sebenta de intromed (versão actualizada)

7/25/2019 Sebenta de Intromed (Verso Actualizada)

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FACULDADE DE CINCIAS MDICAS DA UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA

Introduo Medicina1. Semestre

Realizada por:

Realizado por:

Beatriz Silva

Ins Martins

Joana Gonalves

Patrcia Rebelo

Sofia Rodrigues

2011/2012

A verso

melhorada!

Realizado por:

- Andr Rodrigues

- Beatriz Silva- Ins Martins

- Joana Gonalves

- Patrcia Rebelo

- Sofia Rodrigo Rodrigues

Santana Editora apresenta


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Introduo Medicina

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IRazes, objetivos e grandes questes da medicina actual

OS CONCEITOS DE SADE E DOENA NO PENSAMENTO MDICO

Num passado ainda recente a doena era frequentemente definida como "ausncia

de sade", sendo a sade definida como "ausncia de doena". Infelizmente,

perspectivas redutoras como estas levaram os investigadores e os profissionais de

sade a descurar os componentes emocionais e sociais da sade e da doena.

Definies mais flexveis quer de sade quer de doena consideram mltiplos aspectoscausais da doena e da manuteno da sade, tais como factores psicolgicos, sociais

e biolgico. Contudo, apesar dos esforos para caracterizar estes conceitos, no

existem definies universais. A presena ou ausncia de doena um problema

pessoal e social. pessoal, porque a capacidade individual para trabalhar, ser

produtivo, amar e divertir-se est relacionado com a sade fsica e mental da pessoa.

social, pois a doena de uma pessoa pode afectar outras pessoas significativas (p.ex.:

famlia, amigos e colegas).

Duas concepes tm marcado o percurso da medicina:

A concepo fisiolgica:iniciada por Hipcrates, explica as origens das doenas

a partir de um desequilbrio entre as foras da natureza que esto dentroe fora

da pessoa. Esta medicina, centra-se no paciente, como um todo, e no seu

ambiente, evitando ligar a doena a perturbaes de rgos corporais

particulares.

A concepo ontolgica:defende que as doenas so "entidades" exteriores ao

organismo, que o invadem para se localizarem em vrias das suas partes.

Na medicina da Mesopotmia e do Egipto Antigo eram conotadas com

processos mgico-religiosos ou com castigos resultantes de pecados cometidos

pelos pacientes. Na medicina moderna (Renascimento Sc. XVII), com vrus.


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A concepo ontolgica tem estado frequentemente ligada a uma forma de

medicina que dirige os seus esforos na classificao dos processos de doena,

na elaborao de um diagnstico exacto, procurando identificar os rgos

corporais que esto perturbados e que provocam os sintomas. uma

concepo redutora que explica os processos de doena na base de rgos

especficos perturbados. Assume que a doena uma coisa em si prpria, sem

relao com a personalidade, a constituio fsica ou o modo de vida do

paciente.

A evoluo da medicina e, consequentemente, das definies de sade e doena,

pode ser dividida em 4 perodos:

perodo pr-cartesiano, at ao sculo XVII;

um perodo cientfico ou de desenvolvimento do modelo biomdico, que se

comeou a instalar com a implementao do pensamento cientfico e com a

revoluo industrial;

a primeira revoluo da sade com o desenvolvimento da sade pblica, que

comeou a desenvolver-se no sculo XIX; a segunda revoluo da sade, iniciada na dcada de 70.

PERODO PR CARTESIANO:

A sade significava mente s em corpo soe s podia ser mantida se a pessoa

seguisse um estilo de vida consonante com as leis naturais. Estas asseres

representam um princpio bsico da medicina hipocrtica: a natureza tem um papel

formativo, construtivo e curativo. O corpo humano tende a curar-se a si prprio.

Apenas sob circunstncias muito especiais as causas mrbidas podem sobrepor-se

tendncia natural de restabelecer os ritmos e equilbrios prprios da sade. A Grcia

Antiga constitui um perodo marcante pois est ligada a propostas de libertao da

medicina das suas influncias mgico-religiosas, estabelecendo, pois, uma ruptura em

relao medicina da Mesopotmia e do Egipto. Hipcrates, mdico grego, foi quem

deu expresso a essa revoluo. Com efeito, defendeu um conjunto de princpiostericos e metodolgicos que lhe granjearam a classificao de "pai da medicina". De


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facto, Hipcrates, defendeu que as doenas no so causadas por demnios ou por

deuses, mas por causas naturais que obedecem a leis tambm naturais. Props, por

isso, que os procedimentos teraputicos se baseassem numa base racional, com o

objectivo de corrigir os efeitos nocivos das foras naturais. Com ele, a medicina

afastou-se do misticismo e do endeusamento e baseou-se na observao objectiva e no

raciocnio dedutivo.

Considerou que o bem estar da pessoa estava sob a influncia do seu ambiente, isto ,

o ar, a gua, os locais que frequentava e a alimentao . A sade era a expresso de

um equilbrio harmonioso entre os humores corporais, os quais eram representados

pelo sangue, pelas blis negra e amarela e pela linfa ou fleuma. A sade relacionava-se

no apenas com os humores contidos no corpo humano, mas tambm com o resto do

universo no qual estava includo. Considerava-se que o ambiente e o estilo de vida da

pessoa influenciavam o seu estado de sade.

PERODO CIENTFICO

Os princpios metatericos do modelo biomdico (teoria da microbiologia) actual

baseiam-se na orientao cientfica do sc. XVII, consistindo numa viso mecanicista e

reducionista do Homem e da Natureza que surgiu quando filsofos como Galileu,

Descartes, Newton, Bacon e outros conceberam a realidade do mundo como uma

mquina.

Newton imaginou o Universo a partir de um modelo mecnico. O mundo

considerado como uma mquina e, semelhana desta, formado por um conjunto de

peas. Deste modo, para o compreender, basta utilizar o mesmo mtodo que se utiliza

para perceber uma mquina, isto , desmonta-se e separam-se as peas.

Esta concepo do mundo fsico foi generalizada aos seres vivos.Assim, tal como se

faz com as mquinas, estudam-se os seres vivos desarticulando as suas partes

constituintes (os rgos Morgagni; Tecidos Bichat; Clulas - Wirchow).E cada parte

estudada separadamente. Cada uma destas partes desempenha uma determinada

funo observvel.O conjunto, que representa o organismo, explicado pela soma das


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partes ou das propriedades. Ou seja, o complexo explica-se pela combinao do

simples.

Nesta perspectiva, Descartes concebeu tambm o corpo humano como uma

mquina, comparando um homem doente a um relgio avariado e um saudvel a um

relgio com bom funcionamento.A ideia de um mundo concebido maneira de um

modelo mecnico, e a utilizao da metfora do relgio para o caracterizar, constituem

a metateoria a partir da qual as Cincias da Natureza se fundamentam.

A natureza vista como sendo exterior ao Homem e com uma existncia objectiva e

independente dele; constituda por peas que se movem segundo leis fixas.

Em sntese, Galileu, Newton e Descartes enunciaram os princpios bsicos da cincia,

tambm conhecidos por Modelo Cartesiano ou Mecanicista. Este sistema de

pensamento defendia que o universo inteiro (incluindo o Homem) era uma mquina

prodigiosa funcionando como um relgio, de acordo com as leis matemticas. Para

descobrir tais leis aplicava-se o mtodo analtico e estudavam-se as partes

componentes deste conjunto mecnico. O modelo biomdico tradicional baseia-se, em

grande parte, numa viso cartesiana do mundo e considera que a doena consiste

numa avaria temporria ou permanente do funcionamento de um componente ou darelao entre componentes. Curar a doena equivalia, nesta perspectiva, reparao

da mquina.

PRIMEIRA REVOLUO

O incio da revoluo industrial nos finais do sculo XVIII teve consequncias

nefastas para a sade. Exemplos macios de desequilbrio ecolgico foram, por

exemplo, as grandes epidemias decorrentes das mudanas sociais e das alteraes do

sistema de produo. Grande quantidade de pessoas migravam e aglomeravam-se nas

grandes cidades, com fracas condies de salubridade e habitabilidade, facilitadoras da

difuso de microrganismos causadores de grande morbilidade e mortalidade.

A primeira revoluo da sade foi um dos ramos do modelo biomdico que conduziu

ao desenvolvimento das modernas medidas de sade pblica.

O modelo biomdico, aplicado sade pblica, desenvolveu-se devido ao

reconhecimento de que:


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a) as doenas infeciosas eram difceis seno impossveis de curar e, uma vez

instaladas no adulto, o seu tratamento e a sua cura eram dispendiosos;

b) os indivduos contraam doenas infecciosas em contacto com o meio

ambiente fsico e social que continha o agente patognico;

c) as doenas infecciosas no se contraam a no ser que o organismo

hospedeiro fornecesse um meio favorvel ao desenvolvimento do agente

infeccioso.

