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saúde da criança e do

adolescente agravos nutricionais

Lúcia Maria Horta de Figueiredo GoulartMaria Regina de Almeida Viana

Belo Horizonte Nescon UFMG

2012

Módulo: Título

Autores


2008


2012

Módulo: Título

Autores


2008

saúde da criança e do

adolescente agravos nutricionais

Lúcia Maria Horta de Figueiredo GoulartMaria Regina de Almeida Viana

Goulart, Lúcia Maria Horta de FigueiredoSaúde da criança e do adolescente: agravos nutricionais / LúciaMaria Horta de Figueiredo Goulart e Maria Regina de Almeida Viana.Belo Horizonte: Coopmed, 2008.95p. : il. color.

Caderno de estudo do Curso de Especialização em Atenção Básicaem Saúde da Família (CEABSF/NESCON/FM/UFMG)ISBN 978- 85 - 7825 - 010 - 2

1. Saúde da Criança. 2. Saúde do Adolescente. 3. Bem-estar dacriança. 4. Nutrição da Criança. 5. Nutrição do Adolescente. I. Viana,Mara Regina de Almeida. II Titulo.

NLM: WS 115CDU: 616

G649s

Universidade Federal de Minas Gerais

Reitor: Ronaldo Tadeu PenaVice-Reitora: Heloisa Maria Murgeu Starling

Pró-Reitoria de Pós-Graduação

Pró-Reitor: Jaime Arturo RamirezPró-Reitora Adjunta: Elizabeth Ribeiro da Silva

Pró-Reitoria de Extensão

Pró-Reitora: Ângela Imaculada de Freitas DalbenPró-Reitora Adjunta: Paula Cambraia de Mendonça Vianna

Coordenadoria da UAB na UFMG

Ione Maria Ferreira de Oliveira

Coordenador do Centro de Apoio à Educação a Distância (CAED)

Coordenadora: Maria do Carmo Vila

Escola de Enfermagem

Diretora: Marília AlvesVice-Diretora : Andréa Gazzinelli Corrêa de Oliveira

Faculdade de Educação

Diretora: Antônia Vitória Soares AranhaVice-Diretor: Orlando Gomes de Aguiar Júnior

Faculdade de Medicina

Diretor: Francisco José PennaVice-Diretor: Tarcizo Afonso Nunes

Faculdade de Odontologia

Diretor: Evandro Neves AbdoVice Diretora: Andréa Maria Duarte Vargas

Núcleo de Educação em Saúde Coletiva da Faculdade de Medicina / UFMG (Nescon)

Coordenador em exercício: Edison José Corrêa

Cátedra da UNESCO de Educação a Distância

Coordenadora: Juliane CorreaEditora Coopmed

Diretor Editorial: Victor Hugo de Melo

Revisão de Prova

Zirlene Lemos

Sumário

Apresentação dos autores ....................................................................................................6

Apresentação do Programa Ágora - Especialização em Saúde da Família.......................7

Apresentação Unidade Didática II: Disciplinas optativas....................................................8

Introdução ao módulo ...........................................................................................................9

Seção 1 | Desnutrição ...........................................................................................................11Parte 1 – Situações de risco para desnutrição ................................................................ 16Parte 2 – Identifi cação e classifi cação das crianças desnutridas .................................... 20Parte 3 – Intervenções para recuperação e promoção da saúde ......................................26Parte 4 – Organização do serviço para o cuidado das crianças .......................................31

Seção 2 | Anemia ferropriva ................................................................................................33Parte 1 – Os grupos de riscos para a carência de ferro ....................................................37Parte 2 – O uso de ferro profi lático ...................................................................................39Parte 3 – Diagnóstico, tratamento e acompanhamento das crianças com anemia ferropriva ......................................................................................................43Parte 4 – Ações de prevenção da anemia ferropriva e promoção da saúde ....................49

Seção 3| Hipovitaminose A .................................................................................................51Parte 1 – HVA e seu diagnóstico ......................................................................................54Parte 2 – Medidas preventivas .........................................................................................58Parte 3 – Tratamento .........................................................................................................64

Seção 4 | Sobrepeso e obesidade ......................................................................................65Parte 1 – O que designamos como obesidade .................................................................67Parte 2 – Alguns dados sobre a questão da epidemiologia ..............................................69Parte 3 – Como diagnosticar? ...........................................................................................70Parte 4 – Uma proposta de encaminhamento para tratamento .......................................75

Recapitulando o Módulo .....................................................................................................83

Referências bibliográficas ...................................................................................................85

Anexos ..................................................................................................................................95

Sumário

Apresentação dos autores

Maria Regina de Almeida Viana

Pediatra. Professora Adjunta do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG. Doutora em Medicina pela Faculdade de Medicina da UFMG. Assessora Técnica da Coordenação da Atenção à Saúde da Mulher, Criança e Adolescente da Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais. Membro do Grupo de Estudos em Atenção Primária à Saúde da Criança e do Adolescente do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG.

Lúcia Maria Horta de FigueiredoGoulart Pediatra. Professora Adjunta do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG. Mestre em Educação pela Faculdade de Educação da UFMG. Mestre em Education (Health Science) pela McMaster University – Canadá. Doutora em Medicina pela Faculdade de Medicina da UFMG. Membro do Grupo de Estudos em Atenção Primária à Saúde da Criança e do Adolescente do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG.

Apresentação do Programa ÁgoraEspecialização em Saúde da Família

O Curso de Especialização em Saúde da Família, na modalidade a distância, é uma realização da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), por meio do Núcleo de Educação em Saúde Coletiva (Nescon)/Faculdade de Medicina, com a participação da Faculdade de Odontologia, Escola de Enfermagem, Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional e da Faculdade de Educação. Essa iniciativa é apoiada pelo Ministério da Saúde – Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação em Saúde (Sgetes)/Universidade Aberta do SUS (UNA–SUS) – e pelo Ministério da Educação – Sistema Universidade Aberta do Brasil.

O curso integra o Programa Ágora do Nescon e, de forma interdisciplinar, interdepartamental, interunidades e interinstitucional, articula ações de ensino – pesquisa – extensão. Além do Curso, o Programa atua na formação de tutores, no apoio ao desenvolvimento de métodos, técnicas e conteúdos correlacionados à educação a distância e na cooperação com iniciativas semelhantes.

É direcionado a médicos, enfermeiros e cirurgiões-dentistas e outros integrantes de equipes de Saúde da Família. O curso tem seu sistema instrucional baseado na estratégia de educação a distância.

Cadernos de Estudo e outras mídias, como DVD, vídeos, com um conjunto de textos especialmente preparados, são disponibilizados na biblioteca virtual, como ferramentas de consulta

e de interatividade. Todos são instrumentos facilitadores dos processos de aprendizagem e tutoria, nos momentos presenciais e a distância.

Os textos que compõem o Curso são resultado do trabalho interdisciplinar de profissionais da UFMG, de outras universidades e do serviço de saúde. Os autores são especialistas em suas áreas e representam tanto a experiência acadêmica, acumulada no desenvolvimento de projetos de formação, capacitação e educação permanente em saúde, como na vivência profissional.

A perspectiva é que este curso de especialização cumpra importante papel na qualificação dos profissionais de saúde, com vista à consolidação da Estratégia Saúde da Família e no desenvolvimento do Sistema Único de Saúde, universal e com maior grau de equidade e qualidade.

A coordenação do CEABSF oferece aos alunos que concluírem o curso oportunidades de poder, além dos módulos finalizados, optar por módulos não cursados, contribuindo, assim, para seu processo de educação permanente em saúde.

Para informações detalhadas, consulte:Programa Ágora: www.nescon.medicina.ufmg.br/agora Biblioteca Virtual: www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca

Apresentação da Unidade Didádica IIDisciplinas optativas

A Unidade Didática II (UDII) do Curso de Especialização em Saúde da Família, da qual faz parte esta publicação, é formada por módulos relativos a disciplinas optativas, entre as quais você pode escolher um número suficiente para integralizar 180 horas (12 créditos). Com as 180 horas (12 créditos) de disciplinas obrigatórias cursadas na Unidade Didática I, fica completado o mínimo de 360 horas (24 créditos) necessário à integralização da carga horária total do Curso.

Nesta UD II, o propósito é possibilitar a você atender as suas necessidades próprias ou de seu cenário de trabalho, sempre na perspectiva de sua atuação como membro de uma equipe multiprofissional. Dessa forma, procura-se contribuir para a consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS) e para a reorganização da Atenção Básica à Saúde (ABS), por meio da estratégia Saúde da Família.

O leque de ofertas é amplo na UD II. Envolve disciplinas de 60 horas -- saúde da mulher, saúde do idoso, saúde da criança, saúde bucal, saúde do adulto, urgências e saúde mental – disciplinas de 30 horas, que visam às necessidades profissionais específicas -- como saúde da criança: doenças respiratórias, agravos nutricionais; saúde do trabalhador educação física, entre outras.

Endemias e epidemias são abordadas em disciplinas que desenvolvem aspectos da Atenção Básica para a leishmaniose, dengue, tuberculose, hanseníase, etc.

Características atuais voltadas para grandes problemas sociais -- como saúde ambiental -- também são abordadas em disciplinas específicas. A Família como foco da Atenção Básica é uma das disciplinas da UD II e traz uma base conceitual importante para as relações que se processam no espaço da equipe de Saúde da Família, e do Núcleo de Apoio à Saúde da Família.

Por seu caráter de instrumentos para a prática profissional e para os aspectos metodológicos, duas disciplinas são sugeridas a todos os alunos, entre as disciplinas optativas: Protocolos de cuidado à saúde e organização do serviço e Projeto social: saúde e cidadania.

Para atender bem às necessidades pessoais, sugere-se que você, antes da opção de matrícula nessas disciplinas, consulte seus conteúdos disponíveis na biblioteca virtual.

Esperamos que a UD II seja compreendida e utilizada como parte de um curso que representa mais um momento de seu processo de desenvolvimento e de qualificação constantes.

Para informações detalhadas, consulte:Programa Ágora: www.nescon.medicina.ufmg.br/agora Biblioteca Virtual: www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca

Introdução ao MóduloSaúde da criança e do adolescente: agravos nutricionais

Nesta unidade, dividida em quatro seções, discutiremos:

• Seção 1: Desnutrição• Seção 2: Anemia Ferropriva• Seção 3: Hipovitaminose A• Seção 4: Sobrepeso e Obesidade

Procuramos elaborar os textos a partir de alguns objetivos, que você deverá cumprir para cada seção. Assim, com relação aos agravos nutricionais – desnutrição, anemia ferropriva, hipovitaminose A e sobrepeso e obesidade – você deverá se capaz de:

1. reconhecer situações de risco; 2. diagnosticar essas situações; 3. propor estratégias para a abordagem; 4. propor estratégias para a prevenção; 5. propor estratégias para a promoção da

saúde.

Para que o estudo deste módulo seja proveitoso, você deverá fazer a leitura do material, ler a bibliografia recomendada, organizar a re-escrita de um caso que foi atendido por você, realizar atividades em serviço que constituirão o Mapa Contextual e construir o Mapa Conceitual. Dados da web, assim como alguns vídeos que foram elaborados com essa fi nalidade, poderão auxiliá-lo também neste estudo.

No Brasil, profundas mudanças no quadro da saúde da criança vêm marcando o início do século XXI. A queda da mortalidade infantil de 31,9 em 1997 para 24,11 em 2003 e a diminuição da prevalência de baixo peso para idade de 18,4% em 1974 para 5,7% em 1996 são exemplos contundentes dessas transformações. Se, por um lado, esses indicadores mostram uma melhoria na saúde infantil, o surgimento de problemas novos, como a obesidade e as suas conseqüências, vêm se constituindo em um desafi o a ser enfrentado.

Vivendo em um país de contrastes, a nossa população de crianças e jovens convive com agravos nutricionais decorrentes, principalmente, de uma alimentação inadequada em termos de qualidade e quantidade. Assim, desnutrição e obesidade ainda fazem parte de um mesmo contexto e somam-se a outros, como a defi ciência de vitaminas e sais minerais. Por estarem em contínuo crescimento e desenvolvimento, as crianças são especialmente susceptíveis a esses agravos, evoluindo com repercussões sistêmicas, atuais e futuras. Mesmo que muitos desses agravos tenham sua gênese na desigualdade que marca a nossa sociedade, o desempenho do profi ssional de saúde na atenção primária é parte importante para a transformação desse quadro.

O objetivo deste módulo é fornecer subsídios para que você possa atuar na sua área de abrangência, identifi cando, intervindo e prevenindo os principais agravos nutricionais na infância/adolescência.

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Iniciaremos, a seguir, a seção I, que tratará do tema Desnutrição.

Antes mesmo de passarmos à primeira seção, sugerimos que você comece

a construir o seu mapa contextual a partir das respostas às seguintes perguntas:

Quantas crianças de 0 a 5 anos vivem na área adscrita por sua equipe?

Quais são os agravos nutricionais mais prevalentes nessa população?

Atividade 1

ApresentaçãoTítulo

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Para informações detalhadas consulte:CEABSF e Programa Ágora: www.nescon.medicina.ufmg.br/agoraBiblioteca Virtual: www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca

Seção 1Desnutrição

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A desnutrição protéico-energética é o conjunto de condições patológi-cas que resulta da defi ciência concomitante de calorias e de proteínas e que ocorre com maior freqüência em lactentes e pré-escolares, geralmen-te associada a infecções repetidas e a outros défi cits nutricionais.

Por ser associada às precárias condições socioeconômicas, sanitárias e ambientais, a desnutrição é uma doença social, determinada pelo modelo de desenvolvimento econômico, político, social e cultural de um país.

Uma pesquisa realizada pelo IPEA em 1999 mostrou que 34% da po-pulação brasileira vivia em famílias com renda inferior à linha da pobreza, e 14% em famílias com renda inferior à linha de indigência. Assim, ao término do século XX, 53 milhões de brasileiros podiam ser classifi cados como pobres e 22 milhões como indigentes. Mesmo que no transcorrer dessa primeira década do século XXI os números tenham se modifi cado, o Brasil continua sendo um país de profundas desigualdades sociais, onde milhões de pobres e indigentes carecem de recursos mínimos para satis-fazer as suas necessidades mais básicas. Uma das conseqüências mais trágicas dessa situação é a desnutrição infantil com toda a gama de altera-ções que ela acarreta.

A desnutrição é uma condição de elevada prevalência em países em desenvolvimento, sendo responsável, direta ou indiretamente, pelas altas taxas de morbidade e mortalidade em menores de cinco anos de idade. Calcula-se que nessa faixa etária, em todo o mundo, mais da metade dos óbitos está relacionada com desnutrição.

Segundo estimativas da OMS, 26,7% (149,6 milhões) das crianças de países em desenvolvimento apresentam baixo peso para idade, e 32,5% (181,9 milhões), baixa estatura para idade.

No Brasil, a Pesquisa Nacional sobre Demografi a e Saúde (PNDS), rea-lizada em 1996, constatou que a proporção de crianças brasileiras de 0 a 5 anos com baixa estatura para idade era 10,5%; com baixo peso para idade era 5,7% e baixo peso para altura era 2,3%. Essa pesquisa constatou ain-da que a proporção de crianças com baixo peso para idade era o dobro no meio rural, e que as regiões Norte e Nordeste eram as que apresentavam a maior prevalência de desnutrição infantil. A Tabela 1 mostra alguns acha-dos dessa pesquisa.

Você poderá ler mais sobre essa pesquisa em http://www.ipea.gov.br/pub/td/td_2001/td0800.pdf

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Fonte: Brazil. IBGE. Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde. 1996.

Tabela 1

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As repercussões da desnutrição, especialmente nas crianças, são ge-rais, afetando todos os sistemas, impedindo o adequado crescimento e desenvolvimento, diminuindo a qualidade de vida e restringindo conside-ravelmente as chances de elas se tornarem adultos saudáveis.

A desnutrição desencadeia uma série de respostas adaptativas com alterações no metabolismo. A diminuição do peso é uma das respostas iniciais à carência protéico-energética. Seguem-se a desaceleração do crescimento, as alterações hormonais, enzimáticas e da resposta imunoló-gica. As crianças desnutridas são mais susceptíveis às infecções, têm difi culdades para absorver certos nutrientes, são mais propensas à diarréia, aos distúrbios hidroeletrolíticos, à hipoglicemia e hipotermia. A anemia não somente é conseqüência das carências específi cas, como também aparece em resposta à baixa demanda de oxigênio pelos tecidos, devida à inatividade física e economia de aminoácidos. A desnutrição em crianças mais jovens acomete o sistema nervoso central, interferindo na mieliniza-ção e na produção de neurotransmissores. Essas informações devem ser registradas no seu mapa conceitual.

Apesar da significativa redução de sua prevalência no Brasil, nas duas últimas décadas, a desnutrição continua sendo um sério problema de saú-de pública, especialmente em áreas rurais e nas regiões mais pobres do país. Atualmente, verifi ca-se o predomínio das formas leves e modera-das da doença, que, por se manifestarem apenas por défi cit de peso e/ou altura, são menos diagnosticadas e valorizadas. Para cada desnutrido grave, diagnosticado pela presença de variadas manifestações clínicas, há dezenas de “magrinhos” e “baixinhos”, que passam imperceptíveis aos olhos dos profi ssionais de saúde, e que são igualmente susceptíveis aos agravos da doença. A tabela 2 mostra a prevalência da desnutrição infantil no Brasil nos anos 1974,1989 e 1996.

