A FOLHA !:;1ÉDICAlUNIFESP~>~M~A~R~Ç~O~/A~B~I~U~L~19~9~8~-~V~0~I.~I~I~6~-~N~"~2 ~F~0~MEAN~~9~4~1~O

ARTIGO ORIGINAL

QUEM DEVE REALIZAR A ESPffiOMETRIA DURANTEA AVALIAÇÃO PUlMONAR PRÉ-OPERATÓRIA?Sorria Maria FaresinDoutora em Pneumologia e Chefe do Ambulatório de Risco Cirúrgico da Disciplina ele Pneumologia -UNlFESPEscola Paulista de MedicinaJOão Adriano de BarrosProfessor Assistentede Pneumologia elo Departamento eleClínica Médica elaUniversidade Federal do Paran.i.Oswaldo ShigueomiBeppuProfessor Adjunto ela Disciplina ele Pneumologia, Departamento de Medicina. UNIFESPEscola Paulista de MedicinaClóvis de Araújo PeresProfessor Titular da Disciplina ele Estatística elo l.M.E. Universidade de São Paulo - USPÃlvaro Nagib AtallahLivre-Docente em Clínica Médica e Chefe da Disciplina ele Clínica Médica, Departamento de Medicina, UNIFESPEscola Paulista de Medicina

RESUMO

Para analisar criticamente as indicações para a realização do estudo funcional pré-operatório através da espirometriacorrelacionando-as com a incidência de complicações pulmonares e mortalidade decorrente das mesmas, no pós-operatório decirurgia geral eletiva, foi feito um estudo do tipo coorte prospectivo longitudinaL Durante 30 meses, foram analisados 1.162pacientes submetidos a cirurgia geral eletiva, que no período pré-operatôrto foram agrupados em três grupos: Grupo Aformado de 188 pacientes com clinica e função pulmonar normais; Grupo B formado de 276 pacientes com clinica e funçãopulmonar anormais; Grupo C formado de 698 pacientes clinicamente normais e nos quais a espirometria não foi realizada.Desses, 143 (12,3%) apresentaram 298 CPP, sendo que as infecções do trato respiratório foram as complicações mais freqüentes(81/298; 27,2%). Os pacientes do grupo C apresentaram incidências de 7,0% de complicações pulmonares e de 2,6% de óbito emdecorrência destas complicações no pós-operatório. Estas taxas não diferiram daquelas observadas no grupo Acujos pacientestiveram incidência de complicações pulmonares de 11,7% e de óbito de 2,7% (p > 0,05). No entanto, nos pacientes do grupo Ba incidência de complicações pulmonares foi de 26,1% e de óbito de 6,2%, valores que diferiram estatisticamente dos doisgrupos anteriores (p < 0,001 para complicações e p < 0,01 para óbito). A indicação do teste espirométrico deve basear-se nahistória e exame físico dos pacientes. A incidência de complicações pulmonares e óbito no pós-operatório de cirurgia gerale1etiva do grupo que apresenta clinica e função pulmonar normal é semelhante à do grupo que apresenta clinica normal e noqual não foi realizado o estudo da função.

UNITERMOS:cuidados pré-operatôríos: complicações pós-operatórias; teste de função respiratória

A avaliação pulmonar pré-ope-ratória é parte integrante dopreparo de muitos pacientes para

a cirurgia, com o objetivo de identificaraqueles com risco aumentado de de-senvolver complicações pulmonares pós-operatórias CCPP) e a seguir óbito emdecorrência das mesmas!". Este riscodepende do estado clínico e funcional dopaciente e ciequai a cirurgia a ser realizada.

Ao se proceder a avaliação, ques-tionam-se quais pacientes necessitam dequantificação da função pulmonar pela

espirometria e análise dos gases arteriais.Também, argumenta-se como se podediminuir o risco da população de de-senvolver complicações pulmonares comboa relação custo-benefício ou melhor,oferecer medidas profiláticas intensivaspara os pacientes com risco aumentado deCPP durante o tratamento cirúrgico"

