PSEUDO-ANEURISMA DE ARTE-RIA AXILAR POS LUXACAO AN-TERIOR DE OMBRO

As complica~Oes vasculares nos casos de luxa~ao anterior de ombro 530 muitorams, mas, em algumas situa~Oes, a arteria axilar ou mesmo seus ramos podemestar lesados. Descrevemos urn casu de contusao de ombro esquemo. comdeslocamento anterior, em urn paciente do sexo feminino. de 75 anos de idade.Ap6s oito dias, e varias passagens por emergencias de hospitais. 0 diagoOslicocHnico de pseudo-aneurisma foi defmido pela presen~ de sopro e ftimito nolocal. 0 diagn6stico definitivo foi realizado pela arteriografia seleliva de membrosuperior. A demora no diagn6stico de 1es6es vasculares p6s-traumatismos podelevar a complica~Oes graves, como seqUelas neuro16gicas. perda da extremidadce ate mesmo 6bito. 0 tratamento coordenado, com cirurgi6es vasculares eortopedistas,deve ser sempre realizado para obter-se resultados com reeupera-~iio total dafun~ii() do membro superior. Para 0 tratamento. apesar das teenica."i:endovascular~. preferimos a abordagem cirorgica direla devido a possibilidadede corr~a04~1~sOes concomitantes e ate a dreoagcm de grandes hematomasque podems~fo~ar no cavum axilar.

';i'U~#;;"'IOS:traumaarteria oxiJor,jalso aneurism~ IUXOfQO ombro,:~ "\':;; ,;;"

O deslocamento anterior do orn-bro e uma situa<;aocomum nostraumatismos ortopedicos. que

geralmente leva a re..<;ultadoscorn boa evolu-rr50,podendo oconer complicarr6eshem de-finidas e conhecidR<;.como asseas. neurol6-gicas e de partes moles .1.6.7.10.1.1.

Como a proximidade dos vasos com as estru-turas 6sseas e grande, e nos casos deluxarr6es0 deslocamento do ombro is anlplo.a possibilidade de lesao vRscular scmpre isgrande e muito grave, a exemplo das les6esde vasos poplfteos na<;luxarr6esde joelho~.Esse trabalho descreve uma situarr50 bas-t1de io:cnDn.. e e.,nt:1IU!(~e g:r.l"\-e_quepOOe le'\"3f a oompDC3\'~ de difiul mna-mento, sendo portanto necessario 0 reeo-nhecimento preeoce da lesiio vascular por

traumatologista.s e mooicos de emergenci:l<;e. conseqiientemente. :seu tralamento pre-eoce. ern conjuntocom oeirurgiao v;l<;("dar.para ohtemlos resultados ideais de recupc-ra~ao.

Paciente. NARS. 15 :mos. l'O!1lqllci"a deabaulamento \'olul11o>'oe doc inlens.a ernregiiioaxilaresqncrda. Ha crn::ade trint3dias"sofreu qllC\!aao solo. >emperda da consci-cncia.. com e\'olll~-aopara 11I.xa<;30 anteriorde articul~ e:seapuID-urneral e:squcrda.fu ~ a ~~da ~Ce(1ffi-

br'I:' Th"l pro:tto-"""-"''U1TI:' ik <:Ua ad3.le. C'\~luindo sem intefl.:'O'll'Cncia.<;.,recebendo altahospi!alar .

Newton Roesch AertsCirurgiao do Servil;o de Cirur-gia Vascular da Fundar;:ao Fa-culdade Federal de CienciasMedicas de Porto Alegre eComplexo Hospitalar SantaCasa - FFFCMPA /ISCMPACirurgiao Vascular do Hospitalde Pronto Socorro Municipal dePorto Alegre.Titular da SBACVMestre em Cirurgia Vascularpela FFFCMPA /ISCMPADoutorando da Disciplina de Ci-rurgia Vascular do Departa-mento de Cirurgia da Universi-dade Federal de Sao Paulo -UNIFESP / EPA1

Edvalda de Paula e Silva Jr.Residente do Servir;:o de Cirur·gia Vascular da Fundar;:ao Fa-culdade Federal de CienciasMedicas de Porto Alegre -FFFCMPA /ISCMPA

