receitas para um hemograma bem feito · 2018. 7. 29. · seminário em português 1. receitas para...

Seminário em português

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Receitas para um Hemograma bem feito

Palestrante: Maria Silvia C. Martinho

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Sejam bem-vindos à mais um Webinar Sysmex.

Meu nome é Maria Silvia Martinho e sou consultora científica da Sysmex América Latina e Caribe.

A apresentação de hoje será Receitas para um hemograma bem feito, um tema sempre atual. O

hemograma, apesar de ser um teste muito conhecido de todos, desperta muitas dúvidas na

interpretação das alterações do resultado automatizado, como veremos a seguir.

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O sangue é composto de plasma e elementos celulares, sendo que o hemograma analisa

qualitativa e quantitativamente essas células sanguíneas

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Os leucócitos, os eritrócitos e as plaquetas

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As células do sangue são produzidas pela Stem Cell ou célula pluripotente, comum às diferentes

linhagens celulares e o processo de produção, diferenciação e maturação destas células se

denomina Hematopoiese. Estes processos ocorrem na sua maioria na medula óssea, mas também

nos nódulos linfáticos, no timo e menos frequentemente no baço e fígado e são regulados por

fatores de crescimento mediados por interleucinas. A Hematopoiese vai originar as células

maduras encontradas em situações normais circulando no sangue periférico, os leucócitos,

eritrócitos e plaquetas.

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O hemograma é o exame mais solicitado em laboratórios clínicos, sejam eles públicos ou

privados.

Isso porque ele fornece importantes informações quanto a produção das diferentes linhagens


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celulares e quanto à proliferação, maturação e aquisição de funções dessas células.

O hemograma nem sempre dá um diagnóstico, mas leva o clínico ao direcionamento para os

testes auxiliares necessários para isso. Vejam nestas imagens que temos aqui:

Hemácias parasitadas por diferentes formas de Plasmodium falciparum presente na malária e na

segunda imagem, linfócitos atípicos. Com a informação da presença de linfócitos atípicos o clínico

pode deduzir que é um processo viral e solicitar as sorologias para chegar ao diagnóstico correto.

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O hemograma não é um exame simples, é um exame complexo que tem grande quantidade de

parâmetros medidos por diferentes metodologias e que também tem vários interferentes. São

várias análises dentro de um exame só.

O mais importante é que seja feito com qualidade para não dar uma informação equivocada.

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Vejam quantos parâmetros de série vermelha, série branca e plaquetas.

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Nas receitas antigas do hemograma, antes dos analisadores automatizados, os hemogramas eram

feitos manualmente ou de forma semi automatizada, com grande quantidade de ingredientes

variados, extremamente dependente dos analistas, o que tornava o processo trabalhoso e nem

um pouco seguro.

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Nas receitas atuais, os ingredientes são 3 e essenciais para um hemograma bem feito:

Tecnologia confiável, analistas bem preparados e empresas competentes.

Esses analistas, com conhecimento, perfil adequado e educação continuada é que vão poder

trabalhar bem, vão saber lidar com os interferentes que surgirem e aproveitar todas as vantagens

da tecnologia.

E, para ser uma empresa competente, se faz necessário trabalhar com processos otimizados para

ter custo ajustado sem perder nunca a qualidade.

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Vamos começar pelos processos otimizados para se ter uma empresa competente.

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Para se otimizar o processo é essencial que se faça periodicamente a revisão dos procedimentos.

Para isso deve se avaliar o fluxo de trabalho, ver os pontos fortes e pontos fracos e procurar

alternativas para as deficiências e gargalos.

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Neste slide podemos ver um processo real bem complexo, com grandes quantidades de

atividades manuais, muitos deslocamentos, gargalos e muitos colaboradores envolvidos.

Processos com muitas atividades manuais são sujeitos à maior quantidade de erros, inerentes a

qualquer pessoa.

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Depois de avaliar as possibilidades de melhoria e sugerindo alterações, vejam como ficou o fluxo

de trabalho do mesmo laboratório. Muito mais otimizado, com menor quantidade de

procedimentos manuais e consequentemente com menor quantidade de pessoas envolvidas e

deslocamentos.

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Além de realizar a revisão do processo também é importante avaliar sistematicamente

possibilidades de melhoria. Isto é feito através de levantamento de dados da rotina e análise das

atividades que causam maior impacto negativo para então poder retirar ou alterar estas

atividades.

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Neste exemplo vemos todos os passos de um procedimento de confecção e coloração de lâminas

manual. Tem um total de 15 passos.

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Após avaliação, foi verificado que estes 15 passos de atividades manuais críticas poderiam acabar

com a automação da confecção e coloração das lâminas. Com isso, o único passo seria

encaminhar as lâminas prontas e coradas para a microscopia, além da ótima qualidade do

esfregaço.


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Para ter os processos otimizados e mantê-los é necessária atenção constante para a realização de

melhorias. Este processo é contínuo, não para nunca e envolve todos os colaboradores. As

sugestões das pessoas que trabalham na rotina são essenciais para o sucesso das mudanças.

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Agora vamos aos parâmetros do hemograma e as tecnologias utilizadas.

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Vejam quantos parâmetros o hemograma tem na série vermelha, serie branca e plaquetária.

Estes são os parâmetros mais habituais, mas além destes...

Slide 20:

... a Sysmex fornece os parâmetros clínicos avançados, que são o RET-He, o conteúdo de

hemoglobina dos reticulócitos, o IG, que é a contagem de granulócitos imaturos e também o IPF,

que é a contagem de plaquetas imaturas.

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Vamos então à série vermelha.

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A eritropoiese, que é o processo de produção da linhagem eritrocitária se inicia a partir da stem

cell na medula óssea que vai se diferenciar progressivamente, através da ação da eritropoietina,

em pró-eritroblasto, eritroblasto basofílico, eritroblasto policromatófilo e eritroblasto

ortocromático. Ainda na medula óssea este eritroblasto perde o núcleo originando os

reticulócitos. Em situações normais são encontrados circulando no sangue periférico apenas uma

pequena quantidade de reticulócitos e os eritrócitos maduros.

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A partir da contagem de eritrócitos, da dosagem de hemoglobina e da determinação do

hematócrito são obtidos os índices hematimétricos, HCM, VCM e CHCM, que dependem destes

parâmetros.

