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REGINA MARIA DA SILVA FEU SANTOS
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM PERIOPERATÓRIA
Á PACIENTES ALÉRGICOS AO LÁTEX
Dissertação de Mestrado apresentada à Pós-Graduação da
Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual
de Campinas para obtenção do titulo de Mestre em
Cirurgia, área de concentração em Pesquisa Experimental.
ORIENTADORA: PROF. DRA.GLÓRIA MARIA BRAGA POTÉRIO
CO-ORIENTADORA: PROF. DRA. ILKA DE FATIMA S. FERREIRA BOIN
CAMPINAS
Unicamp
2008
iii
FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA DA FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP
Bibliotecário: Sandra Lúcia Pereira – CRB-8ª / 6044
Santos, Regina Maria da Silva Feu Sa59a Alergia ao látex: assistência de enfermagem perioperatória / Regina
Maria da Silva Feu Santos. Campinas, SP : [s.n.], 2008. Orientadores : Glória Maria Braga Potério, Ilka de Fátima Santana
Ferreira Boin Dissertação ( Mestrado ) Universidade Estadual de Campinas.
Faculdade de Ciências Médicas. 1. Latex. 2. Alergia. 3. Enfermagem perioperatória. I. Potério,
Glória Maria Braga. II. Boin, Ilka de Fátima Santana Ferreira. III. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Ciências Médicas. IV. Título.
Título em ingles: Perioperative Nursing Assistance to patients allergic to latex Keywords: • Latex • Allergy • Perioperative nursing Titulação: Mestre em Cirurgia Área de concentração: Pesquisa Experimental Banca examinadora: Profa. Dra. Glória Maria Braga Potério Profa. Dra. Izilda Esmênia Muglia Araújo Profa. Dra. Norma Sueli Pinheiro Módolo Data da defesa: 31/ 10/2008
iv
v
DEDICATÓRIA
A Deus, pois sem ele nada seria possível em minha vida,
quando eu me sentia cansada ou pensando em desistir ele me
carregava.
Aos meus pais Sebastiana da Silva Feu (in memorian) e
Carli Feu, pelos valores transmitidos de amor ao próximo
com muita dignidade.
A minha querida avó Ana Soares dos Santos(in memorian)
Ao meu esposo Antônio César, por apoio incondicional na
trajetória de desenvolvimento deste estudo,por seu amor e
presença em minha vida.
As minhas crianças da Cirurgia pediátrica, que me fizeram
entender a relevância deste estudo, contribuindo nem que
seja um pouco na melhora da qualidade de vida delas.
A minhas tias Edy e Zilda pelo apoio e incentivo
A minha grande amiga Valéria Henriqueta"In memorian"
Em qualquer lugar que você esteja ,jamais a esquecerei, que
tenhas alcançado o descanso eterno que tanto procuravas.
vii
AGRADECIMENTOS
A Deus, pois, sem ele eu não conseguiria.
Á professora Dra. Glória, pelo empenho, disponibilidade, paciência, humildade
e conhecimento demonstrado na realização deste estudo, uma verdadeira lição de vida.
Meu muito obrigada.
À professora Dra.Ilka, pelo apoio demonstrado, na fase inicial desse trabalho.
À enfermeira e amiga Margareth Taglieta, por todo apoio enquanto Diretora do
Serviço de Enfermagem de Centro Cirúrgico.
À professora Dra. Izilda Esmênia Muglia Araújo, por todo seu apoio, após a
aula de qualificação, pelo carinho, amizade e sinceridade, suas críticas, construtivas. Pois
só valorizaram meu trabalho, o meu muito obrigada.
À farmacêutica e grande amiga Patrícia Fatureto, por sua ajuda durante a
catalogação dos materiais free-látex.
À enfermeira Sônia Aparecida Cavinato pelo apoio durante sua permanência no
DENF.
Às enfermeiras Eliane Cintra, Maria Clara Padovese e Marlene Hitomi, da
Assessoria de Recursos Materiais, pelo apoio na seleção dos materiais free-látex.
À Diretoria Técnica do Núcleo de Centro Cirúrgico Enfermeira Christhiane
Guimarães Russo por todo apoio e incentivo
À Diretora do Serviço de Enfermagem de Centro Cirúrgico Mariza Ferreira
Cavalcante Lino, por seu apoio e incentivo e compreensão durante a realização deste
estudo.
ix
À equipe de médicos-anestesiologistas pelo respeito e seriedade, no cumprimento do
protocolo durante a realização dos procedimentos.
Ao estatístico Helymar dos Santos, muito obrigada, pela paciência demonstrada
durante a fase de análise e interpretação dos dados.
Às minhas grandes amigas Márcia, Alessandra e Marli, pessoas como vocês,
são especiais e únicas, obrigada por vocês existirem, e serem minhas amigas.
A todos os professores da Pós - Graduação do Departamento de Cirurgia
FCM/UNICAMP pelo carinho e consideração, que me acolheram.
Às minhas amigas Enfermeiras, Mônica, Elen e Fernanda por todo apoio na
Aula de Qualificação, montagem dos diapositivos e cronometragem do tempo. Para vocês o
muito obrigado.
Às minhas amigas e Enfermeiras Biazinha, Loira, Lady Márcia, Adriane,
Cidinha, Rosaura, Luciana, Fabiana, Ana Lúcia, Maria Cristina Quelhas, Vera e Marli pelo
apoio, incentivo e torcida, durante a realização deste estudo.
À Vera e a Paula secretárias da Pós-graduação pelo apoio e orientação.
Ao Departamento de Enfermagem do Hospital de Clínicas da Unicamp às
enfermeiras Filomena, Vera e Silvia Angélica, pelo apoio demonstrado durante a realização
deste estudo.
À minha nova amiga Kozue da Educação Continuada, por sua ajuda nas
apresentações de treinamento para a aula de qualificação.
À equipe de Técnicos de Enfermagem do Serviço de Anestesia Centro
Cirúrgico HC/UNICAMP;
Às Circulantes e Técnicos de Enfermagem, Luciana Cristina, Lauzina, Vanessa,
Kelly, Josefina, Sedyna, Valdir, Fatima Santos, e Gisele que tanto ajudaram no
cumprimento rigoroso do protocolo de Alergia ao Látex.
xi
Ao Professor Doutor Reinaldo Jordão, e toda equipe de médicos residentes da
Otorrinolaringologia, o meu muito obrigado, pelos dois pôsteres apresentados nos
Congressos da Bahia e Brasília.
À toda Equipe Cirúrgica da Proctologia em especial Dra. Lurdes e Dra. Raquel
pela divulgação do protocolo de Alergia ao Látex em forma de Pôster no Congresso de
Cirurgia
Às Instrumentadoras Olívia, Nilce e Cristiane por todo apoio durante a
realização dos procedimentos cirúrgicos.
Ao inesquecível Prof. Dr.Juvenal Ricardo Góes, pelo incentivo, carinho e
respeito dispensado não só a mim, mas a todos os enfermeiros do Centro cirúrgico.
xiii
um sonho sonhado sozinho permanece apenas
um sonho. um sonho sonhado junto pode
tornar-se realidade. sonhe comigo.
Edward schillebeeckx
bom mesmo é ir a luta com determinação,
abraçar a vida com paixão, perder com classe
e vencer com ousadia, pois o triunfo pertence
a quem se atreve... a vida é muita para ser
insignificante.
Charles chaplin
xv
Noites Traiçoeiras
Deus está aqui neste momento Sua presença é real em meu viver
Entregue sua vida e seus problemas Fale com Deus, Ele vai ajudar você.
Ôôôô
Deus te trouxe aqui Para aliviar os teus sofrimentos
Ôôôô
É Ele o autor da fé Do princípio ao fim
De todos os seus tormentos
(refrão) E ainda se vier, noites traiçoeiras
Se a cruz pesada for, Cristo estará contigo O mundo pode até Fazer você chorar
Mas Deus te quer sorrindo (bis)
Seja qual for o seu problema Fale com Deus, ele vai ajudar você
Após a dor vem a alegria Pois Deus é amor e não te deixará sofrer
Ôôôô
Deus te trouxe aqui Para aliviar os seus sofrimentos
É Ele o autor da fé Do princípio ao fim
De todos os seus momentos
E ainda se vier, noites traiçoeiras Se a cruz pesada for, Cristo estará contigo
O mundo pode até Fazer você chorar
Mas Deus te quer sorrindo
Padre Marcelo Rossi
xvii
SUMÁRIO
PÁG.
RESUMO................................................................................................................. xxxix
ABSTRACT............................................................................................................. xliii
1- INTRODUÇÃO.................................................................................................. 47
1.1- Sistematização da assistência de enfermagem (SAE).............................. 49
1.1.1- Processo de enfermagem.................................................................... 49
1.1.2- Sistematização da assistência de enfermagem perioperatória
(SAEP)..............................................................................................
50
1.2- Látex............................................................................................................. 52
1.2.1- Reações ao látex................................................................................ 53
1.2.2- Grupos de risco.................................................................................. 55
1.2.2.1- Pacientes com história de múltiplos procedimentos
cirúrgicos...........................................................................
55
1.2.2.2- Profissionais da saúde......................................................... 56
1.2.2.3- Outros indivíduos com exposição ocupacional................... 59
1.2.2.4- Indivíduos com antecedentes de atopia............................... 59
1.2.2.5- Indivíduos com antecedentes de alergia a alimentos.......... 59
1.2.3- Manifestações clínicas....................................................................... 60
1.2.3.1- Dermatite de contato irritativa............................................ 60
1.2.3.2- Hipersensibilidade tardia do tipo IV................................... 61
1.2.3.3- Hipersensibilidade do tipo I................................................ 61
xix
1.2.4- Diagnóstico de reações ao látex........................................................ 62
1.2.4.1- Exames laboratoriais............................................................ 63
1.2.5- Tratamento....................................................................................... 64
1.2.5.1- Terapia inicial...................................................................... 65
1.2.5.2- Terapia secundária............................................................... 66
1.3- Justificativa de execução do estudo........................................................... 67
2- OBJETIVOS....................................................................................................... 69
2.1- Objetivos gerais........................................................................................... 71
2.2- Objetivos específicos................................................................................... 71
3- SUJEITOS E MÉTODOS................................................................................. 73
3.1- Caracterização do estudo............................................................................ 75
3.1.1- Local do estudo................................................................................... 75
3.1.2- População e amostra........................................................................... 75
3.1.3- Cálculo do tamanho amostral............................................................. 75
3.1.4- Critérios de inclusão........................................................................... 76
3.1.5- Critérios de exclusão........................................................................... 76
3.2- Instrumentos utilizado................................................................................. 76
3.3- Elaboração das relações de materiais/equipamentos com ou sem
látex..............................................................................................................
77
3.4- Envolvimento das equipes de saúde em relação ao cuidado com o
paciente alérgico ao látex............................................................................
77
3.4.1- Roteiro de orientações sobre materiais com ou sem látex para os
profissionais e para pacientes e familiares.......................................
78
xxi
3.5- Protocolo perioperatório para o atendimento de pacientes alérgicos ao
látex..............................................................................................................
78
3.6- Procedimento de coleta de dados................................................................ 79
3.6.1- Sentimentos expressados pelos pacientes........................................... 80
3.6.2- Avaliação do nível de conhecimento dos pacientes........................... 81
3.6.3- Avaliação da dor pós-operatória......................................................... 82
3.6.4- Orientações durante a visita pós-operatórias..................................... 82
3.7- Análise dos dados......................................................................................... 83
3.8- Aspectos éticos............................................................................................. 84
3.9- Parâmetros avaliados.................................................................................. 84
4- RESULTADOS................................................................................................... 85
4.1- Caracterização dos participantes.............................................................. 87
4.2- Fatores de risco........................................................................................... 88
4.2.1- MDistribuição quanto a alergias co-existentes.................................. 88
4.2.2- Distribuição de acordo com história de cirurgias anteriores.............. 90
4.2.3- Distribuição de acordo com doenças co-existentes e/ou deficiência
física..................................................................................................
91
4.3- Alterações respiratórias e geniturinárias ................................................ 92
4.4- Conhecimento do processo cirúrgico........................................................ 93
4.4.1- Conhecimento do posicionamento cirúrgico..................................... 93
4.5- Conhecimento do processo anestésico....................................................... 94
4.6- Sentimentos expressados pelos pacientes.................................................. 94
4.7- Impressões do entrevistador...................................................................... 95
xxiii
4.8- Visitas pós-operatorias de enfermagem.................................................... 95
4.8.1- Avaliação da dor pós-operatória....................................................... 96
4.8.2- Intercorrências durante ato anestésico-cirúrgico............................... 96
4.8.3- Alterações cardiorrespiratórias, geniturinárias e gastrintestinais...... 97
4.8.4- Opinião do paciente sobre a assistência perioperatória percebida.... 98
4.9- Análise das questões abertas...................................................................... 99
5- DISCUSSÃO....................................................................................................... 101
6- CONCLUSÕES.................................................................................................. 119
7- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................. 123
8- ANEXOS............................................................................................................. 137
9- APÊNDICES....................................................................................................... 147
xxv
LISTA DE SÍMBOLOS, SIGLAS E ABREVIATURAS
CDC Centers for Disease Control and Prevention
CC Centro Cirúrgico
CAISM Centro de atendimento integral à saúde da mulher
COFEN Conselho Federal de Enfermagem
FCM Faculdade de Ciências Médicas
FDA Food and Drug Administration
IgE Imunoglobulina tipo E.
NANDA North American Nursing Diagnoses.
CDC Centers for Disease Control and Prevention
SAE Sistematização da Assistência de Enfermagem
SAEP Sistematização da Assistência de Enfermagem Perioperatória.
SOBECC Sociedade Brasileira de Especialistas em Centro Cirúrgico.
TCP Teste cutâneo por punctura
UNICAMP Universidade Estadual de Campinas
UTI Unidade de Terapia Intensiva
Vpós-OE Visita Pós-operatória de Enfermagem
Vpré-OE Visita pré-operatória de Enfermagem
xxvii
LISTA DE TABELAS
PÁG.
Tabela 1- Distribuição dos pacientes quanto ao sexo e à faixa etária.............. 87
Tabela 2- Distribuição dos pacientes, quanto ao cruzamento de sentimentos
bons e ruins por eles expressados, no período pré-operatório,
versus a religião que professavam....................................................
88
Tabela 3- Distribuição dos pacientes alérgicos ao látex quanto à
co-existência de alergia à frutas.......................................................
89
Tabela 4- Análise estatística da concomitância de alergias a frutas em
pacientes alérgicos ao látex. Cruzamento de freqüências - banana
versus maracujá................................................................................
89
Tabela 5- Análise estatística da concomitância de alergias a bexigas de festa
e ao iodo, em pacientes alérgicos ao látex. Cruzamento de
freqüências – bexigas versus iodo....................................................
90
Tabela 6- Distribuição dos pacientes quanto ao número de procedimentos
cirúrgicos anteriores.........................................................................
91
Tabela 7- Distribuição quanto ao tipo de doença co-existente causando
limitação à movimentação................................................................
92
Tabela 8- Distribuição quanto à presença de antecedentes neurológicos......... 92
Tabela 9- Distribuição quanto ao tipo de alterações respiratórias e alterações
geniturinárias....................................................................................
93
Tabela 10- Distribuição quanto ao nível de conhecimento do processo e do
posicionamento cirúrgicos................................................................
94
Tabela 11- Distribuição quanto ao nível de conhecimento do processo
anestésico..........................................................................................
94
xxix
Tabela 12- Análise estatística dos sentimentos dos pacientes avaliados na
visita pré-operatória de enfermagem. Cruzamento de freqüências
(sentimentos expressados pelos pacientes versus avaliação pelo
entrevistador)....................................................................................
95
Tabela 13- Distribuição das queixas de dor pós-operatória avaliada nas visitas
pós-operatorias de enfermagem........................................................
96
Tabela 14- Distribuição dos pacientes de acordo com as intercorrências
anestésico-cirúrgicas catalogadas nas visitas pós-operatorias de
enfermagem......................................................................................
96
Tabela 15- Distribuição quanto à freqüência de alterações cardiovasculares,
respiratórias, geniturinárias e gastrintestinais, encontradas no
pós-operatório...................................................................................
97
Tabela 16- Distribuição dos pacientes, quanto a sua opinião sobre a
assistência prestada nos períodos pré e pós-operatório....................
98
Tabela 17- Distribuição quanto às expressões de sentimentos relatadas pelos
pacientes na entrevista pré-operatória, versus sua opinião sobre a
assistência prestada no pós-operatório.............................................
99
xxxi
LISTA DE FIGURAS
PÁG.
Figura 1- Cálculo do tamanho amostral........................................................... 76
Figura 2- Avaliação dos sentimentos expressados pelos pacientes de acordo
com os critérios padronizados por Spielberger................................
81
Figura 3- Avaliação dos pacientes quanto ao nível de conhecimento do
processo anestésico-cirúrgico...........................................................
82
Figura 4- Escala para a aferição da dor pós-operatória.................................... 82
xxxiii
LISTA DE ANEXOS
PÁG.
Anexo I- Aprovação do comitê de ética e pesquisa......................................... 139
Anexo II- Visita pré-operatória de enfermagem............................................... 140
Anexo III- Questionário para identificar pacientes sensíveis ao látex............... 142
Anexo IV- Visita pós-operatória de enfermagem............................................... 143
Anexo V- Avaliação dos sentimentos expressados pelos pacientes................. 145
xxxv
LISTA DE APÊNDICES
PÁG.
Apêndice I- Termo de consentimento livre e esclarecimento......................... 149
Apêndice II- Produtos hospitalares com látex e produtos que podem conter
látex..............................................................................................
150
Apêndice III- Relação de materiais e equipamentos isentos de látex utilizados
no intraoperatório.........................................................................
151
Apêndice IV- Protocolo perioperatório para pacientes alérgicos ao látex......... 153
Apêndice V- Orientações para pacientes e familiares de Produtos não
hospitalares que possuem compostos de látex e orientações de
alimentos, frutas encontrados na literatura que fazem reações
cruzadas com látex.......................................................................
158
Apêndice VI- Respostas obtidas na visita pós-operatória, no qual o paciente
expressa sua opinião, sobre a assistência prestada nos três
períodos operatórios.....................................................................
159
xxxvii
RESUMO
xxxix
Santos, RMSF. Assistência de Enfermagem Perioperatória à pacientes alérgicos ao
látex. (Dissertação de Mestrado) Campinas, São Paulo: Faculdade de Ciências
Médicas da Unicamp, 2008.
A elaboração da Sistematização da Assistência de Enfermagem é um dos meios de que o
enfermeiro dispõe para aplicar seus conhecimentos técnico-científicos e humanos na
assistência ao paciente e caracterizar sua prática profissional, colaborando na definição do
seu papel. O objetivo do presente estudo, foi contribuir para diminuir o risco de acidentes
alérgicos, durante o período perioperatório, quando do atendimento a pacientes alérgicos ao
látex, identificando antecedentes de risco e transmitindo-lhes informações sobre a alergia
ao látex. Trata-se de um estudo prospectivo, de caráter descritivo e exploratório realizado
com pacientes cirúrgicos eletivos, com história pregressa de reação comprovada a produtos
que continham látex. Como resultados, foram identificados produtos que continham látex e
produtos isentos de látex, para atendimento perioperatório. Por meio da visita
pré-operatória, foram identificados fatores que pudessem expor o paciente a riscos. A
proposta da confecção de um protocolo perioperatório para atendimento de pacientes
alérgicos ao látex foi particularmente importante e encontra-se em fase de pré-teste. É
importante destacar que é função do enfermeiro do centro cirúrgico proporcionar estrutura
física, recursos humanos e materiais para que o ato anestésico-cirúrgico seja realizado em
condições ideais, visando à assistência integral ao paciente, principalmente utilizando dados
previamente coletados por meio da Vpré-OE. Dos resultados obtidos nas condições
adotadas neste estudo nos permitiram concluir que os fatores de risco detectados,
alimentares ou não, coincidem com os citados na literatura, mas diferem quanto à
freqüência. Dentre as alergias às frutas, as mais freqüentes, em ordem decrescente, foram
maracujá, banana e nozes; e em menor e igual percentual, tomate, abacate, kiwi, abacaxi e
laranja.
UNITERMOS: perioperatório, enfermagem, alergia, látex.
