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Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Farmácia Santos Salvador
Maio de 2014 a Outubro de 2014
Maria Pia Almeida Garrett Soares da Silva
Orientador: Dr. Ricardo Nuno Botelho dos Santos
________________________________________
Tutor FFUP: Prof. Doutor (a) Glória Queiroz
________________________________________
Novembro de 2014
ii
Declaração de Integridade
Eu, _______________________________________________, abaixo assinado, nº
__________, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade
de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na
elaboração deste documento.
Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo
por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele).
Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a
outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso
colocado a citação da fonte bibliográfica.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de
______
Assinatura: ______________________________________
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Agradecimentos
Ao meu orientador de estágio, Dr. Ricardo Santos, e ao Dr. Nuno Rodrigues
agradeço a dedicação e a preocupação com a qualidade da minha formação e a
disponibilidade demonstradas ao longo do estágio.
À minha tutora de estágio, Profª Doutora Glória Queiroz, agradeço a
disponibilidade, os conselhos e a orientação na realização deste relatório.
À Paula e ao Pedro, agradeço o permanente apoio, a transmissão de
conhecimentos, o espírito de equipa, e o companheirismo, que tornaram esta
experiência muito agradável.
A informação relativa a IMS-Portugal referida neste relatório foi gentilmente
cedida por BIAL-Portela & Cª S.A., a quem se agradece reconhecidamente.
Finalmente, aos meus Pais, Irmãos, ao Manel, e a toda a minha família, pelo
apoio fundamental, pela motivação e pela paciência, ao longo deste percurso.
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Resumo
O estágio em Farmácia Comunitária, por mim realizado no âmbito do Mestrado
Integrado em Ciências Farmacêuticas, teve a duração de seis meses e realizou-se na
Farmácia Santos Salvador, sob a orientação do diretor técnico, Dr. Ricardo Santos.
Considero este estágio como uma forma fundamental de preparação para a
futura atividade profissional nas mais variadas vertentes: o trabalho em equipa, a
relação com o utente, o aconselhamento farmacêutico e a aprendizagem da gestão em
Farmácia Comunitária.
O presente relatório visa expor a minha experiência pessoal nas diversas
atividades desenvolvidas e conhecimentos adquiridos em Farmácia Comunitária.
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Lista de Abreviaturas
ADOs: Antidiabéticos orais
ANF: Associação Nacional de Farmácias
DM: Diabetes Mellitus
DM2: Diabetes Mellitus tipo 2
FIFO: First in, first out
FSS: Farmácia Santos Salvador
HbA1c: Hemoglobina Glicada
iDPP-4: Inibidores da dipeptidil peptidase 4
IMC: Índice de Massa Corporal
IVA: Imposto sobre o Valor Acrescentado
MICF: Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
MNSRM: Medicamento Não Sujeito a Receita Médica
MSRM: Medicamento Sujeito a Receita Médica
NPH: Protamina Neutra de Hagedorn
PCHC: Produto Cosmético e de Higiene Corporal
PVF: Preço de Venda à Farmácia
PVP: Preço de Venda ao Público
SNS: Sistema Nacional de Saúde
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Índice
PARTE 1
1. Introdução 1
2. Organização do espaço físico e funcional da farmácia 1
2.1. Localização geográfica e caracterização populacional 1
2.2. Horário de funcionamento 2
2.3. Caracterização do espaço físico exterior 2
2.4. Caracterização do espaço físico interior 2
2.5. Recursos humanos 3
3. Gestão e administração da farmácia 4
3.1. Sistema informático 4
3.2. Gestão de stocks 4
3.3. Encomendas e aprovisionamento 5
3.3.1. Elaboração de encomendas 5
3.3.2. Recepção de encomendas 6
3.3.3. Condições de armazenamento 6
3.4. Gestão de devoluções 7
3.5. Controlo de prazos de validade 7
4. Produtos existentes na farmácia: definições e enquadramento legal 8
4.1. Medicamento 8
4.1.1. Medicamento sujeito a receita médica 8
4.1.2. Medicamento não sujeito a receita médica 8
4.2. Produtos cosméticos e de higiene corporal 9
4.3. Produtos dietéticos e produtos para alimentação especial 9
4.4. Suplementos alimentares 10
4.5. Produtos e medicamentos para uso veterinário 10
4.6. Produtos fitoterapêuticos 10
4.7. Dispositivos médicos 11
5. Dispensa de medicamentos 11
5.1. Medicamentos sujeitos a receita médica 11
5.2. Sistemas de comparticipação 13
5.2.1. Regime geral de comparticipação 13
5.2.2. Regime especial de comparticipação 13
5.2.3. Patologias ou grupos especiais de utentes 14
5.2.4. Subsistemas de saúde 14
5.3. Medicamentos não sujeitos a receita médica 14
vii
5.4. Medicamentos genéricos 15
5.5. Medicamentos psicotrópicos 15
6. Processamento de receitas e faturação 16
7. Outros serviços de saúde 16
7.1. Determinação de parâmetros biológicos 16
7.2. Administração de vacinas 17
7.3. Apoio nutricional 17
7.4. Consultas de podologia 17
7.5. Rastreios 18
7.5.1. Rastreio Antistax® 18
7.5.2. Rastreio nutricional 18
8. Formações 18
9. Valormed 19
10. Experiência pessoal/Conclusão 19
PARTE 2
1. Diabetes Mellitus tipo 2 21
1.1. Objetivos 21
1.2. Fisiopatologia da Diabetes Mellitus tipo 2 21
1.3. Epidemiologia e impacto nos cuidados de saúde 22
1.4. Medidas não farmacológicas e farmacoterapia 22
1.5. Estudo do consumo de antidiabéticos orais na FSS 29
2. Pé Diabético 37
2.1. Objetivos 37
2.2. Epidemiologia e impacto nos cuidados de saúde 37
2.3. Fisiopatologia 37
2.4. Educação/Cuidados 38
3. Conclusão 40
Bibliografia 41
Anexos 45
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Índice de figuras
Figura 1: Dispensa de ADOs, por princípio ativo isolado na FSS 29
Figura 2: Vendas de ADOs, por princípio ativo isolado, em Portugal 30
Figura 3: Dispensa de metformina, gliclazida e sitagliptina na FSS 30
Figura 4: Dispensa de metformina, na FSS e em Portugal, 31
Figura 5: Dispensa de metformina, marca e genérico, na FSS e em Portugal 32
Figura 6: Dispensa de gliclazida na FSS 33
Figura 7: Dispensa de gliclazida, marca e genérico, na FSS 33
Figura 8: Dispensa de associações em dose fixa de metformina e outros
ADOs na FSS e em Portugal 34
Figura 9: Dispensa de metformina, vildagliptina e sitagliptina isoladas ou
associação em dose fixa, na FSS 35
Figura 10: Dispensa de metformina isolada (850 mg e 1000 mg) e associada
em dose fixa a vildagliptina ou a sitagliptina, na FSS 36
Figura 11: Dispensa de insulina na FSS 36
Índice de tabelas
Tabela 1: Horário de funcionamento da FSS 2
Tabela 2: Classes de fármacos para o tratamento/controlo da DM2 24
Tabela 3: Regimes terapêuticos para o tratamento da DM2 28
Tabela 4: Categorias de risco versus vigilância na avaliação do Pé Diabético 39
Índice de anexos
Anexo1: Zona de atendimento ao público 45
Anexo 2: Balança electrónica e tensímetro 46
Anexo 3: Zona de recepção de encomendas 46
Anexo 4: Zona de Armazenamento 47
Anexo 5: Frigorífico 47
Anexo 6: Gabinete de Atendimento Personalizado 48
Anexo 7: Cronograma das atividades realizadas na FSS 49
Anexo 8: Folheto informativo sobre o Pé Diabético 50
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Parte 1
1. Introdução
O estágio numa farmácia comunitária é extremamente importante como
complemento do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas (MICF), uma vez que,
pela primeira vez o aluno se encontra com o utente, numa situação de interação como
profissional de saúde.
O farmacêutico é, nos dias de hoje, um profissional de saúde muito requisitado
devido à grande e fácil disponibilidade que demonstra ao utente e ao aconselhamento
profissional que executa. Assim, de todos os conhecimentos práticos adquiridos no
âmbito deste estágio, destaco a organização estrutural e funcional da farmácia, as
questões legais, o trabalho em equipa, entre outros, sendo que o mais desafiante é a
criação de uma relação de confiança com o utente.
O meu estágio em farmácia comunitária decorreu na Farmácia Santos Salvador
(FSS) durante seis meses (maio a outubro), sob a orientação do Dr. Ricardo Santos,
diretor técnico da farmácia.
Ao longo do estágio foi me permitida a aplicação de conceitos e conhecimentos
adquiridos durante o MICF, que contribuíram para um melhor desempenho nas diversas
ações executadas.
O principal objetivo deste relatório é descrever a minha experiência pessoal
enquanto estagiária e os conhecimentos adquiridos nas mais diversas áreas pelas quais
tive oportunidade de passar.
2. Organização do espaço físico e funcional da farmácia
2.1. Localização geográfica e caracterização populacional
A FSS encontra-se localizada na Rua Alcaide Faria nº 77, na freguesia de Aldoar,
no concelho do Porto, numa zona maioritariamente habitacional, bastante diversificada,
na qual estão incluídas uma série de habitações sociais. A zona na qual a farmácia está
inserida não corresponde a uma área de grande concentração populacional, no entanto
existem alguns pontos de comércio e dois lares de terceira idade, que contam com o
apoio da farmácia. No geral, os utentes mais assíduos da farmácia apresentam um baixo
poder económico e a população é maioritariamente idosa.
2
2.2. Horário de funcionamento
Tabela 1: Horário de funcionamento da FSS.
2.3. Caracterização do espaço físico exterior
A FSS encontra-se bem sinalizada por uma cruz verde luminosa e um letreiro
com o vocábulo “Farmácia”. Apresenta uma série de informações úteis como: o nome
do diretor técnico, o horário de funcionamento da farmácia e as farmácias que se
encontram de serviço no município. A FSS está equipada com um postigo de
atendimento para situações de serviço de atendimento permanente e uma rampa para
facilitar o acesso de utentes com mobilidade condicionada.
2.4. Caracterização do espaço físico interior
A farmácia, principalmente a zona de atendimento ao público, deve ser um
espaço agradável e acolhedor para o utente e ao mesmo tempo profissional. Para
cumprir este objetivo a farmácia deve ser ampla, possuir boa luminosidade e respeitar
os cuidados de higiene.
A FSS é constituída pelas seguintes áreas: zona de atendimento ao público,
zona de recepção de encomendas, armazém, escritório, instalações sanitárias e
gabinete de atendimento personalizado.
A zona de atendimento ao público da FSS vai de encontro às características
acima descritas: espaço amplo e bem iluminado, com sistema de ventilação, cadeiras
disponíveis para conforto dos utentes (Anexo 1). Existe uma preocupação constante,
por parte da equipa técnica pela manutenção limpa deste espaço.
Nesta área estão localizados os três postos de atendimento onde a equipa
técnica interatua com os utentes. Na zona posterior aos balcões existem prateleiras e
expositores com a função de exibir os medicamentos não sujeitos a receita médica
(MNSRM), como produtos de dermocosmética, puericultura entre outros, e gavetas que
servem para armazenamento destes produtos. Ainda nesta zona, existe uma balança
electrónica e um tensímetro (Anexo2), que permitem aos utentes de uma forma
Horário de funcionamento
2ª a 6ª feira Das 9h às 19h30min
Sábado Das 9h às 13h
Serviço de atendimento permanente Das 9h às 9h do dia seguinte (2 em 2 meses)
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autónoma fazerem a determinação do peso corporal, altura e índice de massa corporal
(IMC), e pressão arterial, respetivamente.
