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RELIA 03 / CBPq / 2015

RELATORIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE

O único objetivo das investigações realizadas pelo Comitê de Instrução e Segurança (CIS) é a Prevenção de futuros acidentes. O propósito dessa atividade não é determinar culpas ou responsabilidades.

Data / Hora do acidente / incidente Tipo de ocorrência Fase do salto

19/09/2015 14h30min FATAL QUEDA LIVRE

Órgão responsável pela Investigação

CBPq – Confederação Brasileira de Paraquedismo

PÁG Nº TÍTULO QTD

2 INFORMAÇÕES GERAIS / HISTÓRICO 1

3 FATOR OPERACIONAL (PESSOAL / SALTO) 1

4 FATOR MATERIAL (EQUIPAMENTO) 1

5 FATOR HUMANO 1

6 PILOTO / AERONAVE / ÁREA / METEOROLOGIA 1

7 CROQUI 1

8 FOTOGRAFIAS 1

9 LEGISLAÇÃO E DOCUMENTAÇÃO / INFORMAÇÕES ADICIONAIS / NOVAS TÉCNICAS DE INVESTIGAÇÃO

1

10 ANÁLISE 1

11 CONCLUSÃO 1

12 PROPOSTAS DE RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA 1

13 AÇÕES CORRETIVAS E/OU PREVENTIVAS JÁ ADOTADAS / INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS / EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO

1

Juiz de Fora 19/09/2015 Local Data

Resp. Téc. Data da ocor. Folha

19/09/2015 02 13

1. INFORMAÇÕES GERAIS

1.1 Área 1.2 Município 1.3 UF

Aeroporto da Serrinha Juiz de Fora MG

1.4 NOTAM em vigor 1.5 Outros pqd envolvidos

SIM NÃO Caso afirmativo, informar o número

X E2384 / 2015

SIM NÃO

X

1.6 Procedimentos Legais 1.7 Outros (Descrever)

Boletim de Ocorrência Policial X Exame médico do atleta devidamente em dia e apresentado. Inquérito Policial X

Outros

1.8 Observações Gerais

BO: M0643-2015-0086949

2. HISTÓRICO

Salto realizado pelo método ASL de ensino.

Estavam na decolagem além do acidentado, Sebastião Mendes Teixeira CBPq 85820 que realizava seu 13º salto sendo o 5º salto livre, o também aluno Anderson Maurílio de Carvalho CBPq 75.065, o Instrutor ASL e responsável pelos alunos Antonio Roberto Aguiar Araújo CBPq 5737 e os atletas Dimas Antonio Gollner Stephan CBPq 34.763 “C” e Amarilio Darque Teodoro Junior CBPq 78.326 “C”.

Na altura prevista para o salto o Instrutor realizou o PS e saltou acompanhando o aluno Anderson Maurílio de Carvalho em sua progressão. Em seguida, o aluno Sebastião Mendes Teixeira se posicionou para o salto sendo acompanhado pelo atleta Amarilio Darque Teodoro Junior que realizou a filmagem do salto. Por último saltou Dimas Antonio utilizando um macacão tipo “wingsuit”.

Ao saltar, Sebastião não conseguiu se estabilizar em queda livre e, provavelmente perdendo a noção de altura acionou seu paraquedas principal a baixa altura.

No momento da abertura do principal o aparelho DAA ( Dispositivo de Acionamento Automático ) acionou a abertura do paraquedas reserva fazendo com que os dois paraquedas se "embolassem" parcialmente provocando giros incontroláveis ao aluno que desceu desta maneira até o impacto com o solo a cerca de 800 metros da área prevista para o pouso.

O aluno foi socorrido pelo SAMU e levado ao Hospital de Pronto Socorro de Juiz de Fora, porém, não resistiu aos diversos ferimentos e faleceu por volta de 19h00min do mesmo dia.


19/09/2015 03 13

3. PESSOAL ENVOLVIDO (Pára-quedista _____)

3.1 Nome 3.2 Nº CBPq 3.3 Cat. 3.4 Validade

Sebastião Mendes Teixeira 85820 AI 09/06/2016

3.5 Sexo 3.6 Idade 3.7 Peso 3.8 Altura

Masculino 59 90 1,70cm

3.9 Experiência

Fonte da Informação Informações de Terceiros / Outras Fontes (Descrever)

O Próprio

Caderneta de Saltos X

Informações de Terceiros X

Outras Fontes

Tempo no Esporte Nº de Saltos com este velame Nº de Saltos nesta área

03 Meses ATIVOS – 1º 2002* 13 12

Nº de Saltos nos últimos 30 dias Nº de Saltos nas últimas 24 horas Nº de Total de Saltos

