REAÇÕES LOCAIS E NÍVEIS DE ANTITOXINA CIRCULANTEDECORRENTES DE ADMINISTRAÇÃO DO TOXÓIDE TETÂNICO

ESTUDO COMPARATIVO ENTRE PED-O-JET E SERINGA HIPODÉRMICA

Ana Maria Aratangy Pluciennik*Edda de Rizzo**Hisako Gondo Higashi***Clarice Kazue Konishi**Edna Santos Freitas****Pedro Veneziani****Yiu Takabayashi****Elianne Egma Esteves da Silveira****

PLUCIENNIK, A.M.A. et al. Reações locais e níveis de antitoxina circulante decorrentes deadministração do toxóide tetânico. Estudo comparativo entre Ped-o-Jet e seringahipodérmica. Rev. Saúde públ., S. Paulo, 19:201-14, 1985.

RESUMO: Com o objetivo de comparar reações locais e conversão sorológicaapresentadas por adultos que receberam o toxóide tetânico através de Ped-o-Jet (viasubcutânea) ou de seringa hipodérmica (via intramuscular), o toxóide foi administradoa 472 recrutas do Exército. Em observações realizadas 4 e 24 horas após a vacina-ção verificou-se que as reações locais dos indivíduos vacinados com Ped-o-Jet eramsignificativamente mais freqüentes e mais intensas do que aquelas dos vacinados comseringa hipodérmica, não tendo ocorrido, entretanto, reações graves. A conversão so-rológica dos não imunes vacinados com Ped-o-Jet ocorreu numa freqüência maiordo que nos indivíduos vacinados com seringa hipodérmica. Conclui-se portanto, queo Ped-o-Jet pode ser utilizado em campanhas de vacinação em massa contra otétano, embora a via de administração preferencial, até o momento, seja a intra-muscular.

UNITERMOS: Toxóide tetânico. Ped-o-Jet. Reação antígeno-anticorpo.

INTRODUÇÃO

A Secretaria de Estado da Saúde deSão Paulo vem realizando, há cerca deoito anos, intensificações de vacinaçãocontra o tétano e a difteria em escolares,utilizando a vacina dupla adulto.

Para serem consideradas imunizadascontra o tétano e a difteria, crianças emidade escolar devem receber o esquema

básico de três doses nos primeiros seismeses de vida, seguidas de dois reforços,aos 18 e aos 36 meses, além de umúltimo reforço aos sete anos de idade.Para que a imunidade contra o tétanopersista na idade adulta, o indivíduo de-verá receber uma dose reforço a cada 10anos.

* Do FESIMA — Fomento de Educação Sanitária e Imunização em massa contra Doenças Trans-missíveis da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo — Av. Dr. Arnaldo, 315 — 01246 — SãoPaulo, SP — Brasil.

** Do Instituto Butantan da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo — Av. Vital Brasil, 1500 —05504 — São Paulo, SP — Brasil.

*** Do Centro de Saúde Experimental da Barra Funda e Bom Retiro, Convênio Secretaria de Estadoda Saúde e Santa Casa de Misericórdia — Av. Dr. Abraão Ribeiro, 283 — 01133 — São Paulo, SP— Brasil.

**** Da Coordenadoria de Saúde da Comunidade da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo —Av. São Luiz, 99 — 01246 — São Paulo — Brasil.

Pelo fato das crianças em idade esco-lar não costumarem freqüentar os cen-tros de saúde, não recebendo, portanto,reforço aos sete anos, ainda faz parte,do programa da Secretaria da Saúde avacinação da população desta faixa etá-ria na própria escola. A inexistência deum programa de vacinação regular e es-pecífico para os escolares, no passado,assim como o fato de que o grupo po-pulacional acima de 14 anos também nãocostuma freqüentar as unidades sanitá-rias, fazem com que a população adultade hoje seja, conseqüentemente, consi-derada como não imune ao tétano. Coma finalidade de dar cobertura vacinal aesta população acima de 14 anos, a Se-cretaria da Saúde realiza vacinações emmassa em quartéis, fábricas, presídios,enf im, onde haja concentrações do grupopopulacional alvo.

