“Gerenciando” a reparação alveolar em vistas à instalação de implantes

osseointegrados.

Anapaula Altheman Lopes*

Carlos Renato Franco*

Francisco Franceschini Neto*

João Felipe Moraes dos Santos*

Ilan Weinfeld **

Resumo

Casos de exodontia e instalação imediata ou mediata de implantes devem ter

indicação precisa, devido à qualidade e quantidade óssea remanescente; para tanto

devemos conhecer o processo de reparação alveolar em vista de, ao menos,

manter o tecido ósseo e, quando possível, ganho do mesmo, valendo-se de

diferentes materiais e métodos disponíveis.

Este trabalho tem como objetivo revisar a literatura existente a respeito de alguns

materiais e técnicas utilizadas, cujo objetivo é favorecer o processo de reparação

alveolar, de modo a conferir um leito ósseo adequado para a futura reabilitação

oral utilizando implantes osseointegrados.

Descritores: reparação alveolar; cicatrização alveolar; biomateriais.

* Mestrando(a) em Odontologia - Área de concentração em Implantodontia -

UNISA

1

** Professor Doutor Titular do Mestrado em Odontologia - Área de concentração

em Implantodontia – Disciplina de Patologia- UNISA

Abstract

Introdução

A manutenção do osso alveolar após uma exodontia é fundamental para a

recuperação de uma área em vistas à utilização de um implante.

Em um alvéolo pós-exodontia ocorrem inúmeras reações teciduais, que

caracterizam o processo de reparo da ferida. Sob o ponto de vista morfológico, o

2

processo tem início imediatamente após o ato cirúrgico com o preenchimento do

alvéolo por coágulo sangüíneo. A seguir, ocorre gradualmente a invasão de

fibroblastos, que têm origem principalmente da diferenciação de células

mesenquimais e da mitose de fibroblastos preexistentes nos remanescentes do

ligamento periodontal aderidos à parede alveolar. Ao mesmo tempo, há a

proliferação de capilares sangüíneos, que têm origem de células endoteliais. Como

segunda etapa, advém o desenvolvimento do tecido conjuntivo, que é

caracterizado pela presença de grande população celular, principalmente

fibroblastos que sintetizam substância fundamental amorfa e fibra colágena.

Podem ser observados macrófagos e linfócitos nesse tecido indiferenciado. No

entanto, à medida que ocorre o aumento de fibras colágenas, diminui a população

celular e vasos sangüíneos, caracterizando a fase de maturação do tecido

conjuntivo. A partir do fundo do alvéolo e proximidades das paredes alveolares,

os osteoblastos, que têm origem a partir das células osteoprogenitoras, sintetizam

a matriz orgânica que passa a ser mineralizada, constituindo as trabéculas ósseas.

Muitas técnicas e materiais foram estudados na última década, com a proposta de

evitar ou diminuir a reabsorção óssea alveolar.

A utilização de enxertos ósseos teve grande impulso no início da década de 80,

quando os princípios biológicos de suas aplicações clínicas foram delimitados. A

procura por substitutos que apresentassem as mesmas propriedades que o osso

autógeno, com o objetivo de reduzir a morbidade dos procedimentos cirúrgicos,

fez com que as pesquisas desenvolvessem materiais de origem biológica e

sintéticos, dentre eles: enxertos homógenos, xenógenos, membranas biológicas,

plasma rico em plaquetas, vidros bioativos e derivados da hidroxiapatita.

3

Simultaneamente a implantodontia difundiu-se mundialmente e suas aplicações

através de um maior conhecimento da osseointegração, começaram a ultrapassar

os limites e as indicações para as quais inicialmente foram propostas. Logo, o

conhecimento de diferentes materiais e técnicas e o processo de reparação têm um

importante papel nesse contexto.

Revisão de literatura

Diante da necessidade da preservação alveolar nos procedimentos de exodontia

onde os alvéolos receberão a instalação de implantes osseointegrados, os materiais

e técnicas utilizados para manter e incrementar o tecido ósseo são de grande

importância.

Os materiais devem possuir pelo menos, uma das seguintes características: lenta

absorção; osteoindução; osteocondução; osteopreenchimento; biocompatibilidade

e bioestimulação. Considera-se um bom material aquele que apresenta o maior

número desses quesitos, norteando a premissa acima apresentada.

