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Décio Gomes de Souza
www.dgsotorrinolaringologia.med.br
1 - História / Terminologia
2 - Anatomia cirúrgica
3 - Análise e Planejamento
4 - Técnicas cirúrgicas
5 - Casos
RINOPLASTIA
Imagens particulares
e de livros e artigos
de vários autores.
Introdução
Def.: correção das deformidades da pirâmide nasal
Ind.: estética e/ou funcional (rinosseptoplastia)
HISTÓRIA
TERMINOLOGIA
RINOPLASTIA REPARADORA
• 2000 AC: Retalho Indiano - Sushruta
• 1597 : Retalho Italiano - Tagliacozzi
• 1843 : “Redução nasal” – Dieffenbach
RINOPLASTIA REDUCIONAL
• 1898: Joseph - 1931:publicação do tratado
RINOPLASTIA DE AUMENTO
• Década 50 George Peck - enxertos de pta
RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL
• 1966 : Cottle – “push down”
RINOPLASTIA FUNCIONAL
• 1984: Enxerto alargador – Sheen
RINOPLASTIA ABERTA
• 1929/1931: Rethi, A. (incisão transcolum.)
• 1993: Toriumi e Tebbetts / outros
RINOPLASTIA ESTRUTURADA
• 97 Jack Gunter – enxertos alares
RINOPLASTIA COM CONSERVAÇÃO
DO DORSO CARTILAGINOSO
• 1999 : Ishida
RINOPLASTIA
ESTRUTURADA
RINOPLASTIA - Conceito de Beleza – varia com o tempo/”está nos olhos de quem vê”
The Birth of Venus 1485 Botticelli - Venus at her Mirror 1613 Rubens - Gisele Bundchen
RINOPLASTIA - Conceito de Beleza – varia com o tempo/”está nos olhos de quem vê”
Nefertite – 1380-1345 AC
O homem com o nariz quebrado - Rodin 1864
Diana - Rodin 1875 - 1879
RINOPLASTIA - Análise - Relações de superfície
- Simetria
Terços faciais
Base
Perfilometria
Anatomia topográfica nasal Comprim./
Projeção
Columela/
Asa
Ângulo de Convexidade
Reto Côncavo Convexo
Anatomia da pirâmide nasal
- pele
Espessura: idade, sexo, localização
1: + fina e móvel nos 2/3 superiores
2: + espessa e aderida no 1/3 inferior
Anatomia da pirâmide
nasal - músculos
1(a)- m. nasal (porção transversa)
1(b)- m. nasal (porção alar)
2(a)- m. prócerus (fasciculo medial)
2(b)- m. prócerus (fasciculo lateral)
3- m. nasal anômalo
4- m. dilatador anterior da narina
5- m. compressor menor da narina
6- m. levantador do lábio superior e da
asa do nariz
7- m. depressor do septo nasal
8- m. orbicular da boca (parte marginal)
Anatomia da pirâmide
- cartilagem alar superior
-Válvula nasal interna (área valvar interna)
- 10 a 15º
- cruz medial
- cruz intermédia
- cruz lateral
- domus
- válvula externa
Anatomia - cartilagem alar inferior
Anatomia da pirâmide nasal
- cartilagem alar inferior
- relação alar superior/inferior
Ângulo de Rotação: junção entre
a columela e o lóbulo da ponta:
50~60º
Ângulo de divergência: 50~60º
52% 20% 17% 11%
Anatomia da pirâmide nasal
- cartilagem alar inferior
- mecanismos de suporte da ponta
1- Ligamentos interdomais
2- Septo cartilaginoso
(porção caudal)
3- Complexo ligamentar e
cartilaginoso (sesamóide) na
região entre as crura
laterais e a abertura
piriforme
4- União das cartilagens
alares com a pele e
subcutâneo
5- Espinha nasal
6- Septo membranoso
1- Tamanho, forma e
flexibilidade das crura
medial e lateral
2- União das crura
mediais na porção
inferior com a borda
caudal da cartilagem
quadrangular
3- União das cartilagens
laterais inferiores (borda
cefálica) com as
cartilagens laterais
superiores (borda caudal)
Maiores Menores
RINOPLASTIA - Análise
- Exame físico
01 - Dimensões da pirâmide: muito pequena, aceitável, muito grande
02 - Forma dos dorsos ósseo e cartilaginoso: grotesca, compatível, tensão,
sela, giba, escoliose, assimetrias, “plateau”, “teto aberto”
03 - Ponta: muito/pouco proeminente/projetada, bífida, bulbosa, assimétrica
04 - Columela : bífida, prolapsada, curta, retraída, espessada
05 - Base : larga , estreita – asas espessadas, prolapsadas, colapsadas
06 - Narinas : triangulares, quadradas, desiguais
07 - Válvulas: nariz pinçado , válvulas desiguais, estenosada, abertas
08 - Pele: fina, espessa, muito espessa, oleosa, seca, manchas,
cicatrizes, outras lesões
09 - Septo nasal : desvios – tipos, área de Cottle e graus I, II, III
10 - Fossas nasais: secreções, cornetos, sinéquias, telangectasias, etc.
RINOPLASTIA
Análise e Planejamento
Análise digital - Simulação por computador
Paint - Adobe Photoshop - Virtual Plastic Surgery
Pré-operatório Simulação Pós-operatório
o que ?
por que ?
como ?
