Princípios e Interpretação

RADIOLOGIAORAL

RADIOLOGIA ORAL

Princípios e Interpretação

Stuart C. White | Michael J. Pharoah

7a EDIÇÃO RA

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LPrincípios e Interpretação

WHITEPHAROAH

Classificação recomendada:ODONTOLOGIA

RADIOLOGIA ORAL

www.elsevier.com.br/odontologia

Domine as técnicas de exame por imagem para interpretar radiografias e diagnosticar pacientes com precisão.

Com mais de 1.000 radiografias e ilustrações de alta qualidade, este livro-texto

best-seller demonstra visualmente os princípios básicos das radiografias oral e

maxilofacial e suas aplicações. Você aprenderá a usar a tecnologia de imagem para

reconhecer condições patológicas e interpretar imagens diagnósticas com precisão!

• O formato de fácil leitura simplifica as características de imagem mais rele-

vantes de cada condição patológica, incluindo localização, adjacências, forma,

estrutura interna e efeitos em estruturas circundantes – tudo isso contextuali-

zado com características clínicas, diagnóstico diferencial e tratamento.

• Mais conteúdo sobre Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (TCFC),

incluindo capítulos separados sobre aquisição e preparação de imagem.

• NOVIDADE! Um capítulo sobre anatomia na TCFC com mais informações

sobre a anatomia normal de imagens transversais do maxilar e da mandíbula

e suas variações.

• NOVIDADE! Um capítulo sobre o Segmento Forense delineia o papel de

exames de imagens orais e maxilofaciais na identificação de restos mortais

humanos.

• Informações atualizadas sobre etiologia e diagnóstico de doenças e condições

patológicas da região orofacial.

• Uma grande gama de imagens diagnósticas incluindo técnicas avançadas

como IRM e TC.

• Centenas de ilustrações foram atualizadas e agora estão apresentadas em

cores.

7a EDIÇÃO

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Stuart C. White, DDS, PhDDistinguished ProfessorOral and Maxillofacial RadiologySchool of DentistryUniversity of California, Los AngelesLos Angeles, California

Michael J. Pharoah, DDS, MSc, FRCD(C)Professor, Department of RadiologyFaculty of DentistryUniversity of TorontoToronto, OntarioCanada

RADIOLOGIAORAL

7ª EDIÇÃO

Fundamentos e Interpretação

C0175.indd iC0175.indd i 14/10/14 2:13 PM14/10/14 2:13 PM

© 2015 Elsevier Editora Ltda.

Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Mosby – um selo editorial Elsevier Inc. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610, de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográfi cos, gravação ou quaisquer outros.

ISBN: 978-85-352-7841-5 ISBN (versão eletrônica): 978-85-352-8176-7

Copyright © 2014, 209, 2004, 2000, 1994, 1987, 1982, by Mosby, an imprint of Elsevier Inc. This edition of Oral radiology Principles and Interpretation, Seventh Edition by Stuart C. White and Michael J. Pharoah is published by arrangement with Elsevier Inc. ISBN: 978-0-323-09633-1

Capa Studio Creamcrackers

Editoração Eletrônica Thomson Digital

Elsevier Editora Ltda. Conhecimento sem Fronteiras

Rua Sete de Setembro, n° 111 – 16° andar 20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ

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Serviço de Atendimento ao Cliente 0800 026 53 40 atendimento1@elsevier.com Consulte nosso catálogo completo, os últimos lançamentos e os serviços exclusivos no site www.elsevier.com.br

NOTA

Como as novas pesquisas e a experiência ampliam o nosso conhecimento, pode haver necessidade de alteração dos métodos de pesquisa, das práticas profi ssionais ou do tratamento médico. Tanto médicos quanto pesquisadores devem sempre basear-se em sua própria experiência e conhecimento para avaliar e empregar quaisquer informações, métodos, substâncias ou experimentos descritos neste texto. Ao utilizar qualquer informação ou método, devem ser criteriosos com relação a sua própria segurança ou a segurança de outras pessoas, incluindo aquelas sobre as quais tenham responsabilidade profi ssional.

Com relação a qualquer fármaco ou produto farmacêutico especifi cado, aconselha-se o leitor a cercar-se da mais atual informação fornecida (i) a respeito dos procedimentos descritos, ou (ii) pelo fabricante de cada produto a ser administrado, de modo a certifi car-se sobre a dose recomendada ou a fórmula, o método e a duração da administração e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base em sua experiência pessoal e no conhecimento de seus pacientes, determinar as posologias e o melhor tratamento para cada paciente individualmente, e adotar todas as precauções de segurança apropriadas.

Para todos os efeitos legais, nem a Editora, nem autores, nem editores, nem tradutores, nem revisores ou colaboradores assumem qualquer responsabilidade por qualquer efeito danoso e/ou malefício a pessoas ou propriedades envolvendo responsabilidade, negligência etc. de produtos, ou advindos de qualquer uso ou emprego de quaisquer métodos, produtos, instruções ou ideias contidos no material aqui publicado.

O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

W585r7. ed.

White, Stuart C.Radiologia oral : fundamentos e interpretação / Stuart C. White, Michael J. Pharoah. - 7. ed. - Rio de

Janeiro : Elsevier, 2015. 696 p. : il. ; 27 cm.

Tradução de: Oral radiology : principles and interpretation, 7th edInclui bibliografi a e índiceISBN 978-85-352-7841-5

11. Dentes - Radiografi a. 2. Arcada ósseo-dentária - Radiografi a. 3. Boca - Radiografi a. 4. Radiografi a médica. I. Pharoah, Michael J. II. Título.

14-15073 CDD: 617.607572 CDU: 616.314-073.5

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Revisão Científi ca e Tradução

REVISÃO CIENTÍFICA

Prof. Associado 2 Plauto Christopher Aranha Watanabe Faculdade de Odontologia de Ribeirao Preto da Universidade de São Paulo (USP) Coordenador Especialização em Radiologia e Imaginologia Odontológica da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto (FORP) da USP Chefe da Seção de Radiologia e Radioproteção da FORP/USP

Dra. Emiko Saito Arita Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo Livre-Docente e Prof. Associado 2 Professora do Curso de Pós-graduação em Mestrado e Doutorado da FOUSP Pesquisadora e Professora Visitante do Okayama University Graduate School of Medicine, Dentistry and Pharmaceutical Sciences

TRADUÇÃO

Foco Traduções Ltda

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Colaboradores

Mariam Baghdady , BDS, MSc, PhD, FRCD(C), Dip ABOMR University of Toronto Faculty of Dentistry Toronto, Ontario Canada

Byron W. Benson , DDS, MS Professor and Vice Chair Department of Diagnostic Sciences Texas A&M University Baylor College of Dentistry Dallas, Texas

Sharon L. Brooks , DDS, MS Professor Emerita Periodontics and Oral Medicine University of Michigan School of Dentistry Ann Arbor, Michigan

Laurie C. Carter , DDS, PhD Professor and Director Oral and Maxillofacial Radiology Director of Advanced Dental Education Virginia Commonwealth University School of Dentistry Richmond, Virginia

Allan G. Farman , BDS, PhD (Odont), DSc (Odont) Professor, Radiology and Imaging Science Surgical and Hospital Dentistry Clinical Professor, Department of Diagnostic Radiology

School of Medicine Adjunct Professor, Department of Anatomical Sciences

and Neurobiology University of Louisville Louisville, Kentucky

Fatima Jadu , BDS, MSc, PhD, FRCD(C), Dipl ABOMR Assistant Professor Oral and Maxillofacial Radiology King Abdulaziz University Faculty of Dentistry Jeddah, Saudi Arabia

Mel L. Kantor , DDS, MPH, PhD Professor and Chief Oral Diagnosis, Oral Medicine & Oral Radiology Department of Oral Health Practice University of Kentucky College of Dentistry Lexington, Kentucky

Ernest W.N. Lam , DMD, PhD, FRCD(C) Dr. Lloyd & Mrs. Kay Chapman Chair in Clinical Sciences Professor and Head of Oral and Maxillofacial Radiology University of Toronto Toronto, Ontario Canada

Linda Lee , DDS, MSc, Dipl ABOP, FRCD(C) Oral Medicine and Pathology Princess Margaret Hospital University Health Network Associate Professor University of Toronto Toronto, Ontario Canada

John B. Ludlow , DDS, MS, FDS, RCSEd Professor Oral and Maxillofacial Radiology University of North Carolina at Chapel Hill School of Dentistry Chapel Hill, North Carolina

Alan G. Lurie , DDS, PhD Professor and Chair Oral and Maxillofacial Radiology University of Connecticut School of Dental Medicine Farmington, Connecticut

Sanjay M. Mallya , BDS, MDS, PhD Assistant Professor Oral and Maxillofacial Radiology UCLA School of Dentistry Los Angeles, California

André Mol , DDS, MS, PhD Clinical Associate Professor Department of Diagnostic Sciences University of North Carolina at Chapel Hill School of Dentistry Chapel Hill, North Carolina

Carol Anne Murdoch-Kinch , DDS, PhD Clinical Professor Associate Dean for Academic Affairs University of Michigan School of Dentistry Ann Arbor, Michigan

Susanne Perschbacher , DDS, MSc, FRCD(C), Dipl ABOMR Assistant Professor Oral and Maxillofacial Radiology University of Toronto Toronto, Ontario Canada

