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© 2016 Dental Press Journal of Orthodontics Dental Press J Orthod. 2016 May-June;21(3):18-2918

Ana Suzy Jati1 Laurindo Zanco Furquim2 Alberto Consolaro3

Como citar este artigo: Jati AS, Furquim LZ, Consolaro A. Gingival recession: its causes and types, and the importance of orthodontic treatment. Dental Press J Orthod. 2016 May-June;21(3):18-29. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/2177-6709.21.3.018-029.oin

Enviado em: 04 de abril de 2016 - Revisado e aceito: 11 de abril de 2016

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Recessões gengivais:

causas, tipos e a importância do tratamento ortodôntico

insight ortodôntico

1 Graduada em Odontologia pela PUC-PR. Especializanda em Ortodontia e Ortopedia Facial pela Dental Press/Unicesumar - Maringá/PR.

2 Professor Doutor, Universidade Estadual de Maringá, Faculdade de Odontologia, Departamento de Ortodontia.

3 Professor Titular, Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia de Bauru. Professor, Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto, Programa de pós-graduação.

Endereço para correspondência: Alberto ConsolaroE-mail: [email protected]

As recessões gengivais têm causas diretas e fatores predisponentes. O tratamento ortodôntico pode prevenir as recessões e, até, contribuir para o seu tratamento, com ou sem uma abordagem por parte do periodontista, dependendo do tipo e da severidade do comprometimento dos tecidos gengivais. Não há evidências de que o tratamento ortodôntico possa induzir, de forma primária, as recessões gengivais, muito embora possa levar os dentes envolvidos (comumente, os incisivos inferiores e os caninos superiores) a situações que ajam como fatores predisponentes para que as causas diretas possam atuar e produzir recessões — em especial, quando deixa-se uma tábua óssea vestibular muito fina ou, até, com deiscência. Vários aspectos da relação entre o tratamento ortodôntico e as recessões gengivais já foram abordados, assim como a importância do periósteo no mecanismo de formação delas. Trabalhos clínicos e experimentais sobre o assunto ajudariam a esclarecer o assunto, que ainda se apresenta muito pouco aprofundado na literatura pertinente.

Palavras-chave: Recessão gengival. Retração gengival. Movimento ortodôntico.

DOI: http://dx.doi.org/10.1590/2177-6709.21.3.018-029.oin

insight ortodônticoJati AS, Furquim LZ, Consolaro A


As recessões gengivais representam alterações perio-dontais atróficas. O termo atrofia designa todos os pro-cessos com lesões celulares caracterizados por diminui-ção do volume e da população celular de um órgão ou tecido, frente a uma agressão celular subletal, como a hipóxia, compressão mecânica, redução da vasculariza-ção local e outras. As agressões celulares subletais têm, por conceito, uma natureza reversível.

As células em atrofia diminuem seu volume, consu-mindo-se, promovendo a digestão de seus componentes estruturais, bem como das próprias organelas. Dessa for-ma, reduzem seu nível de consumo energético e sobrevi-vem mesmo em um ambiente hostil. Uma vez removida a causa, o processo cessa e o número e o tamanho das células podem voltar ao normal, mas isso depende do grau de le-são tecidual resultante e do tipo de tecido envolvido.

RECESSÃO GENGIVAL:CONCEITOS E NOMENCLATURA

A recessão gengival tem como característica principal a migração da gengiva marginal em direção apical e seu distanciamento gradativo da junção amelocementária, expondo a superfície radicular ao meio bucal (Fig. 1 a 4). Ela ocorre em quase todas as populações do planeta e

geralmente está confinada a uma face da superfície radi-cular — na maioria dos casos, a face vestibular.

Em nosso meio, o termo recessão gengival é usado, indistintamente, como sinônimo de retração gengival, apesar da preferência eventual, de alguns estudiosos, por um ou pelo outro termo. Nos dicionários, podemos encontrar: 1) recessão = ato ou efeito de tornar atrás, recuo; 2) retração = ato ou efeito de retrair, retraimen-to; 3) retrair = puxar a si, recolher, retirar, recuar. Neste texto, consideraremos os dois termos como sinônimos.

