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GED gastroenterol. endosc. dig. 2012: 31(3):83-88

31

(3):

83

-88

Endoscopia Digestiva Alta: Perfi l dos Exames Eletivos e Emergenciais Realizados em um Hospital Terciário

AUGUSTO PINCKE CRUZ CARBONARI¹, MAURÍCIO SAAB ASSEF², FÁBIO MARIONI3

TRABALHO REALIZADO NO SERVIÇO DE CIRURGIA GERAL DO HOSPITAL REGIONAL DE SÃO JOSÉ, SC.

Artigo Original

ResumoA gastroenterologia sofreu uma verdadeira revolução com

a introdução da endoscopia digestiva, principalmente a

partir da década de 1960, com o desenvolvimento de novas

técnicas e o aprimoramento do conhecimento científi co.

A endoscopia digestiva alta (EDA) ocupa um papel muito

importante no arsenal diagnóstico e terapêutico na prática

médica, em especial graças ao extraordinário avanço tecno-

lógico ocorrido nos últimos anos. Atualmente, é possível

avaliar e conduzir de maneira mais precisa as patologias

gastrointestinais, entre elas as diversas formas de esofagites,

gastrites, lesões pépticas, neoplásicas, vasculares e corpos

estranhos, com melhor acurácia diagnóstica e menores

complicações. A EDA é o principal e o mais importante

método disponível na abordagem da hemorragia digestiva

alta (HDA), tanto para o diagnóstico como para a terapêutica,

com consequente infl uência no prognóstico dos pacientes.

Além disso, exerce papel fundamental na avaliação e retirada

dos corpos estranhos no trato digestivo, reduzindo de forma

importante a morbimortalidade dos indivíduos acometidos

por essa comorbidade. Com base nisso, o objetivo desse

estudo é mostrar os resultados encontrados nos exames de

EDA, realizados em âmbito ambulatorial ou emergencial, em

um centro de treinamento em endoscopia digestiva.

Unitermos: Endoscopia Digestiva Alta, Esofagite,

Gastrite, Bulboduodenite, Hemorragia Digestiva e

Ingestão de Corpo Estranho.

SummaryGastroenterology underwent a revolution with the intro-

duction of endoscopy, mainly from the 1960s, with the

development of new techniques and the improvement

of scientifi c knowledge. Upper endoscopy (EGD) occu-

pies a very important role in diagnosis and therapeutics in

medical practice, mainly due to the extraordinary techno-

logical advances of recent years. Currently, it is possible to

evaluate and conduct more accurately the gastrointestinal

disorders, including various forms of esophagitis, gastritis,

peptic lesions, neoplastic, vascular, and foreign bodies,

most accurate diagnoses and fewer complications. The

EDA is the main and most important method available in

the approach to upper gastrointestinal bleeding (UGIB),

both for diagnosis and for therapy, with consequent

infl uence on the prognosis of patients. Furthermore,

plays a fundamental role in the evaluation and removal

of foreign bodies in the digestive tract, greatly reducing

the morbidity and mortality of individuals affected by this

comorbidity. Based on this, the objective of this study is to

show the results of EDA exams performed in outpatient or

emergency context, a training center for endoscopy.

Keywords: Endoscopy, Esophagitis, Gastritis, Bulbo-

duodenite, Gastrointestinal Bleeding and Foreign Body

Ingestion.

1. Médico Residente de Endoscopia Digestiva e Respiratória do Serviço de Endoscopia Digestiva e Respiratória da Santa Casa de São Paulo, Brasil. 2. Médico Assistente do Serviço de Endoscopia Digestiva e Respiratória da Santa Casa de São Paulo, Brasil. 3. Diretor do Serviço de Endoscopia Digestiva e Respiratória da Santa Casa de São Paulo, Brasil. Endereço para correspondência: Augusto Pincke Cruz Carbonari. Serviço de Endoscopia Digestiva e Respiratória da Santa Casa de São Paulo, Brasil – Rua Cesário Mota 112, São Paulo, SP, Brasil. CEP: 01221-020/ e-mail: [email protected]. Recebido em: 26/08/2012. Aprovado em: 27/08/2012.

