rx basico - tudo que voce precisa saber / interpretação

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Chest X-Ray Made Easy

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Interpretação Básica – Rulles to Follow

1. Cheque o nome e a data. 2. Cheque a qualidade técnica do filme 3. Cheque o filme a fundo e liste algumas anormalidades que vc encontrou:

1. Sempre complete este estágio. 2. Tentações para parar quando vc encontra a primeira alteração é muito grande

e se fizer, vc pode ficar facinado em determinar a causa daquilo e esquecer de olhar o resto do filme

4. Quando vc encontrou as alterações, desenvolva o local de encontro. Decida se está localizado na parede torácica, pleura, etc.

5. Mentalmente, descreva a anormalidade. Quais das categorias a anormalidade está:

1. Muito branco 2. Muito preto 3. Muito largo 4. No lugar errado

6. Finalmente não esqueça o paciente. É possível e bastante comum que um paciente bastante doente possua um rx de tórax normal.

7. Procure a opinião de um radiologista.

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Qualidade Técnica

►Sempre cheque a qualidade de qualquer filme antes de interpretá-lo.

►Para fazer isto, vc precisa avaliar:

A projeção

Orientação

Rotação

Penetração

Grau de inspiração.

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Qualidade Técnica

► Projeção: Olhe para ver se o filme é AP ou PA.

Filmes em AP são marcados com “AP” pelos radiografistas e filmes em PA não são marcados vistos serem a projeção padrão

Se há dúvida, olha para a escápula. Se a escápula cobrir os campos pulmonares, é pq é AP. Se elas não cobrirem, está em PA.

► Orientação: Cheque sempre a marcas Left/Right. Não assuma que o

coração está sempre à esquerda. Dextrocardia é possível.

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Qualidade Técnica

► Rotação: Identifique o terço medial das clavículas e selecione um dos

processos espinhosos que cai entre as duas. Os terços mediais das clavículas devem ser eqüidistantes do

processo espinhoso. Se uma clavícula está mais próxima que a outra, então o paciente

está rodado e o pulmão naquele lado irá aparecer mais branco.

► Penetração: Para checar a penetração, olhe para a parte inferior da sombra

cardíaca. Os corpos vertebrais devem ser somente visíveis através da sombra cardíaca neste ponto.

Se eles estão claramente visíveis, então o filme está muito penetrado.

Se vc não vê eles todos, então o filme está pouco penetrado.

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Qualidade Técnica

►Grau de Inspiração:

Para julgar o grau de inspiração, conte o número de costelas acima do diafragma.

O centro do hemidiafragma direito deve estar a 5 e 7 costela anteriormente. O final da parte anterior da 6 costela deve estar acima do diafragma assim como porção posterior da 10 costela.

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Estes filmes mostram o efeito da respiração. O primeiro foi tirado durante um

esforço respiratório fraco e o filme seguinte foi tirado durante total inspiração.

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Lendo o Rx em PA

►Com a finalidade de achar áreas muito brancas ou pretas, vc precisa olhar o Rx de uma distância de cerca de 1,2m e depois observar mais de perto.

►Pesquise o Check List (slide seguinte) de uma distância de 1,2m e depois observe-os novamente de perto.

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Lendo o Rx em PA – Check List

1. Campos Pulmonares:

1. Eles devem ser de igual transparência.

2. Tente identificar a fissura horizontal (1) e checar a sua posição. Ela deve correr do hilo até a linha axilar média ao nível da 6 costela. Se ela estiver deslocada, pode ser um sinal de colapso do pulmão.

3. Procure por qualquer discretas ou generalizadas opacidades

2. Olhe para o hilo:

1. O hilo esquerdo (2) deve estar posicionado acima do direito (3) e esta diferença não deve ser maior que 2,5 cm.

2. Compare a forma e a densidade do hilo. Eles devem ser côncavos e possuir aparência similar

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3. Cheque o coração: 1. Cheque se o coração está com a forma

normal e o seu diâmetro máximo deve ser menor que a metade do diâmetro da caixa torácica.

2. Cheque se não há áreas hipotransparentes na sombra do coração.

4. Cheque o resto do mediastino: 1. A margem do mediastino deve estar livre,

embora alguma nebulosidade seja aceitável no ângulo entre o coração e o diafragma, nos ápices e no hilo direito.

2. Uma opacificação de qualquer outra margem do mediastino sugere um problema no pulmão adjacente (colapso ou consolidação)

3. Verifique também o lado direito da traquéia. A margem lateral da traquéia deve possuir espessura menor que 2-3 mm.

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5. Verifique os diafragmas: 1. O diafragma direito deve ser mais

alto que o esquerdo e pode ser lembrando ao pensar que o coração está empurrando o diafragma esquerdo para baixo. Esta diferença não deve ser maior que 3 cm.

2. A margem do diafragma deve ser aplainada. O ponto mais alto do diafragma direito deve ser no meio do campo pulmonar direito e o ponto mais alto do esquerdo deve ser um pouco mais lateral em relação ao direito.

6. Verifique os ângulos costofrênicos:

1. Eles deve ser bem definidos e devem formar ângulos agudos.

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7. Verifique a traquéia: 1. Ela deve estar centralizada, mas um

leve desvio para direita em volta do arco aórtico é normal.

2. Se a traquéia foi deslocada, então deve-se considerar um problema no mediastino ou uma patologia em um dos pulmões.

8. Verifique os ossos: 1. Aproxime-se do filme e olhe as

costelas, escápula e vértebras. 2. Siga as margens de cada osso

individual e procure por fraturas. 3. Procure por áreas de opacidade

dentro de cada osso e compare a densidade dos ossos que devem ser as mesmas em ambos os lados.

9. Tecidos Moles: 1. Procure por qualquer alargamento

das áreas de tecidos moles.

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1. Cheque os pulmões (mesma transparência bilateralmente) ;

2. Observe o hilo (côncavos e aparência similar bilateralmente);

3. Cheque o coração (tamanho e opacificações borrando suas bordas);

4. Cheque o resto do mediastino (margens e borda lateral direita da traquéia);

5. Verifique os diafragmas (diferença de alturas e velamento de suas bordas);

6. Verifique os ângulos costofrênicos (livres e afiados);

7. Verifique a traquéia (desvios);

8. Verifique os ossos (fraturas e opacidades);

9. Tecidos Moles (alargamentos e coleções de ar).

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Lendo o Rx em Perfil

► O Rx em perfil pode ser tirado de qualquer lado do paciente, não prejudicando o estudo.

► É sugerido olhar o filme sempre do mesmo jeito. Sugerimos sempre vê-lo com a coluna vertebral do lado direito e a parede torácica anterior do lado esquerdo.

► A partir desse momento, cheque:

O nome e a data

Identifique os diafragmas.

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Lendo o Rx em Perfil - Checklist

► Diafragmas: O hemidiafragma direito (1)

pode ser visto passando por todo o tórax e identificado claramente cruzando através da borda do coração.

O hemidiafragma esquerdo (2) parece desaparecer quando ele alcança a borda posterior do coração.

Um outro método para identificar os diafragmas é olhar a bolha de ar do estômago (3). O diafragma que está logo acima dela é o diafragma esquerdo (2).