Por décadas, acreditou-se que a recessão gengival po-deria fazer parte do processo de envelhecimento huma-no, mas as evidências para tal afirmação são muito frágeis. A idade pode aumentar a possibilidade de as causas da re-tração gengival atuarem, mas não quer dizer que sejam uma característica própria do envelhecimento.

Os desgastes dentários incisais e oclusais típicos da atrição são verificados com a idade e compensados pela erupção contínua e passiva, decorrente da incessante de-posição de cemento na região apical, que pode ser acele-rada. Quando ocorrem esses desgastes, a junção ameloce-mentária passa a fazer parte da coroa clínica e essa situação pode sugerir, aparentemente, uma retração gengival, mas a migração apical da gengiva não necessariamente ocorreu.

Figura 1 - A imagem radiográfica revela a de-licadeza estrutural da tábua óssea vestibular humana, na região do incisivo superior, e suas relações dimensionais com o espaço perio-dontal e as estruturas dentárias mineralizadas. Na microscopia, em B, essa proporcionalidade e sutileza também são reveladas (B = 20X, HE).A B



Recessões gengivais: causas, tipos e a importância do tratamento ortodôntico

A etiopatogenia das recessões gengivais pode ser divi-dida em: causas diretas e fatores predisponentes. Na re-cessão gengival, deve-se sempre reforçar que o primeiro evento de seu mecanismo, fazendo a gengiva migrar em direção apical, é a perda do suporte ósseo oferecido pela crista óssea alveolar (Fig. 1). Quando essa perda óssea restringe-se a uma face do dente, geralmente a vesti-bular, o defeito ósseo formado recebe o nome de deis-cência (Fig. 5, 6). Os tecidos moles gengivais normais ou inflamados tendem, com o tempo, a acompanhar os níveis ósseos cervicais, instalando-se a recessão gengival.

CAUSAS PRIMÁRIAS DAS RECESSÕES GENGIVAIS1) Traumatismo de baixa intensidade e longa du-

ração: também denominado de traumatismo crônico, especialmente na escovação diária incorreta, lesando fisicamente os tecidos gengivais (Figs. 2, 3, 6). O uso diário da escova e de outros agentes de higiene bucal, de forma traumática sobre as margens gengivais deli-cadas, pode levar, gradativa e lentamente, a recessões gengivais, ao longo dos anos. Em geral, esse quadro se associa a desgastes cervicais por abrasão, em decorrên-cia dos mesmos agentes causais.

Figura 3 - Recessão gengival localizada, em forma de “U”, associada à espessura reduzida da tábua óssea alveolar, ao acúmulo discreto de placa den-tobacteriana e à técnica inadequada de escovação.

Figura 2 - Recessão gengival em forma de “U” associada à téc-nica inadequada de escovação, apresentando abrasão cervi-cal nos caninos e pré-molares superiores. Nos pré-molares, inferiores a recessão se revela mais acentuada.

A B



Figura 4 - Recessão gengival em forma de “V”, como parte da lesão de trauma oclusal decorrente de oclusão traumática.

Figura 5 - Tábua óssea vestibular com deiscência acentuada no canino e fenestrações nos pré-molares.

2) Doença periodontal inflamatória crônica. A des-truição tecidual promovida pela evolução da doença in-clui a perda óssea gradativa, que pode levar à migração apical da gengiva e à exposição radicular. Há, nesses ca-sos, perda do suporte dos tecidos gengivais, pela digestão enzimática e desorganização do tecido conjuntivo subja-cente, além da reabsorção óssea induzida pelo processo inflamatório envolvendo a crista óssea alveolar (Fig. 2, 6).