Upper Digestive Endoscopy: Results of Electives and Emergency

Procedures Performed in a Tertiary Hospital

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-88


Material e MétodosForam coletados prospectivamente os dados de exames de

endoscopia digestiva alta, realizados pelo Serviço de Endos-

copia Digestiva e Respiratória da Santa Casa de São Paulo,

durante o período de fevereiro de 2011 a fevereiro de 2012.

Todos os pacientes foram atendidos em caráter eletivo ou

emergencial no Hospital da Santa Casa de São Paulo.

Os exames foram realizados por um único médico residente,

durante o primeiro ano de sua especialização em endoscopia

digestiva, sendo todos os procedimentos supervisionados

por um médico endoscopista assistente deste serviço. Os

dados foram armazenados e categorizados em forma de

tabela, utilizando-se o programa Excel (Microsoft®).

Os pacientes foram estudados quanto ao sexo, idade, uso

de inibidor de bomba de prótons, sinais e sintomas, indi-

cações do exame, diagnóstico e terapêutica endoscópica,

pesquisa do Helicobacter pylori e resultados histopatoló-

gicos. Os achados foram analisados e comparados entre si

para estudo estatístico. Todos os exames histopatológicos

foram analisados pelo Departamento de Anatomia Patoló-

gica da Santa Casa de São Paulo.

ResultadosDurante o período estudado, foram realizados o total de

936 exames de endoscopia digestiva alta. Deste total, foram

realizados 776 exames (82%) em caráter eletivo, 125(14%)

em caráter emergencial e 35(4%) de dilatação endoscó-

pica. Devido a particularidades próprias e especiais dos

pacientes submetidos às dilatações endoscópicas, este

grupo foi excluído na descrição geral da amostra. Portanto,

foram analisados neste trabalho os dados de uma total de

901 exames de EDA.

No total, foram realizados exames em 402 homens (45%)

e 499 mulheres (55%). Observou-se uma idade média dos

pacientes de 51 anos, sendo a mínima de 1 ano e máxima

de 92 anos.

Analisando-se individualmente o grupo de pacientes

submetidos aos exames ambulatoriais (grupo 1), são

anotados os seguintes resultados:

Observa-se o uso de drogas inibidoras da bomba de

prótons em 349 pacientes (44%). Em relação aos sinais

e sintomas referidos, nota-se predominância dos sintomas

de dispepsia, pirose e globus faríngeos em 652 pacientes

(87%) – Figura 1.

Quando analisa-se as indicações dos exames, vê-se que as

mais frequentes foram por dispepsia em 243 pacientes (31%),

dispepsia e refl uxo gastroesofágico em 122 pacientes (16%),

refl uxo gastroesofágico isolado em 118 (15%) e varizes em 87

(11%) – Figura 2.

Em relação aos achados endoscópicos mais frequentes em

esôfago, observa-se exame normal em 466 pacientes (60%),

esofagite erosiva em 100 pacientes (12%), esofagite não-ero-

siva em 98(12%), varizes em 65 (8%), lesões de esôfago em

17(2%), epitelização colunar em 10(1%).

Ao classifi car-se as esofagites erosivas pela Classifi cação

de Los Angeles, nota-se predomínio do tipo A em 70 casos

84

Endoscopia Digestiva Alta: Perfil dos Exames Eletivos e Emergenciais Realizados em um Hospital Terciário

Figura 1. Sinais e Sintomas - % (n)

VÔMITOS PERDADE PESO

DISFALGIA DISPEPSIA

(403)53,38%

(37)4,9%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

(19)2,52%

(47)6,23%

(249)32,98%

PIROSE/GLOBUS

DISPEPSIA

DISPEPSIA + DRGE

DRGE

VARIZES

NEOPLASIA CABEÇA/PESCOÇO

NEOPLASIA DIGESTIVA

ANEMIA

PRÉ TRANSPLANTE/BARIÁTRICA

OUTROS

CONTROLE H. PYLORI

31,31% (243)