A via de administração preferencialpara a vacina dupla adulto e toxóide te-tânico é a intramuscular. Entretanto, nasintensificações de vacinação, por facilida-de operacional, tem sido utilizado o in-jetor Ped-o-Jet, equipado com bico sub-cutâneo, já que o aparelho não apresen-ta condições técnicas de aplicar a vacinapor via intramuscular.

O presente estudo, realizado em adul-tos, teve por objetivo comparar as duasvias de administração do toxóide tetâni-co mencionadas, através de: a) avaliaçãoda freqüência e da intensidade das rea-ções locais apresentadas pelos indivíduosvacinados e b) titulação das antitoxinastetânicas circulantes pré e pós-vacinais.Além disso, pretende-se utilizar a meto-dologia e os resultados obtidos neste tra-balho na programação de uma pesquisasemelhante em escolares que receberãovacina dupla adulto.

MATERIAL E MÉTODOS

Vacina utilizada

Toxóide tetânico, Lote no 444, proce-dente do Departamento de Saúde doInstituto Biológico do Exército, adsorvi-do ao hidróxido de alumínio, preservadopelo Timerosal a 1:10.000 e conservadopermanentemente entre +2 e + 8°C atéo momento de sua administração.

Dose e via de administração

A dose administrada foi de 1,0 ml, naregião deltoideana, por via subcutânea(Ped-o-Jet) ou via intramuscular profun-da (seringa e agulha hipodérmicas, 30x7,descartáveis).

População alvo

Um grupo de 472 recrutas do Exército,na faixa etária de 18 a 19 anos, proce-dentes dos municípios de Santos e SãoVicente, foi escolhido por constituir umapopulação homogênea, que por estar con-finada ao quartel, proporcionou à equipede vacinação facilidades operacionais.

Equipe de trabalho

A pesquisa foi planejada e realizadapor equipe multiprofissional constituídapor médico sanitarista, bióloga, farma-cêutica, enfermeira, estaticista, educadorasanitária, socióloga e técnico em vacina-ção com Ped-o-Jet, todos pertencentes àSecretaria de Estado da Saúde de SãoPaulo.

Vacinadores

Visando evitar reações decorrentes detécnicas de aplicação inadequadas, tantoo técnico em Ped-o-Jet como as enfer-meiras que realizaram a administraçãodo toxóide com seringa foram escolhidosdentre os profissionais de maior expe-riência.

Vacinação

Todos os 472 indivíduos da popu-lação alvo foram vacinados no mesmodia, tendo suas temperaturas axilares si-do registradas antes da vacinação. Foramformados dois grupos de recrutas: negrose não negros, cada um dos quais tendo50% dos indivíduos vacinados com Ped--o-Jet e os restantes, com seringa hipo-dérmica. Esta caracterização pela cordeveu-se à preocupação de que qualquerdificuldade na visualização das reaçõeslocais apresentadas pelos indivíduos ne-gros pudesse determinar uma distorçãonos resultados.

Leitura das reações vacinais

Decorridas quatro horas da vacinaçãofoi feito um segundo registro da tempe-ratura axilar e a primeira leitura das rea-ções apresentadas, quais sejam: dor, ru-bor, edema e nódulo. A segunda leituradas reações, assim como o terceiro re-gistro de temperatura, ocorreram 24 hapós a administração do toxóide. Nas lei-turas das reações os observadores desco-nheciam o método de administração uti-lizado.

Para a avaliação da intensidade dasreações ao toxóide foram adotados os se-guintes critérios: a) dor: dolorido (-), pe-queno reflexo ao toque ( + ), reflexo ime-diato ao toque (+ +) e dificuldade emmovimentar o braço (+ + +); b) e c) rubore edema: área de l a 9 mm ( + ), área de10 a 29 mm (+ +) e área igual ou maiorque 30 mm (+ + +). O rubor foi avaliadoantes de qualquer toque, de forma quenão fosse aumentado artificialmente. Oedema foi avaliado por palpação e com-paração com o deltóide do outro braço;d) nódulo: área de l a 5 mm ( + ), áreade 6 a 20 mm (+ +) e área igual ou maiorque 21 mm ( + + + ). Essa avaliação foifeita através de palpação mais profunda.

Todas as reações mencionadas forammedidas em seu maior diâmetro horizon-tal, utilizando-se régua milimetrada paraleitura de prova tuberculínica. Por oca-sião das duas leituras cada indivíduo foiquestionado sobre intercorrências sistê-micas subseqüentes à vacinação.