No entanto, permanece controversoquais os pacientes que mais se beneficaríai 11

dos estudos funcionais pulmonares- 5. 7-12

Tisi? definiu, em base dos dados daliteratura, quais pacientes deveriam realizar

Trabalho realizado na Disciplina de Pneurnologia, Escola Paulista de Medicina Unifesp,Hospital São Paulo, São Paulo, Brasil.Copyrigbt 1998 by CIDADE-Editora Científica LIda.F méd(BR), 1998; 116(2): 85-90

esta análise. Houston e col.' adaptaram oscntérios de Tisi: (Quadro 1). Atualmente,a maioria dos autores concorda que ospacientes com estes fatores de risco devemproceder à análise funcional pulmonar pré-operatória- - 12-16

Este estudo tem como objetivoanalisar criticamente as indicações para

Siglas e abreviaturas utilizadas:

CPP: Complicações pulmonares pós-opera-tóriasVEF,: Volume expiratório forçado no pri-meiro segundo.CVF: Capacidade vital forçada.VEF,ICIIF: Relação entre o volume ex-piratório forçado no primeiro segundo e acapacidade vital forçada.IRpA: Insuficiência respiratória aguda.PFP: Provas de função pulmonar.

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a realização do estudo funcional pulmonarpré-operatório através da espirometria,procurando correlacíonar o resultado doteste espirométrico com a ocorrência decomplicações pulmonares e mortalidade decausa pulmonar no pós-operatório decirurgiageral eletiva.

QUADRO I

Indicações para análise funcional pulmonar através daespirometria dVrante a avaliação pré-{)jleratóra. segundo

Tísi e adaptada por Houston e col. .

- Idade superior a 60 anos.- Obesidade mórbida.

. História de tabagismo irnponarue.- Sintomas de doença respiratória.

. Achados anormais no exame físico pulmonar.- Achados anormais no radiograma de tórax.

- Indicação de cirurgia torácica,-Indicaçãodecirurgia abdominal alta.#

t: Cirurgia com incisão operatória na paredeabdominal acima de uma linha transversalimaginária que passa pela cicatriz umbilical.

MATERIAL E MÉTODOS

No periodo compreendido entre abrilde 1m e outubro de 1992foram avaliada;1.479 pacientes no Ambulatório de RiscoCirúrgicoda Disciplinade Pneumologia daEscolaPaulísa de Medicinada UniversidadeFederal de São Paulo (São Paulo, Brasil)oriundos do Hospital São Paulo ondeencontravam-se internados para elu-cidação diagnóstica com posteriorindicação de tratamento cirúrgicoeletivo. Esta instituição caracteriza-se porser um hospital geral de atendimentoterciário ligado a uma escola médica.

Foram incluídos neste estudopacientes de ambos os sexos comidade igualou superior a 10 anos,submetidos à cirurgia geral eletiva comanestesia geral ou raquimedular, e comacompanhamento adequado no pós-operatório.

Constítuíram critérios de exclusão ascirurgias de urgência, as eletivas queevoluíram para urgência, cirurgiacardíaca e cirurgia por via laparoscópica.

Avaliação pré-operatõría

Entrea; 1.479pacientes encaminhada;para a avaliação pré-operatória, 290 in-divíduos 09,6%) não puderam ser in-cluídos, dos quais 256 não realizaram acirurgia proposta por diversos motivos:mudança na mnduta terapêutica, recusa do

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Quem deve realizar a espírornetria durante a avaliação pulmonar pré-operatória?Sonia Maria Faresin e cols.

paciente ou familiar,alta hospitalar para re-tomo posterior que não se efetuou, óbitono pré-operatório e diagnóstico cirúrgicoinicialnão confirmado. Em nenhum destescasa; houve corura-indicaçãoda cirurgiapormotivos clínicos.

Dos 1.189 pacientes incluídos noestudo, somente os dados de 1.162foram utilizados para as análisesposteriores, pois 4 pacientes foram aóbito durante o procedimento cirúrgicoe 23 pacientes não apresentavamtodos os dados necessários.

