Hoje seu dia est cheio. Aps passar visita na enfermaria de Clnica Mdica do Hospital Municipal na parte da manh, 15 pacientes estaro te esperando pela parte da tarde no seu ambulatrio na Unidade de Sade da Famlia que voc trabalha. Talvez no d tempo para almoar...Logo ao chegar ao hospital voc abordado por dona Lucilene, a coordenadora da Nutrio. Ela lhe pede que voc d uma olhadinha em sua me, que est esperando na recepo, pois a mesma tem problema no corao e est muita falta de ar e inchada, e completa pedindo tambm para que voc repita a receita dos remdios usados por ela h 10 anos. Voc gentilmente esclarece que no vai poder atender(I) a me dela naquela momento, mas que vai repetir(II) a receita como desejado.1 Sobre a situao apresentada julgue as atitudes tomadas (I e II):a) I Atitude correta: o mdico no tem responsabilidade sobre esta paciente; II Atitude correta: prescrever a medicao respeitando o princpio da no-maleficncia;b) I Atitude incorreta: apenas sabendo do caso por um terceiro e da urgncia deste, o mdico no pode omitir-se e deve realizar o atendimento; II Atitude correta: prescrever a medicao respeitando o princpio da beneficncia;

c) I Atitude incorreta: configura-se negligncia mdica; II Atitude correta: prescrever a medicao respeitando o princpio da no-maleficncia;

d) I Atitude incorreta: configura-se negligncia mdica; II Atitude incorreta: a prescrio deve ser feita apenas pelo mdico assistente;

e) I Atitude correta: o mdico tem autonomia para negar o atendimento mdico nesta situao; II Atitude incorreta: prescrever a medicao apenas na presena do paciente;

Logo aps, voc se dirige enfermaria A, destinada aos casos da Pneumologia e conhece Fabiana, uma nova paciente de 35 anos que foi admitida ontem com histria de dor torcica ventilatrio-dependente de moderada intensidade, progressiva e insidiosa, na base do hemitrax direito, de incio h 15 dias. Ao quadro associa-se tosse seca em crises e febre no-aferida. Relata que apresentou dor em articulao de tornozelo direito com edema associado h 20 dias que melhorou antes do quadro de dor torcica com uso de AINE, mas alega que j apresentou dor e edema como este em outras articulaes como interfalangianas, cotovelos e punhos e que sempre associa estes quadros ao fato de praticar atletismo. Refere gastrite em tratamento h 1 ano; aftas no dolorosas recorrentes de aparecimento h 2 anos e que associa gastrite; Nega internaes anteriores ou cirurgias prvias. Ao exame: BEG, hipocorada 2+/4+, hidratada, leso eritematosa e hipocrmica ovalada e de limites precisos na face, FC: 68 bpm, FR: 24 irm, Tax: 37,1, PA: 120x75 mmHg, AP: FTV e MV abolidos apenas em base do HTD, restante do exame sem alteraes. No pronturio, os exames laboratoriais revelam: Hb 11 g/dl; Leuccitos 3780 cels/mm3 com leucopenia importante 600 cels/mm3; Uria 20 mg/dl; Creatinina 0,6 mg/dl; Eletrlitos normais; EAS: protenas 3+; VHS: 100 mm na 1 hora; Rx de trax demonstra opacificao do seio costofrnico direito, sem outras alteraes; ECG: sem alteraes;2 Sobre o caso clnico, escolha a alternativa que responda corretamente s seguintes perguntas: I Baseando-se no diagnstico etiolgico mais provvel para o caso e na caracterstica do lquido pleural, qual critrio de Light voc esperaria encontrar? II O caso apresenta dados suficientes para o estabelecimento do diagnstico mais provvel? III Qual dado do caso clnico demonstra a atividade da doena e serve como parmetro de acompanhamento? IV Que exame(s) complementar(es) tem(m) alta especificidade para corroborar com o diagnstico da doena?a) I DHL maior que dois teros do limite superior do valor srico; II Sim. H dados suficientes; III VHS; IV Anticorpo anti-Sm;b) I DHL srico/DHL lquido pleural > 0,6; II No. H necessidade de melhorar o exame clnico e solicitar mais exames complementares; III Derrame pleural; IV Pesquisa de BAAR no escarro e PPD;

c) I Protena lquido pleural/protena srica > 0,6; II No. H necessidade de melhorar o exame clnico e solicitar mais exames complementares; III Leuccitos; IV Rx das articulaes acometidas;d) I - Protena lquido pleural/protena srica > 0,5; II No. H necessidade de melhorar o exame clnico e solicitar mais exames complementares; III Linfcitos; IV Anti-HIV e Carga viral;

e) I DHL srico/DHL lquido pleural > 0,5; II Sim. H dados suficientes; III Nvel de hemoglobina; IV Fator reumatide e anticorpos anticitrulinados;

