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UNIVERSIDADE DE MOGI DAS CRUZES ALECIO FIEL FILHO

QUANTIFICAÇÃO DA INFLUÊNCIA DA COMPRESSÃO NA QUALIDADE DA IMAGEM

MAMOGRÁFICA

Mogi das Cruzes, SP 2007

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UNIVERSIDADE DE MOGI DAS CRUZES ALECIO FIEL FILHO

QUANTIFICAÇÃO DA INFLUÊNCIA DA COMPRESSÃO NA QUALIDADE DA IMAGEM

MAMOGRÁFICA

Dissertação apresentada à Comissão de Pós-graduação da Universidade de Mogi das Cruzes, para a obtenção do Título de Mestre em Engenharia Biomédica.

Profa. Orientadora: Profa. Dra. Silvia C. Martini Rodrigues

Mogi das Cruzes, SP

2007

AGRADECIMENTOS

À professora Drª. Silvia C. Martini Rodrigues, que me orientou da melhor forma

possível.

Aos demais: Profª. Drª. Annie F. F. Slaets, Profª. Drª. Marcia Ap. S. Bissaco e o Prof.

Dr. Henrique J. Q. Oliveira, que também muito contribuíram para a realização deste

trabalho.

Agradeço também a UMC – Universidade de Mogi das Cruzes por disponibilizar os

recursos necessários para a realização deste trabalho.

RESUMO

A compressão mamária é fundamental na qualidade da imagem mamográfica. Ela é

responsável pelo posicionamento das estruturas da mama o mais próximo possível do

filme reduzindo a dispersão e a magnificação da estrutura mamária. Este trabalho

teve o objetivo de quantificar o quanto à compressão influência na qualidade da

imagem mamográfica. Para isso foram obtidas imagens no Mamógrafo senographe

500T utilizando o fantoma Breast Phanton RMI 169 “Rachel”, placa de lucite

simulando microcalcificações, construiu-se bolsas de gordura para simular o material

orgânico e uma estrela de alumínio para verificação da nitidez da imagem na

variação da espessura da mama. As microcalcificações foram simuladas com

fragmentos de ossos corticais cujas dimensões variavam de 0,1 a 3,0mm, a estrela de

alumínio foi construída com espessura de 0,2mm. Esses materiais foram combinados

e posicionados no mamógrafo respeitando sempre as mesmas posições das

microcalcificações, da gordura e da estrela de alumínio em relação ao fantoma. As

imagens radiográficas obtidas nos testes foram analisadas com auxílio do software

Image J, estatística descritiva (média, mediana, desvio padrão e amplitude) e análise

visual por especialistas. Os resultados das avaliações mostraram um aumento de 45%

para 75% no número de “microcalcificações” visíveis e de 38,7% na dispersão da

distribuição dos níveis de cinza quando a compressão era máxima. Os resultados

demonstraram também que em casos onde a espessura da mama, variou de 5 e 6 cm,

a espessura não influenciou na visualização de pequenas estruturas.

Palavras-chave: Compressão de mama, qualidade da imagem mamográfica,

radiação espalhada, simulação mamográfica.

ABSTRACT

The breast compression is crucial in the quality of the mammographyc image. She is

responsible for the positioning of structures of the breast nearest the film reducing

the dispersion and mammary magnification of the structure. This study aimed to

quantify how much compression to influence the quality of the image

mammographyc. For that were images obtained in Mammography Senographe 500T

using phantom breast RMI 169 "Rachel", lucite plate of simulating

microcalcifications, built up pockets of fat to simulate the organic tissue and a star of

aluminum for verification of the sharpness of the image change the thickness of the

breast. The microcalcifications were simulated with fragments of cortical bone

whose size ranged from 0.1 to 3.0 mm, the star of aluminum was built with thickness

of 0.2 mm. These materials were combined and placed in mammography respecting

the same positions of microcalcifications, fat and the star of aluminum in relation to

phantom. The radiographic images obtained in the test were analyzed with the

software Image J, descriptive statistics (mean, median, standard deviation and

amplitude) and visual analysis by expert radiologists. The results of the assessments

showed an increase of 45% to 75% in the number of microcalcifications visible and

38.7% in the dispersion of the distribution of gray levels of compression when the

thickness was maximum. The results also showed that in cases where the thickness

of the breast, ranged from 5 to 6 cm, the thickness did not influence the visualization

of small structures.

Key words: Mamma compression, mammography quality image, dispersed

radiation, mammography simulation.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1: Mamógrafo.............................................................................................. 14 Figura 2: Anatomia superficial da mama ................................................................ 14 Figura 3: Mama – Vista interior (três tipos teciduais) ............................................ 15 Figura 4: Corte sagital da mama ............................................................................ 16 Figura 5: Corte sagital da mama ............................................................................ 16 Figura 6: Mamografia – diferentes densidades do tecido mamária .......................... 16 Figura 7: Posicionamento de paciente em uma unidade mamográfica para a

incidência craniocaudal (CC). (A compressão não foi aplicada firmemente para esta foto) ........................................................................................................ 19

Figura 8: Ampliação da mama através de uma plataforma elevada para produzir uma imagem com ampliação de 1,5 vezes .......................................................... 20

Figura 9: Esquema de representação das radiações: espalhada e primária .............. 33 Figura 10: (a) Dispositivo mecânico para medir compressão acoplado no mamógrafo,

(b) dispositivo ................................................................................................. 42 Figura 11: a) Vista lateral. b)vista superior da gordura de porco. ............................ 43 Figura 12: a) e b) Simulador antropomórfico de mama “Rachel”. ........................... 43 Figura 13: a) Placa de lucite com microcalcificações identificando quadrante 1 e 2 e

b) Placa de lucite sobre o Simulador “Rachel”. ............................................... 44 Figura 14: a) Estrela de alumínio e b) Estrela de alumínio sobre o Simulador

“Rachel” ......................................................................................................... 45 Figura 15: Radiografias (a) e (b) áreas demarcadas representam o local onde foram

medidos os valores de densidades radiográficas (ponto X ). ............................ 50 Figura 16: Radiografia n. 81 – espessura 5cm- lado direito região demarcada para

análise da imagem - lado esquerdo histograma da distribuição do nível de cinza referente à região demarcada. ......................................................................... 55

Figura 17: Radiografia n. 119 – espessura 6cm- lado direito região demarcada para análise da imagem - lado esquerdo histograma da distribuição do nível de cinza referente à região demarcada. ......................................................................... 56

Figura 18: - Radiografia n. 113 – espessura 7cm- lado direito região demarcada para análise da imagem - lado esquerdo histograma da distribuição do nível de cinza referente à região demarcada. ......................................................................... 56



Figura 21: Radiografia n. 87 – espessura 10 cm - lado direito região demarcada para análise da imagem - lado esquerdo histograma da distribuição do nível de cinza referente à região demarcada. ......................................................................... 58

Figura 22: Gráfico da variação do desvio padrão em função da espessura da mama simulada. ........................................................................................................ 59

Figura 23: Gráfico da variação das amplitudes em função da espessura das mama simulada ......................................................................................................... 59

Figura 24: Radiografia n. 83 – identificação do quadrante 1 das microcalcificações 62

Figura 25: Radiografia de n. 83 – identificação do quadrante 2 das microcalcificações ....................................................................................................................... 62

Figura 26: Radiografia n. 91 – identificação do quadrante 1 das microcalcificações. ....................................................................................................................... 63

Figura 27: Radiografia n. 91 – identificação do quadrante 2 das microcalcificações. ....................................................................................................................... 63

Figura 28: Gráfico da variação do número de microcalcificações visualizadas em função da espessura para o quadrante 1. .......................................................... 64

LISTA DE TABELAS

Tabela 1: Relação entre a radiação espalhada (S) e a radiação primária (P) para uma mama de área média e um receptor com 100% de eficiência de absorção de fótons . ........................................................................................................... 34

Tabela 2: Valores da calibração do dispositivo para medir força de compressão. .... 42 Tabela 3: Parâmetros das radiografias de números 01 a 18...................................... 46 Tabela 4: Parâmetros das radiografias de números 19 a 48 ..................................... 47 Tabela 5: Material radiografado nos testes .............................................................. 49 Tabela 6: Densidades e percentuais de gordura nas radiografias. ............................ 53 Tabela 7: Resultado da análise estatística das radiografias com estrela de alumínio. 54 Tabela 8: Número de microcalcificações para os quadrantes 1 e 2 por três

especialistas. ................................................................................................... 61

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ............................................................................... 10 1.1 APRESENTAÇÃO ................................................................................... 10 1.2 MOTIVAÇÃO DO TRABALHO ............................................................. 11 1.3 OBJETIVO DO TRABALHO.................................................................. 12 1.4 ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO ........................................................ 12

2 CONCEITOS TEÓRICOS SOBRE MAMOGRAFIA ..................... 13 2.1 PRINCÍPIOS DA MAMOGARAFIA ...................................................... 13 2.2 ANATOMIA DA MAMA E TIPOS DE TECIDOS MAMÁRIOS ......... 14 2.3 CLASSIFICAÇÃO DAS MAMAS ........................................................... 17

2.3.1 Mama Fibroglandular ...................................................................... 17 2.3.2 Mama Fibrogordurosa ..................................................................... 17 2.3.3 Mama Gordurosa ............................................................................. 17

2.4 PROCESSO PARA OBTENÇÃO DE IMAGENS MAMOGRAFICAS 18 2.5 COMPRESSÃO DA MAMA .................................................................... 18 2.6 AMPLIAÇÃO ........................................................................................... 20 2.7 DOSE ABSORVIDA PELA PACIENTE................................................. 20 2.8 FORMAÇÃO DA IMAGEM MAMOGRÁFICA.................................... 21 2.9 TIPOS DE MAMOGRAFIA EM FUNÇÃO DO POSICIONAMENTO DA MAMA...................................................................................................... 21

2.9.1 Incidência Craniocaudal (C.C) ........................................................ 21 2.9.2 Incidência Oblíqua Mediolateral (O.M.L) ...................................... 22 2.9.3 Incidência Craniocaudal Lateralmente Exagerada (CCLE) .......... 24 2.9.4 Mediolateral (M.L) – Incidência Lateral Verdadeira ..................... 25 2.9.5 Procedimento de Implante com a Técnica de Eklund ..................... 26

3 ESTADO DA ARTE ......................................................................... 28 3.1 EFEITOS DA COMPRESSÃO ................................................................ 28

3.1.1 Rompimento de Cistos ..................................................................... 28 3.1.2 Dor e Desconforto............................................................................. 29

3.2 A COMPRESSÃO E A RADIAÇÃO ESPALHADA .............................. 33 3.3 CONCLUSÃO DO ESTADO DA ARTE ................................................. 38

4 MATERIAIS E MÉTODOS .............................................................. 40 4.1 MATERIAIS ............................................................................................. 40

4.1.1 Dispositivo mecânico desenvolvido para compressão ..................... 41 4.1.2 Simulador orgânico de tecido adiposo ............................................. 42 4.1.3 Simulador antropomórfico Breast Phantom RMI 169 .................... 43 4.1.4 Placa de lucite com Microcalcificações ............................................ 44 4.1.5 Material Radiopaco – Estrela de Alumínio ..................................... 44

4.2 MÉTODOS ............................................................................................... 45 4.2.1 Protocolo dos testes de adequação dos materiais e determinação da técnica. ....................................................................................................... 45 4.2.1.1 Avaliação do processo e das radiografias dos testes preliminares ................................................................................................................... 47 4.2.2 Protocolo para avaliação da nitidez x compressão ......................... 48

5 RESULTADOS E DISCUSSÃO ....................................................... 52 5.1 DETERMINAÇÃO DO MATERIAL NA ETAPA PRELIMINAR ....... 52 5.2 RESULTADOS DOS TESTES DA SEGUNDA ETAPA ........................ 52

5.2.1 Densidades e Percentuais de Gordura ............................................. 52

5.2.2 Resultados das Radiografias com Estrela de Alumínio .................. 54 5.2.3 Resultados das Radiografias com Placa de Lucite .......................... 60

6 CONCLUSÕES ................................................................................. 66 6.1 TRABALHOS FUTUROS ........................................................................ 67

REFERÊNCIAS......................................................................................68

10

1 INTRODUÇÃO

1.1 APRESENTAÇÃO

O câncer de mama é o segundo tipo de câncer mais freqüente no mundo e o

primeiro entre as mulheres. O número anual de novos casos de câncer de mama no

Brasil está em torno de 50 mil, com um risco de 52 casos para cada 100 mil

mulheres. Apesar do câncer de mama ser de bom prognóstico se diagnosticado e

tratado precocemente, as taxas de mortalidade são altas no Brasil, muito

provavelmente porque a doença ainda seja diagnostica em estágios avançados

(INCA, 2007).

