Rol del laboratorio clínico en la pesquisa, control y tratamiento de la

ERC.

Dr. Carlos Zúñiga San Martín

Facultad de Medicina

Universidad de Concepción

Chile

¿ Cuál es el mejor índice para evaluar función renal ?

a) Electrolitos plasmáticos y proteinuria

b) Examen de Orina

c) Medir el Filtrado Glomerular

d) Volumen de orina diario

e) Eco renal

EXISTE CONSENSO QUE :

La medición del Filtrado Glomerular (Clearance) es el mejor índice

para evaluar la función renal. Su valor varía según edad, género y

masa corporal.

√

Valores Normales de Filtrado Glomerular en Hombres y Mujeres

En los adultos jóvenes oscila entre 120-130 ml/min/1,73 m2 y va declinando

con la edad a un ritmo aproximado de 1 ml/min/1,73 m2/año a partir de los 40 años.

Progresión acelerada 5 ml/min/1.73 m2/año

a) Clearance de Inulina

b) Clearance con radioisótopos (99Tm-DTPA, 51Cr-EDTA,

125 I- iotalamato).

c) Creatinina plasmática

d) Clearance de Creatinina – Clearance corregido

e) Formulas de estimación Cockcroft-Gault ; MDRD-4 ;

CKD-EPI

f) Otros. (Ej. Cistatina C)

g) Uremia/BUN

¿ Cómo podemos medir el Filtrado Glomerular ?

Uremia / Nitrógeno Ureico

La Uremia/BUN no son

un buen índice para

evaluar la función renal.

Son influenciados por la

dieta y el E°de

hidratación

CREATININA PLASMÁTICA

EL TEST MÁS USADO PARA MEDIR FUNCIÓN RENAL

-Económico

-No requiere equipos sofisticados

FILTRACIÓN LIBRE

SECRECIÓN TUBULAR

Relación filtración glomerular

con creatinina plasmática

Velocidad Filtración Glomerular

Prevalencia de ERC oculta en la Atención Primaria por grupos de edad.

2011; 139: 1176-1184

C. Zúñiga , H. Müller, M. Flores

< 40 40 - 59 60 - 69 ≥ 70 Total

27,1

56,2 57,453,2 54,2

0

10

20

30

40

50

60

70

Grupos de Edad (Años)

Prevalencia de IRC oculta por Grupos de edad

%

* ** *

* p < 0,05

CLEARANCE DE CREATININA

Clearance de creatinina:

[Creatinina Urinaria] x Vol. Urinario minutoCreatinina plasmática

VENTAJAS DESVENTAJAS

Independiente de la masa muscular

Variabilidad de lasecreción tubular

Influencia mínima de la eliminación extra renal

Recolección de orina de 24 horas.

¿ Cómo medir el Filtrado Glomerular en la práctica ?

a) Clearance de Inulinab) Clearance con radioisotoposc) Creatininemia plásmaticad) Clearance de Creatinina

e) Formulas de estimación del FG:

Cockcroft-Gault - MDRD-4 - CKD-EPI

- Cálculo rápido del Filtrado Glomerular enaplicaciones del celular. Ej: MedCalc ; Qx Calculate

- OJO: No son aplicables en todas las poblaciones

Cálculo online (sitios recomendados):

www.senefro.org/modules.php?name=nefrocalc

www.nephromatic.com/egfr.php

FÓRMULA CKD-EPI PARA ESTIMAR EL VFG.

Ventajas adicionales respecto al MDRD, mayor

exactitud y mejora la capacidad predictiva de la

filtración glomerular (especialmente entre valores

de 60 y 90 ml/min/1,73 m2).

Ann Intern Med. 2009;150(9):604-612.

NOTA: Para poder utilizar esta fórmula la determinación de creatinina debe medirse con trazabilidad adecuada al método de referencia de espectrometría de masas por dilución isotópica (IDMS),

Individuos que siguen dietas especiales (Ej. vegetarianos estrictos). Alteraciones importantes en la masa muscular Individuos con un índice de la masa corporal ≤ a 19 o ≥ 35 kg/m2. Presencia de hepatopatía grave, edema generalizado o ascitis. Edades extremas Embarazo. Función renal inestable . Ej. Insuf. Renal Aguda Estudio de potenciales donantes de riñón.

Situaciones clínicas en las que la estimación del filtrado glomerular es inadecuado mediante el uso de una ecuación.

En ellas debe realizarse estudio de FiltradoGlomerular con recolección de orina en 24 hrs. Clearance de Creatinina o Marcadores exógenos

En resumen:

• La medición del Filtrado Glomerular (FG) es el mejor índice para evaluar la función renal. Su valor varía según edad, género y masa corporal.