Haralda Diez PaivaProfessor Titular da Disciplinade Cirurgia Vascular da Funda-r;:ao Faculdade Federal de Ci-encias Medicas de Pono Alegre-FFFCMPAChefe do Servir;:o de CirurgiaVascular do Complexo Hospi-talar Santa Casa -ISCMPA

Trabalho realizado no Servi-<;0 de Cirurgia Vascular daFunda<;30 Faculdade Federalde Ci€mcias Medicas de Por-to Alegre e Complexo Hospi-talar Santa Cas a- FFFCMPA/ISCMPA

Figura 1: Rx simples, com /uxar;:ao anteri-or de ombro esquerdo.

Vinte dias apOs. aprescntou cdcma yolu-moso. com cmpastamcnto muscular dcmcmbro superior. scndo cntiio diagnosti-cado trombose venosa profunda dc mcm-bra superior csqucrdo. e iniciado tratamcn-to com anticoagulante oral.ApOs sete dias anticoagulada. percebcu 0aumento do edcma dc membro superior. cgrande hcmatoma pulsatil. com sufusiiohemorragica em todo 0 ombro esquerdo.espccialmentc na regiiio axilar. Apresenta-va tambem isqucmia grave de pelc. na re-giiio axilar anterior. com zonas dc nccrose.devido ao aumento nipido e progrcssiYode volume.Procurou dois hospitais dc urgcncia. scn-do realizado sempre diagn6stico dc cdcmapOs-luxar;iioe trombosc venosa.ApOs a realizar;iio de ecodopplcr. foi diag-nostieado pseudo-aneurisma yolumoso dcarteria axilar esquerda. e indicadaarteriografia, que confirmou 0 diagn(isticoidentificando a localizar;iio exata da Icsiiovascular, sendo cntiio submctida arevascularizar;iio com vcia safena inycl1ida(Figuras 2 e 3).Houve boa evolur;iio do ponto de yislavascular. mas com recuperaC;aoprolonga-da e parcial da func;iiodo mcmbra superior.devido a lesao neurol6gica concomitantc.

Figura 2: Arteriografia setetiva de memobro superior esquerdo. demonstrando gran-de des/ocamento da arteria axilar prcr.'UCa-do pe/a luxar;:ao. e. extra\'asam/!'flto (fie em·traste no loea/(Ia/so ane-urismal.

tados nao pas<;amde 200 <7.1".1<.10.17.

As Ics6es artcriais descritas vao dcsdepequenas lesoes dc intima. tromboses.ayuls6es de grandes ramos. c ate mesmosecr;ao completa de arteria axi lar <. 17.

as loeais mais freqlientes de lesao daarteria axilar sao a scgunda e a tcrceiraporr;6es. devido a Iesiies de ramos comoarteria circunflexa lImeral e troncotoracoacromial. Tambem sao relatadoscasos de pseudo-ancurismas como com-plica<;ijc.svascularcs desses dcslocamcn-tos anteriores do ombro. Essas lesiksforam primeir:lI11ente descritas pOI'Navigator em 1968. pOI'FitJ:geralde Katcs

Figura 3: Restaurar;:ao vascular com \'eia s.afena magna invertida.Plexo braquial mfflto proximo aos I'<lSOS.

A lcsao yasculares de arteria a~ilar e seusramos. seguida de deslocamel1lo anteri-or 110ombro pOs trauma COl1tus,o.e e~trc-mamcntc ram. provavelmellle devido agrande elasticidade e possibilidadc deampla movimentar;iio l1a regiiio. neces-saria aos movimel1tos de circul1\'ohl<;iioda articular;iio escaplIlo lImeral U?

A freqiiencia de casos descritos l1a lite-ratura niio e conhecida. mas em rcviWesrealiz.adas. obsen'a-"e que os casus rela-

ern 1975' e posteriormente por Drury eScullion ern 1980 j. Tcm como principalrneeanismo de a\ao. descrito Ix)rLayerickel a1. 0 desloeamento da cabe\a do umerono sentido anterior e compress50 compin<;amento dos vasos axilares contra 0

rmisculo pequeno peitoral I'.