A zona de recepção de encomendas é um espaço dedicado à conferência de
encomendas, equipado com um computador, telefone, leitor ótico de código de barras,
impressora e impressora de etiquetas. Existe um conjunto de prateleiras dedicadas à
colocação da documentação relativa à gestão das encomendas (Anexo 3). Nesta zona
encontram-se os armários com gavetas deslizantes onde se armazenam os
medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM) e ainda alguns MNSRM e armários
com prateleiras simples onde estão armazenados os MSRM genéricos (Anexo 4). Esta
diferenciação de local de medicamentos de marca e genéricos, é importante de modo a
simplificar a dispensa de medicamentos. Nas duas modalidades, a ordem de
organização seguida para medicamentos é a ordem alfabética e também segundo a
forma farmacêutica: xaropes, ampolas, carteiras, pomadas e colírios. Os produtos de
uso veterinário têm uma localização especial.
Produtos que necessitam de ser armazenados a temperaturas inferiores (2 a
8ºC), como insulinas, vacinas, alguns produtos oftálmicos, entre outros, são colocados
num frigorífico próprio (Anexo 5).
O armazém é o local destinado a armazenar todos os produtos de saúde
impossíveis de colocar na área anteriormente descrita, nomeadamente produtos com
grande volume como fraldas, canadianas, ou produtos provenientes de encomendas
diretas que vêm em grandes quantidades.
No escritório, espaço destinado aos farmacêuticos, realiza-se a parte
administrativa e burocrática da farmácia, reuniões com representantes de Laboratórios,
arquivo de documentação, entre outros.
O gabinete de atendimento personalizado caracteriza-se por ser um local mais
reservado onde se efetuam determinações de parâmetros bioquímicos, administração
de vacinas, realização de consultas de nutrição e podologia (Anexo 6). É nesta área que
se efetua um atendimento com maior privacidade, sempre que o utente solicite.
2.5. Recursos humanos
A qualidade e boa prática farmacêutica depende, entre outros fatores, de uma
equipa coesa e profissional.
A equipa técnica da FSS funciona desta forma, e é composta por:
Dr. Ricardo Nuno Botelho dos Santos - diretor técnico;
Dr. Nuno Hernâni F.S. Guerra Rodrigues - farmacêutico;
José Pedro T. Barroso - técnico de farmácia;
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Ana Paula Almeida O. Rocha - técnica de farmácia.
O Dr. Ricardo Santos tem a responsabilidade de assumir todos os atos
farmacêuticos praticados na FSS, nomeadamente a gestão da farmácia organizacional,
estrutural e administrativa, a gestão de psicotrópicos e estupefacientes e a eficácia de
atividades desenvolvidas. O Dr. Nuno Rodrigues auxilia o diretor técnico nas suas
funções, substitui o diretor técnico na sua ausência, para além de ser responsável pela
gestão de compras e verificação do receituário.
Os técnicos José Pedro Barroso e Ana Paula Rocha realizam o atendimento ao
público e estão responsáveis pelo armazenamento dos produtos de saúde,
assegurando-se que é mantido o bom estado de conservação dos mesmos.
Todos os elementos que compõem a equipa da farmácia realizam funções de
atendimento ao público e estão assim devidamente identificados, através de um cartão,
contendo o nome e o título profissional [1].
3. Gestão e administração da farmácia
3.1. Sistema informático
O programa informático utilizado na FSS, o Sifarma2000®, representa um
instrumento de suporte ao farmacêutico, tendo como principal objetivo o benefício do
doente. Constitui uma ferramenta de trabalho, de fácil compreensão e utilização, que
auxilia o farmacêutico nas diversas atividades realizadas no âmbito de farmácia
comunitária, nomeadamente criação e recepção de encomendas, a gestão de stocks,
controlo de prazos de validade, faturação e a dispensa farmacêutica.
Uma funcionalidade do Sifarma2000® que considerei extremamente útil foi a
base científica disponível, mais concretamente a informação sobre medicamentos
relativa à composição qualitativa do mesmo, posologia, reações adversas,
contraindicações, e possíveis interações com outros fármacos. Principalmente para um
farmacêutico em início de atividade, esta base científica da qual o programa se faz
acompanhar, transmite segurança para dar resposta em tempo útil a eventuais questões
que possam surgir aquando do atendimento ao utente.
3.2. Gestão de stocks
A gestão de stocks de uma farmácia tem como objetivo assegurar a
disponibilidade de determinado produto de saúde ou medicamento, de acordo com as
necessidades dos utentes. Esta gestão deve ser realizada regularmente e deve ter em
conta as vendas do produto nos últimos meses (informação de fácil acesso na ficha do
5
produto), a sazonalidade característica de alguns produtos e as bonificações propostas
pelos armazenistas.
Com o objetivo de auxiliar a gestão de stocks, cada produto tem atribuído um
valor de stock mínimo e máximo e um fornecedor preferido para realizar a encomenda.
Os valores de stock mínimo e máximo são atribuídos pelo farmacêutico, após a análise
acima mencionada. Quando o stock mínimo é atingido, é gerada uma proposta de
encomenda para o fornecedor predefinido, de modo a atingir o valor máximo de stock.
Uma boa gestão das existências traduz-se na capacidade, por parte do
farmacêutico, em evitar tanto situações de empate de capital por excesso de produto
que deixou de ser requisitado ou possui sazonalidade, como de evitar rupturas de stock,
com prejuízo principal do utente e consequentemente prejuízo da farmácia.
3.3. Encomendas e aprovisionamento
3.3.1. Elaboração de encomendas
Todo o processo, desde a elaboração da encomenda até à entrega na farmácia,
encontra-se automatizado pelo que atualmente é possível proporcionar aos utentes uma
diversidade de produtos, sempre disponíveis.
A FSS trabalha com três fornecedores principais: Cooprofar, Alliance Healthcare
e OCP Portugal. A Cooprofar é o fornecedor preferencial ao qual a FSS efetua as suas
encomendas diárias (mínimo 2 vezes por dia). Para além da utilização do
Sifarma2000®, para fazer uma encomenda também pode ser utilizado o telefone ou
então o “gadget” da Cooprofar, uma nova aplicação que permite consultar a existência
de produtos, efetuar encomendas, entre outras funcionalidades de uma forma cómoda,
rápida, segura e eficaz.
Consoante as vendas realizadas são elaboradas, através do sistema informático,
propostas automáticas dos diversos produtos disponíveis na farmácia, tendo em conta
o valor de stock mínimo e máximo de cada produto. Esta proposta não possui um
carácter definitivo, ou seja, cabe ao farmacêutico fazer uma avaliação da proposta de
encomenda e aceitar, alterar ou anular consoante as necessidades da farmácia
(encomenda diária).
Existem diversos fatores a ter em consideração aquando da elaboração de uma
encomenda, nomeadamente a incidência de prescrição, a sazonalidade, a publicidade
realizada nos meios de comunicação e por fim, e não menos importante, a população
na qual a farmácia se encontra inserida.
Algumas encomendas são feitas diretamente aos representantes dos
laboratórios (encomenda direta). São geralmente encomendas de quantidades mais
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elevadas de produtos, e que beneficiam de bonificações, apresentando como
desvantagem um maior tempo de entrega.
3.3.2. Recepção de encomendas
A entrega das encomendas é feita em contentores próprios, devidamente
identificados com o nome da farmácia de destino, e acompanhados da fatura. Os
medicamentos que necessitam de ser acondicionados em frio vêm em recipientes
destinados para o efeito. Sempre que fazem parte da encomenda benzodiazepinas,
psicotrópicos e estupefacientes, estes fazem-se acompanhar de uma requisição emitida
pelo armazenista (requisição de substâncias e suas preparações compreendidas nas
tabelas I, II, III e IV, com exceção da II-A, anexas ao decreto lei nº 15/93, de 22 de
janeiro, com retificação de 20 de fevereiro). Esta requisição deve ser assinada e
carimbada pelo diretor técnico, sendo que o original deve ser arquivado na farmácia e a
cópia deve ser devolvida ao armazenista.
Na recepção da encomenda existem diversos aspetos a verificar, como a
integridade da embalagem, a correspondência entre a quantidade de produtos enviada
e faturada, o preço de venda à farmácia (PVF), o preço de venda ao público (PVP) no
caso dos produtos marcados, os prazos de validade e finalmente a correspondência
entre o valor total da fatura em papel e o valor total obtido pelo sistema.
No caso dos produtos de venda livre é-lhes atribuído um preço, respeitando a
margem de lucro estabelecida por lei e o IVA; o preço deve estar presente nas etiquetas
autocolantes impressas juntamente com o nome do produto, o IVA e o código de barras.
Eventuais produtos esgotados são assinalados pelo programa e podem ser
transferidos para uma encomenda para outro fornecedor.
3.3.3. Condições de armazenamento
Os medicamentos devem ser armazenados em locais próprios, distintos de
outras mercadorias e com condições controladas de iluminação, humidade e
temperatura [2].
Após a recepção da encomenda procede-se ao armazenamento dos produtos,
que na FSS é realizada da seguinte forma: MSRM maioritariamente em gavetas
deslizantes, com exceção dos medicamentos genéricos que são colocados em
prateleiras. Em ambos os casos é respeitada a seguinte ordem: forma farmacêutica e
ordem alfabética. Produtos com stocks mais elevados, de elevada rotatividade, são
acondicionados no armazém.
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Na FSS o armazenamento é feito de forma a respeitar a regra “First in, first out”
(FIFO), ou seja, é realizada a arrumação dos medicamentos de forma a que a dispensa
seja realizada pela ordem de expiração dos prazos de validade. Devem ser realizadas
verificações periódicas frequentes para garantir este sistema.
3.4. Gestão de devoluções
A realização de uma devolução seja de um medicamento ou outro produto de
saúde pode dever-se a inúmeros motivos: produto pedido por engano, produto alterado,
embalagem danificada, produto faturado não encomendado ou não enviado, prazo de
validade, entre outros. Em qualquer uma das situações deve emitir-se uma nota de
devolução com o motivo da mesma, o preço do produto e o número da fatura na qual
foi debitado. O original e duplicado, devidamente assinados e carimbados, são enviados
para o fornecedor juntamente com o produto. O triplicado é arquivado em local próprio
(pasta de devoluções) para posteriormente se realizar a regularização da devolução.
Cabe ao fornecedor aceitar ou recusar o pedido de devolução.
Independentemente da forma como é feita a regularização (nota de crédito, envio de
nova embalagem, entre outras), o farmacêutico deve proceder à sua regularização,
sendo posteriormente emitido um comprovativo.
Caso o pedido de devolução seja recusado, o produto é devolvido à farmácia.
Se o produto estiver em condições aceitáveis é colocado nas existências para venda.
Caso contrário, é feita a quebra do produto no inventário, o que se traduz num prejuízo
para a farmácia.
3.5. Controlo dos prazos de validade
É fundamental na gestão de uma farmácia o controlo dos prazos de validade das
existências visto que produtos com o prazo de validade a dois meses do seu termo, ou
com esse prazo já ultrapassado, não devem ser vendidos ou fornecidos, mas
imediatamente devolvidos ao fornecedor [3]. Deste modo, todos os meses é emitida
uma listagem de produtos que dentro de 3 meses irão ficar fora de prazo. A partir desta
listagem confere-se o stock, corrigem-se os prazos de validade que não estão atuais e
retiram-se os medicamentos que estão em vias de terminar o prazo. De seguida, efetua-
se a devolução dos medicamentos retirados para os armazenistas.
