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Vacinação contra Human Papilloma Virus Joana Barbosa Alves de Sousa Abril 2014

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Health & Medicine


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Page 1: Aula Vacinação Contra HPV

Vacinação contra

Human Papilloma Virus

Joana Barbosa Alves de SousaAbril 2014

Page 2: Aula Vacinação Contra HPV

HPV: o que sabemos e aonde estamos?

• O que é HPV?

• Qual é o impacto da infecção pelo HPV?

• Qual é a proporção de casos de câncer do colo do útero que está associada aos diferentes genótipos de HPV em diferentes regiões?

• Quais são os fatores de risco para a infecção pelo HPV e para o câncer de colo do útero?

• Como é a resposta imune à infecção por HPV?

• Quais são vacinas contra o HPV e como elas têm sido avaliadas?

• Como é a resposta de anticorpos para as vacinas contra o HPV?

• Qual é a proteção contra infecções e doenças que as vacinas contra HPV podem oferecer?

Page 3: Aula Vacinação Contra HPV

HPV: o que sabemos e aonde estamos?

• Existe proteção cruzada contra outros genótipos virais?

• A duração da proteção é conhecida?

• As vacinas contra o HPV são seguras?

• Durante a gravidez

• As vacinas contra HPV são eficazes em termos de custos?

• Quais os fatores que têm maior influência sobre os benefícios estimados de vacinação contra o HPV?

• Quais os fatores que têm maior influência sobre os custos estimados de vacinação contra o HPV?

• Existe benefício em vacinar os homens?

• O que pensa o Ministério da saúde?

Page 4: Aula Vacinação Contra HPV

O que é HPV?

• Vírus de DNA capazes de infectar células epiteliais de pele ou mucosa

• Mais de 100 genótipos, sendo 13 deles potenciais causadores de câncer

• Genótipos 16 e 18: mais comumente associados ao câncer de colo uterino

• Genótipos de alto risco: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 e 66

• Outros tumores associados: anogenital, cabeça e pescoço

Word Health Organization, Department of Immunization, vaccines and biologicals, Human Papillomavirus and HPV vaccines: Technical information for policy-makers and health professionals. WHO:2007.

Page 5: Aula Vacinação Contra HPV

Qual é o impacto da infecção pelo HPV?

• Principal: Câncer cervical• 94% dos cânceres atribuídos

ao HPV atingem mulheres e 80% em países em desenvolvimento

• Segundo OMS: • 260.000 mortes por câncer

cervical em 2005

• 2.7 milhões de anos perdidos de vida em 2000

• Neoplasias associadas:• 100% câncer cervical

• 90% câncer anal

• 40% cânceres da genitalia externa

• 12% câncer da orofaringe

• 3% câncer oral

Page 6: Aula Vacinação Contra HPV

Qual é o impacto da infecção pelo HPV?

Developed countries Developing countries

Site of cancer Attributable to HPV (%)

Total no.of cancers

Attributable to HPV (%)

Total no.of cancers

Attributable to HPV (%)

Cervix 100 83 400 83 400 409 400 409 400

Penis 40 5 200 2 100 21 100 8 400

Vulva, vagina 40 18 300 7 300 21 700 8 700

Anus 90 14 500 13 100 15 900 14 300

Mouth >3 91 200 2 700 183 100 5 500

Oropharynx >12 24 400 2 900 27 700 3 300

Total 237 000 111 500 678 900 449 600

Number of cancers attributable to HPV infection, 2002: developed and developing countries

Word Health Organization, Department of Immunization, vaccines and biologicals, Human Papillomavirus and HPV vaccines: Technical information for policy-makers and health professionals. WHO:2007.

Page 7: Aula Vacinação Contra HPV

Qual é o impacto da infecção pelo HPV?

Verrugas genitais:

•90-100% causadas pelos genótipos 6 e 11

•Significativa morbidade e custos substanciais com o tratamento

•Idade de acometimento:• Mulheres: 15-24 anos

• Homens: 20-29 anos

• Pico em ambos os sexos: 20-22 anos

•HIV: aumento da prevalência

•Resolução espontânea: minoria dos casos

•Recorrência é comum mesmo após o tratamento

Page 8: Aula Vacinação Contra HPV

Qual é a proporção de casos de câncer do colo do útero que está associada a diferentes genótipos

de HPV em diferentes regiões?