Todos pacientes foram avaliados nopré-operatório por questionáriopadronizado para história clínica eexame físico visando, principalmente,detectar-se a presença de sintomasrespiratórios persistentes no momentoda avaliação ou de doença pulmonarde evolução crônica. Para classificar ospacientes estudados as seguintesdefinições foram utilizadas:

a) Cirurgia proposta: torácica(incisão operatória no tórax), abdomi-nal alta e baixa (incisão na parede ab-dominal, acima e abaixo da cicatrizumbilical respectivamente) e periférica(incisão não realizada na paredetoracoabdominal com exceção dacirurgia de mama).

b) Sintomático respiratório: por-tador de qualquer sintoma respiratório(tosse, expectoração, broncoespasmo)isolados ou associados, crônicos nomomento da consulta.

c) Fumante: aquele que fumou nomínimo um ano/maço e está em usode cigarros no momento ou parou defumar há menos de oito semanas.

d) Doença pulmonar crônica:incluíram-se sob esta denominaçãodoenças pulmonares como asma,bronquite crônica, enfisema, bron-quiectasia e doença intersticial depulmão. Em geral os pacientes eramsintomáticos, com tratamento atual ounão e com o diagnóstico estabelecidoanteriormente ou no momento daavaliação pré-operatória.

Todos os pacientes realizaramradiograma de tórax. A espirometria foirealizada em 464 pacientes. Porquestões de ética indicamos a realizaçãoda espirometria em todos pacientes queapresentavam algum dos critériosestabelecidos por Tisi" e adaptados porHouston e col.'. Desta forma o exame

foi realizado em todos os candidatos acirurgia torácica ou abdominal alta, comidade superior a 60 anos, com doençapulmonar presente no momento daavaliação evidenciadas pelo exameclínico ou radiograma de tórax, históriade tabagismo prolongado ou presençade obesidade mórbida (peso acima de150% do peso corporal ideal). Alémdisso, um grupo de pacientes to-talmente assintomáticos do ponto devista pulmonar, que nunca fumaram eapresentaram exames físico e radio-lógico normais também realizaram oexame.

A análise espirométrica consistiuda determinação da capacidade vitalforçada (CVF) e volume expiratórioforçado no primeiro segundo (VEF).Os procedimentos relativos à ob-tenção destas medidas seguiram asrecomendações da "American Tho-racic Society" de 1979 e 1987.Considerou-se exame normal quandoa relação VEF1 /CVF era igualou su-perior a 75% e o valor da CVFexpresso em porcentagem em relaçãoao previsto era igualou superior a80%17.19

Os 1.162 pacientes foram divididosem três grupos: grupo A formado por188 pacientes sem nenhum sintomarespiratório segundo perguntas pa-dronizadas para obtenção destasinformações, com exame clínico-radiológico normal cujo resultadoespirométrico também resultou nor-mal; grupo B formado por 276pacientes portadores de sintomasrespiratórios ou de doença pulmonarcrônica e cuja espirometria resultouanormal; grupo C formado por 698pacientes com as mesmas caracte-rísticas do grupo A, porém nos quais aespirometria não foi realizada.

Avaliação pós-operatória

Nesta etapa realizou-se acom-panhamento diário de cada pacientedesde o pós-operatório imediato até aalta hospitalar ou a ocorrência de óbito.As complicações pulmonares inves-tigadas foram:

a) Infecção respiratória aguda: 1-pneumonia (aparecimento de infiltradopulmonar no-radiograma de tóraxassociado a pelo menos dois dos se-

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guintes sinais: secreção traqueobrôn-quica purulenta, elevação da tempe-ratura corporal acima de 38,3°C e au-mento do número de leucócitos cir-culantes acima de 25% do número ba-sal) e 2- traqueobronquite (aumentoda quantidade ou modificação da corou aspecto purulento da secreção tra-queobrônquica com radiograma detórax normal) zo

b) Atelectasia com repercussãoclínica: evidência de atelectasiapulmonar no radiograma de tóraxassociada a sintomas respiratóriosagudos.

c) Insuficiência respiratóriaaguda (IRpA): quadro clínico re-sultante da troca gasosa pu Imon a ragudamente deficiente, ocorrendo anecessidade de ventilação mecãnicapara tratamento.

d) Entubação orotraqueal pro-longada: necessidade de entubação oro-traqueal por mais de 48 horas em razãoda manutenção da ventilação mecânicapara tratamento de IRpA ou aspiraçãode secreção traqueobrônquica na-queles impossibilitados de eliminá-Ia.

e) Ventilação mecânica prolongada:necessidade de ventilação mecânicapor mais de 48 horas para o tratamentode IRpA.

f) Broncoespasmo: presença desibilãncia à ausculta pulmonar asso-ciada a sintomas respiratórios agudose necessidade de terapêutica medi-camentosa. Nos pacientes que nãoapresentavam doença pulmonarpregressa compatível com a presençados mesmos e naqueles com suspeitade embolia pulmonar ou edemapulmonar foram indicados exames dotipo mapeamento de perfusão, arte-riografia pulmonar e até medidas dedébito cardíaco e pressão capilarpulmonar com o objetivo de afastar-se estes dois últimos diagnósticos. Oscasos de broncoespasmo relacionadosà intubação ou desintubação dospacientes não foram computados.

