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QUALIDADE PESSOAS

OPINIÕES

REVISTA

ANO II | NUM. 02 | 2017

Medindo o sucesso do seu negócio, criando indicadores inteligentes.

O mundo novo dos apps na área de Saúde.

TECNOLOGIAINOVAÇÃO

GESTÃO

CONVERSANDO SOBRE A MORTE

Stewardship de antimicrobianos e

segurança do paciente

PROFISSIONAISPACIENTES

2 | REVISTA NEAD • NO 02 • 2017

REVISTA NEAD • NO 02 • 2017 | 3

ANO II | NUM. 02 | 2017NEAD – Núcleo Nacional das Empresas de Serviços de Atenção DomiciliarRua Afonso Brás, 900, conjunto 52 • Vila Nova ConceiçãoCEP 04511-001 • São Paulo – SP • BrasilTelefone: (11) 3045.3008www.neadsaude.org.br | [email protected] www.facebook.com/eventosnead

Diretoria 2015 – 2017Luís Cláudio Rodrigues Marrochi – Presidente Leonardo Ferreira Zimmerman – Vice-PresidenteSergio Candio – Diretor SecretárioAri Bolonhezi – Diretor TesoureiroKelvin Kaiser – Conselho Fiscal

AdministraçãoRoberta Janaina

Coordenação EditorialLeonardo Zimmerman

Colaboradores da EdiçãoAna Cláudia Quintana Arantes, Dagoberto José Steinmeyer Lima, Daniela Bouissou, Ítalo Ney Bezerra Paulino, Leonardo Salgado, Oswaldo da Silva Liberal, Paula Meira de Araújo e Simone Raiher.

Jornalista ResponsávelAlmeri Bolonhezi (Mtb 20.358)

Produção Executiva e RevisãoAgência Paulista de Comunicaçãowww.agenciapaulista.com.br

Projeto Gráfico e DiagramaçãoAdriana L. Sales

Tiragem: 1.500 exemplares

A Revista NEAD é uma publicação semestral do Núcleo Nacional das Empresas de Serviços de Atenção Domiciliar e faz parte do Projeto de Parceria Educacional da entidade.

www.neadsaude.org.brvisite nosso site


nesta edição

06 GESTÃO / NEGÓCIOS Ferramentas de gestão para medir o sucesso do negócio.

10 JURÍDICO / REGULATÓRIO A regulamentação da Atenção Domiciliar na Saúde Suplementar.

12 TECNOLOGIA / INOVAÇÃO Medicina baseada em apps: o futuro chegou?

16 TÉCNICO / ASSISTENCIAL Uso racional de antimicrobianos e segurança do paciente.

20 ÉTICA NA AD Conversando sobre a morte.

24 SOCIEDADE Panorama da Atenção Domiciliar no Nordeste.


editorial

Em seu terceiro ano de sucesso, o Projeto Parceria Edu-cacional NEAD, do qual esta publicação faz parte, per-manece cumprindo o seu papel de levar informação de qualidade a todos os públicos interessados no desenvol-vimento da Atenção Domiciliar.

Nos dias de hoje, a promessa de seriedade e consistência outrora embarcada no Projeto se consolida na referência cada vez mais importante do NEAD em meio às discus-sões dos principais problemas que afligem o setor. Seja pela entrega frequente de conteúdo altamente relevan-te e técnico (por meio de nossas publicações e eventos), seja pelo grande valor das parcerias firmadas – com a ANAHP, entre outros importantes atores da cadeia de va-lor da saúde brasileira, o NEAD vem se firmando como verdadeira força agregadora das melhores iniciativas que envolvem a Atenção Domiciliar.

A nossa Revista NEAD como sempre vem trazendo ao lei-tor o sumo dos principais temas relativos ao dia a dia da gestão em nosso setor. A estrutura de seis Editorias fixas se mantém, mas os assuntos atinentes a cada uma delas foram renovados, com base no acompanhamento atento das demandas da Atenção Domiciliar brasileira. Assim, procuramos manter a proposta de oferecer uma visão

360 graus dos desafios e reflexões que visitam profissio-nais e gestores deste mercado.

Na editoria de Gestão e Negócios, nosso corpo editorial preparou um material muito interessante a respeito da Gestão por indicadores como ferramenta de promoção da qualidade e da sustentabilidade, realidade que se impõe às empresas que operam em mercados em cons-tante ebulição, como o de Saúde Suplementar. No tema Jurídico/Regulatório, procuramos trazer a visão de um dos mais experientes advogados militantes da saúde bra-sileira, sobre o importante tema da Regulamentação da Atenção Domiciliar. Na retranca de Tecnologia e Inova-ção, apresentamos um panorama muito abrangente des-sa nova fronteira do conhecimento assistencial – A medi-cina baseada em apps para smartphones.

A nossa discussão no prisma Técnico-Assistencial fica, nes-ta edição, por conta de um assunto sempre importante – Stewardship: uso racional de antimicrobianos e se-gurança do paciente. A editoria de Ética traz uma inte-ressantíssima entrevista com o tema Conversando sobre a morte, com uma médica paliativista de grande renome no cenário nacional e, por fim, a seção sobre Sociedade apresenta um amplo e ao mesmo tempo profundo Pano-rama da Atenção Domiciliar no Nordeste.

Amigo leitor, é com muita satisfação que apresentamos a você mais uma edição da Revista NEAD!

Desejamos a você uma excelente leitura!


GESTÃO POR INDICADORES COMO FERRAMENTA DE PROMOÇÃO DA QUALIDADE E DA SUSTENTABILIDADE

GESTÃO / NEGÓCIOS

Na rotina daqueles que buscam executar uma boa ges-tão, indicadores não são nenhuma novidade. Aliás, o dia a dia dos gestores está mergulhado em uma verdadeira “sopa de letrinhas” – 5W2H, KPIs, PDCA, ERP etc. – e, de tempos em tempos, novas siglas surgem para engrossar esse leque e são essenciais, independente do porte da empresa ou mesmo do setor de atuação.

Todavia, não é raro encontrar gestores ansiosos por controlar suas operações criando uma grande quanti-dade de indicadores, que fornecem muitas informações, mas que não são analisadas. Também há aqueles que fo-cam apenas no que diz respeito à rotina, como captação de clientes, negociações e outras atividades, mas esque-cem de desenvolver análises que forneçam um diagnós-tico mais amplo da situação da empresa. Por essa razão, é preciso destacar que indicadores não são metas, mas uma ferramenta importante que vai ajudar a alcançá-las e, para tanto, só funcionarão se estiverem alinhados às estratégias da empresa e, mais, exigem que o gestor de-dique tempo para acompanhá-los.

O primeiro passo a ser dado na busca pela boa ges-tão, portanto, é entender o planejamento estratégico e ter objetivos claros na hora de definir metas. A partir daí, a gestão de indicadores deve ser direcionada para o mo-nitoramento dos resultados e servir como referência para

Revista NEAD

o processo de tomada de decisão e criação de estratégias de melhoria. Afinal, monitorar dados e índices corretos facilita a organização financeira, administrativa e assis-tencial, em se tratando de serviços de saúde.

“Indicadores são reflexos de uma situação real e, portanto, medidas indiretas e parciais de uma situação complexa. Quando calculados sequencialmente, podem indicar a direção e a velocidade das mudanças e servem para comparar diferentes áreas ou grupo de pessoas em um mesmo momento”, explica Maria Helena Prado de Mello Jorge, doutora em Saúde Pública pela Universidade de São Paulo. Em artigo, ela exemplifica com os dados coletados nas diversas áreas de um hospital que, quando relaciona-dos entre si, transformam-se em instrumentos úteis para a avaliação da assistência prestada, quantidade e tipo de recursos envolvidos, controle dos custos gerados na produ-ção dos serviços e grau de resolutividade dos mesmos.

MEDINDO O SUCESSO DO SEU NEGÓCIO – KPIs

Uma celebrada ferramenta de gestão para medir o desempenho e o sucesso da sua empresa é o KPI – Key Performance Indicator, os famosos Indicadores-Chave


de Desempenho, que são métricas eleitas pelo gestor como essenciais para avaliar um processo de gestão, que quantificam a performance de acordo com os objetivos organizacionais.

Também conhecido por KSI – Key Success Indicator, esta ferramenta permite entender o que está ou não fun-cionando e fazer as modificações necessárias. Trata-se ainda de uma técnica de gestão que facilita a transmis-são da visão e da missão aos funcionários que não estão em cargos elevados, uma vez que estabelece e compar-tilha o que medirá o sucesso de um processo, deixando claro para toda equipe o que realmente importa na ad-ministração.

Existem muitas categorias diferentes de KPIs e, entre as mais importantes, estão:

• Indicadores de Produtividade – correspondem ao uso dos recursos da empresa a partir da ava-liação das entregas e podem estar relacionados à produtividade hora/colaborador, por exemplo.

• Indicadores de Qualidade – ajudam a compreen-der qualquer desvio ou não conformidade ocorrida

durante um processo produtivo e caminham lado a lado com os de produtividade. Um exemplo, no âmbito da Atenção Domiciliar, pode ser o nível de reinternações hospitalares de pacientes em AD, no qual a quantidade de eventos ocorridos durante um período é comparada ao nível de aceitação es-tabelecido.

• Indicadores de Capacidade – medem a capaci-dade de resposta de um processo, como a quan-tidade de avaliações de pacientes para possível captação, que pode ser realizada durante um de-terminado período de tempo.

