resoluÇÃo sesa nº457/2008 - secretaria da saúde · implantes de marcapasso; _____ secretaria da...

______________________________________________________________________________RESOLUCcedilAtildeO SESA Nordm4572008

Aprova o Regulamento Teacutecnico que estabelece as accedilotildees de sauacutede a serem desenvolvidas no controle da Micobacteacuteria Natildeo Tuberculosa de Crescimento Raacutepido ndash MNTCR no Estado do Paranaacute

O SecretAacuterio de Estado da Sauacutede DO PARANAacute no uso de suas atribuiccedilotildees conferidas pelo artigo 45 inciso XIV da Lei Estadual nordm 848587 de 03 de junho de 1987 Decreto Estadual nordm777 de 09 de maio de 2007 e Decreto Estadual nordm5711 de 23052002 ndash Art577 - considerando o surgimento de casos de infecccedilatildeo de pacientes por Micobacteacuterias Natildeo Tuberculosas de Crescimento Raacutepido - MNTCR associados a cirurgias e outros procedimentos de caraacuteter invasivo no Estado do Paranaacute nos anos de 2007 e 2008

considerando que os serviccedilos de sauacutede satildeo de relevacircncia puacuteblica estando sujeitos a regulamentaccedilatildeo fiscalizaccedilatildeo e controle pelo Poder Puacuteblico

- considerando a necessidade de manter os serviccedilos de sauacutede em elevada qualidade a fim de isentar os usuaacuterios da propagaccedilatildeo de patologias e de outros danos agrave sauacutede - considerando a importacircncia de se padronizar as accedilotildees de Vigilacircncia Sanitaacuteria relativas ao reprocessamento de produtos meacutedicos utilizados em cirurgias e outros procedimentos de caraacuteter invasivo - considerando que esses casos de infecccedilatildeo por Micobacteacuterias Natildeo Tuberculosas de Crescimento Raacutepido ndash MNTCR constituem um surto por agravo inusitado satildeo de Notificaccedilatildeo Obrigatoacuteria conforme disposto na Portaria SVSMS nordm 052006 - considerando o disposto no paraacutegrafo uacutenico do Artigo 27 do Coacutedigo de Sauacutede do Paranaacute - Lei nordm 13331 de 23 de novembro de 2001 o qual define que os oacutergatildeos e entidades puacuteblicas e privadas de qualquer natureza participantes ou natildeo do SUS deveratildeo fornecer dados e informaccedilotildees agrave direccedilatildeo do SUS na forma por esta solicitada para fins de planejamento de correccedilatildeo finaliacutestica de atividades e de elaboraccedilatildeo de informaccedilotildees de sauacutede - considerando o disposto nos Artigos 513 515 e 545 do Coacutedigo de Sauacutede do Paranaacute - do Decreto Nordm 5711 de 23 de Maio de 2002 que estabelece disposiccedilotildees respectivamente sobre segredo meacutedico exames e pesquisas necessaacuterias para esclarecimentos sobre doenccedilas de Notificaccedilatildeo Compulsoacuteria e a competecircncia da Autoridade Sanitaacuteria para expedir intimaccedilotildees para fins de requisiccedilatildeo de documentos registros e outros

________________________ SECRETARIA DA SAUacuteDE Paacuteg 135

Gabinete do Secretaacuterio Rua Piquiriacute 170 Curitiba-PR - CEP 80230-140

Fone (41) 3330-4400 Fax (41) 3330-4407 e-mail sesaprgovbr

______________________________________________________________________________ - considerando a necessidade de efetuar busca ativa dos pacientes que foram submetidos a cirurgias e outros procedimentos de caraacuteter invasivo com o objetivo de acompanhamento da evoluccedilatildeo poacutes-tratamento desses pacientes para detecccedilatildeo precoce de possiacuteveis infecccedilotildees - considerando a necessidade de organizaccedilatildeo de um fluxo de referecircncia e contra-referecircncia para atendimento de pacientes com suspeita de infecccedilatildeo por MNTCR RESOLVE Art 1ordm Aprovar o Anexo I desta Resoluccedilatildeo ndash REGULAMENTO TEacuteCNICO QUE ESTABELECE CRITEacuteRIOS ESPECIacuteFICOS PARA REPROCESSAMENTO DE PRODUTOS MEacuteDICOS UTILIZADOS EM CIRURGIAS E OUTROS PROCEDIMENTOS DE CARAacuteTER INVASIVO Art 2ordm Aprovar o Anexo II desta Resoluccedilatildeo - GUIA DE VIGILAcircNCIA EPIDEMIOLOacuteGICA DAS MICOBACTERIOSES NAtildeO TUBERCULOSAS DE CRESCIMENTO RAacutePIDO ndash MNTCR Art 3ordm Aprovar o Anexo III desta Resoluccedilatildeo - GUIA DE DIAGNOacuteSTICO LABORATORIAL - MICOBACTERIOSE NAtildeO TUBERCULOSA DE CRESCIMENTO RAacutePIDO ndash MNTCR Art 4ordm Estabelecer a Notificaccedilatildeo Compulsoacuteria Imediata de casos suspeitos e confirmados de Micobacteriose Natildeo Tuberculosa de Crescimento Raacutepido ndash MNTCR associados a realizaccedilatildeo de cirurgias e outros procedimentos de caraacuteter invasivo a partir de seu conhecimento em ateacute 24h Art 5ordm Determinar no acircmbito do SUS aos setores competentes da SESA e das Secretarias Municipais de Sauacutede que na ocorrecircncia de notificaccedilatildeo de caso suspeito de MNTCR em serviccedilo de sauacutede cadastrado efetuem o levantamento das AIHrsquoS (Autorizaccedilotildees de Internaccedilotildees Hospitalares) do periacuteodo de 90 dias antes e 90 dias apoacutes a realizaccedilatildeo da intervenccedilatildeo suspeita de transmissatildeo de MNTCR em procedimentos do mesmo tipo e cujo grupamento se encontra relacionado no Paraacutegrafo Uacutenico deste artigo para fins de auditoria eou anaacutelise conjunta com as autoridades sanitaacuterias estaduais eou municipais e sempre que solicitados pelas respectivas autoridades

sect Uacutenico - Relaccedilatildeo de Alguns Procedimentos Meacutedico-Ciruacutergicos Potencialmente Passiacuteveis de Contaminaccedilatildeo pela Micobacteacuteria Natildeo Tuberculosa de Crescimento Raacutepido ndash MNTCR VideocirurgiasViacutedeo-escopias tais como Broncoscopia Endoscopia Digestiva entre outrosProcedimentos que utilizem cacircnulas e fibras oacuteticas tais como Cirurgias Plaacutesticas Reparadoras ou Esteacuteticas Artroscopias entre outrosImplantes de Proacuteteses Ciruacutergicas de qualquer naturezaImplantes de Marcapasso




______________________________________________________________________________Cirurgias Oftalmoloacutegicas Cirurgias Cardiacuteacas Outros procedimentos ciruacutergicos caracterizados por acesso transcutacircneo a cavidades esteacutereis Procedimentos esteacuteticos invasivos

Art 6ordm Determinar aos Serviccedilos de Sauacutede do Estado que realizam cirurgias e outros procedimentos de caraacuteter invasivo em pacientes particulares ou de convecircnios que na ocorrecircncia de notificaccedilatildeo de caso suspeito de MNTCR em determinado tipo de procedimento forneccedilam agraves autoridades sanitaacuterias municipais eou estaduais relaccedilatildeo de pacientes que realizaram o mesmo procedimento no periacuteodo de 90 dias antes e 90 dias apoacutes a intervenccedilatildeo suspeita de transmissatildeo de MNTCR relaccedilatildeo esta que deve conter ainda idade endereccedilo municiacutepio de residecircncia data da realizaccedilatildeo da cirurgia e tipo de procedimento realizado

sect Uacutenico - Outros periacuteodos poderatildeo ser determinados pela Secretaria de Estado da Sauacutede quando necessaacuterio Art 7ordm Determinar que na ocorrecircncia de notificaccedilatildeo de caso suspeito de MNTCR todos os Serviccedilos de Sauacutede do Estado efetuem a busca ativa dos pacientes (atendidos pelo SUS particular ou convecircnios) submetidos ao mesmo tipo de procedimento no periacuteodo determinado com o objetivo de identificar e notificar casos suspeitos de Micobacteriose Natildeo Tuberculosa de Crescimento Raacutepido ndash MNTCR agraves autoridades sanitaacuterias municipais eou estaduais Art 8ordm Determinar que todos os pacientes do SUS suspeitos de infecccedilatildeo por MNTCR devidamente notificados sejam encaminhados pela Secretaria Municipal de Sauacutede do municiacutepio de residecircncia do paciente para o hospital do municiacutepio onde foi realizado o procedimento para diagnoacutestico e tratamento

sect Uacutenico - No caso do paciente ter sido submetido a cirurgia em municiacutepio sob jurisdiccedilatildeo de outra Regional de Sauacutede do Estado deve ser encaminhado via TFD (Tratamento Fora de Domiciacutelio) para atendimento no serviccedilo onde foi realizado o procedimento Art 9ordm Determinar que todos os pacientes assistidos por convecircnios ou em caraacuteter particular suspeitos de infecccedilatildeo por MNTCR devidamente notificados devem ter atendimento sob responsabilidade do serviccedilo que realizou a cirurgia ou outro procedimento invasivo em toda sua extensatildeo Art 10 Determinar que a investigaccedilatildeo dos casos suspeitos deve ser desencadeada pelas autoridades sanitaacuterias do Municiacutepio eou Estado de acordo com as orientaccedilotildees e Legislaccedilatildeo vigente Art 11 Determinar que os serviccedilos de sauacutede que realizaram cirurgias ou outros procedimentos de caraacuteter invasivo ficam responsaacuteveis pela coleta de amostras bioloacutegicas (bioacutepsia eou secreccedilatildeo suspeitos de MNTCR) poacutes-ciruacutergicas ou de outros procedimentos




______________________________________________________________________________invasivos

sect 1ordm - As amostras para a realizaccedilatildeo de baciloscopia e cultura devem ser encaminhadas ao setor de epidemiologia do Municiacutepio eou do Estado que por sua vez encaminharaacute as mesmas ao Laboratoacuterio Central do Estado ndash LACEN ou para os laboratoacuterios de referecircncia macro-regionais (LEPAC ndash Maringaacute Laboratoacuterio de Fronteira da SESA ndash Foz do Iguaccedilu)

sect 2ordm - As amostras para a realizaccedilatildeo de exames anaacutetomo-patoloacutegicos devem ser encaminhadas ao laboratoacuterio de referecircncia do serviccedilo de sauacutede que executou o procedimento ciruacutergico ou outro de caraacuteter invasivo

sect 3ordm - Quando os laboratoacuterios de anaacutelises cliacutenicas eou de anatomia patoloacutegica particulares proacuteprios ou terceirizados identificarem Micobacteacuterias Natildeo Tuberculosas de Crescimento Raacutepido ndash MNTCR em exames realizados devem fornecer material ao Laboratoacuterio Central do Estado para continuidade do estudo investigativo Art 12 ndash Determinar que na requisiccedilatildeo de exames laboratoriais de amostras de secreccedilatildeo ou bioacutepsia os serviccedilos de sauacutede que realizaram a cirurgia ou outro procedimento de caraacuteter invasivo deveratildeo especificar a ldquosuspeita de infecccedilatildeo por MNTCRrdquo garantindo que a pesquisa especiacutefica seja realizada Art 13 - Determinar que os laboratoacuterios de anaacutelises cliacutenicasanaacutetomo patoloacutegico informem agraves autoridades sanitaacuterias do Estado ou do Municiacutepio todo pedido de anaacutelise de secreccedilatildeo eou bioacutepsia originaacuteria de cicatriz ciruacutergica resultante de cirurgia ou outro procedimento de caraacuteter invasivo com suspeita de infecccedilatildeo por MNTCR Art 14 - Determinar que os Serviccedilos de Sauacutede forneccedilam coacutepias dos prontuaacuterios dos pacientes e demais informaccedilotildees que subsidiem o processo investigativo dos casos suspeitos de infecccedilotildees por MNTCR quando solicitados pelas autoridades sanitaacuterias Art 15 - Determinar que a SGS ndash Superintendecircncia de Gestatildeo de Sistemas de Sauacutede e a SVS ndash Superintendecircncia de Vigilacircncia em Sauacutede ficam encarregadas das medidas administrativas complementares para implementaccedilatildeo desta Resoluccedilatildeo Art 16 - O natildeo cumprimento dos dispositivos desta Resoluccedilatildeo configura-se em Infraccedilatildeo Sanitaacuteria implicando na aplicaccedilatildeo das penalidades previstas na Lei 13331 de 23 de novembro de 2001 ndash Decreto Nordm5711 de 23 de maio de 2002 - Coacutedigo de Sauacutede do Paranaacute bem como na legislaccedilatildeo especiacutefica municipal Art 17 - Fica revogada a Resoluccedilatildeo Estadual 1412008 de 29 de Janeiro de 2008 Art 18 - Esta Resoluccedilatildeo entraraacute em vigor a partir da data de sua publicaccedilatildeo revogando - se as disposiccedilotildees em contraacuterio

