qualidade de vida relacionada À funÇÃo visual e...
TRANSCRIPT
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FERNANDA FREIRE JANNUZZI
QUALIDADE DE VIDA RELACIONADA À FUNÇÃO
VISUAL E ADESÃO MEDICAMENTOSA EM IDOSOS
COM RETINOPATIA DIABÉTICA
CAMPINAS
2009
iii
FERNANDA FREIRE JANNUZZI
QUALIDADE DE VIDA RELACIONADA À FUNÇÃO
VISUAL E ADESÃO MEDICAMENTOSA EM IDOSOS
COM RETINOPATIA DIABÉTICA
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Enfermagem da Faculdade de
Ciências Médicas da UNICAMP para obtenção do título
de Mestre.
Área de Concentração : Enfermagem e Trabalho
Orientadora : Profª Drª Fernanda Aparecida Cintra
Co-orientadora : Profª Drª Maria Cecília Bueno Jayme Gallani
CAMPINAS
2009
v
vii
DEDICATÓRIA
Aos meus avós pelo amor e pelo exemplo de
coragem, humildade e equilíbrio,
Com muito carinho.
ix
AGRADECIMENTOS
A Deus pela benção da vida e por guiar e proteger os meus passos.
À Profa Dra Fernanda Aparecida Cintra pelos ensinamentos preciosos durante
nossos seis anos de convivência; pelo encorajamento em relação à pesquisa e aos estudos;
pelos conselhos e pela confiança, que geraram minha admiração, respeito e gratidão.
À Profa Dra Maria Cecília Bueno Jayme Gallani pelo exemplo de dedicação e
competência profissional e por enriquecer o conteúdo deste trabalho.
À Profa Dra Rosalina Aparecida Partezani Rodrigues por sua atenção e por
contribuir grandemente com o estudo durante as fases de Pré-Banca e Defesa.
À Profa Dra Andréa Mara Simões Torigoe pelo aceite em participar das etapas de
Qualificação, Pré-Banca e Defesa, bem como pelas importantes sugestões oferecidas a esta
pesquisa.
À Profa Dra Roberta Cunha Matheus Rodrigues pelas valiosas contribuições durante
o Exame de Qualificação.
Aos colegas do Ambulatório de Oftalmologia do Hospital de Clínicas da Unicamp ,
em especial à equipe de Enfermagem, pelo apoio e agradável companhia durante os meses
de coleta de dados.
Ao Helymar pelo excelente trabalho estatístico realizado e pela atenção e paciência
diante das nossas solicitações.
À minha família pelo incentivo, compreensão e suporte durante a trajetória desta
caminhada.
x
Ao Marcelo pelo amor, consolo e encorajamento que foram essenciais para o
enfrentamento das dificuldades e para a conquista de vitórias.
Aos amigos que a vida me presenteou e que são fundamentais na concretização dos
sonhos.
Aos idosos que participaram desta pesquisa pela disposição em compartilhar suas
vivências relacionadas à doença, ao tratamento e à velhice.
Muito obrigada
xi
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 Fluxograma de diagnóstico de tratamento da Retinopatia Diabética (RD)... 38
FIGURA 2 Tradução do modelo conceitual sobre o uso de medicamentos em idosos 42
FIGURA 1 (artigo 2)
Modelo hipotético de relação entre as variáveis ...................................... 92
xiii
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 (artigo 1)
Caracterização sociodemográfica e clínica dos 100 idosos
entrevistados ......................................................................................
83
TABELA 2 (artigo 1)
Análise descritiva dos escores do instrumento de avaliação da
qualidade de vida relacionada à função visual (NEI VFQ-25) ........
84
TABELA 3 (artigo 1)
Adesão medicamentosa segundo os critérios da proporção, Escala
de Morisky e classificação de acordo com a adequação da dose e
cuidados .............................................................................................
85
TABELA 4 (artigo 1)
Análise de correlação entre a Escala de Morisky e a proporção de
adesão medicamentosa .....................................................................
85
TABELA 5 (artigo 1)
Análise de regressão linear multivariada da proporção de adesão
aos medicamentos segundo a Escala de Morisky .............................
86
TABELA 6 (artigo 1)
Coeficiente de correlação (e respectivo p-valor) entre adesão
medicamentosa (proporção de adesão e Escala de Morisky) e as
variáveis sociodemográficas e clínicas ..............................................
87
TABELA 7 (artigo 1)
Análise de regressão logística univariada para avaliação da não-
adesão medicamentosa (n=100) ........................................................
88
TABELA 1 (artigo 2)
Caracterização sociodemográfica e clínica dos 100 idosos
estudados ...........................................................................................
96
TABELA 2 (artigo 2)
Análise descritiva dos escores dos domínios do instrumento de
avaliação da qualidade de vida relacionada à função visual (NEI
VFQ-25) ..............................................................................................
97
TABELA 3 (artigo 2)
Análise de comparação entre acuidade visual e o escore total do
instrumento de avaliação da qualidade de vida relacionada à função
visual (NEI VFQ-25) ...........................................................................
98
xv
TABELA 4 (artigo 2)
Adesão medicamentosa segundo os critérios da proporção e
classificação de acordo com a adequação da dose e cuidados ........
99
TABELA 5 (artigo 2)
Análise de regressão logística univariada para não-adesão
medicamentosa (n=100) ....................................................................
99
TABELA 6 (artigo 2)
Análise de regressão logística multivariada para não-adesão
medicamentosa com termo de interação para QVRFV (NEI VFQ-25)
e AV ....................................................................................................
100
xvii
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1 Estratificação dos níveis de Acuidade Visual “para longe” e
classificação da visão ........................................................................
56
QUADRO 2 Estratificação dos níveis de Acuidade Visual “para perto” e
classificação da visão ........................................................................
57
QUADRO 3 Classificação dos idosos conforme a adesão à terapêutica
medicamentosa ..................................................................................
60
QUADRO 1 (artigo 1)
Estratificação dos níveis de acuidade visual para longe e para perto
e classificação da visão .....................................................................
82
QUADRO 2 (artigo 1)
Classificação dos idosos conforme a adesão à terapêutica
medicamentosa, considerando a proporção de doses tomadas e a
adequação dos cuidados necessários ao uso dos medicamentos ....
82
QUADRO 1 (artigo 2)
Estratificação dos níveis de acuidade visual para longe e para perto
e classificação da visão .....................................................................
94
QUADRO 1 (artigo 2)
Classificação dos idosos conforme a adesão à terapêutica
medicamentosa ..................................................................................
95
xix
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
AV Acuidade Visual
CD Conta Dedos
DM Diabetes Mellitus
HAS Hipertensão Arterial Sistêmica
NEI VFQ-25 National Eye Institute Visual Function Questionnaire
QVRFV Qualidade de Vida Relacionada à Função Visual
QVRS Qualidade de Vida Relacionada à Saúde
RD Retinopatia Diabética
RDNP Retinopatia Diabética Não Proliferativa
RDP Retinopatia Diabética Proliferativa
SPL Sem Percepção Luminosa
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNICAMP Universidade Estadual de Campinas
WHO World Health Organization
xxi
SUMÁRIO
RESUMO ............................................................................................................................ xxv
ABSTRACT ........................................................................................................................ xxix
I – INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA ............................................................................... 33
1.1 Retinopatia diabética: problemática na população id osa ................................ 36
1.2 Qualidade de Vida relacionada à função visual: instrumentos de avaliação . 38
1.3 Adesão medicamentosa nos idosos .................................................................. 41
II – OBJETIVOS ................................................................................................................. 47
2.1 Geral ...................................................................................................................... 49
2.2 Específicos ............................................................................................................ 49
III – MATERIAL E MÉTODOS ........................................................................................... 51
3.1 Delineamento do Estudo ..................................................................................... 53
3.2 Local ...................................................................................................................... 53
3.3 População e Amostra ........................................................................................... 53
3.4 Coleta de Dados ................................................................................................... 54
3.5 Instrumentos de Coleta de Dados ...................................................................... 55
3.5.1 Caracterização dos Sujeitos .................................................................... 55
3.5.2 Medida da Qualidade de Vida Relacionada à Fun ção Visual ............... 57
3.5.3 Versão Brasileira da Escala de Adesão Medicam entosa de Morisky .. 58
3.5.4 Medida da Adesão Medicamentosa ........................................................ 59
3.6 Análise dos Dados ............................................................................................... 60
3.7 Aspectos Éticos .................................................................................................... 61
xxiii
IV – RESULTADOS ........................................................................................................... 63
4.1 Artigo 1 : FATORES QUE INTERFEREM NA ADESÃO MEDICAMENTOSA EM
IDOSOS COM RETINOPATIA DIABÉTICA E SUA RELAÇÃO COM QUALIDADE
DE VIDA .......................................................................................................................
67
4.2 Artigo 2 : INFLUÊNCIA DA VISÃO E DA QUALIDADE DE VIDA NA ADESÃO
MEDICAMENTOSA EM IDOSOS COM RETINOPATIA DIABÉTICA .........................
89
V – DISCUSSÃO .............................................................................................................. 107
VI – CONCLUSÃO ............................................................................................................. 115
VII – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................................... 119
APÊNDICES ....................................................................................................................... 129
ANEXOS ............................................................................................................................ 135
iv
FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA DA FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNIC AMP
Bibliotecário: Sandra Lúcia Pereira – CRB-8ª / 6044
Título em inglês : Vision-related quality of life and medication adherence in elderly patients with diabetic retinopathy Keywords: • Quality of life • Health of the elderly • Vision • Medication Adherence Titulação: Mestre em Enfermagem Área de concentração: Enfermagem e trabalho Banca examinadora: Profa. Dra. Fernanda Aparecida Cintra Profa. Dra. Rosalina Aparecida Partezani Rodrigues Profa. Dra. Andréa Mara Simões Torigoe Data da defesa: 21-07-2009
Jannuzzi, Fernanda Freire J263q Qualidade de vida relacionada à função visual e adesão
medicamentosa em idosos com retinopatia diabética / Fernanda Freire Jannuzzi. Campinas, SP : [s.n.], 2009.
Orientadores : Fernanda Aparecida Cintra, Maria Cecília Bueno
Jayme Gallani Dissertação ( Mestrado ) Universidade Estadual de Campinas.
Faculdade de Ciências Médicas.
1. Qualidade de vida. 2. Saúde do idoso. 3. Visão. 4. Uso de Medicamentos. I. Cintra, Fernanda Aparecida. II. Gallani, Maria Cecília Bueno Jayme. III. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Ciências Médicas. III. Título.
xxv
RESUMO
xxvii
RESUMO
QUALIDADE DE VIDA RELACIONADA À FUNÇÃO VISUAL E ADE SÃO
MEDICAMENTOSA EM IDOSOS COM RETINOPATIA DIABÉTICA
A tendência para a não-adesão à terapêutica representa risco para a saúde e pode ter
implicações na qualidade de vida. Entre os idosos portadores de Retinopatia Diabética, esta
problemática repercute na evolução da doença e no prognóstico visual. O objetivo do estudo
foi analisar a relação entre qualidade de vida relacionada à função visual (QVRFV) e adesão à
terapêutica medicamentosa específica em idosos com retinopatia diabética. Foram
entrevistados 100 idosos com diagnóstico de retinopatia diabética, em seguimento
ambulatorial, em uso de antidiabéticos orais/insulina e anti-hipertensivos. Foram utilizados os
seguintes instrumentos: Caracterização dos sujeitos; National Eye Institute Visual Function
Questionnaire – NEI VFQ-25; Escala de Adesão Medicamentosa de Morisky; e Identificação
da Adesão Medicamentosa. Os dados foram submetidos às análises: descritiva, de
comparação e de relação conjunta. Os sujeitos encontravam-se entre 60 e 80 anos. A maioria
(58%) referiu ter utilizado 80% ou mais da dose de medicamentos prescrita e ter seguido os
cuidados necessários na tomada dos medicamentos, sendo classificados como “Aderentes”.
O restante dos idosos (42%) foi considerado “Não Aderente”. A análise de regressão linear
multivariada demonstrou que o item 4 da Escala de Morisky (interromper o uso da medicação
por sentir-se pior) explica a variabilidade da proporção de adesão para os medicamentos anti-
hipertensivos (12.8%) e antidiabéticos orais/insulina (13.5%). A proporção de adesão foi
correlacionada positivamente com a renda mensal, e somente para o uso de medicamentos
antidiabéticos orais/insulina. A qualidade de vida relacionada à função visual (NEI VFQ-25) e
a pontuação na Escala de Morisky influenciaram a adesão medicamentosa: indivíduos com
menor pontuação no NEI VFQ-25 e maior escore na Escala de Morisky apresentaram mais
chance de serem não-aderentes. No teste de interação para estudar os efeitos preditor da
xxviii
QVRFV e moderador/de interação da acuidade visual na adesão medicamentosa, observou-
se que ambos os efeitos não mostraram significância estatística. Este resultado indica que a
QVRFV é um determinante positivo significativo da adesão medicamentosa, entretanto o
efeito preditor desta variável não é moderado pela medida da acuidade visual. Sugere-se
novas investigações com aplicação conjunta de instrumento genérico de qualidade de vida,
além da pesquisa da influência de outros fatores possivelmente relacionados à adesão, como
suporte social, depressão, relacionamento interpessoal.
Descritores: Retinopatia Diabética; Qualidade de Vida; Saúde do Idoso; Visão; Uso de
Medicamentos.
Linha de pesquisa : PROCESSO DE CUIDAR EM SAÚDE E ENFERMAGEM
xxix
ABSTRACT
xxxi
ABSTRACT
VISION-RELATED QUALITY OF LIFE AND MEDICATION ADHER ENCE IN ELDERLY
PATIENTS WITH DIABETIC RETINOPATHY
Non-adherence to treatment represents a risk to health and can have implications in quality of
life. Non-adherence among elderly patients with Diabetic Retinopathy reflects on the disease
development and visual prognosis. This study aimed to analyze the relation between vision-
related quality of life and adherence to specific medication therapy in elderly with diabetic
retinopathy. A hundred elderly patients with diagnosis of diabetic retinopathy in outpatient
follow-up, taking oral antidiabetic/insulin and antihypertensive medication were interviewed.
The following instruments were used: Characterization of participants; National Eye Institute
Visual Function Questionnaire – NEI VFQ-25; Morisky Medication Adherence Scale; and
Identification of Medication Adherence. Data were submitted to the following analyses:
descriptive, comparison and joint relation. Participants were between 60 and 80 years of age.
The majority (58%) reported the use of 80% or more of the prescribed medication dose and
followed necessary care in taking medication, and was classified as “Adherent”. The remaining
(42%) was considered “Non-adherent”. Multivariate Linear Regression analysis revealed that
item 4 of the Morisky Scale (discontinuing medication when feeling worse) explains the
variability of adherence proportion for antihypertensive medication (12.8%) and oral
antidiabetic/insuline (13.5%). Adherence proportion was positively correlated to monthly
income and only for the use of antidiabetic medication/insulin. Vision-related quality of life (NEI
VFQ-25) and score in the Morisky Scale influenced medication adherence: individuals with the
lowest score in the NEI VFQ-25 and the highest score in the Morisky Scale presented higher
probability of being non-adherent. No statistical significance was found in the interaction test to
verify the predictor effect of QVRFV and moderator/interaction effect of visual acuity in
medication adherence. This result indicates that QVRFV is a positive significant determinant of
xxxii
medication adherence, however the predictor effect of this variable is not moderated by the
visual acuity measure. We suggest new investigations with joint application of the generic
instrument of quality of life in addition to the study of the influence of other factors potentially
related to adherence like social support, depression and interpersonal relationship.
Keywords: Diabetic Retinopathy; Health of the Elderly; Medication Adherence; Quality of Life;
Vision.
33
INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA I
35
O envelhecimento populacional é uma característica mundial que se apresenta
vinculada à redução no número de crianças e jovens, bem como ao aumento na proporção de
indivíduos com 60 anos ou mais (1). No Brasil esse fenômeno reflete a tendência
internacional, impulsionado pela queda da taxa de natalidade e pelos avanços da
biotecnologia. Considerando as tendências para as taxas de fecundidade e longevidade da
população brasileira, as estimativas para os próximos 20 anos indicam que a população idosa
poderá ultrapassar 30 milhões de pessoas, representando quase 13% da população (2).
Essa perspectiva indica a necessidade de medidas para melhor atender às
dificuldades desse grupo etário. Conforme aponta Mañas (3), é esperado que a transição
demográfica atual esteja acompanhada de um número crescente de pessoas com
incapacidades e dependência, o qual resulta da menor capacidade de respostas às
modificações ambientais que acompanham o envelhecimento.
Para a Organização Mundial de Saúde, as doenças não-transmissíveis comumente
desenvolvidas na velhice transformam-se nas principais causas de morbidade, incapacidade e
mortalidade em todas as regiões do mundo (1). Trata-se de afecções crônicas que “não
admitem cura e exigem cuidados freqüentes, prolongados e muitas vezes caros, devido ao
uso de técnicas diagnósticas e terapêuticas sofisticadas”. Caracteriza-se, na verdade, por
uma conseqüência natural do envelhecimento da população (4).
As alterações fisiológicas observadas na velhice afetam os aspectos sociais e
psicológicos dos idosos, pela perda gradual da autonomia, do autocuidado e da qualidade de
vida.
Dentre as alterações manifestas no processo de envelhecimento, a queda da acuidade
visual chama a atenção por conduzir a problemas relacionados ao bem-estar físico, emocional
e social, conseqüentes às incapacidades que tendem a se estabelecer nessa faixa etária (5).
A dificuldade visual relacionada ao envelhecimento compreende um processo
fisiológico decorrente do acúmulo dos danos metabólicos e ambientais às estruturas oculares,
e que se desenvolvem de forma progressiva através dos anos (6,7). Nesse processo são
36
previstas manifestações como redução da acuidade visual, aumento da sensibilidade à luz,
além da perda da nitidez das cores e da capacidade de adaptação noturna.
Concomitante às alterações oftalmológicas inerentes ao envelhecimento, algumas
afecções oculares destacam-se pela evolução progressiva, cronicidade e, especialmente, pela
queda da visão, muitas vezes irreversível. As de maior prevalência na população idosa são:
catarata, glaucoma, degeneração macular e retinopatia diabética (8-11).
No presente estudo interessa a retinopatia diabética pela elevada prevalência nos
idosos, bem como pelo prognóstico visual comumente associado à baixa visão e suas
implicações na qualidade de vida desses sujeitos.
1.1 Retinopatia diabética: problemática na populaçã o idosa
A retinopatia diabética (RD) constitui-se numa das mais prevalentes e incapacitantes
complicações microangiopáticas que, com freqüência, desenvolve-se nos pacientes com
Diabetes mellitus (DM) (12-14). Essa manifestação retiniana é dividida em duas fases: não
proliferativa e proliferativa.
A Retinopatia Diabética Não Proliferativa (RDNP) caracteriza-se por alterações intra-
retinianas associadas ao aumento da permeabilidade capilar e, ocasionalmente, à oclusão
vascular. Nessa fase são encontrados microaneurismas, edema macular e exsudatos duros
(extravasamento de lipoproteínas). Esta evolução clínica é esperada em quase todos os
pacientes com aproximadamente 25 anos de DM (15,16).
A progressão da RDNP associa-se à presença de extensas áreas de isquemia capilar
caracterizada pelos exsudatos algodonosos; veias tortuosas e dilatadas; hemorragias na
superfície da retina, e pelas anormalidades microvasculares intra-retinianas (shunts artério-
venosos associados a áreas de exclusão capilar). Em resposta à isquemia, ocorre a liberação
de substâncias vasoativas, principalmente os fatores de crescimento que estimulam o
surgimento de neovasos. Este estágio compreende a fase proliferativa, ou seja, a Retinopatia
Diabética Proliferativa (RDP), na qual a neovascularização aparece na interface vítrea da
retina (16,17).
37
O risco de desenvolvimento da RD ou de outra complicação microvascular do DM
depende da duração e severidade da hiperglicemia. Fowler (14) apresenta os diversos
mecanismos patológicos pelos quais o diabetes pode conduzir ao desenvolvimento da RD:
ação da enzima aldose reductase, formação de AGEs (Advanced Glycosylated End Products),
estresse oxidativo, presença de fatores de crescimento, incluindo o fator de crescimento
endotelial vascular (VEGF), fator de crescimento transformante beta (TGF-β) e hormônio do
crescimento.
Os seguintes fatores de risco são apontados para a RD: tempo de duração e tipo do
DM, controle metabólico da doença, níveis de hematócrito e hemoglobina, hemoglobina
glicosilada, colesterol total, proteinúria e Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) (13,18-22).
Dentre tais fatores, a hipertensão arterial destaca-se por ser uma comorbidade comum do
DM, que se apresenta como um fator de risco importante para complicações macro e
microvasculares (23).
A maioria dos casos de cegueira é relacionada à RD e pode ser evitada pelo emprego
de medidas adequadas que incluem, além do controle da glicemia e da pressão arterial
sistêmica, o diagnóstico precoce e a possibilidade de intervenção nos estágios iniciais da
doença. Essas medidas retardam a progressão das alterações retinianas, sem reverter,
contudo, os danos já instalados (24).