• Indicadores Estratégicos – são aqueles que au-xiliam na orientação de como a empresa se en-contra em relação aos objetivos estabelecidos anteriormente. Eles indicam e fornecem um com-parativo de como está o cenário atual com relação ao que deveria ser.

• Indicadores de Lucratividade – são os que permi-tem calcular o percentual de lucro sobre o fatura-mento e, assim, a entender melhor qual caminho


o negócio tem seguido e quais ações podem ser to-madas para melhorar os resultados. Uma boa forma de avaliar a lucratividade, por exemplo, é compará-la à média apresentada pelo seu setor de atuação.

• Valor do Ticket Médio – este indicador permite entender como funciona a dinâmica de vendas, identificando a performance do setor de forma mais ampla e pode ser monitorado por meio da venda, do cliente e do vendedor.

• Nível do Serviço de Entregas – importante não só para entender como está o desempenho da área de logística, mas também se a cadeia de suprimentos funciona de forma eficiente, este indicador revela dados de uma das operações mais complicadas e observadas pelos clientes.

• Taxa de Sucesso em Vendas – é outro KPI deter-minante para a gestão, por meio do qual é possível descobrir qual é o índice de vitórias em cada ne-gociação realizada, estabelecendo a relação entre a quantidade de vendas que foram efetivamente fechadas e a quantidade total de oportunidades que foram abertas no período.

• Índice de Turnover – mais um indicador relevante, pois avalia o grau de rotatividade de funcionários e ajuda a entender os mecanismos internos da em-presa, podendo sinalizar problemas de liderança, de clima organizacional e de valorização dos cola-boradores.

CRIANDO INDICADORES INTELIGENTES

Para concluir, o gestor deve estar ciente de que co-locar a sustentabilidade em prática nas áreas-chave do negócio pode torná-lo melhor e mais lucrativo, através da geração de novas receitas, da consolidação de uma cultura de desperdício zero, da motivação dos colabo-radores para um desempenho superior e também pela conquista da preferência, seja de investidores e financia-dores, seja de clientes e fornecedores.

Indicadores que não são inteligentes geram decisões equivocadas e, portanto, implantar indicadores inteli-

gentes, que gerem possibilidades de melhorias reais nos processos deve ser o princípio de tudo. Mas como chegar a indicadores inteligentes?

Segundo Gabriela Werner, sócia-fundadora da con-sultoria Sustentabilidade na Empresa, são necessários três passos:

1. Entender a necessidade do cliente, funcionário, co-munidade etc. é o ponto de partida, o que requer perguntar de forma honesta qual é essa necessida-de e estar pronto para ouvir. No caso do cliente de serviços, a necessidade é ter seu problema resolvi-do no primeiro ponto de contato, de forma definiti-va e no menor tempo possível.

2. Identificar demandas por falha e demandas de va-lor, sendo fundamental observar as interações nos pontos de contato. Demandas por falha chegam a gastar 50% do tempo e recursos de uma equipe.

3. Definir os novos processos e indicadores sem esta-belecer metas arbitrárias, olhando para o sistema como um todo e eliminando demandas por falha. Afinal, a reclamação do cliente no SAC surgiu por algum erro em outro processo anterior, que precisa ser ajustado. Para definir novos processos é impres-cindível a participação daqueles que atuam neles, que conhecem os problemas e identificam soluções para resolvê-los, uma vez que serão os responsáveis pelo sucesso desses novos processos.

A última dica para quem busca uma boa gestão é fo-car na geração de valor para o cliente final, o que resulta em diminuição de custos. Para tanto, o gestor deve estar atento a dois pontos: que autonomia na ponta gera re-dução de custos e que metas arbitrárias, a priori, geram resultados menores do que o potencial de melhoria de todo sistema.

Para saber mais, algumas referências:

• Endeavor – www.endeavor.org.br

• Exame PME – www.exame.abril.com.br/pme

• MV Blog – www.mv.com.br/pt/blog

Por Dagoberto José Steinmeyer Lima


JURÍDICO / REGULATÓRIO

A REGULAMENTAÇÃO DA ATENÇÃO DOMICILIAR NA SAÚDE SUPLEMENTAR: está na hora de falar sobre isso!

Rápido histórico descritivo do setor e de sua atuação

Os serviços privados de Atenção Domiciliar à Saúde, na modalidade conhecida como “Home Care”, são origi-nários dos Estados Unidos da América, onde surgiram na década de 1980, sendo certo que, no Brasil, na ocasião, poucas empresas exerciam essa atividade, que passou a ser bastante utilizada a partir da década seguinte.

Essa Atenção Domiciliar à Saúde passou a existir por várias razões, dentre elas, a necessidade de desospitali-zação, de alta para pacientes de longa permanência hos-pitalar, os chamados crônicos, com o escopo de diminuir a ocorrência de episódios de infecção hospitalar e o de-sejo desses pacientes e de seus familiares de permanece-rem por mais tempo integrados, na convivência familiar.

Os principais pontos positivos dessa modalidade, como se disse, são:

1. a necessidade da redução dos níveis de infecção hospitalar em pacientes com patologias crônicas e suas complicações, como, por exemplo, diabé-ticos, pacientes com sequelas neurológicas de acidentes vasculares cerebrais ou com patologias neuromusculares;

2. a possibilidade de maior convivência desses pacientes com seus familiares que, inclusive, possam ser treinados como cuidadores e parti-cipantes da terapia e reabilitação dos aludidos doentes.

A atual regulação da Atenção Domiciliar à Saúde

A regulação e controle da Atenção Domiciliar à Saú-de foram e continuam sendo oriundos de atos baixados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Anvisa, principalmente a Resolução de sua Diretoria Colegiada (RDC), de nº 11, que se deu em 26 de janeiro de 2006, de-terminando as regras legais e operacionais de funciona-mento dos serviços de Atenção Domiciliar à Saúde, isto é, a estrutura, processo de trabalho e obediência aos demais requisitos legais que uma empresa deva cumprir para poder legalmente atuar na modalidade da Atenção Domiciliar à Saúde.

O efetivo controle do referido setor é feito através da fiscalização da Anvisa e demais órgãos das vigilâncias sanitárias estaduais e municipais e do Distrito Federal. Assim é que a mencionada RDC aprovou o Regulamento


Técnico para o funcionamento dos aludidos Serviços de Atenção Domiciliar à Saúde, nas modalidades de Assis-tência e Internação Domiciliar, Regulamento esse cons-tante do Anexo da RDC nº 11, sendo certo que ela também prevê que as Secretarias de Saúde Estaduais, Municipais e do Distrito Federal, visando o cumprimento do referido Regulamento, poderão estabelecer normas de caráter su-pletivo ou complementar, a fim de adequá-lo às especifi-cidades locais.

Considerações sobre o processo regulatório da atividade

Tendo em vista que este artigo tem como finalidade colaborar com o debate das providências necessárias para que venha a ocorrer uma revisão e atualização legal da regulamentação dos serviços de Atenção Domiciliar à Saúde no Brasil e para que sejam atendidos os eixos te-máticos estabelecidos para a produção desta Revista, a seguir, responderemos às perguntas formuladas pela re-dação, relativas ao tema proposto, a saber:

Relação entre Operadoras e Prestadores

O NEAD acredita que muitas das divergências e até mesmo abusos que ocorrem na relação entre as Opera-doras de Planos de Saúde e os Prestadores de Serviços de Atenção Domiciliar seriam evitados com a regula-mentação. Qual a sua visão?

Também entendemos que uma regulamentação feita com cuidado, para que não seja castradora, mas que sis-tematize o mercado de Saúde Suplementar dentro dos princípios constitucionais, só poderá ser considerada como salutar para o setor e suas relações com as Ope-radoras de Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde.

Segurança do Paciente

Segurança do Paciente é um tema que vem ga-nhando muita relevância no sistema de saúde brasi-leiro. A regulamentação da Atenção Domiciliar não se-ria benéfica para as empresas prestadoras de serviços com relação à segurança de seus pacientes?

Sem dúvida alguma, ressalvando que a regulação pretendida deva ser cuidadosa, face à grande importân-cia e responsabilidade das empresas prestadoras de ser-viços de saúde e as operações de Planos e Seguros Priva-dos de Assistência à Saúde.

Regulamentação

Por fim, como entidade nacional representativa das empresas de serviços de Atenção Domiciliar, o NEAD entende que a regulamentação é mesmo uma boa meta a ser perseguida. Qual a sua opinião a respeito?

Com as cautelas já por nós apontadas nesta matéria, a regulamentação é uma boa meta a ser perseguida, vin-do a beneficiar todos os atores da Saúde Suplementar e dos seus consumidores beneficiários.

Dagoberto José Steinmeyer Lima é advogado formado pela Faculdade de Direito da Universidade de São Paulo, especializado em Direito Empresarial na Área da Saúde; titular

da Dagoberto Advogados e assessor jurídico da AHESP e da FBH, do Sistema ABRAMGE/SINAMGE/SINOG, do SINDIHCLOR e SINESAD; advogado e consultor jurídico de operadoras

de planos privados de assistência à saúde, hospitais, santas casas, clínicas, laboratórios e empresas de Atenção Domiciliar à Saúde; diretor da Somatória S/A Consultoria em Saúde e

sócio da Pollitics – relações Governamentais e Institucionais S/A.


