ABMFornecedor: Fabricante: Contato:

RELATRIO DE TESTE EM EPI

FOR MSS DATA:

Fone:

EPI a ser testado / CA:

Setor de realizao do teste: Usurio designado para o teste: Descrio das atividades do usurio:

PERODO TESTE (Previsto): INCIO DO TESTE (data/hora):

PERODO DO TESTE (Realizado): TRMINO DO TESTE (data/hora):

Consideraes do colaborador que realizou o teste:

Desempenho do Material: CONFORTO: VIDA TIL: RESISTNCIA: PROTEO: timo ( ) timo ( ) timo ( ) timo ( ) bom ( ) bom ( ) bom ( ) bom ( ) regular ( ) regular ( ) regular ( ) regular ( ) ruim ( ) ruim ( ) ruim ( ) ruim ( )

Comentrios sobre o desempenho do material:

Pontos Positivos

Restries

Resultado Final:

Aprovado (

)

Reprovado ( )

Responsvel pelo teste:

Data

Procedimento de origem: PG-MSS-0003 Gerenciamento de Equipamento de Proteo Individual

(nome e assinatura)

Procedimento de origem: PG-MSS-0003 Gerenciamento de Equipamento de Proteo Individual