15,72% (122)

15,21% (118)

11,21% (87)

7,09% (55)

4,12% (32)

3,48% (27)

2,45% (19)

1,93% (15)

7,48% (58)

0% 10% 20% 30% 40%

Figura 2. Indicações Exames - % (n)


131

31

(3):

83

-88


(70%), tipo B em 16 casos (16%), tipo C em 9 (9%) e tipo

D em 5 (5%). Em relação às hérnias hiatais do tipo 1 (por

deslizamento), foi observada em 47 pacientes (88%), do

tipo 2 em 4 pacientes (8%) e do tipo 3 em 2 (4%). Dos

pacientes com hérnia hiatal, foi observada a presença de

esofagite em 35 pacientes (66%) e epitelização colunar

em 4 pacientes (4%). Avaliando-se as biópsias dos

exames endoscópicos positivos para epitelização colunar,

nota-se positividade das biópsias em 50% dos casos.

Ao avaliar-se a realização de cromoscopia com solução

de lugol a 2,5% em esôfago, observa-se negatividade do

exame em 93% dos casos e positividade em 7%. Dos

pacientes com exames positivos, observou-se biópsias

negativas em 100% dos casos. Ao classifi carmos as

varizes de esôfago, nota-se a presença de varizes de fi no

calibre em 29 pacientes (45%), de médio calibre em 23

pacientes (35%), grosso calibre em 9(14%) e neovascu-

larização em 4(6%)– Figura 3.

Ao analisar as lesões de esôfago, observa-se que 24%

das lesões são do tipo ulcerada e 76% do tipo elevada.

Em relação aos resultados histopatológicos de biópsias

realizadas em lesões esofágicas, nota-se positividade

para neoplasia maligna em 35% dos casos, resultados

inespecífi cos em 12%, citomegalovírus em 6%, herpes

vírus em 6%, e tumor de células estromais (GIST) em 6%

dos casos.

Analisando-se os diagnósticos endoscópicos encon-

trados no duodeno, nota-se exame normal em 689

pacientes (87%), bulboduodenite enantemática em 44

pacientes (5%), lesões bulboduodenais em 42 (5%) e

bulboduodenite erosiva em 30 (3%). Classifi cando-se as

bulboduodenites enantemáticas segundo a sua inten-

sidade, nota-se predomínio do tipo leve em 68% dos

casos, moderado em 23% e do tipo intensa em 9%.

Em relação às bulboduodenites erosivas, nota-se predomínio

do tipo leve em 60% dos casos, moderado em 27% e intensa

em 13%. Em relação às lesões bulboduodenais, observa-se o

predomínio de lesões cicatriciais em 60% dos casos, lesões

elevadas em 16%, lesões ulceradas ativas em 15% e divertí-

culo em 9%.

Dos pacientes com lesões duodenais, 31 pacientes (73%)

não foram biopsiados, 8 (20%) apresentaram resultados

histopatológicos inespecífi cos e 3 pacientes (7%) apresen-

taram resultados positivos para neoplasia maligna.

Da mesma forma, quando se analisa os diagnósticos endos-

cópicos encontrados no estômago, nota-se o predomínio

do diagnóstico de gastrite enantemática em 376 pacientes

(43%), gastrite erosiva em 230 pacientes (26%), exame

normal em 118 (14%), lesão elevada em 51 (5%), gastropatia

hipertensiva em 35 (4%), lesão ulcerada em 31 (3%), atrofi a

da mucosa gástrica em 14 (1,6%), varizes gástricas em 7

(0,8%), ectasia vascular de antro em 3 pacientes (0,4%) e

divertículo em 3 pacientes (0,2%)– Figura 4.