TECNOLOGIA / INOVAÇÃO

Admirável mundo novoSim, o futuro chegou! E veio com uma velocidade estonteante. Temos ao

nosso dispor uma capacidade de aquisição, armazenamento, análise e par-tilha de informações inimagináveis há algumas décadas. Novas formas de conexão representam uma alteração qualitativa da experiência humana. A democratização do conhecimento por meio das redes causa vulnerabilidades nas tradicionais estruturas de poder. O convencional torna-se rapidamente lento e obsoleto. Não obstante, novas revoluções, como a computação quân-tica e os carros autônomos, já estão anunciadas. Nada mais será como antes.

A Medicina passa por profundas alterações. Durante séculos, os médicos centralizaram os conhecimentos e foram os protagonistas dos cuidados à saú-de. Agora, os pacientes, cada vez mais conectados e “empoderados”, têm acesso às informações – nem sempre fidedignas – sobre doenças, diagnósticos, os mais recentes tratamentos disponíveis e voz mais ativa na definição das condutas.

Paralelamente, novas tecnologias, como ferramentas que analisam o DNA do paciente para diagnóstico de doenças como câncer, e supercomputado-res capazes de analisar os dados de um paciente e toda literatura relacionada para indicar, com base em evidências científicas, a melhor opção de tratamento ameaçam a própria figura do médico como a conhecemos.

MEDICINA BASEADA EM APPS PARA SMARTPHONES: O FUTURO CHEGOU?Por Daniela Bouissou


O “Smartphone”Nos últimos 15 anos, a revolução global dos telefones

celulares tornou-os objetos onipresentes. Seu desen-volvimento inspirou milhares de projetos inovadores na área da Saúde e uma rápida proliferação de aplicativos para pacientes e para prestadores de cuidados. Estatísti-cas de 2016 apontavam para mais de 165.000 aplicativos desenvolvidos na área da Saúde.

Apps para pacientesOs aplicativos proporcionam aos pacientes mais

poder nos cuidados da própria saúde, oferecem amplo acesso a informações sobre saúde, doenças e tratamen-tos e promovem o automonitoramento e cuidado. Os prontuários eletrônicos pessoais em celulares ajudam os pacientes a registrarem e organizarem suas informações e, assim, terem voz mais ativa nas consultas. Aplicativos para busca e agendamentos de consultas e exames, além de tornarem o processo incrivelmente mais eficiente e conveniente, proveem também transparência por meio de avaliações dos prestadores.

Os aplicativos da categoria “wellness” fomentam mu-danças de hábitos para promoção do bem-estar. Ajudam, por exemplo, o usuário a acompanhar o peso e as horas de sono, além de incentivá-lo a melhorar esses indicado-res. Alguns prometem ainda acordá-lo próximo à hora de-sejada, mas no melhor momento, quando o sono é mais superficial, de acordo com seus movimentos na cama. Muitos apps facilitam a aderência a diversos tipos de die-tas e contam calorias ingeridas e gastas. Esses podem até oferecer informações instantâneas sobre quais alimentos são bons ou maus para que os objetivos do usuário se-jam atingidos. Seu inseparável aplicativo também não o deixará esquecer-se de beber água ao longo do dia ou de fazer aquela refeição ligeira a cada três horas.

Para combater o sedentarismo, há apps que transfor-mam o celular em pedômetro. Uns analisam indicadores antropométricos de saúde, como o índice de massa corpó-rea ou a relação entre as medidas da cintura e do quadril e, de acordo com a análise dos indicadores, funcionam como uma espécie de personal trainer, auxiliando o usu-ário na definição de metas e de planos alimentares e de atividades físicas, como corrida ou musculação, para atin-gir as metas. O uso desses aplicativos pode até ser diver-tido, pois muitos apostam em técnicas de “gamification”,

apelando para a competição entre seus usuários ou in-centivando-os à constante autossuperação.

Alguns aplicativos ajudam leigos a obter informações sobre indicações, posologia e possíveis efeitos colaterais dos medicamentos, além de interações medicamento-sas. Esses podem, ainda, estar integrados a plataformas de comércio online e colocar o medicamento em questão a alguns cliques de distância. Outros foram construídos para aumentar a aderência dos pacientes aos tratamen-tos prescritos e disparam lembretes para uso dos medi-camentos na hora certa, durante o período indicado.

Para portadores de doenças crônicas ou pacientes em tratamentos como câncer, os aplicativos podem ajudar no registro e controle de sintomas e sinais que indicam a efetividade dos tratamentos ou a progressão da doença e promovem a coordenação dos cuidados com a equipe. Para esses pacientes, alguns apps representam uma me-lhora significativa do dia a dia. Por exemplo, portadores de diabetes têm ao seu dispor aplicativos para resolver os complicados cálculos de dosagem de insulina, a partir da glicemia no momento e o cálculo da carga glicêmica daquilo que se pretende comer a cada refeição.

Se o usuário não se sente bem, aplicativos podem guiá-lo até uma lista de possíveis diagnósticos, de acor-do com os sintomas e sinais informados e alguns dados sociodemográficos. Podem ainda ajudá-lo a encontrar os especialistas adequados de acordo com seus sintomas ou adverti-lo a procurar um serviço de urgência, quando for o caso, e referenciar o hospital ou farmácia mais próximos.

Há aplicativos que transformam o celular em um so-nar e permitem que grávidas ouçam os batimentos do coração de seu feto, usando o microfone do aparelho. Outros fazem de sua câmera um oxímetro e permitem, por exemplo, que sejam usados durante o exercício físi-co para ajudar o praticante a atingir os objetivos de seu treino. Os apps podem ainda receber os dados captados por dispositivos usados junto ao corpo, os “wearables”.

A panóplia de aplicativos para pacientes é tão exten-sa, que observamos o surgimento de empresas especiali-zadas em testar, validar, licenciar e lançar tais aplicativos ou plataformas através das quais os prestadores de as-sistência à saúde possam prescrevê-los e enviar pesqui-sas de satisfação. E os pacientes, por sua vez, começam a demandar aplicativos e avaliar os profissionais pela sua disponibilidade para interagir por meio deles ou a sua perspicácia para prescrevê-los. Nunca antes os pacientes


tiveram acesso a tantas informações sobre sua saúde e isso faz com que tenham mais poder na relação com os provedores de cuidados.

Apps para profissionais da saúde

Aplicativos desenvolvidos para os prestadores de as-sistência também têm revolucionado a indústria da saú-de, alterando profundamente a forma como aprendem, trabalham e se comunicam.

Os aplicativos de referência e apoio a decisões clínicas dão acesso instantâneo a guidelines e algoritmos de diver-sas especialidades. As informações sobre epidemiologia, critérios diagnósticos, diagnósticos diferenciais, tratamen-tos e prognóstico das doenças são sempre atualizadas e permitem decisões clínicas mais rápidas e precisas. Há também guias para a solicitação de exames complementa-res e para prescrições, com informações sobre nomes co-merciais, genéricos, posologia e receituário, além de guias para uso de antimicrobianos em diversas doenças e profi-laxias. Os profissionais de saúde podem ainda valer-se de aplicativos que, por meio de textos, imagens e animações, educam os pacientes sobre suas condições, evolução de sua doença e etapas do tratamento.

Cada especialidade conta com aplicativos específi-cos. Em cardiologia, por exemplo, há aplicativos para es-timar o risco de doença cardiovascular ou o risco de san-gramento em pacientes anticoagulados. Outros auxiliam na interpretação de eletrocardiogramas e ecocardiogra-fias ou no diagnóstico de alterações à angiografia.

Alguns aplicativos literalmente salvam os plantonis-tas, oferecendo acesso imediato a guias de emergência. Por exemplo: existe um aplicativo para auxiliar nas ma-nobras de reanimação cardiorrespiratórias, inclusive coordenando a atuação dos membros da equipe. Outros funcionam como “calculadoras” médicas, minimizando falhas de memória ou erros em cálculos, como intervalo aniônico, pontuação de critérios diagnósticos de doen-ças ou as dosagens de medicamentos de uso pediátrico.

Se os procedimentos burocráticos são um pesadelo,

os aplicativos podem ajudar: apps para localização dos códigos de diagnósticos na Classificação Internacional de Doenças (CID-10) ou o código dos procedimentos utiliza-dos pelo Sistema Único de Saúde (SUS).

Prontuários eletrônicos disponíveis em aplicativos para celulares dão acesso remoto e imediato para consulta e atualização dos dados clínicos dos pacientes. Há tam-bém aplicativos que favorecem a coordenação de cuida-dos pelo compartilhamento seguro de dados e comunica-ção com o paciente e entre os membros da equipe.

Alguns aplicativos querem ser o Facebook dos médi-cos ou dentistas, promovendo a interação entre seus par-ticipantes para, por exemplo, a discussão de casos. Há até aplicativos para gestão de escalas de plantão entre equipes. Alguns aplicativos podem até mudar a natureza do smartphone e transformá-lo num negatoscópio ou, se acoplado a lentes próprias, em um oftalmoscópio.

No ramo da academia e da pesquisa clínica, há apli-cativos para localizar estudos e ensaios clínicos e aqueles que prometem dar maior celeridade aos estudos clínicos multicêntricos por meio da colaboração em tempo real e coordenação.

O impacto dos aplicativos na prática da medicina é no-tado pelo número crescente de profissionais que incorpora-ram o uso de “smartphones” como ferramenta de trabalho.

