Screening

USPSTF (United States Preventive Services Task Force)

- Graus de recomendação: A. A USPSTF fortemente recomenda a realização para

pacientes selecionados. B. A USPSTF recomenda que o serviço seja oferecido a

alguns pacientes. C. A USPSTF não recomenda contra, nem a favor do uso

do serviço como rotina. D. A USPSTF recomenda contra oferecer o serviço como

rotina para pacientes assintomáticos. I. A USPSTF conclui que a evidência é insuficiente para

recomendar contra ou a favor do uso do serviço como rotina.

Gestantes

Sulfato ferroso profilático:

Screening para deficiência de ferro em gestantes assintomáticas. (Recomendação B –

USPSTF)

Suplementação de ferro em gestantes não-anêmicas (Recomendação I - USPSTF)

Ácido fólico: (maio 2009)

Toda mulher em idade fértil (planejando ou não engravidar) deveria usar 0,4 a 0,8mg de

ácido fólico ao dia (Recomendação A - USPSTF).

Se hx prévia de conceptos c/ defeito de tubo neural -> 4mg/d.

Gestantes

Incompatibilidade Rh:

Determinação do fator Rh e coombs indireto (para as Rh negativo) para

todas as gestantes na primeira consulta de pré-natal. (Recomendação

A – USPSTF)

Repetir o coombs indireto para todas as gestantes (Rh negativo e

parceiro Rh positivo) ainda não sensibilizadas entre 24 e 28 semanas

de gestação (Recomendação B – USPSTF)

Gestantes

Urina:

Screening para bacteriúria assintomática com urocultura

entre 12 e 16 semanas de gestação ou na primeira consulta de pré-natal (se > 16 semanas)

(Recomendação A - USPSTF)

+ Recomendações específicas de acordo com a afecção.

Puérperas

Incentivar AME até 6 meses de idade. Mais rápida involução uterina, diminui risco de neoplasia ovariana e mamária (USPSTF)

USPSTF recomenda educação e programas de aconselhamento em relação à amamentação. (Recomendação B). Suporte freqüente para as pacientes (em visitas pessoalmente ou por contatos telefônicos com conselheiros) aumenta a proporção de mulheres que continuam a amamentação por mais de 6 meses.

Depressão

Screening em adultos na prática clínica com a finalidade de fornecer diagnóstico, tratamento efetivo e seguimento. (Recomendação B - USPSTF e a CTFPHC )

2 simples perguntas: humor e anedonia => tão efetivo quanto longos testes.

Screening para adolescentes (12-18 anos) para depressão maior quando o sistema puder fornecer adequado diagnóstico, psicoterapia (cognitivo-comportamental ou interpessoal) e acompanhamento. (Recomendação B)

Evidência insuficiente para avaliar o balanço entre benefícios e danos do screening em crianças entre 7-11 anos. (Recomendação I)

Hábitos Etílicos

A USPSTF recomenda screening em adultos (inclusive gestantes). (Recomendação B) * Identificação não só de etilistas, como de abusadores de álcool.

Há evidência de que um breve aconselhamento com seguimento produz redução de pequena a moderada quantidade no consumo de álcool, mantido por 6-12 meses ou mais.

Tabagismo

A USPSTF fortemente recomenda o screening para todos os adultos e o oferecimento de tratamento para os tabagistas. (Recomendação A)* Intervenção breve: screening, aconselhamento com menos de 3 minutos e farmacoterapia aumentam a proporção de tabagistas que abandonam o vício e permanecem abstinentes após 01 ano.

A USPSTF fortemente recomenda o screening em todas as gestantes e a orientação quanto aos riscos gestacionais do tabaco. (Recomendação A)* Aconselhamento de 5 a 15 minutos usando mensagens e materiais de auto-ajuda para gestantes tabagistas, comparado com aconselhamentos gerais e breves apenas, substancialmente aumenta a taxa de abstinência na gestação e, conseqüentemente, o peso do RN ao nascimento.