Tabela 2: Desnutrição infantil no Brasil (1974, 1989 e 1996)

Fonte: Estudo Nacional de Despesa Familiar (ENDEF), 1974,1975; Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição (PNSN),1989; Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde (PNDS),1996. Modifi cado de UNICEF, Situação da Infância Brasileira, 2006.

No livro “Desnutrição urbana no Brasil em um período de transição”, organizado por Ana Lydia Sawaya, você poderá encontrar informaçõessobre a fisiopatologia da desnutrição que enriquecerão seu mapa conceitual. Você poderá também ler o texto dessa autora em http://www.cren.org .br /downloads_pdf/download_03_alteracoes_fsiopatologicas.pdf

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Diante desse contexto, elaboramos esta seção com o intuito de capacitá-lo para implementar ações de melhoria no manejo do problema desnutrição protéico-energética. Nesta seção procuramos contemplar:

• identificação de situações de risco para desnutrição na população adscrita pela sua equipe;

• identificação e classificação das crianças desnutridas;• desenvolvimento de intervenções para recuperação dessas

crianças;• desenvolvimento de ações para prevenção da desnutrição e

promoção da saúde;• organização do serviço para o desenvolvimento dessas ações.

Para facilitar a leitura, organizamo-la em quatro partes:• Parte 1: Situações de risco para desnutrição;• Parte 2: Identifi cação e classifi cação das crianças desnutridas;• Parte 3: Intervenções para recuperação e promoção da saúde;• Parte 4: Organização do serviço para o cuidado das crianças

desnutridas.

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Situações de risco para desnutrição

Algumas situações são consideradas de risco para o desenvolvimento da desnutrição. É importante que as crianças e as famílias nessas situa-ções sejam identifi cadas para que a equipe possa intervir precocemente para prevenir a desnutrição e outros agravos e atuar na promoção da saúde desses indivíduos.

Vamos começar nossa discussão, apresentando o caso de Larissa, que é um exemplo de situação que acontece com freqüência nas unidades básicas de saúde.

Larissa, um ano e quatro meses, mudou-se recentemente com sua família para a área sob responsabilidade da sua equipe. Heloísa, agente comunitária de saúde (ACS), ao fazer a primeira visita à família de Larissa, pede para ver a sua Caderneta de Saúde da Criança (CSC) e verifica a situação mostrada na Figura 1.

Figura 1 – CSC de Larissa

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A CSC é um importante instrumento de registro de dados sobre a saúde. Os gráfi cos de peso para idade mostram as faixas verde, amarela,

• vermelha e laranja, que correspondem respectivamente:• verde – peso para idade entre o percentil 10 e 97;• amarela – peso para idade entre o percentil 10 e 3;• vermelha – peso para idade abaixo do percentil 3;• laranja – peso para idade acima do percentil 97.

O Percentil é a posição de uma medida ou índice quando comparados com outros de mesma categoria. Na CSC, são apresentados os percentis 97, 50,10 e 3 para o peso/idade.

Observe o gráfi co de peso de Larissa na CSC. Quais informações você

pode obter, a partir da verifi cação desses registros, para compreender melhor

a situação de saúde da criança?

Atividade 2

O último peso de Larissa foi marcado com um ano e dois meses e está na faixa vermelha, abaixo da linha do percentil 3. O peso abaixo do percentil 3 é considerado baixo para a idade, e a criança provavelmente está desnutrida. Repare também que a curva

de peso de Larissa, traçada pela união dos pontos, sofre um declínio a partir do quinto mês, deixando a faixa verde, passando pela amarela até atingir a vermelha. A diminuição da inclinação da curva de peso é sinal de perigo e também indica processo de desnutrição.

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No caso de Larissa, identifi ca-se o desmame precoce, seguido de dois episódios de diarréia, internação e óbito do irmão aos dois anos de idade. A falta de acompanhamento regular pela equipe de saúde é também uma situação que facilita o início e agravamento da desnutrição. O quadro 1 pode ajudá-lo a identifi car outras situações de risco.

Observe que o declínio da curva de peso começa a partir dos três meses, quando foi iniciado o desmame de Larissa com a introdução de mamadeira de leite de vaca. Aos cinco meses, quando o peso foi registrado na faixa amarela, a mãe relatou que a criança teve diarréia, e por isso, foi hospitalizada. Aos seis meses, Larissa apresentou outro episódio de diarréia, e o peso foi registrado no limite entre as faixas amarela e vermelha. A partir daí não há registro de peso na CSC até um ano e

dois meses, quando foi detectado o peso na faixa vermelha. A linha entre seis meses e um ano e dois meses é pontilhada porque os pontos nesse intervalo não são conhecidos. A falta de regularidade no registro do peso, verifi cada na CSC de Larissa, sugere a falta de acompanhamento pela equipe de saúde. Nessa visita à casa de Larissa, Heloísa fi ca sabendo que a mãe da criança perdeu um filho com pneumonia, aos dois anos de idade.

Como você pode correlacionar todos esses eventos com a situação do

peso atual de Larissa na faixa vermelha? Registre abaixo a sua análise.

Atividade 3

Por exemplo: se uma criança de determinada idade com o peso na linha do percentil 10, fosse colocada numa fila crescente de peso de crianças da mesma idade e sexo, ela ficaria numa posição tal que 10% das crianças ficariam na sua frente e 90% ficariam atrás. A criança que tivesse o peso no til 50 ficaria exatamente no meio da fila. Se Larissa fosse colocada nessa fi la, ela estaria numa posição entre os 3% de menor peso.

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Até aqui vimos as principais situações de risco para a desnutrição. A identifi cação dessas situações possibilita o desenvolvimento de ações de prevenção e de promoção à saúde, no sentido de evitar o aparecimento da desnutrição infantil. Vamos agora passar para a parte 2, onde apresentaremos conceitos e critérios para a identifi cação e classifi cação dessas crianças.

• privação socioeconômica• desnutrição materna• desmame precoce• baixo peso ao nascer• gemelaridade• internações hospitalares repetidas• outros casos de desnutrição na família• irmão falecido antes de 5 anos de idade• episódios repetidos de diarréia nos primeiros meses de vida• ganho de peso inferior a 500g por mês no primeiro trimestre• ganho de peso inferior a 250g por mês no segundo trimestre• baixa escolaridade materna• fraco vínculo mãe-fi lho• história de maus-tratos na família

Quadro 1: Situações de risco para desnutrição

Considerando que a prevenção da desnutrição envolve o reconhecimento e

o dimensionamento das situações de risco, é interessante que você liste, jun-

tamente com a sua equipe, as situações de risco mais comuns na sua área de

abrangência e identifi que as famílias e/ou crianças que vivem essas situações. As

famílias e crianças em risco deverão receber uma atenção muito especial. A sua

equipe certamente já desenvolve algumas ações com esses grupos. Quais são

essas ações? Qual é a participação de cada um dos profi ssionais nessas ações?

Essas informações deverão fazer parte do seu mapa contextual e poderão ajudá-lo

na organização da sua equipe para o trabalho com a desnutrição infantil.

Atividade 4

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Identificação e classificaçãodas crianças desnutridas

Voltemos ao caso de Larissa. Heloísa pede que a mãe, D. Teresa, leve a criança à UBS. Heloísa informa à equipe e no dia seguinte, Larissa é atendida.

As oportunidades para a captação das crianças suspeitas de desnu-trição e para a identificação das situações de risco devem ser aproveita-das em quaisquer circunstâncias. Essas crianças devem ser inicialmente encaminhadas para avaliação das condições gerais, estado nutricional e presença de outras doenças.

Nesse atendimento inicial, é fundamental buscar resposta para as se-guintes questões:

1. Há desnutrição?2. Como classifi car a desnutrição em relação à gravidade?3. Como classifi car a desnutrição em relação à etiopatogenia?

Para dizer que uma criança é desnutrida é necessário:• pesar e medir a criança;• comparar essas medidas com as medidas de crianças normais da

mesma idade e sexo;

Os ACS e os auxiliares de enfermagem da sua equipe devem estar capacitados

para verifi car a CSC, identifi car no gráfi co de peso os registros que são sinais

indicativos de desnutrição e captar essas crianças para o atendimento na UBS.

Quais seriam os pontos mais importantes para uma proposta de capacitação

desses profi ssionais na sua equipe? Liste esses pontos no seu mapa contextual.

Atividade 5

21

• verificar sinais e sintomas clínicos, como emagrecimento acentuado e edema em ambos os pés;

• observar, na Caderneta de Saúde da Criança, se há diminuição da inclinação da curva de peso para idade.

Na desnutrição, o comprometimento do peso ocorre precocemente. O comprometimento da altura ocorre mais tardiamente e indica a cronicida-de do processo.

O baixo peso para a idade como índice isolado para o diagnóstico de desnutrição é bastante difundido pela facilidade de obtenção e sensibilida-de para detectar precocemente os casos. Todavia, apresenta limitações, pois não afere o crescimento linear e não se aplica em crianças com des-nutrição grave e edema, sendo mais adequado para crianças pequenas, especialmente as menores de um ano.

O Quadro 2 mostra como classificar a desnutrição, utilizando uma com-binação dos critérios peso para idade, inclinação da curva de peso e sinais clínicos. Essa classificação é utilizada pela Estratégia Atenção Integrada às Doenças Prevalentes da Infância (AIDPI), do Ministério da Saúde (Grissi, Okay, Sperotto, s.d.).

A Organização Mundial de Saúde (OMS), além do peso/idade, reco-menda a utilização dos índices altura/idade e a relação peso/altura para a classificação da desnutrição. No lugar de percentil, recomenda o uso o

Observar Classificar

Peso para idade entre o percen-til 10 e 3

A criança é normal ou está em situação de risco para desnutrição.

Peso para idade entre o percen-til 3 e 0,1

Desnutrição moderada (peso baixo para a idade)

Peso para a idade menor que o percentil 0,1 e/ou sinais de emagrecimento acentuado e/ou edema em ambos os pés

Desnutrição grave (peso muito baixo para a idade)

Diminuição da inclinação dacurva de peso para idade

Ganho de peso insufi ciente – processo dedesnutrição em andamento:• Curva horizontalizada: peso estacionário,

sinal de perigo• Curva descendente: perda de peso,

sinal de grande perigo

Quadro 2: Classifi cação da desnutrição de acordo com o índicepeso/idade. Inclinação da curva de peso e sinais clínicos.

As medidas precisam ser confiáveis e, para isso, precisam ser tomadas com equipamentos e técnicas adequados.

Na página http://dtr2004.saude.gov.br/nutricao/documentos/album_antopometria.pdf, você encontra o texto completo do manual “Antropometria: como pesar e medir”, do Ministério da Saúde. Esse manual mostra os equipamentos e a técnica correta para pesar e medir crianças e adultos e poderá ser utilizado para treinamento de toda a equipe.

Para fazer essa comparação, você poderá utilizar as curvas da OMS, que são as curvas utilizadas na CSC para crianças até 5 anos, cujo acesso e download são gratuitos em http://www.who.int/childgrowth/standards/en/.

Para crianças acima de 5 anos, você poderá utilizar as curvas do National Center for Health Statistic (NCHS), cujo acesso e download são gratuitos em www.cdc.gov/growthcharts.

No nosso dia-a-dia...

22

Quanto à etiopatogenia, a desnutrição pode ser primária, secundária ou mista. A desnutrição primária é conseqüente à diminuição da dispo-nibilidade ou da oferta de alimentos. A desnutrição secundária resulta de situações em que a ingestão, absorção ou utilização de nutrientes ocor-rem de maneira insatisfatória, apesar de haver disponibilidade e oferta de alimentos: obstruções mecânicas do tubo digestivo, estados hiperca-tabólicos, parasitoses intestinais, défi cits enzimáticos ou alterações psí-quicas. A desnutrição mista é decorrente da ação concomitante dos dois processos, uma vez que a desnutrição primária acaba por desencadear uma série de alterações que impedem a ingestão e o aproveitamento do pouco alimento disponível, com o estabelecimento de um círculo vicioso e comprometimento progressivo da saúde do indivíduo. Esses conceitos deverão ser registrados no mapa conceitual e poderão ajudá-lo na tomada de decisão diante de uma criança desnutrida. Crianças portadoras de des-nutrição secundária ou mista podem precisar de encaminhamento para tratamento especializado.

O Quadro 4 pode ajudá-lo a investigar os casos de desnutrição.

Fonte: OMS, 1999

desvio padrão (DP) ou o escore Z. O Quadro 3 mostra a classifi cação da desnutrição moderada e grave, de acordo com a proposta da OMS (OMS, 1999). Esses conceitos serão muito úteis na elaboração do seu mapa con-ceitual da desnutrição infantil.

Observar Classificar

Desnutrição moderada Desnutrição grave

Edema simétrico Ausente Pode estar presente

Peso/alturaEntre –2DP e –3 DP(aproximadamente entreo percentil 3 e 0,1)

Abaixo de 3 DP (abaixo dopercentil 0,1)Emagrecimento importante ou grave

Altura/idadeEntre –2DP e –3 DP(aproximadamente entreo percentil 3 e 0,1)

Abaixo de 3 DP (abaixo do percentil 0,1)

Nanismo importante ou grave

Quadro 3: Classificação da desnutrição de acordo com os índicespeso/altura, altura/idade e presença de edema

23

• Verificar a presença de situações de risco para desnutrição.

• Pesar e medir a criança.

• Investigar a dieta.

Nos lactentes, é importante verificar:• aleitamento materno – se mama e como mama; desmame – época da

introdução de outros alimentos, inclusive de água, chás ou sucos que possam estar substituindo o leite;

• uso de leite de vaca ou de outro leite – freqüência, volume, diluição, acréscimos de farinha e açúcar, origem do leite e tempo de fervura;

• uso de alimentos sólidos – composição, freqüência, volume e diluição das refeições;

• uso de carne e ovo;• uso de alimentos industrializados, substituição de frutas or sucos artifi ciais;• uso de polivitamínicos e sais de ferro;• quem cuida da criança, quem é o responsável pelo preparo dos alimentos.

Nos pré-escolares, é importante verificar:• composição, volume e freqüência das refeições;• uso de proteína (carne, ovo, leite, soja, feijão);• uso de frutas, legumes, verduras;• uso de alimentos muito diluídos como sopas e caldos;• substituição das refeições por alimentos sem valor nutricional como chá, café,

sucos artifi ciais ou outros;• quem cuida da criança, quem é o responsável pelo preparo dos alimentos.

• Investigar história, sinais e sintomas procurando excluir outras doenças: episódios repetidos de pneumonia, tosse crônica, asma de difícil controle, história familiar de tuberculose, palidez, vômitos freqüentes, diarréia crônica, febre persistente, história de infecção urinária, internações hospitalares, mãe HIV positivo etc.

• Pedir exames complementares, se a criança apresenta sinais e ou sintomas

de outras doenças associadas, tais como anemia, parasitoses intestinais,

infecção urinária e outras infecções.

O hemograma, exame de urina, parasitológico de fezes e glicemia podem ser úteis para o diagnóstico de doenças concomitantes. Outros exames deverão ser solicitados de acordo com as indicações individuais.

Quadro 4: Pontos importantes na investigação da desnutrição infantil

24

O Anexo 1 deste módulo mostra o resumo de uma experiência de ava-liação e acompanhamento nutricional de crianças de 0 a 12 anos, desen-volvida em uma UBS na periferia de Belo Horizonte, que foi apresentada na I Mostra de Saúde da Criança, promovida pelo Ministério da Saúde, em 2006. Conhecer experiências como essa poderá ajudá-lo (a) a elaborar o seu próprio projeto de avaliação nutricional.

Para que a sua equipe possa se organizar para trabalhar com a desnutrição

infantil é necessário dimensionar o problema a partir de vários indicadores. O

primeiro deles é a prevalência da desnutrição. A sua equipe conhece o número

de crianças desnutridas na área adscrita? Você poderá elaborar um projeto para

levantamento desses casos juntamente com os demais membros da equipe. Que

tal preencher a tabela 3? A prevalência de desnutrição por idade na sua área é um

indicador importante que deverá fazer parte do seu mapa contextual.

Atividade 6

Tabela 3: Distribuição das crianças de acordo com o percentildo peso e da altura

25

Uma vez identificadas e classifi cadas as crianças desnutridas, o passo seguinte é o desenvolvimento de intervenções necessárias à recuperação e promoção da saúde dessas crianças. É disso que vamos tratar na parte 3.

Tabela 3: Distribuição das crianças de acordo com o percentildo peso e da altura

Nesta parte nós trabalhamos com muitos conceitos que são fundamentais para

a compreensão do diagnóstico da desnutrição. Sugerimos que você reveja esses

conceitos e utilize-os na construção do seu mapa conceitual. Busque correlacioná-

los e utilizá-los para a melhor compreensão do problema desnutrição.

Você poderá consultar a bibliografi a e também explorar o Módulo Promoção da

Saúde da Criança: Crescimento, Desenvolvimento e Alimentação, em que muitos

desses conceitos são utilizados.

