SERVIÇO PÚBLICO

FEDERAL

SERVIÇO PÚBLICO FEDERALMINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE - FURGFACULDADE DE MEDICINA

COORDENAÇÃO DO CURSO DE MEDICINARua Gen. Osório, s/ n.° – Área Acadêmica do Campus da Saúde –

Rio Grande- RS – CEP 96201-900Fone: (53) 3233.8842 - Fax: (53) 3233.8892 - E -mail: medicina@furg.br

FURG

PROTOCOLOS DE ASSISTÊNCIA A GESTANTE A SEREM IMPLANTADOS

NO HU/FURG E SMS

Manejo dos quadros infecciosos

Protocolo do papiloma vírus humanoCaracterizado por lesões verrugosas, isoladas ou agrupadas, úmidas ou

secas e queratinizadas, geralmente localizadas na vulva, períneo e região perianal. Podem ser subclínicas e afetar o colo uterino. Alguns subtipos do HPV são fortemente associados a neoplasia cervical (subtipos 16, 18, 31 e 35).

Tratamento da gestanteCondilomatose

Na gestação, as lesões condilomatosas poderão atingir grandes proporções, seja pelo aumento da vascularização, sejam pelas alterações hormonais e imunológicas que ocorrem nesse período. Como as lesões durante a gestação podem proliferar e tornar-se friáveis, muitos especialistas indicam a sua remoção nessa fase. Não está estabelecido o valor preventivo da operação cesariana; portanto, essa não deve ser realizada baseando-se apenas na prevenção da transmissão do HPV para o recém-nascido, já que o risco da infecção naso-faríngea do feto é muito baixa. Apenas em raros casos, quando tamanho e localização das lesões estão causando obstrução do canal de parto, ou quando parto vaginal possa ocasionar sangramento excessivo, a operação cesariana deverá ser indicada. A escolha do tratamento vai se basear no tamanho e no número das lesões:

Nunca usar PODOFILINA, PODOFILOTOXINA ou IMIQUIMOD, durante qualquer fase da gravidez;

Lesões pequenas, isoladas e externas: eletro ou criocauterização e ATA80% até 34 semanas de gravidez;

Lesões grandes e externas: ressecção com eletrocautério ou cirurgia de alta freqüência ou exérese por alça diatérmica ou LEEP, até 34 semanas de gravidez. Esse procedimento exige profissional habilitado, visto que pode provocar sangramento considerável;

Lesões pequenas, colo, vagina e vulva: eletro ou criocauterização e ATA80%, apenas a partir do segundo trimestre até 34 semanas de gravidez;

Mulheres com condilomatose durante a gravidez deverão ser seguidas com citologia oncológica após o parto.

Lesão precursoraEm relação ao tratamento das lesões precursoras do carcinoma

cervical e do carcinoma in situ, estes devem ser acompanhados durante a gestação com colpo/citologia de 3/3 meses e reavaliadas após o parto, que poderá ser por via vaginal. Realizar colposcopia sem sinal de invasão acompanhar com CP de 3/3 meses no pré-natal e reavaliar após o parto. Se colposcopia com suspeita de invasão fazer biopsia e aguardar anatomo patológico para decidir conduta.

A conização em gestantes é reservada para pacientes com suspeita de invasão e está associada a altas taxas de complicações. As complicações mais freqüentes são aborto (25%), trabalho de parto pré-termo (12%), hemorragia (5% no primeiro e segundo trimestres e 10% no terceiro trimestre) e infecção. Os riscos de aborto e sangramento diminuem consideravelmente quando a conização é realizada no segundo trimestre, preferencialmente entre a 14ª e a 20ª semanas.

Carcinoma cervicalDurante a gravidez o sintoma mais prevalente é o sangramento vaginal,

estando presente em 5% dos casos. A colposcopia deve ser realizada em toda grávida com citologia alterada, pois além de identificar as lesões suspeitas de neoplasia, indica o local de realização da biópsia.

Para o estadiamento do câncer cervical a ultra-sonografia (US) abdominal e pélvica e a ressonância magnética (uso não recomendado no primeiro trimestre) são considerados de escolha para o estadiamento da gestante. A US é utilizada para avaliar envolvimento urogenital, e a ressonância para avaliar o tamanho do tumor, a sua expansão para órgãos adjacentes e detecção de metástases em linfonodos.

Para o carcinoma micro-invasor não há na literatura evidencias quanto a melhor abordagem, nem quanto o momento do tratamento e o tipo de parto. Quando a lesão é diagnosticada até a 20ª semana de gestação, a conização parece a melhor conduta. Após este período, deve-se aguardar o parto, que pode ser por via vaginal se as margens da conização estiverem livres. Caso esta não tenha sido feita ou as margens estejam comprometidas à cesariana deve ser a via de escolha.

Em casos de carcinoma invasor em gestantes com até 12 semanas a escolha é pelo tratamento imediato e definitivo através de histerectomia radical com feto in situ e linfadenectomia, ou radioterapia externa com feto in situ, que na maioria dos casos levará ao abortamento espontâneo, caso isto não ocorra haverá a necessidade de esvaziar a cavidade uterina, antes da braquiterapia complementar.

Nos diagnósticos ocorridos no segundo trimestre pode-se aguardar a maturidade pulmonar fetal. Estudos recentes indicam o uso da quimioterapia com cisplatina para estabilizar a doença até o momento do parto, que preferencialmente será por cesárea. O uso da quimioterapia parece ser viável, entretanto deve ser evitada no primeiro trimestre pelo risco de teratogênese e após as 35 semanas, pois o parto poderá ocorrer durante o período de maior imunossupressão fetal. Nas pacientes com gestação a termo com carcinoma invasor a escolha tem sido interrupção da gestação por cesariana, pois o parto vaginal poderia resultar em disseminação linfovascular da doença, sangramento excessivo,

laceração do colo e implante de células malignas no local da episiotomia. Além disso, a via alta permite a realização do tratamento cirúrgico complementar da neoplasia, quando indicado. Durante a realização da cesariana a incisão corporal no útero é a escolha, a placenta deve ser extraída e a histerorrafia realizada, para em seguida ser feita a histerectomia.