Dra. Regiane GlashanTrabalho de Conclusão de Disciplina

Instituto de Psiquiatria e Psicanálise da Criança e Adolescência/ SP – Brasil / IPPIA

Psicofarmacoterapia e Psicoterapia no Tratamento dos Transtornos Mentais – Atitude Reflexiva

Muito tem se estudado e analisado no que concerne ‘a utilização de drogas no

tratamento de transtornos mentais assim como a prática de técnicas psicoterápicas. Tanto

isso é verdade que a III Conferência Nacional de Saúde Mental, realizada em 2001, debateu

com muito cuidado o “Cuidar Sim Excluir Não”. Neste contexto, a psicofarmacologia foi

considerada como uma importante ferramenta utilizada no cuidar de indivíduos com

desordens mentais (Eizirik, 2003).

Não utilizá-la ou fazê-la de maneira inapropriada constitui uma forma de exclusão

dos pacientes que tanto se beneficiariam desta terapêutica (López-Ibor, 2002)

A pesquisa básica na área de neurociências, vem se firmando como valiosa aliada

na construção do saber psiquiátrico (Moraes, 1996).

O fato de haver pesquisas nesta área não reduz a problemática dos dias atuais, mas

com certeza auxilia no alívio de muitos pacientes com alterações mentais. Com o

preconceito a cerca da doença mental muitos profissionais acabam desenvolvendo uma

visão distorcida e estigmatizante, transformando a utilização das drogas psicoativas em

estereotipo, uso irracional e com controle impróprio – nesta visão alguns centros de

referência tem buscado formas complementares de orientar e divulgar os conhecimentos

sobre um número cada vez maior de drogas mais prescritas em consultórios, ambulatórios e

hospitais (Noto, Nappo, Carlini, 2001).

Atualmente, há um reconhecimento maior de que é nos serviços de atenção primária

‘a saúde que a maioria das pessoas com transtornos mentais, em primeiro lugar, procuram

ajuda. Entretanto, o nível em que este sistema de saúde está pronto para esta realidade,

varia de país para país e de região para região dentro de um próprio país, estando

obviamente na dependência de quantidade e qualidade de recursos disponíveis ‘a saúde

mental, da forma como os médicos generalistas desenvolvem sua prática, da forma como a

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equipe de saúde identifica e acolhe o doente “mental” ou como este indivíduo é

encaminhado para um serviço especializado (Botega, Smaira, 2002).

A equipe de saúde nem sempre promove o acolhimento esperado aos desabilitados

mentais e aí incluímos os indivíduos com transtorno de ansiedade e humor, referindo estes

problemas como de grau menor, enfatizando o atendimento das graves neuroses e as

psicoses (Eizirik, 2003). Sabemos que a indicação adequada de um psicofármaco pode

alterar a expressão de doenças e permitir o retorno do individuo a vida de relação. Ao se

fazer uma intervenção terapêutica, tem-se a obrigação de levar em conta a cientificidade do

fármaco, a ética, a competência do médico que prescreve e o mais importante, a

repercussão que esta droga terá sobre o indivíduo, ou seja, sua autonomia, sua expressão no

contexto social e familiar e porquê não levarmos em consideração sua atuação no mercado

de trabalho (Corrigan, Watson, 2003).

Recentemente o conceito de bom atendimento por parte da Equipe de Saúde, leva

em conta os seguintes aspectos psiquiátricos: 1- os direitos humanos do paciente; 2- os

anseios do usuário e de seus familiares no que diz respeito ao tratamento medicamentoso e

terapêutico e 3- a participação do paciente e de seus familiares nos procedimentos

terapêuticos propostos e em consultas ou dinâmicas grupais que ofereçam suporte aos

familiares (Bertolote, 2001).

Se por um lado tentamos a inclusão de pacientes no sistema de saúde público ou

mesmo privado, por outro lado ainda temos distorções no que diz respeito ao tratamento de

doentes com transtorno mental de forma combinada, ou seja: psicofarmacológico e

psicoterapico.

Nas últimas décadas, tem-se visto uma marcada mudança de atitude dos terapeutas

em relação ao uso concomitante da medicação durante a psicoterapia, bem como durante o

tratamento psicanalítico (Goldhamer, 1983).

No final do século XIX, Sigmund Freud, inicialmente neuropatologista,

desenvolveu um modelo de tratamento psicológico que revolucionou o entendimento da

mente humana, ao qual deu o nome de psicanálise. Mesmo sem ter bases neurofisiológicas

para os transtornos mentais, Freud já fazia alusão ‘a integração biológica-psicológica.

Entretanto, contrariando as idéias de Freud, a pesquisa do somato (cérebro, corpo,

orgânico) se desenvolveu dentro da psiquiatria, dissociada da psicanálise (mente, psique).

