sarcomi del capo e del collo

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Sarcomi del capo e del collo

M. Julieron, Y.-M. Robin, N. Penel, D. Chevalier

I sarcomi sono dei tumori maligni non epiteliali che hanno origine dai tessuti di sostegno. Essi possonosvilupparsi all’interno dei tessuti molli o delle ossa. Progressi importanti sono stati realizzati nella diagnosiistologica, nella tipizzazione e nella determinazione del grado dei sarcomi, permettendo di adattare leterapie ad ogni sottogruppo. La qualità del trattamento chirurgico è l’elemento fondamentale del controllolocale dei sarcomi. Il grado è l’elemento prognostico fondamentale per quanto riguarda le metastasi ela sopravvivenza. La problematica del controllo locale domina nei sarcomi del capo e del collo, tenutoconto della vicinanza di strutture anatomiche vitali. L’insieme della strategia terapeutica deve esserecentrato sulle possibilità di chirurgia allargata, favorendo le ricostruzioni con lembo libero e discutendol’interesse di una chemioterapia o, anche, di una radioterapia preoperatoria, per favorire dei marginiampi. La chemioterapia non ha dimostrato la sua efficacia in termini di sopravvivenza nei sarcomi delcapo e del collo, a eccezione dei rabdomiosarcomi e dei sarcomi di Ewing. La radioterapia postoperatoriaè ampiamente indicata in queste localizzazioni.© 2013 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Sarcomi; Tumori connettivi; Tumori ossei; Tumori del capo e del collo

Struttura dell’articolo

■ Introduzione 1■ Generalità sui sarcomi 1

Epidemiologia 1Diagnosi anatomopatologica, classificazione, determinazionedel grado istologico 2Diagnosi e bilancio 3Trattamenti 5Fattori prognostici 7Follow-up 7

■ Sarcomi del capo e del collo 8Diagnosi 8Classificazione 11Trattamento 11Principali tipi di sarcomi del capo e del collo 11

■ Conclusioni 17

� IntroduzioneI sarcomi sono dei tumori maligni non epiteliali che hanno

origine dai tessuti di sostegno (tessuti connettivi od ossei), aesclusione dei tumori del sistema nervoso centrale e del sistemaemopoietico. La classificazione dell’Organizzazione Mondialedella Sanità (OMS) [1] distingue, dal punto di vista prognostico,quattro categorie di tumori mesenchimali: i tumori istolo-gicamente benigni, i tumori intermedi aggressivi sul pianolocoregionale ma senza rischio metastatico, i tumori intermedi

con un rischio metastatico e i tumori maligni con un rischiometastatico elevato. Le ultime due categorie sono dei sarcomi pro-priamente detti, ma non è raro che i tumori a forte aggressivitàlocale (come i tumori desmoidi) siano inclusi nelle casistiche deisarcomi, in quanto pongono dei problemi locoregionali analoghi.

Si distinguono i sarcomi dei tessuti molli (STM), che insorgono alivello dei tessuti connettivi (tessuti di sostegno extrascheletrici),e i sarcomi ossei che si sviluppano all’interno dei tessuti ossei.I tipi di sarcomi sono definiti in base alla natura del tessuto cheprolifera, vale a dire alla differenziazione cellulare tumorale, qualeche sia, d’altra parte, il tessuto a livello del quale si sviluppa questosarcoma. Ne esistono più di 50 tipi e sottotipi.

I tre quarti dei sarcomi riguardano gli arti, mentre l’ultimoquarto riguarda il tronco e la localizzazione «capo e collo» (CC). Lalocalizzazione CC rappresenta meno del 5% dell’insieme dei STMe circa il 10% dei sarcomi ossei. La rarità di questi tumori spiega ilmodesto numero di casistiche pubblicate, che interessano spessoun numero limitato di pazienti e delle forme istologiche eteroge-nee. I progressi nella classificazione dei sarcomi e la suddivisionedei sottotipi istologici rendono, peraltro, difficili da interpretarele casistiche antiche.

� Generalità sui sarcomiEpidemiologia

La maggioranza dei sarcomi insorge in modo sporadico.Tuttavia, alcuni disturbi genetici espongono a un rischio più

elevato di insorgenza di un sarcoma, in particolare nel bambinoe nell’adulto giovane: le neurofibromatosi di tipo I aumentano il

EMC - Otorinolaringoiatria 1Volume 12 > n◦4 > dicembre 2013http://dx.doi.org/10.1016/S1639-870X(13)66027-4

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rischio di tumore maligno delle guaine nervose periferiche (mali-gnant peripheral nerve sheath tumor [MPNST]) e di rabdomiosarcoma(RMS) e la sindrome di Li-Fraumeni, a trasmissione autosomicadominante (mutazione del gene di p53), e il retinoblastomaespongono a un rischio molto elevato di STM o di osteosarcoma.Alcuni osteosarcomi possono insorgere su una malattia di Paget.

La radioterapia (RT) è un fattore eziologico noto di sarcoma. Ladefinizione di questi sarcomi radioindotti è precisa:• essi insorgono all’interno o ai margini del campo di irradia-

zione;• se il paziente è stato trattato precedentemente per un tumore

maligno, l’istologia deve essere differente;• è richiesto un minimo di tre anni di latenza rispetto al termine

della RT.I sarcomi radioindotti rappresentano circa il 3% dell’insieme

dei sarcomi [2]. Il periodo di latenza media va dai 5 ai 17 anni.

Diagnosi anatomopatologica, classificazione,determinazione del grado istologicoDiagnosi anatomopatologica e classificazione

La classificazione istogenetica dei sarcomi è quella dell’OMS [1].La caratterizzazione di un sarcoma consiste nel tentare dideterminare la sua linea di differenziazione: muscolare liscia (leio-miosarcoma) o striata (RMS), adiposa (liposarcoma), fibroblastica(fibrosarcoma), cartilaginea (condrosarcoma), elaborante dellasostanza osteoide (osteosarcoma) e così via. I progressi impor-tanti e relativamente recenti dell’immunoistochimica e dellabiologia molecolare hanno migliorato notevolmente le possibilitàdi caratterizzazione dei sarcomi. In effetti, le riletture istologi-che realizzate in modo sistematico nelle casistiche pubblicatenegli ultimi dieci anni evidenziano delle modificazioni della dia-gnosi dell’ordine del 30% [3]. Numerosi sarcomi precedentementenon etichettati sono attualmente tipizzati e sono state suddivisedelle forme istologiche quali l’istiocitofibroma maligno (malignantfibrous istiocitoma [MFH]). Attualmente, meno del 15% dei sarcomiresta non classificabile in quanto essi sono troppo indifferenziatiperché si possa attribuire loro una linea cellulare.

La diagnosi e la caratterizzazione di un sarcoma sono difficili. È,quindi, sistematicamente raccomandato non soltanto che questasia realizzata da un anatomopatologo esperto in questo tipo ditumore ma anche che sia sistematica una seconda lettura di unaltro anatomopatologo in un centro di riferimento validato (centririconosciuti dall’Istituto Nazionale del Cancro [INCa] nel 2009).

La caratterizzazione e la classificazione di un sarcoma si basanosu:• esame istologico, dopo colorazione standard, che permette di

ricercare delle caratteristiche morfologiche indicative;• tecniche complementari di immunoistochimica il cui utilizzo

e la cui scelta sono sempre orientati dall’esame istologico dibase. L’immunoistochimica è importante, a volte per confer-mare la diagnosi di sarcoma e spesso per ricercare una linea didifferenziazione e, quindi, per classificare il tumore in manieraprecisa [4]. Gli anticorpi più utili per la diagnosi sono elencatinella Tabella 1 [5]. Alcuni sono poco specifici (PS100, CD34) edevono essere utilizzati in un insieme di esami, mentre certisono particolarmente utili per l’identificazione di alcuni tipiistologici come il RMS, il sinovialsarcoma, il sarcoma di Ewing,il dermatofibrosarcoma di Darier-Ferrand e altri ancora hannouna specificità vicina al 100%, come l’anticorpo anti-HHV8 peri sarcomi di Kaposi [6]. In qualità di tecnica diagnostica di rou-tine, l’immunoistochimica ha, da molti anni, soppiantato lamicroscopia elettronica [7];

• gli studi istologici e immunoistochimici su sezioni in paraf-fina sono spesso sufficienti per porre la diagnosi istologica etipizzare il sarcoma. Esistono, tuttavia, dei casi in cui la bio-logia molecolare rappresenta un complemento indispensabile.Il tipo di studio richiesto è orientato dal sospetto diagnosticodell’anatomopatologo. La ricerca di un’anomalia molecolare è,in effetti, contributiva solo se è realizzata nei tipi di sarcomadove si sa che essa è unica e ricorrente. Si tratta, il più dellevolte, di una traslocazione specifica a livello di un gene, da

Tabella 1.Anticorpi più utili per la diagnosi e tipizzazione a.

Citocheratina, EMA Differenziazioneepiteliale,sinovialsarcoma, sarcomaepitelioide

CD45 Differenziazione linfoide

Proteina S100, HMB45 Marker delle cellule diSchwann, di condrociti,adipociti e melanociti,differenziazionemelanocitaria

Desmina, actina muscolare liscia,H-caldesmone, miogenina

Differenziazione muscolare

CD31, fattore 8 Differenziazioneendoteliale

CD34 Differenziazioneendoteliale,dermatofibrosarcoma diDarier-Ferrand, tumorefibroso isolato e altritumori

CD99, Fli-1 Marker del sarcoma diEwing

CD117 Marker dei tumori stromalidel tubo digerente

HHV8 Marker del sarcoma diKaposi

a Standard, opzioni e raccomandazioni 2006 per la gestione dei pazienti adultiaffetti da sarcoma dei tessuti molli, sarcoma uterino o tumore stromale gastroin-testinale.

cui deriva una trascrizione di fusione che può essere rilevata inreverse transcriptase polymerase chain reaction, o di un riarrangia-mento di uno dei geni partner rilevabile mediante ibridazionein situ in fluorescenza (fluorescent in situ hybridization). Questeanomalie genomiche specifiche costituiscono dei veri e proprimarcatori tumorali e sono un aiuto prezioso per la diagnosi e perla diagnosi differenziale (Tabella 2) [5]. La loro evidenziazione haun interesse fondamentale sul piano terapeutico e prognostico.Grazie alla biologia molecolare è attualmente possibile confer-mare una diagnosi di sarcoma di Ewing, di sinovialsarcoma e diRMS alveolare e distinguere dei sottotipi della stessa linea di dif-ferenziazione (RMS alveolare ed embrionale) [8]. Dal momentoche gli studi di biologia molecolare sono realizzabili solo suun frammento tumorale fresco, ciò implica che ogni biopsia diun tumore che si sospetta sia un sarcoma deve essere inviataa fresco in anatomia patologica e congelata per permettere uneventuale studio di biologia molecolare successivo.

Determinazione del grado istologicoPer i STM il grado istologico appare attualmente il fattore

prognostico più importante per la comparsa di metastasi e lasopravvivenza. Esso va stabilito su un tumore non trattato, inquanto la RT o la chemioterapia possono amplificare la necrosio ridurre l’indice mitotico. Sono stati ideati numerosi sistemidi «grading», generalmente basati sul grado di differenziazionetumorale, sull’indice mitotico e sulla necrosi. Il più utilizzato èquello della Federazione Nazionale dei Centri di Lotta Contro ilCancro (FNCLCC) [9] (Tabella 3), in quanto è generalmente con-siderato quello meglio documentato nella patologia sarcomatosa,con una riproducibilità interosservatore del 75% e una miglioreperformance del grado 3 francese nella valutazione prognosticadella sopravvivenza globale e della sopravvivenza senza meta-stasi [10].

Il grading degli osteosarcomi è basato sull’associazione dei daticlinici e di diagnostica per immagini e sull’aspetto anatomopato-logico. Esso si basa essenzialmente sulla differenziazione e sullaproliferazione cellulare. Gli osteosarcomi sono, il più delle volte,di tipo «convenzionale» di alto grado [11, 12]. All’interno di que-sto gruppo si possono distinguere, in funzione del contingente

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Tabella 2.Sarcomi con traslocazioni specifiche e gene di fusione a.

Tipo tumorale Traslocazione Gene di fusione

Sarcoma di Ewing/PNET t(11;22) (q24;q12)t(21;22) (q22;q12)t(7;22) (q22;q12)

EWS/FLI1EWS/ERGEWS/ETV1

Sinovialsarcoma t(X;18) (q11;q11) SYT/SSX

Liposarcoma mixoide o a cellule rotonde t(12;16) (q13;p11) CHOP/FUS

Rabdomiosarcoma alveolare t(2;13) (q35;q14)t(1;13) (q36;q14)

PAX3/FKHRPAX7/FKHR

Sarcoma a cellule chiare t(11;22) (q13;q12) EWS/ATFI

Condrosarcoma mixoide extrascheletrico 1 t(9;22) (q22;q12) EWS/CHN

Dermatofibrosarcoma di Darier-Ferrand t(17;22) (q22;q13) PGDF/COL1A

Tumore desmoplastico a cellule rotonde t(11;22) (p13;q12) EWS/WT1

Sarcoma alveolare delle parti molli t(X;17) (p11;q25) ASPL/TFE3

Fibrosarcoma infantile t(12;15) (p13;q26) ETV6/NTRK3

Sarcoma fibromixoide di basso grado t(7;16) (q34;p11) FUS/BBF2H7

a Standard, opzioni e raccomandazioni 2006 per la gestione dei pazienti adulti affetti da sarcoma dei tessuti molli, sarcoma uterino o tumore stromale gastrointestinale.