Resumo xli
ABSTRACT
xliii
Santos, RMSF: Peroperative Nursing Assistance to patients allergic to latex.
{Dissertation}, Campinas, São Paulo: Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp
2008.
The elaboration of the Systematization of Nursing Assistance is one of the means that the
nurse applies his/her technical-scientific and human knowledge on the assistance to the
patient and characterizes his professional practice, collaborating on the definition of his/her
role. The main objective is to reduce the risk of allergic accidents during the Peroperative
period, of attending allergic patients to latex by identifying previous risk patients and
providing knowledge concerning latex allergy. It is a prospective descriptive and
exploratory study accomplished with surgical chosen patients with former proven history of
reaction to products that contained latex. As results, products that contained latex were
identified and products exempt from latex for preoperative assistance, as well as by means
of a pre-surgical visit, factors that could put the patient at risk were identified. The proposal
of making a Peroperative protocol for assisting patients allergic to latex was particularly
important and is in phase of pre-testing. It is worth pointing out that due to the CC nurse
providing physical structure, human resources and materials for the anesthetic/surgical
procedure to be performed in ideal conditions, in view of the complete assistance to the
patient, specially using data previously collected by the (Vpré-OE). The results obtained
with the conditions adopted in this study allow us to conclude: The risk factors detected,
related to nourishment or not, correspond to the ones mentioned in literature, but differ with
regards to its frequency. Amongst the allergies to fruits, the most frequent ones in
decreasing order were: passion fruit, banana and nuts and in less or similar percentage,
tomato, avocado, kiwi, pineapple and orange.
Key words: Peroperative, nursing, allergy, latex.
Abstract
xlv
1- INTRODUÇÃO
47
1.1- Sistematização da assistência de enfermagem (SAE)
A enfermagem, embora ainda guarde resquícios de paradigmas do século
passado, vem buscando libertar-se destes vínculos e firmar-se como profissão, com um
corpo de conhecimentos próprios e estruturados e que conferem padrão científico às suas
ações. Neste aspecto, vale destacar a padronização do cuidado, de maneira sistematizada,
que resulta na assistência aos pacientes de forma individualizada e de melhor qualidade.
A sistematização da assistência de enfermagem engloba etapas integradas que
guiam as ações de enfermagem e empregam métodos e estratégias, semelhantes aqueles
adotados no desenvolvimento de pesquisa científica, para a identificação dos componentes
do binômio saúde/doença. Os achados servem como base para subsidiar a implementação
de ações que contribuem para a promoção, a prevenção, a recuperação e reabilitação da
saúde do indivíduo, no seu contexto familiar e social (1).
A resolução 272/2004 do Conselho Federal de Enfermagem estabelece que toda
instituição de saúde deva utilizar a SAE. (1) Nesta mesma resolução fica esclarecido que
cabe ao enfermeiro, exclusivamente, a implantação, o planejamento, a organização,
execução e a avaliação do processo de enfermagem.
1.1.1- Processo de enfermagem
O processo de enfermagem delineado de maneiras diferentes, por diversos
autores, apresenta elementos comuns que são: Histórico de Enfermagem ou Avaliação
Inicial, Diagnóstico de Enfermagem, Planejamento, Implementação e Evolução de
Enfermagem.(2) A operacionalização deste processo ocorre por meio de seis fases: o
histórico de enfermagem, o diagnóstico de enfermagem, o plano assistencial, o plano de
cuidados ou a prescrição de enfermagem a evolução de enfermagem e o prognóstico(3).
Em nosso meio, a Lei nº. 7.498 de 25/04/2006, referente ao exercício da
enfermagem, dispõe no seu Art. 11 como atividades exclusivas do enfermeiro:
... "consulta de enfermagem, prescrição da assistência de enfermagem, cuidados
diretos a pacientes graves com risco de vida, cuidados de enfermagem de maior
Introdução
49
complexidade técnica e que exigem conhecimentos de base científica e capacidade de
tomar decisões imediatas”... (4-5)
Sob esse contexto, parte-se da premissa de que a sistematização da assistência
de enfermagem deve ser incorporada à prática, como uma possibilidade relevante para
cumprir o que orienta e determina a lei do exercício profissional. (4) O enfermeiro precisa
reconhecer-se como profissional e responsabilizar-se por sua prática. Ao atuar no CC,
precisa livrar-se de seu papel essencialmente técnico e envolver-se no cuidado total ao
paciente cirúrgico, pois este indivíduo é dependente de outro em relação a sua segurança e
bem-estar.
1.1.2- Sistematização da assistência de enfermagem perioperatória (SAEP)
A SAEP, que atualmente, sem dúvida, é o alicerce que dá sustentação às ações
de enfermagem no centro cirúrgico (CC), preconiza uma filosofia de atendimento
individualizada e humanizada além de proporcionar maior interação da assistência de
enfermagem prestada no pré, trans e pós-operatório. (5) De acordo com Araújo e Noronha,(6)
a sistematização das ações de enfermagem contribuiu para a documentação de ocorrências e
procedimentos realizados pelos diversos integrantes da profissão e, em última análise,
contribui para o reconhecimento social do enfermeiro.(7)
Segundo Horta(5) o processo de enfermagem e a dinâmica das ações
sistematizadas e inter-relacionadas visam à assistência ao ser humano, um aspecto que foi
muito prejudicado na década de 60.
Naquela época, a atuação do enfermeiro, especialmente no CC, era direcionada
para a área instrumental, para o atendimento às solicitações da equipe médica e para ações
administrativas relacionadas com o desenvolvimento do ato anestésico-cirúrgico.
Considerando-se essa história pregressa e a complexidade das atividades administrativas
que os enfermeiros exercem nesse setor, é possível entender a grande dificuldade que o
enfermeiro perioperatório tem para aplicar as diretrizes e/ou ao dedicar-se á SAEP e
considerar tal atividade como principal, necessária e exclusiva do enfermeiro.(7)
Introdução
50
A assistência de enfermagem perioperatória caracteriza-se por ser um processo
realizado numa fase muito específica da atenção ao paciente, com grau de complexidade
dependente dos procedimentos anestésico e cirúrgico, exigindo do enfermeiro capacidade
de julgamento, conhecimento específico e poder de decisão.(8) No exercício dos sistemas
normativo e organizativo do CC, os profissionais de enfermagem ampliam suas áreas de
domínio, abrangendo a responsabilização por outros serviços que são aí realizados.(9)
O enfermeiro que atua no CC detém entre suas funções: proporcionar estrutura
física, recursos humanos e materiais para que o ato anestésico-cirúrgico seja realizado em
condições ideais, visando à assistência integral ao paciente e assegurando seu bem estar.
Ocorre, então, a fragmentação do trabalho, de modo a confundi-los sobre a sua principal
atividade, o cuidado com o paciente. Nos meios acadêmicos, no entanto, há discursos que
preconizam o resgate do cuidado, ou seja, da verdadeira essência da enfermagem.(10)
Acredita-se que uma das formas de sistematizar a assistência no centro
cirúrgico é a visita pré-operatória de enfermagem (Vpré-OE). Dos relatos de Castellanos e
colaboradores,(11) pode-se deduzir que, em algumas instituições brasileiras a Vpré-OE
passou a ser realizada a partir de 1975.
De acordo com Graziano e Bianchi(12), a Vpré-OE contribui para a mudança
acentuada de comportamento na maioria dos pacientes, havendo diminuição marcante do
nível de ansiedade e de complicações nos períodos pós-operatório imediato e tardio. Além
disso, deve oferecer informações que venham a contemplar o detalhamento das ações de
enfermagem que serão desenvolvidas no período perioperatório, transmitidas de forma
individual ou em grupo, em linguagem clara e objetiva e que sejam compatíveis com o grau
de escolaridade e a compreensão do paciente.
O conteúdo das informações e a abordagem da transmissão ao paciente deverão
ser sempre individualizados e têm, como um de seus objetivos, a redução dos temores que
venham a contribuir para aumentar a ansiedade do paciente no período pré-operatório.
Alguns dos temores citados são: o medo do desconhecido, da anestesia e de alguma
alteração de sua imagem física e principalmente da morte.(11) Igualmente, conhecer sobre a
presença de mecanismos de defesa e como o paciente responderá a uma determinada
situação, é importante durante todo período perioperatório.(13)
Introdução
51
Ao identificar os sentimentos que molestam os pacientes o enfermeiro encontra
subsídios para prestar, no âmbito hospitalar, uma assistência de enfermagem holística e
humanizada. O enfermeiro insere-se neste contexto de forma especial, porque, além de ter
qualificação suficiente para desenvolver este papel com segurança e propriedade é o
profissional da área da saúde que passa mais tempo com o paciente.(14).
Quando a Vpré-OE é realizada pelo enfermeiro do CC torna-se uma
oportunidade privilegiada para que seja criado um vínculo e que se estabeleça o
conhecimento do paciente, de sua identificação nominal e do elenco de fatores que definem
o planejamento da assistência no CC. A principal vantagem desta conduta é permitir ao
enfermeiro incluir no planejamento da assistência no CC além dos cuidados com os riscos
decorrentes do processo anestésico/cirúrgico, aqueles inerentes a cada paciente e que estão
associados com as doenças co-existentes ou com a própria doença de base.(14)
Salientam-se como fatores de risco os antecedentes de reações alérgicas e entre
eles a alergia ao látex. O látex é amplamente utilizado na área da saúde como parte
integrante da composição de grande número de materiais e/ou equipamentos
médico-hospitalares. Desta forma, o planejamento da assistência a estes pacientes requer a
inclusão de medidas de profilaxia primária e secundária visando diminuir o risco de eventos
adversos, graves, no período perioperatório.
1.2- Látex
O látex é obtido da Hevea brasilienses, uma árvore originária da Amazônia e
hoje em dia bem adaptada e cultivada no sudeste do Brasil, na Malásia e na Indonésia. Para
garantir as propriedades de elasticidade, resistência e estabilidade da borracha o látex é
submetido a um processo de vulcanização que consiste na elevação da temperatura, para
130ºC, na presença de enxofre. Para a redução da temperatura e do tempo necessários para
a vulcanização são adicionadas substâncias aceleradoras do processo, como, por exemplo, o
tiurano, o mercaptobenzitiazol e carbamatos.(15)
Introdução
52
Após a vulcanização, os resíduos químicos dessas substâncias são removidos e
aqueles que remanescem são os responsáveis pelo desenvolvimento da dermatite de contato
que se associa ao uso de luvas de borracha (reações Gell e Coombs tipo IV).(16) O produto
da vulcanização constitui a matéria-prima para a fabricação de diversos objetos de uso
médico-hospitalar como garrotes, cateteres, bolsa coletora de urina, equipo de soro, luvas,
êmbolos de seringas, tampas de frascos de medicamentos. As propriedades físicas
desejáveis da borracha de látex natural já foram obtidas com o látex sintético, mas, os
custos são notavelmente elevados. A forma sintética é encontrada em muitos produtos
médicos. É também extensivamente encontrada em artigos de uso doméstico.(17)
O látex líquido, a chamada borracha natural, é usado para produzir artigos
moldados como, por exemplo, luvas, preservativos e bexigas de festas. No processo de
fabricação do tipo de luvas para serem usadas sem talco, com o objetivo de diminuir a
aderência que é característica do látex, após o processo de moldagem o produto é
submetido a dois novos processos de lavagem intercalados com um tempo de clorinação.
No caso de luvas para uso com talco, após a moldagem as luvas são imersas em amido de
milho que é reconhecidamente o fator que mais contribui para o desenvolvimento de
sensibilidade ao látex.(15)
A sensibilização pelo látex ocorre quando há um contato repetitivo,
estimando-se ser necessária uma exposição de seis meses a 15 anos para o seu
desenvolvimento.(16) A exposição ao antígeno pode ocorrer por diferentes vias, como
cutânea, percutânea, mucosa e parenteral. Nestes casos, a transferência acontece pelo
contato direto. Recentemente, foi também sugerida a transferência por contato indireto
quando o antígeno se apresenta como aerossol.(16-17)
1.2.1- Reações ao látex
Apesar dos produtos com látex já serem usados há muitos anos, o surgimento
de alergia ao látex, do tipo mediada por IgE, é relativamente recente. Os primeiros relatos
sobre a sensibilidade ao látex referiam-se às reações do tipo IV e cutâneas, a exemplo do
Introdução
53
relato de Nutter.(18) Em 1979, ele descreveu reação cutânea com a presença de urticária,
após exposição ao látex e considerou a hipersensibilidade ao látex como a causa provável
da reação.
O consenso geral é que a maioria dos alérgenos são os proteináceos naturais da
seringueira. Esse conjunto de proteínas que recebe a denominação de heveina é considerado
o principal responsável pelas reações ao látex e existe em grande quantidade nas luvas
cirúrgicas.(18)
O interesse sobre alergia ao látex aumentou muito a partir de 1988. No período
de outubro de 1988 até setembro de 1992, foram publicados 1.118 casos de reações
adversas ao látex, incluindo 15 mortes após a administração de enema de bário.(19) Os
acidentes foram atribuídos à exposição ao látex presente na ponta do clister. O FDA
recolheu aquela apresentação do enema e emitiu avisos ao pessoal da saúde alertando e
organizando programas de prevenção sobre a alergia ao látex. (19)
A incidência de reações ao látex, mínima até meados da década de 80,
aumentou significativamente, depois de 1987, a partir da implementação das Precauções
Universais instituídas pelo Centers for Disease Control (CDC).(20) Uma explicação
plausível é que a adoção de tais medidas gerou o crescimento súbito do uso de luvas pelos
profissionais da área de saúde. Mais recentemente, Laxenaire e Mertes(21) que fizeram um
estudo multicêntrico na França, analisando as reações alérgicas registradas durante a
anestesia, verificaram que 12,1% das reações anafiláticas intra-operatórias podem ser
atribuídas ao látex. Dentre os outros fatores os bloqueadores neuromusculares
representaram 55% dos casos e os antibióticos 14,7%.(21-22)
Considerando significativo o aumento crescente da alergia ao látex, Academia
Americana de Alergia, Asma e Imunologia (AAAI), o Food and Drug Administration
(FDA) e algumas indústrias de manufaturados de borracha passaram a divulgar alerta
acerca desse fenômeno e a padronizar medidas preventivas para diminuir a morbidade
relativa destas reações, principalmente, daquelas mediadas por IgE. Nos Estados Unidos, na
Europa e na Malásia foram realizadas conferências dedicadas exclusivamente à alergia ao
látex, enquanto numerosos encontros médicos ao redor do mundo incluíram simpósios
individuais sobre esse tópico.(19, 23)
Introdução
54
1.2.2- Grupos de risco
São considerados fatores de risco à sensibilização ao látex: a) atopia; b) alergia
a determinados alimentos; c) sondagens de repetição; d) intervenções cirúrgicas sucessivas,
especialmente nos pacientes com malformações urológicas,bexiga neurogênica e defeitos
do tubo neural; e) contato contínuo ou repetido com derivados de látex.(22)
1.2.2.1- Pacientes com história de múltiplos procedimentos cirúrgicos
Este grupo inclui pacientes com malformação geniturinária congênita (extrofia
vesical, válvula de uretra posterior, malformação de bexiga), mielomeningocele, espinha
bífida, alterações no fechamento do tubo neural (30% a 60% de incidência), atresia
esofágica, síndrome de Arnold Chiari tipo II, ânus imperfurado, síndrome Vacter (alteração
vertebral, anomalia anuretal, cardiopatia, atresia esofágica, displasia renal), e defeitos
ortopédicos.(23)
A explicação para o maior risco nas crianças multioperadas, tem sido tema de
debates. Supõe-se que a enfermidade poderia constituir-se um fator específico em si sem
que se possam excluir os outros fatores que determinam a sensibilização ao látex.
Considerando, o número de cirurgias às quais estas crianças são submetidas como o
elemento determinante da sensibilização ao látex, Mazon e colaboradores (24) estabeleceram
entre cinco e seis o número crítico, a partir do qual a probabilidade de sensibilização
aumenta consideravelmente.
As crianças que apresentam mielomeningocele (MMC) são as que mais
apresentam sensibilização ao látex devido à manipulação precoce com produtos
hospitalares. Vários estudos realizados em países desenvolvidos mostraram que, nos
últimos 15 anos, as reações de hipersensibilidade (do tipo I) ao látex de borracha natural
foram relatadas com uma freqüência entre 11,5% a 72%, (25-26) sendo maior, nas crianças
que tiveram contato com chupetas e equipamentos como luvas cirúrgicas, cateteres e
válvulas.
Introdução
55
Num estudo comparativo, foi encontrado que, crianças com espinha bífida
apresentam a maior incidência de reações ao látex (18% a 73%). Nessas crianças a
sensibilização ao látex ocorre de forma diferente em relação aos pacientes adultos, um
achado que é atribuído às diferentes vias de sensibilização e poderia explicar as variações
observadas nas manifestações clínicas. As crianças sensibilizam-se, fundamentalmente, por
contato direto de partículas de látex com os vasos sangüíneos e as mucosas. Nos adultos
pode ocorrer por via transcutânea ou por inalação de partículas aerolizadas.
Conseqüentemente, nas crianças o quadro clínico inclui urticária, predominantemente, e, no
adulto, a dermatite de contato e/ou sintomas respiratórios graves. Estudos bem conduzidos
comprovaram que estas crianças possuem imunoglobulinas (IgE) que reconhecem de forma
causal, as proteínas do látex.(26)
Independentemente, da doença de base cerca de 60% das crianças com história
de alergia ao látex, apresenta resultados positivos para o teste de puntura ou dosagem de
imunoglobulina (IgE) sérica, específicos para o látex, mas, nem todas desenvolvem reações
alérgicas graves.(23, 26) Como nesta população os maiores fatores de risco são antecedentes
de atopia prévia e as freqüentes exposições ao antígeno, nestas condições, a profilaxia
primária (a convivência em ambiente isento de derivados do látex) é fundamental para
prevenção da sensibilização ao látex.(25)
No ambiente hospitalar as medidas preventivas devem ser aplicadas em
pacientes de todas as especialidades pediátricas e em todos os níveis de prevenção. Para
evitar contato com o alergeno. Quando não se puder garantir ambiente livre de látex,
pode-se recorrer ao uso de medicação específica no pré-operatório. Esta conduta é de uso
ainda discutível, mas, é uma possibilidade terapêutica que, no futuro, poderá vir a ser
considerada útil, em crianças alérgicas ao látex.(27)
1.2.2.2- Profissionais da saúde
A prevalência de sensibilização ao látex na população em geral é <1%, mas,
entre os profissionais de Saúde a prevalência relatada varia de 2,9% a 17%, dependendo do
método de pesquisa utilizado, podendo ser bem maior.(28) De acordo com relatos
Introdução
56
atualizados do FDA, cerca de 70% dos eventos adversos relacionados ao látex envolvem
profissionais de Saúde que, em muitos casos, estão também na condição de pacientes em
tratamento ou hospitalizados.(19)
A alergia ao látex foi catalogada pela AAAI,(29) como uma doença ocupacional
que representa um grande problema de saúde pública. Entre os trabalhadores, o histórico de
atopia eczema ou dermatite de contato nas mãos, relacionados com o uso freqüente de luvas
de borracha, descartáveis, associam-se à elevação do risco de desenvolver reações alérgicas
graves.
Em diversos países, Estados Unidos da América, Canadá e China entre outros,
as taxas de prevalência de sensibilização alérgica do tipo I ao látex são elevadas. Estas
taxas variam de 6,2% a 30%, entre profissionais que atuam na área hospitalar, por exemplo,
enfermeiros e anestesistas do centro cirúrgico, enfermeiros da UTI (14%) e técnicos de
laboratórios (16,9%).(30-35)
De acordo com Valls e colaboradores(32) que determinaram a prevalência de
hipersensibilidade ao látex (do tipo I) entre os anestesistas e as enfermeiras anestesistas,
com o auxílio de análise sorológica, as taxas de prevalência são relativamente altas. A
prevalência encontrada foi de 12,5%, sendo que, entre os indivíduos incluídos naquele
estudo, 2,4% apresentavam sintomas clínicos. Cerca de 10,1% eram assintomáticos, um
achado que é preocupante.
