protocolo de higiene

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Lewgoy HR • Matson MR • Matsushita MM • Forger SI • Tortamano P • Joly JC

ImplantNews 2012;9(1):11-9

Introdução

Graças ao excelente comportamento mecânico e biológico dos implantes osseointegrados e também devi-do ao aperfeiçoamento das técnicas operatórias, o índice de sucesso destes tratamentos está cada vez maior1-3. A reabilitação oral com a utilização de próteses implan-tossuportadas não é apenas uma opção a mais, e sim, uma escolha que pode ser considerada como o padrão para a resolução de grande número de casos. Porém, isto não signifi ca que não seja necessária a higienização dos implantes, pois o biofi lme oral é capaz de provocar doenças peri-implantares conhecidas como mucosites e peri-implantites. Muitas vezes, estas doenças são assinto-máticas e de desenvolvimento lento, porém, sua resolução tardia normalmente é bastante complexa e de prognóstico duvidoso4. Além disso, devido às doenças peri-implantares terem um desenvolvimento crônico, elas podem encobrir uma condição precária de saúde oral e, consequentemen-te, comprometer a saúde geral dos pacientes5.

Para o verdadeiro sucesso dos tratamentos implantos-suportados é imperativo a presença de um tecido gengival saudável ao redor dos implantes. Não apenas para garan-tir a estética, mas para garantir uma verdadeira condição de saúde oral e saúde geral. A desorganização mecânica do biofi lme oral é o melhor caminho para atingirmos este objetivo, sendo fundamental o estabelecimento de um protocolo clínico de higienização para as diferentes possibilidades de reabilitação implantossuportada. Assim, os tratamentos terão maior longevidade e os pacientes terão uma melhor condição de saúde, que é o verdadeiro objetivo da Odontologia.

Relato de Caso Clínico

São propostas quatro diferentes possibilidades para a instituição de uma rotina de higiene oral em áreas de implantes. Uma opção para a fase pós-cirúrgica e três op-ções para a fase de manutenção, de acordo com a situação

ou o tipo de prótese implantossuportada insta-lada. Foram selecionados seis pacientes que possuíam as situações propostas para ilustrar

o protocolo de higienização com os acessórios mais adequados para cada caso.

Fase pós-cirúrgicaA manutenção das próteses implantossu-

portadas deve começar imediatamente após a cirurgia. É recomendada a utilização de uma solução de clorexidina a 0,12% duas vezes ao dia com bochecho suave pelo tempo de um minuto. A clorexidina elimina bactérias gram positivas e gram negativas. Sua liberação ocorre por um período de 12 horas, sendo o antisséptico de eleição para estes casos. Da segunda a quarta semana, pode ser utilizada em conjunto com a clorexidina, uma escova pós-cirúrgica com cerdas do tipo megasoft com apenas 60 µm de diâmetro. A higienização pós-cirúrgica deve ser cuidadosa. O grande perigo é o paciente bater a escova nos implantes em um momento muito crítico do processo de osseointegração. O treinamento prévio e o condicionamento do paciente nestes casos são fundamentais para garantir a higiene sem comprometer o sucesso do tratamento (Figuras 1).

a

b

Figuras 1A higienização

pós-cirúrgica deve ser cuidadosa.

13

Relato de Caso Clínico | Caderno Científi co


Fase de manutençãoSituação 1 – implantes unitários

Para a higienização das próteses implantossuporta-das unitárias é necessária a utilização de acessórios que possibilitem a desorganização efetiva do biofi lme oral sem provocar traumatismos no sítio peri-implantar. A utiliza-ção de escova dental convencional, fi o dental e escovas interdentais são fundamentais (Figuras 2).

A utilização de escovas ultramacias com mais de cinco mil cerdas de apenas 100 µm de diâmetro permite a desor-ganização do biofi lme oral de forma efi ciente (Figuras 2).

A parte mais importante da higienização dos implan-tes é a utilização das escovas interdentais. Elas possibi-litam a higienização da região proximal com efi ciência e sem traumatizar os tecidos do sítio peri-implantar e os componentes dos implantes, sendo fundamental a sua uti-lização para prevenção das mucosites e peri-implantites. As escovas interdentais do tipo prime possuem diferen-tes diâmetros de acesso e efetividade e permitem uma calibração precisa com uma sonda medidora do espaço interproximal. Isto possibilita uma utilização efetiva e totalmente atraumática (Figura 3).

a b

Figuras 2Escova convencional ultramacia com mais de cinco mil cerdas.

Figura 3Diferentes diâmetros das escovas interdentais do tipo prime.

14


Nas Figuras 4 pode-se observar a sonda calibradora em ação, o que possibilita a correta escolha da escova interdental.

Situação 2 – implantes múltiplos com prótese fi xa con-vencional ou do tipo protocolo

Tanto para as próteses fi xas implantossuportadas convencionais como para as com extensão gengival do tipo protocolo somam-se as recomendações da Situação 1, com a utilização de escovas interdentais do tipo soft implant

(mais longas e volumosas) e também das escovas do tipo unitufo (Figuras 6).

Nas Figuras 5 pode-se observar a aplicação clínica da escova interdental em uma prótese do tipo protocolo

Figuras 4A sonda

calibradora previne a

retração gengival e o black space.

sobre extensão gengival em resina acrílica.Nas Figuras 6 pode-se observar a utilização da es-

cova unitufo com acesso lingual e vestibular. Esta escova possui cerdas um pouco mais fi rmes e previne a formação do cálculo dental na junção entre os implantes e os pilares protéticos.

Qualquer tipo de prótese deve possibilitar a utili-zação de acessórios de higienização mecânica. Fica o alerta para todos os profi ssionais que reabilitam com a prótese do tipo protocolo, pois não é possível a confecção de sobre-extensões exageradas que impeçam o acesso à terminação dos implantes. Nas Figuras 7 pode-se observar um planejamento que possibilita estética e o acesso das escovas interdentais aos sítios peri-implantares.

a

b


15


Figuras 5Higienização do

sítio peri-implantar com escova interdental.

Figuras 6Higienização com a escova Unitufo Solo.

a

b

c

a

b


16



Situação 3 – implantes com prótese do tipo removível (barra-clip ou bola)

Para higienização das próteses im-plantossuportadas removíveis somam-se as recomendações das Situações 1 e 2, mais a utilização de escovas exclusivas para a higie-nização das próteses de acrílico.

A reabilitação oral através da prótese implantossuportada removível facilita a hi-gienização pela possibilidade de remoção do aparelho, porém, a higienização não pode ser negligenciada. Nas Figuras 8 a 10 pode-se observar uma sequência de higienização de uma prótese removível implantossuportada.

Quando o acesso ao espaço protético for muito pequeno, a utilização do fi o dental convencional ou do tipo fl oss tape também é adequada (Figura 11).

Figuras 7Deve haver equilíbrio entre estética e possibilidade de higienização.

Figuras 8Escovação da barra

e utilização da escova interdental

nos retentores.

a b

a

b

17



Figuras 9Escova unitufo higienizando o clip da prótese

removível.

Figuras 10Utilização da escova especial para a higienização da prótese removível.

a

b

a b c

19

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perspective. J Calif Dental Assoc 2001;29(11):737-45.2. Salvi GE, Lang NP. Diagnostic parameters for monitoring peri-implant conditions. Int

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8. Kebschull M, Demmer RT, Papapanou PN. “Gum bug, leave my heart alone!” Epidemiologic and mechanistic evidence linking periodontal infections and atherosclerosis. J Den Res 2010;89(9):879-902.

9. Berglundh T, Persson L, Klinge B. A systematic review of the incidence of biological and technical complications in implant dentistry reported in prospective longitudinal studies of at least 5 years. J Clin Periodontol 2002;29(Suppl.):197-212.

10. Lindhe J, Meyle J. Peri-implant diseases: consensus report of the sixth European workshop on periodontology. J Clin Periodontol 2008;35(Suppl.):282-5.

11. Savage A, Eaton KA, Moles DR, Needleman I. A systematic review of defi nitions of periodontitis and methods that have been used to identify this disease. J Clin Periodontol 2009;36:458-67.

12. Salvi GE, Persson RG, Heitz JL. Adjuntive local antibiotic therapy in the treatment of peri-implantitis II: clinical and radiographic outcomes. Clin Oral Impl Res 2007;13:281-5.

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14. Roos-Jansåker AM, Lindahl C, Renvert H, Renvert S. Nine-to-fourteen-year follow-up of implant treatment. Part II: presence of peri-implant lesions. J Clin Periodont 2006;33(4):290-5.

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21. Hillenburg KL, Kosinski TF, Mentag PJ. Control of peri-implant infl ammation. Pract Periodont Aesthet Dent 1991;3:11-6.



implantes, porém, não existe nenhuma evidência de que esta diferença possa prevenir o aparecimento das doenças peri-implantares de origem biológica.

É um mito imaginar que os implantes são mais re-sistentes do que os dentes. Na realidade, o tecido do sítio peri-implantar não tem característica de uma cápsula protetora, possui menor quantidade de fi bras colágenas e contém menor quantidade de vasos sanguíneos. Conse-quentemente, possui menor capacidade de defesa frente a agressões exógenas comparativamente aos tecidos periodontais dos dentes naturais. Além disso, um índice elevado de biofi lme oral e uma história de perda dental pregressa por doença periodontal elevam a chance de doença peri-implantar em mais de dez vezes20-21. Assim, é fácil imaginar um grande número de problemas no médio prazo, pois justamente estes pacientes acometidos por doenças periodontais são os principais candidatos aos implantes. É inquestionável que a fase de manutenção da reabilitação protética sobreimplantes é tão importante como a fase cirúrgica e está diretamente relacionada com o índice de sucesso dos tratamentos22.

Com base nestes estudos, o estabelecimento de um protocolo de higienização de implantes para as diferen-tes possibilidades clínicas de reabilitação oral implan-tossuportada é fundamental para prevenir as doenças peri-implantares, pois da mesma forma que os dentes

naturais foram perdidos, poderá ocorrer o mesmo com os implantes endósseos.

Conclusão

As orientações específi cas que existem nesta área do conhecimento são muito vagas e pouco objetivas. O estabelecimento de um protocolo clínico de higienização baseado em evidências científi cas e experiência profi ssio-nal pode garantir o controle do biofi lme oral prevenindo as mucosites e as peri-implantites.

Nota de esclarecimentoNós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio fi nanceiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fi ns lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha espe-cializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse fi nanceiro nesta área.

Endereço para correspondência:Hugo Roberto LewgoyRua Goiás, 46 – Higienópolis01244-010 – São Paulo – SPTel.: (11) [email protected]

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Trabalho de Pesquisa | Caderno Científi co

AVALIAÇÃO DO GANHO ÓSSEO EM

ESPESSURA NAS RECONSTRUÇÕES

DE PRÉ-MAXILA COM TRANSPLANTES

HOMÓGENOS

Evaluation of thickness improvement after grafting at the pre-maxillary region with homogenous transplants

RESUMODentre as técnicas mais utilizadas para as reconstruções ósseas encontram-se os transplantes homógenos, pois têm grau de confi abilidade elevado, além de ser uma técnica menos invasiva, mais rápida e sem necessidade de uma área doadora. O objetivo do estudo foi avaliar quantita-tivamente, por meio de mensurações em tomografi as computadorizadas, o ganho em espessura, observado quando do uso de enxertos homógenos. Foram avaliados oito pacientes, quatro do sexo feminino e quatro do sexo masculino, na faixa etária de 33 a 66 anos, submetidos a transplante ósseo homógeno na pré-maxila. Foram obtidas as mensurações na região de fossa canina tendo-se como base a face distal da fossa nasal. Após o período de seis meses do transplante, os pacientes foram submetidos a cirurgia de instalação de implantes, onde se pode observar clinicamente a qualidade óssea durante a perfuração e a estabilização primária por meio do torque. Para análise estatística, os dados foram avaliados com auxílio do programa GraphPad Prism 4.0, através de teste pareado test-t e teste não paramétrico com valor de p: 0,05. Os resultados mostraram diferença estatisticamente signifi cante na espessura após os seis meses (p < 0,001), representada por um ganho médio de 5,9 mm no lado direito, bem como ganho de 5,8 mm no lado esquerdo. Concluiu-se que houve ganho considerável em espessura, além de excelente aspecto fi nal ao exame clínico, juntamente com boa estabilização primária dos implantes, justifi cando a utilização dos enxertos homógenos como alternativa viável nas reconstruções ósseas em perdas maxilares.Unitermos – Enxerto homólogo; Aloenxerto; Banco de ossos; Implante dentário.

ABSTRACTHomogenous transplants are among the most used techniques used for bone reconstruction, having a high degree of reliability, less invasiveness, and not requiring a donor site as well. The purpose of this study was to evaluate by means of CT scans the thickness improvement after grafting at pre-maxilla regions. Eight patients (four female, four male) aged between 33 and 66 years-old, undergone homogenous bone transplantation. CT measurements were taken at the canine fossa region, based on the distal surface of the nasal cavity. After six months the implants were placed in areas of good clinical bone quality and adequate stability measured on torque values. Data were analyzed with paired t-test and non-parametric tests (p = 0.05) using the GraphPad Prism 4.0. The results showed a statistically signifi cant difference in thickness after six months (p < 0.001), represented by an average gain of 5.9 mm on the right side, and a gain of 5.8 mm on the left side. It was concluded that there was a considerable gain in thickness along with excellent fi nal clinical examination and good implant primary stability, being the homogenous graft a viable alternative to reconstruct maxillary bone loss.Key Words – Homologous bone graft; Allografts; Tissue bone banks; Dental implants.

Recebido em ago/2011 – Aprovado em out/2011

Alysson Marconni Holanda Lima*Euler Maciel Dantas**

Taciana Cavalcanti Abreu***Adilson Amâncio Lemos Filho****

Wilson Roberto Sendyk*****

*Professor adjunto III – Universidade Potiguar – UNP; Doutorando

em Estomatologia – UFPB.**Professor adjunto I – Universidade

Federal do Rio Grande do Norte – UFRN; Especialista em Implantodontia – Coesp/PB.

***Mestre em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial – Universidade do

Pernambuco – UFPE; Especialista em Implantodontia – Coesp/PB.

****Especialista em Prótese Dentária – Academia Norte-Rio-Grandense

de Odontologia; Especialista em Implantodontia – Coesp/PB.

*****Livre-docente em Implantodontia – Unicamp; Doutor em Periodontia –

Universidade de São Paulo – USP.


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Lima AMH • Dantas EM • Abreu TC • Lemos Filho AA • Sendyk WR

Introdução

A partir do advento dos implantes osseointegráveis, a Odontologia conquistou a possibilidade de reposição dos elementos dentais perdidos com alta porcentagem de sucesso e previsibilidade. Infelizmente, devido à perda dos dentes, o processo alveolar maxilar pode sofrer pro-gressiva e irreversível reabsorção, resultando em uma grande perda de estrutura óssea, tanto no sentido vertical quanto horizontal, podendo contraindicar a instalação de implantes dentários1.