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vi COLABORADORES

Axel Ruprecht , DDS, MScD, FRCD(C) Gilbert E. Lilly Professor of Diagnostic Sciences Professor and Director of Oral and Maxillofacial Radiology Professor of Radiology Professor of Anatomy and Cell Biology The University of Iowa Iowa City, Iowa

William C. Scarfe , BDS, MS, FRACDS Professor Radiology and Imaging Sciences University of Louisville School of Dentistry Louisville, Kentucky

Vivek Shetty , DDS, Dr Med Dent Professor Oral and Maxillofacial Surgery UCLA School of Dentistry Los Angeles, California

Sotirios Tetradis , DDS, PhD Professor and Chair Oral and Maxillofacial Radiology UCLA School of Dentistry Los Angeles, California

Ann Wenzel , PhD, Dr Odont Professor and Head Department of Oral Radiology School of Dentistry University of Aarhus Aarhus, Denmark

Robert E. Wood , DDS, PhD, FRCD(C), DABFO Head, Department of Dental Oncology Princess Margaret Hospital Associate Professor University of Toronto Toronto, Ontario Canada

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PARA NOSSAS FAMÍLIAS Liza

Heather, Kelly, Randy, Ingrid, Xander e Zeke

Linda Jayson, Edward e Lian

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Prefácio

A radiologia oral é uma área de estudo promissora. A descoberta dos raios X por Wilhelm Röntgen, em dezembro de 1895, mudou para sempre a prática da medicina e da odontologia. Durante o ano seguinte, as primeiras radiografi as dentárias foram feitas pelo Dr. Otto Walkhoff, na Alemanha, pelo Dr. C. Edmund Kells, em Nova Orleans, nos EUA, e pelo Dr. W. H. Rollins, em Boston, também nos EUA. O Dr. Rollins foi, ainda, pioneiro no campo da segurança radiológica, e seguimos seus princípios básicos até os dias atuais. Dedicamos esta edição ao Dr. Harry M. Worth, que devotou uma vida de estudos às apresentações radiográfi cas das doenças do complexo maxilomandi-bular. Seu livro, lançado 51 anos atrás, em 1963, consolidou a inter-pretação radiográfi ca. Ele foi uma inspiração para nós.

Atualmente, os dentistas têm acesso imediato a uma variedade excelente de modalidades de imagem que dão assistência ao tratamen-to dos pacientes. Para melhor aproveitar a radiografi a na prática da odontologia, é importante compreender os princípios básicos do uso de imagens. Com esse fi m, este livro inclui capítulos descrevendo os meios de produção de raios X, os mecanismos pelos quais a radiação interage com os sistemas vivos e a operação segura dos equipamentos. Outros capítulos têm como foco o modo como se devem fazer as ima-gens intraorais e os princípios de imagens da radiografi a panorâmica e da tomografi a computadorizada de feixe cônico (TCFC), os scanners de tomografi a computadorizada médica (TC) com multidetectores e os scanners de ressonância magnética (RM). Descrevemos como as imagens são capturadas em fi lme e, cada vez mais frequentemente, por sensores digitais.

Obviamente, o objetivo principal da radiologia oral é produzir imagens que possam ser interpretadas para detecção de doenças ou outras anormalidades. A segunda metade deste livro é dedicada à des-crição sistemática da manifestação radiográfi ca de doenças e outras condições na cavidade oral e nas estruturas associadas, incluindo os seios paranasais e articulações temporomandibulares. Enfatiza-se o papel da compreensão dos mecanismos subjacentes de diversos processos de doenças para aprimorar a interpretação de anormalidades que apareçam em várias modalidades de imagem. Para ser um bom diagnosticador, é importante ser curioso, observador, sistemático e minucioso. Essas características não se aplicam apenas à capacidade de

interpretação de imagens, mas também de compreensão do histórico do paciente, condução do exame físico e combinação das informações para chegar a um diagnóstico diferenciado e apropriado. O sucesso do tratamento depende do diagnóstico preciso.

Em geral, os dentistas interpretam a maior parte das imagens que prescrevem e produzem. Essa responsabilidade encarrega-os de estar bem preparados para fazer excelentes imagens, bem como excelentes interpretações. A interpretação de imagens pode ser especialmente desafi adora para dentistas que raramente veem anormalidades como cistos, doenças infl amatórias, tumores e outras formas de enfermi-dades. É também desafi adora a apresentação em um novo formato, como uma sequência em fatias de uma imagem de volume ou repre-sentações tridimensionais, por exemplo, nas modalidades avançadas de imagem de TC de feixe cônico ou outros tipos de scanners . Essa situação pode ser facilmente solucionada por um grupo treinado e experiente de profi ssionais de radiologia oral e maxilofacial. Tais profi ssionais dão assistência a dentistas gerais e outras especialidades médicas e odontológicas ajudando a interpretar as imagens em casos incomuns ou sugerindo imagens avançadas apropriadas para investigar mais profundamente uma condição desconhecida. Dentistas gerais e pacientes são benefi ciados por poderem contar com o trabalho desses profi ssionais sempre que se deparam com uma imagem a qual não se sentem seguros para interpretar.

Cada nova edição deste livro apresenta a oportunidade de des-crever progressos recentes na área de imagem diagnóstica. Todos os capítulos foram revisados à luz dos novos conhecimentos, tecnologias e técnicas. Nesta edição foram adicionados dois novos capítulos a respeito da aquisição e do processamento de imagem envolvidos na tecnologia de TC de feixe cônico. Este é o objetivo contínuo de nosso livro: apresentar a ciência subjacente ao diagnóstico de imagem, incluindo os princípios fundamentais da produção e interpretação de imagens para o estudante de odontologia.

Esperamos que o estudo da radiologia oral seja tão estimulante para o leitor quanto o é para nós.

Stuart C. White Michael J. Pharoah

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Agradecimentos

Nós agradecemos muito a todos os autores por transmitirem suas técnicas ao leitor. O rico acervo de conhecimento e experiência que possuem contribuíram substancialmente para esta edição. Somos gratos a todos por compartilharem suas técnicas e habilidades.

Esta edição dá as boas-vindas a três novos autores: Dra. Mariam Baghdady e Dra. Fatima Jadu, ambas da Universidade de Toronto, e Dr. Sanjay Mallya, da UCLA. A Dra. Baghdady expandiu o capítulo sobre os princípios da interpretação, trazendo mais ênfase à ciência por trás do raciocínio diagnóstico e interpretação de imagem. A Dra. Jadu reescreveu o capítulo sobre doenças sistêmicas, com ênfase nos meca-nismos da doença de base. O Dr. Mallya reescreveu o capítulo sobre exame de imagem panorâmico, expandindo a compreensão sobre os princípios básicos de formação de imagem, bem como caracterís-ticas inovadoras disponíveis em novas máquinas panorâmicas. Os Drs. William Scarfe e Allan Farman desdobraram o conteúdo acerca do exame de imagem de TC de feixe cônico de um para dois capítulos, o primeiro sobre aquisição de imagem e o segundo sobre preparação de imagem para interpretação. Um novo capítulo de autoria dos Drs. Mallya e Sotirios Tetradis descreve a anatomia radiográfica vista nas imagens de TC de feixe cônico sagitais, coronais e axiais. Finalmente, o Dr. Robert Wood preparou um novo capítulo sobre a ciência forense na odontologia, focando-se no papel da radiografi a dentária na identifi cação de restos mortais humanos. E somos muito gratos aos autores que continuam a contribuir com suas habilidades na atualização de seus capítulos para esta edição. Por último, gos-taríamos de lembrar as colaborações extraordinárias de dois senhores

já falecidos, os Drs. A. Peter Fortier e S. Julian Gibbs. Cada um deles escreveu capítulos detalhados nas primeiras edições deste livro e coo-peraram com o avanço de nosso campo.

Nós somos particularmente gratos aos nossos colegas e estudantes que utilizaram seus olhos e mentes afi ados para revelar erros e sugerir maneiras para melhorarmos cada edição. Entre esses indivíduos estão os Drs. Mansur Ahmad, Mohamed Khaled Alashiry, Ali Bagherpour, Silvina Friedlander-Barenboim, Mohammed Hussain, Marc Levitan, Gang Li, Brian Lozano, Peter Mah, Matheus Oliveira, Colin Price, Elham Radan, Greg Smith, Susan White, Lisa Yi, Eugene Yu e Ed Zinman. Oriundos do mundo da indústria, agradecemos também a ajuda dos Drs. Kim Brown e Adam Chen, Herb Clay, Betsy Guffey, Gary Piper, Jacqueline Sacrey, Christopher Warren e Douglas Yoon. Pedimos desculpas por quaisquer nomes acidentalmente esquecidos nessa lista.

Finalmente, também somos gratos à equipe da Elsevier pelo gene-roso apoio, energia e criatividade na apresentação do conteúdo deste livro. Agradecemos em particular a Brian Loehr por sua persistência de maneira calma em manter-nos sempre seguindo em frente, bem como a Ellen Thomas e Jan Waters por suas revisões e melhoramentos minuciosos ao texto. Também agradecemos à Sra. Jeanne Robertson pelas diversas novas ilustrações de muita habilidade, bem como a Joe Robertson pelas contribuições perspicazes às questões de revisão do banco de testes.

Stuart C. White Michael J. Pharoah

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“Man erblickt nur, was man schon weiss und versteht.”

