restriÇÃo de crescimento extra-uterino e fatores preditores da evoluÇÃo nutricional em...

RESTRIÇÃO DE CRESCIMENTO EXTRA-UTERINO E FATORES PREDITORES DA EVOLUÇÃO NUTRICIONAL EM RECÉM-NASCIDOS DE MUITO BAIXO PESO ALIMENTADOS COM

LEITE HUMANO E ASSISTIDOS PELO MÉTODO MÃE-CANGURU

ALUNA: Anna Christina do Nascimento Granjeiro BarretoORIENTADOR: Hélcio de Sousa Maranhão

2012

MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃOUNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDEPROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

www.paulomargotto.com.br / Brasília, 2/10/2015

http://www.paulomargotto.com.br/

INTRODUÇÃO

MÉTODO MÃE-CANGURU

Método Mãe-Canguru – Rey e Martinez, em 1979, Bogotá-Colômbia;

• Brasil: Início da década de 90 – humanização no atendimento;

Ministério da Saúde, 2000

Vantagens do Método Mãe-Canguru (MMC);Venâncio e Almeida, 2004; Dodd, 2005, Conde-Audelo et al., 2011

DINÂMICA DE CRESCIMENTO DO PREMATUROPerío

do inicial de perda de peso

Período de

transição e

recuperação

do peso de

nascimento

Crescimento catch-up

Cresciment

o paralelo às curva

s padrã

oManser, 1984; Ehrenkranz et al., 1999, Pauls et al., 1998

Ehrenkranz RA. Early Hum Dev 2010;86 Suppl 1:21-5.

RESTRIÇÃO DE CRESCIMENTO EXTRA-UTERINO

Alta incidência de RCEU ( 28 – 99%);Ehrenkranz, 1999; Gianini et al., 2005; Lemons et al., 2001

A presença de morbidades no período neonatal aumenta a incidência de RCEU;

Dusick et al., 2003; Ehrenkranz, 2010; Olsen et al., 2002

Comprometimento nutricional e baixa ingestão calórica e proteica = pior crescimento e desenvolvimento neuro-comportamental/cognitivo posteriormente.

Ehrenkranz et al., 2006; Stephens et al., 2009

PROGRAMAÇÃO METABÓLICA

• Definição;

• Crescimento acelerado nos primeiros dias de vida está relacionado a maior risco de doença cardiovascular, síndrome metabólica, obesidade e outros;

Barker, 1990; Thureen, 2007; Singhal e Lucas, 2004

• Adiposidade alterada.Uthaya et al, 2005.

Qual seria o crescimento ideal de RNMBP?

Velocidade de crescimento: ≥ 15 g/Kg/dia (AAP, OMS, ESPGHAN, SBP);

Peso mínimo: 3º - 5º dia de vida;

Recuperação do peso de nascimento: 7º - 10º dia de vida;

Percentual de perda ponderal: 5 – 10%;

Dinerstein et al., 2006; Saluja et al., 2010; Senterre e Rigo, 2011.

Aporte calórico: 120 kcal/kg/dia e aporte protéico: 3,5 – 4,0 g/kg/dia (AAP).

Nutrição parenteral precoce, agressivo;De Curtis e Rigo, 2012; Denne e Poindexter, 2007; Wilson et al., 1997

Início precoce e avanços rápidos da nutrição enteral;Maggio et al., 2007; Weiler et al., 2006; Morgan et al., 2011

SUPORTE NUTRICIONAL PARA RNMBP

Denne SC, Poindexter BB. Semin Perinatol 2007;31(2):56-60

Leite materno: melhor alimento para o prematuro;Vohr et al., 2007; Bertino et al, 2009; Sisk et al., 2008, Section on Breastfeeding da AAP, 2012

Necessidade de fortificação do leite materno;Schanler, 2007; Reali et al., 2010; Vohr et al., 2007, De Curtis e Rigo, 2012, Bem, 2008

Leite humano pasteurizado na ausência do leite da própria mãe;Sisk et al., 2008; Breastfeeding SO – AAP, 2012, Quigley et al., 2007, Bertino et al., 2009

Tempo de internamento em UTI maior que 16 dias aumentou o risco de desmame em RNMBP no retorno ambulatorial em 5,7 vezes.