Curitiba 03 de Setembro de 2008




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Gilberto Berguio MartinSecretaacuterio de Estado da Sauacutede do Paranaacute




______________________________________________________________________________ANEXO I

REGULAMENTO TEacuteCNICO QUE ESTABELECE OS CRITEacuteRIOS

ESPECIacuteFICOS PARA REPROCESSAMENTO DE PRODUTOS MEacuteDICOS UTILIZADOS EM CIRURGIAS E OUTROS PROCEDIMENTOS DE

CARAacuteTER INVASIVO HISTOacuteRICO

Devido agrave ocorrecircncia de infecccedilotildees por Micobacteacuterias Natildeo Tuberculosas de Crescimento Raacutepido - MNTCR em diversos Estados do Paiacutes e mais recentemente no Paranaacute a Secretaria de Estado da Sauacutede - SESA tomou uma seacuterie de medidas para conter o surto no Estado

Dentre essas medidas em 14012008 a SESA promoveu reuniatildeo com diversas entidades representativas da aacuterea da sauacutede como Ministeacuterio Puacuteblico CRMPR ndash Conselho Regional de Medicina APARCIH ndash Associaccedilatildeo Paranaense e Controle de Infecccedilatildeo Hospitalar CECISS - Comissatildeo Estadual de Controle de Infecccedilatildeo em Serviccedilos de Sauacutede Secretaria Municipal de Sauacutede de Curitiba CRFPR ndash Conselho Regional de Farmaacutecia FEMIPA AMB ndash Associaccedilatildeo Meacutedica do Paranaacute Sociedade Paranaense de Infectologia ABEN ndash Associaccedilatildeo Brasileira de Enfermagem e representantes de alguns Hospitais a fim de serem discutidas medidas de enfrentamento ao surto de Infecccedilatildeo por Micobacteacuterias Natildeo Tuberculosas de Crescimento Raacutepido (MNTCR) no Paranaacute

Na reuniatildeo ficou definida a elaboraccedilatildeo de uma Resoluccedilatildeo Estadual que estabeleccedila diretrizes para enfrentamento do surto de MNTCR no Paranaacute e criteacuterios especiacuteficos para limpeza e esterilizaccedilatildeo de material meacutedico-ciruacutergico utilizado em videocirurgia tendo sido publicada no dia 29 de janeiro de 2008 a Resoluccedilatildeo 14108

Posteriormente com o aparecimento de casos no Estado relacionados a cirurgias plaacutesticas e outros procedimentos de caraacuteter invasivo decidiu-se ampliar a abrangecircncia da Resoluccedilatildeo 14108 que tratava somente de videocirurgia substituindo-a pela presente Resoluccedilatildeo

OBJETIVO

Este Regulamento Teacutecnico estabelece as accedilotildees a serem desenvolvidas no controle da Micobacteriose Natildeo Tuberculosa de Crescimento Raacutepido ndash MNTCR no Estado do Paranaacute decorrentes de cirurgias e outros procedimentos de caraacuteter invasivo




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ABRANGEcircNCIA

O disposto neste Regulamento se aplica a pessoas fiacutesicas ou juriacutedicas de direito puacuteblico ou privado envolvidas direta ou indiretamente com cirurgias e outros procedimentos de caraacuteter invasivo no tocante a casos suspeitos ou confirmados de Micobacteriose Natildeo Tuberculosa de Crescimento Raacutepido ndash MNTCR

DEFINICcedilOtildeES

Para efeito deste Regulamento Teacutecnico satildeo adotadas as seguintes definiccedilotildeesArtigos Criacuteticos Satildeo artigos ou produtos utilizados em procedimentos invasivos com penetraccedilatildeo de pele e mucosas adjacentes tecidos sub epiteliais e sistema vascular incluindo tambeacutem todos os artigos que estejam diretamente conectados com esses sistemas Pelo grande risco de transmissatildeo devem ser esterilizados Artigos Semi-Criacuteticos Satildeo artigos ou produtos que entram em contato com a pele natildeo iacutentegra ou com mucosas iacutentegras Requerem desinfecccedilatildeo de alto niacutevel ou esterilizaccedilatildeo para ter garantida a qualidade do seu muacuteltiplo usoBiofilme Eacute uma comunidade estruturada de ceacutelulas de microorganismos embebida em uma matriz polimeacuterica e aderente a uma superfiacutecie inerte ou vivaCCIH ndash Comissatildeo de Controle de Infecccedilatildeo HospitalarCirurgia Plaacutestica Reparadora Especialidade ciruacutergica encarregada de reconstruir tecido corporal e facial que devido agrave doenccedila defeitos ou transtornos que requeira reestruturaccedilatildeo ou remodelaccedilatildeo seja proporcionando ao paciente uma aparecircncia o mais aproximada possiacutevel do normal ou reparando sua capacidade de funcionamentoCirurgia Plaacutestica Esteacutetica Eacute um tipo de cirurgia utilizada para remodelar as estruturas normais do corpo principalmente para mudar a aparecircncia e a auto-estima do paciente Desinfecccedilatildeo Processo fiacutesico ou quiacutemico que elimina a maioria dos microrganismos patogecircnicos de objetos inanimados e superfiacutecies Embalagem Envoltoacuterio recipiente ou qualquer forma de acondicionamento destinado a cobrir empacotar envasar proteger ou manter produtos dos quais trata este regulamento Empresa reprocessadora Estabelecimento que presta serviccedilos de reprocessamento de produtos meacutedicos Esterilizaccedilatildeo Processo fiacutesico ou quiacutemico que elimina todas as formas de vida microbiana incluindo os esporos bacterianos




______________________________________________________________________________Limpeza Consiste na remoccedilatildeo de sujidades visiacuteveis e detritos dos artigos realizada com aacutegua adicionada de sabatildeo ou detergente por accedilatildeo mecacircnica de forma manual ou automatizada com consequumlente reduccedilatildeo da carga microbiana Deve preceder os processos de desinfecccedilatildeo ou esterilizaccedilatildeo Procedimento Invasivo todo aquele que quando realizado leva total ou parcialmente ao interior do corpo humano substacircncias instrumentos produtos ou radiaccedilotildeesProduto meacutedico produto para a sauacutede tal como equipamento aparelho material artigo ou sistema de uso ou aplicaccedilatildeo meacutedica odontoloacutegica ou laboratorial destinado agrave prevenccedilatildeo diagnoacutestico tratamento reabilitaccedilatildeo ou anticoncepccedilatildeo e que natildeo utiliza meio farmacoloacutegico imunoloacutegico ou metaboacutelico para realizar sua principal funccedilatildeo em seres humanos podendo entretanto ser auxiliado em suas funccedilotildees por tais meios Protocolo de reprocessamento Eacute a descriccedilatildeo dos procedimentos necessaacuterios agrave realizaccedilatildeo do reprocessamento do produto meacutedico Deve ser instituiacutedo por meio de um instrumento normativo interno do estabelecimento e validado pela equipe por meio da execuccedilatildeo de protocolo teste Reprocessamento de produto meacutedico Processo de limpeza e desinfecccedilatildeo ou esterilizaccedilatildeo a ser aplicado a produtos meacutedicos que garanta o desempenho e a seguranccedilaSCIH ndash Serviccedilo de Controle de Infecccedilatildeo HospitalarServiccedilo de Sauacutede Estabelecimento destinado ao desenvolvimento de accedilotildees de atenccedilatildeo agrave sauacutede da populaccedilatildeo em regime de internaccedilatildeo ou natildeo incluindo atenccedilatildeo realizada em consultoacuterios e domiciacuteliosVideocirurgia Meacutetodo operatoacuterio minimamente invasivo que permite monitorar o ato operatoacuterio em tela de viacutedeo e realizar intervenccedilotildees complexas por meio de abordagem ciruacutergicas a partir do luacutemen de viacutesceras ocas ou mediante minuacutesculas incisotildees de acesso a cavidades e espaccedilos corpoacutereos (Ex Endoscopia ndash polipectomia Laparoscopia ndash colecistectomia Toracoscopia ndash exeacuterese de tumor Retroperitoneoscopia ndash nefrectomia Cervicostomia ndash tiroidectomia Celioscopia Retropuacutebica ndash heacuterniorrafia) UNIFESP ndash Prof Dr Joatildeo Luiz Moreira Azevedo Dr Leonardo Augusto de Saacute CRITEacuteRIOS ESPECIacuteFICOS PARA REPROCESSAMENTO DE PRODUTOS MEacuteDICOS UTILIZADOS EM CIRURGIAS E OUTROS PROCEDIMENTOS DE CARAacuteTER INVASIVO DA ESTERILIZACcedilAtildeO Fica estabelecida a obrigatoriedade da realizaccedilatildeo de esterilizaccedilatildeo de produtos meacutedicos utilizados em cirurgias e outros procedimentos de caraacuteter invasivoA esterilizaccedilatildeo de artigos criacuteticos deve como medida cautelar ser realizada com outros meacutetodos disponiacuteveis em substituiccedilatildeo ao glutaraldeiacutedo a 2 visto indiacutecios de resistecircncia da Micobacteacuteria Massiliense ao glutaraldeiacutedo a 2 CONDICcedilOtildeES GERAIS Organizaccedilatildeo e Responsabilidade LegalA seguranccedila na utilizaccedilatildeo dos produtos reprocessados eacute de responsabilidade dos Serviccedilos de Sauacutede




______________________________________________________________________________O Responsaacutevel Legal pelo Serviccedilo de Sauacutede e pela Empresa Reprocessadora devem designar mediante documentaccedilatildeo formal o Responsaacutevel Teacutecnico pela Central de Material Esterilizado ndash CME e pelo reprocessamento de produto meacutedicoO Responsaacutevel Legal pelo Serviccedilo de Sauacutede e pela Empresa Reprocessadora devem realizar capacitaccedilatildeo perioacutedica anual (no miacutenimo) de todo o pessoal envolvido no processo de esterilizaccedilatildeo de produtos meacutedicos mantendo os registros atualizados e acessiacuteveis agrave autoridade sanitaacuteria

Recursos HumanosA Central de Material Esterilizado ndash CME deve ter como Responsaacutevel Teacutecnico um profissional Enfermeiro que responda pelo reprocessamento de produtos meacutedicos perante a Vigilacircncia Sanitaacuteria local PROCESSOS DE TRABALHO NA CME - CENTRAL DE MATERIAL ESTERILIZADO PARA PRODUTOS MEacuteDICOS UTILIZADOS EM CIRURGIA E OUTROS PROCEDIMENTOS DE CARAacuteTER INVASIVO IMEDIATAMENTE APOacuteS O USO Os produtos meacutedico-ciruacutergicos utilizados em cirurgia e outros procedimentos de caraacuteter invasivo devem ser imediatamente imersos em soluccedilatildeo de detergente enzimaacutetico apoacutes o uso visando prevenir a aderecircncia da mateacuteria orgacircnica e formaccedilatildeo de biofilmeO transporte da sala ciruacutergica para a CME deve ser feito em recipiente fechado

