savac aha

Edi9ao em Portugues do

American Heart Association®

Suporte Avan~ado de Vida Cardiovascular MANUAL DO PROFISSIONAL

Editores Elizabeth Sinz, MD, Editora Associada de Ciencias

Kenneth Navarro, Consultor de Conteudo

Editor-executivo Senior Erik S. Soderberg, MS

Co/aboradores especiais Clifton W. Callaway, MD, PhD

Diana M. Cave, RN, MSN

Heba Costandy, MD, MS

Mary Fran Hazinski, RN, MSN

Theresa Hoadley, RN, PhD, TNS

Robert W. Neumar, MD, PhD

Peter D. Panagos, MD

Sallie Young, PharmD, BCPS

©2011 American Heart Association. Edi<;:ao original em ingles: Advanced Cardiovascular Life Support Provider Manual 978-1-61669-010-6 lmpresso nos Estados Unidos da America

Primeira impressao da American Heart Association: maio de 2011

Subcomite de SAVC 2010-2011 Clifton W. Callaway, MD, PhD, Presidente

Robert W. Neumar, MD, PhD, Presidente

anterior, 2008-2010

Steven Brooks, MD

Daniel P. Davis, MD

Michael Donnino, MD

Andrea Gabrielli, MD

Romergryko Geocadin, MD

Erik Hess, MD, MSc

MarkS. Link, MD

Bryan McNally, MD, MPH

Venu Menon, MD

Graham Nichol, MD, MPH

Brian O'Neil , MD

Joseph P. Ornato, MD

Charles W. Otto, MD

Michael Shuster, MD

Scott M. Silvers, MD

Mintu Turakhia, MD, MS

Terry L. Vanden Hoek, MD

Janice L. Zimmerman, MD

-

--~

Subcomite de SAVC 2009-2010 ·= ~e:. D. PhD, Presidente

== 3 ~- ' ·son, MD, MSc, Presidents E..'7' . r, 2006-2008

~ Brooks, MD

cr ·on W. Callaway, MD, PhD

Daniel P. Davis, MD

Andrea Gabrielli, MD

Romergryko Geocadin, MD

Richard Kerber, MD

Mark S. Link, MD

Bryan McNally, MD, MPH

Graham Nichol, MD, MPH

Brian O'Nei l, MD

Joseph P. Ornato, MD

Charles Otto, MD, PhD

Michael Shuster, MD

Scott M. Silvers, MD

Terry L. Vanden Hoek, MD

Agradecimentos Peter Oluf Anderson, MD

Ulrik Christensen, MD

Para obter atualiza96es ou corre96es deste texto, visite www.heart.org/cpr, navegue ate a pagina deste curso e clique em "Updates" (Atualizav5es).

Para acessar os materiais deste curso no Site do Aluno, visite www.heart.org/eccstudent e insira este c6digo: 2202

• American Heart Association®

Suporte Avanoado de Vida Cardiovascular MANUAL DO PRO FISSIONAL

Editores da versao em Portugues Helie Penna Guimaraes, MD, PHD, FACP, FAHA

Patricia Howell Monteiro, MD

Juarez Barbisan, MD, PHD

Roberto de Moraes Junior, MD

Renate Delascio Lopes, MD, PhD, FACP, FAHA

Joao Paulo Bittar, MD

Editor-executive Senior de versao em Portugues Audra A. Benson-Rogers

Nota para a versao em portugues Observe que o conteudo fornecido neste manual

esta redigido em portugues do Brasil. Cases

nos quais a terminologia precisou ser aplicada

com base na interpreta9ao da diferencia9ao das

regi6es do idioma portugues, ambos os termos

foram usados, separados por uma barra (/) . Uma

vez que o estilo e a gramatica diferem entre

Portugal e Brasil, o uso do idioma, aqui , foi feito

da maneira mais neutra possfvel.

©2012 Edi<;:ao em portugues: American Heart Association . Suporte Avan<;:ado de Vida Cardiovascular Manual para Profissionais de Saude: Impressa no Brasil: Artes Graticas e Editora Sesil LTDA - Gratica Bandeirantes, Rua Tamotsu lwasse, 1000 - Bonsucesso - Guarulhos - SP - Brasil - CEP: 07176-000, 57.690.711/0001-52. ISBN: 978-1-61669-131-8. Portugues 90-2208BR, Data de impressao: 11/12.

Parte 1 Visio Geral do Curso 1

Descric;ao e Meta do Curso 1

Objetivos do Curso 1

Concepc;ao do Curso 2

Pre-Requisitos e Preparac;ao do Curso 2

Habilidades de SBV 2

lnterpretagao dos Ritmos Basicos de SAVC no Eletrocardiograma (EGG) 3

Conhecimento Basico de Medicamentos e Farmacologia de SAVC 3

Aplicagao Pratica de Ritmos e Medicamentos de SAVC 3

Conceitos de Equipe para uma Ressuscitagao Eficaz 3

Materiais do Curso 3

Manual de SAVC para Profissionais de Saude 4

Site do Aluno 5

Cart6es de Consulta de Bolso 6

Lista de Verificagao para Preparagao Pre-Curso 6

Exigencias para Aprovac;ao no Curso 7

Curso de Atualizac;ao de SAVC 7

Abreviac;oes no Manual de SAVC para Profissionais de Saude 7

Parte 2 A Abordagem Sistematica: As Avalia~oes de SBV e SAVC 11

lntrodugao 11

Objetivos de Aprendizado 11

A Abordagem Sistematica: As Avaliac;oes de SBVe SAVC 11

Visao Geral da Abordagem Sistematica 11

A Avaliac;ao de SBV 12

Visao Geral da Avaliagao de SBV 12

A Avaliac;ao de SAVC 14

Visao Geral da Avaliagao de SAVC 14

• •

4.

Parte 3 Dinamicas de Equipe para uma Ressuscita~ao Eficaz 17

lntroduc;:ao 17

Objetivos de Aprendizado 17

Funqoes do Lider e dos Membros da Equipe 18

Func;:ao do Uder da Equipe 18

Func;:ao do Membra da Equipe 18

Elementos das Dinamicas de Equipe para uma Ressuscitaqao Eficaz 19

Comunicac;:6es em Circuito Fechado 19

Mensagens Claras 19

Func;:6es e Responsabilidades Claras 20

Conhecer as Limitac;:6es de Cada Um 21

Compartilhar o Conhecimento 22

lntervenc;:ao Construtiva 22

Reavaliac;:ao e Resumo 23

Respeito Mutua 23

Parte 4 Sistemas de Tratamento 25

lntroduc;:ao

Objetivos de Aprendizado

Ressuscitaqao Cardiopulmonar

Melhoria da Qualidade em Sistemas,

25

25

25

Processes e Resultados de Ressuscitac;:ao 25

Uma Abordagem Sistematica 26

Avaliac;:ao 27

Parametres de Comparac;:ao e Feedback 27

Alterac;:ao 27

Resumo 27

Cuidados Pos-PCR 28

Hipotermia Terapeutica 28

Otimizac;:ao da Hemodinamica e da Ventilac;:ao 28

Reperfusao Coronaria lmediata com ICP 28

Controle Glicemico 28

Tratamento e Progn6stico Neuro\6gico 29

Sindromes Coronarias Agudas 29

Comece "Pelo Telefone" , Acionando o Servic;:o Medico de Emergencia 29

Componentes do Servic;:o Medico de Emergencia 29

Componentes Hospitalares 29

AVE/AVC Agudo 30 Regionaliza<;:ao do Tratamento do AVE/AVC 30

Educa<;:ao Comunitaria e Profissional 30

Servi<;:o Medico de Emergemcia 30

Treinamento, lmplementagao e Equipes 30 A Necessidade de Equipes 30

Equipes (Hospitalares) de PCR 31

Sistema de Resposta Rapida 31

Equipes Medicas de Emergencia e Equipes de Resposta Rapida 31

Sistemas Regionais de Atendimento Cardiovascular de Emergencia 32

Estudos Publicados 32

lmplementa<;:ao de um Sistema de Resposta Rapida 32

Parte 5 Os Casos de SAVC 33

Visao Geral dos Cases

Caso de Parada/Paragem Respiratoria

A Aval ia<;:ao de SBV

A Avalia<;:ao de SAVC

Tratamento da Parada/Paragem Respirat6ria

Administra<;:ao de Oxigenio Suplementar

Abertura da Via Aerea

Execu<;:ao de Ventila<;:ao Basica

Equipamentos Adjuntos Basicos de Via Aerea: Via Aerea Orofarfngea

Equipamentos Adjuntos Basicos de Via Aerea: Via Aerea Nasofaringea

Aspira<;:ao

Execu<;:ao de Ventila<;:ao com uma Via Aerea Avan<;:ada

Precaug6es com Pacientes Traumatizados

Caso de FV Tratada com RCP e DEAIDAE

A Avalia<;:ao de SBV

Uso do DENDAE em Situag6es Especiais

Caso de FVITV sem Pulso

Tratamento de FVITV sem Pulse: Algoritmo de PCR

Aplicagao do Algoritmo de PCR: Rota de FVITV

Vias de Acesso para os Medicamentos

Vasopressores

Agentes Antiarritmicos

Algoritmo de Cuidados !mediates P6s-PCR

Aplica<;:ao do Algoritmo de Cuidados !mediates P6s-PCR

Caso de Atividade Eletrica sem Pulso

Descri<;:ao da AESP

33

34 34

36

38

38

38

40

42

43

45

47

49

49

50

57

59 60

62

69

70

71

72

73

78

78

•

frr- ~ .: - - - ~- -

Tratamento de AESP: Algoritmo de PCR 79

Tratamento de AESP: Diagn6stico e Tratamento das Causas de Base 82

Caso de Assistolia 86 Abordagem para Assistolia 86

Tratamento de Assistolia 87

Aplicac;:ao do Algoritmo de PCR: Rota de Assistolia 88

Encerramento dos Esforc;os de Ressuscitac;:ao 89

Caso de Sindromes Coromirias Agudas 91 Metas para Pacientes de SCA 92

Tratamento de SCA: Algoritmo para Sfndromes Coronarias Agudas 95

ldentificac;ao de Desconforto Toracico Sugestivo de lsquemia (Quadro 1) 96

Avaliac;ao, Cuidados e Preparac;ao do Hospital para Servic;o Medico de

Emergencia (Quadro 2) 96

Avaliac;ao e Tratamento lmediatos no Servic;o de

Emergencia/Urgencia (Quadro 3) 99

IAMST /EAMCSST (Quadros 5 a 8) 1 00

Classificar Pacientes de Acordo com o Desvio do Segmento ST

(Quadros 5, 9 e 13) 101

Caso de Bradicardia 104 Descric;ao da Bradicardia 107

Tratamento de Bradicardia: Algoritmo de Bradicardia 1 08

Aplicac;ao do Algoritmo de Bradicardia 109

Estimulac;ao Transcutanea 112

Caso de Taquicardia /nstavel 114 Abordagem para Taquicardia lnstavel 114

Tratamento de Taquicardia lnstavel: Algoritmo de Taquicardia 116

Aplicac;ao do Algoritmo de Taquicardia no Paciente lnstavel 118

Cardioversao 120

Tecnica de Cardioversao Sincronizada 122

Caso de Taquicardia Estavel 124 Abordagem para Taquicardia Estavel 125

Tratamento de Taquicardia Estavel: Algoritmo de Taquicardia 126

Aplicac;ao do Algoritmo de Taquicardia no Paciente Estavel 127

Caso de AVE/AVC Agudo 130 Abordagem para AVE/AVC 132

ldentificac;:ao dos Sinais de Possfvel AVE/AVC (Quadro 1) 135

Avaliac;oes e Ac;oes Crfticas pelo Servic;o Medico de Emergencia

(Quadro 2) 138

Avaliac;:ao e Estabilizac;ao Geral lmediata no Hospital (Quadro 3) 139

Avaliac;ao Neurol6gica lmediata pela Equipe de AVE/AVC ou

Encarregado (Quadro 4) 140

Exame de TC: Hemorragia ou Sem Hemorragia (Quadro 5) 141

Tratamento Fibrinolftico 143

Tratamento Geral do AVE/ AVC (Quadros 11 e 12) 146

en dice

-ndice Remissivo

Listas de Verificar;ao dos Testes e das Estar;oes de Aprendizado

Tabela de Resumo das Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE

Tabela de Resumo da Farmacologia de SAVC

Glossa rio

indice Alfabetico

Nota sobre Dosagens de Medica«;oes

149

151

163

165

168

171

173

0 atendimento cardiovascular de emergencia/urgencia e uma ciencia dinamica. Os avanc;;os no tratamento e nas terapias com medicamentos ocorrem rapidamente. Os leitores devem usar as seguintes fontes para verificar se ha

. alterac;;oes nas doses recomendadas, indicac;;6es e contraindicac;;6es: o Manual de ACE, disponfvel como material suplementar opcional , e as informac;;6es contidas na bula de cada medicamento e no encarte do dispositive medico.

Visao Geral do Curso

Descri~io e Meta do Curso

Objetivos do Curso

0 Curso de Suporte Avan<;:ado de Vida Cardiovascular (SAVC) para Profissionais de Saude foi elaborado para profissionais de saude que gerenciam o tratamento de PCRs ou de outras emerg€mcias/urgencias cardiovasculares, ou que dele participam. Por meio de instru<;:6es didaticas e participa<;:ao ativa em simula<;:6es de casos, os alunos aperfei<;:oarao suas habilidades no diagn6stico e tratamento de PCR, arritmia aguda, AVE/ AVC e sfndromes coronarias agudas (SCAs).

Ao final , se aprovado neste curso, os alunos serao capazes de aplicar conceitos importantes, dentre os quais:

• A Avalia<;:ao de Suporte Basico de Vida (SBV)

• Ressuscita<;:ao cardiopulmonar (RCP) de alta qualidade

• A Avalia<;:ao de SAVC

• Os algoritmos de SAVC

• Dinamicas de equipe para uma ressuscita<;:ao eficaz

• Algoritmo de cuidados imediatos p6s-PCR

A meta do Curso de SAVC para Profissionais de Saude e, por meio do treinamento dos profissionais de saude, melhorar os resultados dos pacientes adultos de PCR ou de outras emergencias cardiopulmonares.

Ao final , se aprovado neste curso, os alunos serao capazes de:

• Reconhecer e iniciar o tratamento precoce das condi<;:6es peri-parada/peri-paragem que possam resultar em PCR ou complicar o resu ltado da ressuscita<;:ao

• Demonstrar proficiencia na execu<;:ao de cuidados de SBV, inclusive a prioriza<;:ao das compress6es torc:kicas e a integra<;:ao do uso de desfibrilador externo automatico (DENDAE)

• Reconhecer e tratar paradas/paragens respirat6rias

• Reconhecer e tratar PCRs ate o termino da ressuscita<;:ao ou transferencia do atendimento, inclusive cuidados imediatos p6s-PCR

• Reconhecer e iniciar o tratamento precoce de SCA, inclusive o correto encaminhamento

• Reconhecer e iniciar o tratamento precoce de AVE/AVC, inclusive o correto encaminhamento

• Demonstrar comunica<;:ao eficaz como membro ou lfder de uma equipe de ressuscita<;:ao e reconhecer o impacto da dinamica de equipe sobre o desempenho geral da equipe

Concep~ao do Curso

Como auxilio para que voce atinja esses objetivos, o Curso de SAVC para Profissionais de Saude conta com esta<;:6es de aprendizado pratico e uma esta<;:ao de avalia<;:ao com Megacode.

As estar;oes de aprendizado pratico dao a oportunidade de participar ativamente de diversas atividades de aprendizado, dentre as quais:

• Simula<;:ao de cenarios clfnicos

• Demonstra<;:6es pelos instrutores ou por video

• Discussao e execu<;:ao das fun<;:6es

• Pratica de comportamentos em equipe para uma ressuscita<;:ao eficaz

Nessas esta<;:6es de aprendizado, voce praticara habilidades essenciais tanto individualmente quanto em equipe. Este curso enfatiza habilidades eficazes em equipe como parte vital do esfor<;:o de ressuscita<;:ao. Voce tera a oportunidade de praticar como lider e membra de uma equipe.

Ao final do curso, voce participara de uma estar;ao de avaliar;ao com Megacode para validar o cumprimento dos objetivos do curso. Um cenario de PCR simulado avaliara o seguinte:

• Conhecimento do material e habilidades basicas para o caso

• Conhecimento de algoritmos

• Correta interpreta<;:ao de arritmias

• Uso do tratamento basico e adequado com medicamentos para SAVC

• Desempenho como lider de uma equipe ef icaz

Pre-Requisitos e Prepara~ao do Curso

Habilidades de SBV

A American Heart Association restringe a inscri<;:ao no Curso de SAVC para Profissionais de Saude a profissionais de saude que gerenciam a ressuscita<;:ao de pacientes, ou dela participam, em ambiente hospitalar ou extra-hospitalar. Os participantes devem ter conhecimento e habilidades basicos que lhes permitam atuar junto com o instrutor e os demais alunos.

Antes do curso, leia o Manual de SAVC para Profissionais de Saude, fa<;:a os m6dulos de autoavalia<;:ao no Site do Aluno (www.heart.org.com/eccstudent) , identifique eventuais lacunas em seu conhecimento e corrija-as, estudando o conteudo correspondente no Manual de SAVC para Profissionais de Saude ou em outros recursos suplementares.

Para aprova<;:ao final [lO curso, serao exigidos os seguintes conhecimentos e habilidades:

• Habilidades de SBV

• lnterpreta<;:ao dos ritmos basicos de SAVC no eletrocardiograma (ECG)

• Conhecimento do manejo e do uso de equipamentos e adjuntos de via aerea

• Conhecimento basico de medicamentos e farmacologia de SAVC

• Aplica<;:ao pratica de ritmos e medicamentos de SAVC

• Conceitos de equipe para uma ressuscita<;:ao eficaz

A base do suporte avan<;:ado de vida e a solidez das habilidades de SBV. Para ser aprovado no curso de SAVC, voce devera passar na Esta<;:ao de Teste de RCP/DENDAE com 1 Socorrista. Para poder assistir ao curso, voce deve ser proficiente nas habilidades de SBV.

~ Assista ao video "Habilidades de RCP/DENDAE" que se encontra no Site do ~ Aluno (www.heart.org/eccstudent). Revise a Lista de Verifica<;:ao para o Teste de

RCP/DENDAE, contida no Apendice.

-="",....,..,reta(:ao dos os Basicos de

vc Eletrocardiograma

CG}

Conhecimento Basico de Medicamentos e Farmacologia de SAVC

Aplica(:ao Pratica de Ritmos e Medicamentos de SAVC

Conceitos de Equipe para uma Ressuscita(:ao Eficaz

Materiais do Curso


Os algoritmos basicos de PCR e peri-parada/peri -paragem exigem que os alunos sejam capazes de reconhecer estes ritmos de ECG:

• Ritmo sinusal

• Fibrila9ao e flutter atrial/auricular

• Bradicardia

• Taquicardia

• Bloqueio atrioventricular/auriculoventricular (AV)

• Assistol ia

• Atividade eletrica sem pulso (AESP)

• Taquicardia ventricular (TV)

• Fibrila9ao ventricular (FV)

~ A AHA recomenda que voce fa9a a autoaval ia9ao de identifica9ao de ritmos de ~ ECG no Site do Aluno (www.heart.org/eccstudent). Ao final da avalia9ao, voce

recebera uma pontua9ao e uma avalia9ao como auxflio para identificar areas de

domfnio e de deficiencias. Corrija eventuais lacunas em seu conhecimento antes de se dirigir ao curso. Durante o curso, voce devera ser capaz de identificar e interpretar ritmos nas sessoes praticas e na esta9ao de avalia9ao final com Megacode.

Voce deve conhecer os medicamentos e doses usados nos algoritmos de SAVC. E preciso tambem saber quando usar qual medicamento, de acordo com a situa9ao clfnica.

~ A AHA recomenda que voce fa9a a autoavalia9ao de revisao da farmacologia de ~ SAVC no Site do Aluno (www.heart.org/eccstudent). Ao final da avalia9ao, voce

recebera uma pontua9ao e uma avalia9ao como auxflio para identificar areas de domfnio e de deficiencias. Corrija eventuais lacunas em seu conhecimento antes de se dirigir ao curso.

~ Fa9a a autoavalia9ao da apl ica9ao pratica de SAVC no Site do Aluno (www. ~ heart.org/eccstudent) para avaliar sua capacidade de integrar a interpreta9ao de

ritmos eo uso de agentes farmacol6gicos. Esta avalia9ao apresenta um cenario c lfnico e um ritmo de ECG. Voce tera que executar uma a9ao, administrar um medicamenta especffico ou comandar a interven9ao de uma equipe. Use esta autoaval ia9ao para confirmar que voce disp6e do conhecimento necessaria para ser um participante ativo do curso e ser aprovado no teste final com Megacode.

Ao Iongo do curso, os instrutores aval iarao a sua eficacia como lfder e membra de uma

equipe. Uma compreensao clara destes conceitos e essencial para seu bom desempenho nas atividades de aprendizado e no teste com Megacode. Revise a Parte 3 do Manual

de SAVC para Protissionais de Saude antes do curso. Durante o Megacode, o instrutor

avaliara suas habilidades como lfder da equipe, com maior enfase em sua capacidade de comandar a integra9ao das atividades de SBV e SAVC dos membros da equipe.

~ Os materiais do curso consistem no Manual de SAVC para Profissionais de

~ Saude, o Site do Aluno (www.heart.org/eccstudent), dois cartoes de consulta de bolso e uma Lista de Verifica9ao Pre-Curso. 0 fcone a esquerda leva a mais

informa96es suplementares no Site do Aluno.

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0

Manual de SAVC para Profissionais de Saude

0 Manual de SAVC para Profissionais de Saude contem as informac;:oes basicas de que

voce necessita para participar efetivamente do curso. Este importante material contem

a abordagem sistematica para uma emergencia cardiopulmonar, comunicac;:ao para uma

equipe de ressuscitac;:ao eficaz e casos e algoritmos de SAVC. Leia este manual antes de assistir ao curso. Leve-o com voce para usa e consultas durante o curso.

0 manual esta dividido nas seguintes partes:

indice

Parte 1 Visao Geral do Curse

Parte 2 A Abordagem Sistematica

Parte 3 Dinamicas de Equipe para uma Ressuscitac;:ao Eficaz

Parte 4 Sistemas de Tratamento

Parte 5 Os Cases de SAVC

Apendice

• Listas de Verifica«;ao dos Testes e das Esta«;6E!s de Aprendizado

• Tabela de Resumo Resume das novas Diretrizes da AHA 2010 para RCP das Diretrizes da AHA eACE 201 0 para RCP e ACE

• Tabela de Resumo Medicamentos basicos de SAVC, doses, indicac;:oes/ da Farmacologia de contraindicac;:oes e efeitos colaterais SAVC

• Glossario Lista alfabetica dos termos

• fndice Alfabetico Paginas nas quais se encontram os principais assuntos

(p.ex., epinefrina, cardioversao, est imulac;:ao rftmica)

fndice Remissivo

A AHA recomenda expressamente que os alunos fac;:am a Autoavaliac;:ao Pre-Curso, que

se encontra no Site do Aluno, imprimam a pontuac;:ao obtida e a entreguem ao lnstrutor

de SAVC. Os t6picos suplementares que se encontram no Site do Aluno sao uteis, mas

nao essenciais para a aprovac;:ao no curso.

Quadros de Citac;ao

0 Manual de SAVC para Profissionais de Saude contem informac;:oes importantes

apresentadas em quadros de citac;:ao que exigem a atenc;:ao do leiter. Preste particular

atenc;:ao aos quadros de citac;:ao relacionados abaixo:

• Conceitos Crfticos

• Cuidado

• Diretrizes 2010 para a sua lnformac;:ao

• Fundamentos

• Preste particular atenc;:ao aos quadros de Conceitos Crfticos que aparecem no Manual de SAVC para Profissionais de Saude. Estes quadros contem as informac;:oes mais importantes que voce deve saber.

Cui dado

Diretrizes 2010 para a sua lnforma~iio

Fundamentos

Site do Aluno

Visiio Geral do Curso

• Os quadros de Cuidado enfatizarao riscos especfficos associados as interven<;:5es.

• Os quadros Diretrizes 2010 para a sua lnformac;ao contem as informa<;:5es das novas Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE.

• Voce vera quadros de Fundamentos ao Iongo de todo o Manual de SAVC para Profissionais de Saude. Estes quadros contem informa<;:5es basicas uteis para que voce compreenda os t6picos abordados no curso.

0 Site do Aluno de SAVC (www.heart.org/eccstudent) contem os seguintes

recursos suplementares e de autoavalia<;:ao:

- - - - -- ----- ------ - -- ---- -- - --- ------- - ~- - -

Recurso Descri~ao Como Usar

ldentificac;ao de Ritmos em SAVC

Farmacologia de SAVC

Aplicac;ao Pratica dos Algoritmos de SAVC

lnformac;oes Suplementares de SAVC

Autoavalia<;:ao pela Web: Fa<;:a-a antes do curso reconhecimento dos ritmos como apoio para aval iar

basicos de EGG sua profic iencia e determinar a necessidade

de mais revisao ou pratica

Autoavalia<;:ao pela Web: medicamentos usados nos algoritmos

Autoavalia<;:ao pela Web: avalia a aplica<;:ao pratica do reconhecimento de ritmos e da farmacologia nos

algoritmos de SAVC

• Manejo de Via Aerea Basica

• Manejo de Via Aerea Avan<;:ada

• Ritmos Basicos de SAVC

• Desfibrila<;:ao

• Acesso para Medicamentos

• Sfndromes Coronarias Agudas

• Dimens5es Humanas, Eticas e Jurfdicas de ACE e SAVC

lnforma<;:5es adicionais

para suplementar os conceitos basicos apresentados no curso de SAVC

Algumas informa<;:5es sao suplementares; as demais areas se destinam aos

alunos ou profissionais de saude com conhecimento

avan<;:ado

(continua)

'~----------- ~

Cartoes de Consulta de Bolso

Lista de Verificat;ao para Preparat;ao Pre-Curso

(continua)

Recurso Descri~ao Como Usar

VIdeo de Habilidades de Recursos suplementares: Revise as habilidades

RCP/DEAIDAE revise as habilidades e a de SBV para se preparar sequencia atual de SBV para a Estagao de Testes

de RCP/DENDAE com 1 Socorrista

Vfdeo sabre SCA Recursos suplementares: Assista para se preparar avaliagao e tratamento de para a Estagao de SCA Aprendizado de SCA

VIdeo sabre AVE/AVC Recursos suplementares: Assista para se preparar

I aval iagao e tratamento de para a Estagao de

AVE/AVC Aprendizado de AVE/AVC

VIdeo de Visao Geral da Recursos suplementares: Atual ize seu conhecimento

Cie-ncia do SAVC enfase basica do curso de SAVC e conhec;:a o que de SAVC na perspectiva mudou na aplicagao da

I cientffica ciencia do SAVC

Animac;:ao 10 Recursos suplementares: lnformagoes mais

informac;:oes e detalhadas sobre 10 demonstrac;:ao da insergao intra6ssea (10)

Os Cartoes de Consulta de Bolso sao dois cartoes separados que acompanham o Manual

de SAVC para Profissionais de Saude. Leve esses cartoes no bolso para consulta rapida sobre os seguintes t6picos:

Topico Cartoes de Consulta

PCR, arritmias e tratamento

SCA e AVE/AVC

• Algoritmos de PCR

• Quadro cinza com lembretes de medicamentos e dosagens

• Algoritmo de Cuidados lmediatos P6s-PCR

• Algoritmo de Bradicardia

• Algoritmo de Taquicardia

• Algoritmo para SCA

• Lista de Verificagao Fibrinolftica para IAMST/EAMCSST

• Contraindicagoes Fibrinolfticas para IAMST/EAMCSST

• Algoritmo de Suspeita de AVE/AVC

• Avaliagao de AVE/AVC - CPSS

• Uso de APt-r IV para AVE/AVC lsquemico Agudo

• Tratamento de Hipertensao em AVE/AVC lsquemico Agudo

A Lista de Verif icagao para Preparagao Pre-Curso acompanha o Manual de SAVC para

Profissionais de Saude. Revise-a e marque os quadrados correspondentes quando estiver

totalmente preparado para cada sec;:ao.


·gencias para Aprova~io no Curso

Para ser aprovado no Curso de SAVC para Profissionais de Saude e receber seu

certificado, voce devera:

• Ser aprovado no Teste de RCP/DENDAE com 1 Socorris a

• Ser aprovado no Teste de Ventilac;:ao com Bolsa-Valvula-Mascara/lnsuflador Manual

• Demonstrar competencia nas habilidades das estac;:oes de aprendizado

• Ser aprovado no Teste de Megacode

• Ser aprovado no exame escrito individual e sem consultas com pontuac;:ao minima de 84%

rso de Atualiza~io de SAVC

0 Curso de Atualizac;:ao de SAVC se destina a alunos com certificado de SAVC

para Profissionais de Saude valido que necessitam de atualizac;:ao e reciclagem das habilidades de SAVC. Este curso se concentra principalmente em testar a competencia

nas habilidades.

• Perfodo maximo de renovac;:ao: 2 anos

• Requisitos para atualizac;:ao: certificado anterior (valido) de curso de SAVC

revia~oes no Manual de SAVC para Profissionais de Saude

ABCD

AESP

AI

AINEs

APt-r

CARES

CPSS

ECA

ECG

Avaliac;:ao de SAVC: Via Aerea, Respirac;:ao, Circulac;:ao,

Diagn6stico Diferencial

Atividade eletrica sem pulso

Angina instavel

Medicamentos anti-inflamat6rios nao esteroides

Ativador do plasminogenio tecidual recombinante

Cardiac Arrest Registry to Enhance Survival (ou Registro de

PCR para Melhoria da Sobrevivencia)

Cincinnati Prehospital Stroke Scale (ou Escala Pre-Hospitalar

de Cincinnati para AVE/AVC)

lnibidor da enzima conversora de angiotensina

Eletrocardiograma

(continua)

(continua)

EP Embol ismo pulmonar

ET Endotraqueal

ETC Estimulac;:ao transcutanea

FDA Food and Drug Administration

F102 Frac;:ao inspirada de Oxigenio

FV Fibrilac;:ao ventricular

G - I

IAM/ EAM lnfarto/enfarte (agudo) do miocardia

IAMST/EAMCSST lnfarto/enfarte do miocardia com supradesnivelamento do segmento ST

IAMSST/EAMCSST lnfarto/enfarte (agudo) do miocardia sem supradesnivelamento do segmento ST

ICA lnsuficiencia card faca aguda

ICP lntervenc;:ao coronaria percutanea

10 lntra6sseo

IV lntravenoso

mA Miliamperes

MACE Major adverse cardiac events (ou Eventos adversos cardiovasculares maiores)

MET Medical emergency team (ou Equipe de emergencia medica)

mmHg Milfmetros de mercurio

NIH National Institutes of Health (ou lnstituto Nacional de Saude dos EUA)

NIHSS National Institutes of Health Stroke Scale (ou Escala do lnstituto Nacional de Saude para AVE/AVC)

NINDS National Institute of Neurological Disorders and Stroke (ou lnstituto Nacional de Disturbios Neurol6gicos e AVE/AVC dos

EUA)

(continua)

(continua)

VNF

NTR

RCE

RCP

RIVA

RNI

RRT

SAVC

SBV

SCA

Servic;o Medico de Emergencia

TC

TP

TSV

TTPa

TV

-VD

VE

Visao Geral do ,...

Via aerea nasofaringea

Nao tentar ressuscitac;:ao

Retorno da circulac;:ao espontanea

Ressuscitac;:ao cardiopulmonar

Ritmo idioventricular acelerado

Razao normatizada internacional

Rapid response team (ou Equipe de resposta rapida)

Suporte avanc;:ado de vida cardiovascular

Suporte basico de vida: Verificar se o paciente responde,

acionar o Servic;:o medico de emergencia, verificar o pulso

carotfdeo, fornecer desfibrilac;:ao

Sindromes coronarias agudas

Servic;:os medicos de emergencia

Tomografia computadorizada

Tempo de protrombina

Taquicardia supraventricular

Tempo de tromboplastina parcial ativada

Taquicardia ventricular

u

v Ventriculo direito ou ventricular direito

Ventriculo esquerdo ou ventricular esquerdo

lntrodu(:ao


2 A Abordagem Sistematica:

As Avalia~oes de SBV e SAVC

Para fornecer os cuidados ideais, os profissionais de saude usam uma abordagem

sistematica para avaliar e tratar pacientes de parada/paragem e agudamente doentes ou

feridos. A meta das interven<;:oes da equipe de ressuscita<;:ao em um paciente de parada/ paragem respirat6ria ou PCR e fornecer suporte e restaurar a oxigena<;:ao, a ventila<;:ao

e a circula<;:ao de forma eficaz, com retorno da fun<;:ao neurol6gica intacta. Uma meta

intermediaria da ressuscita<;:ao e o retorno da circula<;:ao espontanea (RCE). As agoes

utilizadas se orientam pela seguinte abordagem sistematica:

• Avalia<;:ao de SBV (etapas designadas pelos numeros 1, 2, 3, 4)

• Avaliagao de SAVC (etapas designadas pelas letras A, B, C, D)

Ao final desta parte, voce sera capaz de

1. Descrever as a<;:oes fundamentais da Avaliagao de SBV e da Avalia<;:ao de SAVC

2. Descrever a avalia<;:ao e o tratamento que ocorrem em cada etapa da abordagem

sistematica

3. Descrever de que maneira a abordagem de avaliagao/tratamento pode ser aplicada a maioria das emergencias cardiopulmonares

Abordagem Sistematica: As Avalia~oes de SBV e SAVC

rsao Geral a Abordagem

Sistematica

A abordagem sist~matica requer que os profissionais de SAVC determinem, primeiro, o

nfvel de consCiencia do paciente. Ao se aproximar do paciente:

• Se o paciente parecer inconsciente ...

- Use a Avalia<;:ao de SBV para a avaliagao inicial.

- Conclufdas todas as etapas apropriadas da Avaliagao de SBV, use a Avaliagao de SAVC para avalia<;:ao e tratamento mais avan<;:ados.

• Se o paciente parecer consciente .. .

- Use a Avaliagao de SAVC para a avaliagao inicial.

Os detalhes das Avalia<;:oes de SBV e SAVC sao descritos abaixo.

A Avalia~io de SBV

Visao Geral da Avaliat;ao de SBV

Diretrizes 2010 para a sua lnformat;ao

Altera~oes na Avalia~ao deSBV

A Avaliac;ao de SBV e uma abordagem sistematica para suporte basico de vida que todo profissional de saude treinado e capaz de realizar. Essa abordagem enfatiza a RCP precoce e a desfibrilaqao precoce. Ela nao inclui intervenc;6es avanc;adas, tais como tecnicas de via aerea avanc;ada ou a administrac;ao de medicamentos. Usando a Avaliac;ao de SBV, os profissionais de saude podem atingir a meta de fornecer suporte ou restaurar com eficacia a oxigenac;ao, a ventilac;ao e a circulac;ao ate o RCE ou o in fcio das intervenc;oes de SAVC. A execuc;ao das ac;6es da Avaliac;ao de SBV aumenta substancialmente a chance de sobrevivencia do paciente e um bom resultado neurol6gico.

Antes de realizar a Avaliac;ao de SBVou SAVC, observe ao redor para se assegurar de que 0 local e seguro.

• A Avaliac;ao de SBV usa uma serie de 4 etapas de avaliac;ao sequenciais, designadas pelos numeros 1, 2, 3 e 4. Simultaneamente a cada etapa de avaliac;ao, devem-se realizar as ac;6es corretivas apropriadas antes de se passar a etapa seguinte. A avaliac;ao e um componente fundamental desta abordagem (p. ex. , verificar o pulso antes de iniciar as compress6es toracicas ou aplicar um DENDAE).

I Lembre-se: primeiro avaliar; depois executar a ac;ao apropriada.

Atenc;ao a duas alterac;oes importantes em re lac;ao as Diretrizes da AHA 2005 para RCP eACE:

• As Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE alteram a sequencia de SBV, eliminando o procedimento de "ver, ouvir e sentir se ha respirac;ao", seguido de 2 ventilac;6es de resgate. Esta alterac;ao promove o infcio precoce das compress6es toracicas em pacientes de PCR.

• A Avaliac;ao de SBV nao e mais representada pelas tetras A, B, C, D, mas pelos numeros 1, 2, 3, 4.

• Embora nao haja evidencia humana ou animal publicada que demonstre que iniciar a RCP com 30 compress6es, em vez de 2 ventilac;6es, produz resultados melhores, esta claro que o fluxo sangufneo depende das compress6es toracicas. Logo, os profissionais devem minimizar atrasos e interrupc;6es das compress6es toracicas ao Iongo de toda a ressuscitac;ao. Posicionar a cabec;a, obter vedac;ao para ventilac;6es de resgate boca a boca ou apanhar um dispositive bolsa-valvula-mascara/insuflador manual para administrar as ventilac;oes toma tempo. lniciar a RCP com 30 compress6es, em vez de 2 ventilac;6es, diminui a demora em aplicar a primeira compressao.

• Assim que um profissional iniciar as compress6es toracicas, um segundo profissional de saude treinado devera administrar as ventilac;6es de resgate para fornecer oxigenac;:ao e ventilac;ao, da seguinte maneira:

- Administre cada ventilac;:ao de resgate por 1 segundo.

- Administre um volume corrente suficiente para produzir elevac;:ao visfvel do t6rax

Embora a Avaliac;:ao de SBV nao requeira equipamentos avanc;ados, os profissionais de saude podem usar qualquer suprimento ou equipamento adjunto de precauc;ao universal que estiver a disposic;:ao, como um dispositive de ventilac;:ao com bolsa-valvula-mascara/insuflador manual. Sempre que possfvel, coloque o paciente sobre uma superffcie firme, em posic;:ao supino, pois assim se maximiza a eficacia das compress6es toracicas. A Tabela 1 da uma visao geral da Avaliac;ao de SBV; as Figuras de 1 a 4 ilustram as etapas necessarias durante a Avaliac;ao de SBV. Antes de abordar o paciente, certifique-se de que o local e seguro.

~ Para obter mais detalhes, consulte o Caso de FV Tratada com RCP e DENDAE, ~ na Parte 5 deste manual, e assista ao Video de Habilidades de RCP/DENDAE no

Site do Aluno (www.heart.org/eccstudent).

a bela 1. A Avaliac;:ao de SBV

Avalia~ao Tecnica de Avalia~ao e A~ao

1 Verificar se o paciente responde

2 Acionar o Servic;:o Medico de Emergencia/ buscar o DEAIDAE

3 Circulac;:ao

4 Desfibrilac;:ao

• Toque-o e grite "Voce esta bem?" • Verifique se esta sem respirac;:ao ou com respirac;:ao

anormal (nao respira ou apresenta somente gasping) observando ou examinando se o t6rax esta se movimentando (de 5 a 10 segundos)

• Acione o Servic;:o medico de emergencia e busque um DEA/DAE ou desfibrilador, se disponivel , ou encarregue alguem disso

• Verifique o pulso carotideo de 5 a 10 segundos

• Se nao sentir pulso em 10 segundos, inicie a RCP (30:2), comec;:ando com as compressoes toracicas - Comprima o centro do t6rax (metade inferior do

esterno) com forc;:a e rapidez com, no minima, 100 compressoes por minuto e a uma profundidade de, pelo menos, 5 em

- Permita o retorno total do t6rax ap6s cada compressao

- Minimize interrupc;:oes nas compressoes (1 0 segundos ou menos)

- Alternar os profissionais a cada 2 minutos, aproximadamente, para evitar fadiga

- Evitar ventilac;:ao excessiva

• Se houver pulso, inicie a ventilac;:ao de resgate a frequencia de 1 ventilac;:ao a cad a 5 ou 6 segundos (1 0 a 12 ventilac;:oes por minuto). Verifique o pulso a cada 2 minutes, aproximadamente

• Se nao sentir pulso, verifique se ha ritmo chocavel/ desfibrilavel com um DEA/DAE/desfibrilador assim que ele chegar

• Administre choques, conforme indicado

• lnicie a RCP imediatamente ap6s cada cheque, comec;:ando pelas compressoes

Figura 1. Verifique se o paciente responde.

Figura 2 . Acione o Servic;:o medico de emergencia.

Figura 3. Verifique o pulso carotideo.

Figura 4. Desfibrilac;:ao.

'- - - - - ~~ __..,..-/'

Os profissionais de SAVC devem fazer todos os esforc;ros possiveis para

minimizar interrupc;r6es nas compress6es toracicas. Tente limitar as interrupc,;6es

nas compress6es toracicas (p.ex. , desfibrilac,;ao e via aerea avanc,;ada) a nao mais do que 10 segundos, salvo em circunstfmcias extremas, como a remoc,;ao do paciente de um local perigoso. Quando voce cessa as compress6es toracicas, o fluxo sangufneo

para o cerebra e o cora9ao se interrompe.

Evite:

• Anal ise de ritmo prolongada

• Verificac,;oes frequentes ou inadequadas do pulso

• Demorar a administrar as ventila96es ao paciente

• Mover o pacien ·e desnecessariamente

• 0 socorri ·a, es ando sozinho, deve pedir ajuda (acionar o Servic,;o .medico de ergencia), uscar o DENDAE (se proximo), retornar ao paciente para aplicar o

AE e, en ao, executar a RCP.

• Por outro lado, se hipoxia for a causa presumida da PCR (como em pacientes afogados), o profissional de saude podera administrar cerca de 5 ciclos (aproximadamente 2 minutos) de RCP antes de acionar o Servic,;o medico de emergencia.

• Comprimir o torax com for9a e rapidez.

• Permit ir o retorno total do torax apos cada compressao.

• Minimizar interrup96es nas compress6es (1 0 segundos ou menos).

• Alternar os profissionais a cada 2 minutos, aproximadamente, para evitar fadiga.

• Evitar venti la9ao excessiva.

A Avalia~ao de SAVC

Visao Geral da Avaliat;ao de SAVC

Para pacientes inconscientes em parada/paragem (cardfaca ou respiratoria):

• Os profissionais de saude devem realizar a Avaliac,;ao de SAVC apos o termino da Avaliac,;ao de SBV. · ·

Para pacientes conscientes que possam necessitar de avalia9ao e tecnicas de tratamento

mais avanc,;adas:

• Os profissionais de saude devem realizar a Avalia9ao de SAVC primeiro.

Um componente importante dessa avalia9ao eo diagnostico diferencial, no qual a identificac,;ao e o tratamento das causas de fundo podem ser fundamentais para o

resultado do paciente.

Na Avaliac,;ao de SAVC, continue avaliando e executando a ac,;ao apropriada ate a

transferencia para o proximo nfvel de cuidados. Muitas vezes, os membros da equipe

fazem avaliac,;6es e tomam ac,;oes de SAVC simultaneamente.

Lembre-se: primeiro avaliar; depois executar a ac;ao apropriada.

A

A Tabela 2 da uma visaa geral da Avalia9aa de SAVC. Os casas de SAVC farnecem

detalhes sabre esses campanentes.

Tabela 2. A Avalia<;ao de SAVC -. - -

Avalia4?ao Como Proceder

Via Aerea

- A via aerea esta patente?

- Uma via aerea avanr;ada e indicada?

- 0 correto posicionamento do dispositivo de via aerea foi confirmado?

- 0 tuba esta fixado e o posicionamento e reconfirmado com frequencia?

8 - Respirac;ao

- A ventilar;ao e a oxigenac;ao estao adequadas?

- A capnografia quantitativa com forma de onda e a saturac;ao de oxi-hemoglobina estao sendo monitoradas?

• Mantenha a via aerea patente em pacientes inconscientes usando a manobra de inclinayao da cabe9a - elevayao do queixo, um equipamento adjunto para via aerea orofarfngea (VOF) ou via aerea nasofarfngea (VNF)

• Use equipamento adjunto de via aerea avanc;ada se necessaria (p.ex., via aerea com mascara larfngea, tubo larfngeo, tubo es6fago-traqueal, tudo El)

Os profissionais de saude devem ponderar o bene

ffcio de colocar uma via aerea avanc;ada em relac;ao

aos efeitos adversos de interromper as compressoes

toracicas. Se a ventilac;ao com bolsa-valvu/a-mascara/

insuflador manual for adequada, os profissionais de

saude poderao protelar a inserc;ao de uma via aerea

avanc;ada ate que o paciente deixe de responder

a RCP inicial ou ate que a circulac;ao espontanea

retorne. Dispositivos de via aerea avanc;ada, como via

aerea com mascara larfngea, tubo larfngeo ou tuba

es6fago-traqueal, podem ser colocados sem a inter

rupc;ao das compressoes toracicas.

Se forem usados dispositivos de via aerea avan9ada:

• Confirme a integrac;ao apropriada da RCP e da ventilac;ao

• Confirme o correto posicionamento dos dispositivos de via aerea avanc;ada, por

- Exame ffsico

- Capnografia quantitativa com forma de onda

• Recomenda9ao de tubo ET Classe I

• Aceitavel para vias aereas supragl6ticas

• Fixe o dispositive para evitar que ele seja deslocado

• Monitore a posic;ao do equipamento adjunto da via aerea continuamente com capnografia quantitativa com forma de onda

• Administre oxigenio suplementar, quando indicado

- Para pacientes de PCR, administre oxig€mio a 100%

- Para os demais, titule a administra9ao de oxigenio ate obter valores de satura9ao de oxigenio ~ 94%, segundo a oximetria de pulso

• Monitore a adequac;ao da ventilac;ao e da oxigenac;ao, por

- Criterios clfnicos (elevaQao do t6rax e cianose)


- Satura9ao de oxigenio

• Evitar ventilac;ao excessiva

(continua)

G

(continua)

Examinar Como Proceder

Circulayao

- As compressoes toracicas sao eficazes?

- Quale 0 ritmo cardfaco?

- Ha indicac;8.o de desfibrilac;8.o ou cardioversao?

- Foi es abelecido acesso /V/10?

- a presenqa de RCE?

- 0 pacien e es a com pulso i m ?

- sao ecessanas medicar;oes para arterial?

ou pressao

- 0 pacien·e ecessita de volume uido) para a ressuscitac;8.o?

Diagn6sticos diferenciais

- Par que o paciente desenvolveu sintomas ou paradalparagem?

- Ha uma causa reversfve/ que pass a ser tratada?

• Monitore a qualidade da RCP

- Capnografia quantitativa com forma de onda (se PETC02 < 10 mmHg, tente melhorar a qualidade da RCP)

- Pressao intra-arterial (se a pressao na fase de relaxamento [diast61ica] for < 20 mmHg, tente melhorar a qualidade da RCP)

• Aplique o monitor/desfibrilador para arritmias ou ritmos de PCR (p.ex. , FV, TV sem pulso, assistolia e AESP)

• Forneya desfibrilayao/cardioversao

• Obter acesso IV/10.

• Administre os medicamentos apropriados para tratar o ritmo e a pressao arterial

• Ministre fluidos IV/10, se necessaria

• Procure, localize e trate as causas reverslveis (isto e, tratamento definitivo)

PETC02 e a pressao parcial de C02 no ar exalado ao final da fase expirat6ria.

lntrodut;ao


3 Dinamicas de Equipe para uma

Ressuscitac;ao Eficaz

Tentativas de ressuscitac;;ao bem-sucedidas exigem, muitas vezes, que os profissionais

de saude executem simultaneamente uma serie de intervenc;;oes. Embora uma pessoa treinada em RCP que presencie um colapso possa ressuscitar rapidamente um paciente atuando sozinha, nos primeiros instantes ap6s o colapso, a maioria das tentativas exige esforc;;os combinadas de varios profissionais de saude. 0 trabalho em equipe eficaz divide as tarefas para rriultipl icar as chances de um bom resultado.

Equipes bem-sucedidas nao s6 tem conhecimento medico e domfnio das habilidades de ressuscitac;;ao, como tambem demonstram eficacia na comunicac;;ao e na dinamica de equipe. A parte 3 deste manual discute a importancia das fungoes na equipe, os comportamentos dos lfderes e membros eficazes e os elementos da dinamica de equipe para uma ressuscitagao eficaz.

Durante o curso, voce tera a oportunidade de praticar a atuagao nas diversas fungoes, como membro e como lfder de uma equipe de ressuscitagao simulada.

Ao final desta parte, voce sera capaz de:

1. Descrever as fungoes do lfder e dos membros da equipe

2. Explicar a importancia de o lfder e os membros da equipe compreenderem suas fungoes especfficas

3. Descrever de que maneira o domfnio das habilidades, combinado com a dinamica de equipe, pode levar a um maior sucesso nos resultados das ressuscitagoes

4. Descrever os elementos importantes de uma ressuscitagao eficaz

5. Coordenar as fungoes da equipe sem deixar de garantir uma RCP contfnua de alta

qualidade, a desfibrilagao e a avaliagao do ritmo

Ao atuar como lfder ou membro da equipe em uma tentativa de ressuscitagao, voce deve compreender nao apenas a sua fum;ao, mas tambem as fum;oes dos outros membros da equipe. Essa consciencia lhe permitira prever

• As pr6ximas agoes a serem executadas

• Como se comunicar e atuar como membro ou lfder da equipe

Fun~oes do Lider e dos Membros da Equipe

Funt;ao do Lider da Equipe

Funt;ao do Membro da Equipe

A fun<;:ao do lfder da equipe e multifacetada. 0 lfder da equipe

• Organiza o grupo

• Monitora a atua<;:ao de cada membra da equ ipe

• Da assistencia aos membros da equipe

• E um excelente exemplo de comportamento em equipe

• Treina e orienta

• Facilita o entendimento

• Concentra-se no tratamento abrangente do paciente

Toda equipe de ressuscita<;:ao precisa de um lfder que organize os esfor<;:os do grupo. 0 lfder da equipe e responsavel por garantir que tudo seja feito no tempo certo e da

maneira certa, monitorando e integrando a atua<;:ao de cada membra da equipe. 0 papel do lfder da equipe e similar ao de um maestro regendo cada um dos musicos de uma

. orquestra. Como o regente, o lfder da equipe nao toea os instrumentos, porem sabe o que cada membra da orquestra deve executar para que a musica soe como um todo.

0 lfder da equipe tambem deve ser, ele mesmo, um excelente exemplo de comportamento em equipe e ter habilidades de lideran<;:a de equipes e de outras pessoas envolvidas ou interessadas na ressuscita<;:ao. 0 lfder da equipe deve atuar como um

professor ou guia para ajudar a treinar futuros lfderes e aumentar a eficacia da equipe. Ap6s a ressusc· a<;:ao, o lfder pode moderar a analise, as crfticas e a pratica para preparar a equipe para a proxima tentativa de ressuscita<;:ao.

0 lfder tambem ajuda os membros da equipe a compreenderem por que determinadas tarefas devem ser executadas de uma maneira especffica. 0 lfder da equipe deve ser

capaz de explicar por que e essencial :

• Comprimir com for<;:a e rapidez

• Permitir o retorno total do t6rax

• Minimizar interrup<;:6es nas compress6es toracicas

• Evitar ventila<;:6es excessivas

Enquanto os membros da equipe se concentram em tarefas individuais, o lfder deve se

concentrar no tratamento do paciente como um todo.

~ Assista ao video Visao Geral da Ciencia de SAVC no Site do Aluno ~ (www.heart.org/eccstudent) como apoio para se preparar para a fun<;:ao.

Os membros da equipe devem ser proficientes na execu<;:ao das habilidades autorizadas

par seu escopo de pratica. E essencial , para o sucesso da tentativa de ressuscita<;:ao, que

os membros da equipe

• Tenham clareza das atribui<;:6es de sua fun<;:ao

• Estejam preparados para cumprir as responsabilidades de sua fun<;:ao

• Tenham praticado bem as habilidades de ressuscita<;:ao

• Conhe<;:am os algoritmos

• Tenham um compromisso com o exito

Dinamicas de Equipe para uma Ressuscitaf;iio Eficaz

Elementos das Dinamicas de Equipe para uma Ressuscita«;io Eficaz

Comunica~oes em Circuito Fechado

Mensagens Claras

Na comunicac;;ao co os membros da equipe de ressuscitac;;ao, o lfder deve usar comunicayao em c i11 ·· o fechado, seguindo estas etapas:

1. 0 lfder da equipe smite uma mensagem, ordem ou atribuic;;ao a um membra da equipe.

2. Ao receber uma resposta clara e contato visual , o lfder confirma que o membra da equipe ouviu e e endeu a mensagem.

3. 0 lfder da equipe aguarda a confirmayao verbal da execU<;;ao da tarefa pelo membra da equipe antes de lhe atribuir outra tarefa.

0 Que Fazer U der da equipe • Atribua outra tarefa depois de receber confirmac;;ao

verbal de que uma tarefa foi conclufda, como, por exemplo, "Agora que temos acesso IV, administre 1 mg de epinefrina"

Membros da equipe • Feche o circuito: informe ao lfder da equipe quando uma tarefa e iniciada ou conclufda, como "Acesso IV instalado!"

0 Que Nio Fazer Lfder da equipe • Nao de mais tarefas a um membra da equipe sem

pedir ou receber confirmayao da execuc;;ao da tarefa anterior

Membros da equipe • Administrar farmacos sem confirmar verbalmente a ordem com o lfder da equipe

• Esquecer-se de informar ao lfder da equipe depois de administrar o farmaco ou executar o procedimento

Mensagens claras consistem em comunicac;;ao verbal concisa com fala nftida em tom de voz controlado. Todos os profissionais de saude devem comunicar mensagens e ordens de maneira calma e direta, sem gritar ou berrar. Comunicayao confusa pode levar a atrasos desnecessarios no tratamento ou a erros na medicac;;ao.

Por exemplo: "0 paciente recebeu propofol IV? Posso continuar a cardioversao?" "Nao, entendi que era para administrar propranolol".

Berros ou gritos podem prejudicar a interac;;ao eficaz da equipe. Uma unica pessoa por vez deve falar.

0 Que Fazer U der da equipe • Incentive os membros da equipe a falar claramente

Membros da equipe • Repita a ordem de medicayao para confirma-la • Questione qualquer ordem, por menor que seja a duvida

0 Que Nio Fazer Uder da equipe • Nao murmure nem fale com frases incompletas

• Nao transmita mensagens e/ou ordens de farmacos/ medicac;;ao confusas

• Nao berre nem grite

Membros da equipe • Nao se sinta ofendido por receber mensagens diretas e concisas

~ -~- - - ------------ - - -1,1

Func;oes e Responsabilidades Claras

Todo membro da equipe deve conhecer sua func;oes e suas responsabilidades. Assim como um quebra-cabec;as e formado por pec;as de formatos diferentes, a func;ao de cada

membro da equipe e Cmica e fundamental para o desempenho eficaz da equipe. A Figura 5 identifica 6 func;oes na equipe de ressuscitac;ao. Quando houver menos de 6 pessoas, todas as tarefas deverao ser atribufdas aos profissionais de saude presentes.

Quando as func;oes nao estao claras, o desempenho da equipe sofre. Sao sinais de

func;oes pouco claras

• Execu ar a mesma tarefa mais de uma vez

• Nao executar tarefas essenciais

• Auayao aut6noma dos membros da equipe

Para e · ar ineficiencia, o lfder da equipe deve delegar as tarefas claramente. Os membros da uipe devem comunicar quando e se podem assumir mais responsabilidades. 0 lfder

e e i centivar os membros da equipe a participarem da lideranc;a, e nao apenas seguir en e o comando.

0 Que Fazer 'der da equipe • Defina claramente as func;oes de tbdos os membros

da equipe no ambiente clfnico

Membros da equipe • Procure e execute tarefas que estejam claramente definidas e apropriadas a seu nfvel de competencia

• Pec;a uma nova tarefa ou func;ao se voce nao for capaz de executar a que lhe foi atribufda, por estar alem de seu nfvel de experiencia ou competencia

0 Que Nio Fazer Lfder da equipe • Nao se recuse a atribuir tarefas a membros da equipe

disponfveis

• Nao atribua tarefas a membros da equipe inseguros quanto as suas respectivas responsabilidades

• Nao fac;a atribuic;oes de maneira desigual, deixando uns sobrecarregados e outros, ociosos

Membros da equipe • Nao evite assumir tarefas

• Nao assuma tarefas alem de seu nfvel de competencia ou conhecimento

Conhecer as Limita(:oes de Cada Um

Dinamicas de Equipe para uma Ressuscitat;ao Eficaz

Compressor I

Observador/ Anotador

Via Aerea I

LIDER DA EQUIPE

Meds IV/ 10

Monitor/ Desfibrilador

Figura 5. Sugestao de posicionamento para o lfder e os membros da equipe durante as simula<;:6es de casas.

Nao s6 todos na equipe devem conhecer suas pr6prias limitac;;oes, como tambem o lider da equipe deve estar ciente das limitac;;oes de cada um. lsso permite ao lider

avaliar os recursos da equipe e pedir apoio aos membros quando estes necessitarem de assistencia. Os membros da equipe devem prever as situac;;oes nas quais podem precisar de assistencia e informar o lider da equipe a respeito.

Durante a tensao de uma tentativa de ressuscitac;;ao, nao pratique nem tente explorar uma nova habilidade. Se precisar de ajuda extra, pec;;a-a logo. Pedir ajuda nao e sinal de fraqueza ou incompetencia; e melhor ter ajuda disponivel em excesso do que ajuda insuficiente, pois isto poderia afetar negativamente os resultados do paciente.

Lfder e membros da equipe


Membros da equipe

0 Que Fazer • Pec;;a ajuda logo, em vez de esperar que a condic;;ao

clfnica do paciente se agrave a um ponto crftico

• Pec;;a o conselho de pessoal mais experiente quando a condic;;ao do paciente piorar apesar do tratamento primario

0 Que Nio Fazer • Nao rejeite ofertas de ajuda dos demais para executar

uma tarefa que voce nao consegue, especialmente se tal tarefa for essencial para o tratamento

• Nao use nem inicie um tratamento ou terapia com 0 qual voce nao tenha familiaridade sem buscar 0

conselho de pessoal mais experiente

• Nao acumule tarefas excessivas, havendo assistencia imediata disponfvel

I

Compartilhar o Co ecimento

lnterven~ao Construtiva

Compartilhar informa<;:6es e um componente fundamental para o desempenho eficaz da equipe. Os lfderes de equipes podem se prender a uma abordagem de tratamento ou diagn6stico especffica; e um erro humano comum, conhecido por "fixa<;:ao". Sao exemplos de 3 tipos comuns de erros por fi xa<;:ao:

• "Esta tudo bem".

• "Esta e a (mica maneira correta".

• "Tudo, menos isso".

Quando os esfor<;:os de ressuscita<;:ao se mostrarem ineficazes, volte ao basico e converse como uma equipe. "Bem, fizemos o seguinte na Avalia<;:ao de SAVC ... Esquecemos alguma coisa?"

Os membros da equipe devem informar ao lfder toda e qualquer altera<;:ao na condi<;:ao do paciente para assegurar que as decisoes tomadas estejam embasadas em todas as informa<;:6es disponfveis.

Uder da equipe

Membros da equipe

Uder da equipe

Membros da equipe

0 Que Fazer • Incentive um ambiente de troca de informa<;:6es e

pe<;:a sugestoes se estiver inseguro sabre o que e melhor como proxima interven<;:ao

• Pe<;:a boas ideias para diagn6sticos diferenciais

• Pergunte se alguma coisa foi negligenciada (p.ex., o acesso IV deve ter sido obtido e os medicamentos, administrados)

• Compartilhe informa<;:6es com os outros membros da equipe

0 Que Nao Fazer • Nao ignore as sugestoes de tratamento dadas pelos

outros

• Nao negligencie nem deixe de examinar os sinais clfnicos relevantes para o tratamento

• Nao ignore informa<;:6es importantes para o melhor desempenho de sua fun<;:ao

Durante a tentativa de ressuscita<;:ao, o lfder ou um membro da equipe pode precisar intervir caso uma a<;:ao prestes a ocorrer possa ser inadequada naquele momenta. Embora necessaria, a interven<;:ao construtiva deve ser diplomatica. Os lfderes de equipes devem evitar confronta<;:ao com os membros da equipe. Em vez disso, convoque um debriefing posterior, se for necessaria uma crftica construtiva.

0 Que Fazer Uder da equipe • Pe<;:a que uma interven<;:ao diferente seja iniciada, se

ela tiver prioridade mais alta

Membros da equipe • Sugira um farmaco ou dose alternativa, de maneira segura

• Questione um colega prestes a cometer um erro

0 Que Nao Fazer Uder da equipe • Nao deixe de transferir de fun<;:ao um membra da

equipe que esteja tentando atuar alem de seu nfvel de habilidade

Membros da equipe • Nao ignore um membro da equipe que esteja prestes a administrar um medicamento incorretamente

Reavaliat;ao e Resumo

Respeito Mutuo

Dinamicas de Equipe para uma Ressuscitat;iio Eficaz

Uma funr;;ao essencial do lfder da equipe e monitorar e reavaliar

• 0 estado do paciente

• As intervenr;;oes realizadas

• Os achados da avalia9ao

Uma boa pratica para o lfder da equipe e resumir essas informa96es em voz alta atualizando periodicamente os fatos para a equipe. Analise a tentativa de ressuscita9ao e anuncie o plano das etapas seguintes. Lembre-se de que a condi9ao do paciente pode

mudar. Mantenha-se flexfvel para mudar os pianos de tratamento e reavaliar o diagn6stico diferencial inicial. Pe9a informa96es e resumos tambem ao anotador de c6digos.

Lfder da equipe


Lfder da equipe

0 Que Fazer • Pe9a aten9ao permanente as decis6es acerca de

diagn6sticos diferenciais

• Revise ou atualize um registro continuo dos farmacos e tratamentos administrados e a resposta do paciente

• Chame claramente a aten9ao para altera96es significativas no estado clfnico do paciente

• lntensifique a monitorizayao (p.ex., frequencia de respira96es e pressao arterial) quando a condi9ao do paciente se deteriorar

0 Que Nio Fazer • Nao deixe de modificar a estrategia de tratamento

quando novas informa96es justificarem tal modifica9ao

• Nao deixe de informar aos membros da equipe, na medida em que se agregarem ao time, a situa9ao do tratamento e os pianos de a96es

As melhores equipes sao formadas por membros que demonstram respeito mutua e trabalham juntos de maneira amistosa e prestativa. Para haver uma equipe de alto desempenho, todos devem deixar o ego de lado e respeitar o outro durante a tentativa de

ressuscitayao, a despeito de qualquer treinamento ou experiencia adicional que o lfder ou

membros especfficos da equipe possam ter.

Uder e membros da equipe

Uder da equipe


0 Que Fazer • Fale com um tom de voz amistoso e controlado

• Evite gritar ou reagir agressivamente se nao compreender alga inicialmente

• Reconhe9a tarefas executadas corretamente, dizendo "Obrigado, bom trabalho! "

0 Que Nio Fazer • Nao grite nem berre com membros da equipe -

quando uma pessoa levanta a voz, os demais respondem de forma similar

• Nao se comporte com agressividade nem confunda ordens com agressao

• Nao seja indiferente em rela9ao aos outros

=,=~=--=--~ -=- = ~- -- ~ ~ -,,

lntrodut;ao


4 Sistemas de Tratamento

Um sistema e um grupo de componentes interdependentes e com regularidade de interac;:ao. 0 sistema fornece os elos da cadeia e determina a forc;:a de cada elo e da

cadeia como um todo. Por definic;:ao, o sistema determina o resultado final e a forc;:a da cadeia e fornece apoio e organizac;:ao coletiva. No caso de pacientes com possfvel SCA, o sistema os tria rapidamente, determina um diagn6stico possfvel ou provis6rio e inicia uma estrategia calcada nas caracterfsticas cl fnicas iniciais.