Para prevenir as doenas era necessrio controlar os agentes patognicos, o que foi

feito, por exemplo, controlando a sua mobilidade atravs da construo de sistemas

de esgotos e de distribuio de gua potvel e da gesto de migraes, ou destruindo

esses agentes, por exemplo, atravs da clorificao das guas de consumo, e

finalmente, j bem dentro do presente sculo, produzindo vacinas. Quando essas

medidas falhavam, intervinha a medicina curativa que, a partir de meados do sculo

XX, encontrou nos antibiticos um auxiliar eficaz na destruio desses microrganismos.

Uma das evolues para uma concepo mais actual passou pela aceitao de que a

etiologia da doena multicausal.

Como seria de esperar, a omisso que o modelo biomdico faz da autonomiaconceitual da pessoa consistente com as definies de sade e doena com ele

conotadas: a sade concebida como sendo a ausncia de doena e esta

conceptualizada considerando exclusivamente as perturbaes que se processam na

dimenso fsica da pessoa

SEGUNDA REVOLUO

Globalmente, pode afirmar-se que o desenvolvimento do modelo biomdico se

centrara na doena, que a primeira revoluo da sade se centrara na preveno da

doena, e que a segunda revoluo da sade se centra na sade.

Os aspectos mais radicais desta segunda revoluo so:

centrar-se na sade ao invs de na doena;

preconizar o retorno a uma perspectiva ecolgica.

Acreditara-se que, com a primeira revoluo da sade, os problemas de sadeestariam resolvidos. No entanto, a partir de meados do sculo XX, surge nova


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epidemia: uma epidemia comportamental. Com efeito, constatou-se que, nos pases

desenvolvidos, as doenas que mais contribuam para a mortalidade eram doenas

com etiologia comportamental.

Com base nesta evidncia, a segunda revoluo da sade com o notvel

contributo de Freud e a sua psicanlise - teria de se centrar numa nova concepo, em

novos princpios: dado as novas epidemias no terem origem em organismos

patognicos, a teoria do germe deixou de ser aplicvel.

O equivalente ao germe, nesta epidemia, o comportamento individual

(Ribeiro,1993). A vacina, agora, teria de ser a modificao do comportamento,

tomando este um sentido lato.

verdade que a medicina recebe influncias de vrias origens: polticas, sociais,

econmicas, etc. Contudo, leva a crer que s a crise originada pelos conflitos da

medicina, pelas suas insuficincias em responder s exigncias das sociedades e pelas

incapacidades das sociedades em acederem medicina e s suas prprias exigncias,

poder levar emergncia de uma nova medicina.

a partir da crise que tudo se cria. Logo, tomando este pensamento comoverdico, temos de tomar a maior desordem do Homem A doena em termos de

crise, de modo a que se tomem reaces de modo a resolver tal desordem.

PRINCIPAIS CONCEITOS DA SEGUNDA REVOLUO

Alm da mudana na etiologia da morbilidade e mortalidade, outros factores

contriburam para a emergncia da nova concepo de sade: alteraes

demogrficas, tais como, envelhecimento da populao, diversificao da famlia, a

que se podem acrescentar a mobilidade social dos indivduos e as migraes;

revoluo tecnolgica, que, aumentando as possibilidades de interveno na doena,

exigem mais e melhores especialistas aumentando os custos da assistncia mdica;

aproximao dos servios de sade comunidade. Pode-se, ainda, acrescentar o

aumento do poder do consumidor que, tornando-se mais exigente e com mais

capacidade crtica, fora os polticos a serem mais sensveis opinio pblica.


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Promoo da Sade:

- Processo de "capacitar" (enabling) as pessoas para aumentarem o controlo

sobre a sua sade e para a melhorar. Considera se que significa devolver populao

o poder em matria de sade, retirando-o s instituies, aos dirigentes, aos

profissionais e tecnologia. O objetivo primordial da promoo da sade no futuro

poderia, assim, ser o de facilitar a transferncia de recursos importantes na sade, tais

como: conhecimento, tcnicas, poder e dinheiro para a comunidade.

Saliente-se que a promoo da sade surgiu, entre outras razes, porque trazia

vantagens econmicas diretas (menos gastos com a doena) e indiretas (mais dias de

trabalho, mais energia no trabalho).

Dois grandes objetivos principaisparam a promoo da sade:

- melhorar a sade;

- dominar (por parte do cidado) o processo conducente melhoria da sade.

Conceito de Sade (Health), Illness e Disease

A biomedicina a cincia que conduz estudos e pesquisas no campo de interface

entre biologia e medicina, voltada para a pesquisa das doenas humanas, os seus

fatores ambientais e ecoepidemiolgicos, com o intuito de encontrar a causa,

mecanismo, preveno, diagnstico e tratamento.

A sade e a doena existem na experincia diria, por isso importante

compreender como que as pessoas se sentem quando esto doentes e qual a

interpretao que as mesmas fazem desses sintomas. Assim, o mdico pode ter acesso

a uma caracterizao mais rigorosa do que afecta os pacientes.

SADE: segundo, a organizao mundial de sade (OMS), sade no s a ausncia

de doena, mas sim um completo estado de bem-estar fsico, psquico e social.

A sade nem sempre reflecte as experincias do quotidiano.

O conceito de sade varia subjectivamente ao longo da vida, significando:

Estar em forma fsica, segundo os homens mais jovens;


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Ter energia e resistncia, segundo as mulheres mais jovens;

Bem-estar fsico e mental, segundo os adultos;

A habilidade para realizar tarefas, bem como o sentimento de felicidade e

contentamento, segundo os idosos.

de salientar que mdicos e pacientes tambm podem ter perspetivas diferentes

sobre a sade. Os ltimos nem sempre revelam as suas experincias subjetivas na

crena de que estas so irrelevantes ou desnecessrias no diagnstico de qualquer

doena. Da a importncia do pr-requisito de ouvir e compreender as diferentes

perspetivas dos pacientes, no contexto das relaes sociais e familiares para a prtica

da medicina.

DISEASE: mal, doena especfica; por exemplo, heart disease. No um

conceito simples, consensual.

Atualmente pensa-se que possui uma componente gentica.

Novas doenas podem aparecer ou ser descobertas (HIV, encefalomielite

milgica, etc).

Antigamente a homossexualidade era considerada uma disease, sendo hoje

socialmente aceite como uma escolha.

O alcoolismo era visto como uma imoralidade, sendo hoje uma forma de

disease.

O que normal para uma pessoa pode no ser para outra. Assim sendo, diferentes

populaes classificam um dado conjunto de sintomas como diseases ou no. Por

exemplo, comportamentos anormais so considerados doenas mentais consoante a

cultura em que se contextualiza.

A Biomedicina constitui o nico meio de compreenso das diseases. J a Medicina

Tradicional Chinesa e a medicina Indiana Ayurvdica constituem sistemas complexos,

orientados por profissionais, utilizados por outras culturas para explicar as diseases,

procurando o equilbrio.


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ILLNESS:doena enquanto estado ou perodo de tempo durante o qual se est

doente, por exemplo, uma doena mental.

definida como a experincia subjetiva qual diferentes pessoas reagem de formadiferente.

A forma como as pessoas interpretam as modificaes corporais pode no ter uma

relao directa com a disease. A experincia vivida por uma determinada pessoa,

bem como os conhecimentos que possui, so factores moldados pela prpria cultura e

que levam conceo de sintomas.

As prprias crenas de uma pessoa sobre os conceitos de sade e doenainfluenciam a procura de cuidados mdicos e o tipo de cuidados. A doena pode ainda

ser vista como uma categoria moral, especialmente nas sociedades que enfatizam a

responsabilidade pela sade.

A experincia de doena discutida como parte do quotidiano, sendo afetada pelos

diferentes papis sociais (trabalho, tarefas domsticas).

Assim, os 3 conceitos so inerentemente sociais, j que diferentes grupos nasociedade e diferentes culturas adoptam definies variadas para health, illness e

disease.

Objetivos da Medicina

Tratamento de doenas

Preveno de doenas

Os objetivos da preveno so preservar e promover a sade

prevenindo doenas e minimizando as suas consequncias. til fazer a

distino entre os 3 tipos de preveno: primria, secundria e terciria.

Preveno primria: evitar o aparecimento de novos casos. A

incidncia da doena medida pelo nmero de casos que ocorrem

na sociedade por um determinado perodo de tempo, por exemplo 1

ano. A preveno primria pode ser realizada sempre que a causa da


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doena identificada. A forma mais conhecida de preveno

primria a imunizao em massa, como no caso da imunizao

contra sarampo, tuberculose, poliomielite (imunizao contra a

poliomielite provavelmente uma das intervenes mdicas com

efeito de preveno primria demonstrado)Porm uma vez que

geralmente se demora vrios anos de investigao at identificar um

determinado vrus e a vacina seja desenvolvida, o impacto da

imunizao por vezes pequeno. Outro exemplo de preveno

primria a sensibilizao para o uso de preservativos. Nos pases

desenvolvidos as principais causas de morte hoje em dia so

doenas do aparelho circulatrio e neoplasias, associadas a

comportamentos (tabaco, por exemplo). Nos pases desenvolvidos a

preveno primria preocupa-se em educar as pessoas para um

modo de vida saudvel.