LIMPEZA ENXAGUE SECAGEM INSPECcedilAtildeO E EMBALAGEM A limpeza rigorosa eacute fundamental para a remoccedilatildeo de mateacuteria orgacircnica reduccedilatildeo de carga microbiana e prevenccedilatildeo de formaccedilatildeo de biofilme Diante disso os artigosequipamentos devem ser

desarticulados e desmontados antes de serem lavados sempre que os mesmos permitiremlavados manualmente com detergente e escovas especiacuteficas macias e em bom estado de conservaccedilatildeolimpos complementarmente por lavadora ultrassocircnica principalmente aqueles de difiacutecil limpeza manual e os canulados sempre que possiacutevelo uso de limpeza automatizada natildeo substitui a escovaccedilatildeo manualpara limpeza automatizada dos equipamentos e artigos estatildeo disponiacuteveis vaacuterios tipos de lavadoras que devem ser utilizadas de acordo com a recomendaccedilatildeo do fabricanteenxaguados abundantemente com aacutegua corrente que possua controle de qualidade preconizado pela legislaccedilatildeo vigente utilizando seringa para enxaacuteguumle dos luacutemenscanulados secos externamente de forma rigorosa com compressa limpa e nos lumenscanulados com ar comprimidoinspecionados visualmente e com lupa com o objetivo de identificar mateacuteria orgacircnica fissuras e oxidaccedilatildeo entre outros No caso de mateacuteria orgacircnica o artigo deve retornar ao




______________________________________________________________________________processo de limpeza No caso de outros problemas devem ser tomadas medidas para sanaacute-las ou retirar o material de usoacondicionados em embalagens autorizadas pela ANVISA e de acordo com o meacutetodo de esterilizaccedilatildeo escolhido (oacutexido de etileno autoclave plasma de peroacutexido de hidrogecircnio etc) ESTERILIZACcedilAtildeO

Para os produtos meacutedicos resistentes ao calor o meacutetodo mais indicado eacute a autoclavaccedilatildeo a vaporPara produtos meacutedicos sensiacuteveis ao calor a esterilizaccedilatildeo pode ser realizada por oacutexido de etileno plasma de peroacutexido de hidrogecircnio vapor a baixa temperatura com gaacutes formaldeiacutedo ou outro que venha a ser registradoautorizado pela ANVISAO meacutetodo de esterilizaccedilatildeo deve ser selecionado pelo responsaacutevel teacutecnico pela CME em conjunto com a CCIHSCIH de acordo com as orientaccedilotildees do fabricante compatibilidade dos produtos meacutedico com os meacutetodos fiacutesicos e quiacutemicos autorizados (com registro na ANVISA) ou outro que venha a ser permitidoNa escolha do meacutetodo de esterilizaccedilatildeo deve-se considerar as vantagens desvantagens e a compatibilidade existente entre o meacutetodo de esterilizaccedilatildeo e os aparelhos e instrumentais a serem esterilizados




______________________________________________________________________________ESTERILIZACcedilAtildeO QUIacuteMICA POR IMERSAtildeO

A utilizaccedilatildeo de soluccedilotildees quiacutemicas esterilizantes soacute deve ser realizada quando natildeo for possiacutevel a utilizaccedilatildeo dos meacutetodos autoclave a vapor oacutexido etileno plasma de peroacutexido de hidrogecircnio ou vapor a baixa temperatura com gaacutes formaldeiacutedoAs soluccedilotildees quiacutemicas esterilizantes sofrem accedilotildees de diversos fatores que podem interferir na sua efetividade desta forma devem ser controlados para garantir a qualidade do reprocessamento qualidade da limpeza dos artigos e equipamentos preparo da soluccedilatildeo tempo de imersatildeo concentraccedilatildeo da soluccedilatildeo diluiccedilatildeo do produto durante o periacuteodo de sua utilizaccedilatildeo contaminaccedilatildeo da soluccedilatildeo eou recipienteA esterilizaccedilatildeo deve ocorrer na aacuterea limpa da CME e preferencialmente em local especiacutefico para esterilizaccedilatildeo quiacutemicaO luacutemen dos materiais deve ser preenchido com soluccedilatildeo esterilizante utilizando seringa esteacuteril a qual deve ser trocada minimamente a cada ldquolotecarga de materiaisrdquoO produto meacutedico esterilizado deve ser utilizado imediatamente apoacutes o reprocessamento O produto utilizado deve ter registro na ANVISA como esterilizante de produtos meacutedicosO procedimento deve ser monitorado com registro de nome e lote do produto esterilizante data da diluiccedilatildeo data da esterilizaccedilatildeo horaacuterio do iniacutecio e final da imersatildeo necessaacuteria para garantir a esterilizaccedilatildeo de acordo com o tipo de soluccedilatildeo e recomendaccedilatildeo do fabricante bem como de acordo com o registro na ANVISAO material soacute pode ser liberado da CME apoacutes decorrido o tempo miacutenimo de exposiccedilatildeo para a esterilizaccedilatildeo

ENXAacuteGUE APOacuteS ESTERILIZACcedilAtildeO QUIMICA POR IMERSAtildeO O produto esterilizado deve ser submetido a enxaacuteguumle rigoroso com aacutegua esteacuteril a fim de remover todo o produto quiacutemico usado na esterilizaccedilatildeoUtilizar seringa esteacuteril e aacutegua esteacuteril para enxaguar luacutemencanulados a qual deve ser trocada minimamente a cada ldquolotecarga de materiaisrdquoManipular os produtos meacutedicos com luva esteacuterilO enxaacuteguumle deve ocorrer na aacuterea limpa da CME e preferencialmente em local especiacutefico para esterilizaccedilatildeo quiacutemica TRANSPORTE DO MATERIAL APOacuteS ESTERILIZACcedilAtildeO QUIMICA POR IMERSAtildeO

Apoacutes esterilizaccedilatildeo os produtos devem ser transportados da CME para o Centro Ciruacutergico em caixa esterilizada ou bandeja esteacuteril A bandeja e o conteuacutedo da mesma devem estar embalados em campo esteacuteril A caixa eou bandeja esterilizada para o transporte do material esterilizado deve conter etiqueta com os dados de identificaccedilatildeo de sua esterilizaccedilatildeo (nuacutemero de lote data de esterilizaccedilatildeo e prazo de validade)

CONTROLE DO PROCESSO




______________________________________________________________________________Deve ser realizado monitoramento com indicador bioloacutegico monitoramento quiacutemico com integrador eou emulador teste Bowie amp Dick (em autoclaves de alto vaacutecuo) e monitoramento fiacutesico da temperatura e pressatildeo conforme o meacutetodo de esterilizaccedilatildeo escolhido e periodicidade estabelecida em protocolosQuando utilizada esterilizaccedilatildeo quiacutemica deve ser adotado monitoramento da soluccedilatildeo por meio de testes com registros dos niacuteveis de pH e concentraccedilatildeo do agente quiacutemico empregado na esterilizaccedilatildeo dos artigos diariamente antes do iniacutecio de cada esterilizaccedilatildeo bem como a data de iniacutecio e teacutermino do uso da soluccedilatildeo nome e nuacutemero do lote do produto Os produtos meacutedico submetidos agrave esterilizaccedilatildeo quiacutemica devem possuir registros que garantam identificar sua rastreabilidade em relaccedilatildeo ao produto ao qual foi submetido agrave esterilizaccedilatildeo e em relaccedilatildeo ao procedimentopaciente no qual foi utilizado CONDICcedilOtildeES ESPECIacuteFICAS

Todo produto meacutedico usado em cirurgia e outros procedimentos de caraacuteter invasivo deve

Ser reprocessado na CME do Serviccedilo de Sauacutede onde seraacute realizado o procedimento pela equipe da CME ou por Empresa ReprocessadoraA limpeza e esterilizaccedilatildeo de equipamentos e produtos meacutedicos devem ser realizadas de acordo com as instruccedilotildees contidas neste Regulamento Teacutecnico na legislaccedilatildeo sanitaacuteria vigente nos manuais teacutecnicos publicados pelo Ministeacuterio da SauacutedeANVISA e de acordo com as recomendaccedilotildees do fabricante assim como sob supervisatildeo do responsaacutevel teacutecnico pela CME do serviccedilo de sauacutede e empresa reprocessadora No caso de serviccedilo de sauacutede deve haver ainda a supervisatildeo do coordenador da CCIHSCIH




______________________________________________________________________________Os serviccedilos de sauacutede que realizam o reprocessamento de produtos meacutedicos criacuteticos e semi-criacuteticos bem como as empresas reprocessadoras devem elaborar e implantar os protocolos de reprocessamento atendendo ao estabelecido na legislaccedilatildeo vigente visando a seguranccedila do pacienteTodas as atividades relacionadas ao reprocessamento de produtos meacutedicos devem ser realizadas por teacutecnico ou auxiliar de enfermagem capacitado para a realizaccedilatildeo do procedimento pelo responsaacutevel teacutecnico da CME (em conjunto com a CCIHSCIH) e sob a supervisatildeo direta de profissional enfermeiroTodo processo de esterilizaccedilatildeo deve ser registrado com as seguintes informaccedilotildees de forma a permitir a rastreabilidade do reprocessamento dos produtos meacutedicos utilizados em cirurgias e outros procedimentos de caraacuteter invasivoMeacutetodo de esterilizaccedilatildeo utilizadoNordm do lote de esterilizaccedilatildeoIdentificaccedilatildeo dos produtos esterilizados no loteConcentraccedilatildeo do agente esterilizante recomendado e registrado na ANVISA Tempo de exposiccedilatildeo do artigo ao agente esterilizanteDados referentes ao agente esterilizante utilizado ( lote e outros)

Todo produto meacutedico deve receber identificaccedilatildeo e todo procedimento executado com o mesmo deve ser registrado no livro de cirurgia ou outro local equivalente A aacutegua utilizada na diluiccedilatildeo do agente esterilizante deve seguir as orientaccedilotildees do fabricante Somente pode ser usada aacutegua corrente submetida a controle de qualidade preconizado pela legislaccedilatildeo vigenteEacute proibido em todo o territoacuterio nacional por qualquer tipo de empresa ou serviccedilo de sauacutede puacuteblico ou privado o reprocessamento dos produtos quandoSe enquadrarem no inciso I art 4deg da RDC nordm 15606 ou outra que vier a substituiacute-la apresentando na rotulagem os dizeres ldquoProibido ReprocessarrdquoConstarem na Resoluccedilatildeo ANVISA ndash RE nordm 260506 ou outra que vier a substituiacute-la que conteacutem a relaccedilatildeo dos produtos proibidos de reprocessamentoAs empresas e os serviccedilos de sauacutede que realizam o reprocessamento devem adotar protocolos que atendam agraves diretrizes indicadas em Resoluccedilatildeo ANVISA ndash RE nordm 260606 ou outra que vier a substituiacute-laOs serviccedilos de sauacutede que optarem pela terceirizaccedilatildeo do reprocessamento devem firmar contratos especiacuteficos com as empresas reprocessadoras estabelecendo as responsabilidades das partes em relaccedilatildeo ao atendimento das especificaccedilotildees relativas a cada etapa do reprocessamentoOs serviccedilos de sauacutede que terceirizam o reprocessamento de produtos meacutedicos devem auditar a empresa contratadaAs empresas reprocessadoras devem estar licenciadas pela autoridade sanitaacuteria competente segundo legislaccedilatildeo vigenteOs serviccedilos de sauacutede estatildeo proibidos de realizar atividades comerciais de reprocessamento para outras instituiccedilotildeesEacute proibida a reutilizaccedilatildeo de pinccedilas tesouras e trocartes natildeo desmontaacuteveis de acordo com o preconizado na Resoluccedilatildeo RE-ANVISA Nordm 260506