Ao final desta parte, voce sera capaz de:

1. Descrever como os sistemas de tratamento se coordenam segundo as necessidades da saude do paciente

2. Definir sistemas de tratamento que proporcionam acesso precoce a angiografia coronaria, hipotermia terapeutica p6s-PCR e internac;:ao em unidades de tratamento

especializadas

3. Descrever os componentes de um sistema de resposta rapida

4. Discutir de que maneira o uso de uma equipe de resposta rapida (RRT) ou equipe de

emergencia medica (MET) pode melhorar os resultados dos pacientes

Ressuscitac;ao Cardiopulmonar

Melhoria da Qualidade em Sistemas, Processos e Resultados de Ressuscitat;ao

A ressuscitac;:ao cardiopulmonar e uma serie de ac;:oes de salvamento que aumentam a chance de sobrevivencia ap6s uma PCR. Embora a abordagem ideal a PCR possa variar,

dependendo do socorrista, do paciente e dos recursos disponfveis, o desafio fundamental

permanece o mesmo: como obter uma RCP precoce e eficaz.

~~~-- ~- - ---- - - --

Uma Abordagem Sistematica

Uma ressuscita<;ao bem-sucedida ap6s uma PCR requer uma serie de a<;oes coordenadas, representadas pelos elos da Cadeia de Sobrevivencia do Adulto (Figura 6).

Os elos representam o segu inte:

• Reconhecimento imediato da PCR e ativac;:ao do Servic;:o medico de emergencia

• RCP precoce, com enfase nas compressoes toracicas

• Rapida desfibri la<;ao

• Suporte avanc;:ado de vida eficaz

• Cuidados p6s-PCR integrados

Uma ressuscitac;:ao eficaz requer uma resposta integrada, conhecida como sistema de tratamento. Fundamental para o exito dos esforc;:os de ressuscitac;:ao do sistema de tratamento e a avalia<;ao coletiva dos desafios e das oportunidades representados pela Cadeia de Sobrevivencia. Logo, indivfduos e gru pos devem trabalhar juntos, compartilhando ideias e informac;:oes, para avaliar e aperiei<;oar o sistema de ressuscitac;:ao. Lideran<;a e responsabilidade sao

componentes importantes desta abordagem em equipe.

Para melhorar o tratamento, os lfderes devem avaliar o desempenho de cada componente do sistema. Somente quando 0 desempenho e avaliado e que OS participantes de um sistema podem intervir com eficacia para melhorar o tratamento. Este processo de

melhoria da qualidade consiste em um ciclo iterativo e continuo de:

• Avaliac;:ao sistematica da execu<;ao e dos resultados das ressuscita<;oes

• Parametros comparatives, com feedback das partes interessadas

• Esfor<;os estrategicos para resolver as deficiencias identificadas.

Figura 6. A Cadeia de Sobrevivencia do Adulto.

• Muitos hospitais implementaram o uso de METs ou RRTs. 0 objetivo de tais equipes e melhorar OS resultados do paciente pela identificac;:ao e tratamento precoce da deteriorac;:ao clinica (Figura 7). E comum que a PCR intra-hospitalar seja precedida de alterac;:oes fisiol6gicas. Em um estudo, quase 80% dos pacientes hospitalizados com PCR tinham sinais vitais anormais documentados ate 8 horas antes da parada/ paragem propriamente dita. Muitas dessas alterac;:oes podem ser reconhecidas pela monitoriza<;ao de rotina dos sinais vitais. Pode ser possfvel a intervenc;:ao antes da deteriorac;:ao clfnica ou da parada/paragem.

• Considere esta questao: "Voce teria feito alguma coisa diferente se soubesse, 15 minutos antes da PCR, que ... ?"

Avaliat;ao

Parametros de Comparat;ao e Feedback

Alterat;ao

Resumo

Sistemas de Tratamento

Figura 7. 0 tratamento de emergencias potencial mente fatais requer a integra<;ao de equipes mult idisciplinares que podem envolver equipes de resposta rapida, equipes de PCR e especialidades de terapia

intensiva, para lograr a sobrevivencia do paciente. Os lideres das equipes tem um papel essencial na coordena<;ao dos membros da equipe e de outros especialistas durante o tratamento.

A melhoria da qualidade depende de uma verdadeira avalia<;:ao do desempenho e do resultado da ressuscita<;:ao.

• As Diretrizes de Utstein fornecem orienta<;:6es para as principais medidas de desempenho, dentre as quais:

- Taxa de RCP administrada por pessoa presente no local

- Tempo ate a desfibri lat;:ao

- Sobrevivencia a alta hospitalar

• lmportancia da troca de informa<;:6es entre todos os elos do sistema de tratamento

- Registros de atendimentos

- Relat6rios de tratamento de pacientes do sistema medico de emergencia/urgencia (Servi<;:o Medico de Emergencia)

- Registros hospitalares

Os dados devem ser examinados de forma sistematica e comparados internamente com desempenhos anteriores, assim como com sistemas similares externos. A existencia de registros pode facilitar esse esfor<;:o comparative. Sao exemplos:

• Cardiac Arrest Registry to Enhance Survival (CARES, ou Registro de PCR para Melhoria da Sobrevivencia), para PCR extra-hospitalar

• Programa de ressuscita<;:ao Get With The Guidelines® para PCR hospitalar

0 simples fato de medir o desempenho e comparar parametres ja influencia positivamente os resultados. Contudo, sao necessarias revisao e interpreta<;:ao contfnuas para identificar areas a serem aperfei<;:oadas, tais como:

• Aumentar as taxas de resposta a PCR por pessoas presentes no local

• Melhor execu<;:ao de RCP

• Menor tempo ate a desfibrilat;:ao

• Conscientiza<;:ao dos cidadaos

• Formar e treinar profissionais de saude e cidadaos

Nos ultimos 50 anos, os modernos fundamentos do suporte basico de vida - presteza de reconhecimento e acionamento, administra<;:ao de RCP e desfibrila<;:ao - salvaram centenas de milhares de vidas em todo o mundo. Contudo, resta ainda um Iongo caminho a percorrer se quisermos aproveitar o potencial oferecido pela Cadeia de Sobrevivencia. As disparidades de sobrevivencia presentes ha uma gerat;:ao parecem persistir. Felizmente, possufmos, hoje, o conhecimento e as ferramentas - representados pela Cadeia de Sobrevivencia - para resolver muitas dessas lacunas de tratamento, e as descobertas futuras oferecerao oportunidades de melhorar a sobrevivencia.

Cuidados P6s-PCR

Hipotermia Terapeutica

Otimizaf?ao da Hemodinamica e da Ventilaf?ao

Reperfusao Corona ria lmediata com ICP

Controle Glicemico

0 sistema de saude deve implementar uma unidade de tratamento multidisciplinar,

estruturada e abrangente, de maneira consistente, para o tratamento de pacientes p6s-PCR. Os programas devem abordar a hipotermia terapeutica, otimizat;ao da hemodinamica e da ventila<;ao, a reperfusao coronaria imediata com intervent;ao coronaria percutanea (ICP), o controle glicemico, o tratamento e progn6stico neurol6gico

e outras intervent;6es estruturadas.

Os hospitais com alta frequencia de tratamento de pacientes de PCR apresentam uma maior probabilidade de sobrevivencia quando fornecem essas intervent;6es.

As Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE recomendam resfriar pacientes adultos coma

tosos (isto e, sem resposta significativa a comandos verbais) com RCE ap6s PCR por FV hospitalar entre 32°C e 34 oc por 12 a 24 horas. Os profissionais de saude tambem devem

considerar hipotermia induzida para pacientes adultos comatosos com RCE ap6s PCR intra-hospitalar com qualquer ritmo inicial ou PCR extra-hospitalar com urn ritmo inicial de AESP ou assistolia.

Embora, frequentemente, os profissionais usem oxigenio a 100% durante a ressuscita<;ao

inicial, durante a fase p6s-PCR, o oxigenio deve ser titulado ate o nfvel mais baixo necessaria para se obter uma saturat;ao de oxigenio arterial 2': 94%. lsto ajuda a evitar

possfveis complicat;6es associadas a toxicidade do oxigenio.

Evite ventilat;ao excessiva do paciente em vista dos possfveis efeitos hemodinamicos adversos quando as press6es intratoracicas aumentam e das possfveis redut;6es do fluxo sangufneo cerebral quando o PaC02 diminui.

Os profissionais de saude podem iniciar a ventilat;ao a frequencia de 1 0 a 12 ventilat;6es por minuto e titular ate obter urn PETC02 de 35 a 40 mmHg ou urn PaC02 de 40 a 45 mmHg.

Os profissionais de saude devem titular a administrat;ao de fluidos e agentes vasoativos ou inotr6picos, conforme a necessidade, para otimizar a pressao arterial , o debito cardfaco e a perfusao sistemica. Ainda se desconhece a pressao arterial ideal p6s-PCR;

todavia, uma pressao arterial media 2': 65 mmHg e uma meta plausfvel.

Ap6s o RCE, os socorristas devem transportar o paciente para uma instituit;ao capacitada a realizar reperfusao coronaria (p.ex., ICP) confiavel , assim como outros tratamentos de cuidados p6s-PCR orientados por metas. A decisao de executar uma ICP independe da present;a de coma ou da decisao de induzir hipotermia, uma vez que estao evidenciados

a viabilidade, a seguran<;a e os bons resultados da ICP e da hipotermia simultaneas.

Considere estrategias visando ao controle glicemico moderado (144 a 180 mg/dl [8 a 10 mmoi/L] em pacientes adultos com RCE ap6s PCR.

Os profissionais de saude nao devem tentar alterar a concentrat;ao de glicose em uma faixa mais baixa (80 a 11 0 mg/dl [4,4 a 6,1 mmoi/L]), devido ao risco elevado de

hipoglicemia.

Tratamento e Progn6stico Neuro/6gico


A meta do tratamento p6s-PCR e fazer com que os pacientes retornem ao nivel

funcional pre-PCR. 0 progn6stico precoce e confiavel dos resultados neurol6gicos e urn componente essencial do tratamento p6s-PCR. 0 mais importante, quando se

consideram as decisoes para limitar ou suspender o tratamento de suporte de vida, e que as ferramentas usadas para prognosticar resultados ru ins devem ser precisas e confiaveis, com uma taxa de falso positivo proxima de 0% .

Sindromes Coronarias Agudas

Comece "Pelo Telefone", Acionando o Servi(:o Medico de Emergencia

Componentes do Servi9o Medico de Emergencia

Componentes Hospitalares

As principais metas do tratamento de pacientes com SCA sao

1. Reduzir a extensao da necrose miocardica que ocorre em pacientes com infarto/ enfarte agudo do miocardia (IAM/EAM) para, assim , preservar a fun<;:ao ventricular

esquerda (VE) e prevenir insufici€mcia cardiaca e limitar outras complica<;:6es

cardiovasculares

2. Prevenir eventos adversos cardiovasculares maiores (MACE): morte, IAM/EAM nao

fatal e necessidade de revasculariza<;:ao urgente

3. Tratar complica<;:6es agudas e potencialmente fatais da SCA, como FV, TV sem

pulso, taquicardias instaveis, bradicardias sintomaticas, edema pulmonar, choque

cardiogenico e complica<;:6es mecanicas do IAM/EAM

0 diagn6stico e o tratamento imediatos oferecem maior beneficia para a preserva<;:ao miocardica. Logo, e imperative que OS profissionais de saude reconhe<;:am pacientes com possivel SCA para iniciar a avalia<;:ao, a triagem adequada e o tratamento com a maior presteza possivel.

• EGGs pre-hospitalares

• Notifica<;:ao da institui<;:ao receptora de um paciente com possivel infarto/enfarte do miocardia com supradesnivelamento do segmento ST ("alerta de IAMST/EAMCSST")

• Acionamento da equipe de cateteriza<;:ao cardiaca, para diminuir o tempo ate a reperfusao

• Revisao continua e melhoria da qualidade

• Protocolos do Departamento de Emergencia/Urgencia

- Acionamento do laborat6rio de cateteriza<;:ao cardiaca

- lnterna<;:ao na unidade de terapia intensiva (UTI) coronaria

- Garantia de qualidade, feedback em tempo real e forma<;:ao dos profissionais de saude

• Medico da Emergencia

- Autonomia para selecionar a estrategia de reperfusao mais adequada

- Autonomia para acionar a equipe de cateteriza<;:ao cardiaca, conforme indica<;:ao

• Direc;ao do hospital

- Deve estar envolvida no processo e comprometida em providenciar o rapido acesso ao tratamento de reperfusao de IAMST/EAMCSST

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AVE/AVC Agudo

Regionalizat;iio do Tratamento do AVE/ AVC

Educat;iio Comunitaria e Profissional

Servit;o Medico de Emergencia

0 sistema de saude obteve melhorias significativas no tratamento do AVE/AVC, atraves da integragao de educagao publica, atendimento de emergencia, detecgao e triagem prehospitalar, desenvolvimento de sistemas hospitalares de AVE/AVC e administragao de unidades de AV AVC. Nao s6 as taxas de tratamento fibrinolftico apropriado aumentaram nos ultimos 5 anos, como tambem o tratamento geral do AVE/AVC melhorou, em parte devido a criar;;ao dos centros de AVE/AVC.

Com o es e de plasminogenio tecidual recombinante (APt-r) do Institute Nacional de Disturbi eurol6gicos e AVE/AVC dos Estados Unidos {NINDS, na sigla em ingles),

a a necessidade crucial de parcerias locais entre centros medicos universitarios ov.::p•· ·· Ql·~ publicos. A natureza urgente do AVE/AVC requer tal abordagem, mesmo em

e opolitanos densamente povoados.

cayao comunitaria e profissional e essencial e conseguiu, com exito, aumentar a pol'¢o de pacientes de AVE/AVC tratados com tratamento fibrinolftico.

• Os es'on; os de educagao dos pacientes sao mais eficazes quando a mensagem e clara e s cinta.

• , educativos precisam combinar o conhecimento dos sinais e sintomas do VC a ayao - acionar o sistema de emergencia/urgencia.

A integragao do Servigo Medico de Emergencia em modelos regionais para AVE/AVC e

crucial para a melhoria dos resultados dos pacientes:

• Pessoal de socorro do Servigo Medico de Emergencia treinado no reconhecimento de AVE/AVC

• Hospitais preparados para AVE/AVC - centros primaries de AVE/AVC

• Acesso a conhecimento especializado em AVE/AVC via servigos medicos por telecomunicagao no centro de AVE/AVC mais proximo

Treinamento, lmplementa~io e Equipes

A Necessidade de Equipes

A Cadeia de Sobrevivencia e uma metatora usada para organizar e descrever o conjunto integrado de ag6es urgentes coordenadas necessaria para maximizar a sobrevivencia a PCR. 0 uso de treinamento e estrategias de implementagao baseados em evidencias pode otimizar os elos da cadeia.

A mortalidade por PCR intra-hospitalar continua alta. A taxa de sobrevivencia media e de aproximadamente 21 %, apesar dos avangos significativos nos tratamentos. As taxas de sobrevivencia sao particularmente ruins em parada/paragem associada a outros ritmos exceto FVITV. Ritmos que nao FVITV estao presentes em mais de 75% das PCRs em ambiente hospitalar.

Muitas PCRs intra-hospitalares sao precedidas de alterag6es fisiol6gicas de facil reconhecimento, muitas das quais ficam evidentes na monitorizagao de rotina dos sinais vitais. Em estudos recentes, quase 80% dos pacientes hospitalizados com PCR tinham sinais vitais anormais documentados ate 8 horas antes da parada/paragem propriamente dita. Tais achados sugerem que existe urn perfodo de crescente instabilidade antes da parada/paragem.

Do pequeno percentual de pacientes de PCR hospitalar que experimentam RCE e sao internados na UTI, 80% acabam morrendo antes da alta. Em comparagao, somente 44% de pacientes nao-PCR internados na UTI em condigao de urgencia (isto e, antes de ocorrer uma parada/paragem) morrem antes da alta.

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Equipes (Hospitalares} dePCR

Sistema de Resposta Rapida

Equipes Medicas de Emergencia e Equipes de Resposta Rap ida


E improvavel que as equipes de PCR possam impedir paradas/paragens, porque,

tradicionalmente, elas se concentram na resposta somente depois da ocorrencia da PCR. lnfelizmente, uma vez que a parada/paragem ocorre, a taxa de mortalidade e de cerca de 80%.

Nos ultimos anos, os hospitais deslocaram o foco das equipes de PCR para a seguranc;:a do paciente e a prevenc;:ao da parada/paragem. A melhor forma de melhorar a chance de sobrevivencia de um paciente de PCR e impedir que ela acontec;:a.

A maior parte das PCRs em ambiente hospitalar devia ser classificada como "fracasso de

resgate", em vez de uma ocorrencia isolada, inesperada e aleat6ria. lsso, porem, requer uma expressiva mudan<;:a cultural nas instituic;:oes. As a<;:oes e interven<;:oes precisam ser proativas, com a meta de melhorar as taxas de morbidez e mortalidade, em vez de reagir a um evento catastr6fico.

A rapida avaliac;:ao e interven<;:ao de diversas variaveis fisiol6gicas anormais podem

reduzir o numero de ocorrencias de PCR no hospital.

Na ultima decada, hospitais de varios pafses conceberam sistemas para a identifica<;:ao e o tratamento precoces da deteriorac;:ao clfnica dos pacientes. A finalidade desses

sistemas de resposta rapida e melhorar os resultados dos pacientes, levando aos pacientes 0 conhecimento especializado em cuidados intensives. 0 sistema de resposta rap ida tem varios componentes:

• Bra<;:o de detec<;:ao de eventos e acionamento de respostas

• Um brac;:o de resposta planejado, como o RRT • Monitoriza<;:ao da qualidade

• Apoio administrative

Muitos sistemas de resposta rapida permitem o acionamento por um enfermeiro, medico ou familiar preocupado que o quadro do paciente esteja se deteriorando. Alguns sistemas de resposta rapida utilizam criterios fisio16gicos especfficos para determinar quando chamar a equipe. A lista a seguir fornece exemplos de tais criterios para pacientes adultos:

• Via aerea ameac;:ada

• Frequencia respirat6ria < 6 ou > 30 respirac;oes por minuto

• Frequencia cardfaca < 40/min ou > 140/min

• Pressao arterial sist61ica (PAS) < 90 mmHg

• Hipertensao sintomatica

• Reduc;:ao inesperada do nfvel de consciencia

• Agitac;:ao inexplicavel

• Convulsao

• Queda significativa no debito urinario

• Considerac;:oes subjetivas acerca do paciente

Os sistemas de resposta rapida tem muitos names, como equipe de emergf!mcia medica ,

equipe de resposta rapida e equipe de avaliac;ao rapida.

0 sistema de resposta rapida depende muito da identificac;:ao precoce e do rapido

acionamento para reunir a equipe imediatamente junto ao leito do paciente. Normalmente, tais equipes consistem em profissionais de saude com experiencia e habilidades em

cuidados intensives ou atendimento de emergencia, para suporte a intervenc;ao imediata em situac;oes potencialmente fatais. Essas equipes sao responsaveis por realizar uma rapida avaliac;ao do paciente e iniciar o tratamento apropriado para reverter a deteriorac;ao fisiol6gica e impedir um resultado ruim.

Sistemas Regionais de Atendimento Cardiovascular de Emergencia

Estudos Publicados

lmplementat;ao de um Sistema de Resposta Rapida

Hospitais com grandes vo lumes de pacientes tiveram indices melhores de sobrevivencia ap6s a alta do que centres com baixos volumes de pacientes tratados com PCR

hospitalar e extra-hospitalar.

A maioria dos es udos comparatives do tipo "antes e depois" publicados sabre METs ou

sistemas de respos·a rapida relata uma queda de 17% a 65% na taxa de PCRs ap6s a interven<;:ao. Outros beneffcios documentados desses sistemas compreendem:

• Uma reduyao das transferencias de emergencia nao planejadas para a UTI

• Menor empo de permanencia total na UTI e no hospital

• Red yOe5 nas taxas de morbidade e mortalidade p6s-operat6ria

• aiores •axas de sobrevivencia a PCR

0 ensaro E IT publicado recentemente e o unico ensaio aleat6rio controlado que

compara hospitais com e sem MET. 0 estudo nao mostrou nenhuma diferen<;:a no res ta o primario composto (PCR, morte inesperada, interna<;:ao em UTI nao planejada)

tre os 12 hospitais nos quais o sistema MET foi introduzido e os 11 hospitais sem MET. 8ao necess.fuias mais pesquisas sabre OS detalhes fundamentais da implementa<;:ao e a

ivel e. cacia das METs na preven<;:ao de PCR ou na melhoria de outros resultados

A implementa<;:ao de qualquer tipo de sistema de resposta rapida exigira uma mudan<;:a cu lUral significativa na maioria dos hospitais. Os responsaveis por conceber e administrar o sis ema devem prestar particular aten<;:ao a problemas que podem impedir a utiliza<;:ao eficaz do sistema. Sao exemplos de tais problemas recursos insuficientes, forma<;:ao deficiente, medo de acionar a equipe, medo de perder o controle sabre o tratamento do paciente e resistencia dos membros da equipe.

A implementa<;:ao de um sistema de resposta rapida exige forma<;:ao continua, coleta e revisao de dados impecaveis e feedback. 0 desenvolvimento e a manuten<;:ao desses programas exigem um compromisso cultural e financeiro de Iongo prazo da administra<;:ao do hospital , que deve compreender que os possfveis beneffcios do sistema (menor uso de recursos e melhores taxas de sobrevivencia) podem ter ramifica<;:6es financeiras positivas

independentes. Os administradores e OS profissionais de saude do hospital precisam reorientar sua abordagem com rela<;:ao a eventos medicos de emergencia e desenvolver uma cultura de seguran<;:a do paciente, com a meta primordial de diminuir a morbidez e a

mortalidade.

5

Casos de SAVC

Visio Geral dos Casos

Os casos simulados de SAVC foram concebidos para promover a revisao do conhecimento e das habilidades necessarias para participar com exito dos eventos do curso e ser. aprovado no teste de habilidades de Megacode. Cad a caso contem os seguintes t6picos:

• lntroduc;:ao

• Objetivos de aprendizado

• Ritmos e farmacos

• Descric;:oes ou definic;:oes dos principais conceitos

• Visao geral do algoritmo

• Figura do algoritmo

• Aplicac;:ao do algoritmo ao caso

• Outros t6picos relacionados

Esta parte contem os seguintes casos: I

I Caso Pagina -- ~-~- --- --~ ----- - - - -

Parada/Paragem Respirat6ria 34

FV Tratada com RCP e DEA/DAE 49

FV!TV sem Pulso 59

Atividade Eletrica sem Pulso 78

Assistolia 86

Sfndromes Coronarias Agudas 91

Bradicardia 104

Taquicardia lnstavel 114

Taquicardia Estavel 124

AVE/AVC Agudo 130

-

Caso de Parada/Paragem Respiratoria

lntrodugao


Medicamentos do Caso

A Avalia~io de SBV

Exame de Avaliat;ao deSBV

Avaliagao e Reavaliat;ao do Paciente

Ventilat;ao e Verificat;ao do Pulso

Este caso examina as op<;:6es apropriadas de avalia<;:ao, interven<;:ao e tratamento de um paciente adulto em paradalparagem respira t6ria inconsciente, que nao responde. A respirac;ao esta total mente ausente ou claramente inadequada para manter uma oxigenac;ao e uma ventilac;ao eficazes. Pulso presente. (Nao confunda gasping com respira<;:6es adequadas). A Avalia<;:ao de SBV e a Avalia<;:ao de SAVC sao usadas, ainda que o paciente esteja em parada/paragem respirat6ria, e nao cardfaca.

Ao final deste caso, voce sera capaz de:

1. Descrever o uso das Avalia<;:6es de SBV e SAVC para um paciente com parada/ paragem respirat6ria com pulso

2. Descrever quando devem ser usados equipamentos adjuntos de via aerea no manejo de via aerea

3. Demonstrar o uso de uma VOF no manejo de via aerea

4. Demonstrar o uso de uma VNF no manejo de via aerea

5. Demonstrar o uso de ventila<;:ao com bolsa-valvula-mascara/insuflador manual no manejo de via aerea

Este caso envolve os seguintes medicamentos:

• Oxigenio

Sistemas ou instala<;:6es que utilizem intuba<;:ao em sequencia rapida podem considerar medicamentos adicionais.

Proceda ao Exame de Avalia<;:ao de SBV, como descrito na proxima pagina.

Note que o foco da Avaliac;ao de SBV e a RCP e a desfibrilac;ao precoces.

0 acesso IV/10 nao e discutido aqui, muito embora medica<;:6es possam ter beneficia clfnico para alguns pacientes. Avalia<;:6es e interven<;:6es avan<;:adas fazem parte da Avalia<;:ao de SAVC.

A abordagem sistematica da Avalia<;:ao de SBV e: primeiro avaliar, depois agir em cada etapa da sequencia.

Lembre-se: primeiro ava/iar; depois executar a ac;ao apropriada.

Neste caso, voce avalia e descobre que o paciente tem pulso; por isso, nao usa o DEA/DAE nem inicia compress6es toracicas. Durante o curso, o instrutor enfatizara a necessidade de reavaliar o paciente e de estar pronto para iniciar a RCP, aplicar o DEAl DAE e administrar cheque ao paciente, se indicado.

No caso de um paciente em parada/paragem respirat6ria com pulso, administre uma ventila<;:ao a cada 5 ou 6 segundos (1 0 a 12 ventila<;:6es por minute) com uma bolsavalvula-mascara/insuflador manual ou outro dispositive de via aerea avan<;:ada. Verifique novamente se h8. pulso a cada 2 minutes. Leve pelo menos 5 segundos, mas nao mais do que 10 segundos, para verificar o pulso.

Os Casos de SAVC: Parada/Paragem R

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Avalia~ao Tecnica de Avalia~ao e A~ao -


:1 Acionar o Servigo Medico de Emerg€mcia/ buscar o DEAIDAE

3 Circulagao

• Toque-a e grite "Voce esta bern?"

• Verifique se esta sem respiraQao ou com respiraQao anormal (nao respira ou apresenta somente gasping) observando ou examinando se o t6rax esta se movimentando (de 5 a 10 segundos)

• Acione o Servi9o medico de emergencia e busque um DEAIDAE ou desfibrilador, se disponivel, ou encarregue alguem disso

• Verifique o pulso carotideo de 5 a 1 0 segundos

• Se nao sentir pulse em 10 segundos, inicie a RCP (30:2), comeQando com as compressoes toracicas

- Comprima o centro do t6rax (metade inferior do estern a) com fon;:a e rapidez com, no minima, 100 compressoes par minute e a uma profundidade de, pelo menos, 5 em

- Permitir o retorno total do t6rax ap6s cada compressao

- Minimize interrup96es nas compressoes (1 0 segundos ou menos)

- Alternar os profissionais a cada 2 minutes, aproximadamente, para evitar fadiga

- Evitar ventilaQao excessiva

• Se houver pulse, inicie a ventilaQao de resgate a frequencia de 1 ventilaQao a cada 5 ou 6 segundos (1 0 a 12 ventila96es par minute). Verifique o pulse a cada 2 minutes, aproximadamente

4 Desfibrilagao • Se nao sentir pulse, verifique se ha ritmo chocavel/ desfibrilavel com um DEAIDAE/desfibrilador assim que ele chegar

• Administre cheques, conforme indicado

• lnicie a RCP imediatamente ap6s cada cheque, comeQando pelas compressoes

Verifique se o paciente responde.

Acione o Servi9o medico de emergencia.

Verifique o pulse carotideo.

DesfibrilaQao.

Frequencias de Ventila~ao

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Dispositivo de Via Ventila~oes Durante Vepntilad~o/ePs Durante A . PCR ara a aragem

erea R · t' · esp.ra or•a

Balsa-valvula-mascara/ insufladar manual

Outra via aerea avanc;ada qualquer

2 ventilac;6es ap6s cada 30 compress6es

1 ventilac;aa a cada 6 a 8 segundas (8 a 1 0 ventilac;6es por minuto)

1 ventilac;aa a cada 5 ou 6 segundas (1 0 a 12 ventilac;oes por minuto)

A Avalia~io de SAVC

Manejo de Via Aerea em Parada/Paragem Respirat6ria

ilac;:ao com bolsa-valvula-mascara/insuflador manual estiver adequada, os ionais poderao adiar a inserc;:ao de uma via aerea avanc;ada. Cabe aos profissionais

e sa · de decidir pela colocac;:ao de via aerea avanc;ada durante a Avaliac;ao de SAVC.

ento de via aerea avanc;ada compreende via aerea com mascara larfngea, o tubo eo, o bo esofago-traqueal e o tubo ET. Se estiver em seu escopo de pratica, voce

podern usar o ·equipamento de via aerea avanc;ada no curso, quando apropriado e disponfve/.

\/! ·a a seguir um resumo da Avaliac;ao de SAVC: ------- - --- ------- - -- - - - --- -- -- --- - -------

Avalia~ao Como Proceder

A · Vias Aereas

- A via aerea esta patente?

- Uma via aerea avanc;ada e indicada?

- 0 correto posicionamento do dispositivo de via aerea foi confirmado ?

- 0 tuba esta fixado e 0 posicionamento e reconfirmado com frequ€mcia?

• Mantenha a via aerea patente em pacientes incanscientes usando a manobra de inclina<;:ao da cabec;a - eleva<;:ao do queixo, VOF ou VNF

• Use manejo de via aerea avanc;ada, se necessaria (p.ex., via aerea com mascara larfngea, tubo larfngeo, tubo es6fago-traqueal , tudo ET)

0 beneficia da colocac;ao da via aerea avanc;ada deve ser ponderado em relac;ao aos efeitos adversos da interrupc;ao das compressoes toracicas. Se a ventilac;ao com bolsa-valvu/a-mascaral insuflador manual for adequada, os profissionais de saude poderao protelar a inserc;ao de uma via aerea avanc;ada ate que o paciente deixe de responder a RCP inicia/ ou ate que a circulac;ao espontanea retorne. Uma via aerea avanc;ada, como a via aerea com mascara larfngea, tuba larfngeo ou tuba es6fago-traqueal, pode ser co/ocada sem interrupc;ao das compresst5es toracicas.

Se forem usados dispositivos de via aerea avanc;ada:

• Confirme a integrac;ao apropriada de RCP e ventilac;ao

• Canfirme o carreta pasicianamenta das dispositivos de via aerea avanc;ada, por - Exame ffsico - Capnografia quantitativa com forma de onda

• Recomendac;ao de tubo ET Classe I • Aceitavel para vias aereas supragl6ticas

• Fixe a dispositivo para evitar que ele seja deslocada

• Monitore o posicianamento da via aerea continuamente com capnografia quantitativa com forma de onda

(continua)

Ventilat;oes

(continua) "' """"""""'~ ,.. ~ - - ~ - ·~~~- -

Avalia~ao Como Proceder

B - Respirac;ao

- A ventilac;ao e a oxigenac;ao estao adequadas?

- A capnografia quantitativa com forma de onda e a saturac;ao de oxihemoglobina estao sendo monitoradas?

Circulac;ao

- Quale 0 ritmo cardfaco?

- 0 paciente esta instavel em sua condic;ao hemodimamica?

- Ha indicac;ao de desfibrilac;ao au cardioversao?

- As compressoes toracicas sao eficazes?

- Ha presenc;a de RCE?

- Foi estabelecido acesso IV/ 10?

- Sao necessarias medicacoes para ritmo au pressao , arterial?

- 0 paciente necessita de volume (fluido) para a ressuscitac;ao?

Diagn6sticos diferenciais

- Par que o paciente desenvolveu sintomas au parada!paragem?

- Ha uma causa reversfvel que possa ser tratada?

--- - ~-

• Administre oxigenio suplementar, quando indicado - Para pacientes de PCR, administre oxigenio a

100% - Para os demais, titule a administra<;:ao de

oxigenio ate obter valores de satura<;:ao de oxigenio ~ 94% , segundo a oximetria de pulso

• Monitore a adequac;ao da ventilac;ao e da oxigenac;ao, por - Criterios c lfnicos (eleva<;:ao do t6rax e cianose)


- Satura<;:ao de oxigenio

• Evitar ventilac;ao excessiva

• Monitore a qualidade da RCP

- Capnografia quantitativa com forma de onda (se PETC02

< 10 mmHg, tente melhorar a qualidade da RCP)

- Pressao intra-arterial (se a pressao na fase de relaxamento [diast61ica] for < 20 mmHg, tente melhorar a qual idade da RCP)

• Aplique o monitor/desfibrilador para arritmias ou ritmos de PCR (p.ex ., FV, TV sem pulso, assistolia e AESP)

• Desfibrilac;ao/cardioversao

• Obter acesso IV/10.

• Administre os medicamentos apropriados para tratar o ritmo e a pressao arterial

Ministre fluidos IV/10, se necessaria

• isto e, tratamento definitive

PETC02: E a pressao parcial do C02 no final da expira<;:ao; uma medida da quantidade de di6xido de carbona presente no ar expirado.

Neste caso, o paciente esta em parada/paragem respirat6ria, mas continua a ter pulso. Voce deve ventilar o paciente uma vez a cada 5 ou 6 segundos (1 0 a 12 vezes por minuto). Cada ventila<;:ao deve demorar 1 segundo e produzir eleva<;:ao visfvel do t6rax. Tome o cuidado de evitar ventila<;:ao excessiva (ventila<;:6es demais par minuto ou volume muito grande a cada ventila<;:ao) .

• A AHA recomenda capnografia continua com forma de onda, alem da avalia<;:ao clfnica, como metoda mais confiavel de confirmar e monitorar o correto posicionamento de um tubo ET.

. ~-- - -

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Tratamento da Parada/Paragem Respirat6ria

Visiio Geral 0 tratamento de parada/paragem respirat6ria compreende intervenc;:oes de SBV e SAVC. Tais intervenc;:oes podem compreender:

• Adm inistrac;:ao de oxigenio suplementar

• Abertura da via aerea

• Execuc;:ao de ventilac;:ao basica

• Uso de equipamentos adjuntos basicos de via aerea (VOF e VNF)

• Aspirac;:ao

I Segundo as Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE, para paclentes com ritmo de pertu ao, administre 1 ventilac;ao a cada 5 ou 6 segundos (10 a 12 ventilagoes par minuto).

o usar qualquer forma de ventilac;:ao assistida, voce deve evitar administrar v ilac;:ao excessiva (ventilac;:oes demais par minute ou volume excessive por ve "lac;:ao). A ventilac;:ao excessiva pode ser nociva, pais aumenta a pressao in· a oracica, d iminui o retorno venoso para o corac;:ao e reduz o debito cardfaco. li be e causar distensao gastrica e predispor o paciente a v6mitos e aspirayao de conteudo gastrico.

Administrac;ao de Oxigenio Suplementar

Manter a Satura-rao de Oxigenio

Administre oxigenio aos pacientes com sintomas cardiacos agudos ou desconforto respirat6rio. Monitore a saturac;:ao de oxigenio e titule o oxigenio suplementar para manter uma saturac;:ao ~ 94% .

~ Consulte o Site do Aluno (www.heart.org/eccstudent) para obter detalhes sabre ~ o uso de oxigenio em pacientes que nao estejam em parada/paragem

respirat6ria ou PCR.

Abertura da Via Airea

Causa Comum de Obstru-rao da Via Aerea

A Figura 8 demonstra a anatomia da via aerea. A causa mais comum de obstruc;:ao da via aerea superior em paciente inconsciente/sem resposta e a perda de tonus nos musculos da garganta. Nesse caso, a lingua cai para tras e oclui a via aerea no nivel da faringe (Figura 9A).

Cavidade Nasal

Cavidade Oral

Lingua

Valecula

Epiglote

Cartilagem, -----------"( Tireoide -

Es6fago

Figura S. Anatomia das vias aereas.

B

Nasofaringe

Orofaringe

Laringofaringe

c

Figura 9. Obstruc;:iio da via aerea pela lingua e a epiglote. Quando um paciente niio responde, e possfvel que a lingua esteja obstruindo a via

aerea. A inclinac;:iio da cabec;:a - e/evac;:iio do queixo alivia a obstruc;:ao no paciente que nao responde. A, A lingua esta obstruindo a via aerea. B,

A manobra de inclinac;:ao da cabec;:a - elevac;:iio do queixo ergue a lfngua, aliviando a obstruc;:iio. C, Se houver suspeita de traumatismo da co/una

cervical , os profissionais de saude deveriio usar anteriorizac;:ao/subluxac;:iio da mandfbula, sem extensiio da cabec;:a.

Tecnicas Basicas de Abertura de Via Aerea

As tecnicas basicas de abertura da via aerea aliviarao com eficacia a obstru<;:ao causada pela lfngua ou pelo relaxamento dos musculos na via aerea superior. A tecnica basica de abertura da via aerea e a inclina<;:ao da cabe<;:a com deslocamento anterior da mandfbula, isto e, inclina<;:ao da cabe<;:a - eleva<;:ao do queixo (Figura 98).

No paciente traumatizado com suspeita de lesao cervical , use a anterioriza<;:ao/subluxa<;:ao da mandfbula sem extensao da cabe<;:a (Figura 9C). Como manter a via aerea aberta e fornecer ven ila<;:ao sao uma prioridade, use a manobra de inclina<;:ao da cabe<;:a - eleva<;:ao do queixo se a anterioriza<;:ao/subluxa<;:ao da mandfbula nao abrir a via aerea. Os profissionais de SAVC devem estar cientes de que os curses de treinamento em SBV atuais ensinam a tecnica de anterioriza<;:ao/subluxa<;:ao da mandfbula a profissionais de saude, mas nao a socorristas leigos.

Manejo de Via Aerea 0 sicionamento correto da via aerea pode ser tudo o que os pacientes precisam para co seguirem respirar espontaneamente. Em pacientes inconscientes, sem reflexo de tosse ou v6mito, insi ra uma VOF ou VNF para manter a via aerea patente.

Se encontrar um paciente inconsciente/ incapaz de responder que tenha obviamente so' 'do asfixia e, no momenta, nao responde e se encontra em parada/paragem respira 6ria, abra bem a boca e procure algum objeto estranho. Se vir algum, remova-o co os dedos. Se nao conseguir ver nenhum objeto estranho, inicie a RCP. Toda vez que abrir a via aerea para administrar ventila<;:6es, abra bern a boca e procure algum objeto es ranho. Remova-o com os dedos, se estiver presente. Se nao houver nenhum objeto es ranho, reinicie a RCP.

Execu~io de Ventila~io Basica

Habilidades Basicas de Via Aerea

As hab ilidades basicas de via aerea utilizadas para ventilar um paciente sao

• lnclina<;:ao da cabe<;:a-eleva<;:ao do queixo

• Anterioriza<;:ao/subluxa<;:ao da mandfbula sem extensao da cabe<;:a (suspeita de traumatismo da coluna cervical)

• Ventila<;:ao boca a boca • Venti lagao boca a nariz • Ventila<;:ao boca a dispositive de barreira (usando uma mascara de bolso) (Figura 1 0) • Venti lagao com bolsa-valvula-mascara/insuflador manual (Figuras 11 e 12)

Figura 1 0. Ventila<;ii.o boca-a-mascara, 1 socorrista. 0 socorrista executa a RCP com 1 socorrista postado ao !ado do paciente. Execute a manobra de inclina<;ii.o da cabe<;a - eleva<;ao do queixo para abrir

a via aerea segurando a mascara firmemente contra o rosto.

Os Casos Cle SAVC: Paraaa Paragem

Figura 11. Tecnica C-E de segurar a mascara e, simultaneamente, elevar a mandfbula. Posicione-se na

cabec;:a do paciente. Forme um area com o polegar e o dedo indicador par sabre a mascara (formando um "C") e use o terceiro, o quarto e o quinto dedos (formando um "E") para elevar a mandfbula.

Figura 12. Usa da bolsa-valvula-mascara/insuflador manual com dais socorristas. 0 socorrista que esta na cabec;:a do paciente inc/ina a cabec;:a e veda a mascara contra o rosto do paciente com o polegar

eo dedo indicador da mao, formando um "C", a fim de produzir total vedac;:ao nas bordas da mascara.

0 socorrista usa os 3 dedos restantes (o "E") para elevar a mandfbula (isso mantem aberta a via aerea).

0 segundo socorrista bombeia a balsa devagar (em 1 segundo) ate que o t6rax se eleve. Ambos os

profissionais devem observar a elevac;:ao do t6rax.

Ventila.;ao com Sol sa-ValvulaMascarallnsuflador Manual

Um dispositive de ventilac;:ao com bolsa-valvula-mascara/insuflador manual consiste em uma bolsa de ventilac;:ao acoplada a uma mascara facial. Ha decadas, tais dispositivos sao a base da ventilac;:ao de emergencia. Os dispositivos bolsa-valvula-mascara/insuflador manual sao o metodo mais comum de fornecer ventilac;:ao por pressao positiva. Ao usar um dispositive bolsa-valvula-mascara/insuflador manual, fornec;:a volume expirat6rio de aproximadamente 600 ml para produzir a elevac;:ao do t6rax em 1 segundo.

As conex6es universais presentes em todos os dispositivos de via aerea permitem conectar qualquer bolsa de ventilac;:ao a inumeros equipamentos adjuntos. As valvulas e os acessos podem compreender

• Valvulas unidirecionais para impedir que o paciente reinale o ar expirado

• Acessos de oxigenio para a administrac;:ao de oxigenio suplementar

• Acessos de medicac;:ao para a administrac;:ao de medicamentos em aerosol e outros

• Acessos de aspirac;:ao para a limpeza da via aerea

• Acessos para amostragem quantitativa do C02 no final da expirac;:ao

E possfvel acoplar outros equipamentos adjuntos a extremidade da valvula proxima ao paciente, inclusive uma mascara facial de bolso, via aerea com mascara larfngea, tubo larfngeo, tubo es6fago-traqueal e tudo ET.

~ Cons_ulte o site do aluno (www.heart.org/eccstudent) para obter mais informa~ c;:6es sobre ventilac;:ao com bolsa-valvula-mascara/insuflador manual.

Equipamentos Adjuntos Basicos de Via Aerea: Via Aerea Orofaringea I ~ I lntrodu.;ao

A

A VOF e usada em pacientes sob risco de desenvolver obstruc;:ao de via aerea provocada pela lfngua ou por musculos relaxados na via aerea superior. Este dispositive em forma de J (Figura 13A) se encaixa sobre a lfngua para mante-la, junto com as estruturas moles hipofarfngeas, afastada da parede posterior da faringe.

A VOF e usada em pacientes inconscientes quando OS procedimentos de abertura da via aerea (p.ex. , inclinac;:ao da cabec;:a - elevac;:ao do queixo ou anteriorizac;:ao/subluxac;:ao da mandfbula) nao conseguem proporcionar e manter uma via aerea clara e desobstrufda. A VOF nao deve ser usada em paciente consciente ou semiconsciente, pois pode estimular ansia e v6mitos. A principal avaliac;:ao e verificar se o paciente tem reflexo de tosse e v6mito intactos. Em caso afirmativo, nao use a VOF.

A VOF pode ser usada para manter a via aerea aberta durante uma ventilac;:ao com bolsa-valvula-mascara/insuflador manual, durante a qual os profissionais podem pressionar o queixo inadvertidamente para baixo, bloqueando a via aerea. A VOF tambem e usada durante a aspirac;:ao da boca e da garganta e em paciente intubados, para impedi-los de morder e ocluir o tubo ET.

B

Figura 13. Vias aereas orofarfngeas. A, Dispositivos de via aerea orofarfngea. B, Dispositivo de via aerea orofarfngea inserido.

Tecnica de lnserr;ao da VOF

Cuidado

Ao Usar uma VOF, Saiba Que

Os _Casos de SAVC: Parada/Paragem Respirat6ria

Etapa A~ao - - ~ -

1 Limpe a boca e a faringe de secrec;:6es, sangue ou v6mito, usando uma sonda de aspirac;:ao faringea rigida, se passive!.

2 Selecione o tamanho correto para a VOF. Coloque a VOF na lateral do rosto. Quando a ponta da VOF estiver no canto da boca, o flange estara no i'mgulo da mandibula. Uma VOF do tamanho adequado e corretamente inserida se alinha do modo apropriado a abertura gl6tica.

3 lnsira a VOF de modo que ela se curve para cima, na direc;;ao do palata duro, a medida que penetra a boca.

4 A medida que a VOF passa pela cavidade oral e se aproxima da parede posterior da faringe, gire-a 180° ate a posic;:ao correta (Figura 138). A VOF tambem pode ser inserida a um angulo de goo em relac;;ao a boca e, depois, virada para baixo, na direc;:ao da faringe posterior, conforme for avanc;;ando. Em ambos os metodos, a meta e encurvar o dispositive ao redor da lingua, para que esta nao seja empurrada inadvertidamente para a faringe, em vez de ser puxada para a frente pela VOF.

Um metodo alternativo e inserir a VOF diretamente e usar um depressor de lfngua ou dispositive similar para manter a lingua para frente conforme a VOF avanc;:a.

Ap6s a inserc;;ao da VOF, monitore o paciente. Mantenha a cabec;;a e a mandibula posicionadas corretamente para preservar a via aerea patente. Aspire a via aerea, se necessaria.

VOFs grandes demais podem obstruir a laringe ou causar trauma nas estruturas laringeas.

VOFs pequenas demais ou inseridas de modo impr6prio podem comprimir a base da lfngua posteriormente e obstruir a via aerea.

lnsira a VOF com cuidado para evitar trauma nos tecidos moles dos labios e da lingua.

Lembre-se de usar a VOF somente em paciente que nao responde e sem reflexo de tosse ou v6mito.Se o paciente apresentar reflexo de tosse ou v6mito, a VOF podera estimular v6mitos e laringoespasmo.

Equipamentos Adjuntos Basicos de Via Aerea: Via Aerea Nasofarlngea / i J

lntrodur;ao A VNF e usada como alternativa a VOF em pacientes que necessitam de um equipamento adjunto para o manejo de via aerea basica. A VNF e um tuba macio de borracha ou plastico sem punho (Figura 14A) que proporciona um duto para o fluxo de ar entre as narinas e a faringe.

Ao contrario das vias aereas orais, as VNFs podem ser usadas em pacientes conscientes ou semiconscientes (pacientes com reflexos de tosse e v6mito intactos). A VNF e indicada quando a inserc;:ao de uma VOF e tecnicamente dificil ou perigosa. Sao exemplos pacientes com reflexo de v6mito, trismo, trauma macic;:o ao redor da boca ou sutura nas mandibulas. A VNF tambem pode ser usada em pacientes com prejuizo neurol6gico e pouco tonus ou pouca coordenac;:ao na faringe, levando a obstruc;:ao da via aerea superior.

A

Tecnica de lnserc;ao da VNF

B

Etapa A-;ao

1 Selecione o tamanho correto para a VNF.

• Compare a circunferencia externa da VNF com a abertura interna das narinas. A VNF nao deve ser grande a ponto de causar empa-lidecimento prolongado das narinas. Alguns profissionais usam o diametro do dedo mfnimo do paciente como guia para selecionar o tamanho apropriado.

• A VNF deve ter o mesmo comprimento da distancia entre a ponta do nariz do paciente ao 16bulo da orelha.

2 Lubrifique a via aerea com um lubrificante soluvel em agua ou gel anestesico.

3 lnsira a via aerea pela narina em uma direr;ao posterior perpendicular ao plano da face. Passe-a delicadamente pelo assoalho da nasofaringe (Figura 148).

Se encontrar resistencia:

• Gire o tubo ligeiramente para facilitar a inserr;ao no angulo da passagem nasal e da nasofaringe.

• Tente inserir pela outra narina, uma vez que os pacientes tem passagens nasais de tamanhos distintos.

Reavalie com frequencia. Mantenha a inclinar;ao da caber;a produzindo deslocamento anterior da mandfbula pela manobra de eleva<;:ao do queixo ou anteriorizar;ao/subluxa<;:ao da mandfbula. Muco, sangue, v6mito ou os tecidos moles da faringe podem obstruir a VNF, que tem um diametro interne pequeno. Podem ser necessarias ava/iar;ao e aspirar;ao frequentes da via aerea para mante-la patente.

Cuidado

Ao Usar uma VNF, Saiba Que

Fundamentos

. Precaugoes para VOFs e VNFs

Aspira9io

lntrodut;ao

Cateteres Macios versus Rigidos

Os Casas de SAVC: Parada/Paragem Respirat6ria

• Tome o cuidado de inserir a via aerea delicadamente, para evitar complica<;:6es. A via aerea pode irritar a mucosa ou lacerar o tecido adenoide e causar hemorragia, com possfvel aspira<;:ao de coagulos para a traqueia. Pode ser necessaria fazer a aspira<;:ao para remover o sangue ou as secre<;:6es.

Uma VNF de tamanho impr6prio pode penetrar o es6fago. Com ventila<;:ao ativa, como bolsa-valvula-mascara/insuflador manual, a VNF pode causar distensao gastrica e possfvel hipoventila<;:ao.

Uma VNF pode causar laringoespasmos e v6mitos, muito embora seja normalmente tolerada por pacientes semiconscientes.

• Tenha cautela em pacientes com trauma facial, em vista do risco de posicionamento incorreto na cavidade craniana atraves de uma placa cribriforme fraturada.

Tome as seguintes precau<;:6es ao usar uma VOF ou VNF:

• Sempre verifique se ha respira<;:ao espontanea logo ap6s a inser<;:ao de uma VOF ou VNF.

• Se nao houver respi ra<;:ao ou se estiver inadequada, inicie ventila<;:6es por pressao positiva imediatamente, com um dispositive apropriado.

• Se nao houver equipamentos adjuntos disponiveis, use ventila<;:ao boca a dispositive de barreira (mascara).

~ A aspira<;:ao e um componente essencial para manter a via aerea patente. Os ~ profissionais deverao aspirar a via aerea imediatamente, se houver secre<;:6es,

sangue ou v6mito em abundancia.

Os dispositivos de aspira<;:ao podem ser unidades portateis ou montadas em parede.

• Os dispositivos de aspira<;:ao portateis sao faceis de transportar, mas podem nao oferecer a potencia de aspira<;:ao adequada. Geralmente, e necessaria uma for<;:a de aspira<;:ao de -80 a -120 mmHg.

• As unidades de aspira<;:ao montadas em parede devem ser capazes de fornecer um fluxo de ar > 40 Umin na extremidade do tubo de administra<;:ao e vacuo superior a -300 mmHg com o tubo preso e sob aspira<;:ao total.

• Ajuste o valor da for<;:a de aspira<;:ao para uso em crian<;:as e pacientes entubados.

Existem cateteres de aspira<;:ao macios e flexiveis ou rigidos.

Os cateteres macios e flexfveis podem ser usados na boca ou no nariz. Os cateteres macios e flexfveis estao disponiveis em embalagens estereis e tambem podem ser usados para aspira<;:ao profunda por tubo ET.

Os cateteres rfgidos (p.ex., de Yankauer) sao usados para aspira<;:ao da orofaringe. Sao melhores para aspirar secre<;:6es espessas e materia.

Tipo de C t t

Use para a e er

Macio

Rfgido

• Aspira<;:ao de secre<;:6es ralas da orofaringe e nasofaringe

• Executar aspira<;:ao intratraqueal

• Aspira<;:ao por via aerea colocada (p.ex., VNF) para acessar a parte de tras da faringe em paciente com os dentes cerrados

• Aspira<;:ao mais eficaz da orofaringe, particularmente se houver materia espessa

~ - -

II .

Procedimento de Aspirat;ao Orofaringea

Procedimento de Aspirat;ao por Tubo Endotraqueal

Siga as etapas abaixo para executar a aspira9ao orofarfngea.

Etapa A~ao - - - - ----- -- -- - -- ------- - - - - - ----

1 • Me9a o cateter antes de aspirar e nao o insira alem da distEmcia correspondente entre a ponta do nariz e o 16bulo da orelha.

• lnsira o cateter ou dispositive de aspira9ao delicadamente na orofaringe, para alem da lingua.

2 • Aplique a aspira9ao ocluindo apenas a abertura lateral e retirando o cateter com um movimento de rota9ao ou tor9ao.

• Se for usado um dispositive de aspira9ao rfgido (p.ex., aspira9ao de Yankauer), insira a ponta delicadamente na cavidade oral. Fa9a avan9ar, empurrando a lingua para baixo, se necessaria, para alcan9ar a orofaringe.

Pacientes com secre96es pulmonares podem necessitar de aspira9ao mesmo ap6s a intuba9ao endotraqueal. Siga as etapas abaixo para executar a aspira9ao por tubo ET.

Etapa A~ao - - - - - -- -- -- - - -

1 • Use a tecnica esteril para reduzir a probabilidade de contaminayao da via aerea.

2 • lnsira o cateter delicadamente no tubo ET. Certifique-se de nao ocluir a abertura lateral durante a inser9ao.

A inser9ao do cateter alem da extremidade do tubo ET nao e recomendavel , pois pode ferir a mucosa endotraqueal ou estimular tosse ou broncoespasmo.

3 • Aplique a aspira9ao ocluindo apenas a abertura lateral e retirando o cateter com um movimento de rota((ao ou tor((ao.

• As tentativas de aspirar;ao nao devem exceder 10 segundos. Para evitar hipoxemia, preceda e suceda as tentativas de aspirayao com um curta perfodo de administra((ao de oxigenio a 100% .

Monitore a frequencia cardiaca, o pulso, a saturar;iio de oxigenio e a aparencia c/inica do paciente durante a aspirar;ao. Se se desenvolver bradicardia, a saturar;ao de oxigenio declinar ou a aparencia clinica se deteriorar, interrompa a aspirar;ao imediatamente. Administre alto fluxo de oxigenio ate a frequencia cardiaca retornar ao normal e a condiqiio c/inica melhorar. Forner;a assistencia a venti/aqao, conforme a necessidade.

Os Casos de SAVC: Parada/Paragem Respirat6ria

Execu~io de Ventila~io com uma Via Aerea Avanqada

lntrodut;iio

Frequencias de Ventilat;iio

Via Aerea com Mascara Laringea

Tubo Laringeo

A selet;:ao de um dispositive de via aerea avant;:ada depende do treinamento, do escopo de pratica e do equipamento dos profissionais da equipe de ressuscita9ao. As vias aereas avant;:adas compreendem

• Via aerea com mascara larfngea

• Tubo larfngeo

• Tubo es6fago-traqueal

• Tubo endotraqueal

Como uma pequena proport;:ao dos pacientes nao pode ser ventilada com uma via aerea com mascara larfngea, os profissionais que usam esse dispositive devem ter uma estrategia alternativa de manejo da via aerea. Uma bolsa-valvula-mascara/insuflador manual pode ser uma estrategia alternativa.

Neste curso, voce se familiarizara com os tipos de vias aereas avant;:adas. As instrut;:6es para a habil insert;:ao dessas vias aereas fogem ao escopo do Curso de SAVC para Profissionais de Saude basico. Para ser proficiente no uso de dispositivos de via aerea avant;:ada, voce deve passar por treinamento inicial adequado e praticar continuamente. Os profissionais que inserem vias aereas avant;:adas devem participar de um processo permanente de ~elhoria da qualidade para documentar e minimizar as complicat;:6es.

Neste curso, voce praticara ventilat;:ao com uma via aerea avant;:ada colocada e integrara a ventilat;:ao as compress6es toracicas.

D. ·t· d y· u t"l - D t Ventila~oes Durante 1spos1 1vo e 1a wen 1 a~oes uran e p 1 · A. PCR arada Paragem

erea R · · · esp1ratona - - --~ - --- - -- - - - - - - - ~ --

Bolsa-valvula-mascara/ insuflador manual

Outra via aerea avanc:;ada qualquer

2 ventila<;:5es ap6s cada 30 compressoes

1 ventilavao a cada 6 a 8 segundos (8 a 10 ventila<;:5es por minuto)

1 ventilavao a cada 5 ou 6 segundos (1 0 a 12 ventilat;:5es por minuto)

A via aerea com mascara larfngea e uma alternativa de via aerea avant;:ada a intubat;:ao endotraqueal, fornecendo ventilat;:ao comparavel. E aceitavel usar uma via aerea com mascara larfngea como alternativa a um tubo ET para manejo da via aerea em PCR. Somente profissionais experientes devem realizar a insert;:ao de via aerea avant;:ada com mascara larfngea.

~ Consulte o Site do Aluno (www.heart.org/eccstudent) para obter mais ~ informat;:6es sobre via aerea com mascara larfngea.

As vantagens do tubo larfngeo sao similares aquelas do tubo es6fago-traqueal; o tubo larfngeo, contudo, e mais compacta e menos complicado de inserir.

Os profissionais de saude treinados no uso de tubo larfngeo podem considera-lo como alternativa a ventilat;:ao com bolsa-valvula-mascara/insuflador manual ou a intubat;:ao endotraqueal para manejo de via aerea em PCR. Somente profissionais experientes devem realizar a insert;:ao de tubo larfngeo.

~ Consulte a set;:ao lntubat;:ao Larfngea no Site do Aluno ~ (www.heart.org/eccstudent) para obter mais informat;:6es sobre esse procedi

mento.

----------------------------------------------------------- ~

Tubo EsofagoTraqueal

Tubo Endotraqueal

Cuidado

Uso de Pressao Cricoide

Diretrizes 2010 para a sua lnformat;iio

Pressao Cricoide

0 tubo es6fago-traqueal e uma via aerea avan9ada alternativa a intubayao endotraqueal. Este dispositive fornece ventilayao adequada, comparavel a um tubo ET. E aceitavel usar o tubo es6fago-traqueal como alternativa a um tubo ET no manejo de via aerea em PCR. Podem ocorrer complica96es fatais com o uso deste dispositive. Somente profissionais experientes em seu uso devem realizar a inseryao do tubo es6fago-traqueal.

~ Consulte o Site do Aluno (www.heart.org/eccstudent) para obter mais ~ informa96es sobre o tubo es6fago-traqueal.

Um breve resumo das etapas basicas para a execuyao da intuba9ao endotraqueal e dado aqui para familiarizar o profissional de SAVC que possa vir a auxiliar no procedimento.

• Prepare-se para a intuba9ao reunindo o equipamento necessaria.

• Execute a intuba9ao endotraqueal (consulte o Site do Aluno).

• lnsufle o cuff ou cuffs do tubo.

• Acople a balsa de ventila9ao.

• Confirme a correta colocayao por exame ffsico e um dispositive de confirmayao. Recomenda-se a capnografia continua com forma de onda (alem de avaliayao clfnica) como metoda mais confiavel para confirmar e monitorar a correta colocayao de um tubo endotraqueal Os profissionais de saude podem usar detectores de di6xido de carbone colorimetricos e sem forma de onda, quando a capnografia com forma de onda nao estiver disponfvel.

• Fixe o tubo no Iugar.

• Monitore quanto ao deslocamento.

Somente profissionais experientes devem realizar a intubayao endotraqueal.

~ Consulte a se9ao lntuba9ao Larfngea no Site do Aluno ~ (www.heart.org/eccstudent) para obter mais informa96es sabre esse procedi

mento.

A pressao cricoide em pacientes nao-PCR pode proporcionar certo grau de proteyao a via aerea contra aspira9ao e distensao gastrica durante a ventila9ao com bolsa-valvula-mascara/insuflador manual. Todavia, tambem pode impedir a ventila9ao e interferir na colocayao de uma via aerea supragl6tica ou a intubayao.

• 0 papel da pressao cricoide durante a PCR em ambiente hospitalar e extrahospitalar nao foi estudado. Se, em algumas circunstancias especiais durante a PCR, for usada a pressao cricoide, a pressao devera ser ajustada, relaxada ou salta se a mesma impedir a ventila9ao ou a colocayao de via aerea avan9ada. 0 uso rotineiro de pressao cricoide em PCR nao e recomendado.

• Durante uma RCP, a rela9ao compressao-ventilayao e de 30:2. Porem, uma vez colocada uma via aerea (p.ex., via aerea com mascara larfngea, tubo larfngeo, tubo es6fago-traqueal ou tubo ET), as compress6es toracicas deixam de ser interrompidas para as ventila96es.

• Ao ventilar por meio de uma via aerea avanyada corretamente colocada, administre 1 ventila9ao a cad a 6 a 8 segundos (aproximadamente 8 a 1 0 ventila96es por minute), sem tentar sincronizar ventila96es e compress6es. Preferencialmente, administre a ventilayao durante o retorno do t6rax entre as compress6es. Reavalie continuamente as compress6es e ventila96es. Esteja preparado para fazer modificay6es, se ambas forem ineficazes.

Neste caso, o paciente tem pulso e as compress6es nao sao indicadas. Administre 1 ventila9ao a cada 5 ou 6 segundos (1 0 a 12 ventila96es por minute).

Os Casos de SAVC: FV Tratada com RCP e DEA/DAE

Precau~oes com Pacientes Traumatizados

Resumo Ao fornecer ventila<;:ao assistida a pacientes com traumatismo da coluna cervical suspeito ou conhecido, evite o movimento desnecessario da coluna. 0 movimento excessivo da cabe<;:a e do pesco<;:o em pacientes com coluna cervical instavel pode causar lesao irreversfvel a medula espinhal ou agravar uma lesao menor ja sofrida. Aproximadamente 2% dos pacientes com traumatismo grave o bastante para exigir imagem da coluna vertebral no Depto. de Emerg€mcia/Urgencia apresentam lesao na medula espinhal. Esse risco triplica se o paciente tiver traumatismo craniano ou facial. Presuma que todo paciente com traumas multiplos, traumatismo craniano ou traumatismo facial tenha lesao na medula espinhal. Seja particularmente cauteloso se houver suspeita de lesao na coluna cervical. Sao exemplos pacientes que sofreram colisao em vefculo motorizado a alta velocidade, cafram de altura ou se feriram ao mergulhar.

Siga estas precau<;:6es se suspeitar de traumatismo da coluna cervical:

• Abra a via aerea usando o metoda de anterioriza<;:ao/subluxa<;:ao da mandfbula sem extensao da cabeqa. Como manter uma via aerea patentee fornecer ventila<;:ao sao prioridades, use a manobra de inclina<;:ao da cabe<;:a - eleva<;:ao do queixo se a anterioriza<;:ao/subluxa<;:ao da mandfbula nao for eficaz.

• Encarregue outro membra da equipe de estabilizar a cabe<;:a em uma posi<;:ao neutra durante a rnanipulaqao da via aerea. Use restric;iio manual de movimento da co/una vertebral em vez de dispositivos de imobilizac;iio. A imobiliza<;:ao manual da coluna vertebral e mais segura. Colares cervicais podem complicar o manejo de via aerea e, ate mesmo, interferir em sua boa desobstru<;:ao.