Enquanto voc explica Fabiana a necessidade de submet-la a uma toracocentese diagnstica, o paciente da cama ao lado, Sr. Joaquim, 62 anos, pede que voc veja se t bom o oxigeni dele apontando para o fluxmetro de oxignio. Relata que no momento est muito bem, sem dispnia e que gostaria de ir para casa. Antes de mais nada, voc passa o olho no pronturio e verifica que o mesmo est internado devido a Exacerbao Moderada de DPOC justificada pela piora de 2 sinais cardinais da doena. Est em uso de antibitico intravenoso, corticide e broncodilatadores. Ao exame apresenta-se com SatO2: 92% em uso de cateter nasal de O2 com 2L/min e roncos muitos esparsos em ambos os hemitoraces. Rapidamente voc aumenta o fluxo de oxignio para 5L/min mantendo a SatO2 em 99% e diz para o simptico velhinho que agora sim o oxigeni dele est bom. Logo em seguida, Marluce, a enfermeira-chefe, lhe traz a prescrio de Joaquim dizendo que lhe est prescrito 40mg de prednisona VO/dia, porm s est disponvel hidrocortisona no momento e pergunta o que se pode fazer.3 Sobre o caso clnico, escolha a alternativa que responda corretamente s seguintes perguntas: I Que sinais cardinais poderiam estar alterados neste paciente? II Qual(is) a(s) recomendao(es) para o uso de antibitico na exacerbao de DPOC? A atitude de aumentar o fluxo de oxignio foi correta? IV Qual seria a dose equivalente de hidrocortisona baseando-se na dose de prednisona recebida pelo paciente?

a) I Aumento da tosse e dor torcica; II Usar em todos os casos de exacerbao da DPOC; III Atitude correta; IV Hidrocortisona 100mg IV;

b) I Aumento da tosse e da dispnia; II Usar apenas nos casos de exacerbao GRAVE da DPOC; III Atitude correta; IV Hidrocortisona 160mg VO;

c) I Aumento do escarro e mudana de colorao do escarro; II Usar em todos os casos de exacerbao da DPOC; III Atitude incorreta; IV Hidrocortisona 160mg IV;

d) I Aumento da tosse e da dispnia; II No usar em exacerbaes leves da DPOC; III Atitude correta; IV Hidrocortisona 500mg IV;

e) I Aumento da dispnia e do escarro; II Usar apenas nos casos de exacerbao GRAVE da DPOC; III Atitude incorreta; IV Hidrocortisona 100mg VO;Aps se despedir de Joaquim, voc explica Fabiana que vai preparar o material para poder realizar a toracocentese e que daqui a pouco vem busc-la para lev-la sala de procedimentos. Nesta hora a paciente do leito 3, dona Elisa, lhe interrompe perguntando se o procedimento que voc vai realizar em Fabiana o mesmo que ela fez, apontando para o dreno de trax localizado em seu hemitrax esquerdo. Voc responde que no, e que o procedimento ser mais simples. Dona Elisa, 42 anos, diz que ainda bem, pois no gostaria que Fabiana sentisse a dor que ela est sentindo entre as costelas. Voc preocupado com a paciente, verifica se h prescrio de analgsicos para a mesma em seu pronturio e observa que a mesma est internada devido a Pneumonia Adquirida na Comunidade complicada com Derrame Pleural e est sendo tratado com Vancomicina 1g IV 12/12h e Imipenem 500mg IV 6/6h. A terapia antibitica estava justificada no pronturio pelo mdico plantonista: Devido ocorrncia de complicao e necessidade de drenagem, opto por usar antibiticos mais fortes. Ao ler o pronturio voc verifica que a mesma era previamente hgida, sem comorbidades e nunca havia sido internada. Na admisso apresentava-se vigil, lcida e orientada, taquidispneica, FC: 100bpm, FR: 35 irm, PA: 130x80 mmHg e Tax: 39C. No haviam critrios para choque sptico ou necessidade de ventilao mecnica. No foram solicitados nenhum exame laboratorial e havia apenas um Rx de trax da admisso demonstrando opacidade de padro alveolar com broncograma areo ocupando todo o tero superior do HTE associada a extenso derrame pleural.4 Sobre o caso clnico, escolha a alternativa que responda corretamente s seguintes perguntas: I Quantos critrios do CURB-65 esta paciente apresenta? II Como voc julgaria a escolha do esquema antibitico? III Se est paciente foi submetida drenagem de trax, o que provavelmente foi encontrado no estudo do lquido pleural?a) I Dois critrios; II Esquema correto e muito bem indicado devido, principalmente, complicao da pneumonia; III Empiema;

