raul messias serviço de urologia hospital das clínicas ufg

Raul MessiasServiço de UrologiaHospital das Clínicas

UFG

HPB microscópica

HPB macroscópica

HPB clínica

Hiperplasia Prostática Benigna

HPB macroscópica 60 anos → 20% 80 anos → 43%

HPB clínica 40 anos → 13-20% 60 anos → 28-60%


Lytton B, J Urol, 1968

Garraway WM, Lancet, 1991 Norman RW, Br J Urol, 1994

Fatores de risco Forte evidência científica

Idade Status hormonal

Baixos níveis de evidência Hipertensão Obesidade Fumo Álcool Vasectomia



α1A


Campbell’s Urology – 9th Edition


Jacobsen SJ, J Urol, 1997


Roehrborn CG, Urology, 1999

História Clínica Sintomas irritativos

Disúria Polaciúria Urgência miccional Noctúria

Sintomas obstrutivos Diminuição do jato urinário Jato intermitente Gotejamento pós-miccional Sensação de esvaziamento vesical incompleto


Exame Retal da Próstata

Recomendado para todos os pacientes

Diagnóstico diferencial

Estimar volume da próstata Necessita treinamento adequado Menor acurácia que US transretal Subestima volume em próstatas > 30 ml



Escore de sintomas (I-PSS) Escore padrão para avaliação dos sintomas

Avalia mudança na gravidade dos sintomas no acompanhamento clínico e após cirurgia

Baixa correlação com pico de fluxo urinário, resíduo pós-miccional, volume da próstata e estudos pressão/fluxo


Vesely S, Scand J Urol Nephrol, 2003

Escore de sintomas (I-PSS) Resultado final

Sintomas leves: 0-7 Sintomas moderados: 8-19 Sintomas graves: 20-35

Divisão pode ser útil para indicar tratamento expectante, medicamentoso ou cirúrgico


Roehrborn CG, Eur Urol, 2002

PSA Útil para diagnóstico diferencial e para estimar

volume prostático

Crescimento do PSA de 0,30 ng/ml para cada grama de tecido prostático

PSA elevado pode predizer evolução clínica desfavorável e retenção urinária



Creatinina Sérica

HPB → Obstrução infravesical → Hidronefrose → IRC

11% dos pacientes com HPB apresentam IRC

IRC + HPB → maior morbimortalidade cirúrgica


Gerber GS, Urology, 1997

Urinálise

Diagnóstico diferencial de LUTS

Recomendado para todos os pacientes Baixo nível de evidência (guidelines)


Imagem do Trato Urinário Superior

US é o exame de escolha

Recomendado para pacientes com: História ou presença de ITU História de nefrolitíase História de cirurgia prévia do trato urinário Hematúria Retenção urinária


Ultrassonografia de Próstata

Indicado para avaliar o volume da próstata

US transretal apresenta maior acurácia

Necessário em casos de: Indicação de tratamento cirúrgico Opção de tratamento com finasterida


Urofluxometria

Obrigatório antes de intervenção cirúrgica

Qmax < 10 ml/s Maior chance de obstrução infravesical Maior chance de melhora clínica após cirurgia

LUTS e Qmax normal Pesquisar diagnósticos diferenciais


Madersbacher S, J Urol, 1996

Resíduo pós miccional

Recomendado para todos os pacientes com LUTS na avaliação inicial

Avaliado por ultrassonografia

Valores altos (200-300ml) podem indicar disfunção vesical e predizer pior resposta terapêutica


Denis L, 1998

Estudo Pressão/Fluxo Avalia a presença de obstrução infravesical

Aconselhamento pré operatório e diagnóstico diferencial

Indicado antes do tratamento cirúrgico em pacientes: < 50 ou > 80 anos Resíduo pós miccional > 300 ml Qmax > 15 ml/s Suspeita de bexiga neurogênica Falha em tratamento cirúrgico prévio


Uretrocistoscopia

Achados mais comuns: Aparente obstrução de uretra prostática e colo vesical Trabeculação vesical Pseudodivertículos vesicais Cálculos vesicais

Baixa relação entre a presença de obstrução aparente e o sucesso do tratamento


McConnell JD, 1994

Uretrocistoscopia

Exame não recomendado para indicar tratamento

Indicado para pacientes com: Hematúria ou suspeita de câncer de bexiga Estenose de uretra RTU prévia


Cockett ATK, 1993McConnell JD, 1994

Observação vigilante (“Watchful Waiting”)