______________________________________________________________________________Ciclos ldquoflashrdquo de esterilizaccedilatildeo natildeo podem ser utilizados como forma de esterilizaccedilatildeo de rotina em produtos meacutedicos utilizados em cirurgias e outros procedimentos de caraacuteter invasivoQuando utilizadas as soluccedilotildees de azul de metileno violeta de genciana ou outros marcadores estes deveratildeo estar em ampolas esteacutereis Quando em situaccedilotildees emergenciais esses produtos podem ser esterilizados em autoclave gravitacional em ciclo para liacutequidos (121degC) sendo que o processo tem que ser previamente validado Somente eacute permitida a utilizaccedilatildeo de moldesmedidores de silicone registrados pela ANVISA para esta finalidadeO reprocessamento dos moldesmedidores deve ocorrer conforme a recomendaccedilatildeo do fabricante seguindo o protocolo de reprocessamento estabelecido pelo serviccedilo de sauacutede contendo informaccedilotildees claras sobre o processo utilizado data da esterilizaccedilatildeo e controle dos nuacutemeros de reprocessamento permitindo a rastreabilidade dos mesmos e atendendo a legislaccedilatildeo vigenteAntes do reprocessamento deve-se analisar a qualidade fiacutesica dos moldes a fim de detectar caracteriacutesticas que possam comprometer a sua esterilidade como fissuras desgaste com formaccedilatildeo de peliacuteculas e outrosDeveratildeo ser estabelecidos meacutetodos que garantam a rastreabilidade dos moldesmedidores utilizados nos procedimentospacientesRecomenda-se que os serviccedilos especializados em cirurgias plaacutesticas reparadoras e esteacuteticas possuam seus proacuteprios moldesmedidores REFEREcircNCIAS NORMATIVAS E BIBLIOGRAacuteFICAS BRASIL Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria Resoluccedilatildeo RDC Nordm1562006BRASIL Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria Resoluccedilatildeo RDC Nordm 260506BRASIL Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria Resoluccedilatildeo RDC Nordm2 60606 BRASIL Secretaria de Estado da Sauacutede de Satildeo Paulo Nota Teacutecnica Orientaccedilotildees para o reprocessamento de artigos utilizados em cirurgias endoscoacutepicas Satildeo Paulo dezembro de 2007 BRASIL Secretaria de Estado da Sauacutede do Paranaacute Nota Teacutecnica Nordm0307 Ocorrecircncia de casos de Infecccedilotildees por MCR (Mycobacterium de Crescimento Raacutepido) poacutes-videocirurgia Curitiba dezembro de 2007BRASIL SOBEEG Manual de Limpeza e Desinfecccedilatildeo de Apar EndoscoacutepicosBRASIL Ministeacuterio da Sauacutede ndash MS Portaria Ndeg 51804 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede ndash M S Portaria Ndeg 261698BRASIL Secretaacuteria do Estado da Sauacutede do Paranaacute Resoluccedilatildeo Ndeg 32104BRASIL Sociedade Brasileira de Dermatologia ConceitosBRASIL Agencia Nacional da Vigilacircncia Sanitaacuteria ndash Nota Teacutecnica ndash 080808BRASIL Secretaria do Estado de Sauacutede de Satildeo Paulo ndash Norma Teacutecnica ndash




______________________________________________________________________________ANEXO II

GUIA DE VIGILAcircNCIA EPIDEMIOLOacuteGICA DAS MICOBACTERIOSES NAtildeO

TUBERCULOSAS DE CRESCIMENTO RAacutePIDO ndash MNTCR INTRODUCcedilAtildeO As micobacteacuterias de crescimento raacutepido (MCR) satildeo Micobacteacuterias Natildeo Tuberculosas que podem ser encontradas dispersas na natureza apresentando patogenicidade variaacutevel Sua capacidade em produzir doenccedila e sua importacircncia vem aumentando progressivamente com a ocorrecircncia de surtos no Mato Grosso Mato Grosso do Sul Alagoas Goiaacutes Minas Gerais Paraacute Espiacuterito Santo Rio de Janeiro e mais recentemente no Paranaacute A DOENCcedilA

As micobacteacuterias natildeo tuberculosas se encontram dispersas na natureza e ao contraacuterio das espeacutecies do complexo Mycobacterium tuberculosis apresentam patogenicidade variaacutevel A capacidade das micobacteacuterias natildeo tuberculosas em produzir doenccedila estaacute claramente documentada na literatura e sua importacircncia vem aumentando progressivamente com isolamentos de diferentes espeacutecies nos laboratoacuterios de micobacteacuterias (Falkinham 1996 ATS 1997 Tortoli 2003)

O diagnoacutestico de doenccedila por micobacteacuterias natildeo tuberculosas exige muita cautela pois o seu isolamento de espeacutecimes cliacutenicos natildeo esteacutereis do organismo pode significar colonizaccedilatildeo transitoacuteria ou contaminaccedilatildeo Por isso a correlaccedilatildeo cliacutenico-laboratorial eacute de fundamental importacircncia para o estabelecimento do diagnoacutestico de doenccedila por micobacteacuterias natildeo tuberculosas e para determinaccedilatildeo da estrateacutegia terapecircutica (ATS 1997) AGENTE ETIOLOacuteGICO

O gecircnero Mycobacterium uacutenico da famiacutelia Mycobacteriaceae eacute constituiacutedo por espeacutecies do complexo M tuberculosis M leprae e outras denominadas de micobacteacuterias natildeo tuberculosas (Collins et al 1997 Brosch et al 2002)

Ateacute o momento 115 espeacutecies e 11 subespeacutecies estatildeo registradas na lista de nomes bacterianos aprovados (Euzeacuteby 2005 DMZ 2005)

As micobacteacuterias natildeo tuberculosas podem ser identificadas com base em testes fenotiacutepicos (tempo de crescimento produccedilatildeo ou natildeo de pigmentos provas bioquiacutemicas crescimento ou natildeo na presenccedila de inibidores quiacutemicos) e testes moleculares (PRA PCR Restriction Analysis e sondas geneacuteticas) (Tortoli 2003)

De acordo com as caracteriacutesticas fenotiacutepicas as micobacteacuterias natildeo tuberculosas podem ser classificadas em quatro grupos com base em duas caracteriacutesticas 1) produccedilatildeo de pigmentos carotenoacuteides e 2) tempo de crescimento em meio de cultura raacutepido se ocorrer antes de sete dias e lento se ocorrer em sete dias ou mais (Quadro 1) (Runyon 1959 Collins et al 1997)




______________________________________________________________________________As micobacteacuterias natildeo tuberculosas satildeo tambeacutem classificadas conforme sua

capacidade de causar doenccedila no homem como potencialmente patogecircnicas e natildeo patogecircnicas (Quadro I) (Davidson 1989)

As micobacteacuterias natildeo tuberculosas potencialmente patogecircnicas podem causar uma variedade de doenccedilas em humanos e animais que diferem em severidade e importacircncia em sauacutede puacuteblica Geralmente as doenccedilas disseminadas em pacientes portadores de Aids estatildeo associadas a espeacutecies de crescimento lento (Barreto et al 1993 ATS 1997) Por outro lado as infecccedilotildees poacutes-traumaacuteticas satildeo causadas por espeacutecies de crescimento raacutepido (Freitas et al 2003 Winthrop et al 2003)

Quadro I ndash Classificaccedilatildeo das espeacutecies de Micobacterias Natildeo Tuberculosas de acordo com a patogenicidade

MNT POTENCIALMENTE PATOGEcircNICAS

MNT RARAMENTE PATOGEcircNICAS

M abscessus M agri

M asiaticum M aurum

M avium M branderi

M avium subsp aratuberculosis M chitae

M celatum M duvalli

M chelonae M fallax

M fortuitum M flavescens

M genavense M gastri

M haemophilum M gordonae

M immunogenum M hassiacum

M intracellulare M mageritense

M kansasii M neoaurum

M lentiflavum M nonchromogenicum

M malmoense M phlei

________________________

SECRETARIA DA SAUacuteDE Paacuteg 1635Gabinete do Secretaacuterio

Rua Piquiriacute 170 Curitiba-PR - CEP 80230-140 Fone (41) 3330-4400 Fax (41) 3330-4407 e-mail sesaprgovbr

______________________________________________________________________________M marinum M porcinum

M mucogenicum M pulveris

M peregrinum M smegmatis

M scrofulaceum M terrae

M shimoidei M triviale

M simiae M vaccae

M szulgai

M ulcerans

M xenopi

As micobacteacuterias natildeo tuberculosas de crescimento raacutepido como o Micobacterium fortuitum M chelonae e Mabscessus satildeo bacilos imoacuteveis natildeo esporulados natildeo encapsulados e satildeo aacutelcool-aacutecidos resistentes Possuem como habitat o meio ambiente em geral particularmente o solo e a aacutegua incluindo a aacutegua potaacutevel Apresentam capacidade de formaccedilatildeo de biofilmes que podem ser encontrados em tubulaccedilatildeo de sistemas de distribuiccedilatildeo de aacutegua piscina esgoto e outros

Infecccedilotildees por Micobacteacuterias natildeo tuberculosas de crescimento raacutepido podem envolver praticamente qualquer tecido oacutergatildeo ou sistema do corpo humano sendo mais frequumlente o acometimento de pele e subcutacircneo

Dentre as Micobacteacuterias natildeo Tuberculosas as espeacutecies M chelonae M abscessus e M fortuitum satildeo classificadas como Micobacteacuterias de Crescimento Raacutepido (MCR) sendo essas as principais responsaacuteveis pelos surtos de infecccedilatildeo notificados no Brasil

MODO DE TRANSMISSAtildeO

Natildeo existem relatos de transmissatildeo de pessoa a pessoa sendo as fontes ambientais as mais importantes

Alguns fatores de risco para a infecccedilatildeo humana incluem traumas inoculaccedilatildeo direta falha na teacutecnica de esterilizaccedilatildeo de instrumentais ciruacutergicos e contaminaccedilatildeo de soluccedilotildees Outros fatores de risco a serem considerados por profissionais de sauacutede relacionam-se aos processos de desinfecccedilatildeo e esterilizaccedilatildeo de equipamentos utilizados em procedimentos meacutedicos invasivos

Desta forma infecccedilotildees causadas por MNTCR estatildeo especialmente relacionadas a videocirurgias no entanto jaacute foram descritas em procedimentos ciruacutergicos esteacuteticos como liposucccedilatildeo e lipoescultura administraccedilatildeo parenteral de vitaminas extrato de coacutertex adrenal lidocaiacutena e silicone tratamento por acupuntura colocaccedilatildeo de piercing mamilar




______________________________________________________________________________e outros Efetivamente as MNTCR constituem microrganismos problemaacuteticos para vaacuterios setores dos serviccedilos de sauacutede sendo tambeacutem capazes de contaminar fluiacutedos de hemodiaacutelise e algumas soluccedilotildees desinfetantes

A hipoacutetese de causa mais provaacutevel para surtos eacute contaminaccedilatildeo de materiais e instrumentos decorrente de falhas em uma das etapas do reprocessamento

Diversas publicaccedilotildees relatam a ocorrecircncia de surtos de infecccedilotildees por Micobacteacuterias Natildeo Tuberculosas de Crescimento Raacutepido ndash MNTCR apoacutes cirurgias de revascularizaccedilatildeo miocaacuterdica diaacutelise peritoneal hemodiaacutelise mamoplastia para aumento de volume mamaacuterio e artroplastia

Infecccedilotildees causadas por MNTCR (Mycobacterium abscessus) foram identificados em procedimentos ciruacutergicos esteacuteticos como liposucccedilatildeo e lipoescultura (MURILLO et al 2000) administraccedilatildeo parenteral de vitaminas extrato de coacutertex adrenal lidocaiacutena (GALIL et al 1999 VILLANUEVA et al 1997 TORRES et al 1998) e silicone (FOX 2004) tratamento de acupuntura (SONG et al 2006) colocaccedilatildeo de piercing mamilar (TRUPIANO et al 2001) e banhos em piscinas (DYTOC et al 2005)

