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Regulação e Concorrência na Saúde

Nuno Castro Marques

Hospital do Santo Espírito da Ilha Terceira

6 de junho de 2015

2 HMP – PAGS 7 Política de Saúde Jorge Simões

I. Regulação O que é? Como surgiu? Para que serve? Características


“first things first”: o que é a regulação?

Vital Moreira define-a como consistindo “[…] fundamentalmente

na formulação, implementação e efetivação de regras para a

atividade económica, destinadas a garantir o seu funcionamento

equilibrado, de acordo com determinados objetivos públicos.

A noção de regulação compreende duas ideias básicas: (i)

submeter a atividade económica a regras ou normas de conduta

(regular é antes de mais estabelecer regras – regulae em Latim);

(ii) assegurar o funcionamento regular da economia, em termos

de estabilidade e previsibilidade.” – cfr. MOREIRA, V. (2012). Programa da disciplina

de “Direito público da regulação” - Provas de Agregação. Coimbra: Faculdade de Direito da Universidade de

Coimbra.

I. Regulação


Paz Ferreira e Luís Morais: “o desenvolvimento de processos

jurídicos de intervenção indirecta na actividade económica

produtiva – indirecta porque se exclui a participação pública

directa na actividade empresarial – incorporando algum tipo de

condicionamento ou coordenação daquela actividade e das

condições do seu exercício, visando garantir o funcionamento

equilibrado da mesma actividade em função de determinados

objectivos públicos” – cfr. FERREIRA, E. P. (2010). Em torno da regulação económica em

tempos de mudança. Revista de Concorrência e Regulação, Ano I(n.º 1), pp. 31-54.

I. Regulação


Conclusão:

(i) dificuldade em definir, de forma

sucinta e “concreta”, o conceito

de regulação

(ii) método mais usual - explicação

do como surgiu e para que serve a

regulação

I. Regulação


Na perspetiva de um economista …

I. Regulação Como surgiu?


Paradigma assente: qualquer que seja a definição de

concorrência que se empregue, o que ressalta é o elemento

comum da concorrência como “estádio dinâmico”, “relação”,

“interacção estratégica” entre agentes, isto é, como “processo”

(que se pretende ser interativo), e do que se espera que, na

maioria das situações, e em dado período temporal – maior ou

menor – resulte a melhor (i.e., a mais eficiente) alocação dos

(escassos) recursos disponíveis.

Ou seja, defende-se a concorrência como (único? mais

adequado?) processo instrumental para a aplicação concreta de

uma permanente e global busca de eficiência de Pareto.

I. Regulação


“Mão invisível” de Adam Smith: “Every individual necessarily labours to

render the annual revenue of the society as great as he can. He generally

neither intends to promote the public interest, nor knows how much he is

promoting it ... He intends only his own gain, and he is in this, as in many

other cases, led by an invisible hand to promote an end which was no part of

his intention. Nor is it always the worse for society that it was no part of his

intention. By pursuing his own interest he frequently promotes that of the

society more effectually than when he really intends to promote it.”

Relacionado com a “mão invisível” está a

Lei da Oferta e Procura: a relação entre a procura e a

oferta tenderá à estabilização da mesma (seja em termos

de preço, seja em termos de quantidade produzida),

o que sucede no chamado

“ponto de equilíbrio do mercado”

I. Regulação


Mas esta Lei

(i) não nos diz a velocidade do

ajustamento

(ii) assenta num paradigma de

concorrência perfeita

Keynes: In the long run we are all dead

I. Regulação


Na perspetiva de um jurista …

Historicamente, atribui-se o nascimento da regulação aos EUA.

Seguindo (MOREIRA, 2012) surge nos anos 30 do séc. XX como

reação ao Estado abstencionista de matriz liberal oitocentista,

não tendo havido Estado intervencionista em sentido próprio.

Na Europa, ao invés, o Estado regulador aparece somente nos

anos 80 do século passado, em consequência da “liberalização”

do Estado intervencionista, que havia surgido depois da Iª

Guerra. Por isso, enquanto nos EUA a noção de Estado

regulador traduz um aumento do papel do Estado na economia,

na Europa ele traduz uma redução da intervenção do Estado na

esfera da economia.