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► Campos pulmonares:

Compare a aparência dos campos pulmonares acima e em frente ao coração em relação àqueles atrás dele. Eles deve possuir densidade igual.

Verifique se não há qualquer lesão em qualquer campo.

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► Espaço retroesternal: Olhe cuidadosamente para o

espaço retroesternal (4). Uma massa anterior irá obliterar

este espaço, tornando-o branco.

► Fissura horizontal e oblíqua: Cheque a posição da fissura

horizontal (5). Ela corresponde uma linha

parcamente branca que deve passar horizontalmente do centro do hilo até a parede torácica anterior.

Cheque a fissura oblíqua (6) que deve passar obliquamente e inferiormente da vértebra T4/T5, através do hilo, acabando no terço anterior do diafragma.

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► Hilos: Cheque a densidade dos

hilos (7). Uma massa hilar pode tornar

hilo mais branco que o usual.

► Diafragmas: Cheque a aparência dos

diafragmas. A presença de derrame

pleural irá causar uma obliteração do ângulo costofrênico tanto anteriormente ou posteriormente.

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► Verifique os corpos vertebrais:

Eles devem ficar mais translucentes (hipertransparentes) quanto mais inferiormente.

Verifique se eles possuem a mesma forma, tamanho e densidade.

Procure por um colapso de vértebra(s) que aparece significativamente mais hipo/hipertransparentes que os outros corpos adjacentes.

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Localizando Lesões

► Para localizar acuradamente uma lesão na radiografia de tórax vc precisa dos filmes em ambas as projeções.

► Primeiramente, observa o filme em PA: A posição da lesão pode ser descrita em termos de zonas.

A zona superior posiciona-se acima da borda anterior direita da segunda costela.

A zona média localiza-se entre a borda anterior direita da segunda e quarta costela.

A zona inferior localiza-se entre a borda anterior direita da quarta costela e do diafragma.

Embora seja muito descritivo, ela não nos dá informação de localização em termos de lobos.

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Localizando Lesões

►Observa agora o filme em perfil:

Identifique a fissura oblíqua. Se a lesão localiza-se abaixo dessa fissura, então ela deve estar localizada no lobo inferior.

Se a lesão localiza-se acima à fissura oblíqua, então ela pode localizar-se tanto no lobo superior ou médio.

Emanuel

Neste filme em

PA, observa-se

que a lesão

(seta)

está localizada

acima da fissura

horizontal (1).

Emanuel

Neste filme em perfil, verifica-se

que a lesão (seta) localiza-se

acima da fissura oblíqua (1) e

acima da fissura horizontal (2).

Portanto, ela está localizada

no lobo superior direito.

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O Coração – Composição das Sombras

► Olhe para a borda direita do coração e vá percorrendo-a desde o diafragma.

► Do diafragma ao hilo, a borda direita do coração é formada pela margem do átrio direito (1).

► Partindo superiormente do hilo, esta margem é formada pela veia cava superior (2).

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► Siga a borda esquerda do coração a partir do diafragma.

► Do diafragma ao hilo esquerdo, este borda consiste o ventrículo esquerdo (3).

► A borda do ventrículo esquerda é côncava na parte inferior do hilo esquerdo e consiste do apêndice atrial esquerdo (4).

► Esta concavidade é perdida quando o átrio esquerdo é aumentado, levando a um estreitamento da borda esquerda do coração e, algumas vezes, desenvolve uma convexidade neste ponto. Ao nível do hilo esquerdo, esta borda é forma pela artéria pulmonar (5) e acima está o arco aórtico (6).

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► O filme em projeção lateral também é muito útil.

► A borda posterior do coração é feita pelo ventrículo esquerdo(7) e a outra borda (anterior) pelo ventrículo direito (8).

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► Para identificar se uma lesão está na valva mitral ou aórtica desenhe uma linha imaginária do ápice do coração em direção ao hilo. Se a valva anormal está sobre esse linha, então é aórtica, se abaixo, mitral.

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Campos Pulmonares

Causas de hipotransparências

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Derrame Pleural

►Se vc ver uma área hipotransparente na base do pulmão, então as possíveis causas são:

Derrame pleural;

Um hemidiafragma elevado

Área de consolidação ou colapso.

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Derrame Pleural – Determinação das Causas

1. Olhe atentamente para a textura da consolidação: 1. Consolidação geralmente causa uma opacidade heterogênea

tipicamente com a presença de broncograma aéreo.

2. Olhe para a forma da borda superior do opacificação: 1. Se for líquido, será observado um menisco, dessa forma, a borda

superior de um derrame pleural será côncavo

3. Para diferenciar derrame pleural de elevação do hemidiafragma olhe novamente na forma da borda superior:

1. A borda superior de um derrame pleural terá um pico muito mais lateralmente que o seria esperado que o diafragma fizesse.

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Derrame Pleural – Determinação das Causas

4. Procure por deslocamentos mediastinais, pois pode ser difícil diferenciar derrame pleural de colapso pulmonar:

1. Colapso geralmente causa deslocamento mediastinal em direção ipsilateral, então a falta do deslocamento sugere a presença de um derrame pleural.

2. Lembre que um colapso pode acompanhar-se de um derrame pleural, então,embora a falta de deslocamento do mediastino sugira derrame, sua presença não o exclui.

5. Se vc identificar um derrame pleural, procure por suas causas:

1. Verifique o tamanho do coração (olhe o hilo para ver se está alargado)

2. Procure por partes visíveis dos pulmões a procura de massas óbvias e cheque os ossos por sinais de metástases.

3. Olhe atentamente para o ápice dos pulmões a procura de tumores e TB.

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Colapso Pulmonar

►Colapso pulmonar é uma importante causa de hipotransparência no Rx.

►Colapso pulmonar leva à perda de volume do pulmão acometido de forma que os pontos normais de referência estarão distorcidos.

►Para diagnosticar colapso pulmonar, procure por estes sinais (slide seguinte) para certificar-se se eles estão na posição correta ou não.

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Colapso Pulmonar – Sinais no Rx em PA

1. Olhe para os campos pulmonares: 1. O pulmão direito deve ser maior que o esquerdo – se não,

suspeite de um área do pulmão direito colapsado.

2. Observe os diafragmas: 1. O diafragma direito deve estar posicionado mais alto que o

esquerdo. Colapso no pulmão esquerdo pode distorcer isso.

3. Observe a fissura horizontal: 1. A fissura horizontal à direita deve correr do centro do hilo até o

nível da 6 costela na linha axilar média.

2. Se a fissura horizontal está deslocada para cima, sugere colapso do lobo superior e, se deslocada para baixo, colapso do lobos inferiores.

Emanuel

Colapso Pulmonar

4. Observe o coração: 1. O coração deve está precisamente posicionado na linha média

com 1/3 para direita e 2/3 para esquerda.

2. O coração estará desviado para o lado colapsado.

3. As bordas do coração devem ser distingüíveis. Se o pulmão adjacente ao coração está colapsado, então a borda direita do coração aparecerá borrada, indicando colapso do lobo médio do pulmão direito e se a borda esquerda está opacificada, indica colapso do segmento lingular.

5. Observe a traquéia: 1. A traquéia deve estar centrada.

2. Colapso dos lobos superiores esquerdo ou direito irá puxar a traquéia em direção à área colapsada.

Emanuel

Cheque a posição das

fissuras horizontais e

oblíquas. Qualquer

deslocamento da sua

posição normal sugere

colapso.