Preveno secundria: evitar o prolongamento dos casos existentes.

A prevalncia o nmero de pessoas que tm determinada doena

a qualquer momento. Preveno terciria: evitar as consequncias negativas das doenas.

A preveno terciria preocupa-se com uma rea mais ampla de

ndices de sade do que os dois tipos anteriores de preveno. As

intervenes de preveno terciria focam-se por exemplo na

reduo de inaptido e na promoo do bem-estar psicolgico.

Reabilitao dos doentes

Promoo da sadeestratgias e medidas que podem desenvolver os fatores

que facilitam a sade das populaes, por exemplo:

- Polticas que promovam exerccio e dieta adequadas;

- Programas de sade comunitria.

A medicina pretende curar, tratar e cuidar.


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Quais so os objetivos da promoo da sade?

Prevenir doenas

Promover o bem-estar

Os objetivos esto relacionados. Em casos em que o paciente sofre de dor crnica

essencial apoiar o paciente para que este consiga o mais possvel lidar com o problema

e viver da melhor forma. A promoo da sade relevante na maioria das reas da

medicina mas principalmente em doenas que exigem uma maior adaptao ao estilo

da vida.

Tones e Tilford sugeriram 3 filosofias da promoo da sade:

Engenharia social (Social Engeneering)

Assume que a doena criada por factores como: pobreza, condies

fracas de vida, falta de educao, normas culturais inapropriadas e

cuidados de sade inadequados. Como tal, os objetivos da promoo da

sade so de melhorar os padres de vida das pessoas, mudar normas e

melhorar e o acesso a cuidados de sade. A engenharia social pode ser

eficaz como, por exemplo, na ndia pelas melhorias na alfabetizao

possvel agora controlar a natalidade. contudo em alguns casos criticada

por impor mudanas sem consulta das pessoas-alvo, apesar dos eventuais

benefcios que as medidas tomadas podem trazer.

Preveno individual

Esta corrente de pensamento acredita que a sade fortemente

influenciada pelo comportamento de cada pessoa e pode portanto ser

melhorada atravs da alterao dos comportamentos individuais pela

educao, publicidade e intervenes tecnolgicas (cintos de segurana,

fazer os buracos dos saleiros mais pequenos, no tratamento mdico e

triagem).

Empenho/iniciativa individual

Relaciona-se com o alertar as pessoas para que sejam responsveis pelasua sade e para que alterem as suas condies. Pode ser eficaz, mas


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geralmente as pessoas no fazem disso a sua prioridade. Requer que os

pacientes sejam educados para a sade, doena e tratamento para que

possam estar informados o suficiente para tomar decises.

Os profissionais de sade podem promover a sade atravs de:

Fornecimento de informao (folhetos e outros recursos);

Facilitar a mudana social (por exemplo: fazendo presso para melhores

condies habitacionais, apesar de a maioria da promoo da sade por

parte dos profissionais de sade ser feita por dialogo/contacto directo);

Dando o exemplo;

Comunicao adequadamente com os pacientes (a aproximao ao doente

tambm promove a sade; o mdico com boas competncias de

comunicao deve ouvir o paciente e discutir com ele como lidar com o

problema);

Ter em ateno os comportamentos relacionados com o historial do doente

Recomendando comportamentos saudveis;

Prestando apoio para a mudana comportamental (muitos dos centros

hospitalares contam com psiclogos, enfermeiros especializados,

nutricionistas).

Como interagir com o doente:

Intervenes breves: o facto de o mdico aconselhar, sem intervir,

por exemplo, a um doente a deixar de fumar (ou deixar de beber

lcool de forma excessiva), isso produzir um impacto pequeno mas

significativo. Apesar de os efeitos serem modestos, este tipo de

intervenes so rpidas, baratas e no sujeitas aos problemas de

recrutamento e reteno de pacientes em intervenes de carcter

mais intensivo.

Evitar transmitir medo: acredita-se que a melhor forma de mudar

comportamentos assustando. O medo pode ser um motivo para a

mudana de comportamento, mas este tipo de mensagens podemfalhar na medida em que esto envolvidos outros fatores, pelo que


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no leva necessariamente mudana de comportamento ou

seguimento da orientao mdica. Na verdade, o medo pode inibir a

mudana de comportamento mais do que facilit-la, pois podem

levar, principalmente aqueles que tm noo do risco, a no

estarem prontos para receber adequadamente a informao

relevante e podem tentar reduzir o medo no pensando sobre isso

ou reduzindo os perigos. Podendo resultar na rejeio do mdico

como fonte de credibilidade ou na abordagem da questo por

completo.

importante enfatizar os aspetos positivos da mudana

comportamental, para aumentar a motivao dos pacientes a

protegerem-se dos riscos e a formarem um plano de aco. Os mass-

media e as suas campanhas chocantes podem levar

consciencializao dos problemas, mas por si s no provoca a

mudana comportamental.

Nveis de Interveno

O sucesso da preveno depende maioritariamente da capacidade do sistema de

sade e dos profissionais de sade de dirigirem medidas preventivas a pessoas que

acreditam que esto de boa sade, fazendo com que estas as aceitem e se sintam

motivadas e capazes de cumprir estas recomendaes. Para que haja uma mudana de

comportamento, necessrio, no entanto, que se tenha em conta as influncias

sociais e culturais que o determinam.

As estratgias para mudanas de comportamento ocorrem a vrios nveis: nvel

governamental, nvel social ou ambiental e nvel individual.

A aco dos governos importante para facilitar a mudana comportamental em

relao sade quer em mdicos quer em doentes. Por exemplo, se o objetivo for

diminuir a incidncia de problemas cardacos, o governo pode tomar medidas que vo

desde o aumento das taxas sobre cigarros ou alimentos muito ricos em gorduras at

ao financiamento de exames e tratamentos.

Um segundo nvel de interveno refere-se tentativa de mudana do ambientesocial em que o indivduo se insere e das suas ideias ou crenas acerca da sade e


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comportamentos que a afetam. Este tipo de mudana deve ser feito ao nvel da

comunidade, j que as pessoas tendem a guiar o seu comportamento de acordo com

aquilo que acham que os outros aprovam ou no.

A nvel individual, os profissionais de sade esto directamente envolvidos em

comunicar estratgias preventivas e formas de as utilizar aos seus pacientes. Os

conselhos mdicos podem ser bastante eficazes para motivar uma mudana de

comportamento. Por outro lado, as pessoas necessitam de adquirir capacidades e

confiana na sua habilidade de controlar ou promover a sua prpria sade. A

preveno primria e terciria dependem muito da eficcia destas estratgias.

Dilemas e problemas na preveno

A preveno tem sido, durante os ltimos anos, a rea de trabalho de uma rea

especfica da medicinaa sade pblica. Uma mudana a favor da preveno requer a

todos os profissionais de sade que adquiram capacidades (skills) ao nvel da

comunicao para a educao da populao sobre a sade e estratgias de mudanas

comportamentais.

Algumas formas de preveno requerem a participao de todos de forma a serem

rentveis. Por exemplo, o controlo das doenas infecto-contagiosas depende, em

grande parte, daquilo que conhecido como a imunidade em manada (herd

immunity), a qual descreve uma forma de imunidade que ocorre quando a vacinao

de uma parte considervel de uma populao providencia uma medida de proteco

para indivduos que no desenvolveram imunidade. Por outras palavras, esta teoria

prope que, nas doenas contagiosas que so transmitidas de indivduo para

indivduo, as cadeias de infeco esto susceptveis de ser interrompidas quando uma

grande parte da populao imune ou menos susceptvel a essa doena. Estas

consideraes podem ter levado algumas pessoas a questionar-se acerca da forma

como se pode distinguir educao de persuaso ou de compulso. Outras formas de

preveno que agora se encontram disponveis dependem da deteo de

anormalidades no feto. A introduo do screening gentico levantou questes

acerca da tica da escolha parental e da viso da sociedade em relao a quem possui

doenas genticas.


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reas da Medicina :

medicina clnica (especialidades mdicas e cirrgicas)

sade pblica

investigao mdica

IIDeterminantes de Sade

1.FATORES ENVOLVIDOS NA GNESE DE DOENAS:

F. Predisponentes so os fatores que tornam o indivduo susceptvel a

desenvolver a doena.