3 vias de acesso (incisão + acesso):
1 – Fechada “não delivery” – deformidades leves / projeção
- incisões interseptocolumelar (transfixante),
intercartilaginosas e /ou transcartilaginosa
2 – Fechada “delivery” – deformidades moderadas
- incisões transfixante, intercartilaginosa e marginal
3 – Aberta – deformidades severas, septopl. extracorpórea
- incisões marginal e columelar
Técnicas (procedimentos):
1 – Dorso: Remoção da giba, Correção de sela, Enxerto alargador, etc.
2 – Ponta: Remoção do bordo cefálico da alar, divulsão interdomal,“neo-
domus”, ptos domais, colocação de enxertos, amputação do domus, etc.
3 – Base: remoção de cunha da asa, etc.
RINOPLASTIA
Vias e Técnicas 1
2
3
1 - Marcação da pirâmide
-Linha do dorso
- Linha de remoção da giba
- Limite da abertura piriforme
- Linha das osteotomias
- Área de remoção da asa
- Incisões
RINOPLASTIA
- Tempos da cirurgia
2 – Infiltração
- Citanest 3% (prilocaína/felipressina)
- Lidocaína com adrenalina 1:40000
(20ml SF + 20ml Lidocaína 2% + 1ml Adrenalina)
3 – Tricotomia do vestíbulo
RINOPLASTIA
- Tempos da cir. fechada “não delivery”
1 - Incisões
a - transfixante
b - intercartilaginosa
2 - Exposição do dorso
a - cartilaginoso
b - ósseo
3 - Remoção da giba
a - cartilaginosa
b - óssea
c - acertos / raspa
1a 1b
2a 2b
3a 3b 3c
RINOPLASTIA
- Tempos da cir. fechada “não delivery”
4 - Enxerto expansor ( “spreader graft”)
indicações:
- remoção de giba > 4 mm e/ou
- válvula < 10º e/ou
- instabilidade da alar superior e/ou
- pirâmide óssea curta
“V invertido” Laterorrinia
Nasion proeminente
3 - Remoção da giba
5 - Exposição e Remoção
do bordo cefálico da
alar inferior
a - transcartilaginosa
b - eversão
6 - Definição da ponta
a - divulsão interdomal
man. de “La Garde”
b - ponto domal
7 - Encurtamento/Rotação
5a
5b 6a
6b 7
RINOPLASTIA
- Tempos da cir. fechada “não delivery”
8 - Aumento da projeção
a - pto septocolumelar
b – enxerto de ponta
9 - Correção da columela
10 - Correção da asa
8a
8b
10
9
RINOPLASTIA
- Tempos da cir. fechada “não delivery”
11 - Osteotomias
a - lateral
b - paramediana
c - transversa
11
11a
11b 11c
RINOPLASTIA
- Tempos da cir. fechada “não delivery”
clássica
tipo Tardy
curva ascendente (Sheen)
a
b
c
Linha
Superciliar
RINOPLASTIA
- Tempos da cir. fechada “delivery”
1 - Incisões
a - transfixante
b - intercartilaginosa
c - marginal
2 - Dorso = “não delivery”
3 - Exposição da alar inf.
4 - Definição da ponta
a - remoção do bordo
cefálico da alar
b - neo-domus (ponto
domal)
c - ptos interdomal e
intercrural
d - strut
5 – Encurtamento, rotação,
base e osteotomias =
1 3
4c 4a
4b 4d
RINOPLASTIA
- neodomus e “strut”
• Sutura assimétrica
• Strut longo e lateral à espinha nasal
CUIDADO!
RINOPLASTIA FECHADA
- Exemplos
Remoção da
giba sem
separação
das laterais
Ponta “não
delivery” +
pto septo-
columelar
Ponta
“delivery” +
neo-domus +
“strut graft”
RINOPLASTIA
- Tempos da cirurgia aberta
1 - Incisões
a - hemitransfixante
ou transfixante ?
b - marginal
c - transcolumelar
(Rethi)
2 - Exposição
a - da columela
b - da ponta
c – do dorso
3 - Dorso
4 - Exposição do septo ?
5 - Definição da ponta :
bordo cefálico,
neodomus, strut
6 – Encurtamento, rotação,
base e osteotomias =
1c 2a 2b
2c 3 4
5
RINOSSEPTOPLASTIA
- Casos: septo + giba
- Fechada “não delivery” - septoplastia Cottle, inc. transfixante /intercartilaginosa, giba, osteotomias
RINOSSEPTOPLASTIA
- Casos: nariz desviado
- Fechada “não delivery” - septoplastia Cottle, inc. transfixante /intercartilaginosa, giba, osteotomias
RINOSSEPTOPLASTIA
- Casos: septo + giba + ponta
- Fechada “não delivery” - bordo cefálico , giba, osteotomias - 2º caso com manobra de La Garde
RINOSSEPTOPLASTIA
- Casos: septo + giba + ponta
- Fechada “delivery”
- bordo cefálico , pontos domal, interdomal e intercrural, raspa dorso, camuflagem
- giba, bordo cefálico, pts domais sem lat., sem strut (ptos crurais), pto septocolum.
RINOSSEPTOPLASTIA
- Casos: ponta delivery - técnica de Lipsett
- septoplastia, sem giba, encurtamento, osteotomias
RINOSSEPTOPLASTIA
- Casos: septo + giba + ponta
- Aberta
- septoplastia, giba, bordo cefál., later. domus 3mm, strut, osteotomia lateral
- septo, giba, bordo cef. + caudal irregular, ptos interdomais sem domal, strut
RINOSSEPTOPLASTIA
- Casos: giba + ponta
- Aberta
- bordo cefálico , giba, pontos domal, interdomal e intercrural, incisões parciais na
alar D para moldagem + incisão transfixante E com sutura