As técnicas de reconstrução do rebordo ósseo residual com procedimentos de enxertos ósseos autógenos têm apresentado excelentes resultados, sendo considerado o padrão ouro na regeneração óssea por suas propriedades osteocondutoras, osteoindutoras e osteogênicas2. Em decorrência do pouco volume ósseo das áreas doadoras autógenas intrabucais e a morbidade pós-operatória re-lacionada aos enxertos autógenos, métodos alternativos usando osso alógeno fresco congelado, obtido de bancos de ossos, vêm sendo propostos como uma possibilidade de tratamento efi ciente e segura, desde que protocolos apro-priados de seleção de doador e técnicas de processamento sejam utilizadas3.

Os melhores resultados no emprego da enxertia óssea baseiam-se na observação de alguns fatores, como o planejamento cirúrgico, a manipulação cirúrgica do enxerto, o preparo do leito receptor, a fi xação do enxerto e o seu recobrimento4-5.

Os homoenxertos congelados, obtidos em condições assépticas funcionam como uma plataforma para a for-mação de osso novo, agindo mais como osteocondutor do que como osteoindutor6. Além disso, os enxertos ósseos congelados podem ser reabsorvidos e celularizados com mais facilidade do que os enxertos tratados com subs-tâncias químicas, muito difíceis de serem removidas. O congelamento a temperaturas em torno de -70°C diminui marcadamente a antigenicidade dos enxertos, além de promover a preservação dos ossos por longos períodos7.

Um estudo retrospectivo avaliou 35 pacientes sub-metidos a procedimentos de enxerto aposicionais, sendo que 18 receberam implantes e suas respectivas próteses e foram acompanhados por um período de até 24 meses. O índice de sucesso dos enxertos foi de 88,5% (quatro falhas totais) e dos 114 implantes colocados, apenas três falharam, havendo um índice de sucesso de 96,5%. O índice de sucesso foi maior quando o tempo de reparo era acima de nove meses e sugeriu o tempo ideal de 12 meses para a incorporação e a remodelação dos blocos corticais8.

Um estudo multicêntrico prospectivo envolveu 73 pacientes e 82 reconstruções alveolares. Constatou o

sucesso de 93% dos blocos em 12 meses, e 99% dos im-plantes em um período de 25 a 36 meses após a coloca-ção de cargas. Dos 97 implantes colocados em 52 áreas enxertadas, houve apenas uma perda sem comprometer o enxerto, o que possibilitou a reposição de outro implante e posterior reabilitação protética. Dos sete blocos que apresentaram falhas (7% do total), cinco localizavam-se na região posterior de mandíbula. Outros sete casos apre-sentaram deiscência dos tecidos moles ou infecção, sem comprometimento do enxerto ou dos implantes9.

O objetivo do estudo foi avaliar quantitativamente por meio de mensuração em tomografi as computado-rizadas o ganho em espessura óssea obtido através da utilização de enxerto de tecido ósseo proveniente de banco de osso.

Metodologia

Após ser submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo seres humanos do Centro Odon-tológico de Estudos e Pesquisa – Coesp, registrado com o parecer nº 0029/2010, registro no CEP Coesp nº 0083/10 no dia 20 de janeiro de 2010, em acordo com a resolução 196/96 sobre diretrizes e normas regulamentadoras, e solicitação da assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido por cada participante da pesquisa, foi deter-minada a amostra para o início do estudo, composta de oito pacientes, sendo quatro do sexo feminino e quatro do sexo masculino, com faixa etária entre 33 anos a 66 anos, portadores de perda óssea horizontal que impossibilitasse a instalação de implantes na região de pré-maxila entre os primeiros pré-molares direito e esquerdo, com remanes-centes ósseos de espessuras variando entre 1 mm e 4 mm, conforme aferições em tomografi as computadorizadas.

Para a presente pesquisa, foram considerados fatores de inclusão os pacientes de ambos os sexos, portadores de perdas ósseas horizontais na região de pré-maxila, que impossibilitasse a instalação de implantes, com necessida-de de realização de implantes para reabilitação protética posterior. Foram considerados fatores de exclusão com-plicações sistêmicas ou locais com implicações diretas no retardo do processo de cicatrização, avaliadas através da realização de anamnese e verifi cação de exames de rotina para o pré-operatório, incluindo hemograma completo, leucograma, tempo de coagulação, sangria e glicemia em jejum e pós-prandial.

Todos os pacientes foram submetidos a transplante de osso homógeno proveniente da Unioss (Banco de tecido músculo esquelético de Marília/SP). Os blocos de enxertia


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eram provenientes de cortical de fêmur e apresentavam em média as medidas de 20 x 10 x 6 (Figura 1). Esses blocos sofreram pequenos ajustes de acordo com a anato-mia do leito receptor, de maneira tal que a espessura de 6 mm fosse preservada na região central a ser avaliada. As cirurgias de instalação dos enxertos e posteriormente para instalação dos implantes foram feitas pela mesma equipe de cirurgiões. As abordagens cirúrgicas foram realizadas em ambos os lados, ao mesmo tempo empregando-se um bloco para cada segmento. Após a anestesia local com hidroclori-to de articaína 4% e epinefrina 1:100 000, foram executadas incisões crestais, palatinizadas em torno de 2 mm da crista e relaxantes a aproximadamente 15 mm distante da área a ser enxertada. Após a divulsão do retalho mucoperiosteal e exposição da área (Figura 2), o leito foi preparado para receber os enxertos com pequenas perfurações da cortical, executados com broca esférica nº1/4 (Komet) para peça de mão (Figura 3). Os enxertos foram cortados com auxílio de discos diamantados e preparados com brocas do tipo maxi-

cut e minicut (Komet) sob intensa irrigação (Figura 4), de maneira a se adaptarem perfeitamente à área selecionada sem deixar ângulos vivos ou cortantes (Figura 5). Em se-guida, foram realizadas perfurações no bloco doador para posterior fi xação nas regiões de maior espessura do leito receptor. Os blocos foram posicionados e parafusados com auxílio de chave manual (Figura 6). Pequenas perfurações também foram feitas na cortical externa do enxerto, com o auxílio de broca esférica para peça de mão n°1/4 (Komet), Figura 7. Após o acabamento fi nal dos enxertos foram realizadas suturas evitando áreas de tensão do retalho, com fi o Vicryl 3.0 (Ethicon).

Para a avaliação dos resultados, foram realizadas duas tomografi as computadorizadas do tipo cone-beam em cada paciente, uma antes da cirurgia de transplante e outra realizada após seis meses para serem submetidas às

Figura 1Etiqueta de identifi cação e medidas dos blocos

de ossos utilizados para enxertia.

Figura 2Área a ser enxertada com os blocos de ossos.

Figura 3Preparação do leito receptor para receber os enxertos.

Figura 4Preparo do bloco ósseo de acordo com o leito receptor.

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Lima AMH • Dantas EM • Abreu TC • Lemos Filho AA • Sendyk WR

medições do ganho em espessura (Figuras 8 e 9). Para a padronização dos exames, as tomografi as foram realizadas em um único laboratório de imagens médicas (Centro de Diagnóstico Boris Berenstain) em Recife/PE, sendo utiliza-do o tomógrafo ISI-I-CAT Next Generation 1719 3 (Imaging

Science International, LLC), sendo a posição da cabeça pa-dronizada tridimensionalmente, utilizando-se um recurso do tomógrafo de prover linhas luminosas perpendiculares entre si. As tomografi as foram obtidas e enviadas impressas e em arquivo digital convertido para compatibilidade com o programa Dental Slice (Bioparts) onde foram submetidas à medição de espessura por meio da ferramenta de medição existente no mesmo. As medidas foram realizadas no terço médio horizontalmente na região de fossa canina, tendo-se como base a distal da fossa nasal.

Para análise estatística dos dados foi utilizado o programa GraphPad Prism 4.0 e para verifi car a diferença

Figura 6Fixação do enxerto.

Figura 5Verifi cação da

adaptação do enxerto no leito receptor.

Figura 7Preparação do enxerto

em posição para receber o

periósteo.


entre as medidas de espessura óssea obtidas antes e após a utilização dos enxertos (teste t Student; p = 0,05).

Após as análises das imagens, as cirurgias para ins-talação dos implantes foram realizadas de acordo com o planejamento estabelecido para cada paciente.

Resultados

Os dados obtidos a partir das medições iniciais e seis meses após as cirurgias de instalação dos transplantes ós-seos estão apresentados na Tabela 1 e suas medidas foram realizadas em milímetros (mm). Como pode ser observado na Tabela 1, houve um ganho médio em espessura de 5,8 mm nas 16 áreas transplantadas nos dois antímeros de cada paciente, observando-se uma diferença estatisti-camente signifi cante (p < 0,001) no ganho em espessura após os seis meses (Figuras 10 e 11).

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Figura 9Tomografi a para remoção dos parafusos

de fi xação e planejamento dos implantes.

Figura 8Tomografi a para medição da espessura

óssea na área a ser enxertada.


TABELA 1 – ESPESSURA ÓSSEA INICIAL E SEIS MESES APÓS O TRANSPLANTE (LD – LADO DIREITO; LE – LADO ESQUERDO)

Paciente/sexo/idade

Espessura inicial – LD (mm)

Espessura fi nal – LD (mm)

Ganho de espessura – LD (mm)

Espessura inicial – LE (mm)

Espessura fi nal – LE (mm)

Ganho de espessura – LE (mm)

SF/F/42 anos 1,0 5,0 4,0 1.0 5.0 4,0

EL/F/66 anos 2,46 9,33 6,87 1,0 9,33 8,33

RG/F/43 anos 3,5 8,0 4,5 2,3 5,0 2,7

RN/F/62 anos 3,0 8,0 5,0 2,5 8,0 5,5

MA/M/46 anos 2,0 8,0 6,0 2,0 6,8 4,8

RS/M/48 anos 2,3 9,25 6,95 2,14 7,81 5,67

LR/M/33 anos 2,8 10 7,2 3,8 10 6,2

JP/M/57 anos 1,6 8,33 6,73 1,0 10 9,0

Figura 10Aumento de espessura no antímero direito.

26

Nóia CF • Ortega-Lopes R • Copatto MM • Mazzonetto R


Comparando-se agora os dois antí-meros entre si, o antímero direito teve um ganho médio de 5,9 mm, enquanto que o esquerdo obteve um ganho médio de 5,8 mm. Aplicando-se o teste estatístico para estabelecer a diferença de ganho entre os dois pôde-se concluir que não houve diferença estatisticamente signi-fi cativa entre os dois lados, como pode ser observado na Figura 12.

Não houve diferença estatisti-camente significante (p = 0,2180) entre os ganhos em espessura obtidos entre homens, com ganho médio de 6,57 mm; mulheres com ganho de 5,1 mm (Figura 13).

Dentre todos os 16 transplantes de enxerto homógeno realizados no estudo, não houve nenhum fracasso. Todos os transplantes apresentaram um aspecto clínico de integração bas-tante satisfatório, ou seja, aspecto de consolidação do osso transplantado com o leito receptor após seis meses de sua instalação. Na instalação dos implantes pôde-se observar a presença de um osso mais cortical, que favoreceu uma boa estabilização primária dos im-plantes com torque superior a 45 Ncm em sua maioria.

Discussão

Os enxertos alógenos, frescos e congelados obtidos de bancos de ossos têm sido considerados extremamente seguros, desde que sejam respeitados protocolos de processamento adequa-dos, sendo uma boa alternativa para substituir os enxertos autógenos em casos que se queira evitar o uso de uma fonte doadora intra ou extrabucal2.

Apesar de alguns autores demons-trarem preocupação com eventuais reações imunológicas indesejáveis, es-tudos com monitorização de anticorpos e biópsia dos tecidos moles e duros em áreas onde foram utilizados enxertos homólogos concluíram que não houve sinais de reação aguda de rejeição10. Acredita-se que a reação imunológica

Figura 13Avaliação da diferença de ganho em espessura entre os diferentes sexos.

Figura 11Aumento de espessura no antímero esquerdo.

Figura 12Avaliação da diferença de ganho em espessura entre os dois antímeros.

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possa ser reduzida quando o osso homólogo fresco é congelado e que, apesar do maior potencial imunogênico dos homoenxertos, vários trabalhos demonstram que o pós-operatório dos pacientes tratados com este material foi menos traumático em relação à enxertia autógena. Os casos que apresentaram falhas parecem estar relacionados não com causas imunológicas e sim com erros de técnica ou infecção bacteriana10-12.

Neste trabalho, os enxertos foram realizados se-guindo todos os cuidados previstos nos protocolos para utilização dos enxertos, como a utilização de material proveniente de banco de osso de ótima qualifi cação e com registros nas agências fi scalizadoras; conservação e manuseio adequado do transplante, evitando aqueci-mento do mesmo durante o corte e modelagem; fi xação adequada com o mínimo de espaçamento entre o bloco e o leito receptor; através de uma técnica cirúrgica seguin-do todos os pré-requisitos da biossegurança. Após um período de cicatrização de seis meses, todos os pacientes foram submetidos à cirurgia de instalação de implantes onde se pôde observar, clinicamente, o excelente aspecto dos blocos enxertados, com uma integração do enxerto observada através do grau de estabilização primária dos implantes instalados por meio do torquímetro e com boa qualidade óssea durante a perfuração.

A avaliação tomográfi ca demonstrou um ganho mé-dio de espessura de 5,8 mm, possibilitando a instalação de implantes em todos os casos realizados, sem diferenças entre o antímero esquerdo e o direito, nem entre homens e mulheres, caracterizando um sucesso de 100%. Estes re-sultados corroboram com outros encontrados na literatura, que demonstram um sucesso em torno de 88,5% a 93%13-14, demonstrando que a utilização dos enxertos homólogos,

desde que utilizados sob protocolos adequados, são uma boa opção para o tratamento de maxilas atrófi cas, com ín-dices de sucesso em torno de 96,5% a 99% e possibilitando desta maneira a instalação de implantes13-15.

Conclusão

Concluiu-se que houve um ganho considerável em espessura após seis meses de transplante, não havendo diferença signifi cativa entre o antímero da instalação e entre os diferentes sexos. Um excelente aspecto fi nal do osso formado foi constatado ao exame clínico visual e a confi rmação da integração do bloco ósseo foi demonstrada devido à boa estabilização primária dos implantes. Com estes dados, acredita-se que é justifi cada a sua utilização nas reconstruções ósseas de maxilas atrófi cas a serem reabilitadas com implantes osseointegráveis.