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Neste slide podemos ver como são calculados os índices hematimetricos e é importante que

vocês saibam como utilizar estas fórmulas em caso de necessidade, como quando houver alguma

interferência em algum parâmetro.

O VCM, o volume corpuscular médio é a relação entre o hematócrito e a global de eritrócitos.

O HCM, a hemoglobina corpuscular média, é obtida pela relação entre a hemoglobina e a global

de eritrócitos.

E por fim, o CHCM, a concentração de hemoglobina corpuscular média é a relação entre a

dosagem de hemoglobina e o hematócrito.

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Os índices hematimétricos são utilizados na classificação laboratorial das anemias, de acordo com

o tamanho – pelo VCM e com a quantidade de hemoglobina – pelo HCM.

Como podemos ver no quadro, um VCM diminuído e um HCM também diminuído vai caracterizar

uma anemia como microcítica/hipocrômica. Já num caso de anemia, que tenha um VCM e um

HCM normais, será caracterizada como anemia normocítica/normocrômica. E no caso de uma

anemia com o VCM aumentado e o HCM normal será caracterizada como anemia

macrocítica/normocrômica.

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A contagem de eritrócitos, na maioria dos analisadores hematológicos é realizada por impedância

que é uma tecnologia que se baseia na obstrução da passagem da corrente elétrica por uma

célula, o que vai gerar um pulso elétrico que é diretamente proporcional ao tamanho da célula.

Esses pulsos elétricos vão gerar os histogramas, também chamados de curva de distribuição das

células. A impedância também é utilizada na contagem de plaquetas e é uma tecnologia muito

boa, mas temos que ter em mente que ela leva em consideração somente o tamanho das células.

Os histogramas que podemos ver no lado direito do slide são respectivamente de plaquetas e de

eritrócitos, se diferenciando apenas pelo tamanho das células.

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Desenhei estas duas curvas simulando os histogramas de plaquetas e de eritrócitos para mostrar

como o equipamento conta e separa as duas populações. Ele tem o que se chama de

discriminador flutuante, que vai procurar o vale entre as duas contagens e assim separar as duas

populações. Isto funciona muito bem normalmente, mas em algumas situações podemos ter


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interferências nessas contagens. Estas situações são a presença de micrócitos ou esquisócitos,

que são fragmentos de eritrócitos e poderão ser contados como plaquetas e também a presença

de macroplaquetas ou grumos plaquetários, que podem ser quantificados como eritrócitos.

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Nestas situações, o discriminador flutuante vai ter dificuldade em separar as populações e pode

fazer contagens erradas.

A boa notícia é que os analisadores vão emitir alarmes ou flags, avisando que a contagem não é

confiável, além de colocar um asterisco ao lado do parâmetro comprometido.

Atenção: sempre que tiver a presença de asterisco em algum parâmetro num resultado de

equipamento da Sysmex, este parâmetro não deve ser liberado sem ser avaliada a causa e

resolvido o problema. Não adianta repassar a amostra, que a interferência não vai sumir e o

resultado será o mesmo. Mais à frente falarei sobre os interferentes e como solucionar os

problemas que eles podem causar.

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Outra tecnologia encontrada nos equipamentos da Sysmex é o foco hidrodinâmico.

Ele faz com que as células passem uma a uma pelo orifício para serem contadas e na forma e na

velocidade correta, minimizando interferências.

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O hematócrito é medido pela detecção cumulativa da altura dos pulsos, que é a soma do volume

de cada célula que passa pelo orifício num volume conhecido. Neste ponto os equipamentos da

Sysmex diferem dos demais disponíveis no mercado. Os equipamentos Sysmex medem o

hematócrito e calculam o VCM. Nos demais, o VCM é medido e o hematócrito calculado.

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Isto é importante porque explica a diferença de range para CHCM que encontramos nos

equipamentos da Sysmex em relação aos outros. Quem já trabalhou com outros equipamentos

algumas vezes questiona os valores mais baixos e mais altos do CHCM dos equipamentos da

Sysmex. A maneira de medir o hematócrito aliada ao foco hidrodinâmico faz com que os

eritrócitos tenham a alteração na sua forma adequada para passar pelo orifício, não permitindo

que os eritrócitos hipocrômicos se alonguem demasiado e também fazendo com que os

esferócitos se alonguem adequadamente, minimizando, nos dois casos, valores de hematócrito e


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CHCM falsamente aumentados ou diminuídos.

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Podemos ver neste gráfico de um trabalho do Dr. Bull a diferença entre os valores de CHCM

obtidos somente por impedância e por impedância mais foco hidrodinâmico.

Neste caso, teremos um intervalo mais amplo, variando de 32 a 36 como podemos ver no gráfico

à direita. Este foi um trabalho realizado com pacientes normais, doadores de sangue. Por este

motivo, quando tivermos um caso com esferocitose, por exemplo, o CHCM nos analisadores da

Sysmex será bem mais alto, acima de 36,5.

Então se faz importante relembrar que os valores de referência devem ser definidos por cada

laboratório, preferencialmente com a população que atende e para a metodologia utilizada. Na

impossibilidade de se fazer este estudo, procurar sempre utilizar valores de referência da

literatura realizados em equipamentos que usam a mesma tecnologia.

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A hemoglobina, nos equipamentos Sysmex, é dosada pelo método do lauril sulfato de sódio.

Felizmente estes equipamentos não utilizam mais cianeto, para dosar a ciano meta hemoglobina

e sim o lauril sulfato de sódio que é um produto encontrado em shampoos para o cabelo e assim

muito menos perigoso para se manusear e também a natureza agradece.

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Este produto promove uma lise intensa dos eritrócitos, que liberam a hemoglobina que será

dosada por espectrofotometria.

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A hemoglobina diminuída, segundo a organização mundial da saúde, é que vai definir a presença

de anemia. É importante que se saiba que a anemia é um sintoma tardio da deficiência

continuada de ferro. Por que tardio? Porque as hemácias têm um tempo de vida de 120 dias em

que circulam pelo sangue periférico. Então, se a medula não estiver produzindo hemoglobina por

falta de ferro, esta diminuição só será percebida quando vierem novas hemácias, ou seja, em até

quatro meses. Ou seja, tardiamente.

Já os reticulócitos dão a informação atualizada do conteúdo de hemoglobina, já que circulam por

volta de 36 horas no sangue periférico.


