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Vítor Hugo Cabral Veríssimo 2

RESUMO

O Papiloma Invertido (PI) da região nasossinusal, apesar de ser uma entidade rara e

benigna, é dotado de importante agressividade local e de potencial evolução maligna. Ao

longo da história, mais de vinte e cinco termos descritivos diferentes foram utilizados para se

referirem a esta lesão; no entanto, sabe-se atualmente que muitos destes se revelaram

inapropriados. No que se refere à fisiopatologia, também a maioria dos mecanismos inerentes

permanecem por esclarecer, não existindo uma teoria sólida que, por si só, explique

fidedignamente o desenvolvimento fenotípico desta doença. Para a escassa investigação na

área, contribui também o facto dos sinais e sintomas atribuíveis ao PI serem, inicialmente,

subtis e inespecíficos e, aquando do desenvolvimento de um maior grau de lesão, se

confundirem facilmente com aqueles atribuíveis a outras patologias.

Neste artigo de revisão, pretende-se abordar, de forma generalista, os mecanismos

fisiopatológicos conhecidos do PI, bem como o diagnóstico e as estratégias terapêuticas mais

vulgarmente utilizadas. Por último, serão discutidas as lacunas de conhecimento científico e

clínico e como é que as mesmas poderão ser utilizadas para perspetivar a abordagem futura

desta doença.

ABSTRACT

The Inverted Nasosinusal Papilloma (PI), although a rare and benign entity, is capable

of important local aggressiveness and carcinogenic potential. Throughout the History, more

than twenty five different descriptive terms have been used to describe this pathology;

nowadays, it is quite clear that a lot of these are inappropriate. In what concerns the

physiopathology, most of the underlying mechanisms remain unestablished and there is not a

single solid theory that can, by itself, explain the phenotypical development of this disease.

Furthermore, the scant research in this field also reflects the fact that the signs and symptoms

at the early stages of the disease are often subtle and unspecific; in later development, they

are easily assumed as being compatible with other diseases.

This article aims to review the literature on PI mainly on its physiopathological

mechanisms, as well as on its diagnosis and most commonly used therapeutic strategies.

Finally, the gaps regarding the scientific and clinical knowledge and how these can be used to

outlook the future management of this disease will be also discussed.


Disease often tells its secrets in a casual parenthesis.

- Wilfred Batten Lewis Trotter (1872-1939)


ÍNDICE

1. LISTA DE ACRÓNIMOS.................................................................................................. 6

2. INTRODUÇÃO .................................................................................................................. 8

3. EPIDEMIOLOGIA ............................................................................................................. 8

4. ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO ............................................................................. 9

5. HISTOPATOLOGIA........................................................................................................ 11

6. CLÍNICA .......................................................................................................................... 14

a) Sinais e Sintomas .......................................................................................................... 14

b) Localização do Tumor .................................................................................................. 16

i) Local de Origem ........................................................................................................ 16

ii) Locais Envolvidos ..................................................................................................... 18

c) Classificação ................................................................................................................. 19

7. MEIOS COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICA..................... 21

a) Rinoscopia Anterior ...................................................................................................... 21

b) Técnica Endoscópica Endonasal ................................................................................... 21

c) Radiologia Convencional .............................................................................................. 22

d) Tomografia Computorizada dos Seios Perinasais......................................................... 22

e) Ressonância Magnética Nuclear ................................................................................... 24

f) Tomografia de Emissão de Positrões e Tomografia Computorizada com recurso a

Fludesoxiglicose ................................................................................................................... 26

g) Biópsia .......................................................................................................................... 27

8. TERAPÊUTICA ............................................................................................................... 27

a) Cirurgia ......................................................................................................................... 27

b) Radioterapia .................................................................................................................. 29

9. PROGNÓSTICO .............................................................................................................. 29

a) Recorrência ................................................................................................................... 29

b) Extensão Intracraniana .................................................................................................. 30


c) Potencial Carcinogéneo ................................................................................................ 31

d) Período de Seguimento/Follow-Up............................................................................... 31

10. ABORDAGEM FUTURA ............................................................................................ 33

11. AGRADECIMENTOS ................................................................................................. 36

12. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.......................................................................... 37


1. LISTA DE ACRÓNIMOS

[18

F]-FDG - Fludesoxiglicose

[18

F]-FDG PET/TC - Tomografia de Emissão de Positrões e Tomografia

Computorizada com recurso a Fludesoxiglicose

CE: Células Etmoidais

CEC: Carcinoma Espinocelular

CNES: Cirurgia Nasossinusal via Endoscópica

EO: Exame Objetivo

FN: Fossas Nasais

FR: Fatores de Risco

HIS: Hibridização in situ

MB: Membrana Basal

MCDT: Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica

MS: Membrana de Schneider

PCR: Polymerase Chain Reaction

PET: Tomografia de Emissão de Positrões

PI: Papiloma Invertido

PIf: Polipose Inflamatória

PNS: Papiloma Nasossinusal

RA: Rinoscopia Anterior

RC: Radiologia Convencional

RMN: Ressonância Magnética Nuclear

SC: Sistema de Classificação

SEf: Seio Esfenoidal

SF: Seio Frontal

SM: Seio Maxilar

SN: Septo Nasal

SP: Saúde Pública

SPN: Seios Perinasais

TC: Tomografia Computorizada

TC-SPN: Tomografia Computorizada dos Seios Perinasais

TEE: Técnica Endoscópica Endonasal

TI: Taxa de Incidência


TR: Taxa de Recidiva

VEB: Vírus de Epstein-Barr

VPH: Vírus do Papiloma Humano


2. INTRODUÇÃO

O Papiloma Invertido (PI) é um tumor nasossinusal raro, benigno, com agressividade

local e potencial carcinogéneo, tendo origem a partir da Membrana de Schneider (MS).

Derivada da ectoderme, a MS reveste tanto as fossas nasais (FN) como os seios perinasais

(SPN). Em 1938, Ringertz descreveu histologicamente o PI como um epitélio hiperplásico

que invagina para o estroma subjacente.[1 - 3]

Ao longo da história, mais de vinte e cinco pseudónimos ou termos descritivos

diferentes foram utilizados para se referirem a esta lesão, incluindo Papiloma Schneideriano,

Papiloma Celular de Transição, Papiloma Mole, Papiloma Verdadeiro, Sinusite Papilar,

Papiloma Epitelial, Carcinoma Papilar ou Cancro Viloso.[4, 5]

Atualmente, sabe-se que muitos destes termos se revelam inapropriados, quer por não

descreverem de forma precisa a lesão ou simplesmente porque, e de forma inerente, o nome

poder implicar um comportamento clínico não correspondente ao real, o que, em última

instância, poderá resultar num tratamento inapropriado.[5]

São objetivos desta revisão da literatura caracterizar o PI de forma global e

abrangente mas, mais importante que isso, verificar que lacunas de informação ou questões

em aberto se mantêm na atualidade. Pretende-se, assim, discutir a possível abordagem futura

desta doença e contribuir para o desenvolvimento do campo de investigação na área da

otorrinolaringologia.

3. EPIDEMIOLOGIA

O PI da região nasossinusal é um tumor relativamente pouco frequente, com uma taxa de

incidência (TI) reportada de 0.6/100,000 pessoas.[1]

Constitui, no entanto, um dos tumores

mais frequentes da região, representando cerca de 0.5-4% de todos os tumores primários[1, 3, 5

- 7] e aproximadamente 70% dos papilomas desta topografia.