Há poucos estudos que descrevem a hipersensibilidade do tipo I ao látex nos
países da América do Sul. Na Argentina, Docena e colaboradores(36) estudaram 249
pacientes atendidos em um hospital de ensino. A prevalência encontrada foi de 17,3% em
trabalhadores da Saúde (17/98), e o restante dos pacientes estudados correspondeu a 21,2%
dos sensibilizados (32/151). No Chile, Guzman e colaboradores(37) avaliaram a ocorrência
de sensibilização em trabalhadores da saúde e utilizaram teste de punctura para avaliar
respostas a alguns estratos do látex. Eles relataram que a sensibilização aumentava
progressivamente com o número de anos trabalhados e com a duração do uso de luvas por
semana.
Introdução
57
No Brasil, o primeiro estudo epidemiológico, controlado de alergia ao látex foi
realizado num hospital metropolitano do Rio de Janeiro por Geller e colaboradores.(38) Eles
estudaram 50 profissionais da área cirúrgica com o teste cutâneo por punctura (TCP) e
encontraram 6% de sensibilização alérgica. Lopes e Lopes(39) relataram três casos de
reações ao látex, ocorridos no Centro de Atendimento Integral à Saúde da Mulher
(CAISM), em trabalhadores de saúde. Esses profissionais apresentaram sintomas clínicos
fortemente sugestivos de alergia do tipo I, e, para a prevenção de re-exposição foram
oferecidas luvas de vinil para o trabalho. No mesmo hospital a prevalência relatada, em
trabalhadores da UTI neonatal foi de 8% de sensibilização alérgica, incluindo as equipes de
enfermagem e médica.(40)
Mais recentemente, Mathias e colaboradores(41) mostraram maior prevalência
de sinais e sintomas sugestivos de sensibilização ao látex entre profissionais expostos aos
derivados do látex em ambiente hospitalar e com maior tempo de contato com luvas de
qualquer tipo. Buss e Frode(42) observaram 47% de sintomas de alergia ao látex, numa
população de 260 trabalhadores da área da saúde, lotados em Unidades Públicas de Saúde.
O grupo de estudo diferiu estatisticamente do grupo controle quanto à ocorrência de
dermatite de contato, asma, rinite alérgica, reações alérgicas após contato com o pó de
luvas (em suspensão no ar), procedimentos cirúrgicos múltiplos, alergias a alimentos
diversos e frutas. As dosagens sorológicas de IgE, específicas para o látex, foram negativas
para ambos os grupos. Frente ao risco de reações anafiláticas graves os autores
recomendaram cuidados para a identificação dos profissionais que estão sensibilizados para
a adoção de medidas adequadas de prevenção.
Nos países que adotaram o uso de luvas de borracha com pó, como Estados
Unidos e França, estima-se que a incidência de reações alérgicas é maior do que no Reino
Unido. Nesse país, além da opção mandatória pelo uso de luvas sem pó, o Department of
Health estabeleceu orientações para que somente sejam adquiridas luvas que obedeçam a
especificações definidas e sejam manufaturadas de acordo com os padrões de qualidade
estabelecidos.(43)
Introdução
58
1.2.2.3- Outros indivíduos com exposição ocupacional
Diferentemente dos trabalhadores da área de Saúde que foram objeto de estudos
extensivos, o estado atual da alergia ao látex entre trabalhadores da indústria da borracha
ainda é pouco conhecido. Nessa população a prevalência é de 11%, sendo os maiores
percentuais encontrados entre os trabalhadores envolvidos nos processos de cura e de
inspeção. Alguns fatores contribuem para elevação das taxas de prevalência, como
ambiente com altos níveis de poeira, confinamento em ambientes pequenos com fumaça e
com resíduos químicos, o efeito sinergístico entre os fatores ocupacionais e ainda o uso
abusivo de cigarro.(44)
Além desses, outros profissionais que manipulam produtos manufaturados com
látex, como cabeleireiros, jardineiros e empregados de empresas especializadas em limpeza
entre outros podem apresentar níveis de sensibilizações semelhantes aos existentes no meio
hospitalar e, portanto, devem merecer atenção especial na avaliação pré-operatória.
1.2.2.4- Indivíduos com antecedentes de atopia
Febre do feno, rinites, asma ou eczema e outras atopias parecem ser o principal
fator de risco predisponente. Estudos recentes desenvolvidos no México encontraram
freqüência de sensibilização ao látex de 4,76% em crianças atópicas, e de 67% e de 22%
em pacientes adultos com antecedentes profissionais, médicos e paramédicos,
respectivamente.(45)
1.2.2.5- Indivíduos com antecedentes de alergia a alimentos
Pacientes que apresentam atopia por outros alérgenos desencadeiam reações ao
látex com maior freqüência (2% a 11%). Naqueles previamente sensibilizados, podem
ocorrer reações cruzadas quando em contato com alguns alimentos que apresentam
epítopos semelhantes à heveína, como banana, kiwi, maracujá, mamão, abacate, tomate,
nozes, batata, aipim e por folhas de plantas caseiras como o Fícus benjamina.(33)
Considerando o grande percentual de pacientes, cerca de 52%, que apresentavam
Introdução
59
antigenicidade cruzada ao látex e a algumas frutas, Blanco e colaboradores(34) sugeriram a
existência de uma síndrome que denominaram latex-fruit syndrome.
Brehler e colaboradores(46) avaliaram pacientes que apresentavam esta
síndrome, por meio do teste (RAST) específico. Nesses pacientes, inicialmente alérgicos ao
látex, em 61% das amostras séricas foram encontrados anticorpos IgE específicos para
frutas. Além daquelas frutas que já haviam sido citadas, eles relataram que outras frutas
podem desencadear reações cruzadas com o látex como a: castanha, figo, melão, abacaxi e
pêssego.
Algumas hipóteses foram levantadas para explicar as causas dessas reações
cruzadas. Uma delas admite a reatividade entre proteínas com estrutura e pesos moleculares
semelhantes existentes no látex e nas frutas. Uma outra explicação é a presença no látex de
uma lisozima, um polipeptídeo que possui função enzimática (peso molecular igual a
27KD) e que é similar às lisozimas presentes nas frutas.(35, 47)
Frente à significativa quantidade de reações alérgicas que permanecem com
etiologia ignorada recomenda-se que seja realizada a avaliação, in vivo, dos indivíduos
pertencentes aos diferentes grupos de risco, por meio de testes cutâneos por puntura
(prick test) com antígeno para o látex e bateria de antígenos alimentares.(39)
1.2.3- Manifestações clínicas
Após o contato com o látex podem ocorrer três tipos distintos de manifestações
clínicas, a saber:
1.2.3.1- Dermatite de contato irritativa
A dermatite irritativa de contato é a dermatose ocupacional não imunológica
mais comum associada ao uso de luvas, correspondendo a 80% das queixas dos
trabalhadores que fazem uso de luvas. Esta reação não é mediada pelo sistema
imunológico, não se constituindo uma reação alérgica verdadeira. É o resultado da
maceração ou da abrasão da pele pelo uso constante de luvas e/ou pelas múltiplas
Introdução
60
repetições de lavagem das mãos. A perda da integridade da pele permite a absorção de
proteínas estranhas e posterior sensibilização.(48-54)
Outras causas que levam os usuários a desenvolverem este tipo de desconforto
estão relacionadas com o uso de sabões anti-sépticos, secagem inadequada das mãos e
umidade residual presente. Os sinais e sintomas mais freqüentes são: pele seca e
avermelhada, fissuras, descamação e coceira, repercutindo em agravamento do quadro
clínico na integridade da função de barreira da pele.(55)
1.2.3.2- Hipersensibilidade tardia do tipo IV
Também chamada de dermatite mediada por células –T ou dermatite alérgica de
contato. Envolve diretamente o sistema imune. Cerca de 84% das reações imunológicas
relacionadas com o uso de luvas são do tipo IV e, na maioria dos casos, são produzidas em
respostas a alguns aditivos químicos utilizados na produção das luvas e não pela
sensibilização às proteínas do látex.(56-57) A pele desenvolve um eritema urticariforme,
geralmente de 24 a 48 horas após o contato inicial com o produto agressor, podendo evoluir
para vesículas na pele, que se espalham para áreas que não estiveram em contato direto com
o látex. Não existem repercussões sistêmicas.(57-59)
O rush cutâneo pode ser o primeiro sinal de que uma pessoa se tornou alérgica
ao látex, e, se a exposição ao antígeno permanece, podem ocorrer reações de maior
gravidade. Como os sinais clínicos e os sintomas são semelhantes aos da dermatite irritativa
de contato, é muito importante que se confirme o diagnóstico de alergia para a profilaxia de
futuras sensibilizações. A dermatite alérgica de contato pode surgir quando da re-exposição
ao antígeno, mesmo que a exposição inicial tenha ocorrido muitos anos antes. (58- 63)
1.2.3.3- Hipersensibilidade do tipo I
Conhecida como reação anafilática ou reação mediada por células IgE, é a mais
grave das reações agudas. Neste caso, o antígeno induz a produção de imunoglobulinas
classe E específicas. Na re-exposição ao agente, a interação dos anticorpos ligados à parede
Introdução
61
de mastócitos e basófilos com o antígeno ativa o gatilho para uma cascata de eventos que
promove a degranulação dessas células, com liberação de mediadores inflamatórios como:
histamina, ácido aracdônico, leucotrienos e prostaglândinas.(64)
A liberação maciça desses mediadores desencadeia sinais e sintomas de
intensidade e gravidade variadas, que aparecem alguns minutos após a exposição. Do
quadro clínico inicial constam: fraqueza, vertigens e sintomas cutâneos, como eritema e
urticária. A reação evolui, rapidamente, para edema laríngeo, broncoespasmo, hipotensão
arterial, taquicardia e colapso circulatório em conseqüência da diminuição da resistência
vascular sistêmica. A anestesia e os campos cirúrgicos podem encobrir os primeiros sinais,
de forma que a hipotensão pode ser o primeiro sinal detectado. O diagnóstico precoce e o
rápido início do tratamento são necessários para a prevenção das complicações mais graves,
inclusive parada cardíaca e morte.(65-71)
1.2.4- Diagnóstico de reações ao látex
O diagnóstico é baseado no levantamento da história clínica detalhada de
sintomas relacionados com as reações mediadas por IgE, bem como no levantamento de
certas condições de risco, como a presença de atopia, múltiplas cirurgias, história de alergia
a determinadas frutas, exposição ocupacional, entre outras. O diagnóstico clínico é
confirmado pelo diagnóstico laboratorial.(59) Na avaliação pré-anestésica é valiosa a
utilização de questionário apropriado para a detecção de sinais e sintomas de alergia ao
látex, principalmente, em pacientes de risco. Este instrumento deve enfatizar a pesquisa de
antecedentes de atopia ou de reação alérgica aos derivados do látex e de eventuais
intercorrências durante procedimentos cirúrgicos prévios.(53, 72)
Os exames laboratoriais que indicam a degranulação dos mastócitos tornam
possível detectar o mecanismo responsável pela reação e a confirmação do diagnóstico de
anafilaxia, no período imediato que sucede a reação alérgica. Quando não for possível a
realização imediata das dosagens, as amostras coletadas, de sangue e de urina, devem ser
mantidas sob refrigeração. No período tardio, quatro a oito semanas, são realizados testes
que têm como objetivo a identificação do agente responsável pela reação. A não
Introdução
62
observância deste período pode resultar em falsos negativos. Nessa etapa estão indicados os
testes cutâneos específicos e a dosagem de IgE específicas para o látex. Estes testes
permitem identificar o agente causador em cerca de 75-90% dos casos. Em todos os casos,
o paciente deve ser informado do resultado dos testes.(65, 72-74)
1.2.4.1- Exames laboratoriais
Triptase sérica – é uma protease presente nos mastócitos, exclusivamente. A
elevação dos níveis plasmáticos é indicativa da degranulação dos mastócitos ativados. Após
reações anafiláticas ou anafilactóides alcança valores máximos (triptase plasmática >
12μg.mL-1) em uma hora. Nos casos mais graves pode alcançar níveis plasmáticos
>25μg.mL-1. Mantém platô elevado por até duas horas e começa a declinar alcançando
valores normais (triptase plasmática ≤ 1μg.mL-1) após 24 horas da reação. Um resultado
negativo não exclui a hipótese de anafilaxia, pois, em grande percentual, a triptase não está
aumentada nas reações de pequena gravidade.(71)
Em geral, níveis plasmáticos elevados de triptase sérica acompanham-se de
elevação da IgE sérica, mas, existem casos em que somente uma das duas está elevada.
Como esses dois exames podem ser colhidos até 24 horas após o óbito são utilizados no
postmortem, na tentativa da confirmação médico-legal de anafilaxia.(66)
Dosagem de metil-histamina urinária – é o principal metabólico da histamina
e um bom indicador da liberação de histamina no plasma. Os níveis urinários elevam-se em
cerca de uma a três horas após a reação atópica e permanecem elevados nas 24 horas que se
sucedem à reação. Método pouco utilizado devido ao alto custo.(65)
Dosagem de IgE sérica específica para o látex – realizada por
radioimunoensaio (RAST), incubando-se o soro do paciente com anticorpos IgE numa fase
sólida que contém os antígenos em questão. Este teste tem sensibilidade e especificidade
altas e boa correlação com os testes cutâneos. O resultado pode ser falso-positivo
(níveis elevados de IgE anti-heveína sem que o paciente seja atópico). Da mesma forma,
indivíduos com alergia ao látex podem apresentar valores baixos de IgE anti-heveína
Introdução
63
quando toda IgE específica estiver unida aos mastócitos e basófilos. A dosagem de IgE
sérica pode ser negativa em 20-45% dos pacientes com testes de puntura positivos.(63)
Teste de contato (patch test) específico: indicado para avaliar a reação do tipo
IV, é realizado com padrões definidos, no caso a heveína. A sensibilidade do teste é alta,
daí sua importância. O contato dérmico é feito com um quadrado de látex, padronizado, de
uma polegada quadrada, durante 48 horas. A leitura é feita 72 horas após a aplicação do
látex. Ao lado da região testada, são realizados testes com histamina que é o controle
positivo, e com solução salina, o controle negativo.(66-67) O teste de contato também pode
ser feito por puntura (prick test) e nesse caso o alergeno é inoculado no antebraço.
Considera-se resultado positivo para alergia ao látex quando o edema cutâneo que se forma
é >2 mm ou é superior a 50% do teste de controle positivo. Este teste não está indicado para
casos de sintomas graves de reação ao látex, evitando-se riscos ao paciente.(63)
Intradermoreação – é realizada com a injeção intradérmica de 0,05mL a 1mL,
de várias diluições do alérgeno. O teste é positivo quando a reação cutânea é >9mm.
Teste de broncoprovocação: válido para a realização do VEF1 (volume
expiratório forçado no primeiro minuto) antes e após a inalação de látex, sendo mais útil
para o diagnóstico de doença ocupacional. Pouco utilizado pelo risco de broncoespasmo
grave, só deve ser realizado em pacientes hospitalizados.(65)
1.2.5- Tratamento
O tratamento das reações ao látex, basicamente, consiste na prevenção, ou seja,
na abolição do contato com seus derivados, além da orientação para evitar que novas
reações sejam desencadeadas. Em pacientes de alto risco que necessitem de procedimentos
invasivos deve-se considerar a necessidade do uso de salas cirúrgicas e equipamentos sem
látex.(67)
Nos pacientes que já têm diagnóstico confirmado a possibilidade de
dessensibilização ao látex já foi tentada, por meio de protocolo de exposição progressiva
aos derivados do látex, durante 12 meses. A princípio, os pacientes foram submetidos ao
Introdução
64
uso de luvas por dez segundos durante alguns dias. Esse intervalo foi aumentado
progressivamente, até uma hora, nos últimos três meses do estudo. Um ano após a
exposição sistemática, os pacientes estudados estavam totalmente dessensibilizados sem
que tivessem apresentado efeitos colaterais, fato observado tanto clinica quanto
laboratorialmente.(68)
A dermatite de contato e as reações do tipo IV são controladas com sucesso
quando afastados os agentes irritantes da pele e pelo uso tópico de corticóides. As
manifestações alérgicas sistêmicas do tipo I apresentam uma grande variedade de sinais e
sintomas, dependendo do tratamento e da gravidade do caso clínico. É extremamente
importante identificar e remover o agente desencadeante. As reações mais brandas, como
rinite e eritemas, respondem ao uso de anti-histamínico e corticosteróide nasais ou
sistêmicos. As reações mais graves com comprometimento das vias aéreas podem
necessitar de tratamento agressivo com anti-histamínico, esteróide, bloqueadores H2,
oxigênio, broncodilatadores, intubaçao traqueal e principalmente a adrenalina.(69)
Em caso de anafilaxia, deve ser padronizada uma seqüência de tratamento
específico, buscando rapidez e eficiência no atendimento.
Algumas sociedades médicas propuseram protocolos para o tratamento de
reações ao látex, e, entre eles destaca-se aquele sugerido pela ASA,(70) que preconiza o
seguinte:
1.2.5.1- Terapia inicial.
1. suspender imediatamente a administração ou reduzir a absorção do agente
agressor. Verificar vias de contato, inclusive via inalatória e mucosas;
2. remover todo o látex do campo cirúrgico;
3. trocar luvas de látex por vinil;
4. descontinuar a administração de antibióticos e/ou sangue e derivados;
Introdução
65
5. desligar todos os agentes anestésicos;
6. manter a ventilação com oxigênio e FiO2 de 100%;
7. intubaçao traqueal (quando necessária);
8. administrar 25-50 mL/kg peso de cristalóide;
9. administrar adrenalina: a) por via venosa: 0,1µg ou aproximadamente 10µg
no adulto, em caso de hipotensão arterial e 0,01mg/kg em caso de colapso
circulatório com parada cardíaca; b) por via subcutânea: 300µg na falta de
acesso venoso e c) por via traqueal, de 5 a 10 vezes a dose venosa ou 50 a
100µg no adulto (10mL de solução 1:10.000); d) inalação com dosímetro:
três inalações de 0,16 a 0,20mg de adrenalina; e) nebulização 15 gotas de
solução de adrenalina a 2,25% em 2mL de solução fisiológica;
10. colocar avisos de “Alerta ao Látex” na entrada da sala de cirurgia e limitar
a entrada de pessoas e materiais que contenham látex e usando vestimenta
completa
1.2.5.2- Terapia secundária
1. administrar anti-histamínico: difenidramina 1mg/kg por via venosa ou
muscular (dose máxima de 50mg) e ranitidina 1mg/kg venosa (dose máxima
de 50mg);
2. administrar corticóides: hidrocortisona 5mg/kg (dose de ataque), seguidos
de 2,5mg/kg a cada intervalo de quatro a seis horas ou metilpredisolona
1mg/kg de ataque e 0,8mg/kg a cada intervalo de quatro a seis horas;
3. administrar aminofilina (para broncoespasmo persistente) 5 a 6 mg/kg por
via venosa (monitorizar o nível sangüíneo);
4. administrar β 2 agonista inalatório (broncoespasmo persistente);
Introdução
66
5. administrar drogas vasoativas em infusão contínua para manter níveis
pressóricos. Doses recomendadas: a) adrenalina 0,02 – 0,05 µg/kg/min;
b) noradrenalina 0,05µg kg/ min; c) dopamina 5 – 20µg/kg/min;
d) iso-proterenol 0,02 -0,05µg/kg/min.;
6. administrar bicarbonato de sódio 0,5 a 1mg/kg. Inicialmente, e a seguir se
necessário, corrigir pela análise do sangue arterial. (75)
1.3- Justificativa de execução do estudo
A evolução do atendimento de enfermagem, distanciando-se da postura
intuitiva para a adoção de uma prática baseada em conhecimentos científicos, fez surgir a
necessidade de uma sistematização da assistência prestada aos pacientes. Em nosso meio a
sistematização da assistência (SAE) tornou-se obrigatória a partir de janeiro de 2000,(1) em
função de normatização proposta pelo Conselho Regional de Enfermagem do Estado de
São Paulo (COREN-SP) e engloba a sistematização da assistência prestada aos pacientes
em todo período perioperatório (SAEP).(76)
Dentre os principais objetivos da SAEP estão os itens que contribuem para
auxiliar o paciente e seus familiares a prepararem-se para o ato anestésico-cirúrgico e suas
conseqüências. Inclui-se também a diminuição, ao máximo, dos fatores de risco inerentes
ao ambiente específico do centro cirúrgico e da sala de recuperação pós-anestésica. Assim,
a utilização da SAEP proporciona ao enfermeiro a possibilidade prestar e de avaliar
cuidados ao paciente cirúrgico, bem como de proporcionar maior segurança ao ato
anestésico cirúrgico.(77-80)
De acordo com Soares e Turrini(81) a SAEP deve facilitar a prestação de
cuidado ao paciente como um ser único, que tem necessidades e sentimentos únicos, com
sua anestesia e cirurgia, permitindo-lhe a participação ativa e objetivando a visão global do
ser humano.