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Outro parâmetro de série vermelha muito importante é o RDW, que nos dá o índice de

anisocitose, ou seja, informa a variação de tamanho dos eritrócitos. Antes desse parâmetro ser

disponibilizado, a anisocitose era detectada ao microscópio por analistas com os olhos bem

treinados. Este fator continua sendo muito importante, mas o fato do equipamento medir esta

variação padroniza e melhora a precisão.

Nos equipamentos da Sysmex temos dois tipos de RDW: o CV, que é mais comumente utilizado e

o SD.

O RDW-CV é medido na altura de 60% da curva de distribuição de células e é calculado por uma

fórmula que utiliza o VCM. Já o RDW-SD é medido na altura de 20% da curva, aonde tem maior

variação de tamanho e não é calculado pelo VCM. Desta maneira, a importância da utilização do

SD é quando o paciente tem um VCM muito alterado que pode levar à uma interferência no valor

do RDW-CV.

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Vejam aqui algumas informações que o RDW nos proporciona:

Temos dois resultados de série vermelha lado a lado com seus respectivos histogramas. Os dois

resultados mostram casos de anemia, com hemoglobina abaixo de 12 para mulher e com

microcitose moderada. Os valores da hemoglobina e VCM do caso do lado esquerdo são mais

alterados que os do caso do lado direito. Prestem atenção nas curvas, elas são iguais? Não são,

não é? Uma é mais larga e a outra é mais estreita e podemos ver que a mais larga tem um RDW

mais alto, apresentando maior variação de tamanho. Já no caso da direita, o RDW está mais

próximo do normal. Laboratorialmente falando podemos pensar que, provavelmente, o caso da

esquerda é uma anemia ferropriva e o da direita, uma talassemia. O que nos leva a pensar isto?

Já falamos que que os eritrócitos circulam por cerca de 120 dias, então poderemos ter em

determinado momento, no caso de deficiência de ferro, células normocíticas e microcíticas cuja

variação de tamanho vai levar a um RDW aumentado. Esta é uma situação. Podemos ter também

duplas populações com macro e normócitos, macro e micro... Já nas talassemias, em geral não se

encontra RDW muito aumentado por ser um processo clonal e as hemácias terem tamanhos

semelhantes.

Importante frisar que estes diagnósticos não podem ser dados somente com estas informações,

serão necessários testes adicionais como marcadores bioquímicos para a suspeita de anemia


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ferropriva e eletroforese de hemoglobinas no caso suspeito de talassemia, para se chegar a uma

conclusão.

Slide 38:

Neste outro slide podemos ver um histograma característico da presença de dupla população

eritrocitária, com duas curvas ligadas, cada uma correspondendo à uma população de hemácias.

Podemos ver na lâmina também, a presença destas duas populações.

Podemos verificar que o VCM deste caso está normal, já que ele foi calculado pela média do

tamanho das duas populações; por este motivo é importante analisar o esfregaço para referir as

populações presentes corretamente.

É importante, sempre que houver, relatar a presença destas duas populações. Esta informação

permitirá ao clínico saber se o tratamento está dando resultado e também se este paciente

recebeu alguma transfusão.

Nesta situação com duas populações, muitas vezes o equipamento não consegue medir o RDW e

libera o resultado tracejado. A sugestão é que se libere a observação: presença de dupla

população eritrocitária, anisocitose acentuada ou 3 cruzes, conforme o protocolo de cada

laboratório.

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Além do VCM e do HCM, para a classificação laboratorial das anemias também são importantes o

RDW, a contagem de reticulócitos e a análise microscópica.

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Na eritropoiese, a última célula que apresenta núcleo, ainda na medula óssea, é o eritroblasto

ortocromático. Essas células não são encontradas em situações normais circulando no sangue

periférico. São encontradas em recém-nascidos nas primeiras horas de vida e também em

situações em que há problemas no controle de maturação desta célula.

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É sempre importante referir a presença de eritroblastos circulantes, mesmo que seja apenas um,

pois eles são marcadores de gravidade. Estão presentes em pacientes graves e determinam um

mal prognóstico. Vários trabalhos científicos mostram um aumento de eritroblastos circulantes

nos dias que precedem o óbito. É essencial que estas células sejam identificadas corretamente,

pois como se assemelham à linfócitos podem causar confusão.


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Slide 42:

A identificação dos eritroblastos pode ser feita de maneira manual, pela microscopia, ou

automatizada, através de analisadores hematológicos com canais específicos para esta contagem.

A capacidade de detecção destas células é maior no método automatizado, que pode detectar até

em quantidades menores que 100 eritroblastos por microlitro.

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Como podem ver nas imagens, o eritroblasto ortocromático é uma célula de tamanho pequeno e

com núcleo, que se assemelha à um linfócito. Por este motivo, se o analisador hematológico não

tiver um canal para a contagem destas células irá confundi-las com linfócitos e aí teremos

interferências nas contagens global de leucócitos e na diferencial de linfócitos. Ao microscópio é

importante que o analista consiga distinguir uma célula da outra para fornecer um resultado

correto.

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Ainda na medula óssea o núcleo do eritroblasto é expulso e vai dar origem aos reticulócitos.

Quanto mais jovem o reticulócito, maior quantidade de retículos terá. Esta quantidade vai

diminuindo progressivamente e assim, os reticulócitos encontrados normalmente no sangue

periférico tem uma granulação mais dispersa.

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Reticulócitos são eritrócitos imaturos, não tem núcleo mas possuem uma malha reticular de RNA

ribossômico. Para que seja vista esta malha reticular e para sua quantificação manual é necessária

uma coloração especial com corante supra vital, como o azul de cresil brilhante ou o new

methilene blue. Na figura ao lado podemos ver os reticulócitos corados por este método e vemos

também que sua distribuição na lâmina não fica homogênea. Esta é uma das dificuldades das

contagens manuais. No esfregaço do hemograma, corado normalmente pelo Leishman, Wright ou

May Giensa os retículos não são visualizados e estas células aparecerão como hemácias

policromáticas, mais azuladas e maiores que as demais.

Normalmente os reticulócitos são encontrados em pequena quantidade no sangue periférico, de

0,5 a 2% e sua grande importância é que sua presença reflete a atividade eritropoiética da medula

óssea.

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Para realizar a contagem automatizada de reticulócitos os equipamentos da Sysmex utilizam a

tecnologia da citometria de fluxo fluorescente, que identifica estas células pela coloração dos

retículos de RNA por um corante fluorescente, a polimetina, e também pela informação do

tamanho das células.