[8, 9]

A sua TI tem aumentado nos últimos anos, o que poderá refletir uma maior

consciencialização dos profissionais de saúde para a existência desta patologia.[4]

Apesar de

documentado em todas as idades,[2 - 4]

o pico de incidência do PI ocorre entre as quinta e

sétima décadas de vida, com uma mediana e média de idades na altura de diagnóstico

reportada entre os 48-63 anos e entre os 50-58 anos, respectivamente.[1 - 11]

Os indivíduos do


sexo masculino são afetados de forma desproporcional, com um rácio sexo masculino:sexo

feminino entre os 2:1 e os 8:1,[1, 3, 4, 6 - 9, 11]

podendo inclusivamente atingir o rácio de 9:1 para

idades inferiores a 30 anos.[4]

Os indivíduos caucasianos são, globalmente, mais afetados. [4, 5,

10, 11]

4. ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO

A etiologia exata do PI é desconhecida mas vários fatores de risco (FR) têm sido

apontados como contribuidores do desenvolvimento desta lesão (Tabela 1).

Tabela 1. Possíveis Fatores de Risco para o desenvolvimento de PI

Alergia [4 - 6]

Consumo de Tabaco [5]

Exposição a Carcinogéneos Ambientais [6]

o Exposição Ocupacional [5, 10]

Indústria Metalúrgica [12]

Infeção Bacteriana Crónica [4]

Infeção Viral [4 - 6, 9]

o VPH serótipo 6 [9]

o VPH serótipo 11 [6, 9]




o VEB [12]

Inflamação Crónica [5, 6, 8]

Neoplasia [4]

Polipose Inflamatória [4]

Sinusite Crónica [4]


Apesar disso, nenhum estudo conseguiu estabelecer uma associação consistente e

universal para qualquer um FR considerados.[4, 5]

Por forma a ilustrar a ideia anterior, é de

referir que a maioria dos doentes não possui historial alérgico, afastando a alergia como um

FR significativo para a fisiopatologia da doença.[4]

Factos que inviabilizam a polipose

inflamatória (PIf) como FR significativo para a fisiopatologia desta doença incluem: 1) o PI

ser mais frequentemente unilateral, enquanto que a PIf tem predomínio bilateral; 2) o PI

afetar mais frequentemente indivíduos do sexo masculino, enquanto que na PIf não existe

predomínio de género; 3) a PIf afeta faixas etárias mais baixas; 4) histologicamente, e tal

como adiante explorado mais aprofundadamente, o epitélio do PI possui características

diferentes das da mucosa pseudoestratificada e ciliada da mucosa nasal, típica da PIf; 5) o

estroma na PIf possui glândulas mucosas secretoras, infiltrados eosinofílicos e inflamatórios,

elementos que escasseiam no PI.[5]

A presença de vírus é apontada como uma das possíveis etiologias ou, pelo menos,

um dos FR que predispõem para o desenvolvimento desta lesão. Destaca-se na literatura o

Vírus do Papiloma Humano (VPH), particularmente os serótipos 6, 11 e 57 (VPH de “baixo

risco”, tipicamente associados a lesões benignas) e os serótipos 16 e 18 (VPH de “alto risco”,

tipicamente associados ao desenvolvimento de lesões malignas),[6, 8, 9]

pelo facto de várias

biópsias testarem positivo para estes serótipos. Num estudo de 10 amostras de tecido obtido a

partir de biópsias de PI, demonstrou-se a existência de caraterísticas morfológicas típicas de

infeção por VPH.[13]

No entanto, outros estudos falharam em demonstrar uma associação

clara entre a infeção pelo VPH e o desenvolvimento de PI, sendo reportada a presença de

ADN deste vírus em apenas 19 a 75% das biópsias de PI, dependendo do estudo

considerado.[13, 14]

Em 2008 foi sugerido que, na base de resultados contraditórios, pode estar

o facto do PI ser, geralmente, constituído por epitélio não queratinizado e, portanto,

facilmente descamável, impossibilitando a manutenção intracelular da infeção por VPH. Esta

manutenção é essencial para a sua posterior deteção pelos métodos bioquímicos e

histológicos de que atualmente dispomos. Assim, o VPH poderá servir como estímulo indutor

para o desenvolvimento de uma sequência discreta de eventos permissivos ao aparecimento

lesão; posteriormente, células infetadas são perdidas através do processo de descamação,

eliminando consigo o VPH, reduzindo o ADN dos vários serótipos do VPH a níveis

indetetáveis nas amostras biopsadas.[15]

Outro estudo, apesar de ter demonstrado forte

associação entre o VPH e papiloma exofítico, revelou um papel menos bem definido na

fisiopatologia do PI, sugerindo que o VPH possa ser apenas um dos fatores que contribui para

uma suposta fisiopatologia multifatorial.[16]


Também a associação entre o PI e o Vírus de Epstein-Barr (VEB) não está totalmente

clarificada. Por um lado, quando estudadas com recurso a polymerase chain reaction (PCR),

65% das amostras de PI estudadas revelaram-se positivas para o genoma deste vírus, sendo

que tal não aconteceu em nenhum dos casos de PIf. Para além disso, 25% destas amostras de

PI testaram positivas para a presença concomitante de ADN do VPH e do VEB, sugerindo

um possível efeito sinérgico entre os dois.[12]

Por outro lado, noutro estudo, quando amostras

de PI foram estudadas com recurso a hibridização in situ (HIS), não se constatou a presença

de VEB.[17]

Contudo, ressalva-se que tais diferenças poder-se-ão dever à diferente

sensibilidade e especifidade dos meios utilizados no desenho dos dois estudos citados,

respetivamente PCR e HIS.

Os poluentes ambientais e a exposição ao fumo do tabaco, mencionados por alguns

autores, também não possuem uma relação causal estabelecida. Ressalva-se, no entanto, que a

presença de hábitos tabágicos tem sido relacionada mais consistentemente com um aumento

da taxa de recidiva do PI, adiante abordada.[18]

5. HISTOPATOLOGIA

Os papilomas nasossinusais (PNS) são tumores epiteliais benignos, compostos por

epitélio respiratório ciliar ou cilíndrico com diferenciação pavimentosa variável.[7]

Em 1991,

a Organização Mundial da Saúde propôs a sua classificação em três categorias distintas: 1)

exofítico, 2) cilíndrico ou de células oncocíticas e 3) invertido ou do tipo Schneideriano, o

mais frequente dos três, representando 70% destes tumores[18]

e foco da presente revisão.