Tabella 3.Sistema di gradazione istologica dei sarcomi dei tessuti molli della Fede-razione Nazionale dei Centri di Lotta Contro il Cancro (FNCLCC).

Differenziazione tumorale Punteggio 1: sarcomi cheassomigliano a un tessuto adultonormaleEsempio: liposarcoma bendifferenziatoPunteggio 2: sarcomi per i quali ladiagnosi del tipo istologico è certaEsempio: liposarcoma mixoidePunteggio 3: sarcomi embrionari,sinovialsarcomi, sarcomi epitelioidi,sarcomi a cellule chiare, sarcomialveolari delle parti molli, sarcomiindifferenziati e sarcomi per i quali iltipo istologico è incerto

Indice mitotico Punteggio 1: 0-9 mitosi per 10 campi2

Punteggio 2: 10-19 mitosi per10 campi2

Punteggio 3: più di 19 mitosi per 10campi2

Necrosi tumorale Punteggio 0: assenza di necrosiPunteggio 1: meno del 50% di necrositumoralePunteggio 2: più del 50% di necrositumorale

Il grado è in funzione dellasomma dei punteggi didifferenziazione indicemitotico e necrosi:

Grado 1: punteggi 2-3Grado 2: punteggi 4-5Grado 3: punteggi 6-8

cellulare predominante, degli osteosarcomi osteoblastici (più dellametà dei casi), condroblastici (20%) o fibroblastici (20%). Que-sti tre sottogruppi hanno un’aggressività simile ma potrebberoavere una chemiosensibilità diversa [13]. Le altre forme di osteosar-coma sono rare: l’osteosarcoma a cellule rotonde e l’osteosarcomateleangiectasico sono di alto grado, mentre l’osteosarcoma para-osteale, di localizzazione extracorticale e a crescita lenta sullasuperficie dell’osso, ha un basso potenziale metastatico [12].

I condrosarcomi sono, il più delle volte, di basso grado e, tal-volta, difficili da differenziare dai condromi.

Per alcuni sarcomi, i diversi sistemi di grading non sono appli-cabili. In effetti, in questi casi, il tipo di sarcoma è più informativosul piano prognostico che sul grado istologico: è il caso dei RMS odei sarcomi di Ewing, che sono, per definizione, a elevato poten-ziale metastatico, o dei dermatofibrosarcomi di Darier-Ferrando dei liposarcomi ben differenziati, a basso rischio metastatico,così come dei tumori maligni delle guaine nervose periferiche(MPNST) [14].

La tipizzazione, la caratterizzazione e il grading di un sarcomasono fondamentali per guidare la gestione terapeutica e per valu-tare la probabilità di risposta ai trattamenti e le modalità dicontrollo. Essi permettono anche di realizzare dei raggruppamentiomogenei di tumori per gli studi terapeutici.

Diagnosi e bilancioCircostanze di scoperta

La sintomatologia dei sarcomi è aspecifica e dipende dalla loca-lizzazione. Il più delle volte, si presentano sotto forma di unamassa che aumenta più o meno rapidamente di volume, indo-lore oppure responsabile di dolori vivi, ma, spesso, inizialmenteintermittenti. Si ritrova, a volte, una nozione di trauma recentea livello della regione anatomica coinvolta. I segni associati sonoin funzione della compressione e dell’infiltrazione delle strutturevicine interessate.

Diagnostica per immaginiAspetti alla diagnostica per immagini

Non vi è un aspetto suggestivo caratteristico di sarcoma alla dia-gnostica per immagini. Dei setti intratumorali irregolari e spessi,un contorno irregolare, delle zone di necrosi intratumorale eun’assunzione di contrasto precoce e prolungata sono degli ele-menti di orientamento.

Un aspetto «benigno» alla diagnostica per immagini conun’immagine rotonda e omogenea, che assume il contrasto inmaniera diffusa, è perfettamente compatibile con un autenticosarcoma ed è essenziale, in questi casi, sospettare la diagnosi perpoter rispettare le regole di biopsia.

Le calcificazioni intratumorali sono, per contro, molto sugge-stive di sarcoma, in particolare con una genesi scheletrica, senza,tuttavia, essere patognomoniche.

Bilancio radiologico localeIl bilancio locale comprende, il più delle volte, una risonanza

magnetica (RM), talvolta associata a una tomografia computeriz-zata (TC). Si precisano la lesione ossea e le estensioni alle partimolli, per valutare le possibilità di exeresi chirurgica oncologi-camente soddisfacente (a distanza dai margini tumorali). La RMè fondamentale per valutare l’estensione della lesione midollare(perdita dell’ipersegnale midollare in T1) negli osteosarcomi. Essapermette di valutare la resezione ossea necessaria per il tratta-mento chirurgico.

BiopsiaL’agoaspirato non è raccomandato, tenuto conto

dell’eterogeneità tumorale dei sarcomi e, quindi, della necessitàdi prelievi rappresentativi che comprendano i diversi contingentitumorali.

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Si possono realizzare o dei prelievi bioptici radiologicamenteguidati o una biopsia chirurgica, le cui regole di realizza-zione sono stringenti e devono essere rigorosamente rispettate.Gli standard, le opzioni e le raccomandazioni [5] precisano, ineffetti:• che, se la diagnosi di sarcoma è sospettata clinicamente alla dia-

gnostica per immagini, la biopsia sia realizzata in un ambientespecialistico, idealmente dal chirurgo che eseguirà l’exeresi;

• che la biopsia chirurgica deve essere realizzata sul tragitto dellavia d’accesso chirurgica successiva e l’incisione deve esserequanto più piccola possibile;

• che si deve evitare il drenaggio o fare uscire il drenaggio attra-verso la cicatrice o in prossimità, affinché il suo tragitto possaessere asportato successivamente;

• che una diagnosi affidabile non può essere ottenuta dall’esameestemporaneo. Per contro, la rappresentatività dei prelievirealizzati può essere verificata in estemporanea assicuran-dosi che il tessuto prelevato contenga dei frammentitumorali analizzabili. Questi prelievi devono essere quantitati-vamente sufficienti per permettere uno studio istodiagnosticocompleto;

• che è indispensabile inviare i prelievi «a fresco» al laborato-rio per permettere il congelamento. Il prelievo congelato potrà,così, essere utilizzato per la ricerca di trascritti di fusione, deri-vanti da mutazioni, alcuni dei quali sono specifici di un tipoistologico (Tabella 3).Il mancato rispetto di queste regole rischia di compromettere il

trattamento.

“ Punto importante

Qualsiasi sospetto di sarcoma deve portare a una biopsia:• le cui modalità sono idealmente discusse preventiva-mente in riunione di concertazione pluridisciplinare (RCP);• che è realizzata, di preferenza, in un centro di riferi-mento;• che è realizzata, di preferenza, dal chirurgo che eseguiràl’exeresi;• che comporta obbligatoriamente un frammento frescoper congelamento.

Bilancio di estensioneTipicamente, la lesione linfonodale è rara nei sarcomi, di regola

inferiore al 5%, e riguarda quasi esclusivamente i sarcomi di altogrado. Le forme istologiche per le quali l’invasione linfonodaleè meno rara sono il sinovialsarcoma, l’angiosarcoma, il sarcomaa cellule chiare, il sarcoma epitelioide [15] e, soprattutto, il RMS(fino al 40% di invasione linfonodale iniziale) [16–19]. La localiz-zazione metastatica preferenziale dei sarcomi è il polmone. LaTC toracica costituisce, quindi, lo standard del bilancio di esten-sione. Tuttavia, alcune forme istologiche sono suscettibili di dareun’invasione exrapolmonare. Esse sono: il RMS (osso, sottocute,fegato, ecc.), gli angiosarcomi dei tessuti molli (osso, fegato) [20],i liposarcomi fibroelastici (osso, fegato, tessuti molli), i sarcomialveolari delle parti molli (cerebrali) e gli osteosarcomi (osso) [12].Per gli osteosarcomi, secondo le raccomandazioni dell’EuropeanSociety for Medical Oncology, il bilancio comprende, oltre a unascintigrafia ossea, un dosaggio delle fosfatasi alcaline e del tassodi lattato deidrogenasi; questo bilancio deve essere ripetuto intotalità nel preoperatorio [21].

Il ruolo della tomografia a emissione di positroni al fluorodesos-siglucosio (PET-FDG) nella diagnosi e nel bilancio dei sarcomi è incorso di valutazione. La pertinenza di questa tecnica è in funzionedel tipo istologico e del grado. I sarcomi di alto grado sembranofissare in maniera intensa, ma l’assenza di grandi casistiche pro-spettiche in funzione del tipo istologico non permette di precisarele caratteristiche dei vari tipi istologici. Una metanalisi conclude

Tabella 4.Classificazione TNM 2002 dei sarcomi dei tessuti molli (American JointCommittee on Cancer [AJCC] e Union Internationale Contre le Cancer[UICC]).

T (tumore primitivo)

T1 Tumore ≤ 5 cmT1a: tumore superficialeT1b: tumore profondo

T2 Tumore > 5 cmT2a: tumore superficialeT2b: tumore profondo

N (adenopatie regionali)

N0 Assenza di lesione linfonodale

N1 Lesione dei linfonodi regionali

M (metastasi a distanza)

M0 Assenza di segni di metastasi

M1 Presenza di metastasi

Tabella 5.Classificazione TNM 2002 dei sarcomi dei tessuti molli (American JointCommittee on Cancer [AJCC] e Union Internationale Contre le Cancer[UICC]).

Stadio I Stadio IA: T1, N0, M0 basso gradoStadio IB: T2, N0, M0 basso grado

Stadio II Stadio IIA: T1, N0, M0 alto gradoStadio IIB: T2a, N0, M0 alto grado

Stadio III T2b, N0, M0, alto grado

Stadio IV Stadio IVA: tutti T, N1, M0, tutti i gradiStadio IVB: tutti T, tutti N, M1, tutti i gradi

che l’utilizzo di questo esame di routine non è giustificato [22]. Percontro, esso è consigliato nelle forme istologiche che espongonoa disseminazioni extrapolmonari.


Bilancio di estensione di un sarcoma del capo e delcollo• Localmente: TC (osso, cartilagini) e RM (tessuti molli,estensione midollare ossea)• Assenza di chirurgia linfonodale sistematica, in quantol’invasione linfonodale è rara nei sarcomi• A distanza: TC polmonare alla ricerca di metastasi (sitoprivilegiato delle estensioni metastatiche dei sarcomi). Tal-volta, altre indagini in funzione del tipo di sarcoma

Determinazione dello stadioSarcomi dei tessuti molli

Esistono diversi sistemi di classificazione, il cui utilizzo dipendedalla localizzazione dei sarcomi studiati e dalle abitudini degliautori. Il sistema dell’American Joint Committee on Cancere dell’Union Internationale Contre le Cancer (UICC) è teori-camente applicabile a tutte le localizzazioni sarcomatose. Laclassificazione del 2002 (Tabelle 4, 5) prende in considerazionele dimensioni, l’estensione del tumore primitivo, l’invasionelinfonodale, la presenza di metastasi e il grado istologico, maquest’ultimo comprende solo due livelli rispetto alla classifica-zione TNM (tumor, nodes, metastasis) del 1997, il che rivela unrendimento minore in termini di prognosi [10].

La classificazione di Enneking (surgical staging system [sistemaSSS]) [23] è utilizzata soprattutto per la classificazione dei sarcomidegli arti e definisce tre stadi:



Tabella 6.Classificazione dell’Intergroup Rhabdomyosarcoma Study (IRS) dei rabdomiosarcomi.

Stadio T Dimensione N M

1 Orbite e altro CC (eccetto parameningeo) T1 o T2 a o b N0 o N1 M0

2 Altre sedi/parameningei T1 o T2 a N0 M0

3 Altre sedi/parameningei T1 o T2 a N1 M0

4 Tutte le sedi T1 o T2 a o b N0 o N1 M1

a: tumore < 5 cm; b: tumore > 5 cm; T1: tumore localizzato a una sede anatomica; T2: estensione al di là della sede anatomica iniziale. La prognosi e le modalitàterapeutiche sono basate anche sullo stadio postchirurgico, tenendo conto della qualità della chirurgia. Gruppo I: escissione microscopicamente completa; gruppo II:residuo microscopico; gruppo III: residuo macroscopico o sola biopsia.

Tabella 7.Classificazione TNM 2002 degli osteosarcomi.

T1 Tumore di 8 cm o meno nella sua massima dimensione

T2 Tumore di più di 8 cm nella sua massima dimensione

T3 Tumore di distribuzione discontinua all’interno del sito osseo primitivo

N0 Assenza di adenopatia regionale

N1 Presenza di adenopatie regionali

M0 Assenza di metastasi

M1 Presenza dimetastasi a distanza

M1a Metastasi polmonari

M1b Altre metastasi, comprese quelle linfonodali

• stadio I: sarcoma di basso grado senza metastasi;• stadio II: sarcoma di alto grado senza metastasi;• stadio III: sarcoma con metastasi.