I. Regulação


Em Portugal, e seguindo CONFRARIA, J. (2010) (Falhas do Estado e

Regulação Independente. Revista de Concorrência e Regulação, Ano I(n.º 3), pp. 33-52): “O Estado

interveio profundamente na economia portuguesa ao longo de

mais de cem anos. […] O Estado Novo foi também um Estado

regulador. Em certo sentido foi mesmo um Estado

essencialmente regulador, pois privilegiou a empresa privada e o

funcionamento dos mercados, desde que sujeitos a mecanismos

apertados de regulação, como a regulação directa de preços e

de investimentos, o condicionamento industrial e a organização

corporativa, que alteraram os padrões de entrada e de saída, os

investimentos das empresas instaladas e os preços. […]

I. Regulação


Continuou a intervenção do Estado na economia no quadro da

Constituição de 1976, sem que se abandonassem

completamente intervenções em matéria de preços ou

investimentos […]

Em finais dos anos 1980 [as] privatizações de monopólios

públicos evidenciavam a necessidade de reforçar mecanismos

de regulação de empresas privadas, em substituição da direcção

que se esperava que o Governo imprimisse a empresas públicas.

[…] Objectivo que se tornou ainda mais importante do que

normalmente seria, com a liberalização e abertura à concorrência

nos anos 1990 de actividades tradicionalmente exploradas em

regime de monopólio [e.g. electricidade, telecoms].

I. Regulação


Em resumo, e fazendo novamente apelo a (MOREIRA, 2012):

Conclusão (MONTE, M. F. (2009). A regulação no contexto do direito sancionatório. Em especial, os

sectores da energia e do ambiente. In M. F. D. PALMA, Augusto Silva; MENDES, Paulo Sousa, (coord.) (Ed.),

Direito Sancionatório das Autoridades Reguladoras (pp. pp. 239 e ss.). Coimbra: Coimbra Editora: “[…]

não há dúvidas de que a regulação procura concretizar

objectivos claros do texto constitucional. […] o artigo 61.º, n.º 1,

garante a liberdade de iniciativa privada, enquanto fundamento

da organização económico-social, de acordo com o artigo 80.º.

alínea c). […]

I. Regulação


I. Regulação Para que serve?

Recursos humanos (a 31.Dez.2014)

Estrutura habilitacional


GERADIN, D. (2000). (Institutional Aspects of EU Regulatory Reforms in the Telecommunications

Sector: An Analysis of the Role of National Regulatory Authorities. Journal of Network Industries, 1, 5-32):

Most experts consider that the two main rationales for regulation

are: (i) to maximize economic efficiency by controlling market

power (‘economic regulation’); and (ii) to ensure the provision of

universal service obligations, as well as the enforcement of some

consumer and environmental protection rights (‘social

regulation’).

Controlling market power has always been the core objective of

economic regulation.

I. Regulação


Contrary to economic regulation, the objective of social regulation

is not to promote economic efficiency but is based ‘on the desire

to avoid an undesirable distribution of wealth and opportunity’ […]

Hence, the adoption of universal service provisions will be

justified by the need to provide access to basic public services to

all groups, independently of their level of wealth and location. In

addition to universal service obligations, social regulation may

also seek to promote environmental protection and consumer

protection."

I. Regulação


Regulatory Duties Entrusted to the NRAs

We briefly discuss here the regulatory duties of the NRAs as they

have been defined in several EU harmonisation directives. Our

objective is not to be exhaustive but to spell out the core

functions of NRAs. For the sake of clarity, these functions can be

divided into four main categories:

− Controlling access to the market: NRAs are usually involved in

licensing and authorisation procedures

− Controlling the behaviour of operators on the market

− Ensuring the performance of universal service obligations

− Settling disputes

I. Regulação


MOREIRA, V., & MAÇÃS, M. F. (2003) (Autoridades Reguladoras Independentes -

Estudo e Projecto de Lei-Quadro. Direito Público e Regulação - Coimbra Editora, 4.) - principais

características das autoridades administrativas independentes

(AAI):

- objecto (“as AAI visam corresponder a necessidades que se

fazem sentir em dois domínios fundamentais: por um lado,

assegurar a regulação de sectores sensíveis ou estratégicos […];

por outro lado, proteger os direitos dos administrados […]”);

- a natureza administrativa;

- a independência;

- a neutralidade;

- a imparcialidade.

