restaurações estéticas anteriores em resina composta reabilitação estética englobar a...

João Carlos Ramos, Alexandra Vinagre, Fernando Marques

Capítulo 3

Restauraçõesestéticas anteriores

em resina composta

Introdução

A restauração de dentes anteriores com resinas com-postas possui actualmente um grande potencial estéticoem virtude do conhecimento científico, da evolução e daoferta de materiais com boas propriedades.1 As novasresinas compostas microhíbridas, com uma ampla ofertado ponto de vista estético, associadas a técnicas minima-mente invasivas, à evolução das técnicas adesivas e a ummenor custo relativamente às cerâmicas, permitem a rea-lização de restaurações directas complexas em dentesanteriores com resultados bastante satisfatórios.2-4 Estudosclínicos longitudinais parecem demonstrar a boa aceita-ção das restaurações em resina composta, de acordocom as expectativas dos pacientes.5-6 Contudo, desde opotencial disponível até à concretização clínica das“obras de arte”, existem diversos aspectos críticos a ultra-passar que residem essencialmente na criteriosa selecçãoe aplicação dos materiais, intrinsecamente relacionadacom o conhecimento e capacidade clínica dos profissio-nais, convertendo-se frequentemente num verdadeirodesafio biológico, estrutural e estético.

Indicações e contra-indicações

As restaurações em resina composta de dentes ante-riores são consideradas como o tratamento de primeiraescolha nos casos de: classes III, IV e V, mesmo de gran-des dimensões; restauração de dentes fracturados, se nãofor viável a colagem de fragmentos; correcção de defei-tos superficiais localizados, como descolorações e hipo-plasias de esmalte, depois de esgotadas técnicas maisconservadoras de branqueamento; pequenas e médiascoronoplastias de dentes com anomalias de forma,tamanho ou posição (como encerramento de diastemase dentes conóides) isoladamente ou associadas a trata-mentos multidisciplinares (Figs. 1 a 8).7

Como contra-indicações principais para a utiliza-ção destes materiais nos dentes anteriores emergemas situações clínicas que envolvem grandes restaura-ções com áreas sujeitas a elevadas cargas oclusais eem pacientes bruxómanos.7 Contudo, as opções tera-pêuticas para a resolução de problemas estéticospodem ser encaradas sob um ponto de vista mais sim-ples e conservador ou segundo procedimentos maisavançados e invasivos, consoante o grau de severi-dade do problema e as próprias expectativas e condi-ções sócio-económicas dos pacientes.

Vantagens e desvantagens

Actualmente, a abordagem e resolução de umagrande parte de problemas estéticos do sector ante-

rior pode ser conseguida com previsibilidade desucesso pela execução de restaurações directas comresina composta e com algumas vantagens compara-tivamente às cerâmicas. A eficácia dos sistemas ade-sivos permite uma maior preservação e reforço daestrutura dentária remanescente possibilitando técni-cas mais conservadoras, simples e rápidas. A facili-dade na reparação, o baixo custo e o índice estéticoalcançado são outras vantagens inerentes à execuçãode restaurações directas. Apesar disto, é indiscutível acurva de aprendizagem exigida por forma a alcançarbons resultados globais.7

As maiores desvantagens atribuídas às restaura-ções directas em resina composta prendem-se com aspropriedades mecânicas e ópticas, face às cerâmicas,condicionando uma menor resistência estrutural emenor estabilidade de cor, para além da menor bio-compatibilidade, embora estas apenas se façam sen-tir em situações clínicas mais extremas ou a longoprazo.

Selecção dos materiais

No que se refere à escolha da resina composta, deacordo com a sua composição inorgânica, as resinasmicrohíbridas constituem globalmente a primeiraopção na maioria das grandes restaurações anterio-res.5, 8 Eventualmente, poderão ser complementadaspor uma camada vestibular final única de resinamicroparticulada. Nestes casos, o “corpo” estratifi-cado da restauração deverá ser executado semprecom a resina microhíbrida.3

No que se refere às propriedades ópticas, emboraalgumas pequenas restaurações possam ser executa-das com uma única massa de resina composta, paraas grandes restaurações é desejável que o materialapresente diferentes massas de dentina, esmalte e,eventualmente, opacos e caracterizadores, por formaa reproduzir o natural policromatismo dentário.1, 3, 9