Estas lesões podem têm origem a partir de uma região ampla e, macroscopicamente

(Figura 1), apresentam-se como massas com irregulares contornos e superfície, e aparência

friável; a sua coloração cinzenta avermelhada é atribuível ao facto de serem massas

francamente vascularizadas, podendo apresentar-se como massas hemorrágicas. Esta

neoplasia, com potencial de crescimento virtualmente ilimitado, pode atingir grandes

dimensões e, consecutivamente, preencher por completo as FN, desde o vestíbulo nasal até à

nasofaringe, e/ou dos SPN ipsilaterais. Pode, de igual modo, complicar-se na forma de

extensão intracraniana, com envolvimento dural e compressão de estruturas, ou, em ocasiões

raras, na forma de lesão bilateral.[3, 5, 8, 10]


Figura 1 - Aspeto macroscópico do PI, após a sua remoção por abordagem externa (técnica de rinotomia lateral conjugada com maxilectomia medial). Verifica-se característica opacidade, não passível de

transiluminação.[17]

Apesar da parede nasal lateral e do meato médio serem os dois locais mais

comummente envolvidos na origem do tumor, o PI poder-se-á desenvolver em qualquer

porção da MS.[3]

O PI é caracterizado histologicamente por possuir uma mucosa hiperplásica, envolta

numa membrana basal (MB) íntegra. Através da formação de criptas que se ligam à

superfície do epitélio, a MB prolifera e projecta-se endofiticamente através do estroma

subjacente; no entanto, tudo isto se processa sem disrupção da integridade da MB (Figura

2).[5, 10]


Figura 2 – Aspecto microscópico do PI, em baixa ampliação. Verifica-se o crescimento epitelial, endofítico, bem individualizado do estroma adjacente.

[17]

O corte tangencial de amostras histológicas, aquando da sua preparação, poderá

impossibilitar a correta visualização tanto do padrão de crescimento endofítico como dos

limites bem demarcados entre a mucosa e o estroma adjacente; assim sendo, poder-se-á

assumir, erroneamente, que a aparente descontinuidade do epitélio com o restante estroma, é

derivado de invasão do estroma, levando a falsos resultados (Figura 3).[5]

Figura 3 - Exame histopatológico de PI, com proliferação endofítica de epitélio do tipo respiratório. Ampliações: A – 20X, B – 40X, C-100X.

[18]


O tipo celular do epitélio poderá variar de cilíndrico ciliado até epitélio pavimentoso

estratificado queratinizado, sendo ainda possível a combinação de vários tipos celulares

dentro da mesma lesão. Também poderá variar em espessura, mas apresenta, geralmente,

entre cinco a trinta células de espessura, regulares em forma, com uniformidade nuclear e

com correcta maturação. Poderão ser encontradas figuras mitóticas, especialmente nas

camadas basais e parabasais, geralmente em número e aparência normais.[5, 17]

À superfície, a

queratinização não é incomum e 10-20% dos PI exibem queratinização superficial focal,

enquanto que 5-20% graus variados de displasia. Ressalva-se que, apesar de tais

características não serem patognomónicas para malignidade, deverão alertar o

anatomopatologista para uma avaliação exaustiva da amostra, por forma a excluir a sua

coexistência.[17]

A manutenção de uma MB íntegra, estabelecendo o eixo de separação entre o epitélio

hiperplásico e invertido do tecido conjuntivo (estroma) que o rodeia, é característica desta

patologia. O tecido conjuntivo que caracteriza o estroma não possui características atípicas

mas poderá, eventualmente, variar de laxo a compacto e fibroso e/ou apresentar um infiltrado

celular inflamatório predominantemente neutrofílico. A diminuição de espessura e erosão

ósseas por atrofia de pressão poder-se-ão desenvolver, mas não há infiltração óssea pelo

tumor. Quanto ao espessamento da MB, é um achado atípico.[5, 17]

À medida que esta neoplasia aumenta de dimensões, a drenagem do(s) SPN na

proximidade do PI poderá ficar comprometida. Assim, poder-se-á desenvolver PIf

concomitante, com coexistência destas duas entidades numa mesma amostra histológica.

Raramente, o PI poderá exibir alterações superficiais focais reminiscentes de verruca

vulgaris, sendo que, nestes casos, e apesar de tal alteração não possuir significado clínico,

esta coexistência de lesões deverá ser classificada como PI com hiperplasia verrucosa focal,

por forma a evitar erros de classificação (e.g., carcinoma verrucoso).[17]

6. CLÍNICA

a) Sinais e Sintomas

O PI pode dar origem a um variado espectro de sinais e sintomas consoante a sua

localização, extensão e envolvimento de estruturas próximas. No entanto, todos os sintomas e

sinais de doença são inespecíficos para esta patologia.


Apesar de existir variabilidade entre diferentes estudos, as queixas de obstrução nasal

são os sintomas mais frequentemente encontrados (70-91% dos casos), sendo que as queixas

unilaterais são aproximadamente cinco vezes mais frequentes do que as bilaterais, tal

devendo-se ao mais frequente envolvimento unilateral da doença. Dependendo dos estudos, a

rinorreia existe no momento de apresentação em 14-46% dos doentes e epistáxis em 17-

28%.[4, 5, 9]

Também a dor facial, sensação de pressão, anósmia e sintomas do aparelho ocular,

como a diplopia e proptose, ocupam lugares cimeiros nos sinais e sintomas de apresentação

da doença. Menos frequentemente, encontram-se sintomas como a disgeusia, a otalgia ou a

parestesia, e sinais como massa no vestíbulo nasal ou noutras localizações.[4]

Apesar disto, são vários os casos resportados em que o doente é assintomático e esta

hipótese diagnóstica é apenas colocada no decorrer do exame objectivo (EO) da região

efetuado por qualquer outra razão.[5]

Na Tabela 2 encontram-se os sinais e sintomas mais

frequentemente associados à apresentação inicial do PI.

É ainda importante ressalvar que, em cerca de 91% dos doentes, a sintomatologia é

unilateral, devendo alertar o otorrinolaringologista para a possibilidade de existência de

patologia tumoral.[9]

Tabela 2. Sinais e Sintomas associados à apresentação inicial do PI

i) Locais

- Dor localizada;

- Epistáxis;

- Massa (p.e., no vestíbulo nasal ou na região da pirâmide nasal);

- Prurido Nasal;

- Queixas de Obstrução Nasal (uni ou bilateral);

- Respiração Bucal;

- Rinorreia (anterior e posterior);

- Sensação de Corpo Estranho;

- Sintomatologia de Sinusite e/ou Rinite.

ii) Por Afeção de Estruturas Contíguas (Extra-nasossinusais)

- Alteração do Aparelho Olfativo (p.e., anósmia, hipósmia);

- Alterações da Aparelho Ocular (p.e., diplopia, oftalmoplegia, proptose, dor ocular);


- Epífora;

- Sensação de Pressão (peri e/ou retroorbitária).

iii) Por Afeção do Compartimento Intracraniano, Fossa Pterigopalatina ou outros

Locais Não Contíguos

- Alterações do Aparelho Auditivo (p.e., hipoacusia, otalgia, otite média serosa);

- Alterações do Paladar (p.e., disgeusia);

- Cefaleias;

- Convulsões;

- Dor Facial;

- Edema da Face;

- Massa (p.e. na região geniana, no pescoço);

- Mucopielocelo Frontal;

- Parestesia Facial.

Relativamente à duração dos sinais e sintomas, 42% dos doentes têm sintomas há seis

ou menos meses, 18% entre sete e doze meses, 22% entre um e cinco anos, e 18% há mais de

cinco anos.[4]

b) Localização do Tumor

Diferentes estudos realizados para avaliar as localizações preferenciais de

desenvolvimento desta lesão indicam, com pouca margem de variabilidade, que a sua grande

maioria corresponde a patologia tumoral unilateral,[5]

sendo que em apenas uma pequena

percentagem de casos (4-9%)[9]

se verifica envolvimento bilateral.