Em um primeiro momento, essa perda tecidual é aparentemente “compensada” pelo aumento gengival propiciado pelo acúmulo do exsudato e infiltrado infla-matório — enfim, pelo edema, inchaço ou tumefação inflamatória.

Após o tratamento periodontal e eliminação das causas, haverá a reabsorção do exsudato e migração das células inflamatórias, com diminuição e retração volu-métrica dos tecidos gengivais. Nesse processo de reparo instalado, ocorrerá a exposição radicular ao meio bucal. Quando isso ocorre, a porção cervical fica exposta e, esteticamente, pode causar estranheza ao paciente no pós-operatório imediato, apesar da condição agora sau-dável dos tecidos periodontais.

3) Tratamento periodontal. Em muitos tratamentos periodontais há perda tecidual considerável, em função da extensão da doença periodontal ou da necessidade de remoção cirúrgica de tecidos. Após os procedimen-tos operatórios — como raspagens, curetagens e cirur-gias —, há uma diminuição da tumefação dos tecidos

periodontais, temporariamente induzida pelo acúmulo de exsudato inflamatório. Na evolução do reparo, have-rá uma diminuição do volume gengival e exposição da superfície radicular ao meio bucal. Muitas vezes o pró-prio paciente assusta-se com o resultado do tratamento, pois a inflamação gengival propiciou volume aumentado e recobriu a região cervical dos dentes.

Uma providência interessante é a remoção prévia de grande parte dos agentes indutores da doença perio-dontal, por meio de procedimentos conservadores, an-tes do tratamento periodontal cirúrgico. Isso reduzirá o volume gengival aumentado pelo acúmulo de infiltrado e exsudato inflamatórios, tornando mais preciso o deli-neamento das áreas a serem operadas. O paciente per-ceberá que a exposição radicular não foi decorrente do tratamento em si, mas sim da eliminação do problema.

4) Trauma oclusal. O trauma oclusal primário pode, inicialmente, induzir uma sintomatologia ca-racterizada por dor difusa associada a um discreto au-mento da mobilidade dentária, que pode durar dias, semanas e até meses.

Algumas semanas depois, pode-se notar, radiografi-camente, alargamento uniforme do espaço periodontal e espessamento da lâmina dura ou cortical óssea alveolar. Essas imagens radiográficas ocorrem em consequência da necessidade de fibras periodontais mais espessas e mais longas, para suportar o aumento da função, ou seja, ab-sorver forças oclusais mais intensas. Aumenta-se, assim,




a espessura do ligamento periodontal. Ao mesmo tempo, essas fibras periodontais maiores requerem uma inserção igualmente maior, aumentando-se a espessura da cortical óssea alveolar para suprir tal necessidade. O mesmo deve ocorrer no cemento, mas nesse não é possível observar-se qualquer alteração nos exames imaginológicos.

Em continuidade à demanda funcional aumentada, pela força oclusal excessiva, promove-se um estiramento intenso e repetitivo das fibras periodontais, especialmente as que se inserem na parte mais cervical da crista óssea al-veolar. Essa sobrecarga pode romper eventuais feixes co-lágenos, estressar excessivamente as células do ligamento periodontal e, em decorrência, aumentar significativa-mente o nível local cervical de mediadores químicos por elas liberados, principalmente os associados à reabsorção óssea, promovendo a perda óssea — vertical ou angula-da — da face periodontal na crista óssea alveolar.

Nessa situação, nota-se, radiograficamente, uma perda óssea vertical, com formação de um “V” típico do trauma oclusal, formado pelo plano ósseo reabsorvido e pela parede radicular. As radiografias periapicais po-dem ser usadas para esse diagnóstico, mas as interproxi-mais são mais precisas. Por maior que seja a perda óssea vertical nessa área, a sondagem periodontal não revelará

bolsa periodontal. Se nesse estágio houver remoção do trauma oclusal, haverá neoformação óssea periodontal e volta à normalidade. Todos esses eventos decorrem das forças oclusais excessivas e em um ambiente livre de pla-ca dentobacteriana; por isso mesmo, o conjunto dessas alterações é denominado “trauma oclusal primário”.