Atividade 4

26

Intervenções para recuperaçãoe promoção da saúde

Voltemos ao caso da Larissa. A partir das informações fornecidas por He-loísa e dados colhidos durante o atendimento, concluiu-se que Larissa apre-senta desnutrição primária moderada. Portanto, a criança deverá ser tratada na UBS pela equipe de saúde e não há necessidade de encaminhá-la.

A conduta nas crianças desnutridas vai depender da gravidade e do tipo de desnutrição:

• crianças com desnutrição grave deverão ser imediatamente encaminhadas

• para internação devido à sua maior susceptibilidade a complica-ções graves e risco de morte; (veja o anexo 2 do módulo)

• crianças com desnutrição primária leve ou moderada deverão ser tratadas pela equipe de saúde;

• crianças com ganho de peso insufi ciente deverão ser investigadas para identificação de causas e tratadas pela equipe de saúde.

• Havendo evidências da presença de outras doenças, avaliar a necessidade de encaminhamento para pediatra/especialista;

• crianças com desnutrição secundária ou mista deverão ser avaliadas pelo médico da equipe quanto à necessidade de encaminhamento;

• mesmo após encaminhamento, todas as crianças deverão continuar sendo acompanhadas pela equipe.

O tratamento da criança desnutrida tem como diretrizes:1. a adequação da dieta;2. a prevenção e o controle de processos infecciosos e infestações

parasitárias;3. a estimulação do desenvolvimento;4. a educação para saúde e suporte para as famílias.

27

Vejamos os pontos importantes em cada uma dessas diretrizes.

3.1 | Adequação da dieta

Na adequação da dieta, os seguintes aspectos devem ser enfatizados:• incentivar o aleitamento materno, contornando possíveis proble-

mas e estimulando a relactação;• utilizar alimentos de alto valor nutritivo, levando em consideração o

equilíbrio entre os nutrientes e a densidade energética;• aumentar a densidade energética com a adição de óleo vegetal a

cada refeição de sal. Para menores de um ano, acrescentar uma colher de sobremesa de óleo e, para maiores de um ano, acrescen-tar uma colher de sopa de óleo a cada refeição salgada. Estimular o uso de outras fontes de lípides, como manteiga e margarina, no preparo dos alimentos;

• utilizar alimentos adequados à idade da criança;• evitar alimentos muito diluídos ou com altas concentrações de

açúcar;• usar alimentos disponíveis regionalmente, respeitando o paladar,

hábitos culturais e condições socioeconômicas;• recomendar preferencialmente as frutas da estação e de maior

valor calórico, como banana, abacate etc.• estimular o consumo de folhas verdes, cerais e leguminosas;• utilizar alimentos variados, sempre que possível, para evitar a mo-

notonia alimentar e anorexia;• respeitar a capacidade gástrica da criança (20 a 30ml/kg de peso);• aumentar o número de refeições diárias e diminuir o intervalo entre

elas (6 a 8 refeições/dia);• prescrever sais de ferro em dose profi lática, ou se houver anemia,

em dose terapêutica;• prescrever suplementação com vitaminas nos casos em que haja

risco de carência, especialmente de vitamina A;• orientar a aquisição, armazenagem, seleção, higienização e o

preparo dos alimentos.Enfim, é preciso ter especial atenção com a dieta e buscar a efetivação

de hábitos alimentares adequados, capazes de fornecer nutrientes necessários para reverter o quadro de desnutrição e assegurar o crescimento normal.

Veja, em http://dtr2004.saude.gov.br/nutricao/publicacoes.php, a publica-ção do Ministério da Saúde intitulada “Alimentos Regionais Brasileiros”, que pode ser útil no manejo da des-nutrição infantil.

Ali também você encontra o “Guia Prático de preparo de alimentos para crianças menores de 12 meses que não podem ser amamentadas”, o “Guia alimentar para a população brasileira” e “Os dez passos para uma alimentação saudável”, entre outras publicações interessantes sobre alimentação.

28

3.2 | Prevenção e controle dos processos infecciosos e infestações parasitárias

A prevenção e o controle dos processos infecciosos e infestações parasitárias na criança desnutrida são medidas essenciais para interromper o círculo vicioso que se instala nessas condições. O diagnóstico e as intervenções precoces têm papel decisivo para o sucesso da recuperação.

Portanto:• a situação vacinal das crianças deve ser rigorosamente verificada a

cada visita à Unidade Básica de Saúde (UBS);• crianças com parasitoses devem ser tratadas assim que se faça o

diagnóstico;• a família e a equipe devem estar atentas aos primeiros sinais de

alerta, como febre, gemidos, difi culdade para respirar, tosse, ti-ragem subcostal, estridor, diarréia, vômito, sinal da prega, olhos fundos e recusa alimentar;

• a oferta de alimentos deve ser aumentada nos períodos de conva-lescença, uma vez que os processos infecciosos aumentam até 30% a necessidade energético-protéica;

• devem ser encaminhadas ao serviço de urgência as crianças que apresentarem sinais gerais de perigo.

É preciso, portanto, muita atenção aos quadros infecciosos nos des-nutridos. Lembre-se de que a desnutrição não é contra-indicação para vacinação e todas as crianças precisam estar em dia com as vacinas. A vacinação e o diagnóstico precoce seguido de medidas apropriadas a cada caso são intervenções de extrema importância para a recuperação da saú-de dessas crianças.

Você conhece a situação vacinal dos desnutridos da sua área de abrangência?

Aproveite a oportunidade da investigação proposta na Atividade 6 para verificar a

situação vacinal das crianças desnutridas da sua área. Registre esses dados no seu

mapa contextual.

Atividade 8

29

3.3 | Estimulação do desenvolvimento neuropsicomotor

Tocar, olhar, conversar, brincar, demonstrar afeto e prazer em estar jun-to à criança são formas de estimulação muito importantes em todas as fai-xas etárias. Estímulos apropriados a cada fase do desenvolvimento devem ser oferecidos à criança.

No módulo Promoção da saúde da criança: crescimento, desenvolvi-mento e alimentação, você poderá ler sobre os marcos de desenvolvimen-to em cada faixa etária.

As famílias devem ser orientadas a interagir e estimular suas crianças de acordo com as potencialidades individuais e particulares de cada faixa etária. Essa estimulação não requer técnicas especiais e deve ser feita durante o cuidado diário com as crianças.

Lembrando-se de que a Larissa tem um ano e quatro meses, que reco-

mendações você faria à família em relação à estimulação do desenvolvimento?

Você poderá consultar o Módulo Promoção da Saúde da Criança: Cres-

cimento, Desenvolvimento e Alimentação. Anote essas recomendações nas

linhas abaixo.

Atividade 9

30

3.4 | Educação para a saúde e suporte para as famílias

A abordagem da criança desnutrida inclui necessariamente a aborda-gem da família. O fortalecimento do vínculo mãe-filho e a participação ativa da família no tratamento são fatores decisivos para o sucesso deste. Além das atividades informativas e educativas, a equipe deve estar preparada para acolher a família do desnutrido sempre que necessário e para pro-mover uma rede de apoio que inclua toda a equipe, em especial o agente comunitário de saúde (ACS), lideranças da comunidade e outras mães.

Na parte 3, discutimos o desenvolvimento de intervenções para a recuperação do desnutrido com base em quatro diretrizes: a adequação da dieta, a prevenção e o controle de processos infecciosos, a estimulação do desenvolvimento, a educação para saúde e suporte para as famílias. É importante que você organize os conceitos envolvidos em cada uma dessas diretrizes no seu mapa conceitual, buscando a relação entre eles, bem como com os conceitos discutidos anteriormente, no sentido de apontar eixos para a sua atuação.

Na próxima parte, apresentaremos pontos importantes para que você possa elaborar uma proposta para a organização do cuidado com a criança desnutrida.

Discuta com a sua equipe a importância dessa diretriz na abordagem das

crianças desnutridas. A equipe vem trabalhando em alguma estratégia para maior

aproximação com as famílias dos desnutridos e para o desenvolvimento de rede

de apoio a essas famílias? Quais são essas estratégias? Qual é o papel de cada um

dos membros da equipe nesse trabalho? Na sua área de abrangência, quais são as

organizações e lideranças que estão ou que poderiam estar envolvidas nessa rede

de apoio? Registre todas essas informações no seu mapa contextual.

Atividade 10

Faça uma visita ao site do Centro de Recuperação e Educação Nutricio-nal (CREN), situado em São Paulo, que apresenta os seguintes obje-tivos: 1) promover a retomada do crescimento e do desenvolvimento de crianças desnutridas através de intervenções junto à própria cri-ança e à sua família; 2) desenvolver métodos de tratamento; 3) formar recursos humanos especializados para o trabalho com a desnutrição primária. O endereço é http:// www.unifesp.br/suplem/cren/

Visite também o portal Vencendo a Desnutrição da Rede de Combate à Desnutrição Infantil http://www.desnutricao.org.br/home.htm.Ali você poderá encontrar informações técnicas sobre desnutrição, tro-car experiências e ter acesso gra-tuito às publicações dos manuais Vencendo a Desnutrição.

31

Organização do serviço para ocuidado das crianças

Para a adequada abordagem da desnutrição infantil, é necessária a re-organização do serviço, além da capacitação da equipe. Um calendário especial de atendimento deve ser elaborado com atribuição de funções para cada um dos profi ssionais. Nesse calendário, os seguintes pontos devem ser observados:

• para crianças menores de dois anos e com desnutrição leve, o in-tervalo máximo entre os atendimentos pode ser de até 30 dias;

• para crianças maiores de dois anos com desnutrição leve, o interva-lo máximo entre os atendimentos pode ser de até 60 dias;

• as crianças com desnutrição moderada deverão ser atendidas ini-cialmente em intervalos semanais, com espaçamento progressivo (quinzenal), à medida que ganharem peso.

• os atendimentos individuais devem ser intercalados com os aten-dimentos de grupo e as atividades educativas e de promoção à saúde;

• à medida que a criança for se recuperando, os atendimentos pode-rão ser mais espaçados.

O acolhimento do desnutrido e o atendimento não programado em si-tuações emergenciais devem ser garantidos, ainda que não haja agenda-mento, lembrando-se de que a desnutrição é sempre uma condição de elevado risco para doenças infecto-contagiosas. As famílias das crianças faltosas deverão ser contatadas por busca ativa.

Os atendimentos deverão ser espaçados para a criança que, durante três meses consecutivos, apresentar ganho de peso satisfatório com a curva de peso para idade em ascensão e cuja família esteja claramente envolvida no seu processo de recuperação.

32

Diante de todos os dados levantados e da sua experiência cotidiana, elabore uma proposta para trabalhar com as crianças em risco de desnutri-ção, com as crianças desnutridas e com as respectivas famílias, lembran-do-se que identifi car, acolher, tratar, cuidar, atender, prevenir, promover, educar são pontos fundamentais na abordagem da desnutrição infantil. Você poderá “fechar” o seu mapa contextual com essa proposta.

Antes de passarmos à discussão da próxima seção, é importante que você organize os mapas conceitual e contextual construídos durante os es-tudos e atividades, propostos nesta seção. Esses mapas poderão ajudálo (a) a cuidar das muitas Larissas, que, porventura, são moradoras da área de abrangência da sua equipe.

Passaremos então à Seção 2, na qual abordaremos a anemia ferropriva, problema altamente prevalente no nosso meio.

Essas crianças deverão ser observadas por mais três meses. Após esse período, se não houver intercorrências e o peso permanecer acima do percentil 10 e a curva ascendente, a criança receberá alta e continuará sendo acompanhada pela equipe conforme o calendário normal de acom-panhamento.

Sugerimos agora que você discuta com a sua equipe quais são os aspectos

que precisam ser reorganizados no seu serviço para um melhor atendimento às

crianças desnutridas e suas famílias. Lembre-se que para essa reorganização pode

ser necessário que você desenvolva um projeto de capacitação com os membros

da equipe. Procure conhecer as demandas de cada um dos profi ssionais e elabore

uma proposta de capacitação da equipe para o trabalho com a desnutrição infantil.

Registre cada um desses pontos no mapa contextual.

Agora vá ao fórum na Web e coloque as estratégias que você e sua equipe

identifi caram como essenciais para um melhor atendimento às crianças

desnutridas e suas famílias. O seu tutor e os colegas poderão ajudá-lo a solucionar

as difi culdades em implantar essas estratégias.

Sugerimos também que você assista ao vídeo e liste os pontos que você

considera importantes e que podem ajudá-lo(a) na sua prática com crianças

desnutridas ou em risco de desnutrição.

Atividade 11

Atividade 12





Seção 2Anemia ferropriva

34

Nesta seção, vamos abordar alguns aspectos da anemia ferropriva. O nosso objetivo é capacitá-lo para reconhecer, intervir e prevenir esse agra-vo. Para facilitar a leitura, dividimos esta seção em quatro partes:

• grupos de risco para a carência de ferro;• uso de ferro profi lático;• diagnóstico, tratamento e acompanhamento de crianças com

anemia ferropriva;• ações de prevenção da anemia ferropriva e promoção da saúde.

A anemia pode ser definida como uma condição patológica na qual o conteúdo de hemoglobina está abaixo dos valores considerados normais para idade, sexo, estado fi siológico e altitude. A causa mais freqüente de anemia em todo o mundo é a defi ciência de ferro, sendo as gestantes e as crianças até dois anos de idade os grupos mais afetados. Ela se acompa-nha de importantes repercussões para o organismo da criança, interferin-do no crescimento, no desenvolvimento neuropsicomotor e na imunidade, levando à maior susceptibilidade às infecções e baixo rendimento escolar.

O ferro é encontrado em vários alimentos, tanto de origem animal como vegetal. Todavia, além do teor de ferro, é preciso considerar a sua biodisponibilidade em cada um desses alimentos, que é um dos fatores mais importantes para absorção e aproveitamento desse elemento pelo organismo.

No Brasil, estima-se que a metade dos pré-escolares seja anêmica, sendo que entre seis e 24 meses essa proporção chega a 67,6%. Cal-culase ainda que 30% das gestantes sofrem de anemia ferropriva, com conseqüências para a sua saúde, bem como para a do feto. A defi ciência de ferro durante a gravidez está relacionada com a mortalidade materna, além de propiciar o nascimento de bebês prematuros e de baixo peso, que, por sua vez, constituem uma população especialmente susceptível à anemia ferropriva.

A prevalência de anemia em crianças em diferentes regiões do país e em diferentes épocas pode ser consultada na Tabela 4.

35

Referência: Capanema et al. (2003)

Tabela 4: Prevalência de anemia em crianças em diferentesregiões do país

36

Embora a anemia ferropriva não seja um problema restrito aos países em desenvolvimento e às populações mais pobres, há que se considerar que as precárias condições socioeconômicas propiciam campo favorável para o seu desenvolvimento e evolução. Além dos fatores socioeconômi-cos, a qualidade da assistência à saúde, o padrão de consumo alimentar, o estado nutricional, as co-morbidades e os aspectos biológicos são fatores determinantes do desenvolvimento da carência de ferro.

Passemos, então, à Parte 1, em que discutiremos os grupos de risco para a anemia ferropriva.

No seu trabalho cotidiano na Unidade Básica de Saúde, você certamente

enfrenta esse problema. Como nossa primeira atividade, pedimos que você

descreva o caso de uma criança com anemia ferropriva que você tenha atendido.

Procure se lembrar de alguns detalhes importantes como idade da criança,

condições de nascimento, alimentação pregressa e atual, presença de outras

doenças, história familiar e situação socioeconômica. O seu caso deverá servir de

fi o condutor para esse estudo. Ao final desta seção você deverá reescrevê-lo sob

uma nova perspectiva e guardar a análise do mesmo no portfólio.

Atividade 11

Você poderá ler mais sobre esse fatores no artigo Fatores determi-nantes da anemia em crianças, de Mônica M. Osório, no J Pediatr (Rio de Janeiro) 2002;78(4):269-78, dis-ponível em texto completo on-line. Para isso, você precisa acessar o site http://www.jped.com.br e se cadastrar como leitor do Jornal de Pediatria. Essa leitura poderá ajudá-lo a elaborar o seu mapa conceitual.

37

Os grupos de risco para acarência de ferro

Como dissemos inicialmente, crianças até 2 anos e gestantes são os grupos mais afetados. Após o nascimento, a criança precisa absorver gran-de quantidade de ferro diariamente para manter um nível adequado do mineral. Crianças prematuras e de baixo peso precisam ainda de maiores quantidades de ferro, uma vez que suas reservas são muito baixas. A ab-sorção de ferro da dieta pode variar de 1% a 40%, dependendo do tipo de alimento. O ferro presente no leite humano, embora em baixa proporção, é bem absorvido. No entanto, outros alimentos contendo fi tatos, tani-nos e cálcio impedem a sua adequada absorção.

Assim, nos primeiros anos, caracterizados por crescimento rápido e in-tensa demanda nutricional, a alimentação supre marginalmente as neces-sidades de ferro. Além disso, devem ser consideradas as perdas normais que ocorrem na excreção e as anormais de causas variadas, como nas micro-hemorragias pela alimentação com leite de vaca ou na espoliação parasitária.

Mesmo entre crianças até dois anos, alguns grupos são mais susceptí-veis à carência de ferro, seja pela sua condição fisiológica, como nos pre-maturos, seja pela sua alimentação, como nas crianças em uso de leite de vaca. A identificação desses grupos é o primeiro passo para o adequado manejo do problema.

