REUNIÃO DIA 06/06/2011 – ANAMNESES DOS PARESLiga Acadêmica do Tórax - UNIFESP-EPM

CASO 1

ID / QDIdentificação Alfredo Torres. Sexo masculino, 76 anos.

Natural e procedente de Los Andes (Chile) e procedente de São Paulo. Aposentado, trabalhou como pedreiro anteriormente.

QDCalafrios há 1 mês

História Pregressa da Moléstia Atual

Paciente com diagnóstico prévio de infecção por HIV há mais de 20 anos com aderência a TARV com atual contagem de CD4 de aproximadamente 200 células/mm3 e DM2 há 5 anos, refere que há 1 mês começou a apresentar calafrios vespertinos, acompanhado de tosse produtiva durante o dia inteiro, sendo mais abundante à tarde, de aspecto inicialmente purulento e, atualmente, mucóide. Piora com deambulação Nega febre, sudorese. E dispnéia. Após consulta médica, foi internado no HSP sob desde 27 de maio de 2011

AntecedentesPessoais Não sabe referir sobre dados do desenvolvimento.Hábitos Nega tabagismo, etilismo, uso de drogas ilícitas e

comportamento de riscoMórbidos Transfusão prévia TB aos 16 anos. Refere estar tratada Nega HAS, refere DM2 há 5 anos. Nega dislipidemias Refere Gonorréia aos 18 anos.

Cirurgia: apendicectomia (18a), nefrolitotomia (40a), Colecistectomia (há mais de 20a), polipectomia endoscópica e colectomia (6a década de vida) , Cirurgia de AAA.

Refere Aneurisma de Aorta Torácica. Refere psoríase HIV há 20 anos

AntecedentesMedicamentos Refere fazer uso de antiretrovirais e de hipoglicemiantes, não

sabendo quais.

Familiares Pai faleceu de IAM aos 78a. Nega história familiar de neoplaias,

HAS, DM2, AVE e nefrolitíase.

Epidemiológicos Refere sempre ter morado em residências com água e esgoto

encanado. Refere viagens prévias pelo mundo há mais de 10 anos.

Atualmente, faz viagens Chile – São Paulo para tratamento médico

IC/ ISDAInterrogatório complementar Negra febre, adinamia. Refere perda de peso (não soube estimar a perda de

peso).

ISDA Pele: refere mancha hipocrômica em mesogástrio de diâmetro de

aproximadamente 4 cm. Cabeça e pescoço: ndn Olhos e ouvidos: ndn Cardiorrespiratório: ndn TGI: refere perda do apetite há 1 mês. Refere hábitos intestinais a cada 2

dias, de consistência endurecida e cor marrom. Nega melena, enterroragia, hematoquesia, tenesmo e puxo.

Urinário: ndn Genitálias, mamas e região inguinal: ndn Extremidades: ndn

ISDA Osteoarticular: ndn Neurológico: refere parestesia em

extremidades há 1 ano, localizada nas pontas dos dedos e dos pododáctilos, sem irradiação de surgimento ocasional

Sono: refere sono de 8 horas de fácil conciliação, e reparador. Nega apnéia

Psiquiátrico: ndn Metabólico: ndn.

Exame FísicoGeral CHAAA, REG. Fácies atípicas. Atitude passiva e

decúbito dorsal. SO2 98%. Bpp. 68 bpm, 19 ipm Glicemia: 158 mg/dL Ausência de linfonodos palpáveis em cadeias

cervicais, submandibulares, axilares. Linfodonos palpáveis em cadeia inguinal D de

aproximadamente 3mm dolorosos à palpação, consistência fibroelástica, sem aderência a planos profundos.

Exame físicoCabeça e pescoçoSem sinais de hipertireoidismo, ausência de dor às

percussão de seios da face e mastóides. Língua sem alterações, dentição em bom estado de conservação.

Tireóide palpável abaixo da cricóide, de aspecto fibroelástico, sem nodulações ou aumento de volume

Ausência de estase jugularPresença de pulsação em palpação de fúrcula

esternal ++/4+

Exame FísicoTóraxTórax normolíneo, padrão costoabdominal de

respiração. Eupnéico, sem sinais de tiragemSom claro pulmonar em campos pulmonares.

Macicez cardíaca no 3o EIC E, macicez hepática no 4o EIC D

Ausculta: MV+ e bilaterais com presença de roncos em região infraclavicular e mamária bilaterais. Ausência de sopros

Exame físicoExame CardíacoIctus cordis não visívelIctus cordis palpável em 5o EIC medial à LHC EBRNF em 2T sem Sopros.

AbdomeAbdome globoso e flácido. Ausência de circulação colateral ou

movimentos peristálticos visíveisRHA+ presente sem alterações de intensidade e qualidadePercussão timpânicaCólon transverso palpável em epigástrio em formato de cordão

móvel de 2,5 polpas digitais.Fígado e baço não-palpáveis

CASO 2

Identificação e Queixa & Duração

ID: MJS, feminino, 73 anos, solteira, negra, natural de Laranjal Paulista – SP e procedente de São Paulo – SP há 50 anos, empregada domestica, católica.

