rnehr medicina intensiva - aprovada 10 agosto 2017€¦ · ï / /e /ed e^/s ò /, / ^

Rede Nacional de Especialidade Hospitalar e de Referenciação

MEDICINA INTENSIVA

Rede Nacional de Especialidade

Hospitalar e de Referenciação Medicina Intensiva Grupo de Trabalho

José Artur Paiva Antero Fernandes Cristina Granja Francisco Esteves João Miguel Ribeiro José Júlio Nóbrega José Vaz Paula Coutinho

Fevereiro, 2017

RNEHR DE MEDICINA INTENSIVA

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Índice 1-INTRODUÇÃO - MEDICINA INTENSIVA: HISTÓRIA E DESENVOLVIMENTO ................................................ 3 2-MISSÃO E ESTRUTURA DA MEDICINA INTENSIVA EM PORTUGAL NO HORIZONTE 2020 .................... 6

2.1. Definição de Medicina Intensiva.................................................................................................................. 6 2.2. Missão e Atividade dos Serviços de Medicina Intensiva .............................................................................. 6 2.3. Estrutura dos Serviços de Medicina Intensiva ............................................................................................. 8

3-PRINCÍPIOS GERAIS DA REDE DE REFERENCIAÇÃO DE MEDICINA INTENSIVA ..................................... 11 4. INDICADORES DE QUALIDADE................................................................................................................................ 15

4.1. Introdução ................................................................................................................................................. 15 4.2. Descrição dos indicadores de qualidade: .................................................................................................. 16

5. REDE DE REFERENCIAÇÃO DE MEDICINA INTENSIVA NA ARS NORTE..................................................... 27 5.1. Existências e situação atual ....................................................................................................................... 27 5.2. Situação Atual da Medicina Intensiva na ARS Norte ................................................................................. 31 5.3. Eixos de referenciação existentes na ARS Norte ....................................................................................... 35 5.3.1. Eixos de Referenciação Primária ............................................................................................................. 35 5.3.2. Eixos de Referenciação Secundária ........................................................................................................ 39 5.3.3. Eixos de Referenciação Secundária Neurocrítica .................................................................................... 41 5.3.4. Eixos de Referenciação Terciária ............................................................................................................ 42 5.4. ARS Norte – recomendações para o horizonte 2020 ................................................................................. 43

6. REDE DE REFERENCIAÇÃO DE MEDICINA INTENSIVA NA ARS CENTRO .................................................. 46 6.1. Existências e situação atual ....................................................................................................................... 46 6.2. Situação atual da rede de referenciação em Medicina Intensiva na ARS Centro ...................................... 48 6.3. ARS Centro: recomendações para o horizonte 2020 ................................................................................. 52

7. REDE DE REFERENCIAÇÃO DE MEDICINA INTENSIVA NA ZONA SUL (ARS LISBOA E VALE DO TEJO, ARS DO ALENTEJO E ARS DO ALGARVE) .................................................................................................................. 55

7.1. Existências e situação atual ....................................................................................................................... 55 7.2. Situação Atual da Rede de Referenciação em Medicina Intensiva na Zona Sul ........................................ 59 7.2.1. Referenciação Atual no “Eixo Centro Hospitalar Lisboa Norte”: ............................................................ 63 7.2.2. Referenciação Atual no “Eixo Centro Hospitalar Lisboa Central”: .......................................................... 65 7.2.3. Referenciação Atual no “Eixo Centro Hospitalar Lisboa Ocidental”: ...................................................... 66 7.2.4. Referenciação Atual no “Eixo Centro Hospitalar do Algarve”: ............................................................... 67


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7.3. Nova Rede de Referenciação em Medicina Intensiva da Zona Sul ............................................................ 69 7.3.1. Objetivos Globais da Rede de Referenciação – Zona Sul ........................................................................ 69 7.3.2. Nova Arquitetura dos Eixos Hospitalares de Referenciação – Zona Sul ................................................. 73 7.3.2.1. Eixo Centro Hospitalar Lisboa Norte .................................................................................................... 73 7.3.2.2. Eixo Centro Hospitalar Lisboa Central ................................................................................................. 76 7.3.2.3. Eixo Centro Hospitalar Lisboa Ocidental .............................................................................................. 78 7.3.2.4. Eixo Centro Hospitalar do Algarve ....................................................................................................... 80 7.3.3 Propostas de Intervenção na Rede de Referenciação – Zona Sul: ........................................................... 82 7.3.3.1 Propostas de Intervenção – Horizonte 2018 ........................................................................................ 82 7.3.3.2 Propostas de Intervenção – Horizonte 2020 ........................................................................................ 85

8. RESUMO DE EXISTÊNCIAS E OBJETIVOS EM SERVIÇOS DE MEDICINA INTENSIVA .............................. 90 9. CENTROS DE REFERENCIAÇÃO ESPECÍFICA ....................................................................................................... 91

9.1. Referenciação na Área Específica das Técnicas de Oxigenação Extracorporal (ECMO) ............................ 91 9.2. Referenciação na Área da Medicina Hiperbárica....................................................................................... 92 9.3. Referenciação para Neurorradiologia de Intervenção .............................................................................. 93

10- ANEXOS .................................................................................................................................................................. 94 10.1. Arquitetura da Rede ................................................................................................................................ 94


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1-INTRODUÇÃO - MEDICINA INTENSIVA: HISTÓRIA E DESENVOLVIMENTO

A epidemia de poliomielite em Copenhaga em 1952 constituiu um desafio que levou ao desenvolvimento das primeiras unidades de cuidados intensivos (UCI), nomeadamente com a utilização de suporte respiratório em doentes com insuficiência respiratória por poliomielite bulbar. Este problema motivou igualmente um enorme avanço na compreensão do equilíbrio ácido-base e das trocas gasosas. Simultaneamente, os ferimentos graves de guerra, nomeadamente da II Grande Guerra, da Guerra do Camboja e da Guerra do Vietname colocaram também a necessidade de resposta na área da lesão traumática e da infeção grave. Finalmente, o aparecimento dos primeiros sistemas de emergência de resposta rápida pré-hospitalar, nomeadamente para o enfarte agudo do miocárdio, há quase 60 anos, no Reino Unido, foi um terceiro vetor de desenvolvimento das UCI.

Em Portugal, as primeiras unidades de cuidados intensivos surgiram no final da década de 50 do século passado, permitindo a formação da primeira geração de intensivistas portugueses.

A publicação em 1989 pelo Ministério da Saúde das normas regulamentadoras do Ciclo de Estudos em Cuidados Intensivos (Despacho n.º 276/89, de 28 de julho) permitiram o primeiro caminho formalmente legislado para um programa formativa em Medicina Intensiva.

Em Maio de 2003, a Ordem dos Médicos (OM) aprovou o “Documento Orientador da Formação em Medicina Intensiva: Critérios de Idoneidade e de Formação em Medicina Intensiva” elaborado pelo Colégio de Subespecialidade de Medicina Intensiva e revisto posteriormente, em Março de 2007, encerrando definitivamente a admissão “por consenso” no Colégio e instituindo o Exame Nacional Obrigatório organizado pela OM.

Em 2003, foi também publicado o único texto normativo sobre a arquitetura da rede de referenciação na área da medicina intensiva: “Cuidados Intensivos: recomendações para o seu desenvolvimento” (Ministério da Saúde/DGS).

Entretanto, múltiplas Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), de vários hospitais, evoluíram para Serviços de Medicina Intensiva (SMI), fortemente radicados no organigrama hospitalar, tendo como missão a gestão do doente crítico à escala hospitalar, isto é muitas vezes fora das unidades de cuidados intensivos, nomeadamente nas salas de emergência dos serviços de urgência e em equipas de emergência intra-hospitalar e sendo constituídos por equipas de trabalho (médicos e enfermeiros) que devotavam a totalidade ou a esmagadora maioria do seu horário ao SMI. Nos grandes hospitais, verificou-se progressiva integração de várias unidades intensivas e de unidades intensivas e intermédias sob a mesma gestão e governação clínica e dentro do mesmo serviço.

Os SMI/UCI são hoje responsáveis por cerca de 13.4% do total de custos hospitalares, cerca de 4.1% dos gastos nacionais em saúde e cerca de 0.56% do produto nacional bruto, nos países mais avançados. A nível humano e organizativo, os hospitais viram-se forçados a aumentar cada vez mais


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a capacidade de internamento em áreas destinadas a doentes críticos e o número de intensivistas capazes de executar todas estas tarefas. Atualmente, na Europa, são ventilados em SMI, por doença crítica, cerca de 990.000 a 1.500.000 doentes/ano, são internados com lesão pulmonar aguda entre 85.000 e 410.000 doentes/ano e admitidos com sépsis 1.100.000 a 1.400.000 doentes/ano. O envelhecimento da população e a expansão das chamadas doenças da civilização, como a hipertensão arterial e a diabetes mellitus, levam a um aumento das necessidades de Medicina Intensiva, que algumas estimativas colocam nos 160% nos próximos 10 anos. Há, portanto, uma crescente procura de Medicina Intensiva, nos países desenvolvidos e em desenvolvimento e, como tal, em Portugal.

Portugal era, no início desta década, o país europeu com o menor rácio de camas de medicina intensiva (nível III ou nível II) (4,2 por 100 000 habitantes), tal como ilustrado no gráfico abaixo:

Número de camas críticas (II + III) / 100.000 habitantes Situação de Portugal face aos Países da Europa from: Rhodes, A., et al. "The variability of critical care bed numbers in Europe." Intensive Care Medicine 38.10 (2012): 1647-1653.

Nos últimos cinco anos, houve algum progresso na capacidade instalada de camas de medicina intensiva, cifrando-se o rácio atualmente em 6,4 camas por 100 000 habitantes, portanto ainda marcadamente abaixo da média europeia (11,5 por 100 000 habitantes) e insuficiente para as necessidades de cobertura da rede de cuidados críticos.