O Quadro 5 lista alguns grupos mais susceptíveis à carência de ferro.

O feijão contém alto teor de ferro, mas, devido à presença de fi bras e fitatos, apresenta baixa biodis-ponibilidade desse elemento. O mesmo se pode dizer em relação ao leite de vaca, devido à presença de altos teores de cálcio e fósforo.

Veja no anexo 3 deste módulo o quadro: Manual de Alimentação do Departamento Científico de Nutro-logia. Nele você encontrará a lista de alguns alimentos considerados como fontes de ferro e a sua biodis-ponibilidade.

A leitura do artigo intitulado “Consumo de leite de vaca e anemia ferropriva na infância”, de Maria A. A. Oliveira e Mônica M. Osório, publicado no Jornal de Pediatria, 2005, volume 81, nº 5, fornece mais informações sobre essa questão e poderá ser útil na construção do seu mapa conceitual.

• Prematuros e recém-nascidos de baixo peso;• Lactentes a termo em aleitamento artificial;• Lactentes em aleitamento materno por mais de seis meses, sem

aporte adequado de ferro dietético;• Adolescentes de ambos os sexos;• Crianças com quadros diarréicos freqüentes e prolongados e

infestação parasitária;• Gestantes e nutrizes.

Quadro 5: Grupos mais susceptíveis à carência de ferro

38

Nos prematuros e recém-nascidos de baixo peso, o crescimento rápido e os baixos níveis de reserva de ferro propiciam esse estado de carência. Observe que mesmo os lactentes a termo, quando em aleitamento arti-ficial, são susceptíveis. Você já sabe que a biodisponibilidade do ferro no leite de vaca é muito baixa, ao contrário da do leite humano. Mesmo os be-bês a termo em aleitamento materno, a partir dos seis meses, se tornam mais susceptíveis, quando em uso de dietas pobres em ferro. Lembre-se de que as reservas de ferro formadas durante a gestação se esgotam em torno de quatro a seis meses, e as necessidades diárias aumentam progressivamente, acompanhando o crescimento acelerado do lactente. Registre essas informações no seu mapa conceitual.

Uma vez identifi cados os grupos de risco, é importante saber intervir nesses grupos para evitar o aparecimento da doença. Uma das interven-ções é o uso do ferro profi lático, do qual falaremos na próxima seção.

O caso que você descreveu na primeira parte desta seção se inclui entre os

citados no Quadro 5? Na sua área adscrita, você identifi ca outras situações de risco

para o desenvolvimento da carência de ferro? Registre no seu mapa contextual as

situações que você identificou.

Atividade 14

39

Uso de ferro profilático

O uso profi lático de sais de ferro pelos grupos de risco é uma medida bastante eficaz na prevenção da anemia ferropriva, principalmente quando aliada a uma boa alimentação, melhoria de condições de vida e educação para a saúde.

Vejamos o quadro a seguir:As recomendações para a suplementação de ferro estão apresentadas

no Quadro 6. Você também pode acessar o site da Sociedade Brasileira de Pediatria (http://www.sbp.com.br/) e fazer o download do Manual de

Alimentação do Departamento Científico de Nutrologia onde você poderá obter outras informações sobre a suplementação.

Observação: avaliar a necessidade de complementação medicamentosa se a criança estiver usando fórmulas fortifi cadas com ferro.

Os lactentes até seis meses, nascidos com peso > 2500 g e a termo, que estejam em uso de leite materno exclusivo, não necessitam de suplementação.

(*) Recomendação do Programa Nacional de Suplementação de Ferro.

Situação Recomendação

Grupo 1:Recém-nascidos a termo, com peso adequado para a idade gestacional

1mg/kg/dia de ferro a partir do início do desmame (isto é, introdução de qualquer alimento diferente de leite materno) até 2 anos de idade ou 25 mg de ferro por semana até 18 meses de idade (*).

Grupo 2:Prematuros maiores que 1500g e recém-nascidos a termo de baixo peso.

2mg/kg/dia de ferro, a partir do 30º dia de vida até o fi nal do 1º ano, independentemente da dieta que estiver recebendo. A seguir, manter 1mg/kg/dia até 2 anos de idade.

Quadro 6: Recomendações para o uso de ferro profilático

40

As crianças com peso ao nascimento abaixo de 1500 g deverão receber uma dose bem maior de ferro profi lático. Assim, a Academia Americana de Pediatria recomenda a dose de 4 mg de ferro/kg/dia para os recém--nascidos com menos de 1000 g e 3 mg de ferro/kg/dia para aqueles entre 1000 e 1500 g. Lembre-se de que, pela sua situação especial de ris-

co (Grupo II), essas crianças deverão ser acompanhadas simultanea-

mente pelo pediatra.

No Módulo Promoção da Saúde da Criança: Crescimento, Desenvol-vimento e Alimentação, você poderá obter mais informações sobre as situações de risco que demandam atenção especial da equipe e/ou enca-minhamento.

Em 2005, o Ministério da Saúde criou o Programa Nacional de Suple-mentação de Ferro. O Programa preconiza esquema semanal desuple-mentação de ferro para crianças do grupo 1, como informado no Quadro 2 e marcado com (*). Este esquema facilita a adesão ao uso profilático do ferro. Muitos estudos têm sido feitos sobre a sua efetividade e uma das mais importantes publicações sobre o assunto refere-se à pesquisa de Monteiro e colaboradores (2002) em S. Paulo, na década de 90. Esse tra-balho conclui que a prescrição de doses semanais de sulfato ferroso reduz signifi cativamente o risco de anemia na infância.

A dose semanal recomendada pelo Programa Nacional de Suplemen-

tação de Ferro é de 25 mg de ferro elemento até 18 meses. Para isso, o Ministério distribui uma preparação de sulfato ferroso em forma de xarope e com gosto de laranja, cuja concentração é 5ml=25 mg de ferro elemento.

A conduta para suplementação com ferro em adolescentes deve ser individualizada, considerando-se principalmente o gênero – meninas são mais susceptíveis –, os hábitos alimentares e a presença de parasitoses e outras co-morbidades.

A suplementação diária com 60 mg de ferro elemento e 5mg de ácido fólico é também recomendada para toda gestante a partir da 20ª semana de gestação, bem como no pós-parto e pós-aborto, durante três meses.

• O sulfato ferroso contém 20% de ferro elementar na sua fórmula. A maioria das apresentações em gotas contém 125 mg de sulfato ferroso por ml, o que corresponde a 25 mg de ferro elementar e, portanto, 1 gota ~ 1 mg de ferro elementar.

• Outros sais de ferro poderão ser usados e, eventualmente, podem ser mais bem tolerados. Lembre-se de que o conteúdo de ferro elemento varia nos diferentes sais e você deverá estar atento a isso quando optar por eles.

• O ferro é absorvido melhor quando ingerido em jejum e com suco de frutas cítricas, pois a vitamina C facilita a sua absorção.

Para saber mais você poderá aces-sar essa publicação em http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-790X2002000100009&lng=pt&nrm=iso.

Na página http://dtr2004.saude.gov.br/nutricao/ferro.php, você poderá obter informações detalhadas so-bre o programa, acessar o resumo dos principais artigos sobre o as-sunto e fazer download de formu-lários, fi chas e manuais. O Manual Operacional está disponível para download em http://dtr2004.saude.gov.br/nutricao/documentos/manu-al_ferro.pdf. Esse manual contém informações que poderão ajudá-lo no planejamento e na organização da distribuição de sulfato ferroso nasua área adscrita.

41

É bom lembrar que a Caderneta de Saúde da Criança apresenta um campo para registro da prescrição de sulfato ferroso. É importante que você registre essa informação porque certamente ela será bastante útil no caso em que a criança seja atendida em outro serviço, e mesmo para o seu próprio controle e o da família. A figura a seguir mostra a página da Caderneta com esse campo.

Voltemos agora ao caso que você descreveu no início da seção. Essa criança

fez uso de ferro profi lático? Talvez você tenha prescrito o sulfato ferroso, mas a

criança não tenha tolerado e a mãe suspendeu o medicamento. Você já vivenciou

essa situação com seus pacientes? Em caso afirmativo liste os motivos pelos

quais as mães suspenderam ou alteraram as doses prescritas de sulfato ferroso.

A sua equipe poderá ajudá-lo (a) a elaborar um plano para contornar essa situação.

Você deverá utilizar todos esses dados no seu portfólio.

Atividade 15

42

Vimos, nesta parte, a importância do uso do ferro nos grupos de risco para a prevenção dos casos de anemia ferropriva. A seguir, veremos como diagnosticar e tratar crianças com esse agravo.

Para que a sua equipe possa planejar o manejo da profi laxia da anemia

ferropriva, é essencial conhecer a prevalência e a distribuição da população de

risco – crianças até dois anos e gestantes. Você precisa obter essa informação

e ela deverá constar no seu mapa contextual. O Manual do Programa Nacional

de Suplementação de Ferro poderá ajudá-lo no planejamento e na organização da

distribuição de sulfato ferroso na área adscrita.

Atividade 16

43

Diagnóstico, tratamento eacompanhamento das criançascom anemia ferropriva

Vamos lembrar que a deficiência de ferro se instala progressivamente: inicialmente, a depleção de ferro; depois, a eritropoiese deficiente; final-mente, a anemia ferropriva. A anemia é, portanto, o desfecho de uma série de eventos que, já há algum tempo, vêm agindo com conseqüências des-favoráveis ao organismo.

Nessa terceira fase, os níveis de hemoglobina diminuem, as hemácias tornam-se menores e hipocrômicas. Clinicamente, a anemia manifesta-se com palidez, anorexia, apatia, irritabilidade, falta de atenção, perversão do apetite, entre outros. Em fase mais avançada, podem ocorrer alterações cardiocirculatórias (sopros e taquicardia). Deve-se considerar a hipótese de anemia ferropriva ou de ferropenia nos lactentes com ganho insuficien-te de peso ou queda na curva de crescimento, especialmente naqueles quenão receberam suplementação de ferro e/ou não receberam leite ma-terno. Lembre-se de registrar essas informações no seu mapa conceitual.

3.1 | Diagnóstico

No caso que você descreveu, quais foram as manifestações que o (a) levaram a pensar em anemia?

44

Observe a Figura 2. Em 2.a, compare a cor da palma da mão da criança com

a de outra criança da mesma idade e a cor de pele. Compare, em 2.b, a cor da

palma da mão da criança com a da mãe e com a do irmão mais velho. O que

você pode observar? Registre suas observações a seguir:

Para a pesquisa de palidez, a avaliação da região palmar é considerada uma

opção melhor do que as conjuntivas, por estar menos sujeita a alterações pro-

vocadas pelo choro e estados gripais. Pode-se comparar a cor da palma da mão

da criança com a da mãe ou de pessoa da mesma cor. Considerar também out-

ros fatores de confusão, como as diferenças raciais, a vasoconstrição periférica

causada pelo frio ou por patologias graves, a hipercarotenemia e a icterícia.

Atividade 17

45

O diagnóstico definitivo de anemia é dado pelo hemograma, e o da ferropenia pelos testes de cinética do ferro, que nem sempre são neces-sários. O hematócrito e/ou a concentração de hemoglobina abaixo do míni-mo indicado para a idade e sexo, associados à microcitose e à hipocromia, são fortemente sugestivos de anemia ferropriva em nosso meio.

O Quadro 7 mostra os valores mínimos da hemoglobina, do hematócrito e dos índices hematimétricos por idade, ao nível do mar.

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Quadro 7: Valores mínimos da hemoglobina, do hematócrito edos índices hematimétricos por idade, ao nível do mar.

46

A Organização Mundial de Saúde, numa defi nição operacional de ane-mia, apresenta os seguintes limites dos níveis de hemoglobina: 11,0 g/dl para crianças entre seis meses e cinco anos e gestantes; 11,5 g/dl para crianças de cinco a 11 anos, 12,0 g/dl para adolescentes de 12 a 14 anos e mulheres não grávidas e 13,0g/dl para homens adultos.

Plaquetose e eosinofilia são achados freqüentes no hemograma de pacientes com anemia ferropriva. A primeira deve-se a um estímulo ines-pecífico de precursores hematopoiéticos da medula óssea pela elevação da eritropoietina. A eosinofi lia está relacionada à presença de parasitoses intestinais, comumente associadas à anemia ferropriva.

O RDW (“Red Cell Distribution Width”), que indica o grau de aniso-citose, encontra-se habitualmente elevado na anemia ferropriva (>15%), refletindo a heterogeneidade do volume das hemácias. A anemia falcifor-me também provoca elevação do RDW, geralmente levando a resultados entre 15 e 20%, o que pode gerar dúvidas no diagnóstico. Os valores de referência se situam entre 11,5 a 14,5%, e valores acima de 20% são for-temente sugestivos de anemia ferropriva.

A contagem de reticulócitos é normal, podendo ser baixo nos casos de anemia acentuada.

A ferropenia é comprovada pelos testes de cinética do ferro, que quan-tificam o ferro presente no organismo, seja sob a forma livre, em estoque ou ligado a proteínas. Não há necessidade de solicitar esses exames em todos os casos, reservando-os para esclarecimento dos casos atípicos.

Antes de apresentarmos os exames relacionados à cinética de ferro, procure

recapitular os principais conceitos envolvidos no diagnóstico da anemia ferropriva

e registre-os em seu mapa conceitual.

Atividade 18

47

O quadro 8 mostra os exames relacionados à cinética do ferro.

Quadro 8: Exames para o estudo da cinética do ferro

No caso que você descreveu, você solicitou exames para comprovação do

diagnóstico? Em caso afirmativo, quais foram os seus resultados? Esses resultados

foram suficientes para o seu diagnóstico? Alguns desses exames poderia ter sido

dispensado? As respostas a essas questões deverão ser registradas e o (a) ajudarão

a refletir sobre a conduta adequada diante de uma criança com anemia ferropriva.

Atividade 19

3.2 | Tratamento

O tratamento da anemia ferropriva se baseia na administração de ferro, em orientações dietéticas e no tratamento das parasitoses e comorbidades.

As orientações para a administração do ferro para tratamento estão listadas no Quadro 9.

48

As orientações dietéticas são de fundamental importância e devem buscar estimular o consumo de alimentos ricos em ferro, vitamina C e proteínas. As parasitoses e comorbidades devem ser tratadas, com espe-cial atenção para a desnutrição energético-protéica.

3.3 | Acompanhamento das crianças com anemia ferropriva

A resposta ao tratamento é rápida e a duração depende da intensidade da anemia. Na primeira semana, observa-se aumento dos reticulócitos e aumento substancial da hemoglobina pode ser verifi cado em torno da ter-ceira semana. Em geral, não é necessário solicitar exames hematológicos para controle de cura. Se não houver resposta adequada, o diagnóstico e a adesão ao tratamento devem ser revistos.

É importante que o tratamento se estenda por, pelo menos, quatro meses para a reposição das reservas de ferro. Após esse período, se a criança faz parte do grupo de risco, devem ser mantidas a dose profilática de acordo com o Quadro 6.

• a via de escolha é a oral;• dar preferência a sais ferrosos, especialmente sulfato;• a dose é 3 mg a 5 mg de ferro elementar por quilo de peso, por dia,

em uma ou duas tomadas;• o ferro deve ser tomado em jejum ou com suco de frutas cítricas;• evitar uso de chás ou leite de vaca durante ou logo após ingestão

do ferro;• a duração do tratamento é de quatro a seis meses.

Quadro 9: Orientações para administração do ferro na anemiaferropriva

No caso que você descreveu, como você orientou a administração do ferro?

Qual foi o sal que você utilizou? Qual foi a dose e a duração do tratamento? Você

lembrou-se de esclarecer à mãe os possíveis efeitos colaterais, orientando-a so-

bre a necessidade de não abandonar o tratamento? Quais foram as orientações

dietéticas que você forneceu à mãe? Anote essas orientações.

Atividade 20

49

Ações de prevenção da anemiaferropriva e promoção da saúde

Além da instituição do ferro profi lático, as ações de prevenção da ane-mia ferropriva se baseiam na educação nutricional, no acompanhamento das gestantes e puérperas, controle de infecções e parasitoses, sanea-mento básico adequado e, enfim, na melhoria das condições de vida.

Lembre-se de que a promoção do aleitamento materno e as orienta ções para introdução de alimentos de desmame é uma das ações mais efetivas no combate às doenças nutricionais. Você poderá ler sobre a in-trodução desses alimentos no Módulo Promoção da Saúde da Criança: Crescimento, Desenvolvimento e Alimentação.

No ano de 2001, o Ministério da Saúde determinou obrigatória a adição de ferro e ácido fólico nas farinhas de milho e trigo. Estas medida tem o objetivo de aumentar a disponibilidade de alimentos ricos em ferro e ácido fólico e contribuir para a redução da prevalência de anemia e defeitos do tubo neural.

Aqui terminamos essa seção. Você poderá fazer uma revisão mais de-talhada do assunto lendo o artigo Anemia Ferropriva na Infância, de Suzana de Souza Queiroz e Marco A. de A. Torres, no Jornal de Pediatria, 2000, volume 76, suplemento 3, pg 298-304.