- Fatores genticos

- Fatores ligados gravidez e parto

- Desenvolvimento precoce infantil

- Ambiente familiar

- Fatores sociais

- Ambiente fsico

- Educao

- Emprego

- Trabalho

- Condies de trabalho

- Habitao

F. Precipitantesso os fatores que causam a doena propriamente dita.

- Fsicos: drogas, traumatismos;

- Infeciosos;

- Psicossociais.

F. Perpetuantesso fatores que impedem a eliminao da doena, ou seja,

fazem com que esta continue a afetar o indivduo.

- Violncia continuada;


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- Pobreza;

- Desemprego;

- Ausncia de tratamento;

- Isolamento social;

2.EXEMPLOS DE DETERMINANTES DE SADE

2.1.POSIO SOCIAL E SADE

Desvantagens sociais e econmicas afetam a sade ao longo da vida.

As pessoas que se encontram nos estratos inferiores da sociedade tm geralmente

um risco duas vezes superior de ter uma doena grave ou uma morte prematura.

Estas diferenas encontram-se a todos os nveis da sociedade: mesmo

trabalhadores da classe mdia de estatuto menos elevado esto mais sujeitos

doena do que colegas com estatuto mais elevado, ou seja, quanto mais baixo o

estrato, maiores os riscos.

Tanto as causas materiais como as psicossociais esto envolvidas neste processo e

os seus efeitos estendem-se maioria das doenas e causas de morte.

Estas desvantagens podem assumir muitas formas (pobreza, menos educao,

habitao sem condies, penses baixas, etc.) e tendem a concentrar-se sempre nas

mesmas pessoas, sendo que os seus efeitos na sade se vo acumulando durante toda

a vida.

2.2.INFLUNCIA DO STRESS

Fatores sociais e psicolgicos podem causar stress continuado.

Ansiedade, insegurana, baixa auto-estima, isolamento continuados tm um

efeito forte na nossa sade.

Estes fatores podem levar a vrias doenas e morte prematura.

Quanto mais baixo uma pessoa se encontra na hierarquia social, mais comuns so

estes problemas.


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2.2.1. O conceito do stress

Um estmulo excessivo

Os efeitos fisiolgicos e psicolgicos de certos eventos

A interao entre a pessoa e o ambiente, que inclui a avaliao dos desafios

postos pela situao, assim como os recursos de copingdisponveis e as respostas

psicolgicas e fisiolgicas ao acontecimento que causa stress.

Segundo:

Cannon: Resposta de luta ou fuga (aumento de adrenalina e

noradrenalina; aumento de ritmo cardaco, tenso arterial e glicemia)

Selye: Sndrome geral de adaptao (forma geral de adaptao doorganismo para se adaptar a uma ameaa):

R. de alarme

F. de resistncia

F. de exausto

Contribuio de Lazarus

Importncia da interpretao cognitiva do acontecimento stressante

Fundamental considerar:

A avaliao da situao e dos recursos disponveis

Os mecanismos de coping (mecanismos cognitivos e comportamentais

para manejar a situao)

O stress pode causar doena:

Influenciando a mudana de comportamentos (ex., fumar, comer, etc.)

Influenciando a forma de responder a sinais de doena

Atravs de alteraes fisiolgicas, pois a resposta do organismo a situaes de

stress vai retirar energia e recursos aos processos fisiolgicos necessrios para manter

o bom funcionamento do organismo, nomeadamente do:

Sistema Nervoso autnomo

Sistema endcrino

Sistema imunitrio


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2.3.INFLUNCIA DOS PRIMEIROS PERODOS DE VIDA

Problemas de desenvolvimento e falta de apoio emocional na infncia podem

levar a vrios problemas de sade ao longo da vida, assim como alguma reduo dofuncionamento fsico, cognitivo e emocional.

So particularmente importantes:

- Problemas na gravidez (stress da me, consumo de lcool e drogas, pouco

exerccio fsico, etc.), j que o desenvolvimento fetal um fator importante que

mais tarde pode determinar a qualidade de sade do individuo;

- Experincias precoces desfavorveis, pois so as experincias cognitivas,

emocionais e sensoriais que determinam as respostas cerebrais, sendo que

uma ligao emocional (attachment)e estimulao deficientes podem levar a

problemas comportamentais, dificuldades de aprendizagem e integrao, e

ainda o risco de marginalizao social durante a vida adulta;

- Nutrio deficiente na infncia.

A importncia do attachment (j referido acima): a falta de apoio e suporte

emocional durante os primeiros perodos de vida aumentam o risco de ter uma sade

fsica debilitada e reduzem o funcionamento dos processos fsicos, emocionais e

cognitivos na vida adulta.

2.4.EXCLUSO SOCIAL

Pobreza e excluso social tm um impacto enorme na sade e morte prematura.

Desempregados, pessoas sem-abrigo, refugiados, pessoas com incapacidades

esto em risco especial.

Excluso social pode tambm estar relacionada com racismo, estigmatizao e

institucionalizao.

Pobreza e excluso social contribuem para aumentar os divrcios, o isolamento e

as adies, criando crculos viciosos.

2.5.TRABALHO

Falta de controlo sobre o seu trabalho est relacionado com doenascardiovasculares, dores da coluna e faltas ao trabalho


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As causas so psicolgicas e financeiras

O problema no s ter ou no ter trabalho, tambm o problema da

insegurana.

2.6.SUPORTE SOCIAL

Suporte social contribui para mais comportamentos saudveis, aumentar a

autoestima e o equilbrio emocional, proteger a sade e prevenir as doenas.

Pessoas com menos suporte social tm pior prognstico aps vrias doenas.

Coeso social contribui para menos doenas coronrias.

2.7.GNERO E SADE

O gnero, em conjunto com a classe social e etnia, uma das mais importantes

divises na sociedade. Gnero um conceito diferente de sexo, j que, ao contrrio

deste ltimo, no diz respeito s caractersticas fsicas e biolgicas que distinguem

homens e mulheres mas sim ao seu diferente estatuto social e forma como cada um

se deve comportar sob determinadas circunstncias.

As mulheres tendem a viver mais tempo do que os homens, independentementedo pas onde vivem (mais ou menos desenvolvido) e da faixa etria em que se

encontram (morrem sempre mais homens, independentemente da idade).


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Os homens encontram-se expostos a mais situaes de risco (especialmente em

termos de trabalho, por exemplo, em minas, pesca e construo), e possuem uma

maior tendncia para adotar comportamentos de risco (por exemplo: beber lcool em

excesso, conduzir em excesso de velocidade, uso de drogas ilegais, etc.).

Muitas doenas crnicas e/ou incapacitantes afetam mais mulheres que homens.

Doenas coronrias nas mulheres podem estar relacionadas com uso da pilula

contracetiva. No entanto, os homens tendem mais a sofrer de obesidade e excesso de

peso do que as mulheres.

As mulheres usam mais os servios de sade (mais cedo e mais frequentemente)

do que os homens. Estes tendem a adiar uma eventual consulta, da que quando

decidem consultar um mdico j se encontram numa fase avanada da doena e com

um agravamento acentuado dos sintomas.

O ndice de hospitalizao mais elevado para homens do que para mulheres

(excepto para casos de ginecologia e maternidade). No entanto, no caso de idosos, so

mais as mulheres que se encontram hospitalizadas, o que expectvel, tendo em

conta a sua esperana mdia de vida superior.

Os esteretipos criados pela sociedade fazem com que estar doente seja maisaceitvel caso se trate de uma mulher. Tambm o modo como os mdicos encaram

uma patologia parece variar consoante o gnero do paciente, sendo que geralmente

os problemas dos homens so vistos como estando relacionados com o que eles fazem

e os das mulheres com aquilo que elas so. Por exemplo, um homem que se queixe de

dores nas costas normalmente levado mais a srio, j que visto como algo que

advm da realizao de trabalhos pesados. Contrariamente, se o paciente for uma

mulher, este problema ser visto como algo que faz parte da sua condio ginecolgica

geral.

2.8.ADIES (VCIOS)

Dependncia de lcool e drogas est associada a desvantagens econmicas e

sociais

Causam tambm mais violncia e desagregao familiar e social e levam a vrias

doenas.


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2.9.DESIGUALDADES E SADE (SEGUNDO WILKINSON)

Estudos

Aps testes realizados em macacos, descobriu-se que macacos de estratos

hierrquicos inferiores possuam altos nveis da hormona do stress, o cortisol, que leva

aterosclerose.

Quando macacos de estatuto elevado so postos todos juntos e macacos de baixo

estatuto so postos numa jaula parte, as regras da hierarquia mudavam.

Quando alguns dos macacos que anteriormente tinham um estatuto elevado se

tornavam subordinados, comeavam a desenvolver os mesmos sintomas fsicos,

incluindo um aumento de aterosclerose cinco vezes superior ao inicial, num perodo

inferior a dois anos.