Em estudo envolvendo 3.711 sujeitos portadores de RDNP moderada/severa ou RDP
inicial, Fong et al. (25) identificaram as seguintes causas associadas à perda visual severa na
RD: hemorragia vítrea ou pré-retiniana, edema macular ou alterações pigmentares da mácula
relacionadas ao edema macular, descolamento da mácula ou retina e glaucoma neovascular.
Rodrigues et al. (13) relatam que, apesar do tratamento dos múltiplos fatores de risco
da doença, uma proporção significativa de pacientes ainda progride para estágios avançados.
Isso remete à importância do diagnóstico da RD em suas fases iniciais, previamente às lesões
que determinam a queda da visão.
Atualmente existem as seguintes formas de intervenção terapêutica na RD: controle
sistêmico do DM, fotocoagulação, cirurgia vitreo-retiniana, substâncias inibidoras da
38
angiogênese ocular e proliferação das células endoteliais da retina. Todas exigem grande
empenho e disciplina pelos pacientes, apesar do desconforto e efeitos colaterais
conseqüentes às limitações dos recursos terapêuticos atualmente disponíveis (16).
O Consenso da Sociedade Brasileira de Diabetes e Conselho Brasileiro de
Oftalmologia (1999) propõe um fluxograma de diagnóstico de tratamento da RD, apresentado
abaixo (Figura 1), no qual o tratamento oftalmológico especializado deve ser realizado em
Centros de Referência capacitados (24).
Figura 1 – Fluxograma de diagnóstico de tratamento da Retinopatia Diabética (RD).
Fonte: Gross e Nehme (24).
1.2 Qualidade de Vida Relacionada à Função Visual: instrumentos de avaliação
A qualidade de vida é uma noção iminentemente humana e alcança significados que
refletem conhecimentos, experiências e valores de indivíduos e da coletividade. Tais
significados repercutem o momento histórico, a classe social e a cultura a que pertencem os
indivíduos (26). Seidl e Zannon (27) acrescentam que se trata de um construto interdisciplinar,
e deve incorporar a contribuição de diferentes áreas do conhecimento.
Sabe-se que a expressão qualidade de vida já era usada desde o fim da década de
1950 e, atualmente, recebe diversos significados quando é analisada nas dimensões médica,
39
política, sociológica, econômica e psicológica (28). Nos últimos anos observa-se acentuado
crescimento de estudos sobre qualidade de vida, o que atesta os esforços voltados para o
amadurecimento conceitual e metodológico do uso do termo na linguagem científica (27).
No que concerne à saúde, as diferentes noções de Qualidade de Vida (QV) “se unem
em uma resultante social da construção coletiva dos padrões de conforto e tolerância que
determinada sociedade estabelece, como parâmetros, para si” (26).
Discussões sobre a influência da saúde sobre as condições e a QV, e vice-versa,
estiveram presentes entre políticos e pensadores ao longo da história e, atualmente, passam
a ser estudadas mais profundamente (29). Estudos epidemiológicos e clínicos buscam
reconhecer a percepção do estado de saúde e da QV dos pacientes, bem como o impacto da
sua doença e de seu respectivo tratamento (30).
O termo qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) foi criado para identificar uma
forma mais focalizada da QV, que abrange os aspectos diretamente associados às
enfermidades, ou às intervenções em saúde (27). Segundo Mangione et al. (31), esse
constructo mede o funcionamento e o bem-estar nos domínios físico, mental e social,
refletindo a influência de uma ampla extensão de condições de saúde simultaneamente.
Trata-se de um conceito importante para os profissionais da área, uma vez que pode
ser influenciado pela assistência à saúde, isto é, pelo alívio da dor e o mal-estar, pela atuação
sobre os agravos que podem gerar dependências e desconfortos, seja para evitá-los,
minimizar suas conseqüências ou das intervenções realizadas para diagnosticá-los ou tratá-
los (26).
Ciconelli (30) relata que as formas mais empregadas de avaliação dos indicadores de
QVRS são os questionários, “que têm por finalidade transformar medidas subjetivas em dados
objetivos que possam ser quantificados e analisados de forma global ou específica”.
Os instrumentos de mensuração da QVRS tendem a manter o caráter multidimensional
e avaliam a percepção geral da QV, embora a ênfase habitualmente seja feita sobre os
sintomas, incapacidades ou limitações ocasionados por enfermidades (27).
40
A esse respeito, diversos instrumentos têm sido propostos e utilizados com a finalidade
de mensurar a QV de indivíduos com diversas enfermidades. Estes instrumentos são
comumente divididos em genéricos e específicos.
As medidas genéricas utilizam questionários de base populacional, sem especificar
doenças, sendo mais apropriadas a estudos epidemiológicos, planejamento e avaliação do
sistema de saúde (26).
Já os instrumentos específicos apontam, em geral, para situações relacionadas à QV
cotidiana dos indivíduos subseqüente à experiência de doenças, agravos ou intervenções
médicas (26). Possuem como principal característica o potencial de serem sensíveis às
alterações, ou seja, apresentam capacidade de detectar alterações decorrentes de
intervenções (30).
Na área oftalmológica, o “National Eye Institute Visual Function Questionnaire” (NEI
VFQ-25) apresenta grande aplicabilidade e relevância na prática clínica, além de demonstrar
parâmetros psicométricos aceitáveis em estudos internacionais e nacionais (32,33).
O NEI VFQ-25 é um instrumento originalmente elaborado na língua inglesa, cuja
finalidade consiste em medir a influência da visão nas múltiplas dimensões da QVRS, bem
como o bem-estar emocional e o funcionamento social. Trata-se de um questionário
específico para ser aplicado em diversas condições oculares crônicas (31). A adaptação
cultural no Brasil foi realizada por Fonseca (33), na qual obteve elevados valores de
consistência interna, com alfa de Cronbach igual a 0.86 e 0.91 sem e com o Apêndice
Opcional, respectivamente.
Tendo em vista a disponibilidade e a aplicabilidade desse instrumento na população
idosa (33), no presente estudo ele será utilizado para avaliar a qualidade de vida relacionada
à função visual (QVRFV) em idosos com RD, considerando que a percepção de piora da QV
pela queda da acuidade visual influencia a adesão à terapêutica medicamentosa.
41
1.3 Adesão medicamentosa nos idosos
A grande incidência de problemas crônicos de saúde na população idosa está
relacionada à maior utilização de serviços de saúde e ao elevado consumo de medicamentos.
Garcia (34) explica que a redução da mortalidade na idade avançada retardou a instalação de
seqüelas letais pela doença crônica, o que trouxe, em conseqüência, uma longa convivência
com a enfermidade. Desse modo, também há um aumento do consumo de fármacos usados
de forma crônica e por tempo indeterminado para o controle das comorbidades. Esse
fenômeno pode ser observado mundialmente, pelo aumento do número ou tamanho das
prescrições médicas, resultando muitas vezes na polimedicação.
Os idosos têm elevado risco de apresentar doenças induzidas por medicação, devido a
presença de múltiplas condições crônicas de saúde, que são tratadas com uma diversidade
de medicamentos, freqüentemente prescritos por mais de um profissional (35).
Loyola Filho et al. (36), em estudo de base populacional, verificaram que apenas
13,9% dos idosos referiram não ter utilizado nenhum medicamento nos três meses que
antecederam a pesquisa. Foram encontradas associações positivas entre o uso de
medicamentos prescritos em idosos e o sexo feminino, idade avançada (70 anos e mais),
renda familiar elevada, pior percepção da própria saúde, associação de doenças crônicas,
entre outros. Cintra et al. (37), na investigação com idosos em seguimento ambulatorial,
encontraram que os fatores “morar só” e “efeitos colaterais” dos medicamentos, quando
combinados, apresentaram maior chance de predizer a não-adesão à terapêutica
medicamentosa (OR: 4,346 e OR: 8,219, respectivamente).
Enquanto o alto consumo de medicamentos é evidenciado e discutido na literatura, a
não-adesão ao tratamento medicamentoso prescrito também assume importância nas últimas
décadas, concomitante a outros fatores que influenciam o uso racional de recursos
terapêuticos. A relevância de tal questão na terapêutica é indiscutível: “da adesão ao
tratamento depende o sucesso da terapia proposta, a cura de uma enfermidade, o controle de
uma doença crônica, a prevenção de uma patologia” (38).
42
Para os idosos, que comumente apresentam uma associação de comorbidades e são
sujeitos ao “multiuso”, a não-adesão à terapêutica medicamentosa pode representar risco
para a saúde, resultando num controle inadequado das doenças, o que afeta a QV desses
indivíduos. Numa perspectiva econômica, a não-adesão também pode implicar em maior
utilização dos serviços de saúde, gastos adicionais em hospitalização e uso de uma terapia
medicamentosa ainda mais extensa (39,40).
O uso de medicamentos por idosos é influenciado por uma série de fatores: alguns
estão relacionados à idade, como visão, audição e memória, e outros incluem suporte
ambiental, social e financeiro, e necessidades percebidas. Diante disso, Murray et al. (41)
elaboraram um modelo conceitual baseado nas barreiras apresentadas pelos idosos ao uso
de medicações, com o objetivo de subsidiar intervenções (Figura 2). Fundamenta-se na
relação entre ambiente externo, características do paciente e adesão medicamentosa, como
um processo que afeta fundamentalmente a saúde do sujeito.
Figura 2 – Tradução do modelo conceitual sobre o uso de medicamentos em idosos
Fonte: Murray et al. (41).
CARACTERÍSTICAS DO PACIENTE
IDADE
Recursos Disponíveis
Renda
Distância dos serviços de saúde
Transporte
Seguro/Convênio
Relacionamento com prestadores
Suporte
Supervisão
Necessidade
Percepções de:
Doença
Severidade das complicações
Resposta à prescrição
Deficiências relacionadas
Recursos cognitivos
relacionados à saúde
Recursos Senso-Cognitivos
Características Predisponentes
Conhecimento, atitudes,
crenças e expectativas
Ambiente
Adesão medicamentosa
Ambiente externo Sistema de assistência a saúde
Sistema de uso de medicamentos
Resultados
QVRS
Pressão arterial
Exarcebação
Satisfação com a assistência à saúde
Custos e utilização dos serviços de saúde
43
Para Tsai (42), as doenças crônicas e inicialmente assintomáticas são aquelas com
maior propensão à não-adesão medicamentosa. Isso remete à problemática dos idosos com
RD cujo diagnóstico muitas vezes é realizado nas fases avançadas da doença, pela ausência
de sinais e sintomas relacionados à visão.
O conceito de adesão varia entre diversos autores, mas, de modo geral, pode ser
compreendido como “a utilização dos medicamentos prescritos ou outros procedimentos em
pelo menos 80% do seu total, observando horários, doses, tempo de tratamento”, e
representa, assim, a etapa final do que se sugere como uso racional de medicamentos (38).
Tsai (42) define adesão como o grau de concordância entre a terapêutica medicamentosa
prescrita e o uso atual de medicamentos pelo paciente.
Em contrapartida, a não-adesão é definida pelo seguimento incorreto das orientações
médicas no uso dos medicamentos (43).
A medida da adesão do paciente à terapêutica medicamentosa pode ser realizada de
forma direta ou indireta, com vantagens e limitações específicas. O uso de questionários de
auto-relato destaca-se pela sua efetividade, baixo custo, conveniência e fácil reprodução.
A Escala de Adesão Medicamentosa de Morisky foi desenvolvida inicialmente para
estudar a adesão medicamentosa em indivíduos hipertensos (44) e, posteriormente, o seu uso
foi ampliado para qualquer medicamento. A literatura atual apresenta a aplicação deste
instrumento para diversas afecções, principalmente em portadores de HIV/AIDS (45,46) e
doenças crônicas (47), como o Diabetes Mellitus (48) e a Hipertensão Arterial (49,50). A
adaptação cultural do instrumento no Brasil foi feita por Ferreira e Gallani (51) em indivíduos
com insuficiência cardíaca.
A utilização dessa escala é amplamente observada em estudos internacionais e tem
demonstrado valores estatísticos satisfatórios quando aplicada com outros instrumentos de
avaliação da adesão medicamentosa (50).
Porém, ressalta-se que o seu propósito não é medir a adesão medicamentosa, mas
avaliar o comportamento do paciente em relação ao uso de medicamentos, por meio da
medida das razões da não-adesão (43,44).
44
Em estudo realizado por Shalansky et al. (52), em sujeitos portadores de cardiopatias,
o instrumento de Morisky não apresentou alta sensibilidade para identificar pacientes que não
cumpriam a terapêutica medicamentosa. No entanto, a escala mostrou-se preditor
independente da não-adesão. Os autores sugerem o aumento do número de questões e o
oferecimento de maiores possibilidades de resposta.
Gagné e Godin (43), entretanto, apontam que diversos fatores podem afetar o
levantamento da adesão auto-relatada, dos quais destacam o esquecimento e a
desejabilidade social. Para esses autores, o esquecimento é um erro não deliberado e ocorre
quando o respondente não se recorda de um evento ou comportamento. Para superar este
fator os autores recomendam algumas técnicas para estimular a recordação, como: emprego
de palavras familiares, sem múltiplos sentidos e que envolvam uma única idéia; uso de
ferramentas que auxiliam a recuperação da memória; e utilização como referência de um
período de tempo específico (última semana, último mês, entre outros).
A desejabilidade social é entendida por Fowler (53) como a tendência do sujeito em
oferecer a resposta conforme a aceitação social. Trata-se de um erro deliberado,
caracterizado pela relutância em assumir eventos ou ações negativas próprias, o que conduz
o indivíduo a distorcer a resposta e apresentá-la de acordo com o que é aceito socialmente.
Para minimizar a influência deste fator o autor sugere: 1. assegurar a confidencialidade das
respostas; 2. esclarecer de forma clara a importância de oferecer respostas sinceras; e, 3.
reduzir, sempre que possível, a participação de um entrevistador no processo de coleta de
dados.
Apesar das limitações existentes, os métodos de avaliação indireta da adesão à
terapêutica medicamentosa revelam-se úteis para a prática clínica. Dentre eles, a Escala de
Morisky merece destaque por ser amplamente difundida e de fácil aplicação.
Frente ao exposto e assumindo o pressuposto que a adesão medicamentosa é
influenciada predominantemente pela qualidade de vida relacionada à função visual dos
idosos com retinopatia, que por sua vez está associada à visão destes sujeitos, o presente
45
estudo busca analisar em que medida a qualidade de vida relacionada à função visual
influencia a adesão medicamentosa em idosos portadores de retinopatia diabética.
A elevada prevalência da retinopatia diabética na população idosa, associada ao
impacto de suas complicações no dia-a-dia destes sujeitos, bem como a relevância do uso
correto dos medicamentos, especialmente os antidiabéticos e anti-hipertensivos, remete à
demanda de intervenções na prática educativa, com vistas à prevenção ou controle da doença
e, conseqüentemente, ao melhor prognóstico visual.
Espera-se, por meio deste estudo, obter resultados que permitam instrumentalizar o
enfermeiro nas ações educativas aos idosos diabéticos, particularmente nos aspectos
relacionados à adesão medicamentosa, na compreensão da evolução da retinopatia, do
prognóstico visual e das implicações da queda da visão na qualidade de vida.
47
OBJETIVOS II
49
2.1 Geral
Analisar a relação entre qualidade de vida relacionada à função visual e adesão à
terapêutica medicamentosa específica em idosos com retinopatia diabética.
2.2 Específicos
• Avaliar a qualidade de vida relacionada à função visual dos idosos;
• Caracterizar a adesão à terapêutica medicamentosa específica dos idosos;
• Identificar os fatores relacionados à adesão à terapêutica medicamentosa;
• Analisar o efeito preditor da qualidade de vida relacionada à função visual na adesão
medicamentosa e o efeito moderador/de interação da acuidade visual nesta
associação.
51
MATERIAL E MÉTODO III
53
3.1 Delineamento do Estudo
Trata-se de uma pesquisa transversal descritiva/exploratória, do tipo correlacional (54).
3.2 Local
O estudo teve como campo de pesquisa o Ambulatório de Oftalmologia, no setor de
Retina e Vítreo, de um Hospital Universitário no interior do Estado de São Paulo. Os pacientes
atendidos nesta unidade são provenientes, em sua maioria, de Ambulatórios de
Especialidades das cidades da região e de outros setores da própria instituição.
3.3 População e Amostra
Os sujeitos da pesquisa compreendem idosos com diagnóstico de retinopatia diabética
acompanhados no ambulatório selecionado. Foram considerados idosos os indivíduos com
idade igual ou superior a 60 anos, conforme estabelece a Política Nacional do Idoso (55), no
Art. 1°, do Capítulo I.
Os critérios de inclusão consistiram-se em: 1. demonstrar capacidade de compreensão
e de comunicação verbal; e 2. fazer uso contínuo de medicamentos anti-hipertensivos e/ou
antidiabéticos orais/insulina.
Não participaram da pesquisa os idosos que apresentaram pelo menos uma das
seguintes condições: 1. impossibilidade de responder verbalmente os formulários da
entrevista; 2. apresentar outra afecção ocular responsável pela baixa visão, como glaucoma,
doenças oculares congênitas, opacidade de meios que determine baixa visão; e, 3. cirurgias
oculares no período inferior a 30 dias da coleta de dados. A exclusão dos sujeitos no período
pós-operatório mediato relaciona-se a possível motivação destes para o uso correto das
medicações prescritas, tendo em vista a recuperação cirúrgica (37).
Utilizou-se como definição para baixa visão a acuidade visual menor ou igual a 20/60
no melhor olho, com correção óptica se fizer uso, conforme estabelece a Organização Mundial
da Saúde (56).
54
A inserção de pacientes no estudo seguiu o critério de conveniência, ou seja, foram
incluídos consecutivamente todos os sujeitos que apresentaram todos os critérios de inclusão
e nenhum de exclusão.
O tamanho da amostra foi estimado considerando-se a natureza da pesquisa e a
extensão dos instrumentos de coleta de dados. A partir das variáveis preditoras (tipo da
retinopatia diabética, acuidade visual para perto e para longe, qualidade de vida relacionada à
função visual e os fatores relacionados à adesão – Escala de Morisky para antidiabéticos
orais/insulina e para anti-hipertensivos), determinou-se o valor de oito sujeitos por variável
com acréscimo de 50 sujeitos a esse valor (57). Dessa forma, definiu-se preliminarmente um
tamanho amostral mínimo de 98 sujeitos.
Durante o período estabelecido para a coleta de dados, foram atendidos 560 pacientes
no ambulatório selecionado, no Setor de Retina e Vítreo. Destes, 423 tinham idade igual ou
superior a 60 anos, sendo 171 residentes na Região Metropolitana de Campinas; o restante
era proveniente de outros municípios dos Estados de São Paulo e Minas Gerais. A maior
parte dos idosos era portadora de outras afecções retinianas ou apresentava uma associação
de doenças oculares, como catarata, glaucoma, doença macular relacionada à idade. Estas
condições determinaram a exclusão destes sujeitos da pesquisa.
3.4 Coleta de Dados
Os dados foram obtidos nas datas do atendimento oftalmológico dos pacientes, por
meio de entrevista individual estruturada realizada pela pesquisadora, no período que
antecedeu este atendimento.
Foram utilizados os seguintes instrumentos: 1. Caracterização dos Sujeitos (Apêndice
2); 2. National Eye Institute Visual Function Questionnaire – NEI VFQ-25 (Anexo 1); 3. Versão
Brasileira da Escala de Adesão Medicamentosa de Morisky (Anexo 2); e, 4. Identificação da
Adesão Medicamentosa (Anexo 3), descritos a seguir.
No instrumento “Caracterização dos Sujeitos”, os dados da avaliação oftalmológica
foram obtidos dos registros nos prontuários dos pacientes, após a avaliação oftalmológica
55
realizada na data da entrevista. As demais informações foram registradas por meio de
entrevista. A aplicação do NEI VFQ-25, da Escala de Morisky e da Identificação da Adesão
Medicamentosa foi feita de forma alternada para evitar possível influência das respostas de
um instrumento no subseqüente.
Na véspera do atendimento oftalmológico a pesquisadora solicitou por contato
telefônico aos pacientes, “potencialmente candidatos” a participar da pesquisa, que
apresentassem no momento da entrevista a(s) receita(s) médica(s) dos medicamentos em
uso contínuo, acompanhada dos frascos ou cartelas das respectivas drágeas/comprimidos.
Esta medida permite garantir a identificação de todos os medicamentos prescritos, bem como
a forma indicada no receituário para a sua utilização. O contato telefônico previamente a
entrevista tem se mostrado efetivo, conforme é verificado em estudos com idosos (58-60).
Ressalta-se que nessa chamada telefônica não foi fornecida nenhuma informação sobre a
pesquisa, tampouco sobre a adesão aos medicamentos.
Na data da entrevista, os pacientes foram esclarecidos que o contato telefônico e a
apresentação dos medicamentos não condicionavam a participação dos mesmos na
pesquisa.
O contato telefônico feito na véspera da entrevista ocorreu, em sua maioria, com o
próprio idoso (n=53; 53%), seguido pelo filho ou filha (n=18; 18%) e cônjuge (n=15; 15%),
Durante a abordagem, apenas três idosos disseram não se recordar da consulta.