No fórum específico desta aula no ambiente virtual, você poderá discutir com

seus colegas e tutores sobre as possíveis soluções/difi culdades na efetiva preven-

ção do aparecimento da anemia ferropriva na sua área de abrangência.

Agora sugerimos que você assista ao vídeo e liste as informações que você

considera importantes e que podem ajudá-lo(a) na prevenção da anemia ferropriva.

Atividade 21

No ano de 2001, o Ministério da Saúde determinou obrigatória a adição de ferro e ácido fólico nas farinhas de milho e trigo. Esta me-dida tem o objetivo de aumentar a disponibilidade de alimentos ricos em ferro e ácido fólico e contribuir para a redução da prevalência de anemia e defeitos do tudo neural. Veja mais detalhes em:

http://dtr2004.saude.gov.br/nutri-cao/novo_layout_ferro/ferro_pro-grama_info_geral.php#alimentos

Lembre-se todavia que a biodis-ponibilidade de ferro nas farinhas é baixa e o seu uso não substitui o ferro profi lático quando indicado.

50

Agora você precisa rever o seu mapa conceitual e contextual. O que você aprendeu e como isso pode contribuir para melhorar o seu desem-penho como profi ssional de saúde? Volte ao caso que você escreveu no início da seção. Que tal reescrevê-lo após este estudo?

Entre os agravos nutricionais mais comuns na infância está a hipovita-minose A, considerado um problema de saúde pública em várias regiões do país. Passemos à Seção 3, em que discutiremos esse assunto.





Seção 3Hipovitaminose A

52

O agravo nutricional que vamos estudar é, de uma certa forma, um problema relativamente recente de saúde pública, talvez pela falta do diag-nóstico precoce ou pelo fato de o hábito alimentar do brasileiro estar se deteriorando.

Guimarães Rosa, no livro Grande Sertão: Veredas, nos conta a história dos três filhos de Aleixo que fi caram cegos após terem tido sarampo, provavelmente devido à hipovitaminose A:

Impressionante a descrição, não? Apesar de só hoje ser declarado um problema de saúde pública, a hipovitaminose A sempre esteve presente!

A hipovitaminose A (HVA), defi ciência da vitamina A no organismo, pode hoje ser considerada um problema de saúde pública mundial, em especial nos países em desenvolvimento. Dados da OMS estimam que de cinco a 10 milhões de crianças por ano têm defi ciência clínica/subclínica, sendo calculados de 250.000 a 500.000 novos casos de cegueira. A OMS estimou, em 1995, que a xeroftalmia afetava cerca de três milhões de crianças em todo o mundo.

É uma doença dos países em desenvolvimento, sendo que, no Brasil, os estados do Nordeste, o Vale do Jequitinhonha e do Mucuri em Minas Gerais, e o Vale do Ribeira em São Paulo têm, comprovadamente, alta pre-valência. Essas são regiões em que já se fi zeram os estudos a respeito, mas não se excluem outras microrregiões.

A publicação do Ministério da Saúde (MS): Vitamina A Mais – Programa Nacional de Suplementação da Vitamina A – Condutas Gerais traz a infor-mação de que a reserva adequada de vitamina A reduz em 23% a morta-lidade infantil e em 40% a materna. Essa publicação está no site do MS e na biblioteca virtual do curso.

É muito importante que você esteja alerta para as defi ciências da vita-mina A, pois a prevenção e o diagnóstico precoce impedem o desenvolvi-mento da cegueira, que, uma vez instalada, é irreversível.

Esse Aleixo era um homem afamilhado, tinha filhos pequenos; aqueles eram o amor dele, todo, despropósito. Dê bem, que não nem um ano estava passado de se matar o velhinho pobre, e os meninos do Aleixo aí adoeceram. Andaço de sarampão, se disse, mas complicado; eles nunca saravam. Quando, então, sararam. Mas os olhos deles vermelhavam altos, numa inflama de

sapiranga à rebelde; e susseguinte – o que não sei é se foram todos duma vez, ou um logo e logo outro e outro – eles restaram cegos. Cegos, sem remissão dum favinho de luz dessa nossa! O senhor imagine: uma escadinha – três meninos e uma menina – todos cegados. Sem remediável

(Guimarães Rosa, Grande Sertão Veredas, p.5, 1988)

Por tratar-se de um problema de saúde pública, foi criado, em 1994, o Programa Nacional de Controle das Deficiências de Vitamina A e, em maio de 2005, o Programa Nacional de Suplementação de Vi-tamina A, disponíveis na bibliografi a, no site do Ministério da Saúde/Atenção Primária/ Alimentação e Nutrição: http://dtr2004.saude.gov.br/nutricao/ e na biblioteca virtual do curso. Outras publicações inter-essantes a respeito da vitamina A estão no mesmo site.

53

Para tanto organizamos esta seção em cinco partes, em que serão abordados aspectos teóricos e práticos da defi ciência da vitamina A:

• conceito; • dados epidemiológicos;• diagnóstico;• medidas preventivas;• tratamento.

Diante desse contexto elaboramos essa seção com o objetivo de sensibilizá-lo e facilitar sua aquisição de conhecimentos e competência para a prevenção, suplementação e tratamento da hipovitaminose A.

Após o término dessa seção, você deverá ser capaz de:• identificar casos suspeitos de hipovitaminose A;• diagnosticar a hipovitaminose A;• operacionalizar a suplementação de vitamina A na sua UBS;• tratar os casos diagnosticados;• desenvolver propostas para a educação para a saúde com relação

à ingestão de alimentos com a vitamina A;• capacitar a equipe de saúde para a suspeita de novos casos e a

importância da suplementação adequada.Seria bom você reler algum conteúdo sobre o valor nutricional dos

alimentos e sobre a alimentação das crianças.Você pode explorar o módulo Crescimento, desenvolvimento e

alimentação!

54

A HVA e seu diagnóstico

A vitamina A é um álcool amarelo-claro cristalino, lipossolúvel, chama-do de retinil ou retinol, em referência à sua função específi ca na retina (ela faz parte do pigmento rodopsina), lipossolúvel.

A vitamina A está presente nos alimentos de duas formas:• vitamina A pré-formada (ésteres do retinol), encontrada no fígado,

leite, na manteiga, nos ovos e no queijo;• pró-vitamina A (carotenóides), presente nas hortaliças de folhas

verdes e hortaliças e frutas amarelo-alaranjadas-avermelhadas (beterraba, rabanete, cenoura, batata-doce, manga etc.).

A absorção está ligada à ingestão de outros lípides na dieta e o arma-zenamento se dá no fígado.

São várias as funções da vitamina A: ligam-se ao ciclo visual, à integri-dade das membranas, à diferenciação epitelial, à formação de glicopro-teínas, à produção de muco, à resistência às infecções, à modulação da resposta imune, ao crescimento e desenvolvimento ósseo.

Há dois “estágios” da deficiência da vitamina A que, normalmente, são identifi cados clinicamente:

1. hipovitaminose A: a defi ciência leva a estados subclínicos (a reser-va hepática de retinol está diminuída);

2. xeroftalmia: o termo se aplica a todas as manifestações oculares, especialmente a denominada cegueira noturna.

A gênese da deficiência pode ser a dieta inadequada ou problemas de absorção, transporte ou metabolização. A absorção é infl uenciada por pa-rasitoses intestinais (giardíase, ascaridíase, estrongiloidíase), ressecções intestinais, fibrose cística, dietas pobres em gordura, diarréia aguda.

Os primeiros sinais da HVA não são específi cos, fazendo parte de um quadro mais amplo. As crianças começam a adoecer mais freqüentemente ou os quadros de diarréia e sarampo se tornam mais graves (a falta da vitamina A reduz a capacidade do corpo de se defender dessas e de outras doenças).

55

Na xeroftalmia, os sinais podem ser classifi cados em primários (estru-turais) e secundários (bioquímicos e funcionais).

São sinais primários: • xerose da conjuntiva, que se apresenta seca, congesta e de fácil

contaminação;

• manchas de Bitot, que são manchas espumosas na conjuntiva, bem visíveis à inspeção;

• xerose da córnea, seca e opaca;• ceratomalácia, com necrose da córnea, levando à cegueira, que é

irreversível (é o último estágio do processo).

Na comunidade da sua UBS, você se lembra de casos de crianças com diar-

réia ou sarampo mais graves, de difícil evolução? Será que os outros membros da

equipe de saúde se lembram de alguma criança com esse quadro? Registre-os no

seu mapa contextual.

Atividade 22

56

Os sinais secundários são:• nictalopia que se traduz pela difi culdade de visão noturna;• fundo de olho com palidez da pupila e mácula.Como a prevenção é importantíssima na HVA, o diagnóstico deve ser

feito em nível populacional e individual.

1. Diagnóstico populacional (para se estimar o status da vitamina A em uma população): é indicada a utilização de um indicador biológico que é a dosagem sérica do retinol e pelo menos quatro dos fatores de risco do Quadro 10.

Consideram-se valores de referência para o retinol sérico:• Deficiente < 10 mcg/dl• Baixo – 10 a 19,9 mcg/dl• Normal – 20 a 50 mcg/dl• Alto – > 50 mcg/dl.

O indicador clínico é a xeroftalmia.

• índice de aleitamento exclusivo < 50% para crianças menores de 6 meses

• défi cit estatural presente (<2 DP) em mais de 30% das crianças de 0 a 3 anos

• crianças com baixo peso ao nascer (< 2.500g)• mortalidade infantil > 75• cobertura vacinal completa menor que 50%• 1% de letalidade por sarampo• ausência de escolaridade formal feminina > 50%• menos de 50% dos domicílios com água tratada

Quadro 10: Fatores de risco para o diagnóstico populacional

Na sua região, já foram descritos casos de cegueira? Será que as pessoas da

comunidade, as mais velhas ou ligadas aos movimentos para a questão da saúde

conhecem casos de cegueira? Experimente fazer uma pesquisa entre eles para ver

se será necessário um inquérito epidemiológico da doença. Anote os resultados

no seu mapa contextual.

Atividade 23

57

Segundo a OMS, quando as prevalências de cegueira noturna e man-cha de Bitot, em crianças de seis a 71 meses, ultrapassam 1% e 0,5%, pode se considerar a xeroftalmia como um problema de saúde pública.

Uma vez que a HVA pode levar à cegueira irreversível, a prevenção esse dano é de suma importância. Vamos discutir um pouco como fazê-la.

2. Diagnóstico individual: é feito nas crianças que têm alimentação deficiente para vitamina A, sinais clínicos de xeroftalmia e alterações his-tológicas e bioquímicas.

Você conhece esses fatores de risco em sua área de abrangência para ter

uma idéia da necessidade de se implantar a suplementação da vitamina A? Tente

identificá-los com a sua equipe. Anote esses dados no seu mapa contextual.

Os conceitos sobre a hipovitaminose A, a xeroftalmia e seus sinais clínicos são

importantes, e portanto, devem ser fixados. Para tanto, registre-os no seu mapa

conceitual demonstrando a articulação destes conceitos.

Atividade 24

Atividade 25

58

Medidas preventivas

Nas Unidades Básicas de Saúde devem acontecer as principais ações para a prevenção da HVA, em diferentes momentos.

1. Pré-natal: algumas ações podem ser desenvolvidas, como a educação nutricional, o incentivo ao aleitamento materno e a preconização do consumo de alimentos ricos em vitamina A.

2. Parto: o incentivo ao aleitamento materno e o alojamento conjunto se constituem em ações para a prevenção.

3. Puerpério e primeiro ano de vida: nesse momento, as ações devem ser desenvolvidas com relação à mãe e à criança.

Para a prevenção do agravo na criança, algumas ações devem ser dirigidas à mãe. O período de lactação é muito importante para que o recémnascido tenha suas reservas de vitamina A sufi cientes para os primeiros quatro a seis meses de vida. Assim, o incentivo à amamentação desde o puerpério é uma prática proposta. Se a mãe mora em região de risco para a HVA, deverá receber a vitamina A nas primeiras quatro semanas após o parto (veja as dosagens na parte 3.1, que se refere à suplementação). Na Caderneta de Saúde da Criança, nos dados sobre gravidez, parto e puerpério, deve ser anotada a informação sobre a suplementação da vitamina A no pós-parto imediato (ainda na maternidade). Essa anotação indicará se deve ser feita a suplementação na UBS ou não.

59

O desenvolvimento das ações básicas de saúde propiciará um crescimento saudável, favorecendo ingestão e absorção adequadas da vitamina A. Ao iniciar o desmame, a mãe deve ser orientada quanto à importância da ingestão dos alimentos ricos em vitamina A. Se a criança mora em região de risco deverá receber a suplementação da vitamina A.

Figura 3 – Página 11 da Caderneta de Saúde da Criança

60

A educação da comunidade para o aumento do consumo de alimentos ricos em vitamina A é uma das estratégias que, a longo prazo, faria desa-parecer a HVA nessas regiões.

A equipe de saúde pode agir em todos esses níveis de atuação para a prevenção da HVA: desde o ACS, que, em contato próximo à comunidade, pode fazer um trabalho cotidiano de educação alimentar, passando pela enfermagem e médicos na UBS, com intervenções no pré-natal, puerpério e acompanhamento da criança.

2.1 | Suplementação de vitamina A

Uma vez constatada a hipovitaminose A em uma determinada região, é indicada a suplementação oral da vitamina A para todas as crianças. Nessas áreas, há indicação de suplementação da vitamina A no puerpério.

A suplementação de vitamina A nos alimentos industrializados ou sua adição em alguns alimentos tem sido desenvolvida em nosso país, mas ainda é incipiente. Essa suplementação não substitui a ingestão oral da vitamina A, quando indicada.

2.1.1 | Suplementação medicamentosaNas áreas endêmicas, a suplementação deve ser feita individual ou

coletivamente.As dosagens são padronizadas pelo Ministério da Saúde (em conjunto

com a OMS/UNICEF) a partir do conhecimento da situação de cada local. A carência da Vitamina A é mais comum em crianças menores de cinco

anos devido à ingestão alimentar inadequada da mãe durante a gravidez e, depois, à alimentação da própria criança.

A verificação da suplementação deve ser feita sempre que a criança vai à UBS (sala de vacina, grupo de puericultura, de desnutrido, consulta médica etc.). É importante conferir se ela tomou as duas doses previstas

A sua equipe de saúde saberia identificar quais são os alimentos rotineiramente

utilizados na alimentação dos usuários da área de abrangência? Seria importante fazer

um levantamento desses hábitos para identificar se a população pode vir a desenvolver

a carência da vitamina A. Registre esse levantamento no seu mapa contextual.

Atividade 23

61

no ano. Uma estratégia proposta é fazer uma checagem e iniciar a suple-mentação de vitamina A se for o caso, no dia da campanha de vacinação.

As doses a serem prescritas variam de acordo com a faixa etária. Por isso vamos descrevê-las separadamente.

Crianças de seis a 59 meses (quatro anos e 11 meses) de idade:

nessa faixa etária, a suplementação deve ser ingerida na forma líquida, diluída em óleo de amendoim ou de soja e acrescida de vitamina E. Está

indicada para as áreas endêmicas, com doses maciças de vitamina A. Dose: 100.000 UI para crianças de 6 a 11 meses; 200.000 UI a partir dos 12 meses. Deve ser repetida a cada seis meses, com intervalo mínimo de quatro

meses, até que a criança complete 59 meses de vida (aproximadamente 9 doses).

Nutrizes: após o parto, até o máximo de quatro semanas, as nutrizes deverão receber uma dose da vitamina A, o que garantirá níveis adequa-dos no leite materno. A dose poderá ser prescrita nas unidades básicas de saúde ou nas maternidades.

Dose: 200.000 UI.Crianças de seis a 39 meses (três anos e três meses), com infec-

ções (sarampo, diarréia aguda ou prolongada, infecções de vias aére-

as) e desnutrição grave em áreas endêmicas que não tenham tomado

a suplementação nos últimos quatro meses: a suplementação, nesses casos, deve ser feita como a proposta para a hipovitaminose A.

Na Caderneta de Saúde da Criança, há um quadro onde devem ser anotadas as suplementações. Como são previstas duas doses por ano e a criança toma do sexto ao 59º mês ano de vida, são nove as doses pre-vistas. Nesse quadro devem ser anotados a dose e o dia em que foi feita a suplementação.

62

Apresentação farmacêutica da vitamina A: a vitamina A é disponibiliza-da pelo Ministério da Saúde em forma de cápsulas moles, gelatinosas a de cor amarela contém 100.000 UI, a de cor vermelha 200.000 U. Contêm também óleo de soja e vitamina E.

Não há contra-indicações para a administração de vitamina A, e os efei-tos colaterais são discretos, com algum vômito, falta de apetite ou cefa-léia. É recomendável que as mães sejam informadas desses efeitos.

Figura 4 – Página 74 da Caderneta de Saúde da Criança

63

No fórum desta aula na web, você poderá discutir com os colegas que trabalham em áreas endêmicas para a Hipovitaminose A sobre as solu-ções/difi culdades na organização do serviço para a administração da vita-mina A profilática.

2.1.2 | Alimentos fortificadosA estratégia de se adicionar aos alimentos a vitamina A tem se mostra-

do muito útil. Ela pode ser ingerida através de uma mistura com outros mi-cronutrientes, que são acrescentados ao leite e aos sucos. A quantidade recomendada é de 2.000 UI de vitamina A por litro. A adição da vitamina A na merenda escolar é uma proposta bem viável e garante a ingestão diária.