Em relação às gastrites enantemáticas, nota-se predomínio

da forma leve em 80% dos casos, moderada em 16% e

intensa em 4%. Observa-se gastrite de antro em 44% dos

casos, pangastrite (acometimento de 2 ou mais regiões do

85

A.P. C. CARBONARI, M. S. ASSEF, F. MARIONI

13,85% (9)

35,38% (23)

Figura 3. Varizes e Neovascularização em Esôfago - % (n)

42,62% (29)

Neovascularização

50%

45%

40%

35%

30%

25%

20%

15%

10%

5%

0%Variz fi no calibre Variz médio calibre Variz grosso calibre

6,15% (4)

0,23% (2)

0,34% (3)

0,69% (6)

0,8% (7)

1,6% (14)

3,55% (31)

4,01% (35)

5,84% (51)

13,52% (118)

26,35% (230)

43,07% (376)

Figura 4. Diagnóstico Estômago - % (n)

0% 13% 25% 38% 50%

DIVERTÍCULO

GAVE

LESÃO SUBEPITELIAL

VARIZES

ATROFIA

LESÃO ULCERADA

LESÃO ELEVADA

NORMAL

GASTRITE EROSIVA

GASTRITE ENANTEMÁTICA

GASTROPATIA HIPERTENSIVA


132

estômago) em 41% dos casos, gastrite de corpo em 12%

e gastrite de fundo em 3%.

Quando se analisa as gastrites erosivas, nota-se a forma

leve (até 5 erosões) em 67% dos pacientes, moderada

(até 10 erosões) em 25% dos pacientes e intensa (mais

que 10 erosões) em 8% dos pacientes.

Em relação ao local acometido nas gastrites erosivas,

nota-se o acometimento do antro gástrico em 87% dos

casos, dois ou mais segmentos acometidos em 9%,

acometimento isolado de corpo em 3% e acometimento

isolado de fundo em 1% dos casos.

A forma plana das gastrites erosivas foi observada em 43%

dos pacientes e a forma elevada em 56% dos pacientes.

Do total de 146 biópsias realizadas em lesões do estô-

mago, observa-se, como resultado histopatológico, o

predomínio de gastrite crônica em 108 casos (74%),

pólipos inflamatórios em 21 (14%), neoplasia maligna em

6 (4%), resultado normal em 4 (3%), neoplasia benigna

em 4 (3%) e gastrite atrófica em 3 casos (2%).

Quando analisamos separadamente as lesões elevadas

do estômago, encontra-se pólipo inflamatório em 47%

das biópsias, gastrite crônica em 36%, neoplasia maligna

em 12% e neoplasia benigna em 5% das biópsias.

Da mesma forma, ao avaliar-se as lesões ulceradas do

estômago, observa-se gastrite crônica em 84% das bióp-

sias, neoplasia benigna em 8%, neoplasia maligna em 4%

e resultado normal em 4% das biópsias.

Com relação à pesquisa do Helicobacter pylori, obser-

va-se que o teste rápido da urease foi realizado em 275

pacientes, sendo positivo em 92 (33%) e negativo em

183 (67%). A pesquisa pelo método histopatológico foi

realizada em 100 pacientes, sendo positivo em 21 (21%)

e negativo em 79 (79%).

Da mesma forma, quando se avalia a pesquisa do Helico-

bacter pylori para pacientes após erradicação da bactéria

com antiobioticoterapia, observa-se, para o teste da

urease, resultado positivo em 2 pacientes (6%) e nega-

tivo em 30 pacientes (94%); e para o teste histopatoló-

gico, resultado positivo em 4 pacientes (12%) e negativo

em 28 pacientes (88%) – Figura 5.

Analisando-se individualmente o grupo de pacientes subme-

tidos aos exames emergenciais (grupo 2) observa-se os

seguintes resultados:

Nota-se o uso de drogas inibidoras da bomba de prótons em

45 pacientes (36%). Em relação aos sinais e sintomas refe-

ridos, observa-se predominância dos sinais de hematemese/

melena em 62 pacientes (50%), disfagia/vômitos em 58 (45%)

e assintomático em 7 (5%) – Figura 6.