Técnica clínicaPreparação dentária

No que concerne à preparação dentária para aexecução de restaurações em resina composta nosdentes anteriores, o princípio global é a conservaçãomáxima dos tecidos. Por conseguinte todo o tecidonão cariado deve ser preservado, com a excepção detrês situações. Primeiro, a necessidade de efectuar ounão bisel em esmalte, com finalidade adesiva e/ouestética. Actualmente, em determinadas situações ecom técnicas de colocação adequadas para as resinascompostas, o bisel poderá, em certos casos, ser dis-

Restaurações estéticas anteriores em resina composta

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Figuras 1 a 4Restaurações anteriores realizadas com resinacomposta (Miris®, Coltène Whaledent®) apósbranqueamento externo com peróxido decarbamida a 10% (Opalescence®, Ultradent). A figura 4 representa um controlo efectuado após7 anos, evidenciando um aspecto bastantesatisfatório das restaurações. O dente 12, apesarda reduzida estrutura inicial, mantém arestauração e a vitalidade pulpar.

Fig. 1

Fig. 2

Fig. 3

Fig. 4

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pensável,10, 11 embora alguns autores preconizem asua execução mais em função da quantidade e quali-dade do esmalte disponível e das zonas de contactooclusal.2 Em segundo lugar, no caso da presença detecidos pigmentados, mas não cariados, poderemosoptar pela sua remoção e substituição por resinacomposta, nomeadamente quando em localizaçõesmais vestibulares e/ou incisais, ou apenas pela suacamuflagem com resinas opacas, particularmentequando se localizam em posições mais profundas oucervicais. Finalmente, a presença de determinadasanomalias de esmalte, como as hipoplasias, podeimplicar a sua remoção por forma a optimizar as for-ças de adesão (Figs. 7 e 8).12 Nestes casos, se a opçãode reabilitação estética englobar a manutenção des-tas manchas de hipocalcificação, é preferível a suaincorporação na caracterização das restaurações,como abordaremos adiante.

Conceito de estratificação natural

O conceito de estratificação natural com resinascompostas ou cerâmicas quando aplicado com osmateriais adequados, nos locais e quantidades certas,permite criar restaurações imperceptíveis e perfeita-mente enquadradas do ponto de vista natural e esté-tico.

Antes de abordarmos a estratificação das massasde resinas compostas é fundamental conhecer osdiferentes parâmetros ópticos dos dentes e dos mate-riais que as restaurações devem reproduzir paraalcançar a tão almejada excelência estética.

CorMuito do resultado estético da restauração

depende de uma correcta harmonização da cor, opa-cidade, forma e textura.11 No que respeita à cor, a suareal interpretação é relativamente subjectiva e exigeuma compreensão de todos os seus componentes,bem como do modo como o dente natural interagecom a luz atendendo à sua ampla gama de detalhespeculiares. Os dentes são estruturas policromáticasdevido ao facto dos tecidos que os compõem(esmalte, dentina e polpa) possuírem propriedadesópticas distintas.11 Embora usualmente se atribua acor à dentina, ela está também muito dependente datextura superficial, translucidez e opalescência doesmalte, bem como da própria junção amelo-denti-nária.11 Por conseguinte, quando falamos em cor,deveremos abordá-la em toda a sua dimensão distin-guindo os diversos parâmetros que a caracterizam einfluenciam: a matiz, o croma, o valor, a translucideze os efeitos de opalescência e fluorescência.13-15

A matiz é o que distingue uma família de cores daoutra, sendo o parâmetro que usualmente corres-ponde à cor propriamente dita, e é traduzida naescala Vita® pelas letras A, B, C e D. Está essencial-mente dependente da dentina e não varia usualmenteno mesmo dente nem na mesma arcada. É geralmenteo aspecto menos crítico para uma adequada mimeti-zação das restaurações, pois o aspecto de matizes dosdentes é relativamente limitado, variando entre ostons amarelo e laranja.

O croma corresponde à intensidade da matiz e étraduzido nas escalas por um número que aumentacom a respectiva saturação da matiz (A1, A2, A3,A3.5, A4). Como depende da relação entre a espes-sura de dentina e esmalte, apresenta variações aolongo do mesmo dente e da mesma arcada.Usualmente diminui de cervical para incisal e docentro para a periferia no mesmo dente e dos dentesanteriores para os posteriores ao longo da mesmaarcada.