Ogni stadio è suddiviso in funzione del carattere anatomicointracompartimentale (A) o extracompartimentale (B) del sar-coma.

RabdomiosarcomiTenuto conto della specificità di questa istologia, la clas-

sificazione che è consigliabile utilizzare per i RMS è quelladell’Intergroup Rhabdomyosarcoma Study (IRS) (Tabella 6) [24],gruppo cooperativo, essenzialmente pediatrico (cfr. infra).

Sarcomi osseiPer i sarcomi localizzati degli arti, la classificazione utilizzata

più spesso è quella di Enneking.La classificazione TNM 2002 è rappresentata nella Tabella 7 e

prende in considerazione un criterio di dimensione superiore oinferiore a 8 cm.

TrattamentiLa gestione dei sarcomi deve necessariamente essere realizzata

da un’equipe pluridisciplinare specializzata in un centro di riferi-mento (riconoscimento INCa).


L’insieme della strategia terapeutica dei sarcomi deveessere incentrato sulla necessità di un gesto chirurgicoquanto più allargato possibile.

ChirurgiaIl trattamento chirurgico allargato è la pietra angolare del trat-

tamento dei sarcomi. Esso obbedisce a regole stringenti, così comel’analisi anatomopatologica dei pezzi operatori.

I sarcomi sono generalmente circondati da una pseudocap-sula costituita da tessuto fibroinfiammatorio reattivo e da unfronte di cellule neoplastiche attive. Questo aspetto di pseu-docapsula può essere ingannevole e portare a una resezione acontatto con quest’ultima, il che deve essere considerato come

una resezione transtumorale. È indispensabile, se si vuole realiz-zare una resezione soddisfacente (R0), resecare in monoblocco2-3 cm di tessuto sano alla periferia del tumore. Le SOR sar-comi [5] raccomandano di non «visualizzare mai il tumore o la suapseudocapsula». La qualità dell’exeresi secondo i criteri dell’UICCè definita come segue:• R0: margine microscopico sano (lo spessore del mar-

gine minimo deve essere precisato dall’anatomopatologo almomento dell’esame del pezzo operatorio);

• R1: esistenza di un residuo microscopico;• R2: esistenza di un residuo macroscopico (è, piuttosto, il chi-

rurgo che lo precisa nel suo resoconto operatorio).Le modalità di exeresi sono definite nel preoperatorio rispetto

alle nozioni anatomiche di estensione tumorale e ai dati delladiagnostica per immagini. La chirurgia deve comprendere la rimo-zione della cicatrice della biopsia o della chirurgia precedente,nonché dei tragitti dei drenaggi. Le plastiche locali devono essereproscritte, così come gli scollamenti cutanei inutili e i drenaggi adistanza.

Nei pazienti precedentemente operati con mancato riconosci-mento della diagnosi di sarcoma, la ripresa chirurgica deve sempreessere discussa. Noria et al. riscontrano un 30% di malattia residuadopo una chirurgia iniziale inadeguata [25]. La frammentazionetumorale (precisata dal chirurgo che ha eseguito il primo inter-vento o dal referto anatomopatologico) o la nozione di pianodi dissecazione intorno alla capsula sono sempre sinonimi dieffrazione tumorale ed espongono a una recidiva locale a brevetermine. La ripresa chirurgica, quando è possibile, è molto piùefficace per assicurare il controllo locale rispetto a una RT, chenon può recuperare una resezione R1 e, a maggior ragione, R2. Laregola è, quindi, di porre sempre la questione di un reinterventoin caso di chirurgia dubbia, di effrazione o di sorpresa anatomo-patologica. I lembi liberi devono essere ampiamente utilizzati, inquanto essi consentono di prevedere delle exeresi ampie, ridu-cono le sequele funzionali ed evitano di far comunicare il sito diprelievo del lembo con il sito di exeresi.

Tenuto conto della rarità dell’invasione linfonodale, lo svuo-tamento linfonodale non è sistematico. Esso è realizzato solo inpresenza di un’adenopatia clinica o radiologica.

In caso di evoluzione metastatica isolata, la discussione inmerito alla possibilità di un trattamento chirurgico della o dellemetastasi è indispensabile e sarà realizzata in riunione di con-certazione pluridisciplinare (RCP). In effetti, dal momento chele metastasi sono, il più delle volte, polmonari, il trattamentochirurgico è, a volte, possibile e può permettere delle remis-sioni prolungate e delle guarigioni [26]. I progressi della chirurgia



toracica consentono di ipotizzare delle resezioni polmonari «albisogno», resecando un minimo di tessuto sano, ma garantendo,al tempo stesso, una resezione tumorale adeguata.


Il trattamento chirurgico allargato è la pietra angolare deltrattamento dei sarcomi.Occorre assolutamente porsi la questione di un reinter-vento in caso di chirurgia dubbia, di nozione di effrazioneintraoperatoria o di sorpresa anatomopatologica doposemplice exeresi.

RadioterapiaRadioterapia esclusiva

Non vi è posto per la RT esclusiva nel quadro di un trattamento ascopo curativo dei sarcomi, tenuto conto della loro relativa radio-resistenza (a eccezione dei RMS, dove essa può essere discussa [cfr.infra]).


La radioterapia esclusiva è riservata ai sarcomi definitiva-mente inoperabili e costituisce un trattamento palliativo.

Radioterapia adiuvanteSarcomi dei tessuti molli. Il concetto antico di radio-

resistenza dei STM è stato relativizzato dai progressi dellaradiobiologia e dagli studi sperimentali e clinici. Questi ultimisono a favore di un miglioramento del controllo locale con la RTassociata al trattamento chirurgico nei sarcomi di alto grado [27].La RT è, il più delle volte, somministrata nel periodo postopera-torio [28]. Gli studi randomizzati che dimostrano l’effetto beneficodella RT postoperatoria sul controllo locale riguardano soprattuttoi STM degli arti: Yang riscontra un impatto molto significativosul controllo locale quando la chirurgia è stata soddisfacentee ciò anche nei tumori di basso grado [29]. La realizzazione diuna RT complementare è comparsa anche come fattore progno-stico di sopravvivenza senza recidiva nello studio multifattorialedell’analisi retrospettiva della FNCLCC [30]. Ne deriva che, nelleSOR STM, la RT postoperatoria è sistematica per i tumori di altogrado, i tumori di più di 5 cm e i tumori di basso grado o di gradointermedio in resezione limite o insufficiente [5]. In quest’ultimocaso, occorre insistere sul fatto che la RT postoperatoria non recu-pera una chirurgia insufficiente. Per contro, in caso di sarcoma dibasso grado, inferiore a 5 cm e/o superficiale, a resezione ampia, èpossibile discutere la RT postoperatoria caso per caso nel quadrodella RCP.


La radioterapia postoperatoria è sistematica per i sarcomidei tessuti molli eccetto che per i tumori di basso grado inresezione ampia.

La dose di RT postoperatoria da somministrare è ancora contro-versa. Nella serie di DeLaney (STM in resezione insufficiente, dicui il 15% di localizzazioni CC), il controllo locale a cinque anni

passa dal 66% all’85% quando la dose di RT è stata superiore a64 Gy. Questo effetto è ancora più marcato per le localizzazioni insedi diverse dagli arti, con una sopravvivenza senza malattia a cin-que anni che passa dal 52,1% al 41,8% (p = 0,03) [31]. La definizionedel volume bersaglio deve basarsi sulle constatazioni intraopera-torie e sulla diagnostica per immagini pre- e postoperatoria: alletto tumorale si aggiunge un margine di 2 cm, se gli organi criticiadiacenti lo permettono.

La rarità dell’invasione linfonodale giustifica l’assenza di RTsistematica a questo livello, salvo se esiste un’invasione evidenteclinicamente, alla diagnostica per immagini o allo svuotamento.

Nel preoperatorio, accade che sia proposta la RT, per favorirel’operabilità di un tumore chirurgicamente «al limite», con unintervento programmato da quattro a sei settimane più tardi.

L’utilizzo della protonterapia o dell’adronterapia (ioni carboni)si può rivelare necessario in funzione della localizzazione deltumore. In effetti, a causa delle loro particolarità fisiche e radio-biologiche, l’efficacia biologica relativa di queste particelle puòpermettere di compensare la relativa scarsa radiosensibilità dialcuni STM. Attualmente, la scelta tra queste diverse tecniche sibasa soprattutto sulla loro accessibilità.

Osteosarcomi e condrosarcomi. Gli osteosarcomi e i con-drosarcomi sono poco radiosensibili. La RT postoperatoria nonè, quindi, raccomandata nelle SOR [32]. Il suo interesse potenzialenel preoperatorio o nelle situazioni di resezione insufficiente nonrioperabili è ancora discusso (cfr. infra).

Rabdomiosarcomi e tumori di Ewing. Questi due tipi isto-logici sono caratterizzati dalla loro importante radiosensibilità.La RT esterna fa, dunque, parte integrante del trattamentonell’adulto, ma il ruolo della RT rispetto alla chirurgia di exeresi èancora in corso di valutazione.

ChemioterapiaLa chemioterapia occupa un posto importante nella gestione

dei sarcomi, soprattutto a scopo di prevenzione e controllo dellemetastasi. Essa è, quindi, utilizzata solo nei sarcomi di alto grado(poiché i sarcomi di basso grado sono poco o per nulla che-miosensibili). La chemioterapia può anche essere proposta nelpreoperatorio per favorire un’exeresi oncologicamente soddisfa-cente, quando le possibilità di chirurgia allargata fin dall’iniziosono dubbie. Anche in questi casi essa si rivolge unicamente alleforme di alto grado, la cui chemiosensibilità è nota.

Sarcomi dei tessuti molli a esclusione dei rabdomiosarcomi edei tumori di Ewing

Se si escludono i RMS e i tumori di Ewing, che sono molto che-miosensibili, la chemiosensibilità dei STM è intermedia: moltoinferiore a quella degli osteosarcomi e superiore a quella dei con-drosarcomi. Essa è molto dipendente dal sottotipo istologico e dalgrado.

Farmaci e protocolli attivi. I due agenti più efficaci nei STMsono la doxorubicina e l’ifosfamide. Essi costituiscono la base dellechemioterapie di prima intenzione. L’utilizzo della doxorubicina èlimitato dalla sua tossicità cardiaca. La protezione vescicale controla tossicità dell’ifosfamide è assicurata dall’utilizzo concomitantesistematico del Mesna. Altri due farmaci hanno un’attività signifi-cativa nei STM: la dacarbazina (DTIC) e l’ecteinascidina (ET 743).

I protocolli di polichemioterapia che sono stati più utilizzati, inparticolare in una situazione neoadiuvante, sono l’associazioneifosfamide/doxorubicina a dosi variabili (tipo AI), il CYVA-DIC (ciclofosfamide, DTIC, vincristina, doxorubicina) e il MAID(doxorubicina, ifosfamide + Mesna, DTIC). La tossicità generaledei protocolli di polichemioterapia (tossicità ematologica, alope-cia, nausea e vomito) è sistematicamente superiore a quella dellemonoterapie ed essi sono, quindi, piuttosto proposti ai pazientiin buono stato generale.

La chemioterapia in prima linea si rivolge ai STM dialto grado e ai sottotipi istologici ritenuti chemiosensibili. Isinovialsarcomi e i liposarcomi mixoidi hanno un tasso di rispo-sta elevato all’ifosfamide rispetto ai leiomiosarcomi (resistentiall’ifosfamide anche ad alte dosi), ai fibrosarcomi e ai MPNST.Le linee del trattamento saranno discusse caso per caso inRCP.



Le chemioterapie utilizzate in seconda linea sono anch’esseadeguate all’istologia: ifosfamide per i sinovialsarcomi, se nonsomministrato in prima linea, gemcitabina e associazione gem-citabina/docetaxel per i leiomiosarcomi, trabectedina ET 743 peri liposarcomi e i leiomiosarcomi [33] e paclitaxel per gli angiosar-comi [34].

I nuovi farmaci, in particolare le terapie mirate, suscitano moltesperanze in materia di sarcomi. Il frazionamento biologico deisarcomi permette, infatti, di ipotizzare delle terapie che interven-gono sulle vie di segnalazione cellulare e adeguate alle anomalieevidenziate in ogni sottotipo istologico [33]. Citiamo qui: gefiti-nib e trastuzumab (anti-epidermal growth factor receptor [EGFR]) nelsinovialsarcoma [35], gli inibitori dell’angiogenesi, il bevacizumab(tumore fibroso solitario [TFS]), il sunitinib (sarcoma alveolaredelle parti molli), il sorafenib (angiosarcoma) e così via. Tuttequeste molecole sono attualmente in corso di valutazione.

Indicazioni. In linea generale, l’impatto sulla sopravvivenzadella chemioterapia nei STM resta da dimostrare anche nei tumoridi alto grado. Questo trattamento non costituisce, quindi, unostandard.

La chemioterapia neoadiuvante può, per contro, presentareun interesse nei sarcomi di alto grado operabili fin dall’inizio oal limite dell’operabilità. In questa situazione, quando si rivelamolto improbabile che la chirurgia immediata porti a un’exeresioncologicamente soddisfacente (R0), l’obiettivo principale dellachemioterapia è di permettere la realizzazione di un’exeresi onco-logicamente soddisfacente e di ottimizzare, così, il controllo localechirurgico (che rimane il fattore prognostico principale). Questotipo di approccio è stato essenzialmente utilizzato nei sarcomidegli arti per permettere una chirurgia oncologicamente soddi-sfacente ma conservativa.