Para produtos de controlo da hiperglicemia e hipercolesterolemia e
medicamentos de uso veterinário a recolha e devolução deve ser realizada 5 meses
antes do término do prazo de validade.
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Caso a devolução seja aceite é emitida uma nota de crédito para a farmácia. Os
produtos que não forem aceites pelo armazenista e não forem vendidos num prazo
adequado, têm de ser retirados das existências (quebras) e eliminados em contentores
próprios para a sua destruição (Valormed).
4. Produtos existentes na farmácia: definições e enquadramento legal
4.1. Medicamento
O termo medicamento refere-se a “toda a substância ou associação de
substâncias apresentada como possuindo propriedades curativas ou preventivas de
doenças em seres humanos ou dos seus sintomas ou que possa ser utilizada ou
administrada no ser humano com vista a estabelecer um diagnóstico médico ou,
exercendo uma ação farmacológica, imunológica ou metabólica, a restaurar, corrigir ou
modificar funções fisiológicas” [4].
4.1.1. Medicamento sujeito a receita médica
Incluem-se nesta definição todos os medicamentos cuja dispensa exige a
apresentação de receita médica. De acordo com a legislação portuguesa, estão sujeitos
a receita médica os medicamentos que preencham uma das seguintes condições:
Possam constituir um risco para a saúde do doente, direta ou indiretamente,
mesmo quando usados para o fim a que se destinam, caso sejam utilizados sem
vigilância médica;
Possam constituir um risco, direto ou indireto, para a saúde, quando sejam
utilizados com frequência em quantidades consideráveis para fins diferentes
daquele a que se destinam;
Contenham substâncias, ou preparações à base dessas substâncias, cuja
atividade ou reações adversas seja indispensável aprofundar;
Destinados a administração por via parentérica (injetável) [4].
4.1.2. Medicamento não sujeito a receita médica
O medicamento não sujeito a receita médica como o próprio nome indica, não
necessita de prescrição médica para a dispensa.
No entanto, estes medicamentos têm que conter indicações terapêuticas que se
incluam na lista de situações passíveis de automedicação. Devem ainda estar
acompanhados de um folheto informativo para guiar o utente na sua utilização.
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4.2. Produtos cosméticos de higiene corporal
Um produto cosmético e de higiene corporal (PCHC) define-se como “qualquer
substância ou preparação destinada a ser posta em contacto com as diversas partes
superficiais do corpo humano designadamente epiderme, sistemas piloso e capilar,
unhas, lábios e órgãos genitais externos, ou com os dentes e as mucosas bucais, com
a finalidade de, exclusiva ou principalmente, os limpar, perfumar, modificar o seu aspeto,
proteger, manter em bom estado ou de corrigir os odores corporais” [5].
As existências de uma farmácia devem estar de acordo com as necessidades da
população na qual a farmácia se encontra inserida. A população em redor da FSS é
constituída maioritariamente por pessoas idosas, muitas destas polimedicadas, e com
pouco poder económico. Desta forma, os PCHC não são frequentemente procurados
pelos utentes. No entanto, a FSS tem disponível a gama completa de PCHC da
Eucerin®. Observei ainda uma vontade de inovação e de aposta em produtos diferentes
por parte da gestão da farmácia que, apesar das circunstâncias, pode despertar a
curiosidade dos utentes.
4.3. Produtos dietéticos e produtos para alimentação especial
Segundo o Decreto-Lei nº 74/2010, de 21 de Junho, os géneros alimentícios
destinados a uma alimentação especial são aqueles que, devido à sua composição
especial ou a processos especiais de fabrico, se distinguem claramente dos alimentos
de consumo corrente, mostrando-se adequados às necessidades nutricionais especiais
de determinadas categorias de pessoas [6]. A alimentação especial deve corresponder
às necessidades nutricionais especiais das seguintes categorias de indivíduos:
Pessoas cujo processo de assimilação ou cujo metabolismo se encontrem
perturbados;
Pessoas que se encontram em condições fisiológicas especiais e que, por esse
facto, podem retirar benefícios especiais de uma ingestão controlada de
determinadas substâncias contidas nos alimentos;
Lactentes ou crianças de pouca idade em bom estado de saúde [6].
A FSS tem como clientes assíduos, doentes pertencentes a 3 lares de terceira
idade, Lar São José de Aldoar, Lar Vila Nova Sénior, Hotel Sénior Romanas, de entre
os quais se verificam alguns doentes geriátricos com carências nutricionais. De entre os
diversos produtos disponíveis, os mais vendidos para o efeito são: Fresubin® 2 kcal
Crème, Fresubin® 2 kcal Drink e Thick & Easy® espessante.
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Existe disponível na FSS uma gama completa de produtos destinados à nutrição
infantil, nomeadamente leites adaptados e de transição (Aptamil®, Nutribén®), papas
(Nutribén®), boiões de fruta, carne e peixe (Nutribén®).
4.4. Suplementos alimentares
No geral os suplementos alimentares podem conter um leque bastante variado
de substâncias nutrientes e outros ingredientes, designadamente vitaminas, minerais,
aminoácidos, ácidos gordos essenciais, fibras e várias plantas e extratos de ervas. A
sua composição vai de encontro à função que pretendem desempenhar [7].
Os suplementos alimentares são muito procurados por utentes de uma grande
diversidade de idades. O suplemento indicado pelo farmacêutico deve ser concordante
com as necessidades do utente. Aquando da dispensa de suplementos alimentares é
importante que o farmacêutico informe o utente sobre a posologia, o tempo de duração
do tratamento e finalmente reforçar a ideia de que os suplementos alimentares
funcionam como complemento de um regime alimentar equilibrado.
Os motivos de maior procura de suplementos alimentares na FSS são cansaço
físico e psicológico. A farmácia tem uma variada gama de suplementos disponíveis,
nomeadamente Centrum®, Pharmaton®, Win-fit®, entre outros.
4.5. Produtos e medicamentos para uso veterinário
Os medicamentos para uso veterinário são um bem público e recursos cruciais
para a defesa da saúde e do bem-estar dos animais e para a proteção da saúde pública
[8]. Assim é um dever do cidadão que tem ao seu cuidado um animal promover o bem-
estar do mesmo e da população que o rodeia.
Diversos produtos de uso veterinário estão disponíveis na FSS, devido à elevada
afluência de utentes que os solicitam, nomeadamente antiparasitários externos e
internos e anticoncepcionais.
4.6. Produtos fitoterapêuticos
Consideram-se terapêuticas não convencionais aquelas que partem de uma
base filosófica diferente da medicina convencional e aplicam processos específicos de
diagnóstico e terapêuticas [9]. A fitoterapia é considerada como uma terapêutica não
convencional, e caracteriza-se pela utilização de plantas com atividade farmacológica.
11
Na FSS, os produtos fitoterapêuticos disponíveis são chás e infusões, que têm
alguma popularidade principalmente entre os utentes mais idosos.
4.7. Dispositivos médicos
Os dispositivos médicos definem-se como “qualquer instrumento, aparelho,
equipamento, software, material ou artigo utilizado isoladamente ou combinado,
incluindo o software destinado pelo seu fabricante a ser utilizado especificamente para
fins de diagnóstico ou terapêutico e que seja necessário para o bom funcionamento do
dispositivo médico, cujo principal efeito pretendido no corpo humano não seja alcançado
por meios farmacológicos, imunológicos ou metabólicos, embora a sua função possa
ser apoiada por esses meios, destinado pelo fabricante a ser utilizado em seres
humanos para fins de: diagnóstico, prevenção, controlo, tratamento ou atenuação de
uma doença; diagnóstico, controlo, tratamento, atenuação ou compensação de uma
lesão ou uma deficiência; estudo, substituição ou alteração da anatomia ou de um
processo fisiológico; controlo da concepção” [10].
Entre os diversos dispositivos médicos disponíveis na FSS, aqueles que tive
oportunidade de dispensar com maior frequência foram as tiras-teste para medição da
glicemia, visto que entre os utentes da farmácia, uma grande parte são doentes
diabéticos.
5. Dispensa de medicamentos
“A utilização dos medicamentos no âmbito do sistema de saúde, nomeadamente
através da prescrição médica ou da dispensa pelo farmacêutico, deve realizar-se no
respeito pelo princípio do uso racional do medicamento, no interesse dos doentes e da
saúde pública, nos termos previstos no presente decreto-lei e na demais legislação
aplicável” [4]. Assim o farmacêutico tem um papel fundamental na transmissão da
correta informação aquando da dispensa de um medicamento, assegurando-se que o
paciente realizará uma correta utilização do medicamento, sem prejuízo do próprio ou
dos que o rodeiam.
5.1. Medicamento sujeito a receita médica
A dispensa de um MSRM deve ser realizada mediante a apresentação de
prescrição médica. As receitas médicas são geralmente electrónicas, no entanto, caso
ocorra a impossibilidade de prescrição em receita electrónica, utilizam-se receitas
12
manuais. Neste caso, o farmacêutico deve ter o cuidado de verificar que no canto
superior direito da receita, está assinalada a exceção legal relativa a esta
impossibilidade: falência informática; inadaptação do prescritor; prescrição no domicílio;
até 40 receitas/mês.
Atendendo às receitas electrónicas existem 2 tipos de receitas: as receitas
normais, válidas pelo prazo de 30 dias consecutivos a partir da data de prescrição,
indicadas para tratamento de curta e média duração ou situações agudas; as receitas
renováveis, emitidas em três vias, validas por um período de seis meses a partir da data
de prescrição, utilizadas para tratamentos de longa duração. Nos dois casos, as receitas
são acompanhadas de uma guia de tratamento com informação relevante para o doente
nomeadamente posologia do medicamento, devendo por esta razão ser devolvida ao
utente, após a dispensa do medicamento.
A receita electrónica para ser válida deve conter os seguintes elementos:
Número da receita;
Local de prescrição;
Identificação do médico prescritor (nome profissional, especialidade médica, se
aplicável, número da cédula profissional e contacto telefónico);
Identificação do utente (nome e número de utente e, sempre que aplicável, de
beneficiário de subsistema);
Entidade financeira responsável;
Regime especial de comparticipação de medicamentos, representado pelas
siglas «R» e ou «O», se aplicável;
Designação do medicamento, sendo esta efetuada através da denominação
comum da substância ativa (a partir de 1 de junho de 2012) [11];
Código do medicamento representado em dígitos;
Dosagem, forma farmacêutica, dimensão da embalagem, número de
embalagens e posologia;
Identificação do despacho que estabelece o regime especial de comparticipação
de medicamentos, se aplicável;
Data de prescrição;
Assinatura, manuscrita ou digital, do prescritor [12].
No ato de dispensa, caso se verifique alguma inconformidade com a receita, o
farmacêutico deve recusar a dispensa dos medicamentos.
As receitas médicas podem conter até 4 medicamentos distintos, sendo que não
podem ser prescritas mais de duas embalagens por medicamento, num máximo de
quatro embalagens por receita.
13
A prescrição médica por nome comercial é possível nas situações em que os
medicamentos não possuem genéricos ou estes não são comparticipados, ou mediante
a apresentação das seguintes exceções:
a) Margem ou índice terapêutico estreito – Exceção a);
b) Reação adversa prévia – Exceção b);
c) Continuidade de tratamento superior a 28 dias – Exceção c) [11,13].
Relativamente às exceções a) e b) o doente não pode optar por outro
medicamento, enquanto na exceção c) pode exercer essa direito [13].
