radiologia abdominal

RADIOLOGIA ABDOMINAL

FÍGADO, VESÍCULA BILIAR E VIAS BILIARES

I- LESÕES BENIGNAS

a. HEMANGIOMA

Características gerais:

É o tumor primário mais comum do fígado; Acomete principalmente adultos, entre a 4ª ou 5ª década de vida, e mais frequentemente

mulheres; Pode ser múltipos em até 50% dos casos; Tamanho variável, mas aqueles com mais de 10 cm são considerados hemangiomas

“gigantes”; Em geral são assintomáticos, com os testes de função hepática normais, mas

hemangiomas grandes podem causar sintomatologia pela compressão de estruturas adjacentes;

Morfologicamente, é uma estrutura bem definida, com contornos regulares ou lobulados.

Radiologicamente:

Ao exame ultrassonografico: hiperecóico, homogêneo, com limites bem definidos, e podem apresentar reforço acústico;

Na TC apresenta-se como uma lesão arredondada, hipodensa, com realce pelo contraste de forma centrípeta;

Na RM apresenta-se como uma lesão arredondada, hiperintensa, com realce pelo contraste de forma centrípeta.

b. LESÕES CÍSTICAS (CISTO HEPÁTICO, ABCESSO E CISTO HIDÁTICO)

Cisto hepático:

O cisto simples é uma das lesões císticas mais comuns do fígado; Podem ser simples ou complexos, únicos ou multíplos; OBS: doença policística autossômica dominante: deve ser considerada a possibilidade

desse diagnóstico quando são observados mais de 10 cistos hepáticos; Geralmente são assintomáticos, e eventualmente podem causar sintomas pelo efeito de

massa; O cisto simples, na ultrassonografia apresenta-se como uma lesão arredondada

anecóica, bem definida, de contornos regulares, sem septos ou calcificações parietais e com reforço acústico posterior;

A TC apresenta-se como uma lesão cística hipodensa, com paredes finas, sem septos ou nódulos sólidos, e sem realce pós-contraste;

Mayara Telino Soares – medicina 2010.2

DENSIDADE HEPÁTICA: 50-80 UH

Na RM exibe hiposinal em T1 e hipersinal em T2 sem realce pelo contraste;

Abcesso hepático

Etiologia: infecções bacterianas, amebiana ou fúngicas, com as vias de infecção através do ductos biliares, veia porta, artéria hepática, trauma ou extensão do processo adjacente ao fígado;

o abcesso piogênico é o mais comum. Em adultos, os agentes etiológicos mias comuns são os gram negativos, principalmente a Escherichia coli, e em crianças, o Staphylococcus.

Usualmente são múltiplos e envolvem os dois lobos hepáticos; Quadro clínico: febre, calafrio, mal-estar, dor no hipocôndrio direito, nâuseas e

vômitos; Exames laboratoriais: leucocitose, elevação da fosfatase alcalina e hipoalbuminemia; A USG pode detectar lesões de 1,5 cm, mas a ecogenicidade pode variar, de anecóico,

hiperecóico ou hipoecóico; A TC e a RM mostram lesões liquefeitas arredondadas, com realce anelar periférico, e

edema perilesional, podendo apresentar septos.

Cisto hidático

Apresenta-se na RM como lesões multiloculadas, com calcificações parietais;

c. COLELITÍASE

Características gerais

É uma doença muito frequente na população mundial, com a prevalência aumentando com a idade e acometendo principalmente mulheres;

Geralmente assintomática, podendo ocorrer sintomas de suas complicações, como colecistite aguda, coledocolitíase, pancreatite, colangite, entre outras;

Radiologicamente

A USG é o método de escolha, apresentando-se como imagens hiperecóicas com sombra acústica posterior, móveis com a mudança do paciente;

Apenas 10-20% dos cálculos apresentam cálcio suficiente para serem vistos na radiografia simples.

d. COLECISTITE AGUDA


É a causa mais comum de dor no hipocôndrio direito, e acomete um terço dos pacientes com cálculos;

Geralmente adultos jovens e idosos, frequentemente do sexo feminino; Etilogia: a maioria pela presença de cálculo obstrutivo no infundíbulo ou no ducto

cístico, que acarreta distensão da vesícula biliar, seguido de inflamação/infecção; Quadro clínico-laboratorial: dor no hipocôndrio direito, náuseas, vômitos, febre baixa

e leucocitose.