É fulcral ter em conta que o(s) local(ais) que o tumor envolve pode não corresponder

ao seu local de e que, numa significativa percentagem de casos, dentro dos diversos locais

afectados, não se consegue aferir o verdadeiro local de origem da lesão.

i) Local de Origem

Tal como já referido, na maioria dos casos, não é possível determinar o local

de origem exato, nem especular se o PI teve origem unifocal.[5]

Num estudo de coorte

que envolveu 578 doentes, publicado em 2012, constata-se que, nos casos em que é

possível aferir o local de origem da lesão, a parede interna do seio maxilar (SM) é o


local mais frequentemente envolvido (31.8%), seguindo-se as FN (excluindo Septo

Nasal) (28.1%) e as células etmoidais (CE) anteriores (23.9%), tal como se pode

verificar na Tabela 3, adaptada.

Tabela 3. Locais de Origem dos PI (adaptado)[2]

Local Percentagem de Casos (%)

Parede Interna do SM 31.8

FN (excluindo Septo Nasal) 28.1

CE Anteriores 23.9

Parede Lateral do SM 11.6

Parede Posterior do SM 10.3

Parede Superior do SM 9.8

Parede Anterior do SM 9.6

Parede Inferior do SM 8.6

CE Posteriores 8.0

Seio Frontal 3.0

Seio Esfenoidal 2.7

Septo Nasal 2.2

O mesmo estudo verificou que, quando se excluíram lesões multifocais e/ou

multicêntricas, a parede interna do SM continua a ser o local mais frequentemente

envolvido (30.9%), sendo seguida pelas CE anteriores (27.7%); as FN surgem em

terceiro lugar enquanto local de origem de lesões unifocais (14.3%) (Tabela 4,

adaptada).[2]


Tabela 4. Locais de Origem dos PI com Origem Única (adaptada)[2]

Local Percentagem de Casos (%)

Múltiplos Locais de Origem

(Lesões Multifocais e/ou Multicêntricas)

( - )

Local de Origem Único 100%

Parede Interna do SM 30.9

CE Anteriores 27.7

FN (excluindo Septo Nasal) 14.3

Parede Lateral do SM 6.3

CE Posteriores 5.2

Seio Esfenoidal 2.9

Parede Posterior do SM 2.9

Septo Nasal 2.8

Seio Frontal 2.5

Parede Superior do SM 1.8

Parede Inferior do SM 1.3

Parede Anterior do SM 1.3

ii) Locais Envolvidos

Não existe consenso acerca dos locais anatómicos mais frequentemente

afetados pelo PI. Certos estudos referem, por ordem decrescente de frequência: parede

interna do SM (63.9%); CE anteriores (63.4%); FN (excluindo Septo Nasal) (40.0%);


parede superior do SM (30.5%); CE posteriores (29.9%); parede inferior do SM

(27.2%); parede lateral do SM (26.6%); Seio Frontal (SF) (16.6%); parede posterior

do SM (14.5%); parede anterior do SM (7.7%); Seio Esfenoidal (SEf) (7.2%); Septo

Nasal (SN) (3.7%).[2]

Apesar disto, existe consenso quanto aos seguintes factos: 1) a quase

totalidade dos PI envolvem a parede lateral da fossa nasal em grau variável, sendo tal

possibilitado pela extensão da lesão através do(s) SPN adjacente(s); 2) o SEf ou o SF

são envolvidos de forma menos frequente que o SM ou as CE e, quando tal ocorre, na

maioria dos casos deve-se a extensão direta a partir das CE;[5]

3) o envolvimento de

estruturas contíguas e não contíguas são acontecimentos raros, mas potencialmente

graves.[5, 9]

c) Classificação

Existem vários sistemas de classificação (SC) específicos para o PI; no entanto,

nenhum deles é, atualmente, aplicado de forma metódica e universal. É no entanto claro, a

partir da análise de cada um dos sistemas desenhados, que tanto as lesões benignas como as

lesões malignas desta topografia possuem três fatores primários, importantes para a avaliação

do estadio da doença: 1) Localização; 2) Extensão; 3) Co-existência de doença maligna.

Em concordância entre todos SC existentes, está o facto da doença com mínima

extensão ser classificada com um estadio numericamente inferior ao de uma lesão com

envolvimento difuso. Para além disso, uma lesão que ocupe difusamente os SPN é

considerada mais avançada do que uma lesão focal das FN. Nos processos malignos, quando

a lesão ultrapassa as barreiras anatómicas das FN ou dos SPN, estendendo-se para as órbitas,

tecidos moles da face ou compartimento intracraniano, é considerada mais avançada.

Krouse, J. desenvolveu no ano de 2000 um SC que permite aos

Otorrinolaringologistas categorizar os seus doentes com PI de forma simples, tendo em conta

a localização, a extensão da doença e a coexistência de malignidade (Tabela 5). O uso de tal

ferramenta permite avaliar de forma objetiva os outcomes nos doentes tratados com diferentes

técnicas cirúrgicas ou com técnicas cirúrgicas iguais quando efetuadas por cirurgiões

diferentes.[19]


Tabela 5. Sistema de Classificação de Krouse[19]

I Tumor limitado à fossa nasal, sem extensão aos seios perinasais. O tumor pode

estar localizado numa parede ou região da fossa nasal ou pode ser volumoso e

extenso dentro da fossa nasal, mas não se estende para os seios perinasais ou para

qualquer compartimento extra-nasal. Não se verifica coexistência de malignidade.

II Tumor envolve o complexo óstio-meatal, labirinto etmoidal e/ou a porção medial

do seio maxilar, com ou sem envolvimento da fossa nasal. Não se verifica

coexistência de malignidade.

III Tumor envolve a parede lateral, anterior, posterior, superior ou inferior do seio

maxilar, esfenoidal ou seio frontal, com ou sem envolvimento da parte medial do

seio maxilar, Células Etmoidais, ou fossa nasal. Não se verifica coexistência de

malignidade.

IV Todos os tumores com extensão às estruturas contíguas extra-nasossinusais, tais

como a órbita, compartimento intracraniano ou fossa pterigopalatina. Qualquer

tumor associado a malignidade.

Tal como adiante abordado, o SC apresentado, e atualmente o mais universalmente

utilizado na avaliação de doentes com PI, envolve o recurso à Tomografia Computorizada

dos Seios Perinasais (TC-SPN) com cortes axiais e reconstruções coronais, bem como

avaliação endoscópica. Nos casos em que não seja claro se uma opacidade na TC é causada

por extensão tumoral ou, pelo contrário, por acumulação de secreções, a Ressonância

Magnética Nuclear (RMN) poderá ser útil no esclarecimento destas situações e no

planeamento da abordagem cirúrgica.[19]

Apesar de pouco estudada a incidência relativa de cada um dos estadios desta doença,

em Portugal verifica-se que aproximadamente metade dos casos são diagnosticados no

estadio II e que aproximadamente um terço no estadio III.[18, 20]


7. MEIOS COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICA

É clinicamente importante distinguir PI da grande variedade de tumores, benignos ou

malignos, que acometem esta região topográfica. Só assim é possível evitar tratamentos

desnecessários ou ineficazes.

Vários problemas se afiguram aquando do diagnóstico do PI: em primeiro lugar, os

sinais e sintomas causados pelo PI são de pequeno valor diagnóstico, visto poderem estar

associados a um vasto leque de patologias; em segundo, existe imprecisão diagnóstica

associada à biópsia, no caso de incerteza quanto ao local específico que foi biopsado.[21]

Outro problema a apontar é o facto de não existir, publicado, qualquer algoritmo de apoio ao

diagnóstico desta patologia. Tendo isto em conta, distinguir o PI de outras patologias

tumorais da região pode ser difícil num número elevado de casos.