No eixo vertical temos a informação do tamanho da célula e no horizontal a da fluorescência, ou

seja, do conteúdo de RNA destas células.

Podemos verificar no escatergrama que os eritrócitos maduros estão localizados na primeira

população em azul porque não tem RNA, portanto não tem fluorescência. Depois vão aparecendo

sequencialmente as populações de reticulócitos com baixa fluorescência em vermelho, média

fluorescência na cor laranja e alta fluorescência em amarelo. Esta separação permite aos

equipamentos da Sysmex fornecer um parâmetro adicional, o IRF- que é a fração imatura dos

reticulócitos. O IRF é obtido pela soma dos reticulócitos com média e alta fluorescência e é um

indicador importante da recuperação medular.

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Comparando a contagem manual com a automatizada vemos que a manual necessita uma

coloração especial, tem uma variação interpessoal nas contagens proporcionando pouca

confiabilidade e tem um coeficiente de variação muito alto. Já as contagens automatizadas são

mais confiáveis, avaliam grande quantidade de células e avalia o comprometimento medular

através do IRF, que separa os reticulócitos por grau de maturidade.

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O parâmetro clínico avançado de série vermelha é o RET-He, o conteúdo de hemoglobina dos

reticulócitos. Conforme já falei anteriormente, os reticulócitos nos fornecem uma informação

atualizada da eritropoiese, de como está a produção medular, diferentemente do HCM cuja

informação de algum problema na produção só aparecerá tempos depois.

Slide 49:

O conteúdo de hemoglobina dos reticulócitos é importante nos casos de deficiência funcional de

ferro, comum nos casos de anemia de doença crônica. Na deficiência funcional de ferro os

estoques estão normais, mas o ferro não está sendo utilizado para a síntese de hemoglobina.

Podemos ver no trabalho de Brugnara, no gráfico da esquerda temos um caso sem tratamento,

com eritrócitos pequenos e pequena quantidade de reticulócitos. Já no escatergrama da direita,

após o tratamento correto, ainda vemos os micrócitos, mas já aparece uma população de


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reticulócitos jovens.

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A importância clínica do RET-He é que ele indica a quantidade real de ferro disponível para a

síntese de hemoglobina na medula óssea detectando precocemente o nível da deficiência de

ferro. Este parâmetro não sofre interferência por quadros de infecção, inflamação ou gravidez e

ainda é utilizado para monitorar tratamentos com eritropoietina. É utilizado também no

screening de doping nas olimpíadas.

Slide 51:

Com isso podemos ver que a série vermelha automatizada fornece importantes informações,

tanto sobre a produção quanto sobre os glóbulos vermelhos em circulação, permitindo ao clínico

um diagnóstico mais rápido e seguro.

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Vamos agora falar sobre os parâmetros da série branca, aonde será avaliada a contagem global de

leucócitos e a diferencial, relativa e absoluta.

Slide 53:

A contagem global de eritrócitos é obtida após a lise dos eritrócitos. Os diferentes equipamentos

disponíveis no mercado utilizam diferentes tecnologias para essa contagem cada uma com suas

vantagens e interferentes.

Slide 54:

Os leucócitos são produzidos pela stem cell na sua maioria na medula óssea mas tem produção

extra-medular no caso dos linfócitos, que são majoritariamente produzidos nos linfonodos e timo

e em algumas situações no baço e fígado.

Os leucócitos vão passar por todo o processo de proliferação e diferenciação, mas o que se

encontra no sangue periférico em situações normais são apenas as formas maduras de cada

linhagem, os neutrófilos, linfócitos, eosinófilos, basófilos e monócitos.

Slide 55:

Para a contagem diferencial dos leucócitos os equipamentos utilizam a citometria de fluxo, onde

as células passam uma a uma num fluxo contínuo para serem analisadas e cada tipo de analisador


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disponível no mercado utiliza sua própria metodologia.

Slide 56:

No caso dos equipamentos da Sysmex é utilizada a tecnologia de citometria de fluxo fluorescente.

Nestes analisadores, os leucócitos vão passar um a um num fluxo e a luz de um laser vai incidir

sobre a célula que vai desviar a luz de três maneiras: frontalmente, dando a informação do

tamanho da célula, lateralmente que vai dar a informação da complexidade interna, e vai emitir

fluorescência de acordo com o conteúdo de DNA e RNA da célula. Como vocês podem ver na

figura ao lado direito, como exemplo, os granulócitos mais imaturos tem núcleo bem maior que

os maduros e vão emitir mais fluorescência devido à maior quantidade de DNA.

Slide 57:

O corante fluorescente polimetina é que vai corar o material genético dos leucócitos, após fazer

furinhos microscópicos na membrana citoplasmática destas células.

Slide 58:

Este é um gráfico da contagem diferencial normal, chamado escatergrama. No eixo vertical

teremos a informação da fluorescência e no eixo horizontal a informação da complexidade

interna da célula.

A população em rosa, à esquerda no gráfico, corresponde aos linfócitos, que são pequenos, tem

baixa florescência e menor complexidade interna.

A população ao lado, em verde, corresponde aos monócitos, que tem mais fluorescência e

estrutura interna mais complexa.

Em azul claro teremos os neutrófilos, que tem alta complexidade interna e baixa fluorescência e

por fim a população em vermelho corresponde aos eosinófilos, que tem muita complexidade

interna devido à intensa granularidade e baixa fluorescência.

Slide 59:

E este é um escatergrama aonde podemos ver aonde cairiam as populações de células anormais.

Acima da localização dos linfócitos normais, teríamos os linfócitos anormais, atípicos e blastos,

pois estas células tem, em geral maior conteúdo de ácidos nucleicos e assim vão apresentar mais

fluorescência.


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Já na posição acima dos neutrófilos maduros teremos os granulócitos imaturos, com maior

fluorescência.

Slide 60:

Os equipamentos da Sysmex têm uma tecnologia para contagem chamado de análise adaptativa

de grupos de células, o ACAS, que faz com que as contagens não sejam prejudicadas por

diferenças entre as células.

Os equipamentos da Sysmex, são fabricados no Japão e vem de lá com um ajuste do local onde

cairão as diversas populações celulares, chamados centroides. Então temos os centroides de

linfócitos, monócitos, neutrófilos e eosinófilos.

Slide 61:

Quando se processa um sangue, o equipamento vai medir a distância de cada célula que está

sendo analisada, dos centroides iniciais. Neste caso, esta célula está mais próxima do centroide de

linfócitos e será identificado como tal.