SoroconversãoDe 159 indivíduos do total da popu-

lação vacinada foram colhidas duasamostras de sangue, uma antes e outra15 dias após a vacinação. Foi emprega-da a técnica de embebição em papel defiltro Whatman no 31 (2,8 x 2,9 mmde área) após punção digital realizadacom agulha hipodérmica 8.

A titulação dos anticorpos circulantesfoi feita por soroneutralização "in vivo",em camundongos de 17 a 20 g, pelo mé-todo preconizado pelo National Institutesof Health 7.

Análise estatísticaQuando não explicitado outro, foi ado-

tado um nível de significância de l %.Para a construção de intervalos de con-fiança e teste de hipótese foram empre-gadas técnicas multivariadas e o progra-ma SPSS* para cálculos de correlação,média e variância.

RESULTADOS

Inicialmente, os dados obtidos com asduas técnicas de administração do toxói-de tetánico foram organizados tendo co-mo referencial a graduação da intensi-dade dos quatro tipos de reações locais.

Dos 472 indivíduos vacinados, 65eram negros e 407 não negros. No de-correr das leituras das reações locais,alguns indivíduos vacinados não compa-receram, o que determinou sua exclusãoda amostra.

* Statistical Package for the Social Sciences.

Conforme se observa na Tabela l, os33 indivíduos negros vacinados com Ped--o-Jet, assim como os 32 com seringahipodérmica, apresentaram elevado per-centual de ausência de reações. Em am-bos os grupos também não ocorreramreações correspondentes a (+ + +) de in-tensidade.

No que se refere a reações de (+) e(+ +), a aplicação do toxóide com Ped-o--Jet determinou, de modo geral, maiorfreqüência de reações do que a aplicaçãorealizada com seringa hipodérmica (Ta-bela 1).

Na Tabela 2 são apresentados dadosreferentes à vacinação de 403 indivíduosnão negros, dos quais 203 receberam otoxóide através de Ped-o-Jet e 200 comseringa hipodérmica. Ocorreu elevadafreqüência de ausência de reações emambos os grupos. Quanto à reação de(+ + +), foi observado apenas um caso denódulo entre os vacinados com injetor enenhum entre os vacinados com seringahipodérmica. O uso do injetor sempre de-terminou maior freqüência de reações deintensidades correspondentes a (+) e (+ +).

As reações observadas 24 h após avacinação de negros estão descritas na(Tabela 4).

Foi observado que, entre os vacinadoscom Ped-o-Jet, ocorreram as mais altasfreqüências de reações correspondentes a(+), (+ +) e (+ + +), enquanto que entreos vacinados com seringa hipodérmicahouve uma única reação (+) referente àdor.

De maneira similar ao ocorrido comos negros, foi observado que nos indiví-duos não negros o injetor determinoumaior freqüência de reações (+), (+ +) e(+ + +) do que a seringa hipodérmica, coma qual também foram observados maio-res percentuais de ausência de reações(Tabela 4).

Em se considerando a freqüência emque se observou reações locais nos indi-

víduos estudados, a Figura mostra, na pri-meira leitura (4 horas), que elas ocorre-ram em 64% dos negros vacinados comPed-o-Jet e em apenas 31% dos vacina-dos com seringa hipodérmica. Os não ne-gros, por sua vez, apresentaram reaçõesem 70% dos casos quando vacinadoscom Ped-o-Jet e em 21% ao serem va-cinados com seringa hipodérmica. Na se-gunda leitura (24 h), acentuaram-se asreações surgidas nos vacinados com oinjetor, evidenciando mais claramente adiferença entre as duas técnicas de admi-nistração do toxóide. Os indivíduos ne-gros vacinados com Ped-o-Jet apresenta-ram 78% de casos com reação, enquan-to que os vacinados com seringa hipodér-mica, apenas 3%. Entre os não negros,87% dos vacinados com Ped-o-Jet tive-ram algum tipo de reação, enquanto que,dos vacinados com seringa hipodérmica,apenas 17% apresentaram reação.