Introdução
67
Introdução
68
Dentro desta filosofia de atendimento há que se considerar que o paciente
internado à espera de uma cirurgia eletiva, encontra-se isolado do seu ambiente familiar e
vivenciando uma realidade que ele interpreta como ameaça a sua integridade física e,
portanto, capaz de originar sentimento de ansiedade. Entendendo-se a ansiedade como um
estado no qual o indivíduo experimenta um sentimento incômodo de grau variável, cuja
origem com certa freqüência é inespecífica, ou ele desconhece, a atenção de enfermagem
de excelência deve prover elementos para transmitir-lhe confiança, dirimir-lhe as dúvidas e,
assim, aliviar-lhe a ansiedade.(11)
Desta forma, um contato prévio do paciente com um dos membros da equipe de
saúde que irá atendê-lo no centro cirúrgico, o enfermeiro, por exemplo, é o momento ideal
para fornecer informações sobre o ato anestésico cirúrgico e para a obtenção de subsídios
que permitirão o planejamento da assistência no período perioperatório.(75)
No momento da visita pré-operatória de enfermagem (Vpré-OE) o enfermeiro,
ao realizar a verificação do prontuário, poderá detectar fatores de risco que podem interferir
na segurança do processo anestésico-cirúrgico.(79-81) Dentre estes fatores estão as reações
anafiláticas, uma emergência médica, cujo aparecimento pode ocorrer de forma inesperada,
e, por isto mesmo, representam preocupação tanto para os pacientes como para a equipe de
Saúde. A prevenção dessas reações bem como o diagnóstico precoce depende do
conhecimento dos antecedentes alérgicos dos pacientes. Assim sendo, devem ser
pesquisadas as causas mais freqüentes de anafilaxia como alergias alimentares, picadas de
insetos, hipersensibilidade a drogas e alergia ao látex.
Justifica-se, assim, a realização deste estudo que, dentro da filosofia de
sistematização da assistência de enfermagem, adotou a Vpré-OE e a Vpós-OE para
transmitir informações aos pacientes alérgicos ao látex e seus familiares. Buscou-se
também coletar dados que contribuíssem para diminuir o risco de reações alérgicas durante
o período perioperatório.
2- OBJETIVOS
69
2.1- Objetivo geral
Diminuir o risco de acidentes alérgicos durante o período perioperatório, no
atendimento dos pacientes alérgicos ao látex, por meio da identificação de antecedentes de
risco pela oferta de informações sobre a alergia ao látex.
2.2- Objetivos específicos
1) Identificar:
a. a concomitância de alergia à frutas;
b. a concomitância de outras alergias;
c. outros antecedentes e eventuais co-morbidades relacionados com a
alergia ao látex.
2) Fornecer informações sobre a prevenção e o risco de acidentes alérgicos.
3) Propor protocolos para o atendimento perioperatório de pacientes alérgicos
ao látex.
Objetivos
71
3- SUJEITOS E MÉTODOS
73
3.1- Caracterização do estudo
Estudo prospectivo, de caráter descritivo e exploratório, realizado com
pacientes cirúrgicos, eletivos, com história pregressa de reação alérgica comprovada,
desencadeada por produtos que continham látex.
3.1.1- Local do estudo
O estudo foi realizado num hospital universitário do interior do Estado de
São Paulo, governamental, terciário, no centro cirúrgico (CC) e nas unidades de internação
de pediatria, urologia, neurocirurgia, plástica, gastrocirurgia, ortopedia, cirurgia plástica,
otorrinolaringologia e oftalmologia.
3.1.2- População e amostra
A amostra foi constituída de pacientes candidatos a procedimentos cirúrgicos
eletivos, com história pregressa de reação alérgica ao látex, comprovada,
independentemente de faixa etária ou sexo, internados no hospital em estudo, no período de
julho de 2006 a agosto de 2007.
3.1.3- Cálculo do tamanho amostral
O cálculo do tamanho amostral levou em consideração que se tratava de estudo
descritivo-variável qualitativo e população finita. Para o cálculo considerou-se:
a) N = tamanho da população alvo; b) P = proporção de indivíduos com a característica de
interesse na população (alergia ao látex, comprovada); c) D = diferença desejada entre
proporção amostral e proporção populacional (erro amostral); e) Alfa = nível de
significância amostral (bilateral).(82) Considerando a demanda pregressa de pacientes
alérgicos ao látex, avaliada no momento da elaboração do projeto de pesquisa, foi calculado
o número mínimo de indivíduos para inclusão no estudo (figura 1).
Sujeitos e Métodos
75
N 30 40 50 45
p 0,910 0,910 0,910 0,910
d 0,050 0,050 0,050 0,050
alfa 0,05 0,05 0,05 0,05
n 25 31 36 34
Figura 1- Cálculo do tamanho amostral, de acordo com Fonseca e Martins (82)
3.1.4- Critérios de inclusão
- pacientes que concordaram em participar, voluntariamente, da entrevista após
receberem todas as informações pertinentes, e terem esclarecidas as suas
dúvidas e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido
(Apêndice I);
- pacientes com história pregressa de reação a produtos que contenham látex.
3.1.5- Critérios de exclusão
Pacientes com antecedentes de reação alérgica a produtos do látex que não
apresentaram ou que não realizaram o teste RAST (radioallergosorbent test) específico para
a confirmação da alergia ao látex.
3.2- Instrumentos utilizados
Para a coleta de dados foram utilizados três instrumentos: a) um instrumento de
visita de pré-operatória de enfermagem (Vpré-OE) (Anexo II); b) um questionário para a
coleta de informações sobre os fatores desencadeantes de sensibilização ao látex
(Anexo III); c) um instrumento de visita pós-operatória de enfermagem (Vpós-OE)
(Anexo IV);
Sujeitos e Métodos
76
Nesta pesquisa foram testados cinco instrumentos: a) relação de
materiais/equipamentos isentos de látex (Apêndice II); b) relação de materiais que contêm
látex (Apêndice III); c) Protocolo perioperatório para atendimento de pacientes alérgicos ao
látex (Apêndice IV); d) roteiro de orientações para pacientes e familiares de produtos não
hospitalares (Apêndice V).
Esses instrumentos, que estão em fase de pré-teste, foram elaborados com o
propósito de normatização e o atendimento de pacientes alérgicos ao látex. Visam, ainda, a
divulgação de informações, pertinentes ao risco e à prevenção de reações alérgicas ao látex,
destinada à equipe multidisciplinar de saúde diretamente envolvida nesse atendimento.
3.3- Elaboração das relações de materiais/equipamentos com ou sem látex
Com embasamento em informações resultantes de consulta aos fornecedores,
foi elaborada uma listagem para o levantamento de materiais e equipamentos empregados
durante o período perioperatório que eventualmente venham a ser utilizado pelos pacientes
alérgicos ao látex, ou seja, materiais/equipamentos isentos de látex (Apêndice II) e
materiais/equipamentos que contêm látex (Apêndice III).
Os laudos técnicos fornecidos pelas indústrias de produtos médico-hospitalares,
obtidos por e-mail ou fax enviados à autora ou à Assessoria de Recursos Materiais do
hospital, foram catalogados e arquivados e constituem arquivos documentais.
Participaram na confecção dessas listas a farmacêutica lotada no Serviço de
Farmácia do Centro Cirúrgico, duas enfermeiras da Assessoria de Recursos Materiais do
hospital, um anestesista e enfermeiros do centro cirúrgico.
3.4- Envolvimento das equipes de saúde em relação ao cuidado com paciente alérgico
ao látex
A comunicação entre as equipes de cirurgia, enfermagem e anestesia ocorriam a
partir do momento que o residente de cirurgia convocava para internação um paciente com
alergia ao látex, confirmada. As informações sobre a data da cirurgia e o local da internação
Sujeitos e Métodos
77
do paciente eram passadas, pessoalmente ou por contato telefônico, ao enfermeiro do centro
cirúrgico com pelo menos 24 horas de antecedência, para que fossem tomadas as medidas
profiláticas, para que o paciente não fosse exposto a riscos desnecessários. O enfermeiro do
CC era responsável pela divulgação destas informações entre as áreas de interesse, ou seja,
o fluxo que o paciente percorreria, durante seu período de internação.
3.4.1- Roteiro de orientações sobre materiais/equipamentos com ou sem látex para os
profissionais e para os pacientes e familiares
Com base nas informações fornecidas pelas indústrias foram confeccionadas as
listagens de materiais/equipamentos com e sem látex (Apêndices II e III). Estes
instrumentos englobam informações que permitem ao paciente: a) evitar o contato com
materiais médico-hospitalares que contêm látex, durante o seu tratamento domiciliar;
b) informações coletadas da literatura sobre objetos domésticos e de uso pessoal, que
podem desencadear reações alérgicas (81). (Apêndice V).
3.5- Protocolo perioperatório para o atendimento de pacientes alérgicos ao látex
O protocolo de atendimento usado durante o período perioperatório, que
contém as condutas e recomendações relativas à prevenção de acidentes alérgicos ao látex,
foi confeccionado pelos Serviços de Enfermagem do Centro Cirúrgico e Serviço de
Anestesia do Hospital em estudo (Apêndice IV). Este instrumento contempla as
recomendações da Emergency Nurses Association (83), da American Society of
Anesthesiologists (71) e da Canadian Society of Gastroenterology Nurses and Associates (84)
(Apêndice IV).
O instrumento foi subdividido em três partes: Parte A – contem recomendações
gerais de importância para a equipe multidisciplinar, relacionadas a seguir:
Recomendações gerais:
a. inclusão no prontuário da lista de equipamentos/medicamentos que contém
látex e de equipamentos/medicamentos isentos de látex (ApêndiceII);
Sujeitos e Métodos
78
b. adoção da cor verde-limão para a confecção de material de
sinalização/atenção de alerta de risco de alergia ao látex;
c. identificação do prontuário com tarja na cor verde-limão;
d. identificação com bracelete e uso de placa na mesma cor para o leito do
paciente;
e. identificação do quarto do paciente com cartaz, verde-limão, afixado na
porta, com os dizeres – Alergia ao Látex;
No centro cirúrgico, para todos os pacientes foi adotada a seguinte rotina:
a. todas as cirurgias foram agendadas para o primeiro horário da manhã;
b. limpeza terminal e montagem da sala operatória (SO) deixando-a em
repouso por no mínimo seis horas (tempo suficiente para que o alergeno do
látex atinja seus níveis mais baixos antes da realização do procedimento);
c. identificação das portas da SO com cartazes chamativos de alergia ao látex
na cor verde-limão;
d. restrição de acesso à SO aos profissionais diretamente envolvidos na
assistência, que estavam uniformizados com vestimentas, propé e gorro,
isentos de látex.
Parte B – um check list de materiais e equipamentos que podem conter látex;
Parte C – contempla itens de segurança que não devem faltar no atendimento de paciente
alérgico ao látex.
3.6- Procedimento de coleta de dados
Os instrumentos de comunicação escrita de enfermagem, utilizados para a
realização das entrevistas durante as visitas pré e pós-operatória de enfermagem, foram
adaptados propostos por Araújo e Noronha (6) e Noronha e Araújo (7), respectivamente
(Anexos II e IV), que obtiveram algumas mudanças.
Sujeitos e Métodos
79
Ao instrumento usado na Vpré-OE (Anexo II) foram acrescentados pela autora
os itens: item 19 - quem prestou as informações sobre os processos cirúrgicos e anestésicos;
item 23 - o paciente foi orientado quanto a medidas que pudessem ajudá-lo no
pós-operatório; item 26 - diagnóstico de enfermagem.
No instrumento de Vpós-OE (Anexo IV) foram acrescentados: a) o item
6- escala para aferição da dor. A opção por este item objetivou a inserção da avaliação da
dor como o 5° sinal vital. A escala adotada foi a recomendada por McCafrey (85); item
10- quem prestou as informações sobre a cirurgia realizada.
O terceiro instrumento, utilizado durante a visita pré-operatória, um
questionário específico para detectar antecedentes de possíveis reações cruzadas entre
látex-fruta, que visava maior segurança no período perioperatório teve também finalidade
educativa e de divulgação das listas de materiais/equipamentos que contêm látex. Foi
elaborado com base naquele proposto por Soares e Turrini (81), modificado pela autora após
revisão bibliográfica (Anexo III).
3.6.1- Sentimentos expressados pelos pacientes
Os sentimentos exteriorizados pelos pacientes, durante a entrevista realizada na
visita pré-operatória, foram avaliados com o auxílio da Escala de Ansiedade proposta por
Spielberger (86) (Anexo V) à qual foi acrescentado o item 21 – sem interação. Nesse item
foram incluídos os pacientes que demonstraram dificuldades para responder às questões
feitas pelo entrevistador. Os sentimentos expressados pelos pacientes foram catalogados de
acordo com os critérios descritos na Figura 2. Esses critérios embasaram a avaliação de
sentimentos prevista no item 24 – impressões do entrevistador, do instrumento de Vpré-OE.
No período perioperatório, os pacientes foram visitados e entrevistados pela
autora em dois momentos diferentes: a) no dia que antecedeu a cirurgia para a realização da
visita pré–operatória, seguindo os roteiros dos (Anexos II e III) b) do segundo ao quinto dia
do pós-operatório utilizando Anexo IV. Este momento também foi usado para que o
paciente avaliasse a assistência de enfermagem, prestada em todo o período perioperatório,
Sujeitos e Métodos
80
por meio de perguntas direcionadas, respondidas pelos próprios pacientes ou seus
responsáveis.
sentimentos itens correspondentes
agitação respostas ao item 13
ansiedade respostas aos itens 3 e 9
angústia respostas aos itens 4 e 6
apatia respostas aos itens 19 e 20
calma aparente respostas ao item 17
calmo/ confiante respostas aos itens 1, 2, 8, 10 ,11,15 e 16
euforia respostas ao item 18
isolamento respostas ao item 21
medo respostas ao item 7
nervosismo respostas aos itens 12 e 14
Figura 2- Avaliação dos sentimentos expressados pelos pacientes de acordo com os
critérios padronizados por Spielberger (86)
Para fins de análise estatística quando os pacientes foram considerados calmos
e/ou confiantes, foram catalogados como sentimentos bons. Quando enquadrado em
qualquer um, dos demais itens da padronização, o paciente foi catalogado como portador de
sentimentos ruins.
3.6.2- Avaliação do nível de conhecimento dos pacientes
Na avaliação do nível de conhecimento dos pacientes quanto ao processo
anestésico-cirúrgico foram atribuídos os indicadores, “pouco,” “suficiente” e “nada”, de
acordo com o descrito na Figura 3.
Sujeitos e Métodos
81
nível descrição
pouco significa que o paciente sabia que seria submetido a procedimento cirúrgico e
tinha apenas noção do que iria acontecer (não sabendo explicar o
procedimento).
suficiente o paciente sabia que seria submetido a procedimento cirúrgico e absorvia de
forma simples todas as informações que lhe eram passadas (sabendo explicá-las
a seu modo e demonstrando entendimento).
nada pacientes que receberam as orientações, mas, que não conseguiram entender
nada do que lhes fora explicado.
Figura 3- Indicadores do nível de conhecimento dos pacientes quanto ao processo
anestésico-cirúrgico
3.6.3- Avaliação da dor pós-operatória
Estratificou-se a dor pós-operatória de acordo com os critérios padronizados por
McCaffery (85) que estão contidos na Figura 4.
escore da dor escala para aferir a dor
0-1 sem dor
2-3 amena
4-6 desconfortante
7-8 aflitiva
9-10 pior dor
Figura 4- Escala para a aferição da dor, de acordo com McCaffery. (85)
3.6.4- Orientações durante a visita pós-operatória
No momento da Vpós-OE eram entregues aos pacientes ou ao familiar
responsável (quando o paciente era criança) o instrumento Apêndices III, que contêm
orientações para eles quanto a alimentos que costumam desencadear reação cruzada com o
látex, e, produtos não hospitalares que contêm látex na sua composição.
Sujeitos e Métodos
82
3.7- Análise dos dados
Para fins de análise estatística foram considerados apenas alguns dos dados
coletados.
Dentre os dados coletados com o instrumento de Vpré-OE foram considerados:
itens 1, 3, 6, 8 e do 14 ao 18 – relativos à identificação do paciente.
itens 22 ao 24 – relativos à satisfação do paciente quanto ao atendimento,e
sentimentos por ele expressados.
Dentre os dados coletados com o instrumento de Vpós-OE foram considerados:
item 2 – intercorrências relacionadas com o ato anestésico/cirúrgico
item 5 – alterações cardio-respiratórias, geniturinária e gastrintestinal;
item 6 – avaliação da dor;
item 7 – opinião do paciente sobre a assistência recebida,
item 8 – observações do enfermeiro
Os dados foram inseridos em planilhas eletrônicas no programa Microsoft
Excel® do ambiente Windows e então foram transportadas para o programa SSPS para
Windows 2004. (87)
Foram realizadas as análises descritiva e comparativa. Para descrever o perfil da
amostra segundo as variáveis em estudo, foram feitas tabelas de freqüência das variáveis
categóricas, com os valores de freqüência absoluta e relativa, estatísticas descritivas das
variáveis contínuas, com valores de média, desvio padrão, valores mínimo e máximo.
Para verificar associação ou comparar as proporções foi utilizado o Teste Exato
de Fisher. Foi considerado o nível de 5% de significância nos testes estatísticos, isto é,
p<0.05. Os resultados estão apresentados em tabelas e figuras. (88-90)
Sujeitos e Métodos
83
Sujeitos e Métodos
84
3.8- Aspectos Éticos
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Instituição (parecer 400/2002 – Anexo I)
Os aspectos éticos foram cumpridos nos termos da Resolução 196 de 10 de
outubro de 1996, do Conselho Nacional de Saúde, referentes às recomendações para a
realização de pesquisas em seres humanos. (91) Aos participantes do estudo foi garantido o
sigilo de sua identificação. A pesquisa foi considerada de risco mínimo
3.9- Parâmetros estudados
Na entrevista pré-operatória foram pesquisados itens que se referem à
caracterização do paciente: a) idade, sexo e religião; b) alergias coexistentes; c) cirurgias e
anestesias anteriores; d) deficiências ou limitações; e) conhecimento do processo
anestéstico-cirúrgico; f) sentimentos expressados pelo paciente; g) impressões do
entrevistador sobre o paciente.
Na avaliação pós-operatória foram pesquisados: a) intercorrências durante ato
anestésico-cirúrgico, b) alterações cardiorrespiratórias, geniturinárias e gastrintestinais;
c) avaliação da dor; d) opinião do paciente sobre a assistência perioperatória recebida.
4- RESULTADOS
85
4.1- Caracterização dos participantes
Foram incluídos no estudo dez pacientes (41,7%) do sexo feminino e 14 do
sexo masculino (58,3%). Quanto à idade, 18 pacientes (75%) pertenciam à faixa etária de
0 a 16 anos e seis (25%) pertenciam à faixa de 17 a 77 anos, prevalecendo maior número
até 16 anos. A Tabela 1 contém a distribuição dos pacientes quanto ao sexo e à idade e os
resultados do estudo estatístico, respectivamente.
Tabela 1- Distribuição dos pacientes quanto ao sexo e à faixa etária. Campinas 2007
sexo faixa etária (anos)
M F 0 a 16 17 a 77
freqüência 10 14 18 6
percentual 41,7 58,3 75,0 25,0
N = 24; m – masculino; f – feminino;
Neste estudo 54,2 % dos pacientes pertenciam à religião católica. Dentre as
demais religiões seis pacientes (25%) eram evangélicos, dois pacientes (8,3%) eram
espíritas e três (12,5%) não tinham religião alguma. A análise da eventual influência da fé
professada pelos pacientes nos sentimentos (considerados bons e ruins), expressados no
período pré-operatório, mostrou que: a) dez pacientes católicos expressaram sentimentos
ruins e três expressaram bons sentimentos; b) um paciente espírita expressou sentimento
ruim e outro sentimento bom; c) seis pacientes evangélicos expressaram sentimentos ruins;
d) dentre os pacientes que não professavam religião alguma, um tinha sentimento ruim e
dois expressaram bons sentimentos (Tabela 2).