ConclusãoAlém de trazerem eficiência e conveniência, os apps

possibilitam que haja novos serviços que não existiam antes, novas formas de trabalhar, expansão dos conhe-cimentos e melhoria na qualidade da assistência. Essas inovações e benefícios que testemunhamos hoje são a ponta de um iceberg.

Faça um exercício para imaginar o quanto o desenvol-vimento de tecnologias, como “deep machine learning”, associadas a smartphones ainda podem impactar a medicina como a conhe-cemos. Seja bem-vindo ao futuro!

Daniela Bouissou é médica pela UFMG, ginecologista, especialista em Reprodução Humana e Mestre em Saúde da Mulher pela UFMG, com MBA pela Stanford Graduate

School of Business e fundadora do BoaConsulta, empresa que oferece serviços de agendamento de consultas e exames via site e aplicativo.


TÉCNICO / ASSISTENCIAL

Por Simone Raiher O uso clínico de agentes antimicrobianos data dos anos 1930-1940, com o desenvolvimento das sulfonamidas, penicilinas e estreptomicina. Logo, percebeu-se que as bactérias desenvolviam estratégias para garantir sua so-brevivência, indicando que deveríamos ter cautela na sua prescrição a fim de preservar seu uso. Na segunda metade do século XX, foram desenvolvidos inú-meros antimicrobianos, incluindo medicamentos sintéticos. Esta prática nos permitiu controlar infecções em diversas áreas, principalmente em cirurgias, transplantes, oncologia e medicina intensiva.

Paralelamente ao uso cada vez mais frequente desses agentes, a resistên-cia bacteriana caminhou até mais rapidamente do que as novas drogas que conseguimos desenvolver nos laboratórios farmacêuticos. Nos últimos 30 anos, temos observado pneumococos, gonococos, Salmonella sp., multirre-sistentes em pacientes com infecções adquiridas na comunidade. Bactérias Gram negativas produtoras de carbapenemase, beta lactamases, carbapenen resistentes têm se disseminado amplamente entre pacientes de diversas áreas clínicas e, em alguns casos, esses patógenos têm se apresentado resistentes a todas as classes de antimicrobianos.

STEWARDSHIP: USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS E SEGURANÇA DO PACIENTE


México 18%

Honduras 26%

Peru 25%Brasil 45%

Trindade e Tobago 19%

Espanha, Malta, Itália, Grécia 19%

Suécia, Dinamarca, Paises Baixos, Austria, Belgica,

Irlanda, Reino Unido 3%

Polônia, Lituânia,Romênia 30%

Slováquia, Slovênia, Croácia 6%

Turquia 44%

Jordania 40%

Paquistão 9%

Índia 18%

Bangladesh 86%

China 36%

Vietnã 62%

Indonésia 17%

Israel 4%

Nigéria 100%Sudão 100%

ROMANIA

>50% 5-19%

<5%

Avaliação não informada

20-50%

USO DE ANTIMICROBIANOS SEM PRESCRIÇÃO MÉDICA

The Lancet Infectious Diseases Volume 11, Issue 9 2011 692-701

Nas últimas décadas, observamos um declínio no desenvolvimento e aprovação de novos agentes antimi-crobianos. Resistência antimicrobiana não só tem au-mentado a mortalidade e morbidade, como também tem aumentado dramaticamente os custos na saúde.

No início do século XXI, a Sociedade de Saúde e Epide-miologia das Américas (SHEA) e a Sociedade de Doenças Infecciosas das Américas (IDSA) publicaram o “Programa Institucional para Melhoria do Uso Racional de Antimi-crobianos”. Esse guideline discutia a constituição de um time multidisciplinar, que desenvolveria diretrizes para melhor uso de antimicrobianos nas práticas assistenciais.

A iniciativa evoluiu com a elaboração de políticas para combate à resistência aos antimicrobianos e envolveu inú-meras instituições americanas, expandindo o conceito para esforços junto às áreas educacionais. Elaborou também

novos mecanismos para prevenção de prescrições desne-cessárias de antimicrobianos, sugeriu o desenvolvimento de novas terapias, incentivou um maior uso de vacinas e o desenvolvimento de testes rápidos para diagnósticos que poderiam direcionar tratamentos adequados, evitando, assim, o uso desnecessário de antimicrobianos como, por exemplo, no tratamento de doenças virais.

Nascia, então, a definição de Stewardship de antimi-crobianos, que compreende uma série de intervenções coordenadas com o intuito de melhorar e medir o uso apropriado de antimicrobianos, determinando, desta forma, a melhor proposta terapêutica e que possa avaliar dose, duração da terapia e via de administração dos anti-microbianos. Os principais objetivos do Stewardship são atingir o melhor resultado clínico, minimizando toxicida-de e outros eventos adversos e, consequentemente, limi-tando o desenvolvimento de resistência antimicrobiana.


CRONOGRAMA DO DESENVOLVIMENTO DOS ANTIMICROBIANOS E EVOLUÇÃO DE RESISTÊNCIA

Kuperschmidt, Science 352 (6287), 758-761

1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

Ceftaroline

DiscoveryIntroductionResistance observed

Daptomycin

Linezolid

Levofloxacin

Ceftazidime

Imipenem

Vancomycin

Gentamicin

Methicillin

Erythromycin

Tetracycline

Penicillin

As principais recomendações para um Programa de Stewardship de antimicrobianos são:

1. Desenvolver um programa regulatório do uso de antimicrobianos

No Brasil, até o presente momento, não temos legislação que regulamente o uso de antimicro-bianos e nenhuma comissão obrigatória possui esta atribuição, seja a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar ou mesmo a Comissão de Segurança do Paciente. Há a necessidade de se criar programas institucionais para Stewardship de antimicrobianos que contemplem a formação de equipes multidisciplinares, com a participação de médicos assistentes capacitados, infectologis-tas, farmacêuticos clínicos, microbiologista e en-fermeiras especialistas. O programa deve prever elaboração de guidelines para tratamento das sín-dromes infecciosas mais frequentes em cada ins-tituição (respeitando a microbiota local), políticas

de restrição ao uso de mais de um antimicrobiano (caso não haja demonstração clinica de necessida-de), vigilância e intervenção para uso inapropriado de antimicrobianos, mensuração de efeitos colate-rais, eventos adversos, reações entre drogas.

2. Monitoramento ambulatorial ou domiciliar de Stewardship

Atualmente, uma grande gama de antimicrobianos é prescrita em ambulatórios, sob os quais não pos-suímos nenhum tipo de supervisão ou auditoria. É prática comum a prescrição sem definição de foco infeccioso, sem coleta de exames de cultura e anti-biograma e, muitas vezes, usamos antibióticos de amplo espectro sem a preocupação com descalo-namento. Um número significativo de pacientes de alta complexidade encontra-se hoje sob o regime de assistência domiciliar e ainda estamos muito imaturos para discussão e acompanhamento de casos de infecções no domicílio. De maneira bas-


Simone Raiher é médica pela Faculdade de Medicina do ABC, com Residência Médica em Infectologia e em Terapia Intensiva pelo Instituto de Infectologia Emílio Ribas;

especialização em Economia em Saúde pela Faculdade de Saúde Pública da USP e em Farmácia e Bioquímica pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas da USP. Já atuou com

Gerenciamento de Pacientes de Alta Complexidade, na coordenação de Departamento de Emergência e Gerência de Práticas Assistenciais. É fundadora do Instituto Brasileiro para

Segurança do Paciente e Gerente Médica da Integral Saúde.

tante generalizada, costumamos utilizar antimi-crobianos de uso hospitalar por tempo e vias ina-dequadas, tentando evitar reinternações.

3. Educação e atualização sobre resistência anti-microbiana

Médicos assistentes de todas as áreas necessitam de programas de capacitação e atualização sobre resistência antimicrobiana. O assunto é bastante extenso e se modifica em alta velocidade, necessi-tando de informações recentes e, muitas vezes, de supervisão de farmacêuticos clínicos.

4. Informações sobre epidemiologia, microbiotas específicas de pacientes sob regime de interna-ção hospitalar, domiciliar e ambulatorial

Coletas de exames, identificação, culturas e anti-biogramas devem ser feitos com frequência e ana-lisados rapidamente. Essas informações devem chegar de maneira ampla e rápida a todos os pro-fissionais do time multidisciplinar.

5. Desenvolvimento e cooperação entre institui-ções de saúde e centros de pesquisas e indicado-res sobre uso racional de antimicrobianos

Estudos sobre resistência e custo-efetividade de antimicrobianos precisam ser compartilhados. Pesquisas e discussões sobre temas como o uso apropriado e inapropriado de antimicrobianos, desfechos clínicos, efeitos colaterais, over use, irão garantir o uso seguro e minimizar eventos adver-sos, assegurando assim a melhor prática assisten-cial e segurança do paciente.

Entramos no Século XXI com infecções bacterianas que não conseguimos tratar. Intervenção multifatorial e multidisciplinar são necessárias para prevenir, detectar e controlar a emergência de microrganismos multirre-sistentes. Não devemos mais conviver com uma cres-cente taxa de microrganismos resistentes simplesmen-te porque não implantamos um programa que oriente e controle o uso de antimicrobianos. É necessário que o Stewardship de Antimicrobianos seja uma prioridade nos programas de Segurança do Paciente. Através da implantação desses programas, será possível um grande avanço na qualidade e segurança assistencial prestada pelos hospitais e serviços de saúde aos seus pacientes.