Nas faces livres, como a vestibular, dependendo da espessura da cortical ou tábua óssea vestibular (Fig. 1, 5, 7, 8), a perda óssea vertical resulta na perda local do nível ósseo vestibular, formando-se uma deiscência ós-sea sobre a raiz envolvida — uma depressão em forma de “V” nesse contorno ósseo (Fig. 5) —, reduzindo-se localmente o suporte ósseo da gengiva. Por um deter-minado período, o periósteo pode ainda recobrir a área de deiscência, facilitando a neoformação óssea, caso a causa seja removida.

O contorno gengival vai acompanhando o contor-no ósseo vestibular, tendo como consequência as re-cessões gengivais, em forma de “V” ou angulares, nos dentes em trauma oclusal e com deiscências ósseas (Fig. 4). Destaca-se, mais uma vez, que esse processo não está associado com o acúmulo local de placa den-tobacteriana e a decorrente doença periodontal infla-matória crônica.

Figura 6 - Imagem tomográfica revela ausên-cia de toda tábua óssea vestibular e apical no incisivo inferior com recessão gengival. Des-taca-se a presença de inflamação associada à placa dentobacteriana e interferência oclusal.

A

C

B

D



Figura 7 - Peça anatômica destacando a delica-deza da tábua óssea vestibular na região dos in-cisivos inferiores (Fonte: Sgrott, Moreira, 201015).

Clinicamente, pode-se notar facetas de desgaste oclu-sal ou incisal e a presença de recessões em forma de “V”. Um terceiro sinal pode ser adicionado: a abfração, com trincas no esmalte cervical ou perda linear desse. Pode, ainda, estar presente uma sensibilidade aumentada frente aos fatores bucais variáveis, como alimentação, ingestão de líquidos, respiração, temperatura e outros. O trauma oclusal, por ser subclínico, pode, ao longo do tempo, evoluir silenciosamente para consequências mais graves, inclusive a reabsorção radicular.

Infelizmente, nem todos os profissionais estão aptos a diagnosticar com precisão a abfração e a recessão gengival em forma de “V” como manifestações clínicas do trauma oclusal, o mesmo ocorrendo com as suas alterações ima-giológicas induzidas ao longo do tempo. Uma vez cor-rigida a oclusão, pode-se promover, quando necessário, a correção dos danos produzidos, como: a regularização das superfícies com facetas de desgaste; a correção restau-

radora da abfração ou, ainda, quando a recessão gengival em forma de “V” for acentuada, pode-se indicar os en-xertos gengivais. No entanto, em alguns casos, a recessão gengival regride, sem qualquer cirurgia, após a eliminação do trauma oclusal (Fig. 9, 10, 11). O tratamento do trau-ma oclusal crônico pode ser feito pelo reposicionamento dentário via tratamento ortodôntico (Fig. 11).

FATORES PREDISPONENTES DA RECESSÃO GENGIVAL

1) Espessura reduzida da crista óssea alveolar, asso-ciada a uma gengiva marginal delicada, muito comum nos caninos superiores e incisivos inferiores (Fig. 7). A escovação incorreta e o acúmulo de placa dentobac-teriana podem levar, precocemente, à recessão gengival (Fig. 2, 3, 6). Quando delicadas, as corticais alveolares não são observáveis nas imagens tomográficas e não são reproduzidas nas reconstruções 3D (Fig. 6, 9).




2) Deiscências. A espessura reduzida da crista óssea vestibular pode estar associada a áreas com tábua ós-sea vestibular ausente — caracterizando-se a deiscência, quando há uma depressão para apical do contorno cervi-cal do osso alveolar; ou a fenestração, quando ocorre uma janela óssea na face vestibular.