Entretanto, alguns dos macacos de baixo estatuto que de repente se viam numa

posio dominante, diminuam drasticamente os seus nveis de cortisol.

Concluses

As pessoas so iguais. O estatuto social e o respeito so muito importantes, e o

dano psicolgico derivado de se estar no fundo da pirmide social incapacitante.

Um questionrio realizado a empregados civis do White Hall revelou que ranks

mais baixos (junior ranks) tinham uma probabilidade trs vezes maior de vir a falecer


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no espao de um ano do que empregados de ranks mais elevados (senior ranks),

ocorrendo uma gradao do topo para a base de acordo com o estatuto. Se se

descobrisse que num escritrio estivessem a ocorrer trs vezes mais mortes do que

noutro ao lado, o primeiro seria imediatamente evacuado. Ainda assim, o ambiente

social pode comparar-se a amianto (mineral txico que se infiltrava nas paredes das

casas e que matava os seus ocupantes sem estes o saberem).

O ambiente social pode ser mais txico do que qualquer poluente. Um baixo

estatuto e falta de controlo sobre a vida de uma pessoa podem ser destruidores.

IIIOrganizao dos Servios de Sade

1.DECLARAOALMA-ATA

Sade para todos no ano 2000.

Conferncia Internacional sobre Cuidados de Sade Primrios;

Visa as desigualdades entre pases desenvolvidos e em desenvolvimento, e entre

regies desfavorecidas;

Procura responder s necessidades e problemas de sade mais prevalentes:

doenas infecto-contagiosas (endmicas); desnutrio/fome; mortalidade materno-

infantil;

Ao sector da sade compete, principalmente, a prestao de cuidados primrios

(preveno, cura, reabilitao), interveno na comunidade e educao para a sade

(para preveno e controlo de problemas de sade mais prevalentes)

Os elementos chave so os cuidados primrios de sade (CPS):

Assistncia continuada

Acesso universal

Proteo das comunidades (fonte de autoconfiana)

Proximidade aos locais onde vivem e trabalham


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Reflectem as condies do pas

Declarao Alma-Ata:

A sade como direito humano fundamental.

2.CUIDADOS DE SADE

2.1. Cuidados primrios

o primeiro nvel de contacto dos indivduos, da famlia e da

comunidade com o sistema nacional de sade, levando a ateno

sade o mais prximo possvel do local onde as pessoas vivem e

trabalham, constituindo o primeiro elemento de um processo de

ateno continuada sade. (Declarao de Alma-Ata)

Os cuidados primrios de sade (CPS) tm em vista os problemas da comunidade e

proporcionam meios de promoo, preveno, cura e reabilitao.

Os CPS incluem:

Educao

Preveno e controlo de doenas

Promoo de nutrio

Proviso de gua e saneamento bsico

Cuidados materno-infantis

Planeamento familiar

Imunizao contra as principais doenas infecciosas

Preveno e controlo de doenas endmicas

Tratamento adequado de doenas e leses comuns

Fornecimento de medicamentos essenciais

Principais caractersticas dos CPS:

Porta de entrada do servio

o Espera-se que os CPS sejam acessveis a toda a populao

o

o primeiro recurso a que se recorre


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o Constitui o primeiro contacto da medicina com o doente

Continuidade do cuidado

o Pessoa mantm o vnculo com o servio

o

Ao surgir um novo problema o atendimento mais eficiente

Integralidade/Abrangncia

o Os CPS so responsveis por todos os problemas de sade

o Integralidade tambm abrangncia pois os CPS no se limitam apenas

ao corpo biolgico mas tambm situao psicolgica, familiar e social.

o CPS incluem visitas domicilirias

o Reunies com a comunidade

Coordenao do cuidado

o Os CPS organizam, integram e coordenam os cuidados mesmo, mesmo

quando parte deles tem lugar em nveis superiores de atendimento.

o Dilogo entre os profissionais das diferentes especialidades

2.2. Cuidados hospitalares

Servio de Internamento

Hospital de dia

Um hospital de dia um servio de sade em que o doente recebe as teraputicas

necessrias sem sair de seu ambiente familiar. O doente admitido por um perodo de

horas determinadas (8, 12, etc.) para receber os tratamentos. Aps o atendimento o

paciente retorna para casa.

Doenas que podem ser tratadas num hospital de dia: Distrbios alimentares (anorexia e bulimia, por exemplo)

Certas doenas psiquitricas

Doenas do envelhecimento

Tratamentos oncolgicos


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Consulta externa

So consultas, de diferentes especialidades, em que se tratam e acompanham os

doentes que no necessitem de ficar internados.

O acesso s consultas externas faz-se atravs do mdico de famlia ou do prprio

hospital. Por exemplo, no caso de ser atendido num Servio de Urgncia Hospitalar,

poder ser enviado, pelo mdico que o atendeu, Consulta Externa desse Hospital,

caso a sua situao clnica o justifique.

Servio de Urgncia

O que uma situao de urgncia?

toda a situao em que a demora de diagnstico, ou de tratamento, pode trazer

grave risco ou prejuzo para a vtima, como nos casos de traumatismos graves,

intoxicaes agudas, queimaduras, crises cardacas ou respiratrias.

Algumas urgncias, pela extrema gravidade da situao, ou porque implicam o uso

de telecomunicaes ou o transporte especial do doente, so consideradas como

emergncias mdicas.

Posso ir directamente ao servio de urgncia de um Hospital?

S nas situaes de risco de vida ou de emergncia. Nas restantes situaes dever

procurar o servio de atendimento permanente, ou urgente, do Centro de Sade da

rea da ocorrncia.

Muitos Centros de Sade tm servio de atendimento permanente em horrio

alargado.

S em situaes graves dever recorrer ao servio de urgncia hospitalar.

2.3. Cuidados continuados

So cuidados de convalescena (recuperao) e reintegrao de doentes crnicos e

pessoas em situao de dependncia.


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Estas intervenes integradas de sade e apoio social visam a recuperao global,

promovendo a autonomia e melhorando a funcionalidade da pessoa dependente,

atravs da sua reabilitao, readaptao e reinsero familiar e social.

Os destinatrios dos cuidados continuados integrados incluem todos os cidados

que deles necessitem, nomeadamente:

Pessoas de todas as idades com dependncia funcional;

Pessoas com doena crnica;

Pessoas com doena incurvel em estado avanado e em fase final de vida.

3.UNIDADES DE INTERNAMENTO

3.1. Unidades de convalescena

A unidade de convalescena uma unidade de internamento, independente, integrada

num hospital de agudos ou noutra instituio que se articulada com um hospital de agudos,

para prestar tratamento e superviso clnica, continuada e intensiva, e para cuidados clnicos

de reabilitao, na sequncia de internamento hospitalar originado por situao clnica aguda,

recorrncia ou descompensao de processo crnico.

(art. 13. do Decreto-Lei n. 101/2006, de 6 de Junho)

Finalidade

A unidade de convalescena tem por finalidade a estabilizao clnica e funcional, a

avaliao e reabilitao integral da pessoa com perda transitria de autonomia

potencialmente recupervel e que no necessita de cuidados hospitalares de agudos.

Objetivos

Pretende-se, com este tipo de unidades, responder a necessidades transitrias,

visando maximizar os ganhos em sade:

Promover a reabilitao e a independncia dos utentes;

Contribuir para a gesto das altas dos hospitais de agudos;

Evitar a permanncia desnecessria nos servios dos hospitais de agudos;

Otimizar a utilizao de unidades de internamento de mdia e longa durao.


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Caracterizao

Destina-se ao tratamento de situaes ps-agudas, com necessidade de

recuperao intensiva, nomeadamente no mbito da reabilitao da pessoa, na

sequncia de internamento hospitalar ou agudizao de doena crnica cujo

tratamento no exija recursos de um hospital de agudos.

A unidade de convalescena destina-se a internamentos com previsibilidade

at 30 dias consecutivos.

A unidade de convalescena pode estar situada em rea adjacente a um

hospital de agudos, de forma a estabelecer complementaridade na utilizao

de componentes logsticos, teraputicos e diagnsticos.

Pode coexistir com a unidade de internamento de mdia durao e

reabilitao.

Destinatrios

Os utentes das unidades de convalescena so maioritariamente doentes

dependentes e a necessitar de componente de reabilitao intensiva.

So, na sua grande maioria, doentes oriundos de servios de Medicina Interna, deOncologia, de Cirurgia, de Ortopedia/Traumatologia, de Neurologia.

3.2. Unidades de mdia durao e reabilitao

A unidade de mdia durao e reabilitao uma unidade de internamento, com

espao fsico prprio, articulada com o hospital de agudos para a prestao de

cuidados clnicos, de reabilitao e apoio psicossocial, por situao clnica decorrente

de recuperao de um processo agudo ou descompensao de processo patolgico

crnico, a pessoas com perda transitria de autonomia potencialmente recupervel.

