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FICHA DE AVALIAO

ESTRIAS

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AVALIAO ESTRIAS

1. DADOS PESSOAIS

NOME:_______________________________ Idade: ______ Sexo: F M

ENDEREO: ______________________________ Telefone:Estado Civil: __________________ Escolaridade:

2. ANAMNESEQ.P.:H.D.A.:

Antecedentes Familiares:

Perodo de Aparecimento das Estrias:Gravidez Adolescncia Medicamento Hormonal Alterao de PesoBebida Alcolica:S N Diariamente Socialmente

Fumo:S N Mais de 10 ao dia 1 a 5 ao dia Ocasionalmente

Atividade Fsica:S N Qual(is):Quantas vezes por semana:

Tipo de AlimentaoCaf da Manh:

Almoo:Jantar:Lanches:

Distrbios Circulatrios:S N Qual(is):

Distrbios Emocionais:S N Qual(is):

Menopausa: _____ Menarca: _____ Menstruao: Regular IrregularN de Gestaes: ______ N de Filhos: ______ N de Abortos:Peso Durante Gestao:Medicamentos:

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3. EXAME FSICO

Cor da Pele: Branca Parda Amarela NegraCor da Estria: Branca Vermelha/RoxaPeso: _____________ Altura: ___________ IMC: ___________

Espessura da Estria: Comprimento da Estria:

Alteraes Posturais:

Adiposidade Localizada:

Depresses Presentes:Edema:Varizes: S N

Microvarizes: S N

a. Inspeo

b. PalpaoTrofismo Muscular:Flacidez Muscular:Teste de Preenso:Sensibilidade Local:Temperatura Local:

Aderncia:

Locais da Estria

4. TRATAMENTO PROPOSTO

___________________Assinatura do Paciente

_______________________Fisioterapeuta ResponsvelCREFITO

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5. TRATAMENTO E EVOLUO

DATA: ___/___/____ ATENDIMENTO N ____Tratamento:

Assinatura do Paciente

DATA: ___/___/____ ATENDIMENTO N ____Tratamento:

Tipo de Dor: Irritante Pontada Queima Insuportvel CortanteAflitiva Latejante

1- Dor Fraca / 2- Desconfortvel / 3- Angustiante / 4- Horrvel / 5-TorturanteEvoluo:

DATA: ___/___/____ ATENDIMENTO N ____Tratamento:

Assinatura do Paciente

DATA: ___/___/____ ATENDIMENTO N ____Tratamento:

Tipo de Dor: Irritante Pontada Queima Insuportvel CortanteAflitiva Latejante

1- Dor Fraca / 2- Desconfortvel / 3- Angustiante / 4- Horrvel / 5-TorturanteEvoluo:

DATA: ___/___/____ ATENDIMENTO N ____Tratamento:

Assinatura do Paciente

DATA: ___/___/____ ATENDIMENTO N ____Tratamento:

Tipo de Dor: Irritante Pontada Queima Insuportvel CortanteAflitiva Latejante

1- Dor Fraca / 2- Desconfortvel / 3- Angustiante / 4- Horrvel / 5-TorturanteEvoluo:

DATA: ___/___/____ ATENDIMENTO N ____Tratamento:

Assinatura do Paciente

DATA: ___/___/____ ATENDIMENTO N ____Tratamento:

Tipo de Dor: Irritante Pontada Queima Insuportvel CortanteAflitiva Latejante

1- Dor Fraca / 2- Desconfortvel / 3- Angustiante / 4- Horrvel / 5-Torturante

Evoluo: