sara alexandra oliveira ferreira rodrigues m · 2019-10-21 · sara alexandra oliveira ferreira...

MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA

Riscos e benefícios da laqueação tardia versus precoce do cordão umbilical

Sara Alexandra Oliveira Ferreira Rodrigues

M 2019

Riscos e benefícios da laqueação tardia versus precoce do

cordão umbilical

Dissertação para conclusão do Mestrado Integrado em Medicina, submetida no Instituto

de Ciências Biomédicas Abel Salazar, da Universidade do Porto.

- Artigo de Revisão Bibliográfica

Autora: Sara Alexandra de Oliveira Ferreira Rodrigues

Aluna do Mestrado Integrado em Medicina do 6º ano do Instituto de Ciências Biomédicas

Abel Salazar da Universidade do Porto

Correio eletrónico: [email protected]

Orientadora: Dra. Cristina Maria da Conceição Dias Monteiro

Colaboradora Externa no Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade

do Porto

Assistente Graduada Hospitalar em Obstetrícia no Serviço de Obstetrícia do Centro

Materno-Infantil do Norte

Coorientador: Professor Doutor Helder Bruno Carvalho Ferreira

Professor Auxiliar Convidado no Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da

Universidade do Porto

Assistente Hospitalar de Ginecologia no Serviço de Ginecologia do Centro Materno-

Infantil do Norte

Porto, Maio de 2019

Porto, Maio de 2019

i

AGRADECIMENTOS

À Dra. Cristina Dias, por gentil e prontamente ter aceitado a orientação desta dissertação, e agradeço em especial, pela motivação, apoio e disponibilidade demonstrados ao longo da sua elaboração.

Ao Professor Doutor Helder Ferreira pela sua disponibilidade em coorientar esta dissertação.

À minha família e amigos pelo apoio, compreensão e motivação infindáveis dados ao longo deste percurso académico.

ii

RESUMO

Introdução: A laqueação do cordão umbilical apesar de ser um ato comum não é inócua,

acarretando benefícios e riscos. A laqueação precoce do cordão é definida como aquela

que é realizada nos primeiros 60 segundos após o nascimento, e a laqueação tardia mais

de um minuto após o nascimento ou quando cessa a pulsação do cordão. O momento

ideal para a laqueação do cordão umbilical tem sido alvo de debate e, embora se

reconheça que a transição feto-neonatal envolve uma sequência de eventos fisiológicos,

o momento da laqueação do cordão parece ter um grande impacto no bem-estar do

recém-nascido. A técnica umbilical cord milking (expressão do cordão) tem surgido como

alternativa à laqueação tardia, no sentido de assegurar a transfusão placentária.

Objetivos: O objetivo primário é descrever e comparar os riscos e benefícios, neonatais

e maternos, inerentes à laqueação tardia e precoce do cordão umbilical.

Secundariamente descrever as vantagens e desvantagens da técnica umbilical cord

milking quando comparada à laqueação tardia do cordão umbilical.

Materiais e Métodos: Realizou-se uma pesquisa na base de dados Pubmed, utilizando

como descritores as palavras-chave. Foram incluídos artigos de investigação original e

revisão bibliográfica, publicados entre 2008 e 2019, em inglês e português cujo conteúdo

se revelou pertinente. Foram também alvo de análise várias referências bibliográficas dos

artigos inicialmente incluídos.

Desenvolvimento: O aumento da hemoglobina e a diminuição da deficiência de ferro em

recém-nascidos são os benefícios relevantes do atraso da laqueação. Esta não aumenta

o risco de hemorragia nem a necessidade de transfusão sanguínea materna, não

aumenta a mortalidade nem a morbilidade neonatal, tendo como efeitos adversos a

icterícia e o atraso na reanimação neonatal. Comparativamente, a laqueação precoce

acarreta efeitos prejudiciais para a circulação neonatal e não demonstrou ser necessária

para a gestão ativa da terceira fase do trabalho de parto. A expressão do cordão permite

o aumento da transfusão placentária, sendo um procedimento com menor duração.

Conclusão: Atualmente há evidência científica suficiente sugerindo que o atraso na

laqueação do cordão é seguro, não comprometendo a fase inicial de adaptação feto-

neonatal nem causando efeitos adversos maternos, resultando em benefícios

significativos para os recém-nascidos de termo e pré-termo. A expressão do cordão

umbilical tem vindo a ser sugerida como uma técnica alternativa viável pela menor

duração que o procedimento implica, apresentando benefícios semelhantes ao atraso na

laqueação do cordão sem efeitos adversos significativos.

Palavras-chave: laqueação precoce do cordão umbilical; laqueação tardia do cordão

umbilical; expressão do cordão umbilical; transfusão placentária

iii

ABSTRACT Introduction: Umbilical cord clamping, despite being a common technique, is not

innocuous, as there are benefits and risks associated with the procedure. Umbilical cord

clamping can be classified into two types based upon the time the procedure is

performed. Early umbilical cord clamping is performed within the first 60 seconds after

birth while delayed umbilical cord clamping when done more than 1 minute after birth, or

when the umbilical cord pulse ceases. The optimal timing for cord clamping has been

debated over time and although it is recognized that the fetal-neonatal transition involves

a sequence of physiological events, it is becoming evident that the timing for cord

clamping appears to have a major impact on the well-being of the newborn. The umbilical

cord milking has emerged as an alternative to the delayed cord clamping in order to

ensure placental transfusion.

Objectives: The main objective of this review is to compare neonatal and maternal risks

and benefits in both early and delayed cord clamping. The secondary objective is to

describe advantages and disadvantages of the umbilical cord milking when compared to

the delayed cord clamping.

Materials and Methods: A Pubmed database query was performed using keywords

associated with umbilical cord clamping as descriptors. The following articles were chosen

for inclusion: original research and bibliographic review, published between 2008-2019, in

English and Portuguese, whose content was relevant to the present review. Several

bibliographic references from the included articles were also analyzed.

Discussion: Increased hemoglobin and decreased iron deficiency in newborns are the

benefits of delayed cord clamping. This does not increase risk of hemorrhage or the need

for maternal blood transfusion and does not increase neonatal mortality or morbidity.

Adverse effects include jaundice and delayed neonatal resuscitation. Comparatively, early

cord clamping can cause damage for neonatal circulation and has not been shown to be

necessary for the active management of the third stage of labor. The umbilical cord

milking facilitates an increase in placental transfusion as it is a shorter duration procedure.

Conclusions: Presently, there is sufficient scientific evidence that suggests that the delay

in the cord clamping is safe and does not compromise early stage fetal-neonatal

adaptation or cause maternal adverse effects, resulting in significant benefits for term and

preterm newborns. The umbilical cord milking has been suggested as a suitable

alternative to delayed cord clamping due to as it offers similar benefits and shorter

duration of the procedure, without significant side effects.

Key-Words: early umbilical cord clamping; delayed umbilical cord clamping; umbilical

cord milking; placental transfusion

iv

LISTA DE ABREVIATURAS

ACOG – Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia

AAP – Academia Americana de Pediatria

C-UCM – Cut umbilical cord milking

DCC – Delayed cord clamping (laqueação tardia do cordão)

HIV – Hemorragia intraventricular

HPP – Hemorragia pós-parto

ICC – Immediate cord clamping (laqueação precoce do cordão)

I-UCM – Intact umbilical cord milking

RVP – Resistência vascular pulmonar

RVS – Resistência vascular sistémica

OMS – Organização Mundial de Saúde

UCM – Umbilical cord milking (expressão do cordão umbilical)

UCIN – Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais

v

ÍNDICE

INTRODUÇÃO……………………………………………………………………………………..1

MATERIAIS E MÉTODOS………………………………………………………………………..3

DESENVOLVIMENTO

Definição do tempo de laqueação para a DCC e a ICC………………………………….4

Fisiologia da transfusão placentária como guia para a laqueação do cordão umbilical……………………………………………………………………………………............4

Riscos e benefícios DCC versus ICC em recém-nascidos de termo………………......6

Riscos e benefícios DCC versus ICC em recém-nascidos pré-termo………………….8

Riscos e benefícios em recém-nascidos apneicos ou não vigorosos…………………11

Riscos e benefícios maternos da DCC versus ICC……………………………………..12

Laqueação tardia do cordão umbilical – abordagem atual porquê e como….……….14

Técnica “umbilical cord milking” – uma alternativa viável………………………………16

Importância de investigações futuras…..………………………………………………...18

CONCLUSÃO…………………………………………………………………………………….20

APÊNDICE………………………………………………………………………………………..22

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS……………………………………………………………27

1

INTRODUÇÃO

O momento ideal para a laqueação e corte do cordão umbilical após o nascimento

tem sido alvo de debate entre a classe médica desde a época de Aristóteles, por ser um

tema controverso, e por ser mais do que uma separação simbólica entre a mãe e o

recém-nascido.(1) Embora se reconheça que a transição feto-neonatal envolve uma

sequência de eventos fisiológicos, o momento da laqueação do cordão parece ter um

grande impacto no bem-estar do recém-nascido.(2, 3)

Inicialmente, a protelação no corte do cordão umbilical fazia parte da prática

médica aceite, com Aristóteles a reforçar a importância de um cordão umbilical intacto

para ajudar na reanimação dos recém-nascidos.(4) Esta prática manteve-se até ao século

XIX, promovida por um dos fundadores da academia moderna de obstetrícia, John

Whitman Williams, que argumentava contra o corte precoce do cordão com base em

evidências científicas que demonstravam que o sangue materno perdido durante o corte

precoce do cordão umbilical podia ser transferido para o recém-nascido se a laqueação

do cordão umbilical fosse atrasada.(5)

Até meados da década de 1950, o termo laqueação precoce ou imediata (ICC) foi

definido como a laqueação do cordão umbilical no primeiro minuto após o nascimento

enquanto a laqueação tardia do cordão umbilical (DCC), como a laqueação após 5

minutos do nascimento.(6) A definição do tempo de laqueação foi baseada em vários

estudos de mudança no volume sanguíneo após o nascimento, realizados na década de

1960, por John Lind na Suécia, William Oh e Alice Yao nos Estados Unidos, e Robert

Usher do Canadá.(7-9) Estes autores concluíram que a ICC deveria ocorrer nos primeiros

15 segundos após o parto e que a DCC poderia ocorrer até ao 1º minuto.(7-9)

Contudo, estudos também demonstravam que a ICC reduzia o risco de policitemia

e a icterícia neonatal.(4) Consequentemente, a partir da segunda metade do século XX, a

prática obstétrica passou a favorecer a ICC, realizada 15-20 segundos após o

nascimento, mantendo o recém-nascido ao nível ou abaixo da placenta.(10) Além disso, na

tentativa de reduzir o risco de hemorragia pós-parto (HPP), uma complicação importante

na terceira fase do trabalho de parto e a principal causa de morbidade materna e

mortalidade em todo o mundo(11-13), os obstetras começaram a praticar a gestão ativa da

terceira fase do trabalho de parto.(14, 15) Este procedimento incluía a administração

profilática de um agente útero-tónico, a imediata laqueação do cordão umbilical e o corte

e tração controlada do cordão umbilical.(11-13) Embora a gestão ativa tenha provado

reduzir o risco da HPP, as evidências também mostraram que, de entre os três

procedimentos mencionados, apenas a terapia profilática útero-tónica reduzia de facto o

2

risco de HPP, sendo questionável se a laqueação imediata ou a tração do cordão afetava

a quantidade de sangue materno perdida no parto.(11-13)

No início do século XXI, estudos controlados randomizados realizados em recém-

nascidos a termo e pré-termo, bem como estudos fisiológicos de volume sanguíneo,

oxigenação e pressão arterial avaliaram os efeitos da ICC versus DCC (geralmente

definida como a laqueação do cordão pelo menos 30-60 segundos após o nascimento(16,

17) e devido às evidências de que a laqueação tardia parecia ser benéfica em múltiplos

aspetos para a maioria dos recém-nascidos quando comparada com a laqueação

precoce, várias organizações científicas como a Organização Mundial de Saúde (OMS), a

Associação Americana de Pediatria (AAP) e o Colégio Americano de Obstetrícia e

Ginecologia (ACOG) passaram a recomendar a DCC, se o recém-nascido não

necessitasse de reanimação imediata.(18)

A OMS (Tabela I. Apêndice 1) recomenda que o cordão umbilical não seja

laqueado antes do 1º minuto após o nascimento em recém-nascidos de termo ou pré-

termo que não necessitem de ventilação com pressão positiva.(19) As guidelines recentes

do ACOG e do Programa de Reanimação Neonatal da AAP (Tabela I. Apêndice 1)

recomendam um atraso na laqueação do cordão umbilical em recém-nascidos de termo e

pré-termo vigorosos, por pelo menos 30 a 60 segundos após o nascimento.(20, 21)

No entanto, apesar das recomendações internacionais continua a existir uma

relutância por parte da classe médica no diferimento da laqueação do cordão umbilical,

sobretudo em recém-nascidos pré-termo, devido à maior necessidade de reanimação

imediatamente após o nascimento, com a crença que o bem-estar da criança pode ficar

comprometido com o atraso na reanimação.(22) Assim, nas situações em que não se pode

esperar 30-60 segundos, e no sentido de assegurar a transfusão placentária, a técnica

umbilical cord milking (UCM) (expressão do cordão umbilical na direcção do recém-

nascido) tem surgido como alternativa à DCC.(22)

A presente revisão tem como objetivo principal descrever e comparar os riscos e

benefícios, tanto neonatais (termo e pré-termo) como maternos, inerentes à laqueação

tardia e precoce do cordão umbilical. Secundariamente serão descritas as vantagens e

desvantagens da técnica umbilical cord milking quando comparada com a laqueação

tardia do cordão umbilical.

3

MATERIAIS E MÉTODOS

Para elaboração da presente revisão da literatura foi efetuada uma pesquisa na

base de dados eletrónica PubMed-Medline, utilizando os seguintes descritores: “umbilical

cord management”, “umbilical cord clamping time”, “early umbilical cord clamping”,

“delayed umbilical cord clamping”, “cord milking” e “placental transfusion”. Foram

incluídos os artigos científicos de investigação original, de revisão bibliográfica e meta-

análises publicados entre 2008 e 2019, com idioma em inglês e português.

Após leitura e análise crítica dos resumos e conclusões, foram considerados os

artigos cujo conteúdo se revelou pertinente para os objetivos desta revisão. Além disso,

foram também alvo de análise várias referências bibliográficas dos artigos inicialmente

incluídos por conterem informação considerada relevante.

4

DESENVOLVIMENTO

Definição do tempo de laqueação para a DCC e a ICC

As definições para DCC e ICC em relação ao tempo de laqueação do cordão

umbilical têm sido debatidas ao longo do tempo e mesmo na literatura atual não são

consensuais, diferindo entre os recém-nascidos de termo e pré-termo.(16) Comummente

aceita-se para definir ICC em recém-nascidos de termo quando a laqueação do cordão

ocorre imediatamente ou nos primeiros 60segundos após o nascimento, e DCC quando a

laqueação é efetuada após 60segundos, tipicamente entre o 1º-3ºminuto após o

nascimento ou quando cessa a pulsação do cordão.(16) Para os recém-nascidos pré-termo

considera-se ICC quando a laqueação ocorre imediatamente ou nos primeiros 30s após o

nascimento e DCC quando a laqueação ocorre entre os 30-60 segundos após o

nascimento.(17)

Fisiologia da transfusão placentária como guia para a laqueação do cordão umbilical

A transfusão placentária ao nascimento é um processo fisiológico que otimiza a

transição imediata para a vida extra-uterina.(23) Nos primeiros minutos após o nascimento,

esta transferência de sangue da placenta para o recém-nascido mantém-se através da

veia umbilical patente e, embora ocorra mais rapidamente no 1º minuto, mantém-se até

que haja constrição das artérias umbilicais ou até cessar a pulsação do cordão.(24) Além

do tempo de laqueação existem outros factores que podem influenciar o volume da

transfusão placentária como a expressão do cordão, as contracções uterinas, a posição

do recém-nascido em relação à placenta e o início da respiração pulmonar.(25)

A circulação fetal funciona para suprir o feto com oxigénio e nutrientes, diferindo

da circulação do adulto (Fig.1. Apêndice 2) e mudanças no sistema cardiovascular

acontecem no parto quando a placenta deixa de ser a fonte principal do recém-nascido

para as trocas gasosas e para a nutrição.(1)

Vários estudos demonstraram que o momento ou o intervalo de tempo em que

cessa a circulação feto-placentária é muito relevante em vários aspetos da adaptação

fisiológica à vida extra-uterina, nomeadamente para o momento da primeira respiração.(26)

Um estudo recente do fluxo sanguíneo do cordão umbilical avaliado por eco-doppler

mostrou um aumento acentuado da transfusão placentária durante as primeiras

inspirações do recém-nascido, provavelmente devido à pressão negativa intratorácica

gerada pelo pulmão.(27) Esta pressão intratorácica negativa é responsável pelas

alterações nas resistências, diminuindo a resistência vascular pulmonar (RVP) e

5

aumentando a resistência vascular sistémica (RVS), sendo esta a base para a obtenção

de um padrão circulatório semelhante ao adulto.(1) A laqueação do cordão umbilical é

responsável por aumentar a RVS necessária para a transição para a vida extra-uterina,

no entanto se essa laqueação for realizada antes da diminuição suficiente da RVP para

permitir o fluxo sanguíneo adequado para os pulmões, pode restringir severamente a pré-

carga ventricular esquerda, resultando numa redução em 50% no débito cardíaco

ventricular.(28) Assim, o início da respiração pulmonar do recém-nascido parece facilitar a

transfusão placentária(2), e associado a um volume adequado transferido ao recém-

nascido através dessa transfusão, parece prevenir o baixo débito cardíaco, reduzindo o

risco de hipoxia e isquemia por atenuar as oscilações no fluxo sanguíneo cerebral e

sistémico.(26, 29) Isto só pode ser alcançado se for garantida uma transfusão placentária

completa para evitar a pré-carga e a restrição do débito cardíaco, garantindo um fluxo

sanguíneo mais estável durante a adaptação feto-neonatal.(26, 29)

A transfusão placentária facilita o aumento do volume circulante no recém-

nascido, ao mesmo tempo que os vários órgãos do recém-nascido (pulmão, fígado, rim,

etc.) assumem as muitas funções mantidas pela placenta durante a vida fetal.(30) Estudos

mostraram que no 1º minuto antes da laqueação do cordão, os recém-nascidos recebiam

80mL de sangue e aos 2-3 minutos cerca de 100mL, representando um volume 75%

superior ao da laqueação precoce(9) e até 90% desse volume sanguíneo era atingido nas

primeiras respirações do recém-nascido.(6) Esse volume sanguíneo adicional pode reduzir

a vulnerabilidade das crianças aos processos inflamatórios e fornecer proteção contra

infeções.(31, 32) Durante a vida fetal, o fluxo sanguíneo para os pulmões corresponde a

apenas 10% do débito cardíaco fetal.(30) Ao nascimento, o débito cardíaco para os

pulmões deve mudar rapidamente para 45%-55% para que o recém-nascido se adapte à

respiração aérea, por isso é necessário fornecer um volume de sangue adequado para

essa adaptação.(30)

A transfusão placentária representa também um papel importante na transferência

de ferro para o recém-nascido, reduzindo e prevenindo a deficiência de ferro durante o

primeiro ano de vida, minimizando o risco de anemia ferropénica e desordens neuro-

cognitivas.(21, 26) A deficiência de ferro e a consequente anemia ferropénica é a deficiência

nutricional mais frequente nos primeiros dois anos de vida e constitui um dos problemas

major na saúde mundial.(33) O sangue adicional obtido na transfusão placentária fornece

quantidades fisiológicas de ferro, no valor de 40 a 50 mg/kg de peso corporal.(21, 26)

O sangue transferido não contém apenas volume e glóbulos vermelhos, mas

também milhões de stem-cells e de imunoglobulinas que desempenham um papel crítico

na reparação de órgãos e tecidos, tanto no recém-nascido como posteriormente, na

criança e no adulto.(26) As stem-cells desempenham um papel protetor durante a vida fetal

6

e quando a criança nasce, sendo que de entre as funções mais importantes dessas

células, destacam-se a capacidade de regular o crescimento e o desenvolvimento de

diferentes órgãos (especialmente no sistema nervoso central), ação anti-inflamatória e a

redução de várias doenças, como a síndrome do desconforto respiratório, anemia,

sépsis, hemorragia intraventricular (HIV) e leucomalácia periventricular.(34) Desta forma, a

transferência de imunoglobulinas e stem-cells pode ser particularmente benéfica após

lesão celular, inflamação e disfunção orgânica, que são comuns ocorrerem nos

nascimentos prematuros.(35)

Resumindo, os benefícios da transfusão placentária são a prevenção do síndrome

de baixo débito cardíaco, a manutenção de uma transição feto-neonatal fisiológica

reduzindo a necessidade de procedimentos de reanimação neonatal e a transferência

adequada de volume sanguíneo, ferro, imunoglobulinas e stem-cells para o recém-

nascido.(26, 36)

Riscos e benefícios DCC versus ICC em recém-nascidos de termo

Benefícios DCC versus ICC

McDonald et al. (2014) analisaram 15 ensaios clínicos realizados em recém-

nascidos de termo e concluíram que a DCC comparativamente à ICC permitiu valores de

hemoglobina ao nascimento e nas primeiras 24h significativamente mais elevadas,

embora aos 3 e 6 meses essa melhoria não se mantivesse significativa.(16) O hematócrito

ao nascimento e nas primeiras 24h foi também significativamente mais elevado no grupo

DCC, mas sem diferenças significativas aos 3 meses.(16) Verificou-se ainda que os recém-

nascidos do grupo ICC apresentaram um hematócrito significativamente abaixo dos 45%

comparando ao DCC, tanto ao nascimento como nas primeiras 48h de vida.(16)

Um menor défice de ferro (avaliado pelos valores séricos do ferro, transferrina e

ferritina) nos primeiros 6 meses de vida ocorreu no grupo DCC, embora com elevada

heterogeneidade entre os estudos para este resultado, o que pode ser explicado pelas

diferentes definições de défice de ferro adotadas pelos investigadores nos diferentes

ensaios clínicos.(16) Andersson et al. (2011) e McDonald et al. (2014) acrescentam que os

recém-nascidos do grupo da ICC apresentam maior probabilidade de desenvolver anemia

por défice de ferro.(16, 33)

Um maior tempo de transfusão placentária conseguido com a DCC, garante um

aumento em mais de 30% no volume sanguíneo e uma adição superior a 60% de

glóbulos vermelhos transferidos ao recém-nascido em comparação com a ICC, o que

pode aumentar as concentrações de hemoglobina, hematócrito e reservas de ferro,

protegendo o recém-nascido da anemia.(1, 9, 14, 21, 28, 36)

7

A redução do ferro pode ter um impacto significativo no desenvolvimento

neurológico a longo prazo.(33) Nos primeiros 6 meses de vida há um rápido

desenvolvimento cerebral e o ferro desempenha um papel crítico no desenvolvimento

cognitivo, motor e comportamental da criança.(37) A anemia durante o primeiro ano de

vida foi devidamente relacionada com alterações do desenvolvimento mental, como

dificuldades de aprendizagem, alterações comportamentais, autismo, hiperatividade e

défice de atenção.(38) Contudo são ainda poucos os estudos que avaliam o impacto que o

tempo de laqueação do cordão tem sobre o desenvolvimento neurológico a longo prazo,

tanto em recém-nascidos de termo como pré-termo. Estudos randomizados publicados

recentemente avaliaram o efeito da DCC e da ICC no neurodesenvolvimento ao 1 ano(39)

e aos 4 anos de idade(37), utilizando a mesma amostra de recém-nascidos de termo. Não

foram observadas diferenças significativas na avaliação ao 1 ano de idade, embora os

lactentes no grupo da DCC tivessem uma tendência para apresentar melhores

resultados.(39) Na avaliação aos 4 anos de idade verificou-se uma melhoria significativa no

desenvolvimento neurológico, mais concretamente na motilidade fina e no

comportamento social em crianças submetidas à DCC quando comparadas com as do

grupo da ICC.(37) No entanto, não se registaram diferenças significativas no

desenvolvimento cognitivo, embora se verificasse uma tendência para melhores

resultados nas crianças do grupo da DCC.(37)

McDonald et al. (2014) exploraram ainda as diferenças do peso ao nascimento,

constatando valores mais baixos nos recém-nascidos do grupo da ICC, com uma

diferença média significativa de 101,18g.(16)

Vários estudos procuraram ainda perceber qual o impacto do tempo de laqueação

no stress oxidativo neonatal.(40, 41) Os radicais livres de oxigénio causam vários danos em

certas situações, estando aumentados no trabalho de parto, o que se traduz num

aumento do stress oxidativo materno e neonatal.(42) A mudança repentina do ambiente

uterino, com hipoxia fisiológica, para o ambiente extra-uterino, com maior pressão parcial

de oxigénio pode libertar radicais livres altamente tóxicos para o recém-nascido.(42) Para

evitar danos nos tecidos, e dada a imaturidade dos sistemas antioxidantes no recém-

nascido, a eficácia deste mecanismo depende em grande parte do sistema antioxidante

materno.(42) Em 2014, o primeiro estudo que avaliou o impacto sobre o stress oxidativo da

DCC versus ICC concluiu que todos os elementos antioxidantes medidos foram

significativamente mais elevados nos recém-nascidos de termo no grupo da DCC.(40) Os

mesmos resultados foram obtidos no estudo de Moustafa et al. (2017), com a DCC a

diminuir o dano por stress oxidativo, ao serem registados maiores níveis de enzimas

antioxidantes nos recém-nascidos submetidos à DCC.(41) Neste estudo também se

8

verificou que na ICC os níveis de lípidos circulantes no sangue dos recém-nascidos eram

maiores do que na DCC.(41)

Riscos DCC versus ICC

Embora múltiplos ensaios clínicos tenham demonstrado os potenciais efeitos

benéficos da DCC em prol da ICC, ainda persiste alguma relutância por parte dos

profissionais de saúde no que diz respeito à segurança neonatal para adoção desta

prática.(43)

Foram identificados como efeitos nefastos da DCC, a possibilidade de esta causar

policitemia e consequente aumento na viscosidade sanguínea e taquipneia transitória do

recém-nascido.(44) A explicação para estas consequências está no aumento do volume

sanguíneo transferido ao recém-nascido e na absorção tardia do líquido pulmonar com o

prolongamento do tempo de laqueação do cordão.(44)

Na revisão sistemática de McDonald et al. (2014), comparando os desfechos

neonatais entre a ICC e a DCC conclui-se que não houve diferenças significativas na

mortalidade neonatal nem na morbilidade neonatal avaliada pelo score de Apgar, pela

admissão na Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais (UCIN), pelo desenvolvimento

de síndrome de desconforto respiratório, policitemia e icterícia clínica neonatal.(16) No

entanto, no grupo da ICC houve menos recém-nascidos a necessitar de fototerapia para

a icterícia comparando com o grupo da DCC.(16) Com a DCC há um aumento da

transfusão placentária e consequentemente de glóbulos vermelhos, aumentando os

níveis de bilirrubina.(16) Contudo, em recém-nascidos de termo, os estudos demonstraram

apenas um pequeno aumento (1,6%) na necessidade de fototerapia.(16) O estudo de

Andersson et al. (2011) vai de encontro a estes resultados, demonstrando não haver uma

diferença significativa na necessidade de fototerapia devido à hiperbilirrubinemia nos

recém-nascidos de termo.(33) Desta forma, apesar do maior risco de hiperbilirrubinemia,

os benefícios da DCC na redução da deficiência de ferro e da anemia por défice de ferro,

e, eventualmente no melhor desenvolvimento neurológico a longo prazo, ultrapassam

este risco em recém-nascidos, desde que haja possibilidade de realizar fototerapia como

tratamento.(33, 37)

Riscos e benefícios DCC versus ICC em recém-nascidos pré-termo

Benefícios DCC versus ICC

Na meta-análise mais recente de Fogarty et al. (2018), que compara os efeitos da

DCC e da ICC em recém-nascidos pré-termo foram analisados 18 ensaios clínicos,

concluindo-se que a DCC reduziu significativamente a mortalidade hospitalar, aumentou

9

o valor do hematócrito e da hemoglobina e diminuiu a proporção de recém-nascidos com

necessidade de transfusão sanguínea.(45) Em estudos anteriores não houve diferença

significativa na mortalidade hospitalar(17, 46), nem no número de transfusões

sanguíneas(46), mas o hematócrito foi também significativamente mais elevado nos

recém-nascidos do grupo da DCC.(17, 46)

Os efeitos hematológicos benéficos comprovados em vários estudos e que se

podem manter até às 6 semanas de vida(47) parecem estar relacionados com uma melhor

circulação sanguínea neonatal e um melhor controlo da pressão arterial, prevenindo a

isquemia e a hipovolemia em recém-nascidos pré-termo.(17) Permite ainda a prevenção da

anemia da prematuridade e assegura uma oxigenação tecidular mais eficaz prevenindo a

hipoxia.(17)

Na meta-análise de Rabe et al. (2012), os autores verificaram uma pressão

arterial média significativamente mais alta nas primeiras 4h após o nascimento com a

DCC, referindo que esta resulta do aumento do volume sanguíneo, devido à maior

transfusão placentária, sendo responsável por melhorar a perfusão sistémica.(17) Este

aumento do volume circulatório nos recém-nascidos permite uma maior estabilidade

hemodinâmica durante o período de transição entre a vida intra e extra-uterina e favorece

o bom funcionamento de todos os sistemas orgânicos numa altura da vida que é tão

crítica.(48)

Embora a DCC tenha diminuído de forma significativa a incidência de hemorragia

intraventricular (HIV) em todos os graus, de enterocolite necrotizante e de sépsis

neonatal tardia em estudos anteriores realizados em recém-nascidos pré-termo(15, 17), em

estudos recentes e com uma amostra de maior dimensão, não se verificou uma diferença

significativa entre a DCC e a ICC na ocorrência de HIV grave (grau 3-4) nem de outras

morbilidades major como a leucomalácia periventricular, enterocolite necrotizante, sépsis

neonatal tardia, retinopatia severa da prematuridade e a síndrome de dificuldade

respiratória.(46) Similarmente a mais recente meta-análise não demonstrou uma melhoria

significativa em qualquer uma das morbilidades major referidas acima, com a DCC.(45)

Os efeitos do baixo volume sanguíneo e do extremo vaso-espasmo reflectem-se a

nível gastrointestinal e pode estar na origem da enterocolite necrotizante, assim uma

melhor perfusão da mucosa gastrointestinal pode diminuir a ocorrência de enterocolite

necrotizante e poderia explicar o porquê de, à DCC se associar menor risco de

enterocolite.(48) Contudo como já referido, em estudos recentes a incidência de casos de

enterocolite é semelhante entre a DCC e a ICC.(45, 46, 48)

O tempo de laqueação do cordão pode ser a diferença entre um desenvolvimento

neurológico normal ou anormal para os prematuros.(43) A prevalência de HIV em

prematuros pode ser superior a 30%, pelas características inerentes à imaturidade, e esta

10

é considerada um fator de risco importante para mau desenvolvimento neurológico por

alterações cognitivas, comportamentais, sociais e défices motores major.(49) Este risco

está mais associado às hemorragias de alto grau (3-4), mas o não aumento do risco ou

qualquer redução no risco hemorrágico, mesmo que de baixo grau é importante para

evitar o desenvolvimento de sequelas.(50) A DCC demonstrou não ter influência sobre o

risco de HIV em prematuros permitindo uma melhoria potencial a longo prazo dos

resultados neurológicos.(17, 45, 46) Além disso, em alguns estudos a DCC reduziu a

proporção de recém-nascidos com necessidade de transfusão sanguínea(15, 17, 45) o que

diminui secundariamente o risco de HIV uma vez que, transfusões sanguíneas em

prematuros estão associadas a um maior risco de HIV e atraso no desenvolvimento.(51)

Riscos DCC versus ICC

Uma preocupação com a DCC em recém-nascidos pré-termo evidenciada na

literatura era o maior risco de hipervolemia, policitemia e icterícia neonatal pela

transfusão placentária excessiva.(17)

Apesar do aumento na incidência de policitemia e hiperbilirrubinemia no grupo

submetido a DCC comparado com a ICC em todos os ensaios e meta-análises

analisadas, a verdade é que, em todos os estudos, essa taxa era apenas ligeiramente

superior, não tendo sido identificados efeitos adversos associados a essas duas

condições, nomeadamente a maior morbilidade e a maior necessidade de tratamento

com exsanguíneo-transfusão parcial.(17, 45, 46)