La chemioterapia adiuvante non modifica in maniera significa-tiva l’evoluzione dei STM localizzati operabili immediatamentee non apporta alcun beneficio in termini di sopravvivenza inquesti casi. La maggior parte degli studi nei STM degli arti nonha permesso di evidenziare un beneficio indiscutibile a favore diuna chemioterapia adiuvante [36]. Quest’ultima potrebbe, tuttavia,avere un interesse nei pazienti che sono stati sottoposti a unachirurgia di tipo R1 (sopravvivenza a dieci anni 27,6% contro il44,6%, se chemioterapia), ma non compensa una chirurgia otti-male (sopravvivenza globale del 44,6% a dieci anni dopo exeresiR1 con chemioterapia e del 60,6% dopo exeresi R0 senza che-mioterapia) [33]. La chemioterapia adiuvante non è, quindi, unostandard.


La chemioterapia adiuvante non è uno standard nei sar-comi dei tessuti molli (a eccezione dei rabdomiosarcomi).

Nei STM definitivamente inoperabili e metastatici o nelle evo-luzioni locali e metastatiche non operabili, esiste un interessealla realizzazione di una chemioterapia [37]. Questa non miglio-rerà necessariamente la sopravvivenza globale del paziente, maprolungherà in maniera significativa la sua sopravvivenza senzaprogressione e, quindi, migliorerà la sua qualità di vita.

Rabdomiosarcomi e sarcomi di EwingQueste due istologie si caratterizzano per un’importante che-

miosensibilità e un alto rischio metastatico, il che spiega il fattoche la chemioterapia faccia parte integrante del trattamento (stan-dard).

CondrosarcomiI condrosarcomi ossei o delle cartilagini sono raramente di alto

grado e non sono dei tumori chemiosensibili. Questo trattamentonon è utilizzato nella strategia terapeutica.

OsteosarcomiGli osteosarcomi di alto grado sono, in tutti i casi, sotto-

posti a una chemioterapia a scopo antimetastatico. In effetti,

l’utilizzo della chemioterapia ha significativamente modificato laprognosi degli osteosarcomi delle estremità, facendo passare lasopravvivenza a cinque anni dal 20% al 60%, principalmenteattraverso la riduzione del rischio di metastasi [38]. La maggiorparte di questi protocolli utilizza la chemioterapia nel periodo pre-e postoperatorio, benché non sia stato dimostrato il beneficio diquesto tipo di approccio rispetto a una chemioterapia unicamentepostoperatoria. Gli agenti attivi riconosciuti negli osteosarcomisono la doxorubicina, il cisplatino (CDDP) e il metotrexatea forti dosi. Quest’ultimo è piuttosto utilizzato nel bambino,tenuto conto delle difficoltà di tolleranza nell’adulto. Più recen-temente sono stati introdotti nei protocolli l’ifosfamide e ilVP16 [39].

Negli osteosarcomi di alto grado degli arti il tasso di buonerisposte (definito per la presenza di meno del 10% di cellulevitali sul pezzo operatorio) è dell’ordine del 55% [39]. L’esistenzadi una buona risposta alla chemioterapia rappresenta uno dei fat-tori prognostici principali degli osteosarcomi degli arti [39]. Semprenell’ottica di un trattamento antimetastatico, gli attuali protocolliprevedono la realizzazione di una chemioterapia postoperatoria,che è decisa in funzione di questo tasso di regressione istolo-gica [40].

Fattori prognosticiI due principali fattori predittivi dell’evoluzione dei sarcomi

sono:• sul piano locale, la qualità dei margini di exeresi chirurgica. È,

infatti, il fattore di rischio di recidive locali più importante.Tutti gli studi sui sarcomi, indipendentemente dalla localiz-zazione o dal tipo istologico, concordano su questo punto.La dimensione del tumore così come la localizzazione (pelvi,retroperitoneo, CC) intervengono attraverso la resecabilità chi-rurgica. L’esistenza di un’invasione vascolonervosa e ossea èanch’essa un fattore indipendente sfavorevole;

• sul piano metastatico e della sopravvivenza globale, ilprincipale elemento prognostico è il grado tumorale. Ilsistema di grading della FNCLCC sembra, a questo riguardo,quello a più alto rendimento per la valutazione del rischiometastatico [10, 14].Nel quadro degli osteosarcomi, anche la regressione istologica

dopo chemioterapia è un fattore prognostico importante [39].Qualunque sia la loro localizzazione, i sarcomi radioindotti

hanno una prognosi infausta, poiché la sopravvivenza non superail 30% a cinque anni [41]. Ciò è in rapporto con il frequenteritardo della diagnosi a causa dei rimaneggiamenti tissutali e dellesequele, nonché con il fatto che si tratta quasi esclusivamente diforme di alto grado e, infine, con il fatto che una nuova radiote-rapia è ipotizzabile raramente [42].


I due principali fattori della prognosi dei sarcomi sono:• localmente: la qualità della resezione chirurgica;• per la sopravvivenza e l’estensione metastatica: il gradoistologico.

Follow-upI pazienti devono essere seguiti ogni 3 mesi per 3 anni, ogni

6 mesi fino a 5 anni e, poi, ogni 8-12 mesi fino a dieci anni. Ilfollow-up può essere prolungato oltre i dieci anni in alcune isto-logie, tenuto conto di un rischio evolutivo e metastatico tardivo(leiomiosarcoma, sinovialsarcoma, Ewing, sarcoma alveolare delleparti molli, ecc.). Questo follow-up deve essere locale e polmo-nare e più o meno esteso ad altre sedi metastatiche potenziali, infunzione del rischio legato al tipo istologico.



Tabella 8.Principali casistiche dei sarcomi CC (risultati terapeutici).

Serie Numero dipazienti

Grado (%) Trattamenti Resezione (%) Controllolocale

Tasso dimetastasiisolate

Sopravvivenzaglobale (5 anni)(%)

Bentz [3] 111 Alto: 56Basso: 44

Chir: 87% RS: 52RI: 42

27% di RL 10% 45

Singh [51] 24 Alto: 50Intermedio: 42Basso: 18

Chir: 100% ± RT R0: 21R1: 37R2: 42

42% di RL 33% 49

Gil [56] 146 Alto: 64Basso: 36

Chir: 100%RT: 34%

R0: 57R1: 22R2: 21

NP NP 62

Lo [47] 65 Alto: 58Intermedio: 15Basso: 27

Chir: 82%RT: 78%

R0: 45R1: 27R2: 28

43% diinsuccessi

9% 56

Willers [55] 57 Alto: 17Intermedio: 55Basso: 30

RT: 100%da sola: 13+ chir: 44

33% diinsuccessi

21% 31

Wanebo [53] 194 NP Chir: 90%RT: 50%

R0: 76R1: 15R2: 9

NP NP 68

Barker [62] 44 Basso: 45Alto: 55

Chir: 91%RT: 25%

R0: 58R1: 12R2: 30

57% CL5 anni

NP 61

Penel [57] 45 Alto: 49Intermedio: 26Basso: 26

Chir: 100%RT: 45%

R0: 54R1: 33R2: 13

34,4%sopravvivenzasenza RL a5 anni

Sopravvivenzasenza metastasia 5 anni: 52%

57

Tran [43] 164 Alto: 52Basso: 34NP: 15

Chir: 99Chir + RT: 35RT: 30

NP 59% diinsuccessi

7% 66

Chir: chirurgia; CL: controllo locale; NP: non precisato; RL: recidiva locale; RT: radioterapia esterna.

� Sarcomi del capo e del colloI STM rappresentano circa l’80% dei sarcomi del capo e del collo

(sarcomi CC), mentre i sarcomi scheletrici, rappresentati essenzial-mente dagli osteosarcomi e dai condrosarcomi, rappresentano ilrestante 20%. I sarcomi CC pongono dei problemi specifici isto-logici legati da una parte alla distribuzione dei tipi di sarcomirispetto alle localizzazioni agli arti, con una rappresentazioneimportante di alcuni tipi come i RMS, e, dall’altra, alle difficoltàdella diagnosi differenziale, tenuto conto della molteplicità delleistologie che si possono riscontrare in questa regione anatomica.Sul piano terapeutico, il trattamento chirurgico allargato, che è lapietra angolare del trattamento dei sarcomi, può rivelarsi moltomutilante e, soprattutto, insufficiente, tenuto conto della vici-nanza di strutture anatomiche vitali. Per le stesse ragioni, il ruolodella chemioterapia neoadiuvante a scopo di riduzione tumorale edella RT postoperatoria come complemento terapeutico si imponein questa localizzazione più che in altre. Il rischio evolutivoimportante dei sarcomi CC rimane, in effetti, locale. I principalidati delle casistiche dei sarcomi CC [3, 43–57] sono precisati nellaTabella 8 e la sintesi delle rassegne della letteratura [37, 58–62] è inte-grata nel testo.

I casi particolari dei sarcomi di Darier-Ferrand o di Kaposi nonsaranno trattati in questo capitolo, in quanto la localizzazione CCnon presenta particolarità per questi sarcomi. I tumori desmoidi,che sono dei tumori a malignità locale, saranno anch’essi esclusi,in quanto non sono dei sarcomi propriamente detti, anche sesono, il più delle volte, integrati nelle casistiche e nei databasedei sarcomi.

DiagnosiSintomatologia

La sintomatologia dei sarcomi CC è assolutamente aspecifica edipende, come per tutti i tumori di questa regione, dalla localiz-zazione:

• ostruzione nasale, epistassi, lacrimazione, esoftalmo e disturbioculari per i tumori nasosinusali e del massiccio facciale;

• trisma e disfagia per i tumori dello spazio masticatorio;• disfonie, stridore, dispnea per i tumori della laringe;• mobilità dentaria per i sarcomi ossei dei mascellari.

Non esiste alcun segno specifico che possa far ipotizzare la dia-gnosi di sarcoma rispetto a un altro processo tumorale. Tuttavia,alcuni elementi possono, a volte, orientare il sospetto preopera-torio:• giovane età del paziente e crescita rapida a volte «esplosiva»,

in particolare dopo un trauma diretto o chirurgico (estrazionedentaria in particolare);

• assenza di invasione linfonodale anche per un tumore volumi-noso;

• in caso di precedenti di RT: «osteoradionecrosi» senza fattorescatenante e senza esposizione ossea e «recidiva» ben circo-scritta alla diagnostica per immagini, che compare più di diecianni dopo il trattamento iniziale;

• massa cervicale posteriore ben delimitata (che suggeriscepiuttosto la benignità) e/o di localizzazione paravertebrale,isolata;

• localizzazione allo spazio masticatorio oppure all’orbita;• massa lobulata che si sviluppa sotto una mucosa liscia;• calcificazioni intratumorali alla TC.

Diagnostica per immaginiNon esiste alcun aspetto radiologico specifico dei sarcomi

CC, in quanto l’eterogeneità tumorale e la presenza di zonenecrotiche si possono osservare in altre istologie maligne. Ilbilancio comprende di regola una TC e una RM per uno stu-dio ottimale dell’eventuale lisi ossea e delle estensioni alle partimolli.

I sarcomi nasosinusali, del massiccio facciale o dello spaziomasticatorio (Figg. 1, 2) si presentano, il più delle volte, sottoforma di una massa voluminosa profonda di cui occorre studiarele eventuali estensioni intracranica e orbitaria. La lesione osseacorticale dei tumori dell’orofaringe e della cavità orale è precisata



Figura 1. Leiomiosarcoma del mascellare destro alla TC in sezioni assiali:la lisi ossea evoca la diagnosi di malignità ma senza nessun altro orienta-mento.

Figura 2. Condrosarcoma dello spazio masticatorio destro. Risonanzamagnetica in scansione sagittale.

sulla TC e la lesione midollare è valutata alla RM. Le masse cer-vicali, spesso posteriori, sono studiate nel loro rapporti con gliscaleni e il rachide.

Il bilancio locale dei tumori del faringolaringe si basa di regolasulla sola TC, poiché la RM ha spesso un rendimento minore inquesta localizzazione, a causa dei movimenti respiratori. Solo icondrosarcomi delle cartilagini laringee hanno un aspetto carat-teristico: ispessimento della cricoide e calcificazioni intratumoralia zolle (cfr. infra).

La diagnostica per immagini degli osteosarcomi è evocatricesolo nelle forme di alto grado evolute: l’aspetto associa, di solito,sulla panoramica o alla TC delle zone litiche e di osteoadden-samento (Fig. 3). L’epicentro lesionale è intramidollare, nella

Figura 3. Osteosarcoma del mascellare destro: aspetto alla TC, sezioniassiali con calcificazioni intratumorali evocatrici.

maggioranza dei casi [63]. La corticale è quasi sempre distruttadall’espansione tumorale, con sollevamento del periostio edestensione verso i tessuti molli. Questa estensione verso le partimolli dà luogo a una massa tumorale contigua all’osso, i cuilimiti sono sfumati. Le immagini caratteristiche a sole radiantesono rare (Fig. 4A) e sono dovute a tumori evoluti. Alla RM,l’invasione midollare dà luogo a una perdita dell’ipersegnale nor-male adiposo in T1 e a un ipersegnale T2 tumorale. Tuttavia, sonopossibili degli aspetti litici puri ben delimitati e pseudocistici, chesuggeriscono la benignità e che possono far pensare a una cistiodontogena. Esistono anche delle forme a predominanza osteoad-densante che suggeriscono un cementoblastoma (ma non vi èalcuna connessione con un apice dentario) e delle forme para-osteali per le quali è ben difficile ipotizzare la diagnosi su unapanoramica.