Os dados foram coletados no período de fevereiro a dezembro de 2008. Foram
entrevistados 100 sujeitos.
3.5 Instrumentos de Coleta de Dados
3.5.1 Caracterização dos Sujeitos (Apêndice 2)
Esse instrumento é composto por quatro partes: I. Identificação: iniciais e data de
nascimento dos pacientes; II. Perfil Sociodemográfico: dados relativos a gênero, estado civil,
escolaridade, situação de trabalho, arranjo familiar, acompanhante e renda familiar; III.
Caracterização Clínica Auto-relatada: informações sobre as condições clínicas associadas; IV.
56
Avaliação Oftalmológica: classificação e tempo de diagnóstico da retinopatia diabética,
acuidade visual para longe e para perto, com correção óptica se fizesse uso.
A avaliação da acuidade visual (AV), no serviço ambulatorial selecionado para o
presente estudo, é realizada rotineiramente por médicos oftalmologistas por meio da Tabela
Optométrica de Snellen (para longe) e pela carta de Jaeger (para perto). Em todos os
pacientes que utilizavam correção óptica, a medida da AV foi efetuada com a respectiva
correção.
Para facilitar a análise, os pacientes foram agrupados segundo a AV para longe e para
perto.
No agrupamento dos idosos conforme a AV para longe (Grupos I, II, III e IV) foi
utilizada a classificação da Organização Mundial da Saúde (56), com pequenas adaptações
para esta pesquisa. A estratificação em quatro grupos corresponde aos níveis de AV e à
classificação da visão. No Grupo I foram alocados os sujeitos com Visão Normal ou Próxima
do Normal e no Grupo IV os sujeitos com Visão Próxima à Cegueira ou Cegueira. Os Grupos
intermediários compreendem alterações intermediárias da visão (Quadro 1).
Quadro 1 – Estratificação dos níveis de Acuidade Visual “para longe” e classificação da visão.
Grupo Avaliação da AV * Classificação da visão
I AV ≥ 20/60 Visão Normal ou Próxima do Normal
II 20/60 > AV > 20/200 Baixa Visão Moderada
III AV entre 20/200 (inclusive) e CD** na distância entre 3 metros e 1 metro Baixa Visão Grave / Profunda
IV CD na distância < 1 metro até SPL*** Visão Próxima à Cegueira ou Cegueira
* AV: Acuidade Visual medida na Tabela Optométrica de Snellen. Variação entre 20/20 (melhor visão) e
20/200 (pior visão). ** CD: Conta Dedos. A visão é tão ruim que não permite identificar optotipos de maior tamanho (20/200) na
Tabela de Snellen. O paciente consegue, entretanto, contar dedos do examinador em distâncias variadas. *** SPL: Sem Percepção Luminosa. O paciente não percebe nenhum estímulo luminoso em qualquer
distância.
57
Para o agrupamento dos idosos de acordo com a AV para perto (Grupos A, B e C) foi
empregada a classificação proposta por Javitt et al. (61) e Katina et al. (22), com pequena
adaptação para esta pesquisa. De forma semelhante, o Grupo A reúne indivíduos com Visão
Normal ou Próxima do Normal, o Grupo B congrega os sujeitos com Baixa Visão e o Grupo C
corresponde à Cegueira (Quadro 2).
Quadro 2 – Estratificação dos níveis de Acuidade Visual “para perto” e classificação da visão.
Grupo Avaliação da AV * Classificação da visão
A AV ≥ J3** Visão Normal ou Próxima do Normal
B J3 > AV ≥ J6 Baixa Visão
C AV < J6*** Cegueira
* AV: Acuidade Visual medida na Carta de Jaeger. ** J: Unidade de medida da Carta de Jaeger. Variação entre J1 (melhor visão) e J6 (pior visão). *** AV < J6: O paciente não consegue identificar nem a maior linha da Carta de Jaeger (J6).
3.5.2 Medida da Qualidade de Vida Relacionada à Fun ção Visual (Anexo 1)
Para a avaliação desse constructo, foi utilizado o National Eye Institute Vision Function
Questionnaire – NEI VFQ-25, questionário composto por 25 itens reunidos em 12 domínios ou
subescalas, sendo que para alguns itens há cinco possibilidades de respostas, e para outros
são oferecidas seis possibilidades (31). Os domínios ou subescalas são: Saúde Geral
(Questão 1); Visão Geral (Questão 2); Visão de Perto (Questões 5, 6 e 7); Visão de Longe
(Questões 8, 9 e 14); Dirigir Automóvel (Questão 15, itens a, b e c; questões 16 e 16a); Visão
Periférica (Questão 10); Visão de Cores (Questão 12); Dor Ocular (Questões 4 e 19);
Aspectos Sociais (Questões 11 e 13); Dependência (Questões 20, 23 e 24); Saúde Mental (3,
21, 22 e 25); e, Limitações na Vida Diária (17 e 18). A pontuação dos escores do instrumento
é obtida pela recodificação dos valores numéricos originais, na qual se obtém uma escala de
zero a 100, sendo zero a pior e 100 a melhor qualidade de vida (Anexo 4). Os itens de cada
subescala são agrupados para a criação de escores individuais dos 12 domínios. Para o
58
cálculo combinado da pontuação final é considerada a média dos escores das subescalas,
com peso de mesmo valor para cada uma delas.
O NEI VFQ-25 foi traduzido e adaptado para a cultura brasileira por Fonseca (33), em
idosos com baixa visão. No presente estudo, o valor da consistência interna do instrumento,
avaliado pelo Alfa de Cronbach, foi 0,95, desconsiderando sete itens que apresentaram alta
freqüência de dados perdidos (acima de 10%).
3.5.3 Versão Brasileira da Escala de Adesão Medicam entosa de Morisky (Anexo
2)
Instrumento confiável e de fácil aplicação, constituído de quatro perguntas relativas
aos fatores relacionados à não-adesão ao tratamento medicamentoso. As questões referem-
se a: esquecimento, descuido, interrupção do uso do medicamento pela percepção de
melhora, e interrupção da terapia pela percepção de piora do quadro clínico (44). A adaptação
do instrumento para a cultura brasileira foi feita por Ferreira e Gallani (51). A escala foi
inicialmente concebida com possibilidades dicotômicas para as respostas (sim – não). Na
versão utilizada para o presente estudo, as respostas aos itens são estruturadas em escalas
tipo-Likert, como quatro ou cinco opções em cada item, conforme proposto por Curcio et al.
(63), com o objetivo de aumentar a acurácia do instrumento. A soma dos escores dos quatro
itens gera uma pontuação que varia de quatro a 18, ou seja, quanto menor o escore, maior a
favorabilidade de adesão ao tratamento. Para os sujeitos que utilizavam de forma contínua
anti-hipertensivos e antidiabéticos orais/insulina, a Escala de Morisky foi aplicada
separadamente para cada grupo de medicamentos. A consistência interna do instrumento,
avaliada pelo Alfa de Cronbach, foi 0,40 para os anti-hipertensivos e 0,41para os
antidiabéticos orais/insulina.
59
3.5.4 Medida da Adesão Medicamentosa (Anexo 3)
Foi considerada segundo dois critérios: proporção de adesão e avaliação global da
adesão.
Proporção de adesão: avaliada por meio de instrumento composto por quatro quadros que
compreendem: 1. Descrição do nome, dosagem e posologia de todos os fármacos prescritos;
2. Descrição da forma de utilização de cada fármaco prescrito, segundo dose e posologia, nas
24 horas anteriores à entrevista; 3. Descrição da utilização dos mesmos na semana anterior à
entrevista; e, 4. Descrição da utilização no mês anterior. Os quadros 2 e 3, referentes ao uso
dos fármacos na véspera e semana anterior, respectivamente, visam obter do paciente
respostas mais acuradas por meio da minimização do viés da memória (64). A adesão é
calculada a partir das doses omitidas do mês anterior, declaradas pelo próprio paciente,
mediante o seguinte cálculo: [(doses prescritas – doses perdidas) x 100 / doses prescritas]
(65). Para efeito de cálculo, os sujeitos que faziam uso da dose superior à prescrita tiveram
seus valores de adesão convertidos para os índices correspondentes, inferiores a 100%.
Dessa forma, um idoso com 120% de adesão, na medida em que ultrapassou em 20% a
completa adesão, corresponderia a um valor de 80% de adesão (embora as crenças e
atitudes que explicariam uma adesão de 120% ao tratamento possam não ser as mesmas que
explicariam 80%. Além disso, o uso da medicação além do prescrito implica em não-adesão)
(66). Para os sujeitos que faziam uso de mais de um medicamento, a proporção final da
adesão foi calculada pela média das porcentagens de adesão de cada fármaco. A proporção
de adesão foi tratada como variável contínua (considerando-se a média da proporção do uso
de todos os medicamentos prescritos), e como variável categórica: dose adequada (quando a
dose utilizada era igual ou superior a 80% da dosagem prescrita) e dose insuficiente (quando
a dose utilizada não atingia 80% da dosagem prescrita).
Avaliação global da adesão: além da proporção do uso de medicamentos também foi
avaliada a sua posologia, ou seja, o número e freqüência dos medicamentos ingeridos e sua
associação com marcadores temporais: jejum, café da manhã, almoço e jantar. Assim, para
60
avaliação global da adesão, os pacientes foram classificados em quatro grupos (I, II, III e IV)
(Quadro 3).
Quadro 3 – Classificação dos idosos conforme a adesão global à terapêutica medicamentosa.
Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV
Dose e cuidados adequados à prescrição
Dose adequada e cuidados inadequados
Dose insuficiente e cuidados adequados
Dose e cuidados inadequados
3.6 Análise dos Dados
Os dados obtidos foram inseridos inicialmente em uma planilha de dados do Excel for
Windows (versão 2000) e, posteriormente, transferidos para o programa SPSS (versão 15.0
for Windows) para as seguintes análises:
• Descritiva: Para descrever o perfil da amostra segundo as variáveis em estudo, foram
confeccionadas tabelas de freqüência das variáveis categóricas, com valores de
freqüência absoluta e percentual, e estatísticas descritivas das variáveis contínuas,
com medidas de posição e dispersão (média, mediana, desvio-padrão, valores
mínimos e máximos);
• De comparação: para comparar a freqüência das variáveis categóricas entre os grupos
foi empregado o teste do Qui-Quadrado (χ2) ou, quando necessário, o teste Exato de
Fisher. Para comparar as variáveis numéricas entre os grupos foram utilizados os
testes de Mann-Whitney (2 grupos) e de Kruskal-Wallis (3 ou mais grupos). A análise
da relação entre as variáveis numéricas foi obtida pelo cálculo do coeficiente de
correlação de Spearman;
• De relação conjunta: para estudar os fatores associados à adesão medicamentosa foi
utilizada a análise de regressão logística, modelos univariado e multivariado, com
critério Stepwise de seleção de variáveis.
O nível de significância adotado para os testes estatísticos foi de 5%.
61
3.7 Aspectos Éticos
O Projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências
Médicas da Unicamp, Parecer nº777/2007 (Anexo 5). Todos os pacientes arrolados assinaram
o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE (Apêndice 1), conforme Resolução
196/96 do Conselho Nacional de Saúde, quando foram orientados sobre o anonimato e a
liberdade em desistir a qualquer momento da pesquisa.
Para os sujeitos com baixa visão e dificuldade para assinar o TCLE, a pesquisadora
fez a leitura do documento e solicitou a assinatura de uma testemunha, mediante o
consentimento verbal destes sujeitos.
63
RESULTADOS IV
65
PUBLICAÇÕES:
ARTIGO 1 – FATORES QUE INTERFEREM NA ADESÃO MEDICAMENTOSA EM
IDOSOS COM RETINOPATIA DIABÉTICA E SUA RELAÇÃO COM QUALIDADE DE
VIDA.
ARTIGO 2 – INFLUÊNCIA DA VISÃO E DA QUALIDADE DE VIDA NA ADESÃO
MEDICAMENTOSA EM IDOSOS COM RETINOPATIA DIABÉTICA.
67
ARTIGO 1
(a ser submetido ao periódico Journal of Clinical Nursing )
FATORES QUE INTERFEREM NA ADESÃO MEDICAMENTOSA EM IDOSOS COM
RETINOPATIA DIABETICA E SUA RELAÇAO COM QUALIDADE DE VIDA1
Fernanda Freire Jannuzzi2
Fernanda Aparecida Cintra3
Maria Cecília Bueno Jayme Gallani4
RESUMO
Introdução: A tendência para a não-adesão à terapêutica representa risco para a saúde e
pode ter implicações na qualidade de vida. Entre os idosos portadores de Retinopatia
Diabética, esta problemática repercute na evolução da doença e no prognóstico visual.
Objetivo: Analisar os fatores que interferem na adesão à terapêutica medicamentosa e sua
relação com a qualidade de vida em idosos com retinopatia diabética.
Método: Foram entrevistados 100 idosos entre 60 e 80 anos, portadores de retinopatia
diabética em seguimento ambulatorial, em uso de antidiabéticos orais/insulina e anti-
hipertensivos. A adesão foi avaliada por meio da proporção de adesão e de sua associação
com cuidados para o uso dos medicamentos. Foram empregadas as versões brasileiras da
Escala de Adesão Medicamentosa de Morisky e do National Eye Institute Visual Function
Questionnaire – NEI VFQ-25, para avaliação da qualidade de vida relacionada à saúde
(QVRS). Os dados foram submetidos às análises descritiva, de comparação e de relação
conjunta. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição.
Resultados: A maioria dos idosos (58%) referiu ter utilizado 80% ou mais da dose de
medicamentos prescrita e ter seguido os cuidados necessários na tomada dos medicamentos,
sendo classificados como “Aderentes”. A análise de regressão linear multivariada demonstrou
que o item “interromper o uso da medicação por sentir-se pior” da Escala de Morisky explicou
12.8% e 13.5% da variabilidade da proporção de adesão aos medicamentos anti-hipertensivos
e antidiabéticos orais/insulina, respectivamente. A proporção de adesão foi correlacionada
positivamente com a renda mensal somente para o uso de medicamentos antidiabéticos
orais/insulina. A QVRS (NEI VFQ-25) e a pontuação na Escala de Morisky influenciaram a
1 Artigo extraído da Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Faculdade de Ciências Médicas (FCM) da UNICAMP, Campinas, São Paulo. 2 Enfermeira. Pós-graduanda em Enfermagem, nível Mestrado. 3 Enfermeira. Professor Associado, Departamento de Enfermagem, FCM, UNICAMP. 4 Enfermeira. Professor Livre-Docente, Departamento de Enfermagem, FCM, UNICAMP.
68
adesão medicamentosa: indivíduos com menor pontuação no NEI VFQ-25 e maior escore na
Escala de Morisky apresentaram maior chance de serem não-aderentes.
Conclusão: A adesão medicamentosa dos idosos com retinopatia diabética é influenciada pela
renda mensal, número de medicamentos em uso, interrupção dos fármacos por sentir-se pior
e pela percepção da qualidade de vida relacionada à função visual. Estratégias de intervenção
nestes fatores poderão contribuir para a efetivação da adesão, com atenção especial às
individualidades e às características intrínsecas ao envelhecimento.
INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA
O envelhecimento populacional é uma característica mundial vinculada à redução no
número de crianças e jovens, bem como ao aumento na proporção de indivíduos com 60 anos
ou mais (1). No Brasil este fenômeno acompanha a tendência internacional, impulsionado pela
queda da taxa de natalidade e avanços da biotecnologia.
A manifestação de doenças tende a desencadear ou acentuar a dependência
freqüentemente já instalada no processo de envelhecimento. A queda na acuidade visual (AV)
na velhice contribui de forma expressiva para acentuar essa dependência, pelas mudanças
relacionadas aos aspectos sociais e psicológicos, perda gradual da autonomia, do
autocuidado e da qualidade de vida (2). Algumas afecções oculares responsáveis pela queda
da visão, muitas vezes irreversível, destacam-se pela evolução progressiva, cronicidade e
pelo prognóstico visual. As de maior prevalência na população idosa são: glaucoma,
degeneração macular e retinopatia diabética (RD) (3).
A RD constitui uma das mais incapacitantes complicações microangiopáticas nos
pacientes com Diabetes Mellitus (DM) (4-6), e é dividida em duas fases: não proliferativa e
proliferativa. A Retinopatia Diabética Não Proliferativa (RDNP) caracteriza-se por alterações
intra-retinianas associadas ao aumento da permeabilidade capilar e, ocasionalmente, à
oclusão vascular. Esta evolução clínica é esperada em quase todos os pacientes com
aproximadamente 25 anos de DM (7,8). Na progressão da RDNP observa-se a formação de
neovasos na interface vítrea da retina, o que compreende a fase proliferativa denominada
Retinopatia Diabética Proliferativa (RDP) (8,9).
Os fatores de risco da RD relacionam-se fundamentalmente à hiperglicemia e à
Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) (10-12). Nos idosos estes fatores apontam para a
importância do uso regular da terapêutica medicamentosa para o controle da glicemia e dos
níveis pressóricos, com vistas a prevenir a manifestação da doença ou a sua evolução.
Estudo recente aponta que o tratamento anti-hipertensivo de pacientes com RD esteve
associado com 34% de aumento da regressão da retinopatia (11).
Entretanto, na literatura e na clínica observa-se na população idosa uma tendência
para a não-adesão à terapêutica. Para os idosos, que comumente apresentam uma
69
associação de comorbidades, ficando, portanto, sujeitos ao “multiuso de medicamentos”, a
não-adesão à terapêutica medicamentosa representa risco para a saúde, por resultar no
controle inadequado das doenças o qual, por sua vez, pode afetar a qualidade de vida desses
indivíduos. Numa perspectiva econômica, a não-adesão também pode implicar em gastos
adicionais em hospitalização e uso de uma terapia medicamentosa ainda mais extensa (13).
As doenças crônicas e inicialmente assintomáticas são aquelas com maior propensão
a não-adesão medicamentosa (14). Isso remete à problemática dos idosos com RD cujo
diagnóstico muitas vezes é realizado nas fases avançadas da doença, pela ausência de sinais
e sintomas relacionados à visão.
Entre os portadores de RD, esta problemática tem implicações na evolução da doença
e no seu prognóstico, que poderá levar à cegueira. Nestes pacientes, a falta de adesão
medicamentosa resulta no controle inadequado da glicemia e da HAS, na progressão das
complicações retinianas e piora da AV que, por sua vez, acomete a qualidade de vida desses
sujeitos.
A qualidade de vida tem sido um conceito bastante estudado na população idosa.
Estudos epidemiológicos e clínicos têm buscado reconhecer a percepção do estado de saúde
e da QV dos idosos, bem como o impacto da sua doença e de seu respectivo tratamento (15).
Instrumentos genéricos e específicos têm sido utilizados para avaliar qualidade de vida
relacionada à saúde (QVRS) entre idosos, porém pouco há relatado sobre avaliação da
qualidade de vida relacionada à função visual (16-19).
Na área oftalmológica, o “National Eye Institute Visual Function Questionnaire” (NEI
VFQ-25) tem grande aplicabilidade e relevância na prática clínica para a avaliação da QVRS,
além de demonstrar propriedades psicométricas satisfatórias em diversos estudos
internacionais (20,21).
O NEI VFQ-25 mede a influência da visão nas múltiplas dimensões da QVRS, bem
como o bem-estar emocional e o funcionamento social, podendo ser aplicado em diversas
condições oculares crônicas (22). A adaptação cultural no Brasil foi realizada por Fonseca, na
qual se obteve elevados valores de consistência interna, com alfa de Cronbach igual a 0.86 e
0.91 sem e com o Apêndice Opcional, respectivamente (21).
Assim, assumindo o pressuposto de que a adesão medicamentosa nos idosos com RD
é influenciada pelas condições sociodemográficas, baixa AV e ainda pela QV, este estudo tem
como objetivo analisar a correlação/associação entre a adesão medicamentosa e as variáveis
sociodemográficas/clínicas e QV de idosos com RD. Em particular, o estudo pretende avaliar:
1. A adesão à terapêutica medicamentosa específica dos idosos (antidiabéticos orais/insulina
e anti-hipertensivos); 2. A QV relacionada à função visual destes idosos; e 3. A relação entre a
adesão medicamentosa e as variáveis sociodemográficas/clínicas e QV relacionada à função
visual.
70
MÉTODO
Pesquisa transversal descritiva/exploratória, do tipo correlacional (23) realizada no
Ambulatório de Oftalmologia de um hospital universitário no interior do Estado de São Paulo,
Brasil.
Participaram do estudo 100 idosos com diagnóstico de retinopatia diabética
acompanhados no ambulatório selecionado e que atendiam aos critérios de inclusão: 1.
demonstrar capacidade de compreensão e de comunicação verbal; e, 2. fazer uso contínuo de
medicamentos anti-hipertensivos e/ou antidiabéticos orais/insulina. Os idosos foram incluídos
consecutivamente no estudo desde que apresentassem todos os critérios de inclusão e
nenhum dos de exclusão: 1. apresentar outra afecção ocular responsável pela baixa visão,
como glaucoma, doenças oculares congênitas, opacidade de meios que determine baixa
visão; e, 2. cirurgias oculares no período inferior a 30 dias da coleta de dados. A exclusão dos
sujeitos no período pós-operatório relaciona-se a possível motivação destes para o uso
correto das medicações prescritas, visando à recuperação cirúrgica (24).