Resultados 87
Tabela 2- Distribuição dos pacientes, quanto ao cruzamento de sentimentos bons e ruins
por eles expressados, no período pré-operatório, versus a religião que
professavam. Campinas 2007
sentimentos
religião ruins bons
total
católicos 10
76,9%
3
23,1%
13
100,0%
espíritas 1
50,0%
1
50,0%
2
100,0%
evangélicos 6
100,0%
0
0,0%
6
100,0%
sem religião 1
33,3%
2
66,7%
24
100,0%
total 18
75,0%
6
25,0%
24
100,0%
ruins = pacientes agitados, eufóricos, apáticos, angustiados, ansiosos, medo e calma aparente
bom = pacientes calmos e/ou confiantes;
4.2- Fatores de risco
4.2.1- Distribuição quanto às alergias co-existentes
Foram detectadas alergias: a) a esparadrapo, relatada por 23 pacientes (95,8%),
sendo que destes 16 (66,7%) eram também alérgicos à iodo (reação cutânea após o uso de
iodo durante internação hospitalar); b) a iodo, exclusivamente, relatada por 8 (33,6%)
pacientes; c) a antibióticos, sendo um (4,2%), alergia à amoxacilina; um (4,2%) ao
clavulim; dois (8,3%) à penicilina; um (4,2%) à vancomicina, e 19 (79,2%) não relataram
qualquer reação a antibiótico. Os pacientes também citaram alergias a outros alimentos
como lingüiça calabresa dois (8,4%), milho três (12,6%) e leite de vaca oito (37,5%).
Resultados 88
Neste estudo, constatou-se maior freqüência de alergia a maracujá, relatada por
nove pacientes (37,5%). Além destes, cinco pacientes (20,8%) eram alérgicos a banana,
cinco (20,8%) à nozes, e cinco (20,8%) eram alérgicos a outras frutas, relatadas em menor
freqüência (Tabela 3).
Tabela 3- Distribuição dos pacientes alérgicos ao látex quanto à co-existência de alergia à
frutas. Campinas 2007
frutas freqüência percentual
abacate 1 4,2
abacaxi 1 4,2
kiwi 1 4,2
laranja 1 4,2
tomate 1 4,2
banana 5 20,8
nozes 5 20,8
maracujá 9 37,5
total 24 100,0
N=24
A concomitância de alergia à frutas, testada pelo cruzamento das distribuições,
entre as mais freqüentes, maracujá versus banana, não teve significância estatística
(Tabela 4).
Tabela 4- Concomitância de alergias às frutas em pacientes alérgicos ao látex. Cruzamento
de freqüências (banana versus maracujá). Campinas 2007
banana total
maracujá 5 4 9
ausente 14 1 15
total 19 5 24
percentual 79,2% 20,8% 100,0%
Resultados 89
Os 16 pacientes alérgicos a bexiga (66,7%) apresentaram sua primeira reação
alérgica após contato com bexiga em festa infantil. A concomitância, em pacientes
alérgicos ao látex, à bexigas de festas e ao iodo, testada pelo cruzamento de suas
distribuições, não teve significância estatística (Tabela 5).
Tabela 5- Concomitância de alergia à bexigas de festa e ao iodo, em pacientes alérgicos ao
látex. Cruzamento de freqüências (bexigas versus iodo). Campinas 2007
bexigas
sim não
total
12 4 16
75% 50% 66,7%
iodo
sim
não 4
50%
4
25%
8
33,3%
total 16
100%
8
100%
24
100%
N=24;
4.2.2- Distribuição de acordo com a história de cirurgias anteriores
O número de cirurgias anteriores variou entre dois, em somente um paciente
(4,2%), e nove procedimentos em dois pacientes (8,3%). A Tabela 6 contém a distribuição
dos pacientes, de acordo com o número de procedimentos, a que foram submetidos,
anteriormente.
Resultados 90
Tabela 6- Distribuição dos pacientes quanto ao número de procedimentos cirúrgicos
anteriores. Campinas 2007
Nº de procedimentos
cirúrgicos
freqüência percentual
2 1 4,2
3 5 20,8
4 2 8,3
5 5 20,8
6 2 8,3
7 6 25,0
8 1 4,2
9 2 8,3
total 24 100,0
N=24
4.2.3- Distribuição de acordo com doenças co-existentes e/ou deficiência física
Os diferentes tipos de doença co-existentes que pudessem determinar qualquer
limitação à movimentação dos pacientes e/ou que pudesse resultar em múltiplas cirurgias
anteriores e a análise descritiva estão relacionados na Tabela 7.
Entre os antecedentes neurológicos foram encontradas: a) meningomielocele
tratada e derivação ventrículo-peritoneal no mesmo paciente em dez casos (41,7%); b)
derivação ventrículo-peritoneal em um paciente (4,2%); c) microcefalia em um paciente
(4,2%) (Tabela 8).
Resultados 91
Tabela 7- Distribuição quanto ao tipo de doença co-existente causando limitação à
movimentação. Campinas 2007
doenças freqüência percentual
encurtamento fêmur 1 4,2
paraplegia 7 29,1
artrose joelho 1 4,2
pé torto congênito 3 12,5
sem doença 12 50,0
total 24 100,0
N=24
Tabela 8- Distribuição quanto à presença de antecedentes neurológicos. Campinas 2007
alterações do tubo neural freqüência percentual
dvp/mielo 10 41,7
ausente 12 50,0
dvp 1 4,2
microcefalia 1 4,2
total 24 100,0
N=24; dvp/mielo – pacientes com derivação ventrículo peritoneal e mielomeningocele
dvp - pacientes com derivação ventrículo peritoneal
4.3- Alterações respiratórias e geniturinárias
Das respiratórias foram encontradas: rinite alérgica, em nove (37,5%) pacientes,
dispnéia em três (12,5%), asma e edema labial em outros cinco (20,8%) (Tabela 9). Das
geniturinárias, foram encontradas em 20 pacientes. Nove (37,5%) pacientes tinham
vesicostomia, 11 tinham bexiga neurogênica, e os demais (16,7%), foram catalogados como
outros (pacientes que apresentavam pelo menos uma alteração dentre insuficiência renal
crônica, síndrome hidronefrótica, uretra posterior, incontinência urinária e infecção urinária
de repetição) (Tabela 9).
Resultados 92
Tabela 9- Distribuição quanto ao tipo de alterações respiratórias e geniturinárias. Campinas
2007
alterações respiratórias freqüência percentual (%)
rinite alérgica 9 37,5
dispnéia 3 12,5
ausente 7 29,2
asma e edema labial 5 20,8
alterações geniturinárias
vesicostomia 9 37,5
bexiga neurogênica 11 45,8
outros 4 16,7
N=24; outros= pacientes que apresentavam pelo menos uma alteração dentre insuficiência renal
crônica, síndrome hidronefrótica, uretra posterior, incontinência urinária e infecção urinária de
repetição.
4.4- Conhecimento do processo cirúrgico
Em relação às etapas do processo cirúrgico constatou-se que cinco (20,8%) dos
entrevistados não sabiam nada, sete (29,2%) sabiam pouco e 12 (50%) o suficiente
(Tabela 10).
4.4.1- Conhecimento do posicionamento cirúrgico
Quanto ao posicionamento cirúrgico, constatou-se que 21 (87,5%) não sabiam
nada, e apenas três (12%) relataram saber pouco (Tabela 10).
Resultados 93
Tabela 10- Distribuição quanto ao nível de conhecimento do processo e do posicionamento
cirúrgicos. Campinas 2007
conhecimento do procedimento freqüência percentual (%)
nada 5 20,8
pouco 7 29,2
suficiente 12 50,0
conhecimento do posicionamento
nada 21 87,5
pouco 3 12,5
4.5- Conhecimento do processo anestésico
Quanto ao procedimento anestésico cinco (20,8%) relataram não saber nada,
sete (29,2%) sabiam pouco, e 12 (50%) sabiam o suficiente (Tabela 11).
Tabela 11- Distribuição quanto ao nível de conhecimento do processo anestésico.
Campinas. 2007
conhecimento do procedimento freqüência percentual (%)
nada
pouco
suficiente
5
7
12
20,8
29,2
50,0
total 24 100,0
N=24
4.6- Sentimentos expressados pelos pacientes
Na Vpré-OE, 18 (75%) dos pacientes, expressaram sentimentos considerados
ruins como: ansiedade, medo, euforia, isolamento, angústia, etc; seis (25%) expressaram
sentimentos considerados bons, como estarem calmos e confiantes, para a realização do
procedimento e confiantes em seu pronto restabelecimento.
Resultados 94
4.7- Impressões do entrevistador
Durante a Vpré-OE, na avaliação do entrevistador, foram atribuídos
sentimentos bons a 13 (54,2%) pacientes e sentimentos ruins a 11 (45,8%). Dos
sentimentos ruins destacaram-se em número de três sentimentos, agitados, ansiosos,
isolados e um eufórico, um apático, um angustiado. O cruzamento de freqüências, dos
sentimentos expressados pelos pacientes (agrupados em bons e ruins) com os atribuídos
pelo entrevistador, não apresentaram diferença significativa (Tabela 12).
Tabela 12- Sentimentos dos pacientes avaliados na visita pré-operatória de enfermagem.
Cruzamento das freqüências (sentimentos expressados pelos pacientes versus
impressões do entrevistador)
avaliação pelo entrevistador
sentimentos agitado ansioso apatia calmos /
confiantes
euforia isolado
total
ruins 3
100,0%
3
100,0
1
100,0
0
0,0%
1
100,0%
3
60,0%
11
45,8%
bons 0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
11
100,0%
0
0,0%
2
40,0%
13
54,2%
total 3
100,0%
3
100,0%
1
100,0%
11
100,0%
1
100,0%
5
100,0%
24
100,0%
N=24; sentimentos = sentimentos expressados pelos pacientes. ruins = pacientes agitados, ansiosos,
apáticos, calma aparente, eufórico e isolados. bons = pacientes calmos e/ou confiantes;
4.8- Visitas pós-operatorias de enfermagem
As visitas pós-operatorias foram realizadas no primeiro dia de pós-operatório
(PO) em 41,7% dos casos; no segundo dia; em 16,7%, no terceiro em 37,5%, e no quinto,
em 4,2% casos.
Resultados 95
4.8.1- Avaliação da dor pós-operatória
Os pacientes apresentaram queixas álgicas na seguinte intensidade: 37,5% dor
amena, 37,5% desconfortante, e 8,3% aflitiva; 16,7% não apresentaram dor (Tabela 13).
Tabela 13- Distribuição das queixas de dor pós-operatória avaliada nas visitas
pós-operatorias de enfermagem. Campinas 2007
escore da dor queixa de dor freqüência percentual
0-1 sem dor 4 16,7%
2-3 amena 9 37,5%
4-5 desconfortante 9 37,5%
aflitiva 6-8
9-10 pior dor
2
0
8,3%
0.0%
4.8.2- Intercorrências durante ato anestésico-cirúrgico
Houve intercorrências no intraoperatório em oito (33,3%) casos. Do total de
procedimentos realizados 66,7% transcorreram sem intercorrências (Tabela 14). Durante o
ato anestésico-cirúrgico foram consideradas intercorrências: broncoespasmo - 4,2%; rush
cutâneo com urticária - 16,8%; acidose metabólica - 4,2%; hipertensão arterial - 4,2%; e
taquicardia - 4,2% (Tabela 14).
Tabela 14- Distribuição dos pacientes de acordo com as intercorrências anestésico-
cirúrgicas catalogadas nas visitas pós-operatorias de enfermagem. Campinas
2007
intercorrências freqüência percentual (%)
sim 8 33,3
não 16 66,7
total 24 100,0
N=24
Resultados 96
4.8.3- Alterações cardiorrespiratórias, geniturinárias e gastrintestinais
Foram detectadas as seguintes alterações cardiorrespiratórias e respiratórias:
crise asmática - 8,3%, insuficiência respiratória - 4,2%, hipotensão - 4,2%,
hipertensão - 4,2%. geniturinário: hematúria - 8,3%, infecção urinária em tratamento - 3%,
sendo que 4,2% dos pacientes estavam em uso de sonda vesical de demora ou com
vesicostomia - 4,2%, gastrintestinal constipação - 50% e flatulência - 12,5%. Não
apresentavam alteração alguma - 37,5%.
A Tabela 15 contém as alterações cardiorrespiratórias, geniturinárias e
gastrintestinais e a análise estatística descritiva.
Tabela 15- Distribuição quanto à freqüência de alterações cardiorrespiratórias,
geniturinárias e gastrintestinais, manifestadas no pós-operatório. Campinas.
2007
alterações
cardiorrespiratórias freqüência percentual (%)
crise asmática 2 8,3
insuficiência respiratória 2 8,3
hipertensão 1 4,2
hipotensão 1 4,2
geniturinárias
hematúria 2 8,3
infecção urinária 1 4,2
vesicostomia 4 16,7
svd 3 12,5
gastrintestinais
constipação 12 50,0
flatulência 3 12,5
ausente 9 37,5
N=24; svd - sonda vesical de demora.
Resultados 97
4.8.4- Opinião do paciente sobre a assistência perioperatória percebida
Para 95,8% dos pacientes a assistência recebida no pré-operatório foi
considerada boa e para 4,2% foi regular. A respeito do transoperatório 100,0% acharam
boa. Quanto ao período pós-operatório, 91,7% consideraram a assistência prestada boa,
4,2% regular, e 4,2% péssima (Tabela 16).
Tabela 16- Distribuição dos pacientes, quanto a sua opinião sobre a assistência recebida
pelas equipes de saúde nos períodos pré e pós-operatório. Campinas 2007
assistência recebida período
boa regular péssima
pré-operatório 23
95,8%
1
4,2%
0
pós-operatório 22
91,7%
1
4,2%
1
4,2
N=24
A avaliação dos sentimentos expressados pelos pacientes durante a realização
da entrevista pré-operatória em cruzamento com sua opinião em relação à assistência
recebida no pós-operatório mostra que: os 14 (87,5%) pacientes que manifestaram como
isolados consideraram a assistência recebida como boa; um (6,3%) como péssima, e um
(6,3%) como regular. Os três pacientes que se manifestaram ansiosos avaliaram a
assistência boa; os cinco catalogados como “outros sentimentos” (medo; apatia; euforia;
agitação e angústia) avaliaram a assistência prestada como boa (Tabela 17).
Resultados 98
Tabela 17- Distribuição quanto às expressões de sentimentos, relatadas pelos pacientes, na
entrevista pré-operatória, versus sua opinião, sobre a assistência prestada no
pós-operatório. Campinas 2007
opinião dos pacientes sentimentos
boa péssima regular
total
isolado 14
87,5%
1
6,3%
1
6,3%
16
100,0%
ansioso 3
100,0%
0
0,0%
0
0,0%
3
100,0%
5 0 0 5 outros
100.0% 0,0% 0,0% 100,0%
total 22
91,7%
1
4,2%
1
4,2%
24
100%
N=24; outros – sentimentos expressados como: medo; apatia; euforia; agitação e angústia.
4.9- Análise das questões abertas
A análise das questões abertas (Apêndice VI) mostrou que a Vpré-OE
contribuiu para transmitir conhecimento sobre a doença em 15 sujeitos (62%). Na maioria
dos respondentes (sujeitos 1, 12, 16, 17, 18, 21 e 23) enfatizaram o esclarecimento de suas
dúvidas. Para quatro sujeitos (2, 10, 13 e 22) já havia, por parte dele ou do familiar que
respondeu a questão, algum conhecimento sobre a doença. Nestes casos as informações
prestadas contribuíram para esclarecer sobre a real gravidade das reações alérgicas. Para o
sujeito 15 a Vpré-OE, contribuiu para melhorar o conhecimento sobre a doença, mas, isto
não se associou, ao temor de reações, e para outros três sujeitos (6, 14 e 24), a opinião
quanto à transmissão de conhecimentos, foi expressa de forma indireta, ou seja,
expressaram surpresa/satisfação, por saber, que havia pessoas, estudando o assunto.
Somente um familiar verbalizou a utilidade das informações recebidas na continuidade do
tratamento no ambiente familiar.
Para dez pacientes e/ou familiares, (sujeitos 2, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 14, 15, 24), a
Vpré-OE transmitiu-lhes segurança, frente ao procedimento anestésico/cirúrgico.
Resultados 99
5- DISCUSSÃO
101
Avaliar o que está sentindo um paciente durante o período de sua internação
não é uma tarefa das mais fáceis. O indivíduo se sente fragilizado, em um ambiente frio e
desconhecido, longe de seus entes queridos, sem saber ao certo o que irá acontecer consigo,
quando retornará à sua vida normal.(92) No caso de pacientes alérgicos ao látex, soma-se a
consciência do maior risco de exposição inerente ao ambiente hospitalar e, portanto, o
medo de desenvolverem reações alérgicas graves durante a internação. Ciente dessas
preocupações os profissionais envolvidos na assistência devem ter a sensibilidade de
acolher o paciente, passando-lhe segurança e confiança para que consiga vencer esta etapa
do tratamento.
Neste estudo, no período perioperatório, em dois momentos, nas visita pré e
pós-operatórias, lhes foram passadas informações quanto à doença e às medidas de
segurança pertinentes. A Vpré-OE foi considerada o momento ideal para passar ao paciente
e/ou familiares às informações sobre a padronização de condutas, que seriam adotadas
durante todo o período de internação.
Com a Vpré-OE teve início a assistência sistematizada de enfermagem
perioperatória e, além de ser relevante como oportunidade para incrementar a interação
efetiva enfermeiro-paciente, também contribui para melhorar as relações intersetoriais com
os enfermeiros das Unidades de Internação.(81)
No transcorrer deste estudo, na instituição, ainda não havia sido oficializada
qualquer proposta de Vpré-OE instrumentalizada. Desta forma, para a padronização das
entrevistas, foi adotado o instrumento de avaliação pré-operatória proposto por Araújo e
Noronha.(6) A escolha deve-se ao fato dos enfermeiros, que participaram das diferentes
etapas do atendimento dos pacientes, já estarem familiarizados com ele. Anteriormente, na
sua forma original e com os mesmos objetivos, ou seja, a sistematização do atendimento
perioperatório, o instrumento havia sido usado, na Instituição, num estudo com pacientes da
cirurgia cardíaca.(93)
Neste estudo, no entanto, fez-se necessária a ampliação de sua abrangência para
adequá-lo às peculiaridades do atendimento perioperatório de pacientes alérgicos ao látex.
Para tal, foi modificado com a inclusão de itens para detectar antecedentes clínicos e
Discussão
103
eventuais fatores de risco próprios da amostra estudada. Buscava-se, ao traçar o perfil de
risco dos indivíduos em estudo, definir as medidas de prevenção secundária pertinentes.
A prevenção primária tem como objetivo principal a adoção de medidas que
visam proteger os indivíduos da sensibilização por um determinado alergeno.(94) .Assim
sendo, o fator de prevenção mais importante é o investimento num processo educacional
que deve ter início a partir da suspeita de sensibilização ou da confirmação diagnóstica. O
indivíduo sensibilizado, ao acumular conhecimento sobre a sua doença, passa a contribuir
de forma direta e eficaz no cumprimento das medidas de prevenção destinadas a evitar
novas exposições ao alergeno.(95)
Vale salientar que o conhecimento, no caso específico de alérgicos ao látex,
também contribui para que o indivíduo, ao compreender a sua doença, saiba dosar a
apreensão frente aos riscos de exposição presentes na vida diária. No ambiente doméstico,
um percentual relativamente grande de indivíduos sensibilizados consegue manusear
utensílios que contêm derivados do latex, porque toleram o potencial alergênico de suas
composições. Este fato, por um lado pode ser considerado benéfico, porque torna menos
estressante a vida diária quanto às precauções excessivas. Por outro lado, inspira atenção
frente ao risco de reações alérgicas graves quando de re-exposições ao látex. A maioria das
propostas de prevenção requer mudanças de hábitos dos pacientes, na escola, no ambiente
de trabalho e na assistência sanitária.(32)
No ambiente hospitalar, devido à multiplicidade de vias pelas quais o antígeno
afeta o paciente e também pela grande variedade de utensílios/equipamentos que contêm
látex, a prevenção torna-se muito mais complexa.(96-97) Por esse motivo, Valls e
colaboradores (32) sugeriram que, idealmente, estes pacientes deveriam ser atendidos em
hospitais livres de látex. Como isto nem sempre é possível, devem ser tomadas medidas
para transformar a ambiente freqüentado pelo paciente num ambiente livre de riscos de
exposição.