Occorre notare la difficoltà di ipotizzare la diagnosi dei sarcomiradioindotti nei pazienti che presentano importanti rimaneg-giamenti tissutali post-terapeutici. Le forme ossee litiche, inparticolare, sono di presentazione aspecifica e facilmente consi-derate delle osteoradionecrosi. Alla RM si può essere allarmati perla perdita del segnale adiposo abituale dei tessuti irradiati, sia alivello dei tessuti molli che nella midollare ossea.

Diagnosi istopatologica e differenzialeEssa deve essere realizzata da un anatomopatologo esperto, allo

stesso tempo, nel settore cervicofacciale e nella patologia sarco-matosa. Qualunque sia il contesto di gestione, è indispensabilela rilettura dei vetrini da parte di un altro anatomopatologo cheappartenga a un centro di riferimento.

Tenuto conto della molteplicità dei tipi tumorali possibili nellasfera cervicofacciale la diagnosi differenziale può rivelarsi moltodifficile.

Uno dei problemi che si pone con relativa frequenza è quellodel carcinoma a cellule fusiformi (o carcinosarcoma o carcinomaa stroma sarcomatoide). Si tratta di un autentico carcinoma lacui superficie presenta delle cellule epiteliali maligne, mentre,in profondità, la proliferazione è composta da cellule fusiformiche deriverebbero da una metaplasia mesenchimale di questocarcinoma [64]. L’epidemiologia è simile a quella del carcinomaepidermoide classico, con una netta predominanza maschile,un’intossicazione tabagica quasi costante e un’età media dicomparsa di 60 anni. Circa il 10% dei casi descritti insorge in



A B

C D

Figura 4. Osteosarcoma mandibolare sinistro.A. Aspetto alla TC molto suggestivo di osteosarcoma («sole radiante»).B. Aspetto in risonanza magnetica T1 con perdita del segnale grasso midollare fino alla linea mediana.C. Aspetto alla risonanza magnetica che valuta l’estensione alle parti molli.D. Aspetto postoperatorio a 1 anno: resezione paramediana destra (2 cm dal limite dell’invasione midollare alla risonanza magnetica) e ricostruzione conlembo libero di perone.

territorio irradiato, il che può far pensare erroneamente a un sar-coma radioindotto. L’aspetto macroscopico è univoco: tumorequasi sempre vegetante, esofitico, polipoide e, talvolta, pedunco-lato, senza infiltrazione profonda. Sul piano anatomopatologicol’evidenziazione delle cellule carcinomatose può essere difficile, inparticolare quando la superficie tumorale è ulcerata. Le si ritrova,a volte, a livello della base di impianto o nelle pieghe della vegeta-zione. Anche l’esistenza di elementi displastici o di un carcinomain situ a livello della mucosa a distanza è a favore della diagnosi.

Quando si tratta di proliferazioni a piccole cellule rotonde chesuggeriscono i sarcomi a cellule rotonde (RMS alveolare, sarcomadi Ewing), occorre anche escludere alcuni linfomi e i melanomi.Gli estesioneuroblastomi olfattivi di localizzazione etmoidale pos-sono essere difficili da distinguere da un RMS alveolare, ma labiologia molecolare alla ricerca della traslocazione specifica diquesto tipo di sarcoma permette di riformulare la diagnosi.

In linea generale, la biologia molecolare è un apporto fonda-mentale per queste diagnosi spesso difficili, da cui l’importanza



di inviare all’anatomopatologo dei frammenti a fresco, che per-mettano il congelamento per ulteriori studi in caso di difficoltàdiagnostica.

ClassificazioneNon esiste alcuna classificazione specifica per la localizzazione

cervicofacciale e le classificazioni dei sarcomi sono poco adattee, quindi, poco utilizzate. In effetti, i sarcomi CC sono, il piùdelle volte, profondi, di dimensioni inferiori ai 5 cm [53, 62], e que-ste classificazioni non prendono in considerazione le estensionilocali (alle strutture vitali in particolare), che condizionano la pro-gnosi in base alle possibilità di chirurgia allargata. Nelle serie disarcomi CC, sono, il più delle volte, precisati le dimensioni deltumore (inferiori o superiori a 5 cm) e il grado, ma non è raroche la classificazione TNM utilizzata sia anche quella dei carci-nomi, per studiare meglio l’impatto delle terapie in funzione dellaproblematica locale, che resta determinante per la prognosi.

TrattamentoIl trattamento locoregionale dei sarcomi CC riveste

un’importanza fondamentale, tenuto conto del fatto cherappresenta l’elemento fondamentale della prognosi.

Trattamento chirurgicoCome nelle altre localizzazioni, la qualità dell’exeresi chirur-

gica è un elemento fondamentale della prognosi. Tuttavia, lalocalizzazione CC espone a un rischio più elevato di inoperabi-lità iniziale, di resezione insufficiente [65] o di recidiva locale [66, 67],tenuto conto della necessità di rispettare le strutture vitali vicine.Nella serie di STM di Stojadinovic et al., gli autori rilevano un30% di resezioni insufficienti dopo exeresi dei sarcomi CC, men-tre questo tasso è solo del 19% per i sarcomi degli arti e deltronco [65]. Nella serie di Gil et al., riguardante dei tumori naso-sinusali e della base del cranio, questo tasso raggiunge il 43% [56].Tuttavia, l’insieme della strategia terapeutica deve essere centratosulla necessità di un gesto chirurgico il più ampio possibile, tantoi limiti di resezione condizionano la prognosi locale.

Le regole chirurgiche di exeresi dei sarcomi sono state ben preci-sate nelle SOR sarcomi e devono essere adeguate ai vincoli specificidei tumori CC.

Per le lesioni cervicali, l’exeresi chirurgica si avvicina a ciòche è realizzato al momento di uno svuotamento linfonodale [37].Questa exeresi sarà allargata in funzione della localizzazioneesatta del tumore, poiché le localizzazioni posteriori possonorichiedere l’asportazione degli scaleni o una doppia equipe chi-rurgica con degli ortopedici per l’accesso vertebrale. A livello delfaringolaringe, la chirurgia parziale laringea è ipotizzabile rara-mente nei tumori di alto grado, tenuto conto della necessità diun’exeresi molto ampia. La chirurgia dei tumori del massiccio fac-ciale obbedisce alle stesse regole degli altri tumori maligni di talelocalizzazione, privilegiando le vie d’accesso ampie e utilizzando,se necessario, le doppie vie con accesso neurochirurgico [56]. Lelocalizzazioni orofaringee, della cavità orale, dei mascellari e delmassiccio facciale devono beneficiare al massimo delle tecnichemoderne di ricostruzione [56, 68], che favoriscono le exeresi ampie.

RadioterapiaNei sarcomi CC, è opportuno privilegiare delle tecniche di

irradiazione come la RT conformazionale con modulazione diintensità (IMRT), l’arcoterapia dinamica, la tomoterapia oppureil CyberKnife®, permettendo al massimo il risparmio dei tessutisani adiacenti grazie alla loro precisione balistica. Tenuto contodelle loro particolarità biologiche, sono anche raccomandate letecniche più recenti, come i protoni o gli ioni carbonio.

La RT esclusiva deve essere riservata ai tumori inestirpabili eche non possono divenire operabili dopo un trattamento neoa-diuvante. In nessun caso essa rappresenta un’alternativa allachirurgia in tumori potenzialmente operabili. Analogamente adaltre localizzazioni di sarcoma, essa non è, di regola, utilizzata ascopo curativo.

Non esiste alcuno studio randomizzato sulla RT postoperato-ria nei sarcomi CC. Solo degli studi retrospettivi, come quelli diTran et al. e di Le et al., sono a favore di un miglioramento delcontrollo locale con la RT [43, 47]. Le difficoltà di exeresi in questalocalizzazione (a causa delle costrizioni anatomiche) e il fatto chele recidive locali dei sarcomi CC sono raramente accessibili a untrattamento curativo [69] depongono a favore di una RT postope-ratoria. Tenuto conto dei modesti margini generalmente ottenutinei sarcomi CC e della difficoltà di analisi dei pezzi operatori, sonoraccomandate delle dosi dell’ordine di 64-68 Gy [70]. Tuttavia, neirari casi dove l’exeresi è molto ampia, una dose di 50 Gy potrebbeessere sufficiente.

L’interesse della RT preoperatoria è stato studiato da un’equipecanadese: gli autori hanno mostrato, in una serie prospettica disarcomi CC, che il tasso di complicanze postoperatorie era basso incaso di RT preoperatoria e che questo tipo di approccio permettevaun controllo locale soddisfacente [71]. Gli autori concludevanoche, per i sarcomi CC, spesso difficili da gestire chirurgicamenteall’inizio, la RT esterna preoperatoria poteva favorire la resecabilitàsenza aumentare il rischio di complicanze postoperatorie.

Come per ogni irradiazione della sfera ORL, è necessario untrattamento odontoiatrico con la realizzazione di docce per la fluo-rizzazione giornaliera. Delle cure locali a base di sciacqui oralisaranno realizzate sistematicamente durante il trattamento. Inseguito, sarà necessaria una fluorizzazione quotidiana.

ChemioterapiaLe indicazioni della chemioterapia sono le stesse delle altre loca-

lizzazioni. Tuttavia, nei sarcomi CC, le difficoltà chirurgiche legatealle costrizioni anatomiche spingono a proporre questo tratta-mento nelle istologie chemiosensibili di alto grado per favorirela resecabilità e la qualità della resezione.

D’altra parte, dal momento che i RMS hanno spesso una loca-lizzazione CC, si ricorda che l’indicazione della chemioterapia èformale in queste istologie.

Principali tipi di sarcomi del capo e del colloLa lista delle istologie trattate in questo capitolo non è esau-

stiva. Essa riguarda i tipi di sarcomi più frequentemente riscontratioppure quelli che presentano delle particolarità terapeutiche edevolutive importanti da conoscere.

Istiocitofibroma maligno («malignant fibroushistiocytoma» [MFH])

Questo STM rappresentava un’entità frequente nelle casisticheantiche. Questo termine è attualmente obsoleto e indica un sar-coma a cellule polimorfe, poco differenziato, per il quale non sipuò determinare l’orientamento di differenziazione delle celluleche proliferano. I progressi dell’immunoistochimica e della bio-logia molecolare hanno permesso di caratterizzare alcuni sarcomiin precedenza etichettati «MFH» e, quindi, di non classificarli piùin questa categoria (il mixofibrosarcoma, per esempio). I sarcomipolimorfi poco differenziati non classificati sono, quindi, dive-nuti delle diagnosi di esclusione, che rappresentano, attualmente,meno del 5% dei STM dell’adulto. Essi sono, il più delle volte, dialto grado.

FibrosarcomaSi tratta di tumori che presentano una cellularità densa fatta di

cellule fusiformi poco pleiomorfe e, spesso, di focolai necroticied emorragici. Nella maggioranza dei casi, esiste una trasloca-zione t(12;15) (Tabella 2). I fibrosarcomi adulti sono tipicamentecostituiti da cellule fibroblastiche che si dispongono a fasci, conun’architettura a «spina di pesce» e uno stroma più o meno riccodi collagene. Essi rappresentano un’istologia molto frequente deisarcomi CC, anche nell’adulto [3, 67]. Se si escludono i tumori diDarier-Ferrand, il tasso di fibrosarcomi CC nelle serie della lettera-tura è di circa il 10%. È una delle istologie che si può ritrovare neicasi di sarcoma radioindotto. Nell’adulto, questa istologia si loca-lizza più spesso alle cavità nasosinusali e alla regione cervicale [72].



Figura 5. Leiomiosarcoma sottoglottico anteriore alla TC in sezioniassiali: notare l’aspetto vegetante ma regolare e omogeneo della lesione.

La chirurgia allargata è la base del trattamento, ma non è semprerealizzabile nelle localizzazioni alle cavità nasali e paranasali, e ilrischio di recidiva locale qui è, dunque, importante. In questelocalizzazioni, così come nelle forme di alto grado, il trattamentodeve essere completato da una RT.

LeiomiosarcomaSi tratta di una proliferazione sarcomatosa di cellule fusiformi

che presentano una differenziazione tipo cellule muscolari lisce.Non vi è una traslocazione specifica. Il problema della diagnosi dif-ferenziale si può porre in particolare con il fibrosarcoma, i MPNSTe i carcinomi a stroma sarcomatoide.