Na dispensa de um MSRM, o farmacêutico deve estar preparado para responder
a todas as dúvidas do utente em relação à medicação, nomeadamente posologia,
reações adversas, interações, contraindicações, entre outros. Deve motivar o utente na
adesão à terapêutica, e garantir que este fará um uso correto do medicamento.
5.2. Sistemas de comparticipação
5.2.1. Regime geral de comparticipação
O regime geral de comparticipação do Estado no preço dos medicamentos é
regulado pelo Decreto-Lei nº 48-A/2010, tendo sido alterado pelo Decreto-Lei nº 106-
A/2010. A comparticipação do Estado no preço dos medicamentos de venda ao público
é fixada de acordo com os seguintes escalões: escalão A - 90%; escalão B - 69%;
escalão C - 37%; escalão D - 15% [14-15].
A diferenciação dos escalões está relacionada com as indicações terapêuticas do
medicamento, a sua utilização, as entidades que o prescrevem e o consumo acrescido
para doentes que sofram de determinadas patologias [16].
5.2.2. Regime especial de comparticipação
O regime especial de comparticipação de medicamentos prevê dois tipos de
comparticipação: em função dos beneficiários e em função das patologias ou de grupos
especiais de utentes [16].
Para o escalão A, a comparticipação é acrescida de 5%. Nos restantes escalões
(B,C e D), a comparticipação do Estado é acrescida de 15%, para os pensionistas cujo
rendimento total anual não exceda 14 vezes a retribuição mínima mensal garantida em
vigor no ano civil transato ou 14 vezes o valor do indexante dos apoios sociais em vigor,
quando este ultrapassar aquele montante [16].
A comparticipação do Estado no preço dos medicamentos para os beneficiários
do regime especial de comparticipação de medicamentos é de 95% para o conjunto dos
14
escalões, para os medicamentos cujos preços de venda ao público sejam iguais ou
inferiores ao quinto preço mais baixo do grupo homogéneo em que se inserem;
informação atualizada trimestralmente pelo Infarmed [16].
5.2.3. Patologias ou grupos especiais de utentes
Para determinadas patologias ou grupos especiais de utentes, os regimes de
comparticipação são regulados por despachos ou portarias, que devem estar
devidamente assinalados na receita médica para que o utente possa usufruir da
comparticipação. Paramiloidose, Lupus, Hemofilia e Hemoglobinopatias e casos de
doença profissional são exemplos de doenças que têm direito a uma comparticipação
de 100%, nos medicamentos comparticipados [17]. Utentes com doença profissional
devem-se fazer acompanhar de um cartão onde conste essa informação, que é
impresso no verso da receita médica, aquando da dispensa de MSRM.
Os medicamentos específicos prescritos para as seguintes patologias: Doença de
Alzheimer, Psicose Maníaco - Depressiva, Doença Inflamatória Intestinal, Artrite
Reumatoide e Espondilite Anquilosante, Dor Oncológica Moderada a Forte, Dor Não
Oncológica Moderada a Forte, Procriação Medicamente Assistida e Psoríase, têm uma
comparticipação acrescida mediante a apresentação do Despacho ou Portaria
respetivos, mencionados pelo médico prescritor. De referir que nos casos de Doença de
Alzheimer e Doença Inflamatória Intestinal a comparticipação acrescida só é realizada
quando os medicamentos são prescritos pelo médico de especialidade [17].
5.2.4. Subsistemas de saúde
Utentes benificiários de um subsistema de saúde devem apresentar um cartão
indicativo do subsistema, com o nome do utente e a data de validade. Nestes casos é
necessário uma fotocópia da receita com o cartão impresso, que é enviada para a
entidade de comparticipação complementar. A receita original é faturada ao sistema
nacional de saúde (SNS).
5.3. Medicamento não sujeito a receita médica
Na dispensa de MNSRM é da responsabilidade do farmacêutico realizar um
aconselhamento que torne perceptível o uso adequado do mesmo.
A dispensa de MNSRM ocorre por solicitação, por parte do utente, de um produto
específico ou através de um pedido de ajuda do utente perante determinado sintoma.
15
No primeiro caso, o farmacêutico tem o dever de apurar os sintomas do doente e avaliar
se o produto de saúde pedido é o mais adequado para a situação em causa. No segundo
caso, espera-se do farmacêutico a apresentação de uma solução, que pode passar ou
não pela dispensa de um MNSRM. No entanto, sempre que o farmacêutico considerar
que o transtorno do doente necessita de avaliação médica, deve aconselhar nesse
sentido.
5.4. Medicamentos genéricos
Define-se como medicamento genérico um “medicamento com a mesma
composição qualitativa e quantitativa em substâncias ativas, a mesma forma
farmacêutica e cuja bioequivalência com o medicamento de referência haja sido
demonstrada por estudos de biodisponibilidade apropriados” [4]. Os medicamentos
genéricos apresentam ainda a vantagem de serem mais económicos. O farmacêutico
tem o dever de informar o utente sobre a existência de medicamentos genéricos, quando
for aplicável, e o respetivo preço, devendo ser o utente a optar.
5.5. Medicamentos psicotrópicos
Os psicotrópicos e estupefacientes são substâncias extremamente importantes
para a medicina e as suas propriedades, desde que usadas de forma correta, podem
trazer benefícios terapêuticos a um número alargado de situações de doença [18]. No
entanto, estas substâncias estão normalmente associadas a atos ilícitos, como o tráfico
e consumo de substâncias de abuso [18]. Por esta razão, a dispensa de medicamentos
psicotrópicos e estupefacientes tem de ser devidamente controlada por uma entidade
superior. A supervisão e fiscalização do uso de substâncias psicotrópicas e
estupefacientes é da responsabilidade do Infarmed [18].
Este tipo de medicamentos deve ter um tratamento especial não só a nível da
dispensa, mas também a nível da recepção da encomenda (necessita de requisição
própria) e armazenamento (local separado dos restantes medicamentos, longe do
alcance dos utentes). A dispensa de medicamentos psicotrópicos é realizada mediante
a presença de receita médica sem margem para exceção. A dispensa deste tipo de
medicamentos tem de ficar convenientemente registada no sistema, nomeadamente
com os dados do médico prescritor (nome e número de inscrição na ordem), os dados
do doente (nome, morada) e os dados do adquirente (nome, sexo, idade, morada e
número do cartão de cidadão). Para efeitos de controlo, a receita deve ser fotocopiada
e anexada ao talão de venda especial e arquivado num local seguro.
16
6. Processamento de receitas e faturação
As receitas devem ser separadas de acordo com o plano: 01, 48 e outros
organismos. De seguida devem ser organizadas por lotes de 30 receitas.
Antes do processo de faturação no final do mês, todo o receituário deve ser
verificado no sentido de apurar se se encontra em conformidade com as regras acima
descritas (ponto 5.1.). Qualquer erro leva à invalidação da receita por parte das
entidades competentes e deste modo, a farmácia não recebe a comparticipação que lhe
é devida. Após a correção de um lote de receitas, é emitido o respetivo verbete de
identificação do lote, que deve ser carimbado e anexado ao respetivo lote.
Para realizar a faturação, imprime-se uma relação resumo dos lotes de cada
subsistema (faturação fechada), seguido de 5 cópias da fatura correspondente,
devidamente carimbadas, datadas e assinadas. Três cópias são enviadas para o SNS
ou para a associação nacional de farmácias (ANF), no caso de outros subsistemas de
saúde, uma cópia fica arquivada na farmácia e outra é enviada para a contabilidade.
Realiza-se a separação dos lotes do SNS dos restantes subsistemas (diversos). Estes
últimos são entregues à ANF, que se encarrega de os distribuir às entidades
responsáveis. Receitas que não sejam aceites são devolvidas à farmácia. Se for
possível, efetua-se a sua correção, sendo de novo enviadas para os organismos
competentes. Caso contrário, a farmácia ficará o prejuízo que advém da inconformidade
realizada.
7. Outros serviços de saúde
7.1. Determinação de parâmetros biológicos
Na FSS, estão disponíveis determinações de diversos parâmetros bioquímicos,
nomeadamente glicemia, níveis de colesterol e triglicerídeos. Desta forma, o utente tem
a possibilidade de realizar um controlo prático e eficaz, de parâmetros que podem ser
indicativos de doença, e ter um acompanhamento personalizado por parte do
farmacêutico.
A medição da pressão arterial na FSS é realizada através de um aparelho
automático disponível na zona de atendimento ao público. Durante o meu estágio tive
oportunidade de explicar o modo de funcionamento do aparelho aos utentes que o
solicitavam, avaliar os resultados obtidos e mediante resultados fora dos padrões
normais aconselhar a melhor forma de proceder.
17
7.2. Administração de vacinas
Na FSS existem dois profissionais com competências para a administração de
vacinas (dois farmacêuticos). Apesar de não possuir ainda essa aptidão, fiz questão de
acompanhar algumas administrações com o objetivo de melhorar a minha formação.
A época de vacinação contra a gripe teve início no dia 1 de outubro. Tive assim
a oportunidade de sensibilizar os utentes para a importância da vacinação,
independentemente do local escolhido pelo utente para o efeito (farmácia ou centro de
saúde). Durante o mês de outubro pude observar uma elevada adesão à vacina da gripe
por parte dos utentes, principalmente com mais de 65 anos.
7.3. Apoio nutricional
Com objetivo de inovação e para dar resposta às necessidades dos utentes, a
FSS realizou uma parceria com o Grupo Nutrición Center, que realiza assessoria
nutricional em farmácias [19]. No serviço de apoio nutricional são determinados o IMC,
a percentagem de massa gorda, a pressão arterial, e é realizado um plano alimentar
personalizado a cada utente. O grupo tem produtos de controlo de peso próprios que
complementam o plano alimentar: YNC25®, Aquadren-Antioxidante®, Aquadren-
Retencion®, Captagras®, Lipotrol 10®, Lipo-Morosil®, Multi-infusion®, Control 30® e
Pro-Digest®.
O meu papel e o da equipa da FSS foi o de alertar os utentes para os perigos do
excesso de peso e da importância de ter uma alimentação saudável e equilibrada e
encaminhar os utentes interessados para o serviço de apoio nutricional.
Inicialmente, com objetivo de atrair clientes e fazer publicidade aos novos
produtos de controlo de peso foi realizado um rastreio grátis (19 maio 2014). Utentes,
principalmente do sexo feminino, aderiram ao rastreio de nutrição, e muitas realizaram
o acompanhamento posterior ao longo de algumas semanas. No entanto, verifiquei que
a compra dos produtos de controlo de peso não teve tanto sucesso, maioritariamente
por motivos financeiros.
7.4. Consultas de podologia
A FSS proporciona serviços de podologia aos utentes, uma vez por mês.
Considero um serviço benéfico principalmente para os utentes diabéticos, que podem
assim realizar um controlo dos seus pés, com auxílio de um profissional de saúde
especializado.
18
7.5. Rastreios
7.5.1. Rastreio Antistax®
No dia 11 de junho foi realizado um rastreio de insuficiência venosa pelos grupos
Boehringer, com o objetivo de realizar a divulgação dos produtos Antistax®. Este
rastreio consiste na medição do retorno venoso com um aparelho apropriado, o pletix.
O rastreio teve um impacto positivo nas utentes do sexo feminino, que
demonstraram preocupação com esta patologia e grande interesse em verificar a sua
situação. O meu papel e o da equipa técnica da FSS foi o de divulgar o rastreio e
finalmente aconselhar, para cada utente o produto mais adequado: Antistax®
Comprimidos, Antistax® Gel Refrescante e Antistax® Creme de Massagem.
