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Café et al.Pericardite por Salmonella enteritidis

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Resumo

Relata-se o caso de paciente feminina, 22 anos, semhistória médica prévia relevante, admitida noServiço de Urgência por cansaço progressivo e dorprecordial aguda, referindo queixas abdominais há72 horas. Avaliação médica revela presença dederrame pericárdio moderado. Internada, evolui emtamponamento cardíaco, requerendo pericardiocentese.É determinada a presença de Salmonella enteritidisno líquido pericárdico, e então iniciado tratamentocom antibiótico. O prognóstico foi satisfatório, comrecuperação total clínica e ecocardiográfica.

Palavras-chave: Pericardite; Salmonella enteritidis;Tamponamento cardíaco

Hugo Filipe de Mendonça Arruda Gonçalves Café, Bruno Francisco Taborda Oliveira da Silva, Ana Paula Moreira Faria,José Jorge Rodrigues Araújo

Serviço de Cardiologia Médico-cirúrgica - Hospital Central do Funchal - Madeira, Portugal

Correspondência: Hugo CaféServiço de Cardiologia Médico-Cirúrgica, Hospital Dr. Nélio MendonçaAv Luís de Camões, 57 - 9004-514 - Funchal, Madeira - PortugalE-mail: hmcafe@gmail.com

Recebido em: 29/01/13 | Aceito em: 06/02/13

Abstract

Report on a 22 year old female with no relevant priormedical history who was admitted to the EmergencyDepartment complaining of acute chest pain andprogressive fatigue, mentioning abdominal complaints72 hours previously. A medical evaluation showedmoderate pericardial effusion. After admission, thisdeveloped into pericardial tamponade, requiringpericardiocentesis. Salmonella enteritidis wasidentified in the pericardial fluid, starting treatmentwith antibiotics. The prognosis was satisfactory, withcomplete clinical and echocardiographic recovery.

Keywords::::: Pericarditis; Salmonella enteritidis;Cardiac tamponade

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Relatode Caso Pericardite com tamponamento por salmonella enteritidis

Salmonella enteritidis pericarditis with tamponade

Introdução

A pericardite é uma doença frequente1. Em geral, nãoapresenta diagnóstico complicado e está associada abom prognóstico com ocasionais complicações. Odiagnóstico etiológico, no entanto, é mais difícil deelucidar. Na sociedade ocidental a causa maisfrequente é a idiopática, presumivelmente viral1. Otamponamento, como complicação na evolução, ésubstancialmente mais comum em pacientes cometiologias específicas do que nos pacientes com avariante idiopática1. A bacteriemia causada porSalmonella demonstrou a capacidade, se bem queraramente e mais associada a pacientes com doençasprévias, de provocar pericardite purulenta2. Apesar deincomum, a mortalidade desse tipo de infeção é

elevada3, requerendo diagnóstico e tratamentoadequados, e vigilância para as suas complicações.

Relato do Caso

Paciente feminina, 22 anos, sem história médicarelevante prévia. Antes de se dirigir ao Serviço deUrgência, 72 horas antes, referiu febre, classificadacomo "alta" pelo pai, diarreia, dor abdominal, cãibrase sudorese profusa. No dia seguinte sentiu dorprecordial aguda, intensa, agravada com inspiraçõese com movimentação do tronco, sentindo-se tambémmais fadigada. O pai a medicou com nove comprimidosde 250mg de flucloxacilina nesse dia (Nota do Editor:A flucloxacilina é antibiótico da classe das penicilinasnão comercializado no Brasil). Houve melhora dos

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sintomas gastrointestinais, mas agravamento da dorprecordial, dirigindo-se então a paciente ao Serviçode Urgência.

À admissão apresentava: temperatura timpânica de38,5oC; pressão arterial 115x54 mmHg; e ECGevidenciando taquicardia sinusal de 140 bpm. A

radiografia de tórax revelou sombra cardíacaaumentada, e as análises de sangue uma leucocitosepronunciada (24500 uL) com aumento de neutrófilos(80,4%) e proteína C-reativa muito elevada (352 mg/dl).O ecocardiograma transtorácico mostrou derramepericárdico pancardíaco de tamanho moderado(Figuras 1 e 2).