Num curto prazo, um programa de Stewardship para antimicrobianos será uma exigência nas políticas de segu-rança do paciente, fazendo parte também das avaliações de qualidade de acreditadoras nacionais e internacionais.


ÉTICA NA AD

Finitude HumanaEmbora inexorável, a morte ainda é um tema que des-perta medo, preconceitos e fragilidade para a maioria dos seres humanos, inclusive para os profissionais da Saúde. Além de referência como paliativista, a dou-tora é reconhecida por suas apresentações, livros e cursos sobre o assunto. Por que acredita que é impor-tante conversar sobre a morte e saber lidar com ela?

A conversa sobre o que o paciente tem medo é extrema-mente valiosa para os profissionais que cuidarão dele. Agimos com os pacientes como se fossem incapazes de ter opinião a respeito do que está acontecendo com eles, como se nascessem pacientes e fossem passar o tempo todo sem questionar. Muitas vezes, o questionamento não está dire-tamente ligado ao prognóstico, mas querem saber o que está acontecendo, o motivo de serem tratados daquela for-ma e percebem que nos prendemos a explicações técnicas. No entanto, deveríamos nos aproximar do paciente pelo espaço que está mais vulnerável, que é o espaço do medo.

É comum o paciente relatar que tem um turno de enfer-magem em que se sente mais seguro e, em outro, não.

CONVERSANDO SOBRE A MORTENo Brasil, temas como desospitalização segura, atenção domiciliar, cuidados paliativos, hospital de retaguarda, equipe multidisciplinar, cuidado integral e humanização estão cada vez mais presentes, quando tratamos de Assistência à Saúde, como consequência de diversos fatores. Entre eles, o envelhecimento populacional, o aumento da incidência de doenças crônicas e o desafio constante da gestão de leitos.

Este cenário é relativamente recente e muitos desses temas estão inter-relacionados e, também, são novos para a nossa sociedade, que registra uma demanda crescente por conhecimento e aprofundamento de tais questões. Um exemplo é o conceito de Cuidados Paliativos que, definido pela Organização Mundial de Saúde em 1990 e atualizado em 20021, ainda gera frequentes discussões quanto à prática, aos custos e à formação profissional em nosso país.

Para elucidar o tema, ética no cuidado e finitude humana foram alguns dos eixos que pautaram a conversa da Revista NEAD com a Dra. Ana Cláudia Quintana Arantes, médica Geriatra, considerada uma das referências em Cuidados Paliativos no Brasil. Para apresentar a visão da empresa de Atenção Domiciliar, também convidamos o Dr. Sergio Candio, médico, diretor técnico da ProCare Serviços de Saúde.

Quando olhamos a qualificação técnica dos turnos é totalmente igual, as pessoas fazem do mesmo jeito! Só que aquela pessoa que traz para o paciente uma per-cepção de segurança é a que se aproxima dele como ser humano e não como paciente e, dessa forma, entra em contato com aquilo que ele tem medo. Por isso, temos que perguntar do que ele tem medo. No caso da Aten-ção Domiciliar, “do que o senhor tem medo em relação a ir para casa, em relação à sua doença, em relação à sua família?” O paciente entrará numa resposta que nin-guém imaginava que seria capaz de dar, porque a per-gunta não foi feita por ninguém anteriormente e, então, quando disser que tem medo da morte, não podemos parar o parágrafo aí e temos que perguntar: “por que o senhor tem medo da morte?” Daí, você vai entender que ele tem medo da dor, do depois da morte, se é ou não uma questão espiritual, e até do processo de luto da fa-mília. É comum perguntar a um adolescente em proces-so de finitude do que ele tem medo e, ao dizer que é da morte, você questioná-lo mais especificamente e ouvir que é de fazer a mãe sofrer!


Quando alguém fala que tem medo da morte, a resposta automática é “imagina, não vai acontecer nada, você vai ficar ótimo”. Ao dizer isso, estamos demonstrando que somos nós que não temos condições de lidar com a pa-lavra morte e, então, o paciente não consegue ir adiante, sente que tem que mudar de assunto e, portanto, fingir que isso não é importante. Precisamos começar a tocar no assunto medo.

Quando um profissional de home care vai fazer avaliação de um paciente, ele pergunta a razão pela qual ele quer ir para casa? As pessoas se interessam pelos motivos da doença e não pelos motivos do paciente que, muitas ve-zes, se sentirá mais seguro ouvindo os barulhos da rotina doméstica ou porque lá estão seus filhos, netos etc. Na maioria das vezes, o profissional arruma a casa do jeito que acredita que seja melhor para o paciente e acaba fa-zendo um planejamento de cuidados domiciliares com base nas suas expectativas de desempenho e resultado. Se você pega um profissional que não tem formação em Cuidados Paliativos, ele acessa a base de dados que está no inconsciente coletivo, ou seja, que para um paciente em final de vida não tem nada para fazer e, então, não se responsabiliza pelo que o paciente considera importante que seja feito.

Portanto, em primeiro lugar, precisamos conversar sobre o medo das pessoas. Em segundo, conversar sobre os nossos medos e perguntar o que a morte significa para nós, que nos deixa com tanto medo. Daí, a hora que você, profissional de saúde, sair do medo e for para o respeito pela morte, fará um bom trabalho de Cuidados Paliati-vos, porque respeitará esse momento da vida do seu pa-ciente. Quando você respeita, você se empodera e preci-samos respeitar a morte.

Tudo isso independe do local, seja no hospital, na UTI, no domicílio ou no hospital de retaguarda, uma vez que o objetivo dos Cuidados Paliativos é o mesmo, ou seja, dar melhor qualidade de vida, certo? Diante dis-so, como fica a ética nesses cuidados?

A questão da ética está embasada em trabalhos de pes-quisa de populações de pacientes que receberam cui-dados paliativos comparadas às que não receberam. A literatura médica de altíssima qualidade, patamares de conhecimento indiscutíveis, que a ciência não questiona – New England, JAMA, British Journal of Medicine, Critical Care –, mostra uma diferença absurda entre elas. Em um

estudo feito em pacientes com câncer de pulmão, em Harvard, os que receberam cuidados paliativos concomi-tantes ao tratamento viveram quase três meses mais.

Estamos falando de cuidados paliativos qualificados e não como alternativa ao tratamento. Se uma doença ameaça a continuidade da sua vida, você recebe cuida-dos paliativos imediatamente, ao mesmo tempo em que faz o tratamento da doença de base e, assim, tem melhor chance de viver mais tempo e com maior qualidade de vida. Esses trabalhos mostram maior qualidade de vida, menor índice de depressão e menor índice de interven-ções agressivas no final da vida, além dos pacientes vi-verem mais.

Na minha visão, é antiético não oferecer Cuidados Paliati-vos ao paciente, porque você está tirando dele quase três meses de vida. Como médico, você tem que oferecer o que o paciente precisa e não uma intervenção agressiva, por exemplo, para algo que não tem solução.

Já que citou alguns estudos, em 2010 e 2015, a publi-cação inglesa The Economist realizou uma pesquisa so-bre a qualidade da morte em vários países. Em ambas, o Brasil ficou entre as piores posições. Embora muitos aspectos possam contribuir para esses resultados, como avalia os referentes à formação profissional e à qualidade do cuidado hoje, no país?

Na verdade, o que coloca o Brasil nesta condição é uma sociedade imatura, que não quer conversar sobre isso e, pior, os médicos e demais profissionais de saúde fazem parte dela. Eles não querem aceitar a morte e a possibili-dade de que seus pacientes vão morrer!

Nos Cuidados Paliativos, temos uma formação que ensi-na a colocar a radiografia de tórax no peito do paciente. Afinal, ele não chega ao médico dizendo “estou com dor no hemitórax” e, sim, no peito. Só que o médico não olha para o peito dele e, sim, para o seu tórax. Nos Cuidados Paliativos, ensinamos o profissional de saúde muito so-bre tórax, mas a entender que esse tórax pertence a um peito que tem uma história, uma biografia e que tem medo.

O processo de formação só mudará quando a Academia re-conhecer que o que é feito na graduação é absolutamente insuficiente, para formar um médico que consiga estar na beira do leito do seu paciente moribundo. Enquanto não tomarem essa consciência, ficaremos nesse caos.


Por fim, cientes de que o controle de custos é um grande desafio no sistema de saúde brasileiro, quais os principais apontamen-tos que faria no caso dos Cuidados Paliati-vos? Há pontos a destacar no caso da pres-tação de tais cuidados em domicílio?

Em Cuidados Paliativos, trabalhamos com o conceito de equidade de recursos, ou seja, você dará tudo o que for necessário para quem precisa. Não dará tudo para todo mundo; não colocará todo mundo na UTI, somente aqueles que precisam estar na UTI; não fará transfusão para todo mundo, mas para quem se beneficiará da transfusão. Por isso, existe um movimento americano que quer incorporar o raciocínio de paliativista para todos os médicos. Por exemplo, o médi-co fará uma cirurgia com base nos sintomas, no sofrimento do paciente e não com base apenas nos exames. Ele deve ver o exame e raciocinar se um procedimento agressivo é o melhor caminho para aquele paciente.

Em outras palavras, os Cuidados Paliativos proporcionam uma melhor crítica a respeito dos recursos que estão sendo utilizados para cada paciente. Qual o benefício ao receber determinada medicação ou de ser subme-tido a uma intervenção? A resposta da per-gunta deve ser qualidade de vida, sentido de vida, significado de vida. Afinal, é para isso que fazemos intervenções.