Através do exame de mamografia pode-se diagnosticar precocemente

qualquer anomalia nas mamas, principalmente aquela que não é possível detectá-las

ao apalpá-las. Até o momento a mamografia é o método mais eficaz de diagnóstico

para detecção de câncer de mama. Por meio dela, pode-se detectar um câncer de

mama até dois anos antes de ser palpável. A detecção do câncer precocemente

aumenta muito as chances de um tratamento bem sucedido. Um exame anual de

mama através da mamografia é recomendado para todas as mulheres acima de 40

anos, mesmo para aquelas assintomáticas, ou seja, sem queixas nem sintomas de

câncer de mama (INCA, 2007).

O uso da mamografia como método para detecção precoce permite reduzir a

mortalidade por câncer de mama. São as conclusões de estudos que demonstram uma

redução de até 30% na mortalidade de mulheres acima de 50 anos (INCA, 2007).

A mamografia é feita através de um aparelho denominado mamógrafo. A

imagem radiológica é produzida através do uso de radiações ionizantes,

principalmente raios X, que interagem com os tecidos do corpo humano, por

absorção fotoelétrica ou espalhamento Compton, causando áreas de diferentes

enegrecimentos, em filme radiográfico (imagem estática), ou numa tela fluoroscópica

(imagem cinética) (SCAFF, 1979).

Conforme a portaria 453 da Secretaria da Vigilância Sanitária (1998) todo

equipamento de mamografia deve possuir um dispositivo de compressão firme para a

mama. A força de compressão deve estar entre 11 e 18 Kgf. O compressor deve ser

11

plano, paralelo à bandeja e ao filme e deve garantir uma compressão uniforme e

adequada para incluir a parede torácica (M. S, 1998).

Durante a realização da mamografia, um técnico em radiologia qualificado

posiciona a paciente e realiza o exame. Primeiramente a mama é apoiada sobre a

base do mamógrafo (cassete especial) sobre o qual é feita a compressão com um

sistema de “plexiglass” ou qualquer outro plástico macio. Segundo Kemp et al

(2003) a compressão mamária é necessária para:

• Diminuir a espessura da mama para que todo tecido possa ser estudado;

• Espalhar os tecidos sobrepostos para que pequenas anomalias

existentes possam ser detectadas;

• Segurar firmemente a mama para impossibilitar artefatos de

movimento;

• Reduzir a dose de radiação dispersa que também é responsável pela má

qualidade do exame.

Segundo Ruffo et al (2006) a compressão da mama provoca um desconforto

para 90% das pacientes, sendo que 12% a consideram um desconforto intenso ou

insuportável.

1.2 MOTIVAÇÃO DO TRABALHO

Como o câncer de mama representa um grande risco para a saúde das

mulheres, para minimizar esse quadro é fundamental o seu diagnóstico no estágio

inicial. Para isso, torna-se necessário que as mulheres façam o exame mamográfico

periodicamente. Um dos empecilhos da regularidade desse rastreamento é a dor e o

desconforto provocado pela compressão da mama durante o exame. Este cenário

levou-nos a pesquisar a influência da compressão através de simuladores de mama

com diferentes espessuras e a quantificação desta influência na qualidade da imagem

mamográfica.

12

1.3 OBJETIVO DO TRABALHO

Quantificar a qualidade de imagens mamográficas em função da compressão

de diversas espessuras de mamas simuladas.

1.4 ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO

Este trabalho está disposto da seguinte maneira:

O capítulo 1 apresenta a introdução, subdividida em: apresentação, motivação,

objetivo e organização do trabalho.

O capítulo 2 apresenta os conceitos teóricos sobre mamografia associadas ao

projeto.

O capítulo 3 apresenta a revisão bibliográfica.

O capítulo 4 apresenta os materiais e os métodos empregados na realização das

simulações para geração e avaliação das imagens radiográficas.

O capítulo 5 apresenta os resultados dos estudos realizados.

O capítulo 6 apresenta as conclusões.

13

2 CONCEITOS TEÓRICOS SOBRE MAMOGRAFIA

2.1 PRINCÍPIOS DA MAMOGARAFIA

A mamografia é um dos exames mais requisitados na área médica. O

posicionamento preciso e cuidadoso da mama durante a mamografia é fundamental

no diagnóstico. As imagens da mamografia devem conter um bom contraste, uma

resolução excelente e não deve haver artefatos.

Os aspectos técnicos da mamografia devem ser rigorosamente controlados e a

radiografia deve ser realizada através de um equipamento específico de raios X

denominado mamógrafo (figura 1). O mamógrafo, o processador, os écrans, os

chassis, devem estar em ótimas condições de uso e devem ser monitorados

regularmente através de um programa de controle de qualidade (BONTRAGER,

1999).

Segundo Newman (1998) a qualidade de imagem é determinada pelo total de

efeitos de imagem impressos na radiografia, que inclui o tubo de raios X e o cátodo,

a janela do ânodo, a filtragem, a colimação, a distância da imagem à fonte, o sistema

de compressão e o controle de exposição automático. Outros componentes também

são importantes no processo da obtenção da imagem da mama, como o cassete, o

filme, o "écran", o processador e o sistema de interpretação (negatoscópio específico

para a visualização mamográfica ou o monitor do computador).

14

Figura 1: Mamógrafo (http://www.cancerdemama.com.br/mulher/mamo/mamo.htm)

2.2 ANATOMIA DA MAMA E TIPOS DE TECIDOS MAMÁRIOS

Na figura 2 pode-se observar a anatomia superficial da mama, sua localização

é entre a 2ª e 6ª ou 7ª costela, há grande variação de tamanho e outras características

dependendo da idade da mulher e da utilização de alguns tipos de hormônios.

Figura 2: Anatomia superficial da mama (BONTRAGER,1999)

Um dos principais problemas da mamografia é que os tecidos que constituem

a mama apresentam um contraste radiográfico muito baixo. Essa diferença

radiográfica entre o tecido normal e o tecido doente é extremamente tênue; portanto,

15

a alta qualidade do exame é indispensável para alcançar uma resolução de alto

contraste que permita essa diferenciação.

O tecido mamário pode ser dividido em três tipos: glandulares, fibrosos ou

conjuntivos e adiposos, (figura 3).

Figura 3: Mama – Vista interior (três tipos teciduais) (BONTRAGER, 1999)

Os tecidos fibrosos e glandulares possuem densidades semelhantes, isto é, a

radiação absorvida por eles tem valores muito próximos, já o tecido adiposo tem

densidade menor por ser menos denso, (figura 4 e 5). Esta diferença de densidade

entre o tecido adiposo, o tecido fibroso e glandular produz a diferença de densidade

fotográfica que aparece na radiografia depois de revelada, como mostra a figura 6.

Os tecidos adiposos menos densos apresentam-se como regiões cinza-claros a cinza-

escuros, já os tecidos glandulares e fibrosos apresentam-se como estruturas ou

regiões claras (BONTRAGER, 1999).

Figura

Figura

Figura 6: Mamografia

Figura 4: Corte sagital da mama (BONTRAGER, 1999)

Figura 5: Corte sagital da mama (BONTRAGER, 1999)

Mamografia – diferentes densidades do tecido mamário (BONTRAGER, 1999)

16

(BONTRAGER, 1999)

17

2.3 CLASSIFICAÇÃO DAS MAMAS

A densidade relativa da mama é afetada pelas características mamárias

inerentes ao paciente, estado hormonal, idade e gestações. A glândula mamária sofre

alterações cíclicas associadas à elevação e diminuição das secreções hormonais

durante o ciclo menstrual, durante a gravidez e a lactação, e alterações graduais que

ocorrem em toda a vida da mulher (BONTRAGER, 1999).

Segundo Bontrager (1999), as mamas podem ser classificadas em três

categorias que são: fiboglandular, fibrogordurosa e gordurosa. Estas categorias são

descritas nos itens seguintes.

2.3.1 Mama Fibroglandular

A mama jovem geralmente é muito densa, pois contém quantidade

relativamente pequena de tecido adiposo, esta faixa varia de pós-puberdade até cerca

de 30 anos. Mulheres com mais de 30 anos que nunca amamentaram provavelmente

pertencem a este grupo. Mulheres grávidas ou lactantes de qualquer idade, também

são incluídas neste grupo, por possuírem nesta fase mamas muito densas.

2.3.2 Mama Fibrogordurosa

À medida que a mulher envelhece há uma mudança gradual de pequena

quantidade de tecido adiposo para uma distribuição mais igual de tecido gorduroso e

fibroglandular. Portanto, na faixa etária dos 30 aos 50 anos, a mama não é tão densa

quanto no grupo de mulheres mais jovem.

Esse tipo de mama tem nível de densidade médio e requer menor exposição

radiológica que a mama fibroglandular.

As gestações aceleram o desenvolvimento das mamas levando-as a categoria

de fibrogordurosa.

2.3.3 Mama Gordurosa

Este último grupo ocorre após a menopausa, comumente a partir dos 50 anos

de idade. Após a idade reprodutora o tecido glandular da mama sofre atrofia, sendo

18

substituído por tecido adiposo. Para este tipo de mama a exposição radiográfica é

ainda menor do que a fibrogordurosa.

Mamas de crianças e da maioria dos homens contêm principalmente gordura,

portanto também pertence a está categoria. Embora a maioria das mamografias seja

realizada em mulheres, é importante mencionar que 1% a 2% de todos os cânceres de

mama são encontrados em homens.

2.4 PROCESSO PARA OBTENÇÃO DE IMAGENS

MAMOGRAFICAS

O tubo de raios X para a mamografia tem um alvo de molibdênio com dois

pequenos pontos focais de 0,3 e 0,1mm. Como o tubo de raios X está alinhado com o

catodo colocado sobre a base da mama (parede torácica) e o anodo externamente em

direção ao ápice (área mamilar), felizmente o efeito anódico pode ser usado com a

máxima vantagem. Como o lado catódico o feixe de raios X tem intensidade de raios

X maior em comparação com o lado do anodo, pode-se produzir uma imagem da

mama com densidade mais uniforme porque os raios X mais intensos estão na base

onde há maior espessura tecidual. A razão primaria pela qual a extremidade catódica

do tubo de raio X é colocada diretamente sobre a base ou borda da parede torácica da

imagem é tirar vantagem do proeminente efeito anódino. O efeito da radiação

espalhada é reduzido com o uso de grade móvel entre a mama e o filme

(BONTRAGER, 1999).

2.5 COMPRESSÃO DA MAMA

Os mamógrafos possuem um dispositivo de compressão usado para

comprimir a mama. O aperfeiçoamento na tecnologia de compressão da mama

aumentou muito a visibilidade de detalhes na imagem. O dispositivo de compressão é

feito de plástico que permite a transmissão dos raios X de baixa energia. O

dispositivo permite que a compressão apreenda os tecidos mamários próximos da

parede torácica (figura 7), a porção mais intensa de raios X (Raios Catódicos-RC) é

posicionada diretamente sobre as estruturas da parede torácica, o que permite obter

imagens das estruturas póstero

operador do mamógrafo e está compreendida entre 11

A compressão é fundamental na produ

os seguintes objetivos:

• Diminuir a espessura da mama

• Colocar as estru

Estes dois fatores melhoram a qualidade da imagem mediante a redução da

dispersão dos raios X

(BONTRAGER, 1999).

Figura 7: Posicionamento de paciente em uma unidade mamográfica para a incidência cranioca(CC). (A compressão não foi aplicada firmemente para esta foto

imagens das estruturas póstero-superiores da mama. A compressão é controlada pe

operador do mamógrafo e está compreendida entre 11,3 e 18,1 kgf.

A compressão é fundamental na produção de mamografia com qualidade, tendo

s seguintes objetivos:

iminuir a espessura da mama;

olocar as estruturas da mama o mais próximo possível do filme.


raios X e também por redução da magnificação de estrutura mamária

, 1999).