Após a colheita de uma história clínica detalhada e que leve à suspeição de PI ou que

coloque esta patologia como uma das hipóteses de diagnóstico diferencial, existem várias

abordagens úteis para apoiar o diagnóstico e que, em certos casos, poderão orientar o método

de tratamento e também avaliar o prognóstico. Destes, destacam-se a rinoscopia anterior

(RA), a técnica endoscópica endonasal (TEE), a radiologia convencional, a TC-SPN, a RMN,

a mais recente tomografia de emissão de positrões (PET) e tomografia computorizada (TC)

com recurso a Fludesoxiglicose ([18

F]-FDG PET/TC) e caracterização histológica por

biópsia.

a) Rinoscopia Anterior

Esta técnica, a realizar aquando do EO, permite observar diretamente se existe uma

massa possui caraterísticas sugestivas desta patologia ou se existem vestígios de outras

doenças através da visualização da naso e orofaringe.[22]

b) Técnica Endoscópica Endonasal

A generalização do uso da técnica endoscópica endonasal (TEE) a que se assistiu nas

últimas décadas revolucionou o diagnóstico e terapêutica em otorrinolaringologia, sendo

universalmente aceite como método de eleição para uma grande variedade de patologias

inflamatórias, hemorrágicas ou neoplásicas das FN e/ou dos SPN.[23]

A TEE permite uma visualização fidedigna das estruturas endonasais e da fisiologia

mucociliar, podendo ainda ser utilizada de forma rotineira em consultas de seguimento ou

para avaliação pós-operatória.[24]


Figura 5 - Aspecto Endoscópico do Local de Implantação de um PI.

[18]

c) Radiologia Convencional

As limitações das técnicas de radiologia convencional (RC) no estudo da patologia

dos SPN, devidas à sobreposição de várias estruturas e à necessidade de recorrer a múltiplas

incidências, são de conhecimento geral.

No entanto, e apesar do seu fraco valor diagnóstico, uma simples radiografia pode

fornecer informação quanto à possibilidade de se estar perante um doente com PI. A alteração

mais frequentemente encontrada é a opacificação do SM, acompanhada ou não de

opacificação do SEf ou SF.[25]

d) Tomografia Computorizada dos Seios Perinasais

A TC tornou-se rapidamente o método de referência no estudo dos SPN por

proporcionar uma eficaz avaliação da extensão das alterações a nível mucoso e ósseo, bem

como pelo detalhe que proporciona na identificação do complexo óstio-meatal.[26]

Tem

também maior sensibilidade do que a RC no delinear da erosão óssea;[27]

é ainda importante

para excluir um fenómeno obstrutivo devido a um tumor infiltrativo ou para estudar a

extensão da doença.[25]

No PI, é comum a visualização de uma massa de densidade homogénea, com

preenchimento parcial ou total das FN e/ou SPN, podendo ainda ser visualizadas extensões da

massa para a região orbitária.[22]

Figura 4 - Aspecto Endoscópico de um PI.[33]


Fisiologicamente, a mucosa das FN é mais espessa ao nível dos cornetos e no SN.[26]

Assim, e tendo em conta tal característica, lesões de pequenas dimensões nas localizações

supracitadas poderão passar despercebidas. Destruição óssea, inclusivamente na região

orbitária ou da base do crânio, poderá também ser visualizada através desta técnica

imagiológica.[22, 27]

O processo inflamatório sinusal condiciona edema e hipertrofia da mucosa,

assumindo na TC a forma de uma faixa de densidade homogénea, separando o ar sinusal da

parede óssea. Quando estas áreas de espessamento mucoso comprometem a drenagem de um

SPN, ocorre acumulação de secreções com consequente formação de níveis hidro-aéreos ou

preenchimento completo dos SPN,[26]

comprometendo a sua pneumatização,[22]

situação mais

frequentemente relacionada com processos inflamatórios agudos.[26]

As secreções sinusais

associam-se habitualmente a um sinal de baixa densidade, podendo tornar-se hiperdensas se

desidratadas (p.e., em situações de obstrução prolongada) ou no contexto de infeções

fúngicas ou hemorragia intrasinusal, as últimas, no entanto, raras.[26]

O espessamento das paredes ósseas, hiperostose, ou a formação de microcalcificações

dentro da massa, ocorrem em resposta a um processo inflamatório crónico, sendo

características a que se deve atentar aquando da avaliação de uma massa nesta topografia

(Figura 6).[22, 26 - 28]


Figura 6 - TC-SPN (Corte Axial): Foco de Hiperostose na Parede Anterior do SM Direito. Observa-se também o preenchimento completo do SM direito, no contexto de inflamação crónica.

[18]

Assumem-se como desvantagens desta técnica o maior custo associado quando em

comparação com a RC e o aumento significativo na dose de radiação a que o doente é

exposto.[26]

Outro problema apontado é o facto da TC não permitir na totalidade dos casos

distinguir o tumor das secreções pós-obstrutivas, podendo ocorrer sobrestimação das

dimensões e extensão do tumor,[29]

condicionando abordagens cirúrgicas mais agressivas.

e) Ressonância Magnética Nuclear

Gradualmente, o papel da RMN na avaliação dos SPN tem vindo a estabelecer-se,

nomeadamente em situações que envolvam o diagnóstico diferencial com sinusite complicada

ou na avaliação de massas intranasais e/ou intrasinusais, permitindo ainda melhorar a


capacidade de discriminação de estruturas através da administração de contraste

paramagnético (p.e., o gadolínio).[24, 26 - 28]

Com esta modalidade imagiológica e com recurso

às T1 (tempo de relaxamento longitudinal do vetor de magnetização) e T2 (tempo de

relaxamento transverso), é possível avaliar a densidade dos tecidos moles, a presença de

tecido cicatricial, regiões de fibrose, invasão orbitária ou dural.[24, 27]

Tendo em conta que é

mais sensível na análise de tecidos moles, poderá ainda ser útil para ultrapassar uma das

dificuldades da avaliação por TC, a distinção entre massa tumoral e secreções pós-

-obstrutivas.[29]

A RMN de difusão, um dos métodos de RMN, é útil para distinguir tumor

primário de tumor recidivante a partir do edema envolvente. Numa RM de seguimento, a

visualização das características invaginações epiteliais, descritas como “padrão convoluto

cerebriforme” tanto em T2 como na sequência T1 com recurso a contraste, permite

diferenciar o tumor do muco envolvente e da mucosa espessada, devendo alertar o clínico

para uma possível recidiva ou recorrência.[27]

Figura 7 - RMN (Corte Coronal): Ponderação T1 (A); Ponderação T2 (B).[18]


f) Tomografia de Emissão de Positrões e Tomografia Computorizada com

recurso a Fludesoxiglicose

A [18

F]-FDG PET/TC tem emergido nos últimos anos como uma técnica

provavelmente eficaz para o diagnóstico, estadiamento e vigilância de vários tipos de

tumores, especialmente dos malignos, que acometem a região da cabeça e do pescoço. Para

além disso, ao integrar as características da PET com as da TC (Figura 8), torna possível a

fusão de imagens funcionais com imagens anatómicas, resultando daqui uma melhor

caracterização anatómica e um aumento da certeza diagnóstica.[30]

Com esta técnica, é

possível visualizar a maior captação de [18

F]-FDG quando na presença de tumores malignos;

no caso de patologia tumoral benigna não existe uma captação tão intensa, mas estudos

recentes demonstraram que, nos casos em que existe coexistência de PI e carcinoma, há uma

captação elevada deste agente.[27]

Figura 8 – A: TC-SPN de um PI; B: [18

F]-FDG PET/TC: Captação de Agente na Região do PI (adaptada).[31]

Este método imagiológico ainda não está estabelecido para utilização rotineira na

abordagem deste tipo de patologia, mas aparenta ser útil para a avaliação de tumores

recorrentes e/ou residuais, monitorização do volume tumoral e/ou eficácia do tratamento,

bem como para selecionar abordagens terapêuticas.[27]


g) Biópsia

A biópsia, na maioria dos casos apoiada pela TEE, revela os aspetos histopatológicos

da lesão[22]

e é, atualmente, a única técnica que permite o diagnóstico definitivo de PI.