Johann Wolfgang von Goethe

Gespräche mit F.V. Müller

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Reconhece-se apenas o que já se sabe e entende.

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Sumário

PARTE I Fundamentos

1 Física, 12 Biologia, 163 Segurança e Proteção, 29

PARTE II Exame de Imagem

4 Imagem Digital, 415 Imagem por Filme, 636 Projeção Geométrica, 847 Projeções Intraorais, 918 Anatomia Intraoral, 1319 Projeções Extraorais e Anatomia, 153

10 Radiografi a Panorâmica, 16611 Tomografi a Computadorizada de Feixe Cônico: Aquisição de Volume, 18512 Tomografi a Computadorizada de Feixe Cônico: Preparação do Volume, 19913 Tomografi a Computadorizada de Feixe Cônico: Anatomia, 21414 Outras Modalidades de Imagens, 22915 Garantia de Qualidade e Controle de Infecção, 25016 Prescrevendo Imagens Diagnósticas, 259

PARTE III Interpretação

17 Princípios de Interpretação Radiológica, 27118 Cárie Dentária, 28519 Doenças Periodontais, 29920 Doença Infl amatória, 31421 Cistos, 33422 Tumores Benignos, 35923 Outras Doenças Ósseas, 40224 Doenças Malignas, 42725 Doenças Sistêmicas, 45226 Doenças do Seio Paranasal, 47227 Anormalidades da Articulação Temporomandibular, 49228 Ossifi cações e Calcifi cações de Tecido Mole, 52429 Doenças da Glândula Salivar, 54230 Trauma, 56231 Anomalias Dentárias, 58232 Anomalias Craniofaciais, 612

PARTE IV Outras Aplicações

33 Implantes, 63034 Segmento Forense, 646

Índice, 653

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7 Projeções Intraorais

R E S U M O Critérios de qualidade Imagem periapical

Etapas gerais para fazer uma exposição Técnica de paralelismo Técnica da bissetriz Técnica interproximal ou bitewing

Imagem oclusal Imagens de crianças

Gerenciamento do paciente Cobertura do exame

Imagem móvel Considerações especiais

Infecção Trauma Pacientes com defi ciências mentais Pacientes com defi ciências físicas

Ânsia de vômito Imagem para endodontia Gravidez Pacientes edêntulos

Os exames (imagens) radiográfi cos intraorais são o suporte das imagens para os dentistas. As imagens intraorais podem ser divididas em três categorias: (1) projeções periapicais, (2) proje-

ções interproximais ou bitewing e (3) projeções oclusais. As radiografi as periapicais devem mostrar todo o dente, incluindo o osso alveolar circunjacente. As imagens bitewings mostram apenas as coroas dos dentes e a crista alveolar adjacente. As imagens oclusais mostram uma área dos dentes e do osso alveolar maior do que nas imagens periapicais.

O exame radiográfi co intraoral completo consiste em projeções periapicais somadas a radiografi as bitewing s ( Fig. 7-1 ). Essas projeções, quando bem expostas e processadas adequadamente, podem fornecer considerável informação para o diagnóstico complementar ao exame clínico. Assim como em qualquer procedimento clínico, o profi ssional deve entender claramente os objetivos das radiografi as dentárias e os critérios para avaliação da qualidade da técnica realizada.

As imagens devem ser realizadas somente quando existir uma nítida necessidade para o diagnóstico, para que a informação radio-gráfi ca possa ser fornecida. A frequência desses exames varia com as circunstâncias individuais de cada paciente ( Cap. 16 ).

CRITÉRIOS DE QUALIDADE Cada exame radiográfi co deve produzir imagens com ótima qualida-de para intepretação e diagnóstico complementar, incorporando os seguintes aspectos: • As radiografi as devem mostrar áreas de interesse completas na ima-

gem. No caso das imagens periapicais intraorais, o tamanho total das raízes e pelo menos 2 mm do osso periapical devem estar visíveis. Se há evidência da presença de uma condição patológica, a área da lesão inteira deve estar visível, além de algum osso normal circunjacente. Entretanto, caso isto não seja possível de ser obtido em uma radiogra-fi a periapical, uma projeção oclusal pode ser necessária, assim como uma projeção extraoral. Os exames interproximais devem mostrar cada face interproximal dos dentes posteriores pelo menos uma vez.

• Radiografi as devem ter a menor distorção possível. A maior parte das distorções é causada pela angulação inapropriada do feixe

de raios X em vez da anatomia das estruturas examinadas ou o posicionamento inapropriado do receptor. Uma atenção adequada ao posicionamento correto do receptor e do tubo de raios X resulta em imagens ideais para o diagnóstico.

• As imagens deveriam ter ótimos contraste e densidade para faci-litar a interpretação. Apesar de a miliamperagem (mA), a quilo-voltagem-pico (kVp) e o tempo de exposição serem parâmetros importantes que infl uenciam a densidade e o contraste, falhas no processamento podem afetar inadvertidamente a qualidade de uma radiografi a exposta adequadamente. Ao avaliar as imagens e ao considerar a necessidade de repetição

da técnica, o profi ssional deve considerar a razão inicial para realizar a imagem. Quando um exame radiográfi co intraoral completo é in-dicado, não é necessário refazer a imagem que falha em mostrar a área de contato ou mostrar a região periapical se a informação per-dida está disponível em outra radiografi a. Se uma única radiografi a ou somente poucas radiografi as forem necessárias, elas devem ser repetidas somente se não mostrarem a informação desejada.

IMAGEM PERIAPICAL Duas técnicas intraorais são comumente usadas para as imagens peria-picais: (1) a técnica do paralelismo e (2) a técnica da bissetriz. A maioria dos clínicos prefere a técnica do paralelismo porque ela fornece uma vista menos distorcida da dentição. A técnica de paralelismo é a mais apropriada para imagem digital. A seguinte discussão descreve os princípios e usos da técnica de paralelismo para se obter um exame radiográfi co intraoral completo. Quando a confi guração anatômica (p. ex., palato, assoalho da boca) impossibilita atingir a fi delidade ao conceito do paralelismo, pequenas modifi cações podem ser necessárias. Se restrições anatômicas são extremas, alguns dos princípios da técnica da bissetriz podem ser usados para alcançar o local necessário para o posicionamento do receptor e determinar a angulação vertical do tubo. A técnica da bissetriz será descrita posteriormente neste capítulo.

O termo receptor de imagem se refere a qualquer meio que possa capturar uma imagem, incluindo fi lme, dispositivo de carga acoplada

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96 PARTE I I Exame de Imagem

TÉCNICA DO PARALELISMO • PROJEÇÃO DO INCISIVO CENTRAL SUPERIOR *

Campo de Imagem. O campo de visão nestas radiografi as (área sombreada) deve incluir ambos os incisivos centrais e suas áreas periapicais.

Colocação do Receptor. Coloque um receptor n° 1 aproximadamente ao nível dos segundos pré-molares ou primeiros molares para tirar proveito da altura máxima do palato, de modo que todo o comprimento dos dentes possa ser projetado neles. Deixe o fi lme apoiado no palato com sua linha média centralizada na linha média do arco. Posicione o fi lme com seu longo eixo paralelo ao longo eixo dos incisivos centrais superiores.

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CAP Í TULO 7 Projeções Intraorais 97

TÉCNICA DO PARALELISMO • PROJEÇÃO DO INCISIVO CENTRAL SUPERIOR* (Cont.)

Projeção do Raio Central * . Direcione o raio central através do ponto de contato dos incisivos centrais e perpendicularmente ao plano do fi lme e das raízes dos dentes. Devido à inclinação axial dos incisivos centrais de cerca de 15 a 20 graus, a angulação vertical do tubo deve estar no mesmo ângulo positivo. O tubo deve ter zero de angulação horizontal.

Ponto de Entrada . Oriente o raio central para incidir sobre o lábio, cerca de 1 cm da linha média, somente abaixo do septo da narina. Se o palato é anormalmente baixo ou existe um toro palatino, pode ser necessário angular o posicionador positivamente e comprometer uma relação paralela completa entre o fi lme e os dentes para assegurar que a região periapical esteja incluída na imagem.

* As fotos de pacientes das projeções das páginas 97, 99, 101, 103, 105, 107, 111 e 113 pertencem a Iannucci J, Jansen Howerton L: Dental radiography: principles and techniques, ed 4, St Louis, 2012, Saunders. * Projeção do raio central e ponto de entrada são descritos quando se discute a técnica do paralelismo para os casos em que um dispositivo de apoio do receptor sem o anel de alinhamento ao tubo ou protetor é usado. Quando usar um dispositivo de apoio do receptor com o anel de alinhamento ao tubo ou protetor, posicione o dispositivo na boca para se conseguir os ângulos horizontal ou vertical apropriados.

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C A P Í T U L O

12 Tomografi a Computadorizada de Feixe Cônico: Preparação do Volume William C. Scarfe e Allan G. Farman

R E S U M O Estágios na exibição de dados volumétricos

Reorientar os dados Otimizar os dados Visualizar os dados Formatar os dados

Relatório interpretativo Aplicações de tarefas específi cas

Diagnóstico e avaliação pré-operatória Plano de tratamento e simulações virtuais Cirurgia guiada por imagem e prototipagem rápida

Conclusões

Como a imagem na tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) é inerente a uma tecnologia de captura de imagem volumétrica digital, a visualização da imagem

também deve ser feita pela exibição digital. Isso exige que os profi s-sionais mudem de imagens estáticas impressas em papel para análises volumétricas assistidas por um software . A exibição de imagem deve ser dinâmica e formatada de acordo com os protocolos de exibição de tarefas específi cas. A expansão do uso de dados volumétricos para o planejamento de tratamento e guia de imagem em procedimentos operatórios e cirúrgicos é facilitada pelo uso da aplicação adequada do software .