Na deiscência e na fenestração, as chances de estabe-lecimento de uma recessão gengival são bem maiores. Esses defeitos na morfologia da crista óssea são predis-ponentes à recessão gengival e são mais frequentes em dentes mal posicionados na arcada dentária — espe-cialmente quando vestibularizados, como no caso de caninos ortodonticamente tracionados e que, em um primeiro momento, irromperam mais vestibularizados.

3) Inserções frenulares posicionadas mais próximas à região cervical da gengiva. Os movimentos dos frênulos labiais e lingual e das bridas podem predispor a região à retração gengival, especialmente nas áreas com esco-vação mecanicamente inadequada e associadas à doença periodontal crônica.

TRATAMENTO ORTODÔNTICO INDUZ RECES-SÕES GENGIVAIS? PRIMEIRO, AS DEISCÊNCIAS! COMO EVITAR?

A movimentação dentária induzida é inócua aos teci-dos gengivais, mas em alguns pacientes podem ocorrer, durante o tratamento ortodôntico, retrações na face vesti-bular dos incisivos e caninos, ou mesmo em dentes poste-riores, quando associados a movimentos laterais. No en-tanto, o que ocorre nesses casos é que, antes que ocorresse a retração gengival, o movimento ortodôntico induziu deiscências na crista óssea, por mover o dente para uma área onde o osso era extremamente fino (Fig. 8).

A movimentação dentária induzida deveria ser feita apenas no espaço do trabeculado ósseo alveolar, mas em certos movimentos os dentes deslocam-se também às custas da cortical óssea externa. Se isso acontecer, as deis-cências e fenestrações se estabelecem, e esses defeitos na cortical óssea externa agem como “fatores predisponentes” às retrações gengivais. O ideal é que os dentes fiquem devi-damente “envelopados” por tecido ósseo em todas as suas faces. Esses movimentos devem ser planejados envolvendo mais de um dente e considerando-se uma distribuição ho-mogênea das forças e que facilite o mecanismo compensa-dor neoformador ósseo na face periosteal externa corres-pondente. Mas nem sempre isso é levado em consideração no planejamento dos casos clínicos17,19 .

Não se deve incluir a movimentação dentária orto-dôntica como causa primária de retração gengival3,8,9,14,18. Quando elas se apresentam, são consequência de modi-ficações na morfologia óssea periodontal: quanto mais delicada a cortical óssea e a gengiva marginal, maior a probabilidade da ocorrência de retrações gengivais como fruto da ação mecânica da escovação e/ou acú-mulo de placa dentobacteriana1.

Uma possível forma de evitar essas deiscências e reces-sões em tratamentos ortodônticos é a aplicação de forças leves e bem distribuídas em grupos dentários, e não em dentes isolados. O periósteo local recebe estímulos, dos mediadores osteocitários deformados, para depositar no-vas camadas subjacentes, que recobrem e espessam a corti-cal na vestibular à medida que os dentes deslocam-se para a vestibular, compensando a reabsorção frontal que ocorre na parede periodontal da cortical óssea alveolar (Fig. 8).

O movimento ortodôntico não altera apenas o volume e a forma dos tecidos periodontais, mas a deflexão tam-bém deforma a rede osteocítica do processo ósseo alveo-lar, que controla a forma e o volume ósseo de acordo com as demandas funcionais. As deflexões ósseas vestibulares, como um todo, geram estímulos periosteais para que se-jam depositadas novas camadas ósseas corticais vestibula-res. Quando são necessários movimentos individualizados dos dentes, deve-se aplicar forças leves e movimentos de corpo que permitam esse mesmo mecanismo periosteal compensador. Em outras palavras, o que é reabsorvido na face periodontal do osso alveolar, acaba por ser depositado na parte externa vestibular correspondente.