Posicionamento de paciente em uma unidade mamográfica para a incidência cranioca(CC). (A compressão não foi aplicada firmemente para esta foto) (BONTRA

19

A compressão é controlada pelo

ção de mamografia com qualidade, tendo

turas da mama o mais próximo possível do filme.


de estrutura mamária

Posicionamento de paciente em uma unidade mamográfica para a incidência craniocaudal AGER, 1999)

2.6 AMPLIAÇÃO

O equipamento de a

interesse como pequenas lesões

de raios X com um ponto focal de 0,1mm para manter a resolução da imagem.

Aumentos de 1,5 a 2 vezes

ampliação entre o fi

ampliação pode ser usada na maioria das incidências usadas em mamografias

(BONTRAGER, 1999).

Figura 8: Ampliação da mama através de uma plataforma elevada para produzir uma

2.7 DOSE ABSORVIDA PELA

A dose recebida pel

cutânea de 800 a 900

para maioria das outras partes do corpo

mamografia é decorrente do

mAs.

MPLIAÇÃO

O equipamento de ampliação é usado para aumentar áreas específicas de

interesse como pequenas lesões ou microcalcificações (figura 8). Isso requer um tubo


Aumentos de 1,5 a 2 vezes podem ser usados por inserção de uma plataforma de

ampliação entre o filme e a mama assim ampliando a parte. Essa técnica de


(BONTRAGER, 1999).

Ampliação da mama através de uma plataforma elevada para produzir uma

ampliação de 1,5 vezes (BONTRAGER, 1999)

ABSORVIDA PELA PACIENTE

A dose recebida pela paciente é significativa na mamografia. Um

900mrad é comum em mamografias, que é muito maior que aquela

tras partes do corpo. A razão da dose relativamente alta para a

mamografia é decorrente do valor da mAs ser muito alto, normalmente entre 75 e 85

20

para aumentar áreas específicas de

(figura 8). Isso requer um tubo


uma plataforma de

assim ampliando a parte. Essa técnica de


Ampliação da mama através de uma plataforma elevada para produzir uma imagem com

paciente é significativa na mamografia. Uma dose

, que é muito maior que aquela

A razão da dose relativamente alta para a

ser muito alto, normalmente entre 75 e 85

21

A principal forma de reduzir a dose para o paciente é minimizar a necessidade

de repetição do exame (BONTRAGER, 1999).

2.8 FORMAÇÃO DA IMAGEM MAMOGRÁFICA

Muitos fatores contribuem para a qualidade da imagem mamográfica, como

por exemplo, o tamanho do ponto focal, material do alvo, filtração do feixe, seleção

do kVp e mAs, escolha do tipo de filme, écrans intensificadores, posição e

compressão da mama, processamento da imagem e também o treinamento e

qualificação do operador do equipamento.

A mamografia filme-écran é o padrão em radiografia de mama muito usado.

O maior benefício do sistema filme-écran é uma imagem boa com menor dose de

radiação para as pacientes. Este sistema permite observar detalhes finos, nitidez da

imagem e tecidos moles que são as características de uma boa mamografia

(BONTRAGER, 1999).

2.9 TIPOS DE MAMOGRAFIA EM FUNÇÃO DO

POSICIONAMENTO DA MAMA

Segundo Bontrager (1999), os tipos de incidências radiográficas usadas para

realização das mamografias são: craniocaudal, oblíqua mediolateral, craniocaudal

lateralmente exagerada e mediolateral - incidência lateral verdadeira. Estas

incidências são descritas nos itens seguintes.

2.9.1 Incidência Craniocaudal (C.C)

Estruturas demonstradas: todo o tecido mamário em ambas as mamas em filmes

separados para comparação.

� Filme especial 18 x 24cm ou 24 x 30cm em sentido transversal.

• Grade móvel.

• Quilovoltagem de 25 a 28 kVp.

• Miliamperagem: aproximadamente 75mAs.

• Proteção para o paciente: avental de chumbo na cintura do paciente.

22

• Posição do paciente: em pé de frente para o aparelho, se não for possível pode ser

sentado.

Posicionamento:

� A altura da bandeja do filme é determinada levantando-se a mama para atingir

um ângulo de 90º com a parede torácica. A bandeja estará ao nível da prega

inframamária em seus limites superiores.

� A mama é puxada para frente até o porta-filme centralmente com o mamilo em

perfil.

� O braço do lado da mama examinada deve estar relaxado e o ombro é empurrado

para trás.

� A cabeça é voltada para o lado oposto ao examinado.

� Rugas e pregas na mama devem ser removidas e deve ser aplicada a compressão

até que a mama esteja tensa.

� O marcador e a identificação do paciente devem sempre ser colocados na face

axilar.

• O raio central é perpendicular e centralizado na base da mama, a borda da parede

torácica.

• À distância foco-filme (DFoFi) deve ser fixa, varia com o fabricante,

normalmente é 60cm.

• Colimação: usar cone apropriado.

• Respiração: interromper a respiração no momento da exposição.

2.9.2 Incidência Oblíqua Mediolateral (O.M.L)

• Estruturas demonstradas: todo tecido mamário para ambas as mamas em filmes

separados para comparação.

• Filme especial tamanho 18 x 24cm ou 24 x 30cm em sentido transversal.

• Grade móvel.

• Quilovoltagem entre 25 e 28kVp.

• Miliamperagem, aproximadamente 85mAs.

• Proteção ao paciente: usar avental de chumbo na cintura do paciente.

• Posição do paciente: o paciente deve ficar em pé de frente para a máquina.

quando não for possível pode ficar sentado.

23

Posicionamento:

• O tubo e o porta-filme permanecem em ângulos retos entre si, enquanto o raio

central forma uma ângulo de 45º O raio central entra na mama

perpendicularmente ao músculo peitoral do paciente.

• Mulheres pesadas e com mamas grandes, ângulos de 40º a 60º com o eixo

vertical.

• Mulheres magras e com mamas pequenas, ângulo de 60º a 70º com o eixo

vertical.

• Ajustar a altura do filme de forma que o seu topo esteja ao nível da axila.

• Com a paciente colocada com os pés para frente da unidade, exatamente como na

incidência C.C., pôr o braço do lado examinado para a frente e a mão segurando

a barra.

• Tracionar o tecido mamário e o músculo peitoral anterior e medialmente

afastando da parede torácica. Empurrar a paciente ligeiramente em direção ao

porta-filme em ângulo de até que a face inferior-lateral da mama toque o porta-

filme. O mamilo deve estar em perfil.

• Aplicar compressão lentamente com a mama mantida afastada da parede torácica

e para cima, a fim de evitar depressões.

• A borda superior do dispositivo de compressão apoiará sobre a clavícula e a

borda inferior incluirá a prega inframamária.

• Rugas e pregas na mama devem ser removidas e deve ser aplicada compressão


• Se necessário orientar a paciente a retrair a mama oposta, com a outra mão, a fim

de evitar a superposição.

• O marcador e a identificação do paciente devem ser colocados em posição alta na

axila.

• O raio central deve ser perpendicular e centralizado na base da mama, a borda da

parede torácica.

• À distância foco-filme varia com o fabricante, normalmente é de 60cm.

• Colimação: usar cone apropriado

• Respiração: o paciente deve interromper a respiração no momento da exposição.

• Proteção ao paciente: usar avental de chumbo na cintura.

24

Nota: a fim de mostrar todo o tecido mamário, para mamas grandes podem ser

necessários dois filmes: um em posição mais alta para mostrar toda a região axilar e

outro em posição mais baixa para incluir a região principal da mama.

2.9.3 Incidência Craniocaudal Lateralmente Exagerada (CCLE)

• Estruturas mostradas: Todo o tecido mamário com ênfase ao tecido axilar.

• Esta é a incidência opcional solicitada com maior freqüência. É realizada

se a C.C não mostrar todo o tecido axilar. Geralmente é solicitada quando

uma lesão é identificada na OML e não é vista na C.C.

Fatores técnicos:

• Filme especial tamanho 18 x 24cm ou 24 x 30cm em sentido transversal.

• Grade móvel.

• Quilovoltagem entre 25 e 28 kVp.

• Mileamperagem, aproximadamente 75 mAs.

• Proteção para o paciente: avental de chumbo na cintura.

• Posição do paciente: o paciente deve ficar em pé, mas se não for possível

pode ficar sentado.

Posicionamento:

• Começar como se fosse realizar uma incidência C.C, mas girar o corpo do

paciente conforme necessário, a fim de incluir melhor face axilar da

mama.

• Colocar a mão do paciente sobre a barra frontal e relaxar o ombro.

• A cabeça é voltada para o lado oposto ao examinado

• A mama é tracionada para frente sobre o porta-filme, rugas e pregas

devem ser removidas e deve ser aplicada uma compressão até que a

mama esteja tensa. O mamilo deve estar em perfil.

• O marcador e a identificação do paciente são sempre colocados ao lado

do axilar.

• O raio central deve ser perpendicular e centralizado na base da mama, a

borda da parede torácica.

25

• Distância foco-filme varia com o fabricante, normalmente é de 60 cm

• Colimação: usar o cone apropriado.

• Respiração: o paciente deve interromper a respiração durante a exposição.

Nota: se a lesão for mais profunda, realizar uma incidência C.A. (Cauda

Axilar ou de Cleópatra). Se não for encontrada a lesão na face lateral da mama,

realizar a incidência craniocaudal medialmente exagerada.

2.9.4 Mediolateral (M.L) – Incidência Lateral Verdadeira

• Estruturas demonstradas: leite de cálcio (um processo inflamatório da mama).

Esta incidência é solicitada pelo radiologista como opcional para verificar se

uma anormalidade é real quando observada apenas na O.L.M.

Fatores técnicos:

• Filme especial tamanho 18 x 24cm ou 24 x 30cm, em sentido transversal.

• Grade móvel.

• Quilovoltagem entre 25 e 28 kVp.

• Miliamperagem, aproximadamente 85mAs.

• Proteção ao paciente: avental de chumbo na cintura.

• Posição do paciente: De pé ou sentado quando não for possível ficar em pé.

Posicionamento:

• O tubo e o porta-filme permanecem em ângulos retos entre si, enquanto o raio

central forma um ângulo de 90º com o eixo vertical.

• Ajustar a altura do filme para estar centralizada na área média da mama.

• Com a paciente colocada com os pés para frente do mamógrafo, pôr o braço do

lado para a frente e mão segurando a barra.

• Tracionar o tecido mamário e o músculo peitoral anterior e medial, afastando-os

da parede torácica. Posicionar a paciente ligeiramente em direção o porta-filme

até que a face interolateral da mama esteja tocando o porta filme. O mamilo deve

estar em perfil.

26

• Aplicar compressão lentamente, com a mama mantida afastada da parede

torácica e elevada para evitar depressão. Após a pá ter passado o esterno, rodar a

paciente até que a mama esteja em posição lateral verdadeira.

• Rugas e pregas na mama devem ser removidas e deve ser aplicada compressão


• Abrir a prega inframamária puxando o tecido abdominal para baixo.

• Se necessário, pedir que a paciente retraia delicadamente a mama oposta, com a

outra mão, a fim de evitar superposição.

• O marcador e identificador da paciente devem ser posicionados no alto na axila.

• O raio central deve estar perpendicular, centralizado na base da mama, a borda

da parede torácica.

• À distância foco-filme varia com o fabricante, normalmente é de 60cm.

• Colimação: usar cone apropriado.

• Respiração: A paciente deve interromper a respiração no momento da exposição.

2.9.5 Procedimento de Implante com a Técnica de Eklund

As pacientes com implante para correção do tamanho e do formato de mama,

necessitam de mamografia de rotina. Entretanto, é utilizada uma técnica um pouco

diferente.

As incidências padrão CC e OML, descritas anteriormente são realizadas

primeiro com o implante no lugar. Deve-se ter cuidado com o dispositivo de

compressão (não pode ser aplicada compressão firme).

Segundo Bontrager (1999) a técnica de Eklund procede da seguinte maneira:

a técnica de Eklund de “pinças” da mama é realizada após as incidências CC e OML

básicas. Durante este procedimento, o implante é empurrado para trás, até a parede

torácica, de forma que o tecido mamário anterior possa ser comprimido e visualizado

de forma usual.