Maia C, et al. J Matern Fetal Neonatal Med 2011;24(6):774-7.

LEITE MATERNO

JUSTIFICATIVA

Aumento da sobrevida dos RNMBP;

Nutrição: muitas controvérsias, dúvidas;

Consequências em curto e longo prazo provocadas por um suporte nutricional inadequado nos primeiros dias de vida;

Necessidade de entender a dinâmica de crescimento e fatores preditores da evolução nutricional em uma realidade diferente da observada na maioria dos estudos;

Carência do conhecimento da realidade no Estado do Rio Grande do Norte e em outras regiões com características semelhantes.

OBJETIVO

Determinar a prevalência da RCEU em RNMBP alimentados com leite humano e assistidos pelo MMC, nas suas fases 1 e 2;

Identificar fatores preditores da evolução nutricional em RNMBP assistidos pelo MMC (fases 1 e 2) e alimentados com leite humano.

METODOLOGIA

Estudo transversal;

Inserido na base de pesquisa: Atenção Integral à Saúde da Criança e do Adolescente;

Local: Maternidade Escola Januário Cicco – UFRN Hospital Amigo da Criança - 1995 MMC - 2000

112 RNMBP que participaram da 1ª e 2ª etapa do MMC;

Período de julho de 2005 a agosto de 2006;

Aprovado pelo CEP da UFRN, protocolo 071/05 e 116/08.

Critérios de inclusão: Peso de nascimento < 1500 g.

Critérios de exclusão:Mal formações congênitas maiores; Infecções congênitas do tipo TORCH;Cromossomopatias;Doenças metabólicas;Não participação nas duas etapas do MMC.

Variáveis dependentes:

Dias para atingir o peso mínimo;

Percentual de perda ponderal em relação ao peso de nascimento;

Dias para recuperar o peso de nascimento;

Agravamento do estado nutricional.

Análise fatorial: evolução nutricional

Valor de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO): 0,779;

Valores de medida de adequação da amostra (MAS) nas matrizes de anti-image: acima de 0,5;

Nível de significância no Teste de Bartlett: p<0,001;

Eingenvalue: 87,8%.Período

inicial de perda de peso

Período de

transição e

recuperação

do peso de

nascimento

Crescimento catch-up

Cresciment

o paralelo às curva

s padrã

o

Variáveis independentes:

Gênero da criança;

Idade materna;

Presença de DHEG;

Peso de nascimento;

Idade gestacional;

Adequação peso/idade gestacional: AIG, PIG, GIG;

Tempo de hospitalização na UTIN;

Variáveis independentes:

Necessidade de ventilação mecânica;

Presença de sepse tardia, BDP e ECN;

Aporte calórico e protéico durante internamento na UTIN e no período de hospitalização total;

Tempo para início da dieta enteral e para atingir nutrição enteral plena (≥ 150 ml/kg/dia);

Escore Z P/I do nascimento, na alta da UTI neonatal e do ACC (Canadian reference for birth weight for gestacional age, Kramer, 2001).

RCEU: presença de Escore Z P/I no momento da alta hospitalar < -2 dp

Suporte nutricional:

LM da própria mãe;

LM pasteurizado do banco de leite humano;

Calorias: 61,7 kcal/100 ml do leite pasteurizado;

Proteínas: 1,1 g/100 ml do leite pasteurizado.