Figura 1Ecocardiograma transtorácico: corte quatro câmaras. Nota-se derrame pericárdico que envolve todo o coração.

Figura 2Ecocardiograma transtorácico: corte em eixo curto. Derrame pericárdico patente nesta imagem.

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Figura 4Ecocardiograma transtorácico: corte em eixo curto. Nota-se claramente aumento do derrame pericárdico em relação aoexame prévio.

A paciente foi internada na unidade de cuidados intensivos,e iniciou-se tratamento com ácido acetilsalicílico 1 g,endovenoso, duas vezes ao dia, indometacina 75 mg,via oral, duas vezes ao dia e proteção gástrica.

No dia seguinte a paciente encontrava-se melhor,mas durante a tarde referiu aumento da dor

precordial. A paciente teve uma redução da pressãoarterial (de 122x84 mmHg para 104x66 mmHg) e umaumento da frequência cardíaca (de 93 bpm para114 bpm). O ecocardiograma transtorácico foi repetido,mostrando aumento do derrame pericárdico, comcolapso acentuado do ventrículo e aurícula direitos,mantidos em todo o ciclo cardíaco (Figuras 3 e 4).

Figura 3Ecocardiograma transtorácico: corte em quatro câmaras. Derrame pericárdico acentuado, notando-se colapso parcial doventrículo e aurícula direitos.

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Dada a situação, foi realizada pericardiocentese, comdrenagem de líquido amarelo escuro (400 mL dedrenagem imediata), enviado para análise bioquímicae microbiológica. Após o procedimento, a pressãoarterial da paciente aumentou para 110x73 mmHg ea frequência cardíaca diminuiu para 91 bpm, havendouma substancial melhora da dor precordial. Foicolocado um sistema de drenagem pericárdica,drenando-se mais 100 mL nas 48 horas seguintes.Após avaliação, verificou-se que o fluido pericárdicoera um exsudado, com TGO = 307 mg/dL, ADA =72,2 U/L, 11.590 cels/mm3 (72% neutrófilos e 27%linfócitos), 55,2 g/L de proteínas, 60 mg/dL de glicosee LDH= 1.928 U/L. Relativamente aos parâmetrosséricos, o LDH era 162 U/L, as proteínas de 65,4 g/L,e a velocidade de hemossedimentação = 121 mm. Ofator reumatoide era negativo, bem como as sorologiasIgM para CMV, adenovírus, influenza vírus A e B,parainfluenza vírus 1, 2 e 3, vírus sincicialrespiratório, enterovírus (Coxsackie A, B e Echovirus)e vírus de Epstein Barr. A reação de Paul-Bunnel foiigualmente negativa. Devido ao resultado do ADA,realizou-se o teste QuantiFERON-TB (teste cominterferão gama para diagnóstico de tuberculose), comresultado negativo. As hemoculturas foram negativas.Cultura microbiológica de urina revelou uma infecçãopor E. Coli sensível a: ciprofloxacina, ampicillina,amoxicilina e ácido clavulânico, cefuroxima,fosfomicina e trimetopim+ sulfametoxazol. A culturamicrobiológica do líquido pericárdico foi positiva paraSalmonella enteritidis, sensível a: ciprofloxacina,ampicillina, amoxicilina e ácido clavulânico etrimetopim+ sulfametoxazol. O laboratório excluiu apossibilidade de contaminação. A reação de Widalsérica foi negativa, mas esta foi realizada seis diasapós a admisão.

Iniciado tratamento com ciprofloxacina, a pacienteteve uma boa evolução, sem complicações. Odispositivo de drenagem pericárdico foi removido trêsdias após a pericardiocentese. O ecocardiogramatranstorácico pré-alta mostrou ventrículos comdimensões e função normais, sem presença dederrame pericárdico. Os parâmetros inflamatóriosdecresceram significativamente, mantendo, noentanto, uma velocidade de hemossedimentação de103 mm.