A técnica de Eklund pode ser realizada na maioria das pacientes com

implantes; porém, alguns implantes tornam-se encapsulados, e só podem ser

realizadas incidências de rotina com o implante em posição. Uma outra incidência

como a mediolateral ou lateromedial pode ser útil para demonstrar todo o tecido.

27

A técnica da exposição manual é para aquelas incidências realizadas com o

implante no lugar, apenas nessa técnica podem ser ajustadas no gerador, porque o

implante impedirá que os fótons dos raios X alcancem o sensor foto temporizador.

Isso causará superexposição da mama, e o sistema automático pode passar para o

tempo máximo de exposição, dessa forma expondo excessivamente a radiografia.

28

3 ESTADO DA ARTE

Segundo Barnes et al (1993), a compressão da mama durante a mamografia é

um dos componentes essenciais para melhorar a qualidade da imagem para o

diagnóstico, possibilitando a visualização de pequenas lesões.

3.1 EFEITOS DA COMPRESSÃO

3.1.1 Rompimento de Cistos

Segundo Pennes et al (1987) a compressão durante a mamografia pode ser

suficiente para rompimento de cistos. Há dois casos na literatura demonstrando esse

rompimento. O primeiro caso refere-se a uma mulher de 39 anos que foi submetida a

exame mamográfico para avaliação de massa palpável localizada no quadrante

superior da mama direita. No exame mamográfico o cisto foi confirmado nas

projeções craniocaudal e lateral, mas não na projeção oblíqua, em seguida repetiu-se

as projeções lateral e craniocaudal, onde não mais se confirmou a presença do cisto.

Havendo somente uma densidade nebulosa indistinguível de parênquima normal na

região do cisto previamente visto. O segundo caso refere-se a uma mulher de 55 anos

que passou por uma xeromamografia de rotina que demonstrou na projeção

craniocaudal um nódulo não palpável no quadrante exterior superior da mama. Um

mês depois o exame foi repetido apresentando a lesão na posição craniocaudal e não

na lateral, repetindo-se novamente o exame o nódulo não mais aparece na projeção

craniocaudal, mostrando somente uma região nebulosa de maior densidade no lugar

indicado. A compressão utilizada de 1 bar (105 N/m2) foi suficiente para causar a

ruptura do cisto. Essa ruptura é mais freqüente ocorrer em mamas pequenas e cistos

superficiais.

29

3.1.2 Dor e Desconforto

Embora os programas de prevenção do câncer de mama estejam em

andamento, ainda não se tem uma compreensão clara da dor que as pacientes sentem

decorrente da compressão da mama durante a mamografia, isso devido aos métodos

de avaliação não serem apropriados. Estudos recentes apontam que a dor seja uma

das razões das mulheres não freqüentarem regularmente os programas de prevenção

de câncer de mama (ANDREWS, 2001).

Estudo feito por Poulos et al (2003), teve como objetivo determinar a relação

da força aplicada na compressão da mama, a espessura da mama, relacionando o

desconforto e a qualidade da imagem. Nesse estudo foi usado um único mamógrafo,

participaram 114 mulheres do programa de prevenção de mama “New South Wales

Central and Eastem” Sydney, cujas idades variavam entre 40 e 86 anos, tendo em

média 60 anos. Pacientes que apresentavam qualquer patologia ou sensibilidade na

mama eram excluídas da pesquisa. Esse estudo foi dividido em duas fases, uma

clínica, onde se usou o procedimento normal, e outro experimental.

Na fase clinica foram feitas mamografias craniocaudal (CC) onde foram

registradas as medidas da força de compressão, espessura da mama comprimida e

informações sobre o desconforto. As informações são relativas a ambas as mamas de

todas as mulheres submetidas aos testes.

Na fase experimental cada participante foi submetida a uma projeção “extra”

na posição CC onde fez-se uma redução na força de compressão de 30N (Newton),

aproximadamente 3kgf, comparada com a força de compressão usada na mamografia

normal. Também foram registrados os valores da força de compressão, espessura da

mama comprimida e informações através de questionário sobre o desconforto para

estas mamografias.

Após a obtenção do mamograma, as pacientes respondiam um questionário

informando o desconforto que sentiram durante o exame, a idade, e o tamanho do

sutiã.

A percepção da qualidade da imagem entre a mamografia normal e “extra”

foi feita através de comparação de seus pares, ou seja, a normal e a “extra” de cada

paciente. Seis radiologistas experientes em interpretação de imagem mamográfica,

através de uma análise comparativa entre as mamografias, observaram a resolução

30

das imagens. Os radiologistas analisaram a qualidade da imagem em 94 pares de

filmes, totalizando 564 avaliações, sendo uma da mamografia normal e outra da

“extra”. Foram colocados os filmes lado a lado e os radiologistas compararam

independentemente os dois filmes.

A análise dos dados ocorreu através de técnicas estatísticas como: qui-

quadrado (χ2), correlação de Pearson, teste t de Student e análise de variância

ANOVA. A análise estatística não apresentou nenhuma relação entre o desconforto

informado e a força de compressão aplicada, porém uma relação significativa foi

encontrada entre o desconforto e a espessura da mama. Mulheres com espessura de

mama maior depois de comprimida reclamaram mais de desconforto. Através da

análise de variância ANOVA entre o volume da mama e a compressão demonstrou-

se que mamas maiores requerem uma força de compressão maior. Notou-se também

uma significativa diferença de espessura de mama entre a mamografia normal e a

“extra”, onde foi reduzido a força de compressão, mas essa diferença não teve

relação com a idade da paciente ou o tamanho da mama.

O teste t de Student foi usado para determinar qualquer diferença significativa

analisando os seguintes critérios:

• Resolução espacial da densidade fibroglandular;

• Contraste da área gordurosa;

• Contraste da área fibroglandular;

• Resolução espacial da calcificação se presente;

• Contraste da calcificação se presente.

Como conclusão o estudo demonstrou que mamas maiores requerem uma força

de compressão maior que as mamas menores, depois de comprimidas ficaram com

uma espessura maior e apresentaram um desconforto maior para as pacientes. Os

resultados não apresentaram uma relação linear entre a força de compressão aplicada

e a espessura da mama comprimida, e também nenhuma relação entre a intensidade

da força aplicada e o desconforto. A porcentagem de mulheres que informaram ter

um desconforto severo foi de 20,3%.

O estudo demonstrou que quando se reduz à força de compressão na maioria dos

casos a espessura da mama aumenta quando comparado as mamografias normais

31

com as “extras”. Foi demonstrado também que em 17,5% das mulheres não houve

aumento da espessura da mama quando a força de compressão foi reduzida e 6,2%

registraram uma redução na espessura quando a força de compressão foi reduzida.

Para essas mulheres cuja espessura da mama não apresentou mudança, destaca-se

que a força de compressão maior não contribuiu na melhoria da qualidade da imagem

e nem reduziu a radiação, mas aumentou a probabilidade de uma resposta dolorosa.

Para as mulheres que registraram uma redução na espessura da mama quando a

força de compressão foi reduzida, a hipótese que se levanta é que o tecido da mama

se “rearranjou”. Isso sugere a importância do posicionamento bem distribuído da

mama sobre o apoio no mamógrafo antes da aplicação da compressão.

A suposição que diminuindo a força de compressão implicará uma redução da

qualidade da imagem é confirmada por Poulos et al (2003). O critério avaliado foi à

diferença significativa no contraste dentro da área gordurosa da mama, entre as

mamografias normais e as “extras”.

Nesse estudo concluiu-se que a força de compressão em mamografia só deveria

ser aplicada até que a espessura mínima da mama é alcançada. Compressão adicional

só aumenta o desconforto da paciente sem melhorar a qualidade da imagem e sem

reduzir a dose. Mulheres com mamas grandes têm grande probabilidade de ter um

desconforto severo, portanto deveriam ser informadas antes para que se estabeleçam

estratégias para lidar com esse desconforto.

Conforme Poulos & Mclean (2004), os critérios utilizados para compressão da

mama são subjetivos e estão relacionados às características físicas de cada mama. As

diferenças nas reduções das espessuras das mamas decorrentes da forma de

compressão, têm o potencial para comprometer a detecção de pequenos cânceres nas

mamografias. Uma nova perspectiva focando em minimizar a espessura da mama

deve ser o objetivo que assegurará a qualidade da imagem e aumentará o potencial de

detecção de pequenos cânceres.

Conforme Poulos et al (2004), a compressão é essencial para reduzir

espessura da mama. Com isso diminui-se também a dose de radiação na paciente e

aumenta-se a qualidade da imagem. Embora, a compressão cause desconforto a

muitas mulheres, as recomendações atuais sugerem que a compressão da mama seja

aplicada e que as mudanças físicas da mama sejam observadas.

32

Em estudo feito por Ruffo et al (2006), no Hospital das Clínicas da

Universidade de Goiás, onde participaram 2164 mulheres, sendo 996 previdenciárias,

tendo realizado a mamografia no Hospital Araújo Jorge e 1168 da rede privada.

Todas as participantes realizaram a mamografia decorrente de rastreamento ou

investigação de alterações mamárias para detecção de anormalidades.

As mulheres voluntárias dos testes receberam dois formulários, sendo um

referente a informações da própria paciente, e o outro a ser preenchido após o exame,

onde havia uma escala de dor e uma classificação para o desconforto.

Os exames mamográficos foram realizados em ambas as mamas de cada

voluntária, sempre em duas incidências, médio lateral obliqua e crâniocaudal. Para

avaliar a dor a paciente deveria responder um questionário considerando uma escala

de 1 a 10 dependendo do nível da dor. Para avaliar o desconforto a paciente

classificava em quatro categorias: sem desconforto, desconfortável mas tolerável,

muito desconfortável e intolerável. Os dados foram analisados usando o teste do qui-

quadrado ou o test t e outros quando aplicáveis.

Como resultado observou-se que os fatores que estiveram associados ao

desconforto durante a realização dos exames, foi o muito desconfortável ou

intolerável, sendo duas vezes mais nas pacientes da rede privada se comparada com a

rede pública. As pacientes que tinham mastalgia prévia (dor mamária) tiveram um

desconforto intolerável três vezes mais. Apenas 2% das pacientes declararam que

recusariam a fazer nova mamografia no futuro. Esse fato está associado àquelas que

o exame foi muito desconfortável ou intolerável. O estudo mostra que o exame

apesar de ser desagradável é bem tolerado por quase a totalidade do grupo de estudo.

Este estudo comprova trabalhos anteriores que o desconforto intolerável acontece em

0,2% a 3% das mulheres submetidas a mamografia.

O fato das mulheres da rede privada ter apresentado uma quantificação maior

de dor quando comparadas com as da rede pública podem ser atribuídas pela

diferença do limiar da dor dos dois grupos.

O trabalho mostra que a dor e o desconforto acontecem com grande

freqüência nos exames mamográficos, assim devem ser tomadas ações para

minimizá-los tornando menor o sofrimento da paciente.

3.2 A COMPRESSÃO E A RADIAÇÃO ESPALHADA

Estudo feito por Dance e Day (1983), mostra que a taxa de radiação

espalhada aumenta à medida que aumenta a espessura do objeto radiografado,

evidenciando assim a nec

espessura e conseqüentemente reduzir a radiação espalhada.

Conforme Barnes (1999), a radiação espalhada acaba sensibilizando posições

indesejáveis do filme provocando o borramento ou a diminuição do contraste

radiográfico e, conseqüentemente

pela interação dos fótons com o corpo radiograf

conhecido como efeito Compton (espalhamento incoerente).

pelo efeito Compton ocorre com a interação dos fótons com o objeto radiografado.

Essa radiação espalhada afeta

Figura 9: Esquema de representação das radiações: espalhada e primária

A taxa que representa a quantidade de radiação espalhada

radiação primária que atravessou o objeto radiografado

conforme estudo feito por Dance e Day (1983)

.2 A COMPRESSÃO E A RADIAÇÃO ESPALHADA



evidenciando assim a necessidade de compressão da mama para reduzir sua

espessura e conseqüentemente reduzir a radiação espalhada.



conseqüentemente, afetando a nitidez da imagem. Ela é provocada

pela interação dos fótons com o corpo radiografado (figura 9) através do fenômeno

conhecido como efeito Compton (espalhamento incoerente). A radiação espalhada

pton ocorre com a interação dos fótons com o objeto radiografado.