O valor, ou brilho como também é referido,define-se como a quantidade de branco de umobjecto e pode constituir a dimensão de maior impor-tância no resultado estético de uma restauração.13

Intrinsecamente relacionado com o esmalte, é nor-malmente menor no terço cervical e maior no terçomédio, variando inversamente com o croma.Paradigmaticamente, este parâmetro não se traduzusualmente nas escalas de cor. Contudo, é possívelorganizar a escala Vita® por uma sequência de valor(ao invés da matiz e croma como é tradicional) oupossuir mesmo uma escala organizada primeiro pelovalor, depois pelo croma e finalmente pela matiz(Vita® 3D Master).

A translucidez pode ser considerada a quartadimensão da cor. Pode entender-se como um estadode aparência intermédio entre o completo opaco,como o marfim, e a completa transparência, como ovidro. É clinicamente difícil de determinar, poisdepende da translucidez intrínseca do esmalte e dadentina e da variação na proporção destes dois teci-dos.11, 16

A opalescência é um fenómeno óptico que algunsobjectos possuem de transmitir apenas determinadoscomprimentos de onda da luz e de reflectirem outros.Acontece quando o objecto em causa, como a pedraOpala de cujo nome deriva, possui partículas comdimensões menores que os comprimentos de onda daluz visível incidente (0,4µm no violeta/azul até 0,7µmna zona do vermelho). É uma propriedade ópticatípica do esmalte, marcada por uma característicamuito dinâmica, dependente dos diferentes tipos deinteracção da luz com os tecidos, o que torna a sua


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Figuras 5 e 6Encerramento de diastemas com restauraçõesconservadoras adesivas efectuadas com resina composta.Para além dos resultados estéticos deve salientar-se aexcelente resposta gengival.Figuras 7 e 8Caso clínico em que, por opção do paciente, se optoupor um branqueamento, restauração do dente 21 semcriação dos leucomas previamente presentes, ecamuflagem das manchas hipoplásicas dos restantesdentes com restaurações adesivas com resina composta.

Fig. 5

Fig. 6

Fig. 7

Fig. 8

reprodução artificial difícil. A dimensão dos cristaisde hidroxiapatite do esmalte proporciona-lhe a capa-cidade de reflectir os comprimentos de onda maisbaixos (na gama dos azuis) e de transmitir os compri-mentos de onda maiores (na gama do laranja e ver-melho) do espectro da luz visível. Este fenómenoconfere aos dentes um aspecto azulado sob luz reflec-tida e alaranjado sob luz transmitida, especialmentevisíveis no terço incisal. A contra-opalescência, depen-dente da reflexão pela dentina dos comprimentos deluz alaranjada (que o esmalte transmite) é por vezesbastante evidente no extremo dos “mamelons” doterço incisal (Fig. 9).11, 16

A fluorescência é a capacidade que determinadosobjectos possuem de absorver energia radiante numcomprimento de onda invisível e serem capazes deemiti-la num comprimento de onda diferente, nagama do visível. A fluorescência dentária é reco-nhecida quando a luz ultra-violeta, invisível, mas pre-sente no espectro de luz natural e em ambientes deluz artificial, incide sobre o dente e provoca a emis-são de luz num comprimento de onda baixo doespectro visível, no limiar da zona do azul, confe-rindo-lhe um aspecto muito brilhante e luminoso.Esta luminescência intrínseca, presente em todos osdentes naturais, deve-se à parte orgânica do dente(pelo que é cerca de três vezes maior na dentina queno esmalte), e constitui actualmente uma propriedadeóptica muito importante dos materiais, nomeada-mente das resinas e cerâmicas (Figs. 10 a 15).16

A escolha da cor deve atender a alguns aspectosgerais e específicos. Genericamente deve ser efec-tuada preferencialmente sobre luz natural indirecta deum dia de sol ao meio dia, com cerca de 5000 K detemperatura, com os dentes hidratados, mas não emdemasia, pois origina um aumento artificial do valor, ecom uma distância visual de cerca de 30 cm, que seobtém olhando directa e frontalmente mantendo umasemi-flexão do braço com o antebraço que segura aguia de cor.2 Não se deve olhar fixamente para a escalae dentes durante mais de 5 segundos pois origina umprocesso de fadiga visual. Para compensar esta fadigadeve-se olhar para estruturas com cores complementa-res às do dente, ou seja com comprimentos de ondaque se situam na gama dos azuis.11, 14, 15