Endereço para correspondência:Alysson Marconni Holanda LimaAv. Coronel Norton Chaves, 71 – Lagoa Nova59072-200 – Natal – RNTel.: (84) [email protected]

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UTILIZAÇÃO DE CARGA IMEDIATA EM

MAXILA RECONSTRUÍDA COM ENXERTO

DE CRISTA ILÍACA

Immediate dental implant loading after iliac crest grafts in the maxillary arch: literature review and case report

RESUMODesde o surgimento do protocolo de utilização de carga imediata, esta prática vem sendo cada vez mais utilizada, principalmente em relação à mandíbula. No entanto, em se tratando da maxila, poucos estudos são reportados na literatura, sendo ainda menor o número de trabalhos em relação à carga imediata em maxila reconstruída. Sendo assim, o propósito do presente trabalho foi relatar o caso clínico de uma paciente que procurou a Área de Cirurgia Bucomaxilofacial da FOP/Unicamp para a instalação de implantes dentários, mas que apresentava severa atrofi a do rebordo alveolar maxilar. Diante disso, foi proposto para a paciente a realização de reconstrução óssea da maxila com a utilização de enxerto ósseo autógeno de crista ilíaca. Após cinco meses, a paciente foi submetida à instalação dos implantes dentários e, baseada nos bons resultados obtidos e no travamento adequado dos implantes, foi realizada a instalação de carga imediata. Nesse sentido, podemos concluir que a realização de carga imediata em maxila reconstruída com enxerto ósseo autógeno é uma opção viável nos casos em que houver um resultado cirúrgico satisfatório, bem como bom travamento dos implantes.Unitermos – Maxila atrófi ca; Enxerto ósseo; Carga imediata; Implantes dentários.

ABSTRACTThe practice of immediate implant loading has been increased since its early days, espe-cially in the mandibular region. However, few studies have addressed the maxillary arch, particularly when it comes to the use of this protocol in the reconstructed maxilla. Therefore, the purpose of this study was to report the case of a patient who sought de Department of Bucco and Maxillofacial Surgery (FOP/Unicamp) for dental implant placement, but had severe maxillary atrophy. Given this, bone reconstruction was performed using autogenous iliac crest grafts. Five months later, the patient received immediate-loaded dental implants. This treatment modality is a viable option in cases where there is a satisfactory surgical result and a good implant stability.Key Words – Atrophic maxilla; Bone graft; Immediate loading; Dental implants.

Claudio Ferreira Nóia*Rafael Ortega-Lopes**

Melina Miotto Copatto***Renato Mazzonetto (in memoriam)****

*Graduado em Odontologia – Faculdade São Lucas – FSL/RO; Mestre e doutorando

em CTBMF – FOP/Unicamp.**Especialista em Implantodontia, mestre e

doutorando em CTBMF – FOP/Unicamp.***Especialista em Prótese Dentária

– Foar/Unesp; Mestranda em Prótese Dentária – São Leopoldo Mandic.

****Pós-doutorado em CTBMF – Carolina do Norte/EUA; Ex-professor titular – área

de CTBMF da FOP/Unicamp.Recebido em out/2010 – Aprovado em dez/2010


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Introdução e Revisão da Literatura

A reabsorção do osso alveolar é uma alteração cons-tante após as exodontias. Esta ocorre porque o processo alveolar tem a função de dar sustentação aos dentes e quando perdida esta função sua tendência é reabsorver gradativamente1. De acordo com autores2-3, esta reabsor-ção é crônica, progressiva, irreversível e acumulativa, sendo mais rápida nos primeiros seis meses e contínua durante toda a vida do paciente.

Esse processo de reabsorção óssea que ocorre natu-ralmente após a perda dentária, somado ao uso prolonga-do de próteses convencionais mal adaptadas ou sofrendo a ação da arcada antagonista ou mesmo a pneumatização dos seios maxilares, resulta na atrofi a severa da maxila e consequentemente em quantidade óssea insufi ciente para a ancoragem de implantes dentários4-6.

A reconstrução dos maxilares severamente atrófi cos por meio de enxertos ósseos autógenos, utilizando a crista ilíaca como área doadora, foi primeiramente descrita em 1975 por um pesquisador suéco7 que, com o passar dos anos e a publicação de diversos trabalhos4,8-11 demons-trando seus bons resultados clínicos, passou a utilizá-la rotineiramente, sendo que na atualidade podemos afi r-mar que é considerada o padrão ideal para a reabilitação daqueles pacientes que apresentam reabsorção óssea extensa e que desejam instalar implantes, pois possui propriedades osteogênicas, osteoindutoras e osteocondu-toras, além der ser considerado um procedimento rápido e previsível.

Desde a introdução do conceito de osseointegração, o protocolo cirúrgico de dois estágios foi considerado como de fundamental importância para o sucesso em Implan-todontia7. Entretanto, com o passar dos anos, diversos estudos8,10-11 foram desenvolvidos visando à diminuição do tempo de tratamento sem interferir no processo de osseointegração. Desta forma, surgiu o protocolo de carga imediata, onde as próteses são instaladas no mesmo dia

ou alguns dias após a instalação dos implantes, permitin-do redução do período de reabilitação bucal, bem como aumento da satisfação do paciente12-15.

Nos dias atuais, a realização de carga imediata em mandíbula está bem documentada na literatura13-19, no entanto, em relação à maxila observa-se uma escassez de estudos, o que vem a justifi car e fundamentar a rea-lização do presente trabalho. Sendo assim, o propósito deste estudo foi relatar o caso clínico de uma paciente que apresentava severa atrofi a do rebordo alveolar maxilar, a qual foi tratada com a utilização de enxerto ósseo autó-geno de crista ilíaca, possibilitando a posterior instalação de implantes dentários, bem como a realização de carga imediata.


Paciente IMFT, gênero feminino, 50 anos, leuco-derma, procurou a Área de Cirurgia Bucomaxilofacial da Faculdade de Odontologia de Piracicaba, da Universidade Estadual de Campinas (FOP/Unicamp) para a instalação de implantes dentários. Durante a anamnese, a paciente relatou múltiplas perdas dentárias há mais de 30 anos, passando a utilizar próteses removíveis, o que acarretou uma alimentação difi cultada devido à má adaptação desta prótese. O exame clínico e radiográfi co revelou edentu-lismo parcial maxilar, seios maxilares pneumatizados, elementos dentários com mobilidade e consequentemente volume ósseo insufi ciente para a instalação de implantes (Figuras 1 a 4).

O plano de tratamento proposto foi a reconstrução total de maxila e pela grande quantidade de enxerto ós-seo necessária foi indicada a abordagem da crista ilíaca anterior como área doadora.

Para isso, a paciente foi levada ao ambiente hospi-talar, sob anestesia geral, com intubação nasotraqueal.

Figura 1Fotografi a clínica

pré-operatória. Observe a

presença de elementos dentários maxilares

remanescentes, bem como a

atrofi a óssea.


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Foram removidos os elementos dentários maxilares remanescentes e instalados blocos ósseos na região do rebordo alveolar, bem como a realização de levantamento bilateral de soalho dos seios maxilares (Figuras 5 a 8).

Decorrido o período de cinco meses e baseado nos bons resultados clínicos, bem como nos resultados satisfatórios de-monstrados por radiografia panorâmica e tomografi a computadorizada, foi planejada a instalação dos implantes em ambiente ambu-latorial, sob anestesia local (Figuras 9 a 11). Após cuidadoso descolamento mucoperios-teal da região reconstruída comprovou-se a incorporação dos blocos ósseos, bem como a existência de altura e espessura óssea adequa-da para a instalação dos implantes (Figuras 12 e 13).

Foram instalados oito implantes (Sin, Sis-tema de Implantes) com dimensões de 3,75 mm x 11,5 mm, obtendo-se um travamento entre 30-40 Ncm, o que possibilitou a realização de carga imediata (Figuras 14 a 19). Após 24 horas da realização da cirurgia, a paciente teve sua prótese instalada (Figuras 20 a 24).

Discussão

A Implantodontia moderna que vivemos na atualidade tem por objetivo restituir ao paciente função mastigatória, conforto, esté-tica e fonética; independente da existência de atrofi a, doença ou lesão do sistema esto-matognático6,20-21.

Atualmente, as evidências científi cas mostram que o sucesso dos implantes na maxila depende tanto da quantidade de osso disponível, como da qualidade óssea e da capacidade que os enxertos ósseos in-

lay e onlay possuem em promover taxa de sucesso dos implantes próxima às obtidas em áreas não reconstruídas. Sendo assim, a reabilitação de maxilas atrófi cas permanece como grande desafi o ao cirurgião, sendo a sua reconstrução essencial para o sucesso e a previsibilidade10-11,22-23.

A opção de utilização de enxerto ósseo autógeno de crista ilíaca para reconstrução dos maxilares é sustentada na literatura por diversos estudos longitudinais com acompa-nhamentos a longo prazo, onde se evidenciam

Figura 2Fotografi a clínica pré-operatória do lado direito. Observe a depressão do rebordo alveolar.

Figura 3Fotografi a clínica pré-operatória do lado esquerdo. Observe a atrofi a óssea existente.

Figura 4Radiografi a panorâmica pré-operatória. Note a pneumatização dos seios maxilares e a perda óssea ao redor dos dentes remanescentes.



baixos índices de complicações, boa aceitação por parte dos pacientes e altos índices de sucesso na incorporação desse enxerto para pos-terior instalação dos implantes dentários, melhorando a qualidade de vida do paciente, bem como a funcionalidade de suas próteses dentárias10-11,24-28.

Um fator essencial para o sucesso nos casos de carga imediata é a estabilidade primária, sendo reportado na literatura que são necessá-rios torque mínimo de 30 Ncm para sua realização18,29-30. Em relação ao protocolo protético é importante que os implantes sejam esplintados e a prótese instalada pouco tempo após a cirurgia, fazendo com que as forças mastigatórias se distribuam favorecendo a osseointegração17,30. No presente caso, os implantes tiveram travamento entre 30-40 Ncm, sendo então esplintados e a prótese instalada 24 horas após a cirurgia.

32


Figura 5Acesso realizado ao

rebordo maxilar. Note a presença de elementos

dentários e a perda óssea existente.

Figura 6Elementos

dentários removidos.

Figura 7Blocos ósseos instalados na

região do rebordo maxilar e fi xados

com parafusos metálicos.

Figura 8Radiografi a panorâmica

realizada logo após a

reconstrução, evidenciando

os blocos ósseos instalados e fi xados com

parafusos.


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Figura 9Aspecto clínico intraoral após cinco meses da reconstrução. Observe a existência de espessura adequada para instalação dos implantes.

Figura 10Radiografi a panorâmica após cinco meses da reconstrução.

Figura 11Tomografi a computadorizada após cinco meses da realização da reconstrução. Cortes tomográfi cos demonstrando os resultados satisfatórios obtidos com a reconstrução.



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Figura 12Aspecto após o descolamento mucoperiosteal. Note a presença dos parafusos bem como a reabsorção óssea que ocorreu.

Figura 13Fotografi a clínica após a remoção dos parafusos de fi xação. Observe a incorporação dos blocos ósseos, bem como a existência de altura

e espessura óssea adequada para instalação dos implantes.

Figura 14Implantes dentários instalados com travamento entre 30-40 Ncm.

Figura 15Pilares protéticos instalados.


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Figura 16Observe a adequada relação entre os implantes instalados e os dentes mandibulares.

Figura 17União dos implantes para transferência com moldeira aberta.

Figura 18Molde dos implantes utilizando silicona de condensação.

Figura 19Radiografi a panorâmica mostrando a distribuição dos implantes instalados e o paralelismo entre os mesmos.



36


Figura 24Fotografi a clínica da paciente em sorriso após a instalação da prótese. Observe o resultado satisfatório alcançado.

Figura 20Fotografi a clínica após a instalação da prótese.

Figura 21Fotografi a clínica do lado direito após a instalação da prótese.

Figura 22Fotografi a clínica do lado esquerdo após a instalação da prótese.

Figura 23Fotografi a clínica com vista oclusal após a instalação da prótese.


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Mesmo nos dias atuais, a quantidade de estudos encontrados na literatura que relatam a realização de pro-tocolos com carga imediata em maxila é escassa e quando se trata de uma maxila reconstruída essa escassez torna-se ainda maior, sendo necessário então maior número de in-vestigações científi cas com acompanhamento longitudinal para comprovarmos a viabilidade desta prática.

Conclusão

1. A utilização de enxertos ósseos autógenos para a re-construção de maxilas atrófi cas é uma opção viável e previsível, possibilitando a posterior instalação de implantes dentários.

2. No presente trabalho, a realização de carga imediata foi possibilitada pela obtenção de boa estabilidade primária dos implantes (30-40 Ncm).

3. A literatura é pobre em trabalhos que mostrem a via-bilidade da utilização de carga imediata em maxila reconstruída, sendo necessário maior número de in-vestigações científi cas.

Endereço para correspondência:Claudio Ferreira Nóia (Área de CTBMF, FOP-Unicamp)Av. Limeira, 901 – Bairro Areião – Caixa Postal 5213414-903 – Piracicaba – SPTel.: (19) 2106-5325/[email protected]; [email protected]


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ESTUDO CLÍNICO DUPLO-CEGO

RANDOMIZADO CONTROLADO POR

PLACEBO SOBRE USO PRÉ-OPERATÓRIO

DE ANSIOLÍTICO EM IMPLANTODONTIA

A randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial on the preoperative use of anxiolytics in Implantology

RESUMOO emprego de ansiolíticos no manejo de pacientes submetidos a cirurgias é referido na lite-ratura como uma abordagem efi caz no controle da ansiedade pré, trans e pós-procedimento. Baseando-se nessa premissa, o presente estudo clínico, randomizado, duplo-cego e controlado por placebo teve como objetivo avaliar o efeito ansiolítico da administração de Diazepam e Lorazepam em cirurgias de instalação de implantes dentários. O desenho experimental con-sistiu em três grupos de dez pacientes cada, que receberam as medicações uma hora antes do procedimento – grupo I: Diazepam; grupo II: Lorazepam; grupo III: placebo. Foram coletados dados de questionários de ansiedade (pré e pós-operatório) e de pressão arterial e frequência cardíaca (pré, trans e pós-operatório). Não houve resultados signifi cativos quanto à pressão arterial, frequência cardíaca ou dados de ansiedade quando da diminuição desta com uso de Diazepam, Lorazepam e placebo. A redução signifi cativa de ansiedade (através da análise da pressão sistólica e diastólica) ocorreu no período transcirúrgico. O controle efetivo da ansiedade com o uso das referidas medicações não foi observado.Unitermos – Ansiedade ao tratamento odontológico; Implantes dentários; Ansiolíticos; Pro-cedimentos cirúrgicos ambulatoriais.

ABSTRACTThe use of anxiolytics to manage patients undergoing surgery is reported to be effective before, during, and after surgical procedures. Thus, this randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial aimed to analyze the anxiety-reducing effect of Diazepam and Lorazepam. The experimental design consisted of three groups with 10 patients each receiving the following medications 1 hour before the procedure: group I – Diazepam; group II – Lorazepam; and group III – placebo. Data were collected from anxiety questionnaires (pre- and postoperatively). Also, arterial pressure and heart frequency were measured in the same periods. No signifi cant differences were found for arterial pressure, heart frequency, and questionnaire’s answers regarding anxiety levels with Diazepam, Lorazepam and placebo use. Signifi cant anxiety reduction (through systolic and diastolic pressure analysis) did occur on the trans-operatory period. Effective anxiety control using the above cited medication was not observed. Key Words – Anxiety in dental treatment; Dental implants; Anxiolytics; Outpatient surgical procedures.