• La creatininemia o la uremia/BUN NO deben ser utilizados como indicador único para evaluar función renal.

• El clearance de creatinina como medida del FG presenta una serie de limitaciones, pero es lo que hasta ahora disponemos en clínica.

• El FG puede ser estimado a partir de ecuaciones. Las más utilizadas son la Cockcrot-Gault - MDRD-4 y la más reciente CKD-EPI

EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL

P R O T E I N U R I A

¿Por qué medir la proteinuria?

3.0

2.0

1.0

0

Iseki K, et al. Kidney Int 49; 800-805, 1996

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tiempo post screening, años

Incidencia Insuficiencia Renal Crónica Terminal por ex. de orina

Hematuria

Proteinuria + Hematuria

normal

Proteinuria

Incid

en

cia

Acu

mu

lativa

de

ER

C

Pe

r 1

00

,00

0 m

ed

icio

ne

s ¿¿¿GLOMERULOPATÍA ???

Grado de Proteinuria y enfermedadCardiovascular en Diabetes tipo II

U-Prot < 150 mg/L U-Prot 150–300 mg/L U-Prot > 300 mg/L

Meses

Miettinen H et al. Stroke 1996;27:2033-2039

Acc. Vascular

Encefálico

Incid

en

cia

(%)

Eventos

Cardiovasculares

0

10

20

30

401

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

0

0 10 2

0

30 40 50 60 70 80 90

Curv

as

so

revid

ap

or

mo

rta

lidad

ca

rdio

va

scu

lar

p < 0.001

¿Cómo semide la

Albuminuria y la Proteinuria?

Dipstick : Mide la concentración albuminuria

Se puede informar:

Negativa

Trazas — entre 15 y 30 mg/dL

1+ — 30 y 100 mg/dL

2+ — 100 y 300 mg/dL

3+ — 300 y 1000 mg/dL

4+ — >1000 mg/dL

Dipstick Concentración

Paciente 1 1 + 25 mg/dL

Paciente 2 2 + 100 mg/dL

DIPSTICK¿Quién tiene más albuminuria?

Dipstick para Albuminuria

• Mide concentración de albumina , lo cual es dependiente del volumen y la cantidad presente en la orina.

La concentración de albuminuria esta relacionado al volumen de orina y a la cantidad de proteina presente.

Excreción de

albúmina de

500 mg al dia

PACIENTE 1

Volumen de orina de

2000 cc- al día

PACIENTE 2

Volumen de orina de

500 cc- al día

25 mg/dL

Dipstick 1 +

100 mg/dL

Dipstick 2 +

Ambos pacientes Excretan la misma cantidad de albúmina. Pero en concentracionesdistintas.

Dipstick urinario de Proteinuria

• Es Positivodesde una proteinuria > a 300 mg/día. (limitación).

¿MICROALBUMINURIA?

Mide concentración de proteína , lo

cual es dependiente del volumen y

la cantidad presente en la orina

Medición Cuantitativa de Proteinuria / Albuminuria

• El gold standard es la recolección de 24 hrs.

• Resulta complejo en la práctica diaria.

• Se ha recomendado la medición en muestra aislada de orina:

- Relación Proteina / Creatinina (RPC)

- Relación Albumina / Creatinina (RAC)

Proteinuria total diaria y la Relación Proteina /Creatinina en Orina aislada.

Categorías de Albuminuria en

ERC KDIGO 2012

Categoría

Albuminuria

(mg/24 hours)

R A C

(mg/g) Descripción

A1 < 30 <30

Normal o levemente

aumentado

A2 30-300 30-300

Moderadamente

aumentado

A3 >300 >300

Severamente

aumentado

Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group.,”KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the

Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease”, Kidney Internationnal 3 (2013): 1-150.

Rangos de Proteinuria según tipo de recolección

Orina de 24 hrs.( mg)

Muestra aislada de orinaRelación Proteina/ Creatinina

(mg/g)

Normal Hasta 150 mg < 200 mg/gr

Proteinuria > de 150 mg > 200 mg/gr

En resumen:

• La albuminuria es un marcador sensible y precoz de nefropatía diabética, y predictor de mortalidad cardiovascular.

• El gold standard es la recolección de 24 hrs. Resulta complejo en la práctica diaria

• El Dipstck es útil para screening de población general.Mide concentración y sólo es positivo en valores > 300 mg/día.

• Se ha recomendado en población en riesgo de ERC, la medición en muestra aislada de orina:

- Relación Proteina / Creatinina (Normal < 200 mg/gr )

- Relación Albumina / Creatinina (Normal < 30 mg/gr )

Medición de Proteinuria

Muchas gracias Dr. Carlos Zúñiga S.M.