Bortolozo EA et al. Rev Panam Salud Publica 2004;16(3):199-205

Análise estatística:

Programa Stata 10.0;

Teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnov;

Teste estatístico: t de Student, Correlação de Pearson, Regressão linear simples e múltipla pelo método Stepwise;

Nível de significância: p < 0,05;

Intervalo de confiança: 95%.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

160 RNMBP

Óbito: 32 (20%)

Transferidos: 09 (5,6%)

Não participaram do MMC – 7 (4,4%)

Permaneceram no estudo: 112

RNs (70%)

Masculino Feminino Rural Urbana Não convive com pai

Convive com o pai

≤ 20 anos > 20 anos

Gênero Procedência Estado civil da mãe Idade materna

58,9%

20,5%

42%

79,5%

69,6%

Gráfico 1a: Caracterização de amostra de 112 RNMBP da Maternidade Escola Januário Cicco no período de julho/2005 a agosto/2006

58%

30,4%

41,1%

Sim Não Sim Não Sim Não AIG PIGNecessidade de VMC Sepse Doença Pulmonar

crônica Adequação do peso

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

39,3%

56,3%

96,4%

46,4%

Gráfico 1b: Caracterização de amostra de 112 RNMBP da Maternidade Escola Januário Cicco no período de julho/2005 a agosto/2006

43,8%

3,6%

53,6%69,7%

Tabela 1a: Análise descritiva de variáveis nutricionais antropométricas, quantitativas, de 112 RNMBP admitidos na Maternidade Escola Januário Cicco, Natal/RN (julho/05 a agosto/06).

Variável Média Desvio-padrão Mediana Quartil 25 Quartil 75

Peso de

nascimento (em

gramas)

1177 210,8 1207 1026 1375

Idade gestacional

(em semanas)

31,8 2,15 32,0 31,0 331,1

Dias para atingir

o peso mínimo

6,5 2,89 6 5 8

Percentual de

perda ponderal

13,3 5,99 12,4 8,9 17,4

Dias para

recuperar peso

de nascimento

17,3 7,5 16 12,2 22

Dias em jejum 1,58 1,07 1 1 2

Dias para atingir

NEP

11,1 4,15 10 8 13

Tabela 1b: Análise descritiva de variáveis nutricionais antropométricas, quantitativas, de 112 RNMBP admitidos na Maternidade Escola Januário Cicco, Natal/RN (julho/05 a agosto/06).

Variável Média Desvio-padrão Mediana Quartil 25 Quartil 75

Aporte calórico

na UTIN (em

kcal/kg/dia)

62,4 22,5 62,3 45,5 77,3

Aporte protéico

na UTIN (em

g/kg/dia)

1,1 0,39 1,1 0,81 1,37

Aporte calórico

- UTIN + ACC

(em kcal/kg/dia)

94,3 8,88 94,7 89,0 101,2

Aporte protéico

- UTIN + ACC

(em g/kg/dia)

1,67 0,15 1,68 1,58 1,8

Velocidade de

crescimento

(em g/kg/dia)

14,1 3,26 13,8 11,9 16,0

Senterre e Rigo, 2011: 20%;Clark et al., 2003: 28%;Lemons et al., 2001: 97-99%.

37,5%

81,3%89,3%

Gráfico 2: Escore Z P/I ao nascer, na alta do UTI e na alta hospitalar de 112 recém-nascidos de muito baixo peso admitidos na MEJC no período de julho/05 a agosto/06.

62,5%

18,7%

10,7%

Gráfico 3: Escore Z peso/idade de 112 recém-nascidos de muito baixo peso admitidos na MEJC, no período de julho/05 a agosto/06.

Período em dieta zero: 1,0 dia; 1 – 9 dias

Ehrenkranz et al, 1999; Radmacher et al, 2003; Anchieta et al, 2004; Bertino et al, 2006; Saluja et al, 2010

Nutrição enteral plena (150 ml/Kg/dia): 10 dias; 7 – 44 dias

Pauls et al, 1998,; Diekmann, 2005; Sakurai, 2008; Gianini et al, 2005; Deborah et al, 2002

Velocidade de crescimento: 14,1 g/kg/dia; 15 g/kg/dia: 39,3%

Nenhum caso de Enterocolite necrotisante. < 1 – 8%

Brumbert et al, 2010; Pauls et a., 1998,; Dieckmann et al, 2005; Lemons et al, 2001

Alta: 37,4 semanas com peso: 1.613 g (esperado: 2.452 – 3.543 g nas meninas e e 2.552 – 3.665 g nos meninos);

• Senterre e Rigo (2011) – alta: 37,3 semanas com peso: 2.391 g.