Apesar de a DCC se associar a níveis aumentados de bilirrubina em prematuros,

verificou-se apenas uma tendência não significativa para uma maior necessidade de

fototerapia nestes recém-nascidos.(17) Além disso, dado que a maioria dos prematuros

necessita de internamento em UCIN por mais de 48 horas, os níveis de bilirrubina são

rotineiramente medidos e pode ser aplicada fototerapia eficaz para tratar a

hiperbilirrubinemia com segurança e, por isso, uma ênfase exagerada no aumento do

risco de icterícia com a DCC parece injustificada quando comparada com os potenciais

benefícios, particularmente em recém-nascidos de alto risco.(43)

Outro risco que se tem associado à DCC consiste no atraso ou impedimento da

reanimação, particularmente em recém-nascidos que parecem cianóticos e/ou

apneicos.(43) Durante os primeiros minutos de vida, a cianose é um achado comum em

recém-nascidos prematuros, não sendo um motivo per si para desencorajar a DCC.(43)

Além disso, como a placenta continua a realizar trocas gasosas após o parto é muito

provável que, os recém-nascidos beneficiem do volume adicional de sangue adquirido

pela transfusão placentária contínua.(21, 52) Nos estudos, não houve uma diferença

11

significativa no desconforto respiratório nem em relação à necessidade de suporte

respiratório ou entubação ao nascimento entre a DCC e a ICC.(17, 45, 46)

Outros potenciais riscos associados à DCC reflectiam a preocupação sobre a

alteração no score de Apgar e o maior risco de hipotermia, sobretudo em recém-nascidos

com baixo peso ao nascer ou com menor idade gestacional(53), contudo não houve

diferenças significativas no score de Apgar, nem na temperatura ao nascimento entre

recém-nascidos dos grupos DCC e ICC.(17, 45, 46, 54) Nos estudos de Aziz et al. (2012) e de

Song et al. (2015) houve mesmo uma diminuição na hipotermia ao nascimento com a

DCC(55, 56) e também um menor número de entubações e administração de surfactante.(56)

Estes achados podem ser explicados pelo facto de, a DCC permitir ao recém-nascido

estabelecer a respiração e a circulação pulmonar enquanto a circulação placentária ainda

está intacta, o que se traduz numa transição cardiopulmonar otimizada e menos invasiva,

reduzindo a necessidade de reanimação.(56) Assim, nem a menor pontuação no índice de

Apgar nem o maior risco de hipotermia podem ser considerados efeitos adversos da DCC

em prematuros.(17)

Riscos e benefícios em recém-nascidos apneicos ou não vigorosos

O manuseamento do cordão em recém-nascidos apneicos ou não vigorosos, que

requerem reanimação imediata ao nascimento ainda é controverso e não há ainda

evidências suficientes na literatura acerca da possibilidade de atrasar ou não a laqueação

do cordão umbilical.(19) Nestes casos a decisão de DCC ou ICC com início imediato da

reanimação é tomada pela equipa médica presente e depende da situação em

concreto.(57)

Enquanto a ICC permite uma reanimação mais precoce, priva o recém-nascido

dos possíveis benefícios da transfusão placentária.(16, 17) São estes recém-nascidos não

vigorosos que aparentemente mais podem beneficiar com a transfusão placentária, não

apenas porque a placenta pode continuar a ajudar nas trocas gasosas se o cordão

umbilical não for laqueado, permitindo que o esforço para iniciar a respiração se

desenvolva gradualmente, mas também porque o volume sanguíneo adicional à

circulação neonatal pode melhorar a sua oxigenação e a adaptação cardiovascular, pois

permite a perfusão adequada dos alvéolos mantendo-os expandidos, o que diminui o

esforço necessário para a entrada do ar nos pulmões.(17, 29, 58) Além disso, as stem-cells

transfundidas podem atenuar e reparar qualquer possível lesão cerebral consequente.(35)

Infelizmente, os dados publicados sobre estes recém-nascidos são limitados

devido à sua exclusão da maior parte dos estudos realizados até à data ou falta de

conformidade ou falha em especificar os resultados obtidos nos ensaios clínicos

12

disponíveis.(46, 59) Assim, as recomendações atuais das organizações internacionais

excluem esses recém-nascidos da abordagem DCC devido à ausência de evidência

suficiente.(21, 59) Nas guidelines da AAP é recomendado 30 segundos de atraso na

laqueação do cordão nestes recém-nascidos, durante a etapa inicial de estimulação e

aspiração das vias aéreas, com a justificação de que pode fornecer alguns benefícios,

sem comprometer a reanimação necessária.(20) No entanto, não é claro que um atraso na

laqueação de apenas 30 segundos tenha algum valor num recém-nascido apneico.(20)

Alguns estudos têm analisado a possibilidade de realizar a reanimação mantendo

o cordão intacto, e a viabilidade dessa abordagem à beira do leito foi demonstrada em

recém-nascidos de termo(58, 60, 61) e pré-termo(62). Verificou-se que um atraso de 5 minutos

na DCC é viável, sem comprometer a reanimação neonatal e com múltiplos benefícios

para o recém-nascido nomeadamente, melhoria na estabilidade hemodinâmica

demonstrada pelo aumento da pressão arterial nas primeiras 12h, pelo aumento da

saturação de oxigénio no tecido cerebral e diminuição na fracção de excreção de

oxigénio no tecido cerebral.(58) Assim, a DCC proporcionou uma maior transfusão

placentária com consequente aumento da circulação pulmonar e do débito cardíaco,

permitindo uma maior oferta de oxigénio aos tecidos acarretando efeitos benéficos nestes

recém-nascidos com disfunção cardíaca significativa.(63) Além disso ficou provado que

valores aumentados de saturação de oxigénio cerebral associados a uma diminuição da

fracção de excreção de oxigénio cerebral, reduz o risco de lesão cerebral, reduzindo o

risco de leucomalácia periventricular ou de HIV grave.(63)

Apesar da crescente tendência no incentivo da reanimação mantendo o cordão

umbilical intacto, mais estudos são necessários, sobretudo em recém-nascidos pré-

termo, para determinar se esses benefícios se traduzem numa diminuição da admissão

na UCIN e na melhoria do desenvolvimento neurológico a longo prazo, antes de essa

abordagem poder ser recomendada para uso padronizado.(26, 58)

Riscos e benefícios maternos da DCC versus ICC

A redução do terceiro período do trabalho de parto pode significar o decréscimo

da HPP e do risco de transfusão feto-materna (ocorre no período ante, intra-parto, e

sobretudo no pós-parto), importante nos casos de incompatibilidade do fator Rhesus.(64, 65)

A ICC era tradicionalmente realizada juntamente com outras estratégias de gestão

da terceira fase do trabalho de parto para reduzir o risco de HPP, sendo esta a principal

vantagem descrita na literatura.(21) A potencial desvantagem para a mãe dessa

abordagem era a maior probabilidade de transfusão feto-materna, pois a ICC aumenta o

volume de sangue que permanece na placenta, facilitando o refluxo da placenta para a

13

circulação materna, aumentando a probabilidade de uma mãe Rh- ser sensibilizada pelo

recém-nascido se este for Rh+.(16, 65) Com a DCC parece haver uma redução nessa

transfusão feto-materna.(16, 65) Esta desvantagem da ICC em relação à DCC teria sido

considerada um potencial problema antes da introdução da profilaxia com imunoglobulina

anti-D Rh.(16)

Com o advento da laqueação tardia aumentou a preocupação que esta pudesse

comprometer esta gestão ativa e aumentar o risco de hemorragia materna aquando ou

após o parto.(21) Vários estudos analisaram variáveis que caracterizam os desfechos

obstétricos em gestações únicas como, a mortalidade, morbilidade, hemorragia, perda

sanguínea média, necessidade de transfusão sanguínea, necessidade de uso de útero-

tónicos, necessidade de remoção manual da placenta e duração da dequitadura.(16, 45, 64)

Dessa análise não resultaram diferenças significativas entre a DCC e a ICC no que diz

respeito ao aumento do risco de HPP e à necessidade de transfusão sanguínea.(16, 45, 64)

Também não houve diferenças entre os dois procedimentos quanto à perda de sangue

média durante o parto, ao valor de hemoglobina pós-parto, à necessidade de uso de

útero-tónicos e à necessidade de remoção manual da placenta.(16, 64) Quanto à duração

da dequitadura, Salari et al. (2014) verificaram uma duração inferior no grupo da DCC(64),

mas na maioria dos estudos analisados não se constataram diferenças significativas.(16, 66)

Perante isto, as mais recentes guidelines que abordam a gestão ativa da terceira

fase do trabalho de trabalho não recomendam a ICC, e consideram opcional a tração

controlada do cordão umbilical para ajudar na libertação da placenta, sendo sugerida

apenas se existir profissional médico qualificado para a sua realização.(12)

As gestações múltiplas estão associadas a um maior risco de complicações quer

neonatais quer maternas comparando com as gestações únicas(67), constituindo um dos

factores de risco para ocorrência de parto prematuro com riscos inerentes ao recém-

nascido e maior risco para alterações hemodinâmicas maternas desfavoráveis, por

complicações hemorrágicas.(68)

Estudos recentes demonstraram que o risco de hemorragia materna e de outras

complicações maternas hemorrágicas em gestações múltiplas, após a DCC não é

superior ao risco aquando da ICC, quer no parto vaginal quer na cesariana.(69, 70) Apesar

das preocupações teóricas do aumento do risco de perda sanguínea materna, secundária

ao aumento do tempo despendido na laqueação, e que pode resultar no encerramento

tardio da histerotomia, bem como no precipitar da atonia uterina, não foi encontrado um

aumento significativo da morbilidade no que diz respeito à perda de sangue, redução do

valor de hemoglobina e hematócrito maternos após a cesariana, tempo operatório, taxa

de hemorragia pós-parto ou complicações hemorrágicas e necessidade de transfusão

sanguínea entre os dois grupos.(69) No entanto, como ainda são poucos os ensaios

14

clínicos que avaliaram o impacto da DCC em gestações múltiplas, ainda há poucas

certezas quanto à sua segurança ou à eficácia, não havendo evidências suficientes para

recomendar a favor ou contra a DCC em gestações múltiplas.(21)

De referir que em determinadas situações como quando existe à partida um risco

aumentado de hemorragia, nomeadamente nos casos de placentação anormal (placenta

prévia ou descolamento prematuro da placenta), os benefícios da DCC precisam de ser

equilibrados com a necessidade de estabilização hemodinâmica oportuna da mulher.(21)

(Tabela II. Apêndice 3)

Laqueação tardia do cordão umbilical – abordagem atual porquê e como

Nos dias de hoje há evidência científica suficiente sugerindo que a DCC resulta

em benefícios significativos para os recém-nascidos de termo e pré-termo, sendo um

procedimento seguro tanto para os recém-nascidos como para as mães.(16, 17, 45, 46)