A teoria dcfendida IXlrBrown e Navigator'. demonstra que 0 segmento de arteriaa.~ilar entre os ramos subescapular e ar-teria circunflexa urneral. penn3nece fixo.sofrendo ainda rnais a compress50 decabe~a do umero e ocorrendo disrup<;oes

Figura 1: Rx simples, com luxac;:ao anteri-or de ombra esquerda.

Vintc dias ap6s. apresentou edema VOlll-moso. com cmpastamento muscular demembro supelior. scndo entao diagnosti-cado trol11bosc vcnosa profunda de mem-bra superior esquerdo. e iniciado tratamen-to com anticoagulante oral.

Ap6s scte dias anticoagulada. perccheu 0

aumento do edema de mcmbro superior. egrandc hcmatoma pulsatil. com sufusiio

hemorragica em todo 0 omhro esquerdo.especialmentc na regiiio axilar. Apresenta-va tambcm isquemia grave de pelc. na re-giao axilar anterior, com zonas de necrose.devido ao aumento rapido c progressi\'()dc volume.Procurou dois hospitais de urgcnci;l. "'efl-do realizado sempre diagn6stico de edema

p6s-1uxa~'ao e trombosc venosa.Ap6s a realizalfao de ecodopplcr. foi diag-nos1.icado pscudo-anclIrisma volumoso de

arteria axilar esquerda. e indicadaarteriografia, que confinllOll 0 diagn(lsticoidentificando a localiza~'iio exata da lesiiovascular, sendo cntiio slIbmctida arcva~cularizalfao com vcia safcna ill\cltida(Figuras 2 e 3).Houve boa evolw;ao do ponto de \'i~tavascular. mas com recllperat,:iio prolonga-da e parcial da fllnt,:iio do mcmhro supcrior.devido a Icsiio neurol6gica concomitantc.

Figura 2: Ar1eriografia sele/il'a de memobra superior esquema. demOf1sfrarx!lo 9'3n·de desloc<?menfo da ar1f§riaax';ilr C"CH;c3'

do pela luxac;:.aa. e. eKlr2Yasa,.,.·e· •..··'o Of? CG(1-traste no local(falso aneuri'smilJ

tados n;\o pa'''am de 200 ".i'\.i 'I" .17

As !cSt)CS artcriais descritas vao desdepequenas !cs(ics de Intima. tromboses.avuls(lCS de grandcs ramos. c ate mesmoseclfao completa de arteria a\ilar < 17.

Os locais mais freqUentes de Icsao daarteria ;lXilar <io a scgunda e a tcrccira

pon:;oes. de\'ido a kS\le" de ralllos C(lIllOarteria circunne.\a ullleral c troncotoracoacromial. Tamhclll <io rclatadosca,os de pscudo-aneurismas COIllOcom-plica\'(lCS vasndares desses des!ocalllen-t\J'; anteriorcs do omhro. Essas !es(les

foram primciramentc descritas pOl'N;I\ igator cm 1968. pOI'Fiugerald e Kates

Figura 3: F?esraurar;;i!o l'asCiJlar CC-~ " e'il sa'ena magna InI'er1ida.Plexo l...""raC:""'ia'i 'T':..~:;rD c-"-6X~-~D aos !f'aS<JS

A 1csao \'a,cu]are, de arteria :t\ibr e s('u<

ramos. seguida de de<]('caIllCnl() :uHcri-or no omhro pti, trauma conlu<p. C C.'ore-mamcnle rara. pnw;j\,e!mente dc\id(l agrande claqicidade e pos<ibilidade dealllpla mo\'imenwr;ao na regiiio. neces-saria aos Illo\,imenlo, de circum olur;aoda articular;an e,c:lj'ulo ullier-al u:

A freqiicncia dc caso, dc,cnlOs na lile-

ratura nao e conhecida. mas em rc\isoesrealiz.adas, oh"c[\a-<.e que os casp!' rcla-

cm 1975' c pOSleri\1I'Illenle pOI' Drury c

Scullion ern 19S0 '. Tern como principalmecanismo de a~·ao. dcscrito pOI'La\cricket al. 0 deslocamento da cabe)'a do ul1lerono .sentido anterior e cOll1prcssao compil1(:;arnento dos \'asos axilares contra 0

!llllsClIlo pcqucrHl pcitoral 1\.