• Dispositivos de imobilizaqao da coluna sao uteis durante o transporte.

Caso de FV Tratada com RCP e DEAIDAE

lntrodut;ao


Este caso transmite o conhecimento necessaria para aprova<;:ao na Esta<;:ao de Teste de RCP/DEA/DAE. Este caso discute como agir enquanto socorrista sozinho em uma emergencia extra-hospitalar, dispondo apenas das pr6prias habilidades de RCP e DEAl DAE. 0 cenario do caso apresenta um paciente com co/apso decorrente de FV ou TV sem pulso. 0 unico equipamento disponfvel e um DEA/DAE guardado com uma mascara facial de bolso. Como nao ha outros profissionais presentes, voce deve cuidar do paciente sem ajuda.

As interven<;:6es de SAVC, inclusive o controle da via aerea avan<;:ada e as medica<;:6es IV, nao sao op<;:6es neste cenario.

Note que, durante o curso, voce tera que demonstrar seu conhecimento deste caso e competencia na execu<;:ao das habilidades basicas.

Ao final deste caso, voce sera capaz de:

1. Demonstrar as habilidades e a sequencia descrita no Algoritmo de SBV para Profissionais de Saude (Figuras 15 e 16), inclusive uma RCP de alta qualidade e o uso do DEA/DAE.

2. lmplementar o Algoritmo de SBV para Profissionais de Saude executando uma RCP com 1 socorrista

3. lmplementar o Algoritmo de SBV para Profissionais de Saude operando um DEA/DAE

Ritmos para FV Tratada Com um DEA/DAE, nao ha ritmos a aprender. 0 DEA/DAE respondera a pergunta "0 ritmo com RCP e DEAIDAE e chocavel/desfibrilavel, ou seja, e FV ou TV sem pulso?"

Medicamentos para FV Tratada com RCP e DEAIDAE

Nao M novas medicamentos a aprender neste caso. Voce usara apenas suas pr6prias habilidades de RCP e um DEA/DAE.

----------------------------------------------------------- Cl)

A Avalia«;io de SBV

lntro'ilut;ao

Avaliat;ao

A Avalia<;:ao de SBV e usada em todos os casos de PCR.

No Caso de Parada/Paragem Respirat6ria, voce aprendeu o basico da avalia<;:ao e do manejo de via aerea de um paciente em parada/paragem respirat6ria com pulso. Neste caso, voce avaliara e tratara um paciente sem pulso e usara o DENDAE.

Realize as etapas da Avalia<;:ao de SBV, na proxima pagina.

• Se nao tiver certeza quanto a presen<;:a de pulso, inicie ciclos de compressoes e ventila<;:6es. Compressoes desnecessarias sao menos prejudiciais do que nao administrar compress6es quando necessarias. Atrasar ou nao iniciar a RCP em um paciente sem pulso reduz a chance de sobrevivencia.

Avalia~ao Tecnica de Avalia~ao e A~ao


2 Acionar o Servi~o Medico de Emergencia/ buscar o DEAIDAE

3 Circula~ao

• Toque-o e grite "Voce esta bem?"

• Verifique se esta sem respirac;;ao ou com respirac;;ao anormal (nao respira ou apresenta somente gasping) observando ou examinando se o t6rax esta se movimentando (de 5 a 10 segundos)

• Acione o Servic;;o medico de emergencia e busque um DENDAE ou desfibrilador, se disponfvel, ou encarregue alguem disso

• Verifique o pulso carotideo de 5 a 1 0 segundos

• Se nao sentir pulso em 1 0 segundos, inicie a RCP (30:2), comec;;ando com as compress6es toracicas

- Comprima o centro do t6rax (metade inferior do esterno) com forc;;a e rapidez com, no minima, 100 compress6es por minuto e a uma profundidade de, pelo menos, 5 em

- Permitir o retorno total do t6rax ap6s cada compressao

- Minimize interrupc;;6es nas compress6es (1 0 segundos ou menos)

- Alternar os profissionais a cada 2 minutos, aproximadamente, para evitar fadiga

- Evitar ventilac;;ao excessiva

• Se houver pulso, inicie a ventilac;;ao de resgate a frequencia de 1 ventilac;;ao a cada 5 ou 6 segundos (1 0 a 12 ventilac;;6es por minuto). Verifique o pulso a cada 2 minutos, aproximadamente

4 Desfibrilac;:ao • Se nao sentir pulso, verifique se ha ritmo chocavel/ desfibrilavel com um DENDAE/desfibrilador assim que ele chegar

• Administre choques, conforme indicado

• lnicie a RCP imediatamente ap6s cada choque, comec;;ando pelas compress6es

Verifique se o paciente responde.

Acione o Servic;;o medico de emergencia.

Verifique o pulso carotideo.

Desfibrilac;;ao.

Profissionais de Saude de SBV I Adultos

1

Nao responde Nao respirando ou respirando anormalmente

(listo e, apenas com gasping)

2

Acione o servi9o de emergencia/urgencia Busque o DEAIDAEJdesfibrilador ou envie um segundo socorrista (se disponfvel) para busca-lo

3

' 3A r--

RCP de alta qualidade

• Frequencia minima de 1 00/min

• Profundidade de compressao minima de 5 em

• Permitir o retorno total do t6rax ap6s cada compressao

• Minimizar interrup<;:6es nas compress6es toracicas

• Evitar ventila<;:ao excessiva

Verifique o pulse: Pulso

definido I • Aplique 1 respirac;:ao a

4

Pulse DEFINIDO em 10 segundos?

Sem pulso

I lnicie ciclos de 30 COMPRESSOES e 2 RESPIRAQOES I

5

I CHEGADA do DEA!desfibrilador I

6

cada 5o I • Verificar I se ha pu I minutes

. ( Verifique o ritmo } .-----------~~ Ritmo chocavel/desfibrilavel? J~oo~:-----------,

7

-

Chociivel/ / desfibriliivel/

Aplique 1 cheque Retome o RCP imediatamente por 2 minutos

8 \

Nao chocavel/ desfibriliivel

Retome o RCP imediatamente por 2 minutos

Verifique o ritmo a cada 2 minutes; continue ate que os

prestadores de SAV assumam ou que a vftima

comece a se mover

u 6 segundos nova mente lso a cada 2

Nota: os quadros com bordas tracejadas sao executados por profissionais de saude, e nao por socorristas leigos.

© 2010 American Heart Association

Figura 15. Algoritmo de SBV para Profissionais de Saude.

SBV do Adulto Simplificado

Sem resposta Sem respira(fao ou com respira(fao anormal (apenas gasping)

Acione o servi((O de emergencia /urgencia

Verifique o pulso

lnicie a RCP

Figura 16. Algoritmo de SBV do Adulto Simplificado.

Pegue o desfibrilador

Verifique o 0 ritmo/aplique choque,se indicado

Repita a cada 2 minutos

© 201 0 American Heart Association

Fi~alidade da Desfibrilat;iio

Principio da Desfibrilat;iio Precoce

A desfibrila<;:ao nao faz voltar a fun<;:ao cardfaca. A desfibrila<;:ao choca o cora<;:ao e suspende, por um breve perfodo, toda atividade eletrica, inclusive a FV e a TV. Se o cora<;:ao ainda for viavel , seus marca-passos/pacemakers naturais poderao, por tim, reiniciar a atividade eletrica (retorno do ritmo espontEmeo), o que resulta, finalmente, em um ritmo de perfusao (RCE).

Contudo, nos primeiros minutes ap6s uma desfibri la<;:ao bem-sucedida, todo ritmo espontaneo e normalmente Iento e nao cria pulses ou pertusao adequada. 0 paciente precisa de RCP (come<;:ando por compress6es toracicas) por varies minutes ate que a fun<;:ao cardfaca adequada retorne. E este o raciocfn io que justifica o reinfcio da RCP de alta qualidade, come<;:ando pelas compressoes toracicas, logo ap6s um cheque.

0 intervale entre o colapso e a desfibrila<;:ao e um dos determinantes mais importantes da sobrevivenc ia a PCR. A desfibrila<;:ao precoce e fundamental para pacientes de PCR subita, pelas seguintes razoes:

• Um ritmo inicial comum de PCR subita extra-hospitalar presenciada e a FV A TV sem pulso rapidamente se deteriora e passa para a FV. Quando a FV esta presente, o cora<;:ao tremula e nao bombeia sangue.

• A desfibrila<;:ao eletrica e a forma mais eficaz de tratar uma FV (administrat;:ao de um cheque para encerrar a FV).

• A probabilidade de uma desfibrila<;:ao bem-sucedida diminui rapidamente conforme o tempo passa.

• Se nao tratada, a FV se deteriora e se transforma em assistolia.

Quante mais cedo ocorre a desfibrila<;:ao, maior a taxa de sobrevivencia. Quando a FV esta presente, a RCP pode fornecer uma pequena quantidade de fluxo sangufneo ao corat;:ao e ao cerebro, mas nao restaura diretamente um ritmo organizado. A probabilidade de restaurar um ritmo de perfusao e otimizada com uma RCP imediata e desfibrila<;:ao nos primeiros minutes da parada/paragem inicial. A restaura<;:ao de um ritmo de perfusao requer uma RCP imediata e desfibrila<;:ao em poucos minutes ap6s a parada/ paragem inicial (Figura 17).

A cada minute que passa entre o colapso e a desfibrila<;:ao, a chance de sobrevivencia a PCR subita por FV nao presenciada diminui em 7% a 10% se nenhuma pessoa presente fornecer a RCP. Quando os presentes executam a RCP, o declfnio e mais gradual, em media 3% a 4% por minute. A execu<;:ao precoce da RCP pode dobrar ou triplicar a sobrevivencia a PCR subita presenciada na maioria dos intervalos de desfibrila<;:ao.

Programas de DEA/DAE para socorristas leigos aumentam a probabilidade de uma RCP precoce e tentativa de desfibrila<;:ao. lsso ajuda a reduzir o tempo entre o colapso e a desfibrila<;:ao em um maior numero de pacientes de PCR subita.

11Mfili¥ifi.t.lt!fn;.1MMI3uHt.!Md 'iiMI"ctit!'i•MMt!!fi¥1%M!.IMI

- -======:...._--· •Mffltddi@' Tempo ate a RCP

Tempo ate a desfibrila<fao - -========-------"·'H'·'·*iffici@¥'

M;fu!.!ii!.i.iifli4!1.1.HIM6 Tempo ate tratamento defimtivo

Chegada do suporte completo de SAVC

Figura 17. Sequencia de eventos e principais intervalos que ocorrem em uma PCR.

Modificada de Eisenberg MS, Cummins RO, Damon S, Larsen MP, Hearne TR. Survival rates from out

of-hospital cardiac arrest: recommendations for uniform definitions and data to report. Ann Emerg Med.

1990;19:1249-1259. Com a permissao da Elsevier.

0

0

Operar;ao do DEAl DAE

Conher;a seu DEAl DAE

0 DEAIDAE Universal: Etapas Comuns para Operar Todos os DEAs/DAEs

Os Casas ae SJI VC: FV Trataaa com RCP e DFA71JAE,_ __

Use DEAs/DAEs somente quando os pacientes apresentarem os 3 seguintes achados clfnicos:

• Ausencia de resposta

• Respira<;:ao ausente ou anormal (isto e, sem respira<;:ao ou somente gasping)

• Ausencia de pulso

Nos primeiros minutes ap6s o infcio da PCR subita, o paciente pode demonstrar gasping, que nao e uma respira<;:ao adequada. Um paciente que nao responde, com gasping e sem pulso esta em PCR.

Gasping ag6nico nao e uma respira9ao adequada.

Normalmente, um paciente com gasping aparenta estar inspirando muito rapido . Ele pode abrir a boca e mexer a mandfbula, a cabe<;:a ou o pesco<;:o. Os gasps podem parecer fortes ou fracos e podem demorar a ocorrer novamente, porque sua frequencia e pequena. 0 gasping pode soar como um resf61ego, ronco ou gemido. 0 gasping nao e uma respira<;:ao regular ou normal. Em uma pessoa que nao responde, ele e sinal de parada cardfaca.

Familiarize-se com o DENDAE usado em sua institui<;:ao clfnica e esteja preparado para usalo a qualquer momenta. Examine a lista de verifica<;:ao para resolu<;:ao de problemas fornecida pelo fabricante do DENDAE. Aprenda a realizar verifica<;:6es diarias de manuten<;:ao. Tais verifica<;:6es nao s6 sao uma forma eficaz de revisar as etapas de opera<;:ao, como tambem constituem um meio de verificar se o DENDAE esta pronto para o usa.

Assim que o DENDAE chegar, posicione-o ao !ado do paciente, proximo ao socorrista que ira opera-lo. Essa posi<;:ao proporciona pronto acesso aos controles do DENDAE e facil coloca<;:ao das pas. Permite tambem que um segundo socorrista execute a RCP do !ado oposto do paciente, sem interterir na opera<;:ao do DENDAE.

Diferentes modelos de DENDAE estao disponfveis. Embora existam pequenas diferen<;:as de modelo para modelo, todos os DEAs/DAEs funcionam basicamente da mesma maneira. A tabela a seguir relaciona as 4 etapas universais para operar um DENDAE:

Etapa Ac;ao

1 Ligar o DEAIDAE (isto ativa os alertas verbais que orientam todas as etapas subsequentes).

• Abra o estojo de transporte ou a tampa do DEA.

• Ligue a alimenta<;:ao (alguns dispositivos sao "ligados" automaticamente quando a tampa ou 0 estojo e aberto).

2 Aplicar as pas ao t6rax desnudo do paciente.

• Selecione pas do tamanho correto (adulto ou pediatrica) para o tamanho/ idade do paciente. Remova o papel adesivo protetor das pas.

• Enxugue rapidamente o t6rax do paciente, se estiver coberto por agua ou suor (mas nao retarde a aplica<;:ao das pas nem a administra<;:ao do choque).

• Aplique as pas adesivas ao t6rax desnudo do paciente.

- Coloque uma pa no !ado direito superior do t6rax desnudo, a direita do esterno e diretamente abaixo da clavicula.

- Coloque a outra pa a esquerda do mamilo, com sua margem superior algumas polegadas abaixo da axila esquerda (Figura 18).

- Acople os cabos de conexao do DEA a caixa do DEA (alguns vem preconectados).

(continua)

/

(continua)

Etapa A-.?ao

3 Analisar o ritmo.

• Nao toque o paciente durante a analise. Certifique-se de que ninguem esteja tocando o paciente, nem mesmo a pessoa encarregada de administrar ventila96es.

• Alguns DEAs/DAEs instruirao a apertar um batao para que o aparelho comece a analisar o ritmo cardfaco; outros o farao automaticamente. A anal ise de ritmo pelo DEA pode levar aproximadamente de 5 a 15 segundos.

• A anal ise de ritmo pelo DENDAE determinara se o paciente necessita de choque.

4 Se o DEN DAE recomendar choque, ele avisara para que voce se lembre de ISOLAR 0 PACIENTE (isto e, que ninguem toque o paciente):

• Afaste-se do paciente antes de aplicar o choque; certifique-se de que ninguem esteja tocando o paciente.

• Anuncie rapido e em voz alta uma mensagem de "isolar o paciente", como "Afastem-se, vou aplicar o choque no tres", "Um, dais, tres, choque" ou , simplesmente, "Afastem-se".

· • Verifique visual mente para garantir que ninguem esteja em cantata com o paciente.

• Pressione o batao SHOCK (Choque).

• 0 choque produzira uma contractao repentina dos musculos do paciente.

lmediatamente ap6s o choque, reinicie a RCP, come9ando par compress6es toracicas, e administre ciclos de 30 compress6es e 2 ventilact6es. Nao facta uma verificactao de pulso ou de ritmo. Ap6s 2 minutos de RCP, o DENDAE pedira que voce repita as etapas 3 e 4.

Figura 18. Posicionamento das pas do DEA/DAE no paciente.

Resolut;iio de Problemas do DEAIDAE

Choque Primeiro x RCP Primeiro


Coordena~ao da Administrac;ao de Cheque e a RCP

Existem 4 posic;;6es aceitaveis para as pas do DENDAE:

• Anterolateral

• Anteroposterior

• Anteroinfraescapular esquerdo

• Anteroinfraescapular direito

Todas as 4 posic;;6es sao igualmente eficazes para o exito do choque e plausfveis para desfibrilac;;ao. Por facilidade de colocac;;ao, a anterolateral e uma posic;;ao padrao sensata para as derivac;;6es. Os profissionais podem considerar outras posic;;6es para as pas, de acordo com as caracterfsticas de cada paciente.

Estudos sobre "falhas" do DENDAE mostram que a maioria dos problemas e causada por erro do operador, e nao por defeitos do aparelho. Havera pouca probabilidade de erro do operador se este tiver experiencia no uso do DENDAE, tiver passado por t reinamento recente em DENDAE e estiver usando um dispositive com a manutenc;;ao em dia.

Se o DENDAE nao analisar imediatamente o ritmo, fac;;a o seguinte:

• Reinicie as compress6es toracicas de alta qualidade e as ventilac;;6es

• Verifique todas as conex6es entre o DENDAE eo paciente para certificar-se de que estao intactas.

Nunca retarde as compressoes toracicas para resolver problemas do DEA/DAE.

Ao tratar um paciente adulto em PCR, voce deve tentar primeiro administrar o choque com um DENDAE ou fornecer a RCP?

• Profissionais de saude que tratam de PCRs em hospitais ou outras instalac;;6es devem fornecer a RCP imediatamente ate que o DENDAE/desfibrilador esteja pronto para uso. Use o DENDAE assim que ele estiver disponfvel.

• Atualmente, nao se sabe ao certo o beneficia de atrasar a desfibrilac;;ao para executar a RCP primeiro. Os diretores medicos dos sistemas de Servic;;o Medico de Emergencia podem considerar a implementac;;ao de um protocolo que permita aos socorristas do Servic;;o Medico de Emergencia administrar a RCP enquanto se preparam para desfibrilar pacientes considerados em FV pelo pessoal do Servic;;o Medico de Emergencia.

• A AHA recomenda expressamente executar a RCP em todos os pacientes em PCR enquanto o desfibrilador ou o DENDAE e preparado para uso e durante a carga.

• Os socorristas que usarem um DENDAE deverao seguir os alertas verbais da maquina.

Uso do DEAIDAE em Situa~oes Especiais

lntrodut;iio

Pelos no Torax

As situac;;6es especiais a seguir podem exigir que o operador tenha especial cautela na colocac;;ao das pas ao usar um DENDAE.

Se o paciente tiver muito pelo no t6rax, as pas do DENDAE poderao aderir ao pelo e nao a pele do t6rax. Se isso ocorrer, o DENDAE nao analisara corretamente o ritmo cardfaco do paciente. 0 DENDAE emitira a mensagem "verificar derivac;;6es" ou "verificar pas" . Se isso acontecer, siga as etapas e ac;;6es abaixo, minimizando as interrupc;;6es nas compress6es toracicas.

Agua

Marca-passol Pacemaker lmplantado

Adesivos de Medicar;ao Transdermica

Etapa A~ao

1 Se as pas aderirem aos pelos, em vez de a pele, pressione com firmeza as duas pas.

2 Se o DEA/DAE continuar avisando para "verificar pas" ou "verificar deriva<;:6es", puxe as pas rapidamente. lsso removera boa parte dos pelos.

3 Se ainda houver uma grande quantidade de pelo no local de coloca<;:ao das pas, depi le a area com a lamina presente no estojo de transporte do DEAl DAE, se disponfvel.

4 Coloque um novo jogo de pas. Siga os alertas verbais do DEA/DAE.

Nao use o DEA/DAE na presen<;:a de agua.

Se houver agua no t6rax do paciente, ela podera conduzir a eletricidade do choque pela pele do t6rax. lsso impedira que a carga de choque adequada chegue ao cora<;:ao.

Se ••• Entao ...

0 paciente estiver na agua Retire o paciente da agua

0 t6rax do paciente estiver coberto de Enxugue o t6rax rapidamente, antes de agua aplicar as deriva<;:6es

0 paciente estiver deitado sobre a neve Use o DEA/DAE ou gelo ou sobre uma po<;:a

Pacientes com alto risco conhecido de PCR subita podem ter desfibriladores ou marcapassos/pacemakers implantados que administram choques de forma automatica diretamente no musculo cardfaco quando detectam arritmia potencialmente fatal. Tais dispositivos sao imediatamente identificaveis, pois criam uma protuberancia dura abaixo da pele do t6rax ou abdomen superior. A protuberancia varia do tamanho de uma moeda a metade do tamanho de um baralho de cartas, coberta por uma pequena cicatriz. A presen<;:a de um desfibrilador ou marca-passo/pacemaker implantado nao e uma contraindica<;:ao a aplica<;:ao e ao uso de um DEA/DAE. Evite colocar as pas do DEA/DAE diretamente sobre o dispositive, pois os dispositivos podem causar interferencia mutua.

Ao identificar um desfibrilador ou marca-passo/pacemaker implantado:

• Se possfvel, coloque a pa do DEA/DAE ao lado do dispositive implantado, e nao diretamente sobre ele.

• Siga as etapas normais de opera<;:ao do DEA/DAE.

Ocasionalmente, havera conflito entre a analise e os ciclos de choque dos desfibriladores implantados e dos DEAs/ DAEs. Se o desfibrilador implantado estiver administrando choques ao paciente (os musculos do paciente se contraem de maneira semelhante ao que ocorre ap6s um choque de um DEA/DAE), aguarde de 30 a 60 segundos para que o desfibrilador implantado termine o ciclo de tratamento antes de administrar um choque com o DEA/DAE.

Nao coloque as deriva<;:6es do DEA/DAE diretamente sobre um adesivo de medica<;:ao (por exemplo, adesivo de nitroglicerina, nicotina, medica<;:ao analgesica, tratamento de reposi<;:ao hormonal ou medica<;:ao antidepressiva). 0 adesivo de medica<;:ao pode bloquear a transferencia de energia da pa ao cora<;:ao ou causar pequenas queimaduras na pele. Para evitar essas complica<;:6es, remova o adesivo e limpe a area antes de aplicar a pa do DEA/DAE. Tente minimizar as interrup<;:6es nas compress6es toracicas e nao retarde a administra<;:ao do choque.

lntrodut;ao


Os Casos de SAVC: FV/TV sem Pulso

Caso de FV /TV sem Pulso

Este caso enfoca a avaliac;:ao e as ac;:oes usadas para uma PCR presenciada decorrente de FV ou TV sem pulso refrataria (que nao responde) ao primeiro choque. Neste caso, voce usara um desfibrilador manual.

Neste caso e ao Iongo do curso, voce tera a oportunidade de demonstrar os comportamentos de equipe para uma ressuscitac;:ao eficaz enquanto executa as habilidades de avaliac;:ao e ac;:ao. Durante a Avaliac;:ao de SBV, os membros da equipe executarao uma RCP contfnua de alta qualidade com compress6es toracicas e ventilac;:ao eficazes com dispositive bolsa-mascara-valvula/insuflador manual. 0 lfder da equipe conduzira a Avaliac;:ao de SBV, incluindo o reconhecimento do ritmo (chocavel/ desfibri lavel ou nao chocavel!nao desfibrilavel), a desfibrilac;:ao com o uso de um desfibrilador manual , medicamentos de ressuscitac;:ao, discussao sobre acesso IV/10 e vias aereas avanc;:adas.

0 exito de qualquer tentativa de ressuscitac;ao depende de uma s6/ida base de RCP de alta qualidade e desfibrila c;ao, quando exigida pelo ritmo de EGG do paciente.

Ao final deste caso, voce sera capaz de

1. Descrever os sinais de um paciente sob FV/TV sem pulso

2. Reconhecer uma FV e uma TV no ECG

3. Tratar uma FV/TV sem pulso de acordo com o Algoritmo de PCR

4. Enumerar as indicac;:oes dos medicamentos recomendados para FV/TV sem pulso refrataria

5. Enumerar as contraind icac;:oes dos medicamentos recomendados para FV/TV sem pulso refrataria

6. Enumerar as doses dos medicamentos recomendados para FV/TV sem pulso refrataria

7. Enumerar as vias de administrac;:ao dos medicamentos recomendados para FV/TV sem pulso refrataria

8. Citar as cargas eletricas apropriadas para PCR com FV/TV sem pulso

9. Realizar desfibrilac;:ao com interrupc;:ao mfnima (1 0 segundos ou menos) nas compress6es toracicas

10. RCE: Fornecer suporte a pressao arterial com fluidos

11. RCE: Fornecer suporte a pressao arterial com vasopressores

12. RCE: Garantir a ventilac;:ao, usando capnografia quantitativa com forma de onda

13. RCE: Titular o F102, usando oximetria de pulso

14. RCE: Avaliar quanta a IAMST/ EAMCSST: 12 derivac;:oes e intervenc;:ao

15. RCE: Avaliar o nfvel de consciencia

16. RCE: Considerar hipotermia para pacientes comatosos

17. RCE: Tratar causas reversfveis

18. RCE: Colocar o paciente no sistema de tratamento apropriado

Ritmos de Ftf, TV sem Este caso envolve os seguintes ritmos de ECG:

Pulso

Medicamentos para Ftf, TV sem Pulso

• FV

• TV

• Artefa o de EGG semelhante a FV

• Novo bl ueio do ramo esquerdo

Este caso volve os seguintes medicamentos:

• Epinefrina

• orepinefrina

• Vasopressina

• Amiodarona

• Lidocafna

• Su lfate de magnesia

• Dopamina

• Oxig€mio

Tratamento de FV /TV sem Pulso: Algoritmo de PCR

Visao Geral

FVITV (Lado Esquerdo}

Assistolia/AESP (Lado Direito}

Resumo

0 Algoritmo de PCR (Figura 19) e o algoritmo mais importante a saber para a ressuscita<;ao de adultos. Este algoritmo descreve todas as etapas de avalia<;ao e tratamento do paciente sem pulso que, inicialmente, nao responde as interven<;oes de SBV, inclusive ao primeiro choque de um DEA/DAE. A AHA simplificou e reelaborou o algoritmo de 2005 a fim de enfatizar a importancia de uma RCP de alta qualidade com interrup<;ao mfnima. 0 algoritmo consiste em 2 vias para uma PCR:

• Um ritmo chocavel/desfibrilavel (FV/TV sem pulso), exibido no lado esquerdo do algoritmo

• Um ritmo nao chocavel/nao desfibrilavel (assistolia/AESP), exibido no lado direito do algoritmo

Ao Iongo da discussao do Algoritmo de PCR no caso, faremos refen§ncia aos Quadros de 1 a 12. Tratam-se dos numeros atribufdos aos quadros do algoritmo.

Como muitos pacientes de PCR subita apresentam FV em algum momenta da parada/ paragem, e provavel que os profissionais de SAVC venham a seguir frequentemente o lado esquerdo do Algoritmo de PCR (Figura 19). 0 rapido tratamento da FV de acordo com essa sequencia e a melhor abordagem cientffica para restaurar a circula<;ao espontanea.

A TV sem pulso foi inclufda no algoritmo porque e tratada como FV. A FV e a TV sem pulso exigem uma RCP ate que um desfibrilador esteja disponfvel. Ambas sao tratadas com cheques nao sincronizados de alta energia.

0 lado direito do algoritmo descreve a sequencia de a<;oes a serem executadas se o ritmo nao for chocavel/desfibri lavel. Voce tera a oportunidade de praticar essa sequencia nos casos de assistolia e AESP.

0 caso de FV/TV sem Pulso da a oportunidade de praticar a aplica<;ao de tratamento rapido de FV/TV seguindo as etapas no lado esquerdo do Algoritmo de PCR (Quadros 1 a 8).

PCR em adultos

Grite por ajuda/acione o servic;o de emergencia

3 f.. Choque

f

Ritmo chocavel/

desfibrilavel? 9

Ritmo Nao chocavel/

desfibrilavel?

Sim 5 f. Choque

Ritmo chocavel/

desfibrilavel?


Figura 19. Algoritmo de PCR.

Nao Ritmo

chocavel/ desfibrilavel?

Nao

12

Ritmo chocavel/

desfibrilavel?

• Se nenhum sinal de retorno da circulac;:ao espontanea (RCE), va para 10 ou 11

• Se RCE, va para Cuidados P6s-PCR

Os Casas de SAVC: FV/TV sem Pu/so

Va para 5 ou 7

Qualidade da RCP • Comprima com forc;:a (;:, 5

em) e rapidez (;:, 1 OO/m1n) e permita o retorno total do t6rax

• Minimize as interrupc;:oes nas compressoes

• Evite ventilac;:ao excessiva Alterne a pessoa que aplica as compressoes a cada 2 minutes

• Se sem via aerea avanc;:ada, relac;:8o compressaovenfilac;:8o de 30:2 Capnografia quantitativa com forma de onda - Se PETC02 < 10 mmHg,

tente melhorar a qualidade da RCP

Pressao intra-arterial - Se pressao na fase de

relaxamento (diast61ica) < 20 mmHg, tente melhorar a qual idade daRCP

Retorno da circulac;:ao espontanea (RCE) • Pulso e pressao arterial • Aumento abrupto

prolongado no PETC02 (normalmente, ;:, 40 mmHg) Variab11ldade espontanea na pressao arterial com monitorizac;:ao intra-arterial

Eneraia de choque • Bifasica: recomendac;:ao

do fabricante (p.ex. , carga inicial de 120 a 200 J); se desconhecida, usar maximo disponfvel. A segunda carga e as subsequentes aevem ser equivalentes, podendo ser consideradas cargas mais altas.

• Monofasica: 360 J Tratamento medicamentoso • Dose IV/10 de

epinefrina: 1 mg a cada 3 a 5 minutes

• Dose IV/10 de vasopressina: 40 unidades podem substituir a primeira ou segunda dose de epinefrina

• Dose IV/10 de amiodarona: Primeira dose: bolus de 300mg. Segunda dose: 150 mg em bolus.

Via aerea avanc;:ada • Via aerea avanc;:ada

supragl6tica ou intubac;:ao endotraqueal

• Capnografia com forma de onda para confirmar e monitorar o posicionamento do tubo ET

• 8 a 1 0 ventilac;:oes por minuto, com compressoes toracicas contfnuas

Causas reverslveis - Hipovolemia - Hip6xia - Hidrogenio, fon/iao de

(acidose) - Hipo-/hipercalemia - Hipotermia - Tensao do t6rax por

pneumot6rax - Tamponamento, cardfaco - Toxinas - Trombose, pulmonar - Trombose, coronaria

Diretrizes 201 () para a sua lnforma;;ao

Algoritmos de SAVC para.PCR

• Os Algoritmos de PCR 201 0 (Figuras 19 e 21) sao apresentados no tradicional formato de quadros e linhas e em um novo formato circular (Figura 21). Os dais formatos facilitam o aprendizado e a memorizac;;ao das recomendac;;6es de tratamento . No todo, estes algoritmos refletem uma enfase na importancia de uma RCP de alta qualidade com interrupc;;6es mfnimas. Tal ac;;ao e fundamental para o tratamento de todos os ritmos de PCR.

Aplica~io do Algoritmo de PCR: Rota de FV /TV

lntrodu;;i!io (Quadros de 1 a 4}

lnterrup;;oes Minimas das Compressoes Toracicas

Este caso discute a avaliac;;ao e o tratamento de um paciente com FV ou TV sem pulso refrataria. Este algoritmo presume que os profissionais de saude conclufram a Avaliac;;ao de SBV, incluindo o acionamento do sistema de resposta de emergencia, a execuc;;ao de RCPs, a ap li cac;;ao do desfibrilador manual e a administrac;;ao do primeiro choque (Quadros de 1 a 4) .

A equipe de ressuscitac;;ao SAVC, agora, intervem e conduz a Avalia<;:ao de SAVC. Neste caso, a equipe avalia o paciente e toma as ac;;6es necessarias. 0 lfder da equipe coordena os esforc;;os da equipe de ressuscitac;;ao ao Iongo das etapas relacionadas na via de FV/ TV, no lado esquerdo do Algoritmo de PCR.

Um membra da equipe deve continuar executando a RCP de alta qualidade ate que o desfibrilador chegue e seja aplicado ao paciente. 0 lfder da equipe atribui func;;6es e responsabilidades e organiza as intervenc;;6es de modo a minimizar as interrupc;;6es nas compress6es toracicas. lsto garante a realizac;;ao das interven<;:6es mais crfticas para a FV ou a TV sem pulso: uma RCP com minima interrupc;;ao das compress6es toracicas e desfibrilac;;ao durante os primeiros minutos da parada/paragem.

A AHA nao recomenda o usa continuo de DENDAE (ou o modo automatico) quando ha um desfibrilador manual disponfvel e as habilidades do profissional sao adequadas para a interpretac;;ao dos ritmos. A analise de ritmo e a administrac;;ao de choque com um DEN DAE podem causar interrupc;;6es prolongadas nas compress6es toracicas.

As compressoes toracicas, preferencialmente, devem ser interrompidas somente para a ventilagao (exceto se houver via aerea co/ocada), as verificaqoes de ritmo e a real administraqao de choque. Verifique o pulso somente se for observado um ritmo organizado.

30 compressoes 30 compressoes 2 ventila9oes

NiVEL ADEQUADO ~

DE PPC

NiVEL 1-------...oilll ADEQUADO

~ DE PPC

Figura 20. Relayiio entre RCP de qualidade e pressao de perfusao coronaria (PPC) demonstrando a necessidade de minimizar interrupy6es nas compress6es.

A pressao de perfusao coronaria e a pressao a6rtica de relaxamento ("diast61ica") menos a pressao atrial/auricular direita de relaxamento ("diast61ica"). Durante a RCP, a PPC esta correlacionada ao fluxo sangufneo miocardico e ao RCE. Em um estudo com humanos, o RCE s6 ocorreu ap6s a obtenc;;ao de uma PPC :::: 15 mmHg durante a RCP.

Administre 1 Choque (Quadro 3)

Reiniciar a RCP (Quadro 4)

Os Casas de SAVC: FV/TV sem Pulso

• Reduzir o intervale entre a ultima compressao e o choque, mesmo que em poucos segundos, pode aumentar o exito do choque (desfibrilac;:ao e RCE). Logo, e sensate que os profissionais de saude pratiquem uma coordenac;:ao eficiente entre RCP e desfibrilac;:ao, para minimizar o intervale sem atividade entre a interrupc;:ao da compressao e a admin istrac;:ao do choque.

• Por exemplo, ap6s verificar um ritmo chocavel/desfibrilavel e iniciar a sequencia de carga do desfibrilador, outro socorrista deve reiniciar as compressoes toracicas e continua-las ate que o desfibrilador esteja com a carga pronta. 0 operador do desfibrilador deve administrar o choque assim que o socorrista na execuc;:ao das compressoes retirar suas maos do t6rax do paciente e todos os profissionais se afastarem para nao ter contato com o paciente.

• 0 uso de um desfibrilador multimodal em modo manual pode reduzir a durac;:ao da interrupc;:ao nas compressoes toracicas, necessaria para a analise de ritmo, em comparac;:ao com o modo automatico, mas pode aumentar a frequencia de cheques inadequados. Aqueles que nao se sentirem confortaveis interpretando ritmos card facos podem continuar usando um DEA/DAE.

• Em caso de DEAIDAE, siga os alertas do dispositive.

0 Quadro 3 orienta a administrar 1 choque. A carga de energia apropriada e determinada pelo tipo de desfibrilador - monofasico ou bifasico. Consulte a coluna a direita do algoritmo.

Se estiver usando um desfibrilador monofasico , administre um unico choque de 360 J. Use a mesma carga de energia para os cheques subsequentes.

Os desfibriladores bifasicos usam uma variedade de formas de onda, cada qual eficaz para encerrar a FV com uma faixa de carga especffica. Quando usarem desfibriladores bifasicos, os profissionais deverao administrar a carga de energia recomendada pelo fabricante (p.ex. , carga inicial de 120 a 200 J). Muitos fabricantes de desfibriladores bifasicos afixam a faixa de carga de energia eficaz na parte frontal do dispositive. Se voce nao souber a faixa de carga eficaz do dispositive, administre a carga de energia maxima no primeiro choque e em todos os subsequentes.

Se o choque inic ial encerrar a FV, mas a arritmia ocorrer novamente mais adiante na tentativa de ressuscitac;:ao, administre cheques subsequentes com a carga de energia que foi bem-sucedida anteriormente.

lmediatamente ap6s o choque, reinicie a RCP, comet;ando pelas compressoes toracicas. Administre 2 minutos (cerca de 5 ciolos) de RCP.. Um oiclo oonsiste em 30 compressoes seguidas de 2 ventilat;oes no paciente, sem via aerea avant;ada.

• Reinicie a RCP imediatamente, comec;:ando pelas compressoes toracicas.

• Nao verifique o ritmo nem o pulso neste momenta.

• Estabelec;:a o acesso IV/ 10.

Para garantir a seguran<;:a durante a desfibri la<;:ao, sempre anuncie o aviso de choque. Anuncie um aviso em alto e bom som antes de administrar cada choque (toda esta sequencia deve levar menos de 5 segundos):

• "Afastem-se! Vou aplicar o choque no tres".

- Confirme novamente se voce nao esta em contato como paciente, a maca ou outro equipamento.

- Fa<;:a uma inspe<;:ao visual para se certificar de que ninguem esteja tocando o paciente ou a maca.

- Certifique-se de nao haver oxigenio fluindo pelo peito do paciente.

• "Um, dois, tres. Choque." Ao pressionar o botao SHOCK (Choque), o operador do desfibrilador deve observar 0 paciente, nao a maquina. lsso ajuda a garantir a coordena<;:ao com o socorrista executor das compress6es e a verificar se ninguem esta novamente em contato com o paciente.

Nao e necessaria usar exatamente estas palavras, mas avise os demais de que esta prestes a administrar choques e que todos devem se afastar do paciente.

Verificat;iio do Ritmo Verifique o ritmo ap6s 2 minutos (cerca de 5 ciclos) de RCP. Tome o cuidado de minimizar as interrup<;:6es nas compress6es toracicas.

A pausa nas compressoes toracicas para a verificar;ao do ritmo nao deve exceder 10 segundos.

• Se um ritmo nao chocavel/nao desfibrilavel estiver presente e o ritmo estiver organizado (complexes regulares e estreitos), um membro da equipe devera tentar palpar o pulso. Se houver qualquer duvida sobre a presen<;:a de pulso, reinicie imediatamente a RCP.

• Lembre-se: verifique o pulso - de preferencia, durante a analise do ritmo -somente se um ritmo organizado estiver presente.

• Se o ritmo estiver organizado e houver pulso palpavel, proceda aos cuidados p6sPCR.

• Se a verifica<;:ao do ritmo revelar um ritmo nao chocavel/ nao desfibrilavel e nao houver pulse, passe a via de assistolia/AESP, no lado direito do Algoritmo de PCR (Quadros de 9 a 11)

• Sea verifica<;:ao do ritmo revelar um ritmo chocavel/desfibrilavel, administre 1 cheque e reinicie a RCP imediatamente par 2 minutes ap6s o cheque (Quadro 6).

• Usar materiais condutivos durante a tentativa de desfibrila<;:ao reduz a impedancia transtoracica, isto e, a resistencia das estruturas toracicas a COrrente eletrica.

• Sao materiais condutivos pas manuais com pasta eletr6dica, pas gelificadas ou pas autoadesivas.

• Nao existe nenhum dado a sugerir que alguma seja melhor do que as outras. As pas autoadesivas, contudo, reduzem o risco de fafscas, permitem monitorar o ritmo de fundo do paciente e a rapida administra<;:ao de um cheque, se necessaria.

Par essas raz6es, a AHA recomenda o usa rotineiro de pas autoadesivas, em vez de pas manuais.

Choque e Vasopressores (Quadro 6}

Os Casos de SAVC: FV/TV sem Pu/so

Para a FVffV sem pulso persistente, administre 1 choque e reinicie a RCP imediatamente por 2 minutos (cerca de 5 ciclos) ap6s o choque.

lmediatamente ap6s o choque, reinicie a RCP, comeqando pelas compressoes toracicas. Administre 2 minutos (cerca de 5 ciclos) de RCP.

Quando houver acesso IV/10 disponfvel, administre um vasopressor durante a RCP (antes ou ap6s o choque), da seguinte maneira:

• Epinefrina 1 mg IV/ 10 - repetir a cada 3 a 5 minutos

ou

• Vasopressina 40 unidades IV/10 - podem substituir a primeira ou a segunda dose de epinefrina

Nota: Se houver outros membros disponfveis na equipe, eles deverao prever a necessidade de medicamentos e prepara-los com antecedencia.

0 hidrocloreto de epinefrina e usado durante a ressuscitac;:ao, principalmente por seus efeitos a-adrenergicos, isto e, vasoconstric;:ao. A vasoconstric;:ao aumenta o fluxo sangufneo cerebral e coronario durante uma RCP, por elevar a pressao arterial media e a pressao diast61ica a6rtica. Em estudos anteriores, a intensificac;:ao e a administrac;:ao de altas doses de epinefrina nao melhoraram a sobrevivencia a alta nem o resultado neurol6gico ap6s a ressuscitac;:ao de PCR.

A vasopressina e um vasoconstritor periferico nao-adrenergico. Uma meta-analise de 5 ensaios aleat6rios nao encontrou diferenc;:a entre a vasopressina e a epinefrina para o RCE, a sobrevivencia as 24 horas seguintes ou a sobrevivencia a alta hospitalar.

Verificat;iio do Ritmo Deve-se verificar o ritmo ap6s 2 minutos (cerca de 5 ciclos) de RCP Tome o cuidado de minimizar as interrupc;:oes nas compressoes toracicas.

Choque e Antiarritmicos (Quadro 8}

A interrupqiio da RCP para a realizaqiio de analise do ritmo niio deve exceder 10 segundos.

• Se um ritmo nao chocavel/nao desfibrilavel estiver presente e o ritmo estiver organizado (complexes regulares e estreitos), um membra da equipe deveni tentar palpar o pulso. Se houver qualquer duvida sabre a presenc;:a de pulso, reinicie imediatamente a RCP

• Se o ritmo verificado estiver organizado e houver pulso palpavel, proceda aos cuidados p6s-PCR.

• Se a verificac;:ao do ritmo revelar um ritmo nao chocavel/nao desfibrilavel e nao houver pulso, passe a via de assistolia/AESP, no lado direito do Algoritmo de PCR (Quadros de 9 a 11)

• Sea verificac;:ao do ritmo revelar um ritmo chocavel/desfibrilavel, reinicie as compressoes toracicas, se indicadas, enquanto o desfibrilador se carrega (Quadro 8). 0 lfder da equipe e responsavel pela seguranc;:a da equipe enquanto as compressoes sao executadas e o desfibrilador se carrega.

Administre 1 choque e reinicie a RCP, comec;:ando pelas compressoes toracicas, por 2 minutes (cerca de 5 ciclos) imediatamente ap6s o choque.

Os profissionais de saude podem considerar a administrac;:ao de medicamentos antiarrftmicos antes ou depois do choque; todavia, nao ha evidencias de que algum medicamento antiarrftmico administrado durante a RCP aumente a sobrevivencia a alta hospitalar. Se administrado, a amiodarona devera ser o agente antiarrftmico de primeira linha para administrac;:ao em uma PCR, ja que esta clinicamente demonstrado que ela aumenta a taxa de RCE e a internac;:ao hospitalar em adultos com FVffV sem pulso refrataria.

Sequ€mcias de Tratamento de PCR

• Amiodarona Bolus de 300 mg IV/10; em seguida, considere mais 150 mg IV/10 uma unica vez

Se nao houver amiodarona disponfvel , OS profissionais poderao administrar lidocafna.

• Lidocafna Primeira dose de 1 a 1,5 mg/kg IV/10; em seguida, 0,5 a 0,75 mg/kg IV/10 em intervalos de 5 a 10 minutes, ate uma dose maxima de 3 mg/kg

Os profissionais deverao considerar sulfate de magnesio somente para torsades de pointes associadas a um intervale QT prolongado.

• Sulfato de magnesio Para torsades de pointes; dose de ataque de 1 a 2 g IV/10 dilufdos em 10 ml de SG5% (dextrose a 5% em agua) administrados por bolus IV/10, norma/mente por 5 a 20 minutos

A administraQiio rotineira de sulfato de magnesio em PCR nao e recomendada, salvo na presenQa de torsades de pointes.

Procure e trate qualquer causa de fundo tratavel de PCR. Consulte a coluna a direita do algoritmo.

0 Algoritmo Circular para PCR (Figura 21) resume a sequencia recomendada de RCP, verificaQ6es de ritmo, choques e administraQiiO de medicamentos tendo por base o consenso dos especialistas. 0 numero ideal de ciclos de RCP e choques necessaries antes de iniciar o tratamento farmacol6gico permanece desconhecido. Note que as verificaQ6es de ritmo e os choques estao organizados em 5 ciclos de compressoes e ventilaQ6es, ou 2 minutes, se um profissional estiver cronometrando a parada/paragem.

Adult Cardiac Arrest Qualidade da RCP

Grite por ajuda/acione o serviyo de emergencia

lnicie a RCP • Forne<;a oxigenio • Acople o monitor/desfibrilador

2 minutos


• Com prima com forc;:a (;;, 5 em) e rapidez (;;, 1 00/min) e permita o retorno total do t6rax

• Minimize as interrupc;:6es nas compress6es • Evite ventilac;:ao excessiva • Alterne a pessoa que aplica as compress6es a cada 2 minutos • Se sem via aerea avanc;:ada, relac;:ao compressao-ventilac;:ao de 30:2 • Capnografia quantitativa com forma de onda

- Se PETC02 < 10 mmHg, tente melhorar a qualidade da RCP • Pressao intra-arterial

- Se pressao na fase de relaxamento {diast61ica) < 20 mmHg, tente melhorar a qualidade da RCP

Retorno da circulac;:ao espontanea (RCE} • Pulso e pressao arterial • Aumento abrupto prolongado no PETC02 (normalmente, ;;, 40 mmHg) • Variabilidade espont€mea na pressao arterial com monitorizac;:ao intra

arterial

Energia de choque • Bifasica: recomendac;:ao do fabricante (p.ex., carga inicial de 120 a

200 J); se desconhecida, usar maxima disponfvel. A segunda carga e as subsequentes devem ser equivalentes, podendo ser consideradas cargas mais altas.

• Monofasica: 360 J

Tratamento medicamentoso • Dose IV/10 de epinefrina: 1 mg a cada 3 a 5 minutes • Dose IV/10 de vasopressina: 40 unidades podem substituir a pri

meira ou segunda dose de epinefrina

• Dose IV/10 de amiodarona: Primeira dose: bolus de 300 mg. Segunda dose: 150 mg em bolus.

Via Aerea Avanc;:ada • Via aerea avanc;:ada supragl6tica ou intubac;:ao endotraqueal • Capnografia com forma de onda para confirmar e monitorar o posicio-

namento do tubo ET • 8 a 10 ventilac;:6es por minuto, com compress6es toracicas continuas

Causas reversiveis - Hipovolemia - Tensao do t6rax por pneumot6rax - Hip6xia - Tamponamento, cardiaco - Hidrogenio, ion/iao de (acidose) - Toxinas - Hipo-/hipercalemia - Trombose, pulmonar - Hipotermia - Trombose, coronaria

Figura 21. Algoritmo Circular para PCR. Nao retarde o choque. Continue a RCP enquanto voce prepara e administra medicamentos e carrega

o desfibrilador. lnterrompa as compress6es toracicas somente pelo tempo minima necessaria para ventilac;:ao (ate uma via aerea ser colocada),

verificac;:ao de ritmo e real administrac;:ao de choque.


Algoritmo Circular para PCR

Monitorizat;iio Fisiol6gica Durante a RCP

Os Casos~ae sAve;: FV7rv sem F'wso----

• As Oiretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE introduziram um novo formate circular no Algoritmo de PCR (Figura 21), para facilitar o aprendizado e a memorizagao das recomendagoes de tratamento. Esse novo algoritmo enfatiza a importancia de uma RCP de alta qualidade e com interrupgao mfnima, fundamental para o tratamento de todos os ritmos de PCR.

As Oiretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE recomendam usar capnografia quantitativa com forma de onda em pacientes intubados para monitorar a qualidade da RCP (Figura 22A), otimizar as compressoes toracicas e detectar o RCE durante as compress6es (Figura 23) ou quando a verificagao do ritmo revelar um ritmo organizado. Embora a aplicagao de monitores invasivos durante a RCP, em geral, nao se justifique, parametres fis iol6gicos, como pressoes intra-arteriais de relaxamento (Figura 22A) e saturagao venosa central de oxigenio (Scv0 2), quando disponfveis, tambem podem ser uteis para otimizar a RCP e detectar o RCE.

Estudos com animais e humanos indicam que a monitorizagao do PETC02, da PPC e do Scv02 fornece informag6es valiosas tanto sobre a condigao do paciente quanta sobre a resposta ao tratamento. Vale ressaltar que o PETC02, a PPC e o Scv0 2 estao correlacionados ao debito cardfaco e ao fluxo sangufneo miocardico durante a RCP. Quando as compress6es toracicas nao dao conta de alcangar os valores de limiar identificados, raramente se obtem o RCE. Ademais, uma elevagao abrupta em qualquer desses parametres e um indicador bastante sensfvel de RCE, que pode ser monitorado sem interrupgao das compressoes toracicas.

Embora nenhum estudo clfnico tenha examinado se titular os esforc;:os de ressuscita9ao aos parametres fisiol6gicos melhora o resultado, e racional usar esses parametres, se disponfveis, para otimizar as compressoes e orientar o tratamento com vasopressores durante uma PCR.

C02 ao Final da Expiraqao 0 principal determinante do PETC02 durante uma RCP e a transferencia de sangue para os pulm6es. Valores de PETC02 persistentemente abaixo de 10 mmHg durante a RCP em pacientes intubados (Figura 228) sugerem que o RCE e improvavel. Se o PETC02 se elevar abruptamente ate um valor normal, de 35 a 40 mmHg, sera plausfvel considerar tal elevagao um indicador de RCE.

• Se o PETC02 estiver < 1 0 mmHg durante a RCP, sera plausfvel tentar melhorar as compressoes toracicas e o tratamento com vasopressores.

Pressao de Perfusao Coronaria ou Pressao Arterial de Relaxamento A PPC elevada esta correlacionada ao fluxo sangufneo miocardico e ao RCE. Um substitute 16gico da PPC durante uma RCP e a pressao arterial de relaxamento ("diast61ica"), que pode ser medida com o uso de um cateter intra-arterial.

• Se a pressao arterial de relaxamento estiver < 20 mmHg (Figura 228), sera plausfvel tentar melhorar as compressoes toracicas e o tratamento com vasopressores.

Saturaqao Venosa Central de Oxig€mio Se o consume de oxigenio, a saturagao de oxigenio arterial e a hemoglobina estiverem constantes, alteragoes no Scv02 refletirao alteragoes na transferencia de oxigenio decorrentes de alteragoes no debito cardfaco. 0 Scv02 pode ser medido continuamente por meio de cateteres venosos centrais com pontas oximetricas inseridos na veia cava superior ou na arteria pulmonar. A faixa normal e de 60% a 80%.

• Se o Scv02 estiver < 30%, sera plausfvel tentar melhorar as compressoes toracicas e o tratamento com vasopressores.

A 60

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Hora

Hora

Figura 22. Monitorizagao fisiol6gica durante a RCP. A, Compress6es de alta qualidade sao vistas por capnografia com forma de onda e pela pressao intra-arterial de relaxamento. Valores de PETC02 < 10 mmHg em pacientes intubados ou press6es intra-arteriais de relaxamento < 20 mmHg indicam que o debito cardfaco e inadequado para a obtengao de RCE. Em ambos os casos, e sensato considerar uma tentativa de melhorar a qualidade da RCP otimizando os parametros de compressao toracica ou administrando um vasopressor, ou ambos. 8 , Compress6es de RCP ineficazes mostradas por meio de capnografia com forma de onda e pressao intra-arterial de relaxamento.

Tratamento de FVITV em Hipotermia

Os 'Casas ae SJIVC: FVlTV sem Puls.-.o...---....

Intervale de 1 minute

Figura 23. Capnografia com forma de onda durante uma RCP com RCE. Esta curva de capnografia

mostra o PETC02 em milfmetros de mercuric, no eixo vertical, em func;;ao do tempo. Este paciente esta

intubado e recebendo RCP. Observe que a frequencia de ventilac;;ao e de aproximadamente 8 a 10 respi

rac;;6es por minute. As compress6es toracicas sao aplicadas continuamente a uma frequencia ligeiramente maier que 100/min, mas nao sao visfveis nesta curva. 0 PETC02 inicial e < 12,5 mmHg no primeiro minute,

o que indica um fluxo sangufneo muito baixo. 0 PETC02 aumenta para entre 12,5 e 25 mmHg durante

o segundo e terceiro minutes, consistente com o aumento no fluxo sangufneo com a ressuscitac;;ao em

andamento. 0 RCE ocorre no quarto minute. 0 RCE e reconhecido pelo aumento abrupto no PETC02

(visfvel logo ap6s a quarta linha vertical) para mais de 50 mmHg, o que e consistente com uma melhoria

substancial do fluxo sangufneo.

Para um paciente de PCR em FV!TV com hipotermia intensa e temperatura corporal < 30°C (< 86°F), e apropriada uma unica tentativa de desfibrila<;:ao. Se o paciente nao responder ao ch~que inicial, aconselham-se executar mais tentativas de desfibrila<;:ao, de acordo com as diretrizes de SBV usuais, enquanto se realiza o reaquecimento ativo. 0 paciente hipotermico pode ter uma taxa reduzida de metabolismo farmacol6gico, o que aumenta a preocupagao de que os medicamentos possam se acumular a nfveis t6xicos nas posologias normais. Embora nao existam evidencias que sustentem o uso de tratamento com medicamentos antiarrftmicos em pacientes hipotermicos em PCR, e plausfvel considerar a administragao de um vasopressor, de acordo com o algoritmo de SAVC padrao, simultaneamente as estrategias de reaquecimento.

0 tratamento de SAVC do paciente com hipotermia intensa em PCR em ambiente hospitalar deve visar ao rapido reaquecimento central.

Para pacientes em PCR com hipotermia moderada (30°C a 34°C), inicie a RCP, tente a desfibrilagao, administre medica<;:6es espagadas a intervalos regulares e, se no hospital, providencie reaquecimento central ativo.

Vias de Acesso para os Medicamentos

Prioridades As prioridades durante uma PCR sao a RCP de alta qualidade e a desfibrila<;:ao precoce. A insen;:ao de uma via aerea avan<;:ada e a administra<;:ao de medicamentos tem importEmcia secundaria. Nenhum medicamento administrado durante uma PCR demonstrou ter melhorado a sobrevivencia a alta hospitalar ou a fun<;:ao neurol6gica ap6s a PCR.

No SAVC, historicamente, os profissionais tem administrado medicamentos por via IV ou endotraqueal. A absorgao endotraqueal de medicamentos e ruim e a dosagem ideal dos farmacos nao e conhecida. Por essa razao, a via 10 e preferfvel quando nao ha acesso IV disponfvel. As prioridades para acesso vascular sao

• Via IV

• Via 10 • Via endotraqueal

Via Endovenosa

Via lntra6ssea

Via Endotraquea/

Vasopressores

lntrodut;ao

Uma IV periferica e preferfvel para a administrac;;ao de medicamentos e fluidos, exceto quando houver acesso venoso central ja disponfvel.

0 acesso venoso central nao e necessaria na maioria das tentativas de ressuscitac;;ao. 0 acesso venoso central pode causar interrupc;;6es na RCP e complicac;;6es durante a inserc;;ao, inclusive lacerac;;ao vascular, hematomas e hemorragia. A inserc;;ao de uma linha de acesso venoso central por vaso nao compressive! e uma contraindicac;;ao relativa (e nao absoluta) ao tratamento fibrinolftico em pacientes com SCA.

Estabelecer um acesso periferico nao requer a interrupc;;ao da RCP. Os medicamentos, porem, normalmente precisam de 1 a 2 minutos para alcanc;;ar a circulac;;ao central quando administrados por via IV periferica. Tenha em mente que os medicamentos administrados durante a sequencia de RCP provavelmente nao farao efeito ate a conclusao de varios ciclos de RCP.

Se um medicamento for administrado pela via venosa periferica, administre-o da seguinte maneira:

• Administre o medicamento por injec;;ao de bolus, salvo especif icac;;ao em contrario. • Suceda de um bolus de 20 ml de fluido IV.

• Eleve a extremidade por aproximadamente 1 0 a 20 segundos, para facilitar a entrada do farmaco na circulac;;ao central.

Os medicamentos e fluidos durante a ressuscitac;;ao podem ser administrados com seguranc;;a e eficacia via 10 , se nao houver acesso IV disponfvel. Os pontos importantes sobre o acesso 10 sao

• 0 acesso 10 pode ser estabelecido em todas as faixas etarias. • 0 acesso 10, muitas vezes, pode ser obtido em 30 a 60 segundos. • A via 10 de administrac;;ao e preferfvel a via endotraqueal. • Todo medicamento ou fluido de SAVC administrado por via IV pode ser administrado

por via 10 .

A canulac;;ao 10 fornece acesso a um plexo venoso medular nao colapsavel que serve como via rapida, segura e confiavel para a administrac;;ao de farmacos, cristaloides, coloides e sangue durante a ressuscitac;;ao. A tecnica usa uma agulha rfgida, de preferencia especialmente concebida para 10, ou uma agulha para medula 6ssea de um kit de acesso 10.

~ Para obter mais informac;;6es sobre o acesso 10, consulte a sec;;ao Acesso para ~ Medicac;;6es no Site do Aluno (www.heart.org/eccstudent).

As vias IV e 10 sao preferfveis a via de administrac;;ao endotraqueal. Ao considerar a administrac;;ao de medicamentos por via endotraqueal durante uma RCP, tenha estes conceitos em mente:

• A dose ideal da maioria dos medicamentos administrados por via endotraqueal e desconhecida.

• A dose tfpica dos medicamentos administrados por via endotraqueal e de 2 a 2Y2 vezes a dose por via IV.

Estudos demonstram que a epinefrina, a vasopressina e a lidocafna sao absorvidas no sistema circulat6rio ap6s a administrac;;ao por via endotraqueal. Ao administrar medicamentos por via endotraqueal , dilua a dose em 5 a 10 ml de agua esteril ou soluc;;ao salina normal. lnjete o medicamento diretamente na traqueia.

Nao ha evidencia, ate este momenta, de que o uso rotineiro de qualquer vasopressor, em qualquer estagio do tratamento de uma PCR, aumente as taxas de sobrevivencia a alta hospitalar. Mas ha evidencia de que o uso de vasopressores favorece a ressuscitac;;ao inicial com RCE.

~ ----------------------------------------------------------------------

Vasopressores Usados Durante uma PCR

Epinefrina

Vasopressina

Os Casos de SAVC: FVITV sem Pulso

Os vasopressores otimizam o debito cardfaco e a pressao arterial. Os vasopressores usados durante uma PCR sao

• Epinefrina: 1 mg IV/10 (repetir a cada 3 a 5 minutos)

• Vasopressina: 1 dose de 40 unidades IV/10 pode substituir a primeira ou a segunda dose de epinefrina

Se nao for possfvel estabelecer o acesso IV/10, ou se estiver demorado, administre 2 a 2,5 mg de epinefrina dilufdos em 5 a 10 ml de agua esteril ou solugao salina normal e injetados diretamente no tubo ET. Lembre-se de que a via endotraqueal de administragao de farmacos resulta em absorgao e concentragoes sangufneas variaveis e imprevisfveis.

Embora os profissionais da saude tenham usado a epinefrina durante anos na ressuscitagao, existem poucos dados para demonstrar que ela melhora os resultados em humanos. A administragao de epinefrina parece melhorar o RCE. Nenhum estudo demonstra melhores taxas de sobrevivencia a alta hospitalar ou melhores resu ltados neurol6gicos na comparagao entre doses convencionais de epinefrina e alta dose inicial ou intensificagao da dosagem de epinefrina. Portanto, a AHA nao pode recomendar o uso rotineiro de altas doses ou de intensificagao da dosagem de epinefrina.

Acredita-se que a epinefrina estimule os receptores adrenergicos, produzindo vasoconstrigao, aumentando a pressao arterial e a frequencia cardfaca e melhorando a pressao de perfusao para o cerebra e o coragao.

Repita a epinefrina 1 mg IV/10 a cada 3 a 5 minutes durante uma PCR.

Lembre-se de infundir injer;ao periferica de um bolus IV de 20 mL de f/uido apos cada dose administrada e eleve a extremidade acima do nivel do corar;ao por 10 a 20 segundos.

A vasopressina e um vasoconstritor periferico nao adrenergico que eleva a pressao sangufnea arterial. Uma vez que a eficacia da vasopressina nao difere da epinefrina em PCR, uma dose unica de vasopressina (40 unidades IV/10) pode substituir a primeira ou a segunda dose de epinefrina.

Vista que os efeitos da vasopressina nao se mostraram diferentes da epinefrina em uma PCR, tanto uma quanta a outra podem ser usadas como vasopressor inicial durante uma PCR.

• Um vasopressor e administrado a cada 3 a 5 minutos durante uma PCR.

• Uma dose de 40 unidades IV/10 de vasopressina pode substituir a primeira ou a segunda dose de epinefrina no tratamento da PCR.

• A epinefrina e administrada 3 a 5 minutos ap6s a dose de vasopressina, caso persista a necessidade de um vasopressor.

Agentes Antiarritmicos

lntrodut;ao Nao existe evidencia de que nenhum medicamento antiarrftmico administrado rotineiramente durante uma PCR humana aumente a sobrevivencia a alta hospitalar. A amiodarona, todavia, demonstrou aumentar a sobrevivencia a alta hospitalar no curta prazo, quando comparada com placebo ou lidocafna.

, ~' ' I I

Amiodarona

Lidocaina

Sulfato de Magnesia

• Considere a amiodarona para o tratamento da FV ou TV sem pulso que nao responda a administragao de choque, RCP e vasopressor.

• A amiodarona e urn farmaco complexo que afeta os canais de s6dio, potassio e calcia. Ela tambem tem propriedades de bloqueio a:-adrenergico e B-adrenergico.

• Durante uma PCR, considere um bolus de 300 mg IV/ 10 de amiodarona como primeira dose. Sea FV/TV sem pulso persistir, considere administrar uma segunda dose de 150 mg IV/10 em 3 a 5 minutos.

• A lidocafna e urn antiarrftmico alternative de longa duragao e amplamente conhecido. Contudo, sua eficacia no curta ou Iongo prazo em PCR nao foi comprovada. Os profissionais podem considerar a administrac;ao de lidocafna, quando nao houver amiodarona disponfvel.

• A dose inicial de lidocafna e de 1 a 1,5 mg/kg IV/10. Repita, se indicado, a uma dose de 0,5 a 0,75 mg/kg IV/10 em intervalos de 5 a 10 minutos, ate um maximo de 3 mg/kg.

• Se nao houver acesso IV/ 10 disponfvel, a dose para administrac;ao endotraqueal sera de 2 a 4 mg/kg.

• 0 magnesia IV pode encerrar ou prevenir torsades de pointes recorrentes em pacientes com intervale QT prolongado durante ritmo sinusal normal. Quando a PCR com FV/TV sem pulso estiver associada a torsades de pointes, administre sulfato de magnesia em uma dose de ataque de 1 a 2 g IV/10, dilufdos em 10 ml de SG5% (dextrose a 5% em agua) ~ administrados por 5 a 20 minutos. Se urn ECG de 12 derivac;oes pre-PCR estiver disponfvel para revisao, verifique se ha prolongamento do intervale QT.