Relativamente aos aspectos mais específicos, aselecção da matiz e croma deve ser feita no terço cer-vical do dente, onde o esmalte é mais fino e existemaior espessura de dentina, conferindo maior satura-ção e opacidade. A determinação do valor é difícil eprovavelmente pouco praticada pelos profissionais.Usualmente é mais evidente no terço médio do dente

e pode ser mais facilmente apurado numa fotografiaem escala cinza, na qual se identifica como a quanti-dade de branco visualizada, na medida em que dessaforma se elimina a influência das diferentes matizes ecromas.15 No que diz respeito às escalas de cores,deverão ser usadas as escalas fornecidas pelos fabri-cantes, ou em alternativa, optar por escalas de corindividualizadas com a própria resina composta,devendo polimerizar-se cada elemento pelo menosdurante 60 segundos e mantê-la hidratada.3, 11

A escolha de cor por métodos tecnologicamentemais avançados surge com o objectivo de eliminar oerro por metamerismo dos dentes, dos materiais ou doobservador. Pode ir desde a simples utilização de luzesde calibração (com uma temperatura de 5500 K, altoíndice de reprodução de cores, acima de 90, e elevadaamplitude espectral), até à utilização de câmaras foto-gráficas digitais associadas a programas informáticos deanálise das propriedades ópticas dos dentes, sendo estesvirtualmente mais interessantes em reabilitações protéti-cas e na comunicação com o laboratório.14, 15

A estratificação das diferentes massas de resinacomposta vai obedecer essencialmente a uma lógicadeterminada pela sua translucidez própria (opacidade),comparativamente ao esmalte e à dentina dos dentesnaturais, com reflexo nas variações regionais do cromae valor, e pela localização natural, morfologia e estru-tura destes tecidos. Para a reprodução da matiz ecroma da dentina podem seleccionar-se resinas micro-híbridas, que conferem resistência, opacidade e fluo-rescência ao corpo da restauração. Como camada deesmalte podem usar-se integralmente também resinasmicrohíbridas com características de esmalte ou optarpor uma camada final de resinas microparticuladasque proporcionem facilmente um maior brilho, boatranslucidez e menor fluorescência.11

O halo opaco incisal dos dentes anteriores, de coresbranquiçada ou alaranjada, está relacionado com ocomportamento opalescente do esmalte e com a refrac-ção da luz. Pode ser reproduzido por uma correctaestratificação das massas de resina composta e pelacolocação de um “cordão” muito fino de uma massa deresina composta de dentina junto do bordo incisal.11, 15

O conceito de estratificação natural atinge o limiarde dificuldade no terço incisal dos dentes, devido àsmúltiplas variações de matiz, croma, valor e àriqueza de outros detalhes anatómicos intrínsecos.Neste local, particularmente em dentes jovens oucom pouco desgaste, as matizes e cromas usuais sãosubstituídos por complexos efeitos de esmalte, detranslucidez e opalescência difíceis de reproduzirartificialmente.3, 13, 16


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Fig. 11

Fig. 10

Fig. 9

Figura 9Incisivo central evidenciando os efeitos opalescentes no terçoincisal.Figura 10Fluorescência natural dos dentes quando submetidos a luz ultra-violeta.Figura 11Fluorescência de várias resinas compostas. Note-se as diferençaspara a fluorescência natural do esmalte e dentina do dente (corteda direita).

Figuras 12 e 13Aspecto de uma restauração do dente 11 efectuada com umaresina composta sem a fluorescência adequada. Apesar de se notaralguma diferença de cor, explicado pela realização de umbranqueamento posterior à restauração, a maior discrepância surgesob a influência de luz ultra-violeta.Figuras 14 e 15Situação do caso clínico anterior, após a execução de uma nova restauração efectuada com uma resina composta com fluorescência.