• Mundialmente, os genótipos 16 e 18 são responsáveis por 70% dos casos de câncer cervical

• Os genótipos responsáveis por 90% das neoplasias são: 16, 18, 45, 31, 33, 52, 58 e 35

• HPV 18: mais associado ao adenocarcinoma

Page 9: Aula Vacinação Contra HPV

Quais são os fatores de risco para a infecção pelo HPV e para o câncer de colo do útero?

• Infecção por HPV é altamente transmissível • Risco de infecção: maior logo após o inicio da atividade sexual• Transmissão:

• Sexual: não sendo necessária a penetração• Contato pele a pele

• Fatores que contribuem para o desenvolvimento do câncer do colo de útero:• Imunossupressão / HIV• Multiparidade• Idade precoce na primeira infecção • Tabagismo • Número de parceiros sexuais• Uso prolongado de contraceptivos hormonais • Co-infecção por Chlamydia trachomatis ou Herpes simplex

Page 10: Aula Vacinação Contra HPV

Como é a resposta imune à infecção por HPV?

• Resposta imune não vigorosa: vírus não citolítico e ausência de inflamação local

• Apenas 50-60% das mulheres infectadas desenvolvem anticorpos contra o vírus após infecções naturais

• Grau de proteção e duração da imunidade adquirida: não conhecido

• Papel da imunidade celular na defesa do organismo ainda não esclarecido

Page 11: Aula Vacinação Contra HPV

Quais são vacinas contra o HPV e como elas têm sido avaliadas?

• Preparados de partículas semelhantes ao vírus (virus-like particles- VLPs) produzidas por tecnologia recombinante

• Não possuem conteúdo biológico ou DNA do vírus

• Quadrivalente (HPV 6, 11, 16 e 18) ou Bivalente (HPV 16 e 18)

• Aplicação: 0,5mL intramuscular

• Doses: serie de 3 doses ao longo de 6 meses

FDA Licensure of Bivalent Human Papillomavirus vaccine (HPV2, Cervarix) for use in females and HPV vaccination recommendations from ACIP. MMWR. 2010; 626 (629): 59. FDA Licensure of Quadrivalent Human Papillomavirus vaccine (HPV4, Gardasil) for use in males and Guidance from ACIP. MMWR. 2010; 630 (631): 59.

Page 12: Aula Vacinação Contra HPV

Quais são vacinas contra o HPV e como elas têm sido avaliadas?

Quadrivalent vaccine Bivalent vaccine

Manufacturer and trade name

Merck; Gardasil Glaxo Smith Kline;Cervarix

Virus-like particles of geno- types:

6, 11, 16, 18 16, 18

Substrate Yeast (Saccharomyces cerevisiae) Baculovirus expression system

Adjuvant Proprietary aluminium hydroxyphos- phate sulfate (225µg)

(Merck aluminium adjuvant)

Proprietary aluminium hydroxide (500 µg) plus

50 µg 3-deacylated mono- phosphoryl lipid A (GSK AS04 adjuvant)

Schedule: 3 doses at intervals of:

2 months between doses 1 and 2; 6 months between doses 1 and 3

1 month between doses 1 and2; 6 months between doses 1and 3

Page 13: Aula Vacinação Contra HPV

Quais são vacinas contra o HPV e como elas têm sido avaliadas?

Quadrivalent vaccine Bivalent vaccine

Countries/regions included in phase II trials

Brazil (34%); Europe (21%); USA(45%)

Brazil and North America (over 50% of women were from Bra- zil)

Countries/regions included in phase III trials

North America (25%); Latin America (27%); Europe (44%); Asia-Paci cfi(4%)

North America (12%); Latin America (34%); Europe (30%);Asia-Paci c (25%)fi

Adolescent safety and immuno- genicity bridging trials

Females and males, 9–15 years Females 10–14 years; males 10–18 years

Other trials in progress or due to start

Ef cacy study in malesfi

Ef cacy study in women aged over 26 fiyears

Studies of administration at the same time as other vaccines

Safety and immunogenicity in HIV- infected and other immunocompro- mised groups

Ef cacy, immunogenicity, bridg- ing and fisafety studies in women over 26 years

Studies of administration at the same time as other vaccines

Safety and immunogenicity in African populations, including HIV-infected women

Page 14: Aula Vacinação Contra HPV

Como é a resposta de anticorpos para as vacinas contra o HPV?