• Lembre-se de que a TV sem pulso e tratada com uma carga imediata de alta energia, ao passo que o magnesia e um agente ad junto usado para prevenir a recorrencia ou tratar a TV persistente associada a torsades de pointes.

• 0 sulfato de magnesia tambem e indicado para pacientes com baixo magnesia serico presumido ou conhecido, como no alcoolismo ou em outras condic;oes associadas a estados de ma nutrigao ou hipomagnesemia. No caso de FV/TV sem pulso refrataria, verifique o hist6rico do paciente, se disponfvel, quanta a uma destas condigoes, que sugerem a presenga de anormalidade eletrolftica reversfvel.

Algoritmo de Cuidados lmediatos Pos-PCR

lntrodut;ao

Administrat;ao de Cuidados P6sPCR: Algoritmo de Cuidados P6s-PCR

Existe um reconhecimento cada vez maior de que cuidados sistematicos p6s-PCR ap6s o RCE podem aumentar a probabilidade de sobrevivencia do paciente com boa qualidade de vida. Este caso enfoca o tratamento e a otimizagao da fungao cardiopulmonar e da perfusao de 6rgaos vitais ap6s o RCE.

Para garantir 0 exito dos cuidados p6s-PCR, OS profissionais de saude devem:

• Otimizar o estado hemodinamico e ventilat6rio do paciente

• lniciar hipotermia terapeutica

• Fornecer reperfusao coronaria imediata com ICP

• lnstituir controle glicemico

• Fornecer tratamento e progn6stico neurol6gico e outras intervengoes estruturas

Neste caso, voce tera a oportunidade de usar o ECG de 12 derivagoes enquanto pratica a avaliagao e as habilidades de agao normalmente executadas ap6s o RCE.

0 Algoritmo de Cuidados lmediatos P6s-PCR (Figura 24) delineia todas as etapas imediatas de avaliagao e tratamento de pacientes p6s-PCR com RCE. Neste caso, os membros da equipe continuarao mantendo a boa ventilagao e a oxigenagao com um dispositive bolsa-valvula-mascara/insuflador manual ou via aerea avangada. Ao Iongo da discussao do Algoritmo de Cuidados P6s-PCR no caso, faremos referenda aos Quadros de 1 a 8. Tratam-se dos numeros atribufdos aos quadros do algoritmo.

Os Casas de SAVC: FVITV sem Pulso

Algoritmo de Cuidados lmediatos P6s-PCR do Adulto

1

Retorno da circulayao espontfmea (RCE) I 2

Otimizar venti la9ao e oxigenayao

• Manter saturagao de oxigenio ;:: 94% • Considerar via aerea avangada e capnografia com forma de onda • Nao hiperventilar

3

Tratar a hipotensao (PA sist 61ica <90mmHg)

• Bolus IV/10 • lnfusao de vasopressor • Considerar as causas trataveis • ECG de 12 derivag6es

5 4

Nao I Considerar hipotermia induzida • Segue

I comandos?

I 7

6 t Sim

I • Sim IAMST /EAMCSST Reperfusao coronaria

I ou alta suspeita de IAM/EAM

I 8 t Nao

Cuidado intensivo avan9ado I © 2010 American Heart Association

Figura 24. Algoritmo de Cuidados lmediatos P6s-PCR.

Doses/detalhes

Ventilayao/oxigenayao Evitar ventilacao excess iva. Comegar com 1 0 a 12 ventilag6es/min e t itular ate o PETC02 alvo de 35 a 40 mmHg. Quando viavel , titular F10 2

ao mfnimo necessaria para obter Sp02 ;:: 94%.

Bolus IV 1 a 2 litros de solugao salina normal ou lactato de Ringer. Se induzindo hipotermia, pode ser usado fluido a 4 oc. lnfusao IV de epinefrina: 0,1 a 0,5 meg/kg por minuto (em adulto de 70 kg: 7 a 35 meg por minuto)

lnfusao IV de dopamina: 5 a 1 0 meg/kg por minuto

lnfusao IV de norepinefrina: 0,1 a 0,5 meg/kg por minuto

(em adulto de 70 kg: 7 a 35 meg por minuto)

Causas reversfveis - Hipovolemia - Hip6xia - Hidrogenio, ion/ iao de



Aplica~io do Algoritmo de Cuidados lmediatos Pos-PCR

lntrodut;iio (Quadro 1 J Este caso discute a avalia<;:ao e o tratamento de um paciente que sofreu PCR e foi ressuscitado por meio das Avalia<;:6es de SBV e SAVC. Durante a verifica<;:ao do ritmo na

a Avalia<;:ao de SAVC, o ritmo do paciente estava organizado e foi detectado pulso (Quadro 12; Algoritmo de PCR [Figura 19]). 0 lfder da equipe coordenara os esfor<;:os da equipe de cuidados p6s-PCR durante as etapas do Algoritmo de Cuidados P6s-PCR.

~ - -

Otimizar a Ventilat;iio e a Oxigenac;ao (Quadro 2}

0 Quadro 2 fornece orienta<;;6es para assegurar uma via aerea adequada e auxiliar a respira<;;ao logo ap6s o RCE. Um paciente inconsciente ou que nao responda necessitara de uma via aerea avan<;;ada como suporte mecanico a respira<;;ao.

• Use a capnografia continua com forma de onda para confirmar e monitorar o correto posicionamento do tubo ET (Figuras 25 e 26).

• Use a concentra<;;ao mais baixa de oxig€mio inspirado capaz de manter a satura<;;ao de oxi-hemoglobina arterial <': 94%. Quando nao for viavel titular o oxigenio inspirado (p.ex., em ambiente extra-hospitalar), sera empiricamente plausfvel usar oxigenio a 1 00% ate a entrada do paciente no Servi<;;o de Emergencia/Urgencia.

• Evite a ventila<;;ao excessiva do paciente (nao ventile muito rapido nem demais). Os profissionais podem iniciar a ventila<;;ao a frequencia de 1 0 a 12 ventila<;;6es por minuto e t itular ate obter um PETC02 de 35 a 40 mmHg ou um PaC02 de 40 a 45 mmHg.

Se houver o equipamento apropriado disponfvel, ajuste o F102 depois de obter o RCE a concentra<;;ao minima necessaria para a obten<;;ao de satura<;;ao de oxi-hemoglobina arterial<': 94%. A meta e evitar a hiper6xia, mas garantindo oxigena<;;ao adequada.

Como uma satura<;;ao de oxigenio de 100% pode corresponder a um Pa02 entre aproximadamente 80 e 500 mmHg, geralmente e apropriado retirar gradualmente o suporte a satura<;;ao de 100% de F102 , desde que o paciente seja capaz de manter a satura<;;ao de oxi-hemoglobina <': 94%.

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Figura 25. Capnografia com forma de onda. A, Faixa normal de 35 a 45 mmHg. B, 20 mmHg. C, 0 mmHg.

Cui dado

0 Que Evitar Durante a Ventila~ao

Os Casas de SAVC: FV /TV sem Pulso

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Figura 26. Capnografia com forma de onda com um tuba ET, mostrando um padrao de ventilagao

normal (adequado): PETC02 de 35 a 40 mmHg

• Alem de monitorar a posi<;:ao do tubo ET, a capnografia quantitativa com forma de onda permite que os profissionais de saude monitorem a qualidade da RCP, otimizem as compressoes toracicas e detectem o RCE durante as compressoes ou quando uma verifica<;:ao do ritmo revelar urn ritmo organizado.

• Ao fixar uma via aerea avan<;:ada, evite usar ligaduras passadas circunferencialmente em torno do pesco<;:o do paciente, para nao obstruir o retorno venoso do cerebra.

• A ventila<;:ao excessiva pode levar a possfveis efeitos hemodinamicos adversos quando as pressoes intratoracicas se elevam e por causa da possfvel redu<;:ao no fluxo sangufneo cerebral quando a PaC02 diminui.


Capnografia com Forma de Onda

Tratar Hipotensao (PAS < 90 mmHg} (Quadro 3}

Seguir os Comandos (Quadro 4}

• 0 C02 ao final da expirac;;ao e a concentrac;;ao de di6xido de carbona no ar exalado ao final da expirac;;ao. E expresso, normalmente, como uma pressao parcial, em milfmetros de mercurio (PETC02). Como o C02 e um gas residual no ar atmosferico, o C02 detectado pela capnografia no ar expirado e produzido no corpo e levado aos pulm6es pela circulac;;ao sangufnea .

• 0 debito cardfaco e 0 grande determinante do C02 transferido para OS pulm6es. Se a ventilac;;ao for relativamente constante, o PETC02 mantera boa correlac;;ao com o debito cardfaco durante a RCP.

• Os profissionais devem observar uma forma de onda capnogratica persistente com a ventilac;;ao para confirmar e monitorar o posicionamento do tubo ET em campo, no vefculo de transporte, na entrada no hospital e ap6s qualquer transfer€mcia do paciente, para reduzir 0 risco de nao se perceber a ma colocac;;ao ou 0 deslocamento do tubo.

• Embora a capnografia para confirmar e monitorar o correto posicionamento de vias aereas supragl6ticas (p.ex., via aerea com mascara larfngea, tubo larfngeo ou tubo es6fago-traqueal) nao tenha sido estudada, a ventilac;;ao eficaz pelo dispositive de via aerea supragl6tica deve resultar em uma forma de onda capnografica durante a RCP e ap6s o RCE.

• Recomenda-se a capnografia com forma de onda continua, alem de avaliac;;ao clfnica, como metodo mais confiavel para confirmar e monitorar o correto posicionamento de um tubo ET.

0 Quadro 3 orienta a tratar a hipotensao quando a PAS for < 90 mmHg. Os profissionais deverao obter acesso IV, se ainda nao estabelecido. Confirme que todo acesso IV esteja patente. Os acessos IV deverao substituir acesso 10, se este for usado durante a ressuscita<;ao. A monitoriza<;ao de ECG deve continuar ap6s o RCE, durante o transporte e durante a permanencia na UTI ate ser considerada clinicamente desnecessaria. Neste estagio, considere tratar as causas reversfveis que possam ter provocado a PCR e que persistam ap6s o RCE.

Estabelecido o acesso IV, trate a hipotensao da seguinte maneira:

• Bolus IV 1 a 2 L de solu<;:ao salina normal ou lactato de Ringer. Se a hipotermia terapeutica estiver indicada ou for executada, podem-se usar fluidos a 4°C.

• Epinefrina lnfusao IV de 0,1 a 0,5 meg/kg por minuto (em adulto de 70 kg: 7 a 35 meg por minuto), titulada ate a obten<;:ao de PAS minima > 90 mmHg ou pressao arterial media > 65 mmHg

• Dopamina lnfusao IV de 5 a 1 0 mcg/kg/minuto, titulada ate a obten<;:ao de PAS minima > 90 mmHg ou pressao arterial media > 65 mmHg

• Norepinefrina lnfusao IV de 0,1 a 0,5 meg/kg por minuto (em adulto de 70 kg: 7 a 35 meg por minuto), titulada ate a obtenc;;ao de PAS minima > 90 mmHg ou pressao arterial media > 65 mmHg

A epinefrina pode ser usada em pacientes que nao estejam em PCR, mas que requeiram suporte inotr6pico ou vasocompressor.

0 hidrocloreto de dopamina e um agente semelhante a catecolamina e um precursor quimica da norepinefrina que estimula o cora<;:ao via receptores a- e ~-adrenergicos .

A norepinefrina (levarterenol) e um potente vasoconstritor e agente inotr6pico de ocorrencia natural. Pode ser eficaz no tratamento de pacientes com hipotensao grave (p.ex., PAS < 70 mmHg) e baixa resistencia periferica total que nao respondem a farmacos adrenergicos menos potentes, como a dopamina, a fenilefrina ou a metoxamina.

0 Quadro 4 orienta a examinar a capacidade do paciente em seguir comandos verbais.

Se o paciente nao seguir os comandos, a equipe de saude deve considerar a implementac;;ao de hipotermia terapeutica (Quadro 5) . Se o paciente seguir os comandos verbais , passe ao Quadro 6.

Hipotermia Terapeutica (Quadro 5}

Cui dado

Evite Reaquecimento Ativo ap6s o RCE

IAMST/EAMCSST Presente ou Alta Suspeita de IAMIEAM (Quadro 6}

Reperfusiio Coromiria (Quadro 7}

Os Casas de SAVC: FV/TV sem Pu/so

Para proteger o cerebra e outros 6rgaos, a equipe de ressuscitac;;ao deve induzir hipotermia terapeutica em pacientes adultos que permanecerem comatosos (ausencia de resposta significativa a comandos verbais) com o RCE ap6s a PCR por FV extrahospitalar. Quando o RCE ocorre em ambiente extra-hospitalar, a equipe do SME pode iniciar o processo de resfriamento e deve transportar o paciente para uma instituic;;ao capaz de oferecer tal terapia de maneira confiavel.

Os profissionais de saude devem resfriar os pacientes a uma temperatura-alva de 32°C a 34 oc por um perfodo de 12 a 24 horas. Em bora o metoda ideal de alcanc;;ar a temperaturaalva seja desconhecido, qualquer combinac;;ao de infusao rapida de fluido isot6nico gelado sem glicose (30 mUkg), cateteres cardiovasculares, dispositivos de resfriamento de superffcie ou simples intervenc;;oes superficiais (p.ex., balsas de gelo) parece segura e eficaz.

Os profissionais de saude tambem devem considerar hipotermia induzida para pacientes adultos comatosos com RCE ap6s PCR intra-hospitalar com qualquer ritmo inicial ou PCR extra-hospitalar com um ritmo inicial de AESP ou assistolia.

Em pacientes comatosos que desenvolverem espontaneamente um ligeiro grau de hipotermia (> 32°C) ap6s a ressuscitac;;ao de uma PCR, evite reaquecimento ativo nas primeiras 12 a 24 horas ap6s o RCE.

• A hipotermia terapeutica e a unica intervenc;;ao que mostrou ter melhorado a recuperac;;ao neurol6gica ap6s uma PCR.

• A durac;;ao ideal da hipotermia induzida e de, pelo menos, 12 horas, podendo se estender a mais de 24 horas. 0 efeito de um resfriamento de longa durac;;ao sabre os resultados nao foi estudado em adultos, mas a hipotermia por ate 72 horas foi utilizada com seguran<;:a em recem-nascidos.

• Os profissionais de saude devem monitorar a temperatura central do paciente durante a hipotermia induzida, usando um term6metro esofagico, um cateter vesical em pacientes nao anuricos ou um cateter de arteria pulmonar, se inserido por causa de outras indica<;:6es. As temperaturas axilar e oral sao inadequadas para a medic;;ao de alterac;;oes na temperatura central.

• A hipotermia induzida nao deve afetar a decisao de realizar uma ICP, porque a ICP e a hipotermia simultaneas estao relatadas como viaveis e seguras.

A equipe medica, tanto intra quanta extra-hospitalar, deve obter um ECG de 12 derivac;;oes assim que possfvel ap6s o RCE para identificar os pacientes com IAMST/EAMCSST ou alta suspeita de IAM/EAM. Uma vez identificados, a equipe do hospital deve tentar a reperfusao coronaria (Quadro 7). A equipe do Servic;;o Medico de Emergencia deve transportar esses pacientes para institui<;:6es capazes de oferecer esse tratamento de maneira confiavel (Quadro 7).

Um tratamento agressivo de IAMST/EAMCSST ou IAM/EAM deve ser iniciado se detectado ap6s o RCE, independentemente de coma ou hipotermia induzida, inclusive reperfusao coronaria com ICP. Em caso de IAMST/EAMCSST extra-hospitalar, notifique com antecedencia as institui<;:6es receptoras dos pacientes diagnosticados com IAMST/ EAMCSST para reduzirem a demora da reperfusao.

Cuidados lntensivos Ap6s as interven<;:6es de reperfusao coronaria ou em casas nos quais o paciente de PCR Avan~ados (Quadro B) nao apresente evidencia ou suspeita de IAM/EAM no ECG, a equipe de saude devera

transferir o paciente para uma UTI avan<;:ada.

Tratamento de Manuten~iio Pos-PCR

Nao ha evidencias que sustentem a administra<;:ao profilatica continuada de medica<;:6es antiarrftmicas depois que o paciente obtem o RCE.

~-~" ~ -- - - --- --- - - - --

1/ '

Caso de Atividade Eh!trica sem Pulso

lntrodut;iio


Ritmos da AESP

Medicamentos para AESP

Descri~ao da AESP

lntrodut;iio

Este caso enfoca a avalia<;ao e o tratamento de um paciente de PCR com AESP Durante a Avalia<;ao de SBV, os membros da equipe executarao uma RCP de alta qualidade, com compress6es toracicas e ventila<;ao com bolsa-mascara-valvula/insuflador manual. Na Avalia<;ao de SAVC, o lfder da equipe reconhecera a AESP e implementara as interven<;6es apropriadas descritas no Algoritmo de PCR. Uma vez que a corre<;ao de uma causa de fundo de AESP, se presente e identificada, e fundamental para os resultados do paciente, o lfder da equipe verbalizara o diagn6stico diferencial enquanto conduz a equipe de ressuscita<;ao na busca e no tratamento das causas reversfveis.


1. Descrever os sinais e sintomas da AESP

2. Demonstrar as prioridades de tratamento de indivfduos sob AESP, conforme especificadas pelo Algoritmo de PCR

3. Citar a dosagem correta de epinefrina na AESP

4. Descrever o metoda correto de administrar a epinefrina na AESP

5. Citar a dosagem correta de vasopressina na AESP

6. Descrever o alvo da AESP (tratamento da causa, e nao do ritmo)

7. Descrever as causas mais provaveis da AESP

8. Atribuir fun<;6es a equipe, monitorar a RCP, os tratamentos e a administra<;ao de farmacos

Voce precisara reconhecer os seguintes ritmos:

• Frequencia - demasiadamente rapida ou lenta

• Largura dos complexes QRS - largos ou estreitos


• Epinefrina

• Vasopressina

• Outras medica<;6es, dependendo da causa da parada/paragem com AESP

A AESP engloba um grupo heterogeneo de ritmos, organizados e semiorganizados, mas sem pulso palpavel. A AESP compreende

• Ritmos idioventriculares

• Ritmos de escape ventriculares

• Ritmos idioventriculares p6s-desfibrila<;ao

• Ritmo sinusal

Todo ritmo organizado sem pulso e definido como AESP. Ate mesmo o ritmo sinusal sem pulso detectavel e chamado de AESP. Os ritmos sem pulso que sao exclufdos por defini<;ao compreendem a FV, a TV e a assistolia.

Perspectiva Historica

As equipes de ressuscita9ao, antigamente, usavam o termo dissociac;;ao eletromecanica (OEM) para descrever pacientes que apresentavam atividade eletrica no monitor cardiaco, mas nao tinham func;;ao contratil aparente, por causa de um pulso indetectavel. Ou seja, esta presente uma ligeira fun9ao contratil - detectavel por monitorizac;;ao invasiva ou ecocardiografia - , mas a fun9ao cardiaca e demasiadamente fraca para produzir um pulso ou debito cardiaco eficaz. Essa e a condic;;ao inicial mais comum presente ap6s uma desfibri la9ao bem-sucedida. A AESP tambem engloba outras condic;;oes nas quais o cora9ao esta vazio, em decorrencia de pre-carga inadequada. Nesse caso, a fun9ao contrati l do cora9ao e adequada, mas o volume e inadequado para haver ejec;;ao ventricular. lsso pode ocorrer em consequencia de hipovolemia intensa ou da diminui9ao do retorno venoso decorrente de embolismo pulmonar ou pneumot6rax.

Tratamento de AESP: Algoritmo de PCR

Visao Geral Como descrito anteriormente, o Algoritmo de PCR consiste em 2 vias de PCR (Figuras 19 e 27). 0 !ado esquerdo do algoritmo delineia o tratamento de um ritmo chocavel/desfibrilavel (FV!TV) . 0 lado direito do algoritmo (Quadros de 9 a 11) delineia o tratamento de um ritmo nao chocavel/nao desfibrilavel (assistolia/AESP). Em vista da similaridade de causas e tratamento, o Algoritmo de PCR combina as vias de assistolia e AESP, embora examinemas esses ritmos em casos separados. Em ambas as vias, os tratamentos se organizam em periodos (2 ·minutes ou 5 ciclos) de RCP ininterrupta de alta qualidade.

A capacidade de obter um bom resultado na ressuscita9ao, com o retorno de um ritmo de perfusao e respira96es espontaneas, depende da capacidade da equipe de ressuscita9ao de fornecer uma RCP eficaz e identificar e corrigir uma causa de AESP, se presente.

Todos na equipe de ressuscitac;;ao devem cumprir as etapas descritas no algoritmo e, ao mesmo tempo, concentrar-se em identificar e tratar as causas reversiveis da parada/paragem.

PCR em adultos

Grite por ajuda/aci ne o servh;o de emergencia

Ritmo chocavell

desfibrilavel?

Ritmo chocavel/

desfibrilavel?

© 201 0 American Heart Associat ion

Fi.gura 27. Algoritmo de PCR.

ao

Ritmo chocavel/

desfibrilavel? 9

11

Nao

Ritmo chocavel/

desfibrilavel?

INao

RCP 2 min

12

Ritmo chocavel/

desfibrilavel?

• Se nenhum sinal de retorno da circula<;:ao espontanea (RCE). va para 10 ou 11


Sim

Va para 5 ou 7

Qualidade da RCP • Comprima com for<;:a (~ 5

em) e rapidez (~ 1 OO/m1n) e permita o retorno total do t6rax

• Minimize as interrup<;:5es nas compress5es

• Evite ventila<;:ao excessiva Alterne a pessoa que aplica as compress5es a cada 2 minutes

• Se sem via aerea avan<;:ada, rela<;:ao compressao-ventila<;:ao de 30:2 Capnografia quantitativa com forma de onda - Se PrrC02 < 10 mmHg,

tente melhorar a quaildade da RCP

• Pressao intra-arterial - Se pressao na fase de

relaxamento (diast61ica) < 20 mmHg, tente melhorar a qualidade daRCP

Retorno da circulac;:ao espontanea (RCE) • Pulso e pressao arterial • Aumento abrugto prolon

gado no PrrC 2

(normalmente, ~ 40 mmHg)

• Variab1ildade espontanea na pressao arterial com monitorizal(ao intra-arterial

Ener~ia de choque • Bifasica: recomendal(ao

do fabricante {p.ex., carga inicial de 120 a 200 J); se desconhecida, usar maximo disponivel. A segunda carga e as subsequentes devem ser equivalentes, podendo ser consideradas cargas mais altas.

• Monofasica: 360 J Tratamento medicamentoso • Dose IV/10 de epine

frina: 1 mg a cada 3 a 5 minutes

• Dose IV/10 de vasopressina: 40 unidades podem substituir a primeira ou segunda dose de epinefrina


Via aerea avanc;:ada • Via aerea avan9ada

supragl6tica ou intubal(ao endotraqueal


• 8 a 1 0 ventilaQ5es por minute, com compress5es toracicas continuas

Causas reversiveis - Hipovolemia - Hip6xia - Hidrogenio, ion/iao de


pneumot6rax - Tamponamento, cardiaco - Toxinas - Trombose, pulmonar - Trombose, coronaria

Via da AESP do Algoritmo para PCR

Verificat;ao do Ritmo: Ponto de Decisao

Administrar Vasopressores (Quadro 10)


Sem Atropina Durante a PCR

Ritmo Nao Chocavell Nao Desfibrilavel (Quadro 12)

Ponto de Decisao: Ritmo Chocavel/Desfibrilavel

Os Casas de SAVC: Atividade Eletrica sem Pu/so

Neste caso, o paciente esta em PCR.Os membros da equipe iniciam e executam uma RCP de alta qualidade ao Iongo das Avaliac;oes de SVC e SAVC. A equipe interrompe a RCP por 1 0 segundos ou me nos para verificac;oes de ritmo e pulso. 0 paciente tem um ritmo organizado no monitor, mas nao tem pulso. 0 quadro e de AESP (Quadro 9). As compress6es toracicas sao reiniciadas imediatamente. 0 lider da equipe, agora, orienta os membros nas etapas descritas na via da AESP do Algoritmo para PCR (Figura 27), partindo do Quadro 10.

0 acesso /V/10 tem prioridade sabre o manejo de via aerea avanc;ada, exceto se a ventilac;ao com bolsa-valvu/a-mascaralinsuflador manual for ineficaz ou se a parada/paragem for causada par hip6xia. Todos os membros da equipe de ressuscitac;ao devem conduzir uma busca simultanea par uma causa de fundo tratavel da AESP, a/em de desempenhar as func;oes que lhes foram atribuidas.

Deve-se verificar o ritmo e administrar 2 minutes (cerca de 5 ciclos) de RCP ap6s a administrac;ao dos farmacos . Tome o cuidado de minimizar as interrupc;6es nas compress6es toracicas.

A pausa na RCP para a verifica~ao do ritmo nao deve exceder 10 segundos.

• Admin istre urn vasopressor assim que houver acesso IV/10 disponfvel.

- Epinefrina 1 mg IV/10 - repetir a cada 3 a 5 minutes

ou

- Vasopressina 40 unidades IV/10 como substituta da primeira ou segunda dose de epinefrina

Administre os medicamentos durante a RCP. Nao interrompa a RCP para administrar farmacos.

Nenhum vasopressor conhecido (epinefrina e vasopressina) aumenta a sobrevivencia a AESP. Como essas medicac;6es podem melhorar a pressao arterial diast61ica a6rtica, a pressao de perfusao da arteria coronaria e a taxa de RCE, a AHA continua recomendando seu uso.

• Considere via aerea avanc;ada e capnografia.

• Nao h8. evidencias de que a atropina tenha efeitos danosos durante uma PCR bradicardica ou assist61ica. Por outro lado, as evidencias disponfveis sugerem ser improvavel que o uso de rotina da atropina durante uma AESP ou assistolia produza beneffcios terapeuticos. Por essa razao, a AHA retirou a atropina do Algoritmo de PCR.

• Se nao houver atividade eletrica presente (assistolia), ret orne ao Quadro 1 0. • Se houver atividade eletrica organizada presente, tente palpar um pulso. Leve pelo

menos 5 mas nao mais do que 1 0 segundos para verificar o pulso.

• Se nao houver pulso presente ou se houver qualquer duvida sobre a presenc;a de pulso, reinicie imediatamente a RCP por 2 minutes, comec;ando pelas compress6es toracicas. Retorne ao Quadro 10 e rep ita a sequencia.

• Se um pulso palpavel estiver presente e o ritmo estiver organizado, de infcio aos cuidados p6s-PCR.

• Sea verificac;ao do ritmo revelar um ritmo chocavel/desfibrilavel , reinicie a RCP com as compress6es toracicas, se possfvel, enquanto o desfibrilador carrega (Quadro 8).

• Passe ao lado esquerdo do algoritmo e siga as etapas de acordo com a sequencia para FV/TV, partindo do Quadro 5 ou 7.

Sequencias de Tratamento de Assistolia e AESP

A Figura 28 resume as recomendagoes de sequencia da RCP, das verificagoes de ritmo e da administragao de farmacos diante da AESP e da assistolia, segundo o consenso dos especialistas.

Adult Cardiac Arrest Qualidade da RCP • Comprima com forc;;a (;o, 5 em) e rapidez (;o, 1 00/min) e perm ita o retor-

no total do t6rax • Minimize as interrupc;;6es nas compress6es

Grite por ajuda/acione o servi~o de emergencia • Evite ventilac;;il.o excessiva • Alterne a pessoa que aplica as compress6es a cada 2 minutos • Se sem via aerea avanc;;ada, relac;;il.o compressao-ventilac;;ao de 30:2

lnicie a RCP • Capnografia quantitativa com forma de onda

- Se PETC02 < 10 mmHg, tente melhorar a qualidade da RCP • Forne<;:a oxigenio • Pressil.o intra-arterial

• Acople o rnonitor/desfibrilador - Se pressil.o na fase de relaxamento (diast61ica) < 20 mmHg, tente melhorar a qualidade da RCP

2 minutos Retorno da circulac;;ao espontanea (RCE) • Pulso e pressao arterial • Aumento abrupto prolongado no PETC02 (normalmente, ;o, 40 mmHg) • Variabi lidade espontanea na pressil.o arterial com monitorizac;;ao intra

arterial

Energia de choque • Bifasica: recomendac;;il.o do fabricante (p.ex., carga inicial de 120 a

200 J); se desconhecida, usar maxima disponivel. A segunda carga e as subsequentes devem ser equivalentes, podendo ser consideradas cargas mais altas.

• Monofasica: 360 J

Tratamento medicamentoso • Dose IV/10 de epinefrina: 1 mg a cada 3 a 5 minutos • Dose IV/10 de vasopressina: 40 unidades podem substituir a pri

meira ou segunda dose de epinefrina


Via Aerea Avanc;;ada • Via aerea avanc;;ada supragl6tica ou intubac;;ao endotraqueal • Capnografia com forma de onda para confirmar e monitorar o posicio-

namento do tubo ET • 8 a 10 ventilac;;6es por minuto, com compress6es toracicas continuas

Causas reversiveis - Hipovolemia - Tensao do t6rax por pneumot6rax - Hip6xia - Tamponamento, cardiaco - Hidrogenio, ion/iao de (acidose) - Toxinas

© 2010 American Heart Association Figura 28. Algoritmo Circular para PCR.

- Hipo-/hipercalemia - Trombose, pulmonar - Hipotermia - Trombose, coronaria

Tratamento de AESP: Diagnostico e Tratamento das Causas de Base

lntrodut;iio Pacientes com AESP tem resultados ruins. A rapida avaliagao e o tratamento agressivo oferecem a melhor chance de exito. A AESP pode ser causada por um problema reversfvel. Se voce puder identificar rapidamente uma condigao especffica que tenha causado ou esteja contribuindo para a AESP e corrigi-la, podera obter o RCE. A identificagao da causa de fundo e de suma importancia em casos de AESP e assistolia.

Na busca da causa de fundo, faga o seguinte:

• Considere causas frequentes de AESP, repassando os Hs e Ts

• Analise o ECG em busca de indicadores da causa de fundo

• Reconhega a hipovolemia

• Reconhega a overdose/intoxicagoes por drogas

Hs e Ts

Condif?oes e Tratamento

Os Casas de SAVC: Atividade Eletrica sem Pulso

A AESP esta associada a muitas condi<;:6es. Os profissionais de saude devem memorizar a lista de causas comuns para nao deixar passar uma causa 6bvia da AESP que possa ser revertida com o tratamento apropriado.

As causas mais comuns da AESP sao apresentadas como Hs e Ts na tabela abaixo:

Hs Ts

Hipovolemia Tensao do t6rax por pneumot6rax

Hip6xia Tamponamento (cardfaco)

Hidrogenio, ion/ iao de (acidose) Toxinas

Hipo-/hipercalemia Trombose (pulmonar)

Hipotermia Trombose (coronaria)

Os fatores no hist6rico e no exame ffsico do paciente que possam ajudar a identificar as causas reversfveis da AESP podem ser combinadas com as interven<;:6es potencialmente eficazes da Tabela 3.

Tabela 3. Causas Potencialmente Reversiveis da AESP e da Assistol ia (Hs e Ts) - -- - ----------- - - - - - - ---- --- --------- - - ---- --- - ----

lndicadores no ECG e lndicadores no

Possiveis lntervem;oes Condi~ao Historico e no Exame

no Monitor Fisico

Eficazes

Hipovolemia Complexo estreito Hist6rico, veias do pesco<;:o lnfusao de volume

Frequencia rapida planas

Hip6xia Frequencia lenta (hip6xia) Cianose, gasometrias, Oxigena<;:ao, ventila<;:ao, via problemas com a via aerea aerea avan<;:ada

Hidrogenio, ion/iao de Complexes QRS de menor Hist6rico de diabetes, Ventila<;:ao, bicarbonate de {acidose) amplitude acidose preexistente s6dio

responsiva a bicarbonate, insuficiencia renal

Hipercalemia ECG de "potassio alto": Hist6rico de insuficiencia Hipercalemia:

• Ondas T mais altas e renal, diabetes, dialise

• Cloreto de calcio com pico recente, fistulas para

• Bicarbonate de s6dio • As ondas P se tornam

dialise, medica<;:6es • Glicose mais insulina ou men ores • Possivelmente,

• 0 QRS se alarga albuterol • AESP de onda senoidal

Hipocalemia ECG de "potassio baixo": Perda anormal de potassio, Hipocalemia:

• Ondas T achatadas uso diuretico

• Acrescentar magnesio,

• Ondas U proeminentes se PCR

• 0 QRS se alarga

• 0 QT se prolonga

• Taquicardia de complexo largo

Hipotermia Ondas J ou de Osborne Hist6rico de exposi<;:ao ao Consulte o Algoritmo de frio, temperatura corporal Hipotermia (Manual de central ACE)

(continua)

(continua)

Condi~ao

Tensao do t6rax por pneumot6rax

Tamponamento, cardlaco

Toxinas (overdose de drogas): tricfclicas, digoxina, ~-bloqueadores, bloquea-dores dos canais de calcio

Trombose, pulmonar: embolismo pulmonar macic;ro

Trombose, cardfaca: lAM/ EAM agudo, macic;ro

Analisar lndicadores da Causa de Fundo noECG

Hipovo/emia

lndicadores no ECG e lndicadores no

Possiveis lnterven~oes Historico e no Exame

no Monitor Fisico

Eficazes

Complexo estreito Hist6rico, nenhum pulse Descompressao da agulha

Frequ€mcia lenta (hip6xia) sentido na RCP, distensao

Toracostomia com tuba das veias do pescoc;:o, desvio traqueal , sons respirat6rios desiguais, paciente diffcil de vent ilar

Complexo estreito Hist6rico, nenhum pulse Pericardiocentese

Frequencia rapida sentido na RCP, distensao venosa

Diversos efeitos sabre o Bradicardia, garrafas vazias lntubac;:ao, antidotes ECG, predominantemente, no local , pupilas, exame especfficos e agentes de o prolongamento do neurol6gico acordo com a sindrome intervale QT t6xica

Complexo estreito Hist6rico, sem pulse Embolectomia cirurgica,

Frequencia rapida sentido na RCP, veias fibrinolfticos do pescoc;:o distendidas,

\ teste anterior positive para trombose venosa profunda ou embolismo pulmonar

ECG de 12 derivac;:oes Hist6rico, marcadores anormal: cardfacos, bom pulse na

• Ondas Q RCP

• Alterac;:oes no segmento ST

• Ondas T, inversoes

0 ECG pode fornecer indicadores valiosos das causas possfveis da AESP. Muitos profissionais acham que o termo AESP se refere a atividade eletrica am pia, indistinta, lenta e desorganizada que nao guarda similaridade com um complexo de onda P-QRSonda T normal. 0 ECG, contudo, pode exibir intervalos ou complexes normais, ou ambos. Por exemplo, o ritmo sinusal devido a hipovolemia ou a sepse pode se apresentar como AESP. Outros achados do ECG em AESP podem incluir QRS de complexo largo.

Reavalie o ritmo monitorado e observe a frequencia e a largura dos complexes QRS. A AESP com complexes estreitos tem maier probabilidade de causa nao cardfaca.

A hipovolemia, uma causa comum da AESP, produz, de infcio, a resposta fisiol6gica classica de rapida taquicardia de complexo estreito (taquicardia sinusal) e, normalmente, eleva a pressao diast61ica e diminui a pressao sist61ica. A medida que avanc;:a a perda de volume sangufneo, a pressao arterial cai , tornando-se, afinal, indetectavel, mas os complexes QRS estreitos e a frequencia rapida persistem (isto e, AESP).

Considere a hipovolemia como uma causa da hipotensao, que pode se deteriorar e transformar em AESP. 0 tratamento imediato podera reverter a ausencia de pulso, corrigindo rapidamente a hipovolemia. Sao causas nao traumaticas comuns hemorragia interna oculta e desidratac;:ao intensa. Considere a infusao de volume para a AESP associada a taquicardia de complexo estreito.

Condit;oes Cardiacas e Pulmonares

Overdoses de Drogas ou Exposit;oes a T6xicos

~----- --~~-------1 : Conceitos Criticos

I Causas Comuns Reverslveis da AESP ·

L_ ------ - ----~-- -

Os Casos de SAVC: Atividade Eletrica sem Pulso

SCAs que envolvam uma grande parte do musculo cardfaco podem se apresentar como AESP. Ou seja, a oclusao da arteria coronaria descendente principal esquerda ou anterior esquerda proximal pode apresentar choque cardiog€mico, rapidamente evoluindo para PCR e AESP. Porem, em pacientes com PCR e sem embolismo pulmonar (EP) conhecido, o tratamento fibrino lftico de rotina administrado durante a PCR nao apresenta beneffcios e nao e recomendado.

0 EP macic;o ou em sela obstrui o fluxo para a vasculatura pulmonar e causa insuficiencia cardfaca direita aguda. Em pacientes com PCR devida a EP presumido ou conhecido, e possfvel administrar fibrinolfticos.

0 tamponamento cardfaco pode ser uma condic;ao reversfvel. A infusao de volume nessa condic;ao tambem pode ajudar, enquanto se inicia o tratamento definitive. A tensao do t6rax por pneumot6rax, uma vez reconhecida, pode ser tratada com eficacia.

Note que o tamponamento cardfaco, a tensao do t6rax por pneumot6rax e o EP macic;o s6 podem ser tratados se reconhecidos. A ecodopplercardiografia quando executada por um profissional habilitado, pode auxiliar na rapida identificac;ao do tamponamento e do EP. Ha crescente evidencia de que o pneumot6rax tambem pode ser identificado por ecodopplercardiografia. 0 tratamento do tamponamento cardfaco pode exigir pericard iocentese. A tensao do t6rax por pneumot6rax requer a aspirac;ao com agulha e a inser9ao de tubo toracico. Estes procedimentos extrapolam o escopo do Curso de SAVC para Profissionais de Saude.

Certas overdoses de drogas e exposic;oes a t6xicos podem levar a dilatac;ao vascular periferica e/ou a disfunc;ao miocardica com consequente hipotensao. Estas sao outra causa da AESP. A abordagem para pacientes envenenados deve ser agressiva, pois os efeitos t6xicos podem progredir rapidamente e ser de dura9ao limitada. Nessas situa96es, a disfun9ao miocardica e as arritmias podem ser reversfveis. lnumeros relates de casos confirmam o exito de muitas interven96es limitadas especfficas que tem uma coisa em comum: fazem ganhar tempo.

Sao tratamentos capazes de fornecer esse nfvel de suporte:

• RCP basica prolongada em situa96es especiais de ressuscita9ao

• Bypass cardiopulmonar

• Bombeamento com balao intra-a6rtico

• Dialise renal

• Antfdotos especfficos a droga (digoxina imune Fab, glucagon, bicarbonate)

• Estimulac;ao transcutanea

• CorreyaO de disturbios eletrolfticos intensos (potassio, magnesia, calcio, acidose)

• Agentes adjuntos especfficos (p.ex. , naloxona)

Lembre-se: se o paciente apresentar sinais de RCE, devem ser iniciados os cuidados p6s-PCR.

• A hipovolemia e a hip6xia sao as duas causas mais comuns e facilmente reversfveis da AESP. Nao deixe de buscar evidencias desses problemas ao avaliar o paciente.

Introdut;ao


Caso de Assistolia

Neste caso, o paciente esta em PCR. Os membros da equipe iniciam e executam uma RCP de alta qualidade ao Iongo das Avalia<;:6es de SVC e SAVC. A equipe interrompe a RCP por 1 0 segundos ou menos para verificar o ritmo. Este paciente nao tem pulso e o ritmo no monitor e de assistolia. As compress6es ton3.cicas sao reiniciadas imediatamente. 0 lfder da equipe, agora, orienta os membros nas etapas descritas na via de assistolia do Algoritmo de PCR (Figura 27, pagina 80), partindo do Quadro 10.

0 acesso IV/10 tem prioridade sabre o manejo de via aerea avanr;ada, exceto se a ventilar;ao com bolsa-valvula-mascaralinsuflador manual for ineficaz ou se a parada/paragem for causada par hip6xia. Todos os membros da equipe de ressuscitar;ao devem conduzir uma busca simultanea par uma causa de fundo tratavel da assistolia, a/em de desempenhar as fun r;oes que lhes foram atribufdas.

Ao final deste caso, a equipe discutira os criterios para encerrar os esfor<;:os de ressuscita<;:ao; em alguns casas, devemos reconhecer que o paciente esta morto e que e mais apropriado direcionar os esfor<;:os ao apoio a famflia.

Ao final do caso, voce sera capaz de:

1. Discutir quando a ressuscita<;:ao nao deve ser iniciada, inclusive ordens de nao tentar ressuscita<;:ao (NTR)

2. Explicar por que a sobrevivencia a assistolia e baixa

3. Diferenciar assistolia e AESP: causas, tratamentos e busca imediata e diligente de causas corrigfveis

4. Enumerar as causas reversfveis da assistolia

5. Descrever tratamentos para as causas da assistol ia

6. Descrever o Algoritmo de PCR para assistolia

7. Descrever as dosagens corretas e a administra<;:ao de epinefrina e vasopressina durante uma PCR

8. Atribuir fun<;:6es aos membros da equipe: monitorar o desempenho

Ritmos de Assistolia Voce precisara reconhecer os seguintes ritmos:

Medicamentos para Assistolia

• Assistolia

• AESP lenta terminando em ritmo bradiassist61ico


• Epinefrina

• Vasopressina

Abordagem para Assistolia

lntrodut;ao A assistolia e um ritmo de PCR associado a nenhuma atividade eletrica discernfvel no ECG (tambem chamada de linha reta) . E necessaria ratificar que a linha reta no monitor e, de fato, "assistolia verdadeira", confirmando que a linha reta

• Nao seja outro ritmo (p.ex, FV fina) mascarado como uma linha reta

• Nao seja resultado de um erro do operador

Pacientes com Ordens de NTR

Assistolia como Endpoint

Os Casos de SAVC: Assistolia

A assistolia e um diagn6stico especffico, mas a linha reta, nao. 0 termo linha reta e inespecffico e pode ser consequencia de varias condic;:6es possfveis, inclusive a ausencia de atividade eletrica cardfaca, falha da derivac;:ao ou de outro equ ipamento e erro do operador. Alguns desfibriladores e monitores avisam ao operador quando ocorre falha da derivac;:ao ou de outro equipamento. Parte destes problemas nao se aplica a todos os desfibriladores.

Em caso de paciente com PCR e assistolia, exclua rapidamente qualquer outra causa de ECG isoeletrico, como

• Derivac;;6es soltas ou nao conectados ao paciente ou ao desfibrilador/monitor

• Falta de eletricidade

• Ganho de sinal (amplitude/forc;:a de sinal) baixo demais

Durante as Avaliac;;6es de SBV e SAVC, voce deve estar ciente das raz6es para interromper ou suspender os esforc;;os de ressuscitac;;ao. Sao algumas

• Rigor mortis

• lndicadores para NTR (p.ex., bracelete, tornozeleira, documentac;:ao par escrito)

• Risco para a seguranc;:a dos profissionais

Os profissionais de atendimento extra-hospitalar devem estar cientes das polfticas e dos protocolos especfficos de Servic;:o Medico de Emergencia aplicaveis a essas situac;:6es especiais. Os profissionais e as equipes de ressuscitac;:ao hospitalar devem estar cientes das diretivas avanc;;adas ou dos limites especfficos as tentativas de ressuscitac;:ao que estiverem em vigor. Ou seja: alguns pacientes podem consentir com a RCP e a desfibrilac;:ao, mas nao com procedimentos de intubac;:ao ou invasivos. Muitos hospitais registram essa informac;;ao no prontuario medico.

0 progn6st ico de PCR com assistolia e muito ruim. Uma grande porcentagem de pacientes assist61icos nao sobrevive. Muitas vezes, a assistolia representa o ritmo final. A func;:ao cardfaca diminui ate finalmente cessar toda atividade cardfaca funcional, e o paciente morre. A assistolia e, tambem, o ritmo final de um paciente inicialmente em FV ou TV.

Esforc;:os prolongados sao desnecessarios e inuteis, a nao ser que existam situac;:6es especiais de ressuscitac;;ao, como hipotermia e overdose de drogas.

Tratamento de Assistolia

Visiio Geral

Algoritmo para PCR

0 tratamento da assistolia consiste nos seguintes componentes:

• lmplementac;:ao das etapas do Algoritmo para PCR

• ldentificac;:ao e correc;:ao das causas de fundo

• Encerramento dos esforc;;os, se apropriado

Como descrito nos Casas de FV/TV sem Pulso e AESP, o Algoritmo de PCR consiste em 2 vias (Figura 27). 0 !ado esquerdo do algoritmo delineia o tratamento de um ritmo chocavel/desfibrilavel (FV /TV sem pulso). 0 !ado direito do algoritmo (Quadros de 9 a 11) delineia o tratamento de um ritmo nao chocavel/nao desfibrilavel (assistolia/AESP). Em ambas as vias, os tratamentos se organizam em perfodos (2 minutos ou 5 ciclos) de RCP ininterrupta de alta qualidade. Neste caso, enfocaremos o componente "assistolia" da via assistol ia/ AESP.

~ ~

ldentificar;ao e Correr;ao das Causas de Base

0 tratamento da assistolia nao se limita as interven96es descritas no algoritmo. Os profissionais de saude devem tentar identificar e corrig ir uma causa de fundo, se presente. Os socorristas devem parar para ref letir e se perguntar: "Por que esta pessoa teve esta PCR neste momenta?". E essencial buscar e tratar as causas reversfveis da assistolia para que os esfor9os de ressuscita9ao possam ser bem-sucedidos. Use os Hs e Ts para recordar as condi96es que poderiam ter contribufdo para a assistolia. Consulte a coluna no lado direito do algoritmo e o caso de AESP para obter mais informa96es sobre os Hs e Ts, inclusive indicadores clfnicos e tratamentos sugeridos.

Aplica~io do Algoritmo de PCR: Rota de Assistolia

lntrodur;ao Neste caso, ha um paciente em PCR. A RCP de alta qualidade e executada durante as Avalia96es de SBV e SAVC. lnterrompa a RCP por, no maximo, 1 0 segundos, quando verificar o ritmo. Voce interpreta o ritmo no monitor como assistolia. A RCP, come9ando pelas compress6es toracicas por 2 minutes, e reiniciada imediatamente. Agora, voce conduz as etapas descritas na via da assistolia do Algoritmo para PCR, partindo do Quadro 9. Ao mesmo tempo, voce busca uma possfvel causa de fundo da assistolia.

Assistolia Confirmada De prioridade ao acesso IV/ 10. Nao insira, rotineiramente, uma via aerea avan9ada, salvo se as ventila96es com bolsa-valvula-mascara/insuflador manual forem ineficazes. Nao interrompa a RCP enquanto estiver estabelecendo o acesso IV ou 10.

Administrar Vasopressores (Quadro 10}

Diretrizes 2010 para a sua lnformar;ao

Sem Atropina Durante a Assistolia

• Cont inue a RCP de alta qualidade e, assim que houver acesso IV/ 10 disponfvel, administre um vasopressor, desta forma:

- Epinefrina 1 mg IV/ 10 - repetir a cada 3 a 5 minutes

ou

- Vasopressina 40 un idades IV/ 10 como substituta da primeira ou segunda dose de epinefrina

Administre os medicamentos durante a RCP. Nao interrompa a RCP para administrar farmacos.

Voce pode substituir a primeira ou a segunda dose de epinefrina por vasopressina.

• Considere via aerea avan9ada e capnografia.

• Embora nao haja evidencias de que a atropina tenha efeitos danosos durante uma PCR bradicardica ou assist61ica, o uso rotineiro de atropina durante AESP ou assistolia tem pouca probabilidade de produzir beneficia terapeutico. A AHA retirou a atropina do Algoritmo de PCR.

Ponto de Decisao: Verifique o ritmo ap6s 2 minutes (cerca de 5 ciclos) de RCP.

Verificar;ao do Ritmo

Ritmo Nao Chocave/1 Niio Desfibrililvel

A interrupr;ao das compressoes toracicas para a verificar;ao do ritmo nao deve exceder 10 segundos.

• Se nao houver atividade eletrica presente (assistolia), retorne ao Quadro 10 ou 11.

• Se houver atividade eletrica presente, tente palpar um pulso.

• Se nao houver pulso presente ou se houver qualquer duvida sobre a presen9a de pulso, continue a RCP, come9ando pelas compress6es toracicas por 2 minutos. Retorne ao Quadro 1 0 e rep ita a sequencia.

• Se houver bom pulso presente e o ritmo estiver organizado, de infcio aos cuidados p6s-PCR.

Ritmo Chocave/1 Desfibrilavel

Sequencias de Tratamento de Assisto/ia e AESP

Estimulat;ao transcutanea nao recomendada

Administrat;ao de Choque de Rotina Nao Recomendada

Quando em Duvida

Os Casas de SAVC: Assistolia

Se a verifica9ao do ritmo revelar um ritmo chocavel/desfibril{wel , prepare-se para administrar um choque (reiniciando as compress6es toracicas enquanto o aparelho carrega, se apropriado). Consulte o lado esquerdo do algoritmo e siga as etapas de acordo com a sequencia para FV/TV, partindo do Quadro 5 ou 7.

0 diagrama na Figura 28 (no caso anterior, AESP) resume a sequencia recomendada de RCP, verifica96es de ritmo e administra9ao de farmacos para a AESP e a assistolia, segundo o consenso de especialistas.

Diversos ensaios aleat6rios controlados fracassaram em demonstrar beneffcios na tentativa de estimula9ao transcutanea diante de assistolia. Neste momento, a AHA nao recomenda o uso de estimulaQao transcutanea para pacientes com PCR assist61ica.

Nao ha evidencias de que a tentativa de "desfibrilar" a assistolia seja benefica. Em um estudo, o grupo que recebeu choques apresentou tendencia a um resultado pior. Dada a importancia de minimizar as interrup96es nas compress6es toracicas, nao ha justificativa para interrompe-las para administrar um choque a pacientes com assistolia.

Se estiver insegur.o quanto ao ritmo ser FV fina ou assistolia, uma tentativa inicial de desfibrila9ao pode se justificar. A FV fina pode ser consequencia de uma parada/paragem prolongada. Atualmente, nao se sabe ao certo o beneffcio de atrasar a desfibrila9ao para executar a RCP primeiro. Os diretores medicos dos sistemas de Servi90 Medico de Emergencia podem considerar a implementa9ao de um protocolo que permita aos socorristas do ServiQO Medico de Emerg€mcia administrar a RCP enquanto se preparam para desfibrilar pacientes considerados em FV pelo pessoal do Servi90 Medico de Emergencia.

Encerramento dos Esforc;os de Ressuscitac;io

Encerramento dos Esforr;os de Ressuscitat;ao em Ambiente Hospitalar

Se os socorristas nao puderem identificar rapidamente uma causa reversivel e o paciente nao responder as AvaliaQ6es de SBV e SAVC e interven96es subsequentes, deve-se considerar o encerramento de todos os esfor9os de ressuscita9ao.

A decisao de encerrar os esfor9os de ressuscita9ao cabe ao medico responsavel do hospital e se baseia na considera9ao de muitos fatores, dentre os quais:

• Tempo do colapso a RCP

• Tempo do colapso a primeira tentativa de desfibrilaQaO

• Doen9as previas ou comorbidades

• Estado pre-parada/paragem

• Ritmo de parada/paragem inicial

• Resposta as medidas de ressuscitaQao

Nenhum desses fatores, isoladamente ou combinadas, preve claramente o resultado. A duraQao dos esforQos de ressuscita9ao, contudo, e um fator importante associado a resultados desfavoraveis. A chance de que o paciente sobreviva a alta hospitalar e se encontre neurologicamente intacto diminui a medida que se estende o tempo de ressuscitaQao. lnterrompa a tentativa de ressuscita9ao quando determinar, com alto grau de certeza, que o paciente nao respondera a mais SAVC.

~_,. I

I

Encerramento dos Esfort;os de Ressuscitat;ao em Ambiente Extra-Hospitalar

Durat;ao dos Esfort;os de Ressuscitat;ao

Assistolia: Ritmo Agonico Confirmador de Morte

Continue os esfon;:os de ressuscita<;:ao em ambiente extra-hospitalar ate que ocorra uma destas condi<;:oes:

• Restaura<;:ao da circula<;:ao e da ventila<;:ao espontaneas e eficazes

• Transferencia do tratamento a um profissional medico de emergencia/urgencia mais experiente

• A presen<;:a de criterios confiaveis que ind iquem morte irreversfvel

• 0 profissional de saude e incapaz de continuar por estar extenuado ou sob riscos em um ambiente perigoso, ou porque prossegu ir com a ressuscita<;:ao pode p6r em risco a vida de outras pessoas

• Apresenta<;:ao de uma ordem de NTR valida

• Autoriza<;:ao on-line do medico controlador ou por protocolo medico anterior para o encerramento da ressuscita<;:ao

Os estudos cient fficos dispon fveis demonstram que, na ausencia de fatores mitigantes, e improvavel que prolongar os esfor<;:os de ressuscita<;:ao venha a ter exito. A decisao final de cessar os esfor<;:os de ressuscita<;:ao nunca pode ser tao simples quanto um mero intervale de tempo. Se ocorrer um RCE de qualquer dura<;:ao, pode-se considerar estender o esfor<;:o de ressuscita<;:ao.

Especialistas desenvolveram regras clfnicas para auxiliar as decisoes de encerrar os esfor<;:os de.ressuscita<;:ao em paradas/paragens em ambiente hospitalar e extra-hospitalar. Familiarize-se com a polftica ou os protocolos estabelecidos pelo hospital ou sistema Servi<;:o Medico de Emergencia.

Podem-se tambem considerar outras questoes, como overdose de drogas ou hipotermia severa pre-parada/paragem (p.ex., submersao em agua gelada) para decidir se os esfor<;:os de ressuscita<;:ao devem continuar. lnterven<;:oes de ressuscita<;:ao especiais e esfor<;:os de ressuscita<;:ao prolongados podem ser indicados para pacientes com hipotermia, overdose de drogas ou outras causas potencialmente reversfveis de parada/ paragem.

Voce vera a assistolia, com mais frequencia, em 2 situa<;:6es:

• Como ritmo terminal em uma tentativa de ressuscita<;:ao iniciada com outro ritmo

• Como o primeiro ritmo identificado em um paciente com parada/paragem nao presenciada ou prolongada

Em ambos os cenarios, a assistolia representa, mais frequentemente, um ritmo ag6nico que confirma a morte, em vez de um ritmo a ser tratado ou um paciente passfvel de ressuscita<;:ao se a tentativa for persistente o bastante. A assistolia persistente representa isquemia e danos miocardicos extensos devido a perfodos prolongados de perfusao coronaria inadequada. 0 progn6stico e bastante ruim, salvo na presen<;:a de circunstancia especial de ressuscita<;:ao ou causa imediatamente reversfvel. A sobrevivencia a assistol ia e melhor em paradas/paragens em ambiente hospitalar do que extra-hospitalar, de acord com dados do Get With The Guidelines®- Ressuscita<;:ao, conhecido, antigamente, como o Registro Nacional de RCP dos Estados Unidos (www.heart.org/resuscitation).

Considerat;oes Eticas A equipe de ressuscita<;:ao deve fazer um esfor<;:o consciente e competente de fornecer aos pacientes "uma tentativa de RCP e SAVC", desde que o paciente nao tenha expressado uma decisao de dispensar os esfor<;:os de ressuscita<;:ao e a vftima nao esteja obviamente morta (p.ex., rigor mortis, decomposi<;:ao, hemissec<;:ao, decapita<;:ao) (consulte a discussao sobre a NTR no site do aluno). A decisao final de cessar os esfor<;:os de ressuscita<;:ao nunca pode ser tao simples quanto um mero intervale de tempo.

Consulte "Dimensoes Humanas, Eticas e Jurfdicas da RCP" no site do aluno (www.heart.org/eccstudent).

Transporte de Pacientes em PCR

lntrodut;iio


Os Casos de SAVC: Sindromes Coromirias Agudas

Os sistemas de servi9o medico de emergencia/urgencia nao devem exigir que o pessoal em campo transporte todo paciente em PCR para um hospital ou Servi90 de Emergencia/ Urgencia. 0 transporte com RCP continua se justificara se houver interven96es disponfveis no Depto. de Emergencia que nao possam ser realizadas em ambiente extrahospitalar e forem indicadas para circunstancias especiais (p.ex., bypass cardiopulmonar ou circulayao extracorp6rea para pacientes com hipotermia intensa) .

Ap6s uma PCR extra-hospitalar com RCE, transporte o paciente para um hospital apropriado com sistema de tratamento p6s-PCR completo, inclusive interven96es coronarias agudas, tratamento neurol6gico, cuidados intensives orientados por metas e hipotermia. Transporte o paciente p6s-PCR hospitalar para uma UTI apropriada, capaz de fornecer cuidados p6s-PCR completes.

Caso de Sindromes Coronarias Agudas

0 profissional de SAVC deve ter os conhecimentos basicos para avaliar e estabilizar pacientes com SCA. Os pacientes deste caso apresentam sinais e sintomas de SCA, inclusive possfvei/AM/EAM. Voce usara o Algoritmo de SCA como guia para a estrategia clfnica.

0 ECG de 12 deriva96es inicial e usado em todos os casos de SCA para classificar os pacientes em 1 dentre 3 categorias de ECG, cada qual com estrategias distintas de avaliayao e tratamento. As 3 categorias de ECG sao: supradesnivelamento do segmento ST sugestivo de lesao atual, infradesnivelamento do segmento ST sugestivo de isquemia e EGG normal ou nao diagn6stico. Elas sao descritas no Algoritmo de SCA, mas o IAMST/ EAMCSST com estrategias de reperfusao urgente eo foco deste curso (Figura 30).

Os principais componentes deste caso sao:

• ldentificayao, avalia9ao e triagem de desconforto toracico isquemico agudo

• Tratamento inicial de possfvel SCA

• Enfase em reperfusao precoce do paciente com SCA ou IAMST/EAMCSST


1. Discutir o diagn6stico diferencial de desconforto toracico potencialmente fatal

2. Aplicar o Algoritmo de SCA quanta ao uso inicial de medicamentos

3. Aplicar o Algoritmo de SCA quanta as doses iniciais dos medicamentos

4. Aplicar o Algoritmo de SCA quanta as estrategias iniciais de ressuscita9ao e triagem de pacientes com morte cardfaca subita para instala96es equipadas para ICP

5. Explicar a identifica9ao precoce de pacientes com SCA

6. Explicar a estratifica9ao do risco de pacientes com SCA

7. Explicar o tratamento inicial de pacientes com SCA

8. Explicar a96es, indica96es, precau96es, contraindica96es, dosagem e administra9ao de: oxigenio, aspirina, nitroglicerina, morfina e heparina (heparina de baixo peso molecular [HBPM] ou heparina nao fracionada [HNF])

9. Descrever as diretrizes para as estrategias de reperfusao

Ritmos de SCA

Medicamentos para SCA

A morte cardiaca subita decorrente de FV e bradiarritmias hipotensivas ocorre com isquemia aguda. Os profissionais deverao ter conhecimento para prever tais ritmos e estar preparados para tentativas imediatas de desfibrila<;:ao e administra<;:ao de farmacos ou eletroterapia diante de bradiarritmias sintomaticas.

Embora a interpreta<;:ao do ECG de 12 deriva<;:6es extrapole o escopo do Curso de SAVC para Profissionais de Saude, certos profissionais de SAVC podem saber interpretar esse exame. Para eles, este caso resume a identifica<;:ao e o tratamento de pacientes com IAMST /EAMCSST.

As estrategias de terapia e tratamento medicamentoso continuam se desenvolvendo rapidamente no campo da SCA. Os profissionais e instrutores de SAVC devem estar atentos e acompanhar mudan<;:as importantes. 0 Curso de SAVC para Profissionais de Saude apresenta apenas o conhecimento basico, com enfoque no tratamento precoce e a prioridade de rapida reperfusao, alivio da dor isquemica e tratamento de complica<;:6es iniciais potencialmente fatais. A reperfusao pode envolver o uso de tratamento fibrinolitico ou angiografia coronaria com ICP (isto e, angioplastia com balao/stent). Quando usada como estrategia de reperfusao inicial para IAMST/EAMCSST, a ICP e chamada de interven<;:ao coronaria percutanea primaria ou ICPP.

0 tratamento da SCA envolve o uso inicial de medicamentos para aliviar o desconforto isquemico, d,issolver coagulos e inibir a trombina e as plaquetas. Tais medicamentos sao

• Oxigenio

• Aspirina

• Nitroglicerina

• Morfina

• Tratamento fibrinolitico (visao geral)

• Heparina (HNF, HBPM)

Outros agentes adjuntos ao tratamento inicial, que nao serao discutidos no Curso de SAVC para Profissionais de Saude, sao

• B-bloqueadores

• Antagonistas do difosfato de adenosina (DFA) (clopidogrel , prasugrel)

• lnibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA)

• lnibidor de HMG-CoA redutase (tratamento com estatinas)

Metas para Pacientes de SCA

Metade dos 6bitos de pacientes de SCA acontece antes da entrada no hospital. A FV ou a TV sem pulso e o ritmo de precipita<;:ao na maioria desses 6bitos. A FV tem mais probabilidade de se desenvolver durante as primeiras 4 horas ap6s o inicio des sintomas.

As comunidades devem desenvolver programas de resposta a PCR extra-hospitalar. Tais programas devem se concentrar em

• Reconhecer os sintomas da SCA

• Acionar o sistema de Servi<;:o Medico de Emergencia, com notifica<;:ao antecipada do Servi<;:o Medico de Emergencia do hospital receptor

• Fornecer RCP precoce

• Fornecer desfibrila<;:ao precoce com DEAs/DAEs disponibilizados por programas de acesso publico a desfibrila<;:ao e de primeiros socorros.

• Fornecer um sistema de tratamento coordenado entre o sistema de Servi<;:o Medico de Emergencia, o Servi<;:o de Emergencia/Urgencia e a Cardiologia

Fisiopatologia daSCA

Os Casos de SAVC: Sindromes Coromirias Agudas

As Diretrizes 2010 da AHA para RCP e ACE combinaram as metas principais e secundarias e consideraram todas elas "metas principais".

As metas principais sao:

• ldentificac;:ao de pacientes com IAMST/EAMCSST e triagem para o tratamento de reperfusao precoce

• Alfvio do desconforto toracico isquemico

• Prevenc;:ao de MACE, como morte, IAM/ EAM nao fatal e a necessidade de revascularizac;:ao urgente p6s-infarto/enfarte.

• Tratamento de complicac;:6es agudas e potencialmente fatais da SCA, como a FV/ TV sem pulso, bradicardias sintomaticas e taquicardias instaveis

0 tratamento de reperfusao abre uma arteria coronaria oclufda com farmacos ou por meios mecanicos. Farmacos "rompedores de coagulos" sao chamados de fibrinolfticos - um termo mais preciso do que trombolfticos. A ICP, realizada em uma unidade com capacidade para cateterizac;:ao cardfaca ap6s angiografia coronaria, permite a dilatac;:ao com balao e/ou inserc;:ao de stent em uma arteria coronaria oclufda. A ICP realizada como metoda de reperfusao inicial e chamada de ICP primaria.