Existe uma área de

hipotransparência na

zona

superior do pulmão

direito (1). A fissura

horizontal está elevada.

Existe uma aparente

massa

na porção superior do

hilo direito.

A traquéia está desviada

para a direita (2) e as

costelas sobre a área de

hipotransparência estão

mais próximas que o

normal.

Emanuel

No mesmo paciente do caso anterior,

visualiza-se neste filmes em perfil

uma opacidade hipotransparência na

porção mais superior do tórax,

indicado colapso do lobo superior.

Emanuel

Colapso do lobo

médio direito.

O hemidiafragma

direito pode estar

levemente

elevado (1) e a

fissura

horizontal(2)

pode estar

inferiorizada.

A parte superior

da zona inferior

pode ter uma

região de

hipotransparência

grosseira (3) de

forma que sua

borda direita é

indistingüível. Isto

é mais fácil para

detectar no perfil

(slide seguinte).

Emanuel

Colapso do lobo

médio direito.

No mesmo paciente do

caso anterior, observa-

se nessa projeção em

perfil uma área

triangular de

hipotransparência com

seu ápice no hilo (4) e

sua base entre o

esterno e o

diafragma(5).

Emanuel

Colapso do lobo

inferior direito.

Existe uma região de

hipotransparência

acima do diafragma(1)

causando a perda do

seu contorno.

Emanuel

Colapso do Lobo inferior

direito.

Na projeção em perfil, existe

uma região triangular na

porção posterior-basal dos

campos pulmonares.

Emanuel

Colapso do

lobo

superior

esquerdo.

Relembre

que a maior

parte do lobo

superior

esquerdo

repousa por

cima do lobo

inferior.

Quando ele

colapsa, isto

causa

opacificação

grosseira que

aparece por

sobre todo o

pulmão

esquerdo.

Emanuel

Colapso do lobo

superior esquerdo.

Na projeção em perfil, uma

área de hipotransparência

pode às vezes ser vista na

porção mais superior do

pulmão esquerdo(1).

Emanuel

Colapso do lobo

inferior esquerdo.

O lobo inferior

esquerdo colapsa

por trás do coração.

O campo pulmonar

esquerdo aparece

mais

hipertransparente

que o normal e a

borda esquerda do

coração aparece

mais

hipotransparente

que o normal.

Se você olhar

cuidadosamente,

você pode observar

uma opacidade

triangular atrás do

coração (1).

Emanuel

Colapso do lobo inferior

esquerdo.

Na projeção lateral, você

pode ver uma opacidade

triangular no canto posterior

dos campos pulmonares (2)

e os corpos vertebrais

aparecer mais

hipotransparentes.

Emanuel

Pneumonectomia - Sinais

► A pneumonectomia é uma outra causa de hipotransparência dos pulmões.

► Uma causa muito rara de aparência similar é extensiva hipoplasia or agenesia congênita de um dos pulmões.

1. Mediastino: 1. Observe primeiro a traquéia que deve estar deslocada para o

lado da pneumonectomia. Depois, observe as bordas do coração.

2. Com a pneumonectomia, o coração é freqüentemente tão deslocado que sua borda não é mais visível.

2. Pulmão oposto: 1. Observe o pulmão oposto à pneumonectomia. Como o

mediastino está desviado, o pulmão contralateral está hiperinsuflado e aparece mais hipertransparente que o normal.

Emanuel

Colapso Pulmonar

3. Observe as bordas da opacidade:

1. Vc não deverá ver a borda superior do diafragma no lado da pneumectomia.

4. Observe as costelas:

1. Se o paciente tiver uma pneumectomia, as costelas deverão ter sido removidas durante a cirurgia ou cortadas. Então observe por qualquer deformidade nas costelas ou verifique a ausência de qualquer costela que ajudará a confirmar o diagnóstico.

2. A costela mais afetada é a 5º.

Emanuel

Pneumectomia à

esquerda.

O hemitórax

esquerdo está

velado, o

mediastino

deslocado para o

lado da operação

e parte do pulmão

direito está

“herniado” para o

lado esquerdo,

dando um

escurecimento

maior no ápice

(seta) em

comparação com

a base.

Emanuel

Consolidação

► A consolidação é uma outra causa de área hipotransparente.

► Primeiro, olhe para a natureza da sua densidade e suas bordas. Se é uniforme e com bordas bem demarcadas, é mais provável ser uma área de colapso ou derrame pleural.

► Se a opacificação não é uniforme e as bordas não são bem demarcadas, as possibilidades são: Consolidação Fibrose Alguma condição infiltrativa

Emanuel

Consolidação – Passos para o Diagnóstico

1. Observa atentamente a natureza da opacidade:

1. Na consolidação, os espaços alveolares tornam-se cheios de líquido, tornando-os hipotransparentes assim como as vias aéreas retém ar, fazendo elas aparecer hipertransparentes.

2. Se você observa uma consolidação de perto, você pode distinguir as pequenas vias aéreas hipertransparentes contra um fundo hipotransparente – broncograma aéreo.

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Placas de Asbestose

► Placas pleurais representam áreas de espessamento pleural causada por fibras de asbesto.

► Espessamento pleural isolado é uma causa de hipotransparência e pode ser difícil de diferenciar de opacidades pulmonares;

1. Observe os campos pulmonares de ambos os pulmões: 1. Espessamento pleural é fácil identificar na periferia onde ele

aparece como uma linha espessada cercando a margem do pulmão.

2. Se vc pode identificar uma área de espessamento pleural, então é mais provável que as outras áreas de hipotransparência sejam placas superpostas aos campos pulmonares.

Emanuel

Placas de Asbestose

2. Posição das placas: 1. Olhe cuidadosamente a posição das placas. Se as placas segue

estruturas intrapulmonares (ex.: um lobo de um pulmão), então elas podem ser originadas do próprio pulmão. Se ela cruza estruturas, então é mais provável ser pleural.

3. Distribuição das placas: 1. Compare a posição das placas com as linhas anterior das

costelas. Placas de asbetos são mais comumente vistas ao longo das linhas anteriores das costelas.

2. As placas pleurais são mais prevalentes no terço médio. Elas tendem a poupar as zonas superiores e ângulos costofrênicos.

3. Olha atentamente para ambos os pulmões. As placas pleurais são usualmente bilaterais e vc deve ter cuidado em fazer este diagnóstico quando observá-las em apenas um pulmão.

Emanuel

Placas de Asbestose

4. Observe os diafragmas: 1. Placas pleurais ao longo do diafragma são

freqüentemente calcificadas. Se você observar densas linhas hipotransparentes (cálcio) ao longo do diafragma, isto implica que as placas pleurais estão presentes.

5. Observe as placas: 1. As placas são irregulares por natureza.

6. Observe Rx antigos: 1. Placas pleurais crescem vagarosamente e

provavelmente estarão visíveis em Rx anteriores.

Emanuel

Placas pleurais.

Este filme pertence a um

homem de 63 anos

admitido por hemorragia

gastrointestinal que tinha

sido exposto ao asbesto.

Você pode observar

múltiplas placas pleurais

calcificadas no interior da

parede torácica.