31

(3):

83

-88

86

Endoscopia Digestiva Alta: Perfil dos Exames Eletivos e Emergenciais Realizados em um Hospital Terciário

Figura 5. Exames de Controle Pós-Erradicaçãodo H. pylori - % (n)

93,75% (30)

87,5% (8)

100%

75%

50%

25%

0%

(4)

12,5%(2)

6,25%

UREASE HISTOLOGIA

POSITIVO

NEGATIVO

Figura 6. Sinais e Sintomas - % (n)

49,6% (62)

44,8% (58)

5,6% (7)

50%

40%

30%

20%

10%

0%HEMATEMESE/

MELENADISFAGIA/ VÔMITOSASSINTOMÁTICO


133

Quando analisamos as indicações dos exames, observa-se que

as mais frequentes foram por sangramento em 62 pacientes

(50%), corpo estranho em 29 (23%), neoplasia em 27 (21%),

trauma em 4 (3%), ingestão cáustico em 2 (2%) e monilíase

em 1 paciente (1%) – Figura 7.

Em relação aos achados endoscópicos compatíveis com as

indicações, observa-se exames com achados positivos para

sangramento em 50 de 62 pacientes (81%), para neoplasia

em 18 de 27 pacientes (67%), para corpo estranho em

13 de 29 pacientes (45%), para 0 de 2 pacientes com

ingestão cáustica (0%) e 0 para 4 pacientes com trauma

(0%) – Figura 8.

Em relação às indicações dos exames por corpo estranho,

observa-se a indicação por “espinha de peixe” em 9 pacientes

(31%), osso em 7 (24%), moeda em 5 (17%), carne em 2

(6%), dentadura em 2 (6%), escova de dente em 1 paciente

(4%), agulha em 1 (4%), prego em 1 (4%) e antena de rádio

em 1 (4%). Os locais de impactações mais frequentes foram

no esôfago em 58% do casos, na cavidade oral em 25% dos

casos e no estômago em 17% dos casos. Quando avalia-se

os achados endoscópicos encontrados nos pacientes com

indicações por sangramento, nota-se a presença de varizes

esofágicas em 24% dos casos, esofagite/gastrite em 19%,

úlcera gástrica em 19% , úlcera duodenal em 16%, neoplasia

em 11% , lesão de dieulafoy em 3%, varizes gástricas em 3%,

gastrite hemorrágica em 3% dos casos, e lesões por mallory-

weiss em 2% dos casos.

Com relação às terapias realizadas nestes pacientes, nota-se

que a mesma foi realizada em 100% dos casos nos pacientes

com varizes gástricas, lesão de dieulafoy e mallory-weiss, 84%

dos pacientes com úlcera gástrica, 80% com úlceras duode-

nais, 80% com varizes esofágicas e em 0% dos pacientes

com esofagite/gastrite, neoplasia e gastrite hemorrágica.

Quanto à Classifi cação de Forrest para úlceras pépticas,

observa-se predomínio das lesões do tipo IIa em 7 pacientes

(32%), tipo IIb em 6 pacientes (27%), tipo III em 5 (23%),

tipo IIc em 2 (10%), tipo Ib em 1 paciente (4%) e tipo Ia em 1

paciente (4%) – Figura 9.

Além disso, nota-se que nos pacientes que apresentaram

úlcera péptica ao exame endoscópico, 64% destes estavam

em uso de drogas inibidoras da bomba de prótons.

DiscussãoCom relação aos resultados apresentados, nota-se que os

exames endoscópicos foram realizados em sua maioria nos

indivíduos com idade média de 51 anos e com distribuição

quase semelhante em ambos os sexos.