b) I Trs critrios; II Esquema incorreto: Iniciaria Levofloxacina 500mg IV 12/12h; III LDH < 1000;

c) I Um critrio; II Esquema incorreto: Iniciaria Amoxicilina-Clavulanato 1,2g IV 8/8h + Claritromicina 500mg IV 12/12h; III Diplococos Gram (+);

d) I No possvel avaliar; II Esquema incorreto: Iniciaria Ceftriaxone 1g IV 8/8h + Azitromicina 500mg IV 12/12h; III pH < 7,2;e) I Um critrio; II Esquema incorreto: Iniciaria Levofloxacina 500mg IV 1x/dia; III Transudato;Aps revisar o pronturio e a prescrio de Dona Elisa, voc verifica que foi prescrito apenas dipirona para alvio da dor e ento resolve acrescentar um AINE e um opiide mais fraco para a analgesia da paciente. Logo em seguida, voc se dirige sala de procedimentos, prepara o material para realizar a toracocentese e solicita enfermeira Marluce que traga a paciente Fabiana. Durante o procedimento, no momento em que voc vai reencapar a agulha da anestesia, a mesma fica fincada no seu dedo. Marluce olha assustada e diz que vai ter que iniciar o protocolo para acidentes com perfuro-cortante. Voc tranqilo, diz a ela que isto j aconteceu algumas vezes e pede que ela no faa nada, pois muita encheo de saco, e que apenas solicite as sorologias para HIV e hepatites B e C da paciente. Voc retira a luva, passa um lcool a 70% no local da ferida e logo aps finaliza o procedimento.5 Sobre o caso clnico e acidentes com material perfuro-cortante, escolha a alternativa que responda corretamente s seguintes perguntas: I Este acidente deve ser notificado? II Qual a recomendao em relao ao local do ferimento? III As sorologias devem ser solicitadas? IV A quimioprofilaxia para HIV e Hepatite B neste caso, esto indicadas?a) I No. Apenas relatado no pronturio mdico; II Apenas lavar com gua e sabo, sendo proibitivo o uso de qualquer outra substncia; III - Sim. Apenas do paciente; IV Sim. Em todos os casos de acidente perfuro-cortante;

b) I Sim. Configura-se como um acidente de trabalho; II Apenas lavar com gua e sabo, sendo proibitivo o uso de qualquer outra substncia; III Sim. Coletar do paciente e da vtima; IV No. Apenas se o paciente apresentar sorologias reagentes;

c) I No. Apenas relatado no pronturio mdico; II Lavar com gua e sabo, podendo serem utilizados anti-spticos tpicos como PVPI e lcool a 70%; III - Sim. Apenas do paciente; IV Sim. Em todos os casos de acidente perfuro-cortante;

d) I Sim. Configura-se como um acidente de trabalho; II Lavar com gua e sabo, podendo serem utilizados anti-spticos tpicos como PVPI e lcool a 70%; III - Sim. Coletar do paciente e da vtima; IV No. Apenas aps avaliao criteriosa e em casos selecionados;

e) I Sim. Configura-se como um acidente de trabalho; II Apenas lavar com gua e sabo, sendo proibitivo o uso de qualquer outra substncia; III - Sim. Sim. Apenas do paciente; IV No. Apenas aps avaliao criteriosa e em casos selecionados;