O Capítulo 11 detalhou aspectos técnicos da produção-criação de imagem na TCFC e os cuidados com os dados volumétricos da TCFC. Este capítulo foca na interação e uso de dados volumétricos subsequentes, incluindo a exibição e a interpretação de imagem e aplicações de tarefas específi cas.

ESTÁGIOS NA EXIBIÇÃO DE DADOS VOLUMÉTRICOS A apresentação padrão dos dados volumétricos da TCFC estabelecida pela maioria dos programas de software normalmente se dá como ima-gens secundárias bidimensionais contíguas reconstruídas em três pla-nos ortogonais (axial, sagital e coronal) na espessura padrão ( Fig. 12-1 ). Cada painel da exibição do software apresenta uma de uma série de imagens contíguas naquele plano. Cada imagem é inter-relacionada, de modo que a localização de cada uma na sequência pode ser identificada nos outros dois planos. Os dados de TCFC devem ser considerados um volume a ser explorado a partir do qual as imagens selecionadas são extraídas. Tecnicamente, quatro estágios fornecem uma abordagem metodológica sistemática efi ciente e consis-tente para otimizar a exibição da imagem de TCFC antes da sua interpretação: 1. Reorientar os dados. 2. Otimizar os dados. 3. Visualizar os dados. 4. Formatar os dados.

REORIENTAR OS DADOS Uma das vantagens da aquisição da TCFC é que os dados volumé-tricos resultantes podem ser reorientados nos três planos usando-se

um software baseado em computador. Ajustes iniciais dos dados volu-métricos devem incluir a reorientação, de forma que as características anatômicas do paciente são realinhadas simetricamente ou de acordo com um plano de referência ( Fig. 12-2 ). Esse estágio é particularmente importante para alinhar imagens transaxiais transversais subsequen-tes perpendiculares à estrutura de interesse, a fi m de, por exemplo, visualizar a patologia de um único dente, medir a altura e a largura máximas da arcada alveolar superior em um segmento edêntulo para avaliação do local de implante ( Fig. 12-3 ), comparar a articulação temporomandibular (ATM) na morfologia condilar ou realizar uma análise craniofacial.

OTIMIZAR OS DADOS Uma grande variabilidade pode existir na densidade global, no con-traste de imagens ortogonais entre os aparelhos de TCFC e dentro da mesma unidade, dependendo das imagens do paciente e dos parâme-tros de exame selecionados. Portanto, para otimizar a apresentação de imagem e facilitar diagnósticos, muitas vezes é necessário ajustar os parâmetros de contraste (janela) e brilho ( level ) para que favoreçam a estrutura óssea. Embora o software proprietário do TCFC possa fornecer pré-confi gurações para janela e nível, é aconselhável que esses parâmetros sejam otimizados em cada exame. Após o ajuste desses exames, melhorias adicionais podem ser realizadas com intensifi cações, fi ltragens e algoritmos de borda. O uso dessas fun-ções deve ser ponderado em função de efeitos visuais de aumento de ruído na imagem ( Fig. 12-4 ). Após esses ajustes, algoritmos secundários (anotação, medição, ampliação) podem ser aplicados com confi ança.

VISUALIZAR OS DADOS Devido ao fato de haver inúmeros componentes de imagens ortogo-nais em cada plano, é impraticável a exibição de todas as fatias em um formato de exibição. Portanto, é necessário analisar cada série dinamicamente, passando por toda a “pilha” de imagens ortogonais consecutivas. Isso é chamado de modo cine ou paging . Recomenda-se que isso seja realizado em sentido craniocaudal ( i.e., da cabeça aos pés) e depois no sentido inverso, desacelerando em áreas de maior complexidade (p. ex., articulações da ATM e base do crânio). Esse processo deve ser realizado pelo menos nos planos coronais e axiais. É recomendado visualizar projeções ortogonais nesse estágio, como

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200 PARTE I I Exame de Imagem

uma pesquisa geral para doença, e estabelecer a presença de qualquer assimetria.

FORMATAR OS DADOS O software de TCFC oferece muitas opções de formatação, cada uma voltada para a visualização específi ca de componentes de dados nu-méricos. A incorporação de protocolos no campo de visão (FOV, do inglês fi eld of view ) em exames, parâmetros de exposição e modos de exibição deve ser aplicada de forma seletiva para destacar caracterís-ticas anatômicas ou funcionais dentro de um diagnóstico específi co de tarefa. Em geral, a seleção deve ser baseada na aplicação de fi nas secções, para mostrar detalhes e secções mais espessas para demonstrar relações. Existem três opções de formatos básicas ( Fig. 12-5 ): • Reformatação multiplanar. • Ray sum. • Renderização volumétrica.

Reformatação Multiplanar Devido à natureza isotrópica da aquisição, os dados volumétricos podem ser seccionados em formas não ortogonais para fornecer ima-gens planares bidimensionais não axiais, referidas como reformatação multiplanar (RMP). Os modos de RMP incluem oblíqua linear, cur-vada plana e uma série de reformatações transaxiais. Várias estruturas anatômicas não são particularmente bem visualizadas e representa-das como exibidas nos planos ortogonais, e a reformatação oblíqua pode ser útil nesses casos ( Fig. 12-6 ). Imagens oblíquas são usadas frequentemente para cortar transversalmente o côndilo mandibular. Imagens planas curvadas são geradas por desenho manual em uma linha de planejamento ou spline , selecionando vários nós ao longo da linha central correspondente ao arco maxilar em uma imagem axial apropriada; isso cria uma imagem panorâmica dental reconstruída ou “simulada“. Visto que os dentistas estão familiarizados com elas e que elas não têm distorção, reconstruções panorâmicas RMP são úteis na avaliação do maxilar. Essas reconstruções devem ser espessas o suficiente para incluir a mandíbula inteira e evitar que alguma

doença não seja identifi cada. Imagens transaxiais em série fornecem imagens sequenciais perpendiculares a uma RMP plana linear oblíqua arbitrária ou curvada. Elas são mais comumente chamadas de imagens transversais. A largura da fatia (espessura do corte) da imagem e a dis-tância entre as imagens transversais adjacentes (intervalo entre fatias) normalmente podem ser defi nidas. Imagens transversais são ideais para examinar os dentes e ossos alveolares.

Ray Sum A espessura do corte de imagem ortogonal ou RMP pode ser “en-grossada” aumentando-se o número de voxels adjacentes incluí-dos na exibição ( Fig. 12-7 ). Isso cria uma imagem da camada que representa um volume específi co do paciente, chamado de ray sum. A espessura da camada normalmente é variável e determinada pela espessura da estrutura a ser trabalhada. A espessura total de imagens ray sum perpendiculares pode ser usada para gerar projeções simuladas, como imagens laterais cefalométricas ( Fig. 12-8 ). Em contraste com as radiografi as convencionais, essas imagens ray sum são sem ampliação e distorção paralaxe. No entanto, essa técnica usa todo o conjunto de dados volumétricos, e a interpretação é afetada negativamente pelo “ruído anatômico” — a sobreposição de várias estruturas — também inerente à projeção de radiografi as convencionais.

Renderização Volumétrica A renderização do volume permite a visualização de dados volumé-tricos por meio da exibição seletiva de voxels dentro de um conjunto de dados. Duas técnicas específi cas são usadas normalmente: renderi-zação de volume indireto e renderização de volume direto.

Renderização de volume indireto é um processo complexo que exige a seleção da intensidade ou densidade do nível de escala de cinza dos voxels a serem exibidos dentro de um conjunto de dados (chamado de “segmentação”). Esse processo é tecnicamente exigente e computacionalmente difícil, exigindo um software específi co; no entanto, fornece uma reconstrução da superfície volumétrica com profundidade ( Fig. 12-9 ). Dois tipos de vistas são possíveis: vistas

BA

DC

FIGURA 12-1 Modos de exibição padrão dos dados volumétricos de TCFC. A, Conjunto de dados volumétricos cilíndricos tridimensionais sobreposto à cabeça, mostrando os três planos ortogonais em rela-ção ao conjunto de dados volumétricos reconstruídos: coronal (azul), sagital (verde) e axial (rosa). B-D, Representante correspondente às imagens coronal (azul) (B), sagital (verde) (C) e axial (rosa) (D) . Cada plano ortogonal tem múltiplas secções de fatias fi nas e contíguas, que são inter-relacionadas. (Imagem de uma cabeça sobreposta a um conjunto de dados volumétricos e orientação ortogonal, corte-sia de J. Morita Mfg Corp, Kyoto, Japão.)

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CAP Í TULO 12 Tomografi a Computadorizada de Feixe Cônico: Preparação do Volume 201

A

B

FIGURA 12-2 Reorientação de dados volumétricos de TCFC. Imagens seccionais ortogonais axiais, sagitais e coronais, e renderização volumétrica tridimensional antes (A) e após (B) a reorientação do conjunto de dados da TCFC. A ferramenta de rotação circular sobreposta às respectivas imagens é selecionada com o cursor e ajustada de modo a alinhar as imagens de acordo com as linhas de referência específi cas. Nesse caso, as imagens ortogonais axiais e sagitais foram realinhadas de modo que o osso do maxilar fi cou simetricamente alinhado e o plano palatal fi cou paralelo ao chão. (Visualização da tela do caso feita com o software InVivoDental, Anatomage, San Jose, CA.)