Tínhamos, até recentemente em Portugal, um sistema de formação de intensivistas, caracterizado pela necessidade de cumprimento de um programa de formação complementar de 2 a 5 anos em SMI avaliados pela Ordem dos Médicos e devidamente acreditados para o efeito, após a obtenção de titulação numa especialidade base. Este sistema era lento e ineficiente na produção de intensivistas, seja em número seja em ritmo de qualificação, conducente à reposição das necessidades básicas do sistema de saúde em profissionais nesta área da prática e saber médicos.


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Por isso o quadro nacional de Medicina Intensiva é hoje um quadro envelhecido, com idade média de 50 anos, existindo um enorme desequilíbrio entre número de intensivistas existentes e necessários e estando, até agora, o acesso à formação dependente do estabelecimento de contrato para fins formativos numa instituição hospitalar. Percebendo que era absolutamente mandatória a institucionalização de processos de formação e qualificação médica que, garantindo os preceitos supremos da qualidade e competência respeitadores da leges artis, permitissem definir de forma regrada e programada a produção de médicos qualificados na área de especialidade de Medicina Intensiva, a OM reconheceu a especialidade primária de Medicina Intensiva, em 31 de Agosto de 2015, pela publicação dos novos estatutos da OM (Lei n.º 117/2015, de 31 de agosto). Finalmente, foi publicada em Diário da República a Portaria n.º 103/2016, de 22 de abril, que cria e regula a área profissional de especialização de Medicina Intensiva e a adiciona ao elenco constante do anexo I do Regulamento do Internato Médico, passando a Medicina Intensiva, a integrar o Mapa Nacional de Vagas a partir de 2016/2017.

Agora que a Medicina Intensiva é especialidade, tem um internato de formação específico regulado e faz parte do mapa nacional de vagas, podem ser garantidas a formação de quadros, a sua creditação e a sua justa colocação e distribuição a nível nacional, permitindo, finalmente, igual acesso do cidadão à Medicina Intensiva em todo o território nacional, clarificando missão e estrutura dos SMI e definindo a sua Rede de Referenciação.


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2-MISSÃO E ESTRUTURA DA MEDICINA INTENSIVA EM PORTUGAL NO HORIZONTE 2020

2.1. DEFINIÇÃO DE MEDICINA INTENSIVA

Por definição a Medicina Intensiva é uma área sistémica e diferenciada das Ciências Médicas que aborda especificamente a prevenção, diagnóstico e tratamento de situações de doença aguda potencialmente reversíveis, em doentes que apresentam falência de uma ou mais funções vitais, eminente(s) ou estabelecida(s). Os SMI assumem a responsabilidade por todas as decisões referentes aos doentes que lhe são confiados nomeadamente critérios de admissão e alta, planificação e hierarquização de tratamentos e definição dos limites éticos de intervenção terapêutica, sem prejuízo da necessária articulação com o médico assistente e com outros clínicos implicados no tratamento do doente e, evidentemente, da participação de doente e família na definição da estratégia terapêutica.

Os SMI devem ser responsáveis pelo doente crítico, independentemente do local onde este se encontre no hospital, nomeadamente no serviço de urgência através de presença nas salas de emergência, nas unidades intensivas e intermédias e no internamento através das equipas de emergência interna e do exercício de consultadoria.

Este papel coloca os SMI e os intensivistas como gestores do processo assistencial e do sistema de resposta do doente crítico e como integradores ativos de consultadorias e perspetivas de várias outras especialidades em benefício do doente crítico, de quem o intensivista é provedor.

Sendo muito e crescentemente relevante, para vários processos assistenciais, a importância da Medicina Intensiva no desenvolvimento e diferenciação das instituições é sobejamente reconhecida por todos e deve ser enquadrada na lógica da planificação do acesso a cuidados de saúde, direito do cidadão a ter assegurado em tempo útil e adequado o acesso a cuidados diferenciados de qualidade onde quer que se encontre no território nacional.

2.2. MISSÃO E ATIVIDADE DOS SERVIÇOS DE MEDICINA INTENSIVA

A capacidade para abordar, de forma global, integrada e multidisciplinar, doentes complexos e graves é cada vez mais importante num mundo de crescente fragmentação e especialização de conhecimento. O crescimento dos custos dos cuidados com os doentes críticos impõe decisões assentes em critérios de qualidade, eficácia, eficiência, com a preocupação de garantir o exercício ético da medicina nos limites da função orgânica. As fronteiras do exercício da Medicina Intensiva e a


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preocupação com a reintegração social dos sobreviventes determinam preocupações de índole ética e social, essenciais para as boas práticas em conformidade com o “estado da arte”. É neste âmbito que os Serviços de Medicina Intensiva se tornam o centro da visão integradora na abordagem do doente crítico como um todo não fragmentado.

Este aumento de relevância e do papel da Medicina Intensiva na vida hospitalar fê-la radicar no organigrama hospitalar. No panorama nacional, verificou-se, em múltiplos hospitais, a constituição de quadros de medicina intensiva e, concomitantemente, a passagem de UCI para SMI.

Em hospitais de maior dimensão, verificou-se a integração de várias UCI e até de unidades intensivas (camas de nível III) e intermédias (camas de nível II) num único SMI do hospital. Esta integração é essencial à maximização da eficiência, otimização de continuidade de cuidados, facilitação de disponibilidade de camas e da sua gestão com equidade, redução de eventos adversos, de readmissões em nível III e de custos de tratamento.

As camas de nível III (vulgarmente designadas de intensivas) devem ser destinadas a doentes com duas ou mais disfunções agudas de órgãos vitais, potencialmente ameaçadoras da vida e portanto necessitando de duas ou mais formas de suporte orgânico; as camas de nível II (vulgarmente designadas de intermédias) devem ser destinadas a doentes que necessitam de monitorização multiorgânica e de suporte de apenas uma função orgânica, não requerendo ventilação mecânica invasiva. Este é, aliás, o entendimento da European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), no documento “Recommendations on basic requirements for intensive care units: structural and organizational aspects”, redigido por A. Valentin e P. Ferdinande para o ESICM Working Group on Quality Improvement (Intensive Care Med DOI 10.1007/s00134-011-2300-7).

O exercício da medicina intensiva fora das paredes das UCI e nomeadamente a montante da eventual admissão nessas unidades, através da participação do SMI no trabalho no serviço de urgência, nos sistemas de resposta rápida vulgarmente designados de “vias verdes” e em equipas de emergência interna e de consultadoria a outros serviços, permite prevenir a doença crítica ou, pelo menos, detetá-la precocemente, evitando a sua progressão, minimizando consumo de camas intensivas e reduzindo duração de internamento no SMI e, consequentemente, custos de tratamento.

Assim, o modelo de SMI a constituir implica missão assistencial de prevenção, diagnóstico e tratamento de doença crítica, integração de unidades de cuidados intensivos e intermédios e atividade dentro e fora da área geográfica das unidades, nomeadamente na sala de emergência do serviço de urgência, na equipa de emergência intra-hospitalar, na consultadoria a doentes graves das enfermarias, na consulta de follow-up intra-hospitalar e de ambulatório, garantindo o processo assistencial do doente crítico, com capacidade de resposta qualificada, diferenciada e imediata 24h por dia / 7 dias por semana.

A criação do Processo Assistencial do Doente Crítico (“Circuito do Doente Crítico”) é um passo determinante no sentido de assegurar a assistência adequada a doentes que se encontrem em fase de pré-admissão em unidade de cuidados intensivos; esses doentes terão assim uma disponibilização de competências específicas da medicina intensiva e a rede de referenciação será funcional mesmo na ausência de vagas nas unidades. Neste âmbito específico, é fortemente


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recomendada a implementação de equipas assistenciais no serviço de urgência com a participação de médicos intensivistas e a assunção da tutela assistencial na Sala de Emergência.

A implementação efetiva da rede de referenciação na área da medicina intensiva implica esta redefinição organizativa e funcional dos serviços em termos institucionais, adotando modelos integrados com gestão longitudinal do doente crítico e reconhecendo a eficácia da intervenção precoce e do tratamento atempado tutelado por medicina intensiva numa abrangência de patologias associadas a risco eminente ou declarado de disfunção ou falência de órgão.

Os SMI devem realizar visitas clínicas multiprofissionais, pelo menos diárias, com participação alargada dos elementos da equipa do SMI ou UCI, com o propósito de definição da estratégia e objetivos clínicos e de formação pré e pós-graduada. Devem ter igualmente processos normalizados e frequentemente atualizados de passagem de turno/serviço (handover), de forma a garantir o mínimo de perda de informação e o máximo de continuidade de cuidados

Para além destas atividades assistenciais, o SMI deve realizar formação e atualização contínua dos seus quadros e, no caso de possuir idoneidade formativa total ou parcial, de internos de formação específica de Medicina Intensiva e de outras especialidades. Adicionalmente, deve promover investigação clínica e, sempre que possível, translacional, seja de forma autónoma seja em colaboração com outros serviços do mesmo hospital ou com SMI de outros hospitais.

Todos os hospitais com serviço de urgência polivalente ou médico-cirúrgico ou com atividade cirúrgica cuja tipologia recomende cuidados intensivos pós-operatórios devem ter SMI. Nas outras unidades com internamento, deve existir um processo assistencial ao doente crítico que inclua critérios objetivos de identificação precoce, estratificação de risco, estabilização e transporte dos doentes, com exercício de protocolo de referenciação para o SMI previsto na rede de referenciação de Medicina Intensiva.