02 0 13

3.10 Formação

Escola Ano

Asas de Ouro

Licenças Data Examinador (Nome / Nº CBPq) Validade

AI 09/06/2015 Antonio Roberto A. Araújo 5737 31/03/2016

3.11 Lesões Pessoais

Ileso Leve Grave Fatal

X

Observações

O aluno iniciou seu curso ASL em Julho de 2002 se afastando da atividade em Agosto do mesmo ano e retornando ao esporte somente em Junho de 2015 quando realizou procedimentos completos de reciclagem com novo curso com o IASL Antonio Roberto Aguiar CBPq 5737

Fonte: caderneta de saltos devidamente assinada e registrada

3.12 Observações a respeito do atleta

Policial Civil aposentado, pessoa ativa e saudável.

4. SALTO (Pára-quedista _____)

4.1 Tipo 4.2 Altura de Lançamento 4.3 Carga Alar (Principal) 4.4 Carga Alar (Reserva)

Instrução 8.000 ft 0.75 0.98

4.5 Responsável Técnico 4.6 Nº CBPq 4.7 Cat. 4.8 Validade 4.9 Habilitação

Antonio Roberto A. Araújo 5737 D 31/03/2016 IASL

4.10 Observações a respeito do salto

Salto rotineiro na área da cidade.


19/09/2015 04 13

5. EQUIPAMENTO (Pára-quedista _____)

5.1 Container

Fabricante Tipo Modelo

Rigging Inovation Studant Telesis

Tamanho Data de fabricação Nº de Série

TS 4 22/09/1997 103337

5.2 Velame Principal


Precision Studant Falcon


300 10/1997 18732971

Funcionamento normal Dobrado por

SIM NÃO

x

Vander Tasca da Silva

5.3 Velame Reserva


Precision Reserva Studant Raven III


228 06/1997 03732278

Funcionamento normal Última Recertificação

SIM NÃO

x

Data Responsável Validade

28/03/2015 Roberto 28/09/2015

5.4 DAA

Fabricante Modelo Nº de Série Data de fabricação

AAD nv/SA Vigil II 30595 NP

Ocorreu disparo Última Revisão

SIM NÃO

X

Data Responsável Validade

NA NA NA

5.5 Outros

Capacete Luvas Altímetro

SIM NÃO

X

SIM NÃO

X

Peito Pulso Sonoro

X

5.6 Observações a respeito do equipamento

Comentar o funcionamento e as condições gerais do equipamento, punhos de desconexão e comando do reserva, linhas de freio e de sustentação, loop de fechamento do velame principal e do velame reserva, acionamento do DAA, ajustes do altímetro sonoro, etc.

Todo equipamento foi periciado pela Confederação Brasileira de Paraquedismo e estava em perfeito estado de conservação e funcionamento com todas as revisões devidamente em dia.


19/09/2015 05 13

6. FATOR HUMANO (Pára-quedista _____)

12.1 Nº de saltos no dia 12.2 Horas de sono na noite anterior 12.3 Horas continuamente acordado

0 08 07

12.4 Consumo de álcool

SIM NÃO Tipo de bebida Quantidade Consumida Tempo entre o consumo e o acidente

X NA NA NA

12.5 Condições fisiológicas associadas ao acidente

Comentar a presença de algum fator fisiológico que possa ter influído no desempenho do atleta.

NA

12.6 Condições psicológicas associadas ao acidente

Comentar a presença de algum fator psicológico que possa ter influído no desempenho do atleta.

NA


19/09/2015 06 13

7. PILOTO

6.1Nome 6.4 Observações a respeito do piloto

João Daniel M. Pereira Documentação OK

6.2 Habilitado LPQD 6.3 CÓD ANAC

SIM NÃO

X

138632

8. AERONAVE

7.1 Fabricante 7.5 Observações a respeito da aeronave

Cessna Documentação OK

7.2 Modelo

182 N

7.3 Certificada LPQD 7.4 Matrícula

SIM NÃO

X

PT-DOP

9. ÁREA

8.1 Nome 8.2 Indicativo de localidade 8.3 Altitude

Juiz de Fora SBJF 2.989 ft

8.4 Área de pouso

Alvo demarcado Biruta (fácil visualização) Dimensões aproximadas

SIM NÃO

X

SIM NÃO

X

Alvo com 100 x 200 Metros

8.5 Responsável Técnico 8.6 Nº CBPq 8.7 Cat. 8.8 Validade 8.9 Habilitação


8.10 Observações a respeito da área (Para pousos fora da área, descrever o locaL de pouso)

A queda se deu sem controle em uma região próxima da área de pouso, local com muitas casas.