Slide 62:

A seguir, vai ser gerado um novo centroide na posição intermediária entre o centroide inicial e

aquela célula.

Slide 63:

Quando aparece outra célula classificada como linfócito, o equipamento vai gerar outro centroide

na posição intermediária entre o anterior e esse novo.

Slide 64;

Isso acontece com todas as populações leucocitárias e desta forma os centroides são otimizados

para aquela amostra. Quando se processa uma nova amostra acontece tudo novamente e os

centroides são otimizados para a nova amostra.

Slide 65:

Então primeiro é realizada a análise de 500 células e o centroide é fixado, depois são analisadas

mais quinhentas células e esse passos são repetidos até 5 vezes. Desta maneira são analisadas no

total até 32.000 células.

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Assim, o equipamento consegue analisar e contar as células de diferentes amostras, mesmo elas

não sendo exatamente iguais umas às outras.

Slide 67:

Nos analisadores da linha XN, além do princípio ACAS, também tem o princípio SAFLAS, que utiliza

um algoritmo que faz com que as populações de monócitos e linfócitos alteradas fiquem mais

separadas, permitindo a contagem correta, sem interferências.

Slide 68:

O parâmetro clínico avançado de leucócitos é o IG, a contagem de granulócitos imaturos.

Slide 69:

Este parâmetro quantifica as células imaturas de linhagem mielóide, os metamielócitos,

mielócitos e promielócitos. Ele não separa estas células, o resultado compreende estes leucócitos

agrupados.

Slide 70:

Podemos ver neste resultado do equipamento o alarme de Presença de IG e alarme de suspeita

de desvio à esquerda com as contagens específica e absoluta dos granulócitos imaturos.

Slide 71:

Estes gráficos são os resultados obtidos em um trabalho realizado na universidade de Kyoto, que

comparou a contagem automatizada do IG respectivamente com a citometria de fluxo tradicional,

no gráfico à esquerda e com a contagem manual de 400 células no gráfico à direita. Em ambos os

casos a correlação foi muito boa, com um r de 0,95 para a primeira avaliação e de 0,90 na

segunda.

Slide 72:

Nos equipamentos da linha XN da Sysmex, temos a contagem de granulócitos imaturos para todas

as amostras e com isso podemos dizer que que eles fornecem uma contagem diferencial de 6

partes, não mais de cinco.

Slide 73:

Este é um resultado do equipamento XN, aonde podemos ver o alarme da presença de

granulócitos imaturos e as contagens relativa e absoluta.


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Slide 74:

Agora vamos falar da série plaquetária.

Alguns equipamentos têm mais de uma tecnologia para a contagem de plaquetas, o que auxilia

muito no caso de interferência em uma contagem.

As plaquetas têm alguns índices semelhantes aos dos eritrócitos, mas que não estão ainda bem

padronizados e não são muito utilizados. O mais utilizado é o VPM, o volume plaquetário médio,

que é liberado por alguns laboratórios e que fornece informação importante para o clínico em

determinadas situações.

Slide 75:

As plaquetas são produzidas na medula óssea a partir da célula pluripotente ou stem cell, que no

processo de diferenciação e maturação vai dar origem ao megacarioblasto e depois ao

megacariócito. Esta é uma célula muito grande, com citoplasma abundante, que vai se romper e

dar origem às plaquetas. As plaquetas são fragmentos do citoplasma dos megacariócitos.

Slide 76:

São as menores estruturas do sangue periférico e os valores de normalidade variam de 150.000 a

450.000 por milímetro cúbico.

Slide 77:

A contagem de plaquetas é importante porque permite avaliar um sangramento ou risco de

sangramento.

Mas as plaquetas muitas vezes são difíceis de avaliar devido à alta reatividade, elas se ativam

muito rapidamente, como podem ver na imagem ao lado.

As contagens manuais têm grande variação, e o principal método de contagem automatizada é a

impedância, que é um ótimo método, mas que tem baixa precisão nas plaquetopenias acentuadas

e que também podem sofrer algumas interferências.

Slide 78:

Nas contagens manuais a variação é muito grande, tanto na contagem em lâmina quanto na

contagem em câmara de Neubauer. O CV da contagem em câmara pode chegar a 25% e na

contagem em esfregaço de sangue pode ser maior que 30%. Realmente uma variação muito


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grande demonstrada nestes estudos.

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Nas contagens em câmara são muito os fatores que propiciam este CV elevado, tais como

diluição, número de quadrantes contados e experiência do analista.

Slide 80:

Nas contagens de plaquetas em lâmina temos um coeficiente da variação ainda maior, devido

principalmente à qualidade dos esfregaços, à variação da quantidade de células nos campos

escolhidos para a contagem, à variação interpessoal, enfim, à difícil padronização do método.

Por este motivo não se recomenda a contagem de plaquetas em lâmina e sim que seja feita a

avaliação da quantidade sempre que necessário.

Slide 81:

Já a contagem automatizada de plaquetas por impedância tem um coeficiente de variação bem

baixo, menor que 3%, sendo confiável desde que não tenha nenhum alarme na contagem.

Atenção: não se pode liberar um resultado de plaquetas que tenha alarme ou asterisco, pois isto

significa que ocorreu alguma interferência na contagem. A causa tem que ser verificada e a

interferência corrigida.

Slide 82:

Em geral, quando não se tem interferência, estas contagens têm boa exatidão acima de 20.000

por milímetro cúbico.

Nas contagens de plaquetas abaixo de 20.000 há uma perda de precisão e exatidão por estar nos

limites da linearidade, pela pequena quantidade de eventos contados e por interferência por

partículas de fundo.

Nos analisadores da Sysmex encontramos uma alta linearidade para contagem de plaquetas, que

pode chegar até 5.000.000 por milímetro cúbico.

Slide 83:

Já as contagens tanto óptica quanto fluorescente por citometria de fluxo fluorescente também

tem CV bem baixo, abaixo de 3% e são utilizadas como uma segunda metodologia em casos que

apresentam interferências na contagem por impedância.


18

A contagem de plaquetas ótica é realizada no canal de reticulócitos dos equipamentos da série X

e utiliza o corante fluorescente polimetina.

A contagem de plaquetas fluorescentes está disponível nos equipamentos da série XN, é realizada

num canal específico para contagem de plaquetas e utiliza o fluorocromo Oxazina, que tem

grande afinidade por plaquetas.