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Alguns psiquiatras tentaram integrar as teorias mente-corpo, com destaque para Adolf

Meyer, pioneiro do modelo biopsicossocial, que defendia o estudo e seguimento do

paciente como um todo, mas sem muito sucesso (Meyer, 1917).

Na década de 50, surgiram os primeiros medicamentos psicotrópicos e nas décadas

seguintes, ao mesmo tempo em que as drogas entravam na prática ambulatorial, elas

polarizavam a psiquiatria, a biologia e a psicologia. Com o avanço da metodologia

diagnóstica e das pesquisas científicas, tanto a medicina como as áreas que dão suporte a

ela (enfermagem, psicologia, biomedicina e outras) passaram a investir em pesquisas e em

desenvolvimento de fármacos com menos efeitos colaterais, tornando acessível a

medicação bem como a comparação entre os diversos medicamentos existentes para tratar

uma mesma patologia (Lipowski, 1986).

Não obstante, outras formas de análises quantitativas foram necessárias para

corroborar os efeitos medicamentosos não só sobre os sintomas mas também sobre a

qualidade de vida dos doentes e seus familiares. Assim nasceram os índices de qualidade de

vida e seus dados paramétricos, suportados também pela indústria farmacêutica. Foi neste

momento que a psicanálise começou a perder sua credibilidade científica – comprobatória

ou mais precisamente não se podia mensurar quantitativamente uma resposta positiva ao

tratamento proposto (psicanalítico). A psicanálise não conseguia provar o quanto ela havia

curado, melhorado ou retardado um determinado sintoma, ficando a quem das terapias

cognitivas (Lipowski, 1986; Kandel, 1999).

Por muito tempo, psicanalistas mais ortodoxos entendiam as neuroses como

exclusivamente de origem psicológica, considerando que fármacos poderiam atrapalhar no

sentido de anular os sintomas paliativamente e desta maneira dificultando o processo de

cura. Na visão destes profissionais, a medicação agiria a favor do laboratório (favorecendo

a remissão dos sintomas) e da resistência. Neste mesmo contexto “idealizado”, os próprios

especialistas em farmacoterapia passaram a afirmar que o processo terapêutico era

desnecessário ou mesmo danoso, pois mantinha os pacientes dentro de sua situação de

conflito (Brockman, 1990).

Alguns pesquisadores preocupados com uma visão menos cartesiana do paciente e

portanto mais humanistas, propuseram o uso adjuvante de medidas psicoterápicas

associadas ao uso de medicações. Estas medicações deveriam ser indicadas com critério e

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perseverança. Posteriormente eles observaram que as medicações eram úteis no alívio dos

sintomas a curto-prazo, permitindo que o paciente se tornasse mais acessível à exploração

psicoterápica (Karasu, 1982, Hoffman, 1990).

Hoffman (1990) afirma que a utilização da medicação atuaria principalmente nos

sintomas e nas desordens afetivas, e teriam seu efeito potencializado na vigência de

psicoterapia, uma vez que ela teria uma influência íntima nas relações interpessoais e no

ajustamento social.

Nesta mesma linha de pensamento, Marcus (1990) salienta que a combinação

terapêutica (droga + terapia) em pacientes com transtorno de personalidade e depressão,

pois a terapia combinada favorece a melhora substancial dos sintomas evolutivos da

patologia e a psicoterapia propicia a restituição das funções egóicas, bem como, a regulação

e a modulação do afeto.

Donovan e Roose (1995) realizaram um estudo para avaliar “quantos pacientes

tomavam medicação durante o tratamento psicanalítico”. Para tanto enviaram um

questionário a todos os analistas Didatas (Columbia – EUA) e observaram que cerca de

60% dos terapeutas tinham pacientes em uso de droga psicotrópica nos últimos cinco anos,

o que correspondia a um total de 20% do total de pacientes tratados. Os autores notaram

ainda que seus colegas afirmaram que além de ocorrer uma melhora terapêutica nos doentes

tratados, eles apresentaram também um efeito positivo no processo analítico.

A literatura mostra que a utilização de técnica combinada (droga + terapia) não é

particular de um país ou centro de tratamento, Guirnón e cols. (1998) mostrou que

psiquiatras suíços também recomendam o tratamento combinado (92%) e os

psicoterapêutas de outras áreas também (96%) como os psicólogos, enfermeiros, assistentes

sociais, filósofos e outros com formação psicanalítica (Noronha e cols., 2004).

Um aspecto bastante importante a ser levado em conta na prescrição

medicamentosa, são os aspectos psicodinâmicos do paciente, ou seja, o que a prescrição de

uma droga pode representar para ele – para um paciente deprimido a indicação de um

fármaco pode resultar em sentimentos de auto-incapacitância, reforço de tendências

masoquistas, resignação, solidão e isolamento, tendo em vista que o medicamento poderia

substituir o relacionamento humano (médico-paciente ou paciente-terapêuta) (Noronha e

cols.2004).