Paula Branco*Alexandre Basualdo**

*Mestre em Odontologia, área de Periodontia – Universidade Luterana do Brasil, Ulbra/RS; Especialista em Implantodontia – Centro de Estudos

Odontológicos Meridional, Ceom/RS.**Mestre em Odontologia, área de Cirurgia

e Traumatologia Bucomaxilofacial, e doutorando em Odontologia, área de

Cirurgia Bucomaxilofacial – Universidade Luterana do Brasil, Ulbra/RS.Recebido em nov/2011 – Aprovado em nov/2011


Branco P • Basualdo A

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Introdução

A alta frequência de ansiedade frente aos procedi-mentos odontológicos é bem conhecida pelos cirurgiões-dentistas, principalmente no que tange a instalação de implantes osseointegrados. Seu controle torna-se impor-tante, uma vez que a ansiedade pré-operatória infl uencia no sistema imunológico, alterando a resposta às infecções e difi cultando a cicatrização1. Alguns estudos2-3, por exem-plo, mostram que a dor durante cirurgia com implantes está signifi cativamente associada ao grau de ansiedade dos pacientes.

Alguns métodos para controle de ansiedade abran-gem o uso de medicações, geralmente benzodiazepínicos. Dentre esses, Diazepam, Lorazepam e outros derivados são largamente pesquisados, principalmente por autores4-6 da área médica, onde sua administração é quase rotineira e, na maioria das vezes, efi caz.

De modo diferente da Medicina, pesquisas sobre an-siolíticos com qualidade metodológica de primeira linha são raros em Odontologia. No caso do Lorazepam, essa realidade é ainda mais evidente. Alguns poucos estudos7-10 randomizados, duplo-cegos e controlados por placebo mostram signifi cativo sucesso do Lorazepam no controle da ansiedade pré-operatória frente a extração múltipla, exodontia de terceiro molar e tratamento de disfunção da articulação temporomandibular.

Vale salientar que nenhuma pesquisa é encontrada na literatura odontológica envolvendo o emprego de Lora-zepam frente à cirurgia para implantes. No que se refere à Implantodontia, os poucos estudos11-12 com qualidade metodológica superior envolvem o Diazepam e outros benzodiazepínicos. Frente a outros tipos de cirurgias bucais, alguns estudos13-18 sobre a efi cácia de ansiolíticos também envolvem o emprego de Diazepam ou outros benzodiazepínicos e não benzodiazepínicos.

Sendo assim, a análise da ansiedade pré, trans e pós-cirúrgica torna-se interessante para a Implantodontia, viabilizando o aprimoramento de métodos de controle desse transtorno psíquico capaz de infl uenciar o bom andamento da cirurgia; dessa forma, possibilita-se não somente o conforto do paciente, mas também do trabalho do profi ssional. Portanto, o presente estudo teve como objetivo avaliar o efeito ansiolítico da administração pré-operatória de Diazepam, Lorazepam e placebo em cirurgias de implantes dentários. Além disso, procurou analisar a hipótese de redução de pressão arterial e fre-quência cardíaca, bem como possíveis diferenças entre escalas de ansiedade e períodos operatórios.

Metodologia

AmostraFoi realizado estudo clínico randomizado, duplo-

cego e controlado por placebo em 30 pacientes de ambos os gêneros, com idades entre 20 e 64 anos (± 46,6 anos) candidatos a cirurgia de implantes dentários no Curso de Especialização em Implantodontia do Centro de Estudos Odontológicos Meridional (Ceom, Passo Fundo, Brasil). Os critérios de exclusão foram: menores de 18 anos, de-pendentes químicos, mulheres grávidas/em período de amamentação, pacientes que já utilizavam droga ansio-lítica e/ou antidepressiva, histórico de insufi ciência renal, alergia a benzodiazepínicos ou a qualquer medicação sedativa e glaucoma. O estudo foi aprovado pelo Comitê Permanente de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da Unidade de Ensino Superior Ingá (Uningá, Maringá, Brasil).

Período experimentalOs pacientes foram selecionados após exame

anamnético efetuado pelos alunos do curso. No dia da cirurgia, os pacientes selecionados foram examinados pela pesquisadora, que forneceu questionário baseado na Escala de Ansiedade Dental de Corah19-20 para que o próprio paciente preenchesse. Depois, pressão arterial e frequência cardíaca foram aferidas após o paciente descansar por cinco a dez minutos. Durante o procedi-mento, o paciente encontrava-se sentado, a artéria radial do braço esquerdo foi acessada por palpação e pressão e batimentos cardíacos foram aferidos por meio de monitor automático de pressão arterial calibrado (Visomat Handy IV, Incoterm, Alemanha), colocado sobre o pulso. Os si-nais vitais foram comparados aos dados fornecidos pela Associação Americana do Coração – para pressão arterial considerou-se: normal (< 120/80 mmHg), pré-hipertenso (120/80 a 139/89 mmHg), hipertenso estágio 1 (140/90 a 159/99 mmHg) e hipertenso estágio 2 ( 160/100 mmHg); para batimentos cardíacos por minuto (em repouso) considerou-se bradicardia (< 60) e taquicardia (> 100).

Ao término dos exames descritos, os pacientes fo-ram distribuídos aleatoriamente em três grupos de dez pacientes cada, que receberiam, uma hora antes do pro-cedimento, as seguintes medicações – grupo I: Diazepam 10 mg; grupo II: Lorazepam 1 mg; grupo III: placebo. As medicações foram confeccionadas em farmácia de mani-pulação (Natupharma, Passo Fundo, Brasil). A formulação do placebo consistia-se basicamente em farinha e água deionizada, sendo que a prensagem permitiu que a cápsu-la fosse visualmente igual às de Diazepam e Lorazepam.

42



Essas duas últimas tiveram sua formulação baseada no Valium (Roche, Brasil) e no Lorax (Wyeth, Brasil), res-pectivamente. As medicações foram acondicionadas em frascos iguais etiquetados com símbolos diferentes, de maneira que não se pudesse diferenciá-las. O prazo de validade foi estipulado pelo farmacêutico.

Períodos trans e pós-cirúrgico: durante a cirurgia, pressão arterial e batimentos cardíacos foram novamente averiguados, aproximadamente, na metade do tempo necessário para o seu término. As mesmas aferições foram realizadas ao fi nal da operação, em conjunto com o preenchimento de outro questionário redigido pela pesquisadora e direcionado especifi camente ao período pós-cirúrgico. Ao fi nal do período experimental, os dados dos questionários pré e pós-operatório foram analisados separadamente. Para tanto, considerou-se a pontuação fi -nal do questionário de acordo com a somatória dos valores de cada resposta (na escala de 1 a 5), sendo o paciente classifi cado em uma das seguintes categorias20: até 5 pontos = muito pouco ansioso; 6 a 10 pontos = levemente ansioso; 11 a 15 pontos = moderadamente ansioso; 16 a 20 pontos = extremamente ansioso. A Figura 1 representa esquematicamente o desenho experimental:

Estudo piloto: antes do estudo principal, realizou-se estudo piloto com dois pacientes para cada grupo teste e dois pacientes para o controle; a examinadora também estava cega para as medicações utilizadas, assim como os pacientes. O desenho experimental foi semelhante ao estudo principal, sendo que o modelo piloto serviu para avaliar a aplicabilidade da metodologia em ques-tão. Analisou-se a possibilidade de cronometrar o tempo cirúrgico médio, a fi m de aferir os sinais vitais em mo-mento semelhante entre os grupos. A aplicabilidade de calibragem quanto à aferição dos sinais vitais também foi averiguada, constatando-se sua inviabilidade; desse modo, preferiu-se utilizar um monitor automático.

Análise estatísticaOs dados da pressão arterial sistólica e da frequência

cardíaca foram comparados entre si nos períodos pré, trans e pós-operatório e entre os grupos através do teste Anova. Já os dados da pressão arterial diastólica foram comparados entre si nos três períodos e entre os grupos através do teste de Kruskal-Wallis, uma vez que não apre-sentaram distribuição normal. Os dados correspondentes aos questionários foram analisados entre si no período pré e pós-operatório e entre os grupos através do teste de Mann-Whitney. O nível de signifi cância estabelecido para o presente estudo foi de 5%.

Resultados

A Tabela 1 revela a distribuição das frequências de pressão sistólica e diastólica durante os três diferentes períodos e com as medicações empregadas. A sistólica demonstrou condições normais na frequência de 13,3% no pré, 46,7% no trans e 10,0% no pós-operatório, refl e-tindo o efeito das medicações utilizadas. Pré-hipertensão encontrou-se em 36,7%, 23,3% e 40,0% no pré, trans e pós-operatórios, respectivamente, demonstrando ansieda-de presente antes da cirurgia, sua diminuição durante a mesma e sua elevação ao fi nal. As mesmas características foram observadas para hipertensão estágio 1 no decor-rer dos períodos. Já a hipertensão estágio 2 não esteve presente no transoperatório, tendo diminuído quando da comparação entre pré e pós-procedimento. Quanto à dias-tólica, houve padrões de normalidade em 16,7% no pré, 56,7% no trans e 23,3% no pós-operatório, demonstrando controle transcirúrgico adequado. Observa-se decréscimo da pré-hipertensão e hipertensão estágio 1 com relativa redução no transoperatório. O mesmo é observado na hi-pertensão estágio 2, com redução no transcirúrgico (3,3%).

Na mesma tabela, com Lorazepam, a pressão sistó-

AnamneseQuestionário 1Pressão arterial

Frequência cardíaca

Grupo I – DiazepamGrupo II – LorazepamGrupo III – placebo

Pressão arterial


Questionário 2Pressão arterial


Pré-cirúrgico Pré-cirúrgico/uma hora antes

Transcirúrgico Pós-cirúrgico

Figura 1Representação esquemática do período experimental.

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lica normotensa apresentou-se em 33,3%, sendo 30,0% pré-hipertensos e 36,7% hipertensos estágio 1; não é ob-servado hipertensão estágio 2. Com Diazepam, os valores são de 23,3%, 40,0%, 26,7% e 10,0% para normotenso, pré-hipertenso, hipertenso estágio 1 e 2, respectivamente. Quanto ao placebo, as mesmas categorias correspondem a 13,3%, 30,0%, 40,0% e 16,7%. Os valores entre os grupos são semelhantes, sendo que a percentagem de normoten-sos foi relativamente maior com Lorazepam; hipertensão estágio 1 e 2 apresentaram-se maiores para placebo.

Quanto à pressão diastólica, tem-se a frequência de 36,7% para normotenso e pré-hipertensão, 16,7% para hi-pertenso estágio 1 e 10,0% para estágio 2 com a utilização do Lorazepam. Para Diazepam, esses valores correspon-dem a 33,3%, 30,0%, 16,7% e 20,0%, respectivamente. Para placebo, as mesmas categorias corresponderam a 26,7%, 23,3%, 30,0% e 20,0%. Os valores também foram muito semelhantes entre os grupos, sendo o valor relativamente maior de hipertenso estágio 1 para placebo.

A Tabela 2 apresenta a frequência de batimentos car-díacos por minuto, que se mostra linear e pouco alterada nos três períodos, com leve diminuição no pós-operatório. A tabela também mostra a distribuição das frequências

Período/medicação Categoria Sistólica Diastólica

Pré-operatório

NormotensaPré-hipertensa

Hipertensa estágio 1Hipertensa estágio 2

4 (13,3)11 (36,7)12 (40,0)3 (10,0)

5 (16,7)10 (33,3)7 (23,3)8 (26,7)

Transoperatório



14 (46,7)7 (23,3)9 (30,0)

0 (0)

17 (56,7)9 (30,0)3 (10,0)1 (3,3)

Pós-operatório



3 (10)10 (33,3)7 (23,3)5 (16,7)

7 (23,3)8 (26,7)9 (30,0)6 (20,0)

Lorazepam



10 (33,3)9 (30,0)11 (36,7)

0 (0)

11 (36,7)11 (36,7)5 (16,7)3 (10,0)

Diazepam



7 (23,3)12 (40,0)8 (26,7)3 (10,0)

10 (33,3)9 (30,0)5 (16,7)6 (20,0)

Placebo



4 (13,3)9 (30,0)12 (40,0)5 (16,7)

8 (26,7)7 (23,3)9 (30,0)6 (20,0)

TABELA 1 – DISTRIBUIÇÃO DA FREQUÊNCIA (N, %) DE PRESSÃO ARTERIAL SISTÓLICA E DIASTÓLICA NOS PERÍODOS PRÉ, TRANS E PÓS-OPERATÓRIO E COM LORAZEPAM, DIAZEPAM E PLACEBO

TABELA 2 – DISTRIBUIÇÃO DA FREQUÊNCIA DE BATIMENTOS CARDÍACOS POR MINUTO (N, %) NOS PERÍODOS PRÉ, TRANS E PÓS-OPERATÓRIO E COM LORAZEPAM, DIAZEPAM E PLACEBO

Período Categoria Frequência

Pré-operatórioBradicardia

NormalTaquicardia

2 (6,7)26 (86,7)2 (6,7)

TransoperatórioBradicardia

NormalTaquicardia

2 (6,7)27 (90,0)1 (3,3)

Pós-operatórioBradicardia

NormalTaquicardia

3 (10,0)26 (86,7)1 (3,3)

LorazepamBradicardia

NormalTaquicardia

0 (0)28 (93,3)2 (6,7)

DiazepamBradicardia

NormalTaquicardia

6 (20,0)22 (73,3)2 (6,7)

PlaceboBradicardia

NormalTaquicardia

1 (3,3)29 (96,7)

0 (0)

TABELA 3 – PRESSÃO SISTÓLICA, BATIMENTOS CARDÍACOS E PRESSÃO DIASTÓLICA COMPARADAS ENTRE LORAZEPAM, DIAZEPAM E PLACEBO

*p < 0,05 = signifi cância estatística.

Sinais vitais Medicação n Média Desvio-padrão Anova (*p)

Sistólica

Lorazepam 10 2,03 0,850

0,682Diazepam 10 2,23 0,935

Placebo 10 2,60 0,932

Batimentos cardíacos

Lorazepam 10 2,07 0,254

Diazepam 10 1,87 0,507 0,054

Placebo 10 1,97 0,183

Ranke Kruskal-Wallis*p

Diastólica

Lorazepam 10 40,57

Diazepam 10 45,50 0,315

Placebo 10 50,43

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dos batimentos cardíacos de acordo com as medicações usadas. Com Lorazepam não houve bradicardia e os ba-timentos normais e taquicardia foram de 93,3% e 6,7%, respectivamente. Para Diazepam, os valores foram 20,0% para bradicardia, 73,3% normal e 6,7% para taquicardia. No placebo, 3,3% apresentaram bradicardia e 96,7% va-lores normais, sem taquicardia.