Considerando que neste estudo a amostra populacional era constituída de
indivíduos comprovadamente alérgicos ao látex, buscou-se difundir e seguir rigorosamente
as medidas de prevenção secundária que estavam padronizadas nos protocolos.
Discussão
104
A prevenção secundária das reações alérgicas visa abolir o risco de exposição
de indivíduos susceptíveis a um determinado alergeno. Baseia-se na análise rigorosa das
reações prévias e na exclusão dos fatores/drogas incriminados. Assim, na definição das
condutas de profilaxia de reações ao látex devem ser enfatizadas informações pregressas de
atopia e de alergias co-existentes.(94, 98)
A co-existência de outros tipos de alergia é um achado freqüente entre os
pacientes que desenvolvem alergia ao látex. Salientam-se as alergias alimentares e, entre
elas, as sensibilizações cruzadas presentes na síndrome látex-frutas. A incidência de alergia
a frutas em indivíduos comprovadamente alérgicos ao látex é de 35% e a incidência de
alergia ao látex naqueles comprovadamente alérgicos a frutas é de 11%. Num grande
percentual de pacientes, a alergia ao látex precede a alergia alimentar, mas, nos demais o
diagnóstico pode ser coincidente ou até ocorrer posteriormente. Assim, na avaliação
pré-anestésica de um paciente alérgico à frutas a decisão de investigação diagnóstica deve
pesar, o risco inerente aos testes versus o benefício das informações complementares.(99)
As frutas/alimentos implicados com maior freqüência variam de um país para
outro, por exemplo, no Canadá é mais alta a taxa de alergia à batatas e na Espanha ao kiwi
e às castanhas.(95) Como a ocorrência de reações sistêmicas e, portanto, mais graves está
relacionada ao consumo de castanhas, abacate e kiwi, é importante que na avaliação
pré-operatória sejam identificados quais frutos e alimentos representam antecedentes de
risco para cada caso.
Nos relatos da literatura, é relevante o número de pacientes atópicos que
apresentam sensibilização ao látex e à banana, concomitantemente.(35, 100-101) Esta
observação torna-se importante para a população brasileira, em geral, e outros países
tropicais, nos quais a banana é um alimento popular e de grande aceitação pelas crianças,
fato que aumenta o risco de sensibilização cruzada. No presente estudo, a maior freqüência
observada foi de indivíduos alérgicos ao látex e ao maracujá seguido das alergias à banana
e às nozes, em ordem decrescente, resultados que diferem daqueles relatados por outros
autores.(31, 102) Embora, a explicação para este achado não esteja entre os objetivos atuais,
considera-se interessante dar continuidade ao estudo, aumentando o tamanho amostral, para
poder constatar se este comportamento se mantém.
Discussão
105
Neste estudo, os pacientes também citaram alergias a outros alimentos como
lingüiça calabresa (8,4%), milho (12,6%) e leite de vaca (37,5%), que foram consideradas
particularidades da amostra uma vez que não foram encontradas citações semelhantes na
literatura pesquisada. Além das alimentares, também, foram citadas alergias a perfume
(12,6%) e a produtos de limpeza (20,8%). Nestes casos, não foi possível confirmar a
co-existência de alergias pela falta de informações quanto à presença de látex na
composição desses produtos. Para que se confirme o real significado desta distribuição, será
necessário a continuidade do estudo incluindo maior número de pacientes.
Todas as crianças multioperadas devem ser consideradas com probabilidade de
risco para reação alérgica ao látex, em especial as crianças com defeitos congênitos
urológicos.(103-106) No presente estudo doze dos pacientes apresentavam defeitos,
congênitos ou não, que implicam em risco de múltiplos procedimentos cirúrgicos, sendo a
maior ocorrência de bexiga neurogênica em 11 (45,8%) pacientes. A associação com
meningomielocele tratada e derivação ventrículo-peritoneal ocorreu em dez (41,7%)
pacientes.
Ellsworth e colaboradores(107) avaliaram crianças com espinha bífida, quanto ao
número médio de operações, obteve 9,5 nos pacientes positivos, enquanto nas crianças
negativas para sensibilização ao látex, foi de 6,7, diferença considerada significativa.
Quanto a outros fatores de risco como, idade e tempo de cateterização intermitente não
houve diferença significativa.(108) De acordo com Mazon e colaboradores(24) o número
médio de cinco procedimentos é um fator de sensibilização. Neste estudo, o número de
procedimentos cirúrgicos, aos quais os pacientes haviam sido submetidos, em ordem
decrescente, foi de nove a dois, uma exposição considerada alta. Embora alguns destes
pacientes tenham sido atendidos nesta Instituição em internações anteriores e em todas as
ocasiões foram rigorosamente cumpridas as medidas contidas nos protocolos de alergia ao
látex, para a análise estatística foram considerou-se os resultados obtidos na primeira
intervenção de cada paciente, exclusivamente, para evitar possíveis vieses.
Dentre os fatores de risco para a exposição ao látex, vale destacar a prática
comum em aniversários infantis, da utilização de bexigas de borracha como parte da
decoração das festas. No caso de crianças atópicas, previamente sensibilizadas ou não, pode
Discussão
106
ocorrer a primeira manifestação alérgica quando do contato com as bexigas.(109-110) Essa
tendência também se verificou neste estudo, uma vez que, em 16 dentre os 24 indivíduos
estudados, o diagnóstico de alergia ao látex foi estabelecido após o contato com as bexigas
de seu primeiro aniversário. Considerando que na população em geral o número de
indivíduos sensibilizados é crescente, seria interesse de saúde pública recomendar que as
embalagens destes produtos contenham informações sobre o material com o qual são
manufaturados.
O látex provoca reações graves, independentemente, da via pela qual atinge o
paciente. Por esse motivo, e considerando as peculiaridades do atendimento no centro
cirúrgico, na UTI, nas unidades de internação, nos setores de diagnósticos, a diversidade de
profissionais de saúde envolvidos no atendimento e as especificidades de infra-estrutura de
apoio em cada etapa da permanência do paciente no hospital, torna-se necessária a criação
de protocolos que norteiem a assistência prestada aos pacientes e permitam aumentar o grau
de segurança das medidas de prevenção em todas as etapas do atendimento perioperatório.
Dos protocolos que já foram confeccionados, de acordo com recomendações
muldisciplinares estabelecidas por sociedades de classes,(71, 85-86) constam a recomendação
de anexar aos prontuários dos pacientes as relações de equipamentos e de medicamentos
que contém látex e daqueles que são livres de látex. É importante destacar que foi
necessário um trabalho de divulgação destas listas, entre os enfermeiros das unidades de
internação, que tem papel fundamental no cumprimento das medidas de prevenção
secundária.
A finalidade é evitar o risco de exposição acidental como ocorreu, por exemplo,
com uma das crianças no período de internação que precedeu a cirurgia. Como a
enfermagem ainda não havia recebido a informação de alerta ao Látex, a criança ao
participar de uma comemoração na enfermaria manuseou as bexigas da festa. Quando
informada, a enfermeira providenciou a retirada da criança do ambiente de risco. Embora,
tivesse sido exposta ao alergeno a criança evoluiu bem, sem maiores intercorrências.
Outros fatores que também contribuem para diminuir a exposição acidental
valorizam a importância da divulgação do conhecimento dos riscos inerentes à doença e a
equipe de enfermagem como um dos responsáveis pelo cumprimento das normas de
Discussão
107
profilaxia. Por exemplo, a desinformação do pessoal encarregado da limpeza do quarto do
paciente constitui risco quando do uso de equipamentos de proteção, utensílios e/ou de
produtos de limpeza cujas embalagens contenham látex. O trânsito de profissionais de
saúde, no setor reservado ao paciente, deve ser restrito, uma vez que transportam partículas
de látex na forma de aerossóis, de ambientes contaminados para o paciente.(32)
O maior envolvimento do enfermeiro na capacitação/habilitação da equipe
multiprofissional para a profilaxia das reações certamente teria evitado os dois casos de
exposição acidental que ocorreram no período pós-operatório. A auxiliar de enfermagem
que se apresentou para executar os procedimentos de higiene pessoal das crianças usava
luvas de borracha, e por isso, foi interpelada pelo acompanhante para que as substituísse
por luvas livres de látex.
Uma das medidas de profilaxia secundária, considerada de grande relevância,
foi o cuidado com a identificação do paciente. Para tal foram adotadas as seguintes
situações: cor verde limão para a identificação, ou seja, a tarja de alerta ao Látex no
prontuário do paciente; bracelete e placa de identificação do leito, na Unidade de
Internação. A mesma cor também foi padronizada para os cartazes de alerta usados nas
portas, na enfermaria e na sala de operações. Desta forma, buscou-se diminuir o risco de
exposição por distração/esquecimento das medidas de prevenção, durante o manuseio do
paciente.
Algumas medidas foram criteriosamente seguidas durante a permanência dos
pacientes no centro cirúrgico, nas unidades de recuperação pós-anestésica e UTI. Todas as
cirurgias eletivas foram agendadas para o primeiro horário do dia, prevenindo assim níveis
muito altos de antígenos sob forma de aerossóis na sala cirúrgica. O cumprimento desse
cuidado gera transtornos no agendamento das cirurgias, porque repercute na programação
das cirurgias eletivas da SO/período. Como conseqüência, algumas especialidades optaram
por postergar as cirurgias de seus pacientes, dificultando assim, que se conseguisse o
número mínimo de indivíduos previsto no cálculo do tamanho amostral. É importante
lembrar que o cálculo foi feito tomando-se por base os dados de um estudo piloto, que
avaliou a demanda pregressa de atendimento de alérgicos ao látex nos Ambulatórios do
Hospital.
Discussão
108
O número de pessoas presentes nas salas cirúrgicas foi restrito àquelas
envolvidas diretamente na assistência ao paciente, e que usavam vestuário livre de látex
(inclusive propé e gorro). Uma medida que é de difícil implementação por tratar-se de um
hospital de ensino, mas o fator que contribuiu decisivamente para o cumprimento foi à
sinalização das portas da sala de operação, com cartazes de alerta de alergia ao látex.
Apesar de todos estes cuidados, durante a cirurgia de um dos pacientes que
estava sendo submetido a transplante renal intervivos, ocorreu reação alérgica após início
da transfusão de concentrado de hemácias, administrada sob pressão com o auxílio de uma
bolsa pressurizadora. Embora, a bolsa estivesse catalogada como livre de látex, ela havia
sido usado em outro procedimento e foi trazida diretamente da sala cirúrgica juntamente
com a unidade de concentrado de hemácias. Inadvertidamente, não foi submetida ao
protocolo de limpeza para a remoção de partículas residuais de látex. Detectado o engano, a
bolsa foi retirada da sala e foram trocados os equipos de transfusão. A resposta positiva ao
tratamento com corticoterapia e reposição volêmica foi imediata.
O diagnóstico de anafilaxia foi baseado no antecedente de alergia ao látex e no
aparecimento de rush cutâneo generalizado alguns minutos após o início da transfusão.
Considerou-se que as reações alérgicas provocadas pelas drogas usadas na anestesia
ocorrem precocemente, ou seja, alguns minutos após a injeção.(111-113) Nesse caso, a reação
ocorreu ao final da cirurgia sem associação com a administração de qualquer dos fármacos
usados no paciente (que já haviam sido usados em anestesias anteriores, sem relatos de
intercorrências). Como o paciente era comprovadamente alérgico ao látex, optou-se pela
não realização de testes imunológicos no pós-operatório.
Em relação ao presente caso, foi de grande relevância ter-se adotado na sala do
doador o mesmo cuidado dispensado ao receptor. Basicamente, procurou-se manter o
ambiente nas duas SO livres de partículas de látex em aerossóis. O pó proveniente das
luvas, cirúrgicas ou de proteção laboral é responsável pela dispersão de antígenos na forma
de proteínas hidrossolúveis, cujo tamanho permite que sejam inaladas provocando
sensibilização pela via aérea e também pelas via peritoneal. Justifica-se, assim, o cuidado
com a limpeza dos equipamentos e medicamentos presentes na SO do doador. (32)
Discussão
109
Os níveis ambientais de partículas de látex num hospital variam entre 0,3ng/m3
em locais onde o uso de luvas de látex é insignificante até 13 - 208ng/m3 nos locais de uso
intenso como o CC, por exemplo. É importante salientar que o limiar de
sensibilização/sintomas é de 0,6ng/m3 fato que justifica o grande número de anafilaxia
durante intervenções cirúrgicas.(32) Como as proteínas do látex aderidas às partículas de
talco disseminam-se no ar ambiente, nesse caso considerou-se a possibilidade de duas vias
de contaminação. A primeira, pelo contato com o rim a ser transplantado durante a
manipulação cirúrgica, para a retirada ou durante o tempo de preparo. A segunda, pela
contaminação dos profissionais de saúde que transitam entre as duas salas. Assim, evitou-se
a exposição do receptor a situações de risco decorrentes da contaminação do enxerto e/ou
do trânsito de pessoal entre as duas salas.
Um outro aspecto, que motivou a realização deste estudo, é a necessidade de
gerarem-se condutas que contribuam para o processo de humanização do atendimento
hospitalar, valorizando o papel das equipes de saúde, na transmissão de conhecimento sobre
a doença e na prestação de assistência de forma holística, individualizada. Desta forma,
além dos cuidados direcionados à prevenção, no ambiente hospitalar, foram transmitidas
informações aos familiares, para que pudessem com os conhecimentos adquiridos garantir a
continuidade da assistência após a alta hospitalar.
O paciente cirúrgico apresenta expectativas de ficar curado de sua doença
depositando na equipe de saúde confiança em seu pronto restabelecimento. Torna-se
agradecido, mediante a realização de pequenos procedimentos, como punção venosa ou
coleta de exames, confiando a mãos estranhas seu tratamento. Ao respeitar o paciente e
entender as suas necessidades e direitos, a equipe que com ele se relaciona obtém sucesso
em seu trabalho, desde que estes aspectos sejam cumpridos.(74)
De acordo com as recomendações da Sociedade Brasileira de Enfermeiros de
Centro Cirúrgico,(10) o enfermeiro, após ter analisado os dados colhidos durante a visita
pré-operatória, histórico e exame físico, identificará os problemas de enfermagem, as
necessidades básicas afetadas no período pré-operatório. Analisando o grau de dependência
fará o julgamento clínico sobre as respostas do indivíduo, da família e da comunidade aos
problemas/processos de vida, vigentes ou potenciais. Dessa forma, a utilização de
Discussão
110
instrumentos específicos para as entrevistas realizadas no pré e no pós-operatório, como as
adotados neste estudo procura valorizar, também, o papel do enfermeiro na transmissão de
conhecimentos aos pacientes, relativos ao processo anestésico-cirúrgico a que serão
submetidos. Procura em última análise diminuir os seus temores.
São inúmeros os fatores de risco intra-operatório, que representam potenciais
trauma para o paciente, incluindo-se aqui os relativos ao posicionamento intra-operatório.
Assim, o significado da prevenção dos fatores de risco e as implicações psicossociais da
cirurgia para o paciente e seus familiares, bem como os desafios trazidos pela necessidade
de saber do paciente, representam um desafio para a equipe que presta assistência no
âmbito hospitalar.(114)
Segundo Ricker e colaboradores,(115) o posicionamento correto do paciente para
a intervenção cirúrgica é uma arte, uma ciência e também um fator chave no transcorrer do
procedimento e deve levar em conta a aplicação de conhecimentos relacionados à anatomia,
fisiologia e à patologia humanas, dentre outros.
Cabe lembrar que as alterações anatômicas e fisiológicas ligadas à anestesia, ao
posicionamento e ao procedimento envolvem os sistemas músculo-esquelético,
cardiovascular, respiratório e nervoso. No período perioperatório, o posicionamento
adequado deve favorecer a monitorização constante dos parâmetros clínicos dos pacientes,
uma vez que nesse período os mecanismos cardiovasculares de proteção encontram-se
deprimidos por uma gama de fármacos e somente retornam à normalidade após oito horas,
em média. (32)
O posicionamento do paciente cirúrgico é um dos cuidados de enfermagem no
intra-operatório, porém todos os membros da equipe devem estar envolvidos na
identificação de riscos, para manter a segurança do paciente, protegendo-o de traumas
durante o ato cirúrgico e da ocorrência de possíveis eventos adversos.(93) Transmitir ao
paciente informação a respeito do posicionamento cirúrgico é dever do enfermeiro, mas,
esta tarefa pode ser realizada por qualquer membro da equipe envolvido na assistência do
paciente.
Discussão
111
Neste estudo, durante as visitas pré-operatórias foram enfatizados os aspectos
relativos ao posicionamento e aos procedimentos aos quais os pacientes seriam submetidos.
Com este cuidado buscou-se atenuar o nível de ansiedade à medida que se minimizava o
medo do desconhecido. A análise comparativa entre os sentimentos expressados pelo
paciente no pré-operatório com os dados pós-operatórios, revelou que: a) dentre os
pacientes que foram catalogados como “isolado” na avaliação de sentimentos 54,2%
apresentaram sentimentos bons no pós-operatório. b) dentre os que foram catalogados como
ansiosos 12,7% demonstraram bons sentimentos. Estes dados fazem supor que a Vpré-OE,
de alguma forma, contribuiu para que os pacientes se expressassem de forma positiva em
relação ao ato anestésico-cirúrgico. Embora do ponto de vista estatístico não tenha havido
diferença, do ponto de vista clínico esta diferença assume grande relevância.
As repercussões das informações prestadas durante a visita pré-operatória
foram avaliadas quanto às eventuais mudanças de sentimentos expressados pelos pacientes
nas Vpré-OE e Vpós-OE. Na visita pós-operatória eles foram argüidos para detectar
eventuais mudanças comportamental-emocionais. A análise comparativa de sentimentos do
paciente com a impressão do entrevistador, no pré-operatório, revelou que 18/24 pacientes
tiveram sentimentos ruins e apenas 6/24 que expressaram bons sentimentos, resultados que
não foram diferentes do ponto de vista estatístico. A não significância pode ser
conseqüência do tamanho da amostra estudada. Provavelmente, em novo estudo, com maior
número de participantes os resultados possam a alcançar significância estatística.
A expectativa e o grande receio do desconhecido reforçam a importância dos
cuidados no pré-operatório, um período considerado de importância vital para o paciente ao
nível biopsicosocial e espiritual. Nesse período, agravam-se os medos de todo o processo
anestésico-cirúrgico, além do pânico de morrer, de não mais retornar a sua família.(116-118)
Vale salientar que o presente estudo o desconhecimento do processo anestésico
justificou-se pelo fato de que, no horário em que os pacientes eram visitados pela autora,
ainda não haviam recebido a visita do anestesista para a avaliação pré-anestésica.
A realização da cirurgia é considerada pelos pacientes um acontecimento
importante na sua vida e encerra um significado próprio, pois após ela o individuo espera
viver de uma forma mais saudável, com melhor qualidade de vida.(116) Nesta pesquisa, a
Discussão
112
análise das questões abertas que abordavam, mostrou que os pacientes e/ou seus familiares
expressaram muita preocupação quanto à eventualidade de reações alérgicas, durante a
realização do procedimento anestésico/cirúrgico, ou seja, um medo do desconhecido,
porque, até o momento da visita, não dispunham de informações precisas sobre a alergia ao
látex e nem quanto às medidas de prevenção de reações padronizadas.
O enfermeiro deve criar ações assistenciais para atender não só a uma avaliação
profissional, mas também e atividades técnicas e às expectativas do paciente. Essas ações
devem ser desenvolvidas por toda a equipe de enfermagem, que pode oferecer ao paciente
apoio, atenção, respeito às suas crenças, valores, medos e necessidades, atendendo-o com
segurança destreza e eficácia. É comum os pacientes apresentarem ansiedade no período
pré-operatório.