2.3. ESTRUTURA DOS SERVIÇOS DE MEDICINA INTENSIVA

Os SMI podem ser constituídos por uma ou mais do que uma UCI, podendo as camas de nível III e II estar localizadas na mesma unidade ou em unidades diferentes. Recomenda-se que os SMI e cada UCI não tenham menos de oito camas, integrando idealmente camas de nível III e de nível II. O número de camas e a relação camas nível III / nível II deve ser ajustado à carteira de serviços institucional, devendo estar entre 2 / 1 e 1 / 2, isto é as camas de nível II serem entre 1/3 e 2/3 das camas do SMI.

Os SMI devem, necessariamente, incluir as seguintes áreas: a) Área de enfermaria dotada dos recursos e logística definida pelo documento RT 09/2013 do

ACSS “Recomendações técnicas para instalações de Unidades de Cuidados Intensivos”. Essa área deve incluir camas de nível III e camas de nível II, estas últimas com disponibilidade instalada ou acesso fácil e rápido a equipamento que possibilite uma tipologia de nível III para possibilidade de resposta a picos de afluência e cumprimento de planos de


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contingência. Devem ser implementados canais de comunicação e deslocação fácil, rápidos e seguros com o Serviço de Urgência, nomeadamente a Sala de Emergência, tanto para pessoal como para doentes.

b) Áreas de apoio, que incluam: - Secretariado clinico - Sala de notícias/informação - Sala de espera de familiares e visitas - Sala de reuniões - Áreas de apoio aos profissionais – vestiários, quarto médico, sala de descanso, copa - Área de armazenamento de material e equipamento - Gabinetes médicos e de enfermagem - Área de preparação de fármacos, medicação - Bastidores técnicos - Deve ser promovida a criação de quartos de isolamento com possibilidade de pressões negativas e positivas

c) Definição clara das áreas, dos fluxos de circulação de doentes, profissionais, visitas e familiares e dos circuitos de “limpos” e de “sujos”.

d) Definição clara de canais de acesso fácil a outras áreas funcionais, nomeadamente patologia clínica, imagiologia, bloco operatório, serviço de urgência e unidades de nível I.

Relativamente a recursos humanos:

a) Médicos - Os SMI devem ter um diretor com especialidade de Medicina Intensiva e corpo clínico próprio constituído por especialistas de Medicina Intensiva que dedicam a totalidade do seu horário às atividades do SMI. - Devem ter, pelo menos, um médico em presença física permanentemente. - A relação especialista de Medicina Intensiva / número de camas, deverá ter em linha de conta o nível de intervenção e missão de cada SMI, nomeadamente a quantidade e tipo da atividade realizada fora da unidade. - O número de médicos especialistas de Medicina Intensiva por cada unidade funcional de 8-12 camas (staff) deve ser, pelo menos, de seis. - O número de postos de trabalho em cada momento deve incluir um profissional em presença física permanente para gestão, tutela e trabalho na sala de emergência do SU e na equipa de emergência interna. -admite-se uma evolução gradativa, desde que progressiva e sustentada, para um staff apenas baseado em médicos especialistas de Medicina Intensiva e em internos de formação específica (seja de Medicina Intensiva, seja de outras especialidades a realizar estágio de Medicina Intensiva).


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b) Enfermeiros

- Os SMI devem ser dotados de enfermeiro-chefe com o perfil e competências adequadas de acordo com a missão do serviço e da instituição. - Os SMI de maior dimensão, nomeadamente aqueles que agrupam mais do que uma UCI, devem ter um enfermeiro-chefe ou coordenador por UCI, que deverão referir a um enfermeiro que garanta a liderança técnica de enfermagem global do SMI. - Terão um rácio enfermeiro / doente flexível de acordo com os níveis de cuidados

necessários a prestar aos doentes, e de acordo com perfil, missão e carteira assistencial. Na prestação direta dos cuidados de enfermagem aos doentes, e sem embargo do referido no Regulamento n.º 533/2014 - Norma para o cálculo de Dotações Seguras dos Cuidados de Enfermagem, publicado no Diário da República, 2ª série, n.º 233, de 2 de dezembro, recomendam-se os rácios mínimos de 1:2 em camas de nível III e de 1:3 em camas de nível II.

c) Assistentes Operacionais - É necessário definir recursos com o perfil e formação adequados e enquadrados na missão assistencial dos SMI. - Recomenda-se rácio não inferior a 1 assistente operacional para cada 8 doentes, idealmente 1 para 6 doentes.

d) Assistentes administrativos Todos os SMI devem ter secretariado clínico, sendo recomendável um rácio não inferior a 1 assistente administrativo por 16 camas e) Outros profissionais de saúde Os SMI podem incluir nos seus quadros, recursos humanos adicionais qualificados em diversas áreas do saber, de acordo com os objetivos e missão do serviço, nomeadamente técnicos de diagnóstico e terapêutica, gestores, fisioterapeutas, coordenadores de estudo de investigação.


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3-PRINCÍPIOS GERAIS DA REDE DE REFERENCIAÇÃO DE MEDICINA INTENSIVA

Os princípios gerais orientadores da definição da Rede de Referenciação em Medicina Intensiva são os seguintes: - É direito fundamental de qualquer cidadão em estado de doença crítica ser assistido e tratado por um médico especialista em Medicina Intensiva num serviço com os profissionais, recursos e processos próprios desta área diferenciada do saber médico; - A rede de referenciação deve assegurar este direito fundamental de forma equitativa independentemente da localização geográfica do doente no mapa de Portugal e Serviço/Unidade de saúde onde se encontre; - A articulação entre hospitais integrados num mesmo eixo de referenciação deverá permitir o transporte de doentes assegurando tempos de acesso, tendencialmente, inferiores a 60 minutos; - As instituições hospitalares, através da ação concreta dos seus conselhos de administração, deverão obrigar-se a dotar as instituições dos recursos técnicos e humanos definidos como essenciais para a atividade clínica assistencial ao doente crítico; - Deverá existir um SMI em todos os hospitais com Serviço de Urgência Polivalente ou Serviço de Urgência Médico-Cirúrgica e também nos hospitais em que é realizada cirurgia que exige medicina intensiva pós-operatória. É admissível que alguns, poucos, hospitais com SUMC não tenham SMI, se estiverem geograficamente próximos de outro hospital com SMI e com ele constituam protocolo de colaboração; - Os SMI devem estruturar-se como verdadeiros "serviços de ação médica", com equipa médica e de enfermagem própria e específica, planeada com base em atividades dentro e fora do serviço, nomeadamente no serviço de urgência, em equipas de emergência interna e em equipas de follow-up intra e extra hospitalares; - O intensivista deve ser o fulcro da atividade de receção, avaliação, estabilização, definição estratégica, terapêutica e triagem de nível de internamento do doente crítico desde a admissão hospitalar, nomeadamente no serviço de urgência, assumindo-se como o gestor e provedor do doente crítico, independentemente do local do sistema de saúde onde se encontre; - O intensivista deve, igualmente, ser responsável pela avaliação, estabilização, definição estratégica, terapêutica e triagem de nível de internamento do doente que deteriora para uma fase crítica da doença durante internamento hospitalar;


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- Devem ser criados e implementados sistemas de comunicação fácil e rápida, idealmente incluindo telemedicina, entre o sistema pré-hospitalar, nomeadamente o CODU, e os SMI, entre diferentes SMI da mesma região, entre SU de hospitais sem SMI e o SMI mais próximo e entre as enfermarias hospitalares e a equipa de emergência interna do SMI do mesmo hospital, garantindo que o Intensivista/SMI tenha conhecimento de todos os doentes críticos ou em eminência de falência de órgãos, que chegam ao hospital ou lá estejam internados; - Embora a rede de referenciação deva ter em conta as existências em termos das várias especialidades médicas, a decisão de referenciação deve privilegiar os critérios relacionados com a visão sistémica do doente, em vez de visões parcelares ou segmentares; - A referenciação inter-hospitalar entre hospitais com SMI deve basear-se na comunicação entre intensivistas, antes da transferência do doente; - É admissível o bypass de SU sem SMI, se o doente se encontrar em situação crítica e transportado/assistido por VMER ou Heli; para tal, sem embargo do necessário processo de comunicação/referenciação, o CODU deve ter acesso ao número de vagas existentes nos SMI da região e às suas características/limitações para tratamento de algumas situações clínicas; - A decisão de internar o doente em SMI não pode estar dependente da existência ou não de camas livres/vagas no hospital em que o doente se encontra e a inexistência de vagas no SMI não diminui nem altera a responsabilidade e o dever do intensivista em relação ao doente crítico, não podendo portanto o intensivista recusar a observação do doente com base nesse argumento, devendo ser o responsável pelo seu tratamento até transferência para um SMI; - O desenho e implementação da rede devem ser construídos numa lógica centrada no doente que necessita de respostas no contexto da sua situação, com base em critérios previamente definidos, aproveitando a capacidade instalada e adaptados às especificidades e condicionalismos loco-regionais; - A referenciação em medicina intensiva deve promover articulação em rede de carácter regional e, em certas circunstâncias até nacionais, potenciando complementaridades e sinergias, de modo a concentrar experiências, propiciando o desenvolvimento do conhecimento, a especialização e a diferenciação, obviamente com a consequente melhoria da qualidade dos cuidados; - O doente neurocrítico justifica que se desenvolvam, nos hospitais com valência de neurocirurgia, radiologia de intervenção na área neurovascular e neurologia, modelos locais de processo assistencial integrado entre a medicina intensiva e as referidas valências, assegurando a prática de neurointensivismo dentro de SMI constituídos polos de referenciação nesta área; - Os SMI devem incluir e tutelar as áreas de internamento do doente neurocrítico agudo com dependência de monitorização complexa, multimodal, ou com necessidade de efetivo suporte de


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função de órgão, sabendo integrar os saberes e contributos da neurocirurgia, neurologia, neurorradiologia e neurofisiologia; - Para algumas situações patológicas menos frequentes ou para a realização de procedimentos ou suportes mais especializados, justifica-se o estabelecimento de centros de excelência/centros de referência nacionais, com uma lógica de referenciação à escala nacional (ex: ECMO, medicina hiperbárica); - O doente crítico, logo que possível, tem direito a ser tratado na área de residência, pelo que a sua transferência deve estar facilitada e ser efetuada de acordo com o definido pela rede de referenciação; - O doente crítico que necessita de ser transferido para outro hospital por falta de alguma valência hospitalar no hospital onde está a ser assistido (ex. cirurgia vascular ou torácica) deve ser encarado no hospital que recebe a referência como sua responsabilidade, não devendo por isso ser recusado por falta de vaga; - O SMI que transfere tal doente deve assumir inerentemente o seu retorno, logo que possível, de acordo com o definido pela rede de referenciação; - O processo de transporte do doente crítico deve ter em conta três elos - decisão de referenciar, planificação e efetivação – sendo da responsabilidade do hospital que referencia, que terá de garantir em transporte condições de monitorização, suporte e terapêutica não inferiores às existentes imediatamente antes da transferência e o cumprimento do restante normativo referente a transporte de doente crítico.