A Tabela 3 mostra a comparação de pressão sistó-lica, diastólica e batimentos cardíacos entre os grupos Lorazepam, Diazepam e placebo. Para pressão sistóli-ca, observam-se resultados semelhantes entre si sem diferença signifi cativa entre os grupos (p = 0,682). Os

dados correspondentes à pressão diastólica também não mostram diferença signifi cativa (p = 0,315). Da mesma forma, quando da comparação dos batimentos cardíacos entre os grupos, não há associação signifi cante entre os mesmos (p = 0,054).

A Tabela 4 mostra a comparação entre pressão sistó-lica, diastólica e batimentos cardíacos entre os períodos pré, trans e pós-cirúrgicos. No caso da pressão sistólica, observou-se diferença signifi cativa (p = 0,001) para o transcirúrgico. Para os batimentos cardíacos não ocorre diferença signifi cativa entre os períodos (p = 1,000). Já para pressão diastólica também ocorre diferença signifi -cativa no período transcirúrgico (p < 0,001).

Resultados obtidos dos questionários pré e pós-operatório são demonstrados na Tabela 5. Os questionários são comparados entre si em relação à medicação e em relação aos períodos operatórios, sem apresentar diferença estatisticamente signifi cativa.

Discussão

O presente estudo procurou analisar o quadro de ansiedade de pacientes submetidos a cirurgia de implan-tes dentários sob a administração pré-operatória de dois benzodiazepínicos (Diazepam e Lorazepam) e de placebo. Esses benzodiazepínicos foram escolhidos uma vez que são largamente pesquisados na Medicina, tendo sua efi -cácia e segurança devidamente comprovadas há vários anos, além de apresentarem poucos efeitos colaterais importantes20-21. A amostra constituiu-se exclusivamente de pacientes candidatos à cirurgia de implantes, visto que é bem documentada a alta frequência de ansiedade prin-cipalmente frente a procedimentos de natureza cirúrgica. Desse modo, o modelo em estudo justifi cou-se através do conhecimento atual da infl uência do estresse na exacer-bação da dor trans e pós-cirúrgica e no funcionamento do sistema imunológico1-3,22.

A análise da ansiedade foi realizada baseando-se na aferição de sinais vitais (pressão arterial e batimentos cardíacos) e nas respostas a questionários especifi camente direcionados à ansiedade. Esses métodos foram aplica-dos em conjunto, visto que a avaliação da ansiedade é difi cultada pela arbitrariedade e subjetividade de seus sintomas. Assim, embora os questionários sejam conside-rados importantes, dados físicos como os fornecidos pelos sinais vitais são muito mais precisos, pois não envolvem a subjetividade das respostas dadas pelos pacientes5,12,16,22. Além disso, esses sinais vitais podem refl etir o comporta-mento emocional do paciente, uma vez que seus valores podem aumentar signifi cativamente quando na presença de ansiedade23.

TABELA 4 – PRESSÃO SISTÓLICA, BATIMENTOS CARDÍACOS E PRESSÃO DIASTÓLICA COMPARADAS ENTRE OS PERÍODOS PRÉ, TRANS E PÓS-OPERATÓRIOS

TABELA 5 – COMPARAÇÃO ENTRE AS ESCALAS DE ANSIEDADE DENTAL PRÉ E PÓS-OPERATÓRIA


Sinais vitais Período n Média Desvio-

padrão Anova (*p)

Sistólica

Pré-operatório 10 2,47 B 0,860 B

0,001Transoperatório 10 1,83 A 0,874 A

Pós-operatório 10 2,57 B 0,898 B

Batimentos cardíacos

Pré-operatório 10 2,00 0,371

1,000Transoperatório 10 1,97 0,320

Pós-operatório 10 1,93 0,365

Ranke Kruskal-Wallis *p

Diastólica

Pré-operatório 10 54,37 B

Transoperatório 10 30,77 A 0,000

Pós-operatório 10 51,37 B

Medicação Período n Média Mann-Whitney U (*p)

LorazepamPré-operatórioPós-operatório

1010

12,808,20

0,060

DiazepamPré-operatórioPós-operatório

1010

10,7010,30

0,865

PlaceboPré-operatórioPós-operatório

1010

12,009,00

0,206

Ranke

Pré-operatório 30 34,470,056

Pós-operatório 30 26,53



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Os valores de pressão sistólica e diastólica foram analisados separadamente, pois representam os extremos de oscilação da pressão arterial em torno de uma média24. Atualmente, é aceito que o manejo da pressão sistólica é mais importante do que outros índices, no que se refere à hipertensão ou aos demais fatores de risco para doenças cardiovasculares. Para alguns pesquisadores25, a pressão diastólica é considerada um preditor mais forte para enfer-midades nos pacientes mais jovens, enquanto a sistólica teria maior importância em pacientes mais velhos.

Também, no presente estudo, considerou-se que a leitura manual dos sinais vitais oferece algumas limita-ções inerentes ao examinador e ao aparelho em questão, tais como a habilidade em detectar os sons de Korotkoff, as características e a frequência de uso do aparelho, o poder de transmissão acurada e a interpretação dos sons de Korotkoff, falta de concentração e diminuição da acui-dade auditiva do examinador26-27. Frente a esses fatores, considerou-se também a inviabilidade de calibragem quanto ao exame dos sinais vitais para o presente estudo.

Ao serem observados os dados referentes à pressão sis-tólica, verifi cou-se elevada frequência de pré-hipertensão e hipertensão estágio 1 no pré-operatório; no transoperatório, houve elevada frequência de normotensos. Esses dados refl etem a administração das medicações antes da cirur-gia, sendo considerados signifi cativamente menores no período transcirúrgico (p = 0,001). Tendência semelhante ocorreu na pressão diastólica, com aumento de frequência de normotensos no transcirúrgico em relação ao período anterior, assim como diminuição de hipertensão estágio 1 e 2. Esses dados também estão associados à utilização de medicação antes da cirurgia e foram estatisticamente menores no transoperatório (p = 0,000).

Resultados semelhantes foram obtidos por outros estudos11,13, embora a metodologia utilizada tenha sido diferente. A análise da pressão sistólica e diastólica não foi feita separadamente por alguns autores11 que, mesmo assim, observaram que a média da pressão arterial dimi-nuiu signifi cativamente durante cirurgias de implantes dentários após administração de Diazepam. Diminuição signifi cativa tanto da pressão sistólica quanto da diastólica também foi observada após a utilização de Diazepam e placebo frente a diferentes procedimentos restauradores13. No entanto, a maioria das pesquisas4-6,12,15 apresenta como método de avaliação da ansiedade fatores envolvendo es-calas visuais análogas, quantidade de anestesia utilizada no procedimento ou quantidade de analgésicos necessá-rios, não fornecendo possibilidade de comparação com os resultados obtidos através dos sinais vitais.

Os batimentos cardíacos também mostraram variação semelhante à pressão arterial entre os períodos cirúr-

gicos, embora as mesmas tenham sido bem mais sutis, com batimentos normais de 86,7% no pré-operatório, 90,0% no transoperatório e 86,7% no pós-operatório. A taquicardia também mostrou leve queda nesse último período. Todavia, esses resultados não foram signifi cativos (p = 1,000). Tais características também foram observadas por alguns autores11, que mostraram tendência de queda na frequência cardíaca após o uso do Diazepam, quando comparado ao placebo, mas sem resultado signifi cativo. Nos demais estudos, a comparação entre períodos pré, trans e pós-operatório não é abordada.

Na presente pesquisa, quando da verifi cação da pres-são sistólica frente às medicações, tem-se frequência maior de normotensos com Lorazepam, sem hipertensão estágio 2. Há também frequência maior de pré-hipertensão com Diazepam; o grupo placebo apresentou maior frequência de hipertensão estágio 1 e 2. Porém, os resul-tados não foram signifi cativos (p = 0,682). No caso da diastó-lica, resultados semelhantes são observados para normotensos. Hipertensão estágio 1 foi igual para ambos os ansiolíticos e menores que no placebo. No en-tanto, hipertensão estágio 2 teve frequência igual com Diazepam e placebo (20,0%) e menor para Lorazepam (10,0%). Não houve diferenças signifi cativas entre os grupos (p = 0,315).

Já os batimentos cardíacos foram considerados normais em 96,7% do grupo placebo, 93,3% do Lorazepam e de 73,3% no Diazepam. Não ocorreu bradi-cardia com Lorazepam, sendo esse sinal vital maior para Diazepam. Quanto à taquicardia, a mesma não ocorreu com placebo, estando presente em 6,7% nos outros dois grupos. Essas diferenças também não foram signifi cantes (p = 0,054).

Em outra pesquisa13 não houve diferença signifi ca-tiva quanto à pressão sistólica, diastólica e batimentos cardíacos com o uso de Diazepam, placebo e grupo sem medicação. Outro estudo16 também mostrou que os valores de pressão sistólica e diastólica não foram signifi cativos entre o grupo controle e grupo com Midazolam. Esses resultados são semelhantes àqueles obtidos por alguns autores17 que não observaram diferença signifi cativa

Os valores de pressão

sistólica e diastólica foram

analisados separadamente,

pois representam os

extremos de oscilação

da pressão arterial em

torno de uma média24.

Atualmente, é aceito que o

manejo da pressão sistólica

é mais importante do

que outros índices no que

se refere à hipertensão

ou aos demais fatores

de risco para doenças

cardiovasculares.

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entre a aplicação de Flunitrazepam e de placebo quanto à pressão sistólica, diastólica e batimentos cardíacos. Da mesma forma, alguns autores28 demonstraram que os sinais vitais não possuíam diferenças signifi cantes entre Lorazepam e placebo.

No presente estudo, quando da comparação das respostas nos questionários entre os períodos pré e pós-cirúrgicos, não foi observada diferença signifi cativa (p = 0,056). O mesmo pôde ser observado quando os ques-tionários foram analisados de acordo com a medicação utilizada: Lorazepam (p = 0,060), Diazepam (p = 0,865) e placebo (p = 0,206). Quanto a esse parâmetro, alguns autores5 encontraram resultados semelhantes com o uso de escala visual análoga, comparando-se 0,1 mg/Kg de Diazepam e placebo.

Não foi observada diminuição relevante da ansie-dade com o emprego de Lorazepam 1 mg, utilizando o mesmo tipo de análise6. Através da análise de outro tipo de escala de ansiedade, também, não foi encontrada redução importante da mesma com uso de Midazolam, compara-do ao placebo durante cirurgias de terceiros molares16. Resultados semelhantes foram demonstrados através de testes de memória; porém, autores14 apenas comparam Zaleplon ao Triazolam. No entanto, redução signifi cati-va da ansiedade com utilização de Ziprasidona 20 mg e Diazepam 10 mg em relação ao placebo foi encontrada ao serem analisadas escalas visuais18.

Como se pode observar, os resultados obtidos em estudos anteriores são bastante controversos entre si, tanto para os sinais vitais quanto para os questionários. É importante frisar que essas pesquisas foram realizadas com metodologias diferentes, que abrangem população estudada, tipo de medicação (inclusive com concentração e/ou via de administração divergente), natureza do proce-dimento realizado no paciente (tanto ambulatorial quanto hospitalar), variedade de técnicas anestésicas, modo de aferição dos sinais vitais, modelo de análise para pressão arterial, utilização de outros fatores físicos para avaliação e de outros tipos de questionários. Há também que se considerar a questão da existência de fl utuação quanto aos valores de pressão arterial no período de 24 horas, podendo apresentar-se mais alta de manhã, com nova elevação no fi nal de tarde29. A mesma variação também pode ocorrer de acordo com a idade do paciente examina-do, ou sob infl uência de outras medicações sistêmicas30.

Em suma, os resultados do presente estudo não mostraram redução signifi cativa da ansiedade frente à cirurgia de implantes dentários com o uso de Diazepam e Lorazepam. A diminuição signifi cativa de ansiedade (através da observação da pressão sistólica e diastólica)

ocorreu no período transcirúrgico, fato importante para o bom andamento da cirurgia, com maior conforto para o paciente e para o profi ssional. No entanto, esse último fator possivelmente representa a infl uência sugestiva do emprego de uma pré-medicação sobre o paciente. Outro fator importante a ser frisado consiste no número da amos-tra utilizada (n = 30), o qual é considerado restrito para que uma avaliação mais precisa desses resultados possa ser efetuada. Adicionalmente, mais pesquisas envolvendo uma população maior devem ser realizadas no intuito de expandir o conhecimento sobre técnicas efetivas de controle da ansiedade em Implantodontia.

Conclusão

A análise dos resultados desse estudo, levando em consideração as suas características metodológicas, per-mite concluir que:• Não há diferenças signifi cativas quanto à redução

de pressão arterial sistólica, diastólica e frequência cardíaca com o emprego pré-operatório de Diazepam, Lorazepam e placebo.

• Não há diferenças signifi cativas quanto à análise da escala de ansiedade pré e pós-cirúrgica frente a essas mesmas medicações.

• A redução da ansiedade foi signifi cante durante o pe-ríodo transcirúrgico, representada pela diminuição da pressão sistólica e diastólica.

• O controle efetivo da ansiedade frente a cirurgia de implantes dentários com o uso das referidas medicações não foi demonstrado.


Endereço para correspondência:Paula BrancoRua Tiradentes, 199 – Apto. 601 – Centro99010-260 – Passo Fundo – RSTel.: (54) 3312-47-54/[email protected]

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DEFORMAÇÃO DO COLAR DE IMPLANTES

COM JUNTA FRICCIONAL – ESTUDO

QUALITATIVO PRELIMINAR PELA ESPI

Deformation of the implant collar on frictional joint implants – an Espi preliminary qualitative study

RESUMOA região do colar cervical do implante é constantemente exposta aos esforços mastigatórios/parafuncionais, representando uma zona em potencial à ocorrência de deformações, prin-cipalmente nos implantes de conexão interna e de reduzido diâmetro. Estas sobrecargas representam um dos fatores responsáveis pela perda óssea ao redor dos implantes. O presente estudo avaliou o comportamento do colar de implantes friccionais (Kopp) de dois diâme-tros (4,3 mm e 5,5 mm) sob cargas compressivas estáticas (cêntrica e excêntrica) de duas intensidades (50 N e 100 N) por meio da Interferometria Eletrônica de Padrões de Speckle (Espi – Electronic Speckle Pattern Interferometry). A técnica Espi consiste na comparação de imagens, de antes e após o carregamento, obtidas a partir da refl exão de uma fonte de luz laser incidida sobre um objeto real de superfície rugosa, resultando em um padrão de franjas. O estudo in vitro visou testar a aplicabilidade da técnica Espi para avaliar implantes e a hipótese de que quanto maior o diâmetro do implante, maior é sua resistência ao deslo-camento. Foi possível obter resultados qualitativos reprodutíveis acerca da deformação ao nível do colar do implante frente aos carregamentos, validando a técnica. Franjas horizontais foram observadas nas cargas cêntricas, demonstrando o deslocamento vertical do colar do implante e franjas diagonais nas cargas excêntricas, demonstrando o deslocamento de forma oblíqua. Estes deslocamentos podem sugerir a deformação sofrida pela amostra. A técnica Espi mostrou-se viável para avaliar as deformações da região observada e a hipótese foi confi rmada, visto que no implante de menor diâmetro houve maior deformação. Unitermos – Implantes dentários; Força compressiva; Estresse mecânico; Interferometria.