Radiologicamente:

A USG é o exame de escolha: presença do sinal de Murphy ultrassonográfico (consiste na compressão dolorosa sobre a vesícula biliar pela sonda do aparelho); aumento das dimensões da vesícula biliar; espessamento parietal difuso; líquido perivesicular e presença de cálculos.

A TC pode ser útil para a detecção de eventuais complicações ou quando os achados da USG forem duvidosos.

II- LESÕES MALIGNAS

a. Hepatocarcinoma (CHC)


É a neoplasia primária maligna mais comum do fígado; Acomete principalmente homens; Etiologia: hepatite viral (B ou C) ou alcoolismo, associadas ao quadro de cirrose; À macroscopia apresenta-se como lesão focal, multifocal ou infiltrativa; O quadro clínico-laboratorial: dor abdominal, fadiga, perda de peso e elevação de

alfafetoproteína Sua evolução segue as etapas: nódulo de regeneração, nódulo displásico de baixo

grau, nódulo displásico de alto grau, nódulo displásico com focos de CHC, CHC pequeno, CHC grande (≥ 2 cm).

Radiologicamente

A USG é a técnica mais comumente utilizada, apresenta-se como uma lesão hipoecóica, homogênea e com discreto reforço acústico;

À TC e à RM apresenta-se como um nódulo com realce intenso na fase arterial (devido à hipervascularização), lavagem rápida do meio de contraste na fase portal, e formação de pseudocápsula na fase tardia; podem ocorrer calcificações, necrose, fibrose, hemorragia e infiltração gordurosa do nódulo;

Dicas para o diagnóstico inclúem: presença de invasão da veia porta e lesões satélites peritumorais, associada a sinais de hapatopatia crônica.

b. Metástase


São as lesões focais malignas mais comuns do fígado não-cirrótico; Geralmente são lesões múltiplas; Os tumores primários que mais frequentemente ocasionam metástases para o fígado

são: o colorretal, o do estômago, o do pâncreas, o de mama e o de pulmão; O tamanho e o aspecto macroscópico são variáveis, podendo-se apresentar como lesão

expansiva, infiltrativa, cística ou miliar, dependendo da origem do tumor primário; Quadro clínico: hepatomegalia, seguida de ascite, icterícia, perda de peso e elevação

das enzimas hepáticas.

Radiologicamente:


À USG podem ter aspecto hipoecóico, heterogêneo, em “alvo” ou hiperecóico, mas a maior parte das lesões exibe halo hipoecóico.

Apresentam-se geralmente na TC como uma lesão hipodensa, e na RM hipointensa em T1, com realce periférico ou heterogêneo;

podem apresentar-se como lesões hipervasculares na fase arterial do contraste ou hipovasculares, na fase venosa, na TC ou na RM.

Algumas lesões ainda podem apresentar calcificações, hemorragia ou necrose.

c. Carcinoma de vias biliares


Mais frequentemente são adenocarcinomas que se originam do ducto intra ou extra-hepáticos;

Quando localizados na junção dos ductos hepáticos direito e esquerdo, recebe a denominação de Tumor de Klatskin;

Fatores de risco: litíase intra-hepática, infecções parasitárias, colangite piogênica recorrente e colangite esclerosante primária;

Apresenta-se clinicamente com icterícia obstrutiva.

Radiologicamente

A TC e a RM apresenta-se com dilatação das vias biliares, espessamento parietal do ducto biliar acometido, borramento da gordura perivesical, presença de lesão expansiva, geralmente infiltrativa ou polipoide e com realce pós-contraste; a atrofia focal do parênquima hepático também pode ser observada.

III- DOENÇAS DIFUSAS

a. Cirrose hepática


É definida pela tríade composta de fibrose + trnsformação nodular + distorção arquitetural;

Diagnóstico histológico, através da biópsia; Etiologia: hepatite viral crônica (cirrose macronodular) e/ou alcoolismo (cirrose

micronodular) quadro clínico: perda de peso, fraqueza, mal-estar, icterícia e manifestações de

coagulopatia.

Radiologicamente:

Em qualquer um dos três métodos, pode ser observado: fígado reduzido de volume, de contornos nodulares e irregulares, heterogenicidade difusa do parênquima, com áreas de fibrose. E ainda, hipertrofia do lobo caudado e do segmento lateral do lobo esquerdo e atrofia do lobo direito, acentuação das fissuras hepáticas, alargamento hilar periportal e expansão da fossa da vesícula biliar.

b. Esteatose hepática



Corresponde ao acúmulo de gordura nos hepatócitos, e em geral está associada à obesidade, ao abuso de álcool, à diabetes miellitus, ao uso de corticoesteróides, entre outros;

Na maioria dos casos é assintomática, mas pode haver hepatomegalia e aumento das enzimas hepáticas.