Em relação às temperaturas observadasantes e 4 h após a vacinação, foi verifi-cado que apenas 15 indivíduos tiveramsuas temperaturas iniciais aumentadas(nove vacinados com Ped-o-Jet e seiscom seringa hipodérmica). Essa elevação,entretanto, foi pequena, não ultrapassan-do a temperatura de 38°C em nenhumdos indivíduos. Já no terceiro registroda temperatura (24 h após a vacinação),nove indivíduos apresentaram elevaçãoda mesma, tendo um deles atingido39,1°C. Do total, 4 haviam sido vacina-dos com Ped-o-Jet e cinco com seringahipodérmica. Tendo em vista o tamanhoda amostra e a ausência de um grupocontrole, esses dados foram consideradosnão significativos no sentido de diferen-ciar as duas técnicas de administração enão foram, portanto, submetidos a trata-mento estatístico ulterior.

A Tabela 5 relaciona as intercorrênciassistêmicas subseqüentes à vacinação rea-lizada com o toxóide tetânico.

Além dessas intercorrências, foram ve-rificados três casos de exantema máculo-

papular em tronco e membros, todos emindivíduos vacinados com Ped-o-Jet. Sen-sação de formigamento no braço foi re-ferida por dois indivíduos, um vacinadocom Ped-o-Jet e outro com seringa hi-podérmica. Da mesma forma que como fator elevação de temperatura, os dadosde intercorrências sistêmicas não foramsubmetidos a tratamento estatístico ulte-rior. Nos dias que se seguiram à presen-ça da equipe no quartel não foram re-portadas outras reações, locais ou sistê-micas, além daquelas que já haviam sidoobservadas.

O estado imunitário dos indivíduos va-cinados, antes e após a administração dotoxóide, é apresentado na Tabela 6. Fo-ram considerados imunes aqueles queapresentaram níveis de antitoxina circu-lante 0,01 UA/ml e não imunes osindivíduos que apresentaram níveis <0,01 UA/ml.

Considerando apenas os indivíduosnão-imunes antes da vacinação, verifica-se que dos 30 vacinados com o Ped-o-Jet,apenas dois (6,6%) não apresentaramsoroconversão. Dos 26 vacinados comseringa, em sete (26,9%) não houve in-dução à formação de antitoxina circu-lante.

Análise Estatística

O teste de associação de Mantel Haen-zel não demonstrou a ocorrência de as-sociação entre reação e cor do indivíduovacinado. Em vista disso, a cor não foiconsiderada nas análises posteriores.

Com o objetivo de testar possíveldiferença de reações locais decorrentesda vacinação pelas duas vias de adminis-tração ora estudadas aplicou-se um testede hipótese multivariado, chegando-se àconclusão de que há diferença entre asduas técnicas.

Em vista disso, procurou-se identificaro tipo de reação local que seria mais sig-nificativo. Para esse fim foram construí-dos intervalos de confiança multivariadosresultando que apenas a variável dor nãoé diferente nas duas técnicas, tanto naprimeira como na segunda leitura. Quan-to às demais variáveis (rubor, edema, nó-dulo) a aplicação da vacina com seringahipodérmica determinou reações locais demenor intensidade.

Foi então proposto verificar a correla-ção existente entre as quatro variáveis.Tanto na primeira como na segunda lei-tura, rubor-edema, rubor-nódulo e ede-ma-nódulo apresentaram correlação. No-tou-se também que, em ambas as leituras,

as combinações rubor-edema e rubor-nó-dulo foram as que apresentaram maiorcorrelação. Ficou demonstrado que a va-riável dor não está correlacionada comas demais variáveis.

Quanto aos resultados obtidos na titu-lação de antitoxina tetánica circulante,verificou-se, através do teste de 2 apli-cado aos não-imunes, antes e depois davacinação, haver diferença a um nívelde significância de 5% entre as duas téc-nicas de aplicação do toxóide.

DISCUSSÃO

Halsey e Stetler 4 consideram que osfatores associados às taxas de incidênciade reações locais às vacinas podem serligados: a) à vacina propriamente dita;b) aos indivíduos vacinados; c) à formade administração da vacina. Além disso,o método pelo qual se toma conheci-mento das reações poderá influenciar astaxas observadas, sendo a busca ativa dasinformações, através de exame físico dosvacinados, o mais indicado.