ABSTRACTThe collar region of osseointegrated implants is frequently exposed to masticatory/parafunc-tional loads, representing a potential area subjected to deformation, especially in narrow-diameter and internal connection dental implants. This study evaluated the effect of the collar of frictional implants (Kopp) at two different diameters (4.3 mm and 5.5 mm) under static compressive loads (centric and eccentric) of two magnitudes (50 and 100 N) through the Electronic Speckle Patterns Interferometry (Espi). The Espi is a technique still little used in dentistry that consists in comparing images before and after loading, obtained from the refl ection of a laser light source focused on a real object surface resulting in a fringe pattern. The in vitro study aimed to test the applicability of the ESPI technique and the hypothesis that as larger is the implant diameter, as greater is the resistance to strain at level of implant collar. It was possible to obtain reproducible qualitative results about the deformation of the implant collar when subjected to loading, validating this technique. Fringes were observed horizontally in the centric loads and diagonally in eccentric loads. These results may sug-gest the deformation suffered by the sample. The Espi technique was feasible to assess the deformation of the region observed and the hypothesis was confi rmed, since the smaller implant diameter presented greater strain.Key Words – Dental implants; Compressive load; Mechanical stress; Interferometry.

Recebido em set/2011 – Aprovado em out/2011

Sérgio Rodrigues Sizo*Marcus Vinícius Yamazato Kanashiro*

Edson Koji Takeshita*Ivo Contin**

Mikiya Muramatsu***Diogo Soga****

Tomie Toyota de Campos*****Dalva Cruz Laganá******

Matsuyoshi Mori*******

*Mestres em Ciências Odontológicas, Prótese Dentária – Fousp, São Paulo/SP.**Professor doutor do Departamento de Prótese – Fousp; Coordenador do Curso

de Formação em Cirurgia e Prótese Sobreimplantes – Fundecto, São Paulo/SP.

***Professor associado do Departamento de Física Geral – IF-USP, São Paulo/SP.

****Pós-doutor e especialista em Laboratório – IF-USP, São Paulo/SP, Brasil.

*****Professora titular do Departamento de Prótese – Fousp, São Paulo/SP.

******Professora titular e chefe do Departamento de Prótese – Fousp, São Paulo/SP.

*******Professor doutor do Departamento de Prótese – Fousp; Professor do Curso de Especialização em Prótese Dentária – Fundecto, São Paulo/SP.


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Sizo SR • Kanashiro MVY • Takeshita EK • Contin I • Maramatsu M • Soga D • de Campos TT • Laganá DC • Mori M


Introdução

Os implantes dentários são constantemente expostos aos esforços mastigatórios e/ou parafuncionais. Estas so-brecargas transmitidas ao tecido ósseo juntamente com a peri-implantite têm sido citadas na literatura e formam, atualmente, as duas correntes que tentam explicar a perda óssea ao redor dos implantes1-3.

Enquanto nas conexões externas há maior frequência de afrouxamento/fratura do parafuso de fi xação do pilar4-7, nas conexões internas, o colar do implante representa uma zona de fragilidade em potencial, principalmente em implantes de diâmetro reduzido. Por maior que seja a resistência à fratura, deformações desta região podem ser inevitáveis8-9.

Os implantes com conexão cônica interna, ou cone-morse, vêm ganhando espaço entre as empresas e se tornando uma opção quase unânime entre os profi ssionais, alavancados pelos bons resultados em estudos recentes9-11. A conexão friccional, mais conhecida como cone-morse puro ou real, apresenta o conjunto I-P retido apenas pelo efeito morse, sem a necessidade de parafusos. Esta última vem oferecendo bons resultados, muito embora o tipo de conexão não seja o fator mais determinante para a redução das car-gas ao nível da crista óssea12. Nem mesmo o comprimento do implante parece apresentar tanta infl uência13. O maior problema vem sendo associado ao diâmetro do implante8,13.

Para se avaliar as tensões envolvidas com a perda óssea peri-implantar, a Odontologia tem utilizado a Análise Foto-elástica1, a Extensometria (strain gauge)14 e o Método dos Elementos Finitos (MEF)15-16; todos os métodos apresentam algumas limitações. A Interferometria Eletrônica de Padrões de Speckle (Espi – sigla em inglês, mais citada na literatu-ra internacional) é uma técnica óptica não destrutiva que consiste, basicamente, na aquisição de padrões de imagens obtidas a partir da refl exão de uma fonte de luz laser incidida sobre um objeto físico real de superfície opticamente rugosa e pode acrescentar novas informações às já existentes. Na estratégia de busca realizada na base de dados on-line Medline (via PubMed), apenas um grupo de pesquisa tem utilizado esta técnica voltada à área da Implantodontia17.

A presente pesquisa visou testar a aplicabilidade da técnica Espi e a hipótese de que diferentes diâmetros de implantes proporcionam diferentes deformações ao nível do colar do implante.

Material e Métodos

Foram selecionados implantes modelo Friccional II de 4,3 mm e 5,5 mm de diâmetro por 11 mm de compri-mento (Kopp, Curitiba, Brasil). Estes são compostos de

liga de titânio Grau IV e apresentam superfície tratada por jateamento com microesferas de titânio e subtração escalonada com ácidos fl uorídrico e nítrico. Os implantes apresentam padrão platform switching e conexão cone-morse real, ou seja, interface implante/pilar retida pelo efeito morse (Figura 1).

Minipilares R2 (Kopp, Curitiba, Brasil) de 4 mm de comprimento foram fi xados aos implantes por meio do instrumental “bate conexão”, conforme recomendação do fabricante. Sobre o pilar foi parafusada uma mesa de aplicação de carga confeccionada em liga de Co-Cr (StarLoy C, Dentsply-DeguDent, Hanau, Alemanha)3,18-19, ilustrados na Figura 2.

Figura 1Implantes modelo Friccional II de 4,3 mm x 11 mm

e 5,5 mm x 11 mm (Kopp).

Figura 2Ilustração de como a mesa de aplicação de carga integrava o conjunto I-P.

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As amostras foram confeccionadas de maneira semelhante ao recomendado em ensaios dinâmicos de resistência à fadiga (ISO 14801:2007), divergindo principalmente quanto à angulação de 30° do implante, neste caso, posicionado perpendicularmente ao solo (sem angulação). Uma mesa de aplicação de carga sobre o pilar e o teste realizado sob carregamento compressivo estático. As cargas cêntricas foram aplicadas no centro da mesa, paralelo ao longo eixo do implante, e as cargas excêntricas distanciando-se 5 mm do centro da mesa. A exposição de 3 mm do colar do implante foi imprescindível para a análise da Espi, por se tratar da região onde foram incididos os feixes de laser (Figura 3).

A mesa de aplicação de carga compreendia uma peça intercambiável, a qual foi parafusada a cada pilar antes de cada teste por meio de um torquímetro manual Mitutoyo, com o torque de instalação ideal recomendado pelo fabricante (30 Ncm).

A refl exibilidade da amostra é um dos fatores que favorece a visualização20-21. Visando promover maior homogeneidade da refl exão, as amostras tiveram seus colares pintados com verniz vitral (Acrilex Tintas Espe-

ciais S.A., São Bernardo do Campo, São Paulo, Brasil) e pincelados com purpurina de cobre (Odonto Larcon – Comércio e Indústria Ltda., Maringá, Paraná, Brasil), conforme demonstrado nas Figuras 4.

Foram aplicados dois tipos de cargas compressivas estáticas: 1) no centro da mesa de aplicação de carga, permitindo a transferência de carga no longo eixo do im-plante (carga cêntrica); 2) deslocada 5 mm de distância do centro, permitindo a transferência de carga fora do longo eixo do implante (carga excêntrica)18, conforme ilustram as Figuras 5. Carregamentos de 50 N e de 100 N foram realizados individualmente em cada amostra.

Técnica EspiA técnica Espi é utilizada com sucesso nas indús-

trias automotiva, aeroespacial, eletrônica e biomédica. Além disso, em muitos outros campos, como na pes-quisa das propriedades dos materiais de construção, no comportamento dinâmico de uma variedade de componentes, em ensaios não destrutivos e de fadiga, na mecânica das fraturas e na avaliação da conservação de obras de arte20.

Figura 3Ilustração do esquema de montagem da amostra.

Figuras 4A. Amostra com

camada de verniz e aplicação

da camada de purpurina de

cobre. B. Superfície preparada

para refl ecção da luz laser.

52


Na Espi podem ser estudadas as propriedades da superfície de diversos materiais, como: rugosidade, ten-sões, deformações, deslocamentos, defl exões, vibrações e variações de temperatura, monitorando-se o seu estado estático ou de forma dinâmica.

Quando se sobrepõem as imagens antes e após o carregamento compressivo, o resultado é um padrão de franjas, as quais se apresentam paralelas e igualmente espaçadas e perpendiculares à direção do deslocamento da amostra22.

Um laser de He-Ne (10 mW, λ 632,8 nm – Research-Model 845, Newport, USA), espelhos, um cubo divisor de feixe e uma câmera CCD monocromática modelo KP-M1U (Hitachi Denshi, Ltd., Japão) com resolução de 13 µm x 14 µm pixels) integraram a mesa de testes em óptica (Newport, USA).

A avaliação in vitro qualitativa foi permitida pela visualização de franjas que aumentavam progressiva-mente, diminuindo-se o espaçamento entre as mesmas, conforme o aumento da carga. As Figuras 6 demonstram um carregamento progressivo sequencial.

Resultados

Pôde-se visualizar qualitativamente franjas na ho-rizontal para as cargas cêntricas e na diagonal para as cargas excêntricas. A deformação foi sempre menor nas cargas de 50 N (Figuras 7b e 8b) em relação às cargas de 100 N (Figuras 7c e 8c).

Na análise dos resultados observou-se que a defor-mação foi sempre maior no implante de menor diâmetro, tanto nas cargas de 50 N como nas de 100 N, em ambos os tipos de carga. A menor deformação ocorreu no implan-te de maior diâmetro sob carga axial de 50 N e a maior deformação, no implante de menor diâmetro, mediante carga cêntrica de 100 N.

Discussão

A sobrecarga das restaurações implantossuportadas está associada à perda da crista alveolar ao redor dos implantes, uma vez que o excesso de carga pode cau-sar microfraturas ou necrose celular do osso alveolar23. Acredita-se que quanto maior o diâmetro dos implantes, menor é a quantidade de tensões ao nível ósseo, por possuir maior volume e os componentes protéticos serem mais resistentes à deformação e fratura24-26. A presente pesquisa, ao testar dois diâmetros de implante, confi rmou esta hipótese.

Implantes de diâmetro reduzido são alternativas na reabilitação de áreas com pouco espaço interdental

Figuras 5I. Carga no longo eixo do implante (cêntrica). II. Carga fora do longo eixo do

implante (excêntrica). Os círculos delimitam a área analisada.

Figuras 6Resultados qualitativos do carregamento progressivo (carregamento cêntrico). No exemplo, quanto maior o carregamento maior é a deformação da amostra. A. 10 N. B. 20 N. C. 30 N

Figuras 7Demonstração da aplicação de cargas cêntricas (a) e resultados

qualitativos no implante de maior diâmetro com 50 N (b) e 100 N (c).


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e/ou volume ósseo limitado, oferecendo a possibilidade de tratamento com restaurações implantossuportadas e não havendo a necessidade de aumento ósseo ou de pro-cedimentos ortodônticos13,27-28. No entanto, é preciso ter cautela para que se chegue a um consenso acerca de suas indicações e prováveis fatores limitantes, com base nos estudos in vitro e in vivo sobre o assunto. São poucos os ensaios clínicos envolvendo implantes de diâmetro redu-zido e, quando existentes, por vezes não são controlados ou apresentam pouco tempo de acompanhamento27-28. Apesar dos bons resultados quanto a osseointegração, autores28, em um estudo clínico longitudinal, atribuíram aos implantes de menor diâmetro maior perda óssea a nível da crista marginal.

Não é incomum para o clínico situações como o afrouxamento ou a fratura do parafuso de fi xação do pilar nas conexões externas4-7. Mecanicamente, as conexões internas parecem apresentar o melhor desenho, por apresentarem suas paredes internas mais longas, apesar de alguns autores contrariarem essa teoria29. O colar do implante representa uma zona de fragilidade, por maior que seja sua resistência à fratura, deformações desta região são inevitáveis8-9. Em um estudo recente9, defor-mações permanentes foram inevitáveis após atingir-se a força média de 888 N.

Na técnica Espi deve-se ter o cuidado na aplicação de cargas para que esta não ultrapasse a faixa elástica da amostra, pois o sistema detecta deformações da su-perfície independentemente da faixa plástica ou elástica. O presente estudo não teve como objetivo alcançar a deformação plástica, visando manter todo o processo sob o regime de deformação elástica, utilizando-se a força máxima de 100 N.

As maiores deformações foram observadas no im-

plante de menor diâmetro e as menores no implante de maior diâmetro. Este resultado vai ao encontro da hipótese de que quanto maior o diâmetro menor é a deformação, apontada por muitos autores24-26. Além disso, as deforma-ções demonstraram ser maiores sob cargas de 100 N em relação às de 50 N, semelhantes aos obtidos por outros autores12.

Ao contrário de alguns métodos utilizados para ava-liar tensões, como o strain gauge, a Espi permite a análise diretamente sobre objetos com formatos mais complexos, onde seria difícil a fi xação de células de carga, já que para a obtenção de informações não há necessidade de contato com a amostra. A única premissa é que se tenha bom campo visual da superfície analisada22.

Assim como o MEF, a Espi também é utilizada nas indústrias automotiva e aeroespacial. No MEF realiza-se simulações em estruturas, inclusive de grande porte, como aviões e carros de Fórmula 1, por exemplo. A Espi é mais comumente indicada para se avaliar objetos menores, devido a limitação de espaço na mesa óptica. Por outro lado, o MEF limita-se a realizar simulações em modelos puramente matemáticos e a Espi é baseada em ensaios realizados no próprio objeto, físico e real.

Os custos da montagem da técnica Espi são acessí-veis a grande parte de nossas universidades, transforman-do-a em uma alternativa interessante para a introdução da metrologia óptica em laboratórios didáticos ou em projetos a serem desenvolvidos por alunos de graduação em disciplinas experimentais30.

Conclusão

Considerando-se as limitações da técnica, pôde-se concluir, sob o ponto de vista qualitativo, que as franjas


Figuras 8Demonstração da aplicação de cargas excêntricas (a) e resultados

qualitativos no implante de maior diâmetro com 50 N (b) e 100 N (c).