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CAP Í TULO 12 Tomografi a Computadorizada de Feixe Cônico: Preparação do Volume 211

FIGURA 12-19 Fusão de imagem. Visões anatômicas tridimensionais demonstram possibilidades de imagens com fusão de dados de TCFC e conjunto de imagens fotográfi cas. (Imagem criada com 3DMD, Atlanta, GA; cortesia do Dr. Chester Wang.)

A

CB

FIGURA 12-18 Simulação virtual para planejamento de colocação de implantes. A, A renderização de superfície sombreada volumétrica do total anterior da maxila edêndula mostra o alinhamento dos quatro implantes virtuais em relação aos marcadores radiográfi cos, fornecendo as bordas incisais planejadas do incisivo lateral e dos dentes caninos bilateralmente. B, A expansão anteroposterior da posição dos implantes pode ser determinada na imagem axial. C, Imagem transversal do canino superior direito mostra a emergência do perfi l bucopalatal (linha verde) e a posição (implante em rosa-claro). O software também permite o uso de ferramentas de sobreposição protética, como (1) marcador cirúrgico de confi ança (contorno rosa-escuro ao redor de cada implante utilizado para identifi car 0,5 mm do limite de tolerância cirúrgica); (2) limite de confi ança da broca afi lada, mostrado na porção apical do implante (afunilamento no contorno rosa-escuro); (3) colarinho de tecido mole de 2 mm (amarelo); e (4) espaço protético desejável, dado pelo comprimento da linha do perfi l de emergência. (Imagens criadas com Virtual Implant Placement (VIP), Biohorizons IPH, Inc, Birmingham, AL.)

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PARTE I I I Interpretação

C A P Í T U L O

17 Princípios de Interpretação Radiológica Mariam Baghdady

R E S U M O Imagens adequadas para o diagnóstico Estratégias de pesquisa visual Raciocínio para diagnóstico na radiologia oral Análise de achados anormais Estratégia analítica ou sistemática

Passo 1: localizar a anormalidade Passo 2: avaliar a periferia e a forma

Passo 3: analisar a estrutura interna Passo 4: analisar os efeitos sobre as lesões nas estruturas adjacentes

Passo 5: formular a interpretação Escrevendo um relatório de imagens diagnósticas

Paciente e informações gerais Procedimentos de imagem

Informações clínicas Achados Interpretação

Autoavaliaçâo Descrição

Espera-se que dentistas tenham habilidades básicas para interpretar qualquer imagem intraoral ou extraoral que possa ser usada na prática odontológica. Essa habilidade exige o domínio de dois

componentes identifi cáveis e inseparáveis de diagnóstico visual: per-cepção, a capacidade de reconhecer padrões anormais na imagem, e cognição, a interpretação desses padrões anormais para chegar a um diagnóstico. Este capítulo fornece uma visão geral e raciocínio para diagnóstico em radiologia oral. Ele também fornece uma estrutura analítica para ajudar na interpretação de imagens diagnósticas. Essa estrutura irá municiar o leitor com um método sistemático de análise de imagem.

IMAGENS ADEQUADAS PARA O DIAGNÓSTICO Qualquer método de análise de imagem é limitado pelas informa-ções contidas nas imagens diagnósticas disponíveis. Garantir que haja um número adequado de imagens diagnósticas de qualidade que exibam a região de interesse em sua totalidade é um primeiro passo essencial. Ao usar imagens planas ou de projeção, imagens múltiplas em ângulos de projeção levemente diferentes e imagens expostas em ângulos retos entre si frequentemente fornecem in-formações adicionais signifi cativas. Quando for apropriado, o uso de formas avançadas de imagens diagnósticas também pode fornecer informações valiosas ( Cap. 16 ).

ESTRATÉGIAS DE PESQUISA VISUAL A capacidade de achar e identifi car padrões anormais na imagem diagnóstica envolve primeiro uma busca visual da imagem por inteiro. A capacidade de reconhecer padrões anormais exige um conhecimento profundo das variações de aparências de anatomia normal. Isso é especialmente verdadeiro na busca em imagens panorâmicas. É pro-vável que radiologistas experientes usem um padrão livre de busca ao

analisar uma imagem diagnóstica. No entanto, pesquisas mais recentes mostraram que o emprego de uma estratégia sistemática de busca por clínicos principiantes melhora sua capacidade de detectar anormali-dades em imagens panorâmicas. Uma estratégia sistemática de busca envolve a identifi cação de uma série de estruturas anatômicas normais que estariam contidas na imagem. Numa imagem panorâmica, essa estratégia pode envolver a identifi cação do limite posterior da maxila, o assoalho do seio maxilar, o processo zigomático da maxila, e a borda orbital. Em uma imagem periapical, a lista pode incluir a coroa, a estrutura de raízes, a polpa e o canal pulpar, o espaço do ligamento periodontal e a lâmina dura. Em um conjunto de dados de imagens de tomografi a computadorizada de feixe cônico (TCFC), a anatomia normal seria examinada pelo volume total de imagem usando cortes de imagem axial, coronal e sagital. Ao se deparar com uma imagem complexa de estruturas anatômicas, ter uma estratégia sistemática de busca capacita o clínico principiante a buscar a imagem completa de uma maneira mais significativa e bem-sucedida. Quando uma anormalidade for detectada em uma imagem, o clínico deve focar na formulação de uma interpretação da anormalidade.

RACIOCÍNIO PARA DIAGNÓSTICO NA RADIOLOGIA ORAL O raciocínio clínico na radiologia oral diagnóstica pode ser considerado singular no sentido de que a tarefa inicial exige que o clínico inicie uma fase perceptiva complexa que envolve a diferenciação de estruturas anatômicas normais e anormais em imagens bidimensionais que re-presentam estruturas tridimensionais. Após o processo de busca, se um resultado é considerado anômalo, o clínico mentaliza uma imagem tridimensional da anomalia que inclui localização precisa, tamanho, estrutura interna, e como a anomalia afeta as estruturas normais adja-centes. Esse passo perceptivo complexo é um método de identifi car características da anomalia para chegar a um diagnóstico plausível.

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274 PARTE I I I Interpretação

menos precisa com lesões muito grandes ou lesões com limites mal defi nidos. A seguir estão alguns exemplos de relação entre o epicentro da lesão e o tecido de origem: • Se o epicentro é coronal ao dente, a lesão provavelmente é compos-

ta de epitélio odontogênico ( Fig. 17-4 , A ). • Se ele está acima do canal do nervo alveolar inferior, há maior proba-

bilidade de que ele seja composto de tecido odontogênico ( Fig. 17-5 ). • Se o epicentro está abaixo do canal alveolar inferior, é improvável

que ele seja de origem odontogênica ( Fig. 17-6 ). • Originando-se dentro do canal alveolar inferior, o tecido de origem

provavelmente é de natureza neural ou vascular ( Fig. 17-7 ).

• A probabilidade de lesões cartilaginosas e osteocondromas ocor-rerem é maior na região condilar.

• Se o epicentro estiver dentro do seio maxilar, a lesão não é de tecido odontogênico, ao contrário das lesões que crescem dentro do seio a partir do processo alveolar da maxila ( Fig. 17-8 ). A outra razão para estabelecer a localização exata da lesão é que

anormalidades particulares tendem a ser encontradas em localizações muito específi cas. Seguem alguns exemplos dessa observação: • O epicentro do granuloma central de células gigantes em geral está

localizado anteriormente aos primeiros molares na mandíbula e anteriormente ao canino na maxila em pacientes jovens.

FIGURA 17-3 Esta lesão, querubismo, é bilateral, manifestando-se tanto no ramo mandibular esquerdo quanto no direito. Devido à origem da lesão estar na região do ramo, os molares mandibulares foram deslocados anteriormente em ambos os lados.

BA

FIGURA 17-4 A, Uma imagem panorâmica recortada de uma lesão onde o epicentro é coronal ao primeiro molar mandibular não irrompido. B, Projeção oclusal fornecendo uma visão em ângulo reto da mesma lesão.

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CAP Í TULO 17 Princípios de Interpretação Radiológica 275

• Osteomielite ocorre na mandíbula e raramente na maxila. • Displasia óssea periapical (displasia cementária periapical) ocorre

na região periapical dos dentes ( Fig. 17-2 ).

Simples ou Multifocal Estabelecer se uma anormalidade é solitária ou multifocal ajuda a entender o mecanismo de doença da anormalidade. Adicionalmente, a lista de possíveis anormalidades multifocais nos maxilares é relati-vamente pequena. Exemplos de lesões que podem ser multifocais em mandíbula são a displasia cementária periapical, tumores odontogê-nicos ceratocísticos, lesões metastáticas, mieloma múltiplo ( Fig. 17-9 ) e infi ltrações leucêmicas. Ocasionalmente, exceções a esses pontos podem existir. Entretanto, na maioria dos casos, esses critérios podem servir como um guia para uma interpretação mais precisa.