A tc{)ria dcfendida pOI'Brown e Navigator

'. tkmonstra que 0 scglllento de arteria;l\ilar entre os ramos subcscapular c ar-teria CirClll1flexa urnera!. permanece fixo.sofrendo ainda mais a compressao decahc<;:a do limen) e (ICOrTCndodisrup~'(leS

na arteria axilar (Figura -'+ J.as sintomas clfnicos. nos casos de trom-bose, ou mesmo sec~6es. sao os mes-

Arteria illterossea~.posterior

tremamente doloridas dcvido ao deslo-

camento e espasmo muscular intemo.dificultando 0 exame fisico do CanllTl a",i-

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Ni'\.d ,iJl HUf1:'C1I'1l t(]fC"t";<~(.10 nni~n;lio r~-':~(':o11>~i(~trn.J:":~tC 0 rrcfr:1~iJKjJlI pf.1 It .Jtn~~~.io

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Figura 4: Esquema demonstrando os ramos arterials. responsaveis palos ponlos delixa98.0 da arteria axilar.1. Arterias circunflexas umerals

2. Arteria subescapular

mos de uma lesao arterial direta. defini-dos por um quadro de oclusao arterialaguda, com parestesias. esfriamento daextremidade e ausencia de pulso distal.Mas nas sec~oes parciais, ou disrup~6esde intima, os pulsos distais podem estarpresentes, dificultando 0 diagnostico 7.S.

Varias razoes podem fazer com que 0 di-agnostico de les6es vasculares nos des-locamentos anteriores do ombro possarnpassar desapercebidos. Urn dell'S e 0 fatode que essas les6es ortopedicas sao ex-

lar. Outro fato e que. devido a grande pre-senr;a de ram os calaterais na fegiiio. mesoma com sec<;:50 e Ifombose dos va.sosaxilares. pode 0 membro SUperiOf penna-necef com perfusao mantida. dificultan-do a percePi.;aO da Iesao VJ"-Cul:u. e"pc-cialmenle pelo nao especialista. E. ainda.como as situa<;:[)es de ]u.xai/)e5 de om-

bro sao viwnciadas praticamente 56 pe-los ortopedistas e m6dicos de emergen-cias. esses nao estiio avisados e muiws

vascular ..

o e"'emplo do C\'O descrito llwstra que apaciente. ap<is ser atcndida. foi orienta-da para 0 tratamento ortop<!dico somen-te. nao sendo kmbrada a possibilidadeda lcsao vascular. llle,mo cnlll a presen-

<;:Jde oor e hematoma no local. pnis ha-via boa perfusan dn melllbro superior nomomenlO dn atendilllenln.A p3ciente foi e'\arninada ap<is. pm pelomenos dois servi<;:os de traumalologia. ernesmo assim nao foi diagnosticada a Ie-sao vascular. provavclrnenle por desco-nhecirnenlO.Sornenle no 8~ dia. corn () aparecirncnlo

de febre e tonturas. por hipmolemia cinfec<;::io llx:al corn a prcscn~'a de nccroscde pclc no G\\urn a'\ilar e crn dire~'ao aormisculo pciloral. foi snlicilada a avalia-<;:aodo cirurgiao vascular.A susl'cita foi irnediata. pois e'\istia a pre-scn<;a dc sopro e frcrnilo no local. senJosolicitado irnedialamcnle a realila~;io dcartcriografia.Urna VeT diagnosticada a luxa~ao ante-rior do ombro. c aptis sua redur;ao. sepCrTllaneCer dor fortc C(lrn grande herna-torna prcenchendo 0 Ca\lIrll axilar. ou cornprogrcss;.io anterior para 0 rnusculo gran-de pcitoral. principalrnenlc se houver de-

ficit de perfusan do melllbro superior. aarteriografiJ deve ser inJicada na erner-gcncia .~.Podernos lan~ar rnao da arteriografia re-tr0grada de rnernbro superior. que podeser facilmcnte rcalilada ern qualquer emer-gencia. pela pun<;:ao da arteria braquial. e

inje~;io a contra-flu.'w de contraste, mos-trando t<)da a ~lrvore arterial ale a arteriasuochivia. definindn ° diagn6stico ime-diatarnenle I :.