Emanuel

Mesotelioma

► A opacificação que o mesotelioma causa terá as mesmas características daquelas de causa pleural.

1. A origem: 1. Olhe atentamente ao crescimento da opacificação e determine se

ela segue os limites do pulmão. 2. Se não segue, então este opacificação hipotransparente deve ser

de origem pleural.

2. As margens: 1. Observe as margens da opacificação. Se elas são lobulares,

sugere malignidade. 2. Observe a margem superior da opacidade, que vai fazer o grande

diferencial de derrame pleural. Um derrame pleural seria muito improvável se a margem superior fosse lobular e nenhum menisco fosse visto.

Emanuel

Mesotelioma.

Este Rx pertence a

um homem de 72

anos que

desenvolve dor no

peito de forte

intensidade.

Ele mostra a

característica

típica de um

mesotelioma como

uma massa pleural

margens

irregulares e

lobuladas (seta)

associado a

redução do volume

do hemitórax e

comprimento das

costelas.

Emanuel

Lesão em moeda

► O termo “lesão em moeda” é usado para descrever uma discreta área hipotransparente situada dentro de um campo pulmonar. Não necessita ser estritamente circular.

► A grande preocupação é que pode representar um carcinoma. Outras possibilidades são:

Consolidação

Abscesso

Anormalidade pleural

Emanuel

Lesão em moeda - Passos

1. As margens: 1. Uma margem irregular, espiculada ou lobulada sugere

malignidade

2. Áreas de calcificação: 1. Estas áreas seriam densas (as mesmas do osso) e, obviamente,

mais densa que a própria lesão. 2. A calcificação é rara em lesões malignas e apontaria para

diagnósticos alternativos.

3. Natureza da lesão: 1. Se a lesão está cavitando, então o centro deve ser mais escuro

que as bordas. 2. Procure por broncogramas áereos. 3. Procure por outras lesões em moeda. A presença de mais de

uma sugere extremamente doença metastática.

Emanuel

Lesão em moeda - Passos

4. Periferia: 1. Procure por anormalidades na periferia. Um tumor pode causar

problemas distal a lesão primária como uma infecção causando consolidação e uma área de colapso.

5. Resto do filme: 1. Olhe atentamente para o resto do filme. Tumores malignos pode

estar associados com linfadenopatia mediastinal ou metástase óssea.

6. Filmes antigos: 1. Compare com filmes antigos. Tumores crescem, então se uma

lesão não alterou de tamanho por pelo menos 2 anos ou mais, pode-se dizer que não é maligno.

Emanuel

Lesão em moeda.

Este é um filme pré-op

de um homem de 65

anos fumante.

Existe uma massa no

lobo superior

esquerdo com uma

borda bem definida,

discretamente

lobulada. Isto é um

carcinoma.

Emanuel

Lesão Pulmonar Cavitada

► Algumas lesões em moeda podem cavitar. 1. Centro da lesão:

1. Observe o centro da lesão e compare com a periferia. Se o centro é mais escuro, sugere cavitação.

2. Procure por um nível líquido, como uma linha horizontal dentro da lesão. Existirá uma líquido hipotransparente abaixo da linha e hipertransparente acima (ar).

2. Projeção em perfil: 1. Observe um filme em perfil. Cavidades e líquidos são

freqüentemente mais fáceis de serem vistos nessa projeção, especialmente quando eles estão em posição posterior ou inferior.

3. Filmes anteriores: se a lesão é bastante antiga, pode ser possível ver a cavidade se desenvolvendo

Emanuel

Lesão Pulmonar Cavitada

►Se vc diagnosticou uma lesão cavitada: Observe a parede da cavidade. Alguns autores

dizem que as paredes da cavidade são grossas (> 10 mm) quando a lesão é uma neoplasia e finas (< 5 mm), quando um abscesso.

Observe atentamente para o interior da cavidade. Se parece existir uma bola branca no seu interior é característico de aspergiloma, que é um raro achado.

Emanuel

Cavitação pulmonar.


homem de 55 anos com

longa história de abuso de

álcool que desenvolveu

febre, tosse e adinamia.

Observe uma área

hipotransparente no zona

superior do pulmão direito

com a formação de uma

cavidade com parede

espessa que contém ar e

nível líquido (seta).

Este é um abscesso

pulmonar.

Emanuel

Insuficiência Cardíaca Esquerda

► Se vc suspeita de insuficiência cardíaca como causa de uma opacificação generalizada ou localizada, então:

1. Compare os vasos: 1. Compare os vasos localizados no lobo superior e nos lobos

inferiores. Escolha um vaso no lobo superior e outro no lobo inferior com distâncias similares ao hilo e compare suas espessuras.

2. Os superiores devem ser mais estreitos que os inferiores.

3. Se os vasos são da mesmo tamanho ou o do lobo superior é mais largo, então existe um inversão do fluxo sangüíneo – o primeiro sinal de insuficiência cardíaca.

4. NOTA: Observe que esta regra só vale para filme tirados em posição ortostática, pois na posição supina, os desvio do fluxo para os lobos superiores é normal.

5. A inversão do fluxo sangüíneo para os lobos superiores deve-se à baixa vasoconstrição ateriolar secundária à hipóxia alveolar.

Emanuel

Insuficiência Cardíaca Esquerda

2. Tamanho do coração:

1. Observe o tamanho do coração. A presença de dilatação do ventrículo esquerdo é fortemente sugestiva de insuficiência cardíaca.

3. Linhas B de Kerley:

1. Procure pelas linhas B de Kerley. Elas são causadas por edema dos septos interlobulares.

2. Elas são horizontais, sem bifurcação, hipotransparentes, melhores vistas na periferia do pulmão logo acima do ângulo costofrênico.

Emanuel

Insuficiência Cardíaca. Este paciente possuía previamente um bypass coronariano.

Você pode observar que o coração está aumentado, linhas B de Kerley são vistas na

periferia de ambas as bases do pulmão e os vasos dos lobos superiores estão dilatados

e proeminentes (seta). Existe ainda um pequeno derrame pleural.

Emanuel

Linhas B de Kerley.

Nesta imagem magnificada da

base pulmonar direita mostra

as linhas septais horizontais

mais claramente (seta).

Emanuel

Bronquiectasias - Sinais

1. Opacificação em anel: 1. Essas opacificações parecem como anéis e são do tamanho de

até 1cm em diâmetro. 2. Eles podem ser únicas, mas usualmente ocorrem em grupos,

dando uma aparência de faveolamento ou em “cacho-de-uvas”. 3. Elas representam brônquios doentes vistos no final.

2. Opacificações em linhas paralelas (“tramline shadows”): 1. Procure por elas indo para a periferia dos pulmões. Elas

consistem de duas grossas linhas em branco saparadas por preto.

2. É comum você encontrar linhas próximas ao hilo de um rx normal. Entretanto essas opacificações em linhas paralelas são grossas e não necessariamente próximas ao hilo, correspondendo a brônquios doentes vistos no seu final.

Emanuel

Bronquiectasias - Sinais

3. Opacificações tubulares: 1. Estas são opacificações sólidas e compactas medindo

até 8 mm de largura.

2. Elas representam brônquios preenchidos por secreções no seu final.

3. Elas não são comuns, mas sugerem bronquiectasias.

4. Opacificações em “dedo-de-luva”: 1. Elas representam um grupo de opacificações tubulares

vistas de frente, parecendo os dedos de uma luva.