Ressalva-se, novamente, que a taxa de falsos-negativos não deve ser desprezada, quer pelo

local biopsado poder não corresponder ao local exato da lesão (erro de amostragem) ou

porque a análise da amostra pode levar o anatomopatologista a supor uma invasão do estroma

no caso de não estar familiarizado com a morfologia típica do desenvolvimento endofítico do

PI.

Pólipos simples podem, ocasionalmente, degenerar em malignos; contudo, é ainda

controverso se todos os pólipos devem ou não ser excisados durante procedimentos

endoscópicos e serem posteriormente analisados pela anatomia patológica.[27]

8. TERAPÊUTICA

a) Cirurgia

O tratamento desta patologia envolve, invariavelmente, a cirurgia. Considera-se o

melhor método aquele que forneça uma visão desobstruída da lesão por forma a permitir a

sua resseção completa, sem comprometer a possibilidade de se efetuar uma correta vigilância

pós-operatória e minimizando as alterações cosméticas e funcionais que do procedimento

possam advir. Para o sucesso terapêutico, os fatores mais importantes a considerar são o(s)

local(ais) de origem do PI, a extensão do mesmo e avaliar ainda se é possível, ou não, a

remoção de todo o mucoperiósteo.[8]

A determinação da localização e extensão do PI através de métodos imagiológicos e

TEE pré-operatoriamente, bem como a confirmação diagnóstica com recurso a biópsia da

lesão, permitem que a abordagem cirúrgica seja planeada mais cautelosamente possível.

Contudo, e dadas as limitações dos métodos atuais na determinação do(s) local(ais) de origem

do PI, com risco inerente de recidiva da lesão, a abordagem cirúrgica desta patologia poderá

ser dificultada. Deverá ser efetuado o maior esforço possível para determinar o local exato de

origem da lesão, para que a mesma possa ser removida com a menor possibilidade de

recidiva.[29]

Tradicionalmente, adotavam-se abordagens externas para o tratamento cirúrgico

destas lesões, sendo utilizadas vias de acesso como a rinotomia lateral, o midfacial degloving


e a antrostomia anterior.[8, 18, 20]

O facto da abordagem externa permitir uma boa visualização

tumoral, permitindo a excisão da massa, estabeleceu-a como tratamento de primeira linha no

passado. No entanto, com o decorrer de vários estudos, verificou-se uma forte taxa de

morbilidade quando este tratamento era aplicado: formação de cicatriz visível exteriormente,

blefarite, diplopia, dacriocistite intermitente ou crónica, nevralgia facial, disfunção da trompa

de Eustáquio, entre outros.[7, 8]

Recentemente, tem-se assistido a uma evolução do tratamento cirúrgico destes

tumores. Com os avanços no campo da cirurgia nasossinusal via endoscópica (CNES), existe

agora uma maior tendência para a abordagem do PI com esta técnica.[20]

A CNES permite

uma visão desobstruída da lesão, evita a necessidade de incisões gengivais ou faciais,

evitando a formação de cicatriz externa, e preserva a normal fisiologia mucociliar; permite

ainda uma visão multiangular, facilitando a resseção completa da massa mesmo quando em

locais desfavoráveis; finalmente, permite também a remoção do mucoperiósteo do local de

origem da lesão, minimizando perda de suporte ósseo,[18, 22]

promovendo a remoção de

vestígios microscópicos da lesão e reduzindo a possibilidade de recidiva.[8, 24]

Também o

baixo risco de parestesia do nervo infraorbital, menor estadia hospitalar, menor dor pós-

operatória, menor grau de edema facial e menores perdas sanguíneas, quando comparada com

as outras técnicas, são a favor de uma menor morbilidade atribuível à CNES.[22, 25]

Estudos

efetuados recentemente comprovam também a possibilidade de utilizar a CNES para a

remoção de PI bilateral, entidade rara, e cujo tratamento cirúrgico costuma ser efetuado por

via externa.[22]

Assim sendo, conclui-se que a CNES alcança os principais objetivos da excisão do PI,

com resultados semelhantes ou até mais favoráveis e sempre à custa de menor morbilidade;[8,

24] para além disso, facilita também a execução de EO da região em contexto de consulta de

seguimento, por maior manutenção da integridade anatómica do que as outras técnicas

cirúrgicas.[8]

Uma das suas limitações relaciona-se com a dificuldade técnica em abordar lesões no

SF e nas paredes anterior e inferior do SM, locais de complexidade anatómica, sendo em 15-

30% destes casos necessária uma abordagem combinada via Caldwell Luc. Para além disso,

os doentes com lesões nestas áreas frequentemente apresentam doença avançada ou

recorrente, visto o envolvimento primário do SF ser uma entidade rara. [9, 24]


b) Radioterapia

Esta modalidade terapêutica não tem grande relevo na atualidade, sendo apenas

recomendada como tratamento adjuvante e de fim-de-linha em casos de recidivas ou

recorrências múltiplas e/ou inoperáveis de PI.[4]

Para além destas situações, a sua utilidade

está a ser aferida para aqueles doentes que possuam comorbilidades graves que limitem a

esperança média de vida ou que possuam um risco cirúrgico desproporcionadamente elevado

em relação ao benefício da intervenção cirúrgica. O sucesso da radioterapia como terapêutica

adjuvante nestas situações tem sido estudada, mas os dados são ainda limitados para se poder

extrapolar se deve ou não ser aplicada indiscriminadamente ou em que situações em concreto

deverá ser equacionada.[1]

No entanto, e ao contrário das situações anteriormente referidas, quando ocorre

evolução para doença maligna ou quando há coexistência de PI e lesão maligna, a

radioterapia passa a ter um papel efetivo no controlo da doença, devendo ser sempre

equacionada,[3]

mesmo sabendo que existem poucos estudos que comprovem a sua

utilidade.[29]

Nestas situações, não é recomendado, atualmente, CNES para o tratamento. Para

lesões malignas, é uniformemente preferida resseção em bloco por via externa.[19]

9. PROGNÓSTICO

a) Recorrência

Atualmente, e de acordo com meta-análises publicadas, verifica-se que a taxa de

recorrência (TR) do PI é de 15-20%,[2]

sendo universalmente aceite que este valor tende a

aumentar em caso de resseção incompleta da lesão: tal pode ser evidenciado pela diferença

substancial na TR de resseções limitadas (efetuadas antigamente e onde se verificavam

valores entre os 41 e os 78%) quando comparada com a TR referente a resseções radicais

(mais recentes, com valores drasticamente menores, entre os 0 e 14%).[1]

No entanto, é

possível que o valor do primeiro grupo esteja inflacionado visto que, à luz do conhecimento

atual, o reaparecimento da lesão dentro do primeiro ano após cirurgia, corresponderem, na

realidade, a tumores residuais devido a resseções incompletas (recidiva) e não verdadeiras

recorrências da doença.[9]

Assim sendo, é possível que o primeiro grupo englobe tanto

tumores residuais (recidivantes) como verdadeiras recorrências da doença.