Nos pacientes que foram a óbito,determinaram-se as causas principaise secundárias para a evolução fatal.Para isto, consideraram-se os dados denecrópsia e quando esta não foirealizada,os dados clinicose laboratoriais.Ascausasde óbitos foram resumidas em doisgrandes grupos:

Quem deve realizar a espirometria durante a avaliação pulmonar pré-operatória?Sonia Maria Faresin e cols

a) Sepse secundária a foco in-feccioso pulmonar: quadro inflamatóriocom origem vinculada a processoinfeccioso pulmonar, descartada apresença clínica de outro foco infec-cioso, surgindo instabilidade hemodi-nârnica sem resposta a reposição devolumes, dependente de drogasvasoativas associado a falência fun-cional de pelo menos dois grandessistemas orgânicos.

b) Insuficiência respiratória aguda(IRpA).

Análise estatística

Estabeleceu-se para nível de signi-ficânciaestatísticao valorde 5%( p< 0,05)e utilizou-se o teste do qui-quadrado(C"d) para a análise elasvariáveis" .

RESULTADOS

Estudaram-se 1.162 pacientes,sendo 573 homens (49,3%) e 589mulheres (50,7%). A média de idadefoi de 58 ± 15 anos com variação de11 a 95 anos. A distribuição dospacientes de acordo com o tipo decirurgia realizada é apresentada naTabela 1.

TABElA I

Distribuição dos pacientes de acordo com o tipo decirurgia realizada na população estudada.

Tipo de cirurgia Número derealizada pacientes(%)

Torácica 70 ( 6,0)Abdominal Alta 527 ( 45.4)Abdominal Baixa 110 ( 9,5)Periférica 455 ( 39,2)

Total 1.162 (100,0)

ATabela 2 fomece as característicasdos 464 pacientes (39,9%) querealizaram a espirometria. Entre ospacientes submetidos ao teste, a médiada relação percentual VEF/CVF foi de73,7 ± 13,0%variando de 16,0 a 99,6%,sendo a distribuição dos pacientes deacordo com esta relação mostrada naTabela 3.

A média da CVF(porcentagem emrelação ao previsto) foi de 92,2 ±21,8%, variando de 16,0 a 195,0%. NaTabela 4 é mostrada a distribuição dospacientes de acordo com a CVF.

Dos 1.162 pacientes avaliados, 143

TABElA 2

Características dos pacientes de acordo com a realizaçãoou não da espirometria n~ população estudada,obedecendo os critérios de Tisi e adaptados por Houstone col..

Espirometria realizadaVariável

Sim Não

Número de pacientes 464 698Idade média, anos 59 ± 14 56 ± 17

Sexo. n (%)xlasculino 272 (58,6) 301 (43,1)Feminino 192 (41,4) 397 (56,9)

TABElA 3

Distribuição dos pacientes que realizaram a espirometriade acordo com o resultado da relação perccntual VEF/CI Tna população estudada.

lU /CW Número de(%) pacientes(%)

~Iaior ou i~ual a 75 246 (53,0)65 a 74.9 131 (28,2)50 a64,9 59 (12,7)< 50 28 ( 6.0)

Total 464 (100,0)

TABElA 4

Distribuição dos pacientes que realizaram a espirometriade acordo com o ralo r percentual da CVF em relação aoprevisto na população estudada.

C\'F Número de(% do previsto) pacientes(%)

Maior ou igual a 80 336 (72,4)70 a 79,9 65 ( 14.0)60 a 69,9 37 ( 8,0)50 a 59,9 19 ( 4, J)< 50 7 ( 1,5)

Total 464 (100.0)

02,3%) apresentaram complicaçõespulmonares no pós-operatório decirurgia geral. Desenvolveram 298complicações pulmonares, o que cor-responde à média de duas com-plicações para cada paciente.