As MNTCR constituem microrganismos problemaacuteticos em vaacuterios setores dos serviccedilos de sauacutede sendo associadas com fluiacutedos de hemodiaacutelise (LOWRY 1990) e algumas soluccedilotildees desinfetantes (CARSON et al 1978)

No Brasil satildeo poucos os casos publicados de infecccedilotildees descritos por MNTCR Segundo Blanco existe um relato de caso de ceratite por M chelonae apoacutes cirurgia para correccedilatildeo de miopia (BLANCO et al 2002 SEABRA et al 2002) um resumo sobre infecccedilotildees cutacircneas por M abscessus e M fortuitum apoacutes aplicaccedilotildees em mesoterapia ou cirurgia plaacutestica (OSUGUI et al 2001) e um artigo sobre o risco crescente de infecccedilotildees por essas espeacutecies de micobacteacuterias em pacientes submetidos a procedimentos meacutedicos invasivos (LEAtildeO 2002) Haacute 2 anos descreveu-se um caso de ceratite no qual M abscessus foi isolado de uma cultura de coacuternea mesmo apoacutes 6 meses de tratamento com antimicrobianos (GUSMAtildeO et al 2005)

Recentemente divulgou-se a ocorrecircncia de diversos surtos de micobacteacuterias acometendo aproximadamente 1000 pessoas principalmente no estado do Rio de Janeiro sendo isolados como agentes etioloacutegicos M abscessus chelonae e fortuitum em pacientes submetidos agrave cirurgia viacutedeo-endoscoacutepica plaacutestica entre outros PERIacuteODO DE INCUBACcedilAtildeO

Duas semanas a doze meses (alguns estudos colocam ateacute 2 anos)

MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS

As Infecccedilotildees por MNTCR podem envolver praticamente qualquer tecido oacutergatildeo ou sistema do corpo humano sendo mais frequumlente o acometimento de pele e subcutacircneo

Normalmente as infecccedilotildees causadas pelas micobacteacuterias natildeo tuberculosas de crescimento raacutepido se manifestam com sinais e sintomas de inflamaccedilatildeo como dor aumento de temperatura eritema lesotildees nodulares ou abscessos na pele proacuteximos ao portal ciruacutergico ou pelo simples aparecimento de secreccedilatildeo serosa fiacutestulas ou




______________________________________________________________________________deiscecircncias na cicatriz ciruacutergica Geralmente natildeo haacute febre sendo a queixa mais comum o aparecimento de secreccedilatildeo no local da incisatildeo A lesatildeo poderaacute estar restrita agrave epiderme e agrave derme ou mais frequumlentemente estar presente em todo o trajeto ciruacutergico inclusive com implantaccedilatildeo em parede abdominal articulaccedilotildees ou em outras cavidades A infecccedilatildeo evolui com aspecto inflamatoacuterio crocircnico e granulomatoso podendo formar abscessos frequumlentemente com crescimento lento e com manifestaccedilatildeo ateacute um ano apoacutes o ato ciruacutergico O curso da doenccedila eacute variaacutevel sendo mais frequumlente a evoluccedilatildeo crocircnica progressiva com raros casos de cura espontacircnea Natildeo existem sinais patognomocircnicos A suspeita normalmente eacute levantada devido agrave falta de resposta aos antibioacuteticos mais utilizados no tratamento de patoacutegenos habituais de pele

DIAGNOacuteSTICO LABORATORIAL

Para diagnoacutestico o laboratorial utiliza-se

Baciloscopia pesquisa de BAAR - habitualmente o agente eacute identificado como um BAAR positivo Cultura para micobacteacuterias com tipificaccedilatildeo do bacilo eacute de fundamental importacircncia para a confirmaccedilatildeo de que eacute uma micobacteacuteria e que se trata de uma espeacutecie de crescimento raacutepido o que a diferencia da M tuberculosis Anaacutetomo-patoloacutegico em caso de peccedila ciruacutergica poacutes-ressecccedilatildeo observa-se alteraccedilotildees histopatoloacutegicas tiacutepicas de infecccedilotildees por micobacteacuterias (granuloma com ou sem necrose caseosa central)Outros exames a serem realizados

Ultra-sonografia eou Ressonacircncia Magneacutetica satildeo indicados para diagnoacutestico direcionando a identificaccedilatildeo e localizaccedilatildeo de coleccedilotildees liacutequido-caseosas a serem ressecadas Os exames de imagem satildeo importantes tambeacutem para o acompanhamento do caso durante o tratamento recomendando-se a realizaccedilatildeo dos mesmos durante o acompanhamento pelo menos na metade e no final do tratamentoPCR e genotipagem poderatildeo eventualmente ser realizados em laboratoacuterios de referecircncia regional ou nacional para investigaccedilatildeo epidemioloacutegica

VIGILAcircNCIA EPIDEMIOLOacuteGICA OBJETIVO

Detectar precocemente a ocorrecircncia de casos e surtos de infecccedilatildeo por MNTCR disponibilizando informaccedilotildees atualizadas sobre a sua ocorrecircncia e evoluccedilatildeo sobre os fatores que a condicionam de forma a interromper sua transmissatildeo nos serviccedilos de sauacutede do estado

DEFINICcedilAtildeO DE CASO CASO SUSPEITO ndash MNTCR




______________________________________________________________________________ Paciente submetido agrave cirurgia video-endoscoacutepica plaacutestica ou a outros procedimentos

transcutacircneos que acessaram cavidades e ou tecidos esteacutereis com apresentaccedilatildeo apoacutes o processo invasivo de uma das manifestaccedilotildees abaixo com ou sem febre e sem resposta ao tratamento antimicrobiano para agentes infecciosos habituais de siacutetios ciruacutergicos Infecccedilotildees de pele e subcutacircneas que se apresentam como abscessos frios e ou piogecircnicos com reaccedilatildeo inflamatoacuteria aguda e supuraccedilatildeo ou evoluccedilatildeo crocircnica com noacutedulos Ulceraccedilotildees nos portais de entrada de cacircnulas ou laparoscoacutepios Fistulizaccedilotildees apoacutes procedimentos invasivos Abscessos em cavidades poacutes-procedimento ciruacutergico CASO CONFIRMADO ndash MNTCR

Paciente exposto aos procedimentos jaacute descritos que apresentou os sinais e

sintomas citados e que no miacutenimo se identificou no estudo anaacutetomo-patoloacutegico da peccedila ressecada granuloma com ou sem necrose caseosa eou

Baciloscopia positiva para BAAR eouCultura com detecccedilatildeo de MNTCR eou

Espeacutecie identificada no laboratoacuterio do Centro de Referecircncia Professor Heacutelio Fraga

Observaccedilatildeo - pacientes com bacteriologia negativa (baciloscopia direta e cultura) teratildeo seu diagnoacutestico estabelecido atraveacutes de criteacuterio cliacutenicoepidemioloacutegico somado a histopatologia com achado de granuloma com ou sem necrose caseosa em tecido retirado por bioacutepsia ou ressecccedilatildeo NOTIFICACcedilAtildeO

De acordo com a Portaria Nordm 5 de fevereiro de 2006 da Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede a qual inclui doenccedilas na relaccedilatildeo nacional de notificaccedilatildeo compulsoacuteria define doenccedilas de notificaccedilatildeo imediata entre outros a micobacteriose natildeo tuberculosa de crescimento raacutepido (MNTCR) se enquadra como agravo inusitado no seu Anexo II item III ou seja deve ser notificado ldquoSurto ou agregaccedilatildeo de casos ou de oacutebitos por a) Agravos inusitados b) Difteria c) Doenccedila de Chagas Aguda d) Doenccedila Meningocoacutecica e) Influenza Humanardquo O Artigo 4ordm da mesma Portaria define que as doenccedilas eou agravos incluiacutedos no Anexo II devem ser notificados em no maacuteximo ateacute 24 horas do conhecimento do caso suspeito Portanto




______________________________________________________________________________Todos os profissionais de sauacutede eou serviccedilos de sauacutede devem notificar os casos suspeitos de MNTCR agrave vigilacircncia epidemioloacutegicasanitaacuteria de seu municiacutepio que deve notificar agrave Regional de Sauacutede a qual por sua vez deveraacute notificar o Departamento de Vigilacircncia e Controle em Agravos Estrateacutegicos ndash DECASVSSESA que por sua vez deveraacute notificar o Ministeacuterio da Sauacutede e Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria ndash ANVISA

NOTIFICACcedilAtildeO DE CASO SUSPEITO DE MNTCR Todo caso suspeito de micobacteriose natildeo tuberculosa de crescimento raacutepido deveraacute ser notificado atraveacutes do preenchimento completo da Ficha de Notificaccedilatildeo e Investigaccedilatildeo Epidemioloacutegica especiacutefica disponiacutevel no wwwsaudeprgovbr vigilacircncia em sauacutede controle de infecccedilatildeo

A ficha devidamente preenchida deveraacute ser encaminhada agrave vigilacircncia

epidemioloacutegica do municiacutepio de atendimento do caso suspeito que por sua vez deveraacute encaminhaacute-la ao setor correspondente da Regional de Sauacutede que a encaminharaacute ao DECA SESA

DECASESA ndash Endereccedilo Rua Piquiriacute ndash nordm 170 Bairro Rebouccedilas Curitiba ndash

Paranaacute CEP 80230 ndash 140 FoneFAX 3330 ndash 4491

INVESTIGACcedilAtildeO Coleta de dados de identificaccedilatildeo epidemioloacutegicos e cliacutenicos

Preencher a Ficha de notificaccedilatildeo investigaccedilatildeo de MNTCR que estaacute disponiacutevel no site wwwsaudeprgovbr vigilacircncia em sauacutede controle de infecccedilatildeoDeve ser realizado o preenchimento completo da ficha de investigaccedilatildeo

epidemioloacutegica que eacute o instrumento de coleta de dados do caso suspeitoNatildeo esquecer de acrescentar dados do endereccedilo do paciente telefone para

contato________________________



______________________________________________________________________________Referir ainda qual o Laboratoacuterio onde estatildeo sendo ou foram realizados os

exames bacterioloacutegicos das amostras do paciente e Nome do infectologista ou meacutedico responsaacutevel pela investigaccedilatildeo eou

tratamento

Uma coacutepia da Ficha epidemioloacutegica devidamente preenchida deve ser encaminhada agraves vigilacircncias epidemioloacutegicas da Secretaria Municipal de Sauacutede e da Regional de Sauacutede que por sua vez deveratildeo encaminhaacute-la ao Departamento de Vigilacircncia e Controle em Agravos Estrateacutegicos Divisatildeo de Vigilacircncia e Controle das Doenccedilas Emergentes e Reemergentes (DVDER) atraveacutes do FONEFAX ndash (41) 3330 ndash 4491

Coleta conservaccedilatildeo transporte e envio de amostras

As amostras de materiais cliacutenicos eou bioloacutegicos devem ser coletadas conservadas transportadas e enviadas aos laboratoacuterios de referecircncia conforme orientaccedilotildees de laboratoacuterio contidas no Anexo III ldquoGuia de Diagnoacutestico Laboratorialrdquo desta Resoluccedilatildeo A coleta de amostras bioloacutegicas do caso suspeito eacute de responsabilidade do serviccedilo de sauacutede que estaacute assistindo o paciente