Se a les~io vascular n~ln c rcconhecidaprecocemente. 0 dcsennlivirnclllo de lIrllfalso ancurisma pode ocnlTer nas sc-

manas ou meses seguillles. e muitofreqiienternenle corn infec<;:ao associa-

da. pela prcsen~a do hcmaloma.o IralamelllO cinirgico deve scr reali-

zado logo que definido n diagnt'lqico.As tecnicas de recnnstrut;ao vasculardependem muito do tipo de lesanvascular especffiea. podendo ir desdea anastomose [(~rminn-tcrminal atc ainterposi~ao de enxerto. scmpre queposslvel de material aut(llogo. A !iga-dura deve ser sempre cvitada. dcvidoao risco de pcrda da extremidade.As tecnicas dc tratamcnto cndo-vascular devem ser Icmbradas. c po-dem scr utilizadas nos casas dc fal-so- anellrismas mais antigos. ou mes-mo naqllelcs casos sem lesoes veno-sas, osseas ou nellrologieas associa-das. ondc a corre<;ao cirurgica deveser realizada no mesmo momento.

Prefcrill10s sempre a abordagcm cinir-giea dircta. abcrta. pois podemos cor-rigir as evcntuais lesaes assoeiadasdescritas anteriormente. bern COl11ore-alizar a drenagem do grande hemato-ma. colctado no ca\'um axilar einfiltrado entre \lS planas l11usculares.que dificllltam a recupera.;:ao e au-mentam a possihilidade de infec~'aono pos-operatorio.

As Ics(les vasculares de arteria axilarcausadas por des!"camento anterior dnombro p6s-1ux~H;ao sao extremamenteranis. mas muito gray es. pais podem Ie-

':lr :1 f11rma\;a" de fa!-;os aneurismapnda de cxtremidades. e ate mcsmo6biw.o diagn,iqico deve ser sempre lembrdo e realizado prontamente atra\'csarteriografia. que pode ser do tipo retr'grada. nao nece<sitando de catetcrismo exame radiohigico L'(lntrastado mastra de maneira dcfiniti\a 0 tipo. exten-sao c a localiza.,-ao da !cs;!o. facilitandoa tkfini"-3n dn tratamento pelo cirllrgiaovascular.trilla vez definida a les3o. 0 tratamcntde\e ser realizad" imediatamente. paraa obten',';!" de bons resultados do pon-to de vi"!a funcional da extremidade

PSEUDO ANEURYSM OF AXILLARY ARTERY AFTER ANTERIOR SHOULDER DISLOCATION: A CASE REPORT ANDREVlEWOFLITERATIJRE

Vascular complications in cases with anterior dislocation of shoulder are rare, but in some situations, the axillary artery,.or its branches may be damaged. We report a situation of an anterior dislocation of the shoulderof a 75 years old patient. After

eight days of various emergency consulting, the clinical diagnosis of pseudoaneurysm was made because of a bruit andpulsating haemathoma in the axilla. The final diagnosis was defined with the selective angiography of the axillary artery .Delayed recognition of these lesions may lead to pennannent neurologic deficits, loss of upper limb and death. A coordenatedtreatment with vascular and orthopeadic surgeons must always be done to assure total recuperation of function of upper limb.Besides the endovascular techniques, we prefer direct open surgical approach, so we can treat the concomitant injuries andalso evacuate the large haematoma in the axillary region.