Na Tabela 5 encontra-se a relaçãodestes eventos de acordo com onúmero de diagnósticos, sendo oevento mais comum G surgimento deinfecção respiratória aguda que ocorreuem 81 pacientes (27,2%).

Ao analisar a associação entre a ocor-rência de complicações pulmonares eóbitos secundário às mesmas, comanormalidades nas variáveis espiro-métricas, levou-se em consideração onúmero de pacientes que tiveram com-

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I\. tULttl\. MElJtC/l./UNtFESI'

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plicações e não o total de com-plicações.

TABEI). 5

DistJiIJuiçã>das ~ pulroonares ocooidas no pés-~drurgiapelmvana~emIa:la~:mOOaxn OnJ diagrxNico.

Complicação Número depulmonar no diagnóstioos

pós-operatório

Infecção pulmonar aguda + 81 (27,2)Broncoespasmo 55 (18,5)Insuficiência Respiratória Aguda 51 (17,1)Atelectasia com Repercussão Clínica 44 (14,8)Entubação Orotraqueal Prolongada 35 (11,7)Ventilação Mecânica Prolongada ++ 32 (10,7)

Total # 298 (\()(),O)

+ Pneumonia (56 casos) e traqueobronquite(25 casos).++ Todos os pacientes sob ventilação me-cânica prolongada apresentaram entubaçãoorotraqueal prolongada./< 143 pacientes apresentaram complicações pul-monares, portanto a maior parte dos pacientestiveram duas ou mais complicações associadas.

Na Tabela 6 observa-se que en-tre os pacientes do grupo A que reali-zaram a espirometria com resultadonormal, 22 apresentaram com-plicações (11,7%). No grupo B querealizou o exame e obteve resultad.,anormal, 72 pacientes tiveramcomplicações (26,1%). Finalmente,no grupo e para o qual não foiindicado o teste espirométrico houve49 pacientes que apresentaramcomplicações pulmonares (7,0%). Aincidência de complicações pul-monares foi maior entre os pacientesdo grupo B (p < 0,001) em relaçãoaos do grupo A e e, e não houvediferença estatisticamente signifícanteentre aqueles do grupo A e. C.

TABEI). 6

Distribuição dos pacientes de acordo com a realização daespirometria e do seu resultado, quanto à ocorrência decomplicação pulmonar no pós-operatõrío de cirurgia geralna população estudada.

Complicação pulmonarGrupo N Sim (%) Não (%)

A 188 22 (11,7) 166 (88,3)B 276 72 (26,1) 204 (73,9)C 69B 49 (7,0) 649 (93,0)

Total LI 62 143 (12,3) 1019 (87,7)

C'"k A x B x C (2gl)= 66,71 " P < 0,001C'"k B x (A + C)= 63,70 " P < 0,001c'e.k A x C- 3,01 NS

Quem deve realizar a espirometria durante" avaliação pulmonar pré-operatória?Sonia Maria Faresin e cols

Entre os pacientes do grupo A,houve 5 óbitos (2,7%) de causapulmonar ao passo que 17 pacientes(6,2%) foram a óbito no grupo B e 18pacientes (2,6%) no grupo C. As taxasde mortalidade do grupo A e e nãodiferiram entre si ao passo que aincidência de mortalidade no grupo Bfoi superior tanto em relação à dogrupo A como do grupo e ( p < 0,01)(Tabela 7).

TABElA 7

Distribuição dos pacientes de acordo com a realizaçãoda espirometria e do seu resultado, quanto àocorrência de óbito secundário a complicaçãopulmonar no pós-operatório de cirurgia geral napopulação estudada.

Óbito de causa pulmonarGrupo N Sim (%) Não (%)

A 188 5 (2,7) 183 (97,3)B 276 17 (6,2) 259 (93,8)C 69B 18 (2,6) 680 (97,4)

Total 1.162 143 ( 12,3) 1019 (87,7)

C'OIc A x B x C (2gl)= 8,04 " P < 0,02C'OIc B x (A + C)= 8,04 " P < 0,01C'OIc A x C= 0,003 NS

DISCUSSÃO

o interesse em identificar pa-cientes de risco para complicaçõespulmonares vem de observaçõesremotas de que esta é um das causasmais comuns de morbidade e mor-talidade no pós-operatório. Alguns parâ-metros oriundos das provas de funçãopulmonar (PFP) são considerados comoprognosticadores da ocorrência de com-plicações pulmonares no pós-operatóriode cirurgias eletívas-> zz

Baseado em estudos realizados nadécada de 19Y:J2-23 , conduiu-se que as PFPeram mais sensíveis que a história clínica eo exame fisico a fim de detectar pacientescom maior risco para o surgimento decomplicações pulmonares. Apesar desteachado ter sido plenamente aceito durantedécadas observa-se que esta afumativa nãofoi adequadamente testada 11 .