• Objetivo: Produção de anticorpos neutralizantes

• Virtualmente, quase todos os indivíduos vacinados produzem os anticorpos necessários

• Nível de anticorpos após vacinação muitas vezes é maior do que após infecção natural

• Nível de anticorpos atingidos é maior em adolescentes (<15 anos) vacinadas do quem em adultos

• Nível de anticorpos necessários para proteção: não conhecido

FDA Licensure of Bivalent Human Papillomavirus vaccine (HPV2, Cervarix) for use in females and HPV vaccination recommendations from ACIP. MMWR. 2010; 626 (629): 59. FDA Licensure of Quadrivalent Human Papillomavirus vaccine (HPV4, Gardasil) for use in males and Guidance from ACIP. MMWR. 2010; 630 (631): 59.

Page 15: Aula Vacinação Contra HPV

Como é a resposta de anticorpos para as vacinas contra o HPV?

Page 16: Aula Vacinação Contra HPV

Como é a resposta de anticorpos para as vacinas contra o HPV?

• Não alteram a resposta: raça, administração concomitante de outras vacinas e uso de ACO

• Mulheres infectadas previamente ou no momento da vacinação pelo HPV também produzem anticorpos

• Imunossuprimidos devem ser vacinados

• Intervalos entre as doses:

• 1-3 meses entre 1ª e 2ª dose

• 4-8 meses entre 2ª e 3ª dose

Word Health Organization, Department of Immunization, vaccines and biologicals, Human Papillomavirus and HPV vaccines: Technical information for policy-makers and health professionals. WHO:2007.

Page 17: Aula Vacinação Contra HPV

Qual é a proteção contra infecções e doenças que as vacinas contra HPV podem oferecer?

• Vacinação profilática e não terapêutica

• Menor eficácia em mulheres previamente infectadas pelos genótipos administrados

• Beneficio para população entre 15-26 anos depende da epidemiologia do vírus por região

Word Health Organization, Department of Immunization, vaccines and biologicals, Human Papillomavirus and HPV vaccines: Technical information for policy-makers and health professionals. WHO:2007.

Page 18: Aula Vacinação Contra HPV

Qual é a proteção contra infecções e doenças que as vacinas contra HPV podem oferecer?

• Mulheres sem infecção prévia:

• Após 3 doses: 90% de proteção contra infecções permanentes e 100% contra lesões cervicais graves, verrugas genitais e lesões pré malignas

• Mulheres previamente infectadas:• A vacinação não altera o curso da infecção

• Ocorre proteção eficaz contra os outros genótipos vacinais

NÃO há necessidade de rastreio da infecção prévia pelo HPV.

Page 19: Aula Vacinação Contra HPV

Qual é a proteção contra infecções e doenças que as vacinas contra HPV podem oferecer?

Clinical endpoint Vaccine Placebo Vaccine ef cacy (95% fiCI)

No. of women

No.of cases

No. of women

No. of cases

HPV 16/18-related CIN 2/3 or AIS

8487 0 8460 53 100% (92.9–100)

HPV 16/18 related VIN 2+ 7897 0 7899 8 100% (41.4–100)

HPV 16/18 related VaIN 2+ 7897 0 7899 5 100% (<0–100)

HPV 6/11/16/18-related genital warts (condyloma)

7897 1 7899 91 98.9% (93.7–100)

Source: http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/06/slides/2006-4222s-index.htm, FDA presentation, slides 31 and 48.

Efficacy of the quadrivalent HPV vaccine among women who received three doses of vaccineaccording to protocol and had no evidence of past or current infection with the vaccine-related HPVgenotypes

Page 20: Aula Vacinação Contra HPV

Vaccine/Endpoint/HPV type No. Cases No. Cases % (CI*)

Bivalent vaccine (HPV2)† (96.1% CI)

CIN2/3 or AIS§

HPV 16 and/or 18 7,344 4 7,312 56 92.9 (79.9–98.3)HPV 16 6,303 2 6,165 46 95.7 (82.9–99.6)HPV 18 6,794 2 6,746 15 86.7 (39.7–98.7)

Quadrivalent vaccine (HPV4)¶ (95% CI)CIN2/3 or AIS**HPV 6, 11, 16, and/or 18 7,864 2 7,865 110 98.2 (93.3–99.8)HPV 16 6,647 2 6,455 81 97.6 (91.1–99.7)HPV 18 7,382 0 7,316 29 100.0 (86.6–100.0)

VIN2/3 or VaIN2/3 **HPV 6, 11, 16, and/or 18 7,900 0 7,902 23 100.0 (82.6–100.0)HPV 16 6,654 0 6,467 17 100.0 (76.5–100.0)HPV 18 7,414 0 7,343 2 100.0 (<0–100.0)

Genital warts††

HPV 6 and/or 11 6,932 2 6,856 189 99.0 (96.2–99.9)

Efficacy of bivalent human papillomavirus vaccine (HPV2) and quadrivalent human papillomavirus vaccine (HPV4) in females

Qual é a proteção contra infecções e doenças que as vacinas contra HPV podem oferecer?