A.P. C. CARBONARI, M. S. ASSEF, F. MARIONI

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-88

87

Figura 7. Indicações dos Exames - % (n)

49,6% (62)

23,2% (29)

21,6% (27)

3,2% (4)

1,6% (2)

0,8% (1)

0% 10% 20% 30% 40% 50%

SANGRAMENTO

CORPO ESTRANHO

NEOPLASIA

TRAUMA

CÁUSTICO

MONILÍASE

Figura 8. Achados Endoscópicos Compatíveiscom as Indicações - % (n/total)

(1/1)100%

(50/62)80,65%

(18/27)66,67%

(13/29)44,83%

(0/2)(0/4)

TRAUMA CÁUSTICO CORPO

ESTRANHO

NEOPLASIA SANGRAMENTO MONILÍASE

100%

80%

60%

40%

20%

0%

Figura 9. Classifi cação de Forrest paraÚlceras Pépticas - % (n)

(1)

4,55%(1)

4,55%

(7)

31,82%(6)

27,27%

(2)

9,09%

(5)

22,73%

Fla Flb Fllb Fllc FllIFlla

40%

36%

32%

28%

24%

20%

16%

12%

8%

4%

0%


134

Em relação aos exames ambulatoriais, nota-se que quase a

metade dos pacientes (44%) fez uso de drogas inibidoras da

bomba de prótons, sendo que a maioria dos sinais e sintomas

referidos e as indicações dos exames foi relacionada à

dispepsia e/ou ao refl uxo gastroesofágico. Observa-se exames

normais no esôfago em 60% dos casos, no duodeno em 87%

dos casos e no estômago em apenas 14%. Quando analisa-se

a pesquisa do Helicobacter pylori, nota-se predominância de

exames negativos tanto no método por urease (67%) como

histopatológico (79%).

Da mesma forma, em relação aos exames realizados na emer-

gência, nota-se uma proporção menor do uso de drogas

inibidoras da bomba de prótons (37%), sendo que a maioria

dos sinais e sintomas referidos e as indicações dos exames

foi relacionada ao sangramento digestivo ou à presença de

corpo estranho.

Observamos exames com achados positivos em 81% dos

casos com indicação por sangramento, sendo que a terapêu-

tica endoscópica foi realizada na maioria dos casos (80%).

Segundo dados da literatura1, a endoscopia diagnóstica,

seguida de adequada terapêutica hemostática, é superior ao

tratamento conservador das hemorragias do trato digestivo

superior porque reduz a frequência e a gravidade de ressan-

gramento, necessidade de cirurgia e de hemotransfusão, e

índice de mortalidade.

Quando analisa-se a prevalência das úlceras pépticas,

observa-se em ordem decrescente de prevalência os tipos

IIa (32%), IIb (27%), III (23%), IIc (10%), Ib (4%) e Ia (4%).

Conforme relatos da literatura, encontram-se os seguintes

resultados: tipo III em 19-52%, IIc em 0-42%, IIb em 0-49%,

IIa em 4-53% e Ia e Ib em 4-26% dos casos.

As varizes esofágicas foram observadas em 24% dos casos

com indicação de EDA por sangramento gastrointestinal,

sendo que a terapêutica endoscópica, seja ela por esclerote-

rapia ou ligadura elástica, foi realizada na maioria dos casos

(80%).

Segundo alguns autores,3 a ruptura de varizes esofágicas é

causa de cerca de 70% do primeiro episódio de sangramento

digestivo alto em pacientes com hipertensão portal. Está

associada a altas taxas de ressangramento quando compa-

rada com outras causas de HDA e a mortalidade no primeiro

episódio de ruptura de varizes esofágicas varia de 30-40%.4

De acordo com dados da literatura, a ingestão de corpos

estranhos pode ocorrer de forma comum por alguns

pacientes, sendo que 80% ou mais dos corpos estranhos

passam espontaneamente pelo trato gastrointestinal, sem a

necessidade de exame endoscópico.5,6 No entanto, estudos

recentes7,8 têm demonstrado que, quando a ingestão é feita

de forma intencional, a taxa de intervenção endoscópica

pode ser muito mais elevada (63%-76%) e a necessidade de

intervenção cirúrgica de 12% a 16%.

Observa-se que a indicação de EDA por corpo estranho

ocorreu em 23% dos casos, sendo que o mesmo foi encon-

trado em 45% dos exames. O tipo mais frequentemente

encontrado foi as “espinhas de peixe”, ossos e moedas. Além

disso, nota-se que o esôfago foi o local mais comumente

acometido em 58% dos casos.

Referências

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