ANÁLISE BIVARIADA

Tabela II: Regressão linear simples da relação entre evolução nutricional e variáveis independentes quantitativas de 112 RNMBP da Maternidade Escola Januário Cicco (julho/2005 a agosto/2006).

Variáveis r2 β p IC 95%

Idade gestacional 0.168 -0.409 < 0.001 -0.270 to -0.110

Tempo de

internamento na UTIN

0.351 0.592 <0.001 0.031 – 0.052

Dias em jejum 0.191 0.437 <0.001 0.249 – 0.567

Peso de nascimento 0.070 -0.264 0.005 -0.002 – 0.000

Dias para atingir NEP 0.384 0.619 <0.001 0.113 – 0.185

Aporte calórico na

UTIN

0.067 0.259 0.006 -0.039 to -0.003

Aporte protéico na

UTIN

0.067 0.259 0.006 -2.213 to -0.139

Aporte calórico: UTIN +

alojamento conjunto

0.026 0.163 0.086 0.003 - 0.020

Aporte protéico: UTIN

+ alojamento conjunto

0.027 0.164 0.085 0.003 - 0.020

Tabela III: Associação entre evolução nutricional e variáveis independentes categóricas de 112 RNMBP da Maternidade Escola Januário Cicco (julho/2005 a agosto/2006).

Variáveis Evolução

nutricional

Teste t de

Student

pMédia ±DP

Gênero Masculino 0.18 0.92 0.81

Feminino -0.03 1.10

Idade materna ≤ 20 anos 0.39 0.96 0.006

> 20 anos -0.17 0.97

Presença de DHEG Sim -0.44 0.86 0.002

Não 0.15 0.96

Adequação peso/idade gestacional AIG 0.31 0.81 0.002

PIG -0.27 1.07

Necessidade de ventilação mecânica Sim 0.45 0.92 0.001

Não -0.29 0.94

Presença de sepse Sim 0.52 0.94 <0.001

Não -0.40 0.84

Presença de broncodisplasia pulmonar Sim 1.15 0.95 0.02

Não -0.42 0.97

ANÁLISE MULTIVARIADA

Tabela IV: Fatores preditores da evolução nutricional em 112 RNMBP da Maternidade Escola Januário Cicco por regressão linear múltipla modelo stepwise (julho/2005 a agosto/2006).

Variáveis independentes Coeficiente de

Regressão (B)

Coeficiente β Valor de p IC 95%

Adequação

peso/idade

gestacional

AIG -0.478 -0.246 <0.001 -0.735 to -0.221

PIG

Idade materna ≤ 20 anos -0.315 -0.139 0.041 -0.618 to -0.013

> 20 anos

Dias para atingir a

NEP

0.087 0.396 <0.001 0.053 – 0.121

Tempo de

internamento na

UTIN

0.025 0.347 <0.001 0.014 – 0.036

Necessidade de

ventilação mecânica

Sim -0.341 -0.169 0.014 -0.611 to -0.070

Não

Equação: 0.331 + 0.087 x dias para atingir a NEP + 0.025 x tempo de internamento na UTIN – 0.478 x adequação peso/IG – 0.341 x necessidade de VMC – 0.315 x idade materna. R² = 0,652.



Regressão (B)


Adequação

peso/idade

gestacional

AIG -0.478 -0.246 <0.001 -0.735 to -0.221

PIG


> 20 anos

Dias para atingir a

NEP

0.087 0.396 <0.001 0.053 – 0.121

Tempo de

internamento na

UTIN

0.025 0.347 <0.001 0.014 – 0.036

Necessidade de


Sim -0.341 -0.169 0.014 -0.611 to -0.070

Não

Pior evolução nutricional nos PIG:• Ter sido classificado como PIG aumentou a chance de

ser desnutrido ao termo em 12,19 vezes.