Emanuel

Bronquiectasias

Este filme mostra

uma área

localizada de

bronquiectasias

no lobo inferior

direito que foi

resultado de uma

infecção anterior.

No lobo inferior

direito, você pode

ver típicas

opacificações em

anel, dando uma

aparência de

“cacho-de-uvas”

(1) como também

opacificações em

linhas paralelas

(2).

Emanuel

Fibrose

1. Olhe para Rx anteriores, pois a fibrose é um processo crônico, que se presente anteriormente, o achado atual é muito mais provável de ser fibrose

2. Distribuição da opacidade: 1. Observar a distribuição pode ajudar a diferenciar fibrose de

edema, já que este é basal e bilateral. 2. Opacificações bilaterais e basais podem ser tanto edema ou

fibrose. 3. Opacificações na zona média ou apicais é mais provável de ser

fibrose.

3. Observe o tamanho dos pulmões: 1. Fibrose pode causar redução dos pulmões, o que não

corresponde ao edema ou consolidação. 2. A presença de pequenos pontos nos pulmões sugere fortemente

fibrose

Emanuel

Fibrose

4. Observe a posição do mediastino: 1. Já que a fibrose causa diminuição dos pulmões, ela irá puxar o

mediastino em direção ao lado da fibrose. 2. Deslocamento do mediastino em direção ao lado da fibrose é

altamente sugestivo de fibrose.

5. Observe a natureza da opacificação: 1. Fibrose pulmonar mostra opacificações reticulo-nodulares que

simplesmente significa uma rede de linhas que se combinam para formar opacificações nodulares a anelares com cerca de 5 mm em diâmetro.

2. Algumas vezes, essa rede de linhas é bastante fina, dando uma aparência de “vidro-fosco”, semelhante a um fino véu sobre os pulmões.

3. Com a evolução da fibrose, observa-se uma aparência mais grosseira, que é conhecido como faveolamento.

Emanuel

Fibrose

6. Observe a borda do diafragma e coração:

1. Ambos podem aparecer borrados se a fibrose está presente.

7. Observe as marcas vasculares:

1. Elas se tornam menos distintas em áreas de fibrose. Isto acontece devido ao desenvolvimento de numerosas áreas de colapso do pulmão.

Emanuel

Fibrose

pulmonar. Este pct possui

alveolite fibrosante

criptogênica.

Observe finas

opacificações

reticulonodulares

que se estendem de

maneira

característica para a

linha axilar de cada

hemitórax. O volume

pulmonar diminui

com a progressão da

fibrose, afetando os

lobos inferiores. A

fibrose pode tornar-

se mais

proeminente,

evoluindo para o

faveolamento, que

consiste de

numerosas

opacificações em

anel.

Emanuel

Opacificação Miliar

► Na opacificação miliar, os pulmões apresentam aspecto mosqueado. Isso pode ser devido à opacificação miliar ou uma aparência de “vidro-fosco”. Você precisa, primeiro, distinguir os dois.

1. Distribuição da opacificação: 1. Observe a distribuição da opacificação na periferia. Se

a opacificação está presente na periferia então está muito provável de ser patológico, pois, algumas vezes, os vasos podem mimetizar um infiltrado intersticial, mas isto só ocorre no centro dos campos pulmonares.

Emanuel


2. Natureza e número de opacidades: 1. Observe de perto o Rx. Na opacificação miliar, elas

devem aparecer bastante discretas

2. Se a opacificação é miliar, elas devem possuir densidades e tamanhos similares.

3. Se a opacificação é devido a um infiltrado em vidro-fosco, então a densidade e tamanho irão variar.

3. Base pulmonar: 1. Observe as bases pulmonares. A anatomia normal da

base pulmonar deve ser visível na opacificação miliar, mas pode estar borrada na opacificação em vidro-fosco.

Emanuel


► Se você reconhece a opacificação como miliar, então procure pistas para sua causa. As possibilidades mais prováveis são:

TB Sarcoidose Metástase miliar.

1. Observe a distribuição: 1. A opacificação miliar por TB é mais proeminente nos ápices, enquanto na

sarcoidose é mais predominante na região perihilar e terços médio do pulmão. 2. Já a metástase miliar, a predominância é nos terços inferiores dos pulmões.

2. Observe a densidade: 1. Altas densidades (muito branco) indica mais ser devido a pneumoconioses ou

TB calcificada. 2. Densidades menores pode ser metástases secundárias, sarcoidose ou outra

causa de mosqueteamento miliar.

3. Olhe o resto do Rx: 1. Procure por sinais de outras doenças. 2. Observe o hilo. Alargamento unilateral do hilo sugere TB, enquanto bilateral

sugere sarcoidose.

Emanuel

Opacificações miliares.


homem de 32 anos com

imunodeficiência. Ele mostra

a típica opacificação miliar

característica de TB.

Emanuel

Opacificação Miliar.

Emanuel

Campos Pulmonares

Causas de hipertransparências

Emanuel

DPOC

► Quando procurar por causas de hipertransparências bilaterais, você deve: observar a penetração: Olhe os corpos atrás do coração. Lembre que em um

bom Rx, os corpos vertebrais tornam-se difíceis de ver por trás da sombra cardíaca. Se eles são claramente vistos no filme, então ele é está muito penetrado.

► DPOC está associado a aumento dos pulmões devido ao aprisionamento de ar e ao desenvolvimento de bolhas. Para isso, siga os passos do slide seguinte para determinar se é DPOC ou não.

Emanuel

DPOC - Sinais

1. Conte o número de costelas que você vê anteriormente:

1. Se os pulmões estão aumentados, você deverá contar mais que 7 costelas anteriormente.

2. Observe a forma do diafragma. 1. Na DPOC, os diafragmas estão retificados ou até mesmo

aprofundados. 2. NOTA: Este sinal é mais confiável de hiperexpansão pulmonar

que contar costelas.

3. Observe a forma do coração: 1. O tórax aumentado na DPOC parece ao Rx alongar e estreitar

o coração, elevando a borda inferior. 2. O coração, em vez de estar sobre o diafragma, parece estar

pêndulo. 3. Ele também aparecerá pequeno a menos que haja alguma

insuficiência cardíaca.

Emanuel

DPOC

4. Procure por bolhas: 1. Elas são áreas hipertransparentes do pulmão, usualmente

redondas, cercadas por finas opacidades lineares.

2. As bolhas comprimem o pulmão normal e distorcem a vasculatura circunjacente. Então, para procurar por bolhas, procure por áreas de distorção da arquitetura vascular.

5. Observe a distribuição das marcas vasculares pulmonares:

1. Os pulmões hipertransparentes da DPOC são devidos a diminuição das marcas pulmonares vasculares.

2. As marcas vasculares pulmonares estão reduzidas bilateralmente e espalhadas em linhas retas partindo do hilo, começando grossas, mas terminando a 2/3 da periferia – poda periférica.

Emanuel

DPOC.

Ambos os pulmões

aparecem

hipertransparentes e

aumentados de volume.

Os hemidiafragmas estão

retificados e existem

bolhas no terço médio de

ambos os hemitórax.