Duas questões sempre são feitasao se analisar este assunto: Quemdeve realizar os testes de funçãopulmonar, considerando-se a relaçãocusto-benefício? O resultado do testeespirométrico é importante paraprever o risco cirúrgico pulmonar dedeterminado paciente" 8

Tisiê ern 1979, baseado em noçõesfisiopatológicas da Cf'P, definiu compropriedade os candidatos paraavaliação pré-operatória da função pul-monar pela espirometria. Posteriormente,em 1987, estes critérios foram adaptadospor Houston e col,? porém sem modificá-Ias na sua essência.

Zibrak e col." apresentaram extensarevisão das indicações da PFP no pré-operatório. Estes autores relacionaramsuas indicações com o tipo e sítio dacirurgia. No entanto, os critérios seaproximam daqueles publicados porTisi", Apesar das indicações seremperfeitamente aceitas e utilizadas diaria-mente, nào se encontra estudo quedemonstre a eficácia de sua aplica-bilidade clínica.

Neste trabalho observamos que aincidência de Cf'P entre os pacientesclinicamente normais que não rea-lizaram a espirometria (grupo C) foide 7,0%, não diferindo estatistica-mente daqueles clinicamente normaiscujo teste espirométrico também foinormal (grupo A), os quais apre-sentaram incidência de complicaçõesde 11,7% (p > 0,05). Entre os pacientesportadores de doença pulmonar ousintomas respiratórios que realizaramo exame e cujo resultado foi anormal(grupo B) a taxa de complicações foide 26,1%, significantemente diferenteda dos pacientes do grupo A e C.

Emrelaçãoà inc:i&nciade óorooecausapulmonar no pós-operatório, não houvediferença significante entre os pacientesclinicamente normais que não reaJizaram aespiranetria (grupo e) e aqueles que fizeramo exame com resultado normal (grupo A),respectivamente 2,6% e 2,7% (p > 0,05),O grupo de pacientes nos quais a es-pirometria foi indicada e o resultado foianormal apresentou taxa de óbito pul-monar de 6,2%,superior à mortalidade dosoutras dois grupos ( P <0,01)

Apoiado nestes resultados observa-seque a espírometria anormal se correlacionacom taxas maiores de morbidade e morotalidade no pós-operatório de cirurgiageral. Entretanto, este grupo representaos pacientes que são pneumopatas ouapresentam sintomas respiratórios, con-dições que por si só indicariam arealização de estudo mais ponnenorizadoda função Çlulmonar. Muitos pacientes,que realizaram a espirometria porque

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apresentavam idade superior a 60 anos,com cirurgia proposta envolvendoabdome superior, ou porque eramfumantes sem sintomas respiratóriosestavam incluídos no grupo A. Nestegrupo havia apenas uma paciente comobesidade mórbida e cuja espirometriatambém resultou normal,

Portanto valores espirométricosanormais são capazes de marcar umapopulação com maior risco de desen-volver complicações e óbito de causapulmonar. Entretanto, podemosinferir que os pacientes sem queixasrespiratórias ou pneumopatia apre-sentam espirometria normal de modoque as indicações baseadas na idade,no tipo de cirurgia (por exemplo, ab-dominal), na presença de tabagismoconforme Houston e col? são de baixaespecificidade.

Assim, podemos afirmar que arealização da espirometria é importantenos sintomáticos respiratórios ou pneu-mopatas e que a ocorrência de provaanormal representa em um fator derisco para a ocorrência de com-plicações pulmonares no pós-ope-

Quem deve realizar a espirometria durante a avaliação pulmonar pré-operatória?Sonia Maria Faresin e cais

ratório de cirurgia geral. No entanto,pelo modo como o nosso trabalho foirealizado, não podemos concluirquantos dos sintomáticos respiratóriostêm prova de função pulmonaralterada ou normal.