Fig. 15Fig. 14

Fig. 13Fig. 12


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Caracterização

Este tema, contrariamente à estratificação tradicionaldas resinas compostas com massas de dentina, esmaltee incisais, é usualmente menos referido na literatura,pelo que iremos dedicar-lhe um pouco mais de atenção.Existem no mercado diversos sistemas de resinas com-postas para caracterização que, sem uma nomenclaturaadequada, são frequentemente denominados de tintas,corantes, caracterizadores ou modificadores de cor,incorporando pigmentos de óxidos metálicos, como osóxidos de ferro, também usados nas cerâmicas, oudióxido de titânio no caso dos caracterizadores brancos.Estas resinas compostas possuem usualmente baixa vis-cosidade, pouco conteúdo inorgânico (embora algunspossam chegar aos 50%) e cores específicas para repro-dução ou camuflagem de determinadas nuances que osdentes naturais podem apresentar. Podem ser de impres-cindível importância na obtenção de uma estética natu-ral em determinadas situações clínicas como: dentes(escurecidos) com resistência às terapêuticas de bran-queamento (Figs. 16 a 19); presença de manchas bran-cas de esmalte hipoplásico (hipocalcificações) de diver-sas opacidades (Figs. 20 a 28); presença de espigõesmetálicos em posição muito vestibular nos dentes ante-riores; consertos de fracturas de próteses fixas metalo-cerâmicas com exposição do metal; pigmentações portetraciclinas ou fluorose; fissuras dentárias; manchas desaturação por “envelhecimento”; periquimácias; ouzonas de elevada opalescência incisal, como na transi-ção dos lóbulos de desenvolvimento.

A maior dificuldade consiste na selecção ouconjugação dos pigmentos certos, colocados no localadequado e, o mais difícil, na quantidade e opaci-dade correctas. O resultado final depende essencial-mente da matiz e croma do caracterizador seleccio-nado, da espessura e local de colocação, e das carac-terísticas da camada de resina composta que recobresuperficialmente o pigmento. Devem ser usados natécnica incremental, entre camadas de resina com-posta, evitando a sua localização totalmente superfi-cial. O uso clínico destes materiais, embora com umpotencial estético interessante, exige muito conheci-mento e treino para que se desenvolva no profissionalum senso apurado de causa/efeito para cada uma dasindicações citadas. O uso inadequado dos caracteri-zadores pode mesmo resultar num efeito estéticomais desagradável que a sua ausência.

Os caracterizadores devem ser usados com pin-céis ou instrumentos finos, normalmente inseridos nointerior da estratificação das resinas de restauração,em camada tão fina quanto possível para os objecti-vos pretendidos, e polimerizados individualmentepor um maior tempo que as resinas normais (mínimode 60 segundos por camada). Quando se pretendeusar um caracterizador opaco para camuflar uma corinestética, a camada do material deve opacificar 50 a75% da cor a esconder, sendo que a restante camu-flagem deve ser obtida pela resina composta de res-tauração subsequente, nomeadamente pelas massasde dentina. Os caracterizadores em forma fluida pos-suem a vantagem de se aplicar mais facilmente em

Fig. 17Fig. 16

Fig. 19Fig. 18

Figura 16Situação clínica de um incisivo lateral

com terapêutica endodôntica “refractário”às técnicas de branqueamento aplicadas.

Foi decidido executar uma faceta emresina composta capaz de camuflar a

discrepância cromática existente.Figura 17

Após a execução de um preparobastante conservador (0.6 mm na regiãocervical), foi colocada uma camada fina

de resina fluida branca opaca (Miris®,effect white opaque) que se estendeu

progressiva e irregularmente da regiãocervical até ao terço médio da coroa.

Figura 18Posteriormente colocou-se uma massa de

dentina (Miris®, Coltène Whaledent®)mais acentuada em cervical, de forma a

conferir maior croma nesta região.Figura 19

A restauração foi terminada colocandouma camada de massa de esmalte em

toda a superfície vestibular.

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determinadas zonas, no entanto os que se apresentamna forma de resinas compostas mais viscosas, sãomais fáceis de manipular na criação de determinadosdetalhes anatómicos e podem ficar situados superfi-cialmente nas restaurações.