Por isso, a DCC é considerada a prática standard pelas organizações

profissionais e científicas na abordagem do cordão umbilical após o nascimento, em

todos os recém-nascidos de termo e pré-termo vigorosos demonstrando ser segura, sem

comprometer a fase inicial da adaptação pós-parto nem causando efeitos adversos

maternos.(19-21) (Figura 2. Apêndice 4)

A manutenção da circulação sanguínea da placenta para o recém-nascido durante

a DCC após o início da ventilação proporciona uma transição mais fisiológica da vida fetal

para a neonatal.(2) Em recém-nascidos de termo, a DCC aumenta o valor de hemoglobina

ao nascimento, melhora o armazenamento de ferro e diminui a anemia por deficiência de

ferro durante o primeiro ano de vida quando comparado com a ICC.(16) Esses efeitos

traduziram-se também em melhores resultados no desenvolvimento neurológico aos 4

anos de idade.(37) Em recém-nascidos prematuros, a DCC mostrou reduzir a mortalidade

e reduziu a necessidade de transfusão sanguínea após o nascimento(45), o que traduz

uma melhor circulação durante a transição feto-neonatal e um melhor estabelecimento do

volume de glóbulos vermelhos.(21) Além dos benefícios neonatais, não se verificou

nenhuma associação entre a DCC e o aumento do risco materno de perda de sangue

durante o parto, de HPP ou da necessidade de transfusão de sangue tanto em gestações

únicas(17) como gestações múltiplas(69) e, quer em partos vaginais como em cesarianas.(69,

70) (Tabela III. Apêndice 5)

Com base no pressuposto de que a gravidade facilita a transfusão placentária,

durante a DCC, os recém-nascidos eram mantidos ao nível ou abaixo da placenta.(71) No

entanto, num estudo recente realizado em recém-nascidos de termo, com parto via

vaginal, quando colocados no abdómen materno, não apresentaram um volume de

15

transfusão significativamente menor comparado com os recém-nascidos mantidos a nível

vaginal.(72) No caso da cesariana, o recém-nascido pode ser colocado no abdómen ou

nas pernas da mãe ou ser segurado perto do nível da placenta até o cordão umbilical ser

laqueado.(21)

Durante a DCC deve iniciar-se o cuidado precoce do recém-nascido, incluindo a

secagem e a estimulação para a primeira respiração ou choro, mantendo a temperatura

através do contato com a pele.(21, 57) Se houver presença de secreções ou mecónio, mas

o recém-nascido se encontrar vigoroso deve manter-se a DCC.(21, 57)

A DCC não deve interferir com a gestão ativa da dequitadura, nomeadamente

com o uso de agentes útero-tónicos para minimizar o risco de HPP severa.(19, 21) A

ocitocina é o útero-tónico recomendado para todas as mulheres para a prevenção da

HPP durante a dequitadura.(12) A importância da tração controlada do cordão foi revista

por causa das novas evidências, sendo considerada como opcional.(12) A massagem

uterina contínua não é recomendada para prevenir a hemorragia em mulheres que

receberam ocitocina profilática, pois pode causar desconforto materno e pode não reduzir

a hemorragia, mas a vigilância do tónus uterino através da palpação abdominal é

recomendada em todas as mulheres para identificação precoce de atonia uterina pós-

parto.(12)

Apesar dos bons resultados nos estudos realizados em gestações múltiplas a

ACOG considera que são ainda poucos os ensaios clínicos que avaliaram a DCC,

considerando haver pouca informação em relação à sua segurança ou eficácia neste

grupo e, por isso, não recomenda a favor ou contra a DCC em gestações múltiplas.(21)

Embora não existam contra-indicações absolutas à DCC nas recomendações da

medicina baseada na evidência, existem algumas condições natais e maternas que

poderão eventualmente justificar a não protelação da laqueação e corte do cordão

umbilical: prolapso do cordão umbilical, presença de um verdadeiro nó do cordão,

descolamento prematuro da placenta, placenta prévia, ruptura de vasa prévia,

instabilidade hemodinâmica severa materna, hemorragia anteparto, compromisso fetal

(como em gestação múltipla, RCIU, suspeita de asfixia perinatal ou anomalias fetais

como a hérnia diafragmática congénita que requerem reanimação imediata).(43, 57) A

infeção materna pelo vírus da imunodeficiência humana (controlada ou não com

medicamentos anti-retrovirais) não é contra-indicação para a realização da DCC uma vez

que, os benefícios suplantam os danos teóricos e não comprovados do aumento da

transmissão vertical do vírus durante a transfusão placentária.(19, 73)

O efeito da DCC na posterior colheita de sangue do cordão umbilical tem sido alvo

de debate nos últimos anos devido ao crescente uso da criopreservação das células do

cordão umbilical. Foi demonstrado que a DCC diminuiu significativamente o volume e a

16

contagem total de células nucleadas do sangue do cordão umbilical, podendo a ICC

aumentar o rendimento do sangue do cordão umbilical obtido.(74) No entanto, na ausência

de doação direccionada, os benefícios para o recém-nascido da transfusão de um volume

adicional de sangue, excedem os benefícios de guardar esse volume para possível uso

futuro e, dessa forma, a ACOG afirma que o tempo de laqueação do cordão não deve ser

alterado com a justificação da colheita posterior de sangue do cordão.(21, 75)

Técnica “umbilical cord milking” – uma alternativa viável

Para os recém-nascidos que requerem reanimação imediatamente após o

nascimento, a DCC não está recomendada uma vez que, pode impedir ou atrasar o

processo de reanimação.(76) Uma alternativa que visa assegurar a transfusão placentária

adequada é a técnica UCM que consiste na expressão do cordão umbilical na direção do

recém-nascido.(77) O cordão reabastece rapidamente, em aproximadamente 2 segundos e

pode ser exprimido novamente, repetindo-se o processo 3 a 4 vezes, sendo por isso um

procedimento rápido, com duração entre 5 a 20 segundos.(77-79)

O mecanismo de transferência de sangue do cordão umbilical para o recém-

nascido é a principal diferença entre a DCC e a UCM. Enquanto na DCC ocorre uma

transferência passiva e em baixa frequência do volume sanguíneo, principalmente devido

às contrações uterinas, na UCM ocorre uma transferência ativa, a uma taxa elevada e

num curto período de tempo, o que pode ou não ser benéfico para os recém-nascidos de

termo e pré-termo.(77)

A técnica pode ser realizada com o cordão umbilical intacto (I-UCM), havendo

evidências na literatura que melhora imediatamente o fluxo sanguíneo pulmonar e auxilia

na expansão pulmonar no início da respiração(21), como pode ser feita após laqueação e

corte de cerca de 25cm do segmento do cordão (C-UCM).(80) No estudo de Upadhyay et

al. (2013), comparando a ICC com a C-UCM, esta última permitiu valores de hemoglobina

e ferritina sérica mais altos após 6 semanas de nascimento, tanto nos recém-nascidos de

termo como pré-termo tardios, sem causar um aumento significativo no desconforto

respiratório, policitemia e/ou icterícia neonatal.(80) Estes resultados são semelhantes aos

encontrados nos estudos de Hosono et al. (2008), que demonstraram uma menor

necessidade de transfusão de glóbulos vermelhos em recém-nascidos com muito baixo

peso com a C-UCM comparada à ICC, devido ao maior valor de hemoglobina após o

nascimento.(53, 81)

Comparando a técnica I-UCM com a DCC verificou-se que a I-UCM não

apresentava danos potenciais em comparação com a DCC, e que à UCM está associada

uma menor incidência no risco de HIV em comparação com a DCC em recém-nascidos

17

pré-termo.(78, 79, 82) O reduzido risco de HIV pode resultar do rápido aumento inicial do

volume circulante conferido pela UCM.(22) No entanto, não houve diferenças significativas

em pré-termos entre essas duas intervenções para qualquer um dos outros outcomes,

como a mortalidade neonatal, o nível inicial de hematócrito e hemoglobina e a

necessidade de transfusão.(78, 82, 83) Também nos recém-nascidos de termo não se

verificaram diferenças entre as duas estratégias (DCC versus UCM), apresentando

efeitos benéficos similares na melhoria do estado hematológico (maiores níveis nos

valores de hemoglobina e ferritina), sem afetar o índice de fluxo sanguíneo cerebral ou

originar desfechos neonatais adversos nas primeiras 48h de vida.(83, 84)

Assim, embora vários estudos que avaliam os parâmetros hematológicos, como

hemoglobina, hematócrito e ferritina tenham apresentado resultados significativamente

mais elevados no grupo da UCM, em comparação com a ICC, DCC e UCM obtiveram

resultados comparáveis.(83, 85)

Por outro lado, muitos recém-nascidos, sobretudo prematuros necessitam de

parto por cesariana. Mesmo que seja possível a DCC durante a cesariana, a capacidade

da transfusão placentária pode não ser suficiente, pelo menos quando comparada com a

capacidade de fornecimento que é obtida num parto vaginal.(78, 86) Estudos recentes

demonstraram que a UCM durante a cesariana quer nos pré-termo quer nos termo,

melhorou o fluxo sanguíneo e a perfusão de órgãos ao proporcionar uma maior

transfusão placentária, medido pelo maior fluxo ecográfico da veia cava superior e

ventrículo direito, pelo melhor valor de pressão arterial e, por níveis mais elevados no

valor de hemoglobina e hematócrito comparando com a ICC(79, 87) e com a DCC(78). Nos

recém-nascidos por parto vaginal não houve diferenças nos resultados entre a UCM e a

DCC.(78)

Os dados atualmente disponíveis sobre os resultados a longo prazo no

desenvolvimento neurológico não são robustos devido aos pequenos ensaios que

comparam a DCC e UCM com a ICC ou entre si. No estudo de Rabe et al. (2016) não

houve diferenças nos primeiros 2 anos de vida, entre prematuros submetidos a DCC ou

UCM(88), enquanto no estudo de Katherina et al. (2018), recém-nascidos pré-termo

sujeitos a UCM apresentaram maior score na linguagem e cognição quando comparados

com os do grupo da DCC.(86) Mais estudos, com maior dimensão e incluindo dados a

longo prazo sobre o desenvolvimento neurológico em recém-nascidos de termo e pré-

termo, são necessários para avaliar melhor os benefícios da DCC versus a UCM.(22)

Todos os dados clínicos disponíveis nos diferentes estudos que comparam a UCM

à ICC ou à DCC não relataram maior risco em nenhum efeito adverso, nomeadamente na

maior transfusão sanguínea, policitemia, hiperbilirrubinemia, icterícia ou reanimação

tardia no período pós-natal imediato.(77, 83, 87) No entanto, esses estudos foram limitados

18

pela dimensão da amostra e pela falta de dados sobre os efeitos a longo prazo no

desenvolvimento neurológico.(77,89) Assim, mais estudos são necessários para avaliar os

efeitos da UCM em neonatais e os seus efeitos a longo prazo, sobretudo em áreas nas

quais as evidências para o uso da DCC não são muito claras, como quando há

necessidade de reanimação neonatal e em cesarianas.(77, 89)