O presente estudo enfocou apenas aforma de administração da vacina, poisa preocupação inicial da equipe referia-se às reações locais surgidas nos indiví-duos que recebessem o toxóide tetánicoatravés de Ped-o-Jet (via subcutânea),contrariando a indicação de administra-ção por via intramuscular. Os fatores li-gados à vacina propriamente dita e aoindivíduo vacinado não foram pesquisa-dos, já que o mesmo lote de toxóide foiusado em todos os indivíduos e que nãohouve preocupação em se avaliar as rea-ções porventura apresentadas anterior-mente pelo vacinado.

As reações locais observadas nos in-divíduos vacinados com toxóide tetânicoe mais comumente relatadas na literatu-ra são a dor, o rubor e o edema. Napesquisa, foi incluída a procura do nó-dulo local por ser uma reação observada

no dia-a-dia das enfermeiras da rede dasaúde e também por ser citada em do-cumento do Centers for Disease Control(EUA) sobre reações vacinais 2.

A freqüência de reações locais em in-divíduos vacinados com Ped-o-Jet é, naopinião de alguns autores5,6, elevada,embora o fato não seja confirmado poroutros 1,3. Essas reações, entretanto, sãoauto-limitadas e sem gravidade, não exi-gindo terapia específica. Os resultadosdo presente estudo confirmam a maiorfreqüência de reações locais em indiví-duos negros e não negros vacinados como Ped-o-Jet (Tabelas l, 2, 3, 4).

Em campanha de imunização em mas-sa contra o tétano e a difteria em queas vacinas foram administradas com se-ringa hipodérmica ou com Ped-o-Jet,Middaugh6 observou que, em todos osgrupos etários estudados, a administra-ção pelo injetor (via subcutânea) causoumaior freqüência de reações locais (67%)do que com a seringa hipodérmica(48%). As mais freqüentes foram o ede-ma, o rubor e o prurido local, tendo estesresultados sido obtidos através de ques-tionário e não pelo exame físico de cadavacinado, como ocorreu no presente tra-balho. Horn e col.5, num estudo realiza-do em escolares vacinados com toxóidetetánico através de Ped-o-Jet ou seringahipodérmica, relataram a ocorrência dereações locais em 32,4% das criançasvacinadas com o injetor e em apenas l %daquelas nas quais o toxóide foi admi-nistrado com seringa hipodérmica. Nosindivíduos vacinados nesta pesquisa, adiferença de freqüência de reações locaisobtida com as duas técnicas de adminis-tração foi ainda mais acentuada do quea observada pelos autores citados 5 (Fi-gura).

Horn e col.5 afirmam também que amaior freqüência de reações pode ser de-vida ao trauma causado pelo injetor ouà infecção decorrente de um carreamen-

to de micróbios da pele de um indivíduoa outro, Middaugh 6, por sua vez, aventaa hipótese de que a maior freqüência dereações indesejáveis associadas ao uso doPed-o-Jet possa ser devida a uma dis-persão do adjuvante vacinal no músculo,em contraposição a uma liberação locali-zada da vacina na massa muscular, quan-do administrada com agulha hipodérmica.

Horn e col.5 consideram que as razõesmais importantes para o uso de Ped-o-Jet em vacinações em massa são econo-

mizar tempo e evitar dor. A elas acres-centa-se ainda a economia de recursosfinanceiros que é de fundamental impor-tância em nosso meio. Outro aspecto aser levado em consideração diz respeitoao funcionamento do Ped-o-Jet. Quandousado continuamente, pode apresentar al-guns problemas de manutenção, tais

como desgaste das esferas de nylon, dosanéis de teflon e borracha do pistão, va-samento do fluído hidráulico, entupimen-to da agulha de alimentação, do bico edas válvulas interna e externa, conformerelatado por Guha e Dutta 3. No presen-te estudo, entretanto, o aparelho utilizadoapresentou um bom desempenho, faci-lidade de manuseio e boa aceitação porparte dos indivíduos vacinados.

Quanto à avaliação da antitoxina cir-culante, não foram encontrados na litera-tura dados que comparassem as duas téc-nicas de administração do toxóide. Osresultados do presente estudo indicaramque sua administração pelo Ped-o-Jet de-terminou maior soroconversão do quepela seringa hipodérmica. Entretanto,como o número de não-imunes foi pe-queno, qualquer afirmação no sentido dediferenciar as duas técnicas com respeitoà indução de formação de anticorpos de-verá fundamentar-se em novos estudos.