Essa radiação espalhada afeta a qualidade das imagens radiografadas.

Esquema de representação das radiações: espalhada e primária (DENUC. UFRGS) (http://www.cefest.edu.br/~radiologia)

representa a quantidade de radiação espalhada (S

que atravessou o objeto radiografado (P), é representada

tudo feito por Dance e Day (1983), (tabela 1).

33



essidade de compressão da mama para reduzir sua



afetando a nitidez da imagem. Ela é provocada

ado (figura 9) através do fenômeno

A radiação espalhada

pton ocorre com a interação dos fótons com o objeto radiografado.

a qualidade das imagens radiografadas.

(DENUC. UFRGS)

S), em função da

), é representada por S/P,

34

Tabela 1: Relação entre a radiação espalhada (S) e a radiação primária (P) para uma mama de área média e um receptor com 100% de eficiência de absorção de fótons (Dance e Day, 1983).

Energia (kVp) S/P para as espessuras de mama

2 cm 4 cm 6 cm 8 cm

12,5 0,327 - - -

15 0,269 0,581 1,93 -

17,5 0,271 0,497 0,757 1,65

20 0,275 0,428 0,676 0,958

22,5 0,267 0,438 0,622 0,892

25 0,272 0,431 0,610 0,831

30 0,263 0,435 0,617 0,788

35 0,246 0,410 0,574 0,768

40 0,228 0,414 0,544 0,726

50 0,217 0,388 0,508 0,629

Em estudo feito por Helvie et al (1994) com base em 250 mamografias nas

incidências médio lateral obliqua e craniocaudal, tinha o objetivo de explicar

parcialmente por que alguns tumores são visualizados melhor na incidência

crâniocaudal quando comparado com a incidência média lateral oblíqua.

As mulheres que participaram dos exames tinham idades entre 30 e 87 anos,

cuja idade média era de 51 anos. As mamografias foram obtidas por sete técnicos em

radiologia certificados com experiência entre 5 e 20 anos (média de 10 anos). Os

radiologistas não tiveram conhecimento do propósito dos exames, portanto eles os

fizeram de forma habitual usando compressão de mama adequada para ambas às

incidências.

A dose da radiação em miligray (mGy) foi calculada usando um espectro

molibidênio/molibidênio para 28 kVp e usando um fantoma de BR 12. As doses

foram feitas para espessuras de 3,0; 4,0; 4,5; 5,0; 6,0 e 7,0 cm, para uma densidade

óptica de 1,23 ± 0,03. Uma curva de dose-espessura baseada nessas medidas foi

construída e usada para a interpolação. Foram calculadas as diferenças de qualidade

de imagem para diversas espessuras observadas. O borramento geométrico era

determinado para uma lesão de superfície e uma lesão no meio da mama. A

degradação do contraste da imagem devido ao espalhamento foi calculada usando

dados modificados para o alvo de tungstênio e diferentes espessuras a 32 kVp.

35

Os resultados mostraram que a espessura média da mama na incidência

craniocaudal era 4,4cm variando de 1,4 a 7,2cm e para a incidência médio lateral

oblíqua era de 4,8cm variando de 1,2 a 8,1cm. A espessura da incidência

médiolateral oblíqua era significativamente maior que a espessura de incidência

craniocaudal (p< 0,0001). A força de compressão para a incidência craniocaudal era

de 30 a 170N, (média de 86N) e para a incidência média lateral obliqua era de 40 a

200N, (média de 93N). A força de compressão era significativamente maior na

incidência médio lateral oblíqua que na craniocaudal (p< 0,0001).

O borramento geométrico (f × d2/d1) onde f é o ponto focal, d2 é à distância

objeto até o filme e d1 é à distância da fonte até o objeto, teve um acréscimo de 8%

quando uma lesão próxima de superfície foi comparada com uma imagem de 4,4cm

de espessura contra uma de 4,8cm. Se a lesão estivesse no centro da mama o

borramento geométrico teria um aumento de 6%. O borramento geométrico aumenta

19% quando comparada uma espessura de 4,4cm com outra de 5,4cm para uma lesão

próxima da superfície. Ocorre uma perda de contraste de 5% a 12% devido a

radiação espalhada quando calculado para espessura de fantoma de 4,4cm, 4,8cm e

5,4cm respectivamente.

Concluiu-se que a mama depois de comprimida, para fazer a mamografia da

incidência médio lateral obliqua, apresenta uma espessura 8% maior quando

comparada com a espessura da mama depois de comprimida, para fazer a

mamografia da incidência craniocaudal. Essa diferença estatisticamente significante

resulta na perda da qualidade da imagem além de um aumento na dose para a

paciente. Essa perda na qualidade da imagem, pode explicar parcialmente por que

alguns carcinomas são visualizados melhor na incidência craniocaudal.

O estudo feito por Guest et al (2000) ocorreu com 300 mamografias de

mulheres entre 32 e 88 anos (média de 53 anos). Inicialmente, as pacientes

respondiam um questionário informando peso e altura, através dessas informações

era calculado o Índice de Massa Corporal (IMC) de cada paciente usando a fórmula

(peso em quilograma dividido pela altura em metros elevado ao quadrado). Com base

nos resultados as pacientes eram classificadas em:

o - magras (IMC menor que 20);

o - normais (IMC entre 20 e 24,9);

o - acima do peso ou com sobrepeso (IMC entre 25 e 30);

36

o - obesas (IMC maior que 30).

As mamografias das pacientes foram feitas em duas incidências a craniocaudal e

a média lateral obliqua. Foram registrados dados sobre a força de compressão, a

espessura da mama após a compressão, a quilo-voltagem (kV) aplicada, a

miliampère-segundos (mAs) aplicada e o tipo de alvo e filtro usado. Um método foi

previamente definido para o posicionamento da mama para as duas incidências. A

densidade da mama foi classificada em 4 categorias, sendo 1 para as mamas quase

que totalmente adiposas e 4 para as mamas muito densas.

Os dados coletados durante a realização das mamografias foram lançados num

programa de Base de Dados (Excel, Microsoft, Redmond, WA). A análise estatística

foi feita por pacote estatístico para as Ciências Sociais, (PCs /Chicago, IL). Uma

correlação padrão foi calculada entre os dados numéricos de categorias de IMC, para

cada um dos seguintes parâmetros: compressão média, espessura da mama depois de

comprimida, kV, mAs e força de compressão. O borramento geométrico foi

determinado para lesões de superfície e no meio da mama para ambas as incidências.

A degradação do contraste da imagem causada pelo espalhamento foi calculada pelo

método Monte Carlo. A dose glandular média em miligray (mGy) para a exposição

foi obtida com base nas tabelas de kV e mAs e as espessuras médias de compressão,

supondo uma mama com 50% de tecido adiposo e 50% de tecido fibroglandular e um

alvo/filtro molibdênio/molibdênio.

Com os resultados constatou-se que para as mamografias com incidência média

lateral oblíqua, a diferença de espessura média das mamas depois de comprimida,

entre as mulheres normais e obesas era de 18mm (p < 0,01), o que corresponde a um

borramento geométrico de 32% para lesão de superfície e 24% para lesão no meio da

mama. Já entre as mulheres magras e obesas, a diferença de espessura média é de

33mm (p < 0,01), que corresponde a um aumento do borramento geométrico de 79%

para lesão de superfície e 57% para lesão no meio da mama. Na incidência

craniocaudal, a diferença de espessura média das mamas entre as mulheres normais e

obesas é de 10mm (p < 0,01), que corresponde a um aumento do borramento

geométrico de 19% para lesões de superfície e 14% para lesões do meio da mama. Já

entre as mulheres magras e obesas a diferença de espessura média é de 24mm (p<

0,01), que corresponde a um aumento do borramento geométrico de 56%, quando a

lesão é de superfície e de 41% quando a lesão está no meio da mama.

37

O aumento da kV e da mAs estão diretamente correlacionados com o aumento do

IMC. Os mAs médios para as mamografias das mulheres obesas eram 47% maiores

na incidência média lateral obliqua e 38% maiores na incidência craniocaudal, se

comparadas com as mamografias das mulheres normais. Agora comparando com as

mulheres magras com as obesas os mAs foram 220% maiores nas incidências médios

laterais obliquas e 185% na incidência craniocaudal.

A força de compressão também aumentou com o aumento do IMC. As mulheres

obesas toleraram um aumento médio de 20% na força de compressão na incidência

media lateral obliqua e 15% na incidência craniocaudal, quando comparada com as

mulheres normais.

As densidades das mamas eram inversamente proporcionais ao IMC. As

diferenças entre as mulheres normais e as com sobre-peso e entre as normais e as

obesas eram significativas (p< 0,05).

Neste estudo foi encontrada uma relação significativa entre o IMC e a espessura

da mama depois de comprimida. O aumento de espessura da mama causa degradação

da imagem. O borramento geométrico, por exemplo, causa um aumento da penumbra

na borda de um objeto projetado na imagem. Com o aumento da penumbra, ocorre

uma redução no contraste da imagem, contribuindo assim para dificultar a

visualização de massas e de pequenas microcalcificações, justificando por que em

mulheres com sobre-peso e obesas os tumores somente são visualizados quando já

estão maiores. Para essas mulheres constatou-se nas mamografias um aumento

significativo do mAs. Embora o tempo de exposição tenha sido menor que 3

segundos isso teoricamente pôde contribuir para o aparecimento do borramento em

função do movimento. Como a exposição mais longa aumenta a dose recebida pelas

pacientes, essa dose foi-se estimada com um aumento médio de 136% (72 mGy) nas

mulheres obesas quando comparadas com as normais e um aumento de 233%

(156mGy) quando comparado com as mulheres magras.

Os técnicos em radiologia não tiveram dificuldades em posicionar as mamas

das mulheres de pesos diferentes no mamógarafo. Entretanto, relataram dificuldades

em posicionar as mamas de mulheres dos extremos de pesos, isto é, as muito magras

e as muito gordas.

Conforme estudo feito por Irita et al (2000), para avaliar o quanto à radiação

espalhada interfere também no processamento de imagens mamográficas e prejudica

38

a detecção computacional de microcalcificações realizada com o sistema de Auxilio

Computadorizado ao Diagnóstico (CAD), foi desenvolvido um método que permite

acrescentar radiação espalhada a uma imagem mamográfica digitalizada. As

informações de tensão (kVp), espessura da mama, mAs, área da mama e fator de

grade utilizados para obter as mamografias são conhecidos. Com esses dados

calculou-se a radiação espalhada na imagem original, o espalhamento decorrente do

defeito Compton adicional, como se a mama tivesse outros valores: maior espessura

e utilização de maior valor de kVp. Concluiu-se que o método adotado para realizar

a simulação comportou-se como o esperado. O efeito do aumento da kV aplicada e o

aumento da espessura da mama são coerentes com o descrito em outros estudos. O

aumento do espalhamento não foi influenciado somente pelo valor da tensão, mas

também pela quantidade de fótons relacionados com a energia. O aumento da

espessura implica no aumento da atenuação da radiação primária e a taxa de

espalhamento. Com as imagens acrescidas de espalhamento foi notado que há

mudanças na detecção das microcalcificações, ocorrendo uma degradação na

imagem devido ao efeito Compton.

3.3 CONCLUSÃO DO ESTADO DA ARTE

A compressão da mama durante a mamografia é um dos componentes essenciais

para melhorar a qualidade da imagem para diagnóstico, possibilitando a visualização

de pequenas lesões.

Estudos comprovam que a dor e o desconforto estão presentes no processo

mamográfico. As mulheres que possuem mamas maiores são as que mais sofrem no

processo de compressão usado nos exames.

Quanto maior a espessura da mama, mais afetada será a qualidade da imagem

gerada decorrente da radiação espalhada que sensibiliza posições indesejáveis do

filme, provocando o borramento e a redução do contraste radiográfico.

O Índice de Massa Corporal (IMC) das mulheres está diretamente relacionado

com o tamanho das mamas. As mulheres com maior IMC são as que passam por

maior desconforto e dor nos exames. Para as mamas maiores torna-se necessário o

uso de mais mAs, que contribui para uma dose maior a essas mulheres. A qualidade

da imagem gerada também é afetada pelo efeito da radiação espalhada que é

diretamente proporcional à espessura da mama radiografada.