O tamanho da amostra foi estimado considerando-se a natureza da pesquisa e a
extensão dos instrumentos de coleta de dados. A partir das variáveis preditoras (acuidade
visual para perto e para longe, qualidade de vida relacionada à função visual e os fatores
relacionados à adesão – Escala de Morisky para antidiabéticos orais/insulina e para anti-
hipertensivos e tipo da retinopatia diabética), determinou-se o valor de oito sujeitos por
variável com acréscimo de 50 sujeitos a esse valor (25).
Coleta de Dados
Os dados foram obtidos entre fevereiro e dezembro de 2008, por meio de entrevista
individual estruturada realizada por uma das autoras, no período que antecedeu o
atendimento oftalmológico dos pacientes.
Foram utilizados os seguintes instrumentos: 1. Caracterização dos Sujeitos; 2. National
Eye Institute Visual Function Questionnaire – NEI VFQ-25; 3. Versão Brasileira da Escala de
Adesão Medicamentosa de Morisky; e, 4. Identificação da Adesão Medicamentosa.
No instrumento “Caracterização dos Sujeitos”, os dados da avaliação oftalmológica
foram obtidos dos prontuários dos pacientes, após a avaliação oftalmológica realizada na data
da entrevista. As demais informações foram registradas por meio de entrevista. A aplicação
do NEI VFQ-25, da Escala de Morisky e da Identificação da Adesão Medicamentosa foi
realizada de forma alternada para evitar possível influência das respostas de um instrumento
no subseqüente.
Na véspera do atendimento oftalmológico era solicitado por contato telefônico aos
pacientes, potencialmente elegíveis para a pesquisa, que trouxessem na data prevista para o
atendimento oftalmológico a(s) receita(s) médica(s) dos medicamentos em uso contínuo,
71
acompanhada dos frascos ou cartelas das respectivas drágeas/comprimidos. Esta medida
permitiu garantir a identificação de todos os medicamentos prescritos, bem como a forma
indicada no receituário para a sua utilização (26-28).
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição. Todos os
sujeitos arrolados assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, após
esclarecimento sobre a garantia do anonimato e a liberdade para desistência em qualquer
momento.
Instrumentos
Caracterização dos Sujeitos, composto por quatro partes: I. Identificação; II. Perfil
sociodemográfico (gênero, estado civil, escolaridade, situação de trabalho, arranjo familiar,
acompanhante e renda familiar mensal); III. Caracterização clínica auto-relatada; IV. Avaliação
oftalmológica: classificação e tempo de diagnóstico da RD, acuidade visual (AV) para longe
(Tabela Optométrica de Snellen) e para perto (Tabela de Jaeger), com correção óptica se os
pacientes fizessem uso.
Os idosos foram agrupados conforme a AV para longe (Grupos I, II, III e IV), de acordo
com a classificação da Organização Mundial da Saúde (29). Para classificar a AV para perto
foram criados os grupos A, B e C (30,31). Em ambas as classificações foram efetuadas
pequenas adaptações para esta pesquisa (Quadro 1).
(QUADRO 1)
National Eye Institute Vision Function Questionnair e (NEI VFQ-25), instrumento
específico de avaliação da Qualidade de Vida Relacionada à Função Visual (QVRFV), versão
brasileira culturalmente adaptada por Fonseca (21). É composto por 25 itens reunidos em 12
domínios ou subescalas: Saúde Geral; Visão Geral; Visão de Perto; Visão de Longe; Dirigir
Automóvel; Visão Periférica; Visão de Cores; Dor Ocular; Aspectos Sociais; Dependência;
Saúde Mental; e, Limitações na Vida Diária. O escore total e de cada domínio do instrumento
varia numa escala de zero a 100, sendo zero a pior e 100 a melhor qualidade de vida (22).
Versão Brasileira da Escala de Adesão Medicamentosa de Morisky, constituída de
quatro perguntas relativas a: esquecimento, descuido, interrupção do uso do medicamento
pela percepção de melhora e interrupção da terapia pela percepção de piora do quadro clínico (32,33). Na versão utilizada, as respostas aos itens são estruturadas em escalas tipo-Likert, com
quatro a cinco opções em cada item (34), cuja soma gera uma pontuação que varia de quatro a
18: quanto menor o escore, maior a favorabilidade de adesão ao tratamento. Para os sujeitos
que utilizavam de forma contínua anti-hipertensivos e antidiabéticos orais/insulina, a Escala de
Morisky foi aplicada separadamente para cada grupo de medicamentos. A consistência
72
interna do instrumento, avaliada pelo Alfa de Cronbach, foi 0,40 para os medicamentos anti-
hipertensivos e 0,41 para os antidiabéticos orais/insulina.
Medida da Adesão Medicamentosa , avaliada segundo dois critérios: proporção de
adesão e avaliação global da adesão.
Proporção de adesão: avaliada por meio de instrumento composto por quatro quadros que
compreendem: 1. Descrição do nome, dosagem e posologia de todos os fármacos prescritos;
2. Descrição da forma de utilização de cada fármaco prescrito, segundo dose e posologia, nas
24 horas anteriores à entrevista; 3. Descrição da utilização dos mesmos na semana anterior à
entrevista; e, 4. Descrição da utilização no mês anterior. Os quadros 2 e 3, referentes ao uso
dos fármacos na véspera e semana anterior, respectivamente, visam obter respostas mais
acuradas por meio da minimização do viés da memória (35). A adesão é calculada a partir das
doses omitidas no mês anterior, declaradas pelo próprio paciente, mediante o seguinte
cálculo: [(doses prescritas – doses perdidas) x 100 / doses prescritas] (36). Para efeito de
cálculo, os sujeitos que faziam uso da dose superior à prescrita tiveram seus valores de
adesão convertidos para os índices correspondentes, inferiores a 100%. Dessa forma, um
idoso com 120% de adesão, na medida em que ultrapassou em 20% a completa adesão,
corresponderia a um valor de 80% de adesão (embora as crenças e atitudes que explicariam
uma adesão de 120% ao tratamento possam não ser as mesmas que explicariam 80%. Além
disso, o uso da medicação além do prescrito implica em não-adesão) (37). Para os sujeitos que
faziam uso de mais de um medicamento, a proporção final da adesão foi calculada pela média
das porcentagens de adesão de cada fármaco. A proporção de adesão foi tratada como
variável contínua (considerando-se a média da proporção do uso de todos os medicamentos
prescritos), e como variável categórica: dose adequada (quando a dose utilizada era igual ou
superior a 80% da dosagem prescrita) e dose insuficiente (quando a dose utilizada não atingia
80% da dosagem prescrita).
Avaliação global da adesão: além da proporção do uso dos medicamentos também foi
avaliada a sua posologia, ou seja, o número de medicamentos ingeridos e sua associação
com marcadores temporais: jejum, café da manhã, almoço e jantar. Assim, para avaliação
global da adesão, os pacientes foram classificados em quatro grupos (I, II, III e IV) (Quadro 2).
(QUADRO 2)
Análise Estatística
Os dados obtidos foram inseridos em planilha do Excel for Windows (versão 2000) e
transferidos para o programa SPSS (versão 15.0 for Windows).
Após a análise descritiva, verificou-se que as variáveis de interesse apresentavam
distribuição não-normal. Assim, análises inferenciais foram realizadas empregando-se os
73
seguintes métodos não-paramétricos: análise de comparação (teste Qui-Quadrado ou Exato
de Fisher, Mann-Whitney, Kruskal-Wallis e coeficiente de correlação de Spearman) e de
relação conjunta (análise de regressão logística, modelos univariado e multivariado, com
critério Stepwise de seleção de variáveis). O nível de significância adotado para os testes
estatísticos foi 5%.
RESULTADOS
As características sociodemográficas e clínicas dos 100 sujeitos estão resumidas na
Tabela 1. Predominou o sexo feminino (62%), idade média de 69,5 (±7,1) anos, média de
escolaridade 4,0 anos de estudo (±3,0), profissionalmente inativos (64%). O rendimento
familiar mensal médio foi US$ 398,3 (±234,5).
Todos os pacientes tinham diagnóstico de Diabetes Mellitus (100%) e 85% de
Hipertensão Arterial Sistêmica, sendo relatado número médio de comorbidades 3,2 (±1,4). Os
pacientes faziam, em média, uso diário de 5,2 medicamentos (±2,3). Do total de fármacos em
uso pelos sujeitos, em média 3,3 (±1,5) fármacos eram destinados ao tratamento de
Hipertensão Arterial Sistêmica e/ou Diabetes Mellitus.
Considerando a estratificação dos níveis de AV, 44% e 63% dos idosos foram
classificados como portadores de visão normal ou próxima do normal para longe e para perto,
respectivamente.
(TABELA 1)
Em relação ao tipo de retinopatia registrada na avaliação oftalmológica, 52 idosos
eram portadores de Retinopatia Diabética Não-Proliferativa, 46 apresentavam o tipo
Proliferativa, e dois sujeitos eram portadores de ambas. O tempo de diagnóstico da retinopatia
variou entre seis e 180 meses, com média igual a 32,7 meses (± 25,6) e mediana 25,5 meses.
Avaliação da Qualidade de Vida Relacionada à Função Visual (NEI VFQ-25)
Na aplicação do NEI VFQ-25 as maiores pontuações foram observadas nos domínios
“Visão de Cores”, “Dirigir Automóvel” e “Função Social”, o que revela uma tendência à melhor
QV nestes domínios. O escore mais baixo foi obtido no domínio “Saúde Geral”. A média do
escore total para os 25 itens do questionário foi 71,8 (±22,7) (Tabela 2).
(TABELA 2)
74
Medida da Adesão Medicamentosa específica (anti-hip ertensivos e antidiabéticos orais
e/ou insulina)
Na amostra avaliada, 85% fazia uso de medicamentos anti-hipertensivos e todos
utilizavam antidiabéticos orais e/ou insulina, sendo 48% insulinodependentes. A Escala de
Morisky foi aplicada separadamente para os medicamentos anti-hipertensivos e para os
antidiabéticos orais e/ou insulina. As médias obtidas foram 5,4 (±1,7) e 5,1 (±1,6),
respectivamente.
No mês que antecedeu a entrevista os sujeitos fizeram uso de 86,3% (±18,0) das
doses prescritas de medicamentos para hipertensão arterial e/ou diabetes, variando entre 0 e
100%. Pouco mais da metade do grupo estudado (58%) referiu ter utilizado 80% ou mais da
dose prescrita e ter seguido os cuidados necessários para o uso dos medicamentos (Grupo I).
Os demais idosos distribuídos nos Grupos II, III e IV, foram agregados em uma única classe.
Constituíram-se assim duas classes: “Aderentes” (n=58), formado pelos sujeitos do Grupo I e
“Não-Aderentes” (n=42), formado pelos indivíduos dos Grupos II, III e IV (Tabela 3).
(TABELA 3)
Análise das correlações/associações entre adesão e as variáveis sociodemográficas e
clínicas e a qualidade de vida
Com a finalidade de identificar os fatores possivelmente associados à adesão à
terapêutica medicamentosa entre idosos, foi realizada uma análise exploratória testando a
correlação entre adesão (analisada como variável contínua e a pontuação obtida na Escala de
Morisky) e as variáveis sociodemográficas e clínicas.
A Escala de Morisky, embora tratada por alguns autores como uma medida de adesão,
reúne de fato quatro fatores comumente relacionados a não-adesão, sem mensurar a adesão
propriamente dita. Assim, foi testada inicialmente a correlação entre a Escala de Morisky
(escore total e de cada item) e a proporção de adesão (Tabela 4).
(TABELA 4)
Foi observada correlação negativa entre o escore total da Escala de Morisky e a
proporção de adesão dos medicamentos, tanto anti-hipertensivos como antidiabéticos, o que
significa que quanto mais os pacientes revelaram concordar com os itens da Escala que
levam a não-adesão, menor foi a proporção de tomada dos medicamentos prescritos. Na
análise dos itens separadamente verificou-se que a proporção de tomada tanto dos
medicamentos antidiabéticos como dos anti-hipertensivos correlacionou-se negativamente
com os dois últimos itens (interromper o uso por sentir-se bem e interromper o uso por sentir-
se mal).
75
A seguir, foi realizada a análise de regressão linear multivariada para investigar
qual(is) item(ns) da Escala de Morisky efetivamente explicariam a variabilidade da proporção
de adesão (Tabela 5). Somente o item 4 (interromper o uso por sentir-se pior) explicou a
variabilidade da proporção de adesão tanto para os medicamentos anti-hipertensivos (12,8%
da variabilidade) como para os antidiabéticos orais/insulina (13,5% da variabilidade).
(TABELA 5)
Na análise das correlações entre adesão e as variáveis sociodemográficas e clínicas
verificou-se que a proporção de adesão foi correlacionada positivamente com a renda mensal,
somente para o uso dos antidiabéticos orais e/ou insulina (Tabela 6).
(TABELA 6)
O número de medicamentos associados, entretanto, relacionou-se de maneira positiva
com o item 2 (ser descuidado) e o escore total da Escala de Morisky para os medicamentos
antidiabéticos orais/insulina. Ou seja, para aqueles que utilizavam antidiabéticos
orais/insulina, quanto maior o número de medicamentos associados, maior o escore total que
aponta para a não-adesão e maior a concordância do paciente em ser descuidado no uso dos
medicamentos. Ainda neste grupo, o maior número de medicamentos foi negativamente
relacionado ao reconhecimento de interromper o uso do medicamento por sentir-se bem.
Para os anti-hipertensivos obteve-se resultado semelhante, exceto em relação ao
escore total da Escala de Morisky – não sendo observada correlação com o número de
medicamentos associados.
Para a análise dos fatores associados à avaliação global da adesão foi realizada
análise de regressão logística, incluindo como variáveis independentes: AV (para longe e para
perto), QVRFV (NEI VFQ-25) e Escala de Morisky (para anti-hipertensivos e antidiabéticos
orais e/ou insulina). A adesão como variável dependente foi tratada como categórica:
Aderente (dose e cuidados adequados) e Não-aderente (dose e/ou cuidados inadequados)
(Tabela 7).
(TABELA 7)
A análise aponta que a QVRFV e a pontuação na Escala de Morisky (para anti-
hipertensivos e antidiabéticos) influenciaram a adesão medicamentosa: indivíduos com menor
pontuação no NEI VFQ-25 e maior escore na Escala de Morisky têm mais chance de serem
não-aderentes à terapêutica medicamentosa. A acuidade visual parece ser um possível
preditor da adesão medicamentosa, uma vez que tanto a baixa acuidade para longe como
para perto apontaram para maior chance de não-adesão, embora com significância estatística
limítrofe.
76
DISCUSSÃO
Este estudo teve como objetivo principal analisar os fatores que interferem na adesão
medicamentosa em idosos com retinopatia diabética, em uso de anti-hipertensivos e
antidiabéticos orais e/ou insulina. A adesão à terapia medicamentosa neste grupo,
especificamente ao uso dos anti-hipertensivos e antidiabéticos, é essencial para o controle da
evolução da retinopatia diabética e conseqüentemente para a prevenção da cegueira.
A adesão foi estudada sob o ponto de vista do auto-relato e manteve-se centrada na
avaliação do uso dos anti-hipertensivos e antidiabéticos orais e/ou insulina. Observou-se um
relato de média de proporção de tomada de medicação acima de 80% para as duas classes
de fármacos, apontando para a adesão. Entretanto, quando a avaliação da posologia (dose e
cuidados relativos à prescrição) foi associada a esta proporção, aproximadamente metade
dos idosos (42%) revelou não-aderência à terapêutica, caracterizada pelas associações: uso
adequado da dose e cuidados inadequados, dose insuficiente e cuidados adequados, dose e
cuidados inadequados.
Uma das limitações do auto-relato refere-se ao efeito da desejabilidade social, que
pode ser mais acentuada na população idosa pela responsabilidade que a sociedade impõe
aos idosos para realizar o autocuidado (38). Dessa forma, é possível a ocorrência de
superestimação no relato do comportamento desejado nas medidas isoladas. A associação
das medidas empregadas neste estudo, entretanto, permitiu detectar com maior sensibilidade
o problema da não-adesão entre os idosos estudados, ratificando a relevância da temática
nesta população.
Passando à análise dos fatores relacionados à adesão ou não-adesão ao tratamento
medicamentoso, observa-se que a única variável sociodemográfica relacionada à proporção
de uso dos medicamentos foi a renda familiar mensal, entre os pacientes que utilizavam
antidiabéticos orais e/ou insulina. Trata-se de achado significativo, considerando que grande
parte dos medicamentos para Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e Diabetes Mellitus (DM)
é disponibilizada gratuitamente nos serviços de saúde pública para a população brasileira.
Resultados semelhantes foram encontrados em estudos realizados com populações
portadoras de outras afecções. A esse respeito, observou-se a predominância da não-adesão
em indivíduos adultos portadores do Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) sem residência
fixa e com pior condição financeira (39). O ingresso financeiro também mostrou-se fator de
risco para a não-adesão e hospitalização secundária em idosos (40). Estes dados revelam a
importância de serem consideradas as necessidades básicas da população, particularmente
idosa, no planejamento de intervenções direcionadas ao incremento da adesão à terapêutica.
No que se refere aos fatores individuais relacionados à não-adesão, mensurados pela
Escala de Morisky, verificou-se que embora os itens vinculados ao descuido e à interrupção
da medicação ao sentir-se bem ou mal tenham sido correlacionados com a proporção de
77
adesão, esta foi efetivamente explicada pelo item 4 que refere-se à interrupção da medicação
por sentir-se pior ao tomá-la.
Portanto, como evidência para ação, destaca-se a relevância de avaliar qual é
exatamente a percepção de piora pelo paciente, ou seja, é preciso investigar se esta
percepção reporta-se de fato a um evento clínico, como hipotensão e hipoglicemia. Se a
investigação apontar para os efeitos colaterais que pioram o quadro clínico ou comprometem
o bem-estar do paciente, o esquema terapêutico deverá ser revisto. Se, ao contrário, a
percepção não estiver associada a nenhum evento que configure comprometimento clínico,
deverão ser elaboradas intervenções educativas voltadas para a auto-avaliação de sinais e
sintomas, controle pressórico e glicêmico, bem como intervenções que permitam melhorar a
auto-eficácia do paciente no manejo correto da terapêutica recomendada.
Outro aspecto importante, observado neste estudo, foi a associação entre o número
total de medicamentos utilizados e a pontuação na Escala de Morisky. Os idosos que faziam
uso de maior número de medicamentos para o tratamento de HAS e DM tendiam a relatar
maior descuido na tomada dos medicamentos e a interromper o uso de uma ou outra
medicação quando se sentiam melhor. As ações educativas devem incluir estratégias que
permitam ao idoso compreender a importância do uso ininterrupto dos fármacos, tanto para a
obtenção como para a manutenção do efeito terapêutico desejado.
Atenção especial deve ser dada também no estabelecimento, em conjunto com os
idosos, de um esquema de utilização da terapêutica medicamentosa compreensível e factível
no seu cotidiano, de forma a garantir o uso adequado de todos os medicamentos prescritos.
Ressalta-se ainda a diferença observada nas relações entre Proporção de
Adesão/Escala de Morisky e as variáveis sociodemográficas e clínicas. Embora tenha sido
constatada relação entre a Escala de Morisky e a Proporção de Adesão, as duas medidas não
quantificam exatamente o mesmo fenômeno.
O comportamento relacionado à adesão é um processo dinâmico, extremamente difícil
de ser mensurado e para o qual pode-se afirmar que não há uma medida padrão ou padrão-
ouro. Na prática, a Escala de Morisky tem se mostrado eficaz para a identificação de algumas
razões para a não-adesão e, comumente, tem sido associada a outcomes ou end-points,
como o controle glicêmico, mensurado pelos níveis de Hemoglobina Glicada (41). Também tem
se mostrado útil para avaliar o tratamento medicamentoso cardiovascular (42).
Entretanto, o nível de confiabilidade desse instrumento tende a oscilar com grande
variabilidade nas diferentes populações estudadas, principalmente quando empregado sob
forma de escalas dicotômicas (do tipo sim/não), com registros de coeficientes de
confiabilidade entre 0,18 a 0,61 (32, 42-44). Neste estudo o coeficiente alfa de Cronbach foi 0,40
para anti-hipertensivos e 0,41 para antidiabéticos/insulina, apontando para a baixa
confiabilidade. Assim, deve ser considerado que embora relevantes para a adesão, os itens
que compõem a Escala de Morisky podem não configurar um único constructo. Daí a
78
importância da aplicação desta Escala em associação a outra medida, mais específica, de
adesão medicamentosa.
Os estudos relacionados à adesão concentram-se principalmente na redução de
sintomas e na avaliação de instrumentos de medida. Contudo, não são examinadas as
relações entre adesão medicamentosa e as avaliações globais de bem-estar, o que permitiria
compreender e nortear mais adequadamente o tratamento (45). As medidas de qualidade de
vida relacionada à saúde podem fornecer dados relevantes acerca do comportamento dos
sujeitos em relação ao tratamento e à adesão à terapêutica.