Poucos vasos sangüíneos

são visíveis na periferia,

especialmente no 1/3

médio e superior, mas as

artérias pulmonares estão

alargadas centralmente,

consistente com

desenvolvimento de

hipertensão arterial

pulmonar secundária.

Emanuel

Pneumotórax

► A ausência das mascas vasculares pulmonares fazem o pulmão aparecer hipertransparente.

► Opacificações vasculares irão desaparecer se o pulmão for substituído por ar, sendo as causas:

Pneumotórax

Bolhas

Doença cística do pulmão

Tromboembolismo pulmonar, quando os vasos estão desprovidos de sangue.

Emanuel

Pneumotórax – Sinais

1. Observe as margens pulmonares: 1. No pneumotórax, você verá a mergem do pulmão, que não é

normalmente vista.

2. Observe cuidadosamente para o ápice onde o ar acumulará primeiro. Procure pela margem pulmonar. Às vezes, rodar o Rx de posição pode facilitar.

2. Observe o mediastino: 1. Deslocamentos óbvios do mediastino em direção oposta à área

de hipertransparência sugere que um pneumotórax hipertensivo está se desenvolvimento.

3. Observe o restante do pulmão: 1. Bolhas pulmonares é menos provável caso o resto do pulmão é

normal

Emanuel

Pneumotórax – Sinais

4. Bolha x Pneumotórax:

1. Se você observa marcas vasculares cruzando a áreas de hipertransparência, então é mais provável que seja bolha.

2. Se você ver marcas vasculares perifericamente à área de hipetransparência, então também é mais provável que seja bolha.

5. Solicite um Rx em Expiração:

1. Na expiração, os pulmões ficam menores, então um pneumotórax aparecerá maior.

Emanuel

Pneumotórax

Este paciente

teve um

pneumotórax

à esquerda

com colapso

do pulmão

esquerdo.

Você pode ver

a margem

pulmonar

(seta).

Emanuel

Pneumotórax

hipertensivo.

Em inspiração, o pulmão

esquerdo está

completamente

colapsado, mas o

mediastino está

centralizado.

Emanuel

Pneumotórax

hipertensivo.

Em expiração, o ar

aprisionado no

pulmão direito sobre

pressão positiva

comprime o coração e

o pulmão esquerdo

para a esquerda.

O retorno cardíaco

está obstruído.

Emanuel

Embolismo Pulmonar

► Lembre-se de primeiramente checar a qualidade do filme, pois as mudanças de densidade causadas por um êmbolo pulmonar são bastante sutis.

1. Procure por sinais de DPOC ou pneumotórax: 1. Vc deve primeiramente excluir essas patologias, pois são causas

comuns de hipertransparências

2. Características da área de hipertransparência: 1. Determine se a área de hipertransparência está localizada ou

espalhada 2. Um êmbolo no interior de uma artéria pulmonar irá afetar

somente os segmentos supridos por aquela artéria e não será a causa de alterações difusas.

3. NOTA: É possível que um êmbolo pulmonar massivo cause uma hipertransparência de todo um campo pulmonar.

Emanuel

Êmbolismo Pulmonar

► Olhe para a artéria pulmonar e para a sombra cardíaca:

Um êmbolo pulmonar agudo irá causar dilatação da artéria pulmonar seguido do ventrículo e átrio direito.

A artéria pulmonar irá aumentar de tamanho e poderá haver um aumento do tamanho da sombra cardíaca

Êmbolo pulmonar é uma rara causa de hipertransparência e geralmente resulta em alterações de infarto.

Emanuel

Infarto Pulmonar

► Embora o êmbolo pulmonar seja uma rara causa de hipertransparência, você geralmente verá seguindo um êmbolo pulmonar uma área de infarto, levando a hemorragia ou necrose do pulmão.

► O infarto pulmonar pode resultar nas seguintes alterações: Elevação do hemidiafragma

Colapso ou atelectasias lineares

Derrame pleural

Opacificação em cunha (corcova de Hamptom).

Emanuel

Êmbolismo pulmonar.

Este Rx pertence a um

paciente que teve um

embolismo pulmonar

agudo volumoso.

Observe atentamente ao

1/3 superior do pulmão

direito.

Imediatamentemente

acima da fissura

horizontal, existe uma área

(seta) que está mais

hipertransparente que o

lado esquerdo no mesmo

nível. Este é o sinal de

Westermark de oligoemia

que indica que artéria

dessa área contém um

grande coágulo.

Observe também uma

área de consolidação

abaixo da fissura

horizontal – ela é um

pequeno foco de infarto.

Emanuel

Alterações Hilares

Emanuel

Alargamento hilar unilateral

►Suspeite de alargamento hilar unilateral se:

Um hilo é maior que o outro

Um hilo está mais denso que o outro

Existe uma perda da concavidade normal – os hilos são geralmente côncavos. Este concavidade pode desaparecer e ser o primeiro sinal de alargamento hilar.

Emanuel


►Se você suspeitar de alargamento hilar então:

Cheque a qualidade do filme. Um filme rodado fará um hilo aparecer mais largo que o outro.

Olhe para o filme em projeção lateral. Um hilo alargado pode parecer anormalmente denso na lateral.

Observe filmes anteriores.

Emanuel


► Para decidir se o alargamento é devido ao dilatação vascular ou aumento dos linfonodos hilares ou se é devido ao um carcinoma brônquico central superposto, observe:

1. A margem do hilo: 1. As margens vasculares são regulares por natureza. 2. Linfadenopatia dá uma aparência lobulada. 3. Espiculação irregular ou de limites imprecisos sugere

malignidade.

2. Presença de cálcio: 1. A presença de material bastante denso (cálcico)

sugere linfadenopatia

Emanuel


3. Observe o resto do Rx:

1. Se vc suspeita de alargamento hilar, então olhe cuidadosamente para a periferia procurando por lesões (tumor, TB) infiltração pulmonar (linfangite carcinomatosa) ou lesões ósseas (metástases).

4. Mediastino:

1. Alargamento hilar maligno pode estar associado a linfadenopatia mediastinal superior.

Emanuel

Alargamento hilar

unilateral.

Observe que a borda

hilar direita está irregular,

sugerindo uma causa

maligna. O resto do filme

está normal.

Um filme em perfil é

necessário para

confirmar.

Emanuel

Alargamento hilar bilateral

►Alargamento hilar bilateral, assim como no unilateral, pode ser devido a: Dilatação das artérias pulmonares

Dilatação das veias pulmonares

Linfonodos

►As causas comuns de alargamento hilar bilateral são: Hipertensão pulmonar

Sarcoidose

Emanuel


► Se você suspeitar de hipertensão pulmonar, então:

1. Observe a periferia do Rx: 1. Hipertensão pulmonar é associada com “podamento” periférico

que significa que existe uma redução na rede vascular periférica.

2. As margens dos campos pulmonares estão mais hipertransparentes que o normal e o centro mais hipotransparente.

2. Observe a forma do hilo: 1. É a dilatação da artéria pulmonar que leva ao alargamento hilar

bilateral na hipertensão pulmonar. Os hilos terão a forma convexa.

3. Procure pela causa da hipertensão pulmonar: 1. Procure por sinais de doença pulmonar como DPOC e observe

atentamente a forma do coração por sinais de shunts ou estenose mitral.