Radiologicamente:

Na USG apresenta-se hiperecogenicidade difusa do fígado com relação ao córtex renal ou baço, perda da definição das veias hepáticas e do diafragma ou apresenta-se como áreas hiperecóicas focais;

Na TC há hipodensidade difusa ou focal do parênquima hepático na fase sem contraste. Na RM há hipersinal devido a presença de gordura.

PÂNCREAS E BAÇO

I- DOENÇAS INFLAMATÓRIAS

a. Pancreatite aguda


É uma doença inflamatória relativamente comum, que atingem principalmente idosos entre 50-60 anos;

Principais causas: a litíase biliar e o alcoolismo Quadro clínico: dor abdominal intensa, inicialemnte epigástrica e irradiada para o

dorso, em faixa ou para todo o abdome, além de náuseas e vômitos; Exames laboratoriais: alteração na dosagem de amilase sérica

Radiologicamente

Na USG o pâncreas pode se apresentar difusamente hipoecóico, com volume normal ou levemente aumentado.

A TC é o principal exame de imagem e pode-se observar o pâncreas com dimensões aumentadas, borramento da gordura peripancreática (devido ao processo inflamatório), podendo haver coleções líquidas peripancreáticas, áreas focal ou difusa hipodensa (hipoperfundida) e eventuais complicações vasculares.

b. Pancreatite crônica


É causada pela inflamação contínua da glândula, causando danos morfológicos e funcionais irreversíveis;

Geralmente acomete adultos entre a 3ª e a 4ª década de vida;


CARACTERÍSTICAS DO PÂNCREAS:

RETROPERITONEAL

DENSIDADE: 30-50 UH

As causas mais comuns são o alcoolismo e a colelitíase; Quadro clínico: dor epigástrica (que pode desaparecer com a destruição progressiva da

glândula), perda de peso, e sinais de deficiência pancreática endócrina ou exócrina (diabetes miellitus, síndrome de má absorção, esteatorréia)

Radiologicamente

TC ou RM são os exames de escolha, podendo ser observado: atrofia pancreática, dilatação ductal ( do ducto pancreático principal e dos ductos secundários), com pequenas alterações císticas, calcificações parenquimatosas e ductais difusas e falhas de enchimento ductais.

II- NEOPLASIA

a. Adenocarcinoma


Corresponde a cerca de 90% das neoplasias pancreáticas, e dessas 60% acomete a cabeça do pâncreas;

Atinge principalmente homens entre 60-80 anos de idade; Sobrevida de menos de 5% em 5 anos; Apresentação clínica: icterícia obstrutiva, emagrecimento, dor e anorexia; Exames laboratoriais: anemia, elevação das bilirrubinas e do CA 19-9

Radiologicamente

Na USG há imagem de lesão hipoecóica focal ou difusa, com dilatação do ducto pancreático e/ou vias biliares

A TC com contraste IV mostra lesão focal hipodensa (hipovascular), de limites pouco definidos, com efeito de massa sobre as estruturas adjacentes, associada a dilatação do ducto pancreático principal e das vias biliares.

OBS: frequentemente, a obstrução do ducto pancreático principal causa atrofia do restante do parênquima.

III- TRAUMA ESPLÊCNICO

O baço é o órgão abdominal mais frequentemente acometido no trauma abdominal fechado, e a principal causa é a colisão com veículo automotor;

A USG é útil para avaliação de líquido livre intraperitoneal; A TC é o método de escolha, em paciente hemodinamicamente estáveis, os achados

tomográficos incluem:o Hematomas subcapsulares: mostram-se iso ou hiperdensos ao baço na fase

sem contraste e hipodenso após o contraste intravenoso;o Hematomas intraparenquimatosos: áreas hipodensas após contraste;o Lacerações: linhas hipodensas, irregulares, únicas ou múltiplas, que

geralmente acometem a sua face lateral;


o Fraturas: lacerações que envolvem toda a extensão do órgão, podendo acomenter o hilo;

o Lesões do pedículo vascular;o “explosão” esplêcnica: geralmente em decorrência de um sangramento venoso

de baixo débito, não visíveis ao exame inicial.