Tratamento Medicamentoso Fitoterapia α bloqueadores Inibidores da 5α redutase

Tratamento cirúrgico



Indicado para pacientes com sintomas leves/moderados sem prejuízo na qualidade de vida

85% dos pacientes se mantém estáveis após 1 ano e 65% após 5 anos


Wasson JH, New Engl J Med, 1995Netto NR, Urol, 1999


Medidas para otimizar o tratamento

Reduzir a ingesta hídrica durante a noite Evitar álcool e cafeína Não urinar prontamente na urgência miccional Troca de medicações que causam sintomas urinários Tratamento da constipação


Efeitos terapêuticos

20-50% de melhora dos sintomas urinários

20-30% de aumento do fluxo urinário

Eficácia sustentada ao longo dos anos

Pode ser indicado para todos os pacientes independente do volume prostático


Retenção urinária aguda

Não há consenso sobre a eficácia na prevenção do primeiro episódio de retenção urinária

Em pacientes com retenção urinária aguda, α-bloqueadores aumentam a chance de retirada do cateter uretral (55 vs 29%)


α1 Seletivos Prazosina Alfuzosina Indoramina


Não-seletivos Fenoxibenzamina

α1 Seletivos de longa ação Terazosina Doxazosina Alfuzosina SR

α1 Super-seletivos (α1a) Tamsulosina

Terazosina α-bloqueador mais estudado da literatura

5 e 10 mg/dia

Efeitos colaterais Hipotensão postural (maior que placebo) Tonturas Astenia Edema periférico

Efeito antihipertensivo em pacientes com HAS


Doxazosina 4 ensaios clínicos multicêntricos, randomizados,

controlados e duplo-cego demonstrando a eficácia, segurança e durabilidade.

Meia vida mais longa que terazosina (22 vs 12 horas)

4 ou 8 mg/dia


Tamsulosina

α1a > α1b

0,4 e 0,8 mg

Efeitos colaterais Astenia Tonturas Rinite Ejaculação retrógrada


Comparação entre os bloqueadores α-adrenérgicos

Não há diferença entre eficácia entre os seletivos e superseletivos

Diferenças com relação aos efeitos colaterais apresentam baixo nível de evidência


Djavan B, Eur Urol, 1998

Principais efeitos: Diminuição do volume da próstata (20-30%) Redução do I-PSS (15%) Melhora do fluxo urinário (1,3 – 1,6 ml/s) Diminuição das taxas de retenção urinária e necessidade

de intervenção cirúrgica Melhora da hematúria associada ao HPB

Efeito máximo após 6 meses de tratamento

Efeito prolongado comprovado (>10 anos)


Vaughan D, Urology, 2002

Benefício restrito à volumes prostáticos > 40 ml e PSA > 1,4 ng/ml

Queda do PSA em 50% após 1 ano Não há prejuízo na detecção do câncer de próstata

Efeitos colaterais

Diminuição da libido (6,1%) Impotência sexual (8,1%) Diminuição do volume ejaculado (3,7%)


Wessells H, Urology, 2003

Finasterida Ação na 5α redutase tipo 2 Inibição de 70% da DHT sérica e 90% na próstata

Dutasterida Ação na 5α redutase tipo 1 e 2 Inibição de 90% da DHT sérica

Efeitos terapêuticos e colaterais similares



Veterans Affairs Study Finasterida + Terazosina

PREDICT Finasterida + Doxazosina


Lepor H, N Engl J Med, 1996

Kirby RS, Urology, 2003


Lepor H, N Engl J Med, 1996

MTOPS Trial Finasterida + Doxazosina Follow-up de 4,5 anos Benefício com terapia combinada


Mc Connell JD, J Urol, 2002

Baldwin et al, 2001; SMART Study, 2003:

Em pacientes com terapia combinada e próstatas de volume aumentado, a retirada do bloqueador α-adrenérgico após 9 a 12 meses de tratamento não acarreta deteriorização dos sintomas


Baldwin KC, Urology, 2001Barkin J, Eur Urol, 2003

Pygeum Africanum Serenoa Repens

Mecanismo de ação desconhecido

Meta-análises demonstrando efeitos terapêuticos similares aos bloqueadores α-adrenérgicos e inibidores da 5α redutase

Necessários ensaios clínicos randomizados e controlados para confirmar eficácia


Debruyne F, Eur Urol, 2002

raul messias serviço de urologia hospital das clínicas ufg

Documents