39

O correto posicionamento da mama sobre o suporte do mamógrafo é muito

importante, pois um posicionamento adequado pode resultar numa maior redução da

espessura da mama com menor força de compressão evitando assim o excessivo

desconforto e dor além de menor dose a paciente e melhor qualidade da imagem.

40

4 MATERIAIS E MÉTODOS

A comparação e quantificação da qualidade das imagens mamográficas foi

feita em função da compressão de diversas espessuras de mamas simuladas.

Primeiramente foram feitos testes com objetivo de estabelecer os materiais

mais adequados para simular os tecidos adiposos mamários, estruturas mamárias e

microcalcificações.

O primeiro procedimento foi encontrar um material que simulasse o tecido

adiposo, esse material deveria apresentar deformação similar quando aplicada à força

de compressão e a densidade radiográfica deveria permanecer muito semelhante à

encontrada pela mamografia humana. Optou-se pela utilização do fantoma

antropomórfico “Rachel” para melhor representar as estruturas mamárias. Para as

microcalcificações utilizou-se uma placa de lucite com algumas microcalcificações

simuladas, construídas com ossos corticais. A estrela foi construída com uma lamina

de alumínio com espessura de 0,2mm.

A próxima etapa foi obter imagens utilizando-se o equipamento Mamógrafo

Senographe 500T e os materiais desenvolvidos anteriormente.

As imagens radiográficas obtidas nos testes foram analisadas pelo software

Image J, estatística (amplitude, mediana e desvio padrão) e análise visual.

4.1 MATERIAIS

Os materiais utilizados estavam disponíveis no laboratório de imagens

médicas (@LADIM) da Universidade de Mogi das Cruzes (UMC). São eles:

• Mamógrafo senographe 500T;

• Filme Kodak para mamografia MIN – R 2000;

• Chassis/ecran – Kodak – MIN – R – CASSETTE;

• Simulador antropomórfico de mama – RACHEL;

• Processadora automática Macrotec MX 2;

• Produtos para processamento das imagens – revelador e fixador marca

Kodak;

• Negatoscópio - Metaltrônica modelo 499;

41

• Densitometro – Models 07 – 443- Victoreen;

• Digitalizadora marca Vidar modelo DiagnosticPro com 300dpi e 12 bits.

4.1.1 Dispositivo mecânico desenvolvido para compressão

Para mensurar a força de compressão, tornou-se necessário projetar e

construir um dispositivo mecânico, devido o mamógrafo senographe 500 T existente

na UMC não disponibilizar desse recurso. Esse projeto foi executado pelo laboratório

de mecânica da UMC e consiste de uma base de chapa de aço de 7,5 x 15cm, na qual

foram soldados duas hastes metálicas de 50cm de altura que são interligadas em suas

extremidades por outra chapa de aço. Nesta chapa foi fixada uma argola para prender

uma das extremidades do dinamômetro, a outra extremidade é fixada na base da

bandeja de compressão. À medida que a bandeja é comprimida contra o material a

ser radiografado o dinamômetro vai se distendendo, mostrando a força de

compressão na escala, conforme pode ser observado na figura 10.

Figura 10: (a) Dispositivo mecânico para medir compressão

Este dispositivo fo

mensurados pela célula de

Tabela 2: Valores da calibração do dispositivo para medir força de compressão

Valores do dispositivo (kgf)

Valores célula carga (kgf).

4.1.2 Simulador orgânico de t

O simulador do tecido da mama f

pedacinhos de aproximadamen

(a)

Dispositivo mecânico para medir compressão acoplado no mamógrafo

Este dispositivo foi calibrado através da comparação com os valores

célula de carga Advanced Force Gange 500N (tabela 2

Valores da calibração do dispositivo para medir força de compressão.

Valores do dispositivo (kgf) 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 14,0

célula carga (kgf). 2,01 3,98 6,06 8,01 10,01 12,07 14,02

4.1.2 Simulador orgânico de tecido adiposo

do tecido da mama foi feito com gordura de porco

de aproximadamente 0,5 x 0,5 x 0,5cm embaladas em preservativo

42

(b)

acoplado no mamógrafo, (b) dispositivo

comparação com os valores

tabela 2).

14,0 16,0 18,5

14,02 16,01 18,0

porco, cortada em

te 0,5 x 0,5 x 0,5cm embaladas em preservativo

43

masculino (figura 11), formando uma massa parecida com o formato da mama com

base circular de diâmetro de aproximadamente 9cm e altura de 6cm.

(a) (b)

Figura 11: a) Vista lateral. b)vista superior da gordura de porco.

4.1.3 Simulador antropomórfico Breast Phantom RMI 169

O fantoma “Rachel” Anthropomorphic Breast Phanton RMI 169 Gammex

(figura 12) simula uma mama de espessura de 5cm, composta de 50% de tecido

adiposo e 50% de tecido fibroglandular. Este fantoma foi usado no trabalho com o

objetivo de simular uma mama com tecido fibroglandular que apresenta maior

dificuldade na visualização das microcalcificações.

(a) (b)

Figura 12: a) e b) Simulador antropomórfico de mama “Rachel”.

44

4.1.4 Placa de lucite com Microcalcificações

Utilizou-se uma placa de lucite (figura 13), com “microcalcificações”

simuladas com ossos corticais em pedacinhos com dimensões variando de 0,1mm a

3,0mm. Os diversos tamanhos estão dispostos na placa em 4 quadrantes em ordem

crescente de acordo com cada posição (1, 2, 3 e 4 quadrantes). Na avaliação foram

utilizados somente os quadrantes 1 e 2, sendo que no quadrante 1 existem 20

microcalcificações menores e no quadrante 2, 19 microcalcificações ligeiramente

maiores que as do quadrante 1.

(a) (b)

Figura 13: a) Placa de lucite com microcalcificações identificando quadrante 1 e 2 e b) Placa de lucite sobre o Simulador “Rachel”.

4.1.5 Material Radiopaco – Estrela de Alumínio

Construiu-se uma estrela (figura 14) com chapa de alumínio de espessura

0,2mm, com setores radiopacos e radiotransparentes intercaladas de 10 em 10 graus,

inspirada no padrão de teste estrela usado para medir o tamanho do ponto focal

descrito por (SPIEGLER & BRECKINRIDGE 1972).

1 2

3 4

45

(a) (b)

Figura 14: a) Estrela de alumínio e b) Estrela de alumínio sobre o Simulador “Rachel”

Em uma folha de alumínio de 0,2mm de espessura, traçou-se uma

circunferência de diâmetro de 4,5cm e dividiu-a em setores com ângulos de 10 graus,

esses setores foram recortados e colados sobre outra circunferência semelhante

traçada numa folha de papel sulfite, intercalando, um setor cheio e outro vazio,

dando a configuração de uma estrela.

A opção pelo uso do alumínio para confecção da estrela foi decorrente de ser

radiopaco na energia utilizada, com rigidez suficiente para ser manuseado sem se

deformar e fácil de ser cortado. A espessura de 0,2mm foi decorrente de ser a menor

espessura que se conseguiu visualizar quando se utiliza a maior espessura (5cm do

Simulador “Rachel” + 5cm de gordura).

A estrela de alumínio foi usada neste trabalho para medir as variações de

nitidez da imagem, em diversas espessuras dos materiais radiografados. Como as

larguras dos setores radiopacos tendem a zero no centro da estrela, torna-se possível

mensurar a distância onde ocorre à perda da nitidez da imagem para as diversas

radiografias em estudo.

4.2 MÉTODOS

4.2.1 Protocolo dos testes de adequação dos materiais e determinação

da técnica.

Para verificar a adequação dos materiais e estabelecer os parâmetros para

obtenção das imagens utilizou-se alguns critérios, são eles:

46

• Gordura de região Mamária do porco

O teste consistiu inicialmente na realização de oito radiografias de um bloco

de gordura da região mamária do porco, com dimensões de 12 x 6 por 4cm de

espessura. Essa gordura foi posicionada e comprimida no mamógrafo na mesma

região de posicionamento da mama. A força usada nessa compressão foi medida

através do dispositivo mecânico de carga adaptado ao mamógrafo. À distância do

foco-filme foi padronizada em 600mm para este teste e os demais procedimentos.

• Gordura de região Lombar do porco

O mesmo procedimento adotado para a gordura da região mamária do porco

foi utilizado para a gordura da região lombar do porco, usando um bloco de gordura

com dimensões de 10 x 7 e 4cm de espessura. Com este procedimento foram obtidas

as radiografias enumeradas de 9 a 18.

A tabela 3 apresenta os tipos de gordura usada, os valores da compressão e as

espessuras da gordura para a obtenção das radiografias de 1 a 18.

Tabela 3: Parâmetros das radiografias de números 01 a 18.

Material Compressão

(kgf)

Espessura

(cm)

Número das

radiografias

Gordura da região

mamária do porco

Não aplicada 4,0 1

Gordura da região

mamária do porco

10 3 2, 3, 4, 5, 6, 7 e 8

Gordura da parte

lombar do porco

Não aplicada 4,0 9,10, 14, 15, 16 e 17

Gordura da parte

lombar do porco

10 3 11, 12, 13 e 18

47

• Gordura de região interna da barriga do porco

As radiografias de 19 a 48 foram feitas utilizando-se banha interna da barriga

do porco cortada em pedacinhos de aproximadamente 0,5 x 0,5 x 0,5cm embaladas

em preservativo masculino, formando uma massa parecida com uma mama com base

circular com diâmetro de aproximadamente 9cm e altura de 6cm.

A tabela 4 apresenta os valores das compressões e as espessuras da gordura

para as radiografias de números 19 a 48.

Tabela 4: Parâmetros das radiografias de números 19 a 48

Compressão

(kgf)

Espessura

(cm)

Nº das radiografias

Não aplicado

6

19, 20, 21, 22, 23, 24,37,

38, 39, 40, 41, 42, 43, 44,

45, 46, 47 e 48

4 4 25, 26,27, 31, 32 e 33

10 3 28, 29, 30, 34, 35 e 36

4.2.1.1 Avaliação do processo e das radiografias dos testes

preliminares

Foram avaliados os três tipos de gordura para definir qual comportou-se de

forma mais adequada nos testes de acordo com a deformação.

Foi avaliada através do negatoscópio a nitidez das imagens para várias

espessuras da gordura radiografada. Os valores de mAs e de kVp mais adequados

foram estabelecidos através das medidas de densidades radiográficas realizadas com

densitômetro, nas quais ficaram em torno de 1,4 em um ponto X previamente

definido.

48

4.2.2 Protocolo para avaliação da nitidez x compressão

Para a segunda etapa dos testes consiste em radiografar com e sem

compressão a gordura da região interna da barriga do porco (0,5 x 0,5 x 0,5cm), o

simulador “Rachel”, a placa de lucite com as microcalcificações e a estrela de

alumínio.

Foi colocado o Simulador “Rachel” no mamógrafo e sobre o mesmo em

região demarcada a placa de lucite, de forma que as microcalcificações do quadrante

1 da placa ficassem à direita e as microcalcificações do quadrante 2 à esquerda, com

este procedimento foram feitas 3 radiografias sem compressão.

Foi aplicada compressão para obter espessura da gordura de 5cm, 4cm, 3cm,

2cm e 1cm, para cada uma dessas situações foram feitas também 3 radiografias.

O mesmo procedimento foi repetido substituindo-se a placa de lucite com as

microcalcificações pela estrela de alumínio. A estrela também foi posicionada sobre

o Simulador “Rachel” em região demarcada a fim de garantir a repetibilidade da

posição em todas as radiografias. Com este procedimento obteve-se 18 radiografias.

A tabela 5 apresenta os materiais e as espessuras da gordura após compressão

para as 36 radiografias.

49

Tabela 5: Material radiografado nos testes

Material radiografado Espessura

Gordura (cm)

Número das

radiografias

Simulador Rachel + placa de lucite + gordura 5 89, 90 e 91

Simulador Rachel + placa de lucite + gordura 4 92, 94 e 95

Simulador Rachel + placa de lucite + gordura 3 106,107 e108



Simulador Rachel + placa de lucite 0 82, 83 e 84

Simulador Rachel +estrela de alumínio + gordura 5 80, 87 e 88

Simulador Rachel +estrela de alumínio + gordura 4 98, 99 e 100

Simulador Rachel +estrela de alumínio + gordura 3 103,104 e105

Simulador Rachel +estrela de alumínio + gordura 2 113,114e117

Simulador Rachel +estrela de alumínio + gordura 1 119,121 e122

Simulador Rachel + estrela de alumínio 0 81, 85 e 86

Os valores de kVp e de mAs foram estabelecidos baseados em valores de

densidades próximos de 1,4. Esses valores foram obtidos de pontos (ponto X) na

imagem pré-estabelecidos onde haviam porcentagens de mama simulada com menor

espessura e densidade mais homogênea. A Figura 15 a e b representam a área

demarcada, onde se encontra o ponto X selecionado (tabela 7).