I leiomiosarcomi sono, il più delle volte, viscerali: uterini ointraddominali. Tenuto conto della rarità delle localizzazioni CC,occorre sempre pensare a escludere una localizzazione secondaria,in particolare nella donna, richiedendo una TC addominopelvica.I leiomiosarcomi CC dei tessuti molli interessano soprattutto lacavità orale, i tessuti molli superficiali del volto, le cavità nasosi-nusali e la laringe (Figg. 1, 5). Per ciascuna di queste localizzazionisono descritti in letteratura meno di 50 casi. Sono stati descrittianche dei leiomiosarcomi con punto di partenza osseo mandibo-lare o mascellare. Il trattamento si basa sulla chirurgia allargataseguita da una RT postoperatoria. I leiomiosarcomi sono, il piùdelle volte, di alto grado e presentano un potenziale importantedi recidiva locale e di metastasi (> 30%), che possono manifestarsidiversi anni dopo il trattamento iniziale [73, 74]. Essi sembrano pocochemiosensibili e la chemioterapia non è, di regola, utilizzata almomento del trattamento primario. È raccomandata la RT posto-peratoria, anche se la radiosensibilità è difficile da valutare, tenutoconto del modesto numero di casi.

SinovialsarcomaSi tratta di un sarcoma il più delle volte di alto grado, il cui

sviluppo interessa raramente una struttura sinoviale e che è clas-sificato dall’OMS [1] tra i «sarcomi di differenziazione incerta».Alcuni tumori presentano una calcificazione estensiva. In casodi difficoltà diagnostica, la ricerca del trascritto di fusione SS18(anticamente chiamato SYT-SSX), in rapporto con la trasloca-zione t(X;18) è fondamentale, in quanto è presente nel 95% deisinovialsarcomi [8] (Tabella 2). A livello CC i sinovialsarcomi rap-presentano meno del 10% delle istologie di sarcoma dell’adulto.L’età media di comparsa si situa verso il terzo decennio. La loca-lizzazione parafaringea è predominante. La sintomatologia variain funzione dell’estensione tumorale: massa cervicale isolata pro-fonda a volte dolorosa [75] e sintomatologia «faringolaringea» o«dello spazio masticatorio» in rapporto con l’estensione tumoralee la compressione [76]. Sono descritte anche delle localizzazionimucose oro- o ipofaringee e della cavità orale [77]. Alla TC iltumore si presenta spesso sotto una forma ben circoscritta, conun contenuto di omogeneità variabile e con delle calcificazioniintratumorali molto frequenti. La resezione allargata rimane la

pietra angolare del trattamento. La RT è postoperatoria ed è rac-comandata, invece, sistematicamente, tenuto conto del rischiodi recidiva locale legato alle difficoltà chirurgiche in queste loca-lizzazioni. L’interesse della RT preoperatoria nelle localizzazioniparavertebrali e della base del cranio è da valutare, a causa delladifficoltà nell’eseguire una chirurgia allargata fin dall’inizio. Ilrischio di metastasi isolate è superiore al 20% anche nei gradi 2 [77].La chemioterapia ha, dunque, un suo posto anche nella terapia,a causa di questo rischio metastatico e della sensibilità di que-sta istologia, in particolare all’ifosfamide. L’interesse delle terapiemirate sul REGF è in corso di valutazione ed esse aprono delle vieterapeutiche incoraggianti [35].

LiposarcomaSi distinguono tre entità anatomocliniche di liposarcoma:

• il liposarcoma ben differenziato (o lipoma atipico) è costituitoda adipociti divisi da tratti fibrosi contenenti delle cellule ati-piche, la cui varietà «lipoma-like» riproduce morfologicamenteil tessuto adiposo normale. Questo tipo istologico presenta,contrariamente agli altri tipi di liposarcomi, un’amplificazionecaratteristica dei geni MdM2, CDK4 e HMGA2 della regione12q13-15. In linea di principio, non vi è un’evoluzione meta-statica e questa forma corrisponde, quindi, a un tumore dimalignità intermedia;

• il liposarcoma mixoide o a cellule rotonde colpisce degli adultipiù giovani (4o-5o decennio) e presenta una traslocazione speci-fica t(12;16) (q13;p11). Alla RM, queste forme hanno un aspettolobulato con un contenuto eterogeneo in T1 e una riduzionecaratteristica del segnale intratumorale in saturazione di grasso.La presenza di una componente a cellule rotonde superioreal 5% conferisce a questa forma una cattiva prognosi, con unrischio metastatico superiore al 30%. Queste metastasi possonoessere polmonari, ma delle lesioni extrapolmonari (epatiche,ossee, ecc.) possono precedere la lesione polmonare;

• il liposarcoma pleiomorfo è un sarcoma di alto grado la cui dia-gnosi è puramente morfologica. Il rischio metastatico è elevato.I liposarcomi colpiscono essenzialmente gli arti e la regione

addominale. A livello CC tutte le sedi possono essere interessate,con una prevalenza delle localizzazioni cervicali e faringolarin-gee [78]. All’interno della cavità orale la lesione linguale è la piùfrequente, con una prevalenza di lipomi atipici [79]. Nelle altrelocalizzazioni l’istologia più frequente sembra essere la formamixoide o a cellule rotonde. Le forme metastatiche fin dall’iniziosono rare. Il trattamento si basa sulla chirurgia. Nel caso dei lipo-sarcomi differenziati, quando si è potuta realizzare una resezioneampia, questo trattamento permette il controllo locale [78]. Nellealtre forme istologiche deve essere realizzata una RT postoperato-ria. Il rischio metastatico è elevato nelle forme poco differenziatee pleiomorfe. I liposarcomi mixoidi hanno dei tassi di risposta ele-vati alla chemioterapia, in particolare all’ifosfamide. Nei pazientiin evoluzione locale o metastatica e pretrattati con doxorubicinae ifosfamide, sono state evidenziate delle risposte molto incorag-gianti con la trabectedina (ET-743) [33].

Rabdomiosarcoma


L’indicazione della chemioterapia è indispensabile nei rab-domiosarcomi del capo e del collo.

Il RMS è un tumore molto aggressivo che si presenta comeuna proliferazione di cellule poco differenziate rotonde o fusi-formi, con una linea di differenziazione muscolare striata.L’immunoistochimica è un aiuto prezioso, che ricerca una marca-tura dei rabdomioblasti con miosina, actina, desmina, mioglobinae Myo-D [80]. Si distinguono classicamente tre sottotipi istologicidi RMS:



Figura 6. Rabdomiosarcoma del massiccio facciale destro: aspetto allarisonanza magnetica a scansione coronale.

• il RMS di tipo embrionario, che rappresenta più di dueterzi dei RMS del bambino. Sono stati descritti due sotto-tipi che sarebbero di prognosi migliore: botrioide e formavegetante a grappoli (frequente soprattutto a livello delrinofaringe nel bambino) e a cellule fusiformi (soprattuttoparatesticolare);

• il RMS alveolare rappresenta il 20% delle istologie nel bambino,ma questo tasso aumenta nelle serie di RMS dell’adulto. Istolo-gicamente si riscontrano degli spessi setti fibrosi e una perditadella coesione delle cellule (alveoli). La proliferazione spessoomogenea di cellule rotonde con citoplasma chiaro può porredei problemi di diagnosi differenziale con altri tumori a pic-cole cellule rotonde blu come i linfomi, il sarcoma di Ewingo l’estesioneuroblastoma (nelle localizzazioni etmoidali). Unatraslocazione specifica 2-13 (55% dei casi) o 1-13 (22% deicasi) permette, quando è presente, di confermare la diagnosi.A livello CC, l’istologia alveolare sarebbe frequente soprattuttonelle localizzazioni nasosinusiali;

• il RMS pleiomorfo è una forma dell’adulto la cui frequenzaaumenta con l’età [19] e che sembra raro o, addirittura, inesi-stente a livello cervicofacciale.Il RMS è il STM più frequente nel bambino, dove la localiz-

zazione CC rappresenta circa il 40% dei casi. Nell’adulto, questaistologia è molto più rara (meno del 3% dell’insieme dei STM)ma è, comunque, l’istologia più frequente di sarcoma CC, inparticolare a livello del massiccio facciale [56]. I RMS sono loca-lizzati preferenzialmente alle cavità nasosinusali (in particolareall’etmoide) e allo spazio masticatorio (Fig. 6).

Si distinguono i RMS di localizzazione parameningea e nonparameningea (collo, orbite), rari nell’adulto. I primi espongonoa un tasso più elevato di adenopatie e di metastasi iniziali esono meno accessibili chirurgicamente a causa della possibilitàdi invasione intracranica. I RMS dell’adulto hanno una linfofiliaparticolare (15-50%), soprattutto nelle localizzazioni paramenin-gee (> 40% di lesione linfonodale al momento della diagnosi) [16].Nel bambino, la lesione linfonodale è meno frequente [81] ma ha la

stessa incidenza prognostica delle metastasi viscerali. Nell’adulto,la presenza di linfonodi avrebbe un valore prognostico menoinfausto [17]. Le localizzazioni metastatiche sono numerose: pol-mone, osso, fegato, midollo osseo, linfonodi a distanza, tessutimolli e sottocutanei e meningi. Il bilancio deve, quindi, essereesaustivo, comportando un bilancio laboratoristico, una TC tora-coaddominale, un’ecografia epatica, una scintigrafia ossea, unaPET-FDG, una biopsia midollare ed eventualmente una punturalombare nelle localizzazioni parameningee.

La classificazione clinica dei RMS dell’adulto più utilizzata,in particolare per tutte le forme alveolari ed embrionarie, èquella promulgata dai gruppi cooperativi pediatrici (classifica-zione dell’IRS) [81] (Tabella 6). Essa tiene conto della localizzazione,della dimensione, del carattere parameningeo e dell’estensione adistanza, nonché della resezione chirurgica. Sembra consigliabileutilizzare questa classificazione per i RMS del capo e del collo,tenuto conto delle implicazioni prognostiche specifiche di taleistologia.

In linea generale, tenuto conto del rischio metastatico impor-tante, i RMS dell’adulto sono sottoposti a una chemioterapianeoadiuvante associata a un terapia locoregionale, come è rea-lizzato nei casi pediatrici. Se il beneficio di questo trattamentonon è stato evidenziato in maniera significativa nell’adulto, con-trariamente a quanto avviene nel bambino, ciò è probabilmentedovuto alle modeste dimensioni delle casistiche negli adulti eall’eterogeneità dei trattamenti proposti. I protocolli di chemio-terapia usati nell’adulto tendono, tuttavia, a divenire simili aiprotocolli utilizzati in pediatria, tenuto conto degli eccellentirisultati terapeutici ottenuti in questa popolazione in termini disopravvivenza. I protocolli di chemioterapia associano, il più dellevolte, vincristina, actinomicina, ciclofosfamide, etoposide, ifo-sfamide e doxorubicina. La tolleranza di questi protocolli moltopesanti costituisce un fattore limitante nell’adulto oltre i 25 anni.

Dopo una chemioterapia neoadiuvante di 12 settimane, il trat-tamento chirurgico è realizzato in funzione dell’operabilità. Iltrattamento delle aree linfonodali è associato a quello del sitotumorale. La chirurgia di questi tumori spesso localmente estesiè complessa, ma questo gesto prima della RT ha l’obiettivo dimigliorare la probabilità di controllo locale. Occorre, tuttavia,modulare il ruolo della chirurgia nel trattamento delle localizza-zioni parameningee, che sono spesso localmente estese sul pianolocoregionale e che espongono rapidamente a una disseminazionemetastatica.

Dal momento che i RMS sono dei tumori molto radiosensibili,anche la RT fa parte integrante del trattamento. La dose utiliz-zata in pediatria è di 50,4 Gy per i RMS embrionari e alveolari.Nell’adulto, tenuto conto di un tasso superiore di istologie nonembrionarie, l’aumento della dose avrebbe un interesse e sarebbefacilitato dalle tecniche conformazionali. L’irradiazione riguardail sito tumorale e le aree linfonodali. Essa è, di solito, realiz-zata nel periodo postoperatorio. Tuttavia, nelle forme a elevatorischio metastatico, per le quali la chirurgia rischia di essere muti-lante, deve essere discusso un trattamento a scopo curativo conradiochemioterapia esclusiva, in particolare se la chemioterapiaha prodotto una regressione tumorale importante.

La prognosi dei RMS CC dell’adulto resta molto infausta [16],tenuto conto di uno stadio spesso inizialmente avanzato dellamalattia, dell’inoperabilità frequente in caso di estensioni allabase del cranio e dell’elevato potenziale metastatico.

OsteosarcomiGli osteosarcomi CC rappresentano circa il 10% dell’insieme

degli osteosarcomi. Mentre l’età media dei sarcomi degli arti èl’adolescenza, l’età media dei sarcomi del capo e del collo èsuperiore ai 30 anni [12, 82–85]. Essi sono localizzati, per ordine difrequenza, a livello della mandibola, del mascellare, della regionezigomatica, della base del cranio e delle altre ossa della testae del collo. A livello della mandibola, l’osteosarcoma è il sar-coma più frequente. Sul piano istologico è difficile determinarese i gradi hanno la stessa distribuzione a CC e negli arti, tenutoconto dei differenti sistemi di grading utilizzati. I bassi gradi oi gradi intermedi potrebbero essere più frequenti a livello CC,in particolare nella localizzazione mandibolare [83]. Ciò potrebbe



spiegare in parte il minore rischio metastatico (inferiore al 20%)delle localizzazioni CC rispetto alle altre localizzazioni (60% senzachemioterapia).