CONCLUSÕES

Frente aos resultados apresentados,conclui-se que:

— O aparelho Ped-o-Jet, quando utili-zado para a administração do toxói-de tetánico, causa reações locais maisfreqüentes e intensas do que quandoa vacinação é realizada com seringahipodérmica.

— As reações locais observadas nos in-divíduos vacinados com o Ped-o-Jetnão apresentam gravidade e não exi-gem, portanto, terapia específica.

— Não há diferença entre as reações lo-cais apresentadas por indivíduos ne-gros e não negros, quando vacinadoscom o toxóide tetánico.

— Não há diferença entre as reaçõessistêmicas apresentadas pelos indiví-duos vacinados com as duas técnicasde administração do toxóide (Ped-o-Jet e seringa hipodérmica).

— A conversão sorológica se dá satisfa-toriamente nos indivíduos vacinadoscom Ped-o-Jet, sendo, em nossaamostra, maior que nos indivíduos va-cinados com seringa hipodérmica.

— O aparelho Ped-o-Jet não apresentaimportantes problemas de desempe-nho, é de fácil manuseio e de boaaceitação pelo indivíduo a ser vacina-do. Além disso, agiliza o processo devacinação e proporciona economia derecursos financeiros, já que elimina anecessidade de seringas e agulhas des-cartáveis ou de trabalhosos procedi-mentos de esterilização.

— Pelas razões expostas o injetor Ped-o-Jet pode ser utilizado em vacina-

ções em massa contra o tétano.

AGRADECIMENTOS

Ao Capitão Médico Dr. AdimilsonViana Soares pelo interesse demonstradoe pelas facilidades que proporcionou àequipe no 2o Batalhão de Caçadores deSão Vicente; às estaticistas Mariko Kato

e Maria Cristina Verzemiassi pela reali-zação da análise estatística dos resulta-dos; ao Sr. Nelson Carlos da Silva, doDepartamento Regional do Litoral, pelodesempenho no manuseio do injetor Ped-o-Jet.

PLUCIENNIK, A.M.A. et al. [Local reactions and antitoxin levels induced by the admi-nistration of tetanus toxoid. A comparative study between Ped-o-Jet and hypoder-mic syringe]. Rev. Saúde públ., S. Paulo, 19:201-14, 1985.

ABSTRACT: This paper deals with the administration of tetanus toxoid to 472army recruits, 50% of which received the vaccine subcutaneously using a Ped-o-Jetpressure injector and the remaining subjects received the vaccine intramuscularly,with hypodermic syringe and needle. The objective was to draw comparative con-clusions regarding local reactions and serumconvertion in those young adults. Localreactions were observed four and 24 hours after immunization. Although significantlymore frequent and intense in individuals receiving the toxoid by jet injection thanin those inoculated with hypodermic syringe, no serious reactions were registered.At the first observation, local reactions occured in 64% of black men vaccinatedby Ped-o-Jet and in only 31% of those vaccinated by syringe; 70% of the non-black showed local reactions when vaccinated by Ped-o-Jet and 21% when vaccinated

by hypodermic syringe. At the second observation, black men vaccinated by Ped-o-Jetshowed local reactions in 78% of the cases and in 3% when vaccinated by syringe;87% of the non-black had some kind of local reaction when vaccinated by Ped-o-Jetand 17% when the vaccine was administered by syringe. Systemic reactions did notdiffer in either group. There was no statistical difference between blacks and non-blacks regarding local reactions. Antibody response to vaccination as measured bythe paper filter Whatman [] 31 technique, after digital punction, occured in a higherfrequency in non-immune individuals vaccinated by Ped-o-Jet than in those vaccinatedby hypodermic syringe. While in the first ones only 6.6% did not show serum-convertion, 26.9% of those vaccinated by syringe remained susceptible. The jetinjector did not have any performance problems and was well accepted by thesubjects, Results led to the conclusion that the Ped-o-Jet can be used for mass vac-cination against tetanus.

UNITERMS: Tetanus toxoid, Ped-o-Jet. Antigens-antibody reactions.

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Recebido para publicação em 20/11/1984

Aprovado para publicação em 10/04/1985