7.5.2. Rastreio nutricional
“O risco nutricional é um problema emergente na sociedade portuguesa, com
70% dos idosos a sofrerem de desnutrição” [20]. Por este motivo os Laboratórios
Labesfal propuseram a realização de um rastreio, sendo o público-alvo pessoas em
risco de desnutrição, prioritariamente com mais de 65 anos. O rastreio incluía uma
consulta com determinação do IMC, aconselhamento sobre hábitos alimentares e ainda
aconselhamento de produtos dietéticos e de alimentação especial, com o objetivo de
auxiliar na correção deste problema.
Da observação que realizei dos utentes mais assíduos da FSS, verifiquei que
são poucos aqueles que se encontram em risco de desnutrição pelo que o rastreio não
teve um impacto muito significativo. Por outro lado, os produtos de nutrição entérica
acima referidos (ponto 4.3) não muito acessíveis e dado que o poder económico da
maioria dos utentes não é elevado, a venda deste tipo de produtos é diminuta.
8. Formação contínua
Ao longo do meu estágio participei em diversas formações que foram
importantes para relembrar conceitos e conhecer novos produtos, o que contribuiu para
um melhor desempenho no atendimento ao público:
Incontinência urinária – apresentação da patologia e de casos clínicos. (maio
2014 – Auditório da ANF - Porto);
Zona e nevralgia pós-herpética – revisão de conceitos teóricos e apresentação
da vacina Zostavar. (junho 2014 – Auditório da ANF – Porto);
19
Formação realizada pela Aboca para apresentação de dois produtos:
fisiopatologia da tosse e apresentação do produto Grintuss®; fisiopatologia da
obstipação e apresentação do Melilax®. (setembro 2014 – Centro De
Congressos Porto Palácio Hotel – Porto);
Formação teórica sobre rinorreia e congestão nasal – apresentação do produto
Vibrocil Actilong Duo®; revisão sobre a gama Vibrocil® e Rhinomer®. (outubro
2014 – Auditório da ANF – Porto);
Formações realizadas em farmácia comunitária: apresentação dos produtos
Monuril®, Fluimucil® e Spidifen®.
9. Valormed
A sociedade VALORMED foi criada em 1999 devido à consciencialização por
parte da indústria farmacêutica, distribuidores e farmácias para a especificidade do
medicamento enquanto resíduo. A Valormed tem a responsabilidade da gestão dos
resíduos de embalagens vazias e medicamentos fora de uso [21].
É um dever do farmacêutico, chamar a atenção dos utentes da farmácia para a
existência deste serviço e da sua importância a nível ambiental e de saúde pública.
Encontra-se disponível na farmácia um contentor próprio para a recolha de embalagens
vazias e medicamentos fora de uso. Após o contentor estar completo, este é pesado,
selado e rotulado, e recolhido pelos armazenistas. Realiza-se uma triagem que resulta
em dois fins: inceneração ou reciclagem [21].
Ao longo do meu estágio na FSS apercebi-me que existe já uma preocupação
por parte dos utentes na entrega dos medicamentos fora de prazo, ou que não têm
utilidade para o utente.
10. Experiência pessoal/conclusão
A primeira semana do meu estágio na FSS consistiu na aquisição de
conhecimentos relacionados com o modo de funcionamento do Sifarma2000®,
elaboração e recepção de encomendas, armazenamento de produtos, verificação de
stocks e prazos de validade. Desta forma pude familiarizar-me com a organização e
localização dos diversos produtos de saúde, o que veio facilitar a dispensa de
medicamentos no atendimento ao público. Outra função que me foi atribuída nesta
primeira semana foi o controlo da temperatura do frigorífico. A temperatura deve ser
verificada duas vezes por dia e os valores apontados em local próprio, para efeitos de
controlo.
20
Iniciei o atendimento ao público na segunda semana do meu estágio, a princípio
acompanhada por um dos elementos da equipa técnica. Com o decorrer do tempo e
aquisição de experiência, tornei-me mais independente. O atendimento ao público é
sem dúvida a parte mais desafiante de todas as atividades no âmbito da farmácia
comunitária. É bastante exigente não só pela dispensa em si, no caso de MSRM, a
validação correta da receita médica e concordância dos medicamentos dispensados e
medicamentos prescritos, entre outros, ou no caso de MNSRM no qual o
aconselhamento é fundamental, mas também a interação com o utente.
Uma vantagem da experiência de quase 6 meses no atendimento público foi a
criação de uma relação de confiança com os utentes da FSS, o que me permitiu
desempenhar com maior qualidade esta atividade.
A realização de devoluções para os armazenistas e respetiva regularização ficou
também a meu encargo desde o primeiro mês de estágio, e todas as funções acima
referidas foram sendo realizados por mim ao longo de todo o período do estágio.
A exposição dos MNSRM na zona de atendimento ao público deve ser
organizada e apelativa de forma a despertar curiosidade dos utentes e ainda sofrer
rotatividade de produtos para não se tornar monótona. Deve também respeitar a
sazonalidade de alguns MNSRM. Visto que o meu estágio decorreu na época de
primavera/verão e no início da época outono/inverno, pude participar na remodelação
dos lineares e expositores por diversas vezes, não só na mudança de estação mas
também com a chegada de novos produtos.
Em todos os meses do meu estágio acompanhei o Dr. Ricardo Santos e Dr. Nuno
Rodrigues e participei ativamente na realização da faturação. Em anexo encontra-se
uma tabela com o cronograma das atividades por mim realizadas ao longo do estágio
(Anexo 7).
O estágio permitiu-me compreender e vivenciar o papel fundamental que o
farmacêutico executa junto dos utentes, não só na dispensa em si, mas a
disponibilidade, o apoio científico mas também psicológico que estabelece com o utente.
Não posso deixar de referir o apoio e disponibilidade que recebi de todos os
profissionais da FSS, e o bom relacionamento e bom ambiente de trabalho criado, que
tornou esta experiência de aproximação ao mundo de trabalho numa atividade
agradável e muito gratificante.
Considero, assim, o estágio na FSS muito valioso para o meu futuro profissional.
21
PARTE 2
1. Diabetes Mellitus Tipo 2
1.1. Objetivos
Ao longo do meu estágio em farmácia comunitária tive a oportunidade de
constatar a existência de uma maioria significativa de doentes diabéticos entre os
utentes que, com maior assiduidade, frequentavam a FSS.
Desta forma achei pertinente realizar um estudo sobre as características das
unidades vendidas de antidiabéticos orais (ADOs), insulinas e respetivos análogos na
FSS, no decorrer do último ano, e analisar se os resultados obtidos eram concordantes
com as orientações para o tratamento da Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2).
Para uma melhor compreensão do estudo efetuado, realizei uma revisão teórica
sobre a fisiopatologia da DM2, as medidas não farmacológicas a implementar e a
farmacoterapia utilizada nesta patologia.
1.2. Fisiopatologia da Diabetes Mellitus Tipo 2
A DM2 traduz-se numa desordem metabólica multifatorial, caracterizada por
hiperglicemia crónica, com distúrbios no metabolismo dos hidratos de carbono, lípidos
e proteínas, por deficiências na secreção ou ação da insulina [22,23]. Estão envolvidos
dois processos patogénicos principais: o declínio progressivo da função produtora de
insulina pelas células β dos Ilhéus de Langerhans pancreáticos e a resistência à insulina
por diminuição da resposta tecidular à mesma [23]. Tanto os distúrbios na ação como
na secreção de insulina estão geralmente, presentes no momento em que esta forma
de diabetes se manifesta clinicamente [24].
Ocorre com frequência a ausência de diagnóstico desta patologia nos casos em
que a hiperglicemia não é suficientemente elevada para condicionar o aparecimento de
sintomas de DM2. No entanto, estes doentes apresentam um risco aumentado para
desenvolver complicações macrovasculares e microvasculares [25].
A DM2 é a forma mais comum de diabetes, representando cerca de 95% dos
casos, estando associada a comorbilidades como a obesidade, a hipertensão arterial e
displipidemias [25]. A obesidade por si só provoca ou agrava a insulinorresistência [24].
A grande maioria dos doentes com DM2 é obeso, no entanto, aqueles que não o são
22
pelos critérios tradicionais, podem apresentar uma percentagem de gordura corporal
aumentada e distribuída, predominantemente, na região abdominal [24].
Entre as complicações que podem, a longo prazo, ser desenvolvidas por doentes
com DM2, sublinha-se a retinopatia diabética com potencial cegueira, a nefropatia que
pode conduzir insuficiência renal, a neuropatia com risco de ulcerações nos membros
inferiores, e consequente risco de amputação, a artropatia de Charcot e sinais de
disfunção autonómica, incluindo disfunção sexual. Estes pacientes apresentam ainda
um risco aumentado de doença vascular periférica e cerebrovascular [24, 26].
1.3. Epidemiologia e impacto nos cuidados de saúde
Em Portugal, a DM2 está presente em 12,7% da população adulta, percentagem
com tendência a aumentar. Desta população, cerca de 90% apresenta excesso de peso
e obesidade [27].
A nível mundial estima-se que 382 milhões de pessoas sofrem de diabetes, com
uma tendência para atingir os 592 milhões em 2035 [22].
A DM2 representa um encargo económico em rápido crescimento para os
sistemas de saúde, com custos associados ao tratamento da doença e consequentes
complicações. A DM2 continua a ser uma das principais causas de doenças
cardiovasculares, cegueira, insuficiência renal terminal, amputações, e hospitalizações
[28]. Para além deste encargo, o comprometimento da vida do doente pode ser muito
elevado.
Dentro deste cenário é importante reconhecer a importância do controlo
glicémico através de medidas não farmacológicas e a adesão à terapêutica instituída no
sentido de controlar a doença e evitar complicações irreversíveis.
1.4. Medidas não farmacológicas e farmacoterapia
O primeiro passo para o tratamento da DM2 passa pela educação do doente em
relação à doença. Esta educação compreende uma modificação do estilo de vida,
nomeadamente quanto ao tipo de dieta e adesão a medidas que visam a prática de
exercício físico, ambos personalizados para o doente em causa [28].
A redução do peso alcançada apenas pela dieta ou com intervenção médica ou
cirúrgica contribui para melhoria do controlo glicémico e de outros fatores de risco
cardiovasculares. Uma modesta perda de peso (5-10%) contribui de um modo
significativo para o controlo glicémico. Recomenda-se o estabelecimento de um objetivo
na redução de peso ou, caso não seja possível, pelo menos na sua manutenção. Para
23
cumprir com este objetivo o doente diabético deve optar por uma dieta equilibrada e
variada, hipocalórica, devendo ingerir alimentos ricos em fibra (vegetais, frutas, cereais
integrais e legumes), alimentos pobres em gorduras saturadas, produtos lácteos com
baixo teor em gordura, carnes brancas e peixe fresco [28].
Está provado que a atividade física realizada regularmente contribui para um
melhor controlo da glicemia, reduz o risco cardiovascular, contribui para a perda de peso
e melhora o bem-estar geral do doente [29]. A atividade física recomendada é específica
de cada doente, no entanto é recomendado um mínimo de 150 minutos/semana de
atividade física moderada, incluindo treino aeróbico, de resistência e flexibilidade,
divididos por 3 dias não consecutivos da semana [28, 29]. Em indivíduos idosos ou com
dificuldades de mobilidade, qualquer aumento do nível de atividade física é vantajoso
[28].