ASPECTOS CLÍNICOS DAS RECESSÕES GENGIVAIS As recessões gengivais podem estar localizadas em

alguns dentes isoladamente; mas, quando generalizadas, envolvem quase sempre um segmento da arcada den-tária, retraindo horizontalmente a inserção dos tecidos periodontais, incluindo-se as papilas gengivais. Quanto à sua forma e distribuição, podem ser:

1) Retrações gengivais localizadasAs retrações gengivais localizadas podem assumir

um contorno em forma de “V” ou de “U”. 1.1 - As retrações localizadas em forma de “V” são

associadas a dentes com trauma oclusal, especialmente em pacientes com hábitos de bruxismo e de aperta-mento dentário (Fig. 4). Em casos com migração apical acentuada, foi atribuída a essa recessão em “V” a de-



Figura 9 - Imagem tomográfica que revela ausência de toda a tábua óssea ves-tibular e apical, no incisivo inferior com recessão gengival. Destaca-se o festão avermelhado ao redor da recessão, indicando a presença de inflamação associada à placa dentobacteriana.

A

D

B C

Figura 8 - Em condições de movimentação or-todôntica com forças bem distribuídas, a reab-sorção óssea frontal (setas brancas) é compen-sada pela deposição de novas camadas ósseas na parte vestibular da tábua óssea vestibular, pelo periósteo (setas vermelhas) (A e B = 20X, HE).A B




nominação de “fissura de Stillman”. Comumente, no es-malte correspondente pode-se notar abfração e, na face oclusal, facetas de desgaste por atrição, como parte de um quadro de lesão por trauma oclusal.

1.2 - As recessões localizadas em forma de “U” es-tão, geralmente, associadas à doença periodontal infla-matória crônica, escovação incorreta ou, ainda, à inser-ção frenular inadequada (Fig. 2, 3, 9, 11).

As recessões gengivais em forma de “U” associadas à escovação incorreta e traumática apresentam-se contor-nadas por gengiva sadia e, geralmente, associadas à abra-são, com superfície lisa e polida. Há casos de retrações em forma de “U” contornadas, na área exposta da raiz, por um festão periférico de tecido gengival edemaciado e inflamado, resultante do acúmulo local de placa den-tobacteriana. Em algumas obras clássicas da Periodontia esse quadro também é referido como “festão de McCall”.

2) Retração generalizada ou horizontalNa forma generalizada ou horizontal, normalmente

a retração gengival está associada à doença periodontal inflamatória crônica e destrutiva. A perda de suporte periodontal nas áreas proximais resulta na remodelagem compensatória nas faces vestibular e lingual, levando ao deslocamento apical da margem gengiva, incluindo-se as papilas interdentárias.

O PERIÓSTEO NAS DEISCÊNCIAS E AS RECESSÕES GENGIVAIS

O periósteo está firmemente inserido na superfí-cie das corticais ósseas pelas fibras de Sharpey, que se inserem na matriz óssea, de natureza predominante-mente colagênica (Fig. 1, 8). O tecido conjuntivo do periósteo16 pode ser dividido em duas camadas dife-rentes e contíguas:

1. A camada mais externa tem como células prin-cipais os fibroblastos, mas é predominantemente fibrosa e tem por finalidade a proteção da superfície. Dessa ca-mada partem as fibras colágenas de inserção do periós-teo na cortical subjacente.

2. A camada mais interna do periósteo está direta-mente relacionada à superfície cortical, caracterizando-se pela rica celularidade — com osteoblastos, pré-osteoblas-tos, células osteoprogenitoras, células-tronco teciduais, clastos e outras em menor número.

3. A região mais central da espessura periosteal apresenta uma intensa vascularização por uma rede de

pequenos vasos ramificando-se em direção à superfície óssea. Essa região intermediária, com numerosos capi-lares, pode representar uma terceira camada distinta na espessura do periósteo16.

A partir do periósteo, se estabelece toda a nutrição sanguínea da estrutura óssea. O rebatimento cirúrgico do periósteo é, inevitavelmente, traumático e impli-ca em perda de viabilidade biológica da camada mais superficial da cortical. Os osteócitos mais superficiais morrem e a camada de matriz onde se localizavam sofre reabsorção, com ou sem neoformação compensatória, o que depende das condições locais estabelecidas.