Emanuel


► Se você suspeita de sarcoidose, então o alargamento hilar deve ser o único achado. Entretanto, outras características estão freqüentemente presentes e vc deve procurar por:

1. Pequenos nódulos: 1. Eles medem entre 1,5 a 3 mm em diâmetro, e

predominantemente achados nos terços médios e região perihilar. Eles são não uniformes por natureza, moderadamente bem definidos e geralmente bilaterais.

2. Grandes nódulos: 1. Estes apresentam cerca de 1 cm em diâmetro, tem uma

margem mal-definida e, algumas vezes, coalescem para dar lugar a opacidades maiores que podem conter broncogramas aéreos

Emanuel


► Características radiográficas da sarcoidose (cont.):

3. Linhas: 1. O Rx pode demonstrar um emaranhado de

linhas que emanam da região hilar.

4. Faveolamento: 1. Características de fibrose podem estar

aparentes. Procure nas zonas superiores onde é geralmente comum.

Emanuel

Alargamento hilar bilateral.

Este filme mostra as

características típicas de

hipertensão pulmonar.

Existe um alargamento hilar

bilateral e “podamento”

periférico.

Observe que o coração está

aumentado com o ventrículo

direito e sua saída

proeminentes.

Este pct possui hipertensão

pulmonar primária.

Emanuel

Alterações da Sombra Cardíaca

Emanuel

Causas de Alterações da Sombra Cardíaca

►Defeito septal atrial

►Estenose mitral

►Aneurisma ventricular esquerdo

►Derrame pericárdio

Emanuel

Defeito do Septo Atrial

► Se o coração está aumentado ou existe hipertensão pulmonar, então uma causa possível é o defeito do septo atrial

► Se você suspeita de defeito do septo atrial, então observe:

1. O coração pode estar alargado: 1. Determine a razão cardiotorácica medindo o diâmetro do tórax e o

diâmetro do coração. O coração não pode ser maior que metade do diâmetro do tórax.

2. Observe a forma do coração: 1. Observe primeiro o ápice do coração que é freqüentemente

arredondado quando da presença de alargamento do ventrículo esquerdo e algumas vezes levantado do diafragma.

2. Depois observe a borda direita do coração. Devido ao aumento do átrio direito, a borda direita do coração apresenta-se mais cheia que o normal

Emanuel

Defeito do Septo Atrial

3. Observe o botão aórtico e o arco aórtico:

1. Eles estarão sempre menores quando na presença de defeito do septo atrial, pois o sangue é desviado para o átrio direito, diminuindo o fluxo pela aorta.

4. Cheque por sinais de hipertensão pulmonar.

Emanuel

Defeito do septo atrial.

Observe que o coração

está aumentado, o ápice

está arredondando, o átrio

direito está proeminente

(1) e as artérias

pulmonares estão

dilatadas (2) devido ao

aumento do fluxo

sangüíneo pulmonar.

Emanuel

Estenose Mitral

► Estenose mitral pode causar alterações tanto da forma e do tamanho do coração.

► Se você suspeita de estenose mitral, então: 1. Observe a borda esquerda do coração:

1. Observe logo abaixo do hilo esquerdo onde a borda do coração é o átrio esquerdo.

2. Esta área é usualmente côncava, mas na estenose mitral o átrio esquerdo está aumentado, causando a perda da sua concavidade e alinhamento da borda esquerda do coração.

3. Algumas vezes o átrio esquerdo estão tão aumentado que esta parte do coração destaca-se.

Emanuel

Estenose Mitral

2. Observe a borda direita do coração: 1. Aumento do átrio esquerdo causa algumas vezes um

deslocamento para a direita da borda direta do coração.

3. Identifique a traquéia e a siga até ela se separar nos brônquios fontes:

1. A carina e o ângulo entre os brônquios fontes devem ser menor que 90º. Meça essa ângulo.

2. Se o ângulo é maior que 90º, então é sugestivo de alargamento do átrio esquerdo, uma característica comum da estenose mitral.

4. Observe a área da valva mitral por calcificações: 1. Materiais densos em volta da valva sugeriria uma doença valvar,

mas é um achado raro.

Emanuel

Estenose

mitral. Este filme pertence

a um pct que teve

febre reumática

quando jovem.

Os contornos

cardíacos estão

anormais com

saliência à direita,

dando uma dupla

borda cardíaca (1),

proeminência do

apêndice atrial

esquerdo (2) e

elvação do brônquio

fonte esquerdo (3),

indicamendo

aumento do átrio

esquerdo.

A pressão atrial

esquerda está

elevada, produzindo

aumento da pressão

venosa pulmonar

com inversão do

fluxo sangüíneo e

linhas basais

septais de edema

intersticial

Emanuel

Aneurisma Ventricular Esquerdo

► O aneurisma ventricular pode causar aumento generalizado do ventrículo esquerdo e ser indistinguível da dilatação ventricular esquerda.

► Se você suspeitar de aneurisma, então observe:

1. Saliência no ventrículo esquerdo: 1. Siga a borda esquerda do coração. Se uma parte da

borda faz saliência sobre o resto, isso sugere aneurisma.

2. Procure por calficiações: 1. Se o aneurisma é longa data, então ele pode

tornar-se calcificado e você verá uma margem de calcificação ao longo da borda direita do coração

Emanuel

Aneurisma

ventricular

esquerdo.

Este filme

pertence a um

homem de 57

anos com dor no

peito e dispnéia.

Em adição aos

sinais de edema

pulmonar, este

filme também

mostra um

aneurisma

ventricular

esquerdo

salientando-se

para fora e para

cima do ápice

ventricular.

Calcificação

também está

presente (seta).

Emanuel

Derrame Pericárdico

► Derrame pericárdico é uma causa de aumento cardíaco. Se você suspeita, então:

1. Confirme que a área cardíaca está aumentada: 1. Cheque o índice cardiotorácico.

2. Observe atentamente para forma do coração: 1. Aumento cardíaco devido à derrame pericárdio é

generalizado, então se o aumento parece ser devido a uma câmara cardíaca específica é improvável ser derrame pericárdico.

2. A sombra cardíaca é globular em forma se um derrame pericárdico está presente

Emanuel

Derrame Pericárdico

3. Observe os campos pulmonares: 1. Se o aumento da área cardíaca é devido a insuficiência cardíaca

esquerda, então as marcas vasculares devem estar aumentadas, fazendo o pulmão tornar-se mais hipotransparente que o normal.

2. No derrame pericárdico, as marcas vasculares estão geralmente normais.

4. Observe filmes anteriores: 1. Um aumento abrupto do tamanho cardíaco é sugestivo de derrame

pericárdico.

5. Observe o hilo: 1. No derrame pericárdico, a sombra cardíaca pode cobrir ambos os

hilos. Isto não irá acontecer em outras causas de aumento cardíaco.

6. Observe a linha branca na margem lateral direita da traquéia:

1. Ela deve ser menos que 2-3 mm de espessura num filme com o pct em ortostase. Se ela está mais branca, uma causa é o alargamento da veia cava superior. Isto seria consistente com um derrame pericárdico.

Emanuel

Derrame Pericárdico.

A área cardíaca está

aumentada e com forma

globular, cobrindo ambos

os hilos.