Slide 84:

As plaquetas fluorescentes dos equipamentos XN é uma segunda metodologia que vem resolver

as dificuldades encontradas em alguns casos com a contagem por impedância. Por exemplo, nos

casos de contagens muito baixas em que há uma perda de exatidão é realizada uma contagem

estendida de 6 vezes, que vai melhorar a precisão e minimizar as interferências.

Slide 85:

Para se ter um resultado correto de plaquetas, nos casos com contagens abaixo de 100.000, deve

sempre ser verificado o exame anterior, a presença de coágulos e fibrinas no tubo de coleta e

verificar a presença de interferentes. Sempre deve ser realizada a checagem na lâmina nos casos

que a contagem estiver fora dos limites de aceitação, que tiver algum alarme nos resultados

automatizados e que houver grande variação do resultado anterior.

Slide 86:

O parâmetro clínico avançado de plaquetas é a contagem de plaquetas imaturas, o IPF.

Slide 87:

Plaquetas imaturas são plaquetas jovens, que acabaram de ser liberadas da medula óssea e que

ainda tem RNA citoplasmático.

Slide 88:

São semelhantes aos reticulócitos da série vermelha, são maiores que as plaquetas maduras e

tem conteúdo de RNA.

Slide 89:

As plaquetas imaturas refletem a velocidade da trombopoiese e seu conteúdo de RNA está

correlacionado com a atividade megacarocítica.

Se tivermos plaquetas imaturas no sangue periférico isto vai significar que os megacariócitos


19

estão ativos na medula óssea.

Slide 90:

Uma das grandes aplicações da contagem de plaquetas imaturas é que permite diferenciar as

causas das trombocitopenias.

Se o motivo da baixa contagem de plaquetas for por falha da medula óssea, a contagem de

plaquetas imaturas- IPF será normal ou baixa.

Já se a contagem de plaquetas estiver baixa devido a uma destruição periférica, como ocorre nos

casos de purpura autoimune, ou devido a um maior consumo, como nos casos de purpura

trombótica, síndrome hemolítica urêmica ou mesmo na coagulação intravascular disseminada,

encontraremos uma contagem de plaquetas imaturas aumentada, devido à necessidade da

medula repor a perda das plaquetas no sangue periférico.

Slide 91:

Podemos ver neste gráfico de plaquetas ópticas por citometria de fluxo fluorescente, que as

plaquetas maduras, que são menores e não tem fluorescência, aparecem nesta população em

azul claro e as plaquetas imaturas, maiores e com conteúdo de RNA, que vai emitir fluorescência,

aparecem em verde.

Slide 92:

Aqui temos alguns exemplos: em situações normais como no gráfico da esquerda, temos pequena

quantidade de plaquetas imaturas circulando, dentro do valor de normalidade.

Já no gráfico da direita, que é um caso de purpura autoimune em uma gestante, temos uma

contagem de plaquetas imaturas muito aumentada devido a destruição periférica.

Slide 93:

Já neste slide, podemos ver no gráfico da direita um caso de anemia aplástica onde a medula tem

dificuldade de produzir células e aí a contagem de plaquetas imaturas será de normal à baixa.

Slide 94:

Além de ser útil no diagnóstico das causas das trombocitopenias o IPF também fornece uma

informação precoce da recuperação das plaquetas pós transplantes e quimioterapia e auxilia na

decisão da necessidade da transfusão de plaquetas.


20

Slide 95:

Esses são alguns valores de referência estabelecidos internacionalmente para o IPF nos

equipamentos XE e podemos ver que são muito semelhantes.

Slide 96:

Este é um resultado gentilmente cedido pelo Hospital Aliança de um caso de purpura autoimune

com plaquetas baixas e IPF alto, mostrando que a medula está produzindo plaquetas e logo esta

plaquetopenia será revertida.

Slide 97:

Já falamos sobre os processos otimizados, sobre tecnologia e agora vamos falar de analistas bem

preparados, uma necessidade inquestionável para se ter um hemograma bem feito.

Estes analistas competentes é que vão saber como solucionar os problemas que surgem nos

hemogramas automatizados e as interferências que poderemos ter nos resultados.

Slide 98:

No hemograma, podemos ter interferências nas fases pré-analítica, na analítica e na pós- analítica

e tanto nos processos manuais quanto nos automatizados.

Slide 99:

Nesta apresentação vamos falar sobre as interferências na fase analítica nas séries vermelha,

branca e plaquetária.

Slide 100:

Como já vimos anteriormente, qualquer problema que possamos ter na global de eritrócitos, na

hemoglobina e no hematócrito vai acarretar alterações nos índices hematimétricos que são

dependentes destes parâmetros.

Slide 101:

Uma amostra muito lipêmica, com plasma leitoso, vai interferir na dosagem de hemoglobina e

nos índices hematimétricos que dependem dela, o HCM e o CHCM, que em geral, nos

equipamentos da Sysmex estará muito alto, acima de 37.

Para solucionar esta interferência uma opção seria substituir o plasma lipêmico pelo diluente do


21

equipamento. Para isso, separe uma alíquota, centrifugue levemente somente para separar o

plasma, dos eritrócitos e retire cuidadosamente esse plasma com uma pipeta. Atenção: a exata

quantidade de plasma retirado deve ser reposta com diluente do equipamento. Então se

homogeneíza bem a amostra e repassa no equipamento. A hemoglobina será corrigida e os

índices ficarão corretos.

Slide 102:

Outra maneira de solucionar este problema é utilizar um cálculo matemático, mas atenção!!!! Só

pode ser usado em amostras com VCM normais.

A fórmula é VCM vezes a global de eritrócitos, sobre o índice constante 2,98 vezes 10.

Aí se tem o valor corrigido da hemoglobina e devem ser usadas aquelas fórmulas que vimos lá

atrás para corrigir os índices hematimétricos.

Também serve para corrigir hemoglobina de amostras muito ictéricas.

Slide 103:

Outro interferente importante é a presença de crioaglutininas, que vai fazer com que as hemácias

se aglutinem, como podemos ver na imagem, e vai interferir na contagem global de eritrócitos e

nos índices hematimétricos que dependem dela, ou seja, o VCM e o HCM.