O LACEN ndash Laboratoacuterio Central do Estado eacute a referecircncia estadual para baciloscopia e cultura do material coletado As amostras para realizaccedilatildeo do anaacutetomo-patoloacutegico devem ser encaminhadas para o laboratoacuterio de referecircncia do serviccedilo de sauacutede onde ocorreu o caso Todos os espeacutecimes cliacutenicos colhidos durante a ressecccedilatildeo ciruacutergica devem ser preservados parte em soluccedilatildeo salina para a realizaccedilatildeo da cultura parte em formaldeiacutedo para a realizaccedilatildeo do exame anaacutetomo-patoloacutegico conforme orientaccedilotildees contidas no Anexo III ldquoGuia de Diagnoacutestico Laboratorialrdquo desta Resoluccedilatildeo Realizar coleta de soro para pesquisa de HIV Hepatite viral B e Hepatite C ndash exames assegurados pelo LACENPR As amostras coletadas devem ser encaminhadas ao LACEN de 2ordf a 5ordf feira de acordo com protocolo jaacute estabelecido Todas as amostras encaminhadas ao LACENPR devem ser acompanhadas deFicha de requisiccedilatildeo de Exames (Anexo III ldquoGuia de Diagnoacutestico Laboratorialrdquo desta Resoluccedilatildeo) com os dados de identificaccedilatildeo do paciente informando que se trata de material suspeito de Micobacteriose Natildeo Tuberculosa de Crescimento Raacutepido ndash MNTCR e quais os exames solicitados ndash Baciloscopia e cultura para BAAR

________________________



______________________________________________________________________________Coacutepia da Ficha de Notificaccedilatildeo devidamente preenchida com indicaccedilatildeo de qual o procedimento que originou a infecccedilatildeo e o siacutetio de coleta A ficha de notificaccedilatildeoinvestigaccedilatildeo estaacute disponiacutevel no site da SESA wwwsauacutedeprgovbrvigilanciaemsauacutedecontroledeinfecccedilatildeo Identificaccedilatildeo e determinaccedilatildeo das causas de extensatildeo da transmissatildeo

Realizar busca ativa de casos novos dentre todos os pacientes que realizaram cirurgias e outros procedimentos de caraacuteter invasivo no serviccedilo de sauacutede que realizou o procedimento no caso suspeito de micobacteriose num periacuteodo de 90 dias antes do procedimento e 90 dias apoacutes o procedimento Verificar os seguintes itens

Tipo de procedimento envolvidoServiccedilo de sauacutede onde foi realizadoProfissional que o realizouSe este profissional realiza estes procedimentos em outros serviccedilosSe o instrumental utilizado no procedimento pertence ao serviccedilo de sauacutede ou ao profissionalSe o profissional compartilha os equipamentos com outros profissionaisQual o processo de esterilizaccedilatildeo utilizado no instrumental e quem o realizaO tipo de reprocessamento de materiais eacute o mesmo para todos os instrumentais utilizados no serviccediloOrdem do procedimento no dia (1ordf 2ordf 3ordf ) bem como a sua duraccedilatildeoSe o profissional realiza cirurgia ou outros procedimentos de caraacuteter invasivo em outros estadosOutros tipos de questionamentos que surgirem durante a investigaccedilatildeo TRATAMENTO

O acompanhamento e tratamento dos casos em toda a sua extensatildeo satildeo de responsabilidade do serviccedilo onde os procedimentos foram realizados devendo a direccedilatildeo do serviccedilo indicar aleacutem do cirurgiatildeo responsaacutevel tambeacutem um meacutedico infectologista para o acompanhamento cliacutenico dos casos

O monitoramento do diagnoacutestico e do tratamento dos casos suspeitos e confirmados de MNTCR deve ser realizado por meacutedico preferencialmente infectologista indicado pela Secretaria Municipal da Sauacutede do municiacutepio da ocorrecircnciaatendimento do caso o qual autorizaraacute a dispensaccedilatildeo da medicaccedilatildeo e acompanharaacute a evoluccedilatildeo dos casos conjuntamente com a equipe definida pelo serviccedilo de atendimento Caso natildeo seja possiacutevel discutir a conduta com a SESA DECADVDER

Uma vez detectada lesatildeo(otildees) esta(s) deve(m) ser debridada(s) adequadamente com margem de seguranccedila Se durante a exploraccedilatildeo da cavidade




______________________________________________________________________________forem detectadas lesotildees mais profundas estas devem submetidas agrave ressecccedilatildeo ciruacutergica Os exames de imagem auxiliam no direcionamento identificaccedilatildeo e localizaccedilatildeo de coleccedilotildees liacutequido-caseosas a serem ressecadas Da mesma maneira oacuterteses e proacuteteses devem ser retiradas do siacutetio acometido

E considerandoA ausecircncia de estudos controlados que permitam estabelecer recomendaccedilotildees

baseadas estritamente em evidecircncias poreacutem conhecendo o comportamento microbioloacutegico dos patoacutegenos envolvidos nas infecccedilotildees por MNTCR (variabilidade geneacutetica intra-espeacutecie perfil de sensibilidade aos faacutermacos capacidade de desenvolver resistecircncia de se disseminar de formar biofilme em equipamentos e de permanecer viaacutevel no hospedeiro por longo tempo)

A experiecircncia relatada na literatura a partir de surtos localizados em instituiccedilotildees internacionais e nacionais com pequena casuiacutestica em comparaccedilatildeo com a situaccedilatildeo atual

O princiacutepio baacutesico dessa micobacteriose eacute usar no miacutenimo dois faacutermacos aos quais o germe seja comprovadamente sensiacutevel e se associando um terceiro nos casos de maior gravidade e disseminaccedilatildeo objetivando prevenir o surgimento de resistecircncia por tempo de tratamento nunca inferior a 6 meses A monoterapia eacute aceitaacutevel em lesotildees restritas agrave pele sem evidecircncias de disseminaccedilatildeo comprovada por meacutetodo de imagem

A existecircncia de um consenso universal sobre o papel de novos macroliacutedeos (em especial a claritromicina por apresentar maior eficaacutecia) como componente do nuacutecleo terapecircutico para essa micobacteriose

A necessidade de se ter um (ou mais de um) regime poliquimioteraacutepico padronizado e factiacutevel de utilizaccedilatildeo por grande nuacutemero de pessoas e o mais eficaz possiacutevel

A maior parte das pessoas acometidas eacute previamente hiacutegida e mantecirc-las sob hospitalizaccedilatildeo para uso de medicamentos endovenosos por longo tempo seria inviaacutevel e

Diante dos novos conhecimentos cientiacuteficos produzidos sobre o agente etioloacutegico e a

avaliaccedilatildeo da evoluccedilatildeo dos casos tratados recomenda-se que para o tratamento sejam utilizados os seguintes esquemas de tratamento por um periacuteodo miacutenimo de 6 meses a serem adotados para casos confirmados e devidamente notificados

ESQUEMAS A SEREM UTILIZADOS ((POLIQUIMIOTERAPIA)

Esquema A

Claritromicina 500mg de 12 em 12 h maacuteximo 1gdia por 6 meses +Amicacina() 500mg ndash 1 g IM ou EV (15mgKg ateacute 1gdose) 3 vezes por semana por 1 a 2 meses podendo ser usada por ateacute 6 meses de acordo com a evoluccedilatildeo do caso e a criteacuterio meacutedico




______________________________________________________________________________() Na impossibilidade de uso ou presenccedila de efeitos colaterais agrave Amicacina substituir por Minociclina (200mg como dose inicial + 100mg de 12 em 12 h) por periacuteodo de 6 meses Esquema B

Para casos de maior gravidade com comprometimento intraperitoneal e evidecircncia de disseminaccedilatildeo e aqueles decorrentes de artroscopias o esquema recomendado eacute para 6 a 12 meses de duraccedilatildeo

Claritromicina 500mg de 12 em 12 h maacuteximo 1gdia por 6 a 12 + Amicacina 500mg ndash 1 g IM ou EV (15mgKg ateacute 1g dose) 3 vezes por semana

por 1 a 2 meses podendo ser usada por ateacute seis meses de acordo com a evoluccedilatildeo do caso e a criteacuterio meacutedico +

Minociclina 200mg como dose inicial + 100mg de 12 em 12 h OU Moxifloxacino () 400mg uma vez ao dia por 6 meses

() Evitar o uso em pacientes acima de 65 anos Pela cardiotoxicidade conhecida evitar o uso concomitante de claritromicina e moxifloxacino em portadores de cardiopatia em qualquer idade Esquema C

Para os casos de lesatildeo cutacircnea superficial de pequena extensatildeo o esquema recomendado eacute de seis meses de duraccedilatildeo com 1 Claritromicina 500mg de 12 em 12 h maacuteximo 1gdia por 6 meses

RECOMENDACcedilOtildeES Recomenda-se avaliaccedilatildeo laboratorial das funccedilotildees hepaacutetica e renal antes do iniacutecio do tratamento Em caso de funccedilatildeo renal sabidamente alterada ou detectada (creatinina gt de 20) natildeo usar amicacina

Recomenda-se fazer exames soroloacutegicos para hepatites B e C e HIV em todo paciente no momento do diagnoacutestico CONSIDERACcedilOtildeES ESPECIAIS Na ocorrecircncia de lesotildees intraperitoneais ou com o comprometimento de mais de um siacutetio (doenccedila disseminada como subcutacircneo abdominal + mama mama + pulmotildees gacircnglios de diferentes cadeias + abdocircmen) o tratamento poderaacute ser prolongado para 9 a 12 meses ou mais de acordo com a evoluccedilatildeo cliacutenica




______________________________________________________________________________ Pacientes em uso de antiretroviraiscomo efavirenz e inibidores da protease poderatildeo ter seus regimes antiretrovirais modificados para permitir a utilizaccedilatildeo de claritromicina No entanto a larga experiecircncia de serviccedilos de referecircncia com Aids no Brasil com frequumlente utilizaccedilatildeo desses faacutermacos permite o seu uso Os Inibidores de Protease em geral aumentam a concentraccedilatildeo da claritromicina e portanto um monitoramento da funccedilatildeo hepaacutetica eacute fundamental durante todo o tratamento Os menos afetados satildeo indinavir nelfinavir lopinavirr e fosamprenavir Evitar atazanavir ritonavir (cujas elevaccedilotildees de niacuteveis seacutericossatildeo mais acentuadas) Sabe-se que o efavirenz reduz a concentraccedilatildeo da claritromicina em 40 portanto uma suplementaccedilatildeo d dose pode ser necessaacuteria apesar de natildeo haver uma recomendaccedilatildeo formal nos documentos atuais (Consenso Brasileiro de Terapia Anti-Retroviral para Adultos e Adolescentes 2007) LIBERACcedilAtildeO DE MEDICAMENTOS

Caracterizada a MNTCR como um agravo de interesse de sauacutede puacuteblica o Ministeacuterio da Sauacutede estaacute garantindo dentro do possiacutevel o fornecimento dos medicamentos indicados independentemente da origem do caso (se oriundo da rede privada ou puacuteblica) mediante

Notificaccedilatildeo agrave Secretaria Municipal de Sauacutede agrave Regional de Sauacutede e ao DECADVCDR

Encaminhamento de coacutepia da Ficha de Notificaccedilatildeoinvestigaccedilatildeo (Ficha epidemioloacutegica ndash FE) devidamente preenchida com todas as informaccedilotildees (endereccedilo do paciente manifestaccedilotildees cliacutenicas tipo e data do procedimento serviccedilo que realizou procedimento resultados de exames se houver etc) agrave Secretaria Municipal de Sauacutede de atendimentoorigem do caso que deveraacute encaminhar a Ficha agrave Regional de Sauacutede que por sua vez a encaminharaacute ao niacutevel central da SESA (DECADVDER)

Encaminhamento da Receita meacutedica junto com a coacutepia da FE agrave Secretaria Municipal de Sauacutede que deve encaminhaacute-la agrave Regional de Sauacutede que por sua vez a encaminharaacute ao niacutevel central da SESA (DECADVDER)

Para a primeira dispensaccedilatildeo eacute necessaacuterio que jaacute esteja estabelecido o esquema de tratamento a ser utilizado bem como o tempo do tratamento

A receita com a prescriccedilatildeo meacutedica deveraacute ser renovada mensalmente

Coleta e encaminhamento das amostras bioloacutegicas aos laboratoacuterios de referecircncia cujo(s) comprovante(s) de solicitaccedilatildeo de exames deve(m) ser encaminhado(s) junto com a coacutepia da FE ao DECADVCDR

LACENPR e rede (baciloscopia e cultura)Laboratoacuterio de Anatomia patoloacutegica




______________________________________________________________________________

Anaacutelise do caso suspeito de acordo com a classificaccedilatildeo diagnoacutestica