Uma outra forma seria a fortifi cação de alimentos ainda na indústria, como o leite, a margarina, os bolos, os biscoitos, o macarrão etc. As fór-mulas infantis de leite já contêm um acréscimo de vitamina A.

Se na sua UBS há casos suspeitos ou diagnosticados de HVA, faça um planeja-

mento da intervenção estratégica necessária para a solução do problema. Registre

esse planejamento no mapa contextual

Atividade 27

64

Tratamento

Quando existem manifestações clínicas, a HVA se constitui em uma emergência, pois a cegueira advinda é definitiva.

Na suspeita ou no diagnóstico, deve-se administrar o esquema:• Primeira dose: 200.000 UI de vitamina A;• Segunda dose: a mesma dose de 200.000 UI, 24 horas após;• Terceira dose: a mesma dose de 200.000 UI, 4 semanas após.A administração é sempre por via oral.Em crianças menores de um ano ou peso menor que oito quilos deve

ser administrada a metade da dose. Para crianças desnutridas, internadas, com menos de 6 meses é prescrita a dose de 50.000 UI a ser tomada ou aplicada (via intramuscular) no hospital, segundo o Manual de Atendimen-to da Criança com Desnutrição Grave em Nível Hospitalar.

Agora sugerimos que você assista ao vídeo e liste os pontos que você considera importantes e que podem ajudá-lo(a) a lidar com a hipovitamino-se a e sua prevenção na população sob sua responsabilidade.

Nesta seção, apresentamos alguns dados sobre a importância da in-gestão de vitamina A na alimentação, como pode ser desenvolvida a de-ficiência dessa vitamina e uma de suas conseqüências: a cegueira. Além disso, detalhamos a proposta do MS para a suplementação da vitamina A e tratamento.

Na seção seguinte, vamos abordar um agravo alimentar devido ao ex-cesso de nutrientes e/ou pouco exercício físico.

Leitura: se você cuida de muitas crianças desnutridas graves, pro-cure ler o Manual de Atendimento da Criança com Desnutrição Grave em Nível Hospitalar, publicado pelo MS em 2005, disponível no site e na biblioteca virtual





Seção 4Sobrepeso e obesidade

66

O estudo da obesidade/sobrepeso se justifi ca pelo aumento da preva-lência na população (crianças, adolescentes e adultos), além de se cons-tituir em um fator de risco importante para algumas doenças. As compli-cações advindas de obesidade não tratada levam ao desenvolvimento de doenças de caráter crônico (hipertensão, diabetes, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, doença da vesícula biliar, alguns tipos de cân-cer etc.) que respondem, na saúde pública, por um número muito grande de consultas, exames e consumo de medicamentos. Há também os dis-túrbios emocionais, uma vez que, atualmente, o corpo “sarado” é muito valorizado.

Você precisará de alguns conteúdos para estudar esse tema, como a técnica de pesagem, o manuseio da Caderneta de Saúde da Criança e a interpretação dos gráfi cos para avaliação do crescimento. Essas in-formações estão disponíveis no módulo “Promoção da Saúde da criança: crescimento, desenvolvimento, aleitamento materno e alimentação”. Faça anotações no seu mapa conceitual.

O objetivo desta seção é identifi car crianças com sobrepeso ou obesi-dade e situações de risco para a obesidade em sua área de abrangência e organizar o serviço para o atendimento e o desenvolvimento de interven-ções, visando à promoção da saúde.

Esperamos que você enriqueça seus conhecimentos e aprimore sua prática. Para tanto, estabelecemos os objetivos específi cos:

• conceituar obesidade e sobrepeso;• conhecer a epidemiologia;• diagnosticar e encaminhar o tratamento adequando-o à sua realidade;• prevenir a obesidade (lembrando sempre que a criança obesa tem

grande chance de ser um adulto obeso).Nesse sentido, dividimos a seção em cinco partes, buscando dar-lhe

condições de alcançar os objetivos citados.

Vamos, então, à primeira parte.

Para a fixação dos conhecimentos e organização do serviço, transcreva para

o seu fichário um caso de alguma criança obesa que é atendida por você. No

decorrer do seu estudo, reveja o que foi feito e reescreva o caso ao final.

Agora sugerimos que você assista ao vídeo e faça um pequeno comentário

sobre se o que você viu pode ser aplicado à sua população.

Atividade 28

67

O que designamos como obesidade

Vamos iniciar os estudos trabalhando um pouco com o conceito de obesidade. A obesidade, uma doença crônica, pode ser definida como o acúmulo de gordura no corpo. Esse acúmulo, na grande maioria das vezes, ocorre devido a um balanço positivo de energia em que a ingestão de nutrientes é maior que o gasto calórico deles. Nesse caso é designada como obesidade exógena e corresponde a 95% dos casos de obesidade. Esses são conceitos importantes que devem ser registrados no seu mapa conceitual.

São muitos os fatores que determinam um balanço positivo da obesidade: os genéticos, os ambientais (comportamento familiar e atividade física) e os psicossociais, sendo que a presença de um só desses fatores raramente leva à obesidade.

Em alguns poucos casos (5%), a obesidade pode ser decorrente de doenças endócrino-metabólicas ou genéticas, sendo então denominada obesidade endógena (hipotiroidismo, Cushing, excesso de androgênios, síndromes genéticas, etc.).

A fisiopatologia da obesidade/sobrepeso está bem aprofundada no capítulo de obesidade do livro da SBP (citado na bibliografia).

Ingestão > consumo = obesidade

68

Com certeza, casos como o de João são uma constante na sua prática clínica. Veja:

Alguns questionamentos poderão surgir após a leitura desse caso: será que isso acontece freqüentemente na minha área de abrangência? Como iniciar esse processo de reconhecimento dos casos? Como fazer para encaminhar: grupos, consultas individuais? Será necessária a participação de outros profissionais no processo? Como proceder para que uma criança não fique obesa? Procuraremos responder, junto com você, essas questões. Esperamos contribuir para o fortalecimento do seu trabalho com a obesidade infantil.

João tem 12 anos e é o 2º fi lho de Dona Antonia e do Sr. Joaquim. Atualmente está cursando a 6ª série do Ensino Fundamental e queixa-se para a mãe que os colegas não querem incluí-lo no time de futebol, pois ele corre muito pouco e logo fica cansado. Ele conta também que raramente é convidado para as festinhas da turma e pergunta: será que isso também tem a ver com a minha gordura? A mãe responde que não é para ele se preocupar, pois logo ele vai sair

daquela escola e é exagero dos colegas. Ele até que não está tão gordo, mas que ela irá levá-lo ao médico do PSF.

João veio à UBS acompanhado pela mãe e foi agendada uma consulta com a Dra. Ana. No dia da consulta, a médica ficou impressionada com o peso do João. Ela tinha feito o acompanhamento da criança durante os 5 primeiros anos de vida, e ele não era obeso. Pediu o Cartão da Criança e verificou a curva de crescimento.

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Alguns dados sobre a questãoda epidemiologia

O número de obesos está aumentando no mundo todo, com certeza devido às mudanças dos hábitos alimentares e ao sedentarismo das po-pulações. Esse aumento se dá não só nos países desenvolvidos como naqueles em desenvolvimento, em todas as faixas etárias.

Segundo a Internacional Obesity Task Force, aproximadamente 10% da população mundial de cinco a 17 anos está com excesso de peso (acesse o site http://www.iotf.org/ para ler sobre esses dados).

A OMS estima que há um bilhão de adultos com sobrepeso e, desses, 300 milhões de obesos no mundo. Preocupante, não?

Esperamos que você tenha se sensibilizado com o problema de saúde pública obesidade. Vamos ver, então, como podemos identificar os besos.

Uma referência interessante é o artigo publicado na Revista Médica de Minas Gerais, de 2003, vol. 13, nº 4, na p. 275. Os autores, Joel Alves Lamounier e Marcelo Militão Abrantes, fizeram uma revisão das publicações e escreveram sobre a Prevalência de Obesidade e Sobrepeso na Adolescência no Brasil. Ele está disponível na web: http://www.coopmed.com.br/index.php?arquivo=editora&arquivo2=revista_materia&codigo=13&codigoX=43

Outro artigo se encontra na Revista Médica de Minas Gerais na web Desnutrição

versus obesidade: o paradoxo nutricional, escrito por Enio Cardillo Vieira. http://www.coopmed.com.br/index.php?arquivo=editora&arquivo2=revista&codigo=17

No site da Organização Mundial da Saúde (WHO), na seção de Nutrição, há vários artigos e comentários a respeito da questão da obesidade. O acesso é feito diretamente pelo endereço: http://www.who.int/nutrition/publications/obesity/en/index.html.

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Como diagnosticar?

Neste item, procuraremos discutir como fazer esse diagnóstico. É im-portante lembrar que esse é um diagnóstico eminentemente clínico. A suspeita do diagnóstico é feita quando se observa o corpo de uma criança ou adolescente ao entrar no consultório ou na UBS.

O preenchimento adequado da Caderneta de Saúde da Criança per-mite uma intervenção precoce da obesidade. O limite superior da curva de peso é o percentil 97, além do qual deve se suspeitar da obesidade, quando associado ao percentil da altura menor que o do peso. Permite, portanto, uma intervenção precoce para a questão do ganhar peso inade-quadamente.

A avaliação da obesidade passa pela observação, pesagem, avaliação da altura e realização de alguns exames (para elucidação da etiologia da obesidade e para avaliação do lipidograma).

Na suspeita, após a pesagem, a curva a ser usada é a que contém os valores de percentil para o Índice de Massa Corporal (IMC), construída pelo National Center for Health Statistics (NCHS), a mesma referência uti-lizada para os gráfi cos da Caderneta de Saúde da Criança.

O índice de massa corporal foi defi nido por Quetelet pela fórmula peso/ altura2. É considerado sobrepeso quando a criança/adolescente apresenta o IMC acima do percentil 85, e obesidade quando acima do percentil 95. Uma limitação importante desse método é que ele não distingue ganho de peso por aumento da massa muscular, edema ou peso dos ossos. Não são, portanto, valores absolutos. Há que se juntar dados da clínica, da ob-servação, padrões familiares, etc. É importante anotar essas defi nições no mapa conceitual.

Também é importante a avaliação da altura da criança/adolescente, pois a criança pode estar no percentil de altura acima do 97 (portanto alta) e de peso também, o que não constitui obesidade.

As curvas do IMC podem se obti-das no site do CDC (Center for Dis-ease Control and Prevention):• IMC meninos:

http://www.cdc.gov/nchs/data/nhanes/growthcharts/set2clini-cal/cj41l073.pdf

• IMC meninas:http://www.cdc.gov/nchs/data/nhanes/growthcharts/set2clini-cal/cj41l074.pdf

Você pode reler a respeito do uso das curvas de altura no módulo “Promoção da saúde da criança: crescimento,desenvolvimento, aleitamento materno e alimentação” ou em livros-texto de Pediatria.

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Uma vez definido que a criança/adolescente é obesa, outra avaliação deve ser feita para distinguir a obesidade endógena da exógena. A obesi-dade endógena é decorrente de uma doença genética ou endócrino-me-tabólica. A exógena é devida a um acúmulo de tecido gorduroso causado, na maior parte dos casos, por alterações nutricionais, em que a ingesta é maior que o gasto energético.

A anamnese e o exame físico completos (não esquecer de uma aval-iação cuidadosa da pressão arterial), com avaliação minuciosa da história familiar e pessoal ajudam a busca de outras doenças que justifi quem a obesidade.

Para a organização do trabalho (planejamento da intervenção) seria importante

você saber como está a questão da obesidade na sua área de abrangência. Será

que é preocupante como os dados do resto do mundo? Uma vez obtidos esses

dados, descreva como vocês chegaram a esses dados (trabalhar sempre com a

equipe de saúde). Veja um modelo de tabulação dos dados que vocês irão obter.

Registre essa atividade no seu mapa contextual.

Agora que você identifi cou a prevalência da obesidade/sobrepeso na sua área

de abrangência, coloque os seus resultados no ambiente virtual do módulo e com-

pare com os achados de colegas de diferentes áreas.

Atividade 29

Atividade 30

Tabela : Distribuição das crianças com sobrepeso e obesidade

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Você encontrará na Biblioteca Virtual alguns slides de uma aula da pro-fessora Maria Goretti Penido. Leia-os, pois eles apresentam dados, con-ceitos, técnicas de medidas e tabelas sobre a importância da prevenção da obesidade para a prevenção da hipertensão!

Os grupos de estudos da obesidade/sobrepeso propõem alguns ex-ames que ajudam a distinção entre a obesidade exógena da endógena:

• T4 livre;• TSH;• glicemia de jejum;• cortisol;• ultra-sonografi a abdominal.

A avaliação da altura pode ser também de utilidade na diferenciação desses dois tipos de obesidade. Na obesidade endógena, na maioria das vezes, o percentil da altura é abaixo de 50. Portanto, na ausência de obesi-dade na família, a baixa estatura sem explicação ou uma parada no cresci-mento com o aparecimento da obesidade indicam uma propedêutica para a endógena.

Uma outra classifi cação da obesidade é feita baseando-se na forma da gordura do corpo. A andróide (maçã), em que há acúmulo de gordura no tórax e abdome (gordura visceral ou abdominal), e a ginecóide (pêra, quando a distribuição é periférica pelo corpo, no tecido subcutâneo, com a maior deposição nas nádegas e coxas). A forma andróide se constitui em um fator de risco para as doenças cardiovasculares e é mais comum nos homens. Ela pode ser confi rmada com a medida da circunferência abdominal, que deve ser menor que 94 para o sexo masculino e 80 para o feminino.

Esses dados se aplicam aos adolescentes mais velhos e adultos. Out-ros exames ajudam a defi nir o plano de acompanhamento, como a dos-agem do colesterol total e frações e os triglicérides. O artigo “Lípides, lipoproteínas, endotélio e suas relações com a aterogênese” é muito didático e está disponível na biblioteca virtual. Descreve as características bioquímicas e a função dos lípides no organismo.

O livro Pediatria Ambulatorial, citadona bibliografi a, tem um capítulo só sobre os valores normais desses exames.

Lembre-se

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Continuemos com o caso do João, quando a Doutora Ana tenta investigar a origem da obesidade.

Para a construção do mapa conceitual, você deverá rever os conceitos impor-

tantes já discutidos e fazer uma inter-relação com o conceito de normalidade para

o peso. Veja também as inter-relações entre os lipídeos (HDL, triglicérides, etc.).

Atividade 31

Doutora Ana releu o prontuário e conversou longamente com a Dona Antônia e com o João. Perguntou sobre a alimentação em casa, se havia algum problema emocional, se muita gente na família era obesa. Com relação à alimentação em si, concluiu que era muito grande a oferta de alimentos gordurosos, com muito açúcar e farinha, comida fora dos horários das refeições e que o lanche na escola era

inadequado. Dona Ana contou também que estava separada do marido havia 4 anos e que o João era muito apegado ao pai, e também da queixa dele na escola. A irmã, Cíntia, de 7 anos também está gorda, mas não se preocupa com o fato, diferente de duas irmãs do pai que sofriam muito por serem gordas. João está pesando 68 quilos e tem 1,55 metro de altura.

Descreva os fatores que você julga que foram importantes para o ganho

de peso do João; justifique. Como você procederia para fazer o diagnóstico da

obesidade? Anote sua resposta abaixo:

Atividade 32

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Registre esses passos no seu mapa contextual.

Um dos nossos objetivos com relação à obesidade é a reorganização do serviço.

Qual é a proposta que vocês desenvolvem? O que seria necessário acrescentar,

modificar? Há alguns passos importantes que você e sua equipe devem seguir:

• Vocês seriam capazes de descrever como é feito o diagnóstico da obesidade

na sua área de abrangência? É importante que a sua equipe participe, defi

nindo os parâmetros: como vocês suspeitam e que exames são solicitados

para a avaliação da obesidade/sobrepeso?

• Investiguem na sua UBS a possibilidade de encaminhar os pacientes para

realizarem os exames que foram indicados. Qual seria o fluxo a ser seguido?

Atividade 33

75

Uma proposta deencaminhamento para o“tratamento”

A principal dificuldade no encaminhamento do “tratamento” da obesi-dade é que ele está alicerçado em uma mudança de comportamento, que deve ser instituído e seguido para sempre! Essa é a razão para a palavra tratamento vir com aspas. Nós não “tratamos” a obesidade, a criança/adolescente vai ter que mudar seus hábitos e mantê-los por toda a vida.

As orientações que vamos apresentar devem ser instituídas para os obesos e os que têm sobrepeso.

As mudanças de comportamento são muito difíceis, lentas, daí a im-portância da prevenção, incentivando a formação de hábitos alimentares saudáveis nos primeiros anos de vida.

A abordagem familiar é imperiosa, uma vez que hábitos alimentares e de exercício físico são “herdados” nas famílias. Os pais devem modificar os padrões alimentares para toda a família.

Os objetivos do tratamento são diminuir o peso e melhorar a saúde emocional (diminuir o papel dos alimentos como única fonte de prazer).