Aspirina na prevenção de eventos cardiovasculares Indicação para homens de 45 a 79 anos quando os benefícios na

redução do IAM superarem os riscos de hemorragia gastrointestinal. (Recomendação A)

Indicação para mulheres entre 55 e 79 anos quando os benefícios na redução de AVCs isquêmicos superarem os riscos de hemorragia gastrointestinal. (Recomendação A)

As evidências atuais são insuficientes para avaliar o balanço entre benefícios e riscos do uso da aspirina para prevenção de doença cardiovascular em homens e mulheres ≥ 80 anos. (Recomendação I)

Recomenda contra o uso da aspirina para prevenção de AVCs em mulheres <55 anos e de IAM em homens <45 anos. (Recomendação D)

A dose necessária de aspirina é incerta, mas os trabalhos mostram que doses pequenas são tão eficazes quanto as doses altas da medicação (Duncan 2004 e USPSTF)

Aneurisma Aorta Abdominal

USPSTF recomenda ECO abdominal (sensibilidade de 95% e especificidade perto de 100%) 1 vez em homens que já fumaram alguma vez na vida, estando entre 65 e 75 anos. (Recomendação B)

* Significativamente reduz a mortalidade em homens de 65-75 anos.

Câncer Colo-Retal

A USPSTF fortemente recomenda que homens e mulheres sejam rastreados para câncer colo-retal dos 50 até 75 anos, utilizando pesquisa de sangue oculto de alta sensibilidade (Hemoccult Sensa e testes imunoquímicos fecais), retossigmoidoscopia e/ou colonoscopia, mostrando redução na mortalidade pela afecção (Recomendação A) (outubro, 2008)

Os benefícios são pequenos em relação aos danos entre 76 e 85 anos. Considerar screening em casos individualizados. (Recomendação C)

Recomenda contra o screening em pacientes acima de 85 anos. Danos > benefícios. (Recomendação D)

Câncer Colo-Retal

* USPSTF sugere 3 modelos de screening com taxas de aumento de sobrevida aproximadas:

1) Pesquisa de sangue oculto (aquelas com alta sensibilidade) anual OU

2) Pesquisa de sangue oculto a cada 3 anos e retossigmoidoscopia a cada 5 anos OU

3) Colonoscopia a cada 10 anos. (S>70%, E>90%. S>RTS e PSO. E ~RTS. E>PSO)

Câncer Colo-Retal

* O mais importante fator no aumento

da sobrevida é a aderência do paciente ao screening e não o método utilizado.

Câncer de Próstata

A evidência atual é insuficiente para avaliar o balanço entre benefícios e danos do screening em homens < 75 anos. (Recomendação I - USPSTF)

A USPSTF recomenda contra o screening em homens ≥ 75 anos. (Recomendação D)

O Screening com PSA reduz a mortalidade em 20% dos casos, mas aumenta a taxa de sobrediagnóstico (no grupo que realizou o screening, >50% da população nunca teria sintomas) (Screening and Prostate-Cancer Mortality in a Randomized European Study, publicado no The New England Journal of Medicine, 26 de março de 2009)

Câncer de Endométrio

National Institutes of Health (NIH) e o National Human Genome Research Institute recomendam screening para mulheres com câncer colo-retal não-polipóide hereditário (alto risco). (Nível de evidência V). (Cancer Screening Society, publicado em 2001 no American Family Physician)

Deve-se considerar a realização de screening anual a partir dos 35 anos para mulheres com alto risco (câncer colo-retal não-polipóide hereditário). (Practice Guidelines, publicado em 2005 no American Family Physician)

Câncer de Ovário

A USPSTF recomenda contra o screening de rotina. (Recomendação D)

* Pesquisa de CA-125 e ECO transvaginal detectam câncer de ovário precocemente, apresentando apenas pequeno efeito na mortalidade pela afecção.

Câncer de Ovário

Tendo em vista a pequena prevalência do câncer de ovário e a natureza invasiva dos testes diagnósticos pós screening positivo, há boa evidência de que o screening poderia trazer importantes danos.