Quando temos esse raciocínio de equidade de recursos, automaticamente, reduzimos custos, ou seja, a consequência do trabalho

é redução de custos. A ideia não é tomar esse trabalho com o objetivo de reduzir custos, mas a consequência do trabalho bem feito é essa. Não é que Cuidados Paliativos não gastem nada, não é uma redução a zero do custo. Se alguém me pergunta para que cha-mar a fisioterapeuta ou a fonoaudióloga, por exemplo, não tenho condições de responder, porque a pessoa não alcançou a complexida-de do que são Cuidados Paliativos.

Em resumo, se você tem profissionais de saú-de formados em Cuidados Paliativos, tem excelência no resultado e, então, redução de custos. Agora, se você coloca amadores para fazer o trabalho, não farão direito porque não têm conhecimento. São muito raros os locais que oferecem os cuidados como têm que ser.

No caso do domicílio, quando levam o pa-ciente para casa, o técnico de enfermagem, o enfermeiro, o médico, se tornam as maio-res autoridades e o paciente não tem como pedir socorro para outro turno de plantão, entende? Por isso, para fazer Cuidados Palia-tivos em domicílio, tem que ter os melhores profissionais indo para a casa do paciente, pessoas que tenham condições de assumir a liderança do cuidado. Profissionais sem for-mação fazem com que muita coisa passe sem ser cuidada ou fazem bobagens com pessoas que, muitas vezes, só têm duas ou três sema-nas de vida. Só que quem está morrendo não tem nenhuma possibilidade de admitir erros. Mas eu acredito que isso vai mudar, pois há um movimento da própria sociedade em tor-no dos Cuidados Paliativos.

Ana Cláudia Quintana Arantes é médica pela USP, com residência em Geriatria e Gerontologia no Hospital das Clínicas da FMUSP; com pós-graduação em Psicologia – Intervenções em Luto pelo Instituto 4 Estações de Psicologia; especialização em Cuidados

Paliativos pelo Instituto Pallium e Universidade de Oxford. É coautora do livro Cuidados Paliativos do CREMESP (2008), do Manual de Cuidados Paliativos da ANCP (2009 e 2012) e sócia fundadora da Associação Casa do Cuidar, Prática e Ensino em Cuidados Paliativos,

onde coordena o curso avançado. No Hospital Israelita Albert Einstein, foi responsável pela elaboração e implementação das políticas assistenciais e treinamentos institucionais em Cuidados Paliativos e Terapia de Dor, segundo as recomendações da Joint

Comission, permanecendo como coordenadora dos grupos até 2009. É autora do livro “A morte é um dia que vale a pena viver”, que está entre os mais vendidos e recomendados sobre o tema e, atualmente, é docente da The School of Life.

1. Cuidados Paliativos consistem na assistência promovida por uma equipe multidisciplinar, que objetiva a melhoria da qualidade de vida do paciente e seus familiares, diante de uma doença que ameace a vida, por meio da prevenção e alívio do sofrimento, da identificação precoce, avaliação impecável e tratamento de dor e demais sintomas físicos, sociais, psicológicos e espirituais.

Ana Cláudia Quintana Arantes


Em se tratando de Cuidados Paliativos, o mercado ainda está muito insipiente! Há experiências pioneiras, mas há desconfiança por todos os atores: sociedade, representada pelas famílias; operadoras, pela falsa crença de custos e, ain-da, recursos humanos sem a adequada capacidade técnica. Tudo isso dificulta uma abordagem que possa distinguir os pacientes elegíveis aos Cuidados Paliativos e os que necessi-tam de medidas paliativas para controle de sintomas.

A esses fatores se soma a escassez de profissionais capa-citados, contribuindo também para a análise de recursos e dispensação do que seria melhor em termos de cuida-dos assistenciais. Entretanto, há uma corrente que advo-ga pela inserção dos Cuidados Paliativos de forma con-solidada, uma vez que deve ser considerada como uma filosofia de trabalho, que pode e deve estar contida em qualquer nível da atenção à saúde.

Há oportunidades que precisam ser testadas e, para tal, o sistema deveria dar crédito às propostas e as operadoras, talvez, pudessem estabelecer parcerias assistenciais para desenvolver a confiança que essa prática assistencial, de alguma forma, exige. Todavia, a falta de normatização e de regras de remuneração, a escassez de indicadores de cuidado e diretrizes que baseiam os Cuidados Paliativos, a ausência de uma política clara de incentivos por par-te da Agência Nacional de Saúde Suplementar para que haja a discussão e o desenvolvimento do modelo de cui-dados, são alguns dos itens que compõem o conjunto de elementos que mostra escassez de atuação.

Atualmente, a ANS lidera dois projetos em que os Cuidados Paliativos participam de alguma forma: “Idoso Bem Cuida-do” e “Oncorede”. Em ambos, há o estímulo para que as operadoras possam elaborar, praticar e consolidar os Cui-dados Paliativos, independente de sua forma de execução.

CUIDADOS PALIATIVOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR: A VISÃO DA EMPRESA DE ATENÇÃO DOMICILIAR

De uma forma geral, os hospitais que investem em qua-lidade assistencial possuem algum tipo de assistência formal de Cuidados Paliativos, com equipe mínima de saúde. O que se destaca é a exigência de resiliência, per-severança, paciência e atualização técnica constante, as-sim como a necessária gestão de recursos – tecnológicos, de infraestrutura, humanos.

Já os hospitais de retaguarda ainda são vanguardistas, conceitualmente inclusive. Contudo, há uma dificuldade de entendimento conceitual e da proposta de trabalho, per si, o que contribui para uma panaceia na identidade, nas condutas assistenciais e no reconhecimento de sua importância.

Por fim, nas empresas de Atenção Domiciliar, ainda há muito para caminharmos, uma vez que o modelo de Cuidados Paliativos, assim como a própria Atenção Do-miciliar, não está regulamentado. Há distorções de con-ceito, de possibilidades assistenciais, das avaliações das necessidades clínicas atuais e potenciais, assim como do que deve e pode ser feito em casa. Com isso, a sustenta-bilidade do modelo corre sério risco, se uma modificação profunda nas relações entre operadoras, prestadores e sociedade (familiar) não vier a ocorrer.

Se quisermos implantar e difundir as melhores práticas de Cuidados Paliativos, precisamos superar desafios de gestão: a capacitação de profissionais no campo técni-co, mas também no campo cognitivo e comportamental; desenvolver um empreendedorismo corporativo e um incentivo à proatividade; organizar processos e indicado-res a serem perseguidos e, fundamentalmente, o aprimo-ramento da gestão de caso enquanto linha assistencial, independente de onde estão sendo praticados os Cuida-dos Paliativos.

“O sucesso consiste em ir de derrota em derrota sem perder o entusiasmo” (Winston Churchill)

Sergio Candio é médico pela Universidade Católica do Paraná, com residência em Pediatria no Hospital das Clínicas da FMUSP; com pós-graduação em Administração de Sistemas de Saúde pela

FGV/SP, em Medicina do Trabalho pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, em Programas de Qualidade de Vida pelo FGV-USP, em Gestão da Atenção à Saúde e em Economia da Saúde pela

USP. É diretor técnico e da unidade de negócios da ProCare Serviços de Saúde, diretor geral das empresas do Grupo Bem, vice-presidente do SINESAD e diretor do NEAD.


SOCIEDADE

Ítalo – Na Região Nordeste, o mercado para as empresas de Atenção Domici-liar está em franca expansão. Contudo, a qualificação daquelas que surgem como nova possibilidade de atenção e a manutenção da qualidade das exis-tentes é o grande desafio do setor. Em minha opinião, a ausência de um marco regulatório forte e a “guerra” para redução de custos a qualquer preço fragi-liza a consolidação e expansão desse mercado. No Nordeste, a dificuldade de oportunidades de acesso a novas tecnologias assistenciais, principalmente nas cidades de médio porte, ainda é uma barreira. Precisamos sair do eixo dos grandes centros e oportunizar a Atenção Domiciliar nessas cidades. Nossa em-presa está inserida socioeconomicamente na Região Metropolitana do Cariri Cearense, atendendo a uma população de aproximadamente um milhão de habitantes.

Leonardo – Na Bahia, em especial em Salvador e Região Metropolitana, a de-manda por serviços de Atenção Domiciliar só tende a aumentar, pois, apesar da diminuição no número de vidas cobertas pela Saúde Suplementar, o enve-lhecimento populacional associado ao baixo investimento na construção de leitos vem mantendo um déficit em relação ao número de usuários. Conse-quentemente, a rede hospitalar permanece com unidades superlotadas e com demanda reprimida. Isso fez com que o segmento de AD crescesse em 2016, apesar da crise. Em censo realizado com as sete empresas associadas ao NEAD NE na Bahia, vimos que a expectativa da maioria era de crescimento e que, juntas, mantiveram uma média de 1.398 pacientes/dia em Atenção Domiciliar, em 2015. Ainda hoje, não temos hospitais para crônicos na região e a AD é a única opção para desospitalização daqueles que apresentam demandas as-sistenciais que não podem ser atendidas em ambulatórios. Atualmente, ainda

PANORAMA DA ATENÇÃO DOMICILIAR NO NORDESTEAssim como a Atenção Domiciliar ocupa cada vez mais lugar de destaque no sistema de saúde brasileiro, seu conceito se propaga pela sociedade. No entanto, distorções ainda são frequentes, já que é um segmento dinâmico e complexo, com diferentes nuances, principalmente, em um país de tamanho continental.