Como esta aglutinação é causada por um anticorpo frio, a solução é aquecer a amostra a 37º em

banho maria, repassar a amostra aquecida no equipamento e fazer um esfregaço. Na maioria dos

casos o aquecimento por 15 a 20 minutos resolve esse problema. Em algumas situações temos

casos muito resistentes e que podem ficar por horas aquecendo e o grumo de eritrócitos não se

desfaz. Nestes casos, muitas vezes temos que manter a amostra aquecida até o processamento,

ou coletar o sangue ao lado do equipamento ou ainda aquecer os reagentes do analisador. Outra

opção é centrifugar, retirar o plasma, lavar os eritrócitos com salina aquecida por três vezes,

ressuspender com salina aquecida com o mesmo volume de plasma retirado e então passar no

equipamento. Esta lavagem vai retirar os anticorpos frios, acabando com a aglutinação.

Slide 104:

Na série branca podemos ter problemas tanto na contagem global de leucócitos quanto na

contagem diferencial.

Slide 105:


22

Na contagem global de leucócitos por impedância podemos ter vários interferentes devido a

tamanho semelhante ao destas células, já que a impedância leva em consideração somente o

tamanho. Então a presença de agregados plaquetários, eritrócitos que resistem à lise,

eritroblastos e leucoagregação podem interferir nestas contagens.

Outra situação que temos que levar em conta é quando temos um caso com leucocitose

acentuada, que pode ultrapassar o limite de detecção do equipamento.

Slide 106:

Se a contagem de leucócitos é realizada por lise específica teremos uma interferência menor, já

que será levada em conta tanto o tamanho da célula quanto sua complexidade interna.

Slide 107:

Isto vai separar mais os leucócitos de interferentes como plaquetas agregadas e eritrócitos

resistentes à lise, minimizando os problemas.

Slide 108:

Já nos equipamentos da série XN a contagem global utiliza a fluorescência e a complexidade

interna, sendo que neste canal, além da contagem dos leucócitos e dos basófilos, também é

realizada a contagem de eritroblastos.

Slide 109:

Esta metodologia também vai separar bastante os interferentes dos leucócitos, minimizando as

possíveis interferências.

Slide 110:

Como já abordado anteriormente, os eritroblastos, por serem morfologicamente semelhantes aos

linfócitos, vão interferir na contagem global, todos os eritroblastos serão contados como

leucócitos.

Slide 111:

Em casos com contagens de eritroblastos acima de 10, se faz necessária a correção da global de

leucócitos por esta fórmula que está no slide.

Slide 112:


23

Se o equipamento fizer a contagem automatizada de eritroblastos -dos NRBC, não será necessário

corrigir nem a global de leucócitos nem a contagem diferencial dos linfócitos.

Slide 113:

Os equipamentos XN, qualquer que seja o modelo, liberam a contagem de eritroblastos em todas

as amostras. É mais uma importante informação disponível para todos os laboratórios.

Slide 114:

Este é um resultado do XN onde podemos ver o alarme de presença de NRBC e a contagem em

porcentagem e absoluta, liberadas em todos os casos.

Slide 115:

Os casos com leucoagregação são mais raros que os de agregação de eritrócitos, mas podem

ocorrer, formando estes amontoados de células. Nestes casos vamos ter contagens falsamente

diminuídas de leucócitos e interferências na contagem diferencial. Vocês podem pensar em

contar a diferencial mesmo com estes agregados, mas não podem. Por cima, em geral ficam os

neutrófilos, mas embaixo estarão os monócitos e eosinófilos.

Para solucionar este problema deve coletar uma nova amostra com anticoagulante citrato e

EDTA, mantendo os tubos aquecidos à 37ºC.

Slide 116:

Em casos de leucocitose acentuada que ultrapasse a capacidade de detecção do equipamento é

necessário fazer a diluição da amostra para que o equipamento consiga fazer a contagem. Nos

equipamentos da Sysmex temos uma linearidade muito alta para leucócitos que vai até 440.000

por milímetro cúbico e isto auxilia a não ter que fazer muitas diluições. Atenção, nunca esquecer

de multiplicar pelo fator de diluição.

Slide117:

Falamos até agora na contagem global de leucócitos, vamos ver agora as interferências que

podemos ter na contagem diferencial.

Slide 118:

Neste slide está foto de meu pai, que era o responsável pelo laboratório da beneficência

portuguesa de Bauru e a minha, no último ano de faculdade. As duas tem muito tempo, mas


24

porque as coloquei aqui? Primeiramente para homenagear a meu pai, de quem tenho muito

orgulho e depois para vocês verem que em 50 anos a contagem diferencial manual continua a

mesma: um microscópio, um contadorzinho e um analista. Nada mudou no processo.

Slide 119:

E neste tempo todo, tudo mudou: hoje temos grandes quantidades de exames, a contagem

diferencial manual consome muito tempo, há sempre dificuldade de treinar profissionais, aonde é

correto realizar a contagem, como está o esfregaço, bem feito, bem corado? E acima de tudo é

importante levar em consideração a baixa reprodutibilidade das contagens de 100 células. E

quantas células contamos geralmente? 100, não é?

Slide 120:

Podemos ver nesta tabela estatística do Rumke, que em contagens de 100 células quando se

encontra por exemplo, 10 monócitos, isto pode variar de 4 a 18. Vejam só a diferença

estatisticamente aceitável! Se forem contadas 10.000 células, esta variação cai para 9,4 a 10,6.

Por isto quero dizer, que se o equipamento conta até 32.000 células como no caso dos da Sysmex

e se não tiver nenhum alarme, o controle de qualidade estiver OK, não tiver interferentes, o

equipamento fornecerá uma diferencial melhor que a de uma contagem manual de 100 células.

E porque eu dei o exemplo com monócitos? É comum se escutar: estes equipamentos contam

muitos monócitos, eu reconto e sempre acho menos.

Slide 121:

Em geral se faz a contagem diferencial neste zig e zag no meio do esfregaço, mas vejam para onde

vão os neutrófilos e monócitos.... Essas células maiores e mais pesadas acabam indo para a

margem e para a cauda do esfregaço e assim não são contadas. Além disso dependendo da

qualidade do esfregaço vamos ter a boa distribuição de células comprometida.

Slide 122:

Mas em algumas situações é realmente necessária a contagem diferencial manual: quando tem

blastos circulantes e quando o equipamento não consegue separar as populações leucocitárias.

Slide 123:

No primeiro escatergrama vemos grande quantidade de blastos, conforme podemos ver no

quadro abaixo. Já no escatergrama da direita, que era um caso de hairy cell, o equipamento não

conseguiu separar corretamente as populações.