(art. 13 do D.L. 101/2006 de 6 de Junho)

Finalidade

A unidade de mdia durao e reabilitao tem por finalidade a estabilizao

clnica, a avaliao e a reabilitao integral da pessoa que se encontre na situao

prevista no nmero anterior.


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Objetivos

Pretende-se, com este tipo de unidades, responder a necessidades transitrias,

visando maximizar os ganhos em sade e:

Evitar permanncias desnecessrias em hospitais de agudos;

Contribuir para a gesto das altas dos hospitais de agudos;

Reduzir a utilizao desnecessria de unidades de internamento de

convalescena e de longa durao;

Promover a reabilitao e a independncia dos utentes.

Caracterizao

A unidade de mdia durao e reabilitao uma unidade de internamento, com

espao fsico prprio, que presta cuidados clnicos, de reabilitao e apoio psicossocial,

por situao clnica decorrente de recuperao de um processo agudo ou

descompensao de processo patolgico crnico, a pessoas com perda transitria de

autonomia potencialmente recupervel.

O perodo de internamento na unidade de mdia durao e reabilitao tem uma

previsibilidade superior a 30 dias e inferior a 90 dias consecutivos, por cada admisso.

Destinatrios

Os utilizadores das unidades de mdia durao e reabilitao so doentes

oriundos de outras respostas da Rede, de instituies de sade ou de

solidariedade e segurana social ou, ainda, do domiclio, que caream de

cuidados integrados em regime de internamento, mas no de cuidadostecnologicamente diferenciados.

Podem, ainda, existir unidades de mdia durao e reabilitao, com

caractersticas prprias, destinadas a grupos especficos de doentes. O regime

de unidade de dia destina-se a pessoas em situao de dependncia, cujas

condies clnicas e scio-familiares lhes permitem a permanncia no domiclio,

mediante a prestao de cuidados em regime de dia.


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3.3. Unidades de longa durao e manuteno

"A unidade de longa durao e manuteno uma unidade de internamento, de

carcter temporrio ou permanente, com espao fsico prprio, para prestar apoio

social e cuidados de sade de manuteno a pessoas com doenas ou processos

crnicos, com diferentes nveis de dependncia e que no renam condies para

serem cuidadas no domiclio."

(art. 13. do Decreto-Lei n. 101/2006, de 6 de Junho)

Finalidade

A Unidade de Internamento de Longa Durao e Manuteno tem por finalidade

proporcionar cuidados que previnam e retardem o agravamento da situao de

dependncia, favorecendo o conforto e a qualidade de vida, por um perodo de

internamento superior a 90 dias consecutivos.

A unidade de longa durao e manuteno pode proporcionar o internamento, por

perodo inferior ao previsto no nmero anterior, em situaes temporrias,

decorrentes de dificuldades de apoio familiar ou necessidade de descanso do principal

cuidador, at 90 dias por ano.

Objetivos

Pretende-se, com este tipo de unidades, responder a necessidades sociais e de

sade, visando maximizar a manuteno de aptides para atividades de vida diria:

Facilitar a gesto das altas dos hospitais de agudos;

Promover a autonomia e a satisfao de necessidades sociais dos doentes.

Caracterizao

A Unidade de Internamento de Longa Durao e Manuteno uma unidade

de internamento, com espao fsico prprio, articulada com o hospital de

agudos ou outra entidade referenciadora para a prestao de cuidados

integrados, de reabilitao e manuteno.

O perodo de internamento de internamento de longa durao e manuteno

tem uma previsibilidade superior a 90 dias, por cada admisso.


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A Unidade de Internamento de Longa Durao e Manuteno pode coexistir

com a unidade de internamento de mdia durao.

A Unidade de Internamento de Longa Durao e Manuteno pode funcionar

tambm em regime de unidade de dia, articulando-se com as equipas mveis

existentes na respectiva rea geogrfica.

Destinatrios

Os utilizadores das unidades de internamento de longa durao e manuteno so

doentes que, pela sua situao de dependncia, por razes de doena ou de patologias

associadas idade necessitam de Cuidados Continuados Integrados.

Os doentes so oriundos de outras respostas da Rede, de instituies de sade ou

de solidariedade e segurana social ou, ainda, do domiclio.

O regime de unidade de dia, destina-se a pessoas em situao de dependncia,

cujas condies clnicas e scio-familiares lhes permitem a permanncia no domiclio,

mediante a prestao de cuidados em regime de dia.

3.4. Unidades de cuidados paliativos

A Unidade de Cuidados Paliativos uma unidade de internamento, com espao

fsico prprio, preferencialmente localizada num hospital, para acompanhamento,

tratamento e superviso clnica a doentes em situao clnica complexa e de

sofrimento decorrentes de doena severa e/ou avanada, incurvel e progressiva, nos

termos do consignado no Programa Nacional de Cuidados Paliativos do Plano Nacional

de Sade.

Presta acompanhamento, tratamento e superviso clnica de doentes em situao

clnica complexa e de sofrimento decorrente de doena severa e/ou avanada,

incurvel e progressiva

(n. 1 do Art. 19. do Decreto-Lei n. 101/2006, de 6 de Junho).


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4.UNIDADES DEAMBULATRIO

Unidades de Dia e Promoo da Autonomia

Prestam cuidados integrados de suporte, de promoo de autonomia e apoio social,em regime ambulatrio, a pessoas com diferentes nveis de dependncia que no

renam condies para ser cuidadas no domiclio.

(n. 1 do Art. 21. do Decreto-Lei n. 101/2006, de 6 de Junho)

5.EQUIPAS DOMICILIRIAS

5.1. Equipas de Cuidados Continuados Integrados

Equipa multidisciplinar da responsabilidade dos cuidados de sade primrios e das

entidades de apoio social, que presta servios domicilirios, a pessoas em situao de

dependncia funcional, doena terminal ou em processo de convalescena, cuja

situao no requer internamento, mas que no podem deslocar-se do domiclio.

(n. 1 do Art. 27. do Decreto-Lei n. 101/2006, de 6 de Junho)

5.2. Equipas Comunitrias de Suporte em Cuidados Paliativos

Equipa multidisciplinar que presta apoio e aconselhamento diferenciado em

cuidados paliativos (n. 2 do Art. 29. do Decreto-Lei n. 101/2006, de 6 de Junho).

6.CUIDADOS DE SADE EM PORTUGAL AT AOS ANOS 70

Misericrdias

Servios mdico-sociais (Caixas de Previdncias)

Servios de sade pblica

Hospitais pblicos (gerais e especializados)

Servios privados

7.REFORMA DE 1971

Reconhecimento do direito sade pela primeira vez

Centros de sade e hospitais


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O governo passa a dirigir polticas de sade atravs da Direco Geral da Sade

e da Direco Geral dos Hospitais

8.APS 25DEABRIL DE 1974

Princpios da universalidade e gratuitidade

Desenvolvimento dos cuidados primrios e da carreira de clnica geral

Aumento muito significativo da cobertura da populao (aumento de 100%

entre 1974 e 1978)

Aumento dos gastos em sade

Melhoria dos indicadores de sade

10.OSISTEMA ACTUAL

um sistema misto, com diferentes modelos de financiamento:

O servio nacional de sade pago pelo oramento de estado (cerca de 55% do

total dos gastos)

Servios pagos por seguro social financiado por fundos profissionais (Bancrios,ADSE)

Servios pagos por seguros voluntrios

Servios privados de sade

11.ORGANIZAO E FINANCIAMENTO DOS SISTEMAS DE SADE

A organizao dos cuidados de sade e os fundos que estes recebem afetam quer

os pacientes quer os profissionais da rea. Os mdicos, como profissionais de sade,

podem ver as suas aes restringidas devido forma como o sistema de sade a que

pertencem est organizado, ou sentir que o acesso dos seus pacientes a determinados

exames ou intervenes mais caros bastante restrito.

Sistemas de sade de todo o mundo parecem estar a atravessar uma crise de

fundos. A questo principal a gerncia dos recursos escassos que existem. Deixa de

ser uma questo meramente monetria para se tornar numa questo poltica de


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tomadas de deciso e estabelecimento de prioridades. Para que haja uma melhor

compreenso deste problema, necessrio olhar para os desenvolvimentos histricos

e para o processo poltico de tomadas de deciso inerente.

Apresentam-se de seguida 3 exemplos de diferentes sistemas de sade que

representam as 3 formas mais importantes de organizao e financiamento de

sistemas de sade:

Reino Unido

Sistema de sade gerido pelo estado e financiado pelos impostos.

Gratuito para todos os cidados, excepo de alguns servios (check-upsdentrios, por exemplo) e pequenas taxas na aquisio de medicamentos.

Gastos na sadeper capita: US$ 2428

Percentagem do PNB usada em servios de sade: 8,0%

EUA

Sistema de sade sobretudo privado e baseado em seguros de sade.