54 ImplantNews 2012;9(1):49-54


sempre se dispuseram na horizontal nas cargas centra-lizadas (cêntricas) e na diagonal nas cargas deslocadas do centro (excêntricas), demonstrando a possibilidade de se avaliar deformações nos modelos reais pela técnica empregada. Na análise dos resultados observou-se que a deformação foi sempre maior no implante de menor diâ-metro, tanto nas cargas de 50 N como de 100 N. A menor deformação ocorreu no implante de maior diâmetro sob carga cêntrica de 50 N e a maior deformação no implante de menor diâmetro mediante carga cêntrica de 100 N.

Agradecimentos: à empresa Kopp, que forneceu os implantes e componentes utilizados na pesquisa, e ao Laboratório Júlio, por oferecer todo suporte técnico para a confecção das amostras, não havendo qualquer vínculo comercial com os autores.


Endereço para correspondência:Matsuyoshi Mori (Fousp – Departamento de Prótese)Av. Prof. Lineu Prestes, 2.227 – Cidade Universitária05508-000 – São Paulo – [email protected]

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ANÁLISE DA INTERFACE PILAR/IMPLANTE

EM IMPLANTES CONE-MORSE APÓS

CICLAGEM MECÂNICA

Analysis of the implant-abutment interface in cone-morse dental implants after mechanical cycling

RESUMOO objetivo deste trabalho foi avaliar, por meio de microscopia eletrônica de varredura após ciclagem mecânica, a interface implante/pilar de um sistema de encaixe cone-morse. Quatro implantes, com sistema de encaixe do tipo cone-morse, receberam um pilar protético sólido, parafusado seguindo as recomendações de torque do fabricante (25 Ncm). As amostras rece-beram 345.600 ciclos em uma máquina de ensaio de fadiga, cuja carga aplicada foi de 80 N e frequência de 4 Hz. Estes implantes foram levados ao Microscópio Eletrônico de Varredura (MEV) e 32 imagens (16 imagens pré-ciclagem e 16 pós-ciclagem) das interfaces foram realizadas com aumentos de 1.000 e 5.000 vezes. As fendas marginais das interfaces, pré e pós-ciclagem mecânica, foram mensuradas com o auxílio de um software apropriado (Image Pró-plus 4.1). Os dados obtidos foram analisados pelo teste t Student (p = 0,05). Pelas análises morfológicas e estatísticas foi possível verifi car diferenças signifi cantes entre as tomadas de imagens, antes e depois do teste de ciclagem mastigatória simulada, em que o sistema de cone-morse obteve média das fendas pré-ciclagem mecânica de 3,34 ± 2,17 µm e média das fendas pós-ciclagem mecânica de 1,35 ± 0,64 µm. Desta forma, foi possível concluir que após a ciclagem mecânica, houve diminuição signifi cativa da extensão do gap e da conexão pilar/implante do sistema cone-morse, com melhor adaptação e capacidade de selamento ao nível do microgap.Unitermos – Implantes dentários; Conexão cone-morse; Interface implante/pilar; Ciclagem mecânica.

ABSTRACTThe aim of this study was to measure and compare the implant-abutment interface of a Morse taper fi tting system before and after cyclic loading. Four implants with tapered connections received an abutment solid screwed according to manufacturer’s recommendations (25 Ncm). All samples were subjected to 345,600 cycles using a fatigue-testing machine, under 80 N load and 4Hz frequency. After, 32 images (16 pre-cycling and 16 post-cycling) of these interfaces were investigated by SEM in increments of 1.000 x and 5.000 x. Marginal gaps of these interfaces before and after cyclic were measured with the aid of appropriate software (Image Pro-plus 4.1). Data were analyzed by Student´s t test (p = 0.05). By morphological analysis and statistics, we observed signifi cant differences on the mean interfacial values before (3.34 ± 2.17 µm) and after (1.35 ± 0.64 µm) mechanical tests. Thus, it was possible to observe a signifi cant decrease in gap extension, which determines better adaptation and sealing ability.Key Words – Dental implants; Morse taper connection; Implant-abutment interface; Cyclic loading.

Recebido em set/2011 – Aprovado em nov/2011

Frederico De Araujo Pereira*Nilton De Bortoli Júnior**

Lucas Massaru Nomiyama***Mário Sérgio De Bortoli***

Sérgio Alexandre Gehrke****

*Cirurgião-dentista, aluno do Curso de Especialização – Universidade

Paulista, São Paulo/SP.**Coordenador do Curso de Especialização

– Universidade Paulista, São Paulo/SP.***Professores do Curso de Especialização

– Universidade Paulista, São Paulo/SP.****Pesquisador – Núcleo de Desenvolvimento de

Materiais Metálicos da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre/RS.


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Pereira FA • De Bortoli Jr. N • Nomiyama LM • De Bortoli MS • Gehrke SA


Introdução

O desafi o de substituir o elemento dental ausente e ter previsibilidade no tratamento proposto impulsiona o constante desenvolvimento de novos materiais e técnicas odontológicas. O prognóstico da longevidade do trata-mento apresenta altos índices de sucesso, acima de 90%1.

A maioria dos estudos indica sucesso satisfatório nas próteses implantossuportadas; contudo, nas avaliações clínicas longitudinais são relatadas complicações me-cânicas e/ou microbiológicas2, que não atuam de modo decisivo e isolado, podendo resultar no insucesso da terapia com implantes.

Dentre as complicações, a mais frequente é o afrou-xamento do pilar3-4. A frequente ocorrência destes proble-mas tem exigido o desenvolvimento de mecanismos para minimizar o afrouxamento do parafuso.

Na pré-carga, que é a tensão gerada no aperto dos parafusos para manter os componentes unidos, ocorre o alongamento das roscas do parafuso, o que causa uma força tênsil ou pré-torque e determina a estabilidade da conexão protética e o afrouxamento dos parafusos5. Quanto maior a pré-carga, maior é a resistência ao afrouxamento da conexão6. Alguns fatores podem infl uenciar a pré-carga: o material dos componentes e dos parafusos7-8, a rugosidade da superfície9, o torque aplicado10, a adaptação dos componentes11 e a fadiga12. A precisão na fabricação dos componentes e o torque aplicado nos parafusos dos componentes protéticos determinam o nível de adaptação na interface pilar/implante; ainda, a desa-daptação é reduzida quando aplicado o torque ideal preconizado pelo fabricante6,13.

O desenho da conexão protética influencia na integridade mecânica, na força de união e na estabilidade da mesma14. Recentes estudos indicam potencial vantagem mecânica na estabilidade de co-nexões do tipo cone-morse em comparação a conexões hexagonadas15, apresentando, ainda, um comportamento clínico satisfatório16. Essas possuem um travamento me-cânico friccional da superfície do pilar com a superfície interna do implante, o que resulta em reduzida perda de pré-carga, menor micromovimentação durante as cargas, menor incidência de afrouxamento ou fratura do parafuso do pilar protético17.

O presente trabalho teve por objetivo a análise atra-vés de microscopia eletrônica de varredura da interface pilar/implante no sistema de implantes cone-morse após ciclagem mecânica de fadiga, observando-se possíveis alterações estruturais nessa área que comprovem o melhor desempenho desse tipo de implante.

Material e Métodos

Foram utilizados para esse estudo quatro implantes de conexão tipo cone-morse de 4,0 mm de diâmetro por 11 mm de comprimento (Implacil – Produtos Odontoló-gicos, Implantes De Bortoli, São Paulo, Brasil) e quatro pilares para cimentação tipo sólido (pilar UN II Cone Morse) de dimensões originais (4,5 x 4,0 x 5,5 mm), for-necidos pelo mesmo fabricante (Figura 1a). Esses foram novamente levados ao torno Citizen, modelo Cincom C16 1M7A, em baixa rotação e farta irrigação para evitar alterações nas estruturas metálicas, onde tiveram seu diâmetro reduzido para 2,6 mm para possibilitar a toma-da das imagens da interface (Figura 1b). Após a usina-gem, os pilares retos foram lavados em cuba ultrassônica com água e permaneceram sob ação desta durante 20 minutos, para a remoção de resíduos provenientes dos cortes realizados.

Foram elaborados dois grupos: grupo controle (G1), onde foram tomadas as medidas dos conjuntos antes da ci-clagem mecânica, e grupo experimental (G2), onde foram tomadas as medidas dos conjuntos após receberam cicla-gem mecânica. Para isso, foram efetivados 345.600 ciclos, proporcional a 14 meses de função12, com frequência de 4 Hz e carga de 80 N, sendo que o protocolo de valores de carga e frequência do ciclo mastigatório simulados teve seu embasamento em vários estudos12,18. O teste foi concluído com os corpos de prova imersos em água à temperatura ambiente, em torno de 30 graus centígrados (Figura 2). A carga foi aplicada no sentido do longo eixo do pilar/im-plante, com uma rotação anti-horária de 30°, tentando-se

Figuras 1Imagens fotográfi cas do formato original do implante e do

pilar utilizados. A. Esquema demonstrando a porção do pilar diminuída. B. Imagem de MEV após a usinagem do pilar.

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simular situação mais crítica, pois esse sentido da carga poderia levar a soltura desse tipo de conexão.

Com o implante fi xado em uma morsa de bancada, foi aplicado o torque de 25 Ncm, através do torquímetro analógico Tohnichi modelo BTG 60 CN – S (Japan). Após dez minutos do torque inicial, uma nova aplicação de torque com a mesma intensidade do torque inicial foi realizada para minimizar o efeito da sedimentação e ajudar na manutenção de uma pré-carga ótima, como protocolo sugerido por alguns autores18.

Para a obtenção das imagens foi utilizado um micros-cópio eletrônico de varredura da marca Jeol, modelo JSM – 5310, do Departamento de Microscopia Eletrônica de Varredura do Inpe/LAS – Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais/Laboratório Associado de Materiais e Sensores (USP/SP), com aumentos de 1.000 e 5.000 vezes.

Ao redor da superfície do conjunto pilar/implante, na plataforma do implante, foi realizada marcação (ranhura) com broca de alta rotação, para identifi car quatro pontos para a tomada de imagens. A partir da ranhura, no sentido horário, foram determinados os pontos para captura das imagens, identifi cados pelas letras A, B, C e D (Figura 3).

Foram confeccionados quatro cilindros de PVC com altura de 15 mm, diâmetro externo de 15 mm e diâmetro interno de 12 mm. Os corpos de prova (pilar/implantes) foram posicionados nesses cilindros com o auxílio de um dispositivo paralelizador, para a centralização dos mesmos nos eixos vertical e horizontal.

Para ter maior proximidade das condições reais, uma resina epóxi líquida foi utilizada como suporte para os implantes, simulando o trabeculado ósseo, pois esse tipo de resina possui um módulo de elasticidade de 0,21 x 109 N/m2, que é próximo ao módulo de elasticidade do osso trabeculado humano (0,14 x 109 N/m2)19. Para isso, depois de centralizados os implantes, iniciou-se a mani-pulação da resina Araldite GY 279 BR e do endurecedor Aradur 2963 BR, conforme recomendações do fabricante, iniciando-se o preenchimento dos cilindros de PVC com a resina, de modo gradual para não ocorrer inclusão de bolhas de ar, e os implantes foram incluídos.

O preenchimento da resina foi cerca de 1 mm abaixo do topo (Figura 4) da superfície da plataforma do cone-

morse, para prevenir a entrada de resina no interior da fenda, fi cando assim estruturados os quatro corpos de prova. Assim, os conjuntos fi caram retos em relação à mesa da máquina. Essa máquina possui quatro pistões acoplados às pontas de poliacetal, com diâmetro de 10 mm cada uma.

Após a ciclagem, novas imagens foram tomadas no MEV. Os corpos de prova foram lavados em cuba ultras-sônica com água, onde permaneceram por 20 minutos para a remoção de eventuais resíduos indesejáveis às tomadas de imagens. Como os implantes estavam en-volvidos por resina e cilindro de PVC, todos os conjuntos foram metalizados.

Cada um dos quatro conjuntos foi dividido em qua-tro quadrantes (A, B, C e D), para a tomada de imagens,

Figura 2Imagem da amostra posicionada no equipamento,

totalmente submersa em água.

Figura 3Imagem demonstrando os quatro pontos

onde foram realizadas as imagens.

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obtendo-se 32 imagens em cada grupo, com aumentos de 1.000 e 5.000 vezes, sendo 16 imagens para cada aumento, totalizando 64 imagens, sendo as imagens obtidas a partir de uma tomada oclusal, com isso, pôde-se avaliar se houve aproximação das interfaces e quantifi cá-la.

Para a tomada das medidas da interface pilar/implan-te utilizou-se a ampliação de 5.000 vezes, sendo para isso utilizado o software Image Pró-Plus 4.1 (Media Cyberne-tics, P.L.). As medições foram realizadas em três pontos de cada fenda, em cada imagem, conforme demonstra a Figura 5, onde, do comprimento total da fenda na imagem,

foi realizada marcação no centro dessa e outras duas com 3 µm para cada lado. Essas foram transformadas, em média, de modo que cada implante tivesse quatro medições para ambos os grupos.

Para a análise estatística utilizou-se o teste t Student pareado, de modo que a média da fenda de cada quadrante, de cada implante, fosse comparada antes e após a ciclagem mecânica.

Resultados

Os resultados foram divididos em análise morfológica descritiva das imagens com aumento de 1.000 vezes e para análise estatística das mensurações utilizou-se as imagens com aumento de 5.000 vezes.

A análise morfológica das fendas na interface pilar/implante, das imagens dos quatro quadrantes de cada conjunto, demonstrou que o grupo G2 apresentou maior número de rebarbas nos pilares protéticos, quando comparadas com as imagens do grupo G1, provavelmente, de-correntes de microdeformação e microin-trusão do pilar, devido à carga recebida. Ficou bastante nítida a diminuição do tamanho das fendas para o grupo G2, ca-racterizando a diferença entre os grupos, o que pode ser visualizado na sequência de imagens das Figuras 6.

A análise estatística foi elaborada com as mensurações das interfaces pilar/implante (Figuras 7), sendo tabuladas em uma planilha eletrônica e as médias das medições de cada quadrante foram obtidas (Tabela 1).

Os dados foram tabulados e analisados pelo teste t Student pareado, de modo que

a média da fenda de cada quadrante, de cada implante, fosse comparada antes e após a ciclagem mecânica (Ta-bela 1).

Como o valor encontrado de p (0, 0006) é menor do que o nível de signifi cância pré-determinado (5%) foi pos-sível demonstrar que existem diferenças estatisticamente signifi cantes entre as médias das fendas analisadas. Pela análise estatística, a média das fendas pré-carga foi de 3,34 + 2,17 µm e a média das fendas pós-carga foi de 1,35 + 0,64 µm, demonstrando diminuição das fendas pós-ciclagem de simulação mastigatória.


Figura 4Detalhe do posicionamento do conjunto pilar/implante incluídos na resina.