Ansiedade é um vago e incômodo sentimento de desconforto ou temor,
acompanhado por uma resposta autonômica (a fonte é frequentemente inespecífica ou
desconhecida para o indivíduo) um sentimento vago de apreensão causado pela antecipação
de perigo. É um sinal de alerta que chama a atenção para um perigo iminente e permite ao
indivíduo tomar medidas para lidar com ameaças.(79) A situação é a origem da ameaça,
mas, não a ameaça em si. Contrariamente, o medo é um sentimento de apreensão frente a
uma ameaça específica ou a um perigo para o qual o padrão de segurança dá um sinal de
alerta. Quando a ameaça é removida, o sentimento de medo é dissipado.(117)
O medo pode existir sem a ansiedade e a ansiedade pode estar presente sem o
medo. Clinicamente, ambos podem coexistir na resposta de uma pessoa a uma situação. O
indivíduo que está encarando uma cirurgia pode ter medo da dor e estar ansioso quanto a
um possível diagnóstico de câncer, por exemplo.(119) No caso específico dos alérgicos ao
látex, a grande preocupação esta ligada ao risco de anafilaxia grave, especialmente, no
período de internação.
A Vpós-OE, bem como a Vpré-OE, procuram proporcionar o
inter-relacionamento entre as Unidades de internação e o Centro Cirúrgico, de tal modo que
não haja interrupção na assistência e que a equipe de enfermagem obtenha informações
registradas e documentadas. Assim, o objetivo maior é o conhecimento do paciente com o
qual irá interagir.
Discussão
113
No Brasil este procedimento, que é de responsabilidade do enfermeiro do
centro cirúrgico, não está sendo realizado em grande parte dos hospitais. Este fato pode ser
explicado por fatores múltiplos como, por exemplo, o número escasso de enfermeiros para
esta atividade, sobrecarga de atividades administrativas e gerenciais que acabam por
mascarar a real função do enfermeiro, além do não conhecimento da importância da
metodologia e dos resultados da visita. Pode-se supor que o pequeno número de
publicações sobre o assunto, resulte da pouca importância dada pelos enfermeiros à
Vpós-OE. (6)
Segundo Noronha e Araújo,(6) o que se tem claro é que as visitas pré e
pós-operatórias devem ser realizadas pelo mesmo enfermeiro, que deverá dispor de um
período durante seu plantão para a realização destes procedimentos. Preferencialmente, o
enfermeiro que realizar as visitas deverá acompanhar o paciente durante os três períodos do
tratamento cirúrgico, para evitar que a assistência prestada seja feita de forma
segmentada.(120-121)
A visita pós-operatória permite, ainda, a participação no trabalho de equipe e
amplia o papel do enfermeiro na execução de atividades técnico-científicas, a realização do
diagnóstico de enfermagem e a elaboração de um plano de cuidado objetivo aos
pacientes.(10)
Adotou-se a Vpré-OE, nesta pesquisa, como um momento privilegiado para,
concomitante à transmissão de informações aos pacientes quanto às especificidades do ato
anestésico-cirúrgico, identificar fatores que pudessem interferir na expressão dos
sentimentos relativos ao sofrimento decorrente da internação e da expectativa da cirurgia.
São exemplos destes fatores a crença religiosa, que pode atenuar as vivências ruins típicas
deste período, e a ocorrência de dor, que torna o período ainda mais desconfortável e difícil.
A crença religiosa, informação que também está entre as necessidades humanas
básicas, não deve ser ignorada, principalmente no momento do pré-operatório que, como
citado anteriormente, é um grande gerador de ansiedade e insegurança para o paciente.
Assim, neste estudo a religião foi considerada um fator de grande relevância, pois a crença
em um Deus melhora o estado de espírito do paciente, torna-o mais confiante, e incrementa
suas chances de recuperação.(93)
Discussão
114
O paciente, sentindo-se ameaçado pela proximidade da cirurgia, procura
apegar-se a explicações e expectativas de sucesso no procedimento e de garantia de vida,
sendo a fé uma grande força de sustentação. Assim sendo, as crenças de cada paciente
devem ser conhecidas, respeitadas e estimuladas.(116)
No presente estudo, o maior percentual de sentimentos considerados bons
(pacientes calmos) e também o de sentimentos considerados ruins foi detectado entre os
pacientes católicos o que pode representar um viés, tendo em vista que, o maior número de
pacientes professava a religião católica (13/24). Dentre os demais, três não professavam
qualquer religião, dois eram espíritas e seis eram evangélicos. Provavelmente, essa
diversidade contribuiu para que o estudo estatístico da repercussão da religião, no estado
emocional do paciente, tivesse detectado diferença significativa.
A dor pós-operatória, que é uma das formas mais prevalentes da dor aguda,
relaciona-se, na maioria das vezes, com afecções traumáticas, infecciosas ou inflamatórias e
tem expectativa de desaparecimento após a cura da lesão. Apresenta respostas
neurovegetativas associadas à ansiedade e à agitação psicomotora, que acompanham os
quadros dolorosos com certa freqüência.
Embora a dor seja um sintoma, a Sociedade Americana de Dor classificou a dor
aguda como o 5º sinal vital, pela importância que deve ser dada a sua avaliação e registro.
Devem-se levar em consideração a importância da avaliação e do tratamento desse tipo de
dor para a redução de complicações pós-operatórias e menor morbidade, diminuindo assim
o período de recuperação dos pacientes.(122-124)
Alguns fatores podem estar relacionados à dor pós-operatória como: natureza
da cirurgia, orientações pré-operatórias, crenças e aspectos culturais, entre outros. As
respostas físicas, emocionais e comportamentais provenientes do quadro álgico podem ser
atenuadas, acentuadas ou perpetuadas por variáveis biológicos, psíquicos e
socioculturais.(124) Assim sendo, o controle da dor pós-operatória e o alivio do sofrimento
são essenciais para a assistência integral ao paciente cirúrgico. Nesse enfoque, a
responsabilidade e o compromisso profissional passam a ser de todos que atuam na área da
saúde.(122)
Discussão
115
Um fator importante na avaliação da dor é a capacidade de entendimento do
paciente em relação ao instrumento de avaliação. Assim, os instrumentos devem ser
adequados à capacidade cognitiva, à faixa etária e aos aspectos culturais dos indivíduos
avaliados.(122) Para este estudo, foi utilizada a régua com expressões faciais de um lado e
numeração de (0 a 10) do outro elaborado por McCaffery.(84) O lado mostrado ao paciente
era o lado que trazia as faces e a todos foi perguntado como se sentiam em relação à dor
naquele momento. A opção por esta régua, foi o fato de ser bastante colorida e, portanto,
atraente para as crianças, em maioria na amostra estudada. A dor pós-operatória
considerada como uma variável de controle, pelo fato de admitir que pacientes com queixa
de dor significativa poderiam não colaborar adequadamente durante a Vpós-OE. A
intensidade da dor foi considerada aceitável na maioria dos pacientes (16,7% sem dor e
37,5% amena) e nos demais (37,5% com dor desconfortante, e 8,3% aflitiva) considerada
de intensidade que pudesse interferir nas avaliações pós-operatórias. No entanto, obteve-se
de todos os pacientes as informações previstas no formulário de Vpós-OE.
O enfermeiro tem um papel fundamental e a responsabilidade de comunicar sua
avaliação e sugestões de forma eficaz à equipe clínica, de modo que o paciente possa
receber medicação adequada.(84) O enfermeiro é o profissional que passa maior tempo com
o paciente do que qualquer outro membro da equipe de saúde, devendo por isso
desempenhar um papel ativo.
Dentre os itens abordados durante a Vpós-OE, a avaliação feita pelo paciente
ou por seu acompanhante no caso das crianças, ao responder o elenco de questões abertas,
embora, não tenha sido incluída no estudo estatístico merece um comentário especial. As
quatro perguntas apresentadas aos pacientes visavam englobar todas as etapas do
perioperatório, ou seja, naquele momento o paciente podia deixar aflorar os sentimentos
que lhe foram importantes durante as etapas. Em última análise eles podiam, dentro de sua
simplicidade, pronunciarem-se quanto à assistência recebida.
Da leitura das respostas pode-se admitir que as informações transmitidas na
Vpré-OE, em dois casos, contribuíram para que os familiares pudessem atuar de forma
efetiva no exercício das medidas de prevenção. Para os sujeitos 13 e 22 a intervenção do
familiar evitou o manuseio do paciente por um profissional que não estava adequadamente
Discussão
116
paramentado. Este fato repercutiu negativamente na avaliação da qualidade da assistência
prestada durante a internação. Em outros dois participantes (04 e 19) as informações
prestadas na Vpré-OE fora interpretadas como úteis para melhorar a qualidade dos cuidados
no pós-operatório tardio, no ambiente doméstico.
Um outro aspecto a considerar, são poucos percentuais de casos, nos quais as
informações recebidas foram valorizadas como um fator que contribuiu para transmitir
segurança e confiança no atendimento hospitalar à medida que divulgara uma forma de
cuidado hospitalar padronizado em protocolos específicos. Entende-se que a expressão
desses sentimentos sinalizou para a necessidade da avaliação continuada da assistência
prestada e manutenção dos índices da qualidade.
Os protocolos de atenção aos pacientes alérgicos ao látex incluídos nesta
pesquisa, embora, tenham sido elaborados com recomendações aceitas mundialmente estão
em fase de teste. Eles serão acrescidos de alterações decorrentes dos resultados obtidos
neste estudo e deverão ser submetidos a um processo de validação, para posterior
implantação.
As repercussões deste estudo extrapolaram as equipes diretamente envolvidas
no atendimento perioperatório e motivaram o interesse da Instituição em aprimorar o
atendimento deste grupo de pacientes. A divulgação da padronização do atendimento aos
pacientes alérgicos ao látex originou a criação de um grupo de trabalho encarregado de
propor protocolos de atendimento de pacientes alérgicos nos diferentes setores do hospital.
Indiretamente, em função das recomendações do grupo, foram criadas condições para que
as Vpré-OE e Vpós-OE se tornem rotineiras.
Discussão
117
6- CONCLUSÕES
119
Os resultados obtidos nas condições adotadas neste estudo permitem concluir:
1. Os fatores de risco detectados, alimentares ou não, coincidem com os citados
na literatura, mas, diferem quanto à freqüência.
1.1. Dentre as alergias às frutas, as mais freqüentes, em ordem decrescente
foram: maracujá, banana e nozes e em menor e igual percentual tomate,
abacate, kiwi, abacaxi e laranja.
1.2. Dentre as alergias a outros alimentos lingüiça calabresa, milho e leite de
vaca foram achados típicos desta amostra.
1.3. Dentre as alergias coexistentes foram detectadas, em ordem decrescente,
alergia a esparadrapo, ao iodo e a antibióticos como amoxacilina,
clavulim, penicilina e vancomicina, em ordem decrescente.
2. As visitas pré e pós-operatórias de enfermagem são estratégias úteis na
transmissão de informações sobre a prevenção e o risco de acidentes
alérgicos ao látex.
3. A identificação e a divulgação dos materiais/equipamentos que contem látex
contribuem para diminuir o risco de exposição dos indivíduos
sensibilizados, durante os cuidados médicos e de enfermagem.
4. Os protocolos para o atendimento de pacientes alérgicos ao látex devem ser
seguidos em todas as etapas do período perioperatório.
Conclusões
121
7- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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8- ANEXOS
137
ANEXO I
Anexos
139
Anexos
140
ANEXO II Visita Pré-Operatória de enfermagem
1-Identificação do Paciente Nome__________________________________________________________HC___________________ Idade___________ Estado civil ______________Sexo____________ Especialidade_________________ Ocupação________________________ Religião_______________ Procedência____________________ Unidade de Internação_______________________ Diagnóstico Médico___________________________ Data da Internação____ ____ ____ Data da cirurgia ____ ____ ____ Data da Visita ____ ____ ____ Cirurgia Proposta________________________________________________________________ 2-Dados Vitais e Antropométricos T_____C P _____bpm R _____ mpm PA ________mmHg Peso ______kg Altura _____m
3- Alergias? não sim. Especificar________________________________________________ 4- Hábitos tabagismo Sim Não quantidade /dia______ há_____ anos parou há ____anos. Etilismo Sim Não quantidade _____________ parou há ______ anos Uso de drogas /e narcóticos Sim Não 5- Exames Laboratoriais e Radiológicos Tipo sanguíneo ________ Fator RH ___________ Hb/Ht sim não ECG sim não RX sim não prontuário sim não Exames complementares____________________ 6- Cirurgias e Anestesias anteriores Anestesia anterior não sim especifique _____________________________________________ Cirurgia anterior não sim especifique _____________________________________________ Obs. Em caso afirmativo a experiência com os procedimentos foi: Ótima boa regular péssima 7-Existe autorização (documentos) para realização do procedimento: não sim especificar _________________________________________________________ 8-Deficiências/Limitações Física Sim Não especificar____________________________________________________ Mental Sim Não especificar____________________________________________________ Auditiva Sim Não especificar____________________________________________________ Visual Sim Não especificar____________________________________________________ 9- Utilização de próteses Próteses Sim Não especificar o tipo_______________________________________________ 10- Estado Nutricional e Hidratação: bom emagrecido mucosas ressequidas turgor diminuído astenia edema obesidade outros 11- Rede venosa visível Sim Não palpável Sim Não alterada Sim Não _________ intracath Sim Não especificar___________________________________ 12-Musculatura hígida alterada especificar________________________________________________ 13-Higiene corporal boa regular má 14-Perfil de saúde Problemas: Neurossensorial Sim Não especificar_____________________________________ Respiratório Sim Não especificar______________________________________ Cardiovascular Sim Não especificar_____________________________________ Gastrintestinal Sim Não especificar_____________________________________ Geniturinário Sim Não especificar_____________________________________ Endócrino Sim Não especificar_____________________________________ 15-Conhecimento do Processo Cirúrgico: nenhum pouco suficiente
16- Conhecimento da Cirurgia Proposta: nenhum pouco suficiente 17-Conhecimento sobre o posicionamento cirúrgico: nenhum pouco suficiente 18-Conhecimento do processo anestésico: nenhum pouco suficiente 19- Quem prestou as informações sobre: Processo cirúrgico: Cirurgião Enfª/CC Enfª/enfermaria Processo anestésico Anestesista Enfª/CC Enfª/enfermaria 20- Uso contínuo de medicações: Sim Não nome, dose e freqüência. 21- Problema/ Doença não abordados nessa entrevista: ______________________________________
22- Expressão de Sentimentos: calmo medo angústia ansiedade apatia outro Especificar___________________ 23- O paciente foi orientado quanto às medidas preventivas que possam ajudá-lo no Pós-operatório: Sim Não especificar___________________________________________________________ 24-Impressões do Entrevistador: isolado agitado confuso agressivo ansioso eufórico calma aparente outro. Especificar_______________________________________________________________ 25- ANOTAÇÕES 26-Diagnósticos de Enfermagem 27-Prescrição de Enfermagem Data/Hora Prescrição de Enfermagem Pré-
operatório Trans-
operatório Pós-
operatório
COREN___________ NOME__________________________ Assinatura________________________
Anexos
141
ANEXO III
Questionário para identificar pacientes sensíveis ao látex na unidade de
internação, durante a Visita Pré-operatória de enfermagem. 1) Sofre de asma, rinite, eczema? Não ( ) Sim ( ) Qual tipo?
2) Tem alergia a algum destes alimentos? Assinale com um (x)
Banana ( ) Abacate ( ) Kiwi ( ) Mamão Papaya ( )
Manga ( ) Melão ( ) Abacaxi ( ) Pêssego ( ) Tomate ( )
Batata ( ) Pêra ( )Castanhas ( ) Nozes ( ) Mandioca ( )
Morango ( )Figo ( ) Nabo ( ) Pêssego ( ) Ananás ( ) Cenoura ( ) Aipo ( ) Pepino ( )
Cereja ( ) Uva ( ) Centeio ( ) Trigo ( )
Avelã ( ) Amendoim ( ) Soja ( ) Espinafre ( ) Limão ( )
Ameixa ( ) Ervilha ( ) Laranja ( ) Grão ( ).
3) Já foi submetido a alguma cirurgia? ( ) Sim. ( ) Não Se sim, a quantas e quais?
4) Possui alguma reação (espirros, falta de ar, coceira, etc.) ao entrar em contato com
luvas de borracha, balões de festa, preservativos, chinelos ou outros artigos de borracha?
Não ( ) Sim ( ) Quais?
COREN___________ NOME__________________________ Assinatura________________________
Anexos
142
ANEXO IV Visita Pós-operatória de Enfermagem
1-Identificação do Paciente Nome____________________________________ Idade______ Sexo_____ HC____ Estado civil________________procedêcia_____________Especialidade________ Unidade de \Internação ___________________Ocupação____________________ Data da cirurgia _____/_____/_____Cirurgia realizada______________ PO ___ 2- Intercorrência no ato Anestésico Cirúrgico? Não Sim Especifique ______________________________________________________________ 3- Nível de Consciência Consciente Inconsciente Comunicativo Outro Especificar_______________________________________________________________ 4-Incisão cirúrgica: Curativo: aberto fechado Secreção: Não Sim Especificar______________________________________________________________ Características: cicatrização hiperemia deiscência 5- Alterações: Cardiorrespiratória Sim Não Geniturinária Sim Não Gastrintestinal Sim Não 6- Escala para aferição da dor.
7- Opinião do Paciente 7.1 A visita Pré-operartória de Enfermagem contribuiu de alguma forma para lhe esclarecer dúvidas? Sim Não Especificar__________________________________________________________ 7.2 A assistência pré-opertória foi: Boa Regular Ruim Especificar: ______________________________________________________________ 7.3A assistência trans-opertória foi: Boa Regular Ruim Especificar ______________________________________________________________ 7.4 A assistência pós-operatória foi: Boa Regular Ruim Outras/ Especificar _______________________________________________________
8-Condições Gerais do Paciente
Cabeça Tronco Membros Especificar (local tipo e tamanho).
Sim Não Sim Não Sim Não Edema
Hematoma/ equimose Lesões de pele Secreções
Anexos
143
Higiene
Queimadura (causa) Infecção Formigamento Câimbras Parestesia/ paralisia Drenos Perfusão Alterações dos movimentos
Punção venosa Ostomias Sondas Fistula Outros 9-Observações do Enfermeiro 10- Quem prestou as informações sobre a cirurgia realizada? Cirurgião Enfº da enfermaria Enfº do CC Nome______________________________________CORÉN________Assinatura_____
Anexos
144
ANEXO V
Escala de Ansiedade
Avaliação dos sentimentos expressados pelos pacientes
numeração Sentimentos Sim Não 1- Sinto-me calmo 2 Sinto-me seguro 3 Estou tenso 4 Estou arrependido 5 Sinto-me à vontade 6 Sinto-me perturbado 7 Estou preocupado com possíveis
infortúnios
8 Sinto-me descansado 9 Sinto-me ansioso 10 Sinto-me em casa 11 Sinto-me confiante 12 Sinto-me nervoso 13 Sinto-me agitado 14 Sinto-me uma pilha de nervos 15 Estou descontraído 16 Sinto-me satisfeito 17 Sinto-me preocupado 18 Sinto-me super-excitado e confuso 19 Sinto-me alegre 20 Sinto-me bem 21 Sinto-me sem interação
Anexos
145
9- APÊNDICES
147
APÊNDICE I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIMENTO
Eu, Regina Maria da Silva Feu Santos, Enfermeira do Serviço de Enfermagem Centro
Cirúrgico, estou desenvolvendo um estudo intitulado: « Assistência de Enfermagem
Perioperatória a pacientes alérgicos ao látex.
Para que eu possa realizar o estudo acima mencionado, necessito de sua
colaboração e disponibilidade, no sentido de ser utilizado o protocolo para pacientes
alérgicos ao látex, em seu procedimento cirúrgico ou de seu familiar, para diminuir
evitar o risco de exposição ao alergeno. Será necessário ainda, que sejam cumpridas
criteriosamente todas as orientações constantes nos protocolos, no ambiente hospitalar e
doméstico.
Garanto que suas informações servirão única e exclusivamente para fins de
pesquisa e não serão divulgadas a outras pessoas, nem haverá identificação, ou qualquer
dado que o comprometa, assim como há possibilidade de abandonar este estudo a
qualquer hora que julgar necessário.