Il trattamento degli osteosarcomi del capo e del collo sibasa su:• un trattamento chirurgico allargato;• associato a una chemioterapia (neoadiuvante ed even-tualmente adiuvante) a scopo antimetastatico;• una radioterapia postoperatoria (salvo nel caso in cui siabbia la certezza che la chirurgia è stata molto allargata).La sua dose totale deve essere superiore a 60 Gy.

Come per le altre localizzazioni, il trattamento degli osteosar-comi CC si basa sulla chirurgia allargata realizzata da chirurghispecializzati. La qualità della resezione è riscontrata come un ele-mento fondamentale del controllo locale e della sopravvivenzasenza malattia in tutte le casistiche [82, 83, 86]. Questo probabilmentespiega la migliore prognosi delle localizzazioni mandibolari, perle quali è più facile realizzare un’exeresi molto a distanza (tassodi R0 più elevato nelle localizzazioni mandibolari). Le possibi-lità di ricostruzione con lembo libero agevolano queste exeresiampie e sono, probabilmente, in parte responsabili dei progressiterapeutici osservati negli ultimi anni nel trattamento degli osteo-sarcomi CC [68]. Per contro, non vi sono, in letteratura, delleindicazioni che permettano di sapere quali siano esattamente imargini ossei richiesti. Dei margini di 2 cm da una parte e dall’altradell’infiltrazione midollare valutata alla RM sembrano adeguati(Fig. 4). In tutti i casi, una resezione ossea R1 o R2 deve far prenderein considerazione prioritariamente un reintervento.

Non vi sono, di regola, invasioni linfonodali negli osteosar-comi. Lo svuotamento linfonodale non è indicato. Per contro,è abituale realizzare una dissecazione dei linfonodi del gruppo IIaper permettere le anastomosi vascolari di una ricostruzione conlembo libero.

Negli osteosarcomi CC, la recidiva locale è molto più frequentedell’evoluzione metastatica, anche negli alti gradi, ed è essa cheaggrava la prognosi. L’interesse della chemioterapia in termini dicontrollo locale o di sopravvivenza non è stato dimostrato negliosteosarcomi CC. Tuttavia, tutti gli studi sono retrospettivi e ledue metanalisi, attualmente un po’ antiche (1997 e 1998), hannoriscontrato dei risultati contraddittori: la metanalisi di Kassir et al.ha interessato 23 articoli per un totale di 173 pazienti. Il tasso direcidiva locale è stato del 50% e il tasso di metastasi del 20%.Il rischio di morte legata al sarcoma era più importante per ipazienti che avevano avuto un trattamento adiuvante (chemiote-rapia o RTE) [84]. Smeele et al. hanno realizzato la loro metanalisisu 20 casistiche retrospettive per un totale di 201 pazienti. Sonostate studiate solo le casistiche dove i pazienti erano stati trat-tati a scopo curativo. Nei pazienti che avevano potuto esseresottoposti a un trattamento chirurgico, la sopravvivenza è statasignificativamente migliore in caso di chemioterapia, indipenden-temente dal fatto che la resezione fosse stata giudicata sufficienteo meno [87]. Una rassegna di 35 casi di sarcomi osteogenici delmascellare e della mandibola raccolti dalla società canadese dichirurgia ORL (1980-2000) ha dimostrato un effetto beneficonon significativo della chemioterapia sulla sopravvivenza neipazienti operati [82]. Non esiste alcuno studio randomizzato chestudi l’effetto della chemioterapia. Sembra, tuttavia, che la per-centuale di regressioni sotto chemioterapia sia meno importanteche per i sarcomi degli arti, ma che la regressione sia un fattoreprognostico favorevole [85, 88]. Malgrado l’assenza di un argomentoformale, si constata un aumento dell’utilizzo della chemioterapia,per analogia alla terapia degli osteosarcomi degli arti, ed è pro-babile che questa abbia un interesse nel trattamento dei tumoridi alto grado. Alcuni autori attribuiscono il miglioramento glo-

bale dei risultati rispetto alle casistiche antiche all’utilizzo piùfrequente della chemioterapia [83–85], che porterebbe, allo stessotempo, un beneficio sul rischio metastatico e un beneficio locale,favorendo la resecabilità e, soprattutto, l’ottenimento di mar-gini sani, principale fattore prognostico terapeutico. In pratica eattualmente, per gli osteosarcomi di alto grado, si realizza unachemioterapia neoadiuvante identica per tutti i pazienti adulti,che comprende cinque cicli di adriamicina, cisplatino e ifosfa-mide con supporto mediante granulocytes colony stimulating factor(G-CSF). La risposta istologica alla chemioterapia preoperatoria(tasso di cellule vitali inferiore o superiore al 10% sul pezzo ope-ratorio) è un elemento decisionale importante per il trattamentoadiuvante dopo terapia locoregionale.

L’effetto della RT sull’evoluzione degli osteosarcomi non è statodimostrato. Le casistiche retrospettive sono di interpretazione dif-ficile nella misura in cui, quando la RT è stata utilizzata, ciò èavvenuto per i pazienti in resezione chirurgica insufficiente odubbia. Esistono, tuttavia, alcuni elementi di orientamento chedepongono per una RT postoperatoria, in particolare nelle loca-lizzazioni chirurgiche «difficili». Su una serie di 12 osteosarcomidelle cavità nasosinusali operati, Koka et al. [67] riscontrano quat-tro su quattro recidive locali in pazienti in resezione ritenutasufficiente, che non avevano ricevuto una RT postoperatoria, ecinque su otto per i pazienti in resezione insufficiente che hannobeneficiato di una RT postoperatoria. La serie di DeLaney et al.apporta degli elementi interessanti [88]: 41 pazienti (di cui il 41%di CC) hanno ricevuto una RT dopo chirurgia limite o insuffi-ciente o dopo una semplice biopsia. Il controllo locale è statomigliore per dosi superiori ai 65 Gy, in particolare per i tumorisuperiori a 5 cm che hanno potuto trarre beneficio da un trat-tamento chirurgico, ma questi risultati non sono significativi,tenuto conto della casistica modesta. Gli autori concludono chela RT, come complemento della chirurgia di exeresi, possa aiu-tare a migliorare il controllo locale nelle localizzazioni a rischiocome le localizzazioni CC [89]. Le SOR osteosarcomi precisano che«l’irradiazione locale adiuvante profilattica non è indicata neltrattamento dell’osteosarcoma dopo chemioterapia e chirurgiacompleta macro- e microscopica» e che «in caso di resezione chi-rurgica R1 o R2 non rioperabile la dose totale di irradiazione deveessere superiore a 60 Gy in frazionamento classico» [32]. Peraltro,le equipe che prendono in carico gli osteosarcomi CC raccoman-dano attualmente la RT postoperatoria nelle localizzazioni dovela qualità dell’exeresi resta, il più delle volte, dubbia (mascel-lare, branca montante della mandibola e spazio masticatorio),a causa della vicinanza delle strutture vitali e delle difficoltà dianalisi anatomopatologica del pezzo operatorio [85–89]. Anche se illivello di prova è modesto, sembra, quindi, lecito raccomandareuna RT postoperatoria per gli osteosarcomi CC quando non viè certezza che i margini siano stati larghi, il che è, il più dellevolte, il caso, tranne per gli osteosarcomi mandibolari di piccoledimensioni, che è stato possibile sottoporre a una chirurgia moltoestesa.

CondrosarcomiI condrosarcomi costituiscono la seconda istologia in ordine

di frequenza dei sarcomi ossei CC. Essi rappresentano circal’8% dell’insieme dei condrosarcomi. Presentano una linea didifferenziazione cartilaginea pura con lobuli di dimensioni varia-bili e produzione di matrice cartilaginea. La determinazionedel grado si basa sullo studio della densità e della morfolo-gia cellulare. La maggioranza dei condrosarcomi è di grado 1 o2. I gradi 1 possono essere molto difficili da differenziare daitumori benigni (condromi). I condrosarcomi di grado 3 rappre-sentano meno del 10% dei casi e sono caratterizzati da unaproliferazione densa di cellule pleiomorfe con numerose atipiecellulari.

A livello CC i condrosarcomi colpiscono le cartilagini laringee,la mandibola, il massiccio facciale e la base del cranio.

Condrosarcomi della laringeEssi rappresentano circa l’1% dell’insieme dei tumori maligni

laringei. Sono, il più delle volte, di basso grado o di grado inter-medio (90%). L’età media dei pazienti è di 65 anni, con unapredominanza maschile. La lesione più frequente è quella della



Figura 7. Condrosarcoma della cricoide: aspetto a «pop corn» caratte-ristico alla TC in scansione assiale.

cricoide (70% dei casi) [90]. La tiroide (20% dei casi) e le altre car-tilagini (osso ioide, epiglottide, aritenoide) sono interessate piùraramente.

La sintomatologia associa disfonia, disfagia, wheezing, falsestrade e dispnea laringea di grado variabile. Nelle lesioni dellacartilagine tiroide può essere palpabile all’esame obiettivo unatumefazione dura. In caso di lesione cricoidea, l’esame alfibroscopio rivela una tumefazione sottomucosa della regionesottoglottica, il più delle volte associata a un’immobilità diun’emilaringe. La TC è l’esame di elezione e mostra un aspettosuggestivo che associa un ispessimento ipodenso e relativamentecircoscritto della cricoide, il più delle volte nella parte posterioredell’anello cricoideo. Delle calcificazioni intratumorali a zolle(«pop corn») sono frequenti e caratteristiche (Fig. 7). La diagnosisi basa sulla biopsia, che non è sempre facile per via endoscopica eche rischia di essere falsamente negativa se i prelievi sono superfi-ciali. Le ottiche a visione laterale, gli strumenti di microchirurgiae il laser possono essere utilizzati per ottenere dei prelievi pro-fondi. È, a volte, necessaria una cervicotomia quando le biopsiesottoglottiche non sono contributive o in caso di lesione tiroi-dea. Questa cervicotomia può rappresentare il primo tempo deltrattamento chirurgico, se gli aspetti radiologici sono caratteri-stici. I prelievi devono essere rappresentativi e di buona qualità inquanto, se la diagnosi di tumore cartilagineo è, di regola, facile,la differenziazione tra condroma e condrosarcoma di basso gradopuò essere difficile [91]. Al di là di una dimensione di 2 cm, si devesospettare che un condroma sia, in realtà, un condrosarcoma,anche se l’esame anatomopatologico non consente di affermarlo.

Il trattamento dei condrosarcomi di basso grado o di gradointermedio della laringe si basa esclusivamente sulla chirurgia.Le possibilità di chirurgia parziale devono essere discusse. Se lalocalizzazione tiroidea è, di regola, accessibile a una chirurgiache preservi la voce e la filiera aerea, lo stesso non vale per lalocalizzazione cricoidea, in particolare a livello del castone. Lanecessità di una resezione ampia rende spesso necessaria una larin-gectomia totale. Tuttavia, i condrosarcomi di grado 1 e 2 hannoun’evoluzione spontaneamente lenta. Dopo una resezione chirur-gica di tipo R1 o anche R2, le recidive locali si manifestano spessodopo parecchi anni e restano lentamente evolutive e accessibili auna chirurgia di recupero. Tenuto conto dell’età spesso avanzatadei pazienti e della storia naturale delle forme di basso grado, pos-sono essere giustificate una chirurgia inizialmente conservativa odelle disostruzioni con laser, tanto più che il paziente non accettasempre la laringectomia totale. La sorveglianza di questi condro-sarcomi di basso grado è essenzialmente locale, basata sull’esame

Figura 8. Condrosarcoma di grado 2 dello spazio masticatorio alla riso-nanza magnetica in scansione sagittale.

clinico e sulla TC. L’evoluzione è spesso lenta e il rischio meta-statico è quasi nullo. Per tale motivo, tenuto conto dell’età deipazienti, la mortalità legata al tumore è bassa.

Condrosarcomi della base del cranioEssi devono essere differenziati dai cordomi, la cui evolu-

zione è più infausta [92]. La localizzazione dei condrosarcomiè piuttosto paramediana e la loro crescita è meno rapida e,all’immunoistochimica, essi sono negativi per la citocheratinae l’antigene epiteliale di membrana (epithelial membrane antigen[EMA]). Più del 60% di questi condrosarcomi è di grado 1 o 2, conun rischio metastatico quasi nullo.

Per contro, la loro localizzazione rende difficile il trattamentochirurgico: la maggior parte presenta un’estensione al clivus, alseno cavernoso e alla rocca [93]. La chirurgia è, quindi, in genere,incompleta, malgrado i progressi della microchirurgia e le dop-pie equipe di neurochirurghi e di ORL. La RT postoperatoria è,per tale motivo, ampiamente utilizzata [61]. Le dosi preconizzatesono di almeno 65 Gy, tenuto conto della relativa radioresistenzadi questa istologia. Il trattamento di elezione è la protontera-pia, per aumentare l’efficacia sul letto tumorale risparmiando itessuti vicini (chiasma, nervo ottico, orecchio interno, troncocerebrale) [94]. Un’altra prospettiva importante è il trattamento conioni pesanti (ioni carbonio), che aggiungono alle proprietà balisti-che dei protoni un’efficacia biologica relativa molto migliore perquesti tumori radioresistenti. Il controllo locale può essere otte-nuto per la grande maggioranza dei pazienti con l’associazionechirurgia + RT. Rosenberg et al., così come Almefty et al., hannoottenuto rispettivamente un controllo locale a cinque anni del99% e del 100% con questo tipo di approccio [92, 93]. La RT preope-ratoria è anche una strategia terapeutica che può essere discussaper favorire un’exeresi ampia.