O osso autógeno, material retirado do próprio indivíduo, é o único que possui

todas as características acima citadas. Contudo devemos considerar outros

materiais a saber: osso homógeno, material retirado de indivíduo da mesma

espécie, destacando-se atualmente a confiabilidade do banco de ossos (osso fresco

congelado); osso xenógeno advindo de um ser de outra espécie como o osso

liofilizado bovino, grânulos de colágeno bovino, proteína morfogenética (BMP) e

proteína derivada da matriz do esmalte (PDME); materiais sintéticos como os

derivados de hidroxiapatita (complexo osseína-hidroxiapatita e hidroxiapatita

reabsorvível associada à BMP) e materiais hemostáticos (esponjas de fibrina e

material hemostático a base de colágeno e pó de gelatina); derivados do sangue

4

como o plasma rico em plaquetas (PRP), fator de crescimento polipeptídico (IGF

e PDGF) e membranas biológicas, tais como a de politetrafluoretileno expandido

(PTFE-e).

Já em relação aos métodos disponíveis, além das técnicas trans-cirúrgicas (que

não serão abordadas), podemos salientar a utilização da laserterapia.

Considerado como padrão ouro para comparação entre os demais biomateriais, o

osso autógeno possui pontos negativos em relação às suas limitações devido à

disponibilidade e morbidade ao adquiri-lo, o que nos leva à busca de outro

biomaterial que possa substituí-lo.

Utilizando o enxerto de osso homógeno em alvéolos pós-extração, associado à

irrigação com solução de tetraciclina e membrana biológica de colágeno, há

previsibilidade na manutenção do osso alveolar, possibilitando a futura

reabilitação oral com implantes osseointegrados 16.

Já a avaliação do reparo ósseo de alvéolos caninos, pós-exodontia, utilizando o

osso liofilizado de origem bovina (Biobone), apresenta resultados superiores em

comparação ao grupo controle (sem o uso do biomaterial), devido às suas

propriedades osteogênicas, biocompatibilidade e a aceleração no processo de

reparação 2.

Um estudo posterior observou o efeito da utilização de grânulos de colágeno

bovino em um modelo experimental de cicatrização óssea pós exodontia,

concluindo que os alvéolos preenchidos com grânulos de colágeno bovino

evidenciaram maior volume de tecido neoformado e maior densidade óssea em

relação aos alvéolos do grupo controle 11.

5

Contudo o efeito da implantação de um “pool” de proteínas morfogenéticas ósseas

(BMP) usando o colágeno tipo 1 como carreador, ambos de origem bovina, no

reparo do alvéolo dentário de ratos, evidencia uma atividade osteoindutora,

acelerando o processo de reparação 17.

A utilização de um produto reabsorvível, o Emdogain, formulado a partir de

proteínas derivadas da matriz do esmalte (PDME) de origem suína associadas a

um veículo à base de alginato de propileno glicol (PGA) também já foi estudado

em alvéolos pós-exodontia em ratos albinos. Verificou-se atraso no processo de

reparação alveolar, embora a quantidade de trabéculas ósseas formadas não fosse

estatisticamente significante em análise histométrica. Todavia, o material é bem

aceito pelo organismo, comprovando sua biocompatibilidade 14.

O complexo osseína-hidroxiapatita (componente do Ossopan 800), apresentado

sob a forma de comprimido, contém microcristais de hidroxiapatita, proteína,

aminoácidos e glicosamino-glicanas. A osseína constitui-se na parte protéica do

COH, sendo composta por fatores de crescimento, osteocalcina e colágeno do tipo

1, e parece atuar estimulando os osteoblastos, contribuindo para um aumento da

formação óssea e retardando o desenvolvimento dos precursores dos osteoclastos.

A parte mineral, a hidroxiapatita, é composta por cálcio e fósforo e atua

diminuindo a reabsorção óssea e melhorando a qualidade do osso formado. Sua

ação no processo de reparação alveolar em feridas de exodontia em ratos mostrou

interferência positiva, tanto no aspecto cronológico como na quantidade e

qualidade do novo osso produzido 1.