Em caso de dúvidas, esclarecimentos ou quaisquer outras informações, favor
entrar em contato com:
Regina Maria da Silva Feu Santos . (19) 35217416 Profª Doutora Glória Maria Braga Potério : (19) 3521’7562 (Orientadora) Comitê de Ética em Pesquisa : (3521-8936)
Agradeço antecipadamente.
Campinas, ____ de __________ de 2007.
AUTORIZAÇÃO
Eu------------------------------------------------------------------concordo de livre e espontânea vontade participar desse estudo.
____________________________ Assinatura
Apêndices
149
APÊNDICE II Produtos hospitalares com látex e produtos que podem conter látex; • Luvas cirúrgicas e de procedimentos • Drenos de penrose • Máscaras • Circuitos respiratórios • Sensores para Oximetria de Pulso • Seringas • Sondas nasogástricas • Máscaras laríngeas • Torneira três vias • Buretas • Equipos de soro, sangue e bomba de infusão • Cateteres periféricos para função periférica • Materiais para punção venosa central • Placa de colostomias • Garrote para venopunção • Manguitos para mensuração da pressão • Esparadrapos, faixa adesiva elástica (Tensoplast) • Faixas compressivas elásticas • Tubos extensores • Estetoscópios • Termômetro esofágico • Cabos para ECG; • Transdutores para pressão arterial • Toucas cirúrgicas com elástico. • Garrote • Máscara para ventilação • Adesivos
Enfª Regina Maria da Silva Feu Santos
Apêndices
150
APÊNDICE III
Relação de materiais e equipamentos isentos de látex utilizados no Intraopertório.
Assistência Anestésica Material Fabricante Equipo para infusão sangue Fresenius Equipo de Infusão intravenoso BD/ B. Braun/Brasino Estetoscópio Litman/BD Perfusor B.Braun/ BD Máscara de Venturi PVC Hudson/ Oxigel Máscaras faciais/ Balões/ KTS (Baraka) silicone
Takaoka / Oxigel
Seringas descartáveis BD SNG/ sonda de aspiração CPL/ Medical’s Soro fis. Glic. RL. Baxter/ B. Braun. Torneiras três vias/alto/Fluxo B.Braun /Medex/ Embramac Kit polifix B. Braun Metronidazol Halx Istar Filtro para acesso venoso Hartmann/ BD
Relação de Luvas Látex-Free Material Fabricante
Luvas sintéticas (policlopore) Bioservice Luvas sintéticas Duoprene Luvas de procedimentos (vinil) Danny Luvas de procedimentos (nitrile). Bioservice
Materiais Utilizados no Intraopertório Material Fabricante
Bisturi descartável Style Balão dilatador Ureteral Uromax Placa para colostomia (Karaiya) Covatec Coletor de Urina Sistema Fechado Kendall/ Embramac Campos Cirúrgicos Mollincke/ Kendall Campo impermeável Kendall Capa para microscópio Zeiss Cateter Tenckhoff Quinton Kendaall/ Tyco Cateter Urológico Pigtail Urotec Cateter inplantável portocath Bard Cateteres Urológicos e Vasculares Cook Cateteres urológicos Boston Scientific Colchão Térmico Gaymar Drenos JP/ J-Vac Baxter Dispositivo para bolsa de soro Baxter Dreno de sucção Porto-vac PCE
Apêndices
151
Dreno torácico silicone Medicone Dreno Tubular silicone “Japonês” Medicone Dreno Blake J & J Equipo para Artroscopia Arthrex Tellus/ Hartman Equipo de Transferência para CAPD Baxter Eletrodo descartável Liga sure Tyco Eletrodo Versapoint J & J Eletrodo Artrhocare Optika Eletrodo Serfas Striyker Eletrodo Vapr Arthromed Extensão para aspiração /drenagem Zammy Gelfoan (gelatina absorvível) Pharmácia Implante de Silicone para retina 5005 Vistatek Material Fabricante Injelijett (equipo para astroscopia) PCE Kit Faco Legacy (Kit para facectomia) Alcon Máscara descartável para proteção Kimberly Material Fabricante Máscara descartável para proteção N95 3M Manta Wam Touch Mallinckrodt Pressurizador de Soro Medex Sonda Vesical de demora (silicone) Rusch, suplimed. Sonda Uretral CPL Medical’s Splint nasal Richards Steri Strip/ Op Site/ Tegaderm 3M Transpore/ Micropore 3M
Apêndices
152
APÊNDICE IV
Protocolo perioperatório para pacientes alérgicos ao látex. Parte A - Recomendações gerais.
1 O paciente deve ser cuidadosamente acompanhado, pelos responsáveis das equipes de anestesia, cirurgia, enfermagem e das demais equipes hospitalares envolvidas no atendimento. Esse cuidado deve começar na internação.
2
O paciente deve ser agendado como cirurgia eletiva, para o primeiro horário do dia. – neste horário, os antígenos do látex suspensos no ar estão nos seus níveis mais baixos.
3
Caso não seja possível o agendamento do procedimento para o primeiro horário do dia, a sala operatória deverá permanecer em repouso no mínimo de 06 horas.
4 Durante a realização do procedimento, deverão permanecer na sala operatória, apenas os profissionais envolvidos diretamente na assistência.
5
Cartazes sinalizando “ALERGIA AO LÁTEX” (para os pacientes já diagnosticados) ou ALERTA – ALERGIA AO LÁTEX (para os casos de suspeita) deve ser colocado na porta das salas de cirurgia, (lados de dentro e de fora) e também na área de atendimento perioperatório e enfermarias de origem. (tarja verde-limão).
6 Uma lista com itens de segurança deve acompanhar o paciente durante todo o período de internação.
7 Uma lista de produtos/equipamentos livres de látex deve estar no local onde o paciente está sendo atendido, com fácil acesso e disponível para o setor de suprimentos do hospital.
8
O paciente deve ser orientado a obter um bracelete de alerta, identificando sua alergia ao Látex. Com Alerta de Alergia ao Látex. Para os suspeitos e Alergia ao látex para confirmados. (verde-limão)
9 Tais orientações devem acompanhar o paciente em seu prontuário, desde a internação.
10 Comunicação formal entre os setores onde o paciente permanecerá que poderá ser verbal, (contato telefônico), escrito por e-mail, ou comunicado.
11 Comunicar à central de materiais esterilizados, para que todo o instrumental seja preparado, com luvas isentas de látex.
12
Quando houver dúvida, sobre a composição de injetores das bolsas de soros, não aspirar ou injetar, medicamentos por essas vias.
13
Quando houver dúvida sobre a composição e o produto não puder ser substituído, envolvê-lo com filme transparente, compressas, malhas de algodão.
14
Remover da sala produtos com látex que habitualmente são mantidos como (garrote, esparadrapo, faixa adesiva tensoplast, extensão e luvas).
15 Comunicar com antecedência, ao serviço de lavanderia, para que seja providenciado propé e gorro de tecido ou livre de látex.
Apêndices
153
16 Nos casos suspeitos, encaminhar paciente para a imunologia, para realização de exames específicos. “Rast” específico para látex.
17 Identificação do prontuário do paciente, com tarja verde-limão de Alergia ao látex para os casos confirmados e Alerta ao látex para os casos suspeitos.
18 Profilaxia com difenidramina e corticosteróide é recomendada 24h, antes, nos casos cirúrgicos. Porém, não é garantia de prevenção ou melhora de quadro anafilático.
19 Contactar o Serviço de Nutrição, informando-o da internação de paciente alérgico ao látex, para evitar reações cruzadas látex-frutas e alimentos.
20
Remoção de tampas de borrachas de frascos de medicamentos, para sua diluição /reconstituição. Utilizar filtro venoso. Ao perfurar as tampas de borracha, de frascos de medicamentos, com a agulha, as proteínas do látex serão carreadas para a corrente sanguínea, juntamente com a medicação.
21 Substituição dos produtos com látex, pelos similares feitos com plástico, vinil, silicone ou borracha sintética.
Parte B - “CHECKLIST” Serviço de Anestesia
1 Providenciar tubos endotraqueais, cânula de guedel livres de látex.
2 Máscaras de silicone ou máscaras de borracha preta, velhas, bem lavadas.
3 Balões de ventilação – de neoprene ou de borracha preta, usada, ou utilizar Ambu de silicone.
4 Ventilador – fole de neoprene ou silicone, ou borracha preta, usado, bem lavado.
5 Circuito respiratório-de polivinilclorido ou de silicone embrulhado separadamente do balão ventilatório.
6 Transformar medicamentos de doses múltiplas em dose unitária ou remover as tampas de borracha dos frascos.
7 Tomar cuidado com as partes de borracha dos equipos de infusão intravenosa; não usar garrotes do tipo Penrose ou faixas elásticas.
8 Providenciar garrote de tecido com velcro e equipo de silicone ou cubra com um pano as partes de borracha dos equipo, use torneirinhas para injeções venosas.
9 Aparelho de pressão – use manguito e perinha de borracha preta, usados, recobertos com tecido de algodão ou sem látex.
10 Providenciar balão ventilatório. Certificar-se que o balão e a válvula respiratória não tenham componentes de látex.
11 Como alternativa fornecer balão auto-inflável de silicone. 12 Providenciar seringas de vidro para reconstituir medicamentos a
cada seis horas, ou seringas descartáveis livres de látex.
13 Manter diluída adrenalina – (0,01mg/ml ou 1:100 000), conforme prescrição médica.
Apêndices
154
Enfermeiro de Referência 1 Providenciar limpeza terminal da sala de cirurgia com 6 horas de
antecedência.
2 Montar e checar o carrinho de cirurgia com o material da CME e farmácia, devidamente limpo e desinfetado, de acordo com procedimento cirúrgico.
3 Solicitar à farmácia que providencie sonda vesical de silicone, de acordo com a idade do paciente.
4 Solicitar junto à farmácia, solução de clorexidina alcoólica e degermante, caso o paciente seja alérgico ao iodo.
5 Realizar Visita Pré-operatória de enfermagem e Prescrição de Enfermagem para todo o período perioperatório, que deverá ser cumprida rigorosamente pelos profissionais envolvidos.
6 Verificar junto à farmácia, se todos os itens de segurança foram providenciados.
7 Ter funcionário disponível para o encaminhamento de exames laboratoriais.
8 Providenciar limpeza preparatória da SO, nas superfícies horizontais e equipamentos existentes, com solução de álcool a 70%.
9 Usar placa de Alerta ao Látex, para identificação das portas da SO.
10 Seguir recomendações – contidas no prontuário do (a) paciente.
11 Checar junto com o instrumentador e equipe fios que deverão ser abertos durante o procedimento.
12 Todas as pessoas com acesso a SO devem utilizar propé e gorro de tecido
13 Fornecer para a equipe cirúrgica luva de vinil de todas as numerações. Mantendo também em sala uma caixa com luvas de nitrile ou silicone para realização de procedimentos não estéreis.
14 Manter em sala somente profissionais envolvidos na assistência. No dia anterior ao procedimento cirúrgico (técnico da anestesia)
1 Providenciar limpeza do carrinho de anestesia e medicamentos, lavando todas as ampolas, para retirada do pó.
2 Requisitar, conferir material de consumo do kit de farmácia e solicitar limpeza dos mesmos.
3 Solicitar e checar a caixa de fármacos anestésico seja montada apenas com ampolas.
4 Providenciar que o vaporizador a ser utilizado, seja abastecido anteriormente.
5 Providenciar frascos para coleta de exames para que fique na entrada da sala de operação.
6 Efetuar montagem do carrinho, fazendo conferencia do material.
Apêndices
155
Equipamentos usados na ventilação 1 Bolsa e válvulas/ silicone 2 Cateteres de aspiração/ polivinil 3 Máscaras faciais/ silicone 4 Circuito respiratório/ silicone 5 Tubos endotraqueais de todos os tamanhos. 6 Fole do ventilador de polivinil.
Cateteres 1 Sonda Foley/ silicone 2 Condor cateter 3 Cabo de teletermômetro esofágico ou retal.
Material cirúrgico 1 Placa para colostomia 2 Dreno- de borracha e penrose 3 Tubos de gastrostomias 4 Gorros descartáveis 5 Propé 6 máscaras
Suprimentos da boca e dentes 1 Cânula guedel número (00 a 4,0) livres de látex. 2 Protetor dentário Suprimentos hospitalares 1 Seringas descartáveis 2 Tubulação estetoscópio 3 Torniquetes 4 colchonetes 5 Borracha para aspirador
Parte C - Itens de segurança procedimento anestésico
1 Seringas de vidro 2 Agulhas hipodérmicas 3 Cateteres intravenosos 4 Extensões para infusão intravenosa – de polivinil 5 Torneirinhas de 3 vias e simples 6 Frasco de heparina, manipulado na farmácia. 7 Peça em T com entrada lateral para conectar traquéia corrugada. 8 Algodão ou gaze com álcool 9 Esparadrapo (livre de látex) 10 Torniquetes livres de látex 11 Gazes esterilizadas - chumaço 12 Termômetro esofágico
Apêndices
156
13 Manguito de aparelho de pressão, livre de látex todos os tamanhos.
14 Estetoscópio com as borrachas protegidas – para uso exclusivo. 15 Eletrodos de ECG – livres de látex. 16 Sensores de oxímetro de pulso – livres de látex. 17 Plano de ação ligado com os demais protocolos de alergia ao
látex.
18 Cartazes coloridos e bem atrativos para sinalizar todas as portas. 19 Ressuscitador manual livre de látex 20 Máscaras ventilatórias e venturi de todos os tamanhos livres de
látex.
21 Cânula nasal de oxigênio 22 Extensão para a cânula de oxigênio 23 Tubos endotraqueais – de polivinil de todos os tamanhos. 24 Cateteres para uso oral – de polivinil. 25 Medicamentos prescritos e de emergência em ampolas 26 Luvas de vinil – tamanho pequeno médio e grande. 27 Luvas sintéticas estéreis – tamanhos 6,0 ao 9,0. 28 Cateter de Foley – 100% de silicone de vários tamanhos 29 Bolsa de sistema fechado, para sondagem vesical de demora livre
de látex.
30 Manter manual de informações sobre produtos livre de látex em local de fácil acesso, para uso de toda equipe.
31 Kits para bloqueios epidural e espinhal. 32 Cateteres de aspiração – de polivinil, tamanhos 8F ao 14F. 33 Circuitos de anestesia – com balão e tubos livres de látex. 34 Aparelho de anestesia – equipado com o mínimo possível de
artefatos de borracha.
35 Medicamentos de uso em anestesia que não ampolados, vindos diretamente da farmácia, manipulados em seringas de vidro ou livres de látex.
36 Filtros para partículas de ar de alta eficiência. 37 Filtro venoso de retenção da partícula do látex.
___/___/___ ______________________________________________________
Data - Assinatura e carimbo do responsável pela montagem e conferência
Apêndices
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APÊNDICE V
Orientações para pacientes e familiares de produtos não hospitalares que possuem compostos de látex e Orientações de alimentos e frutas, encontrados na literatura, que fazem reações cruzadas com látex.
Fraldas Bolsas
Tecidos elásticos Luvas de borracha de uso doméstico;
Dedeiras Preservativos
Adesivos Colas têxteis
Bolas sapato
Colas de envelopes borracha escolar
Ligaduras elásticas Chupetas;
sandálias botas
Bico de mamadeira Balões de festa;
Touca de banho Touca térmica, natação.
chinelo Óculos de natação
Câmara de ar Brinquedos.
Associação látex-alimento
Alimentos com associação forte banana, pêra, castanha, manga, kiwi, pêssego.
Alimentos com associação moderada maçã, batata, tomate, melão. papaya, ananás, cenoura, aipo. Alimentos com associação fraca, mas já citados. nabo, pepino, cereja, morango, figo, uva, maracujá, centeio, trigo, avelã, noz, amendoim, soja, espinafre, limão, ameixa, ervilhas, laranja e grão.
Enfª Regina Maria da Silva Feu Santos
Apêndices
158
APÊNDICE VI Respostas obtidas na visita pós-operatória de enfermagem, na qual o paciente expressa sua opinião, sobre a assistência recebida pela equipe de saúde nos três períodos operatórios. Sujeito Questões Respostas
a Tudo foi muito bem explicado e esclareceu as dúvidas b Toda a equipe foi muito cordial c
1
d a Ajudou em todos os sentidos, pois não tinha noção da seriedade da
doença. B Equipe de enfermagem e médica atenciosa c Medo com o término das luvas de nitrile
2
d Após tudo que passei estou de alta-hospitalar (após 02 meses internada e cinco procedimentos cirúrgicos)
a após ver meu filho quase morto, ele está de alta. B Meu filho já fez tantos procedimentos que perdi a conta c Meu filho sentiu-se mais seguro ao ver que haviam tantas pessoas
envolvidas em seu tratamento.
3
D Todos o tratam com carinho a Eu não tinha idéia do funcionamento desse serviço, as informações
passadas me ajudarão à cuida-la em casa. B O tratamento foi minucioso pensaram nos mínimos detalhes . c Estou muito segura quanto à assistência prestada.
4
D Meu filho ficou assustado com o tom da funcionária por isso acho regular
a Eu estava muito nervosa com a alergia de minha filha . b Minha filha foi muito bem tratada c
5
d a Me senti segura ao saber que existem pessoas gente estudando um
assunto tão diferente para mim. B Todos nos trataram com carinho e profissionalismo c
6
d a Deixou-me mais tranqüila a mim e a minha filha. B Muita atenção e carinho a mim e a minha filha c
7
d a Senti-me mais segura. B Tive apoio e correu tudo bem. C Estou muito bem e estou de alta
8
d
Apêndices
159
a Fiquei mais segura quanto ao procedimento b c
9
d sujeito Questões Respostas
a Eu não tinha noção da gravidade do problema de meu filho b Agradeço a todos a atenção e cuidados que tiveram com meu filho. c
10
d a Estou feliz, pois deu tudo certo, mais triste, de voltar para
hemodiálise. Depois de muitos anos retornar é difícil. (transplantado renal colocou Tenckoff)
b c
11
d a Contribuiu para esclarecimento de dúvidas.. b Fui muito bem atendido c
12
d a Eu já tinha noção da doença de meu filho, mas não sabia era que o
processo alérgico era tão grave. b A assistência foi regular no pós-operatório, a funcionária queria usar
luva comum no banho de meu filho. Fiquei muito estressada com essa situação. Depois de todo o cuidado que tiveram no CC.
c
13
d a Fiquei muito segura após a visita.. b Meu filho foi tão bem tratado que já está de alta. c
14
d a Melhorei meu conhecimento sobre a doença de minha filha, e fiquei
feliz em conhecer alguém do CC, isso me deixou mais tranqüila. b Minha filha foi muita bem cuidada com muita atenção. c
15
d a Esclareceu minhas dúvidas b Senti-me mais segura c
16
d a Foi ótima porque foram esclarecidas minhas dúvidas b Fui muito bem preparado, durante a visita por isso fiquei muito
segura.. c Bem preparada equipe muito prestativa
17
d
Apêndices
160
a Esclareceu dúvidas. b Meu filho teve pronto restabelecimento. c Foi tão bom que meu filho já está de alta
18
d a As orientações foram tão boas, que irão me ajudar a cuidá-la em casa. b Devido a tantos cuidados minha filha já está de alta c
19
d a Trouxe segurança tanto para mim como para meu filho. b Estou muito feliz pelo procedimento ter sido realizado com sucesso e
tantos cuidados.. c A recuperação de meu filho foi imediata
20
d a Trouxe segurança para mim e para meu filho. b Esclareceu todas as minhas dúvidas e diminuiu minha ansiedade e de
meu filho. c Eu e meu filho estamos felizes com o sucesso do procedimento e a
alta hospitalar
21
d a Eu já tinha noção da doença de meu filho, mas não sabia era que o
processo alérgico era tão grave. b A assistência foi regular no pós-operatório, a funcionária queria usar
luva comum no banho de meu filho. c Fiquei muito estressada com essa situação. Depois de todo o cuidado
que tiveram no CC
22
d a Foi ótima porque foram esclarecidas minhas dúvidas. b Fui muito bem preparado, durante a visita por isso fiquei muito
segura. c Bem preparada equipe muito prestativa
23
d a Me senti segura ao saber que existem pessoas gente estudando um
assunto tão diferente para mim. b Todos nos trataram com carinho e profissionalismo c
24
d
Apêndices
161