Para alguns doentes é possível começar o tratamento da DM2 por mudanças no
estilo de vida, antes de optar pela farmacoterapia [28]. Independentemente do
tratamento escolhido, a evolução do doente deve ser acompanhada da determinação,
não só da glicemia, mas também da determinação da hemoglobina glicada (HbA1c). Este
parâmetro permite avaliar o grau de controlo glicémico nos últimos 3 meses. [28,29]
A determinação da HbA1c deve ser realizada, pelo menos, semestralmente em
todas as pessoas com diabetes. No entanto, deve ser avaliada mais frequentemente no
caso de alteração de tratamento (intervalo mínimo de 3 meses) ou em pacientes que
não alcançaram os objetivos terapêuticos previstos [30]. Valores aceitáveis de HbA1c
devem ser inferiores a 6,5%, no entanto, o valor a atingir deve ser individualizado de
acordo com a idade, a duração da DM2 e o tipo de complicações existentes [26].
A farmacoterapia deve ter em conta três fatores essenciais: segurança, eficácia
e relação custo/benefício. Deve ter em conta também potenciais efeitos adversos,
eventos hipoglicémicos, alterações no peso corporal, comorbilidades e ainda a
preferência do paciente [29, 31].
Na maioria dos doentes, deve iniciar-se a terapêutica com alterações do estilo
de vida, já que, como foi referido acima, cerca de 90% dos doentes são obesos, e a
metformina em monoterapia, salvo casos de intolerância [32]. Na tabela seguinte
encontram-se representadas as diversas classes de fármacos utilizados no
tratamento/controlo da DM2 (Tabela 2).
24
Tabela 2: Classes de fármacos disponíveis para o tratamento/controlo da DM2.
Classe de fármacos Nomes genéricos
Biguanidas Metformina
Sulfanilureias Glibenclamida
Glipizida
Gliclazida
Glimepirida
Glinidas Nateglinida
Repaglinida
Glitazonas Pioglitazona
Rosiglitazona
Inibidores da α-Glucosidase Acarbose
Miglitol
Voglibose
Inibidores DPP-4 Sitagliptina
Vildagliptina
Saxagliptina
Linagliptina
Alogliptina
Agonistas GLP-1 Exenatide
Liraglutide
Insulinas Humana NPH
Humana Regular
Lispro
Aspártico
Glulisina
Glargina
Detemir
Pré-misturas
Legenda: Inibidores DPP-4 – inibidores da dipeptidil peptidase 4; Agonistas GLP-1 - Agonista do receptor do glucagon-
like peptide-1.Tabela adaptada de [33].
É pertinente iniciar a farmacoterapia pelas biguanidas, classe na qual se
encontra o fármaco de primeira linha de tratamento desta doença, a metformina. Este
fármaco inibe a gluconeogénese hepática através da ativação da AMP cínase, com
consequente diminuição da produção hepática de glucose [28]. A ativação da AMP
cinase confere também sensibilidade tecidual à insulina (combate a resistência à
insulina), principalmente através da modulação do metabolismo dos lípidos, pelo que se
verifica um aumento da captação de insulina por parte dos tecidos, ou seja, a metformina
facilita a ação da insulina circulante [34]. Atua também pela inibição do complexo 1 da
cadeia respiratória mitocondrial, fenómeno que leva ao aumento do metabolismo
anaeróbio de glucose e produção de ácido láctico [35].
25
Tem como vantagens, a vasta experiência de utilização, a elevada eficácia, a
não ocorrência de alterações no peso corporal nem de episódios de hipoglicemia. Como
a maioria dos fármacos ADOs, a metformina apresenta alguns efeitos indesejáveis,
sendo os principais os efeitos gastrointestinais nomeadamente a diarreia, no entanto,
este efeito secundário é dose-dependente e costuma ser transitório [28]. A metformina
sofre eliminação renal e a acidose lática constitui uma rara complicação da utilização
deste fármaco [36]. Assim, a sua utilização deve ser evitada em casos de insuficiência
renal [28, 36]. Os pacientes idosos podem apresentar uma função renal diminuída, pelo
que antes da utilização da metformina nestes pacientes, a função renal, nomeadamente
a taxa de filtração glomerular, deve ser verificada [36].
Dentro da classe das glitazonas, entre as quais se salientam a pioglitazona e a
rosiglitazona, sublinha-se que ativam o fator de transcrição nuclear PPAR-Ƴ, no tecido
adiposo, fígado e músculo-esquelético, com consequente aumento de sensibilidade à
insulina. Para ambos os fármacos não se verificam episódios de hipoglicemia; no
entanto, podem levar a aumento de peso, o que não é benéfico no caso do doente
diabético obeso. Outros efeitos adversos a realçar são a ocorrência de edema,
insuficiência cardíaca e fraturas ósseas [28].
As sulfonilureias e as glinidas representam duas classes de fármacos com uma
característica comum, são secretagogos, embora por diferentes mecanismos de ação.
As sulfonilureias promovem o bloqueio dos canais de potássio dependentes de ATP nas
membranas plasmáticas das células β, com consequente aumento na libertação de
insulina. Apresentam como vantagens principais a vasta experiência clínica na respetiva
utilização e o facto de diminuírem o risco microvascular na DM2. Como principais efeitos
adversos sublinha-se a hipoglicemia e o aumento de peso [28].
As glinidas atuam de forma semelhante às sulfonilureias no bloqueio dos canais
de potássio dependentes de ATP, mas num receptor diferente. São vantajosas pela
libertação pós-prandial de insulina pancreática que provocam, permitindo um melhor
controlo da hiperglicemia pós-prandial, e ainda pela flexibilidade de dosagem. Tal como
as sulfonilureias, podem condicionar o aparecimento de episódios de hipoglicemia e
induzirem aumento do peso corporal [28].
Em relação aos inibidores da α-glucosidase, como por exemplo a acarbose,
estes atuam inibindo a α-glucosidase intestinal. Esta inibição tem como efeito primário
o atraso da absorção/digestão dos hidratos de carbono, com consequente redução dos
picos glicémicos pós-prandiais. A acarbose não contribui para episódios de
hipoglicemia, sendo que é principalmente responsável pela redução da hiperglicemia
pós-prandial. A toma deste fármaco é acompanhada de efeitos secundários
26
gastrointestinais (flatulência, diarreia) e revela uma modesta eficácia na redução dos
níveis de HbA1c [28].
Os inibidores da dipeptidil peptidase 4 (iDPP-4) atuam, como o próprio nome
indica, pela inibição da atividade da dipeptidil peptidase 4, esta última responsável pela
degradação do peptídeo intestinal GLP-1. Como resultado, existe um aumento de
secreção de insulina e uma diminuição da secreção de glucagon. São fármacos no geral
bem tolerados, com baixa incidência de hipoglicemia [28].
Os agonistas dos recetores da GLP-1 (agonista do receptor do glucagon-like
peptide-1), exenatido e liraglutido, ativam os recetores do GLP-1 aumentando a
secreção de insulina glucose-dependente, causam diminuição da secreção glucose-
dependente de glucagon, atrasam o esvaziamento gástrico e aumentam a saciedade.
Têm como principais vantagens a redução do peso corporal e não causarem episódios
de hipoglicemia. No entanto, podem provocar distúrbios gastrointestinais. O facto da sua
administração se fazer por forma injetável, requer treino específico [28].
A terapêutica de reposição com insulina também pode ser utilizada nos pacientes
com DM2, normalmente em associação com outros fármacos.
Os diferentes tipos de insulina diferem essencialmente na sua farmacocinética,
nomeadamente início de ação, duração de ação e tempo para atingir a concentração
máxima. De acordo com estas características é possível estabelecer a seguinte
classificação das insulinas:
ação ultra-rápida ou ultra-curta (lispro, aspartato e glulisina);
ação rápida ou de curta duração (insulina solúvel ou regular);
ação intermédia (insulina com protamina neutra de Hagedorn (NPH) ou
insulina isofânica, insulina com protoamina);
ação lenta ou de longa duração de ação (insulina glargina e a insulina
detemir).
As insulinas têm como vantagem a sua vasta utilização e grande eficácia, e ainda
a diminuição do risco cardiovascular. Entre os efeitos adversos mais comuns observa-
se a hipoglicemia, aumento do peso corporal e a via de administração injetável que
requer treino para o efeito [28].
A DM2 é uma doença progressiva (com progressiva disfunção das células β),
facto que leva a que muitos pacientes venham a requerer um tratamento com insulina
exógena, com o objetivo de manter o controlo glicémico. Nestes casos, a insulinoterapia
é iniciada com insulina basal, ou seja, insulina de longa duração (glargina ou detemir)
ou insulina de ação intermédia (insulina NPH) [28,37].
No caso de os pacientes apresentarem uma diminuição progressiva na
capacidade de secreção de insulina haverá necessidade de recorrer a terapia com
27
insulina prandial, através da utilização de insulinas de curta duração (lispro, aspártico
ou glulisina) [28].
O programa terapêutico com recurso a insulina deve ser específico de cada
doente, fazendo corresponder os níveis de insulina a administrar com necessidade de
insulina tendo em consideração o estilo de vida (dieta e exercício) [28]. No entanto, um
doente que apresente sintomas hiperglicémicos significativos e/ou se os níveis de HbA1c
estiverem entre 10 e 12%, a insulinoterapia deve ser considerada logo no início do
tratamento. A insulinoterapia é recomendada em pacientes sintomáticos com valores de
HbA1c acima de 9% [38].
A terapêutica da DM2 deve ser individualizada, no entanto, salvo
contraindicações, a metformina é o fármaco de primeira linha no tratamento da DM2,
associada a alterações do estilo de vida [29, 32]. A eficácia da metformina diminui com
a progressão da doença, havendo necessidade de optar por associações de ADOs com
distintos mecanismos de ação. Como referido anteriormente, existe uma gama de
fármacos disponíveis para utilização como segunda linha de tratamento em associação
com a metformina mas não existe uniformidade no esquema preferido e o tempo de
início [32]. A Tabela 3 indica os diversos esquemas terapêuticos que podem ser
utilizados ao longo da progressão da doença.
No caso de monoterapia com metformina, se após três meses não se verificar
benefício no alcance do objetivo de reduzir ou pelo menos manter o valor de HbA1c, deve
associar-se um segundo fármaco ADO ou insulina. A escolha deste fármaco deve ser
realizada de acordo com a história clínica do paciente, os efeitos adversos dos fármacos
tendo em conta a reação do paciente, a eficácia e o custo do fármaco [28].
No caso de ser necessário avançar para uma terapia tripla, é importante associar
três fármacos com mecanismos de ação que se complementem. Deve ainda ter-se em
consideração que a associação de mais um fármaco aumenta a possibilidade de
potenciais efeitos adversos, interações entre fármacos, aumento dos custos de
tratamento e, não menos importante, um impacto negativo na adesão do doente ao novo
esquema terapêutico [28].
No caso de um regime de terapia tripla se mostrar ineficaz deve optar-se por um
esquema que inclua a insulinoterapia em associação com um ou dois ADOs. Esta opção
terapêutica com injetáveis, apesar de ser mais dificilmente aceite por parte do doente,
deve ser encorajada se for eficaz [28].
28
Tabela 3: Regimes terapêuticos para o tratamento da DM2.