A USPSTF conclui que os potenciais danos superam os potenciais benefícios.

Câncer de Ovário

USPSTF recomenda que a mulher com história familiar de alto risco de mutações deletérias nos genes de susceptibilidade ao câncer de mama BRCA1 ou BRCA2 sejam encaminhadas para aconselhamento genético e detecção dos BRCA. (Recomendação B)

USPSTF recomenda contra a referência para aconselhamento genético ou detecção dos BRCA em mulheres cuja hx familiar não é associada a risco alto de mutações deletérias no gene BRCA1 ou BRCA2. (Recomendação D)

Câncer de Mama

USPSTF recomenda screening com mamografia, com ou sem exame clínico de mama a cada 1-2 anos para mulheres desde os 40 anos de idade. (Recomendação B). * Há evidência do benefício maior (redução significativa da mortalidade) para mulheres entre 50-69 anos. Em mulheres com 40-49 anos, foi comprovado benefício, mas não se sabe se adicional em relação ao das mulheres com 50-69 anos.

Câncer de Mama

USPSTF conclui que a evidência é insuficiente para recomendar ou não a rotina com apenas o exame clínico de mama para rastrear câncer de mama. (Recomendação I)

USPSTF conclui que a evidência é insuficiente para recomendar ou não o ensino do auto-exame ou o auto-exame rotineiro da mama. (Recomendação I)

Câncer de Mama

USPSTF recomenda que a mulher com história familiar de alto risco de mutações deletérias nos genes de susceptibilidade ao câncer de mama BRCA1 ou BRCA2 sejam encaminhadas para aconselhamento genético e detecção dos BRCA. (Recomendação B)

USPSTF recomenda contra a referência para aconselhamento genético ou detecção dos BRCA em mulheres cuja hx familiar não é associada a risco alto de mutações deletérias no gene BRCA1 ou BRCA2. (Recomendação D)

Câncer de Colo Uterino

USPSTF fortemente recomenda screening com citopatológico em mulheres sexualmente ativas e que possuem colo uterino. (Recomendação A)

*Sugere-se o início até 3 anos após a sexarca ou aos 21 anos (o que acontecer primeiro) e realizar o exame, pelo menos, a cada 3 anos.

Câncer de Colo Uterino

A USPSTF não recomenda screening rotineiro para mulheres > 65 anos se a mulher tiver feito recente e adequado screening anterior com citopatológicos normais e não se encontrar em grupo de risco. (Recomendação D).

* New American Cancer Society (ACS) sugere parar o screening para câncer de colo uterino com 70 anos.

Câncer de Colo Uterino

A USPSTF não recomenda o screening com citopatológico em mulheres com histerectomia total por doenças benignas. (Recomendação D).

* ACS (American Cancer Society) e ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) recomendam continuar o citopatológico após histerectomia para mulheres com história de câncer cervical uterino invasivo, DST ou paciente em grupo de risco.

Reposição Hormonal

A USPSTF recomenda contra a rotina do uso da combinação com estrogênio e progesterona para prevenção de sintomas crônicos pós-menopausa. (Recomendação D)

A USPSTF recomenda contra a rotina do uso de estrogênio para mulheres histerectomizadas para prevenção de sintomas crônicos pós-menopausa. (Recomendação D)

Osteoporose

A USPSTF recomenda screening em mulheres ≥ 65 anos. Início aos 60 anos, caso a mulher tenha risco aumentado para fraturas por osteoporose. (Recomendação B)

* O tratamento para mulheres assintomáticas com osteoporose reduz o risco de fraturas.

A USPSTF não recomenda contra, nem a favor do rastreamento rotineiro para mulheres pós-menopausa <65 anos sem risco para fraturas por osteoporose. (Recomendação C)

Obesidade

A USPSTF recomenda o screening para obesidade para todos os adultos e o oferecimento de aconselhamentos intensivos e intervenções para promover a sustentação da perda de peso em adultos obesos. (Recomendação B)

Dieta

A USPSTF recomenda aconselhamento intensivo para pacientes adultos com hiperlipidemia e outros fatores de risco para doença cardiovascular e para doenças crônicas relacionadas à dieta.