AIG X PIG

Gianini NM, Vieira AA, Moreira ME. J Pediatr (Rio J) 2005;81(1):34-40.

Pior evolução nutricional nos AIG:• RN PIG recuperaram o peso de nascimento 3 – 5 dias mais

cedo, ganharam peso mais rapidamente e atingiram o peso de 2000 g 3 – 7 dias antes que os RN AIG.

Ehrenkranz RA, et al. Pediatrics 1999;104(2 Pt 1):280-9.

AIG X PIG

• Idade gestacional: AIG – 30,5 semanas, PIG – 32,9 semanas, p < 0,001;

VARIÁVEIS AIG PIG VALOR DE P

SEPSE TARDIA SIM 30 (61,2%) 19 (38,8%) 0,006

NÃO 22 (34,9%) 41 (65,1%)

TEMPO DE OXIGENIOTERAPIA

MAIOR 33 (62,3%) 20 (37,7%) 0,001

MENOR 19 (32,2%) 40 (67,8%)



Regressão (B)


Adequação

peso/idade

gestacional

AIG -0.478 -0.246 <0.001 -0.735 to -0.221

PIG


> 20 anos

Dias para atingir a

NEP

0.087 0.396 <0.001 0.053 – 0.121

Tempo de

internamento na

UTIN

0.025 0.347 <0.001 0.014 – 0.036

Necessidade de


Sim -0.341 -0.169 0.014 -0.611 to -0.070

Não

Estudo de Penalva e Schawartzman (2006) demonstrou que filhos de mães com mais anos de estudo:

Ganharam mais peso no ambulatório;

Permaneceram menos tempo no seguimento ambulatorial;

Obtiveram alta do programa mais cedo.

Penalva O, Schwartzman JS. J Pediatr (Rio J) 2006;82(1):33-9

Idade materna



Regressão (B)


Adequação

peso/idade

gestacional

AIG -0.478 -0.246 <0.001 -0.735 to -0.221

PIG


> 20 anos

Dias para atingir a

NEP

0.087 0.396 <0.001 0.053 – 0.121

Tempo de

internamento na

UTIN

0.025 0.347 <0.001 0.014 – 0.036

Necessidade de


Sim -0.341 -0.169 0.014 -0.611 to -0.070

Não

Tempo para atingir a nutrição enteral plena:

Atingir a NEP em até 10 dias reduziu o risco de desnutrição ao termo em 1,97 vezes;

Gianini NM, et al. J Pediatr (Rio J) 2005;81(1):34-40.

Crianças que receberam NP por curtos períodos, iniciaram alimentação enteral mais cedo e atingiram NEP precocemente tiveram maior velocidade de crescimento.

Ehrenkranz RA, et al. Pediatrics 1999;104(2 Pt 1):280-9.



Regressão (B)


Adequação

peso/idade

gestacional

AIG -0.478 -0.246 <0.001 -0.735 to -0.221

PIG


> 20 anos

Dias para atingir a

NEP

0.087 0.396 <0.001 0.053 – 0.121

Tempo de

internamento na

UTIN

0.025 0.347 <0.001 0.014 – 0.036

Necessidade de


Sim -0.341 -0.169 0.014 -0.611 to -0.070

Não

• Pode estar relacionada a maior gravidade dos recém-nascidos;

• Maior exposição a fatores de risco ambientais que repercutem sob sua nutrição;

• Tempo de internação apresentou correlação negativa com o peso à idade gestacional corrigida de termo.

Gianini NM, et al. J Pediatr (Rio J) 2005;81(1):34-40.

Tempo de internamento em UTIN:



Regressão (B)


Adequação

peso/idade

gestacional

AIG -0.478 -0.246 <0.001 -0.735 to -0.221

PIG


> 20 anos

Dias para atingir a

NEP

0.087 0.396 <0.001 0.053 – 0.121

Tempo de

internamento na

UTIN

0.025 0.347 <0.001 0.014 – 0.036

Necessidade de


Sim -0.341 -0.169 0.014 -0.611 to -0.070

Não

Necessidade de ventilação mecânica:

• Suporte nutricional menos agressivo;• Necessidades metabólicas aumentadas;• Necessidades nutricionais raramente são

atendidas.