Alterações do estilo de vida: alimentação saudável, controlo do peso corporal, prática
de exercício físico
Monoterapia
inicial Metformina
Eficácia Alta
Hipoglicemia Baixo risco
Peso Neutro/Perda
Efeitos adversos GI/Acidose Láctica
Custo Baixo
Caso seja necessário atingir um valor alvo de HbA1c individualizado decorridos três meses,
prosseguir para associação de dois fármacos (escolher a melhor opção para o doente)
Associação de
dois fármacos
Metformina
+
Sulfonilureia Glitazona iDPP-4 Agonista
GLP-1
Insulina
(basal)
Eficácia
Hipoglicemia
Peso
Principal RA
Custo
Alta
Risco moderado
Ganho
Hipoglicemia
Baixo
Alta
Baixo risco
Ganho
Edema, IC, Fx
Alta
Intermédia
Baixo risco
Neutro
Raro
Alta
Alta
Baixo risco
Perda
GI
Alta
Muito alta
Alto risco
Ganho
Hipoglicemia
Variável
Caso seja necessário atingir um valor alvo de HbA1c individualizado decorridos três meses,
prosseguir para associação de três fármacos (escolher a melhor opção para o doente)
Associação de
Três fármacos
Metformina
+
Sulfonilureia
+
Glitazona
+
iDPP-4
+
Agonista
GLP-1
+
Insulina
(basal)
+
Glitazona
ou iDPP-4
ou GLP-1
ou Insulina
Sulfonilureia
ou iDPP-4
ou GLP-1
ou Insulina
Sulfonilureia
ou Glitazona
ou Insulina
Sulfonilureia
ou Glitazona
ou Insulina
Glitazona
ou iDPP-4
ou GLP-1
Caso a associação terapêutica, que inclui insulina basal, não permita atingir o valor alvo de
HbA1c após 3-6 meses, prosseguir para uma estratégia de insulina mais complexa, geralmente
em associação com um ou dois fármacos não-insulínicos
Estratégias de
insulinoterapia
mais complexas
Insulina (doses múltiplas diárias)
Legenda: RA - Reação adversa; i-DPP4 - inibidor da DPP-4; Fx - fraturas ósseas; GI – efeitos gastrointestinais;
GLP-1 - agonista dos recetores da GLP-1; IC - insuficiência cardíaca. Tabela adaptada de [28].
29
1.5. Estudo do consumo de antidiabéticos orais na Farmácia Santos Salvador
Na sequência da observação continuada de uma elevada percentagem de
doentes diabéticos entre os utentes da FSS, surgiu o interesse de realizar um estudo
sobre a aquisição de medicamentos ADOs através de uma análise das vendas
realizadas nos últimos 12 meses com ponto de partida em setembro de 2013.
A Figura 1, painel à esquerda, mostra a evolução mensal das unidades vendidas
de ADOs, por princípio ativo isolado, durante os meses de setembro de 2013 e setembro
de 2014. Verifica-se que o número de unidades, em qualquer classe de ADO,
dispensadas mensalmente aos doentes diabéticos não varia significativamente,
sugestivo que, de uma forma generalizada, os utentes não viram alterada a respetiva
medicação durante este período. O painel à direita mostra o consumo anual dos
diversos princípios ativos isolados. Verifica-se que de entre os ADOs dispensados na
FSS, os três principais são em primeiro lugar, e com significativo destaque, a
metformina, de seguida a gliclazida e em terceiro lugar a sitagliptina.
Figura 1. Evolução mensal (painel à esquerda) e anual (painel à direita), de dispensa de antidiabéticos orais, por
princípio ativo isolado, durante os meses de setembro de 2013 a setembro de 2014 na FSS.
Na Figura 2, painel à esquerda mostra-se a evolução mensal e à direita o global
anual das unidades vendidas de ADOs a nível nacional segundo dados da “IMS health
Portugal”, por princípio ativo isolado, durante os meses de setembro de 2013 a setembro
de 2014. Comparando com os resultados a nível nacional, pode-se afirmar que, de uma
forma geral, os resultados obtidos para a FSS são semelhantes aos valores nacionais.
No entanto, é de sublinhar um aspeto relevante: a acarbose a nível nacional destaca-se
30
como um dos ADOs mais utilizados, enquanto na FSS apesar de ser o quarto mais
vendido, as vendas não estão ao nível de comparação dos três primeiros.
Figura 2. Evolução mensal (painel à esquerda) e anual (painel à direita) de vendas de antidiabéticos orais, por princípio
ativo isolado, durante os meses de setembro de 2013 a setembro de 2014 em Portugal, segundo IMS Portugal.
Elegendo os três fármacos mais dispensados na FSS, é interessante comparar
o consumo de medicamentos de marca e os respetivos genéricos (Figura 3).
Figura 3. Evolução mensal (painel inferior) e anual (painel superior) da dispensa de metformina, gliclazida e sitagliptina,
genéricos e marcas, durante os meses de setembro de 2013 a setembro de 2014 na FSS.
31
No caso da metformina é bastante evidente que existe uma maior dispensa de
genéricos face à aquisição de medicamentos de marca (painel superior), tendência que
se acentuou a partir do início do ano de 2013 (painel inferior). No caso da gliclazida
verifica-se uma relativa igualdade no número de unidades vendidas para o medicamento
de marca e o genérico (painel superior), não se tendo observado grande oscilação ao
longo do ano (painel inferior). Em relação à sitagliptina, dado não existir medicamento
genérico aprovado pelo Infarmed, não é possível fazer esta comparação. No entanto, é
de sublinhar que o número de unidades dispensadas de sitagliptina já é cerca de 50%
das dispensas totais de gliclazida.
A metformina está disponível em quatro diferentes dosagens (500, 700, 850 e
1000 mg), no entanto a maior parte dos doentes diabéticos utentes da FSS, adquiriram
predominantemente a dosagem mais elevada (1000mg; Figura 4, painel superior), não
se tendo detetado grande variabilidade mensal. O apuramento possível a nível nacional
mostra que a metformina na dosagem de 1000mg é igualmente a mais utilizada (Figura
4, painel inferior).
Figura 4. Evolução mensal (painel à esquerda) e anual (painel à direita) das dispensas de metformina, durante os meses
de setembro de 2013 a setembro de 2014 na FSS (painel superior) e em Portugal, segundo IMS Portugal, (painel inferior).
32
Na Figura 5 compara-se o consumo de medicamentos de marca e genéricos
para as dosagens mais utilizadas de metformina (850 e 1000 mg).
Figura 5. Evolução mensal (painel à esquerda e central) e anual (painel à direita) da dispensa de metformina, durante
os meses de setembro de 2013 a setembro de 2014 na FSS (painel superior) e em Portugal, segundo IMS Portugal
(painel inferior). Legenda: met – metformina.
Da análise destes dados conclui-se que, tanto na FSS como no mercado
farmacêutico nacional, nos últimos 12 meses se verificou um aumento no consumo de
metformina genérica e uma consequente diminuição do consumo da metformina de
marca. Esta diferença no uso de metformina medicamento genérico torna-se mais
evidente quando se analisam os consumos anuais. Da minha experiência pessoal no
âmbito do estágio em farmácia comunitária, a explicação para este comportamento
passa não só pelo fator económico, que é por si só muito relevante, mas também na
crescente confiança nos medicamentos genéricos.
A gliclazida está disponível em três dosagens (30, 60 e 80 mg), destas destacam-
se as de 30 e 60 mg como as preparações mais vendidas (Figura 6).
33
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out
nov
dez
jan fev
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l)
Figura 6. Evolução mensal (painel à esquerda) e anual (painel à direita) das dispensas de gliclazida, durante os meses
de setembro de 2013 a setembro de 2014 na FSS.
A Figura 7 representa o consumo mensal e anual de gliclazida. É interessante
verificar-se um comportamento distinto quanto à dispensa das duas dosagens de
gliclazida respeitante à venda de medicamentos de marca ou genéricos. Para a
gliclazida 30 mg verifica-se um maior consumo de genéricos e para a gliclazida 60 mg
verifica-se um maior consumo do produto de marca, sendo que esta tendência não
apresenta oscilações mensais muito acentuadas.
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nov
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sal)
GliclazidaMarcas e Genéricos
0
100
200
300
400
500
30 Gliclazida 60 Gliclazida
Figura 7. Evolução mensal (painel superior) e anual (painel inferior) da dispensa de gliclazida, durante os meses de
setembro de 2013 a setembro de 2014 na FSS.
34
Como referido anteriormente, a metformina é o ADO de primeira linha no
tratamento da DM2. Como por vezes a utilização deste ADO isolado é insuficiente para
atingir o objetivo terapêutico, recorre-se à associação com outro ADO. Nesta linha de
estratégia surgiram as associações em dose fixa de metformina com outras classes de
ADOs, com o objetivo de potenciar a eficácia da terapêutica antidiabética,
nomeadamente melhorando a adesão do doente à terapêutica através da redução do
número de medicamentos a utilizar.
Na Figura 8 representam-se as associações comercializadas na FSS e
disponíveis em Portugal.
Figura 8. Evolução mensal (painel à esquerda) e anual (painel à direita) da dispensa de associações em dose fixa de
metformina e outros antidiabéticos orais, durante os meses de setembro de 2013 a setembro de 2014 na FSS (painel
superior) e em Portugal, segundo IMS Portugal (painel inferior).
Associações dose fixa
Met
form
ina
+ P
iogl
itazo
naM
etfo
rmin
a +
Glib
encl
amid
aM
etfo
rmin
a +
Sax
aglip
tina
Met
form
ina
+ S
itagl
iptin
aM
etfo
rmin
a +
Vild
aglip
tina
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
Uni
dade
s ve
ndid
as (
anua
l)
35
As associações em dose fixa mais vendidas são a metformina e um iDPP-4,
nomeadamente a sitagliptina ou a vildagliptina, não se verificando uma diferença muito
significativa entre estas, como é possível comprovar nos gráficos (Figura 8). Fazendo a
comparação com os resultados a nível nacional, é possível verificar a mesma tendência
(Figura 8).
Quanto às associações em dose fixa mais utilizadas considerou-se interessante
fazer a comparação entre a dimensão das vendas do princípio ativo isolado e as vendas
das associações em dose fixa (Figura 9). Avaliaram-se deste modo as vendas de
metformina, vildagliptina e sitagliptina, e verificou-se que a metformina isolada é mais
vendida que as associações em dose fixa contendo metformina, sendo esta diferença
bastante elevada. Por outro lado, a vildagliptina é mais vendida quando em associação
com metformina do que isoladamente. No caso da sitagliptina, esta é mais vendida
quando isolada do que em associação, embora a diferença seja mínima.
Figura 9. Evolução mensal (painel à direita) e anual (painel à esquerda) da dispensa de metformina, vildagliptina e
sitagliptina isoladas ou em associação em dose fixa, durante os meses de setembro de 2013 a setembro de 2014 na
FSS. Legenda: met – metformina; vilda – vildagliptina; sita – sitagliptina.
Realizou-se também uma comparação entre a utilização de metformina isolada
e a utilização de duas associações em dose fixa de metformina e um iDPP-4, para as
duas dosagens de metformina mais utilizadas. Nas associações metformina e iDPP-4,
a dosagem mais utilizada de metformina foi a de 1000 mg (Figura 10).
36
Figura 10. Evolução mensal (painel esquerdo e central) e anual (painel direito) da dispensa de metformina isolada (850
mg e 1000 mg) e associada em dose fixa a vildagliptina ou a sitagliptina, durante os meses de setembro de 2013 a
setembro de 2014 na FSS. Legenda: met – metformina; vilda – vildagliptina; sita – sitagliptina.
No âmbito deste estudo não poderia deixar de abordar, mesmo que de uma
forma muito sucinta, o consumo de insulinas. É conhecido que uma grande parte dos
doentes com DM2 não necessitam de terapêutica com insulina para um controlo efetivo
da glicemia, embora em alguns doentes tal seja necessário como complemento. Apesar
de possuírem um modo de administração pouco apreciado pelos doentes, as insulinas
podem ser uma alternativa muito eficaz a um ADO na DM2, como tratamento de 2ª ou
3ª linha.