Devem ser instituídas orientações quanto à introdução de novos há-bitos, mudança de comportamento, motivação para o exercício físico e atenção às necessidades emocionais. Uma equipe multidisciplinar ajuda muito no processo, mas a falta da equipe não impossibilita que você traba-lhe uma proposta. A intervenção de um profi ssional da área de nutrologia ou psicologia pode ser defi nida pelo grupo que seja pontual, a cada dois meses, por exemplo.

No início, o controle do peso deve ser feito quinzenalmente e, depois, mensalmente, podendo ser feito no consultório ou nos grupos operati-vos. Normalmente a perda de peso serve como estímulo para continuar o processo. A estabilização do peso deve ser reforçada como um ganho, pois a pessoa não engordou. Quando há um ganho de peso, rever o que

76

aconteceu, sem cobranças, mas com o intuito de levantar os pontos que estão dificultando o processo.

Os grupos operativos são uma forma de abordagem importante, pois o empenho de um, o desânimo de outro, as difi culdades e os acertos são compartilhados, não há o sentimento de “só eu não consigo”.

Vamos, então, dividir as intervenções para o “tratamento” em tópicos (reeducação alimentar, exercício físico e a abordagem da questão emocional) para ficar mais didático. Elas devem ser instituídas aos poucos, gradativamente, com informações e sugestões sobre cada item a cada retorno. Isso é importante, pois se as recomendações não forem seguidas não gerem mais angústia, mais ansiedade, o que levaria à ingestão aumentada dos alimentos.

Sua equipe poderia, durante o estudo do “tratamento”, elaborar um protocolo para

o atendimento das crianças/adolescentes com sobrepeso/obesidade, da sua área de

abrangência. Registre esse protocolo no seu mapa contextual.

Atividade 34

4.1 | Reeducação Alimentar

A reeducação alimentar pressupõe mudanças de hábitos comporta-mentais, que devem ser propostas aos poucos, durante o processo, apre-sentando as justifi cativas para a introdução delas na vida da criança/ado-lescente:

• envolver a família no processo: todos se beneficiarão; • apresentar a pirâmide alimentar (link 1) e propor a introdução,

inicialmente em cada refeição, de pelo menos um representante de cada grupo de alimentos. Nos grupos operativos, a pirâmide pode ser construída a partir de recortes de revistas, desenho dos alimentos ou mesmo os nomes escritos com os alimentos que o grupo costuma ingerir. Ela deve ser modifi cada a cada encontro do grupo, com os alimentos “experimentados” e inseridos na alimentação regular. A pirâmide alimentar está sendo reconstruída por vários grupos de pesquisa, tendo já duas novas propostas. Você pode tomar conhecimento delas no site http://www.mypyramid.gov e no link 2 (é a que se propõe a colocar o exercício físico na base dela). Entretanto o MS regulamenta o uso da pirâmide clássica (link 1).

77

• conversar com a família a respeito do preparo dos alimentos – não fazer frituras de imersão (assar os alimentos que seriam fritos é uma solução);

• explicar que a perda de peso não pode ser brusca, deve ser de 500g a 900g por semana;

• propor que se divida a área do prato em quatro partes: as verduras ocupando metade da área, a carne um quarto e o arroz, feijão, faro-fa, batata o outro quarto.

Link 1

Link 2

No jornal Folha de São Paulo (Equilí-brio) do dia 17 de junho de 2004 saiu uma reportagem interessante sobre a obesidade, sobre a importância da prevenção e uma proposta nova de pirâmide alimentar. Vale a pena ler essa reportagem. Como se trata de um texto jornalístico, é de leitura fácil e ajuda muito nos grupos op-erativos. Este artigo está disponível na biblioteca virtual

78

A proposta, muito freqüente, de se prescrever uma dieta de 1000, 1500 quilocalorias é muito difícil de ser seguida, obedecida, gerando ansiedade e, portanto, mais fome. Uma mudança paulatina dos hábitos é mais sau-dável e provável de ser seguida.

Nunca poderá ser retirado do obeso/sobrepeso o prazer do comer (na dieta de 1000 quilocalorias fi ca difícil). É preferível que ele coma um sal-gado, mastigando bem, em pequenos pedaços, e que lhe dê prazer e sa-ciedade.

Algumas orientações podem ser dadas, uma para cada retorno, e que contribuem para a diminuição da quantidade de alimento ingerido e mantêm o prazer do comer (baseadas em orientações do Professor Enio Cardillo Vieira). Certamente, com essas recomendações, a saciedade vai aparecer precocemente.

Cada orientação deve estar sendo seguida perfeitamente, para se pro-por a seguinte:

• mastigar de 15 a 20 vezes cada alimento;• cortar os alimentos em pedaços pequenos;• descansar os talheres enquanto se mastiga;• ingerir líquidos 15 a 30 minutos antes das refeições;• usar talheres menores;• usar pratos, copos menores;• avaliar a duração da refeição (que deve ser cada vez mais longa);• avaliar a ingestão de alimentos nos intervalos entre as refeições.Essas orientações visam à saciedade das papilas linguais e ao apareci-

mento da sensação de enchimento do estômago.

4.2 | Exercício físico

Há vários ganhos para a prática do exercício, que podem ser trabalha-dos nos grupos operativos: cardiovascular, respiratório, baixa do coleste-rol, controle de hipertensão, diabetes, depressão, locomotor, condiciona-mento físico, bem-estar e perda de peso.

Você deve propor a introdução da prática do exercício físico regular aos poucos, tentando descobrir qual é o mais adequado para cada pessoa (brincar para crianças menores, esportes coletivos, andar com amigos no final da tarde, fazer um grupo de caminhada que sai da UBS, etc.). Lembrar sempre que o exercício físico deve ser fonte de prazer e não castigo!

79

4.3 | Abordagem das difi culdades emocionais

A relação dos transtornos emocionais com a comida é muito forte, especialmente na nossa cultura. Ela começa quando o bebê chora e que todos ao redor propõem que lhe deêm comida, pois ele deve estar com fome, sem buscar outras explicações antes. Quem já não viu a cena de um choro ser “tratado” com a promessa de um sorvete, um salgado, uma pipoca?

Esse comportamento incentivado desde a infância leva à sensação de “vazio” no estômago a cada vez que a pessoa é frustrada em um empreendimento. Conversar com as mães a respeito disso pode levá-las a mudar o comportamento, dando atenção e carinho e não comida. Uma vez instalado, muitas vezes tem que se recorrer à equipe de Saúde Mental.

A crença de que a única fonte de prazer deve ser a alimentação precisa ser quebrada, e pode ser feita nos grupos operativos, em consultas individuais, pelo médico, psicólogo ou pela enfermeira.

No caso de distúrbios emocionais muito arraigados e a dinâmica familiar muito perturbada, há a necessidade da ajuda de um psicólogo. A presença do psicólogo nos grupos operativos deve ser tentada.

Essas mudanças implicam uma alteração no estilo de vida que deve ser incorporada para sempre e não uma mudança enquanto dure “o regime”.

4.4 | Outras propostas

Outras propostas que você poderá desenvolver com a sua equipe, podem contribuir tanto para a prevenção como para o tratamento da obesidade:

• ter sempre na sala de espera uma pasta com recortes, cartazes, cartilhas sobre nutrição, obesidade;

• montar uma cozinha experimental na UBS ou em alguma organização não governamental;

• incentivar o plantio de hortas na comunidade;• discutir nas escolas o valor nutritivo da merenda que é oferecida ou

da que os alunos levam de casa.

80

Vamos reler o caso do João. Depois de ter estudado a obesidade, como você

procederia para fazer o diagnóstico da obesidade nesse caso? Para a abordagem

adequada da obesidade, é preciso identifi car os fatores que foram importantes

para o ganho de peso. Você já os identifi cou; agora, tente justificar como eles

seriam abordados no “tratamento”. Exponha suas resposta abaixo. que você pode

observar? Registre suas observações a seguir.

Atividade 35

Uma vez que você e sua equipe já descobriram o número de obesos/sobrepeso

da sua área de abrangência, seria importante elaborarem uma proposta específica

para esse grupo. Tente organizar o atendimento com uma primeira consulta com

você e, depois, em grupo. Faça um esboço de como o grupo deve acontecer: qual o

horário melhor, quais profissionais devem coordenar ou estar presentes, como dividir

o horário do grupo, como e quando pesar, verifi car a possibilidade de participação

de um membro da equipe de Saúde Mental, fazer uma lista dos temas a serem

abordados, etc. Essas defi nições irão ajudar muito na implantação da proposta. Anote

todos esses passos no seu mapa contextual.

Atividade 36

4.5 | Prevenção da obesidade

Como você já percebeu, mudar os hábitos alimentares é muito difícil e sofrido e a questão da obesidade não é somente estética. É também uma questão de não desenvolver outras doenças que sempre a acompanham. O ideal, então, seria fazer a prevenção da obesidade/sobrepeso.

81

Alguns dados justificam essa preocupação precoce: “se a criança é obesa com dois anos, ela terá 50% de chance de se tornar um adulto obeso. As dez anos, o índice pula para 60%” diz o pediatra e nutrólogo Nataniel Viuniski, da Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade.

A prevenção da obesidade/sobrepeso pode ser desenvolvida em vários momentos da vida das pessoas, por vários profissionais da equipe de saúde e em vários locais:

• estímulo ao aleitamento materno;• controle do crescimento e desenvolvimento (Caderneta de Saúde

da Criança);• conhecimento da dinâmica familiar;• desenvolvimento de hábitos alimentares familiares adequados

com as crianças ainda pequenas;• trabalho junto às escolas e creches da região para uma boa merenda

escolar do ponto de vista nutricional.

Como você pode ver, os parâmetros para o diagnóstico da obesidade/sobrepeso na criança e adolescente já estão bem defi nidos e são fáceis de serem obtidos. A difi culdade está na abordagem para se perder peso e estabilizar a vida emocional. É importante que fi que bem objetiva a proposta de intervenção que a sua equipe vai seguir. Lembre-se de que a prevenção e o “tratamento” da obesidade garantem adultos mais saudáveis, com menos doenças e, quando há um diagnóstico na família, ela toda é benefi ciada. Vale a pena investir nesse momento em que você está se formando para o atendimento da família; você colherá os frutos desse trabalho, com certeza.

Você já observou se os profissionais da sua UBS preocupam-se com a preven-

ção da obesidade? Faça um levantamento de como poderia ser a participação de

cada um deles para esse objetivo. Em quais atividades da UBS os profissionais

deveriam se preocupar com o ganho de peso? Apresente sua proposta para os

profi ssionais e discuta com eles a sua idéia. Como fazer essa proposta realmente

acontecer? Anote todos os passos dessa proposta no seu Mapa Contextual.

Atividade 37

82

Introdução ao MóduloTítulo

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Recapitulando o módulo

84

Recapitulando o módulo

Aqui chegamos ao final do módulo. Discutimos os agravos nutricionais mais prevalentes na nossa população infantil – desnutrição, anemia ferro-priva, hipovitaminose A e sobrepeso e obesidade. Em cada uma dessas seções, apresentamos conceitos que fundamentam o raciocínio clínico e epidemiológico sobre cada um desses agravos e sugerimos atividades para melhor conhecimento da situação das crianças da sua área adscrita e para uma melhor assistência a essas crianças. Assim, você teve a opor-tunidade de elaborar os mapas conceitual e contextual, que sintetizaram o conhecimento construído durante esse estudo.

Como última atividade, pedimos que você liste as principais mudanças que o estudo desse módulo desencadeou na sua prática na Unidade Bá-sica de Saúde e na prática de cada um dos membros de sua equipe. Que-remos também saber se a equipe já começa a perceber algum indício de impacto dessas mudanças na população alvo – as crianças e suas famílias que vivem na área adscrita. Torcemos para que isso esteja acontecendo!





Referências

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Desnutrição

Aerts DRGC, Giugliani ERJ. Desnutrição. In: Duncan BB, Schmidt MI, Giu-gliani ERJ. Medicina Ambulatorial: condutas de atenção primária baseadasem evidência. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2006. p 269 -75.

Barros RP, Henriques R, Mendonça R. A estabilidade inaceitável: desigual-dade e pobreza no Brasil. Texto para discussão n.800. Brasília: IPEA; 2001.Disponível em: http://www.ipea.gov.br/pub/td/td_2001/td0800.pdf.

Trata-se de uma pesquisa realizada pelo Instituto de Pesquisa Econômi-

ca Aplicada sobre a desigualdade e pobreza no Brasil, que possibilita ao

leitor entender melhor o contexto favorecedor do desenvolvimento da

desnutrição infantil e suas conseqüências.

Batista Filho M, Rissin A. Nutritional transition in Brazil: geographic and temporal trends. Cad Saúde Pública. 2003;19 (supl 1): S181-91.

Este estudo mostra o declínio da prevalência de desnutrição em crian-

ças e a concomitante elevação da prevalência de sobrepeso/obesidade

em adultos, tendo como principal fonte de informações três estudos

transversais realizados nas décadas de 70, 80 e 90.

Brasil. Ministério da Saúde. Departamento de atenção Básica. Alimenta-ção e Nutrição. Disponível em: http://dtr2004.saude.gov.br/nutricao/publi-cacoes.php

Nesta página, o Ministério da Saúde disponibiliza diversas publicações

(em pdf) sobre alimentação infantil.

Brasil. Ministério da Saúde. Antropometria: como pesar e medir. Disponível em: http://dtr2004.saude.gov.br/nutricao/documentos/album_antopometria.pdf.

Trata-se de um manual ilustrado que ensina a técnica da obtenção do

peso e comprimento para crianças até dois anos e de peso e altura para

maiores de dois anos e adultos. Esse Manual descreve também os di-

versos equipamentos utilizados para esse fim.

Referências bibliográficas

87

Brasil. Ministério da Saúde. Manual de atendimento da criança com des-nutrição grave em nível hospitalar. Brasília: Ministério da Saúde; 2005.142 p. Disponível em: http://www.opas.org.br/familia/UploadArq/desnutri-cao_grave.pdf.

Embora tendo como objetivo o atendimento de criança em nível hos-

pitalar, esta publicação do Ministério da Saúde é bastante útil para o

profi ssional da atenção primária, uma vez que é esse o profissional que

deverá acompanhar a criança após a alta.

Centers for disease control and prevention. Growth charts. Disponível em:http://www.cdc.gov/growthcharts.

Neste endereço podem ser encontradas as curvas de peso para idade,

altura por idade, peso por altura, perímetro cefálico por idade, índice de

massa corporal. Essas são as curvas do National Center for Health Sta-

tistic, usadas na Caderneta de Saúde da Criança e no Cartão da Criança.

Figueiredo Filho PP, Figueiredo RPC, Leão E, Lamounier JA. Desnutrição.In: Leão E, Corrêa EJ, Mota JAC, Viana MB. Pediatria Ambulatorial. 4ª ed.Belo Horizonte: Coopmed; 2005. p 314-20.

Capítulo de livro didático dirigido a alunos da graduação em medicina.

Goulart EMA, Corrêa EJ, Leão E, Xavier CC, Abrantes MM. Avaliação do crescimento. In: Leão E, Corrêa EJ, Mota JAC, Viana MB. Pediatria Ambu-latorial. 4ª ed. Belo Horizonte: Coopmed; 2005. p. 314-20

Capítulo de livro didático dirigido a alunos da graduação em medicina,

discute os conceitos de percentil, desvio padrão e escore Z, utilizados

para a avaliação do crescimento infantil.

Goulart LMHF, Amaral TM. Desnutrição energético-protéica. In: Alves CRL, Viana MRA. Saúde da Família: cuidando de crianças e adolescentes. Belo Horizonte: Coopmed; 2006. p. 135-43.

Grisi S, Yassuhiko O, Sperotto G. Estratégia Atenção Integrada às doençasprevalentes da Infância – AIDPI. São Paulo: Organização Pan-Americana da Saúde. Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universi-dade de São Paulo; 2004.

Trata-se de livro bem completo sobre o cuidado com a criança e o

manejo das doenças prevalentes da infância na perspectiva da estra-

tégia AIDPI.

88

Monte C. Desnutrição: um desafi o secular à nutrição infantil. J Pediatr. 2000;76 (supl 3):S285-97 Disponível em: http://www.jped.com.br.

Trata-se de uma revisão sobre a desnutrição infantil, abordando

aspectos históricos e sociais, história natural, fi siopatologia, quadro

clínico, diagnóstico e tratamento, e estratégias do setor de saúde para o

controle da doença. Para acesso ao texto completo, é necessário fazer

o cadastro no site.

Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS/OMS). Brasil. Desnutrição emá nutrição. Informativo. Disponível em: http://www.opas.org.br/sistema/fotos/nutricao.htm

Neste endereço, a OPAS disponibiliza Informações sobre desnutrição

nas Américas, indicadores de má nutrição, carências nutricionais

específi cas, obesidade, desnutrição materna e amamentação,

desnutrição maternal e crescimento intra-uterino retardado, alimentação

complementar.

Organização Mundial de Saúde (OMS). Severe Malnutrition. Disponível em: http://www.who.int/nutrition/topics/malnutrition/en/index.html.

Nesse endereço, você poderá encontrar informações sobre a

desnutrição grave e poderá acessar documentos, publicações e links

para outros sites.

Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição – PNSN (1989). Disponível em: http://dtr2004.saude.gov.br/nutricao/documentos/PesquisaNacSaudeNu-tricao.pdf.