50

(a) (b)

Figura 15: Radiografias (a) e (b) áreas demarcadas representam o local onde foram medidos os valores de densidades radiográficas (ponto X ).

4.2.3 Avaliação dos testes da segunda etapa

As radiografias obtidas com o simulador, a placa de lucite e a gordura de

porco foram apresentadas no negatoscópio a três profissionais experientes da área,

onde foram obtidos os números de microcalcificações visíveis dos quadrantes 1 e 2

da placa de lucite. Como existem 3 radiografias para cada espessura do material

radiografado foi estabelecido o valor da mediana entre os números de

microcalcificações nelas visualizadas. Esses valores medianos foram comparados e

calculados o percentual do número de microcalcificações visualizadas à medida que

a espessura do material radiografado fosse variando. Em seguida, foi calculada a

correlação linear entre o número mediano de microcalcificações visualizadas e a

variação de espessura em função da compressão do material radiografado.

Nas radiografias onde foi usado o simulador, a estrela de alumínio e a

gordura de porco foram analisadas o contraste entre a estrela e o fundo através do

software Image J. Tomando-se como base uma área na mesma posição para todas as

radiografias, ou seja, um número semelhante de “pixels” na mesma posição. O

programa permite a análise da distribuição do nível de cinza, através de gráfico

(histograma) e dados estatísticos como: média, desvio padrão, amplitude, pontos de

51

máximos e de mínimos. Essa área de aproximadamente 1,5cm x 2,5cm foi

semelhante para todas as radiografias, o centro do retângulo corresponde

aproximadamente com o centro da estrela de alumínio, essa área selecionada deve

apresentar também um número semelhante de “pixels” para todas as radiografias

(tabela 7).

Como existem três radiografias para cada espessura do material radiografado,

foi calculado a média da amplitude e do desvio padrão entre elas. Esses valores

médios foram comparados e calculados os seus respectivos percentuais de variação à

medida que foi variando a espessura do material radiografado. Em seguida, foi

calculada a correlação linear entre o aumento da espessura do material radiografado,

a variação da média dos desvios padrão e também da variação da média das

amplitudes da distribuição.

52

5 RESULTADOS E DISCUSSÃO

5.1 DETERMINAÇÃO DO MATERIAL NA ETAPA PRELIMINAR

A gordura da parte interna da barriga do corpo cortada em pedaços,

apresentou deformação 25% maior com a mesma compressão quando comparada

com os pedaços de gordura das regiões mamária e lombar do porco. Em decorrência

dessa melhor deformação, consideramos essa gordura mais adequada para os testes

da segunda etapa.

• Gordura da região mamária do porco, cuja densidade era 0,904g/cm³ (somente

gordura) e 0,963g/cm³ (gordura e carne),

• Gordura da região lombar do porco, cuja densidade era 0,901g/cm³,

• Gordura da parte interna da barriga do porco, cuja densidade era 0,859g/cm³.

Os valores de mAs e de kVp para as várias espessuras serviram de base para a

realização dos outros testes da segunda etapa.

5.2 RESULTADOS DOS TESTES DA SEGUNDA ETAPA

5.2.1 Densidades e Percentuais de Gordura

Na segunda etapa, foram mensuradas as densidades radiográficas das 36

imagens, utilizando-se o densitômetro no ponto X (figura 15 a e b). A porcentagem

de gordura foi calculada somando os 50% de gordura do Simulador “Rachel” e a

espessura da gordura de porco (tabela 6).

53

Tabela 6: Densidades e percentuais de gordura nas radiografias.

Número da radiografia

Espessura material (cm)

kVp mAs % adiposo (gordura + Simulador)

% fibro-glandular

Densidade no ponto X

80 10 37 800 75 25 1,27 87 10 38 800 75 25 1,40 88 10 38 800 75 25 1,42 89 10 38 800 75 25 1,48 90 10 38 800 75 25 1,37 91 10 38 800 75 25 1,30 92 9 35 800 72 28 1,29 94 9 36 800 72 28 1,34 95 9 36 800 72 28 1,23 98 9 36 800 72 28 1,21 99 9 36 800 72 28 1,10 100 9 36 800 72 28 1,31 103 8 33 800 69 31 1,20 104 8 34 800 69 31 1,44 105 8 34 800 69 31 1,20 106 8 34 800 69 31 1,28 107 8 34 800 69 31 1,40 108 8 34 800 69 31 1,32 109 7 32 630 64 36 1,20 110 7 32 800 64 36 1,42 112 7 32 630 64 36 1,58 113 7 32 630 64 36 1,50 114 7 32 630 64 36 1,20 117 7 32 800 64 36 1,20 119 6 30 500 58 42 1,60 121 6 30 500 58 42 1,30 122 6 30 630 58 42 1,44 124 6 30 800 58 42 1,44 125 6 30 800 58 42 1,48 125 6 30 800 58 42 1,48 81 5 27 80 50 50 1,27 82 5 28 80 50 50 1,30 83 5 28 80 50 50 1,44 84 5 28 80 50 50 1,37 85 5 28 80 50 50 1,44 86 5 28 80 50 50 1,40

Com os dados da tabela 6 nota-se que para se obter a melhor imagem

radiográfica foi necessário, variações dos valores de kVp e de mAs, isto é, à medida

que a espessura do material radiografado foi se reduzindo, também foi se reduzindo

os valores de kVp e de mAs. Nota-se que para uma mesma espessura em alguns

casos foi necessário também pequenos ajustes de kVp e de mAs para se obter a

melhor imagem. As variações na densidade radiográfica do ponto X são

conseqüências das pequenas variações do processo envolvendo o filme, revelação,

efeito quântico, entre outras já esperadas, as quais não comprometeram a qualidade

da imagem em estudo.

54

5.2.2 Resultados das Radiografias com Estrela de Alumínio

A tabela 7 apresenta os resultados da análise estatística feita através do

programa de processamento “Image J”, para imagens obtidas com estrela de

alumínio, simulador Rachel e gordura de porco.

Para o cálculo da variação percentual do desvio padrão e da amplitude, foi

considerado como 100% os valores médios dessas grandezas nas espessuras de 5cm.

À medida que a espessura do material radiografado aumentou as amplitudes e os

desvios padrões foram diminuindo-se conforme os percentuais indicados na tabela 7.

Tabela 7: Resultado da análise estatística das radiografias com estrela de alumínio.

Nº radiog.

Espes-sura (cm)

%adiposo (gordura +simulado)

% fibro-gland.

Nº de pixel da área

Média da

distr. (pixel)

Ampl. da

distrib (pixel)

Desvio padrã

o (σ)

(pixel)

Varia-cão (%) do (σ)

Varia-cão (%) das

Ampl. 81 5 50 50 213192 27925 23152 5595 86 5 50 50 213120 24699 23760 5461 85 5 50 50 213248 23205 25456 5723

Média 25300 24122 5592 100 100 121 6 58 42 216384 26165 22320 4561 119 6 58 42 213568 23186 22800 4878 122 6 58 42 213248 24821 23160 5062

Média 24757 22760 4833 86,4 94,3 114 7 64 36 211968 28163 22176 4333 117 7 64 36 211968 28426 22176 4624 113 7 64 36 213248 21445 23136 4712

Média 26011 22496 4456 79,7 93,3 103 8 69 31 217600 25928 19968 4350 104 8 69 31 213568 20277 18880 4018 105 8 69 31 211968 25958 19120 3796

Média 24054 19322 4054 72,5 80,1 100 9 72 28 210240 21466 17184 3582 98 9 72 28 213120 24796 16672 3296 99 9 72 28 211968 27575 20352 3263

Média 24612 18070 3380 60,4 74,9 87 10 75 25 213568 19386 17360 3321 88 10 75 25 213568 16879 16224 3148 80 10 75 25 214400 22352 20112 3815

Média 19539 17898 3428 61,3 74,2

Apresentamos os histogramas obtidos com o Image J para comprovação

estatística que à medida que se aumenta à espessura do material radiografado vai-se

reduzindo o contraste entre o objeto (estrela de alumínio) e o fundo. Os histogramas

55

das figuras 16, 17, 18, 19, 20 e 21 representam as distribuições das variações dos

níveis de cinzas dos pixels observados nas regiões demarcadas nas radiografias.

A figura 16 representa a radiografia número 81 cuja espessura da mama

simulada foi de 5cm, com 50% de tecido fibroglandular e 50% de tecido adiposo.

Figura 16: Radiografia n. 81 – espessura 5cm- lado direito região demarcada para análise da imagem - lado esquerdo histograma da distribuição do nível de cinza referente à região demarcada.


simulada era 6 cm, com 42% de tecido fibroglandular e 58% de tecido adiposo.

56


A figura 18 representa a radiografia n. 113 cuja espessura da mama simulada

era 7cm, com 36% de tecido fibroglandular e 64% de tecido adiposo.

Figura 18: - Radiografia n. 113 – espessura 7cm- lado direito região demarcada para análise da imagem - lado esquerdo histograma da distribuição do nível de cinza referente à região demarcada.


simulada era 8cm, com 31% de tecido fibroglandular e 69% de tecido adiposo.

57







58

Figura 21: Radiografia n. 87 – espessura 10 cm - lado direito região demarcada para análise da imagem - lado esquerdo histograma da distribuição do nível de cinza referente à região demarcada.

Pode-se observar através das figuras 16, 17, 18, 19, 20 e 21 que a nitidez da

imagem da estrela foi se reduzindo à medida que se aumentou a espessura da mama

simulada. Comparando-se as imagens das figuras 16 e 21 observou-se no gráfico da

figura 16 uma concentração de pixels de tonalidade cinza-claro e outra concentração

de pixels de tonalidade cinza-escuro, essa distribuição apresenta uma forte

característica de curva bimodal, já no gráfico da figura 21 observa-se uma menor

dispersão do nível de cinza e a distribuição com tendência para uma curva unimodal.

As figuras 22 e 23 representam os gráficos das variações do desvio padrão e

das amplitudes em função da espessura.

59

Figura 22: Gráfico da variação do desvio padrão em função da espessura da mama simulada.

Figura 23: Gráfico da variação das amplitudes em função da espessura das mama simulada

Nos gráficos das figuras 22 e 23 foi considerado para a espessura mínima de

5 cm da mama simulada, o desvio padrão e a amplitude do nível de cinza como

100%. À medida que a espessura de mama simulada aumentou, o desvio padrão e a

amplitude foi-se reduzindo, isto é, para a espessura de 10cm o desvio padrão e a

amplitude do nível de cinza representou respectivamente 61,3% (redução de 38,7%)

Variação do desvio padrão em função da

espessura

0

20

40

60

80

100

120

0 2 4 6 8 10 12

Espessura (cm)

Desvio

padrã

o(%

)

Variação das amplitudes em função da

espessura

0

20

40

60

80

100

120

0 2 4 6 8 10 12

Espessura(cm)

Am

plitu

des(%

)

60

e 74,2% (redução de 25,8%) dos valores quando a espessura era de 5cm. Com isso

confirma-se à tendência da redução da variação do nível de cinza à medida que se

aumenta a espessura da mama simulada, ou seja, reduzindo o contraste entre a estrela

de alumínio e o fundo, tendo como conseqüência a redução da nitidez da imagem da

estrela de alumínio.

Efetuando uma correlação linear entre as espessuras das mamas simuladas,

com as médias das amplitudes e com as médias dos desvios padrão nas imagens,

encontrou-se os seguintes valores:

• Correlação linear entre espessura das mamas simuladas e as médias das

amplitudes: r = - 0,91.

• Correlação linear entre espessura das mamas simuladas e as médias dos desvios

padrões: r = - 0,97.