Poder-se-ia discutir a existência deum quarto grupo formado por pa-cientes portadores de sintomasrespiratórios persistentes e espi-rometria normal, porém no presentetrabalho em todos os sintomáticosrespiratórios foi este exame anormal.Entretanto, existe também a pos-sibilidade que este fato tenha ocorridoporque como os valores consideradosnormais encontram-se acima de algunsoutros padrões de referência daliteratura, e também porque algunssintomáticos respiratórios tenham sidoconsiderados como portadores deespirometria normal" .

Contudo, sabe-se hoje que somen-te o teste espirométrico não é essen-cial para prever a ocorrência destascomplicações. Isto pode ser observadodurante a análise de trabalhos queutilizando modelos de regressão

SUMMARY

logística conseguem, agrupandofatores de risco clínicos e cirúrgicos,quantificar o risco de ocorrência decomplicações pulmonares no pós-operatório de cirurgias abdominais6.25.26.

No trabalho de Pereira e col", com 408pacientes submetidos a cirurgia ab-dominal alta e1etiva, o encontro deuma relação VEF/CVF abaixo de 70%foi o único parâmetro espirométricoque se associou com a presença decomplicação pulmonar pós-operatória.Porém, quando outros fatores de riscoforam levados em consideração, comoa presença de pneumopatia prévia oude sintomas respiratórios, um tempocirúrgico superior a 210 minutos e acoexistência de outras doençasclínicas, a relação VEF/CVF abaixo de70% não se comportou mais como ummarcador de complicação pulmonar. Noentanto, quando observamos o grupoB podemos verificar que se os pa-cientes apresentarem sintomas res-piratórios a espirometria é útil paraprever a ocorrência de complicaçõespulmonares no pós-operatório decirurgia geral.

Who should be submitted to spírometry in the preoperative pulmonary evaluation ?

Alongitudinal prospective cohort study for the critica! analysís of indications for preoperative functional pulmonary evaluationby means of spirornetry as correlated to incidence of postoperative pulrnonary morbidity and mortality after elective generalsurgecywas carried out, During 30 months 1162 patients, divided into three groups in the preoperative period and submittedto elective general surgecy were analyzed: Group A consisting of 188 patients with normal clinical status and pulmonaryfunction; Group B consisting of276 patients with abnorrnal clinical status and pulrnoriary function and Group C with 698clinically normal patients who were not submitted to spírornetry. Ofthese patients 142 (12.3%) presented 298 postopecativepulmonarycomplications, respíratory tract infections being the most frequent (81/298; 27.2%). Group C patients presented a7.0% incidence of pulrnonary complications and consequent 2.6% death cate in the posto peca tive period. These cates are notdifferent frorn those observed in Group Awhose patients presented a 11.7% incidence of pulmonary complications and deathcate of2.7% (p > 0.05). However Group B patients presented a 26.1% incidence of pulmonary complications and a 6_2%deathcate, statistically different from thevalues ofthe other two groups (p< 0.001 for complications and p < 0.01 for death cate). Thusthe spirometric test should be based on history and physica1 examinations of the patients. Incidence of pulmonary complicationsand mortality in the postoperative period of elective general surgery in the group presentíng normal clinica1 and pulmonaryfunction is similar to that of clinically normal group in which no functional study was perforrned,

KEYWORDS:preoperatíve cace; postoperatíve complications; respiratory function tests

Referências

1. Arnesbury SR, Hurnphrey H]. Preopera-tive evaluation of pulmonary function.Hosp PraCI 1992; 30: 40-57.

2. Jackson MCY. Preoperative pulmonaryevaluation. Arch l n t e rn Med 1988;148:2120-7

3. Kingston HGG, Hirshman CA. Preopera-

tive management of the patient withasthma. Anaesth Analg 1984; 63: 844-55

4. Mohr DN, Jett JJ. Preoperative evalua-tion of pulrnonary risk factors. J GenInte rn Med 1988;3:277-87.

5. Tisi GM. Preo perauve evaluation ofpulmonary function. Am Rev Respir Dis1979;119: 293-310.

6. Willians-RlIsso P, Charlson ME, Ma-

ckenzie R. Gold Ji>, Shires T. Predictingpostoper.uive pulmonary complications:is it a real problern? Arch Intern Meti1992; 152: 1209·13.