Neste documento, consideram-se eixos de referenciação: - primária (referenciação de doente crítico de qualquer ponto da rede sem SMI para a instituição hospitalar com SMI), - secundária (referenciação, entre duas instituições com SMI, de doente crítico com necessidade de intervenção de valência não disponível na instituição hospitalar com SMI mais próxima ou de origem), - neurocrítica (um eixo de referenciação secundária específico com particular relevância epidemiológica), - terciária (referenciação para instituições hospitalares com a totalidade das

valências/especialidades médicas). - específica, nomeadamente nos domínios das técnicas de ECMO, medicina hiperbárica e

neurorradiologia de Intervenção.


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Na elaboração da proposta de Rede Nacional de Especialidade Hospitalar e de Referenciação de Medicina Intensiva foram identificados eixos de articulação inter-hospitalar com base na avaliação e no respeito pelas capacidades instaladas efetivas, considerando-se ainda o perfil de diferenciação das instituições hospitalares. Os índices do eixo de referenciação da rede citados no capítulo “Indicadores de qualidade” são parâmetros objetivos, definidos com base na consulta da literatura e com base na avaliação da experiência obtida pela atual arquitetura da rede. Servem essencialmente para uma comparação quantitativa entre diferentes polos e eixos da rede, são essenciais no processo de garantia de equidade de recursos e podem servir para a identificação rápida de áreas prioritárias de intervenção para melhoria das capacidades instaladas.

Para cada eixo da rede de referenciação, foi calculado: - o número total de camas de agudos (camas destinadas a internamento de doentes adultos

com patologia aguda ou crónica descompensada); - o número total de camas críticas (camas de nível II + de nível III, sob gestão da Medicina

Intensiva); - o número de camas neurocríticas (camas de nível II ou de nível III, sob tutela da Medicina

Intensiva, capazes de monitorização neurocrítica invasiva e com acesso permanente a imagiologia de sistema nervoso central, a neurorradiologista e a neurocirurgião);

- o número de camas holopotenciárias (camas, sob tutela da Medicina Intensiva, que disponibilizam ao doente a totalidade das valências médico-cirúrgicas e de especialidades de apoio diagnóstico e terapêutico, incluindo Urologia, Neurocirurgia, Cirurgia Cardiotorácica, Angiologia e Cirurgia Vascular, Cirurgia Plástica, Neurorradiologia, Radiologia de Intervenção e Cardiologia de Intervenção.

O número e classificação de camas críticas resulta de avaliação realizada pelo Colégio de Especialidade de Medicina Intensiva e pela Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos, que incluiu visita a todos os serviços/unidades de medicina intensiva.

Para efeito deste documento “Rede de Referenciação de Medicina Intensiva” foram consideradas todas as camas críticas de Serviços/Unidades de Medicina Intensiva, portanto com a garantia de gestão e de governação clínica por profissionais com especialidade de Medicina Intensiva. O bem necessário aumento de número de camas críticas de SMI, antes de passar pela criação de novas camas críticas, pode e deve resultar de integração de camas ou até unidades dentro do mesmo hospital, com ganho em eficiência, consequente à melhor partilha de recursos humanos e logísticos.


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4. INDICADORES DE QUALIDADE

4.1. INTRODUÇÃO

A qualidade na prestação dos cuidados de saúde tem sido desde sempre alvo de uma atenção privilegiada por parte dos profissionais de saúde, trabalhando na melhoria da qualidade e procura da excelência.

A qualidade assistencial pode ser definida como "o grau em que os serviços prestados a um indivíduo e/ou a uma população aumenta a probabilidade de obtenção de resultados favoráveis em saúde e consistentes com o conhecimento atual" ou, mais simplesmente, a avaliação da qualidade reflete a concordância entre os resultados pretendidos e os obtidos. Embora o objetivo final da medicina seja a cobertura das necessidades clínicas dos doentes, devem também considerar-se as expectativas de família e seus representantes, profissionais, instituições e sociedade em geral.

A segurança do doente é um dos vetores da qualidade e assume uma dimensão chave; não há assistência eficaz quando a segurança é comprometida. Define-se segurança como a ausência de erro clínico, por comissão (não intencionalmente fazer a coisa errada) ou por omissão (involuntariamente não fazer a coisa certa). Define-se erro como o fracasso de uma ação planeada ser concluída ou a utilização de um plano errado para atingir um objetivo. A Organização Mundial de Saúde define segurança como a redução de risco e de danos evitáveis ao mínimo aceitável.

Em Medicina Intensiva, o interesse com as questões relacionadas com a qualidade e a segurança é redobrado e mais evidente, não só pelo seu impacto social e económico mas sobretudo porque algumas das dimensões da qualidade acarretam no doente critico um maior significado: doentes mais vulneráveis, dependência de suporte vital orgânico, margem terapêutica estreita, acessibilidade limitada, equidade na distribuição dos recursos, evidência científica escassa e eficiência limitada.

Os sistemas de monitorização permitem medir e avaliar, de forma contínua ou periódica e planificada, aspetos relevantes da assistência mediante o uso de indicadores de qualidade, que são a unidade básica de um sistema de controle. Os indicadores de qualidade são instrumentos de medida que identificam a presença de um fenómeno ou sucesso e sua intensidade e devem ser fiáveis, objetivos, aceites, relevantes e baseados em evidência. A finalidade da monitorização consiste na identificação de problemas ou situações de melhoria potencial ou desvios da prática normalizada. Os indicadores atuam como sinalizadores desta possibilidade. Propõe-se a seguinte metodologia na construção dos indicadores de qualidade:


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Parágrafo Definição Dimensão Aspeto relevante da assistência que se valoriza com o indicador Justificação Utilidade do indicador como medida de qualidade Fórmula Expressão matemática Explicação dos termos Definição de termos da fórmula que possam suscitar dúvidas População Identificação da unidade de estudo Tipo Estrutura, processo ou resultado Fonte de dados Origem e sequência para a obtenção dos dados Standard Nível desejado de cumprimento do indicador Comentários Incluem a reflexão sobre a validade e referências bibliográficas

Deve ser criado, centralmente, um sistema de registo de dados em suporte eletrónico que

permita e facilite a monitorização dos indicadores e a incorporação dos mesmos no Sistema de Informação e Gestão dos doentes.

4.2. DESCRIÇÃO DOS INDICADORES DE QUALIDADE:

1. Intervalo de tempo entre o reconhecimento do estado de doença crítica e a primeira observação pelo médico intensivista 2. Intervalo de tempo entre o reconhecimento do estado de doença critica e o internamento no SMI 3. Taxa de Ocupação Média dos SMI de Referenciação Finais (isto é, com camas holopotenciárias em Cada Eixo de Referenciação) 4. Rácio camas SMI (críticas) / camas de agudos de cada Eixo da Rede de Referenciação 5. Rácio camas nível III / camas de agudos de cada Eixo da Rede de Referenciação 6. Rácio camas SMI neurocríticas / camas de agudos de cada Eixo da Rede de Referenciação 7. Rácio camas nível SMI holopotenciárias / camas de agudos de cada Eixo da Rede de Referenciação 8. Rácio de camas SMI (críticas) por número de habitantes da região servida por cada Eixo da Rede de Referenciação 9. Existência de um protocolo de referenciação em cada Eixo da Rede de Referenciação


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Nome do Indicador 1. TEMPO ATÉ A PRIMEIRA OBSERVAÇÃO PELO MÉDICO INTENSIVISTA Dimensão Efetividade e segurança

Justificação A identificação de um doente em estado de doença crítica deve dar lugar no menor período de tempo à observação por médico intensivista. A observação por intensivista garante a qualidade assistencial, diminui risco de progressão para um estádio de maior gravidade e pode reduzir mortalidade e duração de internamento

Fórmula Momento (hh:mm) da 1ª observação do doente crítico por médico intensivista - Momento (hh:mm) de referência/contacto (telefónico ou pessoal) com o primeiro intensivista da cadeia assistencial desse doente crítico

Explicação da terminologia Doente crítico – Doente com falência de funções vitais eminentes ou estabelecidas Médico intensivista: Médico especialista da equipa de Serviço de Medicina Intensiva

População Todos os doentes internados no serviço de Medicina Intensiva. Tipo Resultado Fontes de dados Documentação clínica Standard < 30 m Comentários


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Nome do Indicador 2. TEMPO ATÉ AO INTERNAMENTO NUM SERVIÇO DE MEDICINA INTENSIVA Dimensão Efetividade e segurança

Justificação A identificação de um doente em estado de doença crítica deve dar lugar no menor período de tempo ao internamento num Serviço de Medicina Intensiva. Os SMI possuem os profissionais, os recursos tecnológicos e os processos mais adequados à assistência aos doentes críticos

Fórmula Momento (hh:mm) do internamento no Serviço de Medicina Intensiva - Momento (hh:mm) de referência/contacto (telefónico ou pessoal) com o primeiro intensivista da cadeia assistencial desse doente crítico

Explicação da terminologia Doente crítico – Doente com falência de funções vitais eminentes ou estabelecidas Serviço de Medicina Intensiva – Serviço reconhecido como tal pela Ordem dos Médicos.