O presente estudo traz contribuição significativa relacionada a este aspecto, ao
mensurar a QVRFV (NEI VFQ-25) e testá-la como variável influenciadora da adesão
medicamentosa.
Na avaliação do NEI VFQ-25 foram observados escores relativamente elevados em
todos os domínios do instrumento, entretanto constatou-se que a percepção de pior QVRFV
foi associada à chance 3.34 vezes de não-adesão à terapêutica medicamentosa. A baixa
visão grave ou cegueira para longe e para perto (embora com significância estatística
limítrofe) foram associadas respectivamente a 2.95 e 2.65 de chance para a não-adesão. Os
dados mostram, assim, que não somente a baixa AV mas também, e principalmente, a
percepção que o idoso tem sobre as limitações impostas pela condição visual à sua qualidade
de vida têm influência sobre a adesão medicamentosa. Assim, o enfermeiro que busca
identificar idosos com maior risco de não-adesão deve direcionar as suas ações não apenas
para os idosos com queda acentuada da AV, mas também aos idosos que percebem piora da
QV decorrente da baixa visão.
Em síntese, o presente estudo apontou a não-adesão como um problema relevante
nos idosos portadores de retinopatia diabética. A adesão ao tratamento antidiabético é menor
entre os pacientes com menor renda mensal; bem como o uso de maior número de
medicamentos está relacionado a fatores individuais de risco para a não-adesão. Um dos
fatores individuais determinantes da menor proporção de adesão foi a interrupção da
medicação por decisão do próprio paciente por sentir-se pior, tanto no uso de anti-
hipertensivos como de antidiabéticos orais e/ou insulina. A qualidade de vida relacionada à
função visual também foi fator determinante da não-adesão.
Considerando que os estudos acerca da relação entre QV e adesão medicamentosa
ainda são raros na literatura, recomenda-se futuras investigações que associem ao
instrumento específico um instrumento genérico de QVRS, bem como que realizem a análise
da influência de outros fatores possivelmente associados à adesão: suporte social, depressão,
arranjos familiares, relação com os profissionais e serviços de saúde.
Estudos longitudinais com vistas à análise do efeito da adesão sobre a evolução da
RD e da QV, relacionada à saúde e à função visual, poderão indicar informações adicionais
para a análise da não-adesão neste grupo de idosos. Além disso, tais investigações permitirão
79
avaliar a efetividade de intervenções sobre a adesão, o controle da RD e preservação da
qualidade de vida relacionada à saúde.
Pode-se concluir que a adesão medicamentosa dos idosos com retinopatia diabética é
influenciada pela renda mensal, número de medicamentos, interrrupção dos fármacos pelos
idosos por sentirem-se pior e pela percepção da qualidade de vida relacionada à função
visual. Estratégias de intervenção nestes fatores poderão contribuir para a efetivação da
adesão, com atenção especial às individualidades e as características intrínsecas do
envelhecimento.
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82
Quadro 1 – Estratificação dos níveis de acuidade visual para longe e para perto e classificação da visão.
Estratificação da AV *
Grupo Avaliação da AV * Classificação da visão
Para longe
I AV ≥ 20/60 Visão Normal ou Próxima do Normal II 20/60 > AV > 20/200 Baixa Visão Moderada
III AV entre 20/200 (inclusive) e CD** na
distância entre 3 metros e 1 metro Baixa Visão Grave / Profunda
IV CD na distância < 1 metro até SPL*** Visão Próxima à Cegueira ou Cegueira
Para perto A AV ≥ J3 Visão Normal ou Próxima do Normal B J3 > AV ≥ J6 Baixa Visão C AV < J6 Cegueira
* AV: Acuidade visual para longe. Variação entre 20/20 (melhor visão) e 20/200 (pior visão). * AV: Acuidade visual para perto. Variação entre J1 (melhor visão) e <J6 (pior visão). ** CD: Conta Dedos. A visão é tão ruim que não permite identificar optotipos de maior tamanho (20/200) na Tabela de Snellen. O paciente consegue, entretanto, contar dedos do examinador em distâncias variadas. *** SPL: Sem Percepção Luminosa. O paciente não percebe nenhum estímulo luminoso em qualquer distância.
Quadro 2 – Classificação dos idosos conforme a adesão à terapêutica medicamentosa, considerando a proporção de doses tomadas e a adequação dos cuidados necessários ao uso dos medicamentos.
Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV
Dose e cuidados adequados à prescrição
Dose adequada e cuidados inadequados
Dose insuficiente e cuidados adequados
Dose e cuidados inadequados
83
Tabela 1 – Caracterização sociodemográfica e clínica dos 100 idosos entrevistados.
Variável Média (±dp) Mediana Variação
observada Distribuição em categorias %
Idade
69,5 (±7,1)
69
[60; 86]
60 – 69 70 – 79 ≥ 80
56 36 8
Sexo
--
--
--
Feminino Masculino
62 38
Estado Civil
--
--
--
Casado / Amasiado Viúvo Solteiro, Desquitado ou Divorciado
64 26 10
Escolaridade (anos de estudo)
4,0 (±3,0)
4
[0; 17]
0 – 4 ≥ 5
68 32
Situação de Trabalho
--
--
--
Ativo Inativo Do lar
9 64 27
Arranjo Familiar
--
--
--
Mora acompanhado Mora sozinho
84 16
Renda Familiar Mensal (em US$)
398,3 (±234,5)
342,3
[42,8; 1283,7]
--
--
Número de Comorbidades
3,2 (±1,4)
3
[1; 7]
1 – 2 3 – 4 5 – 7
36 50 14
Número de medicamentos associados
5,2 (±2,3)
5
[1; 12]
1 – 2 3 – 4 5 – 6 7 – 12
13 26 36 25
Número de medicamentos para Hipertensão e/ou Diabetes
3,3 (±1,5)
3
[1; 8]
1 – 2 3 – 4 5 – 8
35 45 20
Estratificação da visão para longe
--
--
--
Grupo I – Visão Normal ou Próxima do Normal 44 Grupo II – Baixa Visão Moderada 37 Grupo III – Baixa Visão Grave / Profunda 17 Grupo IV – Visão Próxima à Cegueira ou Cegueira
2
Estratificação da visão para perto
--
--
--
Grupo A – Visão Normal ou Próxima do Normal 63
Grupo B – Baixa Visão 15 Grupo C – Cegueira
22
84
Tabela 2 – Análise descritiva dos escores do instrumento de avaliação da qualidade de vida relacionada à função visual (NEI VFQ-25).
NEI VFQ-25 Média (± dp *) Mínimo Mediana Máximo Missing **
25 itens (escore total) 71,8 (±22,7) 12 77,3 99,4 ---
Saúde Geral 46,5 (±28,2) 0 50 100 ---
Visão Geral 59,7 (±19,9) 20 60 100 ---
Dor Ocular 79,7 (±19,8) 25 87,5 100 ---
Visão de Perto 62,2 (±32,2) 0 66,7 100 ---
Visão de Longe 68,9 (±29,1) 12,5 75 100 ---
Função Social 81,0 (±29,4) 0 100 100 2
Saúde Mental 71,3 (±24,6) 12,5 81,2 100 ---
Limitações na vida diária 67,2 (±29,1) 0 75 100 ---
Dependência 67,5 (±31,3) 0 75 100 ---
Dirigir Automóvel 81,2 (±15,6) 50 83,3 100 90
Visão de Cores 89,6 (±26,3) 0 100 100 11
Visão Periférica 74,5 (±28,6) 0 75 100 ---
*dp = Desvio padrão
** Os dados perdidos não foram considerados para o cálculo do escore da escala. As subescalas com, pelo menos, um item pontuado foram usadas para o cálculo do respectivo escore.
85
Tabela 3 – Adesão medicamentosa segundo os critérios da proporção, Escala de Morisky e classificação de acordo com a adequação da dose e cuidados.
Proporção da adesão medicamentosa
Medicamentos Total (n=100) Indivíduos diabéticos (n=15)
Indivíduos diabéticos e hipertensos (n=85)
Antidiabéticos 87,5 (±19,5) 86,7 (±13,3) 87,6 (±20,5) Anti-hipertensivos 86,2 (±21,1) --- 86,2 (±21,1) Antidiabéticos e Anti-hipertensivos 86,3 (±18,0) --- 86,3 (±18,7)
Escala de Morisky
Medicamentos Itens Total (n=100) Indivíduos diabéticos (n=15)
Indivíduos diabéticos e hipertensos (n=85)
Antidiabéticos orais e/ou Insulina
Total 5,1 (±1,6) 4,6 (±1,0) 5,2 (±1,7) Item 1 1,4 (±0,7) 1,3 (±0,7) 1,4 (±0,7) Item 2 1,4 (±0,9) 1,1 (±0,5) 1,5 (±0,9) Item 3 1,1 (±0,3) 1,1 (±0,3) 1,1 (±0,3) Item 4 1,3 (±0,7) 1 (±0) 1,3 (±0,8)
Anti-hipertensivos
Total 5,4 (±1,7) --- 5,4 (±1,7) Item 1 1,5 (±0,8) --- 1,5 (±0,8) Item 2 1,5 (±09) --- 1,5 (±09) Item 3 1,1 (±0,4) --- 1,1 (±0,4) Item 4 1,3 (±0,7) --- 1,3 (±0,7)
Classificação da adesão global à terapêutica medica mentosa (n=100)
% Aderentes – Doses e cuidados adequados à prescrição 58 Subtotal 58
Não-aderentes – Dose correta e cuidados inadequados 15 – Dose insuficiente e cuidados adequados 11 – Dose e cuidados inadequados 16 Subtotal 42
Tabela 4 – Análise da correlação entre a Escala de Morisky e a proporção de adesão medicamentosa.
Escala de Morisky Proporção de Adesão Medicamentosa
Antidiabéticos Anti-hipertensivos Ambos r p-valor r p-valor r p-valor
Para Anti-hipertensivos (n=85)
Total -- -- -0,45 <0,001 -0,48 <0,001 Item 1 -- -- -0,05 0,624 -0,09 0,409 Item 2 -- -- -0,16 0,150 -0,19 0,078 Item 3 -- -- -0,40 <0,001 -0,40 <0,001 Item 4 -- -- -0,59 <0,001 -0,59 <0,001
Para Antidiabéticos Orais/Insulina (n=100)
Total -0,38 <0,001 -- -- -0,42 <0,001 Item 1 -0,07 0,471 -- -- -0,01 0,910 Item 2 -0,15 0,137 -- -- -0,20 0,044 Item 3 -0,43 <0,001 -- -- -0,39 <0,001 Item 4 -0,40 <0,001 -- -- -0,52 <0,001
r= Coeficiente de correlação de Spearman; n= número de sujeitos.
86
Tabela 5 – Análise de regressão linear multivariada da proporção de adesão aos medicamentos segundo a Escala de Morisky.
Itens da Escala de Morisky para anti-hipertensivos (n=85)
Proporção de adesão aos anti-hipertensivos
Beta (EP) ** p-valor R 2 Parcial
Item 1* -0.078 (0.119) 0.512 0.005
Item 2* -0.163 (0.125) 0.197 0.022
Item 3* -0.348 (0.220) 0.119 0.027
Item 4* -0.462 (0.189) 0.017 0.128
Itens da Escala de Morisky para antidiabéticos/Insulina (n=100)
Proporção de adesão aos antidiabéticos/insulina
Beta (EP) ** p-valor R 2 Parcial
Item 1* -0.136 (0.119) 0.258 0.011
Item 2* -0.154 (0.120) 0.204 0.017
Item 3* -0.369 (0.211) 0.083 0.030
Item 4* -0.446 (0.158) 0.006 0.135 * Variáveis transformadas em postos (ranks) devido à ausência de distribuição Normal. ** Beta: valor da estimativa ou coeficiente angular (slope) na reta de regressão; EP: erro padrão de beta; R2: coeficiente de determinação. R2 Total (anti-hipertensivos): 0.180. Intercepto (EP): 88.15; p< 0.001. R2 Total (antidiabéticos/insulina): 0.193. Intercepto (EP): 106.24; p< 0.001.
87
Tabela 6 – Coeficiente de correlação (e respectivo p-valor) entre adesão medicamentosa (proporção de adesão e Escala de Morisky) e as variáveis sociodemográficas e clínicas.
Variáveis sociodemográficas e clínicas
Idade (n=100)
Escolaridade (n=100)
Renda (n=89)
Comorbidades (n=100)
Tempo de Diagnóstico
da RD (n=92)
Número de Medicamentos
Associados (n=100)
Número de medicamentos para HAS e DM
(n=100) Anti -hipertensivos r r r r r r r
Proporção de Adesão 0,10 (0,366)
0,05 (0,674)
0,20 (0,084)
-0,02 (0,878)
0,03 (0,765)
0,03 (0,811)
0,03 (0,779)
Escala de Morisky 0,11
(0,298) 0,02
(0,836) -0,12
(0,301) -0,12
(0,260) -0,07
(0,535) 0,07
(0,552) 0,16
(0,149)
Item 1 0,19 (0,081)
-0,10 (0,361)
-0,11 (0,336)
-0,04 (0,737)
-0,09 (0,444)
-0,03 (0,809)
0,19 (0,080)
Item 2 -0,05 (0,668)
0,11 (0,331)
0,05 (0,675)
-0,07 (0,514)
-0,15 (0,188)
0,27 (0,013)
0,22 (0,046)
Item 3 -0,05 (0,632)
0,06 (0,591)
-0,10 (0,400)
-0,18 (0,093)
-0,00 (0,993)
-0,27 (0,014)
-0,20 (0,061)
Item 4 0,14 (0,204)
-0,00 (0,993)
-0,19 (0,102)
-0,01 (0,958)
0,13 (0,253)
0,04 (0,692)
-0,03 (0,756)
Antidiabéticos/Insulina r r r r r r r
Proporção de Adesão 0,12 (0,905)
0,18 (0,069)
0,39 (<0,001)
0,06 (0,583)
-0,05 (0,664)
-0,02 (0,881)
-0,09 (0,393)
Escala de Morisky 0,09
(0,365) -0,05
(0,642) -0,15
(0,151) -0,12
(0,243) 0,01
(0,965) 0,23
(0,025) 0,22
(0,029)
Item 1 0,12 (0,241)
-0,04 (0,522)
-0,12 (0,253)
-0,03 (0,797)
-0,02 (0,820)
0,11 (0,266)
0,20 (0,045)
Item 2 0,03 (0,739)
-0,01 (0,945)
-0,01 (0,964)
-0,10 (0,343)
-0,06 (0,579)
0,28 (0,005)
0,23 (0,020)
Item 3 -0,04 (0,704)
0,16 (0,122)
-0,06 (0,591)
-0,08 (0,436)
0,06 (0,597)
-0,26 (0,010)
-0,26 (0,010)
Item 4 0,04 (0,708)
-0,06 (0,573)
-0,21 (0,051)
0,01 (0,920)
0,18 (0,094)
0,17 (0,090)
0,087 (0,392)
Antidiabéticos/Insulina e Anti-hipertensivos r r r r r r r
Proporção de Adesão 0,11 (0,261)
0,14 (0,183)
0,37 (0,004)
0,02 (0,812)
-0,02 (0,818)
-0,24 (0,816)
-0,09 (0,361)
r= Coeficiente de correlação de Spearman. HAS= Hipertensão Arterial Sistêmica; DM= Diabetes Mellitus; RD= Retinopatia Diabética.
88
Tabela 7 – Análise de regressão logística univariada para avaliação da não-adesão medicamentosa (n=100).
Variáveis Categorias p-valor O.R.* IC 95% O.R.*
Acuidade Visual para Longe
Normal (ref.) Baixa visão moderada
Baixa visão grave ou cegueira
-- 0.195 0.056
1.00 1.82 2.95
-- 0.74 – 4.51 0.97 – 8.94
Acuidade Visual para Perto
Normal (J1, J2, J3) (ref.) Baixa visão (J4, J5, J6)
Cegueira (<J6)
-- 0.802 0.069
1.00 1.16 2.51
-- 0.37 – 3.67 0.93 – 6.78
NEI VFQ-25 (categorizado)
75-100 (ref.) 50-74 0-49
-- 0.269 0.024
1.00 1.74 3.34
-- 0.65 – 4.64 1.17 – 9.50
Escala de Moriky Anti-hipertensivos (categorizada)
Não faz uso (ref.) 4-5 pontos 6-7 pontos ≥8 pontos
-- 0.537 0.465 0.077
1.00 0.69 1.67 4.50
-- 0.21 – 2.25 0.42 – 6.56
0.85 – 23.80
Escala de Morisky Antidiabéticos e/ou Insulina (categorizada)
4 pontos (ref.) 5-6 pontos ≥7 pontos
-- 0.658 0.002
1.00 1.25 6.35
-- 0.47 – 3.29
1.98 – 20.37
* O.R. (Odds Ratio) = Razão de risco para não-adesão medicamentosa (n= 42 Não-aderente e n= 58 Aderente). IC 95% O.R. = Intervalo de 95% de confiança para a razão de risco. Ref.: categoria utilizada como referência para a análise.
89
ARTIGO 2
(a ser submetido ao periódico Cadernos de Saúde Pública )
INFLUÊNCIA DA VISÃO E DA QUALIDADE DE VIDA NA ADESÃO MEDICAMENTOSA EM
IDOSOS COM RETINOPATIA DIABÉTICA1
Fernanda Freire Jannuzzi2 Fernanda Aparecida Cintra3
Maria Cecília Bueno Jayme Gallani4
RESUMO
Introdução: A maioria dos casos de cegueira em idosos está relacionada à Retinopatia
Diabética e pode ser evitada pelo emprego de medidas que incluem o diagnóstico precoce e a
intervenção nos estágios iniciais da doença, bem o controle da glicemia e da pressão arterial
sistêmica, com hábitos de vida saudáveis e uso correto das medicações prescritas. Nessa
perspectiva, a identificação dos fatores relacionados à adesão medicamentosa em idosos
portadores desta afecção ocular possibilita o planejamento de estratégias de ação para o
controle da doença, prognóstico visual e prevenção de incapacidades que interferem na
qualidade de vida destes sujeitos.
Objetivo: Analisar a influência da Qualidade de Vida Relacionada à Função Visual (QVRFV) e
da acuidade visual (AV) na adesão medicamentosa em idosos com retinopatia diabética.
Método: Pesquisa transversal, realizada com 100 idosos portadores de retinopatia diabética,
em seguimento ambulatorial, em uso de antidiabéticos orais/insulina e anti-hipertensivos. A
adesão foi avaliada por meio da proporção de adesão e de sua associação com cuidados
para o uso dos medicamentos. Utilizou-se a versão brasileira do National Eye Institute Visual
Function Questionnaire – NEI VFQ-25, para avaliação da QVRS. A influência das variáveis foi
analisada por meio do efeito preditor da QVRFV e do efeito moderador/de interação da AV.
Os dados foram submetidos às análises: descritiva, de comparação e de relação conjunta. O
estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição.
Resultados: A maioria dos idosos (58%) referiu ter utilizado 80% ou mais da dose de
medicamentos prescrita e seguido os cuidados necessários no uso dos medicamentos, sendo
classificados como “Aderentes”. Considerando os níveis de AV, 44% e 63% dos idosos foram
classificados como portadores de visão normal ou próxima do normal para longe e para perto,
1 Artigo extraído da Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Faculdade de Ciências Médicas (FCM) da UNICAMP, Campinas, São Paulo. 2 Enfermeira. Pós-graduanda em Enfermagem, nível Mestrado. 3 Enfermeira. Professor Associado, Departamento de Enfermagem, FCM, UNICAMP. 4 Enfermeira. Professor Livre-Docente, Departamento de Enfermagem, FCM, UNICAMP.
90
respectivamente. A análise revela que os sujeitos com pior QVRFV (escore total 0-49 no NEI
VFQ-25) e aqueles com baixa visão grave ou cegueira para longe têm 3.34 (p=0.024) e 2.95
(p=0.056) mais chance de não-adesão à terapêutica medicamentosa, quando comparados
com os sujeitos com melhor QVRFV (maior pontuação no NEI VFQ-25) e com melhor AV para
longe. Na análise do efeito moderador, entretanto, observou-se que a AV não modera a
relação entre QVRFV e (não)adesão.
Conclusão: A QVRFV é um importante determinante da adesão, ou seja, quanto pior a
percepção de qualidade de vida relacionada à visão, menor a adesão ao uso dos
medicamentos.
INTRODUÇÃO
A queda na acuidade visual (AV) relacionada ao envelhecimento compreende um
processo fisiológico e progressivo que resulta do acúmulo de danos metabólicos e ambientais
às estruturas oculares (1,2). Nesse processo são previstas mudanças relacionadas ao bem-
estar físico, emocional e social, conseqüentes às incapacidades que tendem a se estabelecer
nessa faixa etária (3).
Dentre as alterações oftalmológicas comumente manifestas no envelhecimento,
algumas afecções oculares destacam-se pela evolução progressiva, cronicidade e,
especialmente, pela queda da visão, muitas vezes irreversível. A retinopatia diabética (RD)
constitui uma das mais prevalentes e incapacitantes complicações microangiopáticas que,
com freqüência, acomete os pacientes com Diabetes Mellitus (DM) (4-6).