I. Regulação Características


Essencial: Independência

I. Regulação

Altamente desejável: equilíbrio de intervenção Riscos


Atuais Estatutos aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014 e Lei-

Quadro das Entidades Reguladoras (Lei n.º 67/2013)

Motivos

Surgimento, na última década, de reguladores em vários sectores de actividade

Necessidade de uniformizar regras de funcionamento dos reguladores

MoU com FMI/CE/BCE: reforço da independência das entidades reguladoras

Objeto:

Estabelece os princípios e as normas por que se regem as entidades administrativas independentes com

funções de regulação

Determina a adaptação dos estatutos de cada uma das entidades reguladoras consideradas

Define quais são as entidades reguladoras (ISP; CMVM; AdC; ERSE; Anacom; ANAC; IMT; ERSAR; ERS)

Nota: (Banco de Portugal e Entidade Reguladora para a Comunicação Social regem-se por legislação

própria)

II. A ERS

21

Poderes

Regulação

Supervisão

Fiscalização (inspecção e auditoria)

Sanção

Independência

Relação com o governo:

Não submissão a superintendência ou tutela governamental

Impossibilidade dos membros do Governo dirigirem recomendações ou emitirem diretivas aos órgãos dirigentes das reguladoras

Autonomia financeira:

Fontes de receita a realizar principalmente junto do sector regulado, que garantam níveis adequados de autonomia face ao Orçamento do Estado

II. A ERS

22

Independência (cont.)

Conselho de Administração

Mandato com a duração de seis anos, não renovável

Regime de incompatibilidades e exclusividade no exercício de funções

Trabalhadores

Alargamento das regras de incompatibilidade dos trabalhadores das entidades aos prestadores de serviços

Responsabilidade pública

Deveres de boa gestão, accountability e transparência

Possuir sistema de indicadores de desempenho

Regime de jurisdição e controlo financeiro do Tribunal de Contas

Enviar à Assembleia da República e ao Governo relatório sobre a actividade e funcionamento

Reporte de informação ao Sistema de Informação da Organização do Estado (SIOE)

II. A ERS

23

Ratio regulatório fundamental

Reconhecimento das especificidades do setor da saúde: em outras actividades, o livre funcionamento dos mecanismos de mercado garante, à partida, resultados satisfatórios. Não é, frequentemente, o caso na saúde.

Falhas de mercado na prestação de cuidados de saúde:

- fortes assimetrias de informação (utentes não possuem o conhecimento necessário para efectuar escolhas de consumo eficientes e adequadas, faltando-lhes designadamente conhecimento técnico para identificar o tipo de serviços de que necessitam e quais as técnicas apropriadas à sua condição, mas também para reconhecer a qualidade e a adequação do espaço físico, ou a qualificação dos profissionais de saúde);

- contexto de grande incerteza, verificando-se uma ausência de correlação directa entre os serviços prestados e o estado de saúde dos utentes (diminui a capacidade dos utentes efectuarem escolhas que maximizem a utilidade);

- mercados tipicamente caracterizados por uma estrutura de concorrência imperfeita. Em Portugal, existem barreiras à entrada de operadores (p. ex., dificuldade na obtenção de convenções). Por outro lado, o setor público tem uma posição dominante na prestação dos cuidados, o que afecta o ambiente concorrencial;

- relação de agência entre profissional de saúde e utente (como consequência da complexidade técnica inerente às escolhas de consumo nestes mercados – o principal (o utente) delega no agente (o profissional) a responsabilidade de tomar por si as decisões de consumo);

- uma característica também muito presente no sector da saúde e que afecta de forma relevante as relações entre os agentes envolvidos é a existência de financiamento por terceiros (o Estado segurador, os seguros sociais ou os seguros privados) dos encargos resultantes do consumo de cuidados de saúde. Esta mediação da relação económica entre utentes e prestadores implica a imposição de incentivos sobre as duas partes diferentes daqueles que tipicamente se conhecem em outros mercados mais convencionais.

II. A ERS

24

Missão Regulação da atividade dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde

Natureza Pessoa coletiva de direito público, com a natureza de entidade administrativa independente

Atribuições

Supervisão da atividade e funcionamento dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde no que respeita:

a) Ao cumprimento dos requisitos de exercício da atividade e de funcionamento, incluindo o licenciamento dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde nos termos da lei;

b) À garantia dos direitos relativos ao acesso aos cuidados de saúde, à prestação de cuidados de saúde de qualidade, bem como dos demais direitos dos utentes;

c) À legalidade e transparência das relações económicas entre os diversos operadores, entidades financiadoras e utentes.