Uma combinação de hidroxiapatita (material osteocondutor) com proteínas ósseas

morfogenéticas, glicoproteínas responsáveis pela habilidade indutiva e

6

regenerativa dos enxertos ósseos, (HA/BMPs), implantadas em alvéolos dentais

de ratos, foi responsável por um atraso na cronologia do reparo alveolar em

comparação ao controle (fato demonstrado pela porcentagem de tecido ósseo

formado no alvéolo). O tratamento com HA/BMPs esteve associado com a menor

porcentagem de formação óssea no período de 21 dias, embora tenha produzido

níveis próximos do controle aos 42 dias. O material parece não trazer qualquer

benefício à formação óssea no período normal de reparação alveolar e a

associação HA/BMPs não apresentou propriedades osseoindutoras nas condições

em que foi enxertada ou tendo como veículo a hidroxiapatita em formato

granular3.

A utilização da fibrina, uma proteína insolúvel (parte essencial do coágulo

sangüíneo), sob a forma de esponja, tem efeito hemostático. Quando implantada

em alvéolos dentais de ratos mostra-se clinicamente eficiente nas hemorragias

intra- alveolares. O material é gradualmente absorvido ao longo da reparação

alveolar, cedendo lugar ao coágulo sangüíneo, no entanto, foi possível verificar

que seu uso provoca atraso no processo, quando comparado a um grupo controle

que não recebeu qualquer tipo de material 15.

Outra pesquisa demonstra um atraso na cronologia do processo de reparo em

feridas de extração dental, quando estas recebem um material hemostático a base

de colágeno e pó de gelatina (Spongostan Dental), promovendo intensa reação

inflamatória ao redor do mesmo 12.

O plasma rico em plaquetas é uma concentração autóloga de plaquetas em um

pequeno volume de plasma, com a conseqüente presença de fatores de

crescimento liberados por estas plaquetas, além de proteínas osteocondutoras, que

7

também servem de matriz para migração epitelial, formação óssea e de tecido

conjuntivo. Quando utilizado na reparação alveolar é capaz de levar a uma menor

formação de osso na fase inicial de reparação do alvéolo, mas com presença de

osso normal no final do experimento 18.

O fator de crescimento polipeptídico IGF-1 testado na reparação de alvéolos

dentais caninos pós-exodontia, mostrou-se ineficaz nos alvéolos que receberam

0,1µg/ml e 0,2µg/ml associados a gel de metilcelulose a 2% como veículo

carreador, porém, na concentração de 0,3 µg/ml com o mesmo carreador

verificou-se estimulação de neoformação óssea, sem alteração do padrão

histológico de reparação dos mesmos 6.

Outra análise realizada em dois grupos, utilizando-se em um deles fator de

crescimento (PDGF-BB 0,3µg/ml), concluiu que não houve significância

histomorfométrica na reparação alveolar de um modo geral, porém, comprovou-se

aceleração do processo de reparação no terço médio onde foi utilizado 7.

Também, foi demonstrado, por intermédio de análise histológica e do índice de

proliferação celular, que em alvéolos dentais de cães a associação dos fatores de

crescimento PDGF-BB e IGF-1 não produziu alterações no padrão histológico de

reparação dos alvéolos em comparação aos locais onde a associação não foi

utilizada 4.

A utilização da matriz dentinária desmineralizada autógena (MDDA) associada à

técnica de regeneração óssea guiada e membrana de politetrafluoretileno (PTFE)

mostra que a densidade óssea radiográfica é similar ao do osso normal

circunjacente no 90º dia. O processo de reparo é discretamente mais rápido no

8

grupo MDDA + PTFE frente ao grupo controle e ao grupo que recebe somente

PTFE, porém não há diferença estatística significante. Em uma comparação da

imagem radiográfica, há melhor arranjo da arquitetura no primeiro grupo em

relação aos demais 10.

A utilização de membrana de PTFE-e (politetrafluoretileno expandido) é capaz de

desenvolver o preenchimento completo de alvéolos por tecido neoformado,

caracterizado por trabéculas de osso imaturo, circundadas de osteoblastos; quando

não se utiliza a membrana, ocorre preenchimento por tecido semelhante, porém

quantitativamente variável, compreendendo desde o terço apical até quase a

totalidade do alvéolo. Espécimes nos quais a membrana sofre deslocamento,

ocorre retardo na reparação.Contudo,os alvéolos mostram um padrão de reparação

óssea semelhante, com ou sem o uso de membrana tendo características de osso

imaturo, tanto no lado teste como no lado controle 4 .