Informante: próprio paciente.

QD: fraqueza nas pernas há 45 dias. (sic)

História Pregressa da Moléstia Atual

Paciente refere que há 45 dias iniciou quadro progressivo de perda de força muscular em membros inferiores direito e esquerdo, dificultando a realização de pequenos esforços. Paciente nega, nega adinamia, nega quedas. Paciente refere também dor em faixa, na forma de ‘pressão’ (sic), no quadrante superior abdominal constante, sem fator de melhora ou fator desencadeante, que piorava aos grandes esforços. Paciente refere ter buscado atendimento médico, realizado exames mas nada foi constatado e nenhuma medicação prescrita. (sic) Há 30 dias paciente refere quadro de síncope, intensa dispnéia e dor torácica, seguida de perda de consciência e atual internação.

Interrogatório Sobre os Diversos Aparelhos ISDA:

Geral: Paciente nega perda ponderal, nega febre, nega adinamia.

Cabeça e pescoço: Paciente nega cefaléia, nega vertigem.

Olhos, nariz, cavidade bucal: ndn. Cardiorrespiratório: Paciente nega palpitações, nega

quadros dispnéicos anteriores à sincope. Gastrointestinal: Habito intestinal 1x ao dia. Ndn Geniturinário: ndn Osteoarticular: Paciente nega dores articulares e

edema em mmii e mmss.

Antecedentes Pessoais: Paciente portador de HAS e DLP

(controladas por medicação), nega DM. Paciente realizou apendicectomia aos 8 anos de idade e miomectomia há cerca de 25 anos.

Medicações em uso: Sivastatina e anti-hipertensivo.

Familiares: Pai faleceu aos 78 anos de causa desconhecida (sic), Mãe faleceu aos 58 anos de trombose intestinal (sic). Irmão faleceu em acidente, duas irmãs e um irmão faleceram de cardiopatia (sic). Um irmão hígido de 63 anos.

CASO 3

Identificação + Queixa e DuraçãoIDEloy Álvares Peres, 78 anos, sexo

masculino, branco, casado, aposentado e trabalhava com operador de máquinas. Natural de Santos e procedentes de São Paulo há 30a. Católico

QDSensação de friagem nas costas há 2 dias

História Pregressa da Moléstia Atual

Assim que ocorria a crise de diabetes, o paciente relatava a presença de calafrios em região supra escapular que se estendeu por 2 dias. Logo após o fim dos calafrios, foi relatada a presença de dor na mesma regiãio, acompanhada de tosse sem dispnéia, expectoração de secreção clara com maior freqüência à noite. Nega palpitações. A tosse continua foi motivo de procura ao serviço do HSP, onde foi realizado Rx e TC, diagnosticando pneumonia. Foi tratado com antibióticos e se observou uma pequena massa da qual será feita a biópsia. Atualmente toma medicação da a controle de DM2 e HAS

ISDACabeça e pescoço:cefaléia intermitente e retinopatia

secundária à DM2. aduição e olfato sem alteraçõesRespiratório: refere tosse esporádica com

expectoraçãoCardiovascular: refere infarto pregresso. Nega outras

alteraçõesTGI: nega alteração do paladar, refere perda de

apetite e emagrecimento (4kg em 10d). Dieta com restrição para alimentos rico em carboidratos. Evacuação normal, com fezes ressecadas e coloração normal

ISDAGeniturinário: nega alteraçõesEndócrino: nega alteraçòesSNC: refere hiperestesia para frioLocomotor: refere artralgia em ambos

joelhos, refere também diagnóstico pregresso de artrite gotosa

Pele e anexos: presença de petéquias em região periumbilical

Antecedentes pessoaisAlém de DM2, refere HAS, gota e aneurisma de

aorta abdominal.Relato de retinopatia descoberta a partir da

visão da qualidade da visão do paciente.Remoção cirúrgica do estômago há 5anos –

Linfoma de Malt, seguido de quimioterapia.IAM em 2009, tratado com medicamento.Tabagismo por 50 anos, 2 maços/dia no máximoEtilismo quando jovem, com freqüência diária

(cachaça e depois, apenas cerveja)

Antecedentes FamiliaresEsposa e filhos hígidos. Irmãos também

hígidos

Exame físicoGeral: Descorado 2+/4+, desidratado +/4+, baixo

turgor, anictérico. Petéquias em região periumbilical. Acianótico e afebril, astênico. Ausência de linfonodos palpáveis. Orientado em tempo e espaço, consciente, ativo e colaborativo

Tórax: 18 ipm. Expansibilidade simétrica com FTV presente, simétrico sem alterações de intensidade. Som claro pulmonar em ambos hemitóraces. MV reduzido globalmente, presença de estertores crepitantes em bases de hemitórax E

Exame Cardiovascular: pulso arterial periférico radial – 70bpm, filiforme e enfraquecido. Ictus palpável em LHE em 6º EIC. Bulhas em 2 tempos rítmicas, hipofonéticas em todos os focos auscultatórios, ausência de sopros

CASO 4

ID/ QD ID: HSA, masculino, 53 anos, negro, natural

da Bahia, procedente de São Paulo há 30 anos, viúvo, católico, trabalho como pedreiro há uns 30 anos.