Atualmente a técnica UCM pode ser realizada dentro das recomendações atuais

no programa de reanimação neonatal, sendo mais benéfica que a DCC em determinadas

situações, como na necessidade de reanimação imediata ou na instabilidade

hemodinâmica materna, garantindo benefícios semelhantes à DCC para os recém-

nascidos.(52, 79, 90) A C-UCM permite que a reanimação do recém-nascido ocorra afastado

do leito materno e poderá ser uma opção plausível, embora ainda não tenha sido

adequadamente testada, apresentando uma razão fisiológica benéfica maior do que a

ICC.(91)

Apesar dos vários estudos sobre a UCM, esta é uma área de pesquisa ativa e,

atualmente não há evidências suficientes para apoiar ou refutar o uso da UCM em recém-

nascidos a termo ou pré-termo.(21) Por isso, ainda não se estabeleceu um protocolo

universal para a técnica sendo que, vários métodos têm sido relatados variando na

posição do recém-nascido, no comprimento do cordão que é exprimido, se está intacto ou

laqueado, e no número expressões.(85) Enquanto na DCC o recém-nascido pode ser

colocado no abdómen materno, na UCM geralmente é mantido em posição neutra em

relação à placenta durante a transferência de sangue do cordão umbilical uma vez que,

até ao momento, não há estudos que recomendem uma posição mais adequada durante

o procedimento.(89)

Não existem estudos prospectivos que comparem entre si os dois métodos de

UCM (I-UCM versus C-UCM) e uma revisão retrospectiva da necessidade de transfusão

sanguínea em recém-nascidos prematuros não demonstrou uma diferença significativa

entre as duas técnicas, apresentando ambas efeitos benéficos semelhantes.(91) No estudo

piloto realizado por McAdams et al. (2017), verificou-se que a I-UCM (x3 ou x4) promove

maior transfusão de volume sanguíneo para recém-nascidos ao nascimento do que a C-

UCM.(85)

Importância de investigações futuras

Dada a falta de evidência em múltiplos domínios torna-se importante e necessário

realizar mais estudos em recém-nascidos pré-termo não vigorosos e recém-nascidos de

termo com asfixia para avaliar os riscos e benefícios da transfusão placentária.(18,21) O

objetivo seria determinar o método ideal e mais apropriado para garantir uma transição

19

fisiológica adequada, avaliando a viabilidade e os resultados da reanimação neonatal

realizada com o cordão umbilical intacto.(18, 21)

Mais estudos que avaliem o impacto neonatal em gestações múltiplas e, ao

mesmo tempo, que comprovem o não aumento do risco materno com o atraso na

laqueação do cordão umbilical, deverão ser futuramente considerados.(21)

Da mesma forma, e uma vez que atualmente não há evidência suficiente para

apoiar ou refutar a UCM em recém-nascidos de termo ou pré-termo, tendo esta sido

apenas proposta como uma alternativa possível e viável à DCC, mas não permitindo

ainda definir um padrão de procedimentos nesta área(19, 21, 82), mais estudos que avaliem

possíveis benefícios e riscos da UCM em comparação com a DCC deverão ser

realizados.

20

CONCLUSÃO

A literatura tem sugerido que o tempo de laqueação do cordão umbilical é um dos

fatores que influencia a taxa de transfusão placentária e, portanto, a circulação neonatal e

infantil. Resulta desta revisão a evidência que demonstra que é possível estabelecer uma

relação causa-efeito entre os diferentes tempos de laqueação e as consequências

neonatais e maternas daí decorrentes.

A definição das duas técnicas descritas para o manuseamento do cordão

umbilical, a ICC e a DCC continua a não ser consensual, geralmente considerando-se

DCC quando a laqueação ocorre com um atraso de pelo menos 30-60segundos após o

nascimento, e ambas acarretam vantagens e desvantagens. Todavia, a DCC após

ponderação dos riscos e benefícios é hoje considerada pelas organizações internacionais

a intervenção standard para a laqueação do cordão umbilical em todos os recém-

nascidos, salvo raras excepções. Esta permite inúmeros benefícios, sem causar efeitos

adversos significativos tanto neonatais como maternos comparativamente à ICC.

De entre os benefícios da DCC destaca-se o aumento da hemoglobina e a

diminuição da deficiência de ferro em recém-nascidos de termo e pré-termo. A menor

probabilidade de anemia e o potencial impacto fortemente positivo no desenvolvimento

neurológico a longo prazo na criança são as vantagens que decorrem destes benefícios

hematológicos associados ao maior volume de transfusão placentária. Em recém-

nascidos pré-termo, há evidências sobre a menor necessidade de transfusão sanguínea,

o aumento da estabilidade cardiovascular, melhorando a perfusão sistémica e uma

possível redução da HIV, que embora não seja consensual, todos os estudos

demonstraram que a DCC não tem uma influência negativa sobre o risco de HIV em pré-

termos, permitindo uma melhoria potencial a longo prazo do desenvolvimento

neurológico.

Relativamente aos riscos, demonstrou-se que a DCC não aumenta a mortalidade

neonatal, nem aumenta significativamente a morbilidade em recém-nascidos de termo e

pré-termo. Destaca-se como efeito adverso principal a icterícia neonatal, que é

largamente ultrapassado pelos outros efeitos benéficos no recém-nascido, dada a

possibilidade de realizar fototerapia como tratamento. O atraso ou impedimento da

reanimação, sobretudo em pré-termos continua a ser um fator de risco que justifica a não

protelação da laqueação do cordão em recém-nascidos não vigorosos, apesar da

crescente tendência ao incentivo da realização da reanimação mantendo o cordão

umbilical intacto.

A ICC à luz da evidência científica atual acarreta significativos efeitos prejudiciais

para a circulação neonatal e não demonstrou ser necessária para a gestão ativa da

21

terceira fase do trabalho de parto, uma vez que se verificou que a DCC não aumenta o

risco de HPP nem a necessidade de transfusões sanguíneas independentemente da via

de parto e do número de fetos.

Portanto, ao laquear o cordão umbilical numa fase mais tardia é possível uma

transição para a vida extra-uterina de uma forma mais fisiológica e, por isso, a DCC é

considerada segura, não comprometendo a fase inicial da adaptação feto-neonatal nem

causando efeitos adversos maternos. Apesar das vantagens da DCC serem evidentes, o

momento exato para a laqueação continua a não ser consensual, pelo que seria

importante a realização de estudos que determinassem o mínimo de tempo necessário

para laqueação do cordão umbilical de modo a obter o máximo de benefícios.

Apesar dos benefícios da DCC e não estando esta preconizada em recém-

nascidos que necessitem de reanimação ao nascimento ou se existir instabilidade

hemodinâmica materna, a UCM tem vindo a ser sugerida como uma técnica alternativa

viável pela menor duração que o procedimento implica. Além disso, a UCM demonstrou

aumentar a transfusão placentária, apresentando benefícios semelhantes ao atraso na

laqueação do cordão e superiores à laqueação precoce, com alguns estudos a

demonstrar inclusive um menor risco de HIV em recém-nascidos pré-termo

comparativamente à DCC. Também não foram evidenciados efeitos adversos

significativos associados à UCM. Contudo, mais estudos são necessários para confirmar

os efeitos a curto e a longo prazo da UCM comparada com a DCC.

22

APÊNDICE

APÊNDICE 1

Tabela I. Recomendação das organizações internacionais sobre o momento ideal para a laqueação do cordão umbilical. Adaptado de ACOG. (2017)

21, Weiner et al. (2016)

20 e WHO. (2014)

19

Organização Recomendação

AAP

o Atrasar a laqueação do cordão umbilical por 30 a 60 segundos em

todos os recém-nascidos a termo e pré-termo vigorosos.

o Se a circulação placentária não estiver intacta (descolamento

prematuro da placenta, hemorragia por placenta prévia ou vasa prévia

ou avulsão do cordão umbilical) o cordão umbilical deve ser laqueado

imediatamente após o nascimento.

o Não há evidência suficiente para fazer uma recomendação definitiva

em recém-nascidos não vigorosos. Se a circulação placentária estiver

intacta é razoável atrasar brevemente a laqueação do cordão, durante

a etapa inicial de estimulação e aspiração das vias aéreas. Se o

recém-nascido não começar a respirar durante esse período, o

cordão deve ser laqueado para permitir a reanimação.

ACOG

o Dados os benefícios para a maioria dos recém-nascidos, um atraso

de pelo menos 30 a 60 segundos na laqueação do cordão umbilical

em recém-nascidos de termo e pré-termo vigorosos é recomendado

após o nascimento, exceto quando há indicações neonatais ou

maternas para a laqueação precoce do cordão umbilical.

OMS

o Em todos os recém-nascidos que não necessitem de ventilação com

pressão positiva, o cordão não deve ser laqueado antes do 1º minuto

após o nascimento, para melhorar os resultados de saúde e nutrição

materna e infantil (forte recomendação).

o A laqueação tardia do cordão umbilical (entre 1 a 3 minutos após o

nascimento) é recomendada em todos os recém-nascidos, iniciando

simultaneamente os cuidados neonatais essenciais (forte

recomendação).

o A laqueação precoce do cordão umbilical (menos de 1 minuto após o

nascimento) não é recomendada, exceto em recém-nascidos com

asfixia e necessidade de reanimação imediata (forte recomendação).

o Em recém-nascidos que necessitem de ventilação com pressão

positiva, o cordão deve ser laqueado para permitir a ventilação efetiva

(recomendação condicional).

o Em recém-nascidos que não respiram espontaneamente após a

secagem completa, devem ser estimulados esfregando as costas 2 a

3 vezes antes de laquear o cordão e iniciar a ventilação com pressão

positiva (recomendação condicional).