TRATO GASTROINTESTINAL

I- MÉTODOS PARA AVALIAÇÃO DO TRATO GASTROINTESTINAL

a. Radiografia: já estudado no cap 1, ver radiografia simples do abdomem pag 48 e 49

b. EED = esôfago-estômago duodenografia Perdeu espaço para a endoscopia digestiva alta; Algumas de suas aplicações atuais é: na avaliação de eventuais

complicações pós operatórias, e na pesquisa de refluxo gastroesofágico em crianças;

c. Trânsito intestinal É utilizado para a caracterização de lesões do delgado e tem como principal

vantagem a capacidade de demonstrar detalhes da mucosa do órgão, tendo colo limitação a avaliação da doença extraluminal;

Têm como principais indicações a diarréia e a doença de Crohn (doença crônica inflamatória que atinge, geralmente, o íleo e o cólon, mas pode afetar qualquer parte do trato gastrointestinal; suspeita-se que sua etiologia seja auto-imune. Quadro clínico: dor abdominal, diarréia, febre e perda de peso).

d. Enema opaco duplo contraste Ainda utilizado para detectar pólipos ou neoplasias potencialmente curáveis

e também para o diagnóstico da doença diverticular; Tem sido, nos últimos anos, substituído pela colonoscopia.

e. Ultrassonografia: já estudado no Cap 1f. Tomografia computadorizada: já estudado no cap 1

II- DOENÇAS INFLAMATÓRIAS

a. Apendicite


É a causa mais comum de cirurgia abdominal na emergência; Atinge qualquer faixa etária, com pico de incidência em adolescentes e adultos jovens;


Está geralmente associada a obstrução intraluminal seguida de distensão do apêndice e de inflamação;

Apresentação clínica: dor periumbilical mal localizada, seguida de náuseas e vômitos e com subsequente migração da dor para a fossa ilíaca direita;

Achados laboratorias: leucocitose com aumento da proteína C reativa;

Radiologicamente:

USG e TC com a mesma acurácia, sendo a USG mais recomendada para crianças, gestantes e nulheres jovens, e tem seu uso limitado em obesos e pela preseça de distensão gasosa abdominal;

Achados de imagem geralmente observados são: distensão líquida do apêndice cecal (calibre ≥ 0.6 cm), espessamento parietal (e realce pós-contraste no caso da TC), presença de apendicolito; borramento da gordura periapendicular, coleções líquidas intraperitoneais e sinais de perfuração.

b. Diverticulite aguda

Carcterísticas gerais:

resulta da obstrução do colo do divertículo e consequente inflamação, o segmento mais acometido é o sigmóide, e acomete predominatemente idosos;

quadro clínico: dor abdominal – em geral na fossa ilíaca esquerda -, febre, massa abdominal, náuseas, diarréia e constipação;

Radiologicamente:

Na USG os divertículos podem aparecer como focos ecogênicos brilhantes dentro da parede intestinal espessada, espessamento concêntrico segmentar parietal e áreas hiperecogênicas mal definidas na gordura pericólica adjacente;

A TC é o método de escolha para o diagnóstico da doença e para o seu estadiamento, sendo capaz de identificar suas complicações (perfuração, formação de abcessos, fístulas e obstrução intestinal).

As imagens revelam: a presença de divertículos, espessamento parietal segmentar, borramento (pelo processo inflamatório) da gordura pericólica, podendo haver gás extraluminal, fístula e coleções líquidas pericólicas.

III- NEOPLASIAS: adenocarcinoma de cólon


É uma das neoplasias mais frequentes do ocidente, e há múltiplos fatores envolvido na sua etiologia;

Principais sinais e sintomas: alteração do hábito intestinal, diarréia ou constipação, enterratoréia, dor abdominal e, eventualmente, massa retal tocável;


Principais complicações: obstrução, perfuração e formação de fístulas; Os sítios mais comuns de metástase: fígado, seguido dos pulmões, das suprarrenais e

dos ossos.

Radiologicamente:

Geralmente o diagnótico é feito por meio da colonoscopia com biópsia; O enema opaco de duplo contraste pode ser utilizado, apresentando a imagem de uma

“maça mordida” ou “anel de guardanapo”, resultante da falha de enchimento pós-contraste da luz intestinal;

A TC apresenta-se como lesão expansiva com atenuação de parte moles; ou ainda, como espessamento parietal segmentar ou com estenose luminal


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