Os caracterizadores mais usados são os brancos(com diferentes níveis de saturação e opacidade), osazuis, os cinzentos, os amarelos, os castanhos e os ver-melhos. Os brancos usam-se frequentemente paracamuflar zonas escuras, para reproduzir manchas hipo-plásicas ou para aumentar o valor. Os azuis e cinzentospodem ser usados nas zonas incisais para criar a ilusão

de translucidez, ou para reduzir o valor. Os vermelhospodem ser usados para camuflar os tons azuis/acinzen-tados de alguns dentes pigmentados por tetraciclinas. Overmelho/rosa pode ser usado para mimetizar tons gen-givais. Os amarelos e castanhos podem ser usados parasaturar zonas cervicais das restaurações, para pigmentaras faces proximais dos dentes anteriores criando a ilusãode dentes mais estreitos, para caracterizar fissuras e fos-setas, linhas de fissura/fractura ou zonas de saturaçãodouradas (efeito gold). Os amarelos também podem serusados para ocultar manchas azuis/acinzentadas detetraciclinas.17-19

Fig. 21Fig. 20

Fig. 23Fig. 22

Figura 20Situação clínica de um incisivo central,com uma restauração esteticamenteinsatisfatória. Perante a hipótese de efectuara restauração do 21 sem qualquer caracterização e eliminar o leucoma do 11,o paciente optou por querer recuperar asua “identidade” morfológica inicial,referindo que antes da fractura o dentepossuía uma caracterização semelhante ao

11, o que aliás se adivinha peloremanescente visível no ângulo disto-incisal.Figura 21Após a remoção da restauração antiga eexecução de um bisel extenso. Nestamatéria, teríamos actualmente uma atitudemais conservadora (nota: o caso foirealizado em 2001).

Figura 22Condicionamento ácido e aplicação de umsistema adesivo.Figura 23Colocação de uma camada palatina deresina composta (esmalte) na matrizindividualizada de silicone e adaptação naboca para fotopolimerização.


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Fig. 26Fig. 25Fig. 24

Fig. 28

Fig. 27

Figura 24Colocação de uma camada intermédia

de resina composta (dentina) sobre acamada de esmalte palatina.

Figura 25Após a inserção de mais esmalte na

região incisal e mesial, procedeu-se àcolocação de um caracterizador de

resina branco opaco de modo a recriarum leucoma.

Figura 26Depois da colocação do efeito branco

opaco, colocou-se uma última camadavestibular de resina composta (massa de

esmalte) sobre toda a restauração.Figura 27

Aspecto da restauração apósacabamento e polimento. Deve-se

realçar o cuidado a ter com a criação damacro e microtextura, bem como os

efeitos opalescentes do bordo incisal,que combinados com a caracterizaçãoconferem à restauração uma aparência

bastante natural.Figura 28

Controlo efectuado após 7 anos,evidenciando um “escurecimento” do

dente mantendo-se, no entanto, o bomdesempenho estético e funcional da

restauração.

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Fig. 30Fig. 29

Figuras 29 e 30Caso clínico de um rapaz de 13 anos quenum acidente sofreu uma avulsão e fracturacoronária do dente 11, luxação e fracturacoronária do dente 21 e ainda uma fracturaalveolar com perda de parte da tábuavestibular. Após a passagem pelo serviço deurgência de um hospital foi-lhe efectuadoum tratamento que visou a reimplantaçãodo dente 11 e a respectiva colagem dofragmento, seguido da contenção de ambosos dentes através da realização de umaférula de acrílico e arame como se constatanestas imagens.

Figura 31Dado o mau posicionamento do dente 11 ea acção lesiva da férula de arame para operiodonto dos dentes envolvidos, foidecidido retirá-la de imediato, tentandoreposicionar correctamente o dente 11 eefectuar uma férula simples com resinacomposta e fibra de polietileno.Figura 32Após o período de contenção e remoção daférula, durante o qual foi necessárioefectuar a terapia endodôntica dos dentes11 e 21.Figura 33Apesar do fragmento do dente 11 nãopossuir um ajuste perfeito, a primeira opçãode tratamento a considerar consiste na suarecolagem, efectuada com um sistema

adesivo e resina composta microhíbrida,usualmente colocada em excesso porvestibular e reajustada num acabamento epolimento posterior.Figura 34Nesta imagem é possível verificar comouma colagem de fragmento bem efectuadaé quase imbatível no que respeita aorestabelecimento de algumas daspropriedades ópticas dos dentes, comdestaque para a translucidez e opalescênciado terço incisal.Figuras 35 e 36Execução da restauração do 21 com resinacomposta microhíbrida (Miris®, ColtèneWhaledent®) estratificando massas dedentina e esmalte.