Num estudo mais recente verificou-se que, entre 578 doentes, quando se comparava a

TR do grupo de doentes com um período de seguimento inferior a três anos e a TR de outro

grupo com um período igual ou superior a três anos, no último a TR é maior. Este mesmo

estudo concluiu também que a TR global para este tipo de tumor é de 15.7%, não havendo

diferenças significativas entre a TR de acordo com o estadio clínico da doença na altura do

diagnóstico.[2]

Curiosamente, e apesar do estadio clínico aparentemente não estar envolvido no

aumento da TR, outros estudos verificaram que o tipo de cirurgia escolhida poderá ser

relevante, sendo a TR reportada após CNES comparável ou mesmo inferior à associada à

cirurgia com abordagem externa.[8, 22]

Outros estudos concluíram ainda que aqueles com envolvimento do SF ou da parede

interna do SM[2]

ou com apresentação bilateral[3]

mostram uma tendência significativamente

maior para recidivar. Relativamente ao último, é possível que, por serem já tumores

multicêntricos e por haver maior probabilidade de resseção incompleta das massas tumorais,

haja concomitantemente uma maior facilidade em recidivar.[3]

Também o tabagismo e a idade mais jovem na altura do diagnóstico parecem

contribuir para este fenómeno.[3]

b) Extensão Intracraniana

O PI com extensão intracraniana, na ausência de evolução maligna, representa uma

variante rara deste tipo de tumor, sendo frequentemente o resultado de doença recorrente.

Estabelecer a incidência deste fenómeno é difícil porque existem poucos casos reportados na

literatura, mas estima-se que ocorra em apenas 1.8 a 2% da globalidade dos casos.

Normalmente, ocorre numa idade mais jovem e o SF é o local de extensão tumoral mais

comum (47%), com 29% dos casos a afetarem a placa cribiforme e 18% a combinação do SF

e da placa cribiforme. De forma ainda menos comum, pode ocorrer extensão através da fóvea

etmoidal e da órbita.[1]

Pelo reconhecimento de que a doença intracraniana residual irá, quase inevitavelmente,

conduzir a recorrência e/ou invasão dural, situação clínica com prognóstico bastante

reservado, deverá ser tentada uma abordagem radical, sendo que o tratamento conservativo

(radioterapia) deverá ser protelado o máximo possível, como nas situações já anteriormente

referidas.[1]


c) Potencial Carcinogéneo

Tradicionalmente, são descritas três situações nas quais o PI é encontrado em

associação com o Carcinoma Espinocelular (CEC): na primeira situação, o carcinoma e o PI

coexistem na mesma lesão, sendo denominados tumores síncronos; na segunda, um pequeno

foco de carcinoma é encontrado na massa tumoral; por fim, há ainda a possibilidade do CEC

desenvolver-se na área de onde o PI foi removido, sendo por isso denominada lesão

metácrona. Clinicamente, as duas primeiras situações são encontradas mais

frequentemente.[28]

Numa análise retrospetiva publicada em 2003, verificou-se que a incidência de CEC

associado a PI era de 8.9%. No entanto, quando se tentou aferir se estes eram síncronos ou

metácronos, verificou-se que os primeiros correspondiam a 67.3% dos casos, enquanto que

apenas 32.6% correspondiam a lesões metácronas.[28]

Estudos mais recentes comprovam

também a maior frequência de tumores síncronos comparativamente aos metácronos, sendo

reportadas taxas de incidência de 7.1% para os primeiros e 3.6% para os segundos.[32]

Teorias iniciais propunham que o PI e o CEC se desenvolvessem independentemente,

sendo que, a posteriori, coalesceriam, dando origem a uma massa tumoral única. No entanto,

esta teoria foi posteriormente refutada após se confirmar a existência de um mecanismo de

evolução para a malignidade, responsável pela transição do PI a tumor maligno.[28]

É importante realçar que ainda não foram identificados quaisquer preditores

fidedignos deste processo.[1]

No entanto, fatores citoquímicos e histológicos como o aumento

do número de mitoses, a discariose, a atipia celular, a perda do marcador de superfície celular

CD44 ou, por outro lado, outros fatores como o local de origem ou recorrência, sexo

masculino e faixa etária superior poderão indiciar o desenvolvimento deste processo.[1, 3]

Tendo em conta que é impossível ao clínico prever fidedignamente o potencial

maligno de cada uma das lesões, o tratamento agressivo da lesão é, tal como já referido

anteriormente, o grande objetivo.[1]

d) Período de Seguimento/Follow-Up

Pelo facto de ser possível a recorrência vários anos após o aparecimento do tumor

primário, é recomendada monitorização de longo-prazo[9]

sendo, inclusivamente defendido

por alguns autores, que deverá ser efetuado um seguimento vitalício em consulta.[4, 9]

Um período de seguimento de pelo menos cinco anos deve ser obtido, tendo em conta

a capacidade deste tumor poder recorrer em intervalos iguais ou superior a este período,

devendo ser efetuado com recurso a um EO completo e aos meios complementares de


diagnóstico e terapêutica (MCDT) disponíveis.[1]

Qualquer lesão suspeita deverá ser

imediatamente submetida a biopsia.[8]

Só assim é possível uma monitorização eficaz que

permita deteção de tumores residuais, recorrentes ou com evolução para doença maligna e

equacionar por que abordagem terapêutica optar.[9]


10. ABORDAGEM FUTURA

Apesar do PI ser uma patologia com incidência e prevalência largamente estudadas,

verifica-se grande disparidade entre os estudos publicados. Assim sendo, a nível de Saúde

Pública (SP) é relevante esclarecer se existem e quais são os factores que possam contribuir

para esta (e.g. diferentes critérios de diagnóstico). A maioria dos estudos refere a população

caucasiana como a principal afetada; no entanto, os mesmos referem-se a uma população de

base predominantemente caucasiana. Deste modo, este aparente predomínio poderá reflectir

apenas a composição geral da população dos países de onde os estudos são oriundos. Se se

comprovar que, realmente, a população caucasiana é mais afetada, interessa esclarecer

que(ais) fator(es) (e.g., influências genéticas) estão na base deste fenómeno.

Apesar de vários FR serem apontados, não existe nenhuma etiologia que, por si só,

seja comprovadamente responsável pelo desenvolvimento do PI. Assim, é possível que esteja

envolvido um conjunto de eventos, sem nexo causal ainda devidamente estabelecido, que se

desenvolvem articulada e sequencialmente, traduzindo-se em ténues alterações celulares ao

longo do tempo e culminando no fenótipo final desta doença. A compreensão de todas as

etapas deste processo são essenciais para o esclarecimento fisiopatológico desta doença e

poderá ter utilidade no desenvolvimento de futuros alvos terapêuticos.