7. Hou st o n Me. Ratcliff DG, Ha ys JT.Gluck F\X'. Pr e o pe ra t ive m e d ic a lconsultation and eva luat ion of surgi-cal r is k . Southern Med J 1987; 80:1385-97.

8. Hodgkin JE. Preoperative assessrnent of

89

A fOLHA ~1'!'OlCAlUNIFESPí:1ARÇO/AllRIL 1998 - Vol. 116 - NU2

respiratory function. Respir Care 1984;29: 496-505.

9. Olsen GN. Pulmonary evaluation of thethoracotomy patient. J Fiam Med Assoe1979; 66: 1008-10.

10. Rehder K, Sessler AO, Marsh HM. Gen-eral anesthesia and the lung. Am RcvResp ir Di, 1975;112: 541-63.

11. Schoonover GA, Olsen GN. Pulmonaryfunction testing in the perioperativeperiod: a review of the literature. J ClinSurg 19H2; 1:125-37

12. librak JO, O'Oonnell CR, Marton K. In-dications for pulrnonary function testing.Ann Iruern Med 1990;112: 763-71.

13. American College of Physicians Preop-crat ive pulmonary function testing. AnnIntern Med 1990;112: 793-4.

14. Cardim, E.S. Avaliação respiratória nosperíodos pré e pós-operatórios emdoentes submetidos a cirurgia abdomi-nal alta por afecção digestiva. São Paulo,1991. [Tese Mestrado - Escola Paulista deMedicinal.

15. Gass GD, Olsen GN. Preoperative pul-monar)' Iuncuon testing to predict post-opcrarive morbidity and rnortality. CheSI1986: 89:127-35.

90

Quem deve realizar a espirornetria durante a avaliação pulrnorrar pré-opcratóri.r?Sortia Maria Faresiu e cols

16. Warner MA, Oivertie MB, Tinker JH.Preoperative cessation of srnok ing anelpulmonary coruplications in coronaryartery bypass patients. Anesthesiology1984; 60: 380-3

17. Arnerican Thoracic Society. Standardiza-tion of spírornetrv. A1l1 Rev Respir Dis

1979;119: 831-H.18. Arnerican Thoracic Society. Stanelardiza-

tion of spirornetry: 1987 update. Am RevRespir Dis 1987;136: 1285-98.

19 Morr is JF, Kosk i A. Johnson LC. Spiro-metric standards for healthy nonsrnok-ing adults. Arn Rev Respir DisI971;103:57-67

20. xturphv TE Serhi S. Bacterial infectionin chronic obstructivc pulmonary dis-case: state of the art. Am Rev Respir Di,1992; 146:1067-83

21. Armitage P. Statistical methods in medi-cal research. 3. ed. New York , BlackwellScientific Publications 1971. 505p.

22. Gaensler EA. Ocusel! OW, Lindgren 1.verstraete n Jt-.-l. Smith SS, Streider JW.The role of pulmonary insufficiency inmortality and invalidisrn following surgervpulmonary tuberculosis. J Thorac Car-diovasc Surg 1955: 29: 163-87.

23. Miller WF, Wu N, Johnson m. Conve-nient method of evaluating pulmonaryventilatory function with a single breaihtest. Anesthesiology 1956; 17: 480-93.

24. American Thoracic Society. Stanelards fordiagnosis and care of paticnts with chronicobstructive pulmonary disease. Am J RespirCritMed 1995;152:S-:7-SI20.

25. Fernandcs ALG, Pereira EOI3, Anç30 MS.Faresin SM. Eva luat ion of pr cdict r ixkIactors for pulmonary complicauons inpatierus who werc undergoing clcctivcupper .ibdominal surgery. Crit em: l\lcd1995;1">1: A490.

26. Brooks-Brunn j.A. Prediciors of posiop-erat ive pulmonary complications fol-10\\'ing .rbdorninal surgery. Chcsi. 1997:111: 5&:i-71

Endereço para corres pondência:Sonia ,"LI ria Farcsin - Disciplina de Pneu-mo logia, Departamento de l\kdicin:l.C:-':IFESI' - EPM - Rua Botucatu, 7-10 - Y'andar - 04023-062 - São Paulo - SI'