* Este aconselhamento intensivo pode ser feito pelo médico da atenção primária ou por nutricionistas ou nutrólogos (pelo encaminhamento). (Recomendação B)

* Aconselhamento intensivo: pelo menos, 2 vezes/mês por, no mínimo, 3 meses.

Exercícios Físicos

A USPSTF concluiu que a evidência é insuficiente para recomendar contra ou a favor do aconselhamento, em atenção primária, para promoção da atividade física. (Recomendação I)

* AAFP (American Academy of Family Physician) reconhece que a prática de exercícios físicos é desejável.

* USPSTF reconhece os benefícios da prática de exercícios físicos na mortalidade e morbidade por doenças crônicas.

* Não se sabe se há aumento da atividade física com o aconselhamento.

Hipertensão Arterial

A USPSTF recomenda screening para hipertensão arterial em adultos com 18 anos ou mais. (Recomendação A)

Diabetes

A USPSTF recomenda screening para adultos assintomáticos com PA elevada (se tratada ou não) acima de 135/80. (Recomendação B) (junho 2008)

* Em pessoas com PA ≤135/80, o screening pode ser realizado baseado na individualidade do paciente.

Diabetes

ADA (American Diabetes Association): screening para >45 anos ou IMC≥ 25 ou fatores de risco para coronariopatia.

Diabetes A USPSTF conclui que a evidência é insuficiente para

recomendar contra ou a favor do screening antes ou após 24 semanas de gestação (benefícios ou danos?). (Recomendação I) (maio 2008)

* Apesar do screening e tratamento precoce do DM gestacional reduzir a chance de macrossomia, e apesar de 1 trabalho sugerir a possibilidade de outros benefícios, a evidência final é pobre em determinar se as complicações maternas e fetais são reduzidas pelo screening. (USPSTF 2008)

* Há clara evidência do surgimento de ansiedade em algumas mulheres com rastreamento positivo para DM. A maioria dos resultados positivos são provavelmente falso-positivos. Conseqüentemente, é possível que muitas mulheres estejam sendo rastreadas por práticas médicas inconveniente e desnecessariamente.

Dislipidemia A USPSTF fortemente recomenda screening em homens com 35

anos ou mais. (Recomendação A) (Junho 2008)

A USPSTF recomenda screening em homens de 20 a 35 anos, se estiverem com risco* aumentado para coronariopatia. (Recomendação B)

A USPSTF fortemente recomenda screening em mulheres de 20 a 45 anos (Recomendação B) e mulheres ≥45 anos, se risco aumentado para coronariopatia (Recomendação A).

A USPSTF não recomenda contra, nem a favor do screening em homens de 20-25 anos ou em mulheres ≥20 anos que não tenham risco aumentado para coronariopatia. (Recomendação C)

* Riscos considerados: diabetes, hx prévia de coronariopatia ou aterosclerose não-coronariana, hx familiar de dça cardiovascular em homens <50 anos e mulheres <60 anos, tabagismo, hipertensão, obesidade.

DST

A USPSTF recomenda aconselhamento intensivo para prevenção de DST para todos adolescentes e adultos sexualmente ativos e em grupo de risco (Recomendação B).

Dados insuficientes para recomendar aconselhamento para adolescentes e adultos não-sexualmente ativos e fora do grupo de risco (Recomendação I)

HIV

A USPSTF fortemente recomenda o screening para HIV em todos os adolescentes e adultos com alto risco de infecção pelo vírus. (Recomendação A)

A USPSTF não recomenda contra, nem a favor da rotina no screening de adolescentes e adultos que não tenham risco aumentado da infecção por HIV. (Recomendação C)

Clamídia A USPSTF recomenda screening para toda

mulher sexualmente ativa ≤ 24 anos e para > 24 anos com risco aumentado para a infecção. (Recomendação A)

A USPSTF não recomenda screening rotineiro para mulheres ≥ 25 anos (estando gestantes ou não), se não estiverem em grupos de risco. (Recomendação C)

A USPSTF conclui que a evidência atual é insuficiente para afirmar sobre o balanço entre benefícios e danos no screening de homens.