Tamanho Por fi m é considerado o tamanho da lesão. Existem muito poucas restrições ao tamanho para uma lesão em particular, mas o tamanho

FIGURA 17-5 Imagem panorâmica revelando um ameloblastoma cístico no corpo da mandíbula esquerda. O canal mandibular foi deslocado para baixo do córtex inferior (setas) , indicando que a lesão começou acima do canal.

FIGURA 17-6 Imagem panorâmica recortada mostrando uma lesão (defeito ósseo de desenvolvimento da mandíbula) abaixo do canal mandibular e, portanto, improvável ser de origem odontogênica.

FIGURA 17-7 Visão oblíqua lateral da mandíbula revelando uma lesão dentro do canal mandibular. A expansão lisa fusiforme do canal indica uma lesão neural.

FIGURA 17-8 A falta de um halo esclerótico (setas) nesse pseudocisto de retenção indica que tem origem no seio, e não no processo alveolar. Portanto, é improvável ter origem odontogênica.

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C A P Í T U L O

28 Ossifi cações e Calcifi cações de Tecido Mole Laurie C. Carter

R E S U M O Mecanismos da doença Calcifi cações heterotópicas

Calcifi cação distrófi ca

Calcifi cação idiopática Calcifi cação metastática

Ossifi cações heterotópicas

Ossifi cação do ligamento estilo-hióideo Osteoma cutâneo Miosite ossifi cante

MECANISMOS DA DOENÇA A deposição de sais de cálcio, principalmente fosfato de cálcio, normalmente ocorre no esqueleto humano. Quando esta ocorre de forma desorganizada nos tecidos moles, denomina-se calcifi cação heterotópica. Essa mineralização do tecido mole pode se desenvolver numa grande variedade de alterações não correlacionadas e de proces-sos degenerativos. Calcifi cações heterotópicas podem ser divididas em três categorias, da seguinte forma: • Calcifi cação distrófi ca. • Calcifi cação idiopática. • Calcifi cação metastática.

A calcifi cação distrófi ca refere-se à calcifi cação formada no in-terior do tecido degenerado, doente e necrosado, apesar dos níveis sorológicos normais de cálcio e fosfato. O tecido mole pode sofrer lesões por meio de trauma intenso, infl amação, injeções, presença de parasitas, alterações de tecidos moles causadas por patologias, e muitas outras causas. Essa calcifi cação normalmente está localizada na região afetada. A calcifi cação idiopática (ou calcinose) é resultante da deposi-ção de cálcio no tecido normal, apesar dos níveis sorológicos normais de cálcio e fosfato. Alguns exemplos incluem a condrocalcinose e os fl ebólitos. Já a calcifi cação metastática ocorre a partir da precipitação de minerais no interior do tecido normal como consequência de altos níveis sorológicos de cálcio (p. ex., hiperparatireoidismo, hipercalce-mia nas malignidades) ou fosfato (p. ex., insufi ciência renal crônica). A calcifi cação metastática costuma ocorrer bilateralmente e de forma simétrica.

Quando minerais são depositados no tecido mole de forma or-ganizada e com um aspecto ósseo bem estruturado, esse processo é denominado ossifi cação heterotópica. O termo heterotópico signifi ca que o tecido ósseo se formou em uma localização incomum (extraes-quelética). O tecido ósseo heterotópico pode ser de osso compacto ou apresentar algumas trabéculas e gordura medular. Os depósitos podem variar de 1 mm até alguns centímetros de diâmetro, podendo uma ou mais calcifi cações estarem presentes. As causas variam, como ossifi cação pós-traumática, produção de tecido ósseo por tumores e os-sifi cação causada por alterações patológicas como a miosite ossifi cante progressiva e a espondilite anquilosante.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Locais de calcifi cação ou ossifi cação heterotópica podem não gerar quaisquer sinais ou sintomas signifi cativos, que são mais comumente detectados como achados incidentais durante os exames radiográfi cos.

CARACTERÍSTICAS DA IMAGEM As opacifi cações de tecido mole são comuns, estando presentes em cerca de 4% das radiografi as panorâmicas ( Fig. 28-1 ). Na maior parte dos casos, o importante é saber identifi car a calcifi cação corretamente para determinar a necessidade de tratamento ou de outros métodos de investigação. Algumas calcifi cações de tecido mole não neces-sitam de qualquer intervenção ou acompanhamento de longo prazo, enquanto outras podem representar uma ameaça à vida, devendo sua causa principal ser tratada. Quando a calcifi cação do tecido mole é adjacente ao osso, algumas vezes é difícil determinar se a calcifi cação está ocorrendo dentro do osso ou do tecido mole. Outra incidência radiográfi ca perpendicular é bastante útil. Os critérios importantes para se chegar à interpretação correta são a localização anatômica, o número, a distribuição e o formato das calcificações. A análise da localização requer conhecimento da anatomia do tecido mole envolvido, como a posição dos nódulos linfáticos, dos ligamentos estilo-hióideos, dos vasos sanguíneos, das cartilagens da laringe e dos ductos principais das glândulas salivares.

CALCIFICAÇÕES HETEROTÓPICAS As calcifi cações heterotópicas são calcifi cações que ocorrem de modo desorganizado no tecido mole.

CALCIFICAÇÃO DISTRÓFICA Mecanismo da Doença Calcifi cação distrófi ca é a precipitação dos sais de cálcio que ocorre nos locais primários de infl amação crônica ou nos tecidos necrosados e em processo de necrose. Esse processo está normalmente relacionado a uma alta concentração local de fosfatase, como na calcifi cação normal dos ossos, ao aumento da alcalinidade local, e às condições de anoxia nos tecidos inativos ou desvitalizados. Um cisto infl amatório crônico, presente por um longo período, é um local comum de calcifi cação distrófi ca.

Características Clínicas São locais comuns de calcificação distrófica os tecidos moles da gengiva, língua, nódulos linfáticos e bochecha. As calcifi cações dis-trófi cas podem não apresentar qualquer sinal ou sintoma, embora, ocasionalmente, a tumefação ou a ulceração do tecido mole sobre-jacente possam ocorrer, e uma massa sólida de sais de cálcio possa, por vezes, ser palpada.

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CAP Í TULO 28 Ossifi cações e Calcifi cações de Tecido Mole 525

Características da Imagem A aparência radiográfi ca da calcifi cação distrófi ca varia desde grãos radiopacos finos de difícil visualização, até partículas maiores e irregulares, que raramente excedem 0,5 cm de diâmetro. Uma ou mais dessas radiopacidades podem ser vistas e a calcifi cação pode ser homogênea ou conter várias áreas pontilhadas. O contorno da área calcifi cada geralmente é irregular ou indistinto. Alguns locais comuns são os cistos infl amatórios crônicos ( Fig. 28-2 ) e pólipos ( Fig. 28-3 ).

Nódulos Linfáticos Calcificados Mecanismo da Doença . A calcifi cação distrófi ca ocorre em nódulos linfáticos que estão cronicamente infl amados devido a várias pato-logias, frequentemente doenças granulomatosas. O tecido linfoide é substituído por sais de cálcio similares à hidroxiapatita, alterando a arquitetura do nódulo linfático. A presença de calcifi cações nos nódulos linfáticos implica doença, ou ativa ou o resultado de doença tratada anteriormente. Antigamente, a tuberculose era a causa mais comum de calcifi cação dos nódulos linfáticos (es-crófula ou adenite tuberculosa cervical). Outras causas bem co-nhecidas de calcifi cação de nódulo linfático incluem vacina de

Calmette-Guérin contra bacilos, sarcoidose, doença da arranhadura do gato, linfoma tratado previamente com radioterapia, infecções fúngicas e malignidade (linfoma de Hodgkin tratado e metástases de neoplasias calcifi cantes distantes, mais notavelmente o carcinoma metastático de tireoide).

Características Clínicas . Nódulos linfáticos calcifi cados geralmente são assintomáticos e são primeiramente descobertos como achados radiográfi cos na imagem panorâmica. Os nódulos mais comumente envolvidos são os nódulos submandibulares e os cervicais superfi -ciais e profundos. Menos comumente, os nódulos pré-auriculares e submentonianos. Quando esses nódulos podem ser palpados, são massas duras, encaroçadas, arredondadas a alongadas.

Características da Imagem Localização . O local mais comum é a região submandibular, tanto

abaixo quanto na base da mandíbula, próximo ao ângulo, ou entre a borda posterior do ramo e a coluna cervical. A imagem do nódulo linfático calcifi cado por vezes se sobrepõe à porção inferior do ramo. As calcifi cações dos nódulos linfáticos podem afetar um único nódulo

BA

FIGURA 28-2 A, Grande cisto residual com calcifi cações mal defi nidas visto em uma imagem panorâmica (setas) . B, Imagem de TCMD coronal com coefi ciente de osso do mesmo caso, que demonstra a calcifi cação distrófi ca dentro do cisto (seta) .

Ligamento estilo-hióideo ossificado

Placa ateromatosa calcificada

Cartilagem tritícea e cartilagem tireóidea

Antrolito

Tonsilolitos

Flebólitos

Nódulos linfáticos calcificados

Sialólitos

FIGURA 28-1 Esquema de radiografi a panorâmica demonstrando a geometria típica e a localização das calcifi cações e ossifi cações selecionadas do tecido mole.

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526 PARTE I I I Interpretação

ou uma série linear de nódulos, num fenômeno denominado de nódulos linfáticos “em cadeia” ( Fig. 28-4 ).