10. METEOROLOGIA

9.1 Vento e Nebulosidade

Direção / Intensidade Característica Altura da camada (Teto) Origem da informação

030/06knt Vento Calmo Kavok Sala AIS

9.2 Observações a respeito da meteorologia

Ótimo tempo para a atividade.


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11. CROQUI

NA


19/09/2015 08 13

12. FOTOGRAFIAS


19/09/2015 09 13

13. LEGISLAÇÃO E DOCUMENTAÇÃO

Comentar a existência de irregularidades na documentação do atleta e citar a legislação e normas operacionais infringidas.

Toda Documentação de todos os envolvidos estava devidamente em dia.

De acordo com o programa ASL da Confederação Brasileira de Paraquedismo, o Instrutor ASL deve supervisionar diretamente seus alunos a bordo do avião, lançando-os primeiro e saindo juntamente com o último a bordo para supervisão da queda.

Por vídeos e relatos dos envolvidos no salto, foi constatado que o Instrutor abordo saltou acompanhando o 01º aluno, deixando o 02º aluno no avião para ser acompanhado pelo atleta Amarilio Darque Teodoro Junior.

Ainda segundo as normas da Confederação Brasileira de Paraquedismo apenas Instrutores podem acompanhar em queda livre alunos em formação.

14. INFORMAÇÕES ADICIONAIS

NA

15. NOVAS TÉCNICAS DE INVESTIGAÇÃO

Citar novas técnicas utilizadas na investigação. Indique a razão de uso e faça referências as principais características.

NA


19/09/2015 10 13

16. ANÁLISE

Estabeleça a relação de causa e efeito, abrangendo os fatores humano, operacional e material.

Não foi possível identificar o motivo pelo qual o aluno não acionou seu paraquedas na altura programada, pois o mesmo já havia realizado saltos semelhantes tendo sucesso e não perdendo noção de altura como aconteceu.


19/09/2015 11 13

17. CONCLUSÃO

Assinale os fatores contribuintes com C – Contribuiu, NC – Não Contribuiu, NP – Não Pesquisado e I – Indeterminado.

Fator Humano Fator Operacional

Aspecto Fisiológico NC Deficiente manutenção NC

Aspecto Psicológico NC Deficiente aplicação dos comandos C

Fator Material Deficiente julgamento C

Deficiência de projeto NC Deficiente pessoal de apoio NC

Deficiência de fabricação NC Deficiente planejamento NC

Deficiente manuseio do material NC Deficiente supervisão I

Fator Operacional Esquecimento NP

Condições meteorológicas adversas NC Indisciplina NC

Deficiente infra-estrutura NC Pouca experiência NP

Deficiente instrução NC Outros aspectos operacionais NP

Liste os fatos, eventos, condições e conclusões na seqüência que levou ao acidente e descreva todos os fatores assinalados com "C" ou "I"

1º Não acionou o paraquedas Principal na altura programada.

2º Perdeu a noção de altura e optou por acionar o paraquedas principal quando teria mais chance já a baixa altura se acionasse o paraquedas reserva.

3º Não temos como afirmar que a ausência do Instrutor no avião no instante do salto contribuiu para o fato ocorrido.


19/09/2015 12 13

18. PROPOSTAS DE RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA

Defina responsáveis, prazos e ações.

1º Instrutores devem seguir rigorosamente os regulamentos e código esportivo da Confederação Brasileira de Paraquedismo.

Prazo: Imediatamente.


19/09/2015 13 13

19. AÇÕES CORRETIVAS E/OU PREVENTIVAS JÁ ADOTADAS

Promoção de reciclagem de procedimentos de instrução para todos os instrutores do Brasil.

20. INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS

Citar as dificuldades administrativas encontradas para a realização da investigação.

NA

21. EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO

Responsável Técnico Nº CBPq Categoria Validade Habilitação

Luiz Claudio R. Santiago 27803 D 31/03/2016 I.EX.TBBF/ASL/AFF/P.Tandem

Membros

Fator Humano Nº CBPq Categoria Validade Habilitação


Consultor Nº CBPq Categoria Validade Habilitação

Amarilio Darque Teodoro Junior 78326 C 26/08/2016 Atleta

Fator Operacional Nº CBPq Categoria Validade Habilitação

Antonio Roberto A. Araujo 5737 D 31/03/2016 I.ASL

Consultor Nº CBPq Categoria Validade Habilitação

Dimas Antonio Gollner Stephan 34763 C 31/03/2016 Atleta

relatorio de investigaÇÃo de acidente€¦ · 6 piloto / aeronave / Área / meteorologia 1 7...

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