Pacientes com aterosclerose coronaria podem desenvolver um espectro de sfndromes clfn icas que representam graus variados de oclusao da arteria coronaria. Essas sfndromes compreendem angina instavel (AI), IAMSST/EAMSSST e IAMST/EAMCSST. A morte cardfaca subita pode ocorrer em cada uma dessas sfndromes. A Figura 29 ilustra a fisiopatologia da SCA.

Forma9ao precoce de placa

Ruptura de placa/trombo

t I

IAMST /EAMCSST E

Figura 29. Fisiopatologia da SCA.

l

A Placa instavel

B Ruptura da placa C Angina instavel

D Microembolos

E Trombo oclusivo

A

Angina in stave I/ IAMSST/ EAMSSST

Resoluvao/angina instavel

------------------------------------------------------------------------------------------CD

Slndromes Coronarias Agudas 1

Sintomas sugestivos de isquemia ou infarto/enfarte I 2 t

Avaliac;:ao e tratamento pelo Servic;:o Medico de Emergencia e preparac;:ao hospitalar • Monitore e fac;:a uso da sequencia ABC. Esteja preparado para aplicar a RCP e a desfibrilac;:ao • Administre aspirina e considere oxigemio, nitroglicerina e morfina, se necessaria • Obtenha um EGG de 12 derivac;:6es; se supradesnivelamento do segmento ST:-Emita notificac;:ao ao hospital de

entrada com transmissao ou interpretac;:ao; anote a hora do infcio dos sintomas e do primeiro contato medico • 0 hospital notificado deve mobilizar recursos hospitalares para responder ao IAMST/EAMCSST • Se considerar fibrin61ise pre-hospitalar, use a lista de verificac;:ao de fibrinolfticos

3 Avaliac;:ao simultanea ao Servic;:o de Emergencia/ • Obtenha RX de t6rax portatil (< 30 min) Urgencia (< 10 minutes) • Verifique os sinais vitais; avalie a saturac;:ao de Tratamento geral imediato no servic;:o de

oxigenio emergencia/urgencia • Estabelec;:a acesso IV • Se saturac;:ao de 02 < 94%, inicie oxigenio a 4 • Fac;:a um breve exame ffsico e de hist6rico especffico Umin; titule • Revise/perfac;:a a lista de verificac;:ao fibrinolftica; • Aspirina 160 a 325 mg (se nao ministrada pelo

verifique contraindicac;:oes Servic;:o Medico de Emergencia) • Obtenha os nfveis dos marcadores cardfacos iniciais, • Nitroglicerina sublingual ou spray

estudos iniciais de eletr61itos e coagulac;:ao • Morfina IV, se desconforto nao aliviado pela nitroglicerina

4 .. lnterpretac;:ao do ECG )

5 t 9 t 13 t Supradesnivelamento do ST ou BRE lnfradesnivelamento do ST ou Segmento ST ou onda T novo ou presumivelmente novo; forte inversao dinamica de onda T; normais ou com alterac;:oes

suspeita de lesao forte suspeita de isquemia nao diagn6sticas IAM/EAM com supradesnivelamento Angina instavel de alto risco/ SCA de risco baixo/intermediario do segmento ST {IAMST/EAMCSsn lAM sem supradesnivelamento do ST

(AI/IAMSST /EAMSSSn 14 t 6 ' 10 ' Considere admissao em unidade de

• lnicie tratamentos adjun- dor toracica do Depto. Emergencia tos, conforme Troponina elevada ou paciente de ou em leito apropriado e acompanhe:

• Nao retarde a reperfusao alto risco • Marcadores cardfacos seriais (inclu-Considere estrategia invasiva precoce se: sive troponina)

' • Desconforto toracico isquemico refratario +---7 >12 • Desvio de ST recorrente/persistente • Repita ECG/monitorizac;:ao continua

Tempo desde o horas • Taquicardia ventricular do segmento ST

infcio dos sintomas • Jnstabilidade hemodinamica • Considere teste diagn6stico nao

~ 12 horas? • Sinais de insuficiencia cardfaca invasive

11 t ~ S:12 horas lnicie tratamentos adjuntos, conforme indicados

15

• Nitroglicerina Sim

Desenvolve 1 ou mais: • Heparina (HNF ou HBPM) • Caracteristicas clinicas de alto risco • Considere: B-bloqueadores 10 - • Alterac;:oes dinamicas de ECG consis-• Considere: clopidogrel tentes com isquemia • Considere: inibidor de glicoprotefna Jib/ lila • Troponina elevada

8 12 t 16 t Nao

Metas de reperfusao: Admita em leito monitorado Avalie Sim lmagem diagn6stica Tratamento definido por crite- status de risco Continue AAS, nao invasiva ou teste rios do paciente e do centro heparina e outros tratamentos, fisiol6gico anormal?

• Meta entre a porta e a insu- conforme o indicado flac;:ao do balao (ICP) de 90 • lnibidor de !EGA/BRA 17 t Nao minutes • lnibidor de HMG-CoA redutase

• Meta entre a porta e a agulha (tratamento com estatinas) Se nao houver evidencia (fibrin61ise) de 30 minutes Fora de alto risco: cardiologia para de isquemia ou infarto/enfarte

estratificar risco nos testes, pode ser dada alta

© 2010 American Heart Association com acompanhamento

Figura 30. Algoritmo de Sindromes Coronarias Agudas.

Os Casas de SAVC: Sindromes Coronarias "Aguaas

Tratamento de SCA: Algorltmo para Slndromes Coronarias Agudas

Visao Geral do Algoritmo

Considerat;oes lmportantes

Aplicat;ao do Algoritmo da SCA


Algoritmo para SCA

0 Algoritmo de Sfndromes Coronarias Agudas (Figura 30) delineia as etapas de avaliagao e tratamento de um paciente que apresenta sintomas sugestivos de SCA. 0 atendente do Servigo Medico de EmergE'mcia no ambiente extra-hospitalar pode dar in fcio as avaliagoes e agoes imediatas. Dentre elas, a administragao de oxigenio, aspirina, nitroglicerina e, se necessaria, morfina e a obtengao do ECG de 12 derivagoes inicial (Quadro 2). Com base nos achados do ECG, o profissional do Servigo Medico de Emergencia podera perfazer uma lista de verificagao do tratamento fibrinolftico e notificar o Servigo de Emergencia/ Urgencia receptor sabre o possfveiiAMST/EAMCSST, quando apropriado (Quadro 3). Se os profissionais em ambiente extra-hospitalar nao puderem realizar essas etapas antes da chegada do paciente ao hospital, o profissional do Servigo de Emergencia/Urgencia devera implementar esse componente do tratamento.

0 tratamento subsequente ocorre quando o paciente da entrada no hospital. A equipe do Servigo de Emergencia/Urgencia deve examinar o ECG de 12 derivagoes extra-hospitalar, se houver. Se nao realizada, a aquisigao do ECG de 12 derivagoes devera ser prioridade. A meta e analisar o ECG de 12 derivagoes em ate 1 0 minutos da entrada do paciente no Servigo de Emergencia/Urgencia (Quadro 4). A equipe do hospital deve categorizar os pacientes em 1 dos 3 grupos, de acordo com a anal ise do segmento ST ou a presenga de bloqueio do ramo esquerdo (BRE) no ECG de 12 derivagoes. As recomendagoes de tratamento sao ·especfficas para cada grupo.

• IAMST/EAMCSST

• AI de alto risco/IAM/EAM sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSST/ EAMSSST)

• AI intermediaria/de baixo risco

0 Caso de SCA se concentrara na reperfusao precoce do paciente com IAMST/EAMCSST, enfatizando os cuidados iniciais e a rapida triagem para o tratamento de reperfusao.

0 Algoritmo de SCA (Figura 30) fornece diretrizes gerais que se aplicam a triagem inicial de pacientes segundo os sintomas e o ECG de 12 derivagoes. Os profissionais de saude, com frequencia, obtem marcadores cardfacos (CK-MB, troponinas cardfacas) em serie na maioria dos pacientes, o que possibilita a estratificagao adicional do risco e recomendagoes de tratamento. Dois pontos importantes para o IAMST/EAMCSST devem ser enfatizados:

• 0 ECG e fundamental para o processo de estratificagao inicial de risco e tratamento.

• Os profissionais de saude nao precisam da evidencia de marcadores card facos elevados para tomar a decisao de administrar um tratamento fibrinolftico ou real izar uma angiografia coronaria diagn6stica com intervengao coronaria (angioplastia/stent) em pacientes de IAMST /EAMCSST.

Os quadros do algoritmo orientam a avaliagao e o tratamento:

• ldentificagao de desconforto toracico sugestivo de isquemia (Quadro 1)

• Avaliagao, cuidados, transporte e notifica<;ao pre-entrada ao hospital receptor pelo Servigo Medico de Emergencia (Quadro 2)

• Aval iagao e tratamento imediatos no Servigo de Emergencia/Urgencia (Quadro 3)

• Classificagao dos pacientes de acordo com a analise do segmento ST (Quadros 5, 9 e 13)

• IAMST / EAMCSST (Quadros 5 a 8)

• A AHA introduziu alteragoes no Algoritmo de SCA para assegurar o pronto diagn6stico e tratamento. Elas oferecem o maior beneficia possfvel para salvar o miocardia nas primeiras horas do IAMST /EAMCSST, alem de tratamento precoce e especffico para AI e IAMSST/EAMSSST. Tais alteragoes devem reduzir os eventos adversos e melhorar o resu ltado.

ldentifica~ao de Desconforto Toracico Sugestivo de lsquemia (Quadro 1)

Sinais e Condi~oes

Come~o do Atendimento

Voce devera ser capaz de identificar o desconforto toracico sugestivo de isquemia. Fa9a uma ava/ia9ao imediata e direcionada de cada paciente com queixas iniciais sugestivas de possfvel SCA.

0 sintoma mais comum da isquemia miocardica e do infarto/enfarte e o desconforto toracico retroesternal. 0 paciente pode perceber esse desconforto mais como uma pressao ou um aperto do que uma dor propriamente dita.

Os sintomas sugestivos da SCA tambem podem compreender

• Pressao, sensa9ao de peito cheio ou apertado ou dor desconfortavel no centro do t6rax, perdurando por varios minutos (norma/mente, mais do que alguns minutos)

• Desconforto toracico irrad iando para os ombros, pesco9o, um ou ambos os bravos ou a mandfbula

• Desconforto toracico irradiando para as costas ou entre as escapu las

• Desconforto toracico com sensa9ao de desfalecimento, tontura, desmaio, sudorese, nausea ou v6mito

• Falta de ar subita e inexplicavel, que pode ocorrer com ou sem desconforto toracico

Considere a probabilidade de que a condi9ao apresentada seja SCA ou uma de suas mimetiza96es potencialmente fatais. Outras condi96es potencialmente fatais que podem causar desconforto toracico sao dissec9ao a6rtica, EP agudo, efusao pericardica aguda com tamponarnento e tensao do t6rax por pneumot6rax.

Figura 31. Cadeia de Sobrevivencia ao IAMST/EAMCSST.

Todos os atendentes/operadores e profissionais do Servi9o Medico de Emergencia devem receber treinamento no reconhecimento de sintomas de SCA e suas possfveis complica96es. Os atendentes/operadores, quando autorizados pelo controle ou protocolo medico, devem orientar os pacientes sem hist6rico de alergia a aspirina ou sinais de hemorragia gastrointestinal (GI) ativa ou recente a mastigar uma aspirina (160 a 325 mg) enquanto aguardam a chegada dos profissionais do Servic;:o Medico de Emergencia.

Avalia~ao, Cuidados e Prepara~ao do Hospital para Servi~o Medico de Emergencia (Quadro 2)

lntrodu~ao A avaliac;:ao, os cuidados e a prepara9ao do hospital pelo Servi9o Medico de Emergencia sao descritos no Quadro 2. Os socorristas do Servi9o Medico de Emergencia devem realizar as seguintes avalia96es e ac;:oes durante a estabilizavao, a triagem eo transporte do paciente para a institui9ao adequada:

• Monitorar e fornecer suporte aos ABCs • Administrar aspirina e considerar oxigenio, se a satura9ao de 0 2 for < 94%,

nitroglicerina e morfina, se o desconforto nao responder a nitrates • Obter um EGG de 12 deriva96es; interpretar ou encaminhar para interpreta9ao • Perfazer uma lista de verifica9ao fibrinolftica, se indicada • Fornecer notificac;:ao pre-entrada a institui9ao receptora, se houver

supradesnivelamento do segmento ST

Monitorar e Fornecer Suporte aos ABCs

Administrar Oxigenio e Farmacos

Os Casas de SAVC: Sindromes Coronarias Agudas

A monitorizac;;ao e o suporte dos ABCs compreendem

• Monitorar sinais vitais e o ritmo cardfaco

• Estar preparado para fornecer a RCP

• Usar um desfibrilador, se necessaria

Os profissionais devem estar familiarizados com as ac;;6es, as indicac;;6es, os cuidados e o tratamento dos efeitos colaterais.

Oxigenio Os profissionais do Servic;;o Medico de Emergemcia deverao administrar oxig{mio se o paciente estiver dispneico, hipoxemico, tiver sinais 6bvios de insuficiencia cardfaca ou saturac;;ao de oxigenio < 94% ou desconhecida. Os profissionais deverao titular o tratamento com oxigenio para uma saturac;;ao de oxi-hemoglobina ~ 94% , monitorada de modo nao invasive. Existem evidencias insuficientes para sustentar o uso rotineiro de oxigenio na SCA descomplicada sem sinais de hipoxemia e/ou insuficiencia card faca.

Aspirina (Acido Acetii-Salicilico) Se o paciente nao tiver tornado aspirina e nao tiver hist6rico de alergia verdadeira a aspirina e nao houver evidencia de hemorragia Gl recente, de aspirina (160 a 325 mg) para o paciente mastigar. Nas primeiras horas de uma SCA, a aspirina e absorvida melhor quando mastigada, em vez de engolida, particularmente se tiver sido administrada morfina. Use suposit6rios retais de aspirina (300 mg) em pacientes com nausea, v6mitos, doenc;;a de ulcera peptica ativa ou outros disturbios do trato Gl superior.

Nitroglicerina (Trinitrato de Gliceril) De ao paciente 1 comprimido sublingual (ou "dose" em spray) de nitroglicerina a cada 3 ou 5 minutes diante de sintomas continuos, se permitido pelo controle medico e se nao houver contraindicac;;6es. Os profissionais de saude podem repetir a dose duas vezes (total de 3 doses). Administre a nitroglicerina somente se o paciente permanecer hemodinamicamente estavel: PAS > 90 mmHg ou nao inferior a 30 mmHg abaixo da linha de base (se conhecida) e frequencia cardfaca de 50 a 1 00/min.

A nitroglicerina e um venodilatador e deve ser usada com cautela ou absolutamente nao utilizada em pacientes com pre-carga ventricular inadequada. Tais situac;;6es compreendem:

• IAM/EAM de parede inferior e infarto/enfarto do ventrlculo direito (VD). 0 infarto/ enfarte do VD pode complicar um IAM/EAM de parede inferior. Pacientes com infarto/ enfarte agudo do VD sao altamente dependentes das press6es de enchimento do VD para manter o debito cardfaco e a pressao arterial. Se nao for possfvel confirmar infarto/enfarto do VD, os profissionais deverao ter cautela ao administrar nitrates a pacientes com IAMST/EAMCSST inferior. Se for confirmado infarto/enfarte do VD pelas derivac;;6es precordiais do lado direito ou achados clfnicos por um profissional experiente, a nitroglicerina e outros vasodilatadores (morfina) ou farmacos depletores de volume (diureticos) sao contraindicados.

• Hipotensao, bradicardia ou taquicardia. Evite o uso de nitroglicerina em pacientes com hipotensao (PAS < 90 mmHg), bradicardia acentuada (< 50/min) ou taquicardia.

• Uso recente de inibidor da fosfodiesterase. Evite usar a nitroglicerina se houver suspeita ou conhecimento de que o paciente tenha ingerido sildenafil ou vardenafil nas ultimas 24 horas ou tadalafil nas ultimas 48 horas. Nitrates podem causar hipotensao grave refrataria a agentes vasopressores.

Morfin a Administre morfina diante de desconforto toracico sem resposta a nitroglicerina sublingual ou em spray, se autorizado pelo protocolo ou controle medico. A morfina e indicada em IAMST/EAMCSST quando o desconforto toracico nao responder a nitrates. Use morfina com cautela em AI/IAMSST/EAMSSST, pois ela esta associada a uma maior mortalidade.

Cuidado

Uso de Medicamentos Anti-inflamat6rios Nao Esteroides

Obtenha um ECG de 12 derivat;oes

A morfina e um tratamento importante para SCA, porque:

• Produz analgesia no sistema nervoso central, o que reduz os efeitos adversos da ativa<;:ao neuro-humoral, da libera<;:ao de catecolamina e da maior demanda de oxigena<;:ao miocardica

• Produz venodilata<;:ao, o que reduz a pre-carga e as necessidades de oxigenio ventricular esquerdo (VE)

• Diminui a resistencia vascular sistemica, reduzindo, assim, a p6s-carga do VE

• Ajuda a redistribuir o volume sangufneo em pacientes com edema pulmonar agudo

Lembre-se: a morfina e um venodilatador. Como a nitroglicerina, use a morfina com cautela em pacientes que possam ser dependentes de pre-carga. Se a hipotensao se desenvolver, administre fluidos como primeira linha de tratamento .

• 0 alivio da dor com nitroglicerina nao e uma ferramenta de diagn6stico especffica nem util para determinar a etiologia dos sintomas de pacientes com dor ou desconforto toracico no Servi<;:o de Emergencia/Urgencia. Etiologias do Gl, bem como outras causas de desconforto toracico, podem "responder" a administra<;:ao de nitroglicerina. Portanto, a resposta ao tratamento com nitratos nao e diagn6stica de SCA.

0 uso de medicamentos anti-inflamat6rios nao esteroides (AINEs) e contraindicado (exceto a aspirina) e deve ser interrompido. Nao se devem administrar medicamentos seletivos nem nao seletivos de COX-2 durante uma hospitaliza<;:ao por IAMST/EAMCSST, por causa do maior risco de mortalidade, reinfarto/reenfarte, hipertensao, insuficiencia cardiaca e ruptura miocardica associados ao seu uso.

Os profissionais do Servi<;:o Medico de Emergencia devem obter um ECG de 12 deriva<;:6es. As Diretrizes AHA 2010 para RCP e ACE recomendam programas de diagn6stico por ECG de 12 deriva<;:oes extra-hospitalar em sistemas de Servi<;:o Medico de Emergencia urbanos e suburbanos.

A~ao do Servi~o Medico de Recomenda~ao

Emergencia

ECG de 12 deriva96es, se disponfvel A AHA recomenda o uso de rotina de ECGs de 12 deriva<;:oes extra-hospitalares para pacientes com sinais e sintomas de possivel SCA.

Notifica9ao pre-entrada do hospital A notifica<;:ao do Servi<;:o de Emergencia/ quanta a IAMST /EAMCSST Urgencia antes da chegada do paciente

reduz o tempo ate o tratamento (de 1 0 a 60 minutos, segundo estudos clfnicos) e acelera o tratamento de reperfusao com fibrinoliticos ou ICP, ou ambos, o que pode diminuir a mortalidade e minimizar a lesao miocardica.

Lista de verifica9ao fibrinolftica, se Se o IAMST/ EAMCSST for identificado no apropriada ECG de 12 deriva<;:6es, perfa<;:a uma lista

de verifica<;:ao fibrinolitica, se possivel.

Consulte o Site do Aluno (www.heart.org/eccstudent) para ver um exemplo de lista de verifica<;:ao fibrinolftica.

Os Casas de SAVC: Sindromes Coronarias Agudas

Avalia~io e Tratamento lmediatos no Servi~o de Emergencia/Urgencia (Quadro 3)

lntrodut;ao A equipe de saude deve avaliar rapidamente o paciente com possfvel SCA assim que der entrada no Servi<;o de Emergencia/Urgencia. Nos primeiros 10 minutos, obtenha um ECG de 12 deriva<;6es (se nao realizado antes da entrada) e avalie o paciente.

0 ECG de 12 derivaqoes e fundamental na via de decisao do tratamento do desconforto toracico isquemico eo unico meio de identificar o IAMST/EAMCSST.

Deve-se realizar uma avalia<;ao direcionada com enfoque no desconforto toracico, nos sinais e sintomas de insuficiencia cardfaca, no hist6rico cardfaco, nos fatores de risco de SCA e nas caracterfsticas hist6ricas que possam impossibilitar o uso de fibrinol ft icos. Para o paciente com IAMST/EAMCSST, as metas de reperfusao sao a administra<;ao de fibrinolfticos em 30 minutos ou a realiza<;ao de uma ICP em 90 minutos ap6s a entrada.

A Figura 32 mostra como medir o desvio do segmento ST.

ST-segment baseline

A

ST-segment ~ baseline

B

- u

- -

~ 1i --------c\ r---r ~-f

I

+I I

I

I I

I

It

I I I

I

--1T

II -I I

1 TP segment {baseline)

'-- TP segment {baseline)

I

1/ 1

- -I I

I ~

l - ~

I I I

I I I

I I

1 j -

j I I T

f--

·-

~~-ST segment dev1at1on =5.0 mm

1 ft

II

J point plus 0.04 second

J point

second

ST-segment deviation

4.5mm

Figura 32. Como medir o desvio do segmento ST. A, IAM/EAM inferior. 0 segmento ST nao tem ponto

baixo (esta coberto ou e concavo). B, IAM/EAM anterior.

Avaliat;ao do Paciente em Me nos de 10 Minutos (Quadro 3}

Tratamento Geral do Paciente (Quadro 3}

A avalia9ao do paciente nos primeiros 1 0 minutos deve incluir o seguinte:

• Verifique os sinais vi tais e avalie a satura9ao de oxigenio.

• Estabele9a o acesso IV.

• Fa9a um breve hist6rico especffico e realize um exame ffsico.

• Perfa9a a lista de verifica9ao fibrinolftica e verifique se ha contraindica96es.

• Obtenha uma amostra de sangue para avaliar os nfveis iniciais dos marcadores cardfacos, eletr61itos e coagula9ao.

• Obtenha e examine uma radiografia de t6rax portat il (menos de 30 minutos ap6s a entrada do paciente no Depto. Emergencia/Urgencia). lsto nao deve atrasar o tratamento fibrinolft ico para o IAMST/ EAMCSST nem o acionamento da equipe de ICP para IAMST/ EAMCSST.

Nota: Os resultados dos marcadores cardfacos, da radiografia e dos estudos laboratoriais nao devem atrasar o tratamento de reperfusao, salvo se clinicamente necessaria, p.ex., por suspeita de dissec9ao a6rtica ou coagulopatia.

Salvo se existirem alergias ou contraindicay5es, quatro agentes sao rotineiramente recomendados para considera9ao no tratamento de pacientes com desconforto toracico de t ipo isquemico:

• Oxigenio, se hipoxemico (%de 0 2 < 94%) ou sinais de insuficiencia cardfaca

• Aspirina ·

• Nitroglicerina

• Morfina (se desconforto continuo ou se nao responder a nitrates)

Como esses agentes podem ter sido administrados no ambiente extra-hospitalar, administre doses iniciais ou suplementares, conforme indicado. (Consulte a discussao desses farmacos na se9ao anterior, "Avalia9ao, Cuidados e Prepara9ao do Hospital para Servi9o Medico de Emergencia").

• Exceto se contraindicado, o tratamento inicial com oxigenio, se necessaria, aspirina, nitratos e, se indicada, morfina, e recomendado para todos os pacientes com suspeita de desconforto toracico isquemico.

• A principal contraindicayao a nitroglicerina e a morfina e a hipotensao, inclusive a hipotensao por infarto/enfarte do VD. As principais contraindica96es a aspirina sao alergia verdadeira a aspirina e hemorragia Gl ativa ou recente.

IAMST/EAMCSST (Quadros 5 a 8)

lntrodut;ao Pacientes com IAMST/EAMCSST, normalmente, apresentam oclusao total da arteria coronaria epicardica.

A base de tratamento do IAMSTIEAMCSST e o tratamento de reperfusao precoce produzido com fibrinolfticos ou ICP primaria.

0 tratamento de reperfusao para IAMST/EAMCSST talvez seja o avan9o mais importante no tratamento de doen9as cardiovasculares nos ultimos anos. 0 tratamento fibrinolftico precoce ou a reperfusao direta com cateter foi estabelecido como padrao no atendimento a pacientes com IAMST/EAMCSST que se apresentam ate 12 horas ap6s o infcio dos sintomas, sem contraindica96es. 0 tratamento de reperfusao reduz a mortalidade e salva o musculo cardfaco; quanta menor o tempo ate a reperfusao, maior o beneffcio. Observou-se uma redu9ao de 47% na mortalidade quando o tratamento fibrinolftico foi fornecido na primeira hora ap6s o infcio dos sintomas.

Tratamento de Reperlusiio Precoce

Os Casos de SAVC: Sindromes Coronarias Agudas

• A consulta de rotina ao cardiologista ou outro medico nao deve atrasar o diagn6stico e o tratamento, exceto em casos equfvocos ou incertos. As consu ltas atrasam o tratamento e estao associadas a maiores taxas de mortalidade em hospitais.

• 0 possfvel atraso durante o perfodo de avalia<;:ao hospitalar pode ocorrer entre a porta e os dados (de ECG), entre os dados e a decisao e entre a decisao e o medicamento (ou ICP). Este 4 pontos principais do tratamento hospitalar sao geralmente chamados de "os 4 Ds".

• Todos os profissionais devem se concentrar em minimizar atrasos em cada um desses pontos. 0 tempo de transporte extra-hospitalar constitui apenas 5% da demora para o tratamento; a avaliac;:ao no Servi<;:o de Emergencia/Urgencia constitui 25% a 33% dessa demora.

ldentifique e trie rapidamente os pacientes com IAMST/EAMCSST quanto a indica<;:6es e contraind ica<;:6es para o tratamento fibrinolftico, usando a lista de verificac;:ao fibrinolftica, se necessaria.

0 primeiro medico qualificado que encontrar um paciente com IAMST/EAMCSST deve interpretar ou confirmar o ECG de 12 derivac;:oes, determinar o risco/beneffcio do tratamento de reperfusao e orientar a administrac;:ao do tratamento fibrinolftico ou o acionamento da equipe de ICP. A ativac;:ao precoce da ICP pode ocorrer com protocolos estabelecidos. Sao recomendados os seguintes intervalos:

• Se o paciente satisfizer os criterios para tratamento fibrinolitico, o tempo de 30 minutos entre a porta e a agulha (sendo esta ultima o infcio da infusao de um agente fibrinolftico)"no Servic;:o de Emergencia e a meta do sistema medico considerada o maior tempo aceitavel. Os sistemas devem se esforc;:ar por atingir o menor tempo possfvel.

• Para a ICP, a meta de tempo entre a porta e a insuflac;:ao do balao no Servic;:o de Emergencia/Urgencia e de 90 minutos.

• Deve-se considerar a transferencia de pacientes nao qualificados para o tratamento fibrinolftico para uma unidade de ICP, independentemente do tempo necessaria para isso. 0 sistema deve se preparar para um tempo de 30 minutos entre a porta e a transferencia, quando se tamar a decisao de transferir.

Tratamentos adjuntos tambem podem ser indicados.

Classificar Pacientes de Acordo com o Desvio do Segmento ST (Quadros 5, 9 e 13)

C/assificar nos 3 Grupos Segundo o Desvio do Segmento ST

Examine o ECG de 12 deriva<;:6es inicial (Quadro 4) e classifique os pacientes em um dos tres grupos clfnicos a seguir (Quadros 5, 9 e 13):

Grupo Geral Descri~ao

IAMST /EAMCSST Supradesnivelamento do segmento ST

AI de alto risco/IAMSST /EAMSSST lnfradesnivelamento do segmento ST ou inversao dinamica da onda T

AI intermediaria/de baixo risco ECG normal ou nao diagn6stico

• 0 IAMST/EAMCSST se caracteriza pelo supradesnivelamento do segmento ST em 2 ou mais deriva<;:6es contfguas ou novo BRE. Os valores de limiar para o supradesnivelamento de segmento ST consistente com IAMST/EAMCSST sao a eleva<;:ao do ponto J acima de 2 mm (0,2 mV) nas derivac;:oes V2 e V3* e 1 mm ou mais em todas as outras derivac;:oes, ou por novo BRE presumido. *2,5 mm em homens com menos de 40 anos; 1 ,5 mm em todas as mulheres.

• A AI de alto risco/IAMSST/EAMSSST se caracteriza pelo infradesnivelamento isquemico do segmento ST ~ 0,5 mm (0,05 mV) ou inversao dinamica de onda T com dor ou desconforto. 0 supradesnivelamento nao persistente ou transit6rio do segmento ~ 0,5 mm por menos de 20 minutos tambem se inclui nessa categoria.

• A AI de medio ou baixo risco se caracteriza por alterac;:6es inconclusivas normais ou nao diagn6sticas no segmento ST ou na onda T e que exigem mais estratificac;:ao do risco. Esta classificac;:ao abrange pacientes com ECGs normais e com desvio do segmento STem am bas as direc;:6es. < 0,5 mm (0,05 mV) ou inversao da onda T :s; 2 mm ou 0,2 mV. Estudos cardfacos em serie e testes funcionais sao apropriados. Note que informa<;:6es adicionais (troponina) podem colocar o paciente em um risco mais alto ap6s a classificac;:ao inicial.

Uso de Tratamento Fibrinolitico

Uso de ICP

A classificagao das sfndromes isquemicas par ECG nao deve ser exclusiva. Uma pequena porcentagem dos pacientes com ECGs normais pode ser determinada com IAM/EAM, par exemplo. Se o ECG inic ial nao for d iagn6stico e as circunsttmcias clfnicas indicarem (p.ex., desconforto toracico contfnuo), repita o ECG.

Um agente fibrinolftico ou "rompedor de coagula" e administrado a pacientes com supradesnivelamento do segmento ST no ponto J superior a 2 mm (0,2 mV) nas derivagoes V2 e V3e 1 mm ou mais em todas as outras derivagoes, ou por novo BRE ou presumivelmente novo (p.ex., derivagoes Ill, aVF; derivagoes V3 , V4; derivag5es I e aVL), sem contraindicagoes. Agentes especfficos a fibrina sao eficazes na obtengao de fluxo normal em cerca de 50% dos pacientes nos quais tais farmacos sao administrados. Sao exemplos de farmacos especfficos a fibrina: APt-r, reteplase e tenecteplase. A estreptoquinase foi o primeiro fibrinolftico amplamente utilizado, mas nao e especffico a fibrina. Ainda e o agente mais comum ut ilizado mundialmente para o tratamento da reperfusao do IAMST/EAMCSST.

Deve-se considerar o seguinte para usar o tratamento fibrinolftico:

• Na ausencia de contraindicagoes e na presenga de uma relagao risco/beneffcio favoravel, o tratamento fibrinolftico e uma opgao para a reperfusao em pacientes com IAMST/EAMCSST e infcio dos sintomas dentro de 12 horas anteriores a apresentac;ao, com achados de ECG qualificadores e se a ICP nao estiver disponfvel dentro de 90 minutes do primeiro contato medico.

• Na ausencia de contraindicagoes, tambem e aceitavel administrar fibrinolfticos a pacientes com infcio dos sintomas nas ultimas 12 horas e achados de ECG consistentes com um IAM/EAM posterior verdadeiro. Profissionais experientes reconhecerao este dado como uma condigao na qual o infradesnivelamento do segmento ST nas derivagoes precordiais iniciais equivale ao supradesnivelamento em outros. Quando tais alteragoes estiverem associadas a outros achados do ECG, elas serao sugestivas de "IAMST/EAMCSST" na parede posterior do coragao.

• Fibrinolfticos, geralmente, nao sao recomendados para pacientes que se apresentem mais de 12 horas ap6s o infcio dos sintomas. Porem, poderao ser considerados se o desconforto isquemico continuar com supradesnivelamento persistente do segmento ST.

• Nao administre fibrinolfticos a pacientes que se apresentem mais de 24 horas ap6s o infcio dos sintomas ou com infradesnivelamento do segmento ST, exceto se houver suspeita de IAM/EAM posterior verdadeiro.

A forma de ICP utilizada com mais frequencia e a intervengao coronaria com insergao de stent. A JCP primaria e usada como alternativa aos fibrinolfticos. A JCP de resgate e usada logo ap6s os fibrinolfticos em pacientes que possam ter oclusao persistente da arteria infartada/enfartada (falha em reperfundir com fibrinolfticos), embora este termo tenha sido substitufdo recentemente pelo termo estrategia farmacoinvasiva. A ICP tern se mostrado superior a fibrin61ise nos endpoints combinadas de morte, AVE/AVC e reinfarto/reenfarte em muitos estudos de pacientes com apresentagao entre 3 e 12 horas ap6s o infcio dos sintomas. Esses resultados, porem, foram alcangados em ambientes medicos com experiencia e com profissionais habilitados (que realizam mais de 75 ICPs por ano) em uma unidade de ICP capacitada (que realiza mais de 200 ICPs devidas a IAMST/EAMCSST, com recursos para cirurgia cardfaca).

Para usar a ICP, deve-se considerar o seguinte:

• No momenta da publ icagao das Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE, a intervengao coronaria percutanea eo tratamento de escolha para o IAMST/EAMCSST quando pode ser executado com eficacia, com tempo entre a porta e o balao < 90 minutes do primeiro contato medico, por um profissional capacitado em uma instalagao equipada para ICP.

• A ICP primaria tambem pode ser oferecida a pacientes que se apresentem a centres nao equipados para ICP, se puder ser iniciada em 90 minutes contados da chegada do Servi<;o Medico de Emergencia ao centro ate o balao no hospital equipado para a ICP. 0 ensaio TRANSFER AMI (Teste de Angioplastia e Stent de Rotina Ap6s Fibrin61ise para Melhorar a Reperfusao em lnfarto/Enfarte Agudo do Miocardia, na sigla em ingles) respalda a transferencia de pacientes de alto risco que receberem fibrin61ise em um centro nao equipado para ICP, em ate 12 horas do infcio dos sintomas, para um centro equipado para ICP ate 6 horas ap6s a administragao de fibrinolfticos, para que recebam a ICP precoce de rot ina.

Os Casos de SAVC: Sindromes Coronarias Agudas

• Para pacientes internados em hospital sem recursos para ICP, pode haver alguns beneffcios associados a transfen§ncia para ICP, em relac;:ao a administrac;:ao de fibrinolfticos "in situ", em termos de reinfarto/reenfarte, AVE/AVC e uma tendencia a uma menor mortalidade quando a ICP puder ser realizada ate 90 minutos ap6s o infcio do IAMST /EAMCSST.

• A ICP tambem e preferfvel para pacientes com contraindicac;:6es a fibrinolfticos e e indicada para pacientes com choque cardiogenico ou insuficiencia cardfaca complicando o IAM/ EAM.

• Em pacientes com IAMST/EAMCSST que se apresentem, no maximo, 3 horas ap6s o infcio dos sintomas, o tratamento e mais urgente e a ICP e superior a fi brin61ise.

Tratamentos Adjuntos Outros medicamentos sao uteis, quando indicados, alem do oxigenio, da nitroglicerina sublingual (SL) ou spray, da aspirina, da morfina e do tratamento fibrinolftico . Entre eles estao

• Nitroglicerina IV

• Heparina

• Clopidogrel

• B-bloqueadores

• lnibidores da IECA

• Tratamento com inibidores de HMG-CoA redutase (estatina)

A nitroglicerina IV e a heparina sao frequentemente utilizadas cedo no tratamento de pacientes com IAMST/EAMCSST. Esses agentes sao brevemente discutidos abaixo. Nao examinaremos o uso do tratamento com ~-bloqueadores, inibidores da IECA e estatinas em IAMST/EAMCSST. 0 uso desses agentes requer habilidades adicionais de estratificac;:ao do risco e um conhecimento detalhado do espectro da SCA, e, em alguns casas, o conhecimento contfnuo dos resultados dos ensaios clfnicos.

Nitroglicerina IV 0 uso de rotina de nitroglicerina IV nao e indicado e nao tern demonstrado reduzir significativamente a mortalidade em IAMST/EAMCSST. A nitroglicerina IV e indicada e amplamente utilizada em sfndromes isquemicas. E preferfvel a formas t6picas ou de efeito prolongado porque pode ser titulada em um paciente com hemodinamica e estado clfnico potencialmente instaveis. Sao indicac;:6es para o infcio da nitroglicerina IV em IAMST/EAMCSST:

• Desconforto toracico recorrente ou continuo que nao responda a nitroglicerina sublingual ou spray

• Edema pulmonar complicando o IAMST/EAMCSST

• Hipertensao complicando o IAMST/EAMCSST

As metas de tratamento com o uso da nitroglicerina IV sao as seguintes: --- -- - --- -- ~ -- --- - - - - - - - - -

Meta de Tratamento 0 que fazer

Allvio do desconforto toracico isquemico

Melhora no edema pulmonar e na hipertensao

• Titule ate obter o efeito

• Mantenha a PA sist61ica > 90 mmHg

• Limite a queda na PA sist61ica a 30 mmHg abaixo da linha de base em pacientes hipertensos

• Titule ate obter o efeito

• Limite a queda na PA sist61ica a 10% da linha de base em pacientes normotensos

• Limite a queda na PA sist61ica a 30 mmHg abaixo da linha de base em pacientes hipertensos

lntrodut;ao


Heparina A heparina e administrada rotineiramente como adjunto a ICP e ao tratamento fibrinolftico com agentes especfficos a fibrina (APt-r, reteplase, tenecteplase). Tambem e indicada em outras situac;:oes especfficas de alto risco, como trombo mural do VE, fibrilac;:ao atrial/auricular e profi laxia de tromboembolismo pulmonar em pacientes com Iongo perfodo acamado e insufici€mcia cardfaca complicando o IAM/EAM. Para usar estes medicamentos, e preciso estar familiarizado com o esquema posol6gico para estrategias clfn icas especfficas.

A dosagem e a monitorizar;ao incorretas do tratamento com heparina causam hemorragia intracerebral excessiva ou grande hemorragia em pacientes com IAMST/EAMCSST. Os profissionais que usarem heparina devem conhecer as indicar;oes, a dosagem e o uso nas categorias especificas de SCA.

A dosagem, o uso e a durar;ao foram derivados do uso em ensaios clinicos. Pacientes especificos podem necessitar de modificar;ao na dose. Consulte o Manual de ACE para obter as diretrizes para a dosagem de acordo com o peso, os intervalos de administrar;ao e o ajuste (se necessaria) para a funr;ao renal. Consulte as Diretrizes da ACC/AHA para vera discussao detalhada em categorias especificas.

Caso de Bradicardia

Este caso discute a avaliac;:ao e o tratamento de um paciente com bradicardia sintomatica (frequencia cardfaca < 50/min).

Os pilares do tratamento de bradicardia sao

• Diferenciar sinais e sintomas causados pela frequencia lenta daqueles nao relacionados

• Diagnosticar corretamente a presenc;:a eo tipo de bloqueio AV

• Usar a atropina como intervenc;:ao medicamentosa de primeira opc;:ao

• Decidir quando iniciar a estimulac;:ao transcutanea

• Decidir quando iniciar a epinefrina ou a dopamina para manter a frequencia cardfaca e a pressao arterial

• Saber quando solicitar a opiniao de um especialista para interpretar ritmos

complicados ou tomar decisoes sobre farmacos e tratamento

Alem disso, voce deve conhecer as tecnicas e as cautelas a tomar no uso de estimulac;:ao transcutanea.


1. Reconhecer sinais e sintomas de bradicardia sintomatica

2. Reconhecer causas de bradicardia sintomatica

3. Citar os tratamentos para bradicardia sintomatica

4. Determinar se os sinais e sintomas sao causados por bradicardia ou outra condic;:ao

5. ldentificar bloqueios AV de segundo e terceiro graus

6. Descrever as indicac;:oes para estimulac;:ao transcutanea e as doses dos farmacos usados para tratar a bradicardia: atropina, dopamina e epinefrina

Ritmos de Bradicardia

Este caso envolve os seguintes ritmos de ECG:

• Bradicardia sinusal

• Bloqueio AV de primeiro grau

• Bloqueio AV de segundo grau

- Tipo I (Wenckebach/Mobitz I)

- Tipo II (Mobitz II)

• Bloqueio AV de terceiro grau

Os Casas de SAVC: Bradicardia

E precise conhecer os principais bloqueios AV, porque as decisoes de tratamento importantes se baseiam no tipo de bloqueio presente (Figura 33). Geralmente, o bloqueio AV complete e o grau de bloqueio mais importante e clinicamente significative. Alem disso, o bloqueio AV complete ou de terceiro grau e o grau de bloqueio com mais probabi lidade de causar colapso cardiovascular e requerer estimula<;:ao imed iata. 0 reconhecimento de uma bradicardia sintomatica devida ao bloqueio AVe uma meta principal. 0 reconhecimento do tipo de bloqueio AV e uma meta secundaria.

A

D

E

Figura 33. Exemplos de bloqueio AV. A, Bradicardia sinusal com bloqueio AV de primeiro grau limftrofe. B, Bloqueio AV de segundo grau tipo I.

C, Bloqueio AV de segundo grau tipo II. D, Bloqueio AV complete com um marca-passo/pacemaker de escape ventricular (QRS largo: 0,12 a 0,14

s). E, Bloqueio AV de terceiro grau com marca-passo/pacemaker de escape juncional (QRS estreito: < 0,12 s) .

Medicamentos para Bradicardia


• Atropina

• Dopamina (infusao)

• Epinefrina (infusao)


escri~io da Bradicardia

Definit;oes

Bradicardia Sintomatica

Sinais e Sintomas

As defini<;:oes usadas neste caso sao as seguintes:

Yermo Defini~ao - - - - -- -~ - - ~- - - - - - - - ~ --

Bradiarritmia ou bradicardia*

Bradiarritmia sintomatica

Todo disturbio de ritmo com frequencia cardfaca < 60/min - p.ex., bloqueio AV de terceiro grau - au bradicardia sinusal. Quando a causa dos sintomas e a bradicardia, a frequencia geralmente e < 50/min.

Sinais e sintomas decorrentes de frequencia cardfaca lenta

*Para as fins deste caso, usaremos indiferentemente as termos bradicardia e bradiarritmia , salvo se especificamente definido.

A bradicardia sinusal pode ter varias causas. Algumas sao fisiol6g icas e nao necessitam de aval ia<;:ao au tratamento. Par exemplo, um atleta bem treinado pode ter frequencia cardfaca na faixa de 40 a 50/min au , ocasionalmente, abaixo disso.

Em contraste, alguns pacientes tem frequencias cardfacas na faixa sinusal normal, porem tais frequencias sao inadequadas au insuficientes para eles. lsto e chamado de bradicardia funcional ou relativa. Par exemplo, uma frequencia cardfaca de 70/min e muito lenta para um paciente em choque cardiogenico au septico.

Este caso enfocara o paciente com bradicardia e frequencia cardfaca < 50/min. E essencial para o tratamento do caso determinar se os sinais au sintomas se devem a frequencia cardfaca reduzida. A bradicardia sintomatica existe clinicamente quando 3 criterios estao presentes:

1. A frequencia card faca esta lenta.

2. 0 paciente apresenta sintomas.

3. Os sintomas se devem a frequencia cardfaca lenta.

Fa<;:a um hist6rico e um exame ffsico especfficos para identificar os sinais e sintomas de uma bradicardia.

Sao sintomas: desconforto ou dar toracica, falta de ar, nfvel de consciencia reduzido, fraqueza, fadiga, sensa<;:ao de desfalecimento, tontura e pre-sfncope ou sfncope.

Sao sinais: hipotensao; queda na pressao arterial ao ficar de pe (hipotensao ortostatica); diaforese; congestao pulmonar no exame ffsico ou radiografia do t6rax; nftida insuficiencia cardfaca congestiva ou edema pulmonar; e complexes ventriculares prematuros frequentes relacionados a bradicardia (escape) ou TV.

Tratamento de Bradicardia: Algoritmo de Bradicardia

Visao Geral do Algoritmo

0 Algoritmo de SAVC para Bradicardia (Figura 34) descreve as etapas de avaliayao e tratamento de um paciente apresentando bradicardia sintomatica com pulso. A implementa((ao deste algoritmo come9a com a identificayao da bradicardia (Quadro 1); a frequ€mcia cardfaca e < 50/min. As primeiras etapas compreendem os componentes das Avaliay6es de SBV e SAVC, como suporte a circulavao e ao manejo de via aerea, administrayao de oxigenio, monitorizayao do ritmo e dos sinais vitais, estabelecimento de acesso IV e aquisivao de um ECG de 12 derivay6es, se disponfvel (Quadro 2). No diagn6stico diferencial, determina-se se o paciente apresenta sinais ou sintomas de perfusao deficiente e se os mesmos sao causados pela bradicardia (Quadro 3).

0 principal ponto de decisao no algoritmo e a determinavao da perfusao adequada. Se o paciente tiver perfusao adequada, observe e monitore (Quadro 4). Se o paciente tiver perfusao deficiente, administre a atropina (Quadro 5). Se a atropina for ineficaz, prepare para a estimulayao transcuti'mea ou considere infusao de dopamina ou epinefrina (Quadro 5). Se indicado, prepare para a estimulayao transvenosa, procure e trate causas de contribuiyao e pe9a a opiniao de um especialista (Quadro 6).

A sequencia de tratamento no algoritmo e determinada pela gravidade da condivao do paciente. Pode ser necessaria implementar varias interven96es simultaneamente. Se uma PCR se desenvolver, passe ao Algoritmo para PCR.

[

1

2

Bradicardia do Adulto (com Pulso)

Avalie a adequabilidade da eondi<;ao elfniea. Frequeneia eardfaea normalmente < 50/min se bradiarritmia.

ldentifique e trate a causa subjacente


• Mantenha a via aerea patente; auxilie a respira<;ao, eonforme a neeessidade • Oxigenio (se hipoxemieo) • Monitor eardfaeo para identifiear ritmo; monitorar pressao arterial e oximetria • Aeesso IV • ECG de 12 deriva<;6es, se disponfvel; nao retarde o tratamento

3

Bradiarritmia persistente causando: 4r-----------------~ Nio l Monitorar e observar ;k---1 • Hipotensao?

• Altera<;ao aguda do estado mental? • Sinais de ehoque? • Deseonforto tonkieo isquemieo? • lnsufieieneia eardfaea aguda?

5 t Sim

Atropina

Se atropina inefieaz: • Estimula<;ao transeutil.nea

ou • lnfusao de dopamina

ou • lnfusao de epinefrina

6 t Considerar:

• Consultar um espeeialista • Estimula<;ao transvenosa


Doses/detalhes

Dose IV de atropina: Primeira dose: bolus de 0,5 mg Repetir a eada 3 a 5 minutos Maximo: 3 mg


lnfusao IV de epinefrina: 2 a 1 0 meg por minuto

Figura 34. Algoritmo de Bradieardia.


0 · Algoritmo para Bradicardia

• 0 Algoritmo de Bradicardia foi modificado de modo a refletir as alterac;:oes no tratamento apresentadas nas Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE.

• 0 tratamento inicial da bradicardia e a atropina. Se a bradicardia nao responder a atropina, a infusao IV de agonistas ~-adrenergicos com efeitos de acelerac;:ao da frequencia (dopamina, epinefrina) ou a estimulac;:ao transcutanea podem ser eficazes enquanto 0 paciente e preparado para a estimulac;:ao transvenosa temponiria de urgencia, se necessaria.

Aplica~io do Algoritmo de Bradicardia

lntrodut;ao Neste caso, ha um paciente que apresenta sintomas de bradicardia. Conduza a avaliac;:ao e as intervenc;:oes apropriadas, conforme descritas no Algoritmo para Bradicardia. Ao mesmo tempo, procure e trate possfveis fatores de contribuic;:ao.

ldentificat;ao da Bradicardia (Quadro 1)

Avaliat;oes de SBV e SAVC (Quadro 2)

Os Sinais ou Sintomas Sao Causados por Bradicardia? (Quadro 3)

ldentifique se a bradicardia

• Esta presente por defini<;:ao, isto e, frequencia cardfaca < 50/min.

• E inadequada para a condi<;:ao do paciente (funcional ou relativa)

A seguir, realize a Avalia<;:ao de SAVC, inclusive:

A Mantenha a via aerea patente.

B Auxilie a respira<;:ao, se necessaria; administre oxigenio, em caso de hipoxemia; monitore a satura<;:ao de oxigenio.

c Monitore a pressao arterial e a frequencia cardfaca; obtenha e examine o ECG de 12 deriva<;:6es; estabele<;:a o acesso IV.

D Fa<;:a um exame de hist6rico e ffsico especffico ao problema; procure e trate possfveis fatores de contribui<;:ao.

0 Quadro 3 recorda que voce deve considerar se os sinais ou sintomas de perfusao deficiente sao causados pela bradicardia.

As perguntas clfnicas sao

• Existem sinais ou sintomas "graves"?

• Os sinais e sintomas estao relacionados com a frequencia cardfaca lenta?

Procure sinais e sintomas adversos da bradicardia:

• Sintomas (p .ex., desconforto toracico, falta dear, nfvel de consciencia reduzido, fraqueza, fadiga, sensa<;:ao de desfalecimento, tontura e pre-sfncope ou sfncope)

• Sinais (p.ex., hipotensao, insuficiencia cardfaca congestiva, arritmias ventriculares relacionadas a bradicardia)

As vezes, o "sintoma" nao se deve a bradicardia. Por exemplo, a hipotensao associada a brad icardia pode se dever a disfun<;:ao miocardica, e nao a bradicardia. Lembre-se disso ao reavaliar a resposta do paciente ao tratamento.

• A pergunta clfnica fundamental e se a bradicardia esta causando os sintomas do paciente ou se e consequencia de alguma outra doen<;:a.

Ponto de Decisao: Agora, voce deve decidir se o paciente tem perfusao adequada ou deficiente.

Perfusao Adequada? • Se o paciente tiver perfusiio adequada , observe e monitore (Quadro 4).

• Se o paciente tiver perfusiio deficiente, passe ao Quadro 5.

Resumo da Sequencia de Tratamento (Quadro 4)

Se o paciente tiver perfusao deficiente secundaria a bradicardia, a sequencia de tratamento sera a seguinte:

Administrar atropina como tratamento de primeira linha

Estimula<;:ao transcutEmea

Atropina 0,5 mg IV - pode ser repetida ate uma dose total de 3 mg

ou

• Dopamina 2 a 10 meg/kg por minuto (dose cronotr6pica ou para frequencia cardfaca)

• Epinefrina 2 a 1 0 meg/min

Sequencia de Tratamento: Atropina

Sequencia de Tratamento: Estimulat;ao

Os Casos de SAVC: Bradicardia

A sequencia de tratamento e determinada pela gravidade do estado clfn ico do paciente ao se apresentar. Para pacientes com bradicardia sintomatica, perfa<;:a esta sequencia com rapidez. Esses pacientes podem estar em "pre-PCR" e podem precisar de varias interven<;:6es simultfmeas.

Na ausencia de causas imediatamente reversfveis, a atropina permanece como farmaco de primeira linha para a bradicardia sintomatica aguda. A administra<;:ao de atropina nao deve retardar a implementar;;ao de estimula<;:ao externa em pacientes com perfusao deficiente. A dopamina e a epinefrina podem ser uma alternativa bem-sucedida a estimula<;:ao transcutanea.

Para a bradicardia, administre 0,5 mg IV de atropina a cada 3 a 5 minutos, ate uma dose total de 0,04 mg/kg (dose total maxima de 3 mg). Doses de atropina < 0,5 mg, paradoxal mente, podem resultar em uma redu<;:ao ainda maior da frequencia cardfaca.

Use a atropina com cautela na presen<;:a de isquemia coronaria aguda ou IAM/EAM. Uma elevar;;ao da frequencia cardfaca mediada por atropina pode piorar a isquemia ou aumentar o tamanho do infarto/enfarte.

Nao confie na atropina diante de bloqueio AV de segundo grau tipo Mobitz II ou bloqueio AV de terceiro grau com complexo QRS largo novo.

A estimula<;:ao transcutanea pode ser util no tratamento da bradicardia sintomatica. A estimulac;ao transcutanea nao e invasiva e pode ser realizada por profissionais de SAVC.

Os profissionais de saude devem considerar estimula<;:ao imediata em pacientes instaveis com bloqueio card faco de alto grau, quando nao houver acesso IV disponfvel. E aceitavel que OS profissionais de saude iniciem a estimulayaO transcutanea em pacientes instaveis que nao respondam a atropina.

Ap6s iniciar a estimula<;:ao, confirme a captura eletrica e mecanica. Reavalie o paciente quanta a melhora sintomatica e a estabilidade hemodinamica. Administre analgesicos e sedativos para controle da dor. Note que muitos destes medicamentos podem reduzir ainda mais a pressao arterial e afetar o estado mental do paciente. Tente identificar e corrigir a causa da bradicardia.

Existem algumas limita<;:6es. A estimula<;:ao transcutanea pode ser dolorosa e incapaz de produzir uma captura eletrica e mecanica eficaz. Se OS sintomas nao forem causados pela bradicardia, a estimula<;:ao podera ser ineficaz, a despeito da captura.

Se voce optar por estimula<;:ao transcutanea como tratamento de segunda linha e ela tambem for ineficaz (p.ex., captura inconsistente), inicie uma infusao de dopamina ou epinefrina e prepare-se para possfvel estimula<;:ao transvenosa, ap6s consu!tar um especialista.

A maioria dos pacientes conscientes necessita receber sedac;ao antes da estimula<;:ao. Se o paciente estiver em colapso cardiovascular ou sob rapida deteriorac;ao, poden~ ser necessaria iniciar a estimular;;ao sem seda<;:ao previa, em particular se nao houver medicamentos sedatives prontamente disponiveis. 0 clfnico deve avaliar a necessidade de seda<;:ao a luz da condic;ao do paciente e da necessidade de estimula<;:ao imediata. Uma revisao dos medicamentos utilizados extrapola o escopo do Curso de SAVC para Profissionais de Saude. A abordagem geral poderia incluir o seguinte:

• Administrar benzodiazepinico parenteral para ansiedade e contra<;:6es musculares.

• Administrar um opi6ide parenteral para analgesia.

• Usar uma infusao cronotr6pica assim que disponfvel.

• Consultar um especialista quanta a estimula<;:ao transvenosa.

Sequencia de Tratamento: Epinefrina, Dopamina

Pr6ximas A~oes (Quadro 6}

Embora os agonistas ~-adrenergicos com efeitos de acelerac;:ao da frequencia nao sejam agentes de primeira linha para o tratamento da bradicardia sintomatica, eles sao alternativas a estimulac;:ao transcutanea ou em circunstancias especiais, como overdose de ~-bloqueadores ou de bloqueadores dos canais de calcio.

Como a epinefrina e a dopamina sao vasoconstritores, alem de cronotr6pios, os profissionais de saude devem avaliar o estado do volume intravascular do paciente e evitar hipovolemia quando usarem esses farmacos.

Podem ser usadas infusoes tanto de epinefrina quanta de dopamina para pacientes com bradicardia sintomatica, particularmente se associada a hipotensao, para os quais a atropina pode ser inadequada ou ap6s fracasso da atropina.

lnicie a infusao de epinefrina a uma dose de 2 a 10 meg/mine titule ate a resposta do paciente.

lnicie a infusao de do pam ina a 2 a 10 meg/kg por minuto e titule ate a resposta do paciente. A doses mais baixas, a dopamina tem efeito mais seletivo de inotropia e sobre a frequencia card faca; a doses mais altas (> 10 meg/kg por minuto), tambem tem efeitos vasoconstritores.

Ap6s considerar a sequencia de tratamento no Quadro 5, pode ser necessaria

• Preparar o paciente para a estimulac;;ao transvenosa

• Tratar as causas de contribuic;:ao da bradicardia

• Considerar consultar um especialista - mas nao retardar o tratamento, se o paciente estiver instavel ou potencialmente instavel

Estimulac;ao Transcutanea

lntrodu~ao

lndica~oes

Precau~oes

Diversos dispositivos podem estimular o corac;;ao pela aplicac;:ao de um estfmulo eletrico, causando despolarizac;:ao eletrica e subsequente contrac;:ao cardfaca. A estimulac;:ao transcutanea aplica impulsos estimuladores no corac;:ao atraves da pele por meio de derivac;:oes cutaneas. A maioria dos fabricantes adiciona um modo de estimulac;:ao aos desfibriladores manuais.

A possibilidade de executar a estimulac;;ao transcutanea, agora, pode corresponder a distancia ate o desfibrilador mais proximo. Os profissionais devem conhecer as indicac;;oes, tecnicas e riscos de usar a estimulac;;ao transcutanea.

As indicac;:oes para a estimulac;;ao transcutanea sao as seguintes:

• Bradicardia hemodinamicamente instavel (p.ex. , hipotensao, alterac;:ao aguda do estado mental, sinais de choque, desconforto toracico isquemico, hipotensao por insuficiencia card faca aguda)

• Condic;:ao clinica instavel provavelmente decorrente de bradicardia

• Para estimulo imediato no local do IAM/EAM, em caso de:

- Bradicardia sinusal sintomatica - Bloqueio AV de segundo grau tipo Mobitz II

- Bloqueio AV de terceiro grau - Novo bloqueio do ramo esquerdo, direito ou alternado ou bloqueio bifascicular

• Bradicardia com ritmos de escape ventriculares sintomaticos.

As precauc;:oes em estimulac;:ao transcutanea sao as seguintes:

• A estimulac;:ao transcutanea e contraindicada em hipotermia intensa e nao e recomendada para a assistolia.

• Pacientes conscientes necessitam de analgesia para o desconforto, a nao ser que o atraso da sedac;;ao cause/contribua para a deteriorac;:ao.

• Nao avalie o pulso carotideo para confirmar a captura mecanica; a estimulac;:ao eletrica provoca reflexo muscular que pode mimetizar o pulso carotfdeo.

J

r I p Tecnica

Avaliar a Resposta ao Tratamento

Bradicardia com Ritmos de Escape

Os Casos de SAVC: Bradica~

Execute a estimula<;:ao transcutanea seguindo estas etapas:

Etapa

1

2

3

4

Aplique as deriva<;6es de estimula<;ao ao t6rax seguindo as instru<;:6es da embalagem.

Ligue o marca-passo/pacemaker.

Ajuste a frequemcia em, aproximadamente, 60 por minuto; Essa frequencia pode ser ajustada para mais ou menos (segundo a resposta clfnica do paciente) uma vez estabelecida a estimula<;ao.

Ajuste a intensidade de corrente (miliamperes, mA) 2 mA acima da dose na qual se observou uma captura consistente (margem de seguranga).

Marca-passos/pacemakers externos tem frequencias fixas (modo assfncrono) ou ajustaveis.

Em vez de visar a uma frequemcia cardfaca precisa, a meta do tratamento e garantir a melhora do estado clfnico (ou seja, sinais e sintomas relacionados a bradicardia). Sao sinais de insuficiencia hemodinamica a hipotensao, a aguda altera<;:ao do estado mental sinais de choque·, desconforto tonkico isquemico, insuficiencia cardfaca aguda ou outros sinais de choque relacionados a bradicardia. lnicie a estimula<;:ao a frequencia aproximada de 60/min. lniciada a estimula<;ao, ajuste a frequencia de acordo com a resposta clfnica do paciente. A maioria dos pacientes melhora com uma frequencia de 60/min a 70/min , quando OS sintomas se devem, principalmente, a bradicardia.

Considere administrar a atropina antes da estimula<;:ao em pacientes levemente sintomaticos. Nao retarde a estimula<;ao de pacientes instaveis, em particular aqueles com bloqueio AV de alto grau. A atropina pode elevar a frequencia cardfaca, melhorar a hemodinamica e eliminar a necessidade de estimula<;ao. Se a atropina for ineficaz ou de eficacia improvavel ou se o estabelecimento do acesso IV ou a administra<;ao da atropina atrasarem, inicie a estimula<;:ao assim que disponfvel.

Pacientes com SCA devem ser estimulados a frequencia cardfaca mfnima que permita a estabilidade clfnica. Frequencias cardfacas mais elevadas podem piorar a isquemia, porque a frequencia cardfaca e um importante determinante da demanda par oxigenio miocardico. A isquemia, par sua vez, pode precipitar arritmias.

Uma alternativa a estimula<;ao, se a bradicardia sintomatica nao responder a atropina, e a infusao de farmacos cronotr6picos para estimular a frequencia cardfaca:

• Epinefrina: iniciar de 2 a 1 0 meg/min e titular ate a res pasta do paciente

• Dopamina: iniciar de 2 a 1 0 meg/kg par minuto e titular ate a res pasta do paciente

Uma bradicardia pode levar a ritmos ventriculares dependentes da bradicardia. Quando a frequencia cardfaca cai, uma area ventricular eletricamente instavel pode "escapar" da supressao par marca-passos/pacemakers mais altos e mais rapidos (p.ex., n6dulo sinusal), especialmente diante de isquemia aguda. Esses ritmos ventriculares, muitas vezes, nao respondem aos farmacos. Na bradicardia intensa, alguns pacientes desenvolverao batimentos ventriculares de complexo largo que podem precipitar a TV ou a FV. A estimula<;ao pode elevar a frequencia cardfaca e eliminar os ritmos ventriculares dependentes da bradicardia. No entanto, pode ocorrer um ritmo idioventricular acelerado (as vezes chamado de RIVA) diante do IAM/EAM de parede inferior. Esse ritmo e, normalmente, estavel e nao requer estimula<;ao.

Pacientes com ritmos de escape ventricular podem ter o miocardia normal com distUrbio da condu<;:ao. Ap6s a corre<;:ao das anormalidades eletrolfticas ou da acidose, a estimula<;ao rapida pode estimular contra<;6es miocardicas eficazes ate que o sistema de condugao se recupere.

Estimula~ao de Espera

lntrodu~ao


Ritmos de Taquicardia lnstavel

Varios ritmos bradicardicos em SCA sao causados por isquemia aguda do tecido de condu<;ao e dos centros de estimulo. Pacientes clinicamente estaveis podem sofrer subita descompensa<;ao ou se tornar instaveis em minutos ou horas ap6s a piora das anormalidades de condu<;ao. Tais bradicardias pod em se deteriorar e transformar em bloqueio AV complete e colapso cardiovascular.

Aplique deriva<;oes de estimula<;ao transcutanea para se antecipar a deteriora<;ao clinica em pacientes com isquemia ou infarto/enfarte agudo do miocardia associado aos seguintes ritmos:

• Disfun<;ao sintomatica do n6dulo sinusal com bradicardia sinusal severa e sintomatica