Clamídia

Riscos: Idade (≤24 anos) é o maior fator de risco, mas outros fatores como ser solteira, de descendência afro-americana, história prévia de DST, novo ou múltiplos parceiros, ectrópio, uso inconsistente de métodos de barreira.

Re-rastrear de 6 a 12 meses pode ser apropriado para mulheres previamente infectadas pela alta taxa de re-infecção.

Testes de amplificação de ácidos nucléicos (urina e/ou swab vaginal)

O screening no 3º trimestre gestacional pode ser mais efetivo na prevenção da transmissão vertical da clamídia.

Gonorréia

A USPSTF recomenda screening para todas as mulheres sexualmente ativas (mesmo as gestantes), se tiverem risco aumentado da infecção por gonorréia. (Recomendação B)

Evidência insuficiente para recomendar contra ou a favor do screening rotineiro para homens em risco aumentado. (Recomendação I - USPSTF)

A USPSTF recomenda contra screening de rotina para homens e mulheres se risco baixo de infecção por gonorréia. (Recomendação D)

Testes de amplificação de ácidos nucléicos (urina e/ou swab uretral) ou cultura.

A USPSTF fortemente recomenda profilaxia tópica ocular nos RNs para a infecção gonocócica oftálmica. (Recomendação A)

Hepatite B

Screening para hepatite B em gestantes na primeira consulta de pré-natal. (Recomendação A - USPSTF)

* Reduz a transmissão vertical do vírus e o subseqüente desenvolvimento de infecção crônica pela hepatite B, pela profilaxia das crianças com imunoglobulina e vacina.

A USPSTF recomenda contra o screening rotineiro da população assintomática. (Recomendação D)

Sífilis

A USPSTF fortemente recomenda que as pessoas com risco aumentado da infecção sejam rastreadas. (Recomendação A)

A USPSTF recomenda contra o screening rotineiro em pessoas assintomáticas que não apresentem risco aumentado da infecção por sífilis. (Recomendação D)

A USPSTF fortemente recomenda o screening para todas as gestantes. (Recomendação A)

Idosos – rastrear ou não?

Depende da idade, comorbidades e expectativa de vida. No screening para câncer, não se vê benefício na

sobrevida de pacientes com menos de 05 anos de expectativa de vida.

Gráficos:Percentil 75: pacientes idosos sem comorbidadesPercentil 50: pacientes idosos com poucas comorbidadesPercentil 25: pacientes idosos com comorbidades importantes e limitações funcionais

(Geriatric Screening and Preventive Care, Julho 2008, publicado no American

Family Physician)

Expectativa de vida para norte-americanas idosas

Expectativa de vida para norte-americanos idosos

Obrigada!

Bibliografia

Medicina Ambulatorial – Condutas de Atenção Primária Baseadas em Evidências (Duncan, Schmidt, Giugliani e Col)

Geriatric Screening and Preventive Care, in http://www.aafp.org/afp/20080715/206.html

United States Preventive Services Task Force (USPSTF), in http://www.ahrq.gov/clinic/USpstfix.htm

Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC), in http://www.ctfphc.org

International Menopause Society, in http://www.imsociety.org Cancer Screening Society, in

http://www.aafp.org/afp/20010315/1101.html Practice Guidelines, in http://www.aafp.org/afp/20050601/practice.html Health Maintenance for Postmenopausal Women, in

http://www.aafp.org/afp/20080901/583.html Screening and Prostate-Cancer Mortality in a Randomized

European Study, in http://content.nejm.org/cgi/content/full/NEJMoa0810084