II. A ERS

25

Objetivos da atividade reguladora da ERS:

a) Assegurar o cumprimento dos requisitos do exercício da atividade dos estabelecimentos prestadores de

cuidados de saúde, incluindo o regime de licenciamento

b) Assegurar o cumprimento dos critérios de acesso aos cuidados de saúde, nos termos da Constituição e da lei;

c) Garantir os direitos e interesses legítimos dos utentes;

d) Zelar pela prestação de cuidados de saúde de qualidade;

e) Zelar pela legalidade e transparência das relações económicas entre todos os agentes do sistema;

f) Promover e defender a concorrência nos segmentos abertos ao mercado, em colaboração com a Autoridade

da Concorrência

II. A ERS

26

Estrutura da ERS II. A ERS

27

Principais atividades da ERS:

Requisitos de funcionamento

Proceder ao registo dos prestadores

Instruir e decidir os pedidos de licenciamento

Defesa dos direitos dos utentes

Tratar as reclamações dos utentes dos prestadores dos sectores público, privado e social

Prestar informação, orientação e apoio aos utentes dos serviços de saúde

II. A ERS

28


Supervisão da conduta dos prestadores

Investigação: processos de inquérito e processos de contraordenação

Sancionamento: admoestações, coimas, suspensão estabelecimentos

Emissão de instruções e recomendações

Ações de fiscalização e auditoria

Qualidade dos cuidados de saúde

Avaliação da qualidade: Sistema Nacional de Avaliação em Saúde

3. Atividades II. A ERS

29


Regulação económica do sector da saúde

Realização de estudos e pareceres sobre acesso, concorrência, qualidade, organização e eficiência no sistema de saúde

Resolução de conflitos

Mediação de conflitos entre prestadores

Mediação de conflitos entre prestadores e utentes


30

REGISTO DE OPERADORES

A ERS procede ao registo público dos estabelecimentos prestadores de cuidados de

saúde


0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

18000

20000

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

6190

7518 8147 8481

9198 10151

10808 11385

12046

8778

10659

11752 12496

13682

15085

16252 17160

19048

Ent. Registadas Estab. Registados

31

LICENCIAMENTO DE OPERADORES

Estabelecimentos licenciados no final de 2014

3. Atividades

Tipologia Número

Clínicas ou consultórios dentários 5 270

Clínicas ou consultórios médicos 2 738

Unidades de medicina física e reabilitação 556

Centros de enfermagem 497

Unidades de radiologia 89

Laboratórios de patologia clínica e análises clínicas 38

Unidades com internamento ou bloco operatório 22

Unidades de cirurgia de ambulatório geral 9

Unidades de obstetrícia e neonatologia 3

Total 9 222

II. A ERS

32

SISTEMA NACIONAL DE AVALIAÇÃO EM SAÚDE (SINAS)

O que é?

Avaliação da qualidade dos cuidados de saúde com base em indicadores que permitem obter um rating dos prestadores

Objectivos:

Mais e melhor informação para o cidadão

Promover a melhoria dos cuidados de saúde prestados

Meios:

Standards internacionais

Rating de acesso público (em http://www.ers.pt)

Disponibilização de informação restrita às instituições


http://www.ers.pt/

33

RECLAMAÇÕES

Sistema de Gestão de Reclamações: visa monitorizar as queixas e reclamações dos

utentes dos serviços de saúde e o seguimento dado pelos operadores às mesmas

Livros de Reclamações de modelo oficial

Livro de Reclamações online, disponível no sítio da ERS

Exposições avulsas de utentes dirigidas à ERS ou outras entidades públicas

Objectivos:

Capacitação dos utentes

Promover a adopção de medidas de melhoria da qualidade pelos prestadores


34

Reclamações entradas na ERS

3. Atividades

Temas visados Ano 2014 %

Procedimentos administrativos 2 882 24,7%

Tempos de espera 2 385 20,4%

Cuidados de saúde e segurança do doente 2 023 17,3%

Focalização no utente 1 227 10,5%

Questões financeiras 1 109 9,5%

Acesso a cuidados de saúde 575 4,9%

Instalações e serviços complementares 357 3,1%

Elogio/Louvor 115 1,0%

Sugestão 15 0,1%

Outros temas 978 8,4%

Total Geral 11 666 100% Nota: Em 2014 deram entrada na ERS 10.948 reclamações; em algumas destas são visados dois

ou mais temas, daqui resultando as 11.666 ocorrências referidas na tabela.