• Bloqueio AV de segundo grau tipo Mobitz II assintomatico

• Bloqueio AV de terceiro grau assintomatico

• Bloqueio do ramo esquerdo, direito ou alternado recem-adquirido ou bloqueio bifascicular, diante de IAM/EAM

Caso de Taquicardia lnstavel

Se for o lider da equipe neste caso, voce conduzira a avalia<;ao e o tratamento de um paciente com frequencia cardiaca rapida e instavel. Voce deve ser capaz de classificar a taquicardia e implementar as interven<;oes apropriadas, conforme descritas no Algoritmo de Taquicardia. Voce sera avaliado quanta ao conhecimento dos fatores envolvidos em uma cardioversao sincronizada segura e eficaz, bem como ao seu desempenho no procedimento.


1. Diferenciar caracteristicas de taquicardias estaveis e instaveis

2. Descrever as prioridades de cuidados de SAVC no Algoritmo para Taquicardia

3. ldentificar pacientes instaveis e seguir esse ramo do Algoritmo para Taquicardia

4. Descrever os niveis de energia necessaries para a cardioversao eletrica das diferentes taquicardias

5. Demonstrar os procedimentos de seguran<;a ao executar a cardioversao

Este caso envolve os seguintes ritmos de ECG:

• Fibrila<;ao atrial/auricular

• Flutter atrial/auricular

• Taquicardia supraventricular (TSV) de reentrada

• TV monom6rfica

• TV polim6rfica

• Taquicardia de complexo largo de tipo incerto

Medicamentos para a Geralmente, nao se usam medicamentos para tratar pacientes com taquicardia instavel. Taquicardia /nstavel Recomenda-se a cardioversao imediata. Considere administrar medicamentos sedatives em

pacientes conscientes. Porem, nao retarde a cardioversao imediata em pacientes instaveis.

Abordagem para Taquicardia lnstavel

lntrodu~ao Uma taquiarritmia (ritmo com frequencia cardiaca > 1 00/min) tem muitas causas possiveis e pode ser sintomatica ou assintomatica. 0 fundamental para tratar um paciente com qualquer taquicardia e determinar se ha pulso presente. Se houver pulso presente, determine se o paciente esta estavel ou instavel e, entao, forne<;a o tratamento de acordo com a condi<;ao e o ritmo do paciente.

Definit;oes

Fisiopatologia da Taquicardia lnstavel

Sinais e sintomas

o Rapido Reconhecimento e Essencial para o Tratamento

Gravidade

Os Casos de SAVC: Taquicardia lnstavel

Se a taquiarritmia for taquicardia sinusal, fa<;:a uma busca diligente pela causa da taquicardia. 0 tratamento e a corre<;:ao dessa causa melhorarao os sinais e sintomas.

As defini<;:6es usadas neste caso sao as seguintes: - - - - - --- - -- -- - - - - -- - ---

Termo Defini~ao

Taquiarritmia, taquicardia*

Taquiarritmia sintomatica

Frequencia cardfaca > 1 00/min

Sinais e sintomas decorrentes de frequencia cardiaca rapida

*Para os fins deste caso, usaremos indiferentemente os termos taquicardia e taquiarritmia. A taquicardia sinusal sera indicada de forma especifica.

A taquicardia instavel existe quando a frequencia cardfaca e rapida demais para a condi<;:ao clinica do paciente e esse excesso causa sintomas ou uma condi<;:ao instavel, porque o corac;:ao esta

• Batendo tao rapido que o debito cardfaco e reduzido, podendo causar edema pulmonar, isquemia coronaria e reduc;:ao do fluxo sanguineo para 6rgaos vitals (p.ex., cerebra, rins)

• Batendo de forma tao ineficaz que a coordenac;:ao entre o atrio/auriculo e os ventriculos, ou entre os pr6prios ventriculos, diminui o debito cardfaco

A taquicardia instavel produz sinais e sintomas graves, dentre os quais:

• Hipotensao

• Estado mental agudamente alterado

• Sinais de choque

• Desconforto toracico isquemico

• lnsuficiencia cardiaca aguda (ICA)

Os dois fatores essenciais para tratar pacientes com taquicardia instavel sao:

1. 0 rapido reconhecimento de que o paciente esta significativamente sintomatico ou, ate mesmo, instavel.

2. 0 rapido reconhecimento de que os sinais e sintomas sao causados pe/a taquicardia.

E necessaria determinar rapidamente se a taquicardia do paciente esta produzindo instabilidade hemodinamica e sinais e sintomas graves ou se os sinais e sintomas (p.ex., a dor e o desconforto de um IAMIEAM) estao produzindo a taquicardia.

Essa determinac;:ao pode ser diffcil. Muitos especialistas sugerem que, quando a frequencia cardiaca e < 150/min, e improvavel que sintomas de instabil idade sejam causados principalmente pela taquicardia, a nao ser que a func;:ao ventricular esteja prejudicada. Frequencias cardfacas > 150/min sao uma resposta inadequada a um stress fisiol6gico (p.ex., febre, desidratac;:ao) ou outras condic;:oes de fundo.

Avalie a presenc;:a ou ausencia de sinais e sintomas e sua gravidade. lndica-se a avaliac;:ao frequente do paciente.

lndicar;oes para a Cardioversao

A rapida identificac;:ao de taquicardia sintomatica ajudara a determinar se e necessaria preparar-se para a cardioversao imediata. Por exemplo:

• A taquicardia sinusal e uma resposta fisiol6gica a fatores extrfnsecos, como febre, anemia ou hipotensao/choque, que criam a necessidade de maior debito cardfaco. Normalmente, ha um alto grau de tonus simpatico e fatores neuro-hormonais. A taquicardia sinusal nao respondera a cardioversao. Na verdade, se um choque for administrado, a frequencia cardfaca, muitas vezes, aumentara.

• Se o paciente com taquicardia estiver estavel (isto e, sem sinais graves relacionados a taquicardia), ele podera aguardar a opiniao do especialista, pois o tratamento podera ser potencialmente nocivo.

• 0 flutter atrial/auricular, normal mente, produz uma frequencia cardfaca de cerca de 150/min (frequencias mais baixas podem estar presentes em pacientes que tenham recebido tratamento antiarrftmico). 0 flutter atrial/auricular nesta frequencia e, geralmente, estavel em pacientes sem doenc;:a cardfaca ou sistemica grave.

• Em frequencias > 150/min, em geral, ha sintomas presentes e, muitas vezes, sera necessaria a cardioversao se o paciente estiver instavel.

• Se o paciente estiver gravemente doente ou tiver uma doenc;:a cardiovascular de fundo, os sintomas poderao aparecer em frequencias mais baixas.

E preciso saber quando ha indicac;:ao de cardioversao, como preparar o paciente para ela (inclusive a medicac;:ao apropriada) e como ajustar o desfibrilador/monitor para que opere como cardioversor.

Tratamento de Taquicardia lnstavel: Algoritmo de Taquicardia

lntrodur;ao

Visao Geral

0 Algoritmo de Taquicardia simplifica o tratamento inicial da taquicardia. A presenc;:a ou ausencia de pulsos e considerada chave no tratamento de um paciente com qualquer taquicardia. Se houver pulso presente, determine se o paciente esta estavel ou instavel e, entao, fornec;:a o tratamento de acordo com a condic;:ao e o ritmo do paciente. Se a taquicardia sem pulso estiver presente, trate o paciente de acordo com o Algoritmo de PCR (Figura 19, pagina 61 ).

0 profissional de SAVC deve ser um especialista ou capaz de consultar um especialista. As ac;:oes nos quadros exigem conhecimento avanc;:ado de EGG, interpretac;:ao de ritmos e tratamento antiarrftmico, e devem ser realizadas em ambiente hospitalar com um especialista disponfvel para consultas.

0 Algoritmo de Taquicardia (Figura 35) descreve as etapas de avaliac;:ao e tratamento de um paciente apresentando taquicardia sintomatica com pulso. A implementac;:ao deste algoritmo comec;:a com a identificac;:ao da taquicardia com pulso (Quadro 1). Sea taquicardia e o pulso estiverem presentes, execute as etapas de avaliac;:ao e tratamento orientadas pelas Avaliac;:6es de SBV e SAVC (Quadro 2). 0 essencial nessa avaliac;:ao e decidir se a taquicardia e estavel ou instavel.

Se os sinais e sintomas persistirem apesar do fornecimento de oxigenio suplementar e do suporte de via aerea e de circulac;:ao e se os sinais e sintomas significativos se deverem a taquicardia (Quadro 3), a taquicardia sera instavel e havera indicac;:ao de cardioversao sincronizada imediata (Quadro 4).


Algoritmo de Taquicardia com Pulso

Resumo


Se o paciente estiver estavel, avalie o ECG e determine se o complexo QRS e largo ou estreito e regu lar ou irregular (Quadro 5). 0 tratamento da taquicard ia estavel e apresentado no proximo caso (Quadro 6) .

Um diagn6stico preciso do ritmo (p.ex, TSV de reentrada, flutter atrial/auricu lar) pode nao ser possivel nesse momenta.

A intervenc;;ao e determinada pela presenc;;a de sintomas significativos ou por condic;;ao instavel resultante da taquicardia*.

Sao sintomas e sinais graves

• Hipotensao

• Estado mental agudamente alterado

• Sinais de choque

• Desconforto toracico isquemico

• lnsuficiencia card iaca aguda (ICA)

Frequencias ventricu lares < 150/min, normalmente, nao causam sinais ou sintomas graves.

• 0 Algoritmo 2010 de Taquicardia com Pulso (Figura 35) e apresentado no formato tradicional de quadros e linhas. De um modo geral , o algoritmo foi simplificado e reelaborado para facilitar o aprendizado e a memorizac;ao das recomendac;oes de tratamento e enfatizar a importancia de identificar se a taquicardia e uma causa ou um sintoma de uma condic;ao de fundo, 0 que e fundamental para 0 tratamento de todas as taquiarritmias.

A avaliac;ao eo tratamento deste paciente se orientarao pelas seguintes perguntas essenciais apresentadas no Algoritmo de Taquicardia:

• Os sintomas estao presentes ou ausentes? • 0 paciente esta estavel ou instavel?

• 0 QRS e estreito ou largo?

• 0 ritmo e regular ou irregular?

• 0 QRS e monom6rfico ou polim6rfico?

As respostas a estas perguntas determinarao as etapas seguintes apropriadas.

2

1

Taquicardia do Adulto (com Pulso)

Avalie a adequabilidade da condigao clfnica. Frequencia cardiaca normalmente 2150/min se

taquiarritmia.


• Mantenha a via aerea patents; auxilie a respiragao, conforme a necessidade

• Oxigenio (se hipoxemico) • Monitor cardiaco para identificar ritmo; monitorar

pressao arterial e oximetria

3

Taquiarritmia persistente 4

7

causando: .-----------------------~

• Hipotensao? Sim • Alterar;:ao aguda do estado mental? • Sinais de choque? • Desconforto toracico isquemico? • lnsuficiencia cardiaca aguda?

6

5 Nao

[ QRS largo? 2 0,12 segundo

\ Sim

J Nao

Cardioversao sincronizada • Considere sedar;:ao • Se complexo estreito regular,

considere adenosina

• Acesso IV e ECG de 12 derivag6es, se disponivel

• Considere adenosina somente se regular e monom6rfico

• Considere infusao antiarrftmica • Considere consultar um

especialista

• Acesso IV e ECG de 12 derivar;:oes, se disponfvel • Manobras vagais • Adenosina (se regular) • ~-b loqueador ou bloqueador dos canais de

calcic • Considere consultar um especialista © 201 0 American Heart Association

Doses/detalhes

Cardioversao Sincronizada Cargas iniciais recomendadas: • Estreito regular: 50 a 1 00 J • Estreito irregular: 120 a 200 J bifasi

ca ou 200 J monofasica • Largo regular: 1 00 J • Largo irregular: carga de

desfibrilar;:ao (NAO sincronizada}

Dose IV de adenosina: Primeira dose: bolus n3.pido IV de 6 mg; acompanhar de !avagem com SSN. Segunda dose: 12 mg, se necessaria.

lnfusoes antiarrftmicas para taquicardia com QRS largo estavel

Dose IV de procainamida: 20 a 50 mg/min ate supressao da arritmia, ocorrencia de hipotensao, aumento > 50% na duragao do QRS ou administracao da dose maxima de 17 mg/kg . lnfusao de manutenr;:ao: 1 a 4 mg/min. Evite, se QT prolongado ou ICC.

Dose IV de amiodarona: Primeira dose, 150 mg por 1 0 minutes. Repetir conforme a necessidade, se recorrencia de 1V. Manter a infusao de manutenr;:ao de 1 mg/min nas primeiras 6 horas.

Dose IV de sotalol: 100 mg (1 ,5 mg/kg) por 5 minutos. Evite, se QT prolongado.

Figura 35. Algoritmo de Taquicardia com Pulso.

Aplica~io do Algoritmo de Taquicardia no Paciente lnstavel

lntrodur;ao

Avaliar a Adequar;ao do Estado Clfnico (Quadro 1 J

Neste caso, ha um paciente com taquicardia e pulso. Execute as etapas descritas no Algoritmo de Taquicardia para avaliar e tratar o paciente.

• A taquicardia e definida como uma arritmia com frequencia > 1 00/min.

• A frequencia assume importancia clinica em seus extremes e pode ser atribufda, com maior probabilidade, a uma frequencia de arritmia ~ 150/min.

• E improvavel que sintomas de instabilidade sejam causados principalmente pela taquicardia quando a frequencia cardfaca e < 150/min, a nao ser que a fungao ventricular esteja prejudicada.

a

ldentificar e Tratar a Causa de Fundo: Avaliat;oes de SBVe SAVC (Quadro 2}

Ponto de Decisao: A Taquiarritmia Persistente Esta Causando Sinais ou Sintomas Significativos? (Quadro 3}


Use as Avalia<;:6es de SBV e SAVC para guiar sua abordagem.

• Procure sinais de maior esfor<;:o respirat6rio (taquipneia, retra<;:6es intercostais, retra<;:6es supraesternais, respira<;:ao abdominal paradoxa!) e hipoxemia determinados por oximetria de pulso.

• Administre oxigenio, se indicado, e monitore a satura<;:ao de oxigen io.

• Obtenha um ECG para identificar o ritmo.

• Avalie a pressao arterial.

• Estabele9a o acesso IV.

• ldentifique e trate causas reversfveis.

Se OS sintomas persistirem apesar do suporte adequado a oxigena<;:ao e a ventila<;:ao, passe ao Quadro 3.

• Os profissionais de saude devem obter um ECG de 12 deriva<;:6es cedo na avalia<;:ao, para melhor definir o ritmo.

• Pacientes instaveis, contudo, exigem cardioversao imediata.

• Nao retarde a cardioversao imediata para adquirir o ECG de 12 deriva<;:6es se o paciente estiver instavel.

Avalie o grau de instabilidade do paciente e determine se a instabilidade esta relacionada a taquicardia.

In stave/ Se o paciente apresentar comprometimento cardiovascular relacionado a frequencia, com sinais e sintomas tais como aguda altera<;:ao do estado mental, sinais de choque, desconforto toracico isquemico, insuficiencia cardfaca aguda ou outros sinais de choque com suspeita de causa taquiarrftmica, proceda a cardioversao sincronizada imediata (Quadro 4).

Sinais e sintomas graves serao improvaveis se a frequencia ventricular for < 150/min em pacientes com cora<;:ao saudavel. Contudo, se o paciente estiver gravemente doente ou tiver doen<;:a cardfaca de fundo significativa ou outras condi<;:6es, os sintomas poderao aparecer a uma frequencia cardfaca mais baixa.

Estavel Se o paciente nao tiver comprometimento cardiovascular relacionado a frequencia, passe ao Quadro 5. 0 profissional de saude tem tempo para obter um ECG de 12 deriva<;:6es, avaliar o ritmo, determinar a largura do QRS e as op<;:6es de tratamento. Pacientes estaveis podem aguardar a opiniao de um especialista, pois o tratamento pode ser prejudicial.

'

Executar Cardioversiio Sincronizada lmediata (Quadro 4)

Determinar a Largura do Complexo QRS (Quadro 5)

Cardioversio I ' I

E possivel que nem sempre voce consiga distinguir entre ritmos supraventriculares e ventriculares. A maioria das taquicardias de complexo largo/complexo amplo tern origem ventricular (especialmente se o paciente tiver doenc;:a cardiaca de fundo ou for idoso). Se o paciente estiver sem pulso, trate o ritmo como FV e siga o Algoritmo de PCR.

Se o paciente tiver uma taquicardia de complexo largo e estiver instavel, presuma uma TV ate que se prove o contrario. A quantidade de energia necessaria para a cardioversao da TV e determinada pelas caracteristicas morfol6gicas.

• Se o paciente estiver instavel, mas tiver pulso com TV de complexo largo uniforme regular (TV monom6rfica).

- Trate com cardioversao sincronizada e urn choque inicial de 1 00 J {forma de onda monofasica).

- Se nao responder ao primeiro choque, sera aceitavel intensificar a carga gradativamente*.

• Arritmias com QRS de aparencia polim6rfica (TV polim6rfica) , como torsades de pointes, normalmente, nao permitirao sincronizac;:ao. Se o paciente tiver TV polim6rfica: ·

- Trate como FV, com cheques nao sincronizados de alta energia (p.ex., cargas de desfibrilac;:ao).

Se houver qualquer duvida sobre se o paciente instavel tern TV monom6rfica ou pol im6rfica, nao retarde o tratamento para realizar mais analises de ritmo. Administre cheques nao sincronizados de alta energia.

*Nao foi identificado nenhum estudo que tratasse deste tema na epoca de preparac;:ao do manuscrito das Diretrizes da AHA 20'10 para RCP e ACE. Logo, esta recomendac;:ao representa a opiniao de especialistas.

• Se for possivel , estabelec;:a acesso IV antes da cardioversao e administre sedac;:ao, se o paciente estiver consciente.

• Nao retarde a cardioversao se o paciente estiver extremamente instavel.

Mais informac;:6es sobre card ioversao encontram-se abaixo.

Se o paciente com TSV de complexo estreito regular ou uma taquicardia de complexo largo monom6rfica nao estiver hipotenso, os profissionais de saude poderao administrar adenosina enquanto preparam a cardioversao sincronizada.

Se uma PCR se desenvolver, consulte o Algoritmo para PCR.

• Se a largura do complexo QRS for :2 0,12 segundo, passe ao Quadro 6.

• Sea largura do complexo QRS for< 0,12 segundo, passe ao Quadro 7.

lntrodU(:BO Voce deve saber quando a cardioversao e indicada e que tipo de choque administrar. Antes da cardioversao, estabelec;:a acesso IV e sede o paciente consciente, se possivel , mas nao retarde a cardioversao de paciente instavel ou sob deteriorac;:ao.

Esta sec;:ao discute os seguintes conceitos importantes sobre a cardioversao:

• A diferenc;:a entre cheques sincronizados e nao sincronizados

• Possiveis obstaculos a administrac;:ao de cheques sincronizados

• Cargas de energia para ritmos especificos

Choques Sincronizados versus Nao Sincronizados

Possiveis Problemas com a Sincronizat;ao

Recomendat;oes


Os desfibriladores/cardioversores modernos sao capazes de administrar dois tipos de choque:

• Choques nao sincronizados

• Choques sincronizados

Um choque nao sincronizado significa simplesmente que o choque eletrico sera descarregado assim que o operador pressionar o botao SHOCK (Choque) do dispositive. Portanto, o choque pode ocorrer aleatoriamente em qualquer ponto do cic lo cardfaco. Esses choques devem usar cargas de energia mais altas do que na cardioversao sincronizada.

A cardioversao sincronizada usa um sensor para administrar o choque de maneira sincronizada com um pico do complexo QRS (p.ex., o ponto mais alto da onda R). Quando esta op9ao (opc;;ao "sync") e ativada, o operador pressiona o botao SHOCK (Choque) para administrar o choque. Havera, provavelmente, um atraso ate que o desfibrilador/cardioversor administre o choque, porque o dispositive o sincronizara com o pico da onda R no complexo QRS do paciente. Essa sincroniza~tao pode exigir a analise de varios complexes. A sincroniza~tao evita que o choque seja administrado durante a repo lariza~tao cardfaca (representada no ECG de superffcie como a onda T) , um perfodo de vulnerabilidade na qual um choque pode precipitar uma FV. A cardioversao sincronizada usa um nfvel de energia mais baixo que a tentativa de desfibrila9ao. Choques de baixa energia ·devem sempre ser administrados como choques sincronizados, para evitar a prec ipita9ao de uma FV.

Em teoria, a sincronizac;;ao e simples. 0 operador precisa apenas pressionar o contro le SYNC ("Sincronizar") no painel do desfibrilador/cardioversor. Na pratica, contudo, podem existir problemas. Por exemplo:

• Se os picos da onda R de uma taquicardia forem indiferenciados ou de baixa amplitude, os sensores do monitor poderao ser incapazes de identificar um pico da onda R e, logo, o choque nao sera administrado.

• Muitos cardioversores nao fazem a sincroniza~tao pelas pas manuais. Um profissional desatento pode tentar sincronizar - sem sucesso, ja que a maquina nao dara a descarga - e nao reconhecer o problema.

• A sincroniza9ao pode exigir mais tempo (p.ex, se for necessaria aplicar derivac;;oes ou se o operador nao estiver familiarizado com o equipamento).

Quando Usar Choques Sincronizados Choques sincronizados sao recomendados para pacientes com:

• TSV lnstavel

• Fibrila9ao atrial/auricular instavel

• Flutter atrial/auricular instavel

• Taquicardia monom6rfica regular com pulso instavel

Quando Usar Choques Nao Sincronizados Choques de alta energia nao sincronizados sao recomendados

• Para um paciente sem pulso

• Para um paciente que apresente deteriorac;;ao clfnica (em pre-parada/paragem), como a que ocorre em choque severo ou TV polim6rfica, quando voce considerar que atrasos na conversao do ritmo resultarao em PCR

• Quando estiver inseguro quanto a presen9a de uma TV monom6rfica ou polim6rfica em paciente instavel

Caso o choque nao sincronizado cause uma FV (o que ocorre em uma minoria muito pequena de pacientes, apesar do risco te6rico) , tente a desfibrila~tao imediatamente.

Cargas de Energia para a Cardioversao

Selecione a carga de energia para o tipo de ritmo especffico.

Para fibrilac;;ao atrial/auricular instavel :

• Cardioversao monofasica: administre um choque sincronizado inicial de 200 J.

• Cardioversao bifasica: administre um choque sincronizado inicial de 120 a 200 J.

• Em qualquer um dos casos, intensifique a carga de energia de modo gradativo em todas as tentativas de cardioversao subsequentes.

Uma carga de 120 J a 200 J e aceitavel com uma forma de onda bifasica. lntensifique a segunda carga de choque e as subsequentes, se necessaria.

A cardioversao de flutter atrial/auricular e TSV geralmente requer menos energia. Uma carga de energia inicial de 50 J a 1 00 J com forma de onda bifasica, geralmente, e suficiente. Se a carga inicial de 50 J falhar, intensifique a carga gradativamente.

A TV monom6rfica (forma e frequencia regulares) com pulso responde bema choques (sincronizados) de cardioversao com forma de onda monofasica ou bifasica com carga inicial de 100 J . Se o paciente nao responder ao primeiro choque, intensifique a carga gradativamente. Nao foi identificado nenhum estudo que trate deste tema. Logo, esta recomendac;;ao representa a opiniao de especialistas.

Tecnica de Cardioversao Sincronizada

lntrodut;ao A card ioversao sincronizada e o tratamento de escolha quando um paciente apresenta TSV sintomatica de reentrada (instavel) ou TV com pulso. Tambem e recomendada para a fibrilac;;ao ou o flutter atrial/auricular instavel.

E improvavel que a cardioversao seja eficaz no tratamento da taquicardia juncional ou da taquicardia atrial/auricular ect6pica ou multifocal, porque esses ritmos tem um foco automatico proveniente de celulas em despolarizac;;ao espontanea em grande velocidade. A administrac;;ao de um choque, geralmente, nao e capaz de interromper esses ritmos e, na realidade, pode aumentar a frequencia da taquiarritmia.

Na cardioversao sincronizada, os choques sao administrados atraves de derivac;;6es adesivas ou pas manuais. E necessaria colocar o desfibrilador/monitor em modo sincronizado ("Sync''). 0 modo Sync ("Sincronizado") foi concebido para aplicar energia logo ap6s a onda R do complexo QRS.

Tecnica


Siga estas etapas para executar uma cardioversao sincronizada. Modifique as etapas de acordo com seu dispositive especffico.

Etapa At?iO

1 Sede todos os pacientes conscientes, exceto se instaveis ou sob rapida deterioragao.

2 Ligue o desfibrilador (monofasico ou bifasico).

3 Afixe as derivag6es do monitor no paciente ("brancos a direita; vermelhos nas coste/as; o restante, no ombro esquerdo") e assegure a exibigao adequada do ritmo do paciente. Posicione as pas (condutores) adesivas no paciente.

4 Pressione o botao de controle SYNC para entrar em modo de sincron izagao .

5 Procure marcadores na onda R que indiquem o modo de sincron izagao.

6 Se necessaria, ajuste o ganho do monitor ate ocorrerem marcadores de sincronizagao em cada onda R.

7 Selecione o nfvel de energia apropriado.

Administre os choques sincronizados monofasicos nesta sequencia:

Se Carga inicial*

Fibrila9ao atrial/auricular instavel 200 J

TV monom6rfica instavel

Outra TSV instavel, flutter atrial/ auricular

TV polim6rfica (forma e frequemcia irregulares) e instavel

100 J

200 J

Trate como uma FV, com choque de alta energia (cargas de desfibrilagao)

*Formas de onda bifasicas usando energia mais baixa sao aceitaveis quando documentadas como clinicamente equivalentes ou superiores aos relatos de exito com choque monofasico. A extrapolagao da cardioversao eletiva de fibrilagao atrial/auricular aceita uma carga bifasica inicial de 120 J a 200 J, com intensificagao, se necessaria.

Consulte o fabricante do dispositive para obter as recomendag6es especfficas.

8 Anuncie aos membros da equipe: "Carregando cardioversor - afastem-se!"

9 Pressione o batao CHARGE ("Carga").

10 /sole o paciente quando o desfibrilador estiver carregado. (Consulte os "Fundamentos: lsolamento para Desfibrilagao", no Caso de FV!fV sem Pulso.)

11 Pressione o batao SHOCK ("Carga").

12 Verifique o monitor. Sea taquicardia persistir, aumente o nfvel de energia (Joules) de acordo com o Algoritmo da Cardioversao Eletrica.

13 Ative o modo Sync ("Sincronizagao") ap6s cada administragao de choque sincronizado. A maioria dos desfibriladores retorna ao modo nao sincronizado ap6s a administrar;ao de um choque sincronizado. Esse padrao permite um choque imediato caso a cardioversao produza uma FV.

lntrodut;ao


Ritmos de Taquicardia Estavel

Caso de Taquicardia Estavel

Este caso examina a avalia<;:ao e o tratamento de um paciente estavel (isto e, sem sinais graves relacionados a taquicardia) com frequi!mcia cardfaca elevada. Pacientes com frequencias cardiacas > 1 00/min tem taquiarritmia ou taquicardia. Neste caso, usaremos indiferentemente os termos taquicardia e taquiarritmia. Note que a taquicardia sinusal esta excluida do algoritmo de tratamento. A taquicardia sinusal e, quase sempre, fisiol6gica, desenvolvendo-se em resposta a um comprometimento da fra<;:ao de eje<;:ao ventricular ou de uma condi<;:ao que requeira maior debito cardiaco (p.ex., febre, hipovolemia). 0 tratamento envolve identificar e corrigir o problema de fundo.

Voce deve ser capaz de classificar o tipo de taquicardia (complexo largo ou estreito; regular ou irregular) e implementar as interven<;:6es apropriadas, conforme descritas no Algoritmo de Taquicardia. Durante este caso, voce ira

• Realizar a avalia<;:ao e o tratamento iniciais

• Tratar ritmos de complexo estreito regulares (exceto taquicardia sinusal) com manobras vagais e adenosina

Se o ritmo nao se converter, voce monitorara.-o paciente e o transportara ou solicitara a opiniao de um especialista. Se o paciente se tornar clinicamente instavel, voce se preparara para choque nao sincronizado ou cardioversao sincronizada imediatamente, conforme a discussao no Caso de Taquicardia lnstavel.


1. Realizar a avalia<;:ao inicial do paciente para identificar sintomas de uma taquicardia estavel

2. ldentificar a taquicardia sinusal

3. Afirmar que o tratamento de taquicardia sinusal envolve a identifica<;:ao de uma causa de fundo

4. Diferenciar entre taquicardias com complexes QRS estreitos e largos

5. Tratar taquicardias estaveis usando o Algoritmo de Taquicardia

6. Expressar quando se deve considerar uma consulta a um especialista

As taquicardias podem ser classificadas de varias maneiras, segundo a aparencia do complexo QRS, a frequencia cardiaca e se sao regulares ou irregulares:

• Taquicardias (TSV) de complexo QRS estreito (QRS < 0,12 segundo), em ordem de frequencia

- Taquicardia sinusal

- Fibrila<;:ao atrial/auricular

- Flutter atrial/auricular

- AV de reentrada nodal

• Taquicardias de complexo QRS largo (QRS ~ 0,12 segundo)

- TV monom6rfica

- TV polim6rfica

• Taquicardias regulares ou irregulares

- Taquicardias de complexo estreito irregulares sao provavelmente fibrila<;:ao atrial/ auricular

Os Casas de SAVC: Taquicardia Estavel

Medicamentos para a Este caso envolve o seguinte medicamento:

Taquicardia Estavel • Adenosina

Varios agentes tambem sao usados para proporcionar analgesia e sedaQao durante a cardioversao eletrica. Esses agentes nao sao tratados no Curso de SAVC para Profissionais de Saude.

Abordagem para Taquicardia Estavel

lntrodu(:ao

Perguntas para Determinar a Classifica(:ao

Neste caso, uma taquicardia estavel se refere a uma condiQao na qual o paciente apresenta

• Uma frequencia cardfaca > 1 00/min

• Nenhum sinal ou sintoma significativo causado pela frequencia elevada

• Uma anormalidade eletrica cardfaca de fundo que gera o ritmo

A classificac;ao da taquicardia depende de uma avaliac;ao clfnica cuidadosa com rela9ao a estas perguntas:

• Os sintomas estao presentes ou ausentes?

• Os sintomas se devem a taquicardia?

• 0 paciente esta estavel ou instavel?

• 0 complexo QRS e estreito ou largo?

• 0 ritmo e regular ou irregular?

• 0 QRS e monom6rfico ou polim6rfico?

• 0 ritmo e de taquicardia sinusal?

As respostas orientam o diagn6stico e o tratamento subsequentes.

• A taquicardia sinusal e uma frequencia cardfaca > 1 00/min , gerada por descarga do n6dulo sinusal. A frequencia cardfaca na taquicardia sinusal nao excede 220/min e esta relacionada a idade. A taquicardia sinusal geralmente nao excede 120 a 130/ min e apresenta infcio e termino graduais. A TSV de reentrada tern infcio e termino abruptos.

• A taquicardia sinusal e causada por influencias externas no corac;ao, como febre, anemia, hipotensao, perda de sangue ou exercfcio. Tais condic;oes sao sistemicas, e nao cardfacas. A taquicardia sinusal e um ritmo regular, embora a frequencia possa diminuir com manobras vagais. A cardioversao e contraindicada.

• Os B-bloqueadores poderao causar deteriorac;ao clfnica se o debito cardfaco cair quando uma taquicardia compensat6ria for bloqueada. lsso se deve ao fato de que o debito cardfaco e determinado pelo volume de sangue ejetado pelos ventrfculos a cada contrac;ao (frac;ao de ejec;ao ventricular) e pela frequencia cardfaca. Debito cardfaco (DC) = Frac;ao de ejec;ao ventricular (FE) x Frequencia cardfaca

• Se uma condic;ao, tal como um IAM/EAM grande, limitar a func;ao ventricular (insuficiencia cardfaca severa ou choque cardiogenico) , o corac;ao a compensara aumentando a frequencia cardfaca. Se voce tentar reduzir a frequencia cardfaca em pacientes com taquicardia compensat6ria, o debito cardfaco caira e e provavel que a condic;ao do paciente se deteriore.

Na taquicardia sinusal, a meta e identificar e tratar a causa sistemica de fundo.

Tratamento de Taquicardia Estavel: Algoritmo de Taquicardia

lntrodut;ao

Visao Geral

Como mencionado no Caso de Taquicardia lnstavel , o essencial no tratamento de urn paciente com qualquer taquicardia e determinar se ha pulso presente e, em caso afirmativo, determinar se o paciente esta estavel ou instavel para, entao, fornecer o tratamento segundo a condi9ao e o ritmo do paciente. Se o paciente estiver sem pulso, trate-o de acordo com o Algoritmo para PCR (Figura 19, pagina 61 ). Se o paciente tiver pulso, trate-o de acordo com o Algoritmo de Taquicardia (Figura 36, pagina 127).

Se a taquicardia e o pulso estiverem presentes, execute as etapas de avaliayao e tratamento orientadas pelas Avalia96es de SBV e SAVC. Determine se os sintomas ou sinais significativos estao presentes e se eles se devem a taquicardia. lsto direcionara voce a seyao estavel (Quadros 5 a 7) ou instavel (Quadro 4) do algoritmo .

• Se OS sinais ou sintomas significativos se deverem a taquicardia, esta sera instavel e havera indica9ao de cardioversao imediata (consulte o Caso de Taquicardia lnstavel).

• Se o paciente desenvolver TV sem pulso, administre choques de alta energia nao sincronizados (energia de desfibrilayao) e.siga o Algoritmo de PCR.

• Se o paciente tiver TV polim6rfica, trate o ritmo como uma FV e administre choques nao sincronizados de alta energia (ou seja, energia de desfibrilayao).

Neste caso, o pac.iente esta estavel e voce o tratara de acordo com a seyao "estavel" do Algoritmo de Taquicardia (Figura 36). Uma identificayao precisa do ritmo (p.ex, TSV de reentrada, flutter atrial/auricular) pode nao ser possfvel nesse memento.

Os Casos de SAVC: Taquicardia Estavel

2

1


Avalie a adequabilidade da condi9ao clfnica. Frequencia cardfaca normalmente ::2: 150/min se

taquiarritmia.


• Mantenha a via aerea patente; auxilie a respira9ao, conforme a necessidade

• Oxigemio (se hipoxemico) • Monitor cardfaco para identificar ritmo; monitorar

pressao arterial e oximetria

3

Taquiarritmia persistente causando:

• Hipotensao? Sim

7

• Altera9ao aguda do estado mental? • Sinais de choque? • Desconforto toracico isquemico? • lnsuficiencia cardfaca aguda?

5 Nao

QRS largo? \ Sim <: 0,12 segundo J

Nao

• Acesso IV e ECG de 12 deriva96es, se disponfvel

• Manobras vagais • Adenosina (se regular) • ~-bloqueador ou bloqueador dos canais

de calcio • Considere consultar um especialista

6

4

Cardioversao sincronizada • Considere seda9ao • Se complexo estreito regular,

considere adenosina

• Acesso IV e ECG de 12 deriva-96es, se disponfvel

• Considere adenosina somente se regular e monom6rfico

• Considere infusao antiarrftmica • Considere consultar um

especialista


Figura 36. Algoritmo de Taquicardia com Pulso.

Doses/detalhes

Cardioversao Sincronizada Cargas iniciais recomendadas: • Estreito regular: 50 a 1 00 J • Estreito irregular: 120 a 200 J

bifasica ou 200 J monofasica • Largo regular: 1 00 J • Largo irregular: carga de

desfibrila9ao (NAO sincronizada)

Dose IV de adenosina: Primeira dose: bolus rapido IV de 6 mg; acompanhar de lavagem com SSN. Segunda dose: 12 mg, se necessaria.

/nfusoes antiarrftmicas para taquicardia com QRS largo estavel

Dose IV de procainamida: 20 a 50 mg/min ate supressao da arritmia, ocorrencia de hipotensao, aumento > 50% na dura9ao do QRS ou administra9ao da dose maxima de 17 mg/kg. lnfusao de manuten9ao: 1 a 4 mg/min. Evite, se QT prolongado ou ICC.

Dose IV de amiodarona: Primeira dose, 150 mg por 1 0 minutes. Repetir conforme a necessidade, se recorr€mcia de TV. Manter a infusao de manuten9ao de 1 mg/min nas primeiras 6 horas.

Dose IV de sotalol: 100 mg (1 ,5 mg/kg) por 5 minutes. Evite, se QT prolongado.

Aplica~ao do Algoritmo de Taquicardia no Paciente Estavel

lntrodur;ao Neste caso, um paciente tem taquicardia estavel com pulso. Execute as etapas descritas no Algoritmo de Taquicardia para avaliar e tratar o paciente.

Avaliat;ao do Paciente 0 Quadro 1 orienta a avaliac;:ao da condic;:ao do paciente. Normalmente, uma frequencia (Quadro 1 J cardfaca > 150/min em repouso se deve a taquiarritmias de ordem nao sinusal.

Avaliat;oes de SBV e SAVC (Quadro 2}

Ponto de Decisao: Estavel ou lnstavel (Quadro 3}

Acesso IVe ECG de 12 Derivat;oes (Quadro 5}

Ponto de Decisao: Estreito ou Largo (Quadros 6 e 7}

Taquicardias de Complexo Largo (Amplo} (Quadro 6}

Usando as Avaliac;6es de SBV e SAVC para orientar a abordagem, avalie o paciente e fac;a o seguinte, conforme a necessidade:

• Procure sinais de maior esforc;o respirat6rio e hip6xia determinados por oximetria de pulso.

• Administre oxigenio; monitore a saturac;ao de oxigenio.

• Fornec;a suporte a via aerea, a respirac;ao e a circulac;ao.

• Fac;a um ECG para identificar o ritmo; verifique a pressao arterial.

• ldentifique e trate causas reversfveis.

Se os sintomas persistirem, passe ao Quadro 3.

In stave/ Se o paciente estiver instavel, com sinais ou sintomas em consequencia da taquicardia (p.ex. , hipotensao, estado mental agudamente alterado, sinais de choque, desconforto toracico isquemico ou ICA), passe ao Quadro 4 (execute a cardioversao sincronizada imediata). Consulte o Caso de Taquicardia lnstavel.

Estavel Se o paciente estiver estavel , passe ao Quadro 5.

Se o paciente com taquicardia estiver estavel (isto e, sem sinais ou sintomas graves relacionados a taquic·ardia), voce tera tempo para avaliar 0 ritmo e decidir pelas opc;6es de tratamento. Estabelec;a o acesso IV, se ainda nao obtido. Realize um ECG de 12 derivac;oes (quando disponfvel) ou uma tira de ritmo para determinar se o QRS e estreito (< 0,12 segundo} ou largo (:2: 0,12 segundo}.

A via de tratamento, agora, e determinada pelo fato de o complexo QRS ser largo (Quadro 6) ou estreito (Quadro 7) e de o ritmo ser regular ou irregular. Se um ritmo de complexo largo monom6rfico estiver presente e o paciente estiver estavel, e aconselhavel consultar um especialista. A taquicardia de complexo largo polim6rfica deve ser tratada com cardioversao nao sincronizada imediata.

• E possfvel que nem sempre voce consiga distinguir entre ritmos de complexo largo supraventriculares (aberrantes) e ventriculares. Se estiver inseguro, saiba que a maioria das taquicardias de complexo largo/complexo amplo tem origem ventricular.

• Se o paciente estiver sem pu/so, siga o Algoritmo de PCR.

• Se um paciente se tornar instavel, nao retarde o tratamento para realizar mais analises de ritmo. Diante de pacientes estaveis com taquicardias de complexo largo, transporte e monitore ou consulte um especialista, pois o tratamento pode ser nocivo.

Taquicardias de complexo largo sao definidas como um QRS :2: 0,12 segundo. Considere consultar um especialista.

As formas mais comuns de taquicardias de complexo largo potencialmente fatais com probabilidade de deteriorar e se transformar em uma FV sao:

• TV monom6rfica

• TV polim6rfica

Determine se o ritmo e regular ou irregular.

• Uma taquicardia de complexo largo regular e presumida como TV ou TSV com aberrac;ao.

• Uma taquicardia de complexo largo irregular pode ser uma fibrilac;ao atrial/auricular com aberrac;ao, uma fibrilac;ao atrial/auricular pre-excitada (usando via acess6ria para conduc;ao anter6grada} ou uma TV polim6rfica/torsades de pointes. Tratam-se de ritmos avanc;ados, que exigem mais experiencia ou consulta a um especialista.

1

Cuidado

Medicamentos a Evitar em Pacientes Taquicardia de Complexo Largo Irregular

QRS Estreito1

Ritmo Regular (Quadro 7}

Os Casos de SAVC: Taquicardia Estavel

Se o ritmo for provavelmente uma TV ou uma TSV em um paciente estavel, trate-o segundo o algoritmo respective.

Se a etiologia do ritmo nao puder ser determinada e se for de frequencia regular e monom6rfica, existem evidencias recentes sugestivas de que a adenosina IV e relativamen-te segura tanto no tratamento quanta no diagn6stico. Medicamentos antiarrftmicos IV podem ser eficazes. Recomendamos a procainamida, a amiodarona ou o sotalol. Consulte a coluna direita do algoritmo (Figura 36, pagina 127) para ver as doses recomendadas.

No caso de taquicardia de complexo largo irregular, o tratamento se concentra no controle da rapida frequencia ventricular (controle de frequencia), na conversao da fibrilac;;ao atrial/auricular hemodinamicamente instavel em ritmo sinusal (controle de ritmo) ou ambos. E aconselhavel consultar um especialista.

Evite agentes de bloqueio do n6dulo AV, como adenosina, bloqueadores dos canais de calcio, digoxina e, possivelmente, 0-bloqueadores em pacientes com fibrilayaO atrial/auricular pre-excitada, porque esses medicamentos podem causar um aumento paradoxa! da resposta ventricular.

0 tratamento para QRS estreito com ritmo regular e:

• Tentar manobras vagais

• Administrar adenosina

As manobras vagais e a adenosina sao as interven9oes iniciais preferenciais para p6r tim as taquicardias de complexo estreito sintomaticas e de origem supraventricular (TSV). As manobras vagas sozinhas (manobra de Valsalva ou massagem do seio carotideo) poem fim a cerca de 25% das TSVs. A adenosina e necessaria nas restantes.

Se a TSV nao responder as manobras vagais:

• Administre 6 mg de adenosina na forma de bolus IV rapido em uma veia grande (p.ex., antecubital) por 1 segundo. Suceda de 20 ml de lavagem com solu9ao salina e eleve o bra9o imediatamente.

• Se a TSV nao se converter em 1 a 2 minutes, administre uma segunda dose de adenosina: bolus IV rapido de 12 mg seguindo o mesmo procedimento acima.

A adenosina aumenta o bloqueio AVe poe tim a aproximadamente 90% das arritmias de reentrada em 2 minutes. A adenosina nao pora tim ao flutter ou a fibrila9ao atrial/auricular, mas retardara a condu9ao AV, permitindo a identifica9ao de ondas de flutter ou fibrila9ao.

A adenosina e segura e eficaz na gravidez. No entanto, a adenosina tern varias intera9oes medicamentosas importantes. Doses maiores podem ser necessarias para pacientes com nfveis sangufneos significativos de teofilina, cafefna ou teobromida. A dose inicial deve ser reduzida para 3 mg em pacientes que estejam tomando dipirimadol ou carbamazepina. Existem relates de casos recentes de assistolia prolongada ap6s a administrac;;ao de adenosina a pacientes com cora9oes transplantados ou ap6s a administra9ao venosa central, de modo que doses mais baixas, tais como 3 mg, podem ser consideradas nessas situayoes.

A adenosina pode causar broncoespasmo; logo, nao deve ser administrada a pacientes com asma.

Cuidado:

0 Que Evitar com Agentes Bloqueadores do N6dulo AV

Algoritmo de Taquicardia: Etapas de Tratamento Avant;ado

Se o ritmo converter com a adenosina, tratar-se-a, provavelmente, de TSV de reentrada. Observe se ha recorrencia. Trate a recorrencia com a adenosina ou agentes bloqueadores do n6dulo AV de ac;ao prolongada, como bloqueadores dos canais de calcio nao-diidropiridina (verapamil e diltiazem) ou ~-bloqueadores. Normalmente, e necessaria consultar urr. especialista em caso de recorrencia de taquicardia.

Se o ritmo nao converter com a adenosina, e possfvel que seja flutter atrial/auricular, taquicardia atrial/auricular ect6pica ou taquicardia juncional. Consulte um especialista sabre o diagn6stico e o tratamento.

• Medicamentos de bloqueio do n6dulo AV nao devem ser usados para fibrilac;ao ou flut- I ter atrial/auricular pre-excitados. 0 tratamento com agente bloqueador do n6dulo AV tem pouca probabilidade de retardar a frequencia ventricular e, em alguns casas, pode acelerar a resposta ventricular. Aconselha-se cautela ao combinar agentes bloqueadores do n6dulo AV cuja durac;ao de ac;ao e mais prolongada, como bloqueadores dos canais de calcio ou ~-bloqueadores, porque suas ac;oes podem se sobrepor, se administrados consecutivamente, o que pode provocar bradicardia profunda.

Alguns profissionais de SAVC podem estar familiarizados com o diagn6stico diferencial e o tratamento de taquicardias estaveis que nao respondem ao tratamento inicial. Espera-se do profissional de SAVC basico reconhecer uma taquicardia de complexo estreito ou largo e classificar· o ritmo como regular ou irregular. As taquicardias de complexo estreito regulares podem ser tratadas inicialmente com manobras vagais e adenosina. Se ineficazes, o profissional de SAVC devera transportar o paciente ou consultar um especialista.

Para profissionais de SAVC com experiencia no diagn6stico diferencial e no tratamento de taquicardias estaveis alem do tratamento inicial, o Algoritmo de Taquicardia relaciona etapas e agentes farmacol6gicos adicionais usados no tratamento dessas arritmias, tanto para controle de frequencia quanto para o termino da arritmia.

Se, em qualquer ponto, voce se sentir inseguro ou pouco a vontade durante o tratamento de um paciente estavel, consulte um especialista. 0 tratamento de pacientes estaveis pode esperar a opiniao de um especia/ista, pois o tratamento pode ser prejudicial.

' Caso de AVE/AVC Agudo

lntrodut;ao A identificac;ao eo tratamento inicial de pacientes com AVE/AVC agudo faz parte do escopo de um profissional de SAVC. Este caso aborda os princfpios do tratamento extrahospitalar e os aspectos fundamentais do tratamento hospitalar inicial do AVE! AVC agudo.

0 tratamento do AVE/AVC extra-hospitalar enfoca

• A rapida identificac;ao e a avaliac;ao de pacientes com AVE/AVC

• 0 rapido transporte (com notificac;ao antecipada de entrada) para uma instituic;ao capaz de fornecer tratamento de AVE/AVC agudo

0 tratamento hospitalar de AVE/AVC compreende

• A capacidade de determinar com rapidez a indicac;ao do paciente para tratamento fibrinolftico

• A administrac;ao de tratamento fibrinolftico aos candidatos adequados, com disponibilidade de supervisao medica neurol6gica dentro dos prazos pretendidos

• 0 infcio da via de AVE/AVC e a internac;ao do paciente em uma unidade de AVE/AVC, se disponfvel

Os prazos e as metas pretendidos sao os recomendados pelo lnstituto Nacional de DistUrbios Neurol6gicos e AVE/AVC dos Estados Unidos (NINDS), que recomenda metas mensuraveis para a avaliac;ao de pacientes com AVE/AVC. Tais alvos ou metas devem ser atingidos em pelo menos 80% dos pacientes com AVE/AVC agudo.


Possiveis Arritmias comAVEIAVC

Medicamentos para AVEIAVC

Os Casos de SAVC: AVEIAVC Agudo


1. Descrever os principais sinais e sintomas de AVE/AVC

2. Classificar os AVEs/AVCs para explicar os tratamentos especificos de cada tipo

3. Demonstrar o uso de uma das escalas de AVC extra-hospitalar (ferramentas de triagem) para identificar pacientes com suspeita de AVE/AVC

4. Aplicar os 8 Ds do tratamento de AVE/AVC

5. Explicar por que agir em tempo habil e crucial quando alguem sofre um AVE/AVC

6. Seguir o Algoritmo de Suspeita de AVE/AVC: Metas de tempo do NINDS

7. Descrever por que se recomenda o rapido transporte para uma unidade de saude capaz de fornecer tratamento para AVE/AVC agudo

8. Enumerar os criterios gerais de indica9ao para tratamento fibrinolitico

9. Acionar a equipe de AVE/AVC

0 ECG nao tem prioridade sobre a realiza9ao de um exame de tomografia computadorizada (TC). Nenhuma arritmia e especffica de AVE/AVC, mas o ECG pode identificar evidencias de um IAM/EAM ou arritmias recentes, como fibri la9ao atrial/ auricular, como causa de um AVE/AVC emb61ico. Muitos pacientes com AVE/AVC podem apresentar arritmias, mas, se o paciente estiver hemodinamicamente estavel , a maioria das arritmias nao necessitara de tratamento. Existe concordancia geral sobre a recomenda9ao de monitoriza9ao cardiaca durante as primeiras 24 horas de avalia9ao em pacientes com AVE/AVC isquemico agudo para detectar fibrila9ao atrial/auriculare possiveis arritmias potencialmente fatais.


• Agente fibrinolitico aprovado (APt-r)

• Glicose (050)

• Labetalol

• Nicardipina

• Enalaprilato

• Aspirina

• Nitroprussiato

AVEIAVC e um termo geral. Ele se refere a um prejuizo neurol6gico agudo que se segue a interrup9ao no fornecimento de sangue para uma area especifica do cerebro. Embora a rapidez no tratamento do AVE/AVC seja importante para todos os pacientes, este caso enfatiza o tratamento de reperfusao para o AVE/AVC isquemico agudo.

Os principais tipos de AVE/AVC sao

• AVE/AVC isquemico: responsavel por 87% dos casos e, normalmente, causado por uma oclusao em uma arteria que leva a uma regiao do cerebro (Figura 37).

• AVE/AVC hemorragico: responsavel por 13% dos casos, ocorre quando um vaso sanguineo do cerebro se rompe subitamente sobre o tecido circundante. 0 tratamento fibrinolitico e contraindicado neste tipo de AVE/AVC. Evite anticoagulantes.

• lsquemico

• Intracerebral

D Subaracnoide

Figura 37. Tipos de AVE/AVC. Oitenta e sete par cento dos AVEs/AVCs sao isquemicos e possiveis candidatos ao tratamento fibrinolitico, se

os pacientes se qualificarem quanta ao resto. Treze por centro dos AVEs/AVCs sao hemorragicos, a maioria dos quais, intracerebral. A relavao de

incidencia em homens/mulheres e de 1 ,25 na faixa eta ria de 55 a 64 a nos; 1 ,50, de 65 a 7 4 anos; 1 ,07, de 75 a 84; e 0, 76, a partir dos 85 anos de idade. Negros tem risco duas vezes maior de primeiro AVE/AVC em comparayao com brancos.

Abordagem para AVE/AVC

lntrodut;iio Todo ana, nos Estados Unidos, cerca de 795.000 pessoas sofrem um AVE/AVC novo ou recorrente. 0 AVE/AVC continua sendo uma grande causa de morte nos Estados Unidos.

0 reconhecimento precoce do AVE/AVC isquemico agudo e importante porque o tratamento fibrinolftico deve ser fornecido nas 3 primeiras horas ap6s o infcio dos sintomas, ou em ate 4,5 horas do infcio dos sintomas em pacientes selecionados. A maioria dos AVEs/AVCs ocorre em casa e apenas metade dos pacientes de AVE/AVC agudo usa o Servic;o Medico de Emergencia para transporte ate o hospital. Os pacientes de AVE/ AVC, muitas vezes, negam ou tentam racionalizar seus sintomas. Mesmo pacientes de alto risco, como aqueles com fibrilac;ao atrial/auricular ou hipertensao, nao conseguem reconhecer os sinais do AVE/AVC. lsto retarda o acionamento do Servic;o Medico de Emergencia e o tratamento, resultando em maior morbidade e mortalidade.

A formac;ao comunitaria e profissional e essencial e tem sido bem-sucedida em aumentar a proporc;ao de pacientes de AVE/AVC que podem ser tratados com fibrinolfticos. Profissionais de saude, hospitais e municipios devem continuar a desenvolver sistemas que melhorem a eficiencia e a eficacia do tratamento do AVE/AVC.

A meta de tratamento do AVE/AVC e minimizar a lesao cerebral e maximizar a recuperac;ao do paciente. A Cadeia de Sobrevivencia do AVE/AVC (Figura 38) descrita pela AHA e a American Stroke Association e similar a Cadeia de Sobrevivencia de PCR subita. Seus elos interligam as ac;oes a serem tomadas pelos pacientes, familiares e profissionais de saude para maximizar a recuperac;ao do AVEIAVC. Tais elos sao

• Rapido reconhecimento e reac;ao aos sinais de aviso do AVE/AVC

• Rapido acionamento do Servic;o Medico de Emergencia

• Rapido transporte e notificayao antecipada pre-entrada do hospital receptor pelo Servic;o Medico de Emergencia

• Rapido diagn6stico e tratamento no hospital

Figura 38. Cadeia de Sobrevivencia ao AVE/AVC.


Cadeia de Sobrevivencia do AVE/AVC

Metas de Tratamento do AVEIAVC


• 0 fundo e os fcones na figura que representa a Cadeia de Sobreviv€mcia ao AVE/ AVC (Figura 38) diferem ligeiramente daqueles na figura publicada na edic;;ao de 2006 do Manual de SAVC para Prof!ssionais de Saude. A figura foi revisada para melhorar a memorizac;;ao e evitar confusao com a Cadeia de Sobrevivencia do Adulto (Figura 6, pagina 26), uma novidade da edic;;ao 2011 do Manual para Profissionais de Saude.

Os 8 Ds do Tratamento do AVE/AVC destacam as principais etapas no diagn6stico e tratamento do AVE/AVC e os principais pontos em que podem ocorrer atrasos:

• Detec<;ao ("Detection"): rapido reconhecimento dos sintomas de AVE/AVC

• Comunica<;ao ("Dispatch": rapido acionamento e envio do Servic;;o Medico de Emergencia, por telefonema ao numero do servic;;o de emergencia

• Presteza ("Delivery"): rapida identificac;;ao, tratamento e transporte pelo Servic;;o Medico de Emergencia

• Porta ("Door"): triagem apropriada para o centro de AVE/AVC

• Dados ("Data"): rapida triagem, avaliac;;ao e manejo no Servic;;o de Emergencia/ Urgencia

• Decisao ("Decision"): conhecimento especializado em AVE/AVC e selec;;ao do tratamento .

• Medicamento (" Drug"): tratamento fibrinolftico, estrategias intra-arteriais

• Encaminhamento ("Disposition"): rapida internac;;ao em uma unidade de AVE/AVC ou UTI

Para obter mais informac;;oes sobre estes elementos crfticos, consulte o Algoritmo de Suspeita de AVE/AVC (Figura 39).

0 Algoritmo de Suspeita de AVE/AVC (Figura 39) enfatiza elementos importantes do tratamento extra-hospitalar de possfveis pacientes com AVE/AVC. Tais ac;;oes compreendem uma escala ou triagem de AVE/AVC eo rapido transporte para o hospital. Assim como em SCA, a notificac;;ao antecipada do hospital receptor acelera o tratamento do paciente com AVE/AVC na entrada.

0 NINDS estabeleceu metas fundamentais de tempo em ambiente hospitalar para a avaliac;;ao eo tratamento de pacientes com suspeita de AVE/AVC. Este algoritmo repassa os perfodos de tempo intra-hospitalar crfticos para a avaliac;;ao e o tratamento do paciente:

1. Avaliac;;ao geral imediata pela equipe de AVE/AVC, pelo medico da emergencia ou outro especialista em ate 10 minutos ap6s a entrada; solicitar exame urgente de TC sem contraste

2. Avaliac;;ao neurol6gica pela equipe de AVE/AVC ou seu encarregado e exame de TC executado em ate 25 minutos ap6s a entrada no hospital

3. lnterpretac;;ao do exame de TC em ate 45 minutos ap6s a entrada no Servic;;o de Emergencia/Urgencia

4. lnfcio do tratamento fibrinolftico em pacientes indicados (aqueles sem contraindicac;;oes) em ate 1 hora ap6s a entrada no hospital e 3 horas ap6s o infcio dos sintomas

5. Tempo de 3 horas entre a porta e a internac;;ao

MET AS DE TEMPO DO NINDS

Chegada no Depto. de

Emergencia

Chegada no Depto. de

Emergencia

min

n

Suspeita de AVE/AVC em adulto 1

l ldentifique sinais e sintomas de possfvel AVE/AVC Acione o servi9o de emergencia/urgencia

2 't' Avaliac;:oes e a96es crfticas do Servi9o Medico de Emergencia • Forne9a suporte aos ABCs; forne9a oxigenio, se necessaria • Realize avalia9ii.o pre-hospitalar de AVC • Estabele9a a hora de infcio dos sintomas (paciente visto normal

pela ultima vez) • Triagem para o centro de AVE/AVC • Alerte o hospital • Verifique a glicose, se possfvel

3 't Avalia9ao e estabilizac;:ao geral imediata • Avalie a sequencia ABC, os sinais vitais • Forne9a oxigenio, se hipoxemico • Obtenha acesso IV e realize analises laboratoriais • Verifique a glicose; trate, se indicado • Fa9a uma avalia9ii.o de triagem neurol6gica • Acione a equipe de AVC • Pe9a tomografia computadorizada ou ressonancia magnetica urgente do cerebro • Obter EGG de 12 deriva96es

4 + Avaliac;ao neurol6gica imediata pela equipe ou o encarregado de AVC • Revise o hist6rico do paciente • Estabeleya a hora de infcio dos sintomas ou em que o paciente foi visto normal

Chegada no Depto Emergencia

. de pela ultima vez • Fa9a um exame neurol6gico (Escalade AVE/AVC do NIH ou Escala Neurol6gica

45n rfi Canadense)

5 f ( A tomografia computadorizada mostra hemorragia? ) mi\g

Sell\ hemorragia I Hemorragia

6 • Provavel AVE/AVC isquemico agudo; considere tratamento fibrinolftico • Verifique fatores de exclusii.o a fibrinolfticos • Repita o exame neurol6gico: os deficits estii.o melhorando rapidamente no

sentido de normalizayii.o?

8 • Chegada no Depto Emerg€mcia

60min

. de 0 paciente continua candidato ao ) Nao candidato

AVE/AVC centro de AVE/AVC

3 horas

tratamento fibrinolitico? J 10 f Candidato

Repasse os riscos/beneffcios com o paciente e a familia. Se aceitavel: • Ministre APt-r • Nii.o fa9a o tratamento com anticoagulante ou

antiplaquetarios por 24 horas

12 f • lnicie a via de AVC p6s-APt-r • Monitore com rigor:

- PA, conforme o protocolo - Deteriorayii.o neurol6gica

• Transferencia urgente para unidade de AVE/AVC ou UTI

Figura 39. Algoritmo de Suspeita de AVE/AVC.

7 • Consulte o neurologista ou o neurocirurgiii.o; Se nii.o estiverem dis-ponfveis, considere uma transferencia

9

Administre aspirina I 11 • • lnicie a via de AVE/AVC

ou hemorragia • Transfira para a unidade

de AVE/AVC ou a UTI


Periodos de Tempo Criticos

Aplicat;iio do Algoritmo de Suspeita de AVEIAVC

Os Casas de SAVC: AVEIAVC Aguao

• 0 NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke) e uma ramificac;:ao do lnstituto Nacional de Saude (NIHs, National Institutes of Health) dos Estados Unidos. Sua missao e reduzir OS numeros de doenc;:as neurol6gicas pelo apoio a realizac;:ao de pesquisas. Os pesquisadores do NINDS estudaram o AVE/AVC e examinaram dados que levaram as recomendac;:oes de tratamento do AVEIAVC agudo. 0 NINDS estabeleceu metas de tempo fundamentais para a avaliac;:ao e o tratamento de pacientes com AVE/AVC, tendo par base a experiemcia obtida em grandes estudos de pacientes com AVE/AVC.

0 beneficia do tratamento fibrinolftico para pacientes com AVE/AVC isquemico agudo depende do tempo (da evoluc;:ao do evento), de maneira similar aos pacientes de lAM/ EAM com supradesn ivelamento do segmento ST, porem muito mais urgente.

0 perfodo de tempo crftico para a administrac;:ao do tratamento fibrinolftico IV comec;;a com o infcio dos sintomas. Os perfodos de tempo crfticos, desde a entrada no hospital , sao resum idos abaixo :

Avaliac;:ao geral imediata

Avaliac;:ao neurol6gica imediata

Aquisic;:ao de cje crania

lnterpretac;:ao do exame de TC

Administrac;:ao do tratamento fibrinolftico, a partir da entrada no Servic;:o de Emergencia/Urgencia

Administrac;:ao do tratamento fibrinolftico, a partir do infcio dos sintomas

lnternac;:ao em leito monitorado

10 minutos

25 minutos

25 minutos

45 minutos

60 minutos

3 horas, ou 4,5 horas em pacientes selecionados

3 horas

Agora, discutiremos as etapas do algoritmo, bem como outros t6picos relacionados:

• ldentificac;:ao dos sinais e sintomas de possfvel AVE/AVC e acionamento da resposta de emergencia (Quadro 1)

• Avalia<;:oes e a<;:oes crfticas pelo Servic;:o Medico de Emergencia (Quadro 2)

• Avalia<;:ao e estabiliza<;:ao geral imediatas (Quadro 3) • Avalia<;:ao neurol6gica imediata pela equipe de AVE/AVC ou encarregado (Quadro 4) • Exame de TC: hemorragia ou sem hemorragia (Quadro 5) • Estratifica<;:ao do risco do tratamento fibrinolftico, se candida to (Quadros 6, 8 e 1 0) • Tratamento geral do AVE/AVC (Quadros 11 e 12)

ldentifica~io dos Sinais de Possivel AVE/ AVC (Quadro 1)

Sinais e Sintomas de Aviso