Condrosarcomi del massiccio facciale e dei mascellariLe regioni nasoetmoidali e mascellari superiori sono colpite con

maggiore frequenza (più del 70% dei casi) (Fig. 8), mentre la loca-lizzazione mandibolare interessa meno del 10% dei pazienti. Lalocalizzazione orbitaria è molto rara nell’adulto. Tutte le età sonocoinvolte, senza un picco di incidenza marcato, ma l’età medianaè di 40 anni. I gradi 1 e 2 costituiscono spesso più di due terzi dei



casi [67, 95]. Alla TC, il tumore è piuttosto ipodenso con calcifica-zioni intratumorali frequenti, ma possono essere presenti degliaspetti osteolitici puri. Alla RM, i condrosarcomi presentano uniposegnale in T1 e un ipersegnale molto marcato in T2 (segnalesimile a quello della ritenzione sinusitica). La qualità dell’exeresichirurgica è un elemento fondamentale della prognosi. I lembiliberi compositi devono essere utilizzati ampiamente, in quantofavoriscono una chirurgia allargata che permette la guarigione eassicurano una riabilitazione cosmetica, funzionale e dentaria alungo termine.

Complessivamente, la guarigione dei condrosarcomi CC puòessere ottenuta con il trattamento chirurgico allargato esclusivo.Nelle localizzazioni anatomiche sfavorevoli e/o quando la rese-zione chirurgica non ha potuto essere completa, esiste un ruoloper una RT complementare che, tenuto conto della vicinanza dellestrutture sensibili, deve essere realizzata di preferenza con tecno-logie che permettano una grande precisione. La sopravvivenzaglobale è superiore all’80% a cinque anni, nella maggior partedelle casistiche [90, 93, 95].

Occorre notare che il condrosarcoma mesenchimale rappre-senta un’entità assolutamente diversa: si tratta di un STM dialto grado costituito da una componente cartilaginea ialina bendifferenziata e da una componente a piccole cellule rotonde indif-ferenziata. Esso colpisce il bambino e l’adulto giovane con unaprevalenza delle localizzazioni CC. L’evoluzione è spesso infausta,con un rischio metastatico importante.

AngiosarcomiGli angiosarcomi sono delle proliferazioni maligne di cellule la

cui differenziazione tende verso quella dell’endotelio. La grandemaggioranza degli angiosarcomi è costituita da tumori cutanei emeno di un quarto interessa i tessuti molli. Una precedente RT èriscontrata in più del 20% dei casi. Clinicamente, le localizzazionicutanee si presentano come lesioni pseudoecchimotiche o maculeviolacee e indolori. Circa il 50% degli angiosarcomi cutanei inte-ressa la localizzazione CC, il più delle volte sotto forma di tumoridello scalpo o della faccia e del collo. Nelle localizzazioni ai tes-suti molli, l’invasione linfonodale è presente nel 10% dei casi e lemetastasi iniziali lo sono nel 10-15% dei casi [20]. I siti metastaticipiù frequenti sono il polmone, il fegato e l’osso [43]. Il trattamentosi basa sulla resezione allargata, che è spesso difficile, tenuto contodella propensione di questi tumori a essere mal delimitati, il chespiega la difficoltà di ottenere dei margini sani. La RT postopera-toria è, dunque, largamente utilizzata. Tenuto conto del rischiometastatico e della cattiva prognosi di questi sarcomi (soprav-vivenza dal 12% al 43%) [20, 43, 55], la chemioterapia è sempre piùutilizzata. La doxorubicina e l’ifosfamide, isolatamente o in asso-ciazione, sono i chemioterapici più classici negli angiosarcomi. Èstato evidenziato anche l’interesse dei taxani nelle forme opera-bili [34]. Infine, esiste un interesse crescente per gli antiangiogenicicome il bevacizumab, nella misura in cui l’80% degli angiosarcomisovraesprime il fattore di crescita endoteliale vascolare (vascularendothelial growth factor [VEGF]).

Tumori maligni delle guaine nervose periferiche(«malignant peripheral nerve sheath tumors»[MPNST])

I termini più antichi di sarcoma neurogenico, neurofibro-sarcoma o schwannoma maligno sono equivalenti del termine«tumori maligni delle guaine nervose periferiche» attualmenteutilizzato. Si tratta di tumori nervosi che si sviluppano apartire da diversi elementi della guaina dei nervi periferici.All’immunoistochimica, l’espressione il più delle volte focale diPS100 è l’elemento più utile per la diagnosi.

Sviluppati lungo un nervo, i MPNST sono generalmente irre-golari, multilobati e con un’assunzione di contrasto eterogeneae sono impossibili da distinguere dal loro nervo di origine. Lamaggior parte dei MPNST è costituita da sarcomi di alto gradoassociati a un rischio elevato di recidiva locale e di metastasi.Peraltro, le localizzazioni paraverebrali hanno una prognosi piùsfavorevole, con una sopravvivenza a cinque anni del 15-20%rispetto al 50% per i tumori degli arti. Clinicamente, il tumore

si presenta, il più delle volte, sotto forma di una massa cervicale acrescita rapida. Alla diagnostica per immagini, la TC può mostraredei contorni mal definiti e un’assunzione di contrasto periferica.La diagnostica per immagini permette di determinare il nervo diorigine, per esempio il nervo vago o la catena simpatica, graziealla localizzazione rispetto ai vasi carotidei e all’apofisi stiloidea.L’ecografia è utile per studiare la vascolarizzazione, così come loè l’angiografia, che definisce l’anatomia vascolare e permette untest di occlusione e/o un’embolizzazione, se necessario, primadella chirurgia. È indispensabile precisare le estensioni extra- eintracraniche nel preoperatorio con una diagnostica per immaginimultimodale (TC, RM, angiografia). Le localizzazioni paraverte-brali hanno una prognosi più sfavorevole, con una sopravvivenzaa cinque anni del 15-20%. La radioterapia postoperatoria è quasisistematica.

Tumore fibroso solitario ed emangiopericitomaPer la grande maggioranza, i tumori in precedenza etichet-

tati come emangiopericitomi sono attualmente considerati dellevarianti del TFS. All’immunoistochimica, questi tumori espri-mono in maniera caratteristica il CD34. L’analisi della letteraturarecente a proposito di questo tumore diverge notevolmente daquella delle casistiche antiche, a causa di questa modificazionenosologica da una parte e delle difficoltà di diagnosi differenzialeche esistevano con i sinovialsarcomi (risolte con la ricerca di unatraslocazione specifica) dall’altra [96]. Clinicamente, questi tumorisi presentano come delle masse lentamente evolutive che possonoprovocare compressioni delle strutture vicine. La lesione CC nonè rara (in particolare orbite, ghiandole salivari e tiroide) [97]. I TFSsarebbero piuttosto classificati fra i tumori a malignità intermedia(metastasi rare), in quanto la maggior parte progredisce in modofavorevole senza recidive né metastasi dopo l’exeresi chirurgica.Tuttavia, nel 10-20% dei casi è possibile un’estensione linfono-dale o metastatica, essenzialmente polmonare, che si verifica, avolte, molto tardivamente. Clinicamente e sul piano anatomo-patologico non vi sono argomenti formali che permettano diprevedere un’evoluzione infausta. Sembra che queste forme evol-vano all’inizio più rapidamente. Il criterio istologico di malignitàpiù importante è un numero di mitosi uguale o superiore a quat-tro per dieci campi a forte ingrandimento. In assenza di elementiaffidabili di orientamento, occorre, in tutti i casi, realizzare untrattamento chirurgico allargato e discutere una RT postoperato-ria. Si impone, inoltre, una sorveglianza stretta e prolungata nonsolo locale ma anche linfonodale e polmonare.

Sarcoma di Ewing (tumore neuroectodermicoprimitivo [PNET])

I tumori di Ewing raggruppano i tumori di Ewing tipici indiffe-renziati e i tumori periferici di origine neuroectodermica primitiva(primitive neuroectodermal tumor [PNET]). Questi sarcomi si osser-vano essenzialmente nel bambino e nell’adulto giovane e i tumorisviluppati a partire dalle ossa del volto e del collo rappresentanomeno del 5% dell’insieme dei casi di sarcomi di Ewing. Istologica-mente, il tumore è composto da piccole cellule blu tonde con deinuclei ipercromici e un citoplasma rado. Nel 90% dei casi, esisteuna traslocazione cromosomica che fonde il gene EWS portato dalcromosoma 22 con altri geni (su cromosoma 11 o, più raramente,21 o 17). Le sedi più spesso interessate sono il massiccio facciale ela cavità orale [98].

La maggior parte dei pazienti ha un tumore localmente avan-zato al momento della diagnosi, con una dimensione superioreo uguale a 10 cm e/o un’estensione metastatica (soprattutto pol-mone) nel 10-15% dei casi. L’estensione a distanza è ricercatacon una TC toracica, una scintigrafia ossea e una valutazionedel midollo osseo. Tenuto conto dell’aggressività tumorale e dellasensibilità alla chemioterapia e alla RT di questi tumori, il tratta-mento è multimodale: esso associa una chemioterapia intensivache inquadra il trattamento locale mediante chirurgia, seguita dauna RT focalizzata conformazionale, preferibilmente con modu-lazione di intensità. I protocolli di chemioterapia nell’adultosono modellati su quelli utilizzati in pediatria (come l’EuroEwing 99). Si tratta di trattamenti intensivi pesanti che associano



A B

Figura 9. Tumore infiammatorio miofibroblastico dell’orbita sinistra. Aspetto alla risonanza magnetica.A. In scansione sagittale, sequenza T1 con iniezione di gadolinio.B. Scansione coronale.

ciclofosfamide, doxorubicina e vincristina in alternanza con eto-poside e ifosfamide. Le ricadute tardive, oltre i cinque anni, nonsono eccezionali e impongono una sorveglianza prolungata.

Tumori miofibroblastici infiammatori(«inflammatory myofibroblastic tumor» [IMT])o tumori pseudoinfiammatori

Si tratta di un tumore il cui quadro nosologico resta ancoraimpreciso. Vi si associano un contingente di cellule miofibrobla-stiche (probabilmente monoclonale) e un contingente variabiledi cellule infiammatorie linfoplasmocitarie all’interno di unamatrice collagene. Questo tumore è stato, infine, classificatodall’OMS tra i tumori intermedi a rischio metastatico basso. Essosi localizza tipicamente a livello polmonare. Contrariamente allealtre localizzazioni di IMT, la lesione CC si osserva soprattuttonell’adulto. Benché siano state descritte tutte le localizzazioni CC,le lesioni orbitarie (Fig. 9) e laringee sembrano le più frequenti [99].Queste ultime interessano preferenzialmente il piano glottico. Lasintomatologia sistemica è, di regola, assente. Macroscopicamenteil tumore è polipoide, liscio, di consistenza dura e ricoperto damucosa sana. Il trattamento chirurgico permette di ottenere laguarigione quando la resezione è completa. Nelle forme non ope-rabili o quando la resezione rischia di essere incompleta, occorrenotare che l’evoluzione spontanea è, di regola, lenta. Gli antin-fiammatori non steroidei e i corticosteroidi a forti dosi possonoessere utilizzati e hanno ottenuto in alcuni casi delle stabilizza-zioni prolungate e, perfino, delle regressioni.

� ConclusioniI sarcomi del capo e del collo pongono dei problemi particolari

legati alle difficoltà di realizzare una chirurgia molto allargata. Laqualità della resezione resta, comunque, l’elemento prognosticoprincipale. La radioterapia postoperatoria è ampiamente utiliz-

zata in questa localizzazione, ma non può ovviare a una chirurgialimitata. L’efficacia della chemioterapia in termini di sopravvi-venza non è stata dimostrata in queste localizzazioni, dove ilrischio evolutivo fondamentale rimane locale. Esistono, tuttavia,due istologie in cui la chemioterapia è indispensabile a causa delrischio metastatico: il sarcoma di Ewing e, soprattutto, il rabdo-miosarcoma, che è relativamente frequente a livello del capo e delcollo, contrariamente alle altre localizzazioni.

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Per saperne di piùhttp://infosarcomes.org.http://www.sor-cancer.fr.http://guidance.nice.org.uk/CG27.

M. Julieron ([email protected]).Département de cancérologie cervicofaciale, Centre Oscar-Lambret, 3, rue Frédéric-Combemale, BP 307, 59020 Lille cedex, France.

Y.-M. Robin.Département d’anatomopathologie, Centre Oscar-Lambret, 3, rue Frédéric-Combemale, BP 307, 59020 Lille cedex, France.

N. Penel.Département de cancérologie générale, Centre Oscar-Lambret, 3, rue Frédéric-Combemale, BP 307, 59020 Lille cedex, France.

D. Chevalier.Service ORL chirurgie cervicofaciale, Hopital Claude-Huriez, rue Michel-Polonovski, 59037 Lille cedex, France.

Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Julieron M, Robin YM, Penel N, Chevalier D. Sarcomi del capo e del collo. EMC - Otorinolarin-goiatria 2013;12(4):1-19 [Articolo I – 20-957-A-20].

Disponibile su www.em-consulte.com/it

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