23

APÊNDICE 2

Figura 1. Esquema da circulação fetal antes do nascimento e as mudanças no fluxo que ocorrem após o nascimento. Antes do nascimento, o fornecimento principal da pré-carga para o ventrículo esquerdo é derivado da circulação placentária, que passa da veia umbilical através do ducto venoso, veia cava inferior e forame oval para entrar diretamente no lado esquerdo do coração, contornando assim o lado direito do coração e os pulmões (A; percurso seta vermelha). Como a maior parte do sangue que sai do ventrículo direito passa pelo ducto arterial (A; seta vermelha) e entra na aorta, pouca quantidade de sangue flui para os pulmões antes do nascimento. Após o nascimento, o fornecimento de sangue para o ventrículo esquerdo derivado da circulação placentária é perdido (B; seta vermelha tracejada) e assim a pré-carga do ventrículo esquerdo torna-se dependente do retorno venoso pulmonar (B; seta vermelha). Para que isso ocorra, o pulmão deve ser preenchido com ar, o que desencadeia uma diminuição na resistência vascular pulmonar, permitindo que todo o débito ventricular direito passe pelos pulmões (B; seta vermelha). Além disso, o fluxo através do canal arterial reverte para que a saída do ventrículo esquerdo se torne um dos principais contribuintes para o fluxo sanguíneo pulmonar e, portanto, também para o retorno venoso pulmonar. Adaptado de Hooper et al. (2015)

1

24

APÊNDICE 3

Tabela II. Situações clínicas em que a laqueação precoce ou outros cuidados individualizados devem ser considerados. Adaptado de ACOG. (2017)

21

Materno

o Hemorragia e/ou instabilidade

hemodinâmica

o Placentação anormal (placenta

prévia, descolamento prematuro da

placenta)

Fetal/Neonatal

o Necessidade imediata de reanimação

o Circulação placentária anormal

(placenta prévia, vasa prévia,

descolamento prematuro, avulsão do

cordão, RCIU com eco-doppler

alterado)

25

RN de termo e pré-termo

Sem contraindicações ao DCC

Parto Vaginal e RN vigoroso

DCC≥1min

Posição do RN no abdómen ou peito

materno

Parto Cesariana e RN vigoroso

DCC≥1min

Posição do RN no abdómen, pernas

maternas ou ao nível da placenta

Parto Vaginal ou Cesariana e RN não

vigoroso

Iniciar reanimação (aspiração e estimulação)

enquanto DCC até 30s

Se RN iniciar a respiração - DCC

duante pelo menos mais 30s

Se RN sem respiração - ICC e cuidados

neonatais

Contraindicações ao DCC

Considerar UCM ou ICC

APÊNDICE 4

Figura 2. Fluxograma para manuseamento do tempo de laqueação do cordão umbilical após o nascimento. RN, recém-nascido; DCC, laqueação tardia do cordão; ICC, laqueação precoce do cordão; UCM, expressão do cordão umbilical. Adaptado de ACOG. (2017)

21, Katheria et al. (2018)

18 e WHO.

(2014)19

26

APÊNDICE 5

Tabela III. Riscos e benefícios da laqueação tardia do cordão umbilical

Benefícios Neonatais

Termo Pré-Termo

o Aumento da concentração de

hemoglobina nas primeiras 24h(16)

o Aumento das reservas de ferro nos

primeiros 6meses(16)

o Redução da anemia por défice de

ferro(16,33)

o Tendência para melhor

desenvolvimento neurológico(37,39)

o Maior peso ao nascimento(16)

o Redução do stress oxidativo(40,41)

o Aumento da concentração de

hemoglobina e hematócrito(17,45,46)

o Redução da mortalidade

hospitalar(45)

o Redução da necessidade transfusão

sanguínea(45)

o Melhor perfusão sistémica(17)

o Redução direta ou indireta do risco

de hemorragia intraventricular(15,17,45)

Riscos Neonatais

Termo Pré-Termo

o Aumento dos níveis de

bilirrubina(16,33)

o Aumento dos níveis de

bilirrubina(17,45,46)

Riscos e Benefícios Maternos

o Não foram reportadas diferenças significativas nos desfechos maternos

(mortalidade, morbilidade, hemorragia pós-parto, necessidade de transfusão

sanguínea, necessidade de uso de útero-tónicos, necessidade de remoção manual

da placenta e duração da dequitadura)(16,45,64,66)

27

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Hooper SB, Polglase GR, te Pas AB. A physiological approach to the timing of umbilical cord clamping at birth. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2015;100(4):F355-60. 2. Bhatt S, Alison BJ, Wallace EM, Crossley KJ, Gill AW, Kluckow M, et al. Delaying cord clamping until ventilation onset improves cardiovascular function at birth in preterm lambs. J Physiol. 2013;591(8):2113-26. 3. Polglase GR, Miller SL, Barton SK, Kluckow M, Gill AW, Hooper SB, et al. Respiratory support for premature neonates in the delivery room: effects on cardiovascular function and the development of brain injury. Pediatr Res. 2014;75(6):682-8. 4. Bennet L. The art of cord clamping: sparing the linen or sparing the child? J Physiol. 2013;591(8):2021-2. 5. Dunn PM. John Whitridge Williams, MD (1866-1931) of Baltimore: pioneer of academic obstetrics. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2007;92(1):F74-7. 6. Philip AGS. Saigal S. When should we clamp the umbilical cord. NeoReviews 2004; 5 (4):142-154. 7. Oh W, Lind J. Venous and capillary hematocrit in newborn infants and placental transfusion. Acta Paediatr Scand. 1966 ; 55 ( 1 ): 38-48. 8. Usher RH. Saigal S. O’Neil A. Surainder Y. Chua L. Estimation of red blood cell volume in premature infants with and without respiratory distress syndrome. Biol Neonate 1975; 26 (3-4): 241-248. 9. Yao AC, Moinian M, Lind J. Distribution of blood between infant and placenta after birth. Lancet. 1969; 2 (7626): 871-873. 10. Committee on Obstetric Practice, American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee opinion no. 543: Timing of umbilical cord clamping after birth. Obstet Gynecol. 2012; 120 ( 6 ): 1522-1526. 11. American College of Obstetricians and Gynecologists: Practice Bulletin Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologist. Number 76, October 2006 Postpartum Hemorrhage. Obstetrics & Gynecology, 108, 1039. 12. Organization WH. WHO Recommendations for the Prevention and Treatment of Postpartum Haemorrhage. Geneva: WHO; 2012. 13. Say L, Chou D, Gemmill A, Tunçalp Ö, Moller A-B, Daniels J, et al. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. The Lancet Global Health. 2014;2(6):e323-e33. 14. Andersson O, Hellstrom-Westas L, Andersson D, Clausen J, Domellof M. Effects of delayed compared with early umbilical cord clamping on maternal postpartum hemorrhage and cord blood gas sampling: a randomized trial. Acta Obstet Gynecol Scand. 2013;92(5):567-74. 15. Raju TN. Timing of umbilical cord clamping after birth for optimizing placental transfusion. Curr Opin Pediatr. 2013;25(2):180-7. 16. McDonald SJ, Middleton P, Dowswell T, Morris PS. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. Evid Based Child Health. 2014;9(2):303-97. 17. Rabe H, Diaz-Rossello JL, Duley L, Dowswell T. Effect of timing of umbilical cord clamping and other strategies to influence placental transfusion at preterm birth on maternal and infant outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2012(8):CD003248. 18. Katheria A, Hosono S, El-Naggar W. A new wrinkle: Umbilical cord management (how, when, who). Semin Fetal Neonatal Med. 2018;23(5):321-6. 19. WHO. Guideline: Delayed umbilical cord clamping for improved maternal and infant health and nutrition outcomes. Geneva: World Health Organization; 2014. 20. Weiner G, Zaichkin J editors. Textbook of neonatal resuscitation (NRP), 7th edn. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2016. 326 p. 21. Committee Opinion No. 684. American College of Obstetricians and Gynecologists: Delayed umbilical cord clamping after birth. Obstet Gynecol. 2017;129:e5–10.

28

22. Nagano N, Saito M, Sugiura T, Miyahara F, Namba F, Ota E. Benefits of umbilical cord milking versus delayed cord clamping on neonatal outcomes in preterm infants: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2018;13(8):e0201528. 23. Raju TN, Singhal N. Optimal timing for clamping the umbilical cord after birth. Clin Perinatol. 2012;39(4):889-900. 24. Niermeyer S, Velaphi S. Promoting physiologic transition at birth: re-examining resuscitation and the timing of cord clamping. Semin Fetal Neonatal Med. 2013;18(6):385-92. 25. Hooper SB, Binder-Heschl C, Polglase GR, Gill AW, Kluckow M, Wallace EM, et al. The timing of umbilical cord clamping at birth: physiological considerations. Matern Health Neonatol Perinatol. 2016;2:4. 26. Cernadas J. Timing of umbilical cord clamping of term infants. Archivos Argentinos de Pediatria. 2017;115(2). 27. Boere I, Roest AA, Wallace E, Ten Harkel AD, Haak MC, Morley CJ, et al. Umbilical blood flow patterns directly after birth before delayed cord clamping. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2015;100(2):F121-5. 28. van Vonderen JJ, Roest AA, Siew ML, Walther FJ, Hooper SB, te Pas AB. Measuring physiological changes during the transition to life after birth. Neonatology. 2014;105(3):230-42. 29. Bhatt S, Polglase GR, Wallace EM, Te Pas AB, Hooper SB. Ventilation before Umbilical Cord Clamping Improves the Physiological Transition at Birth. Front Pediatr. 2014;2:113. 30. Mercer JS, Erickson-Owens DA. Rethinking placental transfusion and cord clamping issues. J Perinat Neonatal Nurs. 2012;26(3):202-17; quiz 18-9. 31. Rajnik M, Salkowski CA, Thomas KE, Li YY, Rollwagen FM, Vogell SN. Induction of early inflammatory gene expression in a murine model of nonresuscitated, fixed-volume hemorrhage. Shock. 2002;17:322–328. 32. Molitoris BA, Sutton TA. Endothelial injury and dysfunction: role in the extension phase of acute renal failure. Kidney Int. 2004;66(2):496-9. 33. Andersson O, Hellstrom-Westas L, Andersson D, Domellof M. Effect of delayed versus early umbilical cord clamping on neonatal outcomes and iron status at 4 months: a randomised controlled trial. BMJ. 2011;343:d7157. 34. Lawton C, Acosta S, Watson N, Gonzales-Portillo C, Diamandis T, Tajiri N, et al. Enhancing endogenous stem cells in the newborn via delayed umbilical cord clamping. Neural Regen Res. 2015;10(9):1359-62. 35. Sanberg PR, Park DH, Borlongan CV. Stem cell transplants at childbirth. Stem Cell Rev. 2010;6(1):27-30. 36. Kluckow M, Hooper SB. Using physiology to guide time to cord clamping. Semin Fetal Neonatal Med. 2015;20(4):225-31. 37. Andersson O, Lindquist B, Lindgren M, Stjernqvist K, Domellof M, Hellstrom-Westas L. Effect of Delayed Cord Clamping on Neurodevelopment at 4 Years of Age: A Randomized Clinical Trial. JAMA Pediatr. 2015;169(7):631-8. 38. Airey, R., Farrar, D., & Duley, L. (2008). Timing of umbilical cord clamping: midwives’ views and practice. British Journal of Midwifery, 16(4), 236–239. 39. Andersson O, Domellof M, Andersson D, Hellstrom-Westas L. Effect of delayed vs early umbilical cord clamping on iron status and neurodevelopment at age 12 months: a randomized clinical trial. JAMA Pediatr. 2014;168(6):547-54. 40. Diaz-Castro J, Florido J, Kajarabille N, Garrido-Sanchez M, Padilla C, de Paco C, et al. The timing of cord clamping and oxidative stress in term newborns. Pediatrics. 2014;134(2):257-64. 41. Moustafa AN, Ibrahim MH, Mousa SO, Hassan EE, Mohamed HF, Moness HM. Association between oxidative stress and cord serum lipids in relation to delayed cord clamping in term neonates. Lipids Health Dis. 2017;16(1):210. 42. Ochoa JJ, Ramirez-Tortosa MC, Quiles JL, et al. Oxidative stress in erythrocytes from premature and full-term infants during their first 72 h of life. Free Radic Res. 2003;37(3):317–22.