Os sinais e sintomas de um AVEIAVC podem ser sutis. Dentre eles

• Fraqueza subita ou entorpecimento da face, bra<;:o ou perna, especialmente em um dos Iadas do corpo

• Confusao subita • Dificuldade para falar ou compreender • Dificuldade subita para enxergar com um ou os dais olhos • Dificuldade subita para caminhar • Tontura ou perda do equilibria ou da coordena<;:ao

• Dar de cabe<;:a intensa e subita sem causa conhecida

Acionar o Sistema de Servi(:o Medico de Emergencia lmediatamente

Ferramentas de Avalia(:iiO do AVE/ AVC

Os pacientes de AVE/AVC e seus familiares devem ser orientados a acionar o Servigo Medico de Emergencia tao logo detectem possfveis sinais ou sintomas de AVEIAVC. Atualmente, metade dos pacientes de AVE/AVC e levada de carro, por familiares ou amigos, para o Servigo de Emergencia/Urg€mcia.

0 Servigo Medico de Emergencia oferece o metodo mais seguro e eficaz de transporte de emergencia/urgencia para o hospital. As vantagens do transporte pelo Servigo Medico de Emergencia incluem o seguinte:

• A equipe do Servigo Medico de Emergencia pode identificar e transportar o paciente de AVE/AVC para um hospital capacitado a fornecer o tratamento do AVE/AVC agudo e notificar o hospital sobre a entrada iminente do paciente.

• A notificagao pre-entrada permite que o hospital se prepare para avaliar e tratar o paciente com maior eficiencia.

Os atendentes/operadores medicos de emergencia tambem desempenham um papel fundamental no tratamento do possfvel AVE/AVC em tempo habil, por:

• ldentificar possfveis pacientes de AVE/AVC

• Fornecer atendimento de alta prioridade

• lnstruir os presentes para a execugao de RCP de salvamento ou outros cuidados de suporte, se necessaria, enquanto os profissionais do Servigo Medico de Emergencia estao a caminho

As Diretrizes AHA 2010 para RCP e ACE recomendam que toda a equipe do Servigo Medico de Emergencia seja treinada para reconhecer um AVE/AVC usando uma terramenta de avaliagao neurol6gica extra-hospitalar validada e resumida, como a Escala PreHospitalar de Cincinnati (CPSS) para AVE/AVC (Tabela 4).

Cincinnati Prehospital Stroke Scale (ou Escala Pre-Hospitalar de Cincinnati para AVE/AVC) A CPSS identifica um AVE/AVC tendo por base 3 achados ffsicos:

• Paralisia facial (pega ao paciente que sorria ou tente mostrar os dentes)

• Queda do brago (pega ao paciente que feche os olhos e estenda os dois bragos, com as palmas para cima)

• Fala anormal (pega ao paciente que diga "nao da para perder os velhos habitos")

Usando a CPSS, o pessoal medico pode avaliar o paciente em menos de 1 minuto. A presenga de 1 achado da CPSS tem uma sensibilidade de 59% e uma especificidade de 89% quando calculada por profissionais pre-hospitalares.

Como treinamento padrao em reconhecimento de AVEs/AVCs, os paramedicos demonstraram uma sensibilidade de 61% a 66% na identificagao de pacientes com AVE/ AVC. Ap6s receberem treinamento no uso de uma ferramenta de avaliagao de AVE/AVC, a sensibilidade dos paramedicos para identificar pacientes com AVE/AVC aumentou para 86% a 97%.

Os Casas ae SAVC: .A VE/AVC "Aguao

Tabela 4. Escala Pre-Hospitalar de Cincinnati para AVE/AVC

Teste Achados

Paralisia facial: Pe9a ao paciente que • Normal - os dois Iadas do rosto se mostre os dentes ou sorria (Figura 40) movem igualmente

• Anormal - um dos Iadas do rosto nao se move tao bem quanta o outro

Queda do bra9o: 0 paciente fecha • Normal - os dois brayos se movem os olhos e estende ambos os brayos igualmente ou nenhum dos brayos retos, com as palm as para cima, por 1 0 consegue se mover (outros achados,

segundos (Figura 41) como desvio pronador, podem ajudar)

• Anormal - um dos brayos nao se move ou um dos brayos apresenta desvio para baixo em comparayao com o outro

Fala anormal: (pe9a ao paciente que diga • Normal - o paciente diz as palavras "nao da para perder os velhos habitos") corretas, sem fala arrastada

• Anormal - o paciente pronuncia as palavras de forma arrastada, diz as palavras erradas ou e incapaz de falar

lnterpreta9ao: Se qualquer um desses 3 sinais estiver anormal, a probabilidade de AVC e de 72 %. A presen9a de todos os 3 achados indica que a probabilidade de AVE/AVC e maior que 85%.

Modificada de Kothari RU, Pancioli A, Liu T, Brott T, Broderick J. Cincinnati Prehospital Stroke Scale:

reproducibi lity and validity. Ann Emergency Med. 1999;33:373-378. Com a permissao da Elsevier.

Figura 40. Paralisia facial.

I ¥

I

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Figura 41 . Fraqueza motora de um /ado (bra<;:o direito).

I

Avaliaqoes e Aqoes Criticas pelo Serviqo Medico de Emergencia (Quadro 2)

lntrodut;ao

Avaliat;oes e At;oes Criticas pelo Servit;o Medico de Emergencia (Quadro 2)

Os profissionais do Servi<;:o Medico de Emergi'mcia pre-hospitalar devem minimizar o intervale entre o inicio dos sintomas e a entrada do paciente no Servi<;:o de Emergencia/ Urgencia. 0 tratamento especifico para o AVE/AVC pode ser fornecido somente no Servi<;:o de Emergencia/Urgencia do hospital receptor apropriado; logo, o tempo em campo apenas atrasa (e pode impedir) o tratamento definitive. As avalia<;:oes mais amplas e o inicio dos tratamentos de suporte podem continuar no caminho para o hospital ou Servi<;:o de Emergencia/Urgencia.

Para proporcionar o melhor resultado possivel para o paciente com um possfvel AVE/AVC:

ldentifique sinais Defina e reconhe~a os sinais do AVE/AVC {Quadro 1)

Mantenha a sequencia ABC

Fa~a a avalia~ao de AVE/AVC

Estabele~a o tempo

Triagem para o centro de AVE/AVC

Use os ABCs e forne<;:a oxigenio suplementar para pacientes com AVE/AVC hipoxemicos (p.ex., satura<;:ao de oxigi'mio < 94%) ou com satura<;:ao de oxigenio desconhecida.

Fa<;:a uma rapida avalia<;:ao do AVE/AVC extra-hospitalar (CPSS, Tabela 4).

Determine quando o paciente foi vista normal pela ultima vez ou na linha de base neurol6gica. Esse representa o tempo zero. Se o paciente despertar do sono com sintomas de AVEIAVC, o tempo zero sera o ultimo momento em que o paciente foi vista normal.

Transporte o paciente rapidamente e considere a triagem para um centro de AVE/AVC. Acompanhe a fun<;:ao cardiopulmonar durante o transporte. Se possivel , !eve uma testemunha, um familiar ou um prestador de cuidados com o paciente para confirmar o momenta de inicio dos sintomas do AVE/AVC.

(continua)

Os Casas de SAVC: AVEIAVC Agudo

(continua)

ldentifique sinais Defina e reconhec;a os sinais do AVE/AVC (Quadro 1)

Alerte o hospital

Verifique a glicose

Fornec;;a notificac;;ao pre-entrada ao hospital receptor.

Durante o transporte, verifique a glicose sangufnea, se os protocolos ou 0 controle medico permitirem.

0 paciente com AVE/AVC agudo esta sob risco de comprometimento respirat6rio devido a aspirac;;ao, a obstruc;;ao das vias aereas superiores, a hipoventilac;;ao e (raramente) ao edema pulmonar neurogenico. A combinac;;ao de perfusao deficiente e hipoxemia exacerbara e ampliara a lesao cerebral isquemica e esta associada a um pior resultado do AVE/AVC.

Tanto o pessoal medico extra-hospitalar quanto o hospitalar devem fornecer oxigen io suplementar a pacientes com AVE/AVC hipoxemicos (isto e, saturac;;ao de oxigenio < 94%) ou com saturac;;ao de oxigenio desconhecida.

As evidencias iniciais indicam um beneffcio favoravel da triagem dos pacientes de AVE/AVC diretamente para centros de AVE/AVC indicados, mas o conceito de triagem extra-hospital~r de rotina para os pacientes de AVE/AVC requer avaliac;;ao continua.

Cada hospital receptor deve definir sua capacidade de tratamento de pacientes com AVEIAVC agudo e comunicar tal informac;;ao ao sistema de Servic;;o Medico de Emergencia e a comunidade. Embora nem todo hospital tenha os recursos para administrar fibrinolfticos com seguranc;;a, todo hospital com um Servic;;o de Emergencia/ Urgencia deve ter um plano escrito que descreva de que maneira os pacientes de AVE/AVC serao tratados pela instituic;;ao. 0 plano deve

• Detalhar as func;;6es dos profissionais de saude no tratamento de pacientes com AVE/AVC agudo, inclusive identificando as fontes de conhecimento neurol6gico especializado

• Definir os pacientes que serao tratados com fibrinolfticos naquela instituic;;ao

• Descrever quando sera apropriado transferir o paciente para outre hospital que disponha de uma unidade exclusivamente para AVE/AVC

Pacientes com AVE/AVC que necessitem de hospitalizac;ao devem ser internados em uma unidade de AVE/AVC com equipe multidisciplinar experiente no tratamento de AVEIAVC, quando disponivel, dentro do interva/o de transporte aceitavel.

Estudos documentam melhora na taxa de sobrevivencia ap6s 1 ano, nos resultados funcionais e na qualidade de vida quando os pacientes hospitalizados por AVE/AVC agudo recebem cuidados em uma unidade especializada com uma equipe tambem especializada.

Avalia~io e Estabiliza~io Geral lmediata no Hospital (Quadro 3)

lntrodur;ao Assim que o paciente der entrada no Servic;;o de Emergencia/Urgencia, uma serie de atividades de avaliac;;ao e tratamento deve ocorrer rapidamente. Devem ser usados protocolos para minimizar o atraso no diagn6stico e no tratamento definitivos.

A meta da equipe de AVE/AVC, do medico da emerg€mcia e dos outros especia/istas deve ser avaliar o paciente com suspeita de AVEIAVC em ate 10 minutos ap6s a entrada no Serviqo de Emergencia/Urgencia "Tempo e Cerebro" (Quadro 3).

Avaliat;ao e Estabilizar;ao Geral lmediata

Os profissionais do Servi<;:o de Emerg€mcia/Urgencia devem fazer o seguinte:

Etapa A~oes

Avaliar os ABCs Avalie os ABCs e os sinais vitais basais.

Fornecer Forne<;:a oxigenio suplementar a pacientes com AVE/AVC oxigenio hipoxemicos (p.ex., satura<;:ao de oxigenio < 94%) ou com

satura<;:ao de oxigenio desconhecida.

Estabelecer Estabelec;a o acesso IV e obtenha amostras de sangue para hemo-acesso IV e grama, estudo de coagula<;:ao e glicemia basais. Nao permita que

obter amostras isso atrase a realizac;ao de urn exame de TC cerebral.

de sangue

Verifique a Trate a hipoglicemia imediatamente. glicose

Facya a Fa<;:a uma avalia<;:ao de triagem neurol6gica. Use a Escala do NIH avalia<;ao para AVE/AVC (NIHSS) ou uma ferramenta similar.

neurol6gica

Acionar a Acione a equipe de AVE/AVC ou solicite a opiniao de equipe de AVE/ urn especialista em AVE/AVC com base em protocolos

AVC predeterminados.

Solicitar exame Solicite urn exame urgente de TC cerebral. Pec;a a interpreta<;:ao de TC cerebral imediata por urn medico qualificado.

Obter ECG de Obtenha urn ECG de 12 deriva<;:6es, que pode identificar urn JAM/ 12 derivagoes EAM ou arritmias recentes ou contfnuas (p.ex., fibrila<;:ao atrial/

auricular) como causa do AVE/AVC emb6Jico. Uma pequena por-centagem dos pacientes com AVE/AVC agudo ou ataque isquemi-co transit6rio tern isquemia miocardica ou outras anormalidades coexistentes. Existe concordancia geral sobre a recomenda<;:ao de monitoriza<;:ao cardfaca durante as primeiras 24 horas de avalia<;:ao em pacientes com AVE/AVC isquemico agudo para detectar fibrila-<;:ao atrial/auricular e possfveis arritmias potencialmente fatais.

Arritmias potencialmente fatais podem suceder ou acompanhar o AVE/AVC, particularmente hemorragia intracerebral. Se o paciente estiver hemodinamicamente estavel, o tratamento de arritmias nao potencialmente fatais (bradicardia, TV e bloqueios da condu<;:ao AV) podeni nao ser necessario.

Nao atrase o exame de TC para obter o ECG.

Avalia~io Neurologica lmediata pela Equipe de AVE/ AVC ou Encarregado (Quadro 4)

Visao Geral

Estabelecer o lnicio @ dos Sintomas

A equipe de AVE/AVC, o consultor neurovascular ou o medico da emergencia devem fazer o seguinte:

• Examinar o hist6rico do paciente, fazer um exame ffsico geral e estabelecer a hora de infcio dos sintomas

• Fa<;:a um exame neurol6gico (p.ex., NIHSS)

Para a avaliar;ao neurol6gica, a meta e realiza-la em ate 25 minutos ap6s a entrada do paciente no Servir;o de Emergencia/Urgencia "Tempo e Cerebra" (Quadro 4).

0 estabelecimento da hora de infcio dos sintomas pode exigir entrevistar profissionais extra-hospitalares, testemunhas e familiares para determinar o momento em que o paciente foi visto normal pela ultima vez.

-·-__,

Estabelecer o lnicio dos Sintomas

Exame Neuro/6gico


0 estabelecimento da hora de infcio dos sintomas pode exigir entrevistar profissionais extra-hospitalares, testemunhas e familiares para determinar o momenta em que o paciente foi visto normal pela ultima vez.

Avalie o estado neurol6gico do paciente usando uma das escalas mais avanc;:adas para AVE/AVC. Veja um exemplo a seguir:

National Institutes of Health Stroke Scale (ou Escala do lnstituto Nacional de Saude para AVE/AVC) A NIHSS utiliza 15 itens para avaliar o paciente de AVE/AVC consciente. Trata-se de uma medida validada de gravidade do AVE/AVC, com base em um exame neurol6gico detalhado. Uma discussao detalhada extrapola o escopo do Curse de SAVC para Profissionais de Saude.

Exame de TC: Hemorragia ou Sem Hemorragia (Quadro 5)

lntroduc;ao

Ponto de Decisao: Hemorragia ou Sem Hemorragia

Um ponto de decisao crftico na avaliac;:ao do paciente com AVE/AVC agudo e a real izac;:ao e a interpretac;:ao de uma exame de TC sem contraste para diferenciar o AVE/AVC isquemico do he~orrcigico . A avaliac;:ao tambem inclui identificar outras anormalidades estruturais que podem ser responsaveis pelos sintomas do paciente ou que representam contraindicac;:ao para o tratamento fibrinolftico. 0 exame de TC sem contraste inicial e o teste mais importante para um paciente com AVE/AVC agudo.

• Se uma TC nao puder ser realizada de imediato, estabilize o paciente e transfira-o logo para uma instituic;:ao com essa capacidade.

• Nao administre aspirina, heparina ou APt-rate que o exame de TC exclua a hemorrag ia intracraniana.

0 exame de TC deve ser realizado em ate 25 minutos ap6s a entrada do paciente no Servir;o de Emergencia/Urg{mcia e deve ser interpretado em ate 45 minutos ap6s a entrada no Servir;o de Emergencia/Urgencia: "Tempo e Cerebra" (Quadro 5).

Outras tecn icas de gerac;:ao de imagem, como exames de perfusao com TC, a angiografia com TC ou o exame de imagem por ressonancia magnetica de pacientes com suspeita de AVE/AVC devem ser imediatamente interpretados porum medico habilitado a interpretar neuroimagens. A obtenc;:ao desses estudos nao deve atrasar o infcio da APt-r IV em pacientes indicados para tal. A presenc;:a ou nao de hemorragia determina as etapas seguintes no tratamento (Figura 42A e B).

Sim, Hemorragia Presente Se for observada hemorragia no exame de TC, o paciente nao sera candidate a fibrinolfticos. Consulte um neurologista ou neurocirurgiao. Considere transferir o paciente para tratamento apropriado (Quadro 7).

Nao, Sem Hemorragia Se o exame de TC nao mostrar evidencia de hemorragia nem sinais de outra anormalidade (p.ex., tumor, AVE/AVC recente) , o paciente podera ser candidate a tratamento fibrinolftico (Quadros 6 e 8) .

Se nao houver hemorragia no exame de TC inicial e o paciente nao for candidate a fibrinolfticos por outros motives, considere administrar aspirina (Quadro 9) por via retal ou oral ap6s realizar um teste de ingestao (vide abaixo). Embora a aspirina nao seja uma intervenc;:ao urgente, pode-se administra-la no Servic;:o de Emergencia/Urgencia se o paciente nao for candidate a fibrin61ise. 0 paciente deve ser capaz de ingerir com seguranc;:a para que a aspirina possa ser administrada oralmente. Do contrario, use a forma de suposit6rio.

Figura 42. Oclusao de uma arteria cerebral causada por um trombo. A, Area de infarto/enfarte circundando o local imediato e a pon;:ao distal do tecido cerebral ap6s a oclusao. B, Area de penumbra isquemica (tecido cerebral isquemico, mas nao ainda infartado/enfartado [morto])

circundando areas de infarto/enfarte. Essa penumbra isquemica esta viva, mas sem func;:ao, por causa dos potenciais alterados da membrana. A

disfunc;:ao e possivelmente reversfvel. 0 tratamento atual do AVE/AVC tenta manter a menor area cerebral possfvel de infarto/enfarte permanente,

impedindo que as areas de isquemia cerebral reversfvel na penumbra se transformem em areas maiores de infarto/enfarte cerebral irreversfvel.

Os Casos de SAVC: AVE/AVC Agudo

Tratamento Fibrinolitico

lntrodu.;ao

Avaliar para Tratamento Fibrinolitico (Quadro 6}

Diversos estudos indicam uma maior probabilidade de um resultado funcional de bom a excelente quando o APt-r e administrada em adultos com AVE/AVC isquemico agudo em ate 3 horas do infcio dos sintomas, ou 4,5 horas ap6s o infcio dos sintomas em pacientes selecionados. Esses resultados, contudo, sao obtidos quando o APt-r e administrado por medicos em hospitais com um protocolo de AVE/AVC que cumpre rigorosamente os criterios de aptidao eo regime terapeutico do protocolo do NINDS. Evidencias de estudos aleat6rios prospectivos em adultos tambem documentam uma maior probabilidade de beneffcio quanta mais cedo o tratamento for iniciado.

A AHA e as diretrizes para AVE/AVC recomendam administrar o APt-r IV em pacientes com AVE/AVC isquemico agudo que satisfagam os criterios de aptidao do NINDS, se administrado por:

• Med icos usando um protocolo institucional claramente definido

• Uma equipe interdisciplinar competente familiarizada com o tratamento do AVE/AVC

• Uma instituigao comprometida com o tratamento e a reabilitagao total do AVE/AVC

Os resultados superiores relatados em hospitais publicos e particulares especializados nos testes do NINDS podem ser diffceis de reproduzir em hospitais com menos experiencia no tratamento de AVE/AVC agudo e com menos compromisso institucional com esse tipo de tratamento. Ha fortes evidencias para que se evitem todos os atrasos e os pacientes sejam tratados o mais cedo possfvel. A inobservancia do protocolo esta associada a uma maior taxa de complicagoes, particularmente o risco de hemorragia intracraniana.

Se o exame de TC der negative para hemorragia, o paciente podera ser candidate a tratamento fibrinolftico. Faga imediatamente uma maior estratificagao da aptidao e do risco:

• Ainda que o exame de TC nao mostre hemorragia, a probabilidade de AVE/AVC isquemico agudo permanece. Examine os criterios de inclusao e exclusao para tratamento fibrinolftico IV (Tabela 5) e repita o exame neuro/6gico (Escala do NIHSS para AVE/AVC ou Escala Neurol6gica Canadense).

• Se a fungao neurol6gica do paciente estiver melhorando rapidamente no sentido de normalizagao, o uso de fibrinoliticos pode ser desnecessario.

Tabela 5. Caracteristicas de lnclusao e Exclusao de Pacientes com AVE/AVC lsquemico Que Podem Ser Tratados com APt-rem 3 Horas do lnicio dos Sintomas*

Criterios de inclusao

• Diagn6stico de AVE/AVC isquemico causando deficit neurol6gico mensuravel

• lnicio dos sintomas inferior a 3 horas antes do inicio do tratamento

• ldade 2 18 anos

Criterios de exclusao

• Traumatismo craniano ou AVE/AVC anterior nos ultimos 3 meses

• Sintomas sugestivos de hemorragia subaracnoide

• Pungao arterial em local nao compressive! nos ultimos 7 dias

• Hist6rico de hemorragia intracraniana anterior

• Pressao arterial elevada (sist61ica 2 185 mmHg ou diast61ica 2 110 mmHg)

• Evidencia de hemorragia ativa no exame

• Diatese de sangramento agudo, incluindo, mas nao se limitando a:

- Contagem de plaquetas < 1 OO.OOO/mm3

- Heparina recebida em ate 48 horas, ocasionando um TIPa maior que o limite superior de normalidade

- Uso atual de anticoagulante com RNI > 1,7 ou TP > 15 segundos

• Concentragao de glicose no sangue < 50 mg/dl (2,7 mmoi/L)

• Tomografia computadorizada demonstra infarto/enfarte multilobar (hipodensidade > 1J3 do hemisferio cerebral)

(continua)

Possiveis Efeitos Adversos

0 Paciente e Candidato a Tratamento Fibrinolitico (Quadros 8 e 1 OJ

Jane/a de APt-r IV Ampliada 3 a 4,5 Horas

(continua)

Criterios de exclusao relativa

Experi€mcias recentes sugerem que, sob certas circunstancias - com cuidadosa considera<;ao e pondera<;ao do risco/beneffcio - , os pacientes pod em receber tratamento fibrinolftico, a despeito de uma ou mais contraindica96es relativas. Considere o risco/beneffcio ou a administra9ao de APt-r com cuidado, se qualquer uma destas contraindica<;6es relativas estiver presente:

• Apenas sintomas de AVE/AVC de menor vulto ou com rapida melhora (desaparecendo espontaneamente)

• Convulsao no infcio dos sintomas com prejufzo neurol6gico residual p6s-ictal

• Grande cirurgia ou trauma grave nos ultimos 14 dias

• Hemorragia gastrointestinal ou do trato urinario recente (nos ultimos 21 dias)

• lnfarto/enfarte agudo do miocardio recente (nos ultimos 3 meses)

Abrevia96es: APt-r, ativador do plasminogenio tecidual recombinante; RNI , razao normatizada internacional;

TP, tempo de protrombina; TIPa, tempo de tromboplastina parcial ativada.

*Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A, Grubb RL, Higashida RT, Jauch EC,

Kidwell C, Lyden PO, Morgenstern LB, Qureshi AI, Rosenwasser RH, Scott PA, Wijdicks EFM. Guidelines

for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/

American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and

Intervention Counci l, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in

Research Interdisciplinary Working Groups. Stroke. 2007;38:1655-1711.

Assim como nos medicamentos, os fibrinolfticos tem possfveis efeitos adversos. Neste ponto, pondere o risco de eventos adversos em relactao ao possfvel beneffcio para o paciente e discuta-os com o paciente e a familia.

• Confirme se nao ha criterios de exclusao presentes (Tabela 5).

• Considere os riscos e os beneffcios.

• Esteja preparado para monitorar e tratar qualquer complicactao possfvel.

A principal complicactao do APt-r IV para um AVE/AVC e a hemorragia intracraniana. Outras complica96es hemorragicas podem ocorrer e variar de menos a mais graves. Podem ocorrer angioedema e hipotensao transit6ria.

Se o paciente permanecer candidate a tratamento fibrinolftico (Quadro 8), discuta os riscos e possfveis beneffcios com o paciente ou a familia, se disponfvel (Quadro 1 0). Ap6s essa discussao, se o paciente ou os familiares decidirem prosseguir com o tratamento fibrinolftico, administre o APt-r no paciente. lnicie o protocolo do APt-r para AVE/AVC da institui9ao, muitas vezes chamado de "via de tratamento".

Nao administre anticoagulantes nem tratamento antiplaquetario durante 24 horas ap6s a administrat;ao do APt-r, norma/mente ate que um exame de TC de acompanhamento, realizado nas 24 horas, nao mostre nenhuma hemorragia intracraniana.

0 tratamento de pacientes cuidadosamente selecionados com AVE/AVC isquemico agudo usando o APt-r IV entre 3 e 4,5 horas ap6s o infcio dos sintomas tambem demonstra melhorar o resultado clfnico, embora o grau de beneficia clfnico seja menor do que o obtido com o tratamento nas 3 primeiras horas. Os dados que sustentam o tratamento nesse perfodo sao provenientes de um grande estudo aleat6rio (ECASS-3, ou Estudo de AVE/ AVC Agudo da Cooperativa Europeia, na sigla em ingles), que inscreveu, especificamente, pacientes com 3 a 4,5 horas ap6s o infcio dos sintomas, bem como uma meta-analise de ensaios anteriores.

APt-r Intra-arterial

Os Casas de SAVC: AVE/AVC Agudo

No presente, o uso do APt-r IV no intervalo de 3 a 4,5 horas ainda nao foi aprovado pela FDA (Food and Drug Administration) dos EUA, embora seja recomendado pelo atual conselho cientffico da AHNASA. A administra~ao do APt-r IV em pacientes de AVE/AVC isquemico agudo que satisfazem os criterios de aptidao do NINDS ou ECASS-3 (Tabela 6) sera recomendavel se o APt-r for administrado por medicos mediante um protocolo claramente definido, uma equipe competente e compromisso institucional.

Tabela 6. Caracterfsticas de lnclusao e Exclusao de Pacientes com AVE/AVC lsquemico Que Podem Ser Tratados com APt-r de 3 a 4,5 Horas Ap6s o lnicio dos Sintomas*

Criterios de inclusao j

• Diagn6stico de AVE/AVC isquemico causando deficit neurol6gico mensuravel

• lnfcio dos sintomas de 3 a 4,5 horas antes do infcio do tratamento

Criterios de exclusao

• ldade > 80 anos

• AVE/AVC grave (NIHSS > 25)

• Tomando anticoagulante oral, independentemente da RNI

• Hist6rico de diabetes e AVE/AVC isquemico anterior

Notas • A lista de verifica~ao contem algumas indica~6es e contraindica~6es aprovadas

pela FDA dos Estados Unidos para a administra~ao de APt-r contra AVE/AVC isquemico agudo. As recentes revis6es das diretrizes da AHNASA podem diferir ligeiramente dos criterios da FDA. Qualquer medico especializado em atendimento a AVE/AVC agudo podera modificar esta lista.

• A hora de infcio e a hora em que o infcio dos sintomas foi presenciado ou a ultima vez em que o paciente foi visto normal.

• Em pacientes sem uso recente de anticoagulantes orais ou heparina, o tratamento com APt-r pode ser iniciado antes da disponibiliza~ao dos resultados do estudo de coagula~ao, porem devera ser interrompido se o RNI for > 1, 7 ou se o TP estiver elevado, segundo as normas laboratoriais locais.

• Em pacientes sem hist6rico de trombocitopenia, o tratamento com APt-r pode ser iniciado antes da disponibiliza~ao da contagem plaquetaria, mas devera ser interrompido se a contagem plaquetaria for < 1 OO.OOO/mm3

.

Abreviac;6es: APt-r, ativador do plasminogenio tecidual recombinante; FDA, Food and Drug

Administration; NIHSS, Escalade AVE/AVC do lnstituto Nacional de Saude dos EUA; RNI, razao normati

zada internacional; TP, tempo de protrombina.

*del Zoppo GJ, Saver JL, Jauch EC, Adams HP Jr; em nome do Conselho de AVE/AVC da American Heart Association. Expansion of the time window for treatment of acute ischemic stroke with intravenous

tissue plasminogen activator: a science advisory from the American Heart Association/American Stroke

Association. Stroke. 2009;40:2945-2948.

Ha dados documentados que demonstram um melhor resultado do uso do APt-r intra-arterial cerebral. Para pacientes com AVE/AVC isquemico agudo nao candidates a fibrin61ise IV padrao, considere a fibrin61ise intra-arterial em centro com recursos e especializagao em seu fornecimento, nas primeiras 6 horas ap6s o infcio dos sintomas. A administragao intra-arterial do APt-r ainda nao esta aprovada pela FDA.

Tratamento Geral do AVE/AVC (Quadros 11 e 12)

lntrodut;iio

lniciar a Via de AVEIAVC (Quadros 11 e 12)

Monitorar a Glicemia

Monitorar Complicat;oes do AVEIAVC e do Tratamento Fibrinolitico

Tratamento de Hipertensiio em Candidatos a APt-r

0 tratamento geral de todos os pacientes com AVE/AVC compreende:

• lniciar a via de AVC.

• Fornecer suporte de via aerea, respirat6rio e circulat6rio.

• Monitorar a glicemia.

• Monitorar a pressao arterial.

• Monitorar a temperatura.

• Realizar triagem de disfagia.

• Monitorar complica96es do AVE/AVC e do tratamento fibrinolftico.

• Transferir para UTI, se indicado.

Interne os pacientes em uma unidade de AVE/AVC (se disponfvel) para uma observayao cuidadosa (Quadro 11), inclusive a monitorizayao da pressao arterial e do estado neurol6gico. Se o estado neurol6gico piorar, solicite um exame urgente de TC. Determine se a causa e um edema ou uma hemorragia cerebral; consulte um neurocirurgiao, conforme a necessidade.

0 tratamento adicional do AVE/AVC compreende o suporte da via aerea, a oxigenavao, a ventila9ao e a nutri9ao. Forne9a soluvao salina normal para manter o volume intravascular (p.ex. , de aproximadamente 75 a 100 mUh), se necessaria.

A hiperglicemia esta associada a um pior resultado clfnico em pacientes com AVE/AVC isquemico agudo. Porem, nao ha evidencias diretas de que o controle ativo da glicose melhore o resultado clfnico. Existem evidencias de que o tratamento da hiperglicemia com insulina em outros pacientes criticamente doentes melhore as taxas de sobrevivencia. Por essa razao, considere administrar a insulina IV ou subcutanea para baixar os nfveis glicemicos em pacientes com AVE/AVC isquemico agudo quando o nfvel da glicose serica for maior que 185 mg/dl.

A profilaxia de convuls6es nao e recomendada. Porem, o tratamento de convulsoes agudas seguido da administra9ao de anticonvulsivos para prevenir outras convuls6es e recomendado. Monitore o paciente quanto a sinais de aumento da pressao intracraniana. Continue controlando a pressao arterial para reduzir o possfvel risco de hemorragia.

Embora o tratamento de hipertensao no paciente de AVE/AVC seja controverso, os pacientes candidates ao tratamento fibrinolftico devem ter sua pressao arterial controlada, para reduzir o risco de hemorragia intracerebral ap6s a administra9ao do APt-r. As diretrizes gerais para o tratamento da hipertensao sao descritas nas Tabelas 7 e 8.

Se o paciente for apto ao tratamento fibrinolftico, a pressao arterial sist61ica devera ser ~ 185 mmHg e a diast61ica ~ 110 mmHg, para restringir o risco de complicay6es hemorragicas. Como o intervalo maximo do infcio do AVE/AVC ate o tratamento eficaz do AVE/AVC com APt-r e limitado, a maioria dos pacientes com hipertensao prolongada acima desses nfveis nao estara apta ao APt-r IV.

Os Casas de SAVC: AVEIAVC Agudo

Tabela 7. Possiveis Abordagens para a Hipertensao Arterial em Pacientes com AVE/AVC lsquemico Agudo Que Sao Candidatos Potenciais ao Tratamento de Reperfusao Aguda*

Paciente qualificado para tratamento de reperfusao aguda, exceto por apresentar pressao arterial > 185/110 mmHg:

• Labetalol 1 0-20 mg IV por 1 ou 2 minutos, podendo repetir 1 vez; ou

• Nicardipina IV 5 mg por hora, titule ate cerca de 2,5 mg par hora a cada 5 a 15 minutos, maximo de 15 mg por hora; quando a pressao arterial desejada for atingida, diminua para 3 mg por hora; ou

• Outros agentes (hidralazina, enalaprilato, etc.) podem ser considerados, quando apropriado

Sea pressao arterial nao se mantiver em 185/ 110 mmHg ou menos, nao administre APt-r.

Controle da pressao arterial durante e ap6s APt-r ou outro tratamento de reperfusao aguda:

Monitore a pressao arterial a cada 15 minutos, por 2 horas, desde o infcio do tratamento com APt-r; em seguida, a cada 30 minutos, por 6 horas; depois, a cada hora, por 16 horas.

Se pressao arterial sist61ica 180 a 230 mmHg ou pressao arterial diast61ica 105 a 120 mmHg;

• Labetalol 10 mg IV seguido de infusao-IV continua de 2 a 8 mg por minuto; ou

• Nicardipina IV 5 mg par hora, titule ate o efeito desejado a cerca de 2,5 mg par hora a cada 5 a 15 minutos, maximo de 15 mg par hora

Se pressao arterial nao controlada ou pressao arterial diast61ica > 140 mmHg, considere nitroprussiato de s6dio.

*Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A, Grubb RL, Higashida RT, Jauch EC, Kidwell C, Lyden PD, Morgenstern LB, Qureshi AI , Rosenwasser RH, Scott PA, Wijdicks EFM. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/ American Stroke Association Stroke Council , Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council , and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups. Stroke. 2007;38:1655-1711 .

Tabela 8. Abordagem para a Hipertensao Arterial em Pacientes com AVE/AVC lsquemico Agudo Que Niio Sao Candidatos Potenciais ao Tratamento de Reperfusao Aguda*

Considere baixar a pressao arterial em pacientes com AVE/AVC isquemico agudo sea pressao arterial sist61ica > 220 mmHg ou a pressao arterial diast61ica > 120 mmHg.

Considere a redu<;:ao da pressao arterial conforme indicada para uma lesao sistemica concomitante de outro 6rgao:

• lnfarto/enfarte agudo do miocardia

• lnsuficiencia cardfaca congestiva

• Dissec<;:ao a6rtica aguda

Uma meta plausfvel e baixar a pressao arterial em 15% a 25% no primeiro dia.

*Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A, Grubb RL, Higashida RT, Jauch EC, Kidwell C, Lyden PD, Morgenstern LB, Qureshi AI , Rosenwasser RH, Scott PA, Wijdicks EFM. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/ American Stroke Association Stroke Council , Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council , and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups. Stroke. 2007;38:1655-1711.

Lista de Verifica~ao do Teste de Ventila~ao com Bolsa-Mascara-Valvula/lnsuflador Manual no Tratamento da Parada/Paragem Respiratoria


Nome do Aluno: ____ _ _ __________ _ ___ _ _ Data do Teste: ________ _

Diretrizes de Desempenho e Ac;oes Criticas .I se realizado corretamente

Avaliac;ao de SBV e lntervenc;oes

Verifica a resposta do paciente • Toea o paciente e grita "Voce esta bem?"

e • Exam ina se o t6rax se movimenta (5 a 1 0 segundos)

Aciona o Servi<;:o medico de emergencia • Aciona o Servi9o medico de emergencia e busca o DEA/DAE

au • Encarrega o segundo socorrista de acionar o Servic;;o medico de emergencia e buscar o DEAl

DAE

Verifica o pulso carotfdeo (5 a 10 segundos). Nota que ha pulso Nao inicia compress6es toracicas, nem aplica o DEA/DAE Realiza ventila((oes na frequencia correta de 1 ventilac;;ao a cada 5 ou 6 segundos

{1 0 a 12 ventila96es/min)

Habilidades do Caso de Avaliac;ao de SAVC

lnsere via aerea orofaringea ou nasofaringea

Administra oxigenio

Executa corretamente a ventila9ao com bolsa-valvula-mascara/insuflador manual por 1 minuto

A9oes Criticas

Ventila de maneira eficaz com um dispositive bolsa-valvula-mascara/insuflador manual por 1 minuto

Administra ventila((ao apropriada - frequencia e volume

PARAR TESTE

Resultados do Circule A ou RN para lndicar "Aprovado" ou "Recuperayao A RN

Teste Necessaria":

A assinatura do instrutor confirma que os Assinatura do lnstrutor: testes de habilidades foram realizados de acordo com as diretrizes da AHA. Nome do lnstrutor em Letra de Forma:

Guarde esta folha com o registro do curso. Data:

Teste de Habilidades de RCP/DEAIDAE Lista de Verificac;ao de RCP do Adulto com 1 Socorrista e DEAIDAE

•~ American

Heart Association®

Nome do Aluno: ________ ______ ___ ______ Data do Teste: ________ _

Etapa de Etapas de Desempenho Criticas .I se realizado

Habilidade corretamente

Avalia~ao de SBV e lnterven~oes

1 Verifica se ha resposta: Toea o paciente e grita "Voce esta bern?" e exam ina se o t6rax do paciente se movimenta (5 a 10 segundos)

2 Pede a alguem que acione o Servic;:o medico de emergencia e busque urn DENDAE

3 Verifica o pulso carotfdeo (mfnimo 5 segundos; maximo 10 segundos)

4 Desnuda o t6rax do paciente e posiciona as maos para uma RCP

5 Administra o primeiro ciclo de compress6es na frequencia correta (aceitavel: 30 compressoes em 18 segundos au menos)

6 Administra 2 ventilac;:oes (1 segundo cada)

DEAIDAE Chega

DEAl Liga o DEN DAE, seleciona as pas apropriadas e as aplica corretamente DAE

1

DEAl Isola o paciente para analisar (deve haver confirmac;ao visual e verbal) DAE

2

DEAl Isola o paciente para administrar choque/pressiona o batao de choque (deve haver

DAE confirmac;ao visual e verbal; tempo maximo desde a chegada do DEAIDAE inferior a

3 45 segundos)

Aluno Continua a RCP

7 Administra o segundo ciclo de compress6es com as maos na posic;:ao correta (aceitavel: mais de 23 das 30 compressoes)

8 Administra 2 ventilac;:oes (1 segundo cada) com retorno do t6rax visfvel

A etapa seguinte sera realizada somente se o manequim estiver equipado com um dispositivo de feedback, como um aviso sonora ("cliques'') au luminoso. Se nao houver dispositivo de feedback, PARE 0 TESTE.

9 Executa o terceiro ciclo de compress6es a profundidade adequada, com retorno total do t6rax (aceitavel: mais de 23 compressoes)

PARAR TESTE

Resultados do Circule A ou RN para lndicar "Aprovado" ou "Recuperac;ao A RN

Teste Necessaria":



Lista de Verifica~io do Teste de Megacode 1/2 Bradicardia -+ FV /TV sem Pulso -+ Assistolia -+ RCE •

~ American Heart Association®

Nome do Aluno: _______________________ Data do Teste: ________ _

Etapas de Desempenho Criticas .I se realizado corretamente

Lider da Equipe

Garante uma RCP de alta qualidade todas as vezes

Atribui func;oes aos membros da equipe

Garante que os membros da equipe tenham bom desempenho

Tratamento de Bradicardia

lnicia oxigenio, se necessaria, aplica o monitor, inicia IV

Aplica as deriva96es do monitor na posi9ao correta

Reconhece a bradicardia sintomatica

Administra a dose correta de atropina

Prepara para tratamento de segunda linha

Tratamento de FV /TV sem Pulso

Reconhece uma FV

Pede para as pessoas se afastarem antes da ANALISE e do CHOQUE

Reinicia a RCP imediatamente ap6s os cheques

Manejo apropriado de via aerea

Ciclos apropriados de medicamento-verificayao de ritmo/choque-RCP

Administra os farmacos e as doses apropriados

Tratamento de Assistolia

Reconhece assistolia

Verbaliza as possfveis causas reversfveis de assistolia/AESP (Hs e Ts)


Reinicia a RCP imediatamente ap6s as verifica96es de ritmo

Cuidados Pos-PCR

ldentifica o RCE

Garante a medi9ao da PA e a realiza9ao de ECG de 12 deriva96es, que a satura9ao de 0 2 seja monitorada, verbaliza a necessidade de intuba9ao endotraqueal e capnografia com forma de onda e solicita testes laboratoriais.

Considera a hipotermia terapeutica

PARAR TESTE

Resultados do Circule A ou RN para lndicar "Aprovado" ou "Recuperac;ao A RN

Teste Necessaria ":


Guarde esta fo/ha com o registro do curso. Data:

Lista de Verifica~io do Teste de Megacode 3 Taquicardia ~ FV /TV sem Pulso ~ AESP ~ RCE


Nome do Aluno: ______________________ _ Data do Teste: _ _______ _

Etapas de Desempenho Criticas

Lider da Equipe


Atribui fungoes aos membros da equipe

Garante que os membros da equipe tenham born desempenho

Trat amento de Taquicardia

lnicia oxigenio, se necessaria, aplica o monitor, inicia IV

Aplica as derivac;;5es do monitor na posic;;ao correta

Reconhece uma taquicardia instavel

Reconhece OS sintomas devidos a taquicardia

Executa cardioversao sincronizada imediata


Reconhece uma FV


Reinicia a RCP imediatamente ap6s os cheques


Ciclos apropriados de medicamento-verificac;;ao de ritmo/choque-RCP


Tratamento de AESP

Reconhece uma AESP

Verbaliza as possfveis causas reversfveis da assistolia/AESP (Hs e Ts}


Reinicia a RCP imediatamente ap6s verificac;;5es de ritmo e pulso

Cuidados Pos-PCR

ldentifica o RCE

Garante a medic;;ao da PA e a realizat;:ao de ECG de 12 derivac;;5es, que a satura<;:ao de 0 2 seja monitorada, verbaliza a necessidade de intubac;;ao endotraqueal e capnografia com forma de onda e solicita testes laboratoriais.


PARARTESTE

Resultados do Circule A ou RN para lndicar "Aprovado" ou "Recupera9ao Teste Necessaria":



.I se realizado corretamente

A RN

I

I

V I JtJ X

Lista de Verificac;ao do Teste de Megacode 4 Taquicardia-+ FV/TV sem Pulso-+ AESP-+ RCE


Nome do Aluno: ________ __________ _ ____ Data do Teste: _____ _ __ _

Etapas de Desempenho Criticas ./ se realizado corretamente

Lider da Equipe


Atribui func;:oes aos membros da equipe


Tratamento de Taquicardia

lnicia oxigenio, se necessario, aplica o monitor, inicia IV

Aplica as derivac;:6es do monitor na posic;:ao correta

Reconhece a taquicardia (diagn6stico especffico)

Reconhece a ausencia de sintomas devidos a taquicardia

Tenta manobras vagais

Administra o tratamento medicamentoso inicit~l apropriado

Tratamento de FV/TV sem Pulse

Reconhece uma FV


Reinicia a RCP imediatamente ap6s os choques


Ciclos apropriados de medicamento-verificac;:ao de ritmo/choque-RCP


Tratamento de AESP

Reconhece uma AESP

Verbaliza as possiveis causas reversiveis da assistolia/AESP (Hs e Ts)


Reinicia a RCP imediatamente ap6s verificac;:oes de ritmo e pulso

Cuidados Pos-PCR

ldentifica o RCE

Garante a medic;:ao da PA e a realizac;:ao de ECG de 12 derivac;:oes, que a saturac;:ao de 0 2 seja monitorada, verbaliza a necessidade de intubac;:ao endotraqueal e capnografia com forma de onda e solicita testes laboratoriais.


PARAR TESTE

Resultados do Circule A ou RN para lndicar "Aprovado" ou "Recuperac;:ao A RN

Teste Necessaria":



Lista de Verifica~io do Teste de Megacode 5 Taquicardia-+ FV/TV sem Pulso-+ AESP-+ RCE


Nome do Aluno: _______________________ Data do Teste: ________ _


Llder da Equipe


Atribui func;;oes aos membros da equipe

Garante que as membros da equipe tenham born desempenho


lnicia oxig€mio, se necessaria, aplica o monitor, inicia IV

Aplica as derivac;oes do monitor na posic;ao correta

Reconhece uma taquicardia instavel

Reconhece OS sintomas devidos a taquicardia

Executa cardioversao sincronizada imediata


Reconhece uma FV




Ciclos apropriados de medicamento-verificac;;ao de ritmo/choque-RCP


Tratamento de AESP

Reconhece uma AESP

Verbaliza as possfveis causas reversfveis da assistolia/AESP (Hs e Ts)


Reinicia a RCP imediatamente ap6s verificac;;oes de ritmo e pulso

Cuidados Pos-PCR

ldentifica o RCE

Garante a medic;;ao da PA e a realizac;;ao de ECG de 12 derivac;;oes, que a saturac;;ao de 0 2 seja monitorada, verbaliza a necessidade de intubac;;ao endotraqueal e capnografia com forma de onda e solicita testes laboratoriais.


PARAR TESTE

Resultados do Circule A ou RN para lndicar "Aprovado" ou "Recupera9ao A RN

Teste Necessaria":



Lista de Verifica~io do Teste de Megacode 6 Taquicardia -+ FV /TV sem Pulso -+ AESP -+ RCE •

~ American Heart Association®

Nome do Aluno: ___ ___ _____ ______ ______ Data do Teste: ____ ____ _


Lider da Equipe


Atribui func;:6es aos membros da equipe



lnic ia oxigenio, se necessaria, aplica o monitor, inicia IV

Aplica as derivac;:6es do monitor na posic;:ao correta

Reconhece a taquicardia (diagn6stico especffico)

Reconhece a ausencia de sintomas devidos a taquicardia

Administra o tratamento medicamentoso inicial apropriado

Tratamento de FV/TV sem Pulso

Reconhece uma FV




Ciclos apropriados de medicamento-verificac;:ao de ritmo/choque-RCP


Tratamento de AESP

Reconhece uma AESP

Verbal iza as possfveis causas reversfveis da assistolia/AESP (Hs e Ts)


Reinicia a RCP imediatamente ap6s verificac;:6es de ritmo e pulso

Cuidados Pos-PCR

ldentifica o RCE

Garante a medic;:ao da PA e a realizac;:ao de ECG de 12 derivac;:6es, que a saturac;:ao de 0 2 seja monitorada, verbaliza a necessidade de intubac;:ao endotraqueal e capnografia com forma de onda e solicita testes laboratoriais.


PARAR TESTE

Resultados do Circule A ou RN para lndicar "Aprovado" ou "Recupera<_;:ao A RN

Teste Necessaria":



Lista de Verifica~ao das Esta~oes de Aprendizado de PCR por FV/TV sem Pulso

PCR em adultos

D Grite por ajuda/acione o servi~o de emergencia

10 l

Sim D

3, ChoqueD

t RCP 2 min • Acesso IV/10

Ritmo Nao

Ritmo chocavel/

desfibrilavel? 9

Nao

chocavel/ 1-------_., desfibrilavel?


Nao

Ritmo chocavel/

desfibrilavel?

Nao

RCP 2 min

Ritmo chocavel/

desfibrilavel?

• Se nenhum sinal de retorno da circulagao espontanea (RCE), va para 10 ou 11


D

D

Sim

Va para 5 ou 7

Qualidade da RCP • Comprima com forga

(~ 5 em) e rapidez (~ 1 00/min) e permita o retorno total do t6rax

• Minimize as interrupgoes nas compress6es

• Evite venti lagao excessiva

• Alterne a pessoa que aplica as compress6es a cada 2 minutos

• Se sem via aerea avangada, relagao compressao-ventilagao de 30:2

• Capnografia quantitativa com forma de onda - Se PETC02 < 10

mmHg, tente melhorar a qualidade da RCP

• Pressao intra-arterial - Se pressao na fase de

relaxamento (diast61ica) < 20 mmHg, tente melhorar a qualidade da RCP

Retorno da circulac;:ao espontfmea (ACE) • Pulso e pressao arterial • Aumento abrupto

prolongado no PETC02 (normalmente, ~ 40 mmHgl

• Variab11idade espontanea na pressao arterial com monitorizagao intra-arterial

Ener~ia de choque • Bifasica: recomendagao

do fabricante (p.ex. , carga inicial de 120 a 200 J); se desconhecida, usar maximo disponivel. A segunda carga e as subsequentes devem ser equivalentes, podendo ser consideradas cargas mais altas.


frina: 1 mg a cada 3 a 5 minutos

• Dose IV/10 de vasopressina: 40 unidades podem substituir a primeira au segunda dose de ep1nefrina


Via aerea avanc;:ada • Via aerea avangada

supragl6tica ou intubagao endotraqueal


• 8 a 1 0 ventilagoes por minuto, com compressoes toracicas cont1nuas

Causas reversiveis D - Hipovolemia - Hip6xia - Hidrogenio, ion/ iao de



. I

X

Lista de Verifica~ao das Esta~oes de Aprendizado de PCR por AESP/ Assistolia

PCR em adultos D

D Grite por ajuda/aoione o serviic;o de emerg€mcia D D D

3. ~· Chogue

f

Ritmo chocavel/

desfibrilavel?


Nao

Ritmo chocavel/

desfibrilavel?

Nao

9

0

12 D • Se nenhum sinal de retorno

da circula<;;ao espontanea (RCE), va para 10 ou 11


Ritmo chocavel/

desfibrilavel?

Ritmo chocavel/

desfibrilavel?

Sim 0

0 Va para 5 ou 7

~--..

Qualidade da RCP • Com&rima com for<;;a (2:

5 em e rafidez (2: 1 0 /min e perm ita o retorno total do t6rax

• Minimize as interrup<;;6es nas compress6es

• Evite ventila<;;ao excessiva • Alterne a pessoa que

aplica as compress6es a cada 2 minutos

• Se sem via aerea avan<;;ada, rela<;;ao compressao-ventila<;;ao de 30:2

• Capnografia quantitativa com forma de onda - Se PETC02 < 10

mmHg, tente melhorar a qualidade da RCP

Pressao intra-arterial - Se pressao na fase

de relaxamento (diast61ica) < 20 mmHg, tente melhorar a qualidade da RCP

Retorno da circulac;:ao esponUinea (RCE) • Pulso e pressao arterial • Aumento abrupto

prolongado no PETC02 (normalmente, ;:: 40 mmHgl

• Varial:l1 idade espontanea na pressao arterial com monitoriza<;;ao intraarterial

Energia de choque • Bifasica: recomenda<;;ao

do fabricante (p.ex., carga inicial de 12(J a 200 J)· se desconhecida, usar maximo disponfvel. A segunda carga e as subsequentes devem ser equivalentes, podendo ser consideradas cargas mais altas.


frina: 1 mg a cada 3 a 5 m1nutos

• Dose IV/10 de vasopressina: 40 unidades podem substituir a primeira ou segunda dose de ep1nefrina

• Dose IV/ 10 de amiodarona: Primeira dose: bolus de 300 mg. Segunda dose: 150 mg em bolus.

Via aerea avanc;ada • Via aerea avan<;;ada

suprag16tica ou intuba<;ao endotraqueal Capnografia com forma de oncfa para confirmar e monitorar o posicionamento do tubo ET

• 8 a 10 ventila<;;6es por m1nuto, com compress6es toracicas continuas

Causas reversfveis - H ipovolemia - H ip6xia - H idrogenio, ion/iao de


pneumot6rax - Tamponamento,

card1aco - Toxinas - Trombose, pulmonar - Trombose, coronaria

I

Lista de Verificac;ao da Estac;ao de Aprendizado de Cuidados lmediatos Pos-PCR

Algoritmo de Cuidados lmediatos P6s-PCR do Adulto

1

Retorno da circulat;:ao espontanea (RCE)

20 Otimizar ventilat;:ao e oxigenat;:ao

• Manter satura9ao de oxigenio :2 94% • Considerar via aerea avan9ada e capnografia com

forma de onda • Nao hiperventilar

30 Tratar a hipotensao (PA sist61ica < 90 mmHg)

• Bolus IV/10

• lnfusao de vasopressor • Considerar as causas trataveis • EGG de 12 deriva96es

Doses/detalhes

Ventilat;:ao/oxigenac;:ao Evitar ventila9ao excessiva. Come9ar com 1 0 a 12 ventila96es/min e titular ate o PETC02 alva de 35 a 40 mmHg. Quando viavel, titular Fr02

ao minima necessaria para obter Sp02 :2 94%.

Bolus IV 1 a 2 litros de solu9ao salina normal ou lactato de Ringer. Se induzindo hipotermia, pode ser usado fluido a 4 oc. lnfusao IV de epinefrina: 0,1 a 0,5 meg/kg par minuto (em adulto de 70 kg: 7 a 35 meg par minuto)

lnfusao IV de dopamina: 5 a 10 meg/kg par minuto

50 4 lnfusao IV de norepinefrina:

I Considerar hipotermia induzida : Nao Segue I I comandos?

I 6 +o Sim

70

I • Sim IAMST/EAMCSST Reperfusao coronc:)ria

I ou alta suspeita de IAM/EAM

I so t Nao

Cuidado intensive avant;:ado


\ '

0

I

0,1 a 0,5 meg/kg par minuto (em adulto de 70 kg: 7 a 35 meg par minuto)

Causas reversfveis - Hipovolemia - Hip6xia - Hidrogenio, ion/iao de

(acidose) - Hipo-/hipercalemia - Hipotermia - Tensao do t6rax par

pneumot6rax - Tamponamento, cardiaco - Toxinas - Trombose, pulmonar - Trombose, coronaria

Lista de Verifica~ao da Esta~ao de Aprendizado de Bradicardia

Bradicardia do Adulto (com Pulso)

Avalie a adequabilidade da eondi<;:ao elfniea. Frequeneia eardfaea normalmente < 50/min se bradiarritmia.


• Mantenha a via aerea patente; auxilie a respira<;:ao, eonforme a neeessidade D • Oxigenio (se hipoxemieo) • Monitor eardfaeo para identifiear ritmo; monitorar pressao arterial e oximetria D • Aeesso IV D • ECG de 12 deriva<;:6es, se disponfvel; nao retarde o tratamento

l 1 Nao Monitorar e observar I

Bradiarritmia persistente causando:

• Hipotensao? • Altera<;:ao aguda do estado mental? • Sinais de ehoque? • Deseonforto toraeieo isquemieo? • lnsufieieneia eardfaea aguda?

s O Atropina

Se atropina inefieaz: • Estimula<;:ao transeutanea

ou • lnfusao de dopamina

ou • lnfusao de epinefrina

Considerar:

• Consultar um espeeialista • Estimula<;:ao transvenosa

© 201 0 American Heart Association

Doses/detalhes

Dose IV de atropina: Primeira dose: bolus de 0,5 mg Repetir a eada 3 a 5 minutos Maximo: 3 mg


lnfusao IV de epinefrina: 2 a 1 0 meg por minuto

'

Lista de Verifica~io da Esta~io de Aprendizado de Taquicardia


Avalie a adequabilidade da condic;;ao clinica. Frequ€mcia cardiaca normal mente ~ 150/ min se

taquiarritmia.


• Mantenha a via aerea patente; auxilie a respirac;;ao, conforme a necessidade D

• Oxigenio (se hipoxemico) • Monitor cardiaco para identificar ritmo; monitorar

pressao arterial e oximetria D

Taquiarritmia persistente causando:

Cardioversao sincronizada • Hipotensao? • Alterac;;ao aguda do estado mental?

Sim • Considere sedac;;ao

• Sinais de choque? • Desconforto toracico isquemico? • lnsuficiencia cardfaca aguda?

s O Nao

( QRS largo? l ~ 0,12 segundo

Sim

J Nao

• Acesso IV e ECG de 12 derivac;;6es, se disponivel

• Manobras vagais • Adenosina (se regular) • ~-bloqueador ou bloqueador dos

canais de calcio • Considere consultar um especialista

• Se complexo estreito regular, considere adenosina

aD • Acesso IV e ECG de 12 deriva

c;;6es, se disponivel • Considere adenosina somente se

regular e monom6rfico • Considere infusao antiarritmica • Considere consultar um

especial isla


Doses/detalhes

Cardioversao Sincronizada Cargas inic iais recomendadas: • Estreito regular: 50 a 100 J • Estreito irregular: 120 a 200 J

bifasica ou 200 J monofasica • Largo regular: 1 00 J • Largo irregular: carga de

desfibrilac;;ao (NAO sincronizada)

Dose IV de adenosina: Primeira dose: bolus rapido IV de 6 mg; acompanhar de lavagem com SSN. Segunda dose: 12 mg, se necessaria.

lnfusoes antiarritmicas para taquicardia com QRS largo estavel

Dose IV de procainamida: 20 a 50 mg/min ate supressao da arritmia, ocorrencia de hipotensao, aumento > 50% na durac;;ao do QRS ou administrac;;ao da dose maxima de 17 mg/ kg. lnfusao de manutenc;;ao: 1 a 4 mg/min. Evite, se QT prolongado ou ICC.

Dose IV de amiodarona: Primeira dose, 150 mg per 10 minutes. Repeti r conforme a necessidade, se recorrencia de TV Manter a infusao de manutenc;;ao de 1 mg/min nas primeiras 6 horas.

Dose IV de sotalol: 1 00 mg (1 ,5 mg/kg) per 5 minutes. Evite, se QT prolongado.

Tabela de Resumo das Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE

Topico Diretrizes 2005 Diretrizes 2010 I Abordagem .

Sistematica: Avaliaqao de SBV

• A-8-C-D: Via Aerea, Respira9ao, Circula9ao, Desfibrila9ao

• "Oihar, ouvir e sentir" se ha respira9ao e administrar 2 ventila96es de resgate

• 1-2-3-4

1. Verificar se o paciente responde.

2. Acionar o sistema de resposta de emergE'mcia e buscar o DEAIDAE.

3. Circulaqao: verificar o pulso carotfdeo. Se nao detectar pulso em 1 0 segundos, iniciar RCP imediatamente, come9ando pelas compress6es toracicas.

4. Desfibrilaqao: se indicada, administrar um choque com um DEA/DAE ou desfibrilador.

Topico Diretrizes 2010 I SBV: RCP de Alta Qualidade

• Frequencia minima de 100 compress6es por minuto

• Profundidade de compressao minima de 5 em e, adultos

• Permitir retorno total do t6rax ap6s cada compressao

• Minimizar interrup96es nas compress6es (1 0 segundos ou menos)

• Alternar os profissionais a cada 2 minutos, aproximadamente, para evitar fadiga

• Evitar excesso de ventila9ao

SAVC: • As Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE simplificam o Algoritmo de Algoritmos de PCR PCR e incluem um algoritmo circular.

e Bradicardia • A prioridade e o perfodo continuo de 2 minutos de RCP de alta qualidade e desfibrila9ao.

• Nenhuma das interven96es avan9adas - inclusive acesso IV, administra9ao de medicamentos e vias aereas avan9adas - deve interromper as compress6es toracicas e os choques. Devem, antes, ser executadas ou administradas estrategicamente ap6s a breve pausa para d esfi bri la9ao .

• Tais ay6es prosseguem ate 0 RCE, quando OS profissionais de saude iniciam os protocolos de cuidados p6s-PCR.

• Durante PCR, os profissionais devem administrar um vasopressor a cada 3 a 5 minutos. E comum usar epinefrina, embora vasopressina possa substituir a primeira ou segunda dose de epinefrina. Seja qual for, um vasopressor deve ser administrado a cada 3 a 5 minutos. Os profissionais de SAVC devem administrar amiodarona diante de FV e TV refratarias.

• A American Heart Association nao recomenda mais atropina para uso de rotina no tratamento de AESP ou assistolia.

• Para o tratamento de taquicardia de complexo largo indiferenciada com ritmo regular, os profissionais de SAVC podem considerar adenosina no tratamento inicial.

• Atropina continua sendo o tratamento de primeira linha para todas as bradicardias sintomaticas, de todo tipo.

• Para bradicardia sintomatica, a American Heart Association agora recomenda infusao IV de agentes cronotr6picos como alternativa igualmente eficaz a estimula9ao transcutanea externa, diante de ineficacia da atropina.

(continua)

,

(continua)

1 Topico Diretrizes 2010

SAVC: laquicardia - Cardioversao Sincronizada

• As Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE simplificam o Algoritmo de Taquicardia.

• Para cardioversao de fibrilac;;ao atrial/auricular instavel, as Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE recomendam que a carga de energia bifasica inicial esteja entre 120 e 200 J.

• Para cardioversao de TSV instavel ou flutter atrial/auricular instavel, as Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE recomendam que a carga de energia bifasica inicial esteja entre 50 e 100 J .

• A cardioversao com formas de onda monofasicas deve comec;;ar com 200 J e ser intensificada gradativamente se nao for bem-sucedida.

• As Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE tambem recomendam cardioversao para TV monom6rfica instavel, com carga de energia inicial de 100 J .

• Se o choque inicial falhar, os profissionais deverao aumentar a carga de modo paulatino.

SAVC: Uma nova sec;;ao com enfoque nos cuidados p6s-PCR foi introduzida nas Cuidados P6s-PCR Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE. As recomendac;;oes com vistas a

melhorar a sobrevivencia ap6s o RCE compreendem:

SAVC: Manejo de Via Aerea

Cuidados de Alta Qualidade para o Paciente: Unidades de Tratamento

• Otimizar a func;;ao cardiopulmonar e a perfusao de 6rgaos vitais, especialmente para o cerebro e o corac;;ao

• Transporte de pacientes de PCR extra-hospitalar para uma instituic;;ao apropriada, com cuidados p6s-PCR abrangendo intervenc;;oes coronarias agudas, tratamento neurol6gico, tratamento intensive orientado por metas e hipotermia.

• Transporte de pacientes de PCR hospitalar para uma UTI capaz de prestar cuidados p6s-PCR completes.

• ldent ificar e tratar as causas da parada/paragem e prevenir sua recorrencia

• Considerar hipotermia terapeutica para otimizar a sobrevivencia e a recuperac;;ao neurol6gica de pacientes comatosos

• ldentificar e tratar sfndromes coronarias agudas • Ot imizar a ventilac;;ao mecanica para minimizar lesoes pulmonares • Colher dados para progn6stico • Auxiliar pacientes e familiares com servic;;os de reabilitac;;ao, se necessaria

A<;oes cruciais de cuidados p6s-PCR: • Otimizar a hemodinamica, inclusive com foco no tratamento de

hipotensao

• Aquisic;;ao de um ECG de 12 derivac;;oes • lnduc;;ao de hipotermia terapeutica • Monitorizac;;ao do posicionamento da via aerea avanc;;ada e estado da

ventilac;;ao, com capnografia com forma de onda em pacientes intubados

• Otimizac;;ao da saturac;;ao de oxigenio arterial

• As Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE recomendam o uso de capnografia com forma de onda para monitorar o volume de di6xido de carbone exalado pelo paciente e verificar o posicionamento do tubo endotraqueal.

• Pressao cricoide nao deve ser usada rotineiramente durante PCR. Essa tecnica e de diffcil domfnio e pode nao ser eficaz na prevenc;;ao de aspirac;;ao. Tambem pode retardar ou impedir a colocac;;ao de uma via aerea avanc;;ada.

• Gasping agonico nao e respirac;;ao eficaz e nao deve ser confundido com respirac;;ao normal.

• As unidades de tratamento integradas devem envolver a comunidade, o Servic;;o Medico de Emergencia, medicos e hospitais.

Medicamento

Adenosina

Amiodarona

Tabela de Resumo da Farmacologia de SAVC

lndica~oes Precau~oes/

Dosagem Adulto J Contraindica~oes

