Protocolo para prevenção da sífilis congênita:

impacto e desafios para implantação em

maternidade privada.

Dra. Camila Almeida

Introdução

A sífilis na gestação pode implicar em consequências como aborto, parto prematuro,

morte neonatal e manifestações congênitas precoces ou tardias.

No Brasil vivenciamos um aumento expressivo da sífilis nos últimos anos e mesmo

gestantes de alto nível sócio econômico, com alta escolaridade, parceiros fixos e com

acesso ao sistema de saúde estão se infectando.

Ainda existem dificuldades na interpretação dos exames laboratoriais e mesmo gestantes

que realizam o pré-natal não são manejadas adequadamente, assim como seus recém-

nascidos.

Visto este cenário, estratégias e protocolos de triagem são necessários mesmo em

serviços privados.

Objetivo :

✓ Avaliar o impacto da implantação de um protocolo para investigação de sífilis

congênita .

✓ Descrever as características referentes ao diagnóstico e tratamento das

gestantes e seus recém- nascidos (RN).

✓ Relatar as principais dificuldades encontradas na implantação do protocolo.

Materiais e métodos

Material e métodos

▪ Local – Hospital e Maternidade Santa Joana, maternidade privada na cidade de SP.

Média 1.200 partos/mês.

▪ Janeiro 2017 – implantamos protocolo de triagem para sífilis nas gestantes admitidas

para parto.

▪ Análise descritiva e retrospectiva - comparando o número de notificações de sífilis

congênita pré (JAN 06 – DEZ 16) e pós implantação do protocolo (JAN 17 – AGO 19).

Casos foram avaliados através da ficha de notificação compulsória – SINAN.

Protocolo de triagem para sífilis

• Protocolo de triagem: teste rápido para sífilis realizado em todas as gestantes

admitidas para parto. Coleta no momento da punção do acesso venoso periférico na

paciente antes do parto.

• Os testes foram conduzidos sequencialmente a partir da amostra de soro encaminhada

ao laboratório. Se teste rápido positivo VDRL realizado imediatamente na mesma

amostra.

Desenvolvemos um fluxo de comunicação dos resultados maternos :

✓ Resultados POSITIVOS avisados pelo Laboratório - enfermeira responsável no

setor em que a paciente se encontra internada.

✓ O laudo do exame - enviado pelo laboratório para impressora do setor de

internação.

✓ Enfermeira comunica resultado ao obstetra e pediatra.

Após receber o resultado materno - Pediatra :

✓ Avaliação do histórico materno.

✓ Investigação do RN – segundo protocolo da instituição baseado nas recomendações

da secretaria de estado de Saúde de São Paulo de 2016.

Planilha de resultados enviada diariamente para CCIH;

✓Enfermeira checa condução do caso e necessidade de notificação.

✓Avaliação do infectologista.

Resultados Resultados

Resultados

JAN/06 a DEZ/17

22 casos

JAN /17 a AGO /19

60 casos

10 anos antes da implantação

Número de notificações de sífilis congênita

Notificação espontânea do obstetra ou da

paciente

Identificação através da triagem

pelo protocolo

Tratamento de sífilis durante a gestação

GESTANTES com teste rápido positivo 60

Adequado 38 (63,4%)

Não tratadas 8 (13,3%)

Inadequado 14 (23,3 %)

Aumento de título de VDRL na maternidade 6 ( 43%)Ausência de queda de título durante a gestação 4 (29%)Número inadequado de doses para estágio da doença 1 (7% )Antibiótico alternativo à penicilina (clindamicina) 1 (7%)Parceiro não tratado 2 (14%)

Não tratadas : 5 - diagnóstico no momento do parto3 - diagnóstico na gestação – não tratadas ( 2 VDRL 1/16 e 1 VDRL 1/64)

Filhos de mãe sem tratamento 8 (%)

VDRL RN comparado ao maternoReagente > materno ( 3 titulações) 1Reagente < que materno 6Reagente igual ao materno 1

HemogramaSem alterações 5Anemia 1Anemia e Plaquetopenia 2

Radiografia de ossos longosSem alterações 8 ( 100%)

LíquorSem alterações 5Não coletado 2

SintomasAusentes 7Presentes 1

DN : 23/06/19, TPP, SFA, 32 IG, 1920g

Apgar 2/5 ; Mãe 1/16 RN 1/128

Hidrópico, hepatoespleno, Choque

refratário , hiploglicemia. Icterícia.

Sd nefrótica , Diálise 7 dias de vida.

LCR sem coleta / Hemograma – anemia

Raio x ossos - sem alterações

Alta hospitalar com dias de vida

Filhos de mãe

INADEQUADAMENTE tratada

14 (%)

VDRL RN comparado ao maternoReagente > materno 3 (22%)Reagente < que materno 9 ( 65%)Negativo 2( 14%)

HemogramaSem alterações 12 (86%)Anemia 1 (7%)leucocitose 1 (7%)

Radiografia de ossos longosSem alterações 14 ( 100%)

LíquorSem alterações 11 (74%)Não coletado 3

SintomasAusentes 14 (100%)Presentes 0

Filhos de mãe

ADEQUADAMENTE tratada

38 (%)

VDRL RN comparado ao maternoReagente > materno ( 2 titulações) 1 (2,6%)Reagente < que materno 27 (71%)Reagente igual ao materno 8 (21%)

Negativo 2 (5,4%)

HemogramaSem alterações 38 (100%)

Radiografia de ossos longosSem alterações 38 (100%)

LíquorSem alterações 36 (95%)Não coletado 2

SintomasAusentes 38 (100%)Presentes 0

Tratamento realizado no RN

RN tratados com penicilina cristalina por 10 dias: 8 RN de mães não tradadas14 RN mães com tratamento inadequado1 RN de mãe adequadamente tratada ( VDRL 1/8 – RN com VDRL 1/32)

RN tratados com 1 dose benzetacil: 37 RN de mães com tratamento adequado

Dificuldades no manejo dos casos

✓ 80% das gestantes sem comprovação de tratamento – informação verbal.

✓ Sem registro do obstetra sobre os exames e tratamento em cartão de pré-natal.

✓ Não existia a comunicação entre a equipe obstétrica e pediátrica.

Obstetras : interpretação inadequada dos testes laboratoriais.

(3 pacientes com sífilis – interpretado como VDRL falso +)

✓ Não incluímos na análise – casos de cicatriz sorológica com inúmeros retratamentos na gestação.

✓ Seguimento do tratamento inadequado e falta de tratamento do parceiro.

✓ Não orientam a paciente sobre a implicação do seu tratamento sobre a investigação do RN.

Dificuldades no manejo dos casos

Pediatras:

✓ Dificuldade de interpretação dos exames e definição sobre o tratamento materno.

✓ Investigação e tratamento de RN de mães com cicatriz sorológica.

✓ Solicitação de teste treponêmico para avaliação do RN ( sangue e LCR).

Dificuldades encontradas no processo de implantação

Processo :

✓ Como implantar o teste, onde realizar ? Em que momento? Todos realizados no laboratório.

✓ Teste rápido falso positivo : teste confirmatório liberado em 3 dias – como interpretar?O que fazer com RN ?

✓ Agilizar resultados de exames – VDRL no LCR para alta do RN.

Conclusão :

A implantação de um protocolo de triagem universal foi essencial para aumentar

a detecção de RN com risco de sífilis congênita e possibilitar tratamento

oportuno. Apesar de se tratar de uma maternidade privada notamos que ainda

existem dificuldades em relação a investigação, interpretação dos testes no pré-

natal, assim como no manejo do RN.

Obrigado!