Steward e Pridham, 2002; Clark et al, 2003; Loui at al, 2008, Ehrenkranz et al, 2011

Práticas nutricionais precoces

Doença crítica nas primeiras semanas de vida Crescimento tardio e outros desfechos

2 3

Ehrenkranz RA, et al. Pediatr Res 2011;69(6):522-9

1

Necessidade de ventilação mecânica:

CONCLUSÕES

A prevalência de RCEU foi elevada;

Fatores preditores da evolução nutricional: adequação peso/idade gestacional, idade materna, tempo de hospitalização na UTIN e para atingir a NEP, necessidade de ventilação mecânica;

Há necessidade de implantação de medidas no período pré-concepcional e pós-concepcional (pré-natal e assistência pós-natal).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os RNMBP devem fazer crescimento catch up durante o período inicial de hospitalização?

O crescimento de catch up é seguro, quais as implicações em longo prazo?

Os RN assistidos pelo MMC e submetidos a um suporte nutricional mais agressivo apresentam melhores resultados em curto e longo prazo?

Que parâmetros e velocidade de crescimento estão associados a melhor desenvolvimento e saúde em fases posteriores da vida, sem ocasionar déficits nos crescimentos somáticos e neurológico ou doenças metabólicas como a síndrome metabólica, HAS, dislipidemias, DM, obesidade e outras?

PRODUÇÃO CIENTÍFICA

1. Barreto, ACNG; Maia, CRS; Lima, K; Maranhão, HS. Fatores associados a retardo em atingir nutrição enteral plena em recém-nascidos de muito baixo peso. 3º Simpósio Internacional de Nutrologia Pediátrica; 2012; Fortaleza, Brasil;

2. Maia, CRS; Barreto, ACNG; Maranhão, HS. Fatores associados a maior tempo de hospitalização em recém-nascidos de muito baixo peso. 35º Congresso Brasileiro de Pediatria; 2011; Salvador, Brasil;

3. Maia, CRS; Barreto, ACNG; Maranhão, HS. Fatores associados a menor velocidade de crescimento em recém-nascidos de muito baixo peso. 35º Congresso Brasileiro de Pediatria; 2011; Salvador, Brasil;

4. Barreto, ACNG; Brandão, RAS; Maia, CRS; Maranhão, HS. Dinâmica de crescimento de recém-nascidos de muito baixo peso assistidos pelo Método Mãe-Canguru e alimentados predominantemente dom leite materno pasteurizado não fortificado. XX Congresso Brasileiro de Perinatologia; 2010; Rio de Janeiro, Brasil;

5. Barreto, ACNG; Maia, CRS; Lima, KC; Maranhão, HS. Fatores associados à pior evolução nutricional de Recém-nascidos de Muito Baixo Peso assistidos pelo Método Mãe-Canguru e alimentados predominantemente com leite materno pasteurizado não fortificado. XX Congresso Brasileiro de Perinatologia; 2010; Rio de Janeiro, Brasil.

Barreto ACNG, Maia CRS, Lima KC, Maranhão HS. Postnatal growth restriction and predictors of nutritional outcome in very low birth weight infants fed human milk and assisted by the Kangaroo Mother Care method. J Matern Fetal Neonatal Med.

Fator de impacto 1,495 e Qualis B1 internacional da CAPES para área Medicina II

ARTIGO PRODUZIDO

Postnatal growth restriction and predictors of nutritional outcome in very low birth weight infants fed human milk and assisted by the Kangaroo Mother Care method.

Barreto AC, Maia CR, Lima Kde C, Maranhão Hde S.J Matern Fetal Neonatal Med. 2013 Jan;26(2):201-6. doi:

10.3109/14767058.2012.722720. Epub 2012 Sep 12.PMID: 22928499

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