População Todos os doentes internados no Serviço de Medicina Intensiva. Tipo Resultado Fontes de dados Documentação clínica Standard < 1 h Comentários


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Nome do Indicador 3. TAXA OCUPAÇÃO MÉDIA DOS SMI FINAIS EM CADA EIXO DE REFERENCIAÇÃO Dimensão Segurança

Justificação Os Serviços de Medicina Intensiva de Referenciação Finais em cada Eixo de Referenciação devem possuir uma Taxa de Ocupação das suas camas holopotenciárias que permita uma disponibilidade permanente para receber doentes a eles referenciados e volume de casuística que garanta qualidade.

Fórmula Taxa de Ocupação Média dos SMI finais em cada eixo de referenciação

Explicação da terminologia Eixo de Referenciação – Conjunto de hospitais que referenciam doentes entre si SMI Final – SMI possuidor de camas de holopotenciárias e para o qual todas as unidades do mesmo eixo referenciam doentes

População Todos os SMI finais em cada Eixo de Referenciação Tipo Resultado Fontes de dados Documentação clínica Standard 75 - 85% Comentários


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Nome do Indicador 4. RÁCIO CAMAS SMI (CRÍTICAS) / CAMAS DE AGUDOS DE CADA EIXO DA REDE DE REFERENCIAÇÃO Dimensão Segurança Justificação A qualidade na assistência aos doentes críticos exige uma capacidade instalada de um número mínimo de camas de Medicina Intensiva. Fórmula Somatório das camas II + III ativas / somatório das camas de agudos de todas as unidades hospitalares do mesmo eixo de referenciação X 100

Explicação da terminologia

Camas II – Camas integradas no SMI capacitadas em termos de recursos humanos e tecnológicos para monitorização multiorgânica e suporte de função de apenas um órgão, excluindo ventilação mecânica invasiva Camas III - Camas integradas no SMI capacitadas em termos de recursos humanos e tecnológicos para monitorização e suporte de múltiplos órgãos em falência Eixo de Referenciação – Conjunto de hospitais que referenciam doentes entre si

População Todas as Unidades Hospitalares em cada Eixo de Referenciação Tipo Estrutura Fontes de dados Documentação clínica Standard ≥ 5% Comentários


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Nome do Indicador 5. RÁCIO CAMAS NÍVEL III / CAMAS DE AGUDOS DE CADA EIXO DA REDE DE REFERENCIAÇÃO Dimensão Segurança

Justificação A qualidade na assistência aos doentes críticos exige uma capacidade instalada de um número mínimo de camas de Medicina Intensiva capacitadas para monitorização e suporte orgânico múltiplo

Fórmula Somatório das camas de nível III ativas num eixo de referenciação / somatório das camas de agudos de todas as unidades hospitalares do mesmo eixo de referenciação X 100


Camas III - Camas integradas no SMI capacitadas em termos de recursos humanos e tecnológicos para monitorização e suporte de múltiplos órgãos em falência Eixo de Referenciação – Conjunto de hospitais que referenciam doentes entre si

População Todas as Unidades Hospitalares em cada Eixo de Referenciação Tipo Estrutura Fontes de dados Documentação clínica Standard > 2,5% Comentários


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Nome do Indicador 6. RÁCIO CAMAS SMI NEUROCRÍTICAS / CAMAS DE AGUDOS DE CADA EIXO DA REDE DE REFERENCIAÇÃO Dimensão Segurança

Justificação A qualidade na assistência ao doente neurocrítico justifica que se desenvolvam, nos hospitais com valência de neurocirurgia, radiologia de intervenção na área neurovascular e neurologia, modelos locais de processo assistencial integrado entre a medicina intensiva e as referidas valências, assegurando a prática de neurointensivismo nos SMI.

Fórmula Número de camas de nível II + III em SMI com potencial para monitorização e tratamento neurocrítico / somatório das camas de agudos de todas as unidades hospitalares do mesmo eixo de referenciação X 100


Camas II – Camas integradas no SMI capacitadas em termos de recursos humanos e tecnológicos para monitorização multiorgânica e suporte de função de apenas um órgão, excluindo ventilação mecânica invasiva, assegurando a prática de neurointensivismo Camas III - Camas integradas no SMI capacitadas em termos de recursos humanos e tecnológicos para monitorização e suporte de múltiplos órgãos em falência, assegurando a prática de neurointensivismo Eixo de Referenciação – Conjunto de hospitais que referenciam doentes entre si

População Todas as Unidades Hospitalares em cada Eixo de Referenciação Tipo Estrutura Fontes de dados Documentação clínica Standard > 2,0 % Comentários


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Nome do Indicador 7. RÁCIO CAMAS SMI HOLOPOTENCIÁRIAS / CAMAS DE AGUDOS DE CADA EIXO DA REDE DE REFERENCIAÇÃO Dimensão Segurança

Justificação A qualidade na assistência aos doentes críticos exige uma capacidade instalada de um número mínimo de camas de Medicina Intensiva capacitadas para monitorização e suporte orgânico múltiplo e com disponibilidade de todas as valências hospitalares

Fórmula Número de camas de nível II + III em SMI de hospitais com todas as valências médicas (incluindo neurocirurgia, cirurgia vascular e cirurgia torácica)/ somatório das camas de agudos de todas as unidades hospitalares do mesmo eixo de referenciação X 100



População Todas as Unidades Hospitalares em cada Eixo de Referenciação Tipo Estrutura Fontes de dados Documentação clínica Standard > 1 % Comentários


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# Em termos de camas de nível III, o valor standard deve ser ≥ 6

Nome do Indicador 8. RÁCIO CAMAS SMI (CRÍTICAS) POR NÚMERO DE HABITANTES DE CADA EIXO DA REDE DE REFERENCIAÇÃO Dimensão Segurança Justificação A qualidade na assistência aos doentes críticos exige uma capacidade instalada de um número mínimo de camas de Medicina Intensiva. Fórmula Somatório das camas II + III ativas / 100 000 habitantes na região servida pelo mesmo eixo de referenciação X 100



População Todas as Unidades Hospitalares em cada Eixo de Referenciação Tipo Estrutura Fontes de dados Documentação clínica Standard ≥ 12# Comentários


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Nome do Indicador 9. PROTOCOLO DE REFERENCIAÇÃO EM CADA EIXO DA REDE DE REFRENCIAÇÃO Dimensão Efetividade

Justificação A existência de um protocolo escrito que reflita o processo de referenciação dos doentes críticos em cada Eixo de Referenciação e que seja do conhecimento de todos os profissionais envolvidos é fundamental

Fórmula SMI que possuem Protocolo de Referenciação / SMI do mesmo Eixo de Referenciação


O Protocolo de Referenciação de Doentes Críticos deve fazer referência: - Unidades hospitalares pertencentes ao mesmo Eixo de Referenciação - Valências disponíveis em cada Unidade Hospitalar do mesmo Eixo de Referenciação - Contactos dos vários intervenientes do processo de referenciação

População Todas as Unidades Hospitalares em cada Eixo de Referenciação Tipo Processo Fontes de dados Documentação de Gestão Clinica Standard 100 % Comentários


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Sendo estes os standards-alvo para 2020, é admissível constituir para o ano 2018 objetivos intermédios para os vários indicadores, reconhecendo a necessidade de faseamento de investimento e reconhecendo, também, que a escassez de camas de SMI se expressa em camas de nível II e de nível III, mas é particularmente expressiva relativamente às camas de nível II.

Assim:

INDICADOR Objetivo 2018 Objetivo

2020 Rácio camas SMI (II+III) / camas de agudos ≥4,0 % ≥ 5,0% Rácio camas III / camas de agudos ≥2,3% >2,5% Rácio camas SMI neurocríticas / camas de agudos ≥1,5% >2,0% Rácio camas SMI holopotenciárias / camas de agudos ≥1,0% >1,0% Rácio camas SMI (II+III) por 100 000 habitantes ≥10 ≥12 Rácio camas de nível III por 100 000 habitantes ≥5 ≥6


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5. REDE DE REFERENCIAÇÃO DE MEDICINA INTENSIVA NA ARS NORTE

5.1. EXISTÊNCIAS E SITUAÇÃO ATUAL

A Região Norte inclui oito sub-regiões (NUTS III) – Alto Trás-os-Montes, Ave, Cávado, Douro, Entre Douro e Vouga, Grande Porto, Minho-Lima e Tâmega – numa área de cerca de 21 278 km2 (24% do território continental). Tem uma população estimada em 3,7 milhões de habitantes (1/3 da população nacional) e cerca de 38% da população jovem nacional está concentrada na Região. O Norte de Portugal é composto por 86 concelhos e 2028 freguesias (Fontes: ARS Norte - Plano de Atividades 2014 e Comissão de Coordenação e Desenvolvimento Regional do Norte).


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A rede de prestação de cuidados de saúde primária é constituída por 21 Agrupamentos de Centros de Saúde e por três Unidades Locais de Saúde. Esta rede foi reorganizada em 2006 e tem evoluído com crescente implementação de diferentes tipologias das unidades funcionais (USF, UCSP, URAP, UCC). A rede hospitalar pública é constituída por 30 hospitais, na sua maioria, organizada em Centros Hospitalares.

Os quadros seguintes identificam os hospitais e a áreas de atração direta por ACES/ULS e população.


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Além destas 30 entidades hospitalares, a Região Norte dispõe também de estruturas hospitalares especializadas, nomeadamente IPO Porto, Hospital Magalhães Lemos e Centro de Reabilitação do Norte.