Periferia . A periferia é bem defi nida e normalmente irregular, podendo ter um aspecto lobulado semelhante a uma couve-fl or.

Essa irregularidade no formato é importante para diferenciar nó-dulos calcifi cados de outros potenciais tecidos moles calcifi cados nessa área.

Estrutura Interna . O aspecto interno não apresenta um padrão defi nido, podendo variar no grau de radiopacidade, dando a impressão de uma coleção de massas esféricas ou irregulares. Algumas vezes, a lesão tem um aspecto laminado, ou a radiopacidade pode aparecer apenas na superfície do nódulo (calcifi cação de casca de ovo). O padrão de calcifi cação nodal não distingue confi avelmente entre a doença benigna e maligna.

Diagnóstico Diferencial . A diferenciação entre um único nódulo calcifi cado e um sialólito no parênquima da glândula subman-dibular pode ser difícil porque ambos podem parecer perto ou adjacente ao córtex inferior da mandíbula na região anterior ao ângulo. Normalmente, o sialólito tem um contorno uniforme, enquanto o nódulo linfático calcifi cado é usualmente irregular e, por vezes, lobulado. A diferenciação pode ser feita se o paciente apresentar sintomas relacionados à glândula salivar submandibular ( Cap. 29 ). Algumas vezes, uma sialografi a pode ser necessária para fazer essa diferenciação. Outra calcifi cação que pode ter aparên-cia similar nesta região é o fl ebólito; entretanto, os fl ebólitos são normalmente menores e múltiplos, com anéis concêntricos radio-lúcidos e radiopacos, e sua forma pode mimetizar uma porção de um vaso sanguíneo.

FIGURA 28-3 A radiografi a periapical mostra a massa de tecido mole, hiperplasia fi brosa infl amatória, originando-se da crista edêntula. Essa massa de tecido mole contém uma calcifi cação distrófi ca (seta).

A B

C

FIGURA 28-4 Exemplos de calcifi cação distrófi ca nos nódulos linfáticos. A, Dois exemplos grandes posicionados atrás do ramo com forma de couve-fl or, e dois exemplos menores em posição mais superior (setas) . B, Vários exemplos menores posicionados abaixo da borda inferior da mandíbula. C, Exemplo maior.

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Escopo da odontologia forense Demanda por identifi cação de restos humanos Métodos de identifi cação de corpo Utilidade da radiologia dental para a identifi cação de corpos

Identifi cação de um único corpo Técnicas radiológicas em identifi cação de corpos Relatório de identifi cação dental forense

Estilo de relatório de pontos concordantes Materiais usados no relatório

Aplicações da radiologia em desastres em massa Aplicação da radiologia a restos não identifi cados de longo prazo

C A P Í T U L O

Segmento Forense R. E. Wood

ESCOPO DA ODONTOLOGIA FORENSE O escopo da atividade forense em odontologia inclui tanto a iden-tificação de restos humanos como as responsabilidades legais as-sociadas. A odontologia forense pode envolver a identifi cação de um indivíduo ou, em alguns casos, de múltiplos indivíduos, como em um desastre em massa. Neste último caso, a operação seria conduzida de preferência por uma equipe que incluísse odontologistas forenses, um antropólogo forense, e um patologista forense para elaborar perfi s biológicos ou estratifi cação populacional.

Estratifi cação é a classifi cação de múltiplos indivíduos baseada em idade e, em menor grau, raça e gênero. Quando esse processo é apli-cado a um grupo de restos humanos não identifi cados, aumentam as chances de se realizar uma identifi cação positiva entre um indivíduo e os registros dentais de pessoas desaparecidas. Se uma identifi cação é impossível, ao menos a avaliação da idade de desenvolvimento da dentição de indivíduos usando imagens diagnósticas permite ao dentista forense determinar a idade. Essa determinação envol-ve um processo em que a idade de desenvolvimento da dentição de um indivíduo é comparada com as idades de desenvolvimento de uma população padrão para alcançar alguma idade cronológica. Esse processo também pode ser executado em indivíduos vivos, para identifi car indivíduos com amnésia, por exemplo. Há outros métodos (não incluídos neste capítulo), além da idade de desenvolvimento de dentes, para determinar a idade cronológica, como determinar a idade de desenvolvimento dos ossos do pulso e mão. Praticamente toda determinação de idade por qualquer processo científi co pos-sui uma margem de erro associada. De acordo com Saks, em sua publicação “The Coming Paradigm Shift in Forensic Identifi cation Science”, a quantifi cação de margens de erro nas ciências forenses comparativas é problemática. Por esse motivo, é indispensável que o dentista forense compreenda os erros científi cos inerentes e seja cauteloso ao selecionar a linguagem usada para reportar opiniões em relatórios ofi ciais.

Dentistas forenses também contribuem para casos com lesões por marca de mordida, incluindo reconhecimento, documentação e análise de lesões. A análise envolve comparação de uma dentição conhecida com uma marca de mordida em uma substância, incluindo pele humana. Tais casos podem envolver litígio civil ou fornecer auxílio a autoridades dentais reguladoras. A radiologia frequentemente fornece dados objetivos úteis para apoiar as opiniões de um dentista

forense. Este capítulo foca principalmente no papel do dentista forense em identifi car restos humanos.

DEMANDA POR IDENTIFICAÇÃO DE RESTOS HUMANOS Restos humanos são identificados por motivos pessoais, legais e sociais. As pessoas atribuem grande importância à verificação da identidade do falecido de uma perspectiva pessoal, pois fazê-lo promove um sentimento de conclusão relacionado às pessoas amadas, permite os ritos funerários adequados, e permite a rea-lização das devidas cerimônias religiosas. A ausência de certeza de que uma pessoa amada faleceu pode adiar ou interromper o processo de luto.

De uma perspectiva legal, a certificação do óbito é exigida para o pagamento de seguro de vida; execução de testamentos e propriedades; dissolução de sociedades empresariais, contratos e casamentos; e regularização de dívidas. Igualmente importante de uma perspectiva legal é a abertura de inquérito por morte suspeita. Saber a identidade de uma pessoa que morreu sob circunstâncias suspeitas pode suscitar uma investigação. Além disso, preencher as obrigações legais para a identifi cação de um indivíduo tem sua importância para a sociedade como um todo. Uma investigação de morte forense competente de restos humanos possui quatro objetivos: determinação dos meios, da maneira e da causa de morte, e identifi cação dos restos humanos.

MÉTODOS DE IDENTIFICAÇÃO DE CORPO Os métodos principais usados na identifi cação de corpos são a iden-tifi cação visual, identifi cação de impressão digital, identifi cação de DNA, identifi cação pela presença de itens esqueléticos ou médicos, e identifi cação dental. A identifi cação visual, embora seja o método mais comum, é desagradável e pode não ser confi ável. Esse método pode ser considerado uma forma de ciência comparativa praticada por alguém sem treinamento científi co e em um momento de grande tensão e circunstâncias difíceis. Erros em identifi cações visuais são muito documentados. A identifi cação de impressão digital é comum, mas exige que o indivíduo falecido tenha registros de impressão digital antes da morte (p. ex., histórico criminal, do exército ou de serviços

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policiais) e que as impressões digitais cadavéricas permaneçam intactas após a morte. As impressões digitais podem não estar intactas em casos nos quais o corpo tenha sofrido decomposição, maceração ou incineração. A identifi cação de impressão digital é impossível com restos esqueléticos.

A identificação de DNA, realizada ao comparar uma amostra antemortem (antes da morte) com um conjunto desconhecido de restos humanos, fornece identifi cação confi ável, exceto entre gêmeos univi-telinos que têm o mesmo DNA. Além de identifi cação comparativa, a análise de DNA pode ser usada para estratifi cação racial, na qual uma característica de DNA pode indicar o grupo etnocultural de um indivíduo falecido.

A identifi cação por itens esqueléticos ou médicos pode ser reali-zada se esses itens tiverem números de série ou se forem incomuns em sua forma ( Fig. 34-1 ). Adicionalmente, a morfologia do seio frontal é bastante variável, e essa região pode ser usada para comparar imagens diagnósticas antemortem e postmortem (após a morte) para identifi cação.

A identifi cação dental possui muitas vantagens sobre as outras técnicas. Testes empíricos provam que isso é confi ável e transparen-te quando imagens antemortem estão disponíveis, e é prontamente demonstrável em tribunais legais. É também rápida e de baixo custo.

UTILIDADE DA RADIOLOGIA DENTAL PARA A IDENTIFICAÇÃO DE CORPOS Imagens diagnósticas são usadas em identifi cação dental, pois forne-cem evidência objetiva das condições antemortem e postmortem . Radio-grafi as convencionais e imagens digitais são um registro permanente da condição antemortem no momento em que foram expostas, e é difícil interpretá-las de forma errônea. Por outro lado, um registro feito por um dentista pode não ser comparável diretamente a um registro dental, do mesmo paciente, mas feito por um segundo dentista. Não obstante a utilidade forense de imagens dentais antemortem , a maioria dos dentistas (apropriadamente) não expõe um conjunto de boca toda de imagens em cada consulta. Como consequência, imagens antemortem devem ser analisadas junto ao mapa dental antemortem . Imagens dentais antemortem nunca devem ser expostas para fornecer um registro para comparação futura, mesmo em grupos de alto risco como criminosos condenados ou trabalhadores da indústria do sexo. O uso do mapa dental e de imagens antemortem de data conhecida permite ao dentista forense produzir um odontograma antemortem , um registro da dentição do paciente, que pode ser comparado com as condições postmortem para os propósitos de identifi cação.