Abbreviations: CIN2/3 = cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or 3, AIS = adenocarcinoma in situ, VIN2/3 = vulvar intraepithelial neopla- sia grade 2 or 3, VaIN2/3 = vaginal intraepithelial neoplasia grade 2 or 3, HPV = human papillomavirus.* Confidence interval.† Phase III trial. According to protocol efficacy analysis included females aged 15 through 25 years who received all 3 vaccine doses, were seronegative at day 1 and HPV DNA negative at day 1 through month 6 for the respective HPV type, and had normal or low grade cytology at day 1, with case counting beginning 1 day after third vaccine dose; mean duration of follow-up post first vaccine dose: 34.9 months.

Page 21: Aula Vacinação Contra HPV

Existe proteção cruzada contra outros genótipos do HPV?

• Quadrivalente: proteção cruzada contra os genótipos 31 e 45

• Bivalente: proteção cruzada não comprovada

• Não há proteção contra os genótipos 33, 52 e 58

Word Health Organization, Department of Immunization, vaccines and biologicals, Human Papillomavirus and HPV vaccines: Technical information for policy-makers and health professionals. WHO:2007.

Page 22: Aula Vacinação Contra HPV

A duração da proteção é conhecida?

• Anticorpos circulantes e proteção contra infecção por HPV: acima de 5 anos

• 4ª dose da vacina após 5 anos: aumenta substancialmente os anticorpos circulantes

• Mais estudos são importantes para definição

• Correlação entre seropositividade e proteção

Word Health Organization, Department of Immunization, vaccines and biologicals, Human Papillomavirus and HPV vaccines: Technical information for policy-makers and health professionals. WHO:2007.

Page 23: Aula Vacinação Contra HPV

As vacinas contra o HPV são seguras?

• Não contém partículas biológicas ou fragmentos de DNA: são não infectantes

• Boa tolerabilidade comprovada

• Efeitos adversos locais: dor, edema e eritema

• Efeitos adversos graves não significativos: sincope

• Evitar a vacinação durante doenças agudas

• Gestação: mulheres grávidas foram excluídas dos estudos

• Lactação: sem repercussões

• Contra indicação: hipersensibilidade a levedura

FDA Licensure of Bivalent Human Papillomavirus vaccine (HPV2, Cervarix) for use in females and HPV vaccination recommendations from ACIP. MMWR. 2010; 626 (629): 59. FDA Licensure of Quadrivalent Human Papillomavirus vaccine (HPV4, Gardasil) for use in males and Guidance from ACIP. MMWR. 2010; 630 (631): 59.

Page 24: Aula Vacinação Contra HPV

As vacinas contra HPV são viáveis em termos de custos?

• Custos vacinais são avaliados de acordo com o país e suas ações de saúde

• Tratamentos com câncer de colo de útero e verrugas genitais

X

Custos vacinais

• Estudos iniciais: mostraram viabilidade de aplicação em países em desenvolvimento

• Benefícios encontrados: redução da morbidade e dos custos com tratamento de câncer de colo de útero, câncer anal, outras neoplasias e verrugas genitais

Page 25: Aula Vacinação Contra HPV

As vacinas contra HPV são viáveis em termos de custos?

• BRASIL:

• Impacto vacinal associado a:

Proporção de canceres cervicais associados a HPV 16 e 18

Eficácia da vacina na população vacinada

Cobertura vacinal

• Combinação Vacina + Screnning: mais efetiva

• Homens: ainda não avaliado custo x benefício

Word Health Organization, Department of Immunization, vaccines and biologicals, Human Papillomavirus and HPV vaccines: Technical information for policy-makers and health professionals. WHO:2007.

Page 26: Aula Vacinação Contra HPV

Quais os fatores que têm maior influência sobre os benefícios estimados de vacinação contra

o HPV?

• Epidemiologia de câncer cervical causados pelos genótipos 16 e 18 de HPV

• Eficácia vacinal

• Cobertura populacional

• Duração da proteção

• Proteção indireta: diminuição da transmissão do vírus

• Programas de screnning

Word Health Organization, Department of Immunization, vaccines and biologicals, Human Papillomavirus and HPV vaccines: Technical information for policy-makers and health professionals. WHO:2007.