Emanuel

Alterações do Mediastino

Emanuel

Alargamento Mediastinal

► Se você acha que existe uma alargamento mediastinal, então correlacione com a história clínica.

► Se você suspeita de um aneurisma aórtico agudo, então você deve seguir a avaliação com CT, ECO e MRI.

► Importantes causas de alargamento mediastinal são: Aumento da tireóide Linfonodomegalia mediastinal Dilatação aórtica Dilatação do esôfago Tumores tímicos.

Emanuel


1. Cheque se o filme está rodado: 1. Um filme rodado pode criar opacificações mediastinais

2. Decida se o alargamento é no topo, médio ou fim do mediastino:

1. Se está no topo, é provável ser tireóide, timo ou artéria inominada.

2. Se está no meio ou no fim do mediastino, pode ser linfadenopatia, alargamento aórtico, dilatação do esôfago ou hérnia hiatal.

3. Se o alargamento é no topo, então observe a posição da traquéia. Um aumento da tireóide irá deslocar ou estreitar a traquéia. Isto não acontecerá com uma artéria inominada tortuosa – um achado comum nos idosos.

3. Olhe para o lado direito da traquéia: 1. A margem hipotransparente direita da traquéia não deve ter

espessura maior que 2-3 m. Um aumento na sua espessura sugere tanto um alargamento da veia cava superior ou massa paratraqueal.

Emanuel


4. Se você suspeita de aumento da tireóide, então observe as margens da opacificação:

1. A tireóide possui uma área de opacificação bem definida que tende a tornar-se menos clara à medida que se observa cranialmente

5. Se você suspeita de alargamento da aorta, então tente observar e seguir suas margens, lembrando que a raiz da aorta não é visível:

1. Você pode detectar uma margem que se alarga para formar a margem do mediastino alargado. Isto sugeriria que o alargamento do mediastino é devido à dilatação da aorta.

6. Observe por calcificações da parede da aorta: 1. Se você pode detectar uma linha de calcificação, então siga-a. 2. Se a calcificação leva para uma área de contorno aórtico, então isto

sugere fortemente um aneurisma aórtico. 3. Se a linha de cálcio está separada da margem da opacificação aórtica,

então isto sugere fortemente dissecção aórtica.

Emanuel

Alargamento do

mediastino.

Este filme pertence a

uma paciente com

aneurisma aórtico

torácico.

O mediastino está

alargado por todo seu

comprimento com

aumento da convexidade

lateral para a esquerda.

Emanuel

Alterações nas Costelas

Emanuel

Depósitos Metastáticos

►A examinação do tórax não estará completa até que sejam analisadas as costelas.

►As costelas devem ser de densidades uniformes com margens contínuas.

►As principais anormalidades para se procurar são: Fraturas (novas ou velhas)

Metastases

Emanuel


► Novas fraturas: 1. Observe ao longo das margens de cada costela:

1. Uma nova fratura será vista como um rompimento da sua margem. 2. A partir de observado a fratura, determine a posição da fratura e procure por

outras fraturas. 3. Um linha de fraturas sugere uma lesão traumática, enquanto que fraturas

dispersas por várias costelas sugere uma lesão repetitiva (ex.: pcts alcoolistas) ou uma fraqueza óssea devido a uma doença de base (ex.: doença maligna).

2. Observe a densidade das costelas e as compare com as densidades de costelas normais:

1. Se as costelas estão menos hipotransparentes, isso sugere uma diminuição óssea por uma doença de base.

3. Finalmente, procure por complicações das fraturas de costelas: 1. Enfisema cirúrgico 2. Pneumotórax e/ou hemotórax.

4. Lembre sempre que a fratura das 3 últimas costelas pode resultar em lesão renal, hepática ou esplênica.

Emanuel


► Fraturas velhas: 1. Novamente, observe a margem das costelas:

1. A formação do calo ósseo que segue a uma fratura irá causar um crescimento da costela neste ponto. Observe cuidadosamente, pois o calo ósseo pode simular uma massa pulmonar.

► Metástases 1. Metástases:

1. Elas parecem como buracos negros nas costelas. 2. Lesões secundárias começam na medula e espalham-se para o

exterior com pouca reação em sua volta, então você está literalmente procurando um buraco negro.

3. Observe cuidadosamente para outros ossos que possam conter metástases.

Emanuel

Metástases

ósseas.

Observe

cuidadosamente

este filme. Os

pulmões estão

hiperexpandidos.

Observe a

destruição da

porção posterior

do córtex e da

medula da

quinta costela à

direita associado

a uma massa de

tecido mole mal

definida (seta).

Esta é uma

metástase lítica.

Emanuel

Alterações de Partes Moles

Emanuel

Enfisema Cirúrgico

► Ao primeiro olhar, um enfisema cirúrgico dá uma aparência desordenada que, algumas vezes, pode estar confinado para um tecido mole particular, mas que também pode estar por todo o raio-x.

► Se você suspeita de enfisema, então observe: 1. Em casos moderados, procure por áreas com forma de

losango hipertransparentes que representam depósitos de ar no interior do tecido mole. Estas áreas irão estar todas sobre um mesmo plano que irão seguir um plano de uma estrutura de tecido mole.

2. Em raros casos severos, a orientação pelos planos é perdida. Em vez de procurar por depósitos de ar em um plano específico, procure por áreas alternantes de hipo/hipertransparentes que não irão aparecer confinadas a uma única estrutura de tecido mole e irá cruzar parte ou todo o filme.

Emanuel

Enfisema

cirúrgico.

Este filme

pertence a um

homem de 59

anos que teve o

tórax esquerdo

drenado devido

a um

pneumotórax.

Embora os

pulmões

permaneçam

totalmente

inflados, o ar

ficou

aprisionado fora

da cavidade

pleural ao longo

do dreno, tendo

ficado coletado

no tecido celular

subcutâneo

(seta).

Emanuel

As Anormalidades Escondidas

Emanuel

Tumor de Pancoast

► Antes de liberar um Rx como normal: 1. Observe atentamente os ápices de ambos os pulmões:

1. Este é um lugar comum para patologias pulmonares, como tumor de Pancoast ou fibrose crônica.

2. Lesões neste localmente podem passar facilmente despercebidas devido estarem escondidas pelas costelas e clavículas.

2. Observe atentamente a sombra cardíaca: 1. Lesões atrás do coração são freqüentemente esquecidas porque

elas estão obscurecidas pela sombra cardíaca. 2. Procure por qualquer parte da sombra cardíaca que apareça mais

hipotransparente que o normal. 3. Observe também se existe opacificação triangular do colapso do

lobo inferior.

Emanuel

Tumor de Pancoast

4. Observe o hilo:

1. Mudanças na forma ou densidade do hilo podem passar facilmente despercebidas

5. Obtenha um filme em projeção lateral:

1. As mesmas anormalidades de um filme em PA pode ser óbvias em um filme em perfil.

Emanuel

Tumor de

Pancoast.

Uma avaliação

superficial desse

filme pode sugerir

que existe pouco de

errado neste filme.

Entretanto, observe

o aumento de

densidade no ápice

direito (seta) e uma

opacificação sem

limites definidos na

porção superior do

hilo direito.

Inspeção mais

cuidadosa revela

que a massa apical

está destruindo as

1º e 2º costelas.

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