IDENTIFICAÇÃO DE UM ÚNICO CORPO O processo de identificação de corpo usando critérios dentais é relativamente transparente e é regulamentado pelo manual da American Society of Forensic Odontology. Usando imagens diagnósticas, o dentista forense identifica pontos de acordo (concordância) entre imagens antemortem e postmortem e os lis-ta numericamente. Não há um número estabelecido de pontos necessários para realizar uma identificação. Um falecido que era edêntulo antes da morte pode não ter qualquer ponto con-cordante com outro candidato edêntulo, mas, se houver dentes com restaurações, isto pode fornecer informações suficiente-mente singulares para eliminar todos os outros possíveis candi-datos e fornecer identifi cação para apenas um falecido putativo ( Fig. 34-2 ). Pontos concordantes úteis podem incluir a presença de dentes específi cos, com características singulares como a forma de coroa e raízes, e a presença de restaurações, incluindo preen-chimentos endodônticos, materiais usados, e sua forma singular.

Ao empreender uma identifi cação dental, os pontos concordan-tes são listados e incorporados a um relatório. Pontos discordantes também são listados. Pontos discordantes incluem discrepâncias explicáveis; pontos que não se emparelham com base em circuns-tâncias explicáveis, tais como uma restauração colocada após as

FIGURA 34-1 A imagem panorâmica revela duas placas de fi xação com 10 parafusos intraósseos en-cravados na mandíbula anterior após um procedimento de mandibulectomia. A forma e posição das placas e a orientação dos parafusos individuais de fi xação for-necem informações singulares que podem ser usadas para identifi cação.

FIGURA 34-2 Imagem de bitewing antemortem fornece pontos concordantes potenciais em razão de presença e forma singular de restaurações e material de preenchimento do canal.

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autor deste relatório reserva o direito de atualizar ou mudar este relatório.”

• Declaração de que seu relatório foi entregue à agência autori-zada junto com os materiais fornecidos, e a data em que isto foi realizado.

ESTILO DE RELATÓRIO DE PONTOS CONCORDANTES Recomenda-se escrever por extenso cada dente descrito em vez de usar um sistema de numeração de dentes. Esse procedimento reduz a chan-ce de erro em caso de o relatório ser lido por pessoas não acostumadas a usarem o sistema de numeração de dentes FDI (Federação Dental Mundial) ou o sistema Universal (U.S.). Por exemplo, o relatório pode incluir a seguinte declaração: “O terceiro molar maxilar direito está presente e malformado, especialmente com raízes atrofi adas tanto no exame radiográfi co antemortem como no postmortem .”

FIGURA 34-6 Uma sacola de polietileno é usada para embrulhar o espécime para imagens radiográfi cas convencionais para proteger o dentista forense e outras pessoas que manuseiem o material.

FIGURA 34-7 Esta imagem escura demonstra a difi culdade em obter imagens com densidade aceitável ao lidar com quantidades muito pequenas de tecido.

FIGURA 34-8 Exemplo de um gerador de raios X dental portátil.

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652 PARTE I V Outras Aplicações

MATERIAIS USADOS NO RELATÓRIO O dentista forense deve manter os materiais usados no exame em um lugar seguro enquanto estiverem em uso. Após completar o exame e apresentar o relatório, no entanto, recomenda-se reter uma cópia do relatório, mas devolver todos os materiais ao médico-legista ou examinador médico. Esse indivíduo os devolverá ao dentista ou os reterá em seu arquivo particular. Essa prática responsabiliza o arma-zenamento permanente protegido e seguro de todos os materiais sob os cuidados do médico-legista ou examinador médico, e a cadeia de custódia é mantida.

APLICAÇÕES DA RADIOLOGIA EM DESASTRES EM MASSA A identifi cação dental forense é muito útil em incidentes de múltiplas fatalidades que resultam em um grande volume de restos humanos que podem estar misturados, macerados, queimados, ou de alguma forma danifi cados. Se um evento de fatalidade múltipla for pequeno e puder ser administrado por fornecedores locais, pode se tratar sim-plesmente de realizar identifi cações individuais múltiplas. No entanto, se o incidente for grande demais para autoridades locais adminis-trarem com confi ança, pode ser necessário convocar equipes treinadas e experientes de dentistas forenses de fora da jurisdição local. Tais situações não são lugar para um dentista bem intencionado carecendo de treinamento e extensa experiência de caso. A maioria das pessoas subestima a tensão presente nessas situações, mesmo sobre médicos experientes.

O processo de identifi cação de restos em situações de fatalidades múltiplas é o mesmo da identifi cação individual, exceto por sua organização. Normalmente, três equipes são formadas: (1) uma equipe antemortem que recolhe, organiza e ordena dados obtidos por investigadores; (2) uma equipe postmortem que examina, radiografa e cataloga os restos; e (3) uma equipe de comparação que faz iden-tifi cações. Em todo caso, é indispensável trabalhar com ao menos dois membros para cada equipe, para que eventuais erros possam ser encontrados.

Em situações nas quais o volume de restos seja grande ou em que ocorra fragmentação dos restos, as comparações se tornam especial-mente complexas. Numerosos programas de software de computador que podem ajudar na comparação estão disponíveis, como WinID3, Plass Data ou DVI System (para sites , veja a seção Recursos no fi m deste capítulo). Esses programas classifi cam possíveis combinações e incompatibilidades usando algoritmos simples. No entanto, todas as identifi cações fi nais são realizadas por peritos.

APLICAÇÃO DA RADIOLOGIA A RESTOS NÃO IDENTIFICADOS DE LONGO PRAZO Métodos de identifi cação de restos não identifi cados de longo prazo são limitados a situações em que há registros antemortem de qualidade aceitável para comparação com registros postmortem . Nos Estados Unidos, há 100.000 casos ativos de pessoas desaparecidas e 40.000 conjuntos de restos humanos contidos em depósitos a qualquer dado momento. Essa situação foi comparada a um desastre em massa silencioso e lento. Em diversos casos a avaliação radiológica de restos humanos pode identifi car pontos objetivos potenciais de

concordância e, com algum grau de estratifi cação por idade, ela pode sugerir uma possível identifi cação desse conjunto de restos humanos com uma pessoa desaparecida. Muitas agências tentam fornecer esse serviço, incluindo o NamUs (National Missing and Unidentifi ed Persons System), o NCIC (National Crime Information Center), e a INTERPOL. Essas agências usam métodos para codifi car as caracterís-ticas da dentição que facilitam o processo de comparação. Na maioria de casos, esse processo de comparação é contínuo e atualizado em intervalos regulares. Assim que as informações de um conjunto de res-tos forem inseridas em um ou mais bancos de dados, ali permanecem até que uma identifi cação seja feita. De modo semelhante, registros antemortem permanecem no banco de dados até que a pessoa apareça (no caso de uma pessoa desaparecida) ou até que a identificação com os restos postmortem seja feita. As informações em alguns desses programas está disponível em sites , ao passo que outros programas mantêm as informações exclusivamente para aplicação da lei. De maneira geral, quanto mais ampla a disseminação dessas informações, maior o benefício. Além disso, e talvez contraintuitivamente, para me-lhores resultados, quanto menos minúcias dentais forem inseridas no sistema de codifi cação, melhor. A presença de detalhamento excessivo aumenta a chance de rejeição falsa de uma identifi cação.

RECURSOS Adams BJ : The diversity of adult dental patterns in the United States and

the implications for personal identifi cation , J Forensic Sci 48 : 497 - 503 , 2003 .

American Board of Forensic Odontology: http://www.abfo.org/ . Kirk NJ , Wood RE , Goldstein M : Skeletal identifi cation using the frontal

sinus region: a retrospective study of 39 cases , J Forensic Sci 47 : 318 - 323 , 2002 .

National Research Council: Strengthening forensic science in the United States: a path forward (2009): http://www.nap.edu/catalog.php?record_id=12589 .

Saks MJ , Koehler JJ : The coming paradigm shift in forensic identifi cation science , Science 309 : 892 - 895 , 2005 .

Wood RE , Kirk NJ , Sweet DJ : Digital dental radiographic identifi cation in the pediatric, mixed and permanent dentitions , J Forensic Sci 44 : 910 - 916 , 1999 .

Sites de Identifi cação Dental DVI guide: www.interpol.int/Media/Files/INTERPOL-Expertise/DVI/

DVI-Guide . WinID3: www.winid.com/ .

Sites de Pessoas Desaparecidas British Columbia: Ministry of Public Safety and Solicitor General,

Unidentifi ed Human Remains in B.C.: http://www.missing-u.ca/britishcolumbia.htm .

FBI: NCIC Missing Person and Unidentifi ed Person Statistics for 2010: http://www.fbi.gov/about-us/cjis/ncic/ncic-missing-person-and-unidentifi ed-person-statistics-for-2010 .

National Institute of Justice (U.S.): Missing persons and unidentifi ed remains: the nation’s silent mass disaster: http://www.nij.gov/journals/256/missing-persons.html .

National Missing and Unidentifi ed Persons System (NamUs): http://www.namus.gov/ .

OPP: Missing Persons and Unidentifi ed Bodies Unit: http://www.missing-u.ca/ .

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