Page 27: Aula Vacinação Contra HPV

Quais os fatores que têm maior influência sobre os custos estimados de vacinação contra o

HPV?

• Custo vacinal: U$100,00 por dose (U$300,00 o curso completo)

• Possibilidade de compartilhamento de tecnologia: produção vacinal pelo próprio país

• Distribuição vacinal

• Campanhas publicitárias e vacinais

Word Health Organization, Department of Immunization, vaccines and biologicals, Human Papillomavirus and HPV vaccines: Technical information for policy-makers and health professionals. WHO:2007.

Page 28: Aula Vacinação Contra HPV

Existe benefício em vacinar os homens?

• Sim, existe!!!

• Incidência de canceres associados a HPV é menor em homens

• Possíveis benefícios:

• Redução da transmissão do vírus

• Prevenção direta de: verrugas genitais, câncer peniano, câncer anal e outros tumores de cabeça e pescoço

• Estudos: pouca redução na incidência de neoplasias

• Controle da infecção

Word Health Organization, Department of Immunization, vaccines and biologicals, Human Papillomavirus and HPV vaccines: Technical information for policy-makers and health professionals. WHO:2007.

Page 29: Aula Vacinação Contra HPV

Ministério da Saúde

• A partir de 10/03/2014 a vacinação contra HPV foi incorporada ao calendário vacinal para meninas de 11 a 13 anos

• Em 2015 também para meninas de 9 a 11 anos

• Doses:

• Serão 3 doses para completar a proteção

• 2ª após seis meses e 3ª após 5 anos da primeira (esquema estendido)

Ministerio da saude lança campanha de vacinação contra HPV [internet]. Ministerio da saúde (BR): 2013 – [citado em março 2014]. Disponivel em: http://www.blog.saude.gov.br/index.php/programasecampanhas

Page 30: Aula Vacinação Contra HPV

Ministério da Saúde

• Objetivo:

• Prevenir o câncer do colo do útero

• 3ª maior incidência entre as mulheres

• Segurança:

• Eficácia comprovada para proteger mulheres que não iniciaram a vida sexual ou não tiveram contato com o vírus

• 51 países / 175 milhões de doses

• Conselho consultivo global sobre segurança de vacinas da organização mundial da saúde

Ministerio da saude lança campanha de vacinação contra HPV [internet]. Ministerio da saúde (BR): 2013 – [citado em março 2014]. Disponivel em: http://www.blog.saude.gov.br/index.php/programasecampanhas

Page 31: Aula Vacinação Contra HPV

Ministério da Saúde

• Investimento:• 1,1 bilhão de reais na compra de 36 milhões de doses

• R$30,00 por dose

• Em cinco anos : transferência de tecnologia para laboratório brasileiro

• Meta:• Vacinar 80% do grupo alvo

Ministerio da saude lança campanha de vacinação contra HPV [internet]. Ministerio da saúde (BR): 2013 – [citado em março 2014]. Disponivel em: http://www.blog.saude.gov.br/index.php/programasecampanhas

Page 32: Aula Vacinação Contra HPV

Ministério da saúde

VACINA:

• Quadrivalente: proteção contra os subtipos 6, 11, 16 e 18 de HPV

• Intramuscular

• 0,5mL por dose

• Eficácia comprovada de 98,8% para meninas não expostas previamente ao vírus

Ministerio da saude lança campanha de vacinação contra HPV [internet]. Ministerio da saúde (BR): 2013 – [citado em março 2014]. Disponivel em: http://www.blog.saude.gov.br/index.php/programasecampanhas

Page 33: Aula Vacinação Contra HPV

Onde vacinar?

Postos de saúde

Escolas credenciadas

Campanhas governamentais

Particular:• Hermes Pardini:

• Quadrivalente: R$360,00 por dose ou R$918,00 as 3 doses

• Bivalente: R$264,00 por dose ou R$675,00 as 3 doses

• Clinica Imunologica:

• Quadrivalente: R$360,00 por dose ou R$900,00 as 3 doses

• Bivalente: R$240,00 por dose ou R$600,00 as 3 doses

Ministerio da saude lança campanha de vacinação contra HPV [internet]. Ministerio da saúde (BR): 2013 – [citado em março 2014]. Disponivel em: http://www.blog.saude.gov.br/index.php/programasecampanhas