A aplicação de laserterapia (tipo Arsênio-Gálio) na reparação de feridas pós-

extrações dentais infectadas é capaz de acelerar o processo de reparação alveolar8.

Trabalho subseqüente também evidenciou que as feridas do grupo experimental,

que recebeu a aplicação do raio laser, apresentam aceleração do processo de

reparação alveolar caracterizado por: a) formação mais rápida do tecido de

granulação cicatricial; b) formação mais precoce e em maior extensão do tecido

ósseo alveolar; c) fechamento mais rápido das bordas das feridas; os eventos

histológicos mostraram-se mais evidentes nos períodos iniciais de 3 e 7 dias,

persistindo com características mais favoráveis durante toda a pesquisa e no final

do experimento (21 dias); a reparação do grupo experimental mostrou-se mais

9

diferenciada que a do grupo de controle, caracterizada por formação óssea em

toda a extensão alveolar 9.

Em seguimento, comparou-se a reparação alveolar pós-exodontia em ratos, dos

seguintes grupos, grupo 1 controle (processo de reparação natural), grupo 2 (uso

de droga fotossensibilizadora), grupo 3 (laserterapia) e grupo 4 (uso de droga

fotossensibilizadora associada a laserterapia), observando-se que os eventos

biológicos de reparação foram mais evidentes nos grupos 3 e 4 em todos os

períodos experimentais 13.

Discussão

A combinação de técnicas de implante com regeneração óssea promoveu o

desenvolvimento da implantodontia atual, na qual os profissionais podem oferecer

resultados previsíveis e duradouros. No entanto, alguns critérios devem ser

considerados para uma adequada inserção de implante osseointegrado após uma

exodontia como a própria técnica exodôntica, altura óssea remanescente, número

de paredes ósseas do alvéolo, estruturas anatômicas adjacentes, doença

periodontal, lesões periapicais e presença de supuração.

A presença de supuração no alvéolo está diretamente ligada a um processo

inflamatório crônico, no qual células osteoclásticas estão ativadas e em plena

função. A reabsorção óssea decorrente dessa atividade osteoclástica pode levar à

reabsorção total do osso alveolar. Porém sabemos que no preenchimento desse

alvéolo, com osso autógeno, a atividade osteoclástica é diminuída

significantemente e o alvéolo preservado. Por muitas vezes se faz necessário o uso

de substâncias que alterem o pH do alvéolo e que ao mesmo tempo, produzam um

10

ataque ácido na superfície óssea. Essa ação neutraliza os componentes

inflamatórios locais, expõe os componentes orgânicos ósseos, diminui a atividade

osteoclástica e prepara o leito para a colocação do enxerto ósseo, com o objetivo

de manter a altura alveolar e melhorar a qualidade óssea local. Ótimos resultados

também foram obtidos com aplicação tópica de antibiótico (tetraciclina) em

alvéolos infectados 16.

Outros materiais também servem para esse preenchimento alveolar, contribuindo

no processo de reparação alveolar e ganho no volume e densidade óssea, como a

matriz de osso bovino liofilizado2 e grânulos de colágeno bovino11, que apesar de

apresentarem ótimos resultados nesses casos, não possuem indicação para outros

procedimentos como, por exemplo, material preenchedor na técnica de

levantamento de seio maxilar.

A BMP, um dos materiais mais estudados ultimamente, possui propriedades

osteoindutoras e osteocondutoras, necessitando, contudo, de um carreador com

propriedade de preenchimento. Quanto a este fato, constatou-se que na utilização

de colágeno tipo 1 como veículo, o processo de reparação é acelerado,

evidenciando-se atividade osteoindutora17; já com a hidroxiapatita como

carreador, as propriedades osteoindutoras do BMP são praticamente ausentes3.

Assim, neste aspecto, procura-se um carreador ideal.

Amplamente utilizada no preenchimento de defeitos periodontais e com alta taxa

de sucesso, a proteína derivada da matriz do esmalte, ainda deve ser estudada para

situações de preenchimento alveolar em humanos, visto que verificou-se atraso no

processo de reparação alveolar, sem contudo, ocorrer alteração da quantidade de

11

trabeculado ósseo 14. Levando-se em conta seu alto custo, a validade de sua

aplicação deve ainda ser comprovada.