O indicador mais importante da vitalidade e viabili-dade óssea é a presença dos osteócitos em suas lacunas ou osteoplastos. Sem eles, o osso da região tende a ser reabsorvido e posteriormente reposicionado. Em ci-rurgias periodontais nas faces livres com cortical óssea alveolar muito fina, a técnica do retalho dividido deixa o periósteo aderido à cortical e evita a reabsorção super-ficial e, em consequência, previne nesses locais as deis-cências e fenestrações ósseas pós-cirúrgicas.

O PERIÓSTEO EXISTE E PERSISTE SEM CORTICAL SUBJACENTE?

Em muitas faces vestibulares de incisivos e caninos, destacando-se os inferiores, a espessura é tão fina que tem-se, à palpação, a nítida sensação de que não exis-te estrutura óssea mineralizada. O periósteo pode es-tar — e geralmente está — presente, com uma delicada e muito fina lâmina óssea subjacente e pouco minerali-zada, caracterizando uma cortical que cumpre o papel de tábua óssea externa.

A tábua ou cortical óssea alveolar vestibular tem se revelado, em alguns trabalhos, como imperceptível às imagens tomográficas, dando ao examinador a impres-são de que o dente na região encontra-se sem estrutura periodontal de suporte2,4,5. Mas ela existe, apenas não gera imagem tomograficamente perceptível e precisa12, a qual poderia-se perceber em cortes microscópicos.

Igualmente, nas reconstruções 3D tomográficas de re-giões anteriores, os incisivos podem passar a falsa impressão de que estão sem estrutura e organização óssea vestibular. Na grande maioria dessas reconstruções, se observa um granulado irregular em suas raízes incisivas, indicador de falta de regularidade na superfície radicular. Provavelmen-te, essa irregularidade imagiológica indica presença do pe-riósteo e da fina e delicada tábua óssea vestibular.



Em outras palavras, os limites precisos de uma deis-cência óssea e de uma fenestração serão difíceis de ser observados quando a tábua óssea for fina e delicada em sua organização e estrutura. Do mesmo modo, é difícil delinear com precisão o limite ósseo cervical.

Em muitas preparações dos ossos maxilares para se isolar a parte mineralizada e os dentes dos tecidos moles, ao se remover o periósteo aderido no processo alveolar, se remove também a fina camada de tecido minerali-zado, intimamente relacionada e interposta entre ele e o ligamento periodontal dos dentes da área. Nas aná-lises posteriores, se terá a impressão de que há muitas deiscências e fenestrações — o que não é verdade, pois foram produzidas na preparação das peças anatômicas.

O MOVIMENTO ORTODÔNTICO PODE PREVENIR A OCORRÊNCIA DAS RECESSÕES GENGIVAIS EM ÁREAS DE RISCO

Uma vez identificada a delicadeza periodontal ves-tibular, e confirmada por meio de exames imagiológi-cos — nos quais podem até ser invisíveis, devido à sua delicadeza estrutural —, pode-se providenciar a movi-mentação dentária para posicionar a estrutura dentária

radicular mais centralmente no osso10,11. Haverá, assim, um “espessamento” da tábua óssea vestibular, que pode voltar a ser visível nas imagens tomográficas (Fig. 11).

Os tecidos periodontais continuarão normais em sua organização e estrutura, agora mais resistentes à ação me-cânica da escovação inadequada, acúmulo de placa e até eventuais períodos de interferência oclusal, decorrente ou não de bruxismo e apertamentos eventuais.

As corticais ósseas alveolares e as áreas de inserção dos tendões são as únicas do esqueleto que não têm periósteo. Nas corticais ósseas alveolares, o ligamento periodontal corresponde ao, e faz as vezes de, periósteo. Na crista ós-sea alveolar, o ligamento periodontal e o periósteo se pro-longam sem interrupção estrutural (Fig. 1, 8).