Apesar da morfologia histológica do PI ser sobreponível àquela que é típica da

infeção pelo VPH, não é universal a associação entre a presença deste vírus nas biópsias

estudadas. Para tal, poderá contribuir o facto dos métodos bioquímicos utilizados para a

deteção do ADN de certos serótipos de VPH poderem não ser sensíveis e/ou específicos o

suficiente ou, por outro lado, os serótipos de VPH responsáveis pelo desenvolvimento da

lesão poderão ser outros para além dos mais estudados. Também o eventual sinergismo entre

VPH e o VEB deverá ser melhor esclarecido. A sua compreensão poderá ter utilidade em

termos de prevenção e de SP (e.g., desenvolvimento de vacinas) e no desenvolvimento de

estratégias terapêuticas (e.g., interferão) ou de seguimento.

A preparação das amostras histológicas poderá levar a erros de diagnóstico, por

simular a aparência de invasão do estroma por uma lesão maligna. Visto a MS ser de origem

ectodérmica, poderão existir diferenças do estroma desta topografia que permitam a inversão

deste tipo particular de PNS.[5]

Apesar da queratinização superficial focal ou da displasia não

serem patognomónicos de malignidade, deverão sempre alertar o anatomopatologista para

uma avaliação exaustiva da amostra, por forma a excluir a sua coexistência.


Apesar de 60% dos doentes referirem o início de sintomas há menos de um ano, todos

os sintomas e sinais desta doença são inespecíficos; verifica-se ainda que a maioria dos

tumores não é classificado como T1 do SC de Krouse aquando do diagnóstico. Na prática, tal

traduz-se em maior dificuldade diagnóstica e atraso na correta instituição terapêutica.

O SM e as CE são as cavidades pneumáticas mais frequentemente envolvidas.

Verifica-se, no entanto, disparidade entre resultados apresentados em diversos estudos, não se

conseguindo clarificar qual das duas estruturas é a mais frequentemente afetada e quais as

razões para tal (e.g., factores específicos da mucosa, proximidade local, etc.).

Conclui-se também que, atualmente, não existe nenhum método imagiológico que,

por si só, seja capaz de diagnosticar com fidedignidade o PI, tornando-se sempre necessário

confirmar o diagnóstico através de biópsia. O facto de não existir, publicado, qualquer

algoritmo de apoio ao diagnóstico desta patologia – a indecisão sobre por qual(ais) métodos

imagiológicos se deve optar e quando é mandatória a biópsia da lesão, poderá também

contribuir para o atraso diagnóstico.

Mesmo quando o estudo imagiológico é realizado em estadios precoces da doença,

um radiologista não habituado a lidar com as características particulares dos tumores que

afetam esta região topográfica, pode facilmente subvalorizar a gravidade da doença.

A TC revela-se como a modalidade imagiológica de primeira linha e é, hoje, a mais

útil pré-operatoriamente, permitindo, em grande parte dos casos, determinar caso-a-caso o

método de tratamento mais indicado. No entanto, é sempre necessária a biópsia para

confirmação diagnóstica. A RMN é complementar à TC para a caracterização dos tecidos

moles e para avaliar a extensão e invasão tumorais. No entanto, o facto de existirem doentes

com contra-indicações relacionadas com o alto campo magnético bem como o facto de

alterações que envolvam calcificação não poderem ser demonstradas de forma fidedigna,[26]

fazem com que este método imagiológico tenha importantes desvantagens na sua

aplicabilidade.

Apesar dos, até então, resultados promissores, mais estudos são necessários para

comprovar a utilidade da [18

F]-FDG PET/TC para a avaliação e diagnóstico do PI.[30]

Apesar de atualmente ser apenas considerada complementar aos restantes MCDT,

peritos afirmam que a TEE deve ser mandatória nos centros especializados sempre que se

suspeite deste tipo de patologia, contribuindo assim para o aumento taxa de diagnóstico de PI

em estadios precoces.[27]

Para a comparação e escolha da abordagem cirúrgica, é importante considerar a

gravidade da doença, com recurso a extensa avaliação pré-operatória. Também o potencial de


crescimento virtualmente ilimitado tem consequências práticas ao nível do tratamento e

resseção para cura.

Para que se possa avaliar de forma profícua os resultados do tratamento, os sistemas

de classificação são essenciais. O SC de Krouse é de fácil aplicação e permite planear o

tratamento e comparar os diferentes outcomes cirúrgicos entre doentes com PI. No entanto, o

facto de não ser universalmente aplicado faz com que haja resistência ao estudo destes

parâmetros. Com o uso cada vez mais difundido de técnicas endoscópicas, um sistema de

classificação único e universalmente aceite e empregue poderá permitir comparar a segurança

e eficácia das diferentes abordagens cirúrgicas atualmente existentes bem como das que

futuramente possam surgir. Apesar disto, serão sempre necessários estudos para avaliar a

sensibilidade, especificidade, eficácia e a facilidade de utilização do sistema de classificação

em várias populações de doentes com PI.

Com o desenvolvimento da CNES, as abordagens endoscópicas têm sido cada vez

mais utilizadas para esta região topográfica, sendo atualmente o método cirúrgico de eleição

para o PI.[18]

Abordagens externas ou combinadas poderão, no entanto, ser necessárias para

obter uma excisão completa da massa tumoral.[24]

De forma geral, à medida que a localização

e extensão da lesão tumoral progridem em direção à periferia dos seios perinasais, a

abordagem combinada ou a externa são mais comummente aplicadas,[19, 28]

tendo em conta a

possibilidade de excisão incompleta e o risco de recidiva, nestas condições, ser maior para a

CNES.[19]

Planeamento pré-operatório com estudos imagiológicos e capacidade de execução

técnica cirúrgica meticulosa são pré-requisitos necessários para uma abordagem bem

sucedida de tumores mais complicados através da CNES.[24]

É importante o apoio à investigação clínica nesta área, tendo em conta que não

existem dados objetivos sobre quando optar por cada uma das abordagens disponíveis, nem,

p.e., qual a dimensão da margem de resseção cirúrgica nem que abordagem deve ser efetuada

às estruturas e tecidos vizinhos.[10]

Pelo facto de não existirem preditores claros que influenciem a TR, é necessária

investigação mais exaustiva para predizer este fenómeno.[10]

Para além disso o seguimento

por um período longo é crucial na medida em que a recorrência pode ocorrer longos anos

após o aparecimento da lesão inicial e também porque a mesma poderá estar associada ao

desenvolvimento de malignidade.[7]

O mau prognóstico que se verifica em doentes com PI com evolução para doença

maligna, faz com que haja necessidade de desenvolvimento de estratégias terapêuticas para

tratar este grupo de doentes em particular.


11. AGRADECIMENTOS

Gostaria de agradecer todos os elementos da Clínica Universitária de

Otorrinolaringologia, em especial ao Professor Doutor Óscar Dias e ao Dr. Marco Simão por

apoiarem de forma incansável o desenvolvimento deste projeto, bem como à Dona Aldina

Oliveira por todo o apoio técnico e burocrático.

À Dr. Raquel Dias, por toda a ajuda e pelos valiosos conselhos prestados por forma a

aperfeiçoar este trabalho, um grande obrigado.

Um obrigado muito especial a todos os colegas, amigos e família que acompanharam,

não só o desenvolvimento deste trabalho, como a globalidade do meu percurso académico.


12. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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