Esta estrutura hospitalar encontra-se organizada, portanto, sob a seguinte tipologia: - Centros Hospitalares – 9 - ULS – 3 - Hospital de Braga - Hospital Santa Maria Maior - Hospitais Especializados – 3

Este tecido hospitalar tem uma lotação atual de 6946 camas – 189,28 camas / 100 mil habitantes.

No que concerne a Serviços de Urgência, em 20 de Novembro de 2015, é publicado o Despacho n.º 13427/2015, de 20 de novembro, em que são definidos e classificados os serviços de urgência que constituem os pontos da Rede de Urgência/Emergência, nomeadamente:


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Houve publicação posterior de adenda suplementar que alterava o estatuto do SU do Polo de Chaves de SUB com atendimento pediátrico para SUMC. Finalmente, em Agosto de 2016, o Despacho n.º 10438/2016, de 19 de agosto, modifica ligeiramente a classificação de níveis de serviços de urgência apresentada no quadro acima, nomeadamente definindo que: (a) há SUB na Unidade Hospitalar de Santo Tirso, integrada no Centro Hospitalar do Médio Ave, E. P. E. e na Unidade Hospitalar de São João da Madeira, integrada no Centro Hospitalar Entre Douro e Vouga, E. P. E; (b) o SUB do Hospital de Santa Maria Maior, E. P. E. tem capacidade cirúrgica das 8 às 22 horas e (c) o Hospital Geral de Santo António, integrado no Centro Hospitalar do Porto, E. P. E., e a Unidade Hospitalar de Vila Nova de Gaia, integrada no Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, E. P. E., deverão articular os seus SUP de forma a constituir um Centro de Trauma que cumpra os requisitos legais, sob a coordenação da Administração Regional de Saúde do Norte, I. P. Ficaram assim determinados três Centros de Trauma na ARS Norte: um no Hospital de S. Pedro – Vila Real, integrado no CHTMAD, outro no Hospital de São João, integrado no Centro Hospitalar São João e um outro resultante da articulação dos SUP do Hospital Geral de Santo António, integrado no Centro Hospitalar do Porto, E. P. E., e da Unidade Hospitalar de Vila Nova de Gaia, integrada no Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, E. P. E .

Administração Regional de Saúde do Norte, I . P.

1. Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia, integrado no Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE . . . . . . . . . . . SUP2. Hospital de Braga. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUP3. Hospital Geral de Santo António, integrado no Centro Hospitalar do Porto, EPE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUPCom CT4. Hospital de S. João, integrado no Centro Hospitalar de São João, EPE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUPCom CT5. Hospital de S. Pedro — Vila Real, integrado no Centro Hospitalar de Trás -os -Montes e Alto Douro, EPE . . . . . . . . . . . . . . SUPCom CT6. Hospital Padre Américo, Vale do Sousa, integrado no Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa, EPE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUMC7. Hospital Pedro Hispano, integrado na Unidade Local de Saúde de Matosinhos, EPE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUMC8. Hospital Santa Luzia de Viana do Castelo, integrado na Unidade Local de Saúde do Alto Minho, EPE . . . . . . . . . . . . . . . . . SUMC9. Hospital de S. Sebastião, integrado no Centro Hospitalar de Entre o Douro e Vouga, EPE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUMC10. Unidade Hospitalar de Bragança, integrado na Unidade Local de Saúde do Nordeste, EPE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUMC11. Unidade Hospitalar de Famalicão, integrada no Centro Hospitalar do Médio Ave, EPE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUMC12 Unidade Hospitalar de Guimarães, integrada no Centro Hospitalar do Alto Ave, EPE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUMC13. Unidade Hospitalar de Chaves, integrado no Centro Hospitalar de Trás -os -Montes e Alto Douro, EPE . . . . . . . . . . . . . . . . . SUB14. Unidade Hospitalar de Mirandela, integrado no Centro Hospitalar do Nordeste, EPE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUB15. Unidade Hospitalar da Póvoa de Varzim, integrada no Centro Hospitalar da Póvoa de Varzim/Vila do Conde, EPE . . . . . . . SUB16. Hospital Conde de Bertiandos - Ponte de Lima, integrado na Unidade Local de Saúde do Alto Minho, EPE . . . . . . . . . . . . . SUB17. Unidade Hospitalar de Macedo de Cavaleiros, integrada no Centro Hospitalar do Nordeste, EPE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUB18. Hospital de Santa Maria Maior, EPE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUB19. Unidade Hospitalar de Amarante, integrada no Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa, EPE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUB20. Unidade Hospitalar de Lamego, integrada no Centro Hospitalar de Trás -os -Montes e Alto Douro, EPE . . . . . . . . . . . . . . . . SUB21. Hospital de S. Miguel — Oliveira de Azeméis, integrado no Centro Hospitalar Entre Douro e Vouga, EPE . . . . . . . . . . . . . SUB22. Centro de Saúde de Cinfães . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUB23. Centro de Saúde de Arouca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUB24 Centro de Saúde de Moimenta da Beira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUB25 Centro de Saúde de Montalegre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUB26 Centro de Saúde de Mogadouro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUB27 Centro de Saúde de Monção . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUB


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5.2. SITUAÇÃO ATUAL DA MEDICINA INTENSIVA NA ARS NORTE

A crescente diferenciação das instituições e das práticas clínicas realizadas, a procura e necessidade de camas de cuidados intensivos não tem sido acompanhada na prática de suficiente aumento de camas de nível III de acordo com as necessidades estimadas para as populações, mantendo-se o rácio de camas intensivas por camas agudas e por número de habitantes abaixo da média europeia. Tem havido implementação progressiva, mas ainda insuficiente, de camas de perfil intermédio (nível II) dentro de SMI, permitindo referenciar com maior precocidade e acolher e tratar um crescente número de doentes sob a tutela direta e organizacional da Medicina Intensiva, reduzindo a disparidade entre cuidados necessários e cuidados providos.

Desde a publicação, em 2003 (DGS), da rede de referenciação em Medicina Intensiva,

verificaram-se diversas alterações estruturais relevantes para a reorganização desta rede, nomeadamente:

-constituição de Centros Hospitalares, melhoria das acessibilidades, melhoria da cobertura do território da ARS Norte pelo pré-hospitalar;

-implementação de novos SMI – CHEDV, ULS Nordeste; -melhoria da capacidade e diferenciação hospitalar e aumento da capacidade instalada em

Medicina Intensiva – Braga, Vila Real, CHS João, CH Porto, CHVN Gaia; -modificação organizacional e alterações do enquadramento dos SMI de vários hospitais:

crescente autonomia de gestão de recursos; proximidade crescente com o serviço de urgência, principal fonte de admissões; transformação de UCI em SMI; implementação de modelos organizativos de cariz departamental; implementação de sistemas de gradação assistencial de tipo “circuito do doente crítico” (100% dos SMI Norte);

-melhoria da capacidade e idoneidade formativa em Medicina Intensiva dos SMI da ARS Norte;

-desenvolvimento de centros de referência para processos específicos de elevada diferenciação, nomeadamente ECMO (CH São João) e Medicina Hiperbárica (ULS Matosinhos).

Na atualidade, a não disponibilidade de algumas valências/especialidades constitui o motivo mais frequente de transferência de doentes críticos por hospitais sem essas capacidades instaladas. As mais relevantes são: Neurocirurgia, Cirurgia Cardiotorácica, Cirurgia Vascular, Cirurgia Plástica, Cardiologia de Intervenção, Radiologia de Intervenção.


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A ARS Norte possui 12 SMI/UCI, 4 dos quais com capacidade de tratamento de doente neurocrítico, conforme quadro abaixo, onde se considera o termo instituição conforme a morfologia organizativa hospitalar oficial (ULS, centro hospitalar ou hospital).

Instituições Hospitalares ARS Norte Instituições com SUP ou SUMC e sem SMI 1 Instituições com SUP ou SUMC e com SMI 12 Instituições com SMI e cuidados neurocríticos 4 (CHS João, CHP, CHVNGE, H Braga) Instituições com SMI e todas as valências médicas 2 (CHS João e CHVNGE)

O quadro seguinte resume a distribuição de número total de camas de agudos, de camas de nível III (intensivas) e de camas de nível II (intermédias sob gestão de SMI) nas várias instituições hospitalares da ARS Norte.

Instituição Camas de agudos Camas III % Camas II % Camas II+III %

CH Alto Ave 420 6 1,43 0 0 6 1,43 CH Entre Douro e Vouga 337 11 3,26 11 3,26 22 6,53 CH Médio Ave 260 0 0 0 0 0 0

Instituição Camas de agudos

Camas III % Camas II % Camas II+III %

CH Porto 704 24 3,40 24 3,41 48 6,82 CH Póvoa/Vila do Conde 143 0 0 0 0 0 0 CH São João 993 44 4,43 28 2,82 72 7,25 CHTMAD 577 9 1,56 6 1,04 15 2,60 CH Tâmega e Sousa 480 6 1,25 6 1,25 12 2,50


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CH Vila Nova Gaia/Espinho 598 12 2,00 0 0 12 2,00 H Braga 630 12 1,90 0 0 12 1,90 H Magalhães Lemos 150 0 0 0 0 0 0 H St Maria Maior 136 0 0 0 0 0 0 IPO Porto 342 8 2,34 0 0 8 2,34 ULS Alto Minho 408 8 1,96 13 3,19 21 5,15 ULS Matosinhos 368 10 2,72 0 0 10 2,72 ULS Nordeste Transmontano 400 6 1,50 4 1,00 10 2,50 TOTAL 6946 156 2,25 92 1,3 248 3,6

Globalmente, a ARS Norte apresenta um rácio de 4,2 camas de nível III (intensivas) e de 6,7

camas de SMI (II ou III) por 100 000 habitantes. Em termos de idoneidade e capacidade formativa na especialidade de Medicina Intensiva, a

ARS Norte possui 4 SMI com idoneidade formativa total (CH São João, CH Porto, H Braga, CHVN Gaia/Espinho), 3 com idoneidade formativa parcial (CHTMAD, ULS Matosinhos, CHEDV) e 5 sem idoneidade formativa, sendo a capacidade formativa global da região em Medicina Intensiva de 33 lugares. Este quadro de capacidade formativa permitirá provavelmente, a médio prazo, resolver o défice de intensivistas ainda existente, De facto, a atividade médica é crescentemente realizada por intensivistas, sendo o recurso a elementos de fora do quadro do SMI/UCI decrescente, mas persistente.