QD:Dor no peito há 60 dias

HPMAPaciente refere que há 60 dias iniciou quadro de dor no

peito, ficou internado por um período de 8 dias e disse ter tido edema pulmonar.Nessa segunda vez, estava no trabalho e apresentou dor no peito ao lado direito, avaliando de 0 a 10, sua dor era de 8, esta era aliviada com remédio (dipirona). Acompanhada de dispnéia e forte cansaço. A dor piorava com exercícios. Foi internado e estava fazendo drenagem pleural. A dispnéia não apresentava diferença em relação à posição do paciente. Refere suor aumentado no período noturno (19-20hs) também ausência de tosse além de ausência de catarro.

IC/ ISDA IC:

Apresentava febre em torno de 38°C. Teve perda de peso devido à falta de apetite.

ISDA: Cabeça e Pescoço: Sem queixas auditivas,

olfativas ou outros sintomas. Nega ulcerações na mucosa oral e dificuldade para deglutir. Nega linfonodos palpáveis. Nega convulsões, desmaios.

Cardio- respiratório: Já referido em HPMA. Também nega dor torácica ou percordial, edemas, palpitações ou sopros ou cianose.

Gastro-intestinal: Refere hábitos intestinais 1 vez ao dia, todos os dias. Nega dor ou presença de sangue nas fezes. Apresenta falta de apetite.

Cardio- respiratório: Já referido em HPMA. Também nega dor torácica ou percordial, edemas, palpitações ou sopros ou cianose.

Gastro-intestinal: Refere hábitos intestinais 1 vez ao dia, todos os dias. Nega dor ou presença de sangue nas fezes. Apresenta falta de apetite.

ANTECEDENTES PESSOAIS:

Nega etilismo. Refere ter parado de fumar há 3 meses, fumou 5 anos.maço. Nega HAS e DM.Refere cirurgia de hérnia inguinal e nega transfusão sanguínea. Não viajou recentemente.

Mora em casa com saneamento básico e sozinho. Nega ter filhos. Refere ter cachorros e dois gatos.

ANTECEDENTES FAMILIARES:Mãe: Falecida Pai: Falecido Não sabe definir as causas dos falecimentos

EXAME FÍSICO:BEG, CHAAA, face atípica, pulsos radiais presentes, sem linfonodomegalias. FC=94, FR=27, PA não aferida

Pele: Presença de manchas nas unhas dos pés, apresentava elaticidade e turgor normais.

Apresentava baqueteamento digital.

Cardio: íctus impalpável, presença de sopro na tricúspide,, presença de bulha hipofonética no foco aórtico.

Tórax/Pulmão: abaulamento no hemitorax D, macicez em base de hemitórax D, murmúrio vesicular diminuído, FTV diminuído no hemitórax D, presença de ronco no lado D

Abdome: presença de ruído hidroaéreo aumentado, baço e fígado impalpáveis.

CASO 5

Identificação: Edson Luiz Araújo, 79a, natural de alagoas, procedência prévia de BA e atual de SP desde 1943. Aposentado, trabalhou com azulejos, já foi operário, trabalhador de indústria química de nylon. Evangélico

Queixa e duração: Dor no tórax há 8d

HPMA: paciente vinha com medicação para equilíbrio até há 8 dias, quando teve queda da própria altura, colidindo tórax contra vaso sanitário. Refereiu dor, mas não procurou serviço médico nas primeiras horas. Na avaliação do PS, foram realizados exames de imagem e internação para investigação mais detalhada

Antecedentes pessoais: nega tabagismo e etilismo. Refere um despertar noturno para ir ao banheiro. Refere DM2, nega HAS. Internação prévia há 15 anos para apendicectomia. Refere cirurgia oftalmológica prévia

Antecedentes familiares: Pai faleceu de acidente. Mãe faleceu de pneumonia. Outros familiares hígidos

Condições de vida: paciente mora em casa própria de alvenaria com saneamento básico, água e esgoto encanados

Interrogatórios Geral e Sobre diversos aparelhosNega febre, refere emagrecimento, nega sudorese

Pele: refere ferida em MIDC&P: refere uso de óculos para visão à distânciaCardiovascular: ndnRespiratório: refere tosse seca há 1m

TGI: refere hábitos intestinais duas vezes ao dia, com fezes em consistência sólida com cor marrom.

TGU: refere urina escurecida (nega hematúria e colúria) ocasionalmente por alguns dias, alternando com urina de cor clara