10% da populao no se encontra abrangida.



Alemanha

Sistema de seguros de sade com um sistema de sade baseado no mercado

(seguros de sade financiados por fundos profissionais).

Todos os cidados esto abrangidos, mas tm de pagar pequenas taxas

sempre que usam os servios.




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Vantagens

Os sistemas de sade alemo e britnico tm inmeras semelhanas enquanto

sistemas universais e compreensivos, sendo que os dois so mais semelhantes entre sido que cada um deles com o sistema de sade dos EUA. Desta forma, o sistema

coletivo europeu ser comparado com o sistema privado americano.

Algumas das questes listadas acima so polticas enquanto outras so claramente

mdicas. Por exemplo, a primeira vantagem obviamente poltica: expressa ideais de

uma cidadania partilhada e melhora a coeso social na sociedade. A questo de que

cuidados de sade gratuitos levam a queixas triviais tem um impacto direto no

mdico. Se os cuidados de sade so gratuitos para os pacientes, de esperar que

mais pessoas os queiram utilizar para queixas de importncia relativamente menor.


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A lista acima apresenta algumas das vantagens e desvantagens dos sistemas de

sade privados. Por exemplo, na primeira vantagem listada (cidadania/escolha

liberal), cidados americanos tm a liberdade de escolher os seus cuidados de sade;

podem decidir-se por um seguro que inclua tudo ou um que inclua apenas tratamentohospitalar. O estado no lhes diz o que devem fazer, sendo este um forte argumento

poltico para este tipo de sistema de sade. A primeira desvantagem (escolha apenas

para quem pode pagar) refere-se ao facto de muitos americanos no terem acesso

aos cuidados de sade adequados, pelo que no tm sequer uma escolha. Nos EUA,

apenas aqueles com dinheiro suficiente ou um bom esquema de seguro de sade

podem comprar os melhores cuidados mdicos disponveis. Consequentemente,

pessoas com um seguro de sade com boa cobertura vo ter pouco incentivo para

procurarem preos mais baixos para cuidados de sade. Esta uma das razes pela

qual este sistema de sade to caro. Finalmente, uma questo que diz diretamente

respeito aos mdicos at que ponto os pacientes no tm escolha. Por exemplo, um

paciente com uma dor nas costas pode optar por fisioterapia, quiroprtica, ou

medicamentos. No entanto, esta escolha no completamente livre, j que a maioria

dos pacientes incapaz de julgar a qualidade e a utilidade dos servios disponveis.

Para alm do mais, o aumento de queixas e litgios por parte de pacientes indica que


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estes no se encontram satisfeitos com os servios prestados. Contudo, este no um

problema exclusivo da medicina privada, j que o nmero de queixas e de casos

levados a tribunal tambm tm vindo a aumentar no Reino Unido.

IV-Relao Mdico-Doente

1.PRTICA CLNICA

Diferentes lgicas da prtica mdica

Lgica de tratamento O principal objectivo curar a doena ou diminuir os

seus sintomas;

Lgica de cuidadosO principal objectivo acompanhar e apoiar o doente no

que se refere no s aos sintomas da doena mas tambm ao sofrimento e s

dificuldades a ela associadas;

Lgica de empowermentO principal objectivo contribuir para valorizar o

papel do doente e estabelecer uma aliana com este no manejo da doena.

Componentes da avaliao mdica

Compreenso clnica;

Compreenso psicolgica:

Preocupaes e queixas relacionadas com os problemas de sade;

Expectativas (Alvio dos sintomas, benefcios secundrios);

Tipo de personalidade (forma pessoal de viver os problemas de sade e

de se relacionar com os mdicos).

Compreenso situacional:

Matriz familiar Estrutura, organizao e princpios de funcionamento

do grupo familiar;

Matriz scio-cultural Estrutura, organizao, princpios de

funcionamento e aspectos culturais da sociedade;


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Matriz teraputica Estrutura, organizao e princpios de

funcionamento dos servios de sade.

Capacidades requeridas ao mdico

Escuta activa*1

;

Empatia*2

;

Compreenso dos fenmenos transferenciais*3

e contra-transferenciais*4

;

Compresso do valor da queixa: A queixa importante porque uma forma de

comunicar os sintomas e o sofrimento e de estabelecer o vnculo seguro com o

mdico;

Comunicar e facilitar a comunicao.

____________________________________________________________________

*1 - Escuta activa: Tcnica de comunicao em que, num dilogo, o ouvinte comea porinterpretar e compreender a mensagem que recebe, assegurando que compreende

totalmente o significado desta. Isto importante uma vez que boa parte da informao deuma conversa no chega correctamente ou mal interpretada pelo ouvinte.Ex. Pedir esclarecimentos, confirmar atravs de perguntas, analisar a linguagem no-verbal.

*2 - Empatia:

*3 - Transferncia: Deslocamento inconsciente de algum tipo de sentimentos do doente parao mdico.

Ex.Um doente idoso ir transferir para o mdico sentimentos que experiencia relativamente aum filho ou neto.

O mdico compreende o que o doente experimenta porque, momentaneamente, se pode identificar

com ele, ou seja, a compreenso do mdico no se baseia em algo que se passa de fora para

dentro, como se ele fosse um mero observador, mas sim na sua capacidade de se colocar na pele

do doente e de o tentar conhecer melhor, recorrendo ao conhecimento que tem de si prprio.

Caldas de Almeida (1994)

Envolve a tentativa de adopo transitria das crenas e valores do doente a fim de compreender

as suas experincias, assim como a comunicao (ex.: por reflexo) do que supostamente se

compreendeu

Eduardo L. Corteso


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*4 - Contra-transferncia:O mesmo que transferncia, mas do mdico para o doente.Apesar de ser um acto inconsciente, o mdico deve ter a racionalidade de perceber o que

est a acontecer e manejar os sentimentos para contornar a situao ou passar o caso paraoutro mdico.

Ex.O mdico transfere para o doente ideias que tem relativamente a uma outra pessoa,como um familiar que teve a mesma doena.

Componentes de ajuda e psicoterapia da relao mdico-doente

Ajuda e aconselhamento O mdico pode ajudar o doente dando-lhe

informao relevante sobre problemas de sade e sugerindo formas de resolver estes

problemasao:

Respeitar os sentimentos e os valores do doente;

Ajudar a reformular o problema e a compreender o que est em jogo;

Ajudar a encontrar a soluo em vez de dar a soluo.

Psicoterapia O mdico pode obter efeitos teraputicos atravs dos efeitos

psicolgicos resultantes da interaco verbal e emocional permitida pela relao

mdico-doente. As percias psicoteraputicas bsicas so:

Compreenso emptica;

Compreenso das experincias ameaadoras;

Tranquilizao;

Orientao;

Aconselhamento;

Elaborao psquica das experincias.


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2.RELAO MDICO-DOENTE

Tipos de relao mdico-doente

Paternalista At recentemente, foi o tipo de relao mais observada. O

mdico faz perguntas de resposta fechada de modo a chegar concluso do

diagnstico ou dos possveis diagnsticos, decidindo o tratamento a ser realizado sem

questionar a opinio do doente. O processo mais tcnico e centrado nos

sintomas/problemas que o paciente apresenta. Como consequncia, o doente pode

no seguir o tratamento se no concordar com o mesmo ou se apresentar dvidas em

relao a este;

Equilibrada Est a tornar-se cada vez mais comum. Assenta nos seguintes

tpicos:

Explorar a principal razo da visita do paciente, as suas preocupaes e

necessidades de informao;

Encarar o paciente como um todo, tendo em conta as suas necessidades

emocionais e os seus problemas de vida;

Chegar a um acordo em relao ao diagnstico e forma de lidar com

ele;

Realar a preveno e a promoo da sade;

Realar a possvel continuidade da relao entre o paciente e o mdico.

Por vezes, os pacientes sentem-se intimidados pelos mdicos e relutantes em

responder a questes, mencionar ansiedades ou acrescentar outros assuntos por

considerarem inapropriados, parvos ou tempo perdido. Estas pequenas ansiedades

podem, inclusive, tornar-se mais srias e evoluir para problemas de sade mental.

Uma relao equilibrada continua a envolver a elaborao de uma histria clnica

mas difere da relao paternalista no sentido em que tambm considera a autonomia,

o conhecimento, as crenas, as preocupaes e expectativas do doente. Tem,

portanto, uma abordagem centrada na pessoa doente. Deste modo, quando as crenas

ou expectativas do paciente so inapropriadas, o mdico deve explica-lo tendo em


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conta a sua escolaridade e de modo a que este no se sinta mal ou adquira uma

posio defensiva.