Aps realizar a toracocentese em Fabiana, voc apanha um copo de caf e se dirige enfermaria B, destinada aos casos da Nefrologia. J de longe lhe chama ateno o padro respiratrio do paciente do leito 7, Sr. Nazareno, 61 anos. Ele obeso (peso:123 kg)hipertenso e diabtico h 20 anos e est em terapia de substituio renal com hemodilise h 2 anos. Est internado pois evoluiu com peritonite bacteriana secundria ao uso de cateter peritoneal. No compareceu sesso de hemodilise ontem, pois no se conseguiu implantar o cateter necessrio para o procedimento. No momento diz que no est sentindo nada, mas responde com certa dificuldade devido ao aumento da amplitude e da freqncia das incurses respiratrias. Voc examina o trax, mas o exame fsico completamente normal com SatO2: 98% e FR: 35 irm. No pronturio voc observa que ele est esperando a avaliao da Cirurgia Vascular e os exames revelam: hemoglobina 8g/dl, uria 70 mg/dl, creatinina 4,1 mg/dl, sdio 130 mEq/L, potssio 8,2 mEq/L, clcio 7,8 mEq/L, fsforo 6,5 mEq/L, glicemia capilar: 350 mg/dl, EAS: glicosria, Rx de trax: sem alteraes, ECG: onda T apiculada em todas as derivaes. 6 Sobre o caso clnico, escolha a alternativa que responda corretamente s seguintes perguntas: I Qual conduta teraputica deve ser tomada quanto ao distrbio eletroltico mais grave deste paciente neste momento? II O que voc espera encontrar na gasometria deste paciente? III Qual estgio da Doena Renal Crnica em que este paciente se encontra?a) I Reposio imediata de salina a 3%; II - pH 7,00/ pCO2 22/ HCO3- 5; III Estgio 2;

b) I Furosemida 40mg IV em bolus; II - pH 7,1/ pCO2 25/ HCO3- 8; III Estgio 4;

c) I Dilise de urgncia; II - pH 7,6/ pCO2 19/ HCO3- 25; III Estgio 3;d) I Carbonato de Clcio VO; II pH 6,8/ pCO2 19/ HCO3- 3; III Estgio 4;e) I Gluconato de Clcio IV; II - pH 7,0/ pCO2 19/ HCO3- 10; III Estgio 3;* - Chega ao seu ambulatrio do PSF dona Madalena, 35 anos, previamente hgida, com queixa de diminuio do fluxo menstrual progressiva h 6 meses, sendo que na data da ltima menstruao a mesma no desceu e j faz 15 dias. Traz consigo um exame de USG transvaginal e Papanicolau sem alteraes. Ultimamente refere ganho ponderal importante, porm sem aumento da ingesta alimentar e com manuteno das atividades fsicas como caminhada e hidroginstica. Sente-se com falta de disposio, desnimo, irritabilidade, labilidade emocional e inchada principalmente no rosto e nas pernas. Ao exame: edema periorbitrio, tireide palpvel, indolor e aumentada difusamente, FC: 48 bpm, FR: 14 irm, Tax: 36C e PA: 90x80 mmHg, AC: apenas bulhas hipofonticas, Trax e Abdome sem alteraes, edema elstico, duro e indolor em MMII, principalmente pr-tibial, extremidades frias e secas.* Sobre o caso clnico, escolha a alternativa que responda corretamente s seguintes perguntas: I Qual a fisiopatologia envolvida mais comum pensando no diagnstico etiolgico mais provvel? II Qual alterao nos exames laboratoriais poderamos encontrar? III Qual conduta teraputica poderia ser iniciada aps diagnstico etiolgico?a) Auto-imune: destruio por linfcitos; II TSH aumentado + T4 livre normal ou diminudo; III Levotiroxina VO;

b) Medicamentosa: alterao do eixo hipotlamo-hipfise-ovariano; II Anemia ferropriva; III Anticoncepcional oral combinado + Sulfato Ferroso VO;

c) Auto-imune: anticorpos simulando o hormnio tireo-estimulante; II TSH diminudo e T4 livre aumentado; III Tapazol VO;d) Ps-infecciosa: destruio pelo sistema complemento; II Linfocitose; III Corticoterapia VO;

e) Auto-imune: apoptose celular; II TSH aumentado + T4 livre indetectvel; III Propiltiouracil VO;