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Em um paciente maníaco, a indicação farmacológica pode interromper a busca de

gratificação, retirar o poder criativo e grandioso e colocar em risco o sentimento de euforia

e bem-estar que o defende da depressão. No cliente psicótico a atitude médica de prescrever

um medicamento pode causar medo persecutório que será envenenado, manipulado ou até

mesmo seduzido para a obtenção de um suposto ajuste social e familiar e que o “doutor”

estaria fazendo isso para não ter mais que ouvi-lo. Portanto, a prescrição pode representar

tanto uma ferida narcísica para um paciente, quanto um alívio da ansiedade e um reforço da

esperança para outro (Noronha e cols. 2004).

Kandel (1999) relaciona algumas crenças contra a introdução de medicamentos

durante o processo psicoterápico e entre eles citam-se: o medicamento tem efeito

superficial, não atuando no núcleo íntimo da doença; que a droga poderia estimular a

dependência por parte do doente e prolongar a morbidade; o alívio dos sintomas poderiam

reduzir a motivação para um acompanhamento analítico; a droga poderia aliviar um

sintoma e desencadear outros indesejáveis (colaterais) e a introdução de “um terceiro

objeto” no set de atendimento, mais precisamente o medicamento.

O que a literatura vem mostrando é que tão importante quanto uma cuidadosa

avaliação clínica para a indicação e escolha de uma modalidade terapêutica adequada é que

os terapeutas envolvidos no processo saúde-doença (terapeuta – psiquiatra) não esqueçam

de avaliar as filosofias do próprio paciente. Neste contexto é mister lembrar que sempre que

for introduzida uma medicação ou modalidade terapêutica ao cliente, o mesmo seja

elucidado para que ele tenha tempo para expor suas considerações, dúvidas e preocupações,

pois desta maneira estaríamos reduzindo sentimentos transferênciais negativos expressos

na forma de “esse medicamento me mata”, “ele me intoxica”, ou ainda “ele me adoece

mais” (Guirnón, 1998; Kandel, 1999; Noronha e cols., 2004).

Blush e Gould (1993) mostraram que quando o terapeuta não médico propõe a

utilização de medicamentos durante o tratamento dos transtornos mentais a relação que

antes era dual passa a ser “triangular”(paciente-terapêuta-psiquiatra) que de um lado pode

ser enriquecedora e frutífera e que de outro lado pode tornar-se negativa a partir do

momento que o paciente sente que seu terapeuta não está dando conta dele ou que seu

tratamento analítico terá um curso demorado e suas possibilidades de melhora são lentas e

por isso a medicação entra como um “terceiro” para dar conta da situação conflitiva.

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Hamilton e cols. (1994) sugeriram que se o médico entende que a utilização da

medicação é necessária e que o paciente irá se beneficiar com o tratamento farmacológico,

o profissional não deve se angustiar por isso e para tanto precisa levar em consideração sua

criteriosa anamnese, seu diagnóstico clínico e sua habilidade técno-científica para indicar

uma droga psicoterápica. Os autores reforçam o pensamento de que o conhecimento da

fisiologia, farmacologia e neurociência são fundamentais para a indicação e escolha da

droga e que a medicação deve ser discutida com o paciente, apontando a dose

recomendável, possíveis efeitos colaterais e a possibilidade de descontinuidade do

tratamento em determinado tempo de condução terapêutica. Estes pesquisadores acreditam

que desta maneira o paciente reduz a ansiedade, expressa livremente seus medos e seus

anseios.

Embora saibamos que muitas vezes os pacientes são seletivos, isto é, acabam

procurando um terapeuta que compartilhe de suas crenças ou linha de “pensamento-

tratamento” (se não for ele medico-analista), sua indicação para um psiquiatra é como se

fosse uma palavra de ordem ou uma parceria de confiança. Lembrarmos que o que importa

é que em nossa atuação o reconhecimento da complexibilidade e da multifatoriedade dos

transtornos mentais nos leva a manter um diálogo respeitoso com o cliente respeitando a

especificidade de cada um ( Noronha e cols., 2004).

Gostaria de finalizar esta reflexão com uma declaração de Kay Jamison (1996)

citado em Noronha (2004) que pode expressar os sentimentos de quem trata e de quem é

tratado, seguindo a abordagem dual (farmacológica e psicoterapêutica): “Eu não me

imagino levando uma vida normal sem tomar lítio e ter os benefícios da psicoterapia”.

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PsicoterapiaPsicoterapia

da Infância e da Adolescênciada Infância e da Adolescência

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Trabalho apresentado a Disciplina de Psicopatologia do Curso de Psiquiatria e Psicanálise da Infância e

Adolescente – do Instituto de Psiquiatria e Psicoterapia da Infância e Adolescente

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