Os seguintes fatores de risco são apontados para a RD: tipo do DM, tempo de
manifestação e controle metabólico da doença, níveis de hematócrito e hemoglobina,
hemoglobina glicosilada, colesterol total, proteinúria e Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)
(5,7-10). A HAS, além de ser uma comorbidade comum do DM, representa fator de risco
importante para as complicações macro e microvasculares (11).
A maioria dos casos de cegueira em indivíduos adultos e idosos está relacionada à RD
e pode ser evitada pelo emprego de medidas que inclui o diagnóstico precoce e a
possibilidade de intervenção nos estágios iniciais da doença, bem o controle da glicemia e da
pressão arterial sistêmica, com hábitos de vida saudáveis e uso correto das medicações
prescritas. Essas medidas retardam a progressão das alterações retinianas, sem reverter,
contudo, os danos já instalados (12).
Nessa perspectiva, a identificação dos fatores relacionados à adesão medicamentosa
em idosos portadores de RD possibilita o planejamento de estratégias de ação para o controle
da doença, prognóstico visual e, por conseguinte, prevenção de incapacidades que interferem
na qualidade de vida destes sujeitos.
91
A expressão qualidade de vida (QV) já era utilizada desde o fim da década de 1950 e,
atualmente, recebe diversos significados quando é analisada nas dimensões médica, política,
sociológica, econômica e psicológica (13).
O termo qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) foi criado para identificar uma
forma mais focalizada da QV, que abrange os aspectos diretamente associados às
enfermidades ou às intervenções em saúde (14). Segundo Mangione et al. (15), esse
constructo mede o funcionamento e o bem-estar nos domínios físico, mental e social,
refletindo a influência de uma ampla extensão de condições de saúde simultaneamente.
Trata-se de um conceito importante, uma vez que pode ser influenciado pela assistência à
saúde, como alívio da dor e do mal-estar, pela atuação sobre os agravos que podem gerar
dependências e desconfortos (16).
Ciconelli (17) relata que as formas mais empregadas de avaliação dos indicadores de
QVRS são os questionários, “que têm por finalidade transformar medidas subjetivas em dados
objetivos que possam ser quantificados e analisados de forma global ou específica”.
Na área oftalmológica, o “National Eye Institute Visual Function Questionnaire” (NEI
VFQ-25) apresenta grande aplicabilidade e relevância na prática clínica, além de demonstrar
parâmetros psicométricos aceitáveis em estudos internacionais e nacionais (18,19).
O NEI VFQ-25 é um instrumento originalmente elaborado na língua inglesa, cuja
finalidade consiste em medir a influência da visão nas múltiplas dimensões da QVRS, bem
como o bem-estar emocional e o funcionamento social. Consiste em um questionário
específico para ser aplicado em diversas condições oculares crônicas (15). A adaptação
cultural no Brasil foi realizada por Fonseca (19).
Tendo em vista a disponibilidade e a aplicabilidade desse instrumento na população
idosa (19), no presente estudo ele será utilizado para avaliar a qualidade de vida relacionada
à função visual (QVRFV) em idosos com RD, considerando que a queda da AV manifestada
pela retinopatia afeta a QVRS, que por sua vez influencia a adesão à terapêutica
medicamentosa.
O conceito de adesão varia entre diversos autores, entretanto, de modo geral, pode
ser compreendido como “a utilização dos medicamentos prescritos ou outros procedimentos
em pelo menos 80% do seu total, observando horários, doses, tempo de tratamento”, e
representa, assim, a etapa final do que se sugere como uso racional de medicamentos (20).
Tsai (21) define adesão como o grau de concordância entre a terapêutica medicamentosa
prescrita e o uso atual de medicamentos pelo paciente.
Para os idosos, que comumente apresentam associação de comorbidades e são
sujeitos ao “multiuso” de fármacos, a não-adesão à terapêutica medicamentosa pode
representar risco para a saúde, pelo controle inadequado das doenças. Numa perspectiva
econômica, a não-adesão também pode implicar em maior utilização dos serviços de saúde,
92
gastos adicionais em hospitalização e uso de uma terapia medicamentosa ainda mais extensa
(22,23).
O uso de medicamentos pelos idosos sofre influência de fatores relacionados à idade,
como visão, audição e memória, e outros que incluem suporte ambiental, social e financeiro,
além de necessidades percebidas (24).
Apesar dos estudos indicarem relação entre visão e uso de medicamentos, não há
evidências sobre a associação, ou o efeito, da AV e da QVRFV na adesão medicamentosa
em idosos com retinopatia.
Baron e Kenny (25) apresentam um modelo de efeito moderador entre variáveis de
interesse, no qual definem variável moderadora como aquela que “afeta a direção e/ou a força
da relação entre a variável preditora ou independente e a variável critério ou dependente”.
Com base nesse modelo, assume-se o pressuposto de a QVRFV é preditora da
adesão medicamentosa, cuja associação é moderada pela AV (Figura1).
Figura 1 – Modelo hipotético de relação entre as variáveis.
QVRFV: Qualidade de Vida Relacionada à Função Visual; AV: Acuidade Visual
a: efeito preditor; b: efeito moderator/de interação
Assim, o presente estudo teve como objetivo analisar a influência da QVRFV e da AV
na adesão medicamentosa em idosos com retinopatia diabética. Esta influência foi analisada
por meio do efeito preditor da QVRFV e do efeito moderador/de interação da AV.
MÉTODO
Pesquisa transversal descritiva/exploratória, do tipo correlacional (26), realizada no
Ambulatório de Oftalmologia de um hospital universitário no interior do Estado de São Paulo.
A amostra foi constituída por 100 idosos com diagnóstico médico de RD
acompanhados no ambulatório selecionado. Os idosos foram incluídos consecutivamente no
estudo desde que atendessem aos seguintes critérios: 1. demonstrar capacidade de
compreensão e de comunicação verbal; e, 2. fazer uso contínuo de medicamentos anti-
hipertensivos e/ou antidiabéticos orais/insulina. Foram excluídos os sujeitos que
apresentassem: 1. apresentar outra afecção ocular responsável pela baixa visão, como
glaucoma, doenças oculares congênitas, opacidade de meios determinante da baixa visão; e,
a
QVRFV Adesão medicamentosa
AV
b
93
2. cirurgias oculares no período inferior a 30 dias da coleta de dados. A exclusão dos sujeitos
no período pós-operatório mediato relaciona-se à possível motivação destes para o uso
correto das medicações prescritas, visando à recuperação cirúrgica (27).
O tamanho da amostra foi estimado considerando-se a natureza da pesquisa e a
extensão dos instrumentos de coleta de dados. A partir das variáveis preditoras (acuidade
visual para perto, para longe, a associação das duas distâncias e qualidade de vida
relacionada à função visual), determinou-se o valor de oito sujeitos por variável com
acréscimo de 50 sujeitos a esse valor (28).
Coleta de Dados
A coleta de dados foi realizada no período entre fevereiro e dezembro de 2008, por
uma das pesquisadoras. Previamente ao atendimento oftalmológico dos pacientes era
realizada entrevista individual estruturada, utilizando-se os seguintes instrumentos: 1.
Caracterização dos Sujeitos; 2. National Eye Institute Visual Function Questionnaire – NEI
VFQ-25; e, 3. Identificação da Adesão Medicamentosa.
A aplicação do NEI VFQ-25 e da Identificação da Adesão Medicamentosa foi efetuada
de forma alternada para evitar possível influência das respostas de um instrumento no
subseqüente.
Na véspera do atendimento oftalmológico, e da coleta de dados, era solicitado por
contato telefônico aos pacientes, potencialmente elegíveis para a pesquisa, que trouxessem
as receitas médicas dos medicamentos em uso contínuo, acompanhadas dos frascos ou
cartelas das respectivas drágeas/comprimidos. Esta medida visava garantir a identificação de
todos os medicamentos prescritos, bem como a forma indicada no receituário para a sua
utilização (29-31).
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição. Todos os
sujeitos arrolados assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, após
esclarecimento sobre a garantia do anonimato e a liberdade para desistência em qualquer
momento.
Instrumentos
Caracterização dos Sujeitos, composto por quatro partes: I. Identificação; II. Perfil
sociodemográfico: (idade, gênero, escolaridade e renda familiar); III. Caracterização clínica
auto-relatada; IV. Medida da Acuidade Visual (AV): para longe (Tabela Optométrica de
Snellen) e para perto (Tabela de Jaeger), com correção óptica se os pacientes fizessem uso.
Os valores desta medida foram obtidos dos registros nos prontuários dos pacientes, após a
avaliação oftalmológica realizada na data da entrevista.
94
Os idosos foram agrupados conforme a AV para longe (Grupos I, II, III e IV), segundo a
Organização Mundial da Saúde (32). Na classificação da AV para perto foram criados os
grupos A, B e C (33,34). Estas classificações sofreram pequenas adaptações para esta
pesquisa. Além destes agrupamentos, criou-se outros dois grupos (1 e 2) com a combinação
de ambas as distâncias para longe e para perto (Quadro 1).
Quadro 1 – Estratificação dos níveis de acuidade visual para longe e para perto e classificação da visão.
Estratificação da AV Grupo Avaliação da AV * Classificação da visão
Para longe
I AV ≥ 20/60 Visão Normal ou Próxima do Normal
II 20/60 > AV > 20/200 Baixa Visão Moderada
III AV entre 20/200 (inclusive) e CD** na
distância entre 3 metros e 1 metro Baixa Visão Grave / Profunda
IV CD na distância < 1 metro até SPL*** Visão Próxima à Cegueira ou Cegueira
Para perto A AV ≥ J3 Visão Normal ou Próxima do Normal
B J3 > AV ≥ J6 Baixa Visão C AV < J6 Cegueira
Para longe e para perto 1 AV ≥ 20/60 e ≥ J3 Visão Normal ou Próxima do Normal
2 AV< 20/60 e/ou < J3 Baixa Visão
* AV: Acuidade visual para longe. Variação entre 20/20 (melhor visão) e 20/200 (pior visão). * AV: Acuidade visual para perto. Variação entre J1 (melhor visão) e <J6 (pior visão). ** CD: Conta Dedos. A visão é tão ruim que não permite identificar optotipos de maior tamanho (20/200) na Tabela de Snellen. O paciente consegue, entretanto, contar dedos do examinador em distâncias variadas. *** SPL: Sem Percepção Luminosa. O paciente não percebe nenhum estímulo luminoso em qualquer distância.
National Eye Institute Vision Function Questionnair e (NEI VFQ-25), composto por
25 itens reunidos em 12 domínios ou subescalas: Saúde Geral; Visão Geral; Visão de Perto;
Visão de Longe; Dirigir Automóvel; Visão Periférica; Visão de Cores; Dor Ocular; Aspectos
Sociais; Dependência; Saúde Mental; e, Limitações na Vida Diária. O escore total e de cada
domínio do instrumento varia numa escala de zero a 100, sendo zero a pior e 100 a melhor
qualidade de vida (15).
Medida da Adesão Medicamentosa , avaliada segundo dois critérios: proporção de
adesão e avaliação global da adesão.
Proporção de adesão: avaliada por meio de instrumento composto por quatro quadros que
compreendem: 1. Descrição do nome, dosagem e posologia de todos os fármacos prescritos;
2. Descrição da forma de utilização de cada fármaco prescrito, segundo dose e posologia, nas
24 horas anteriores à entrevista; 3. Descrição da utilização dos mesmos na semana anterior à
entrevista; e, 4. Descrição da utilização no mês anterior. Os quadros 2 e 3, referentes ao uso
dos fármacos na véspera e semana anterior, respectivamente, visam obter respostas mais
acuradas por meio da minimização do viés da memória (35). A adesão é calculada a partir das
doses omitidas no mês anterior, declaradas pelo próprio paciente, mediante o seguinte
95
cálculo: [(doses prescritas – doses perdidas) x 100 / doses prescritas] (36). Para efeito de
cálculo, os sujeitos que faziam uso da dose superior à prescrita tiveram seus valores de
adesão convertidos para os índices correspondentes, inferiores a 100%. Dessa forma, um
idoso com 120% de adesão, na medida em que ultrapassou em 20% a completa adesão,
corresponderia a um valor de 80% de adesão (embora as crenças e atitudes que explicariam
uma adesão de 120% ao tratamento possam não ser as mesmas que explicariam 80%. Além
disso, o uso da medicação além do prescrito implica em não-adesão) (37). Para os sujeitos
que faziam uso de mais de um medicamento, a proporção final da adesão foi calculada pela
média das porcentagens de adesão de cada fármaco. A proporção de adesão foi tratada
como variável contínua (considerando-se a média da proporção do uso de todos os
medicamentos prescritos), e como variável categórica: dose adequada (quando a dose
utilizada era igual ou superior a 80% da dosagem prescrita) e dose insuficiente (quando a
dose utilizada não atingia 80% da dosagem prescrita).
Avaliação global da adesão: além da proporção do uso dos medicamentos também foi
avaliada a sua posologia, ou seja, o número de medicamentos ingeridos e sua associação
com marcadores temporais: jejum, café da manhã, almoço e jantar. Assim, para avaliação
global da adesão, os pacientes foram classificados em quatro grupos (I, II, III e IV) (Quadro 2).
Quadro 2 – Classificação dos idosos conforme a avaliação global da adesão medicamentosa, considerando a proporção de doses tomadas e a adequação dos cuidados necessários ao uso dos medicamentos.
Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV
Dose e cuidados adequados à prescrição
Dose adequada e cuidados inadequados
Dose insuficiente e cuidados adequados
Dose e cuidados inadequados
Análise Estatística
Os dados foram inicialmente inseridos em uma planilha do Excel for Windows (versão
2000) e posteriormente transferidos para o programa SPSS (versão 15.0 for Windows).
Após a análise descritiva, verificou-se que as variáveis de interesse apresentavam
distribuição não-normal. Assim, análises inferenciais foram realizadas empregando-se os
seguintes métodos não-paramétricos: análise de comparação (teste Qui-Quadrado ou Exato
de Fisher, Mann-Whitney, Kruskal-Wallis e coeficiente de correlação de Spearman) e de
relação conjunta (análise de regressão logística e modelo univariado).
O nível de significância adotado para os testes estatísticos foi 5%.
96
RESULTADOS
Dados descritivos
Os sujeitos apresentaram idade média de 69,5 (±7,1) anos; a maioria era formada por
mulheres (62%). A escolaridade foi baixa, com média de 4,0 anos de estudo (±3,0). Todos
tinham diagnóstico médico de Diabetes Mellitus (100%) e 85% de Hipertensão Arterial
Sistêmica. Do total de fármacos em uso contínuo pelos idosos, em média 3,3 (±1,5) eram
destinados ao tratamento de Hipertensão Arterial Sistêmica e/ou Diabetes Mellitus.
Considerando a estratificação dos níveis de AV, 44% e 63% dos idosos foram
classificados como portadores de visão normal ou próxima do normal para longe e para perto,
respectivamente. Entretanto, na associação das duas distâncias para longe e para perto da
AV, a maior porcentagem (62%) concentrou-se no grupo com baixa visão (Tabela 1).
Tabela 1 – Caracterização sociodemográfica e clínica dos 100 idosos estudados.
Variável Média (±dp) Mediana Variação
observada Distribuição em categorias %
Idade
69,5 (±7,1)
69
[60; 86]
60 – 69 70 – 79 ≥ 80
56 36 8
Sexo
--
--
--
Feminino Masculino
62 38
Escolaridade (anos de estudo)
4,0 (±3,0)
4
[0; 17]
0 – 4 ≥ 5
68 32
Renda Familiar Mensal (em US$)
398,3 (±234,5)
342,3
[42,8; 1283,7]
--
--
Número de Comorbidades
3,2 (±1,4)
3
[1; 7]
1 – 2 3 – 4 5 – 7
36 50 14
Número de medicamentos associados
5,2 (±2,3)
5
[1; 12]
1 – 2 3 – 4 5 – 6 7 – 12
13 26 36 25
Número de medicamentos para Hipertensão e/ou Diabetes
3,3 (±1,5)
3
[1; 8]
1 – 2 3 – 4 5 – 8
35 45 20
Estratificação da visão para longe -- -- --
Grupo I – Visão Normal ou Próxima do Normal 44 Grupo II – Baixa Visão Moderada 37 Grupo III – Baixa Visão Grave/Profunda 17 Grupo IV – Visão Próxima à Cegueira/ ou Cegueira
2
Estratificação da visão para perto
--
--
--
Grupo A – Visão Normal ou Próxima do Normal 63 Grupo B – Baixa Visão 15 Grupo C – Cegueira
22
Estratificação da visão para longe e para perto
--
--
--
Grupo 1 – Visão Normal ou Próxima do Normal para longe e perto
38
Grupo 2 – Baixa Visão 62
97
Avaliação da Qualidade de Vida Relacionada à Função Visual (NEI VFQ-25)
Na aplicação do NEI VFQ-25, as maiores pontuações foram observadas nos domínios
“Visão de Cores”, “Dirigir Automóvel” e “Função Social”, o que revela uma tendência à melhor
QV. Os escores mais baixos foram obtidos nas subescalas “Saúde Geral” e “Visão Geral”.
Apenas dez sujeitos responderam aos itens incluídos no domínio “Dirigir Automóvel” (Tabela
2).
Tabela 2 – Análise descritiva dos escores dos domínios do instrumento de avaliação da qualidade de vida relacionada à função visual (NEI VFQ-25).
NEI VFQ-25 Média (± dp *) Mínimo Mediana Máximo Missing **
25 itens (escore total) 71,85 (±22,68) 12 77,35 99,38 ---
Saúde Geral 46,50 (±28,21) 0 50 100 ---
Visão Geral 59,75 (±19,95) 20 60 100 ---
Dor Ocular 79,68 (±19,81) 25 87,5 100 ---
Visão de Perto 62,16 (±32,24) 0 66,67 100 ---
Visão de Longe 68,88 (±29,15) 12,5 75 100 ---
Função Social 80,99 (±29,45) 0 100 100 2
Saúde Mental 71,33 (±24,57) 12,5 81,25 100 ---
Limitações na vida diária 67,25 (±29,07) 0 75 100 ---
Dependência 67,50 (±31,26) 0 75 100 ---
Dirigir Automóvel 81,25 (±15,62) 50 83,33 100 90
Visão de Cores 89,61 (±26,33) 0 100 100 11
Visão Periférica 74,50 (±28,64) 0 75 100 ---
*dp = Desvio padrão **Os dados perdidos não foram considerados para o cálculo do escore da escala. As subescalas com, pelo menos, um item pontuado foram usadas para o cálculo do respectivo escore.
A análise de comparação entre a AV (para longe, para perto e ambas) e o escore total
do instrumento NEI VFQ-25 mostrou que os indivíduos com pior visão tiveram escores mais
baixos no instrumento de avaliação da QVRFV.
98
Tabela 3 – Análise de comparação entre acuidade visual e o escore total do instrumento de avaliação da qualidade de vida relacionada à função visual (NEI VFQ-25).
Variável Grupos n Média (±dp) Variação p-valor
Visão para longe
I 44 85,0 (11,4) 48,4 – 99,4 < 0,001*
II 37 66,9 (21,8) 21,3 – 88,9 III 17 53,1 (25,6) 12,0 – 88,9 IV 2 33,2 (11,5) 25,0 – 41,3
Visão para perto
A 63 80,2 (15,2) 34,1 – 99,4 < 0,001* B 15 72,6 (20,6) 27,6 – 93,8 C 22 47,3 (24,8) 12,00 – 93,6
Visão para longe e para perto
1 38 84,2 (12,0) 48,4 – 99,4 < 0,001**
2 62 64,3 (24,4) 12,0 – 44,4
* Kruskal-Wallis; ** Mann-Whitney
Medida da Adesão Medicamentosa específica (anti-hip ertensivos e antidiabéticos
orais/insulina)
Dentre os idosos avaliados, 85% utilizavam medicamentos anti-hipertensivos. Todos
faziam uso de antidiabéticos orais/insulina, dos quais 48% eram insulinodependentes.
No mês que antecedeu a entrevista os sujeitos relataram fazer uso de 86,3% (±18,0)
das doses prescritas de medicamentos para hipertensão arterial e/ou diabetes, com variação
entre zero e 100%. Pouco mais da metade do grupo estudado (58%) referiu utilizar 80% ou
mais da dose prescrita e seguir os cuidados necessários na tomada dos medicamentos
(Grupo I). Os demais idosos (Grupos II, III e IV) foram agregados em uma única classe. Dessa
forma, constituíram-se duas classes: “Aderentes” (n=58), formada pelos sujeitos do Grupo I e
“Não-aderentes” (n=42), formada pelos indivíduos dos Grupos II, III e IV (Tabela 4).
99
Tabela 4 – Adesão medicamentosa segundo os critérios da proporção da adesão e classificação de acordo com a adequação da dose e cuidados.