25

Slide 124:

Podemos ver neste resultado que toda a diferencial ficou marcada com asteriscos, demonstrando

a necessidade da contagem manual.

Slide 125:

Além das situações já comentadas, quando temos um alarme de presença de granulócitos

imaturos também se faz necessária a contagem diferencial manual.

Slide 126:

Mas sabemos que diferenciar estes granulócitos imaturos nem sempre é fácil e que é difícil

chegar à um consenso.

Slide 127:

A contagem de granulócitos imaturos automatizada, o IG, como já vimos tem ótima correlação

com outros métodos e agrupa na contagem os metamielócitos, mielócitos e promielócitos. Isto

significa que não será mais necessária a contagem nesses casos? Não! Cada laboratório deve

definir o valor de corte. Alguns laboratórios seguem normatização para considerar, desde que não

tenha nenhuma outra alteração como neutrofilia, leucocitose, um valor de corte de 3%. Alguns

utilizam 2%, depende do laboratório se sentir confortável com estes valores para a população que

atende. Por exemplo, é anormal em uma paciente grávida, com todos os parâmetros dentro da

normalidade, se encontrar 2 metamielócitos circulantes? Não, não é anormal, mas esta decisão

da necessidade da contagem manual será do profissional. Agora, tem uma contagem aumentada

de IG, 5,10%, aí sim é obrigatória a contagem manual para separar estas populações de células

imaturas.

Slide 128:

E por fim vamos aos problemas que podemos ter na série plaquetária, não adianta fazer que não

viu, estes problemas têm que ser resolvidos.

Slide 129:

Já vimos que diferentes tamanhos de células podem interferir nas contagens por impedância, que

levam em consideração somente tamanho.

As plaquetas vão estar falsamente aumentadas na presença de esquisócitos, que são fragmentos

de eritrócitos e de micrócitos muito pequenos, que serão contados como plaquetas.


26

Já nos casos com macrotrombócitos e agregados plaquetários as contagens de plaquetas estarão

falsamente diminuídas, já que não serão reconhecidas como tal.

Slide 130:

Um problema que aflige a todos é a presença de agregados plaquetários. Este fenômeno

acontece apenas in vitro em alguns pacientes e é chamado de pseudo plaquetopenia EDTA

dependente. E por que pseudo? Por que não é uma plaquetopenia real... Nestes casos as

plaquetas formam grumos que não serão contados como plaquetas, causando uma contagem

falsamente diminuída.

Como lidar com esta situação? Importante: nunca liberar a contagem de plaquetas do

equipamento, que estará com um asterisco ao lado e que terá um alarme.

Uma primeira solução é liberar apenas uma observação qualitativa, que as plaquetas estão

agregadas, mas que estão em número aparentemente normal ou aumentado ou diminuído e à

critério do clínico coletar uma nova amostra para a quantificação. Esta nova amostra deve ser

coletada em um tubo de EDTA e outro tubo com outro anticoagulante, como citrato ou magnésio.

Utilizar apenas a contagem de plaquetas dos tubos com citrato ou magnésio e o restante do

hemograma usar os valores obtidos do tudo de EDTA. Se a contagem de plaquetas for realizada

em tubo com citrato, não esquecer de levar em conta que este anticoagulante é líquido e vai

diluir a amostra em aproximadamente 10%.

Outra maneira para solucionar este problema é solicitar uma nova coleta ao lado do analisador,

não dando tempo para que as plaquetas se agreguem.

E por fim, como fazer se se deseja uma contagem naquela amostra com plaquetas agregadas? A

alternativa é utilizar o vortex, aquele equipamento que promove uma agitação intensa da

amostra. A sugestão é que se retire uma alíquota da amostra, coloque o tubo no vortex em

velocidade alta de 3 a 5 minutos. Depois disso passar a amostra no equipamento e fazer uma

lâmina para verificar se os eritrócitos não fragmentaram. Em cerca de 80% dos casos os grumos

serão desfeitos e as plaquetas poderão ser contadas corretamente.

Slide 131:

Coágulos, microcoágulos e fibrinas podem causar resultados errados de plaquetas. O importante

é ser criterioso e verificar se está impactando no resultado. Em caso positivo, solicitar nova coleta.

Slide 132:


27

Em casos com contagem muito elevada de plaquetas, que podem ultrapassar a linearidade do

equipamento, se faz necessária a diluição da amostra como o explicado nos casos de leucocitose

acentuada. Uma grande vantagem dos equipamentos da Sysmex é a alta linearidade para

plaquetas, que chega a 5.000.000 por milímetro cúbico.

Slide 133:

Vimos até aqui que os problemas são muitos...

Slide 134:

Mas ainda bem que tem soluções... O importante é saber como lidar com eles, ter conhecimento

e ser criativo.

Slide 135:

Não se deve ter medo da tecnologia, desde que saiba trabalhar com ela.

Slide 136:

Porque a tecnologia com conhecimento é maravilhosa, mas sem conhecimento é perigosíssima.

Slide 137:

E para concluir, gostaria de falar sobre o verdadeiro diferencial competitivo dos laboratórios.

São os profissionais competentes, aqueles que tem uma formação sólida. Que se reciclam,

atualizam como vocês tem feito com os Webinars da Sysmex e que tem perfil adequado.

Slide 138:

E para serem bons profissionais, além do já comentado, também são importantes, para não dizer

essenciais, algumas habilidades pessoais: bom relacionamento interpessoal, saber trabalhar em

equipe, ser flexível, saber negociar. Ter habilidade gerencial é importante para todos, mesmo que

não sejam gerentes, para que possam sugerir melhorias, auxiliar na gestão.... Ser proativo sempre

e, acima de tudo, saber aprender.

Slide 139:

Este profissional deve ter também bons conhecimentos de informática, de idiomas e técnico-

científico.

E, junto a isso tudo, ter uma visão global do mercado... porque muitas vezes o cenário está feio,


28

difícil, triste...

Slide 140:

Mas mudando e se adaptando ás mudanças, tudo pode ficar melhor!!!!

Slide 141:

Agradeço em meu nome e em nome da Sysmex a atenção de vocês e espero que possam

aproveitar os outros webinars que estarão sendo disponibilizados para todos.

receitas para um hemograma bem feito · 2018. 7. 29. · seminário em português 1. receitas para...

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