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Matrizes individualizadas anteriores

A propósito do conceito de estratificação naturaldos materiais, nomeadamente na colocação de cadamassa nos locais e quantidades adequadas, redu-zindo ao mínimo a necessidade de desgaste das res-taurações na etapa do acabamento, torna-se perti-nente a referência ao uso de matrizes individualiza-das para grandes restaurações em dentes anteriores.Importa referir, contudo, que esta técnica não consti-tui a panaceia para todos os problemas destas restau-rações e que deve ser usada em indicações específi-cas e com materiais adequados. O seu uso está parti-cularmente indicado nas situações de grandes restau-rações anteriores, nomeadamente quando múltiplas,com perda do terço incisal, seja por cáries, fracturas,malformações ou apenas por substituição de restaura-ções íntegras mas esteticamente deficientes. Como“modelo” para fabricar a matriz anterior individuali-zada podemos usar: restaurações definitivas antigasque do ponto de vista de dimensões, forma e posiçãoestejam correctas; restaurações provisórias efectuadasno decurso dos tratamentos; modelos de gesso dopaciente com os dentes íntegros; ou “enceramentos”de diagnóstico realizados directamente na boca comresina composta, ou indirectamente em modelos degesso. Quanto aos materiais mais usuais e disponíveispara execução da matriz individualizada podem refe-rir-se os silicones de impressão ou de registo de mor-dida, de preferência com elevado conteúdo inorgâ-nico, as resinas acrílicas transparentes ou as placas depolietileno transparentes termoformadas.

Acabamento e polimento

Uma componente muito significativa do resultadoestético das restaurações depende do acabamento epolimento finais, mas que, infelizmente, é com fre-quência aligeirada e abreviada. Idealmente, pelomenos em grandes restaurações, o acabamento epolimento finais devem ser efectuados numa consultasubsequente.11 Na sessão da restauração estes proce-dimentos podem, e devem, incluir um ajuste funcio-nal, essencialmente no que respeita aos movimentosoclusais, e um acabamento sumário com remoçãodos excessos, nomeadamente os que provocam umaagressividade biológica para os tecidos moles e desuporte, para além de se conformar uma dimensão,forma e macrotextura minimamente agradáveis. Nasessão subsequente de acabamento e polimentofinais, para além de se reconfirmarem os aspectosfuncionais e biológicos, podemos aprimorar osaspectos estéticos tais como: observação da forma eperfil de emergência; reajuste da macrotextura,nomeadamente dos lóbulos ou sulcos de desenvolvi-mento, dos ângulos de reflexão e das linhas de tran-sição, observando a restauração com diversas inci-dências da luz e por vários ângulos; criação damicrotextura superficial, que exige uma observação edestreza apuradas; e finalmente ajustar o polimento ebrilho da restauração, realçando o valor de determi-nadas zonas e evitando a artificialidade de um exces-sivo e uniforme polimento.

O acabamento sumário pode ser executado combrocas diamantadas ou laminadas montadas num

Fig. 38Fig. 37

Fig. 40Fig. 39

Figura 37Acentuação do efeito opalescente

através da colocação de um “cordão” deEffect Blue (Coltène Whaledent®) ao

nível do bordo incisal.Figura 38

Após acabamento da restauração, comdestaque para o papel da macrotextura

criada e os efeitos do halo incisal.Figura 39

Aspecto palatino da restauração do 21 eda colagem do fragmento do 11

realçando a excelente mimetização daspropriedades ópticas, nomeadamente

ao nível do terço incisal.Figura 40

Imagem clínica e radiográfica após cercade 5 anos, onde se verifica, para além de

uma reabsorção radicular por substituiçãono dente 11, um aspecto bastante aceitável

da restauração efectuada no dente 21.

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contra-ângulo multiplicador, com lâminas de bisturi,com tiras de lixa interproximais e com discos e borra-chas de polimento. No acabamento e polimentofinais deve evitar-se o uso generalizado de discos nasfaces vestibulares, pois tendem a eliminar a macro emicrotextura, reservando-os para os ângulos e linhasde transição para zonas proximais. Nesta fase, porforma a acertar a macro e microtextura podem serusadas brocas diamantadas de grão 25 e 15, oumesmo 10, usadas a baixa rotação. No polimentofinal podem-se usar discos de borracha diamantadosde baixa abrasividade, que realçam as áreas de maiorvalor, escovas, cúpulas ou discos de feltro com pastas

de polimento, dependendo das zonas e do nível depolimento pretendido (Figs. 54 a 57).