Proporção da adesão medicamentosa
Medicamentos Total (n=100)
Indivíduos diabéticos
(n=15)
Indivíduos diabéticos e hipertensos
(n=85)
Antidiabéticos orais/insulina 87,5 (±19,5) 86,7 (±13,3) 87,6 (±20,5) Anti-hipertensivos 86,2 (±21,1) --- 86,2 (±21,1) Antidiabéticos orais/insulina e anti-hipertensivos 86,3 (±18,0) --- 86,3 (±18,7)
Classificação da avaliação global à terapêutica med icamentosa (n=100)
% Aderentes – Doses e cuidados adequados à prescrição 58 Subtotal 58
Não-aderentes – Dose correta e cuidados inadequados 15 – Dose insuficiente e cuidados adequados 11 – Dose e cuidados inadequados 16 Subtotal 42
Análise das correlações/associações entre adesão me dicamentosa e as variáveis AV e
QVRFV
Para identificar a possível associação entre as variáveis independentes (AV e QVRFV)
e não-adesão à terapêutica medicamentosa, foi realizada uma análise exploratória testando a
correlação entre as variáveis (Tabela 5).
Tabela 5 – Análise de regressão logística univariada para a não-adesão medicamentosa (n=100).
Variáveis Categorias p-valor O.R.* IC 95%**
Acuidade Visual para Longe
Normal (ref.) Baixa visão moderada
Baixa visão grave ou cegueira
-- 0.195 0.056
1.00 1.82 2.95
-- 0.74 – 4.51 0.97 – 8.94
Acuidade Visual para Perto
Normal (J1, J2 e J3) (ref.) Baixa Visão (J4, J5 e J6)
Cegueira (<J6)
-- 0.802 0.069
1.00 1.16 2.51
-- 0.37 – 3.67 0.93 – 6.78
Acuidade Visual para Longe e Perto
Normal (ref.) Baixa visão ou cegueira
-- 0.101
1.00 2.03
-- 0.87 – 4.73
NEI VFQ-25 (categorizado)
75-100 (ref.) 50-74 0-49
-- 0.269 0.024
1.00 1.74 3.34
-- 0.65 – 4.64 1.17 – 9.50
* O.R. (Odds Ratio) = Razão de risco para não-adesão medicamentosa (n= 42 Não-aderente e n= 58 Aderente). **IC 95% = Intervalo de 95% de confiança para a razão de risco. Ref.: categoria utilizada como referência para a análise.
100
A análise aponta que os sujeitos com pior QVRFV (escore total 0-49 no NEI VFQ-25) e
aqueles com baixa visão grave ou cegueira para longe têm 3.34 (p=0.024) e 2.95 (p=0.056)
mais chance de não-adesão à terapêutica medicamentosa, quando comparados com os
sujeitos com melhor QVRFV (maior pontuação no NEI VFQ-25) e com melhor acuidade visual
para longe.
Análise dos efeitos da QVRFV e da AV na adesão medi camentosa
Para estudar o efeito moderador da AV (para longe, para perto e ambas) na relação
entre QVRFV e não-adesão medicamentosa foi empregado o procedimento descrito por
Cohen & Cohen (1983), adicionando o produto (termo de interação) das variáveis
independente e moderadora na equação de regressão. Considerando X (QVRFV) como
variável independente, Z (AV) como variável moderadora e Y (não-adesão) como variável
dependente, foi feita a regressão de Y em X, Z e XZ. O efeito moderador é indicado pelo
efeito significante de XZ, enquanto X e Z são controlados (25). O modelo empregado,
entretanto, não confirmou o efeito moderador da AV na relação entre a QVRFV e a adesão.
Tabela 6 – Análise de regressão logística multivariada para não-adesão medicamentosa com termo de interação para QVRFV (NEI VFQ-25) e AV.
Variáveis Categorias p-valor
NEI VFQ-25 75-100 (ref.)
50-74 0-49
--- n.s. n.s.
AV para perto Normal (J1, J2, J3) (ref.) Baixa visão (J4, J5, J6)
Cegueira (<J6)
--- n.s. n.s.
Interação NEI VFQ-25 vs AV para perto --- n.s.
NEI VFQ-25 75-100 (ref.)
50-74 0-49
--- n.s. n.s.
AV para longe Normal (ref.)
Baixa visão moderada Baixa visão grave ou cegueira
--- n.s. n.s.
Interação NEI VFQ-25 vs AV para longe
--- n.s.
NEI VFQ-25 75-100 (ref.)
50-74 0-49
--- n.s. n.s.
AV para longe e perto Normal (ref.)
Baixa visão ou cegueira ---
n.s.
Interação NEI VFQ-25 vs AV para longe e para perto
---
n.s.
n.s.= não significativo
101
DISCUSSÃO
Na amostra estudada, a maior parte dos sujeitos concentrou-se no grupo com baixa
visão, na associação das medidas da AV para longe e para perto. A queda da AV observada
nos idosos era decorrente das complicações da RD, e não de outras afecções oculares. A
literatura aponta que em qualquer estágio da RD pode ocorrer diminuição importante da AV,
causada pelo edema macular, embora ela seja mais freqüente nas fases avançadas da
doença (7,38).
Destacam-se, ainda, os escores encontrados no instrumento NEI VFQ-25. As médias
mais elevadas, e que retratam melhor QV, foram obtidas nos domínios: “Função Social”,
“Dirigir Automóvel” e “Visão de Cores”, enquanto as mais baixas estiveram relacionadas à
“Saúde Geral” e “Visão Geral”. Outros estudos também reportam escores mais elevados
destes domínios em pacientes portadores de diferentes afecções oftálmicas (19,39-41) e em
indivíduos saudáveis (42).
No presente estudo, a pior QVRFV no domínio “Saúde Geral”, pode ser atribuída à
condição clínica dos idosos, relacionada às comorbidades, à polifarmácia e outras variáveis
não identificadas na caracterização da amostra. Com respeito à pontuação Na subescala
“Visão Geral”, pode-se associá-la à baixa AV (para longe e/ou para perto) apresentada pela
maioria dos idosos. Por outro lado, a pontuação elevada no domínio “Dirigir Automóvel” deve
ser interpretada com cautela. Considerando o número elevado de missing neste domínio,
pode-se apreender que dentre os 100 idosos entrevistados somente os 10 que responderam
às questões deste grupo dirigiam automóvel e não percebiam dificuldade ou prejuízo na
atividade pela queda da AV.
A análise de regressão univariada apontou as variáveis QVRFV e AV (esta com
significância estatística limítrofe) como preditoras independentes da adesão, ratificando a
suposição central das análises efetuadas neste estudo.
Em relação à QVRFV, possivelmente os sujeitos que avaliaram esse construto de
forma mais positiva tinham a percepção de maior autonomia e auto-eficácia, decorrentes de
um repertório individual mais rico de recursos e habilidades que permitiam maior
independência e segurança no manejo das medicações em uso, o que poderia contribuir para
maior adesão.
De forma semelhante, a AV também se mostrou preditora da adesão. É possível inferir
que a baixa AV interfere de forma negativa na operacionalização do uso dos medicamentos,
implicando em dificuldades diversas que podem estar relacionadas desde o reconhecimento
do rótulo, das cartelas, das cápsulas/comprimidos, até o preparo/estabelecimento da
dosagem adequada, e ainda nas formas de aquisição dos medicamentos.
Considerando que tanto a qualidade de vida como a AV foram preditoras da adesão e
que a avaliação da qualidade de vida estava relacionada às funções visuais, seria possível
102
supor a AV como variável moderadora da relação entre QVRFV e adesão. Assim, nos sujeitos
com pior AV (e, portanto, com menores recursos individuais para o manejo das medicações)
seria percebida pior QVRFV, a qual mostraria correlação positiva com a não-adesão. O
mesmo não ocorreria para os sujeitos com AV normal.
Para verificar essa suposição, deu-se seqüência à análise do efeito moderador da AV
na relação entre QVRFV e adesão medicamentosa. Segundo Baron e Kenny (25), um
moderador é uma variável qualitativa (como sexo, raça e, neste estudo, a acuidade visual
normal ou rebaixada) ou quantitativa que afeta a direção e/ou a força da relação entre uma
variável independente, ou preditora, e uma variável dependente, ou critério. Do ponto de vista
correlacional, um moderador é uma terceira variável que afeta a correlação de ordem-zero
entre duas outras variáveis, modificando a direção da correlação ou reduzindo
substancialmente a magnitude desta correlação.
Na análise do efeito moderador, entretanto, observou-se que a AV não modera a
relação entre QVRFV e (não)adesão, ratificando que o efeito de ambas sobre a adesão ocorre
de forma independente.
A ausência do efeito moderador da AV significa que independente da relação desta
variável com a QVRFV, esta última é, por si só, um importante determinante da adesão, ou
seja, a percepção sobre o impacto da visão na qualidade de vida interfere diretamente na
adesão ao uso dos medicamentos. Embora a análise comparativa entre a AV e a pontuação
do NEI VFQ-25 tenha mostrado relação positiva entre estas variáveis, entende-se que a
percepção de piora da QVRFV não pode ser atribuída apenas à AV, mas a outros fatores
intrínsecos e extrínsecos, não mensurados neste estudo. Em outras palavras, a relação
entre QVRFV e adesão medicamentosa não é afetada pela AV, mas possivelmente pelo
conjunto de facetas que compõem esse constructo.
A literatura não evidencia estudos que avaliam o efeito moderador de variáveis de
interesse na adesão à terapêutica em idosos com retinopatia diabética. Entretanto, análises
desta natureza são encontradas em pesquisas com populações distintas.
A esse respeito, um dos estudos de interesse compreende o de Littlewood et al. (43)
com indivíduos portadores do Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV). Os autores
investigaram se as características demográficas e clínicas eram moderadoras da associação
entre os benefícios secundários da doença e as variáveis depressão, suporte social, adesão,
nível de atividade, uso de cigarro, álcool e drogas. De forma semelhante, não foi observado
efeito moderador entre as variáveis do estudo e recomendou-se investigações adicionais para
a compreensão do fenômeno.
A associação entre adesão medicamentosa e variáveis sociodemográficas, clínicas e
comportamentais tem sido descrita na literatura (24). O presente estudo, entretanto, é inédito
na indicação de que a QVRFV é um fator preditor da adesão medicamentosa em idosos –
quanto pior a percepção de qualidade de vida relacionada à visão, menor a adesão.
103
Para os idosos com RD, cujo prognóstico visual nem sempre é favorável à
manutenção da visão normal ou próxima do normal, a QVRFV torna-se relevante nesse
prognóstico, dada a sua relação com a adesão para o controle clínico do DM e da HAS.
Somam-se a isso as limitações comumente manifestas na velhice, que podem contribuir de
forma negativa na QVRFV e, por conseguinte, na adesão ao uso dos medicamentos.
Portanto, para a prática educativa do enfermeiro ressalta-se a importância de
intervenções que visem aperfeiçoar a adesão entre os idosos com baixa AV e entre aqueles
que revelam pior QVRFV, ainda que não apresentem queda acentuada da AV.
Estudos futuros considerando a diversificação das análises, incluindo avaliação do
efeito mediador da AV na relação entre QVRFV e adesão medicamentosa (25), ou ainda com
avaliação do efeito moderador de outras variáveis independentes possivelmente relacionadas
com a adesão medicamentosa em idosos com retinopatia diabética, podem trazer
contribuições substanciais para melhor compreensão do fenômeno da adesão entre idosos,
com vistas a minimizar a problemática da falta de adesão nesta faixa etária e,
conseqüentemente, a prevenir da perda da visão, por meio do controle mais efetivo do DM e
da HAS.
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107
DISCUSSÃO V
109
O presente estudo teve como objetivo principal analisar a relação entre qualidade de
vida relacionada à função visual e adesão à terapêutica medicamentosa específica em idosos
com retinopatia diabética.
Os dados obtidos apontam escores relativamente elevados no instrumento de medida
da QVRFV (NEI VFQ-25). As médias mais altas, e que retratam melhor QV, foram obtidas nos
domínios: “Função Social”, “Dirigir Automóvel” e “Visão de Cores”, enquanto as mais baixas
estiveram relacionadas à “Saúde Geral” e “Visão Geral”. Outros trabalhos encontraram
proporções semelhantes para os escores da escala em populações com diferentes afecções
oftálmicas (33,67-69) e em indivíduos saudáveis (70). Conforme era esperado, a análise de
comparação entre o escore total do instrumento NEI VFQ-25 e a medida da AV mostrou que
os indivíduos com pior visão tiveram escores mais baixos no instrumento de avaliação da
QVRFV.
Em relação à adesão medicamentosa, este estudo revelou o uso médio de
medicamentos superior a 80% das doses prescritas para anti-hipertensivos e antidiabéticos,
apontando para a adesão. Contudo, quando a avaliação da posologia (dose e cuidados
relativos à prescrição) foi associada a esta proporção, aproximadamente metade dos idosos
(42%) mostrou não-aderência à terapêutica. Apesar da avaliação da adesão ter sido a auto-
relatada e, portanto, sujeita aos efeitos da desejabilidade social e do esquecimento, essa
discrepância indica que a associação das medidas empregadas nesta investigação permitiu
detectar com maior sensibilidade o problema da não-adesão entre os idosos arrolados.
O uso incorreto dos medicamentos pelos sujeitos, sem respeitar os cuidados
necessários para a tomada dos fármacos, pode evidenciar a dificuldade de compreensão da
prescrição e do esquema terapêutico proposto. Assim, faz-se necessário a atuação efetiva do
enfermeiro na educação do paciente, cuidador e familiares em relação às ações dos
medicamentos e a forma correta de utilização.
Entre os pacientes que utilizavam antidiabéticos orais e/ou insulina, observou-se
relação significativa entre a proporção de uso dos medicamentos e a renda familiar mensal.
Este resultado corrobora com outros achados da literatura (71,72) e revela a importância de
110
serem considerados o apoio social e as necessidades básicas da população idosa no
planejamento de intervenções direcionadas ao incremento da adesão à terapêutica.
O item 4 da Escala de Morisky, que se refere à interrupção da medicação por sentir-se
pior ao tomá-la, explicou efetivamente a variabilidade da proporção da adesão para as duas
classes de medicamentos. De modo semelhante, este dado pode indicar a necessidade de
revisão do esquema terapêutico proposto ao indivíduo e implementação de intervenções que
permitam melhorar a auto-eficácia do paciente no manejo correto da terapêutica
recomendada.
Observou-se também a associação entre o número total de medicamentos utilizados e
a pontuação na Escala de Morisky, ou seja, os idosos que faziam uso de maior número de
medicamentos para o tratamento de HAS e DM tendiam a relatar maior descuido na tomada
dos medicamentos e a interromper o uso de uma ou outra medicação quando se sentiam
melhor.
Na análise de regressão univariada entre as variáveis de interesse e a adesão,
constatou-se que a percepção de pior QVRFV foi associada à chance 3.34 vezes de não-
adesão à terapêutica medicamentosa. A baixa visão grave ou cegueira para longe e para
perto (embora com significância estatística limítrofe) foi associada respectivamente a 2.95 e
2.65 de chance para a não-adesão. Assim, as variáveis QVRFV e AV foram consideradas
preditoras independentes da adesão.
Na análise do efeito moderador, entretanto, observou-se que a AV não modera a
relação entre QVRFV e (não)adesão, ratificando que o efeito de ambas sobre a adesão ocorre
de forma independente. Este achado indica que, independente da relação entre AV e QVRFV,
esta última é, por si só, um importante determinante da adesão, ou seja, a percepção sobre o
impacto da visão na qualidade de vida interfere diretamente na adesão ao uso dos
medicamentos. Desse modo, na busca para identificar idosos com maior risco de não-adesão
dentre aqueles com queda da AV, a equipe de saúde deve considerar não apenas a medida
da AV mas a percepção da piora da QV decorrente à baixa visão.
111
A associação encontrada entre adesão medicamentosa e qualidade de vida corrobora
com outras investigações encontradas na literatura (72,73). Para Holzemer et al. (73), os
sujeitos que relataram ter uma vida significativa, sentirem-se confortáveis e bem cuidados,
utilizar o seu tempo sabiamente e dedicá-lo para coisas importantes, apresentavam melhor
adesão aos medicamentos e ao tratamento proposto. Em outros estudos envolvendo estes
dois constructos, no entanto, a correlação entre adesão medicamentosa e QV não foi
evidenciada (74).
Este achado aponta para a complexidade da avaliação e a compreensão da adesão
medicamentosa, e permite observar que o cumprimento do esquema terapêutico para o
tratamento de doenças crônicas é multifatorial e está relacionado às características da
doença, do tratamento, dos profissionais e do perfil psicocultural dos pacientes (75). Da
mesma forma, ações direcionadas para a educação de pacientes em relação ao uso
adequado dos medicamentos deveriam incluir medidas de melhoria da qualidade de vida.
Diante desta evidência, admite-se que estratégias relacionadas a coping podem ser
efetivas na promoção da adesão neste subgrupo específico de pacientes. Estudo com idosos
portadores de glaucoma mostrou que o medo da cegueira, gerado pelo conhecimento da
doença e do seu prognóstico, configurava potência de ação para a adesão ao tratamento,
prevenção da cegueira e manutenção da QV (76).
Portanto, para a prática educativa do enfermeiro ressalta-se a importância de
intervenções que visem aperfeiçoar a adesão entre os idosos com baixa AV e entre aqueles
que revelam pior QVRFV, ainda que não apresentem queda acentuada da AV.
Os achados do presente estudo mostram-se relevantes por tratar de um tema pouco
explorado na literatura nacional e internacional, além de fornecer contribuições para a
assistência à população idosa.
Num olhar mais amplo, e ainda que não tenha sido objeto de investigação nesta
pesquisa, é possível que o arranjo familiar tenha influenciado a avaliação da QVRFV, e
consequentemente a adesão aos medicamentos. Na amostra estudada 16% dos sujeitos
relataram viver só, o que chama a atenção uma vez que compreendem idosos portadores de
112
afecção ocular e que, possivelmente, não contam com a presença de outras pessoas para as
atividades diárias. Pesquisa realizada com portadores de Oclusão Venosa da Retina mostrou
que os pacientes que moravam sozinhos (29%) tiveram menor pontuação no domínio
Dependência do instrumento NEI VFQ-25 e reportaram dificuldades em manter a
independência em diversos aspectos da vida diária (77). Outros autores observaram que 54%
dos sujeitos portadores de baixa visão viviam sozinhos, e que grande parcela relatava solidão
e isolamento devido ao déficit visual. Entretanto, na aplicação de outro instrumento de
avaliação da QVRFV não houve diferença estatisticamente significativa entre os escores da
QV dos pacientes que moravam só em relação aos que viviam com familiares (78).
No Ambulatório de Oftalmologia, no qual foi realizada a coleta de dados, os pacientes
atendidos apresentavam, em sua maioria, múltiplas afecções oculares responsáveis pela
queda acentuada da acuidade visual. Trata-se de um hospital universitário, de atendimento
terciário, com gerenciamento de casos de alta complexidade e seguimento prolongado dos
pacientes. A instituição é referência para diversas cidades do Estado e do país no diagnóstico,
tratamento e acompanhamento de indivíduos com déficits visuais. Este dado esclarece o fato
de que aproximadamente metade dos sujeitos desta pesquisa apresentava RDP, a forma
mais avançada da afecção, bem como o grande número de idosos com baixa visão para perto
e para longe.
Uma das limitações do estudo esteve relacionada à impossibilidade de grande parcela
dos idosos atendidos no ambulatório participar da amostra. Dada as características desse
serviço oftalmológico, um número elevado de sujeitos foram excluídos da pesquisa, por
apresentar afecções oftálmicas concomitantes e/ou ter sido submetido a intervenções
terapêuticas com laser e cirurgias recentes.
A despeito de suas limitações, os resultados obtidos fornecem embasamento para
direcionar as intervenções de enfermagem relacionadas ao incentivo e manutenção da
adesão à terapêutica medicamentosa pelo paciente portador de retinopatia diabética. Trata-se
de uma importante lacuna na assistência de enfermagem, podendo ser considerada ponto de
113
partida para novas investigações que visem detalhar e complementar o entendimento da
relação entre visão, qualidade de vida e adesão medicamentosa na população idosa.
Futuros estudos poderão ampliar os achados desta pesquisa, contribuindo para a
compreensão da problemática do uso de medicamentos pela população idosa com RD, com
vistas a apontar subsídios para ações que contribuam para a efetivação da adesão, com
atenção especial às individualidades e às características intrínsecas do envelhecimento.
115
CONCLUSÃO VI
117
Os dados obtidos no presente estudo permitem as seguintes conclusões:
1. Quanto à avaliação da qualidade de vida relacionada à função visual dos idosos:
• Os escores encontrados no instrumento NEI VFQ-25 foram relativamente elevados,
com médias mais altas nos domínios: “Função Social”, “Dirigir Automóvel” e “Visão de
Cores”, enquanto as mais baixas estiveram relacionadas à “Saúde Geral” e “Visão
Geral”;
• Houve significância estatística na comparação entre o escore total do instrumento NEI
VFQ-25 e a medida da AV (para longe, para perto e ambas), mostrando que os
indivíduos com pior visão tiveram pontuação mais baixa no instrumento de avaliação
da QVRFV, a qual corresponde à pior qualidade de vida.
2. Quanto à adesão à terapêutica medicamentosa específica dos idosos:
• A proporção de uso médio de medicamentos relatado foi superior a 80% das doses
prescritas para as duas classes de fármacos, apontando para a adesão. Entretanto, na
avaliação conjunta com a posologia (dose e cuidados relativos à prescrição),
aproximadamente metade dos idosos (42%) revelou não-aderência à terapêutica,
caracterizada pelas associações: uso adequado da dose e cuidados inadequados,
dose insuficiente e cuidados adequados, dose e cuidados inadequados.