Assim, globalmente na ARS Norte: -Apesar de progressivo aumento de camas e de uma boa cobertura geográfica de SMI, mantem-se ainda baixo rácio cama SMI /cama de agudos, comparativamente à média europeia e ao standard-alvo definido neste documento para Janeiro 2018; -há capacidade formativa em Medicina Intensiva capaz, suficiente, múltipla e descentralizada; -há evolução positiva no sentido de modelos organizativos de SMI com matriz departamental, recursos humanos exclusiva ou maioritariamente formados de intensivistas e crescente integração de camas de nível II e de nível III, na maioria das instituições hospitalares; -alguns SMI (5 dos 12) não integram ainda camas de nível II e de nível III, nomeadamente CH Alto Ave, H Braga, CHVNGE, ULS Matosinhos, IPO-Porto;


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-todos os hospitais com SMI têm constituído “processo assistencial do doente crítico” dentro e fora das unidades de cuidados, nomeadamente com participação ou tutela do SMI em todos ou alguns destas atividades: sala de emergência, na equipa de emergência interna, na consultadoria a outros serviço e na consulta de follow-up; Considerando os eixos de referenciação primária, secundária, neurocrítica e terciária, conforme definidos no capítulo 3 (Princípios Gerais da Rede de Referenciação de Medicina Intensiva), na ARS Norte:

-São polos dos eixos de referenciação primária, todas as instituições com SMI existentes, exceto SMI do IPO – Porto que apenas recebe referências externas quando a resposta de referenciação está totalmente esgotada -São polos dos eixos de referenciação secundária: H Braga, CHS João, CH Porto, CHVNGE e CHTMAD -São polos dos eixos de referenciação secundária neurocrítica: H Braga, CHS João, CH Porto e CHVNGE

-São polos de eixos de referenciação terciária (com todas as valências, nomeadamente cirurgia vascular, neurocríticos, cirurgia plástica, cirurgia cardiotorácica): CHS João e CHVNGE

Existem, ainda, eixos de referenciação específicos, nomeadamente para ECMO, com polo no CHS João e para Medicina Hiperbárica, com polo na ULS Matosinhos. Ambos os centros são polos de referenciação com área de influência que excede a ARS Norte.


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5.3. EIXOS DE REFERENCIAÇÃO EXISTENTES NA ARS NORTE 5.3.1. EIXOS DE REFERENCIAÇÃO PRIMÁRIA

- Eixo ULS Nordeste SU Instituição de

referência / total camas

SMI de referência

Tipologia SMI (% camas SMI/camas

agudos)

Valências/ Especialidades não

disponíveis H Bragança H Macedo Cavaleiros H Mirandela Mogadouro

ULS Nordeste 400 camas

ULS Nordeste – Polo de Bragança 6 camas III 4 camas II (2,5%)

Urologia, neurologia, neurocirurgia, vascular, cardiotorácica, coronários, plástica e maxilo-facial - Eixo CHTMAD

SU Instituição de referência / total camas SMI de referência Tipologia SMI (% camas SMI/camas agudos)

Valências / Especialidades não disponíveis H Vila Real H Chaves Montalegre H Lamego Moimenta da Beira

CHTMAD 577 camas

CHTMAD – Polo de Vila Real 9 camas III 6 camas II (2,6%)

Neurocirurgia, cardiotorácica, vascular (parcial), plástica e maxilo-facial


36

- Eixo CHTS SU Instituição de referência / total camas

SMI de referência Tipologia SMI (% camas SMI/camas agudos) Valências / Especialidades não disponíveis

H Padre Américo H Amarante Cinfães

CHTS 480 camas

CHTS – Polo Paredes / Penafiel 6 camas III 6 camas II (2,5%)

Neurocirurgia, vascular, cardiotorácica, plastica e maxilo-facial - Eixo CHAA


Valências / Especialidades não disponíveis H Guimarães H Fafe

CHAA 420 camas

CHAA - Polo de Guimarães 6 camas III 0 camas II (1,43%)

Neurocirurgia, vascular, cardiotorácica, plástica e maxilo-facial - Eixo Hospital de Braga

SU Instituição de referência / total camas

SMI de referência Tipologia SMI (% camas SMI/camas agudos) Valências / Especialidades não disponíveis

H Braga HSM Maior - Barcelos H Famalicão (CHMA)

H Braga 630 + 136 + 159 = 925 camas

SMI Braga 12 camas III 0 camas II (1,3%)

Cardiotorácica


37

- Eixo ULS Alto Minho


Valências / Especialidades não disponíveis H Viana Castelo Ponte de Lima Monção

ULSAM 408 camas

SMI Viana Castelo 8 camas III 13 camas II (5,15%)

Neurocirurgia, vascular, coronários, cardiotorácica, plástica e maxilo-facial - Eixo ULS Matosinhos


Valências/ Especialidades não disponíveis H Pedro Hispano CH V Conde/Póvoa

ULS Matosinhos 368 + 143 = 511 camas

SMI H Pedro Hispano 10 camas III 0 camas II (1,96%)

Neurocirurgia, cardiotorácica

- Eixo CH São João


Valências / Especialidades não disponíveis H S João H Valongo H Sto Tirso (CHMAve)

CHSJoão 993 + 101 = 1094 camas

SMI H S João 44 camas III 28 camas II (6,6%)

0


38

- Eixo CH Porto


Valências / Especialidades não disponíveis HGSA H Mag Lemos

CH Porto 704 + 150 = 854 camas

SMI HGSA 24 camas III 24 camas II (5,6%)

C. Cardiotorácica

- Eixo CHVN Gaia / Espinho


Valências / Especialidades não disponíveis H Gaia CHVNGaia / Espinho

598 camas SMI H Gaia 12 camas III

0 camas II (2,0%)

0

- Eixo CHEDVouga

SU Instituição de referência / total

camas SMI de

referência Tipologia SMI (% camas SMI/camas

agudos) Valências /

Especialidades não disponíveis

H S Sebastião/Feira Oliveira de Azemeis Arouca

CHEDVouga 337 camas

SMI H S Sebastião 11 camas III 11 camas II (6,5%)

Neurocirurgia, vascular, coronários, cardiotorácica, plástica e maxilofacial


39

- IPO Porto (Hospital Especializado)

SU Instituição de referência / total camas

SMI de referência

Tipologia SMI (% camas SMI/camas

agudos) Valências /

Especialidades não disponíveis

IPO IPO 342 camas

SMI IPO 8 camas III 0 camas II (2,3%)

Neurocirurgia, cardiotorácica, coronários

5.3.2. EIXOS DE REFERENCIAÇÃO SECUNDÁRIA

- Eixo H Braga Instituições / SMI a montante Instituição de referência / total camas do eixo

SMI de referência Capacidade total camas eixo SMI (% camas SMI do eixo /camas agudos do eixo)

Valências/ Especialidades não disponíveis H Braga ULS Alto Minho CH Alto Ave

H Braga 925 + 408 + 420 = 1753 camas

SMI H Braga 26 camas III 13 camas II (2,2%)

Cardiotorácica

- Eixo CH S João Instituições / SMI a montante Instituição de referência / total camas do eixo


Valências / Especialidades não disponíveis CH S João CHTSousa ULS Matosinhos IPO

H S João 1094 + 480 + 511 + 342 = 2427 camas

SMI CH S João 68 camas III 34 camas II (4,2%)

0


40

- Eixo CH Porto Instituições / SMI a montante Instituição de referência / total camas do eixo


Valências/ Especialidades não disponíveis CH Porto

CH Porto 854 camas


Cardiotorácica

- Eixo CHVN Gaia Instituições / SMI a montante Instituição de referência / total camas do eixo


Valências/ Especialidades não disponíveis CHVNGE CHEDV

H Gaia 935 camas

SMI H Gaia 23 camas III 11 camas II (3,6%)

0

- Eixo CHTMAD Instituições / SMI a montante Instituição de referência / total camas do eixo


Valências / Especialidades não disponíveis CHTMAD ULS Nordeste

CHTMAD 977 camas

SMI Vila Real 15 camas III 10 camas II (2,6%)

Neurocirurgia, Cardiotorácica, vascular, plástica e maxilo-facial


41

5.3.3. EIXOS DE REFERENCIAÇÃO SECUNDÁRIA NEUROCRÍTICA

- Eixo H Braga Instituições / SMI a montante Instituição de referência / total camas do eixo


Capacidade de camas neurocríticas H Braga ULSA Minho CH AAve

H Braga 1753 camas

SMI H Braga 26 camas III 13 camas II (2,2%)

12 (0,68%)

- Eixo CH S João Instituições / SMI a montante Instituição de referência / total camas do eixo


Capacidade de camas neurocríticas CH S João CHTSousa ULSMatosinhos IPO

H S João 2427 camas


72 (2,97%)

- Eixo CH Porto Instituições / SMI a montante Instituição de referência / total camas do eixo


Capacidade de camas neurocríticas CH Porto CHTMAD ULSNordeste

CH Porto 1831 camas


48 (2,6%)


42

- Eixo CHVNGaia Instituições / SMI a montante Instituição de referência / total camas do eixo