Finalmente, do ponto de vista da protecção dasrestaurações em pacientes praticantes de desportosde risco ou com parafunções, deve promover-se o usode protectores bucais ou goteiras, tendo o cuidado deguardar preventivamente os modelos do paciente.

Não poderíamos terminar esta abordagem sobre aestética das restaurações sem relembrar que as pro-priedades ópticas dos dentes têm um comportamentodinâmico ao longo da vida, implicando uma incons-tância na capacidade das restaurações manteremlongitudinalmente o seu desempenho estético.15


Fig. 41

Figuras 41, 42 e 43Imagens clínicas e dos modelos de gesso deuma paciente após conclusão dotratamento ortodôntico, composicionamento dos caninos no lugar dosincisivos laterais ausentes por agenesia. Estasolução, apesar de ter indicações próprias,acarreta uma série de compromissos que

dificultam uma solução esteticamenteperfeita, como: diferença acentuada nocroma e translucidez; tamanho,posicionamento e convexidade vestibularpouco compatíveis com as característicasusuais dos incisivos laterais; pontos zénitemuito altos e distalizados; pontos decontacto normalmente muito cervicais.

Figura 44Enceramento de diagnóstico para execuçãode uma matriz individualizada em siliconeque permitirá orientar tridimensionalmentea execução das coronoplastias de“transformação” dos caninos em incisivoslaterais.


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Figura 45Matriz tridimensional de silicone antes

da sua secção em duas partes: umavestibular para servir como guia dedesgaste e uma inciso-palatina que

permite controlar o desgaste dascúspides e a colocação das resinas

compostas.Figuras 46 a 50

Execução selectiva dos desgastes a nívelvestibular e cuspídeo, orientados pela

matriz de silicone.Figura 51

Colocação de uma camada de resinacomposta de opacidade tipo esmalte na

porção palatina dos ângulos incisais.

Fig. 45

Fig. 46 Fig. 47 Fig. 48

Fig. 50 Fig. 51Fig. 49

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Fig. 58 Fig. 59

Fig. 52 Fig. 53 Fig. 54

Fig. 55 Fig. 56 Fig. 57

Figura 52Colocação de uma camada de “esmalte”ao nível vestibular.Figura 53Colocação de um caracterizador azulpara acentuar a opalescência incisal.Figuras 54 a 57Acabamento e polimento. Nos casos emque a guia canina original não étotalmente reposta pelo primeiro pré-molar, é necessário uma atençãoespecial nos contactos dascoronoplastias durante os movimentoslatero-protrusivos.Figuras 58 e 59Aspecto das restaurações após oacabamento e polimento com realcepara a macro-textura superficial.


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Fig. 64

Fig. 62

Fig. 63

Fig. 65

Fig. 61Fig. 60

Figura 63Sorriso de uma paciente adulta apósconclusão de tratamento ortodônticoverificando-se a presença de diastemasdevido a discrepância dento-dentária.Figuras 64 e 65Visão frontal dos incisivos laterais dereduzidas dimensões mesio-distais coma presença de diastemas distribuídosentre o canino e o incisivo central.

Figura 60Aspecto final das restauraçõesimediatamente após a sua execução.Figura 61Imagem inicial (a cinza) e de umcontrolo um mês após a execução dasrestaurações.Figura 62Controlo das restaurações cerca de 5anos após a sua execução.

Capítulo 3

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Fig. 70

Fig. 71

Fig. 72

Figuras 66 e 67Utilização de uma matriz inciso-palatinaobtida após o enceramento dediagnóstico a partir de um modelo degesso.Figuras 68 e 69Aspecto final das restaurações demons-trando uma compatibilidade com ostecidos periodontais.Figura 70Imagem do sector antero-superiorevidenciando uma boa harmoniadentária.Figura 71Aspecto final do sorriso da pacienteapós a conclusão do tratamentorestaurador.Figura 72Controlo após dois anos.

Fig. 67Fig. 66

Fig. 69Fig. 68


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