3. Quanto aos fatores relacionados à adesão à terapêutica medicamentosa:
• A renda familiar mensal mostrou correlação significativa com a proporção de adesão
aos antidiabéticos orais/insulina;
• O número total de medicamentos em uso evidenciou associação com os itens 2 e 3 da
Escala de Morisky, indicando que utilização de uma quantidade superior de fármacos
está associada ao relato de descuido na tomada dos medicamentos e interrupção do
uso de uma ou outra medicação pela sensação de melhora;
• O item 4 da Escala de Morisky, pertinente à interrupção da medicação por sentir-se
pior ao usá-la, explicou a variabilidade da proporção de adesão para os medicamentos
anti-hipertensivos e para os antidiabéticos (12,8% e 13,5%, respectivamente);
118
• Os idosos com pior pontuação no instrumento NEI VFQ-25 (escore total entre 0 e 49)
têm 3.34 mais chance de não-adesão à terapêutica medicamentosa, revelando a
QVRFV como um preditor da adesão;
• Tanto a baixa AV para longe como para perto apontaram para a maior chance de não-
adesão (O.R.=2.95 e 2.51, respectivamente), embora com significância estatística
limítrofe.
4. Quanto à avaliação do efeito moderador das variáveis:
• Foi constatado que a AV (para longe, para perto e ambas) não foi moderadora na
relação entre QVRFV e adesão medicamentosa, confirmando que o efeito de ambas
sobre a adesão ocorre de forma independente.
119
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129
APÊNDICES
131
Apêndice 1
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde)
Projeto: Qualidade de Vida Relacionada à Função Visual e Adesão Medicamentosa em Idosos com Retinopatia Diabética Pesquisadora: Fernanda Freire Jannuzzi Orientadora: Profª Drª Fernanda Aparecida Cintra Co-Orientadora: Profª Drª Maria Cecília Bueno Jayme Gallani
Eu, ________________________________________________________________, _________ anos, (nome) (idade)
_____________________, residente à ___________________________________________________, (RG) (endereço)
_______________________________, __________________________, concordo em participar da (cidade) (Estado)
pesquisa intitulada “Qualidade de Vida Relacionada à Função Visual e Adesão Medicamentosa em
Idosos com Retinopatia Diabética”, de responsabilidade da Enfermeira Fernanda Freire Jannuzzi, que
tem por principal objetivo analisar a relação entre qualidade de vida relacionada à visão e adesão aos
medicamentos em idosos com retinopatia diabética, em tratamento ambulatorial.
Este trabalho será importante para a assistência prestada aos pacientes, em relação à qualidade de
vida dos idosos.
Estou ciente de que:
- serei submetido a uma entrevista oral, que será anotada pela pesquisadora e terá duração de
aproximadamente 30 minutos;
- receberei resposta a qualquer pergunta, ou esclarecimento a qualquer dúvida sobre os assuntos
relacionados com a pesquisa;
- caso não concorde em participar da pesquisa ou decida retirar meu consentimento em qualquer fase
da mesma, não terei prejuízo no atendimento recebido;
- tenho garantia do sigilo e do caráter confidencial das informações que prestarei à pesquisadora;
- a minha participação neste estudo não trará qualquer risco ou transtorno para a minha saúde e nem
para o meu tratamento no ambulatório;
- dentre os benefícios da pesquisa destaca-se a melhoria da qualidade de vida em idosos;
- o presente estudo não acarretará em gastos adicionais para a minha pessoa;
- na impossibilidade de preencher este documento autorizo minha testemunha para preencher e assinar
esta folha, mediante minha autorização verbal.
Campinas, ________ de ______________________ de 2008.
___________________________________________, _______________________________________ (Nome do paciente ou testemunha) (Assinatura do paciente ou testemunha)
Fernanda Freire Jannuzzi, _____________________________________ (Assinatura da pesquisadora)
Dúvidas poderão ser esclarecidas no Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas
da Unicamp, pelo telefone (19) 3521-8936 e/ou com a pesquisadora responsável, pelo telefone (19)
3238-6936 e/ou com a orientadora, pelo telefone (19) 3521-8820.
133
Apêndice 2
CARACTERIZAÇÃO DOS SUJEITOS
No da entrevista: ______ Data: ___ / ___ / ______
I. IDENTIFICAÇÃO Nome: ________________________________________________________ HC: ____________ Data de Nascimento: ___ / ___ / ______ II. PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO
1. Gênero: (1) Masculino (2) Feminino
2. Estado Civil: (1) Casado (2) Solteiro (3) Viúvo (4) Separado (5) Em união consensual
3. Escolaridade: ______ anos de estudo
4. Situação de Trabalho: (1) Empregado (2) Desempregado (3) Auxílio-Doença (4) Aposentado por invalidez (5) Aposentado Compulsoriamente (6) Aposentado e trabalha (7) Do lar (8) Aposentado por tempo de trabalho
5. Arranjo Familiar: (1) Mora acompanhado: (1.1) Familiar (2) Mora Sozinho
(1.2) Não-familiar
6. Acompanhado: (1) Familiar (2) Não-familiar (3) Sozinho
7. Renda familiar (mensal): R$ _________. Conversão para salário mínimo: _____SM. Conversão para dólar: U$ _______.
8. O idoso é a principal renda da família? (1) Sim (2) Não
III. CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA AUTO-RELATADA
1. Condições Clínicas Associadas: (1) Diabetes Mellitus (8) Insuficiência Renal Crônica (2) Hipertensão Arterial Sistêmica (9) Obesidade (3) Doença Vascular Encefálica (10) Tabagismo (4) Afecções Cardiovasculares (11) Etilismo (5) Neoplasia (12) Déficit de Deambulação (6) Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (13) Déficit Auditivo (7) Afecções Reumáticas (14) Outras: ______________________________
IV. AVALIAÇÃO OFTALMOLÓGICA
1. Classificação da Retinopatia: (1) RDNP (Retinopatia Diabética Não-Proliferativa)
(2) RDP (Retinopatia Diabética Proliferativa)
2. Tempo de diagnóstico da Retinopatia Diabética: _______ meses
3. Acuidade Visual para Longe (Tabela Optométrica de Snellen) (1) Com correção – CC (2) Sem correção – SC 4. Acuidade Visual para Perto (Carta de Jaeger) (1) Com correção – CC (2) Sem correção – SC
OD
OE
OD
OE
135
ANEXOS
137
Anexo 1
National Eye Institute
Questionário da Função Visual – 25
Versão 2000
(Formato de entrevista aplicada)
INSTRUÇÕES:
Eu vou ler para você algumas questões sobre problemas que envolvem sua visão ou sentimentos que você tem sobre sua condição visual. Após cada pergunta, eu apresentarei uma lista de possíveis respostas. Você deverá escolher a que melhor descreve a sua situação.
Responda a todas as perguntas como se você estivesse usando seus óculos ou lentes de contato (se usar).
Por favor, use o tempo que for necessário para responder a cada pergunta. Todas as suas respostas são confidenciais. Para que este estudo aprimore nosso conhecimento sobre problemas visuais e como
eles afetam sua qualidade de vida, suas respostas precisam ser as mais exatas possíveis. Lembre-se, se você usar óculos ou lentes de contato para uma atividade específica, por favor, responda às questões que se seguem, como se você os estivesse usando. PARTE 1 – SAÚDE GERAL E VISÃO 1- Em geral, como você diria que está sua saúde?1
Excelente.......................... 1 Muito boa.......................... 2 Boa.................................... 3 Regular............................. 4 Ruim.................................. 5
2- No momento, como você diria que está sua visão (com óculos ou lentes de contato se você os usa)?
Excelente........................... 1 Boa.................................... 2 Regular.............................. 3 Ruim.................................. 4 Muito ruim.......................... 5 Completamente cego....... 6
3- Com que freqüência você se preocupa com sua visão?
Nunca............................... 1 Poucas vezes................... 2 Algumas vezes................. 3 A maior parte do tempo.... 4 O tempo todo ................... 5
4- Você tem sentido dor ou desconforto (por exemplo, ardência, coceira), dentro ou ao redor dos seus olhos? 1 Pular a Questão 1 quando o VFQ-25 estiver sendo administrado ao mesmo tempo que o SF-36 ou RAND 36-Item Health Survey 1.0
138
Nenhuma ......................... 1 Leve................................... 2 Moderada.......................... 3 Severa............................... 4 Muito severa...................... 5
PARTE 2 – DIFICULDADES COM ATIVIDADES As próximas questões referem-se a quanta dificuldade você tem, se tiver, fazendo certas atividades usando seus óculos ou lentes de contato - se você os usar para essas atividades. 5- Você tem dificuldade para ler jornal, livros ou revistas?
Nenhuma dificuldade............................................................. 1 Pouca dificuldade.................................................................. 2 Dificuldade moderada........................................................... 3 Muita dificuldade.................................................................... 4 Parou de fazer isso por causa da visão.............................. 5 Não faz isso por outras razões ou por desinteresse.......... 6
6- Você tem dificuldade em atividades que requeiram que você veja de perto, como, usar ferramentas, costurar, ou realizar outros trabalhos manuais?
Nenhuma dificuldade............................................................. 1 Pouca dificuldade.................................................................. 2 Dificuldade moderada........................................................... 3 Muita dificuldade.................................................................... 4 Parou de fazer isso por causa da visão............................... 5 Não faz isso por outras razões ou por desinteresse........... 6
7- Por causa de sua visão, você tem dificuldade para achar coisas dentro de um armário cheio?
Nenhuma dificuldade............................................................ 1 Pouca dificuldade................................................................. 2 Dificuldade moderada........................................................... 3 Muita dificuldade.................................................................... 4 Parou de fazer isso por causa da visão............................... 5 Não faz isso por outras razões ou por desinteresse.......... 6
8- Você tem dificuldade para ler placas de ruas, nomes de lojas, letreiros de ônibus?
Nenhuma dificuldade........................................................... 1 Pouca dificuldade.................................................................. 2 Dificuldade moderada........................................................... 3 Muita dificuldade................................................................... 4 Parou de fazer isso por causa da visão............................... 5 Não faz isso por outras razões ou por desinteresse.......... 6
9- Por causa da sua visão, você tem dificuldade para descer degraus, escadas, ou sarjetas em locais mau iluminados ou à noite?
Nenhuma dificuldade............................................................. 1 Pouca dificuldade................................................................. 2 Dificuldade moderada........................................................... 3 Muita dificuldade.................................................................... 4 Parou de fazer isso por causa da visão.............................. 5 Não faz isso por outras razões ou por desinteresse.......... 6
10- Você tem dificuldade, por causa da sua visão, para perceber coisas ou pessoas ao seu redor enquanto você está andando?
139
Nenhuma dificuldade........................................................... 1 Pouca dificuldade................................................................. 2 Dificuldade moderada........................................................... 3 Muita dificuldade.................................................................... 4 Parou de fazer isso por causa da visão.............................. 5 Não faz isso por outras razões ou por desinteresse.......... 6
11- Você tem dificuldade, por causa da sua visão, para perceber a reação das pessoas ao que você diz, durante uma conversa?
Nenhuma dificuldade............................................................. 1 Pouca dificuldade.................................................................. 2 Dificuldade moderada.......................................................... 3 Muita dificuldade................................................................... 4 Parou de fazer isso por causa da visão............................. 5 Não faz isso por outras razões ou por desinteresse.......... 6
12- Por causa da sua visão, você tem dificuldade para escolher e combinar suas próprias roupas?
Nenhuma dificuldade............................................................. 1 Pouca dificuldade.................................................................. 2 Dificuldade moderada............................................................ 3 Muita dificuldade.................................................................... 4 Parou de fazer isso por causa da visão.............................. 5 Não faz isso por outras razões ou por desinteresse........... 6
13- Você tem dificuldade, por causa da sua visão para reunir-se com as pessoas em suas casas, nas festas, restaurantes ou outros locais?
Nenhuma dificuldade............................................................ 1 Pouca dificuldade................................................................. 2 Dificuldade moderada........................................................... 3 Muita dificuldade.................................................................... 4 Parou de fazer isso por causa da visão............................. 5 Não faz isso por outras razões ou por desinteresse.......... 6
14- Você tem dificuldade, por causa da sua visão, para ir ao cinema, teatro ou eventos esportivos?
Nenhuma dificuldade............................................................ 1 Pouca dificuldade.................................................................. 2 Dificuldade moderada........................................................... 3 Muita dificuldade.................................................................... 4 Parou de fazer isso por causa da visão.............................. 5 Não faz isso por outras razões ou por desinteresse............. 6
15- Agora, gostaria de perguntar sobre dirigir automóvel. Atualmente, você tem dirigido pelo menos de vez em quando?
Sim.................................................. 1 Passe para a questão 15c Não.................................................. 2
15 a. Você nunca dirigiu um carro ou desistiu de dirigir?
Nunca dirigiu................................... 1 Passe para a parte 3, questão 17 Desistiu............................................ 2
15 b. Você desistiu de dirigir principalmente por causa da sua visão, principalmente por alguma outra razão, ou pelos dois motivos juntos?
140
Principalmente por causa da visão................... 1 Passe para a parte 3, Questão 17 Principalmente por outra razão......................... 2 Passe para a parte 3, Questão 17 Os dois motivos juntos ...................................... 3 Passe para a parte 3, Questão 17 15c. Você tem dificuldade para dirigir em locais conhecidos durante o dia?
Nenhuma dificuldade............................................................ 1 Pouca dificuldade................................................................. 2 Dificuldade moderada............................................................ 3 Muita dificuldade.................................................................... 4
16- Você tem dificuldade para dirigir à noite?
Nenhuma dificuldade............................................................ 1 Pouca dificuldade.................................................................. 2 Dificuldade moderada........................................................... 3 Muita dificuldade.................................................................... 4 Parou de fazer isso por causa da visão.............................. 5
Não faz isso por outras razões ou por desinteresse............ 6 16a. Você tem dificuldade para dirigir em situações difíceis, como mau tempo, horário de muito movimento, ou na estrada?
Nenhuma dificuldade............................................................ 1 Pouca dificuldade.................................................................. 2 Dificuldade moderada............................................................ 3 Muita dificuldade................................................................... 4 Parou de fazer isso por causa da visão.............................. 5 Não faz isso por outras razões ou por desinteresse.......... 6
PARTE 3: RESPOSTAS A PROBLEMAS VISUAIS As próximas questões referem-se a como as coisas que você faz podem ser afetadas pela sua visão. 17 - Você deixa de fazer coisas que gostaria de fazer, por causa da sua visão?
O tempo todo ........................................ 1 A maior parte do tempo......................... 2 Algumas vezes ..................................... 3 Poucas vezes ....................................... 4 Nunca ................................................... 5 18- Por causa da sua visão, você se sente limitado quanto ao tempo que consegue trabalhar ou realizar outras atividades?
O tempo todo.......................................... 1 A maior parte do tempo.......................... 2 Algumas vezes ...................................... 3 Poucas vezes ........................................ 4 Nunca ...................................................... 5
19- A dor ou desconforto (por exemplo, ardência, coceira) dentro ou ao redor dos seus olhos, o impede de fazer as coisas que você gostaria de fazer?
O tempo todo........................................... 1 A maior parte do tempo........................... 2 Algumas vezes ........................................ 3 Poucas vezes .......................................... 4 Nunca ...................................................... 5
141
20- Você fica muito tempo em casa por causa da sua visão?
O tempo todo........................................... 1 A maior parte do tempo........................... 2 Algumas vezes ....................................... 3 Poucas vezes .......................................... 4 Nunca ..................................................... 5
21- Você se sente frustrado por causa da sua visão?
O tempo todo.......................................... 1 A maior parte do tempo......................... 2 Algumas vezes ...................................... 3 Poucas vezes ......................................... 4 Nunca ...................................................... 5
22- Por causa da sua visão, você se sente inseguro nas coisas que faz?
O tempo todo......................................... 1 A maior parte do tempo........................... 2 Algumas vezes ....................................... 3 Poucas vezes .......................................... 4 Nunca ..................................................... 5
23- Por causa da sua visão, você depende muito de informações das outras pessoas?
O tempo todo......................................... 1 A maior parte do tempo.......................... 2 Algumas vezes ....................................... 3 Poucas vezes .......................................... 4 Nunca ...................................................... 5
24- Você precisa da ajuda dos outros por causa da sua visão?
O tempo todo......................................... 1 A maior parte do tempo........................... 2 Algumas vezes ....................................... 3 Poucas vezes ......................................... 4 Nunca ...................................................... 5
25- Por causa da sua visão, você se preocupa em fazer coisas que possam lhe envergonhar ou aos outros? (por exemplo, não responder a um cumprimento, não reconhecer um amigo)
O tempo todo........................................... 1 A maior parte do tempo.......................... 2 Algumas vezes ...................................... 3 Poucas vezes ......................................... 4 Nunca ..................................................... 5
Chegamos ao final da entrevista. Muito obrigado por seu tempo e sua colaboração.
143
Anexo 2
Versão adaptada da Escala de Adesão de Morisky para a Língua Portuguesa do Brasil
(Curcio et al., 2007)
ANTI-HIPERTENSIVOS
Considerando os medicamentos que você toma para o tratamento da pressão alta:
1. Você se esquece de tomar seu (s) remédio (s)?
(1) Nunca (2) Algumas vezes no mês (3) 1 a 2 vezes na semana
(4) 3 ou mais vezes na semana (5) Diariamente
2. Você é descuidado no que se refere a tomar seu ( s) remédio (s)?
(1) Nunca (2) Raramente (3) Algumas vezes no mês
(4) Algumas vezes na semana (5) Sempre
3. Quando você se sente melhor, você pára de tomar seus (s) remédio (s)?
(1) Nunca (2) Raramente (3) Algumas vezes (4) Sempre
4. Quando você se sente pior ao tomar algum remédio, você para de tomá -lo?
(1) Nunca (2) Raramente (3) Algumas vezes (4) Sempre
Escore total = ______
HIPOGLICEMIANTES ORAIS / INSULINA
Considerando os medicamentos que você toma para o tratamento do diabetes:
1. Você se esquece de tomar seu (s) remédio (s)?
(1) Nunca (2) Algumas vezes no mês (3) 1 a 2 vezes na semana
(4) 3 ou mais vezes na semana (5) Diariamente
2. Você é descuidado no que se refere a tomar seu (s) remédio (s)?
(1) Nunca (2) Raramente (3) Algumas vezes no mês
(4) Algumas vezes na semana (5) Sempre
3. Quando você se sente melhor, você pára de tomar seus (s) remédio (s)?
(1) Nunca (2) Raramente (3) Algumas vezes (4) Sempre
4. Quando você se sente pior ao tomar algum remédio , você para de tomá -lo?
(1) Nunca (2) Raramente (3) Algumas vezes (4) Sempre
Escore total = ______
145
Anexo 3
IDENTIFICAÇÃO DA ADESÃO MEDICAMENTOSA (Curcio et al., 2007)
1. Descrição de todas as medicações em uso contínuo conforme a prescrição médica:
Medicação PRESCRITO
Dose (mg/dia)
Posologia (freqüência/dia) Modo de usar
1 2 3 4 5
Total de medicamentos/dia: ____________________
ANTI-HIPERTENSIVOS E/OU HIPOGLICEMIANTES ORAIS / INSULINA
2. Considerando o dia de ontem, como o(a) senhor(a) tomou a medicação número 1? Qual horário? Quantos miligramas ou quantos comprimidos em cada tomada? (as perguntas serão reforçadas para cada medicamento acima identificado e específico para o tratamento da hipertensão e do diabetes)
Medicação PRESCRITO
Dose (mg/dia)
Posologia (freqüência/dia) Modo de usar
1 2 3 4 5
3. Na última semana, o(a) senhor(a) tomou todos os comprimidos como costuma fazer ou houve alguma alteração? Se Sim, qual alteração?
Medicação PRESCRITO
Dose (mg/dia) Posologia Modo de usar
1 2 3 4 5
4. Considerando o último mês, o(a) senhor(a) tomou todos os comprimidos como costuma fazer ou houve alguma alteração? Se Sim, qual alteração?
Medicação PRESCRITO
Dose (mg/dia)
Posologia Modo de usar
1 2 3 4 5
147
ANEXO 4
Recodificação dos itens do instrumento NEI VFQ-25 para a pontuação dos escores
(Fonseca, 2006)
Itens Valores originais (a) Valores recodificados
1, 3, 4, 15c (b)
1 100 2 75 3 50 4 25 5 0
2
1 100 2 80 3 60 4 40 5 20 6 0
5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 16, 16ª
1 100 2 75 3 50 4 25 5 0 6 *
17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25
1 0 2 25 3 50 4 75 5 100
(a) Valores das opções de respostas do questionário. (b) O item 15c tem quatro níveis de resposta, mas pode ser expandido para cinco caso seja respondida a questão 15b. Assim, se 15b = 1, 15c será recodificado para “0”; se 15b = 2 ou 3, 15c será considerado “missing”.
* A resposta 6 não se refere a limitação visual. Quando esta escolha for feita, o item é considerado “missing”.
149
ANEXO 5
150
151