Resumo da pesquisa realizada em 1989, que mostra a diminuição da prevalência de desnutrição quando comparada à pesquisa re-alizada em 1974-75 (ENDEF).

Sawaya AL. Desnutrição urbana no Brasil em um período de transição. SãoPaulo: Cortez; 1997. 231 p.

Trata-se de um livro bem completo sobre o assunto, de caráter multidisciplinar, que além de abordar com profundidade questões conceituais, descreve a experiência do Centro de Recuperação e Educação Nutricional em São Paulo.

89

Sawaya AL. Alterações fisiopatológicas na desnutrição energético-protéi-ca. Disponível em: http://www.cren.org.br/downloads_pdf/download_03_alteracoes_fisiopatologicas.pdf

Texto de 17 páginas contendo informações detalhadas sobre a fisiopa-

tologia da desnutrição.

Unicef. Situação da Infância Brasileira 2006. Crianças de até 6 anos: O direito à sobrevivência e ao desenvolvimento. Disponível em: http://www.unicef.org/Brazil_SitAn_2006.pdf.

Importante documento sobre a situação de diversos indicadores de

saúde da criança brasileira, incluindo desnutrição, mortalidade, violência

e índice de desenvolvimento infantil por estado e município.

Valle NJ, Santos IS, Gigante DP. Nutritional interventions and child growthamong under-two-year-olds: a systematic review. Cad. Saúde Públi-ca.2004;20(6): p.1458-67. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csp/v20n6/03.pdf

Esse artigo tem como objetivo reunir evidências sobre a eficácia de

intervenções nutricionais no crescimento de crianças menores de dois

anos de idade, através de revisão sistemática da literatura sobre o assunto.

Anemia

Almeida CAN, Ricco RG, Ciampo LAD, Souza AM, Pinho AP, Oliveira JED.Factors associated with iron defi ciency anemia in Brazilian preschool children. J Pediatr. 2004; 80(3):229-234. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/jped/v80n3/v80n3a12.pdf

É um estudo que tem o objetivo de avaliar os fatores determinantes de

anemia e defi ciência de ferro em 192 crianças entre 12 e 72 meses em

Pontal, sudeste do Brasil. O estudo conclui que a idade foi a variável

mais afetada pelo estado nutricional de ferro e, portanto, as estratégias

de controle devem ser direcionadas especialmente para as crianças de

menor idade.

Alves CRL, Fernandes RAF. Anemia Ferropriva. In: Alves CRL, Viana MRA.Saúde da Família: cuidando de crianças e adolescentes. Belo Horizonte: Coopmed; 2006. p 159-64.

90

Alvim RC, Paes CA, Oliveira MCL, Viana MB. Anemias. In: Leão E, CorrêaEJ, Mota JAC, Viana MB. Pediatria Ambulatorial. 4ª ed. Belo Horizonte: Coopmed; 2005. p 690-701.

Capítulo de livro didático dirigido a alunos da graduação em Medicina.

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamentode Ações Básicas. Alimentação e Nutrição. Ferro. Disponível em: http://dtr2004.saude.gov.br/nutricao/ferro.php.

Página do Ministério da Saúde que informa sobre o Programa Nacional

de Suplementação de Ferro, além de conter diversos documentos e

uma completa bibliografi a sobre o assunto para download.

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamentode Ações Básicas. Saúde de Ferro: Programa Nacional de Suplementaçãode Ferro. Brasília: Ministério da Saúde; 2005. Disponível em: http://dtr2004.saude.gov.br/nutricao/documentos/manual_ferro.pdf.

É o manual operacional com as informações sobre o Programa,

recomendações para o uso de ferro profilático, além de orientações

para o gerenciamento nas UBS.

Capanema FD, Lamounier JA, Norton RC, Jácome AAS, Rodrigues DA, Coutinho RL, et al. Anemia ferropriva na infância: novas estratégias de prevenção, intervenção e tratamento. Rev Med Minas Gerais. 2003;13(4 supl 2):30-4. Disponível em: http://www.smp.org.br/atualizacao/download/revista/Rev_med_Minas_Gerais_2003_13_4%20Supl_2_S30_34_Anemia_na_infancia.pdf

Giugliani ERJ, Aerts DRGC. Defi ciência de ferro e anemia na infância. In: Duncan BB, Schmidt MI, Giugliani ERJ. Medicina Ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidência. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2006. p. 276 -82.

Leal LP, Osório MM. Validity and reproductibility of the clinical signs for the diagnosis of anemia in children. Cad. Saúde Pública. 2005;21(2):565-72. Disponível em: http://www.scielosp.org/pdf/csp/v21n2/23.pdf.

Este artigo avalia a validade e reprodutibilidade dos sinais clínicos(palidez palmar e conjuntival) no diagnóstico de anemia em crianças de seis a 23 meses, a partir de um estudo transversal com 421 crianças em Pernambuco.

91

Monteiro CA, Szarfarc SC, Brunken GS, Gross R, Conde WL. A prescrição semanal de sulfato ferroso pode ser altamente efetiva para reduzir níveis endêmicos de anemia na infância. Rev Bras Epidemiol. 2002;5(1):71-83. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbepid/v5n1/09.pdf.

Estudo feito para avaliar a efetividade da prescrição preventiva de

doses semanais de sulfato ferroso em crianças entre seis e 59 meses.

Demonstra que, em condições similares àquelas que poderiam

facilmente ser reproduzidas por programas regulares de saúde pública,

a prescrição universal de doses semanais de sulfato ferroso reduz

significativamente o risco de anemia na infância.

Oliveira MAA, Osório MM. Consumo de leite de vaca e anemia ferroprivana infância. J. Pediatr. 2005; 81(5):361-7. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/jped/v81n5/v81n5a04.pdf

Artigo de revisão sobre os aspectos do consumo de leite de vaca

associados à anemia na infância. Você poderá acessá-lo também no site

da revista http://www.jped.com.br, mas, para isso, terá que se cadastrar.

Osório MM. Fatores determinantes da anemia em crianças. J Pediatr. 2002;78(4):269-78. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/jped/v78n4/v78n4a05.pdf

Esse artigo apresenta uma detalhada revisão sobre os principais fatores

determinantes da anemia em crianças menores de cinco anos. Você

poderá acessá-lo também no site da revista http://www.jped.com.br,

mas, para isso, terá que se cadastrar.

Queiroz SS, Torres MAA. Anemia ferropriva na infância. J Pediatr. 2000;76(Supl 3): S298-304. Disponível em: http:// www.jped.com.br.

Para acesso, você precisa se cadastrar. Artigo de revisão bem completo,

que apresenta vários aspectos envolvidos na anemia ferropriva em

crianças e, além disso, aborda as diversas possibilidades de minimização

do problema.

Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de Nutrologia. Manual de Alimentação do Departamento Científi co de Nutrologia . São Paulo: Sociedade Brasileira de Pediatria; 2006. Disponível em: http://www.sbp.com.br/img/manuais/manual_alim_dc_nutrologia.pdf.

Trata-se de um manual com orientações para a alimentação do lactente,

pré-escolar, escolar e adolescente. Disponibiliza informações sobre a

92

biodisponibilidade do ferro nos diversos alimentos e recomendações

para o uso do ferro profilático.

Hipovitaminose A

Aranha MAF, Sarrubbo SAB. Anemia e carência de vitamina A. In: Grisi S, Okay SG. Estratégia Atenção Integrada às Doenças Prevalentes da Infância AIDPI. São Paulo: Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS). Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade deSão Paulo. 2005. p. 295-300.

É um livro editado por essas duas instituições, que se propõe a

desenvolver um conteúdo teórico a respeito das ações previstas

na estratégia AIDPI (Atenção integrada às Doenças Prevalentes na

Infância). O capítulo sobre a hipovitaminose A está muito abrangente,

descrevendo a fisiologia da vitamina, a fisiopatogenia da ceratomalácia

e as propostas para tratamento e prevenção são as preconizadas pelo

Ministério da Saúde.

Araújo RL, Araújo MBDG, Sieiro RO, Machado RDP, Leite BV. Diagnósticode hipovitaminose A e anemia nutricional na população do Vale do Jequitinhonha, Minas Gerais, Brasil. Arch Latinoam Nutr. 1986;36:642-53.

Brasil. Ministério da Saúde. Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A. Disponível em: http://dtr2004.saude.gov.br/nutricao/vita.php.

Descreve o programa proposto pelo Ministério da Saúde.

Mattos AP, Kochi C, Figueiredo Filho PP, Welffort VRS. Carências de micronutrientes. In: Lopez FA, Campos Júnior D. Tratado de Pediatria Sociedade Brasileira de Pediatria. Barueri: Manole; 2006. p.1503-5.

Esse livro-texto foi editado pela Sociedade Brasileira de Pediatria, no

ano de 2006, e tem uma descrição da hipovitaminose bem sucinta, mas

muito útil.

Ramalho RA, Flores H, Saunders C. Hipovitaminose A no Brasil: um problema de saúde pública. Rev Panam Salud Publica.2002;12(2):117-23. Disponível em: http://www.scielosp.org/pdf/rpsp/v12n2/11613.pdf.

Os autores fazem uma revisão do que já foi publicado sobre a

hipovitaminose no Medline. Muito interessante.

93

Rosa JG. Grande Sertão: veredas. 31ª reimpressão. Rio de Janeiro: Ed. Nova Fronteira;1988.

Santos LMP, Batista-Filho M, Diniz AS. Epidemiologia da carência de vitamina A no Nordeste do Brasil. Bol Sanit Panam. 1996;120(5):525-36.

Esses dois artigos descrevem o processo feito para o diagnóstico da

hipovitaminose A nessas regiões.

Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de Nutrologia da SBP.Deficiência de Vitamina A. Fevereiro de 2007. Disponível em: http://www.sbp.com.br/img/documentos/doc_defi ciencia_vitamina_A.pdf.

É uma revisão feita pelo Departamento de Nutrição da SBP, abordando

vários aspectos da Hipovitaminose A.

Obesidade

Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade [home page da internet].Disponível em: http://www.abeso.org.br/

O site da Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da síndrome

etabólica é muito rico e disponibiliza muitos artigos interessantes. Há

muito tempo tenho o artigo “Lípides, lipoproteínas, endotélio e suas

relações com a aterogênese” (creio que hoje não está disponível) e que

está na lista de artigos da biblioteca virtual.

Brasil. Ministério da Saúde. Obesidade. Cadernos de Atenção Básica nº 12. Brasília: Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde; 2006. Disponível em: http://dtr2004.saude.gov.br/nutricao/documentos/doc_obesidade.pdf

Uma publicação recente do Ministério da Saúde muito completa, que

discute a epidemiologia no Brasil, conceito, abordagem e organização

do serviço. Muito interessante.

Escrivão MAMS, Taddei JAAC, Lopez FA, Oliveira FLC. Obesidade na Infância e na Adolescência. In: Lopez FA, Campos Júnior D. Tratado de Pediatria - Sociedade Brasileira de Pediatria. Barueri: Manole; 2006. p.1529-38

Esse livro texto foi editado pela Sociedade Brasileira de Pediatria, no ano

de 2006, e tem a parte da fi siopatologia da obesidade muito didática.

Vale a pena ler.

94

Iotf.org - International Obesity Taskforce [Home page da Internet]. Disponível em: http://www.iotf.org.

Esse site tem várias publicações sobre a obesidade e é muito atualizado.

Lamounier JA, Chagas AJ, Vieira EC. Obesidade. In: Leão E, Corrêa EJ, Mota JAC, Viana MB. Pediatria Ambulatorial. 4ª ed. Belo Horizonte: Coopmed; 2005. p 342-51.

É um livro “clássico” para o atendimento de crianças e adolescentes,

editado por professores da Faculdade de Medicina da UFMG. Incluiu

o capítulo de obesidade, o que respalda a importância que o tema

vem desenvolvendo nos últimos anos. Faz uma abordagem geral da

obesidade e propõe também um tratamento clássico da obesidade.

Lamounier JA, Militão M Obesidade na infância e adolescência. In: Alves CRL, Viana MRA. Saúde da Família: cuidando de crianças e adolescentes. Reimpressão. Belo Horizonte: Coopmed; 2005. p. 165-72.

É um livro que foi escrito especialmente para os profi ssionais que

atendem a saúde da família, por professores da Faculdade de Medicina

da UFMG. Faz uma revisão do conceito, de como diagnosticar e propõe

um tratamento clássico da obesidade.

Mello ED, Luft VC, Meyer F. Obesidade: como podemos ser efi cazes. J Pediatr. 2004;80(3):193-82.

Essa publicação é muito prática, com algumas fi guras interessantes sobre

o processo que leva à obesidade. Está disponível na biblioteca virtual.





SeçãoTítuloAnexos

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Anexo 1Resumo de experiência desenvolvida pela equipe de saúde da

família no Centro de Saúde Andradas em Belo Horizonte, 2004

Avaliação e acompanhamentonutricional de crianças de 0 a 12anos em um bairro da periferia deBelo Horizonte (MG, Brasil), 2004.

Heber Augusto Lara Cunha ([email protected]) - médico | Credimar Gonçalves Martins - auxiliar de enfermagem | Maria de Fátima Alvim Rodrigues - enfermeira | Telma Borba Fernandes - auxiliar de enfermagem | Zenilda Pereira Moura | Leoni - agente comunitário de saúde

Introdução: O desequilíbrio nutricional na infân-cia é preocupação no Brasil e afeta, principalmen-te, populações carentes, podendo levar a sérios défi cits de crescimento e desenvolvimento. Este trabalho mostra a organização de um esquema de atenção básica desenvolvido pela equipe de saú-de da família, que possibilita ações de prevenção, de diagnóstico e de tratamento de crianças até 12 anos, relativos à situação nutricional.

Objetivos: Determinar prevalências da situa-ção nutricional de crianças até 12 anos; orientar os pais, tratar e acompanhar as situações de desequi-líbrio nutricional, identifi car causas de desequilíbrio nutricional, estimular aleitamento materno.

Métodos: foram selecionadas aleatoriamente 124 crianças até 12 anos, por ocasião de compa-recimento à UBS e obtidos peso e altura, repre-sentados nos gráfi cos de percentis de peso/idade e altura/idade. Calcularam-se freqüências simples

das respectivas faixas dos percentis (p): p < 3, p 3-10, p 10-97, p 90-97 e p >97. Um fluxograma foi desenvolvido para organizar o atendimento e

atribuir funções aos membros da ESF. Crian-ças em situação de risco, desnutridas ou obesas foram agendadas para acompanhamento médi-co rigoroso, avaliação e propedêutica.

Resultados: Recrutadas 70 crianças do sexo masculino e 54 do sexo feminino. Onze (8.9%) crianças são obesas e 5 (5,6%) são desnutridas quanto ao peso e possuem baixa estatura. Ou-tras 2 (1,6%) crianças apresentam apenas baixa estatura. Peso e altura adequados foram encon-trados, respectivamente, em 78% e 83% das crianças. As causas identifi cadas como respon-sáveis pelo desequilíbrio nutricional foram ane-mia ferropriva, parasitose intestinal, erro alimen-tar, desmame precoce (90% no primeiro mês) e hipotireoidismo.

Conclusão: O número de crianças obesas supera o de desnutridas, como revelam tendên-cias estatísticas brasileiras. Entretanto, o risco de morbimortalidade é maior nos desnutridos em que a intervenção imediata é necessária; o retorno quinzenal ou mensal é fator importante na adesão dos pais; as causas de desequilíbrio nutricional estão relacionadas diretamente com a pobreza, respeitando-se as particularidades das populações.

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Kwashiorkor: a doença do bebê“destronado”

Na língua Ga, falada em Gana, África, kwashio-rkor significa exatamente a doença do bebê que foi destronado pelo nascimento de um irmão. O nas-cimento de um irmão signifi ca desmame, e o des-mame, na ausência de outros alimentos que pos-sam suprir as necessidades nutricionais, significa desnutrição grave. O kwashiorkor é, portanto, uma forma de desnutrição muito grave que se apresen-ta com edema, baixa albumina sérica, alterações de cabelo e pele, hepatomegalia, apatia, hiporexia, baixa atividade motora, além de outras alterações. Pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais co-mum entre o 2º e o 4º ano de idade.

Uma outra forma de desnutrição grave é o marasmo, que se caracteriza pela presença de sinais de emagrecimento acentuado e aspecto senil, entre outras alterações. A criança com marasmo não tem edema e apresenta apetite voraz, ao contrário do que se verifi ca no kwashiorkor. O

Anexo 2Desnutrição grave

marasmo pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum entre 6 e 18 meses.

Lembre-se de que as crianças com desnutrição grave deverão ser imediatamente encaminhadas para tratamento hospitalar inicial.

Nesta seção, não vamos discutir detalhes da abordagem hospitalar do desnutrido grave. O Manual de Atendimento da Criança com Desnutrição Grave em Nível Hospitalar do Ministério da Saúde (2005), disponível em http://www.opas.org.br/familia/UploadArq/desnutricao_grave.pdf apresenta as diretrizes para o tratamento dessas crianças durante a internação.


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Módulo: Título

Autores

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Introdução ao MóduloTítulo

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saúde da criança e do adolescente - nescon | núcleo de ... horizonte nescon ufmg 2012 módulo:...

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