Para levar ao leitor uma radiografia da Atenção Domiciliar fora do eixo Rio-São Paulo, a Revista NEAD conversou com alguns dos associados do Nordeste, região onde, desde dezembro de 2014, conta com uma Regional: Ítalo Ney Bezerra Paulino, do Home Care Cariri, do Ceará; Leonardo Salgado, da Assiste Vida, da Bahia; Oswaldo Liberal, do NIAD – Saúde & Suporte, de Alagoas, e Paula Meira, da Interne Home Care, de Pernambuco.

Em sua visão, considerando o nú-mero de hospitais, de pacientes de longa permanência e em domicílio, de empresas de Atenção Domiciliar e ainda o faturamento da modalida-de na região em que sua empresa está inserida, qual o potencial des-se mercado?

POTENCIAL REGIONAL


existe um número elevado de pacientes em hospitais de alta complexidade que poderiam estar em uma unidade de baixa complexidade ou no seu pró-prio domicílio, com suporte de serviço de Atenção Domiciliar.

Oswaldo – Considerando aspectos como o perfil populacional de Alagoas, sua respectiva curva de envelhecimento, taxa de cobertura de planos de saúde – especialmente na capital, Maceió –, os hospitais que operam suas estruturas com déficit de leitos e a ausência de hospitais de transição e de longa perma-nência, entendemos como crescente a demanda de pacientes para Atenção Domiciliar. Todavia, o aumento expressivo de empresas no Estado já promove um movimento de maior competitividade nesse mercado. Sob esse cenário, percebemos vertentes crescentes: oferta de serviços de home care e demanda da sociedade. Em uma vertente não ascendente, na mesma proporção, temos as fontes pagadoras, que tentam se manter sustentáveis sob forte incidência da judicialização.

Paula – O potencial é muito grande! O amadurecimento da utilização dos ser-viços de home care é crescente, quer seja ID ou AD, pois o envelhecimento da população, as crianças nascidas com síndromes e as necessidades pontuais só se multiplicam.

Ítalo Ney Bezerra Paulino é farmacêutico, diretor executivo do Home Care Cariri, especialista em

Vigilância Sanitária e Gestão de Sistemas Locais de Saúde pela Escola de

Saúde Pública do Ceará.

Ítalo – Estamos cercados por incertezas e oportunidades. Na crise, por sele-ção natural, o mercado opta por operações mais estruturadas e sólidas. Nos-sa maior ameaça é a ausência de uma unidade nacional na disseminação do conceito de Atenção Domiciliar, pois precisamos falar a mesma linguagem. Criar uma rede nacional de educação permanente, na busca de equidade e universalidade da AD, é uma estratégia. A RDC ANVISA nº 11/2006 precisa ser atualizada e temos que discutir com as vigilâncias sanitárias estaduais e mu-nicipais a fiscalização das empresas de Atenção Domiciliar. A má interpretação do conceito e a falta de critérios rígidos de credenciamento são danosas ao mercado e ameaça eminente. Além disso, a família brasileira cada vez mais se fragmenta e reduz a disponibilidade de cuidadores potenciais para pesso-as dependentes. A desinstitucionalização e a crise do setor hospitalar, com redução do número de leitos em nosso Estado e maior vulnerabilidade à saú-de, com maior dependência e menor autonomia do idoso, são oportunidades para expansão e consolidação da modalidade.

Leonardo – Apesar de existir há décadas no Brasil, a Atenção Domiciliar é recente quando comparada à atenção hospitalar e ambulatorial. O serviço ainda é visto como um benefício concedido pelo plano de saúde, o que limita o acesso, quan-do poderia ser compreendido como um tratamento com cobertura obrigatória.

AMEAÇAS E OPORTUNIDADESComo analisa as ameaças e oportu-nidades para a Atenção Domiciliar em sua região de atuação?


Além disso, os médicos e equipes multidisciplinares que trabalham em hos-pitais e não têm experiência com internação domiciliar ainda não conhecem o potencial dessa ferramenta e boa parte não se sente segura na solicitação desses serviços. Aqui, nós temos uma oportunidade grande, pois, trabalhan-do com qualidade e priorizando a segurança do paciente, podemos construir uma boa imagem para o setor, combatendo as empresas que não apresenta-rem boas práticas. Associações como o NEAD ajudam a fortalecer o segmento quando disseminam o conceito de Atenção Domiciliar e exigem postura ética e adoção de boas práticas de seus associados. Na nossa região, também vejo como oportunidade a atenção pediátrica em domicílio, pois poucas empresas de AD investem para atender Pediatria. Outra oportunidade é a possibilidade de evoluirmos para PPPs na área de Atenção Domiciliar, uma vez que hoje a maior parte do conhecimento e dos profissionais capacitados para atender em domicílio está na iniciativa privada, mas concentrados nos grandes cen-tros, enquanto o SUS, com o Melhor em Casa, já consegue capilaridade em boa parte dos 417 municípios da Bahia.

Oswaldo – Com o aumento do número de empresas de AD no mercado ala-goano, ofertando preços competitivos, fez-se necessária uma modernização na forma de gerenciar os aspectos determinantes para a sobrevivência do ne-gócio. Na nossa organização, instituímos processos de análise dos cenários interno (pontos fortes e fracos) e externo (oportunidades e ameaças), com periodicidade ordinária anual, no momento da atualização do planejamento estratégico, mas com flexibilidade de alterações a qualquer tempo, median-te identificação de necessidade. Buscando enxergar essa ameaça como uma oportunidade, direcionamos nosso foco estratégico para a gestão de custos e a diversificação na oferta de serviços como estratégia competitiva.

Paula – É um imenso desafio, pois a legislação brasileira é antiquada e enges-sada. As especificidades do setor não são conhecidas e o home care só é valori-zado ou levado em consideração quando utilizado. Soma-se a isso a confusão que familiares de usuários fazem, pensando que a necessidade de cuidados não lhes diz respeito ou, ainda, as ações do Ministério Público do Trabalho que não compreende a necessidade de o mínimo de flexibilidade para situações que envolvem risco de vida! Ainda há os desafios de logística: alagamentos constantes numa cidade como Recife, construída abaixo do nível do mar; apa-gões frequentes na cidade e na Região Metropolitana; greves, pois quase a totalidade dos habitantes depende de transporte público; vias engarrafadas; assaltos que ameaçam os profissionais que precisam se locomover para aten-der demandas de fisioterapia, fonoaudiologia, nutrição etc. Portanto, existem muitos desafios e pouca valorização do grande trabalho que as empresas de Atenção Domiciliar estão oferecendo.

Leonardo Salgado é médico especialista em Geriatria, Gerontologia e Clínica Médica; sócio gestor e diretor

médico da Assiste Vida; diretor regional do NEAD Nordeste.


Ítalo – As iniciativas coletivas são sempre mais fortes e produzem mais impac-tos. Fortalecer o NEAD é fortalecer o modelo de Atenção Domiciliar no país. A estruturação de áreas técnicas permanentes para apoio aos associados é base para a consolidação do crescimento da AD. Compras coletivas, tecnologia da informação, educação permanente, apoio jurídico, apoio aos processos nego-ciais, enfim, tem que ter base de apoio nacional para garantia da economia de escala e melhoria da qualidade nos processos assistenciais. Em um dado momento de maturidade de nossa empresa, só cresceremos se agregarmos à nossa operação experiências e modelos testados e baseados em evidências, que podem e devem ser socializados e disseminados pelo NEAD, de uma for-ma mais permanente. O Núcleo tem que pensar como certificar suas empresas associadas, através da criação de um programa de melhoria da qualidade.

Leonardo – A luta pela regulamentação junto à ANS, contra a judicialização da saúde e a defesa do modelo cooperativista para atender a uma demanda específica da AD, têm sido grandes bandeiras do NEAD por anos, mas o re-torno da associação a temas técnicos, como desospitalização e segurança do paciente, além do trabalho realizado na revisão da Tabela de Avaliação para Planejamento de Atenção Domiciliar, trouxeram ao Núcleo uma cara nova, aproximando a entidade dos seus associados e dos hospitais, ajudando em processos presentes no cotidiano dos profissionais das empresas de AD.

Oswaldo – Entendemos que a prática associativa tem potencial para promo-ver fortalecimento de um segmento, através do compartilhamento de infor-mações, análises e discussões que geram articulações coletivas em prol de interesses comuns. Políticas que estimulem a prática de benchmarking sobre indicadores relacionados à gestão econômico-financeira, produção de assis-tência, desempenho operacional e gestão de pessoas (CLT e terceirizados), certamente, ampliariam as perspectivas de medir o desempenho das insti-tuições associadas e, de alguma forma, estimulariam ações de melhoria fren-te aos resultados por referenciais comparativos, sem deixar de considerar a preservação da identidade de cada participante. Nesse sentido, nós, do NIAD, temos dado alguns passos que consideramos de suma importância, trazendo o NEAD, através de seus integrantes, para enriquecer discussões importantes, como no Congresso Norte Nordeste de Geriatria e Gerontologia e no Congres-so da Santa Casa de Misericórdia de Maceió. Também temos promovido ini-ciativas para desenvolvimento de cooperativas e de parceiros (hospitais), no sentido de educar sobre desospitalização e manejo de pacientes em Atenção Domiciliar. Tudo isso com foco no desenvolvimento do “olhar” dos “atores” desse sistema chamado Atenção Domiciliar.