Cliacutenica compatiacutevel com definiccedilatildeo de caso suspeitoViacutenculo Cliacutenico epidemioloacutegico (procedimentoprofissional)

O tratamento seraacute dispensado pelo CEMEPAR (Central de Medicamentos do Paranaacute) atraveacutes da Regional de Sauacutede que o encaminharaacute ao municiacutepio e profissional responsaacuteveis pelo tratamento apoacutes avaliaccedilatildeo e autorizaccedilatildeo do DECADVCDR

A partir do 2ordm mecircs de tratamento ateacute o seu final devem ser encaminhadas mensalmente

Receita meacutedica ao CEMEPARA Ficha de Acompanhamento Individual de Tratamento ndash FAIT (em anexo)

ao DECADVCDR O encerramento dos casos seraacute informado pelo DECADVCDR ao CEMEPAR ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE

Para o acompanhamento do paciente com diagnoacutestico de MNTCR fica definida a utilizaccedilatildeo da Ficha de Acompanhamento Individual de Tratamento (em anexo) cujo preenchimento pelo meacutedico que assiste ao paciente e seu encaminhamento agrave Secretaria Municipal de Sauacutede (SMS) deveraacute ser mensal a partir do 2ordm mecircs de tratamento A SMS por sua vez deveraacute encaminhaacute-la agrave Regional de Sauacutede que encaminharaacute ao Departamento de Vigilacircncia e Controle em Agravos Estrateacutegicos ndash DECA para o acompanhamento do caso

No caso do aparecimento de sintomas relacionados ao comprometimento do oitavo par craniano tais como zumbido tonturas e perda da acuidade auditiva suspender a AmicacinaMonitorar o paciente com provas de funccedilatildeo hepaacutetica e renal pelo menos uma vez a cada dois meses durante o tratamentoMonitorar a evoluccedilatildeo das lesotildees com exames de imagem durante o acompanhamento pelo menos na metade e no final do tratamentoDurante os dois anos subsequumlentes ao teacutermino do tratamento recomenda-se reavaliar todos os casos tratados com exames cliacutenicos e de imagem em intervalos de 3 a 6 meses de acordo com cada caso Na suspeita de recidiva todos os exames diagnoacutesticos devem




______________________________________________________________________________ser repetidos ANAacuteLISE DE DADOS

A anaacutelise dos dados deve ser realizada na medida que as informaccedilotildees satildeo coletadas visando dar sustentaccedilatildeo agrave definiccedilatildeo das atividades necessaacuterias (continuaccedilatildeo da investigaccedilatildeo orientaccedilatildeo da populaccedilatildeo adoccedilatildeo de medidas de controle e prevenccedilatildeo)

Devem ser consideradas principalmente a incidecircncia a morbidade mortalidade e letalidade em relaccedilatildeo aos casos de MNTCR Considera-se relevante ainda a distribuiccedilatildeo de casos confirmados por tipo de procedimento tipo de acesso ciruacutergico sexo faixa etaacuteria serviccedilos de sauacutede e profissionais envolvidos etc

Para a anaacutelise e interpretaccedilatildeo dos dados eacute importante conhecer a virulecircncia das cepas prevalentes a existecircncia de condiccedilotildees que favoreccedilam a transmissatildeo da doenccedila entre outros fatores condicionantes e relevantes que se apresentarem ao longo da investigaccedilatildeo face o desconhecimento dos fatores associados ao agravo

Apoacutes a anaacutelise e interpretaccedilatildeo dos dados disponiacuteveis eacute possiacutevel se avaliar e se necessaacuterio se redirecionar as medidas de controle adotadas

REFEREcircNCIAS CURITIBA Secretaria Municipal de Centro de Epidemiologia Ficha de Acompanhamento de Pacientes ndash Curitiba 2008 ESPIRITO SANTO Secretaria de Estado da Sauacutede do Portaria Nordm 013 de 250208 ESPIRITO SANTO Secretaria de Estado da Sauacutede do Gerecircncia de Vigilacircncia em Sauacutede Surto de Micobacteriose Ciruacutergica no Espiacuterito Santo ndash Atualizaccedilatildeo MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Guia de Vigilacircncia Epidemioloacutegica Brasiacutelia 2002 PARANAacute Secretaria de Estado da Sauacutede do Ocorrecircncia de casos de Infecccedilotildees por MCR (Mycobacterium de Crescimento Raacutepido) ndash Nota Teacutecnica Nordm 0307 de 261207 wwwcvesaudespgovbr Secretaria Estadual de Sauacutede Coordenadoria de Controle de Doenccedilas Micobacterioses Recomendaccedilotildees para o diagnoacutestico e tratamento ndash Satildeo Paulo 2005




______________________________________________________________________________ANEXO III

GUIA DE DIAGNOacuteSTICO LABORATORIAL - MICOBACTERIOSE NAtildeO

TUBERCULOSA DE CRESCIMENTO RAacutePIDO (MNTCR)

INTRODUCcedilAtildeO

Micobacteacuterias de crescimento raacutepido como o M fortuitum M chelonae e M

abscessus satildeo bacilos imoacuteveis natildeo esporulados natildeo encapsulados que se apresentam aacutelcool-aacutecido resistentes na coloraccedilatildeo de Ziehl-Neelsen Possuem como habitat o meio ambiente em geral particularmente o solo e a aacutegua incluindo a aacutegua potaacutevel Apresentam capacidade de formaccedilatildeo de biofilme que podem ser encontrados em tubulaccedilatildeo de sistemas de distribuiccedilatildeo de aacutegua piscina esgoto e outros

Infecccedilotildees por MNTCR podem envolver particularmente qualquer tecido oacutergatildeo ou sistema do corpo humano sendo mais frequumlente o acometimento de pele e subcutacircneo Diversas publicaccedilotildees relatam a ocorrecircncia de surtos de infecccedilotildees por MCR apoacutes cirurgias de revascularizaccedilatildeo miocaacuterdica diaacutelise peritonial hemodiaacutelise mamoplastia para o aumento do volume mamaacuterio e artroplastia O curso da doenccedila eacute variaacutevel sendo mais frequumlente a evoluccedilatildeo crocircnica progressiva com raros casos de cura espontacircnea A suspeita normalmente eacute levantada devido a falta de resposta aos antibioacuteticos mais utilizados no tratamento de patoacutegenos habituais de pele O diagnoacutestico etioloacutegico eacute feito pela anaacutelise microbioloacutegica de tecidos (bioacutepsias) e secreccedilotildees demonstrando a presenccedila do organismo A pesquisa de BAAR em material de bioacutepsia eou secreccedilatildeo pode fornecer evidecircncias importantes para direcionar o diagnoacutestico


SOLICITACcedilAtildeO DE EXAMES

Todo paciente caracterizado como caso suspeito deveraacute ser investigado

laboratorialmente para confirmaccedilatildeo do diagnoacutestico atraveacutes da coleta de material para a baciloscopia cultura e anatomo-patoloacutegico solicitados em formulaacuterio proacuteprio Requisiccedilatildeo para Exames (Baciloscopia Cultura) ndash LACEN em anexo e disponiacutevel no site wwwsaudeprgovbrlacen

Os exames a serem solicitados pelo meacutedico assistente satildeo

BACILOSCOPIA ( pesquisa de BAAR)Habitualmente o agente eacute identificado com um BAAR positivo A baciloscopia poderaacute ser realizada a partir da secreccedilatildeo coletada diretamente em seringa eou do material de bioacutepsia dos tecidos acometidos o qual deveraacute ser colocado em soluccedilatildeo salina 09




______________________________________________________________________________CULTURA PARA MICOBACTEacuteRIAS

Eacute de fundamental importacircncia para a confirmaccedilatildeo de que se trata de uma micobacteacuteria e mais especialmente de um micobacteacuteria de crescimento raacutepido o que a diferencia da Mycobacterium tuberculosis A cultura poderaacute ser realizada a partir da bioacutepsia de tecidos ou ainda de secreccedilatildeo Garante tambeacutem a determinaccedilatildeo do perfil de sensibilidade a antibioacuteticos do isolado

ANAacuteTOMO-PATOLOacuteGICONo exame anatomo-patoloacutegico satildeo observadas as alteraccedilotildees histopatoloacutegicas

tiacutepicas das infecccedilotildees por micobacteacuterias mostrando granulomas com aacutereas centrais de necrose O material a ser encaminhado para a anaacutetomo-patoloacutegico eacute obtido atraveacutes de bioacutepsia ou de ressecccedilatildeo de peccedila ciruacutergica devendo ser acondicionado em formalina a 10

OUTROS EXAMES A SEREM REALIZADOSUltra-sonografia eou Ressonacircncia Magneacutetica satildeo indicados para diagnoacutestico identificaccedilatildeo e localizaccedilatildeo de coleccedilotildees liacutequido-caseosas a serem ressecadasPCR e genotipagem poderatildeo eventualmente ser realizados em laboratoacuterios de referecircncia regional ou nacional para investigaccedilatildeo epidemioloacutegica e identificaccedilatildeo das espeacutecies envolvidas no surto COLETA DE AMOSTRAS BIOLOacuteGICAS BIOacutePSIARealizar assepsia da superfiacutecie do local da coleta com gaze e soluccedilatildeo salina esteacuteril a 09Coletar a amostra por bioacutepsia do siacutetio ciruacutergico de preferecircncia no momento da ressecccedilatildeo ciruacutergicaAcondicionar metade do material da bioacutepsia em soluccedilatildeo salina esteacuteril a 09 para realizaccedilatildeo para a realizaccedilatildeo da baciloscopia e cultura e a outra metade em formalina a 10 cujo volume deve ser 10 vezes maior que o fragmento coletado em temperatura ambiente para o anatomo-patoloacutegico

SECRECcedilAtildeORealizar assepsia da superfiacutecie do local da coleta com gaze e soluccedilatildeo salina esteacuteril 09Coletar 2ml de secreccedilatildeo por punccedilatildeo com seringa e agulha esteacuteril descartaacutevel A secreccedilatildeo deve ser colhida apoacutes inserccedilatildeo profunda da agulha na lesatildeo e natildeo superficialmenteTransferir toda a amostra para frasco seco esteacuteril com tampa de roscaSANGUE E SORO

Realizar coleta de sangue e soro para pesquisa de HIV Hepatite B (HBV) e Hepatite C (HCV)




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RESPONSABILIDADE PELA COLETA A coleta eacute de responsabilidade do serviccedilo de sauacutede que estaacute assistindo o paciente

O material coletado deveraacute ser encaminhado ao Setor de Vigilacircncia Epidemioloacutegica da Secretaria Municipal de Sauacutede onde estaacute localizado o serviccedilo de sauacutede que atendeu o caso suspeito ou para Regional de Sauacutede para que os materiais sejam encaminhados ao LACEN ou laboratoacuterio macro-regional

CONSERVACcedilAtildeO E TRANSPORTE DAS AMOSTRAS

Os espeacutecimes cliacutenicos devem ser preferencialmente enviados e processados no laboratoacuterio imediatamente apoacutes a coleta Para realizaccedilatildeo da cultura o material procedente de bioacutepsia deveraacute ser acondicionado em soluccedilatildeo salina esteacuteril a 09

A amostra para baciloscopia e cultura deveraacute permanecer em temperatura ambiente quando for encaminhada ao laboratoacuterio no mesmo dia em que for colhida se for encaminhada apoacutes 24 horas da coleta deveraacute ser guardada em refrigerador (2deg a 8degC) e transportada em caixa teacutermica com gelo reciclaacutevel (natildeo congelar a amostra)

Para o transporte de amostras deve-se considerar trecircs condiccedilotildees importantesManter sob refrigeraccedilatildeoProteger da luz solarAcondicionar de forma adequada para que natildeo haja risco de derramamento Recomenda-se a utilizaccedilatildeo de caixas de isopor (por serem leves protegerem do calor e da luz solar) acondicionadas com gelo reciclaacutevel e devidamente identificadas