5.2.3 Resultados das Radiografias com Placa de Lucite

Para as radiografias com placa de lucite que simulam as microcalcificações, o

simulador Rachel e a gordura de porco, os três profissionais experientes da área

encontraram o número de microcalcificações nos quadrantes 1 e 2, mostrado na

tabela 8.

Calculou-se a porcentagem entre a mediana das microcalcificações

visualizadas para cada espessura em relação ao número de microcalcificações

existentes na placa para as duas posições.

61

Tabela 8: Número de microcalcificações para os quadrantes 1 e 2 por três especialistas.

Nº radiog.

Espes-sura (cm)

% gord

% fibro-gland.

Nº de microcal. existentes

placa quadrante

1

Mediana do nº de microcal visualiz. quadrante 1 (*)

% microc. Visual

quadrante 1

Nº de microcal existente placa

quadrante 2

Mediana do nº de microcal visualiz. quadrante 2 (*)

% microc Visual

quadrante 2 (%)

83 5 50 50 20 13 19 18 82 5 50 50 20 15 19 18 84 5 50 50 20 16 19 18

Mediana 15 75 18 95 124 6 58 42 20 14 19 18 125 6 58 42 20 14 19 18 126 6 58 42 20 14 19 18

Mediana 14 70 18 95 109 7 64 36 20 13 19 17 112 7 64 36 20 15 19 18 110 7 64 36 20 14 19 19

Mediana 14 70 18 95 108 8 69 31 20 12 19 17 106 8 69 31 20 13 19 17 107 8 69 31 20 14 19 17

Mediana 13 65 17 90 95 9 72 28 20 11 19 16 92 9 72 28 20 10 19 16 94 9 72 28 20 12 19 17

Mediana 11 55 16 84 91 10 75 25 20 8 19 16 90 10 75 25 20 9 19 16 89 10 75 25 20 10 19 17

Mediana 9 45 16 84

(*) Os valores apresentados nas colunas identificadas com asterisco referem-se à mediana dos valores observados das microcalcificações para os quadrantes 1 e 2 pelos 3 profissionais da área para cada radiografia.

As figuras 24 e 25 são referentes à radiografia de número 83, mostrando os

quadrantes 1 e 2. Nessas radiografias cuja espessura do material radiografado

(simulador + placa de microcalcificações) foi de 5 cm, os profissionais experientes

visualizaram 13 das 20 microcalcificações existentes no quadrante 1 e 18 das 19

microcalcificações existentes no quadrante 2.

62

Figura 24: Radiografia n. 83 – identificação do quadrante 1 das microcalcificações

Figura 25: Radiografia de n. 83 – identificação do quadrante 2 das microcalcificações

As figuras 26 e 27 referem-se à radiografia de número 91, mostrando os

quadrantes 1 e 2. Nessas radiografias cuja espessura do material radiografado

(simulador + placa de microcalcificações + gordura) foi de 10cm, os profissionais

experientes visualizaram apenas 8 das 20 microcalcificações existentes no quadrante

1 e 16 das 19 microcalcificações existentes no quadrante 2.

63

Figura 26: Radiografia n. 91 – identificação do quadrante 1 das microcalcificações.

Figura 27: Radiografia n. 91 – identificação do quadrante 2 das microcalcificações.

Pode-se observar na tabela 8 que em uma mama com 5 cm de espessura e

50% de tecido adiposo e 50% de tecido fibrogalndular consegue-se observar 75% das

microcalcificações do quadrante 1 e 95% do quadrante 2. Mamas com 6cm de

64

espessura e 58% de tecido adiposo e 42% de tecido fibroglandular consegue-se

observar 70% das microcalcificações do quadrante 1 e 95% do quadrante 2. Mamas

com 7 cm de espessura 64% de tecido adiposo e 36% de tecido fibroglandular

consegue-se observar 70% das microcalcificações do quadrante 1 e 95% do

quadrante 2. Mamas com 8 cm de espessura 69% de tecido adiposo e 31% de tecido

fibroglandular consegue-se observar 65% das microcalcificações do quadrante 1 e

90% do quadrante 2. Mamas com 9 cm de espessura 55% de tecido adiposo e 28% de

tecido fibroglandular consegue-se observar 70% das microcalcificações do quadrante

1 e 84% do quadrante 2. Mamas com 10 cm de espessura 75% de tecido adiposo e

25% de tecido fibroglandular consegue-se observar 45% das microcalcificações do

quadrante 1 e 84% do quadrante 2.

A figura 28 representa o gráfico da variação do número de microcalcificações

visualizadas no quadrante 1 em função da espessura.

Figura 28: Gráfico da variação do número de microcalcificações visualizadas em função da espessura para o quadrante 1.

Pode-se observar no gráfico da figura 28 que para as microcalcificações do

quadrante 1 quando a espessura da mama simulada foi de 5 cm, conseguiu-se

visualizar 75% da microcalcificações, à medida que a espessura da mama aumenta o

percentual da microcalcifiações visualizadas foi-se reduzindo, chegando a ser

visualizado somente 45% quando a espessura da mama foi de 10cm.

Porcentagem de microcalcificações visualizadas

em função da espessura

0

10

20

30

40

50

60

70

80

0 2 4 6 8 10 12

Espessura ( cm )

Porc

enta

gem

de

mic

rocalc

ifia

ções

vis

ualizadas (%

)

65

Para comprovar estatisticamente que à medida que se aumentou à espessura

do material radiografado o contraste entre o objeto (microcalcificações) e o fundo

foi-se reduzindo, conseqüentemente reduzindo o número de microcalcificações

visíveis, fez-se um estudo de correlação linear entre as espessuras das mamas

simuladas e a mediana das microcalcificações visíveis para o quadrante 1 e para o

quadrante 2. Foram encontrados os seguintes valores:

• Correlação linear entre a espessura da mama simulada e o número médio de

microcalcificações do quadrante 1: r = - 0,86

• Correlação linear entre a espessura da mama simulada e o número médio de

microcalcificações do quadrante 2 : r = - 0,80

6 CONCLUSÕES

Com base nos resultados da análise feita nas radiografias dos simuladores de

mama, concluiu-se que à medida que a espessura do material radiografado aumentou,

ou seja, diminuiu-se a compressão o número de microcalcificações visíveis foi se

reduzindo, tanto para as microcalcificações do quadrante 1 quanto do quadrante 2 da

placa de lucite, mesmo sendo as do quadrante 2 maiores que as do quadrante 1.

Comprovou-se que existe uma forte correlação linear quando se correlaciona

o aumento da espessura da mama simulada com o número de microcalcificações

visíveis tanto para o quadrante 1 como para quadrante 2.

As radiografias que possuíam o simulador “Raquel” (5 cm) e a estrela de

alumínio apresentaram uma amplitude e um desvio padrão maior demonstrando que

a distribuição do nível de cinza é bem ampla, comprovando a diferença de contraste

observado entre a estrela de alumínio e o fundo da imagem.

À medida que se aumentou a espessura do material radiografado (Simulador

“Raquel” + estrela + gordura), a amplitude e o desvio padrão se reduziram,

demonstrando uma concentração dos níveis de cinza, comprovando assim uma

redução no contraste entre a estrela de alumínio e o fundo.

Comprovou-se que existe correlação linear muito forte quando se

correlaciona o aumento da espessura da mama simulada com a amplitude da

distribuição de pixels dos níveis de cinza e entre a espessura e o desvio padrão dessa

mesma distribuição.

Este estudo também comprovou que o aumento da espessura do material

radiografado provoca dificuldades em visualizar pequenas microcalcificações,

principalmente se a densidade delas for muito próxima da densidade do material

radiografado.

Essa redução da nitidez da imagem dos pontos de microcalcificações e da

imagem da estrela de alumínio à medida que se aumentou à espessura foi

conseqüência da radiação espalhada. Na prática da realização das mamografias isso

representa um aumento da probabilidade de não visualização de pequenas

microcalcificações nas mamas à medida que a espessura das mesmas aumenta.

67

6.1 TRABALHOS FUTUROS

Sugestões para trabalhos futuros:

• Medir a força de compressão durante a aquisição das imagens.

• Utilizar sistema CAD para detecção das microcalcificações em substituição à

análise visual.

• Utilizar as imagens existentes para testar a sensibilidade de CAD`s em relação a

pequenas variações dos tecidos fibroglandulares e adiposos.

68

REFERÊNCIAS

ANDREWS, J. F. Pain during mammography implications for breast screening

programmes. Australasian Radiology, v.45, p 113 – 117, dez. 2001.

BARNES, G.T. Mammography Imaging Physics: X – ray Equipament

considerations. RSNA – Categorical Course in Breast Imaging, p 41 – 57, jul. 1999.

BARNES, G.T; WU, X; WAGNER, A.J. Scanning Slit mammography, Medical

Progress Through Technology, v. 19, p 17 – 12, ago.1993.

BEARMAN, S.A; LILLICRAP. Optimuns X-ray espectra for Mammography,

Phys. Med. Biol. v.27 p 1209 – 1220, set. 1982.

BONTRAGER, K. L. Tratado de Técnica Radiológica e Base Anatômica. 4. ed.

Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A, 1999.

DANCE, D.R; DAY, G.J, The computation of scatter in mammography by

Monte Carlo methods, Physics Medicine and Biology, v.29, p 237 – 246, mar.

1983.

DANCE, D.R; DAY, G.J, Proc. Seminar Patient Exposure Med X-ray Diag,

Munich, Germany, p 227 – 240, nov.1981.

GUEST, A.R; HELVIE, M.A; CHAN, H.P; HADJIISKI, L.M; BAILEY, J.E;

ROUBIDOUX, A.M. Adverse Effects of Increased Body Weight on Quantitative

Measures of Mammographic Image Quality. American Journal of

Roentgenology; v.175: 805-810, fev. 2000.

HERVIE, M.A; CHAN, H.P; ADLER, D.D; BOYD, P.G. Breast Thickness in

Routine Mammograms: Effect on image Quality and Radiation Dose.

Department of Radiology, University of Michigan Medical Center, jul.1994.

69

IMAGEJ . Disponível em: <http://rsb.info.nih.gov/ij >.Acesso em: 04 jun. 2007.

INCA – Instituto Nacional do Câncer – Ministério da Saúde. Disponível em:

<http// www.inca.gov.br >. Acesso em: 15 set. 2007.

IRITA, A.T; FRÈRE, A.F; MARQUES, A.M. Simulação Computacional do Efeito

Compton para Avaliação do Desempenho dos CAD Mamográficos, Anais do

CBEB, jun. 2000.

KEMP, C; BARACAT, F. F; ROSTAGNO, R. Lesões não Palpáveis da Mama,

Diagnóstico e Tratamento, 2. ed. Rio de Janeiro: Revinter Ltda, 2003.

NEWMAN J. Quality control and artifacts in mammography. Radiol Technol.,

v.70, p.61–76, set/out.1998.

PENNES, D.R; MDMARC, J; HOMER, M.D. Disappearing Breast Masses

Caused by Compression during Mammography Radiology.v.165. p. 327 – 328,

jun.1987.

POULOS, E.A.; MCLEAN, D; RICKARD, M.T; HEARD, R. Breast Compression

Revisited. Breast cancer Res v.6 Suppl. 1 P: 43,jul. 2004.

POULOS, E.A.; MCLEAN, D; RICKARD, M.T; HEARD, R. Breast compression

in mammography: How much is enough?. Ausatralasian Radiology. v. 47. p 121 –

126, jun. 2003.

POULOS, E.A; MCLEAN, D. The aplication of breast compression in

mammography: a new perspective. Radiography. v.10. p 131 –m 137, abr. 2004.

RUFFO, F. J; FIORI, W. F; RAMOS, F. J; GODINHO, E; RAHAL, R. M.S;

OLIVEIRA, J. G. Desconforto e dor durante realização da mamografia. Revista

da Associação Médica Brasileira. São Paulo,v. 52. n 5. Set/out, 2006.

70

SCAFF, L.A.M. Bases Físicas da Radiologia: diagnóstico e terapia. São Paulo:

Sarvier, 1979.

Secretaria da Vigilância Sanitária – Ministério da Saúde “Diretrizes de Proteção

Radiológica em Radiodiagnóstico Médico e Odontológico” Portaria 453, 1998.

SPIEGLER, P; BRECKINRIDGE, W.C. Imaging of focal spots by means of the

star test pattern, Radiology, v.102, mar.1972.

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