Capacidade de camas neurocríticas CHVNGE CHEDVouga

H Gaia 935 camas


12 (1,3%)

5.3.4. EIXOS DE REFERENCIAÇÃO TERCIÁRIA

- Eixo CHS João Instituições / SMI a montante Instituição de referência / total camas do eixo


Capacidade camas capacidade total

CH S João CHT Sousa ULS Matosinhos IPO H Braga ULSA Minho CH AAve

H S João 4180 camas


72 (1,7%)

- Eixo CH VN Gaia Instituições / SMI a montante Instituição de referência / total camas do eixo


Capacidade camas capacidade total

CHVNGE CH ED Vouga CH Porto CHTMAD ULS Nordeste

H Gaia 2766 camas


12 (0,43%)


43

5.4. ARS NORTE – RECOMENDAÇÕES PARA O HORIZONTE 2020

O quadro seguinte resume a relação camas de nível III, de nível II e de nível III ou II (camas SMI) na ARS Norte. Camas

Hospitalares de agudos

Camas Nível III (n)

Camas Nível III / camas de agudos (%)

Camas Nível III /100 000 habitantes

Camas Nível II (n)

Camas Nível II / camas de agudos (%)

Camas Nível II /100 000 habitantes

Camas III ou II (n)

Camas III ou II / Camas de agudos (%)

Camas III ou II / 100 000 habitantes

ARS Norte 6946 156 2,25 4,2 92 1,3 2,5 248 3,6 6,7

Apesar de progressivo e sustentado aumento de dotação de camas críticas e de crescimento do número, missão e atividade dos SMI, os valores encontram-se ainda abaixo dos standards definidos.

Comparando os dados da ARS Norte, com os objetivos definidos, verifica-se:

Indicador Objetivo Jan/2018 Objetivo

2020 Valor atual ARS Norte

Rácio camas SMI (II+III) / camas de agudos ≥4,0 % ≥ 5,0% 3,60% Rácio camas III / camas de agudos ≥2,3% >2,5% 2,25% Rácio camas SMI neurocríticas / camas de agudos ≥1,5% >2,0% 2,07% Rácio camas SMI holopotenciárias / camas de agudos ≥1,0% >1,0% 1,21%

Assim, na ARS Norte, com base nos objetivos enunciados, as necessidades em capacidade instalada são inferiores a de outras regiões do país, e remetem sobretudo para carência de camas de nível II (intermédios), conforme expresso no quadro abaixo, onde se indica o número e tipologia de camas a instalar ou, se já instaladas, a colocar sob a tutela dos SMI já existentes: Indicador Jan / 2018 2020 Camas nível II 25 72 Camas nível III 4 18 Camas SMI (II ou III) com capacidade neurocrítica 0 0 Camas SMI (II ou III) holopotenciárias 0 0


44

Recomenda-se: - Criar camas de nível II em Hospital de Braga, CHVNGE, ULS Matosinhos, CHAA e CHTS. A gestão conjunta por SMI de camas nível III e II acrescenta valor na resposta ao doente crítico e na gestão e organização institucional - Em algumas das instituições anteriormente enunciadas, este desiderato, pode ser viabilizado se forem implementados, localmente, modelos integradores de circuito de doente crítico, agregando a SMI com camas de nível III, áreas de nível II já existentes nas instituições. - NO CHVNGE e no H Braga, julgamos saber existir plano de dotação de camas de nível II no respetivo SMI; CHAA e CHTS devem ser estimulados a avançar com a implementação de filosofia de SMI integrando camas de nível III e de nível II. - Acrescentar progressivamente, ao longo dos próximos anos, camas de nível III a SMI existentes de forma a atingirem objetivos propostos, nomeadamente em H Braga, CHAA, CHTS e CHTMAD. - Manter e reforçar a já significativa, mas heterogénea, participação do SMI na atividade de receção, avaliação e tratamento do doente crítico em sede do serviço de urgência; o doente crítico necessita do intensivista e da Medicina Intensiva desde a sua admissão no SU. - Identificar o CH S João como polo de referenciação em ECMO - Identificar a ULS Matosinhos como polo de referenciação em medicina hiperbárica - Manter a rede de referenciação em Medicina Intensiva acima expressa e clarificada nos eixos de referenciação primária, secundária, secundária neurocrítica e terciária.

No entanto, relativamente aos eixos de referenciação secundária neurocrítica, a situação da rede Norte, revela algumas particularidades: - centralização dos eixos de rede em 4 instituições dotadas de capacidade neurocrítica, localizadas num raio de 30 minutos em meio de transporte secundário qualificado, nomeadamente em Porto (CHS João e CH Porto), Gaia e Braga; - acesso a cuidados neurocríticos a doentes de grande parte da região de Trás-os-Montes e Alto Douro com tempos acima dos recomendados como objetivo para a rede.

Relativamente aos eixos de referenciação terciária (todas as valência), existem dois centros hospitalares com capacidade total (CHS João e CHVNGE) e, tal como acontece no eixo de rede neurocrítica, o acesso em tempo útil do doente aos cuidados necessários é regionalmente heterogéneo e assimétrico, com os dois centros de referência localizados na mesma área metropolitana.


45

A questão do tempo de acesso para referenciação neurocrítica e terciária para utentes da área de Trás os Montes, poderá ser resolvida pela progressiva capacitação do CHTMAD em valências que atualmente não possui. Tem relevo significativo a neurocirurgia, mas há que considerar outras com importância nomeadamente para a área do trauma grave, como a cirurgia vascular.

As recentes modificações da rede viária nesta região, com a abertura do chamado túnel do Marão, poderão e deverão motivar uma mudança do fluxo de doentes que atualmente é sistematicamente dirigido do interior para o litoral e polarizado em Porto, Coimbra e Lisboa. Assim, defende-se, a médio prazo, a mudança da referenciação secundária e secundária neurocrítica da área do CHTS, total ou parcialmente, para o CHTMAD, onde deve ser constituído um polo de rede de referenciação secundária neurocrítica, no horizonte 2020, garantindo equidade regional nos tempos de acesso em doença crítica.


46

6. REDE DE REFERENCIAÇÃO DE MEDICINA INTENSIVA NA ARS CENTRO

6.1. EXISTÊNCIAS E SITUAÇÃO ATUAL

A área da ARS Centro compreende dez sub-regiões (NUTS III) e uma população residente de 1.712.884 cidadãos (dados de 2012), correspondente a 17% da população de Portugal Continental, que apresenta os seguintes índices demográficos:

Índice de Envelhecimento: Região Centro (2012) = 170,0%; Portugal (2012) = 134,0%; UE 27 (2012) = 115,4% Taxa Bruta de Natalidade: Região Centro (2012) = 7,8‰; Portugal (2012) = 8,5‰; UE 27 (2012) = 10,4‰ Taxa Bruta de Mortalidade: Região Centro (2012) = 12,2‰; Portugal (2012) = 10,3‰; UE 27 (2012) = 9,9‰ Taxa Bruta de Mortalidade Infantil: Região Centro (2012) = 3,3‰; Portugal (2012) = 3,3‰; UE 27 (2012) = 3,8‰

A Região Centro de Portugal compreende as 8 sub-regiões NUTS III – Aveiro, Dão-Lafões,

Beiras e Serra da Estrela, Região de Coimbra, Beira Interior Sul, Médio Tejo, Região de Leiria e Oeste.


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É necessário reconhecer que a área da ARSLVT inclui a sub-região NUTS III Médio Tejo, adstrita à Região Centro (NUTS II) e a parte sul da sub-região do Oeste. Para efeitos deste capítulo, consideraremos a região da ARS Centro.

Possui 8 instituições hospitalares: Centro Hospitalar Universitário de Coimbra (CHUC), Centro Hospitalar Tondela Viseu (CHTV), Centro Hospitalar Baixo Vouga (CHBV), Centro Hospitalar Cova da Beira (CHCB), Centro Hospitalar Leiria Pombal (CHLP), Hospital Distrital da Figueira da Foz (HDFF), ULS Guarda (ULSG), ULS Castelo Branco (ULSCB). Possui, portanto, cinco centros hospitalares, um hospital e duas ULS, num total de 4.839 camas de internamento hospitalar na região, sendo que 4382 camas de agudos (39% pertencentes ao CHUC, instituição com maior número de camas do País). O rácio camas de agudos / número de habitantes é superior aos das outras regiões de saúde.

Globalmente, o tecido hospitalar pode ser caracterizado conforme o quadro abaixo:

No que concerne a serviços de urgência, em 20 de Novembro de 2015, é publicado o

Despacho n.º 13427/2015, de 20 de novembro, em que são definidos e classificados os serviços de urgência que constituem os pontos da Rede de Urgência/Emergência. Assim:

REGIONAL: CHBV, CHCB, CHLP, HDFF, ULS G, ULS CB

FIM DE LINHA: CHUC

75.000 – 500.000 de população direta servida Capacidade para tratar 85% das necessidades de saúde da população direta Serviços base de especialidades médicas e cirúrgicas Urgência médica e cirúrgica Limite mínimo de 3 médicos por serviço, para a maioria dos serviços

Perfil central mais: Capacidade de tratar até 15% das necessidades de saúde da população indireta Urgência Polivalente (diferenciada) Todos os serviços de especialidades médicas e cirúrgicas

CENTRAL: CHTV

Perfil regional mais: Capacidade de tratar até 10% das necessidades de saúde da população indireta Urgência médica e cirúrgica ou polivalente Serviços diferenciados de especialidades médicas e cirúrgicas

Fonte ARSC


48

6.2. SITUAÇÃO ATUAL DA REDE DE REFERENCIAÇÃO EM MEDICINA INTENSIVA NA ARS CENTRO

Considerando o termo instituiç

rnehr medicina intensiva - aprovada 10 agosto 2017€¦ · ï / /e /ed e^/s ò /, / ^

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