Nem todos os estudos consideram que haja uma associao positiva entre uma

abordagem centrada na pessoa doente e a eficcia clnica. Contudo, este tipo de

relao est associado a:

Menor prescrio de medicamentos;

Mais conselhos em relao ao estilo de vida e promoo de hbitos

saudveis;

Melhor reconhecimento e forma de lidar com os problemas psicolgicos e

sociais;

Melhor recuperao do doente;

Melhor cuidado mdico no caso de algumas doenas crnicas;

Maior satisfao do paciente.

Consumista caracterizada pelo facto dos doentes procurarem o seu

estabelecimento de cuidados de sade preferido, havendo uma investigao e disputa

prvias;

Deficitria caracterizada por baixos nveis de compatibilidade entre o mdico

e o paciente. Pode ser observada quando o mdico no consegue encontrar nenhum

problema orgnico no paciente para explicar os seus sintomas, havendo um risco

considervel de o paciente entrar num ciclo de investigao e tratamento.


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3.COMUNICAO ENTRE O MDICO E O DOENTE DURANTE A CONSULTA

Um mdico deve integrar 4 componentes para ter uma consulta bem-sucedida:

Conhecimento clnico; Resoluo de problemas;

Exame fsico;

Capacidade de comunicao.

Em relao capacidade de comunicao, esta importante em diversas etapas da

consulta:

Construir uma relao com o paciente;

Recolher informaes e elaborar a histria clnica (ter em conta no s os

factos mas tambm a perspectiva do doente em relao sua doena e condies

socio-econmicas relevantes);

Informar o paciente;

Realizar as etapas anteriores de forma coerente e lgica, o que bastante

importante no caso de haver pouco tempo.

A falta de comunicao entre o mdico e o paciente pode aumentar o risco de:

Falha na identificao do principal motivo da consulta;

Pouca adeso ao tratamento, que, por sua vez, est associada ao aumento

da mortalidade;

Insatisfao e queixas do paciente.

Factores que afectam a comunicao entre o mdico e o doente:

Preparao e planeamento:

Ler a informao sobre o paciente antes de o ver;

Remover barreiras fsicas que impeam o contacto visual com o

paciente;

Obter privacidade para que o doente se sinta vontade para falar;

Tentar no ser interrompido, principalmente se se tiver a dar ms

notcias ou a falar de um assunto delicado.


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Comunicao no-verbal:

A primeira impresso muito importante, deve-se ter em conta a nossa

linguagem corporal, roupa e maneiras;

Sentar-se a uma distncia confortvel quando se comunica com o

doente (esta varia de cultura para cultura);

Apresentar uma postura erecta mas relaxada;

Haver contacto visual;

Apresentar expresses faciais de interesse, compaixo ou compreenso

e no de vergonha ou desentendimento;

Assentir com a cabea demonstra compreenso e encorajamento para

se dizer mais. Porm, tambm pode ser interpretado como impacincia;

Toque:

o Facilitador: Estabelece uma relao amigvel com o paciente

atravs de um aperto-de-mo, por exemplo;

o Funcional: Atravs do exame fsico;

o Teraputico: Tocar um paciente stressado na mo para o consolar;

Aspectos paralingusticos: Aspectos no-verbais que acompanham a

comunicao verbal. Permite-nos extrair significado de um discurso para alm do seu

contedo literal.

Ex.Tom e volume de voz, ritmo da fala, pausas utilizadas na pronncia

verbal.

Dar tempo para que o paciente pense na sua resposta e responda s

questes.

Comunicao verbal: Numa consulta, o mdico faz vrias questes. Estas

podem ser agrupadas em 3 grupos de tipologia e devem ser feitas pela seguinte

ordem:

1. Questes iniciaisEncoraja o paciente a contar o motivo da sua visita.

importante no interromper precocemente;

2. Questes abertas So teis para encorajar o paciente a explicar os

seus problemas, a dar a sua opinio, mostrar os seus sentimentos e informar sobre as

suas crenas. importante que o mdico no demonstre o seu ponto de vista em


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relao religio ou orientao sexual do paciente, por exemplo, para no influenciar

a relao mdico-doente ou prejudicar o tratamento do paciente.

3. Questes fechadas Limitam o paciente a respostas monossilbicas.

So teis para obter ou clarificar detalhes.

No se deve perguntar vrias coisas de uma vez para no confundir o

paciente.

Dar informaes/diagnsticos:

Perceber o que o doente j sabe sobre o seu problema, de forma a

orientar o discurso e a corrigir mal-entendidos;

Perguntar se o paciente gostaria de aprofundar algum assunto;

Explicar previamente os procedimentos mdicos que iro ser realizados

e explicar os resultados dos exames, o diagnstico e as opes de tratamento;

Dar a informao por etapas e dar tempo entre elas para que o paciente

tire as suas dvidas;

Evitar a utilizao ou explicar o significado das palavras complexas;

Repetir ou salientar as palavras-chave;

Recorrer a exemplos ou diagramas e escrever os pontos-chave num

papel para que o paciente o possa levar;

Dar conselhos especficos;

Obter um feedback.

Terminar a consulta

No fim da consulta deve-se fazer um resumo da informao obtida para se

certificar de que no houve erros de interpretao ou informao por dizer. Deve-se

tambm perguntar ao paciente se h algo mais que possamos fazer por ele. Esta etapa

demonstra ao paciente que este foi ouvido durante a consulta.


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4.AEXPERINCIA DOS HOSPITAIS

Carga negativa do hospital

Antigamente, havia um grande risco de mortalidade hospitalar, pelo que era bvio

os hospitais terem uma conotao negativa.

Actualmente, os hospitais tm um aspecto bastante diferente pois apresentam

melhores condies, mdicos mais qualificados e servios destinados aos doentes,

seus familiares e staff (cafs, restaurantes, venda de jornais e revistas, etc.). No

entanto, o paciente ainda se pode sentir desconfortvel por:

Achar que apenas a sua doena tida em conta;

Achar que os mdicos e enfermeiros falam dele como se ele no estivesse

presente e que tm expectativas em relao a ele (ex. Mover partes do seu corpo

quando pedido, sentir dor em alguma zona ou conseguir responder a questes

triviais);

Sentir falta de liberdade, uma vez que tem que usar roupas de noite durante

o dia, est dependente dos outros e tem pouca ou nenhuma flexibilidade no horrio

das refeies e das visitas;

No sentir que controla as situaes;

Sentir que tem privacidade a mais ou a menos;

Sentir-se preocupado em relao aos procedimentos mdicos ou cirrgicos

que lhe sero realizados e, eventualmente, pela participao no ensino.

Tipologia dos doentes

Os pacientes podem ser vistos como bons doentes ou maus doentes pelo staff

hospitalar consoante obedeam s regras, no faam exigncias, no questionem os

procedimentos e no se queixem da dor.

Contudo, os bons doentespodem ser prejudicados no sentido em que podem no

transmitir sintomas clnicos importantes ou no fazer questes relevantes.


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Em termos de ansiedade, existem 3 tipos de pacientes:

Tm medo de uma grande complicao, sentem-se vulnerveis e tm

dificuldades em dormir;

Apresentam nveis moderados de ansiedade, mas pedem informao sobre

os procedimentos;

No esto preocupados com o procedimento, dormem bem e negam sentir-

se assustados.

Geralmente, quanto mais informaes forem dadas ao paciente sobre um

procedimento, menor ser a sua preocupao em relao a este e melhor ser a suarecuperao aps o mesmo.

Em relao tipologia do quarto onde se encontra, o paciente tambm poder

apresentar diferentes sentimentos:

Unidades em isolamento e quarentena: O doente isolado pode sentir

culpa, raiva e preocupao em relao ao bem-estar dos familiares e amigos que esto

em quarentena;

Quarto individual: Os pacientes tm maior controlo sobre as suas

actividades;

Quarto mltiplo: Apesar de no terem muita privacidade, pode ser um

espao mais acolhedor.

Controlo da situao

A sensao de perder o controlo desagradvel. Segundo Taylor, existem 4 tipos

de controlo:

Controlo do comportamento:Capacidade de influenciar os procedimentos de

alguma forma.

Ex. Poder impedir o progresso de um procedimento doloroso reduz a

ansiedade;


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Controlo da cognio: Distrair o paciente fazendo com que este pense em

factos irrelevantes/neutros ou que se concentre nos aspectos positivos durante o

procedimento.

Ex.Fazer perguntas sobre os gostos da criana enquanto esta leva uma vacina;

Controlo da tomada de deciso:Se o paciente puder escolher quando realizar

o procedimento doloroso, sentir menos desconforto durante o mesmo;

Controlo de informao: Frequentemente assume-se que quanto mais

informao o paciente recebe, melhor ser para ele, mas nem sempre isso verdade.

O medicamento de longe mais frequentemente utilizado em clnica geral o prprio

mdico

Balint (1957) in The doctor, his patient and the ilness

sebenta de intromed (versão actualizada)

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