ENVIO DAS AMOSTRAS

As amostras de baciloscopia e cultura devem ser encaminhadas em soluccedilatildeo salina esteacuteril a 09 para a Regional de Sauacutede Esta encaminharaacute a mesma para o LACEN ou para os laboratoacuterios macro-regionais (Macro Noroeste LEPACUEM ndash Maringaacute Macro OesteSudoeste LACEN-UF ndash Laboratoacuterio de Fronteiras de Foz do Iguaccedilu Macro Norte HU-UEL) refrigerados a 8degC (gelo reciclaacutevel)

As amostras coletadas devem ser encaminhadas ao LACEN ou demais laboratoacuterios de segunda a quinta-feira conforme protocolo jaacute estabelecido Todas as amostras devem ser acompanhadas de uma coacutepia da Ficha de Notificaccedilatildeo devidamente preenchida e da Requisiccedilatildeo de Exames do LACEN (em anexo) com o nome do paciente endereccedilo residencial data de nascimento e com a observaccedilatildeo de suspeita de MNTCR e se estaacute fazendo uso de antibioacuteticos com a indicaccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico




______________________________________________________________________________As amostras para anaacutetomo-patoloacutegico devem ser encaminhadas em formalina a 10 para o laboratoacuterio de referecircncia do serviccedilo de sauacutede que estaacute assistindo o paciente ou do serviccedilo de sauacutede onde ocorreu o caso




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IacuteNDICE

RESOLUCcedilAtildeO SESA Nordm 2008ANEXO IREGULAMENTO TEacuteCNICO QUE ESTABELECE OS CRITEacuteRIOS ESPECIacuteFICOS PARA REPROCESSAMENTO DE PRODUTOS MEacuteDICOS UTILIZADOS EM CIRURGIAS E OUTROS PROCEDIMENTOS DE CARAacuteTER INVASIVO1 HISTOacuteRICO2 OBJETIVO3 ABRANGEcircNCIA4 DEFINICcedilOtildeES5 CRITEacuteRIOS ESPECIacuteFICOS PARA REPROCESSAMENTO DE PRODUTOS MEacuteDICOS UTILIZADOS EM CIRURGIAS E OUTROS PROCEDIMENTOS DE CARAacuteTER INVASIVO51 DA ESTERILIZACcedilAtildeO52 CONDICcedilOtildeES GERAIS53 PROCESSOS DE TRABALHO NA CME - CENTRAL DE MATERIAL ESTERILIZADO PARA PRODUTOS MEacuteDICOS UTILIZADOS EM CIRURGIA E OUTROS PROCEDIMENTOS DE CARAacuteTER INVASIVO54 ENXAacuteGUE APOacuteS ESTERILIZACcedilAtildeO QUIMICA POR IMERSAtildeO55 TRANSPORTE DO MATERIAL ESTERILIZADO EM IMERSAtildeO APOacuteS ESTERILIZACcedilAtildeO QUIMICA POR IMERSAtildeO56 CONTROLE DO PROCESSO57 CONDICcedilOtildeES ESPECIacuteFICAS6 REFEREcircNCIAS NORMATIVAS E BIBLIOGRAacuteFICASANEXO IIGUIA DE VIGILAcircNCIA EPIDEMIOLOacuteGICA DAS MICOBACTERIOSES NAtildeO TUBERCULOSAS DE CRESCIMENTO RAacutePIDO ndash MNTCR1 INTRODUCcedilAtildeO2 A DOENCcedilA3 AGENTE ETIOLOacuteGICO4 MODO DE TRANSMISSAtildeO5 PERIacuteODO DE INCUBACcedilAtildeO6 MANIFESTACcedilOtildeES CLIacuteNICAS7 DIAGNOacuteSTICO LABORATORIAL8 VIGILAcircNCIA EPIDEMIOLOacuteGICA81 OBJETIVO82 DEFINICcedilAtildeO DE CASO83 NOTIFICACcedilAtildeO84 INVESTIGACcedilAtildeO9 TRATAMENTO91 ESQUEMAS A SEREM UTILIZADOS ((POLIQUIMIOTERAPIA)92 LIBERACcedilAtildeO DE MEDICAMENTOS92 ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE10 ANAacuteLISE DE DADOS11 REFEREcircNCIASANEXO IIIGUIA DE DIAGNOacuteSTICO LABORATORIAL - MICOBACTERIOSE NAtildeO TUBERCULOSA DE CRESCIMENTO RAacutePIDO (MNTCR)1 INTRODUCcedilAtildeO2 DIAGNOacuteSTICO LABORATORIAL21 SOLICITACcedilAtildeO DE EXAMES22 COLETA DE AMOSTRAS BIOLOacuteGICAS23 RESPONSABILIDADE PELA COLETA24 CONSERVACcedilAtildeO E TRANSPORTE DAS AMOSTRAS25 ENVIO DAS AMOSTRAS




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______________________________________________________________________________ - considerando a necessidade de efetuar busca ativa dos pacientes que foram submetidos a cirurgias e outros procedimentos de caraacuteter invasivo com o objetivo de acompanhamento da evoluccedilatildeo poacutes-tratamento desses pacientes para detecccedilatildeo precoce de possiacuteveis infecccedilotildees - considerando a necessidade de organizaccedilatildeo de um fluxo de referecircncia e contra-referecircncia para atendimento de pacientes com suspeita de infecccedilatildeo por MNTCR RESOLVE Art 1ordm Aprovar o Anexo I desta Resoluccedilatildeo ndash REGULAMENTO TEacuteCNICO QUE ESTABELECE CRITEacuteRIOS ESPECIacuteFICOS PARA REPROCESSAMENTO DE PRODUTOS MEacuteDICOS UTILIZADOS EM CIRURGIAS E OUTROS PROCEDIMENTOS DE CARAacuteTER INVASIVO Art 2ordm Aprovar o Anexo II desta Resoluccedilatildeo - GUIA DE VIGILAcircNCIA EPIDEMIOLOacuteGICA DAS MICOBACTERIOSES NAtildeO TUBERCULOSAS DE CRESCIMENTO RAacutePIDO ndash MNTCR Art 3ordm Aprovar o Anexo III desta Resoluccedilatildeo - GUIA DE DIAGNOacuteSTICO LABORATORIAL - MICOBACTERIOSE NAtildeO TUBERCULOSA DE CRESCIMENTO RAacutePIDO ndash MNTCR Art 4ordm Estabelecer a Notificaccedilatildeo Compulsoacuteria Imediata de casos suspeitos e confirmados de Micobacteriose Natildeo Tuberculosa de Crescimento Raacutepido ndash MNTCR associados a realizaccedilatildeo de cirurgias e outros procedimentos de caraacuteter invasivo a partir de seu conhecimento em ateacute 24h Art 5ordm Determinar no acircmbito do SUS aos setores competentes da SESA e das Secretarias Municipais de Sauacutede que na ocorrecircncia de notificaccedilatildeo de caso suspeito de MNTCR em serviccedilo de sauacutede cadastrado efetuem o levantamento das AIHrsquoS (Autorizaccedilotildees de Internaccedilotildees Hospitalares) do periacuteodo de 90 dias antes e 90 dias apoacutes a realizaccedilatildeo da intervenccedilatildeo suspeita de transmissatildeo de MNTCR em procedimentos do mesmo tipo e cujo grupamento se encontra relacionado no Paraacutegrafo Uacutenico deste artigo para fins de auditoria eou anaacutelise conjunta com as autoridades sanitaacuterias estaduais eou municipais e sempre que solicitados pelas respectivas autoridades

sect Uacutenico - Relaccedilatildeo de Alguns Procedimentos Meacutedico-Ciruacutergicos Potencialmente Passiacuteveis de Contaminaccedilatildeo pela Micobacteacuteria Natildeo Tuberculosa de Crescimento Raacutepido ndash MNTCR VideocirurgiasViacutedeo-escopias tais como Broncoscopia Endoscopia Digestiva entre outrosProcedimentos que utilizem cacircnulas e fibras oacuteticas tais como Cirurgias Plaacutesticas Reparadoras ou Esteacuteticas Artroscopias entre outrosImplantes de Proacuteteses Ciruacutergicas de qualquer naturezaImplantes de Marcapasso











______________________________________________________________________________invasivos








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______________________________________________________________________________ANEXO I








OBJETIVO





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ABRANGEcircNCIA














































______________________________________________________________________________ANEXO II


















M abscessus M agri

M asiaticum M aurum

M avium M branderi


M celatum M duvalli

M chelonae M fallax








M malmoense M phlei

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M simiae M vaccae

M szulgai

M ulcerans

M xenopi
























































contato________________________





tratamento





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Esquema A





























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ENVIO DAS AMOSTRAS










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IacuteNDICE





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______________________________________________________________________________ANEXO I








OBJETIVO





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ABRANGEcircNCIA














































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M abscessus M agri

M asiaticum M aurum

M avium M branderi


M celatum M duvalli

M chelonae M fallax








M malmoense M phlei

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M simiae M vaccae

M szulgai

M ulcerans

M xenopi
























































contato________________________





tratamento





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Esquema A





























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ENVIO DAS AMOSTRAS










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IacuteNDICE





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______________________________________________________________________________ANEXO I








OBJETIVO





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ABRANGEcircNCIA














































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M abscessus M agri

M asiaticum M aurum

M avium M branderi


M celatum M duvalli

M chelonae M fallax








M malmoense M phlei

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M simiae M vaccae

M szulgai

M ulcerans

M xenopi
























































contato________________________





tratamento





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Esquema A





























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ENVIO DAS AMOSTRAS










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IacuteNDICE





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______________________________________________________________________________ANEXO I








OBJETIVO





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ABRANGEcircNCIA














































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M abscessus M agri

M asiaticum M aurum

M avium M branderi


M celatum M duvalli

M chelonae M fallax








M malmoense M phlei

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M simiae M vaccae

M szulgai

M ulcerans

M xenopi
























































contato________________________





tratamento





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Esquema A





























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ENVIO DAS AMOSTRAS










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IacuteNDICE





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ABRANGEcircNCIA














































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M abscessus M agri

M asiaticum M aurum

M avium M branderi


M celatum M duvalli

M chelonae M fallax








M malmoense M phlei

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M simiae M vaccae

M szulgai

M ulcerans

M xenopi
























































contato________________________





tratamento





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Esquema A





























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ENVIO DAS AMOSTRAS










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IacuteNDICE





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M abscessus M agri

M asiaticum M aurum

M avium M branderi


M celatum M duvalli

M chelonae M fallax








M malmoense M phlei

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M simiae M vaccae

M szulgai

M ulcerans

M xenopi
























































contato________________________





tratamento





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Esquema A





























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ENVIO DAS AMOSTRAS










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IacuteNDICE





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M abscessus M agri

M asiaticum M aurum

M avium M branderi


M celatum M duvalli

M chelonae M fallax








M malmoense M phlei

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M simiae M vaccae

M szulgai

M ulcerans

M xenopi
























































contato________________________





tratamento





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Esquema A





























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ENVIO DAS AMOSTRAS










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IacuteNDICE





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M simiae M vaccae

M szulgai

M ulcerans

M xenopi
























































contato________________________





tratamento





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Esquema A





























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ENVIO DAS AMOSTRAS










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IacuteNDICE





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contato________________________





tratamento





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Esquema A





























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ENVIO DAS AMOSTRAS










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IacuteNDICE





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tratamento





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Esquema A





























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______________________________________________________________________________ANEXO III


























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ENVIO DAS AMOSTRAS










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IacuteNDICE





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Esquema A





























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______________________________________________________________________________ANEXO III


























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ENVIO DAS AMOSTRAS










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IacuteNDICE





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______________________________________________________________________________ANEXO III


























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ENVIO DAS AMOSTRAS










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IacuteNDICE





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______________________________________________________________________________ANEXO III


























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ENVIO DAS AMOSTRAS










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IacuteNDICE





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ENVIO DAS AMOSTRAS










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IacuteNDICE





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resoluÇÃo sesa nº457/2008 - secretaria da saúde · implantes de marcapasso; _____ secretaria da...

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