Roni de Carvalho Fernandes

Prof. Assistente da Faculdade de Ciências Médicas da

Santa Casa de São Paulo

QUANDO INDICAR A TERAPIA COMBINADA

(ALFABLOQ + i 5 AR)?

Fatores de Risco de Progressão - HPB

1) História:

Redução do incômodo causado pela LUTS

Alteração da progressão e a prevenção das complicações

2) O que aprendemos com as evidências?- Olmsted County study

- MTOPS study

- ALTESS study

- PLESS study

- COMBAT

3) – Quais são os fatores de risco para progressão da HPB?

Fatores de Risco de Progressão - HPB

- Objetivos: HPB é uma doença progressiva?

- Métodos: opinião dos urologistas questionário de 15 itens (EAU).

- Resultados: 472 questionários de 47 países.

- Conclusões: A HBP têm um impacto na QL. É progressiva e os fatores de risco devem ser identificados. No futuro, é provável que haja prevenção da progressão da HBP.

EPIDEMIOLOGIA

Djavan B. et al. Eur Urol 2002 (41): 490-496

ETIOLOGIA

FATORES RELACIONADOS AO DESENVOLVIMENTODA HIPERPLASIA PROSTÁTICA

1 - ENVELHECIMENTO HUMANO

2 - ALTERAÇÃO HORMONAL

3 - SÍNDROME METABÓLICA

4 - PROCESSO INFLAMATÓRIO

5 - FATORES GENÉTICOS

Soler R. et al. Eur Urol 2013 (64):610-621

Fatores de Risco de Progressão - HPB

Fatores de Risco de Progressão - HPB ENVELHECIMENTO

Pre

valê

nci

ad

a L

UTS

/BP

H (

%)

1 - Remodelação celular

2 - Inibição da apoptose

3 - Estímulo do bFGF e TGF beta

ENVELHECIMENTO E ANDRÓGENOS

Fatores de Risco de Progressão - HPB VOLUME DA PRÓSTATA

Diagn Mol Pathol Volume 17, Number 4, December 2008

- Objetivo: expressão gênica X parâmetros clínicos (VP; PSA; medicamentos e LUTS/armazenamento

- Métodos: 37 genes divididos em 6 grupos.

- Resultados: análise de regressão Cox multivariada mostrou o único parâmetro independente associado ao agrupamento dos “clusters” foi o volume da próstata

- Conclusões: a assinatura de expressão gênica na HBP encontrar-se estreitamente associadas ao VP

Fatores de Risco de Progressão - HPB PSA

Estudo randomizado, placebo-controlado3047 homens com LUTS Seguimento: 5 anos

McConnell J et al. New Engl J Med 2003; 349: 2387.

Fatores de Risco de Progressão - HPB PSAMTOPS - Valor de PSA associa-se à

progressão da doença

McConnell J et al. New Engl J Med 2003; 349: 2387.

Fatores de Risco de Progressão - HPB PSA E VOLUME PROSTÁTICO

Estudo

PSA de referência

médio (ng/mL)

VP de referência

médio (cc)RUA Cirurgia

relacionada à HPB

MTOPS - 4 anos1

N=3047; placebo vs. doxazosina vs.

finasterida vs. combinação

2,3 35,2 2% 5,4%

PLESS - 4 anos2

N=3040; finasterida vs. placebo2,8 55,0 6,6% 10,1%

ALTESS - 2 anos3

N=1522, alfuzosina vs. placebo 3,6 46,6 1,8% 6,5%

DUTASTERIDA - 4 anos† 4

N=4.325; dutasterida vs. placebo 3,9 53,9 5,2% 4,5%

REDUCE - 4 anos 5

N=8.122; dutasterida vs. placebo5,9 45,8 6,7% 5,1%

1 - MCCONNELL, JD. et al. N Engl J Med, 349(25): 2387-98, 2003. 2 - MCCONNELL, JD. et al. N Engl J Med, 338(9): 557-63, 1998.

3 - ROEHRBORN, CG. BJU International, 97: 734–41, 2006. 4 - DEBRUYNE, F. et al. European Urology, 46: 488–95, 2004.