II. A ERS

35

INVESTIGAÇÃO: PROCESSOS DE INQUÉRITO

Processos de inquérito instaurados

Tema Ano 2014 %

Acesso 17 33%

Transparência 10 19%

Qualidade 8 15%

Convenções 7 13%

Direitos dos utentes 6 12%

Falta de habilitações 2 4%

Faturação 1 2%

Total 52 100%


36

FISCALIZAÇÃO E AUDITORIAS

A ERS procede às fiscalizações e auditorias que se mostrarem

necessárias

3. Atividades

Fiscalizações e auditorias Ano 2014 %

Fiscalizações para verificação do cumprimento dos

requisitos de funcionamento 334 86%

Auditorias no âmbito do SINAS 47 12%

Vistorias de licenciamento 6 2%

Total 387 100%

II. A ERS

37

ACTIVIDADE SANCIONATÓRIA Processos de contraordenação instaurados

3. Atividades

Infração Ano 2014 %

Ausência de registo na ERS (art. 45.º n.º 2 e 51.º n.º 2 a)) 68 33%

Violação normativos relacionados com regime licenciamento específico 52 25%

Inexistência de Livro de Reclamações 45 22%

Não facultou imediata e gratuitamente o Livro de Reclamações ao utente 12 6%

Recusa de colaboração com a ERS 9 4%

Não envio de reclamação, para a ERS, no prazo de 10 dias úteis 8 4%

Não prestação de informação, ou prestação de informações falsas 5 2%

Não entrega do duplicado da reclamação ao utente 4 2%

Incumprimento da obrigação de atualização do registo 2 1%

Não tem afixado o letreiro do Livro de Reclamações 1 0%

Total 208 100%

II. A ERS

38

ESTUDOS, PARECERES E RECOMENDAÇÕES

Qualidade no sector das convenções Jun-13

Qualidade na prestação de exames PETSCAN Nov-13

Parecer da ERS relativo à Portaria que estabelece os requisitos mínimos exigidos para o exercício da atividade das unidades privadas de diálise

Jan-14

Estudo sobre a qualidade no âmbito do PNPSO Jun-14

Estudo sobre a qualidade das cirurgias no SNS Set-14

Parecer referente à prestação de cuidados de saúde em farmácias e parafarmácias

Set-14

Parecer referente à prestação de cuidados de saúde de ortóptica e de optometria

Set-14

Sobre a qualidade dos serviços de saúde


39


Sobre acesso aos cuidados de saúde

Acesso a cuidados continuados de saúde Mar-13

Acesso no sector das convenções Jun-13

Monitorização do cumprimento dos tempos máximos de resposta garantidos Set-13

Acesso na prestação de exames PETSCAN Nov-13

Estudo sobre o acesso ao PNPSO Jun-14


40


Sobre regulação das relações económicas

Parecer sobre o acordo de gestão do Centro de Reabilitação do Norte Jan-14

Parecer sobre o limite de preços que os hospitais públicos podem praticar na sua relação com terceiros

Abr-14

Estudo sobre os cartões de saúde em Portugal Jun-14


41


Sobre a concorrência nos mercados da saúde

Concorrência no sector das Convenções Jun-13

Concorrência na prestação de exames PETSCAN Nov-13

Estudo sobre a concorrência no âmbito do PNPSO Jun-14

Estudo sobre a concorrência no âmbito da gestão da Lista de Inscritos para Cirurgia no SNS

Set-14

Pareceres sobre a aquisição da Espírito Santo Saúde (2x) Jan-15


42


Sobre a eficiência da organização do sistema de saúde

Parecer da ERS sobre as alterações às tabelas de preços do SNS (2013) Fev-13

Recomendação sobre medicina privada em hospitais públicos Mar-13

Parecer da ERS sobre as alterações às tabelas de preços do SNS (2014) Fev-14

Estudo sobre a gestão da Lista de Inscritos para Cirurgia no SNS Set-14

Parecer sobre o volume de serviços que os hospitais públicos podem prestar a terceiros não utentes do SNS

Nov-14

Estudo sobre custos de contexto no sector da saúde Jan-15


43


Sobre os direitos dos utentes dos serviços de saúde

Recomendação ao Ministério da Saúde sobre o exercício de medicina privada em estabelecimentos hospitalares públicos

Mar-13

Estudo sobre impacto do novo regime de taxas moderadoras Jul-13

Parecer sobre a proposta de lei que transpõe a directiva europeia dos cuidados de saúde transfronteiriços

Nov-13

Parecer relativo ao tratamento de utentes beneficiários do SNS que sejam, simultaneamente, beneficiários do subsistema de saúde da ADSE

Jan-15


Muito obrigado pela atenção

[email protected]

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