• Primeiro medicamento para • Contraindicada em casas Bolus rapido IV a maioria das formas de de taquicardia induzida por • Antes de administrar o TSV de complexo estreito veneno/droga ou bloqueio medicamento, posicione estavel. Eficaz em terminar cardfaco de segundo ou levemente o paciente na posic;:ao TSV decorrente de reentrada terceiro grau de Trendelenburg inversa envolvendo o n6dulo AV ou o • Os efeitos colaterais tran- • Bolus inicial de 6 mg n6dulo sinusal. sit6rios compreendem rubori- administrado rapidamente

• Pode ser considerada para zac;:ao, dor ou aperto toracico, por 1 a 3 segundos, seguido taquicardia de reentrada de breves perfodos de assisto- de bolus de 20 ml de complexo estreito instavel lia ou bradicardia, ectopia SSN; em seguida, eleve as enquanto se prepara a ventricular extremidades. cardioversao • Menos eficaz (podem ser • Uma segunda dose (12 mg)

• Taquicardia regular e de necessarias doses maiores) pode ser administrada em 1 a complexo largo monom6rfico, em pacientes tomando 2 minutos, se necessaria. considerada ou previamente teofilina ou cafefna Tecnica de lnjec;ao definida como TSV de • Reduza a dose inicial • Registre a tira de ritmo reentrada para 3 mg em pacientes durante a administrac;:ao

• Nao converte fibrilac;:ao/ flutter recebendo dipiridamol ou • Separe a dose de adenosina atrial/auricular ou TV carbamazepina, em pacientes e injete em 2 seringas

• Manobra diagn6stica: TSV de de transplants cardfaco ou se separadas. complexo estreito estavel ministrada por acesso venoso

• Acople ambas as seringas central

• Se administrada para a porta de injec;:ao IV mais proxima ao paciente

taquicardia de complexo • Prenda a tubulac;:ao IV acima largo polim6rfico e irregular/

TV, pode causar deteriorac;:ao da porta de injec;:ao

(inclusive hipotensao) • Aplique o bolus IV de adeno-

• Perfodos transit6rios de sina o mais rapidamente pas-

bradicardia sinusal e ectopia sfvel (1 a 3 segundos).

ventricular sao comuns ap6s • Mantendo a pressao no o termino da TSV embolo de adenosina, injete

• Segura e eficaz na gravidez lavagem com SSN o mais rapidamente possfvel ap6s a adenosina

• Desprenda a tubulac;:ao IV

Como seu uso esta associado Cuidado: varias interac;oes PCR com FV/TV nao a toxicidade, a amiodarona e medicamentosas complexas Responsivo a RCP, Choque e indicada para uso em pacientes

• A infusao rapida pode levar a Vasopressor com arritmias potencialmente fatais, quando administrada hipotensao • Primeira dose: bolus IV/10 de

com o devido monitoramento: • Com dosagem multipla, as 300 mg

• FV/TV sem pulso irresponsiva doses cumulativas > 2,2 g por • Segunda dose (se 24 horas estao associadas a necessaria): bolus IV/10 de

a aplicac;:ao de choque, RCP e hipotensao significativa em 150 mg vasopressor ensaios clfnicos Arritmias Potencialmente Fatais

• TV recorrente • Nao administre com hemodinamicamente instavel outros medicamentos que Dose cumulativa maxima:

Sob consulta a um especialista, prolonguem o intervale QT 2,2 g IV por 24 horas. Pode

a amiodarona pode ser usada (por exemplo, procainamida) ser administrada da seguinte

para o tratamento de algumas • A eliminac;:ao terminal e maneira:

arritmias atriais/auriculares e extremamente longa (a meia- • lnfusao rapida: 150 mg IV ventricu lares vida se estende por ate 40 nos primeiros 1 0 minutos (15

dias) mg por minuto). A infusao rapida pode ser repetida (150 mg IV) a cada 1 0 minutos, conforme a necessidade

• lnfusao lenta: 360 mg IV por 6 horas (1 mg por minuto)

• lnfusao de manutenc;ao: 540 mg IV por 18 horas (0,5 mg por minuto)

(continua)

' I

(continua)

Medicamento lndica~oes Precau~oes/

Dosagem Adulto Contraindica~oes

Sulfato de • Primeiro medicamento • Use com cuidado na Bradicardia (com ou Atropina para bradicardia sinusal presenc;:a de isquemia e sem SCA)

Pode ser sintomatica hip6xia miocardicas. Aumenta • 0,5 mg IV a cada 3 ou 5 minu-

• Pode ser benefico na pre- a demanda miocardica por tos, conforme a necessidade, ministrado senc;:a de bloqueio nodal AV. oxigenio sem exceder a dose total de par tuba Pode nao ser eficaz para • Evite em bradicardia 0,04 mg/kg (total de 3 mg)

endotraqueal bloqueio AV de segundo hipotermica • Use um intervale de dosagem grau ou de terceiro grau • Pode nao ser eficaz para o mais curto (3 minutos) e tipo II ou urn bloqueio em bloqueio AV infranodal (tipo doses maiores em condic;:oes tecido nao nodal II) e bloqueio novo de terceiro clfnicas graves

• 0 uso de rotina durante AESP grau com complexes QRS lar- Envenenamento por ou assistolia tem pouca prob- gos. (Nesses pacientes, pode Organofosfato abilidade de produzir beneff- causar desacelerac;:ao para- Podem ser necessarias doses cio terapeutico doxal . Esteja preparado para extremamente grandes (2 a 4

• Envenenamento por estimulac;:ao ou administrac;:ao mg ou mais) organofosfato (p.ex., agente de catecolaminas).

neurot6xico): podem • Doses de atropina < 0,5 ser necessarias doses mg podem provocar extremamente grandes desacelerac;:ao paradoxa! da

frequencia cardfaca

Dopamina • Medicamento de segunda • Corrija a hipovolemia com Administra~ao IV lnfusao IV linha para bradicardia reposic;:ao de volume antes de • A velocidade de infusao

sintomatica (depois da iniciar a dopamina usual e de 2 a 20 meg/kg por atropina) • Use com cautela em choque minuto

• Use para hipotensao (PAS :s; cardiogenico acompanhado • Titule ate a resposta 70 a 100 mmHg) com sinais e de ICC do paciente; diminua sintomas de choque • Pode causar taquiarritmias e gradual mente

vasoconstric;:ao excessiva • Nao combinar com

bicarbonate de s6dio

Epinefrina • PCR: FV, TV sem pulso, assis- • A elevac;:ao da pressao arterial Parada/Paragem Pode ser tolia, AESP e o aumento da frequencia Cardiorrespirat6ria (PCR)

ministrado • Bradicardia sintomatica: cardfaca podem causar • Dose IV/10: 1 mg (1 0 ml de pode ser considerada depois isquemia miocardica, angina soluc;:ao 1:1 0.000) ad minis-

par tuba da atropina, como infusao e maior demanda miocardica trado a cada 3 ou 5 minutes endatraquea/ alternativa a dopamina por oxigenio durante a ressuscitac;:ao. Cada

• Hipotensao intensa: pode • Altas doses nao melhoram a dose deve ser acompanhada Dispanfvel nas ser usada quando o marca- sobrevivencia ou o resultado de lavagem com 20 ml; eleve

concentra<;oes passe/pacemaker e a neurol6gico e podem o brac;:o por 1 0 a 20 segundos

1:10.000 e atropina falharem, quando contribuir para a disfunc;:ao ap6s a dose

a hipotensao acompanhar miocardica p6s-ressuscitac;:ao • Dose mais alta: doses mais 1:1 .000

bradicardia ou com inibidor • Doses maiores podem ser altas (ate 0,2 mg/kg) podem da enzima fosfodiesterase necessarias para tratar o ser usadas para indicac;:oes

• Anafilaxia, rea~oes choque induzido por veneno/ especfficas (sobredosagem de ~-bloqueadores ou de

alergicas intensas: combine droga bloqueadores dos canais de

com grande volume de calcio) fluido, corticosteroides e anti-histamfnicos • lnfusao continua: velocidade

inicial: 0,1 a 0,5 meg/kg por minuto (para paciente de 70 kg: 7 a 35 meg por minuto; titule ate obter resposta

• Via endotraqueal: 2 a 2,5 mg, dilufdos em 1 0 ml de SSN

Bradicardia ou Hipotensao Profunda lnfusao de 2 a 1 0 meg por minute; titule ate obter resposta do paciente

(continua)

(continua)

-Precau~oes/

Medicamento lndica~oes Contraindica~oes

Dosagem Adulto

Lidocafna • Alternativa a amiodarona em • Contraindica<;ao: o uso PCR Advinda de FV/TV Pode ser PCR decorrente de FVITV profilatico em IAM/EAM e • Dose lnicial: 1 a 1 ,5 mg/kg

-- ministrado • TV monom6rfica estavel com contraindicado IV/10

par tuba fun<;:ao ventricular preservada • Reduza a dose de • Para FV refrataria, pode ser

endotraqueal • TV polim6rfica estavel com manuten<;:ao (nao a dose ministrado bolus IV adicional

intervale Q-T basal normal de ataque) na presen<;:a de de 0,5 a 0,75 mg/kg; repita em

e fun<;:ao do VE preservada, fun<;:ao hepatica prejudicada 5 a 1 0 minutos; maximo de 3

quando a isquemia for tratada ou disfun<;:ao do VE doses ou total de 3 mg/kg.

e o equilfbrio eletrolftico for • Suspenda a infusao Arritmia de Perfusao corrigido imediatamente se aparecerem Para TV estavel, taquicard ia de

• Pode ser usada para TV sinais de toxicidade complexo largo de tipo incerto,

polim6rfica estavel com ectopia significativa: prolongamento do intervalo Q-T basal, se houver suspeita • As doses variam de 0,5 a 0,75 de torsades mg/kg, podendo ser utilizado

ate 1 a 1 ,5 mg/kg

• Rep ita 0,5 a 0, 75 mg/kg a cada 5 a 1 0 minutos; dose total maxima: 3 mg/kg

lnfusao de Manuten<;ao 1 a 4 mg por minuto (30 a 50

meg/kg por minuto)

Sulfato de • Uso recomendado em • Queda ocasional na pressao PCR (decorrente de

Magnesio PCR somente se torsades arterial com administra<;:ao Hipomagnesemia ou Torsades de pointes ou suspeita de rapid a de Pointes) hipomagnesemia estiver • Use com cautela na presen<;:a 1 a 2 g (2 a 4 ml de solu<;:ao presente de insuficiencia renal a 50%) dilufdos em 10 ml de

• Arritmias ventriculares potencialmente fatais devidas SG5% (dextrose a 5% em agua)

a toxicidade por digitalis IV/10

• A administra<;:ao de rotina em Torsades de Pointes Com pacientes hospitalizados com

Pulso ou IAM/EAM Com IAM/ EAM nao e recomendada

Hipomagnesemia • Dose de ataque de 1 a 2 g,

misturada em 50 a 100 ml de SG5% (dextrose a 5% em agua), por 5 a 60 minutos IV

• Acompanhe de 0,5 a 1 g por hora IV (titule para controlar torsades)

Vasopressina • Pode ser usada como pressor • Vasoconstritor periferico Administra<;ao IV

Pode ser alternative a epinefrina no potente. A resistencia PCR: uma dose de bolus de 40

ministrado tratamento de FV refratario a vascular periferica elevada unidades IV/10 pode substituir

por tuba choques em adultos pode provocar isquemia

a primeira ou a segunda dose • Pode ser uma alternativa uti/ cardfaca e angina

endotraqueal a epinefrina em assistolia e • Nao recomendada para de epinefrina A epinefrina pode

AESP pacientes responsivos e que ser administrada a cada 3 ou 5

• Pode ser util para suporte tenham doen<;:a da arteria minutos durante a PCR

hemodinamico em choque coronaria Choque vasodilatador:

vasodilatador (p.ex., choque infusao continua de 0,02 a 0,04

septico) unidades por minuto

Glossa rio

Assistolia Ausencia de atividade eletrica e mecanica no cora<;~ao

Ativador do plasminog€mio Substancia que dissolve coagulos produzida naturalmente pelas celulas das paredes tecidual recombinante (APt-r) dos vasos sangufneos

Atividade eletrica sem pulso Periodicidade eletrica continua do cora<;~ao na ausencia de fun<;~ao mecanica eficaz

(AESP)

Capnografia MediQao e grafico exibido dos nfveis de C02 nas vias aereas, que pode ser realizada

por espectroscopia do infravermelho

Cardioversao sincronizada

Choque nao sincronizado

Desfibrilador externo automatico (DEAIDAE)

Dispositivo detector esofagico

Edema pulmonar

Eletrocardiograma (ECG)

Encefalopatia

Fibrila9ao atrial/auricular

Fibrila9ao ventricular (FV)

Flutter atrial/auricular

Hidrogenio, fon/iao de (acidose)

Usa um sensor para administrar um choque sincronizado com um pico no complexo QRS

Choque eletrico que sera administrado assim que o operador pressionar o botao

SHOCK (Choque) para que o desfibrilador de a descarga. Portanto, o choque pode ocorrer em qualquer ponto do ciclo cardfaco.

Dispositive portatil usado para fazer voltar a bater um cora<;~ao que parou

lnstrumento descartavel usado para verificar o correto posicionamento do tubo

endotraqueal, utilizando as diferenQas anat6micas entre a traqueia e o es6fago

Condi<;~ao na qual um fluido se acumula nos pulm6es

Teste que produz o registro tipico de uma a<;~ao cardiaca normal

Degenera<;~ao da fun<;~ao cerebral. Tambem chamada de cefalopatia, cerebropatia

Na fibrila<;~ao atrial/auricular, OS atrios/auriculos "tremulam" caoticamente e OS

ventriculos batem de maneira irregular

Contrat;:6es palpitantes, descoordenadas e muito rapidas dos ventriculos

Contra<;~6es atriais/auriculares irregulares devidas a uma anormalidade da excitat;:ao

atrial/auricular

Acumulo de acido e ions de hidrogenio ou deple<;~ao da reserva alcalina (teor de

bicarbonate) no sangue e tecidos corporais, diminuindo o pH

Hipercalemia

Hipocalemia

Hipoglicemia

Hipotermia

Hipotermia grave

Hipotermia leve

Hipotermia moderada

Hipovolemia

Hip6xia ~~

I

lnfarto/enfarte agudo do miocardio (IAM/EAM)

lntra6sseo (10)

lntravenoso

lntuba~ao endotraqueal I -. ~-~-- -~- ~ ~

I I -I

I

PCR

Perfusao

Profilaxia

Ressuscita~ao

cardiopulmonar (RCP)

Ritmo sinusal - ~

Slncope

Slndrome coronaria

Suporte avan~ado de vida cardiovascular (SAVC)

Suporte basico de vida (SBV)

Supragl6tico

Concentrac;ao anormalmente alta de fons/ioes de potassio no sangue. Tambem chamada de hiperpotassemia.

Concentrac;ao anormalmente baixa de fons/ioes de potassio no sangue. Tambem

chamada de hipopotassemia

Concentrac;ao anormalmente baixa de glicose no sangue

Condic;ao potencialmente fatal que ocorre quando a temperatura corporal cai abaixo de 95°F (35°C)

Quando a temperatura corporal do paciente esta abaixo de 86°F

Quando a temperatura corporal do paciente esta entre 90 e 95° F

Quando a temperatura corporal do paciente esta entre 86 e 90° F

Reduc;ao no volume do sangue circulante

Deficiencia no oxigenio que chega aos tecidos do corpo

I

Estagio inicial crftico da necrose do tecido muscular cardfaco causado por bloqueio

de uma arteria coronaria

Dentro do osso

lntravenoso

Passagem de um tuba pelo nariz ou boca ate a traqueia, para manutenc;ao da via aerea

N

p

Cessac;ao temporaria ou permanente do batimento cardfaco

Passagem de fluido (como o sangue) por um 6rgao ou uma area especffica do corpo

(como o corac;ao)

Prevenc;ao ou protec;ao contra uma doenc;a

Procedimento basico de emergencia/urgencia para suporte de vida, que consiste, principalmente, em massagem cardfaca externa e respirac;ao artificial

Ritmo do corac;ao produzido por impulsos do n6dulo sinoatrial/sinoauricular

s Perda de consciencia por um curta perfodo de tempo causada por falta temporaria de

oxigenio no cerebra

Grupo de sintomas clfnicos compatfveis com a isquemia miocardica aguda (tambem

chamada de doenc;;a cardfaca coronaria)

Procedimentos medicos de emergencia/urgencia nos quais os esfon;:os de RCP do suporte basico de vida sao suplementados com a administra<;:ao de farmacos, fluidos

IV, etc.

Tratamento de emergencia/urgencia de uma vftima de PCR ou parada/paragem cardfaca por meio de ressuscita<;:ao cardiopulmonar e cuidados cardiovasculares de

emergencia/urgencia

Situado ou ocorrendo acima da glote

'

- - --· - - - -

Tamponamento (cardfaco)

Taquicardia

Taquicardia ventricular (TV)

Tensao do t6rax por

pneumot6rax

Trombo

Trombose coronaria

Tubo Esofago-Traqueal

T

Condi<;ao causada pelo acumulo de fluido entre o cora<;ao e o pericardia, resultando

em pressao excessiva sobre o cora<;ao. Prejudica a capacidade do cora<;ao de bombear sangue suficiente.

Batimento cardfaco elevado, norma/mente 2 1 00/min

Batimento cardfaco rapido com origem em uma das camaras inferiores (ventrfculos)

do cora<;ao

Pneumot6rax resultante de uma lesao na parede toracica, que age como uma valvula,

permitindo a entrada de ar na cavidade pleural, mas impedindo seu escape

Coagulo sangufneo formado no interior de um vaso sangufneo

Bloqueio da arteria coronaria do cora<;ao por um trombo

Tubo de duplo lumen com cuffs de balao insuflaveis que vedam a hipofaringe da orofaringe e do es6fago; usado para o manejo de via aerea

Tubo usado para proporcionar passagem livre para o ar entre a boca e a faringe

indice Alfabetico I ----- -- -

A

Acesso IV/10 69

Agentes vasopressores 65

Amiodarona 72

Aspirina 97

Assistolia 86

Ativador do plasminogenio tecidual recombinante (APt-r) 144

Atividade eletrica sem pulso (AESP) 78

Atropina 110

Bloqueio atrioventricular/auriculoventricular (AV) 105

Bloqueio AV de segundo grau 105

Bloqueio AV de terceiro grau 105

Bolsa-valvula-mascara/insuflador manual 42

Bradicardia 104

Epinefrina 65

Estimulac;:ao transcutanea 111

Estreptoquinase 102

Fibrilac;:ao ventricular (FV) 59

FV Refrataria 59

H -, I

lnclinac;:ao da cabec;:a-elevac;:ao do queixo 40

lnfarto/enfarte do miocardia com supradesnivelamento do segmento ST (IAMST /EAMCSST) 101 ~- -- -

, L -M

Medicamentos Antiarrftmicos 71

Morfina 97

r ~-'·~ ~~--. -- -- ... - ~.,~~ ~

1 0 -~ p ~~- ----

Pas manuais x pas 64

Procedimento de aspira<;:ao por tubo endotraqueal 46

Procedimento de aspira<;:ao orofarfngea 46

Profissional de saude atuando sozinho 14 -- - --':'.~- - ~~ ~ ~ - -~~--- ---

: R

-s I --• -

Sfndromes coronarias agudas 91

Sulfate de magnesia 72

Taquicardia 114

Taquicardia ventricular (TV) 128

Tenecteplase 102

Tratamento fibrinolftico 102

Tubo Esofago-Traqueal 48

TV Sem Pulso 59 ' ' ~ ~ ~ ~--~- -.. ' v

Vasopressina 65

Via aerea com mascara larfngea 47

Abordagem ABCD, 7, 163

Abordagem em equipe, 3, 17-23

em assistolia, 86

em PCR, 26-27, 73; hospitalar, 30-32

comunicac;;ao na, 19, 20-21 , 22, 23

intervenc;;oes construtivas na, 22

compartilhamento do conhecimento na, 22

equipes medicas de emergencia na, 8, 26, 31 , 32

avaliac;;ao das habilidades de Megacode na, 153-15

monitorizac;;ao, reavaliac;;ao e resumo na, 23

respeito mutuo na, 23

em atividade eletrica sem pulso, 79, 81

equipes de resposta rapida na, 9, 26-27, 31, 32

pedidos de ajuda na, 21

func;;oes e responsabilidades na, 17, 18, 20-21

autoconsciencia de capacidades e limitac;;6es na, 21

em AVE/AVC, 134, 139, 140

em taquicardia instavel, 114

em fibrilac;;ao ventricular/TV sem pulso, 59

Abreviac;;oes utilizadas, 7-9

Acesso intra6sseo, 8, 169

em assistolia, 81, 88, 159

em parada/paragem respirat6ria, 37

em fibrilac;;ao ventricular/TV sem pulso, 69, 70, 158

Acesso intravenoso, 8, 169


em bradicardia, 109, 161

em cuidados p6s-PCR, 73, 76, 160


em AVE/AVC, 140

em taquicardia com pulso, 118, 127, 162

em fibrilac;;ao ventricular/TV sem pulso, 69, 70, 158

Acido acetil-salicilico

em sfndromes co ron arias agudas, 96, 1 00

em AVE/AVC, 131 , 134, 141

Acidose, 169

assistolia/AESP em, 83

Algoritmo de PCR em, 61 , 66, 80, 82, 158, 159

Algoritmo de Cuidados P6s-PCR em, 73, 160

Acumulo de fons/i6es de hidrogenio em acidose, 169. Consulte

tambem Acidose

Adenosina em taquicardia, 125, 129-130, 165

algoritmo sobre, 118, 127, 162

Adesivos de medicac;;ao transdermica, uso de DEA/DAE em, 58

Administrac;;ao de fluido

em cuidados p6s-PCR, 28, 73, 76, 160


vias de, 70

em AVE/AVC, 146

AESP. Consulte Atividade eletrica sem pulso

Agua afetando o uso de DEA/DAE, 58

Algoritmo de Bradicardia, 108-112, 161

alterac;;oes nas Diretrizes 2010, 109, 163

Algoritmo de Cuidados P6s-PCR, 72-77, 160

Algoritmo de PCR, 163

em assistolia, 60, 61 , 79, 86, 88-89, 159

formato circular, 66, 67, 82

listas de verificac;;ao das esta<;:6es de aprendizado sobre,

158-159

em atividade eletrica sem pulso, 60, 61 , 78, 79-82, 159

em fibrilac;;ao ventricular/TV sem pulso, 60-69, 158

Algoritmo de Sfndromes Coronarias Agudas, 94, 95-1 04

Algoritmo de Suspeita de AVE/ AVC, 133-14 7

Algoritmo de Taquicardia com Pulso, 118, 127, 164

lista de verificac;;ao das estac;;oes de aprendizado sobre, 162

em paciente estavel, 126-130

em paciente instavel , 116-120

Algoritmos

em sfndromes coronarias agudas, 94, 95-104

em assistolia, 60, 61 , 79, 86, 88-89, 159

em suporte basico de vida, 52-53

em bradicardia, 108-112, 161

em cuidados p6s-PCR, 72-77, 160

em atividade eletrica sem pulso, 60, 61, 78, 79-82, 159

em AVE/AVC, 133-147

em taquicardia com pulso, 118, 127, 162; estavel , 126-130;

instavel, 116-120

em fibrilac;;ao ventricular/TV sem pulso, 60-69, 158

Amiodarona, 165

Algoritmo de PCR em, 61 , 80, 82, 158, 159

em taquicardia com pulso, 129; algoritmo sobre, 118, 127,

162

indice Remissivo

em fibrila9ao ventricular!TV sem pulso, 66, 72, 158, 165

Altera9ao do estado mental

algoritmo de bradicardia em, 109, 161

em taquicardia, 115, 117, 119; algoritmo sobre, 118, 127,

162

Ambiente hospitalar

tratamento de sfndromes coronarias agudas em, 29

PCR em, 30-32

AVE/AVC em, 130, 139-140

Angina instavel, 7, 93, 95

eletrocardiografia e classifica9ao de risco em, 1 01

Angina, instavel, 9, 93, 95

eletrocardiografia e classifica9ao de risco em, 1 01

Ar expirado, concentra9ao de di6xido de carbono no, 76.

Consulte tambem Di6xido de carbono, pressao parcial ao

final da expirac;ao

Aspira9ao de vias aereas em parada/paragem respirat6ria, 45-46

Aspirina

em sfndromes coronarias agudas, 96, 100

emAVE/AVC, 131,134, 141

Assistolia, 86-91

como ritmo agonico que confirma a morte, 90

Algoritmo de PCR em, 60, 61, 79, 86, 88-89, 159

causas comuns de, 86, 88

defini9ao de, 168

tratamento medicamentoso em, 86, 88; algoritmo sobre, 61,

80,82, 159

dura9ao dos esfor9os de ressuscita9ao em, 87, 90

quest6es eticas em, 90

avalia9ao das habilidades de Megacode em, 153

encerramento dos esfor9os de ressuscita9ao em, 86, 87,

89-90

transporte de pacientes em, 91

sequencia de tratamento em, 82, 86, 89

Aterosclerose, sfndromes coronarias agudas em, 93

Ativador do plasminogenio tecidual recombinante, 7

em sfndromes coronarias agudas, 102

defini9ao de, 168

em AVE/AVC, 30, 134, 141, 143-145; algoritmo sabre, 134;

tratamento de hipertensao em, 146-14 7; administra9ao

intra-arterial de, 145

Atividade eletrica sem pulso, 7, 78-85

Algoritmo de PCR em, 60, 61, 78, 79-82

causas comuns de, 82-85

definic;ao de, 169

tratamento medicamentoso em, 78, 80, 81

descri9ao hist6rica de, 79

avaliac;ao das habilidades de Megacode em, 154-157

ritmos inclufdos em, 78


Autoavalia98.0

nas habilidades de pre-requisite para o curso, 2-3, 5

nas habilidades da equipe de ressuscita98.0, 21

Avalia9ao da capacidade de resposta, 13

em cuidados p6s-PCR, 73, 76

em parada/paragem respirat6ria, 35; e via aerea

nasofarfngea, 43; e via aerea orofarfngea, 42, 43

em fibrila9ao ventricular !TV sem pulso, 51 , 52, 53

Avalia98.0 da respira98.0, 15

gasping na, 55

em parada/paragem respirat6ria, 35, 37

em fibrila9ao ventricular !TV sem pulso, 51 , 52, 53, 55

Avalia9ao de Megacode, 2, 153-157

Avaliac;ao de SAVC, 11, 14-16


em bradicardia, 1 08, 110


em parada/paragem respirat6ria, 36-37, 151

em taquicardia estavel , 126, 128

em taquicardia instavel, 116, 119

em fibrila9ao ventricu lar!TV sem pulso, 62

Avalia9ao de SBV, 11 , 12-14



altera96es nas Diretrizes 201 0 sobre, 12, 163


em parada/paragem respirat6ria, 34-36, 151

em taquicardia estavel , 126, 128


em fibrila9ao ventricular!TV sem pulso, 50-57, 62

Avalia9ao e manejo de via aerea, 15

em assistolia, 82, 86, 88, 159

em bradicardia, 109, 110, 161


em traumatismo da coluna cervical, 39, 40, 49

altera96es nas Diretrizes 2010, 164


em atividade eletrica sem pulso, 81 , 82, 159

em parada/paragem respirat6ria, 36, 38-49

em AVE/AVC, 146

em taquicardia com pulso, 119, 128; algoritmo sobre, 118,

127, 162

em fibrila9ao ventricular !TV sem pulso, 61, 66, 158

Avalia9ao e tratamento no departamento de emergencia/

urgencia

em sfndromes coronarias agudas, 29, 94, 99-1 00

em AVE/AVC, 134, 139-140

Avaliac;ao neurol6gica

em PCR, 29, 77

em AVE/AVC, 134, 135, 136-138, 140-141, 143

Avaliac;:6es de desempenho e resultados da RCP, 27

AVE/AVC agudo, 30, 130-137 Consulte tambem AVE/AVC

AVE/AVC, 30, 130-147

algoritmo sobre, 133-14 7

arritmias em, 131, 140

ferramentas de avaliac;:ao em, 136-138

Cadeia de Sobrevivencia em, 132-133

educac;:ao comunitaria e profissional sabre, 30, 132

elementos crfticos em, 133

tratamento medicamentoso em, 30, 130, 131, 132, 135,

143-145; algoritmo sabre, 134; complicac;:oes de, 146;

criterios de exclusao de, 141 , 143-144, 145; tratamento

de hipertensao em, 146-147; criterios de inclusao em,

143, 145; administrac;:ao intra-arterial de, 145; tempo

ate o tratamento em, 135, 143, 144-145

servic;:os medicos de emergencia/urgencia, 30, 130, 132,

134, 135; acionamento do, 136; ac;:oes crfticas em,

138-139

tratamento geral em, 134, 146-147

metas de tratamento em, 132, 133

hemorragica, 131, 132, 134, 140; tomografia

computadorizada em, 134, 141 ; contraindicac;:6es a

tratamento medicamentoso em, 141, 143, 144

tratamento hospitalar em, 130, 139-140

isquemico, 131 , 132, 134, 140, 142; tratamento fibrinolftico

em, 143-145

avaliac;:ao neurol6gica em, 134, 136-138, 140-141 , 143;

tempo ate, 135, 140

pesquisa do NINDS sobre, 30, 130, 133, 135, 143, 145

regionalizac;:ao do tratamento em, 30

sinais em sintomas em, 132, 135

abordagem em equipe de, 134, 139, 140

tempo ate o tratamento em, 132, 133, 134, 135, 138, 139,

143, 144-145

transporte de pacientes em, 136; para centres e unidades

de AVE/AVC, 138, 139

Bloqueadores dos canais de calcio em taquicardia, 129, 130

algoritmo sabre, 11 8, 127,1 62

Bloqueadores B-adrenergicos

em sfndromes coronarias agudas, 94, 103

em taquicardia, 125, 129, 130; algoritmo sabre, 118, 127,

162

Bloqueio atrioventricular/auriculoventricular de Wenckebach,

105

Bloqueio atrioventricular/auriculoventricular

bradicardia em, 105, 106, 111, 112, 113

definic;:ao de, 168

tratamento medicamentoso em, 111

primeiro grau, 1 05, 1 06

indice Remissivo

segundograu, 105,106,111,112,114

terceirograu, 105,106,111,112,114

estimulac;:ao transcutanea em, 112, 113, 114

Bloqueio de ramo

sfndromes coronarias agudas em, 95

estimulac;:ao transcutanea em, 112, 114

em fibrilac;:ao ventricularnv sem pulso, 60

Bradicardia sinusal, 105, 106, 107

Bradicardia, 1 04-114

em procedimento de aspirac;:ao da via aerea, 46

algoritmo sabre, 108-112, 161; alterac;:6es nas Diretrizes

2010, 109, 163

fatores de contribuic;:ao em, 11 0

definic;:ao de, 107, 168

tratamento medicamentoso em, 106, 1 08; algoritmo sabre,

1 09, 161; precauc;:6es com nitroglicerina em, 97; e

estimulac;:ao transcutanea, 113; na sequencia de

tratamento, 110, 111, 112

ritmos de escape em, 112, 113

funcional ou relativa, 1 07

lista de verificac;:ao das estac;:6es de aprendizado sabre, 161

avaliac;:ao das habilidades de Megacode em, 153

avaliac;:ao de perfusao em, 11 0

ritmos incluidos em, 105, 106

sinais em sintomas em, 1 07, 110

sinusal, 1 05, 1 06, 1 07

estimulac;:ao transcutanea em, 1 08, 11 0, 111, 112-114;

algoritmo sabre, 1 09, 161

estimulac;:ao transvenosa em, 1 08, 109, 112, 161

sequencia de tratamento em, 108, 110-111

B-bloqueadores

em sindromes co ron arias agudas, 94, 103

em taquicardia, 125, 129, 130; algoritmo sabre, 118, 127,

162

Cadeia de Sobrevivencia, 26, 27, 30

em sindromes coronarias agudas, 96

em AVE/AVC agudo, 132-133

Capnografia

definic;:ao de, 168

na avaliac;:ao do tubo endotraqueal, 37, 48, 76



em fibrilac;:ao ventricularnv sem pulso e RCP, 67-69

Cardioversao sincronizada. Consulte Cardioversao, sincronizada

Cardioversao

em taquicardia estavel, 116

sincronizada: alterac;:oes nas Diretrizes 201 0, 164;

comparada com nao sincronizada, 121; definic;:ao

de, 169; possfveis problemas em, 121; Algoritmo de

indice Remissivo

Taquicardia com Pulso em, 118, 127, 162; taquicardia

instavel em, 118, 120, 121 , 122-123

em taquicardia instavel, 114, 119, 120-123; algoritmo

sobre, 118; indica96es para, 116, 121; cheques

sincronizados em, 118, 120, 121, 122-123; cheques

nao sincronizados em, 120, 121

CARES (Registro de PCR para Melhoria da Sobrevivencia), 7, 27

Cartoes de Consulta de Bolso, 6

Casos de SAVC, 33-147

em sfndromes coronarias agudas, 91-1 04

em AVE/AVC agudo, 130-147

em assistolia, 86-91

em bradicardia, 1 04-114

em RCP com 1 socorrista e uso de DEAIDAE em FV!TV

sem pulso, 49-58

visao geral de, 33

em atividade eletrica sem pulso, 78-85

em FV!TV sem pulso refrataria, 59-77

em parada/paragem respirat6ria, 34-49

em taquicardia estavel, 124-130

em taquicardia instavel, 114-1 23

Cateteres de Yankauer, 45, 46

Cateteriza9ao

intra6ssea (consulte Acesso intra6sseo)

intravenosa (consulte Acesso intravenoso)

para aspira9ao da via aerea, 45

Choque



162

Choques nao sincronizados, 170


Circula9ao

na Avalia9ao de SAVC, 16, 37

na Avalia9ao de SBV, 13, 35

em bradicardia, 110


retorno da circula9ao espontanea (consulte Retorno da

circula9ao espontanea)

Clareza de comunica9ao na equipe de ressuscita9ao, 19

Clopidogrel em sfndromes coronarias agudas, 94, 1 03

Compartilhamento de informa96es na equipe de ressuscita9ao,

22

Complexo QRS, em taquicardia, 117, 118, 120, 124, 128-129


e cardioversao sincronizada, 121, 122

Compressoes toracicas, 12, 13, 36, 47

em assistolia, 86, 88, 89, 159

pressao de perfusao coronaria em, 62

em RCP de alta qualidade, 14, 163

minimizando interrup96es em, 12, 13, 14, 81


rela9ao com ventila9ao, 48, 61, 80, 82, 158, 159

em parada/paragem respirat6ria, 35, 36, 37, 48

em fibrila9ao ventricularfTV sem pulso, 50, 51, 158; e

uso de DEAIDAE, 52, 53, 56, 57; em ciclos de RCP,

56, 64, 65; e uso de desfibrilador manual, 59, 62-63;

minimizando interrup96es em, 62, 65; monitoriza9ao

fisiol6gica durante, 67-69

Comunicayao em circuito fechado na equipe de comunicayao,

19

Comunicayao na equipe de ressuscitayao, 19

clareza das mensagens na, 19

interven96es construtivas na, 22

delega9ao de fun96es e responsabilidades na, 20-21

compartilhamento do conhecimento na, 22

respeito mutuo na, 23

sobre o estado do paciente, 22, 23

pedidos de ajuda na, 21

Conhecimento e habilidades exigidos como pre-requisites para

o Curso para Profissionais de Saude, 2-3

autoavalia9ao de, 2-3, 5

Consulta ao especialista

em bradicardia, algoritmo sobre, 109, 161


162

Consulta especializada. Consulte Consulta ao especialista

Consulte Di6xido de carbono, pressao parcial ao final da

expira9ao

Convulsoes em AVE/AVC, 146

CPSS (Escala Pre-Hospitalar de Cincinnati para AVEIAVC), 7,

136-138

Cuidados P6s-PCR, 28, 29, 72-77

altera96es nas Diretrizes 2010, 164

a96es crfticas em, 164

lista de verifica9ao das esta96es de aprendizado sobre, 160

avalia9ao das habilidades de Megacode em, 153-157

transporte de pacientes para, 91

Curso para Profissionais de Saude, 1-9

abrevia96es utilizadas em, 7-9

casos de SAVC no, 33-147 (consulte tambem Os Casos de

SAVC)

exigencias para aprova9ao no, 7

componentes do, 2

conceitos crfticos no, 4

descri9ao do, 1

materiais usados no, 3-6

objetivos do, 1

conhecimento e habilidades exigidos como pre-requisites

para, 2-3; autoavalia9ao do, 2-3, 5

Recursos do Site do Aluno para, 2, 3, 5-6 (consulte tambem

Site do Aluno)

para atualiza<;;ao e reciclagem das habilidades, 7

DENDAE. Consulte Desfibrilador externo automatico

Debito cardfaco, 76, 125

Desfibrila<;;ao, 13

em assistolia/atividade eletrica sem pulso, 80, 89, 159

com desfibrilador externo automatico (consulte

Desfibrilador externo automatico)

com dispositivo implantado, afetando o uso de DENDAE,

58

em parada/paragem respirat6ria, 34, 35, 37

em fibrila<;;ao ventricular!TV sem pulso: algoritmo sobre,

61, 158; com desfibrilador externo automatico, 49-58;

na Avalia<;;ao de SBV, 51; aviso de isolamento em, 56,

64; e tratamento medicamentoso, 65-66; precoce,

importancia da, 54; com 1 socorrista, 49-58; com

desfibrilador manual, 59, 61, 62-63, 64, 66, 1"58;

finalidade da, 54; sequencia de tratamento na, 57

Desfibrilador externo automatico, 7, 13

pelos no t6rax afetando, 57-58

defini<;;ao de, 168

posicionamento das pas, 55, 56, 57

marca-passo/pacemaker implantado afetando, 58

socorrista leigo usando, 54

com 1 socorrista, 49-58, 152


adesivos de medica<;;ao transdermica afetando, 58

etapas universais para a opera<;;ao de, 55-56

em fibrila<;;ao ventricular!TV sem pulso: e RCP, 52, 53, 54,

57; e 1 socorrista, 49-58; etapas no uso de, 55-57;

resolu<;;ao de problemas com, 57

agua afetando, 58

Desfibrilador/marca-passo/pacemaker implantado, uso de DEN

DAE em, 58

Desfibriladores bifasicos, 63, 66

Algoritmo de PCR em, 61, 80, 82, 158, 159

Desfibriladores monofasicos, 63, 66

Algoritmo de PCR em, 61, 80, 82, 158, 159

Diagn6stico diferencial na Avalia<;;ao de SAVC, 16

em bradicardia, 1 08


Digoxina em taquicardia, 129

Nao tentar ressuscita<;;ao (NTR), 8

em assistolia, 87, 90

Di6xido de carbono ao final da respira<;;ao.

Di6xido de carbono

pressao arterial parcial (PaC02) , 9; em cuidados p6s-PCR,

28, 74

indice Remissivo

pressao parcial ao final da expira<;;ao (PETC02), 16, 76;

Algoritmo de PCR em, 61, 80, 82, 158, 159; durante

a RCP, 67-69; em cuidados p6s-PCR, 28, 73, 74, 75,

160; em parada/paragem respirat6ria, 37

Diretrizes de Utstein, 27

Dispositivo detector esofagico, 168

Dissocia<;;ao eletromecanica, 79

Disturbios de fala em AVEIAVC, 136, 137

Dopamina, 166

em bradicardia, 1 06, 1 08, 113, 166; algoritmo sobre, 1 09,

161 ; na sequencia de tratamento, 110, 112


Dor e desconforto toracicos

em sindromes coronarias agudas, 96; nitroglicerina em, 98

em bradicardia, 107, 110, 113, 161; algoritmo sobre, 109,

161

em taquicardia, 115, 117, 119; algoritmo sobre, 118, 127

ECASS (Estudo de AVE/AVC Agudo da Cooperativa Europeia),

144, 145

Edema, pulmonar, definic;:ao de, 169

Educac;:ao, comunitaria e profissional, sobre AVE/AVC, 30, 132

Eletrocardiografia, 7, 168

em sindromes coronarias agudas, 91 , 92, 95; algoritmo

sobre, 94; no departamento de emergencia/urgencia,

99; no tratamento pre-hospitalar, 98; classifica<;;ao de

risco baseada em, 101-1 02


em bradicardia, 105, 106, 11 0; algoritmo sobre, 109, 161

definic;:ao de, 168

habilidades de interpretac;:ao exigidas como pre-requisito, 3

em atividade eletrica sem pulso, 83-84

em taquicardia estavel , 128

emAVEIAVC, 131,134, 140

problemas tecnicos em, 87

em taquicardia instavel, 114, 117, 118, 119; e cardioversao

sincronizada, 121

em fibrila<;;ao ventricular!TV sem pulso, 60

Embolismo, pulmonar, 8, 84, 85. Consulte tambem

Tromboembolismo pulmonar

Enalaprilato em AVE/AVC, 131

Encefalopatia, 168

Ensaio MERIT, 32

Epiglote, obstruc;:ao da via aerea pela, 39

Envenenamento por organofosfatos, sulfato de atropina em, 166

Epinefrina, 166

em assistolia/atividade eletrica sem pulso, 80, 81, 82, 88,

159, 166

em bradicardia, 106, 108, 113, 166; algoritmo sobre, 109,

161; na sequencia de tratamento, 110, 112

indice Remissivo



em fibrilagao ventricular!TV sem pulso, 61 , 65, 66, 70, 71 ,

158

Equipes de resposta rapida, 9, 26-27

em PCR, 31 , 32

Equipes medicas de emergemcia, 8, 26

em PCR, 31 , 32

Erros por fixagao na equipe de ressuscitagao, 22

Escala do Institute Nacional de Saude (EUA) para AVE/AVC

(NIHSS), 8, 140, 141, 143

Escala Neurol6gica Canadense, 134, 143

Escala Pre-Hospitalar de Cincinnati para AVE/AVC (CPSS), 7,

136-138

Esta<;:6es de aprendizado pratico, 2

Estados de intoxicagao

assistolia/AESP em, 83, 84, 85



Estimular;;ao

com marca-passo/pacemaker implantado, uso de DENDAE

em, 58

transcuti:mea, 8; em assistolia, 89; em bradicardia, 1 08,

109,110,111 , 112-114, 161

transvenosa, em bradicardia, 108, 109, 112, 161

Estreptoquinase em sindromes co ron arias agudas, 1 02

Estudo de AVE/ AVC Agudo da Cooperativa Europeia, 144, 145

Farmacologia. Consulte Tratamento medicamentoso

Fibrilagao e flutter atrial/auricular, 114, 124, 128

cardioversao em, 116, 121 , 122, 123

definig6es de, 168


AVE/AVC em, 131 , 140

Fibrilagao e taquicardia ventriculares, 49-77

abreviag6es para, 9, 170

Avaliagao de SAVC em, 62

Avaliagao de SBV em, 50-57, 62

em bradicardia com ritmos de escape, 113

Algoritmo de PCR em, 60-69, 158

ciclos de RCP em, 64, 65

definig6es de, 170

tratamento medicamentoso em, 60, 65-66, 69-72; algoritmo

sobre, 61, 65-66, 158; antiarritmicos em, 65-66, 71-72;

hipotermia afetando, 69; vias de acesso para, 69-70;

na sequencia de tratamento, 66, 69; vasopressores em,

65, 70-71

em hipotermia, 69

RCP com 1 socorrista e uso de DENDAE em, 49-58

desfibriladores manuais em, 59, 61 , 62-63; bifasico , 61, 63,

66; Algoritmo de PCR em, 61, 62-63, 66, 158; aviso de

isolamento em, 64; e tratamento medicamentoso, 65-

66; monofasico, 61 , 63, 66; pas manuais e pas de, 64;

administragao de choque em, 61 , 63

avaliar;;ao das habilidades de Megacode em, 153-157

TV monom6rfica, 114, 120, 124, 128, 129; cardioversao em,

121, 122, 123

monitorizar;;ao fisiol6gica em, 67-69

TV polim6rfica, 114, 120, 124, 126, 128; cardioversao em,

121, 123

refrataria, 59-77

resposta da equipe a, 59

tempo ate a desfibrilagao e RCP em, 54


Fibrilar;;ao

atrial/auricular (consulte Fibri lagao e flutter atrial/auricular)

ventricular (consulte Fibrilar;;ao e taquicardia ventriculares)

Flutter, atrial/auricular. Consulte Fibrilar;;ao e flutter atrial/

auricular

Funr;;oes e responsabilidades na equipe de ressuscitagao, 17,

18, 20-21

FV!TV sem pulso refrataria, 59-77

Gasping ag6nico, 55

Get With The Guidelines- Ressuscitar;;ao, 27, 90

Habilidades de lideranr;;a na equipe de ressuscitagao, 3, 17-23

Heparina, 8, 9

em sindromes coronarias agudas, 94, 1 03, 104

em AVE/AVC, 141

Hipercalemia, 169




Hiperglicemia em AVE/AVC, 146

Hipertensao, AVE/AVC e tratamento fibrinolitico em, 146-147

Hipocalemia, 169




Hipomagnesemia, 72, 167

Hipoglicemia, 28, 169

Hipotensao

em bradicardia, 107, 110, 113; algoritmo sobre, 109, 161

em hipovolemia, 84

precaugoes com nitroglicerina em, 97

p6s-PCR, 73, 76, 160


162

Hipotermia, 169

•

•

• •

•

bradicardia e contraindica<;:ao de estimula<;:ao transcutanea

em, 112


desfibrila<;:ao em, 69

metabolismo farmacol6gico em, 69

dura<;:ao dos esfor<;:os de ressuscita<;:ao em, 90

eletrocardiografia em, 83

hist6rico e exame ffsico em, 83


reaquecimento em, 69, 77

terapeutica, em PCR, 28, 73, 77, 160

Hipovolemia, 169


Algoritmo de PCR em, 61, 66, 80, 82, 158,159


Hip6xia, 169

assistolia/AESP em, 83, 85



IAMSST/ EAMSSST (infarto/enfarte do miocardia sem

supradesnivelamento do segmento ST), 8, 93, 95, 1 01

IAMST/EAMCSST. Consulte lnfarto/enfarte do miocardia com

supradesnivelamento do segmento ST

lmobiliza<;:ao em traumatismo da coluna cervical, 49

lnfarto/enfarte do miocardia com subdesnivelamento do

segmento ST, 91 , 94, 101 , 1 02

lnfarto/enfarte do miocardia com supradesnivelamento do

segmento ST, 9, 29, 91 , 104

tratamento ad junto em, 103-1 04

algoritmo sobre, 94

eletrocardiografia e classifica<;:ao de risco em, 101

avalia<;:ao e tratamento no departamento de emergencia/

urgencia em, 99-100

servi<;:os medicos de emergencia/urgencia, 96-98

metas de tratamento em, 93

interven<;:6es coronarias percutaneas em, 92


tratamento de reperfusao em, 100-101 , 102-103

lnfarto/enfarte do miocardia sem supradesnivelamento do

segmento ST (IAMSST/EAMSSST), 8, 93, 95, 101

lnibidores da enzima conversora de angiotensina, em sfndromes

coronarias agudas, 94, 1 03

lnibidores de ECA em sfndromes coronarias agudas, 94, 1 03

lnibidores de HMG-CoA redutase em sfndromes coronarias

agudas,94, 103

Institute Nacional de Disturbios Neurol6gicos e AVC dos

Estados Unidos (NINDS), 8, 30, 130, 133, 135, 143, 145

lnsuficiencia cardiaca, aguda, 8

algoritmo de bradicardia em, 1 09, 161

indice Remissivo


162

lnterven<;:6es construtivas na equipe de ressuscita<;:ao, 22

lnterven<;:6es coronarias percutaneas, 9

em sfndromes coronarias agudas, 93, 1 02-1 03; como

tratamento primario, 92, 93, 102; como tratamento de

resgate, 1 02; em supradesnivelamento do segmento

ST, 100, 101 , 102-103

em cuidados p6s-PCR, 28

lntubat;:ao endotraqueal

avalia<;:ao do posicionamento do tubo em, 37, 48, 76

defini<;:ao de, 168

em cuidados p6s-PCR, 7 4, 75

em parada/paragem respirat6ria, 36, 47, 48; procedimento

de aspirat;:ao em, 46

em fibrilac;:ao ventricular/TV sem pulso, 69, 70

lntubac;:ao traqueal. Consulte lntubac;:ao endotraqueal

lsquemia e infarto/enfarte do miocardia, 8, 91-104

ritmo idioventricular acelerado em, 113

agudo, 7, 29, 168; Algoritmo P6s-PCR em, 73, 77


eletrocardiografia em, 91 , 92; classifica<;:ao de risco

baseada em, 101-102

parede inferior, 97

sem supradesnivelamento do segmento ST, 8, 93, 95, 1 01

fi siopatologia em, 93

ventricular direito, 97

sinais e sintomas em, 96

subdesnivelamento do segmento ST, 91, 94, 101 , 1 02

supradesnivelamento do segmento STem (consulte infarto/

enfarte do miocardia com supradesnivelamento do

segmento ST)

taquicardia em, 125

tempo ate o tratamento em, 94, 95, 99, 100, 101 ; e

tratamento fibrinolftico, 1 02; e interven<;:6es coronarias

percutaneas, 1 02-1 03


taquicardia instavel em, 115

Labetalol em AVE/AVC, 131 , 147

Les6es na coluna, cervical

avaliac;:ao e manejo de via aerea em, 39, 40, 49

imobilizac;:ao em, 49

Lidocafna, 167

em fibrilac;:ao ventricular/TV sem pulso, 66, 72, 167

Lingua, obstru<;:ao da via aerea pela, 38, 39, 40, 42

Lista de Verifica<;:ao para Preparat;:ao Pre-Curso, 6

Manobra de anteriorizac;:ao/subluxa<;:ao da mandfbula, em

trauma e parada/paragem respirat6ria, 40, 49

J

indice Remissivo

Manobra de inclinayao da cabe9a - elevayao do queixo, 36, 39,

40, 49

Manobras vagais em taquicardia, 129

algoritmo sabre, 118, 127, 162

Manual de SAVC para Profissionais de Saude, 4-5,6

abrevia96es utilizadas em, 7-9

Medicamentos Antiarrftmicos

em taquicardia com pulso, 129; algoritmo sabre, 118, 127,

162

em fibrila<;ao ventricularrrv sem pulso, 65-66, 71-72

Medicamentos anti-inflamat6rios, nao esteroides, 7

contraindicagoes em SCA, 98

Medicamentos bloqueadores do n6dulo atrioventricular/

auriculoventricular, precau<;6es no uso

de, 129, 130

Medicamentos vasopressores

em assistolia, 88

em atividade eletrica sem pulso, 81

em fibrilagao ventricularrrv sem pulso, 65, 70-71 ·

Melhoria da qualidade em RCP, 25, 27

Morfina em sfndromes coronarias agudas, 94, 97-98, 100

Nicardipina em AVE/AVC, 131, 147

NIHSS (Escala do Institute Nacional de Saude (EUA) para

AVE/AVC), 8, 140,141,143

NINDS (Institute Nacional de DistUrbios Neurol6gicos e AVC

dos Estados Unidos), 8, 30, 130, 133, 135, 143, 145

Nitroglicerina em sfndromes coronarias agudas, 98, 103

algoritmo sabre, 94

no departamento de emergemcia/urgencia/1 00

precaugoes em, 97

no tratamento pre-hospitalar, 97

NitroprussiatoemAVEIAVC, 131,147

Nfveis de glicose sangufnea

em hipoglicemia, 28, 169

em cuidados p6s-PCR, 28

em AVEIAVC, 134, 139, 140, 146

Norepinefrina em cuidados p6s-PCR, 73, 76, 160

Obstrugao de via aerea por corpo estranho, 40

Overdose de drogas, 84, 85, 90

Oxigenio

saturagao venosa central em RCP, 67

fragao de inspirado, 8; em cuidados p6s-PCR, 73, 74, 160

Parada/paragem respirat6ria, 34-49

Avaliagao de SAVC em, 36-37, 151

avaliagao e manejo de via aerea em, 36, 38-49

Avaliagao de SBV em, 34-36, 151

conceitos crfticos em, 38

socorrista atuando sozinho em, 40

tratamento com oxigenio em, 37, 38

em trauma, 39, 49

Paralisia facial em AVEIAVC, 136, 137

Parametres de comparayao no desempenho e resultado da

RCP, 27

Pas manuais e pas de desfibriladores, 64

de desfibriladores externos automaticos, 55, 56, 57

PCR, 28-29


assistolia em, 86-91

pressao cricoide em, 48

definigao de, 168

hipotermia induzida em, 28, 73, 77, 160

hospitalar, 30-32

com 1 socorrista em, 14, 49-58

e cuidados p6s-PCR, 28-29, 72-77 (consulte tambem

Cuidados P6s-PCR)

com atividade eletrica sem pulso, 78-85

em FV !TV refrataria, 59-77

causas reversfveis de, 61, 66, 73, 80, 82; listas de verifica9iio

das estagoes de aprendizado sabre, 158-160

abordagem em equipe a, 26-27, 30-32, 73

transporte de pacientes em, 91

sequencia de tratamento em, 57, 66

frequencia de ventilagao em, 36, 47

Pelos no t6rax afetando o uso de DEA/DAE, 57-58

Perfusao, defini9ao de, 169

Placa em aterosclerose, formayao e ruptura de, 93

Pneumot6rax, tensao do t6rax por, 170


Algoritmo de PCR em, 61, 66, 80, 82, 158, 159


Posicionamento das pas no uso de DEA/DAE, 55, 56, 57

Preocupagoes com a seguranga na Avaliagao de SBV, 12

Pressao arterial, 9

em hipotensao (consulte Hipotensao)



em AVE/AVC, 146-147

Pressao cricoide, 48

Pressao de perfusao coronaria na RCP, 62, 67

Procainamida em taquicardia com pulso, 129

algoritmo sabre, 118, 127, 162

Procedimento de aspiragao orofarfngea, 46

Profilaxia, definigao de, 169

Programas de DEA/DAE para socorristas leigos, 54

Pulso carotfdeo, 13


em estimulagao transcutanea, 112

(

=

em fibrilagao ventricular!TV sem pulso, 51

Queda do brago em AVE/AVC, 136, 137

Quest6es eticas em assistolia, 90

RCE. Consulte Retorno da circulagao espontanea

RCP, 7, 168. Consulte tambem Ressuscitagao cardiopulmonar

Recursos do site para o Curso para Profissionais de Saude.

Consulte Site do Aluno

Registro de PCR para Melhoria da Sobrevivencia (CARES), 7, 27

Respeito na equipe de ressuscitagao, 23

Ressuscitagao cardiopulmonar, 25-27

na Avaliagao de SAVC, 15, 16, 36, 37


em assistolia, 86, 88, 89-90; algoritmo sabre, 61, 80, 82, 159

na avaliagao de SBV, 12, 13, 34, 35

compress6es toracicas em (consulte Compress6es

toracicas)

pressao de perfusao coronaria em, 62, 67

definigao de, 168

de alta qualidade, 14, 52, 62, 163

com 1 socorrista, 15, 49-58, 152

avaliag6es de desempenho e resultado da, 27

em atividade eletrica sem pulso, 79, 81 ; algoritmo sobre,

61,80,82,159

melhoria da qualidade de, 25, 27

ventilagao de resgate em (consulte Ventilagao de resgate)

em parada/paragem respirat6ria, 34, 35, 36, 37, 40; e via

aerea avangada, 48

em AVE/AVC, 136

resumo das Diretrizes 201 0 sabre, 163

abordagem sistemica a, 26

abordagem em equipe da, 3, 17-23

em fibrilagao ventricular!TV sem pulso: uso de DEA/DAE

com, 52, 53, 54, 57; Algoritmo de PCR em, 61, 62-63,

66, 158; tratamento medicamentoso com, 65-66; com

1 socorrista, 49-58; uso de desfibrilador manual com,

59, 61, 62-63, 64, 65, 66; monitorizagao fisiol6gica

durante, 67 -69; na sequencia de tratamento, 66

Reteplase em sfndromes coronarias agudas, 1 02

Retorno da circulagao espontanea, 9

em assistolia/atividade eletrica sem pulso, 61, 80, 82, 90,

159

em PCR hospitalar, 30

avaliagao das habilidades de Megacode em, 153-157

em PCR extra-hospitalar, 91

cuidados p6s-PCR em, 28, 72, 77-160

em fibrilagao ventricular!TV sem pulso, 61 , 63, 66, 67-69,

158

Ritmo idioventricular acelerado (RIVA), 9, 113

fndice Remissivo

Ritmo sinusal, definigao de, 169

Ritmos de escape em bradicardia, 112, 113

RIVA (ritmo idioventricular acelerado), 9, 113

SAVC. Consulte Suporte avangado de vida cardiovascular

SBV. Consulte Suporte basico de vida

Sedagao

em bradicardia e estimulagao transcutanea, 111

em taquicardia e cardioversao, 11 8, 120, 125, 127

Servigos medicos de emergencia/urgencia, 9, 13, 29

em sfndromes coronarias agudas, 29, 92, 95, 96-98;

algoritmo sobre, 94


em AVE/AVC, 30, 130, 132, 134, 135; acionamento do, 136;

ag6es crfticas em, 138-139

em fibrilagao ventricular !TV sem pulso, 51 , 52, 53

Sfncope, definigao de, 170

Sfndromes co ron arias agudas, 9, 29, 91-1 04

algoritmo sobre, 94, 95-1 04

bradicardia em, 113, 114

tratamento medicamentoso em, 92, 93, 96, 1 02; ad junto,

103-1 04; algoritmo sobre, 94; no departamento de

emergencia/urgencia, 1 00;

no tratamento pre-hospitalar, 97 -98; em

supradesnivelamento do segmento ST, 100, 1 01

avaliagao e tratamento no departamento de emergencia/

urgencia em, 29, 94, 99-1 00

servigos medicos de emergencia/urgencia em, 29, 92, 95,

96-98; algoritmo sobre, 94

metas de tratamento em, 29, 92-93

fisiopatologia de, 93

interveng6es coronarias percutaneas em, 93,

102-1 03; primaria, 92, 93, 1 02; resgate, 1 02; em

supradesnivelamento do segmento ST, 100, 1 01 ,

102-103

atividade eletrica sem pulso em, 85

sinais e sintomas em, 96

tempo ate o tratamento em, 94, 95, 99, 100, 101; em

tratamento fibrinolftico, 1 02; em interveng6es

coronarias percutaneas, 102-1 03

Sfndromes coronarias

agudas, 91-1 04 (consulte tambem Sindromes coronarias

agudas)

definigao de, 168

Sistemas de saude regionais

em PCR, 32

em AVE/AVC, 30

Sistemas de tratamento, 25-32, 164


em PCR, 28-29

~ -,.. - - - -

indice Remissivo

ressuscitac;:ao cardiopulmonar em, 25-27

Cadeia de Sobrevivencia em, 26

estudos publicados sobre, 32

resposta rapida em, 32

regionais, 32

em AVEIAVC, 30

abordagem em equipe de, 30-31

Site do Aluno, 2, 3, 5-6

sobre ventilac;:ao com bolsa-valvula-mascara/insuflador

manual, 42

sobre Avaliac;:ao de SBV, 12

sobre intubac;:ao endotraqueal, 48

sobre tubo es6fago-traqueal , 48

sobre quest6es eticas em RCP, 90

sobre tratamento fibrinolftico , 98

sobre tratamento com heparina, 1 04

sobre acesso intra6sseo, 70

sobre intubac;:ao laringea, 4 7

sobre via aerea com mascara larfngea, 47

sobre tratamento com oxigenio, 38

sobre abordagem de equipe, 18

Socorrista atuando sozinho, 15


lista de verificac;:ao de habilidades em, 152

em fibrilac;:ao ventricular/TV sem pulse, 49-58

Socorrista, sozinho. Consulte Socorrista atuando sozinho

Sotalol em taquicardia com pulso, 129


Sulfate de atropina, 166

em assistolia/atividade eletrica sem pulso, 81, 88

em bradicardia, 106, 108, 166; algoritmo sobre, 109, 161;

na sequencia de tratamento, 110, 111, 113

Sulfate de magnesia, 167

em torsades de pointes, 66, 72, 167

Suporte avanc;:ado de vida cardiovascular, 9

definic;:ao de, 168

curso para profissionais de saude em (consulte Curso para

Profissionais de Saude)

avaliac;:ao em (consulte Avaliac;:ao de SAVC)

abordagem sistemica em, 11

Suporte basico de vida, 9

definic;:ao de, 168

habilidades exigidas como pre-requisite, 2

resumo das Diretrizes 201 0 sobre, 163

avaliac;:ao em (consulte Avaliac;:ao de SBV)

abordagem sistemica em, 11

Suspensao do tratamento de suporte de vida

em assistolia, 87

p6s-PCR, 29

Tamponamento, cardiaco, 170




Taquicardia de reentrada do n6dulo atrioventricular/

auriculoventricular, 124

Taquicardia estavel, 124-130

algoritmo sobre, 118, 127

Taquicardia instavel, 114-123

Taquicardia sinusal, 115, 124

cardioversao em, 116

causas de, 125

em hipovolemia, 84

Taquicardia supraventricular, 9, 128, 129

cardioversao em, 120, 121, 122, 123

diferenciada de TV, 120, 128

tratamento medicamentoso em, 129-130

de reentrada, 114, 122, 125

manobras vagais em, 129

Taquicardia ventricular sem pulso, 49-77

RCP com 1 socorrista e uso de DENDAE em, 49-58

refrataria, 59-77

Taquicardia, 114-130

definic;:ao de, 115, 118, 170

avaliac;:ao das habilidades de Megacode em, 154-157

de complexo estreito, 124, 128, 129-130

precauc;:oes com nitroglicerina em, 97

sinusal, 115, 124; cardioversao em, 116; causas de, 125;

em hipovolemia, 84

estavel, 124-130; tratamento avanc;:ado em, 130;

algoritmo sobre, 118, 126-130; cardioversao em,

116; classificac;:ao de, 124, 125; diferenciada de

taquicardia instavel, 116, 119, 126, 128; tratamento

medicamentoso em, 118, 125, 127, 129-130; ritmos

em, 124, 128-130; sinais e sintomas em, 126;

manobras vagais em, 118, 127, 129

supraventricular (consulte Taquicardia supraventricular)

instavel, 114-123; algoritmo sobre, 116-120; cardioversao

em, 114, 116, 119, 120-123; diferenciada de

taquicardia estavel, 116, 119, 126, 128; tratamento

medicamentoso em, 114, 118; fisiopatologia de, 115;

rapido reconhecimento de, 115; ritmos em, 114, 117;

gravidade de, 115, 117; sinais e sintomas em, 115,

117, 118, 119; causa de fun do de, 118, 119

ventricular, 9, 170 (consulte tambem Fibrilac;:ao e taquicardia

ventriculares)

de complexo largo, 114, 118,120, 124,128-129,130

Tecnicas de reaquecimento em hipotermia, 69

precauc;:oes ap6s RCE, 77

Tecnicas de ventilac;:ao

ventilac;:ao com bolsa-valvula-mascara/insuflador manual

em (consulte Ventilac;:ao com balsa-valvula-mascara/

insuflador manual)

relac;:ao compressao-ventilac;:ao em, 48, 61, 80, 82, 158, 159

pressao de perfusao coronaria em, 62

em cuidados p6s-PCR, 28, 73, 7 4, 160; ventilac;:ao

excessiva em, 28, 73, 7 4, 75

em parada/paragem respirat6ria, 34, 35, 36; e via aerea

avanc;:ada, 36, 4 7, 48; ventilac;:ao com bolsa-valvula

mascara/insuflador manual em, 36, 41 , 42, 151; relac;:ao

compressao-ventilac;:ao em, 48; ventilac;:ao excessiva

em, 38; frequencia de respirac;:6es em, 35, 36, 37, 38,

47,48

em fibrila<;;ao ventricular/TV sem pulso: e usa de DENDAE,

56; e usa de desfibrilador manual, 59; frequencias de

respirac;:oes em, 51

Tenecteplase em sfndromes coronarias agudas, 102

Tensao do t6rax par pneumot6rax. Consulte Pneumot6rax,

tensao do t6rax par

Tipos Mobitz de bloqueio atrioventricular/auriculoventricular,

105



Tomografia computadorizada, 9

em AVE/AVC, 131, 134,135, 140; criterios para tratamento

fibrinolftico em, 143; hemorragica, 134, 141; tempo ate,

135, 141

T6rax com pelos afetando o usa de DENDAE, 57-58

Torsades de pointes, 128

sulfato de magnesia em, 66, 72, 167

Transporte de pacientes

em PCR, 91

imobilizac;:ao da coluna em, 49

em AVE/ AVC, 136; para centros e unidades de AVE/ AVC,

138, 139

Tratamento com estatina em sindromes coronarias agudas, 94,

103

Tratamento com oxigenio, 15

em sindromes coronarias agudas, 94, 96, 97, 1 00

em bradicardia, 1 09, 161



em AVE/AVC, 134, 139, 140

em taquicardia com pulso, 119, 128; algoritmo sabre, 118,

127, 162

toxicidade de, 28

Tratamento de reperfusao

em sfndromes coronarias agudas, 92, 93, 1 00-1 01;

fibrinolfticos em, 92, 93, 98, 100, 101, 1 02;

intervenc;:6es coronarias percutaneas em, 92, 93, 100,

fndice Remissivo

101 , 102-103

em AVE/AVC agudo, 147; fibrinoliticos em, 130, 131 , 134,

135, 141, 143-145, 146


Tratamento fibrinolitico

em sfndromes coronarias agudas, 92, 93, 102; no

tratamento pre-hospitalar, 98; em supradesnivelamento

do segmento ST, 1 00, 1 01, 102

em AVE/AVC agudo, 130, 131 , 141 , 143-145; efeitos

adversos do, 144; algoritmo sabre, 134; complicac;:6es

do, 146; criterios de exclusao do, 141 , 143-144, 145;

criterios de inclusao em, 143, 145; administrac;:ao intra

arterial de, 145; tempo ate o tratamento em, 135, 143,

144-145

Tratamento medicamentoso, 165-167

em sindrqmes coronarias agudas (consulte Sindromes

coronarias agudas, tratamento medicamentoso em)

em assistolia, 86, 88; algoritmo sabre, 61, 80, 82, 159

em bradicardia (consulte Bradicardia, tratamento

medicamentoso em)


conhecimento exigido como pre-requisite , 3

em atividade eletrica sem pulso, 78, 81; algoritmo sabre,

61 , 80,82, 159

em taquicardia estavel , 125, 129, 130; algoritmo sabre, 118,

127

em AVE/AVC (consulte AVE/AVC, tratamento

medicamentoso em)

tabela de resumo sabre, 165-167

com adesivos de medicac;:ao transdermica, usa de DEN

DAE em, 58


em fibrilac;:ao e taquicardia ventriculares (consulte Fibrilac;:ao

e taquicardia ventriculares, tratamento medicamentoso

em)

Trauma, parada/paragem respirat6ria e manejo de via aerea em,

39,40, 49

Traumatismo da coluna cervical

avaliac;:ao e manejo de via aerea em, 39, 40, 49

imobilizac;:ao em, 49

Tromboembolismo pulmonar, 9




Trombose coronaria, 168

assistolia/AESP em, 83, 84

Algoritmo de PCR em, 61, 66, 80, 82 , 158, 159


Trombose da arteria cerebral , AVE/AVC isquemico em, 142

Trombose

---~ .-~-· ----- --- ~ -~- -·

®

in i Remis iv

cerebral, AVEIAVC isquemico em, 142

coronaria (consulte Trombose coronaria)

defini<;:ao de, 170

pulmonar (consulte Tromboembolismo pulmonar)

Tubo es6fago-traqueal, 168

em parada/paragem respirat6ria, 36, 47, 48

Tubo larfngeo, 36, 47, 48

Unidade de cuidados intensives (UTI), 8

transferencia para, P6s-PCR, 77

Uso de inibidores da fosfodiesterase, precau<;:6es com

nitroglicerina em, 97

Vasopressina, 167



em atividade eletrica sem pulso, 81 , 82, 159

em fibrila<;:ao ventricular/TV sem pulso, 65, 66, 71, 158; vias

de administra<;:ao, 70, 71

Ventila<;:ao boca a mascara, 40

Venti la<;:ao com bolsa-valvula-mascara/insuflador manual, 36,

41 , 42,151

em PCR, 36, 47

tecnica C-E, 41

com 2 socorristas, 41

Ventila<;:ao de resgate, 12, 13

em PCR, 36, 47

em parada/paragem respirat6ria, 34, 35, 36; e via aerea

avan<;:ada, 36, 47, 48; ventila<;:ao excessiva em, 38;

frequencia de, 35, 36, 37, 38, 47, 48; rela<;:ao com

compress6es toracicas, 48; sem compress6es

toracicas, 48

em fibrilar;ao ventricular/TV sem pulso: e uso de DEAIDAE,

56; frequencia de, 51

Verificar;6es do pulso, 13


em atividade eletrica sem pulso, 81


em taquicardia estavel, 126

em taquicardia instavel, 114, 116, 117

em fibrila<;:ao/taquicardia ventricular, 50, 51; algoritmos

de SBV sabre, 52, 53; interrupr;ao das compress6es

toracicas para, 62, 64, 65

Via aerea com mascara larfngea, 36, 47, 48

Via aerea nasofarfngea, 9, 36, 40

indicar;6es para, 43

tecnica de inserr;ao, 44

precaur;6es em, 45

seler;ao de tamanho, 44

Via aerea orofarfngea, 9, 36, 40, 42-43

defini<;:ao de, 169

indica<;:6es para, 42

tecnica de inser<;:ao, 43

precau<;:6es em, 43, 45

sele<;:ao de tamanho, 43

savac aha

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