A paciente teve alta assintomática com melhoraclínica, ecocardiográfica e analítica. Foi medicadade modo a manter um total de 14 dias de tratamentocom ciprofloxacina. Reavaliada seis dias após a alta,a paciente se encontrava assintomática e comecocardiograma transtorácico sobreponível ao daalta.

Discussão

As infecções por Salmonella são geralmenteassociadas a gastroenterites, havendo casos em queexiste bacteriemia e eventualmente septicemia4. Ainvasão do pericárdio por Salmonella e consequentepericardite purulenta é rara, tendo sido isolada emtrês a cada 55 pacientes na era dos antibióticos, emestudo conduzido por Klacsmann et al.3

A pericardite por Salmonella não tiphi é extremamenterara, tendo sido documentados menos de 30 casos naliteratura científica4. Os casos são ainda mais rarosquando o agente causador é a Salmonella enteritidis4,e habitualmente nestes casos, existe história de algumadoença prévia, se bem que não necessariamentecardiovascular4,5.

O evento de uma pericardite por Salmonela enteritidisem mulher jovem, sem qualquer antecedente médicorelevante, é extremamente raro. Neste caso relatado, apaciente teve clínica sugestiva de gastroenterite, o quepoderá ter levado a uma bacteriemia que evidentementeafetou o pericárdio. Apesar da resposta inicial positiva,e dado que o tratamento estava dirigido a uma causaidiopática, a paciente teve como complicação otamponamento cardíaco, prontamente resolvido porpericardiocentese. O exaustivo estudo realizadopermitiu descartar vários vírus, doenças autoimunesou tuberculose como agentes etiológicos, e o resultadopositivo para Salmonella enteritidis obtido no examemicrobiológico firmou o diagnóstico. Seguindo o testede sensibilidade a antibióticos, a resposta da pacienteà medicação foi excelente, com remissão total doquadro.

Este caso, que foi inicialmente encarado e tratado comopericardite idiopática, evoluiu com complicação querequereu intervenção urgente, tendo posteriormenteevolução positiva. Este é um bom resultado, já que abibliografia refere uma elevada mortalidade nos casosde pericardite purulenta por Salmonella. Seriaimportante fazer um seguimento cuidadoso dapaciente, mas tal hipótese não foi possível dado que amesma se encontrava de passagem na região, emférias.

É importante considerar a história clínica do pacienteque se apresenta com queixas sugestivas depericardite, dado que organismos atípicos podem sercausadores dessa doença e ter uma evolução grave,caso não haja intervenção rápida com instituição deantibiótico e eventualmente pericardiocentese paradrenagem.

Potencial Conflito de InteressesDeclaro não haver conflitos de interesses pertinentes.

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Fontes de FinanciamentoO presente estudo não teve fontes de financiamentoexternas.

Vinculação AcadêmicaO presente estudo não está vinculado a qualquer programade pós-graduação.

Referências

1. Camm J, Lüscher TF, Serruys PW, eds. The ESC Textbookof Cardiovascular Medicine. 2nd ed. Oxford UniversityPress; 2009.

2. Cohen JI, Bartlett JA, Corey GR. Extra-intestinalmanifestations of salmonella infections. Medicine(Baltimore). 1987;66(5):349-88.

3. Klacsmann PG, Bulkley BH, Hutchins GM. The changedspectrum of purulent pericarditis: an 86 year autopsyexperience in 200 patients. Am J Med. 1977;63(5):666-73.

4. Kiuchi K, Endo T, Nejima J, Okamatsu K, Takayama M,Takano T, et al. Purulent pericarditis with tamponadecaused by Salmonella enteritidis. Jpn Circ J. 1998;62(2):139-41.

5. Doig JC, Hilton CJ, Reid DS. Salmonella: a rare cause ofsubacute effusive-constrictive pericarditis. Br Heart J.1991;65(5):296-7.