Na FSS verificou-se um consumo mais elevado de insulinas de ação longa, ação
intermédia e pré-misturas (Figura 11). Este comportamento pode estar associado ao
facto de a maior parte dos doentes diabéticos que recorrem à FSS serem diabéticos tipo
2. É conhecido que a insulina mais aconselhável para o tratamento destes doentes é a
insulina de longa duração. Caso não seja alcançado o controlo glicémico opta-se pela
insulina bifásica ou também denominada de pré misturas [37].
set
out
nov
dez
jan fev
mar ab
rm
ai jun jul ago se
t
acçã
o ult
ra rá
pida
acçã
o rá
pida
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erm
édia
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o int
erm
édia
- bifá
sicas
acçã
o lo
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Figura 11. Evolução mensal (painel à direita) e anual (painel à esquerda) da dispensa de insulina durante os meses de
setembro de 2013 a setembro de 2014 na FSS.
37
2. Pé Diabético
2.1. Objetivos
Durante o estágio na FSS verifiquei a existência de um elevado número de
doentes diabéticos, muitos deles idosos ou com pouca formação sobre a doença. Desta
forma surgiu-me a ideia de criar um folheto informativo que funcione como guia de
cuidados a ter com o Pé Diabético, uma das complicações associadas à DM2 (anexo
8). O objetivo deste folheto é a possibilidade de o doente ter disponível em sua casa um
guia prático e esclarecedor dos cuidados essenciais a ter com os pés a fim de evitar
complicações.
Antes de abordar este tema é importante realizar uma pequena revisão sobre a
fisiopatologia do pé diabético.
2.2. Epidemiologia e impacto nos cuidados de saúde
O crescimento a nível mundial da DM2 traduz-se num crescimento igualmente
importante das consequentes complicações que desta doença advêm, nomeadamente
o pé diabético. A úlcera do pé diabético é uma das complicações mais frequentes,
graves e dispendiosas da Diabetes Mellitus (DM) [39]. A amputação do membro ou parte
dele é geralmente precedida de uma úlcera no pé. Torna-se assim urgente a criação de
estratégias de prevenção, educação tanto do paciente como da equipa médica,
tratamento multidisciplinar das úlceras do pé e uma monitorização apertada com o
objetivo de reduzir as taxas de amputação [40].
2.3. Fisiopatologia
A neuropatia periférica e doença vascular periférica são complicações de DM e
são os principais fatores na patogénese do pé diabético. No entanto, existe um grande
número de fatores associados à DM que conduzem à ocorrência de lesões dos pés
nomeadamente, fatores não controlados de risco cardiovascular, hipertensão arterial,
dislipidemias e obesidade. O tabagismo, o avanço da idade, estratégias de prevenção
inadequadas, também desempenham um papel fundamental na ocorrência de lesões
no pé do diabético [41].
A úlcera do pé diabético resulta de uma complexa interação entre dois fatores
de risco principais: a neuropatia e doença vascular periférica [42].
38
A doença vascular periférica, que desempenha um papel secundário, decorre da
aterosclerose (acumulação de placas de gordura nas artérias), dos grandes vasos
sanguíneos dos membros, com consequente diminuição do aporte de oxigénio aos
tecidos, que por sua vez, quando traumatizados demoram mais tempo a cicatrizar. A
maior dificuldade de cicatrização pode, em casos mais graves, causar a necrose dos
tecidos. Quando se chega a este estado é necessária a amputação para que o tecido
próximo, que está ainda saudável, não seja contaminado [39].
DM está associada a um risco três vezes maior de aterosclerose, que é
histologicamente idêntica à observada na população não-diabética. Isto sublinha a
importância de identificar e gerir os fatores de risco vasculares associados à DM, tais
como obesidade, tabagismo, dislipidemia, hipertensão e sedentarismo. A grande
diferença na população diabética é a localização das lesões ateroescleróticas, que
tende a ser simétrica com um envolvimento tibio-peroneal e uma predominância de
oclusões e de calcificação [39].
Na maioria dos pacientes, a neuropatia periférica diabética, desempenha um
papel central: cerca de 50% das pessoas com DM2 têm neuropatia e portanto os pés
em situação de risco [40, 41].
A neuropatia periférica nos diabéticos resulta de alterações degenerativas de
axónios que se iniciam na sua parte terminal e são facilitadas pelo seu grande tamanho.
Depende ainda do revestimento mielínico: quanto menos espessa é a bainha de mielina
presente nos axónios maior é o risco de afeção. Visto que é nos membros inferiores que
se verifica um maior tamanho dos axónios, a neuropatia predomina nos pés e
normalmente é bilateral. As fibras do sistema nervoso autónomo são amielínicas e por
isso são as primeiras a ser afetadas [40].
Em pacientes com neuropatia, um trauma menor, causado, por exemplo, por
sapatos mal ajustados, andar descalço, ou uma lesão aguda, pode precipitar o
desenvolvimento de uma úlcera crónica. A reduzida sensibilidade no pé do diabético é
muito importante pois permite que uma causa traumática possa atuar causando lesões
que passam despercebidas ao paciente devido à ausência de dor. Na maior parte dos
casos a causa da lesão não é a infeção ou a deficiência vascular mas sim a agressão
mecânica que a insensibilidade neuropática causa [40].
2.4. Educação/Cuidados
Para evitar/prevenir esta complicação é importante não só um bom controlo da
DM mas também uma série de cuidados com os pés.
39
Todos os doentes com diabetes devem ser anualmente avaliados com o objetivo
de detetar potenciais complicações a nível dos pés [40].
Após o exame do pé, a cada paciente é atribuído uma categoria de risco, que
define a vigilância e cuidados a ter posteriormente (Tabela 4).
Tabela 4: Categorias de risco versus vigilância necessária na avaliação do Pé Diabético
Baixo risco Ausência de fatores de risco, contudo é necessária vigilância anual.
Médio Risco Presença de neuropatia, é necessária vigilância semestral.
Alto Risco Existência de isquemia ou neuropatia com deformidades do pé ou história de
úlcera cicatrizada ou ainda, amputação, é necessária vigilância de 1 a 3 meses
Tabela adaptada de [23].
É importante referir que a ausência de sintomas não é sinónimo de pés
saudáveis; o paciente pode ter neuropatia, doença vascular periférica, ou mesmo uma
úlcera sem quaisquer queixas.
A educação do paciente desempenha desta forma um papel fundamental na
prevenção das complicações referidas. Doentes diabéticos devem aprender a
reconhecer potenciais problemas nos pés e estar cientes dos passos a seguir [41].
É importante o reconhecimento, por parte do doente, da falta de sensibilidade
dos membros inferiores a que pode estar sujeito, e a consequente necessidade de
contornar este problema com medidas de vigilância, como a palpação e a inspeção
visual [29]. Para evitar esta complicação deve ser feita uma instrução completa do
doente sobre os cuidados a seguir no dia-a-dia, nomeadamente:
Inspecionar diariamente os pés, incluindo as zonas interdigitais. Utilizar um
espelho para verificar também a planta do pé;
Realizar a palpação do interior dos sapatos para verificar que não existem corpos
estranhos que possam ferir o pé, como pedras ou deformações nas palmilhas;
Recorrer a um profissional de saúde para garantir uma boa examinação dos seus
pés;
Não utilizar um aquecedor ou uma botija de água quente para aquecer os pés.
Evitar o excesso de peso [41,43].
Efetuar a higiene diária, a hidratação e os cuidados com as unhas são
fundamentais para a manutenção de pés saudáveis. Para este efeito é importante ter
em consideração os seguintes passos:
Lavar regularmente os pés com água tépida;
Utilizar gel ou sabonete com pH neutro;
Secar com especial cuidado as zonas interdigitais;
40
Hidratar os pés com óleos lubrificantes ou cremes para a pele seca, sem aplicar
nas áreas interdigitais;
Cortar as unhas em linha reta e limar as pontas mais aguçadas;
Não utilizar agentes químicos ou emplastros para remover calos, recorrer antes
a um prestador de cuidados de saúde [41,43].
Os doentes devem ser alertados para o facto de o calçado inadequado ser uma
causa importante de ulceração. Deste modo, é fundamental cumprir com as seguintes
regras:
Evitar andar descalço em ambientes fechados ou ao ar livre;
Mudar de meias diariamente;
Evitar o uso de sapatos sem meias;
Evitar sapatos abertos ou sandálias;
Utilizar meias sem costuras e sem elásticos, de algodão ou lã;
Nunca usar meias apertadas ou até o joelho;
Não usar sapatos apertados ou sapatos com arestas e costuras irregulares
[40,41,43].
No caso de lesões, o doente deve notificar o médico imediatamente,
nomeadamente se uma bolha, lesão (corte, arranhão ou ferida), micose se desenvolveu,
ou se sentir dor ou inchaço dos pés e pernas [40]. Se a lesão está já instalada então
torna-se crucial manter as eventuais feridas cobertas com gases sempre limpas.
3. Conclusão
O sedentarismo e obesidade têm vindo a aumentar nos últimos anos,
acompanhados da patologia acima abordada, a Diabetes Mellitus tipo 2, não só em
Portugal, mas globalmente.
O facto de uma grande parte dos utentes da FSS serem diabéticos, fez-me
compreender que existe um trabalho essencial a fazer junto das populações, por parte
do farmacêutico, no sentido de alertar e acompanhar os doentes diabéticos tanto na
adesão à terapêutica como na prevenção das consequentes complicações.
O farmacêutico têm ainda um papel fundamental no apelo à prevenção da
doença, nomeadamente os fatores de risco controláveis como o estilo de vida.
41
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42
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45
Anexos
Anexo1: Zona de atendimento ao público.
46
Anexo 2: Balança electrónica (painel esquerdo) e tensímetro (painel direito)
Anexo 3: Zona de recepção de encomendas.
47
Anexo 4: Zona de armazenamento - armário com gavetas deslizantes (painel esquerdo) e armário com prateleiras (painel direito).
Anexo 5: Frigorífico.
48
Anexo 6: Gabinete de atendimento personalizado
49
Anexo 7: Cronograma das atividades realizadas na FSS
Data Atividades desenvolvidas
1ª Semana (maio)
Familiarização com a organização espacial da farmácia
Aprendizagem do funcionamento do Sifarma2000®
Verificação da ordem dos medicamentos, de acordo com a
regra “FIFO” e comparação dos prazos de validade com o
registo no sifarma2000®
Controlo da temperatura do frigorífico
Recepção de encomendas e arrumação dos produtos
Preparação dos medicamentos para entrega nos lares de
terceira idade
2ª Semana (maio)
Início do atendimento ao púbico com supervisão de um
membro da equipa técnica
Continuação das funções da semana anterior
3ª Semana (maio)
Medição de parâmetros bioquímicos
Elaboração de encomendas
Continuação das funções das semanas anteriores
4ª Semana (maio)
Atendimento ao público com mais autonomia
Participação na realização da faturação de final do mês
Auxílio na elaboração da montra com os produtos solares
Rotação de produtos expostos nos lineares e expositores
Continuação das funções das semanas anteriores
Mês de junho
Ordenação de receituário por planos e lotes
Emissão da listagem de produtos com aproximação do final
de validade, separação dos mesmos e realização da
devolução
Regularização de devoluções
Continuação das funções realizadas no mês anterior
Mês de julho Continuação das funções realizadas nos meses anteriores
Mês de agosto Continuação das funções realizadas nos meses anteriores
Mês de setembro
Auxílio na gestão de existências que deixaram de ser
requisitadas
Divulgação da campanha de vacinação contra a gripe
Continuação das funções realizadas nos meses anteriores
Mês de outubro Continuação das funções realizadas nos meses anteriores
50
Anexo 8: Folheto informativo sobre o Pé Diabético
Frente
51
Interior
52
Interior
53
Verso