Paula – A associação pode e deve trazer fortalecimento ao setor. Observo que união e diretriz podem mostrar o imenso trabalho que prestamos à socieda-de, dando credibilidade e visibilidade ao segmento, divulgando seus limites e benefícios.

ASSOCIATIVISMOAlém da busca constante pela regu-lamentação da Atenção Domiciliar junto à ANS, o NEAD tem intensifi-cado iniciativas também em outras frentes. Orientações quanto ao coo-perativismo, tratamento de feridas e desospitalização são exemplos de temas importantes e atuais abor-dados por especialistas, por meio de eventos e publicações. De que forma entende que o associativis-mo pode ser benéfico para a arena competitiva da sua empresa? Em outras palavras, em que medida es-sas iniciativas podem ajudar especi-ficamente no mercado no qual está inserido?


Ítalo – As operadoras de planos de saúde, como todos sabem, estão em crise financeira. Portanto, criando estratégias para dificultar o acesso a determina-dos serviços e “intensificando” o processo de auditoria. Observamos, atual-mente, um aumento de demandas jurídicas, o que fragiliza nossa atividade de saúde e aumenta, de certo modo, a “fobia justificada” dos planos quanto à utilização da Atenção Domiciliar. Nosso crescimento é irreal, uma vez que se dá por aumento das demandas judiciais em detrimento do livre acesso e da negociação dos usuários e operadoras de saúde. O faturamento de clientes particulares reduziu em 2016 e até abril de 2017. As negociações com as ope-radoras têm sido exaustivas e muitas vezes sem a recomposição da perda da inflação e dos custos no período.

Leonardo – Ainda não tivemos uma diminuição da demanda, mas, com cer-teza, o ritmo de crescimento diminuiu. Por ter menor custo, acredito que al-guns planos de saúde estão gerenciando melhor a carteira e solicitando mais a internação domiciliar para fazer frente à queda de receita. Enxergo que, nos serviços de demanda espontânea, como hospitais, o impacto tenha sido maior. Como as operadoras perderam receita pela redução do número de vi-das cobertas, já esperávamos negociações difíceis, apesar de termos um me-nor custo comparado aos hospitais. As empresas de Atenção Domiciliar têm demanda direcionada pela operadora e, por isso, encontram sempre mais dificuldade nas negociações em busca das suas margens. Em contrapartida, os custos com pessoal em tempos de inflação alta são muito difíceis de ser ge-renciados dentro das margens negociadas. A solução que adotamos em nossa empresa foi buscar ainda mais eficiência nos processos e adotar uma estraté-gia comercial de posicionar-se por diferenciação. Quem faz um atendimento de qualidade, com foco na segurança do paciente, utilizando boas práticas e sendo justo com as demandas, no sentido de atender necessidades e não desejos, precisa saber vender bem isso.

Oswaldo – Poderíamos dimensionar o que vivenciamos nos últimos 18 meses em três marcos temporais. Primeiro, vivemos uma retração do ponto de vista contratual e, aparentemente, como uma reação em bloco, tivemos que nego-ciar redução dos valores praticados e congelar preços, nada de reajustes. Em um segundo momento, passamos a lidar com uma inadimplência de aproxi-madamente 10% e, finalizando, temos um terceiro, onde nos reencontramos com as negociações de reajustes anuais nos contratos, ainda de forma aca-nhada, mas sinalizando uma estabilidade, com melhores perspectivas. Obser-vando a redução dos usuários de plano de saúde nesse período, percebemos que em momentos de crise econômica, em que a população tende a abdicar da saúde suplementar como medida de redução de gastos, nosso público – que possui um perfil diferenciado e bem específico – não é normalmente escolhido para compor esse número, não tendo, portanto, uma redução nas demandas, mas, sim, um aspecto gráfico linear, sem oscilações significativas.

AD NO CENÁRIO DE CRISE ECONÔMICAUm dos resultados da atual crise econômica no Brasil foi a saída de mais de 1,7 milhão de pessoas dos planos de saúde. No seu dia a dia de negócios, como sente os reflexos deste cenário? A demanda reduziu, se manteve ou aumentou? Como tem trabalhado na disputada pela margem com as operadoras?

Oswaldo Liberal é médico especialista em Geriatria, Clínica Médica e

Medicina de Urgência; sócio diretor do NIAD – Núcleo Interdisciplinar de

Assistência Domiciliar.


Paula Meira é fonoaudióloga; diretora executiva e sócia da Interne Home Care e sócia fundadora da Interne Educação.

Única mulher do Conselho de Gestão do LIDE-PE e professora

convidada do IMEC.

Com as operadoras, temos trabalhado com bastante cautela! Repensamos sobre várias de nossas políticas internas. Entre elas, a de compras e negocia-ção, o que nos possibilitou reestruturar nossa política de preço. Analisamos todas as margens e indicadores econômicos para poder fortalecer nossa po-lítica de negociação.

Paula – A demanda continua crescente, mas o grande problema é a remu-neração, o pagamento dos serviços. Costumo dizer que clientes não faltam, faltam bons pagadores. Nesses casos, o risco é muito grande, pois não pode-mos abandonar o paciente, muitas vezes as famílias se recusam a voltar para o hospital e ficamos numa situação financeira difícil. Comprar sem pagar é muito complicado. Quanto às margens com as operadoras, trabalhamos sem-pre e perdemos, pois os clientes preferem nossos serviços, mas a concorrên-cia é desunida e baixa os preços. Impossível competir! Aí, me pergunto: como fazem? Se também têm que cumprir ou deveriam cumprir a legislação, que torna nossa prestação de serviços caríssima, embora ainda muito mais barata que a do hospital, de quem devemos ser parceiros.

Leonardo – Acredito que, em 2017, tenhamos mais dificuldades que em 2016, pois ainda não teremos uma recuperação do emprego e, por consequente, um aumento no número de usuários de plano de saúde. A pressão inflacio-nária nos nossos custos também deve ser menor, mas as negociações com os planos serão cada vez mais difíceis. Precisamos nos diferenciar pela qualida-de e lutar por uma remuneração justa para o segmento de Atenção Domiciliar.

Oswaldo – Temos investido fortemente em qualidade e na gestão dos custos, possibilitando uma dinâmica de decisões mais ágil e mais precisa, baseada em dados gerenciados diariamente. Processos internos estão sendo remode-lados, envolvendo toda equipe multidisciplinar em discussões multifatores, mas especialmente focadas no melhor desfecho clínico, através de práticas de segurança do paciente, sem perder o olhar para a sustentabilidade do ne-gócio.

Paula – Treinar cada vez mais minha equipe, trabalhar para ser eficiente e eficaz, estar mais perto de quem legisla, sensibilizando e fazendo conhecer o setor.

Nesse sentido, quais suas perspec-tivas para os próximos 12 meses?


SOBRE O NEAD

“Difundir o conceito da assistência domiciliar, contribuindo para o fortalecimento do setor, desenvolvendo ações e instrumentos que estabeleçam padrões e critérios mínimos de qualidade, considerando as necessidades de todos os envolvidos no processo: pacientes, prestadores de serviços, operadoras de saúde e profissionais.”

Esta é a missão do NEAD, entidade nacional representativa das empre-sas que atuam em Atenção Domiciliar à Saúde, que é fruto de um pen-samento empresarial que privilegia a formação e aprimoramento de pessoas, estruturas e instituições, para prover a gestão e a assistência com vistas ao crescimento sustentável e fortalecimento da modalidade.

Fundado em 2003 com o objetivo de garantir o sucesso do empreende-dor, a satisfação do financiador e a confiabilidade do consumidor, o Nú-cleo Nacional das Empresas de Atenção Domiciliar tem vários desafios, mas já acumula muitas conquistas ao longo de seus 14 anos de história.

InspiraçõesEntre os principais

desafios da entidade, estão: construir indicadores mais

precisos e específicos; capacitação profissional;

agilizar processos; discutir e difundir conceitos;

aprimorar boas práticas de governança e incrementar as

possibilidades de abrangência da Atenção Domiciliar.

Além da apresentação de sugestões e propostas para os principais órgãos

reguladores, contribuindo com a implementação de importantes

medidas e ações para o setor.

AvançosEntre as conquistas do NEAD, se destacam:• Grupo de Estudos – criado para a troca de informações técnicas, discussão de

padrões e critérios mínimos para o atendimento de pacientes em domicílio.

• Melhores Práticas Assistenciais – criação e atualização de Tabelas de Indi-cação, Avaliação e Manutenção de Internação Domiciliar, assim como ela-boração de estudos para as de Atendimento Domiciliar.

• Eventos de Educação Continuada – com temas específicos e de interesse do setor, contando com renomados e experientes palestrantes, abertos para associados e não associados.

• Censo da Atenção Domiciliar – levantamento periódico que representa uma análise sólida do segmento, dimensionando a atividade no país e permitindo demonstrar sua importância e participação no sistema de saúde brasileiro.

• Publicações – primeiro Livro Oficial sobre a História do Setor; Cartilha “O Cooperativismo e a Atenção Domiciliar à Saúde”; Caderno de Boas Práti-cas NEAD, com temas variados divididos em fascículos; Revista NEAD.

• EAD – lançamento do ensino à distância, com acesso através do site da entidade.

revista profissionais - neadsaude.org.br nead • no 02 • 2017 | 3 ano ii | num. 02 | 2017 nead...

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