5 - ROEHRBORN, CG. et al. Urology, 78(3):641–47, 2011.

†Extensões de dois anos de estudos de fase III. RCTs, estudos randomizados controlados

Os eventos de progressão de HPB são comuns em homens com PSA e

VP elevados

Braços de placebo de RCTs

Fatores de Risco de Progressão - HPB FLUXO URINÁRIO

Girman CJ et al. J Urol. 1993; 150:887-892.

N = 2113

Flu

xo U

rin

ário

Méd

io (

mL/

s)

40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75+

20.3 19 1816 16

14.313

11.5

0

7

14

21

28

35

Idade (anos)

Natural history of prostatism: Urinary flow rates in a community-

based studyC. J. Girman, L. A. Panser, C. G, Chute, J. E. Oesterling, D. M. Barrett, C. C. Chen, H. M. Arrighi, H. A.

Guess, M. M. Lieber

Fatores de Risco de Progressão - HPB LUTS

Natural History of Prostatism: Risk Factors for Acute Urinary Retention

Fatores de Risco de Progressão - HPB

Marcadores Clínicos de progressão da HPB:1,2,3

• Idade >50 years

• PSA ≥1.5 ng/dl

• Volume prostático (>40 cm3)

• LUTS grave = I-PSS > 12

• Diminuição no fluxo urinário (Qmax)= < 12 ml/s

.

Consequências da progressão da HPB:

■ Piora dos sintomas de LUTS

■ Deterioração da taxa de fluxo urinário

■ Aumento do volume prostático

■ RUA e necessidade de cirurgia para HPB

DUTASTERIDA +

TAMSULOSINA

1. McConnell JD et al. N Engl J Med 2003;349:2387–2398; 2. Emberton M et al. IJCP 2008;62:1076-1086; 3. Emberton M et al. BJU Int 2011;107:876-880

Fatores de Risco de Progressão - HPB

Natureza progressiva da HPB não tratada

Agravamento dos sintomas

RUA e necessidade de

cirurgia de BPH

Consequências da HPB

progressiva para o paciente2

Os marcadores clínicos para

progressão da HPB incluem1–3

Idade >50 anos

Gravidade dos LUTS

Tamanho da próstata aumentada (>40 cc)

PSA ≥1,5 ng/mL

Diminuição do Fluxo (Qmax)

1. Gravas S, et al. EAU Guidelines on the Management of Non-neurogenic Male LUTS, incl. BPO 2019; Available at: http://uroweb.org/guideline/treatment-of-non-neurogenic-male-luts/ Accessed May 2019; 2. Parsons JK. Curr Bladder Dysfunct Rep. 2010;5:212–8; 3. Carballido J, et al. Int J Clin Pract. 2011;65:989–96; 4. Naslund MJ, et al. Int J Clin Pract. 2007;61:1437–45.

QUANDO INDICAR A TC (ALFABLOQ + i 5 AR)?

D’Agate S, et al.. World J Urol 2019

QUANDO INDICAR A TERAPIA COMBINADA (ALFABLOQ + i 5 AR)?

D’Agate S, et al. Impact of disease progression on individual IPSS trajectories and consequences of immediate versus delayed start of treatment in patients

with moderate or severe LUTS associated with BPH. World J Urol 2019; https://doi.org/10.1007/s00345-019-02783-x.

O início imediato da terapia combinada aumentou significativamente em

comparação com o início tardio da terapia combinada (≥ 6 meses)1

CONCLUSÕES

HPB é uma doença progressiva e os fatores de progressão são a piora dos LUTS, o tamanho da próstata e o PSA elevado.

O reconhecimento de fatores de risco de progressão deve otimizar a terapiaindividualizada.

O início até 30 dias da TC é comparável ao início imediato.

Atrasar a combinação pode reduzir os benefícios a longo prazo devido à ausência de efeito modificador da doença na fase inicial do tratamento.

QUANDO INDICAR A TC (ALFABLOQ + i 5 AR)?

OBRIGADO.

http://centromedicoberrini.com.br/21170100

Roni de Carvalho Fernandes

(011) 999315899