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Composi~iio - Cada comprimido contem: clopidogrel hidrogenossulfalo. 75 mg CaractedsUcas: -PLAVIX (c1opidogrei) e urn potenteinibidor da agregayao plaquetaria. Inibe seletivamente a ligaQao do ADP ao seu rece-plof nas p~aquelas e a subsequente ati'vayao docomplexo glicoprotl3ico GP IIbl1l1a.A biotransformaQijo de clopidogrel e ne,cessaria para prcduZlf in\bior;aoda agregar;ao plaquetaria, masum metabOlito alivo responsavel pela atividade da droga nao foi ainda identificaoo OopiQogrel e rapidamente absorvido apOs administraQijooral de doses repetidas de 75 mg de clopidogrel (base). com nivais pico plasmatico do prinop.al melaoolito circulante. 0 acido carboxflico.aproximadamente 1 hora ap6s administrayao. Clopidogel e submelido a uma ra.p,idahidrolis·e. Tambem sac encontrados giicoronfdeo doderivado do aeido carboxflico. Aproximadamente 0 50°'0 sac excretados na urioa e cerca d·e 46'0 nas fezes, nos 5 dias seguintes iladministrayao. PLAVIX foi comparado ao aeido acetilsalicilico no astudo CAPRIE. que induiu a observayao de 19.185 pacientes comhist6ria previa de eventos eirculat6rios isquemicos. para verificar a redu9,aO doerisco de novas eventos. 0 estudo demonstra quePLAVIX preveniu 26% mais eventos do que 0 medicamento de comparaQao. Indlca'r;:oes: -PLAVIX esta indicado para a redur;ao deeventos aterotromb6ticos (infarto agudo do miocardio. addente vas,cular cerebral isquemica e morte por causas vasculares) empaeientes com hist6ria recente de AVC isquemico ou de lAM. ou com doenr;::a arteria! perHerica estabelecida Contra-indicalfoes -Hipersensibilidade aos componentes da f6rmula. Pacientes com sangramenlo palo!·6gico alivo. como ulcera peplica au hemorragiaintracranlana. Nao ha experiencia suficiente de uso de PLAVIX e-m gravidas e iactantes. eo medicamento deve ser evitado nessascondiyoes. A seguranlfa e a eficacia em crianc;:as ainda nao fai estabelecida Precaur;:o.es - Cautela em pacientes corn risco desangramento por trauma, cirurgia ou oulras condic;:oes, tais como usa d,e substancias que possam provocar lesGes gastrintestinais.Ainda ha pouca experiencia com PLAVIX em pacientes com disturbios hepabcos e possibilidad,e de dialeses hemorragicas Interar;:oes-Administrac;:ao concomitante com acido acetilsalicflico. antiinfiamat6rios nao·normooais. heparina ou wariarina deve ser feita comcautela. Nao ha interac;:ao clinicamente importanle entre dapidogre! e ale-nolo!. nifed~pin.a, feoobarbital. cimetidina, estrogenios, digoxinae teofilina. Os pacientes do estudo CAPRIE noo demostraram interar;6es clinicamente si-gnificativas com medicac;:oes concomitantescomo: diureticos, inibidores da ECA. antaganistas do calcio. age-ntes redulores do co!eslerol. vasodilaladores coronarios. agentesantidiabeticos, agentes antiepih3plicos e terapia de reposiQijo hormonal. Boo,yOes ard've'rs:a:s·0 estudo CAPRIE mastra que a tolerabilidadedo c1opidogrel foi similar a do acido acetilsalicflico. Os eventos adversos de importaocia dinica mais freqOentes foram: hemorragiagastrintestinal (2%), hemorragia intracraniana (0,4%), dar abdominal. dispepsia 00 constip.ayao (27%). ulcera peptica (0.7%), diarrl3ia(4,5%), alterayoes da pele (15,8%), neutropenia severa (0.03"~). QuIros evenlos adversos foram re/atados, sem confirmac;:ao darelayao causal com 0 tratamento, tais como: dor toradca. edema, cefalE~ia. tonlura. artralgia. purpura. epistaxe. depressao. dispneia,prurido, palpitayOes, astenia, caibras, insonia, conjuntivite. etc Posol,ogla -Um comprimido (75 mg) uma vez ao dia, concomitante ou naoas refeic;:5es. Nao ha necessidade de ajuste de dose em idos-os ou na insuliciencia renal. Apres.enta~oes -Caixas corn t4 ou 28comprimidos revestidos de 75 mg

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