29

43. McAdams RM, Backes CH, Hutchon DJ. Steps for implementing delayed cord clamping in a hospital setting. Matern Health Neonatol Perinatol. 2015;1:10. 44. Aladangady N. Infants' Blood Volume in a Controlled Trial of Placental Transfusion at Preterm Delivery. Pediatrics. 2006;117(1):93-8. 45. Fogarty M, Osborn DA, Askie L, Seidler AL, Hunter K, Lui K, et al. Delayed vs early umbilical cord clamping for preterm infants: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2018;218(1):1-18. 46. Tarnow-Mordi W, Morris J, Kirby A, Robledo K, Askie L, Brown R, et al. Delayed versus Immediate Cord Clamping in Preterm Infants. N Engl J Med. 2017;377(25):2445-55. 47. Ranjit T, Nesargi S, Rao PN, Sahoo JP, Ashok C, Chandrakala BS, et al. Effect of early versus delayed cord clamping on hematological status of preterm infants at 6 wk of age. Indian J Pediatr. 2015;82(1):29-34. 48. Mercer JS, McGrath MM, Hensman A, Silver H, Oh W. Immediate and Delayed Cord Clamping in Infants Born Between 24 and 32 Weeks: A Pilot Randomized Controlled Trial. Journal of Perinatology. 2003;23(6):466-72. 49. Volpe JJ. Brain injury in premature infants: a complex amalgam of destructive and developmental disturbances. The Lancet Neurology. 2009;8(1):110-24. 50. van de Bor M, den Ouden L. School performance in adolescents with and without periventricular-intraventricular hemorrhage in the neonatal period. Seminars in Perinatology. 2004;28(4):295-303. 51. Christensen RD, Del Vecchio A, Ilstrup SJ. More clearly defining the risks of erythrocyte transfusion in the NICU. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. 2012;25(sup5):90-2. 52. Mercer JS, Erickson-Owens DA. Is it time to rethink cord management when resuscitation is needed? J Midwifery Womens Health. 2014;59(6):635-44. 53. Hosono S, Mugishima H, Fujita H, Hosono A, Minato M, Okada T, et al. Umbilical cord milking reduces the need for red cell transfusions and improves neonatal adaptation in infants born at less than 29 weeks' gestation: a randomised controlled trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2008;93(1):F14-9. 54. Backes CH, Rivera BK, Haque U, Bridge JA, Smith CV, Hutchon DJ, et al. Placental transfusion strategies in very preterm neonates: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. 2014;124(1):47-56. 55. Aziz K, Chinnery H, Lacaze-Masmonteil T. A single-center experience of implementing delayed cord clamping in babies born at less than 33 weeks' gestational age. Adv Neonatal Care. 2012;12(6):371-6. 56. Song D, Jegatheesan P, DeSandre G, Govindaswami B. Duration of Cord Clamping and Neonatal Outcomes in Very Preterm Infants. PLoS One. 2015;10(9):e0138829. 57. Sawyer T, Umoren RA, Gray MM. Neonatal resuscitation: advances in training and practice. Adv Med Educ Pract. 2017;8:11-9. 58. Katheria AC, Brown MK, Faksh A, Hassen KO, Rich W, Lazarus D, et al. Delayed Cord Clamping in Newborns Born at Term at Risk for Resuscitation: A Feasibility Randomized Clinical Trial. J Pediatr. 2017;187:313-7 e1. 59. Perlman JM, Wyllie J, Kattwinkel J, Wyckoff MH, Aziz K, Guinsburg R, et al. Part 7: Neonatal Resuscitation: 2015 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations (Reprint). Pediatrics. 2015;136 Suppl 2:S120-66. 60. Thomas MR, Yoxall CW, Weeks AD, Duley L. Providing newborn resuscitation at the mother’s bedside: assessing the safety, usability and acceptability of a mobile trolley. BMC Pediatr 2014;14:135. 61. Katheria A, Poeltler D, Durham J, Steen J, Rich W, Arnell K, et al. Neonatal Resuscitation with an Intact Cord: A Randomized Clinical Trial. J Pediatr. 2016;178:75-80 e3.

30

62. Wilson S, Blackman A, Chisholm C, Kattwinkel J, Winter J, Fairchild K. Ventilation of Preterm Infants during Delayed Cord Clamping (VentFirst): A Pilot Study of Feasibility and Safety. American Journal of Perinatology. 2016;34(02):111-6. 63. El-Dib M, Aly S, Govindan R, Mohamed M, du Plessis A, Aly H. Brain Maturity and Variation of Oxygen Extraction in Premature Infants. Am J Perinatol. 2016;33(8):814-20. 64. Salari Z, Rezapour M, Khalili N. Late umbilical cord clamping, neonatal hematocrit and Apgar scores: a randomized controlled trial. J Neonatal Perinatal Med. 2014;7(4):287-91. 65. Ladipo O. Management of third stage of labor, with particular reference to reduction of feto-maternal transfusion. Br Med J 1972;18:721-3. 66. De Paco C, Herrera J, Garcia C, Corbalan S, Arteaga A, Pertegal M, et al. Effects of delayed cord clamping on the third stage of labour, maternal haematological parameters and acid-base status in fetuses at term. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016;207:153-6. 67. Su RN, Zhu WW, Wei YM, Wang C, Feng H, Lin L, et al. Maternal and neonatal outcomes in multiple pregnancy: A multicentre study in the Beijing population. Chronic Dis Transl Med. 2015;1(4):197-202. 68. Nyflot LT, Sandven I, Stray-Pedersen B, Pettersen S, Al-Zirqi I, Rosenberg M, et al. Risk factors for severe postpartum hemorrhage: a case-control study. BMC Pregnancy Childbirth. 2017;17(1):17. 69. Ruangkit C, Leon M, Hassen K, Baker K, Poeltler D, Katheria A. Maternal bleeding complications following early versus delayed umbilical cord clamping in multiple pregnancies. BMC Pregnancy and Childbirth. 2018;18(1). 70. Withanathantrige M, Goonewardene I. Effects of early versus delayed umbilical cord clamping during antepartum lower segment caesarean section on placental delivery and postoperative haemorrhage: a randomised controlled trial. Ceylon Med J. 2017;62(1):5-11. 71. Yao, A., & Lind, J. (1969). EFFECT OF GRAVITY ON PLACENTAL TRANSFUSION. The Lancet, 294(7619), 505–508. 72. Vain NE, Satragno DS, Gorenstein AN, Gordillo JE, Berazategui JP, Alda MG, et al. Effect of gravity on volume of placental transfusion: a multicentre, randomised, non-inferiority trial. The Lancet. 2014;384(9939):235-40. 73. Pogliani L, Erba P, Nannini P, Giacomet V, Zuccotti GV. Effects and safety of delayed versus early umbilical cord clamping in newborns of HIV-infected mothers. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019;32(4):646-9. 74. Allan DS, Scrivens N, Lawless T, Mostert K, Oppenheimer L, Walker M, et al. Delayed clamping of the umbilical cord after delivery and implications for public cord blood banking. Transfusion. 2016;56(3):662-5. 75. Committee Opinion No. 771. American College of Obstetricians and Gynecologists: Umbilical cord blood banking. Obstet Gynecol. 2019;133:e249–253. 76. Wyckoff MH, Aziz K, Escobedo MB, Kapadia VS, Kattwinkel J, Perlman JM, et al. Part 13: Neonatal Resuscitation: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015;132(18 Suppl 2):S543-60. 77. Al-Wassia H, Shah PS. Efficacy and safety of umbilical cord milking at birth: a systematic review and meta-analysis. JAMA Pediatr. 2015;169(1):18-25. 78. Katheria AC, Truong G, Cousins L, Oshiro B, Finer NN. Umbilical Cord Milking Versus Delayed Cord Clamping in Preterm Infants. Pediatrics. 2015;136(1):61-9. 79. March MI, Hacker MR, Parson AW, Modest AM, de Veciana M. The effects of umbilical cord milking in extremely preterm infants: a randomized controlled trial. J Perinatol. 2013;33(10):763-7. 80. Upadhyay A, Gothwal S, Parihar R, Garg A, Gupta A, Chawla D, et al. Effect of umbilical cord milking in term and near term infants: randomized control trial. Am J Obstet Gynecol. 2013;208(2):120 e1-6.

31

81. Hosono S, Mugishima H, Kitamura T, Inami I, Fujita H, Hosono A, et al. Effect of hemoglobin on transfusion and neonatal adaptation in extremely low-birthweight infants. Pediatr Int. 2008;50(3):306-11. 82. Rabe H, Jewison A, Alvarez RF, Crook D, Stilton D, Bradley R, et al. Milking compared with delayed cord clamping to increase placental transfusion in preterm neonates: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2011;117(2 Pt 1):205-11. 83. Basile S, Pinelli S, Micelli E, Caretto M, Benedetti Panici P. Milking of the Umbilical Cord in Term and Late Preterm Infants. Biomed Res Int. 2019;2019:9185059. 84. Jaiswal P, Upadhyay A, Gothwal S, Singh D, Dubey K, Garg A, et al. Comparison of two types of intervention to enhance placental redistribution in term infants: randomized control trial. Eur J Pediatr. 2015;174(9):1159-67. 85. McAdams RM, Fay E, Delaney S. Whole blood volumes associated with milking intact and cut umbilical cords in term newborns. J Perinatol. 2018;38(3):245-50. 86. Katheria A, Garey D, Truong G, Akshoomoff N, Steen J, Maldonado M, et al. A Randomized Clinical Trial of Umbilical Cord Milking vs Delayed Cord Clamping in Preterm Infants: Neurodevelopmental Outcomes at 22-26 Months of Corrected Age. J Pediatr. 2018;194:76-80. 87. Erickson-Owens DA, Mercer JS, Oh W. Umbilical cord milking in term infants delivered by cesarean section: a randomized controlled trial. J Perinatol. 2012;32(8):580-4. 88. Rabe H, Sawyer A, Amess P, Ayers S, Brighton Perinatal Study G. Neurodevelopmental Outcomes at 2 and 3.5 Years for Very Preterm Babies Enrolled in a Randomized Trial of Milking the Umbilical Cord versus Delayed Cord Clamping. Neonatology. 2016;109(2):113-9. 89. Safarulla A. A review of benefits of cord milking over delayed cord clamping in the preterm infant and future directions of research. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017;30(24):2966-73. 90. Dang, D., Zhang, C., Shi, S., Mu, X., Lv, X., & Wu, H. (2015). Umbilical cord milking reduces need for red cell transfusions and improves neonatal adaptation in preterm infants: Meta-analysis. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research, 41(6), 890–895. 91. Hosono S, Mugishima H, Takahashi S, Takahashi S, Masaoka N, Yamamoto T, et al. One-time umbilical cord milking after cord cutting has same effectiveness as multiple-time umbilical cord milking in infants born at <29 weeks of gestation: a retrospective study. J Perinatol. 2015;35(8):590-4.

sara alexandra oliveira ferreira rodrigues m · 2019-10-21 · sara alexandra oliveira ferreira...

Documents