SE A RECESSÃO GENGIVAL JÁ ESTIVER PRESENTE, A MOVIMENTAÇÃO ORTODÔNTICA IRÁ MELHORAR, MAS NÃO RESOLVER, O PROBLEMA

Quando instalada por algumas semanas a exposi-ção radicular devida à recessão, já terá sido eliminado o cemento radicular e o periósteo terá se retraído, com a tábua óssea, para apical. A superfície radicular exposta ao meio bucal agora estará impregnada de LPS, ou li-

Figura 10 - No mesmo caso clínico da figura an-terior, a recessão gengival localizada está asso-ciada à placa dentobacteriana, mas também está relacionada à severa interferência oclusal.




popolissacarídeos bacterianos, que, graças à sua elevada toxicidade, não mais permitirão a recolonização de ce-mentoblastos e reinserção de fibras periodontais.

Mesmo com a movimentação ortodôntica para uma posição dentária mais lingual, não há como retomar os níveis cervicais anteriores de gengiva e do periósteo. O periósteo na parte mais apical da crista óssea se con-tinua, naturalmente, com o ligamento periodontal — que, no alvéolo, faz as vezes de periósteo.

Nesses casos, requer-se uma abordagem pelo perio-dontista para que, cirurgicamente, promova-se a reposi-ção dos níveis teciduais gengivais7,13. No reparo pós-ci-rúrgico dos tecidos periodontais, a reposição nos níveis cervicais será obtida às custas de um epitélio juncional longo, cujas células “toleram” que a superfície radicular anteriormente exposta tenha um certo grau de contami-nação química por LPS.

O epitélio juncional longo devolve o aspecto clínico e funcional de normalidade ao local, apenas não se pode dizer que houve formação de novo ligamento e tábua óssea externa no local anteriormente exposto. O prog-nóstico para o local será muito bom, em condições ade-quadas de higiene e de escovação.

A intervenção ortodôntica para se evitar as recessões gengivais deve ser a mais antecipada das opções, para que se evite a contaminação da superfície radicular com biofilmes microbianos e seus lipopolissacarídeos.

CONSIDERAÇÃO FINALO movimento ortodôntico pode posicionar os den-

tes mais centralmente no osso e promover um aumento da espessura estrutural dos tecidos periodontais vestibu-lares6. Considerando-se que a delicadeza das estruturas vestibulares periodontais e ósseas representa um fator predisponente para as recessões gengivais se instalarem, pode-se afirmar que o planejamento ortodôntico ade-quado para determinadas regiões de tábuas ósseas vesti-bulares finas pode preveni-las.

Primariamente, o tratamento ortodôntico rara-mente promoverá recessão gengival — que, em geral, terá como etiologia primária alguma de suas causas diretas. O tratamento ortodôntico sem preocupação com as recessões gengivais pode promover o estabele-cimento de um dos seus fatores predisponentes mais importantes, representado pela fina e delicada espes-sura da tábua óssea externa vestibular — às vezes, im-perceptível até mesmo em imagens tomográficas.

O movimento ortodôntico, por si só, pode não re-solver completamente os casos de recessões gengivais já instaladas, que para isso requerem uma abordagem periodontal. Nos casos de recessões gengivais locali-zadas em forma de “V”, quase sempre associadas ao trauma oclusal, a correção ortodôntica da interferên-cia e oclusão traumática pode levar a uma regressão do processo sem intervenção cirúrgica no local.

Figura 11 - A recessão localizada em forma de “U” foi corrigida com o reposicionamento or-todôntico do incisivo inferior associado, o que possibilitou um espessamento da tábua óssea vestibular e recobrimento gengival da área ra-dicular exposta.



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recessões gengivais: causas, tipos e a importância do ... · endereço para correspondência:...

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