A hidroxiapatita nas suas diversas formas de apresentação, sempre mostrou-se

como auxiliar no processo de reparação de ferida pós-exodontia1 ,no entanto,não

possui atividade osteoindutora, sua utilização nem sempre produz os resultados

esperados,devido ao uso incorreto ou diferentes formas de absorção pelo

organismo, diminuindo sua previsibilidade.

Materiais hemostáticos com sua formulação baseada em fibrina, em diferentes

apresentações, no geral aparecem como excelentes osteopreenchedores de alvéolo,

porém, interferem significantemente no reparo alveolar, promovendo intensa

reação inflamatória12,15, servindo como o próprio nome sugere, como um excelente

hemostático em casos de hemorragias alveolares, onde não podemos esperar uma

manutenção alveolar adequada.

Anteriormente considerado como a solução para os casos de enxertia e

preenchimento, o PRP, caiu em desuso, pois comprovou-se que ao final de um

processo de reparação óssea, sua utilização ou não, não interfere na formação de

osso, sendo que a perda óssea é semelhante à de um alvéolo onde nenhum

material foi utilizado18. Contudo, quando necessitamos de uma neoformação

vascular inicial mais rápida, como nos casos de levantamento de seio maxilar, sua

utilização pode ser considerada.

O alvéolo dentário também pode ser tratado com fatores de crescimento, conjunto

de substâncias, a maioria de natureza protéica, que juntamente com os hormônios

e os neurotransmissores, desempenham uma importante função na comunicação

12

intercelular. Os fatores de crescimento IGF-16 e PDGF-BB7, utilizados

isoladamente, promovem uma estimulação de neoformação óssea, porém, quando

associados, não se demonstra essa estimulação4. Tal como nos casos de BMP para

a utilização dos mesmos de forma isoladas ainda se busca um carreador ideal.

Membranas de politetrafluoretileno expandido são utilizadas toda vez em que

queremos evitar migração epitelial para o interior do enxerto, no entanto, além da

sua função de barreira, nenhuma outra vantagem é observada talvez uma pequena

melhora na arquitetura óssea10. Devemos levar em conta que em se utilizando a

membrana, a mesma deve ficar estável, pois frente a qualquer deslocamento,

observa-se um atraso na reparação óssea5, cabendo aqui ao cirurgião a decisão de

utilizá-la e aplicar as técnicas necessárias para um prognóstico favorável.

Quando nos deparamos com as técnicas pós cirúrgicas para a manutenção do

alvéolo, a laserterapia mostra-se muito eficaz em reparos de alvéolos infectados

ou não, acelerando sua cicatrização, caracterizada por um melhor preenchimento

alveolar 8,9, apesar de estudos em andamento, sua eficácia é unanimemente

considerada em qualquer tipo de processo cicatricial, não sendo necessária,

qualquer associação com drogas fotossensibilizadoras13.

Conclusão

1 - A colocação de implantes osseointegrados em alvéolos pós-extração não é

considerada um ponto de controvérsia. É um procedimento com indicações

conhecidas e resultados previsíveis. Problemas ocorrem quando as indicações

extrapolam os limites biológicos de cicatrização óssea ou as condições

inflamatórias do osso alveolar não são observadas criteriosamente.

13

2 - Visando o sucesso na técnica de instalação de implantes, devemos nos ater a

alguns aspectos importantes envolvendo o ato da exodontia e o material que irá

preencher e preparar esse alvéolo para o passo seguinte.

3 - O planejamento cirúrgico da exodontia deve ser embasado em mínimo trauma

possível, utilização de instrumentos delicados, evitar movimentos com grande

amplitude na luxação, não realizar manobra de Chompret (compressão das tábuas

corticais), limpeza da cavidade (curetagem e irrigação com soro fisiológico).

4 - Nesse caminho, a biotecnologia trouxe inúmeros materiais, com suas

respectivas indicações e propriedades que devem ser analisadas em relação ao

caso em particular, observando o cumprimento de alguns quesitos como ser

biocompatível, reabsorvível, osteoindutor, osteocondutor ou osteopreenchedor

fornecendo ao organismo condições de realizar um processo de reparação óssea

alveolar adequada, possibilitando a futura reabilitação oral com o uso de

implantes osseointegrados.

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