Figura 5Imagem da tela do computador com as medições realizadas

e os respectivos valores obtidos pelo software.

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Figuras 6As imagens superiores correspondem ao grupo G1 dos implantes I, II, III e IV nas quatro posições onde as imagens foram capturadas. As imagens inferiores de cada sequência correspondem ao grupo G2 de cada implante, sendo todas com aumento de 1.000 vezes.

TABELA 1 – MÉDIA E DESVIO-PADRÃO DAS FENDAS ANALISADAS EM CADA QUADRANTE (EM MICRÔMETROS)*

ImplantePosição

de leituraSem carga Com carga

I

A 1,343 1,385

B 5,166 1,041

C 0,839 0,964

D 1,118 0,875

II

A 3,177 1,210

B 1,043 0,583

C 2,866 2,022

D 2,946 1,375

III

A 5,528 1,015

B 0,991 0,846

C 1,207 0,683

D 3,841 1,324

IV

A 7,547 1,794

B 6,512 2,678

C 4,990 2,718

D 4,372 1,111Média ± dp 3,34 ± 2,17 1,35 ± 0,64

*teste t pareado (p = 0,0006).

I

II

III

IV

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Figura 8Box plot dos grupos analisados.

Figuras 7Imagens das medições em MEV para a quantifi cação das interfaces.

Pela análise da Figura 8, pôde-se verifi car que após a ciclagem mecânica houve diminuição das fendas entre os pilares e os implantes.

Discussão

Este trabalho visou contribuir para melhor entendi-mento sobre o sistema de união pilar/implante, de dois estágios, conexão cone-morse, devido à crescente utiliza-ção e ao desenvolvimento deste sistema por cirurgiões-dentistas e fabricantes de implante, além de apresentarem

clinicamente, na atualidade, níveis de sucesso elevados, acima de 97%1.

Os estudos longitudinais de acompanhamento clí-nico nas diferentes conexões pilar/implantes disponíveis demonstraram o sucesso dos implantes osseointegrados com a utilização de próteses unitárias17. O afrouxamento do pilar deve ser prevenido, pois causa desconforto ao pa-ciente, exige tempo clínico do profi ssional para solucionar o caso, pode causar reações teciduais20, perda óssea ao redor do implante e até fratura do implante21.

No momento em que é apertado um parafuso do pilar pela primeira vez dentro de um implante, o con-tato entre as roscas do implante e do parafuso ocorrerá apenas nas microrrugosidades presentes nas superfícies envolvidas6. Uma redução de 2% a 10% na pré-carga deve ocorrer dentro dos primeiros segundos ou minutos após o apertamento como resultado desse relaxamento, fenômeno denominado de sedimentação22. Para minimizar este problema, recomenda-se reapertar o parafuso com o mesmo valor de torque, dez minutos após o torque inicial aplicado18,23, sendo a mesma metodologia empregada nesse trabalho.

Na conexão cone-morse, o pilar protético é unido ao implante pelo parafuso e adesão por atrito, com travamen-to mecânico (travamento friccional) da superfície interna do implante com a superfície do pilar de prótese. Esse tipo de travamento permite que o componente protético

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tenha perda de pré-carga muito reduzida, diminuindo a possibilidade de micromovimentação durante as cargas, não sobrecarregando o parafuso de fi xação24. Assim, ocor-re concentração de pontos de tensão sobre as superfícies sobrepassantes do cone-morse, de modo a deixar o para-fuso de retenção apenas com papel secundário, reduzindo as falhas mecânicas14. Esse fenômeno de aumento de torque de remoção do componente protético em relação ao torque inicial de aperto é conhecido como solda fria ou soldadura fria14.

Diversos estudos clínicos apresentaram altos índices de sucesso das restaurações e dos implantes cone-morse de dois estágios1,24-26. Entretanto, a literatura é carente de estudos que relacionem a extensão do gap na inter-face pilar/implante em implantes de dois estágios de cone-morse, pré e pós-ciclagem mecânica; por isso, a proposição deste estudo. Devido às inúmeras cargas que incidem sobre a superfície oclusal, cêntricas e excêntricas, durante o ciclo mastigatório, os corpos de prova foram submetidos à ciclagem mecânica. A carga mastigatória simulada nesse estudo teve intensidade de 80 N, a uma frequência de 4 Hz, foram realizados 345.600 ciclos por amostra, o equivalente a aproximadamente 14 meses de função. O protocolo de valores de carga e a frequência do ciclo mastigatório simulados têm seu embasamento em vários estudos12,18, sendo que os resultados comprovaram a existência de gaps, de modo a concordar com os resulta-dos obtidos por alguns autores, com média de fenda sem ciclagem mecânica de 3 µm2.

O presente estudo obteve resultados de média de fen-das em concordância com o trabalho de outros autores2,27, onde esses afi rmam que a adaptação interferente do siste-ma cone-morse reduz consideravelmente as dimensões do microgap (de 3 µm para 1 µm), sem ciclagem mecânica, na interface pilar/implante, promovendo um selamento biológico adequado e prevenindo a infecção bacteriana.

Alguns autores24-25 comprovaram a estabilidade mecânica da conexão cone-morse em implantes de dois estágios, afi rmando que esta estabilidade é responsável pelos baixos índices de afrouxamento de parafusos nesses implantes, relatados nos estudos com acompanhamento clínico.

Os movimentos da mastigação provêm forças de intrusão (compressivas), responsáveis pela trituração dos alimentos, muito mais signifi cativas do que as de extrusão (de tração), produzidas pela retenção de alimentos pega-josos nos dentes, e do que as de lateralidade (excursivas). Assim, há continuação na ativação dos intermediários

friccionais, pois o parafuso no sistema cone-morse apenas orienta a inserção do pilar no implante e pode ocorrer ao longo do tempo, após a instalação dos componentes proté-ticos, simplesmente, com a mastigação28. Dessa maneira, a aplicação de carga cíclica sobre o pilar instalado no implante fez com que ocorresse intrusão e/ou deformação na interface pilar/implante e isto é comprovado neste trabalho, através da análise dos resultados, descritiva e estatística, antes e após a ciclagem mecânica, no qual houve diminuição signifi cativa da extensão da fenda, na interface abutment/implante do sistema cone-morse estudado. Um contato mais íntimo entre as superfícies dos dois corpos ocorrerá justapondo-os, até que não haja mais deslocamento (ou atrito). Portanto, maior união entre o implante e o intermediário pode favorecer para que ambos atuem fi sicamente como se fossem um corpo único, o que é importante clinicamente para uma melhora na distribuição das forças mastigatórias, que incidirem sobre este sistema.

A redução da desadaptação da interface pilar/im-plante após o teste de carga, que pode ser o resultado do desgaste das irregularidades, e o melhor assentamento entre os componentes, resultando na redução do gap for-mado entre implantes e cilindros de ouro após a ciclagem mecânica, demonstra a melhora da adaptação da conexão do pilar com o implante29.

Conclusão

Pode-se concluir que após o teste de ciclagem mecâ-nica ocorreu diminuição signifi cativa da fenda na inter-face pilar/implante, provavelmente, pela microintrusão e microdeformação do componente protético.


Endereço para correspondência:Sérgio Alexandre GehrkeRua Dr. Bozano, 57197015-001 – Santa Maria – [email protected]

66 ImplantNews 2012;9(1):59-66


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EFEITO DA VELOCIDADE NA

GERAÇÃO DE CALOR DURANTE O

PREPARO DO TECIDO ÓSSEO PARA

COLOCAÇÃO DE IMPLANTE

The effect of speed on bone drilling temperature for dental implant sites

RESUMOEste estudo teve como objetivo avaliar o efeito da velocidade de rotação da bro-ca na temperatura gerada durante o preparo do tecido ósseo. Foram utilizadas amostras de osso cortical de fêmur bovino e um aparato especialmente idealizado para se padronizar os procedimentos nos ensaios. As perfurações foram feitas com brocas de 2,0 mm de diâmetro, com velocidades de 1.200, 1.800 e 2.300 rpm, com pressão intermitente de 2 kg e sob constante irrigação de solução de soro fi siológico a 0,9% em temperatura ambiente (24 ± 1oC). Os blocos foram imersos em água a 36 ± 1oC durante as perfurações. As temperaturas foram medidas com termopares inseridos no osso a 1 mm da perfuração, em uma profundidade de 10 mm e registradas com o auxílio de um coletor de dados (ADS 2000 IP – Links, Brasil) conectado a um computador. Os dados de temperatura foram alisados pelo teste Anova e para comparações individuais foi realizado o teste de Tukey com nível de signifi cância de 5%. Unitermos – Implantes dentários; Osseointegração; Geração de calor; Osso; Perfuração.

ABSTRACTThis study aimed to evaluate the effect of drill speed on temperatures generated during preparation of bone tissue. Samples of cortical bovine femur were placed in a device specially designed to standardize all procedures. The perforations were made with drills of 2.0 mm in diameter, with speeds of 1.200, 1.800 and 2.300 rpm, with intermittent pressure of 2 kg and under copious irrigation under 0.9% saline solution at room temperature (24 ± 1°C). The blocks were immersed in water at 36 ± 1°C during drilling. Temperatures were measured with thermocou-ples placed 1 mm from the bone drilling at a depth of 10 mm and recorded with the aid of a data collector (ADS 2000 IP - Links, Brazil) connected to a computer. The temperature data were interpreted by Anova test and individual comparisons were carried out Tukey’s test at 95% confi dence level.Key Words – Dental implants; Osseointegration; Heat generation; Bone drilling.


Renata Faria*Fernanda Pelógia Camargo**

Marco Antonio Bottino***Maria Amélia Máximo Araújo****

Márcia Carneiro Valera*****Elen Guerra de Lima******

*Mestre e doutora em Prótese – Faculdade de Odontologia de São José dos Campos – Unesp;

Professora titular da disciplina de Prótese Dental – Universidade Paulista – Unip.

**Doutora em Prótese – Faculdade de Odontologia de São José dos Campos – Unesp.

***Professor titular de Prótese Parcial Fixa e coordenador do curso de Especialização em

Implantes – Faculdade de Odontologia de São José dos Campos – Unesp.

****Professora adjunta de Odontologia Restauradora – Faculdade de Odontologia de São

José dos Campos – Unesp.*****Professora adjunta de Endodontia – Faculdade de Odontologia de São José dos Campos – Unesp.

******Mestranda em Prótese – Faculdade de Odontologia de São José dos Campos – Unesp;

Professora assistente dos cursos de Atualização e Especialização de Implantodontia – Universidade

Metropolitana de Santos – Unimes.


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Faria R • Camargo FP • Bottino MA • Araújo MAM • Valera MC • de Lima EG


Introdução

A perfuração óssea para colocação de implantes dentais é sempre acompanhada por um aquecimento resultante de fricção e fragmentação de partículas do osso na face cortante da broca1. A regeneração tecidual óssea está diretamente relacionada com a vascularização deste tecido, onde a adição de um trauma térmico pode ser sufi ciente para retardar ou ainda impedir a mesma2.

O calor friccional gerado pelo corte do tecido ósseo pode causar hiperemia, necrose, fi brose, degeneração de osteócitos e um aumento da atividade osteoclástica e osteoblástica3. Portanto, os cuidados nos procedimentos cirúrgicos têm um papel fundamental no sucesso da reabili-tação com implantes. Uma cirurgia traumática pode levar a formação de tecido conjuntivo ao redor do implante, o qual nunca fi cará fi rmemente ancorado no osso remanescente. Não importa o quão cuidadosa seja a técnica de preparo, uma zona necrótica, inevitavelmente, se formará ao redor do local preparado. A amplitude dessa zona necrótica ao redor do local do implante dependerá principalmente do calor friccional gerado pelas brocas durante as cirurgias. Sendo assim, o osso poderá reagir de três maneiras diferen-tes em resposta a essa zona necrótica: formação de tecido fi broso resultando em ausência de fi xação, ausência de cicatrização acompanhada de morte celular, ou completa reposição de osso novo resultando em osseointegração.

Em 1984, autores4 mostraram claramente, em seu estudo, os efeitos deletérios do aquecimento, em que a capacidade regenerativa inerente do osso foi quase com-pletamente extinguida pela injúria térmica causada pela exposição do tecido a temperatura de 50oC por um minuto. Reduzindo-se o aquecimento para 47oC por um minuto, reduziu-se os efeitos adversos no processo regenerativo. Aquecendo-se a 44oC por um minuto não se observou distúrbios signifi cativos na regeneração tecidual óssea.

Alguns fatores, que devem ser controlados, são res-ponsáveis pelo calor gerado durante perfurações ósseas: a velocidade de rotação das brocas5, o desenho das brocas6, a pressão exercida pelo operador1, o tipo de material de confecção das fresas7 e a efi ciência do sistema de irriga-ção5. É importante considerar também o tipo de osso em que se está trabalhando, pois quanto mais denso, mais susceptível às elevações de temperatura, devido à maior resistência para se perfurar5.

Muitos autores estabeleceram em seus estudos velo-cidades entre 1.200 a 2.000 rpm, considerando-as como um limiar para a prevenção da ocorrência de osteonecrose após a perfuração óssea4,8-11. Outros trabalhos indicam que o aumento da velocidade de rotação das brocas propor-ciona menor geração de calor5,12-15.

Proposição

Levando em consideração a necessidade de se con-trolar os excessos de calor gerados nos procedimentos cirúrgicos para a colocação de implantes, objetivou-se nesse estudo avaliar a temperatura gerada durante o preparo do tecido ósseo, variando a velocidade de rotação.

Material e Métodos

Para atingir os objetivos, o experimento foi conduzido com a utilização de amostras de osso cortical de fêmur bovino. Cinco amostras foram obtidas de cada fêmur, da porção mais cortical, excluindo-se as epífi ses. Foram realizados, inicialmente, os cortes transversais a cada 40 mm e, posteriormente, um corte longitudinal em cada porção, dividindo-as ao meio (Figura 1).

As amostras tiveram suas superfícies planifi cadas, nas quais foram selecionados três locais para as perfu-rações e quatro locais para as medições da temperatura (Figura 2).

Dessa maneira, foram obtidas cinco amostras, que fi caram congeladas até o momento do experimento a -20ºC16. Para o descongelamento, as amostras foram imersas em solução de soro fi siológico à temperatura am-biente (22ºC a 25ºC) e mantidas até atingirem a mesma temperatura.

Foram utilizadas nos ensaios três brocas de 2,0 mm de diâmetro do sistema Conexão Sistema de Próteses. Em cada amostra foram feitas três perfurações: uma com cada broca

Figura 1Esquema apresentando como as amostras foram obtidas a partir do fêmur bovino.

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e com velocidades diferentes. Os grupos de perfurações foram divididos da seguinte maneira – G1: 1.200 rpm; G2: 1.800 rpm; G3: 2.300 rpm. As velocidades foram certifi ca-das com a utilização de um aferidor de velocidade que foi acoplado ao contra-ângulo. Dessa maneira, foram feitas dez perfurações com cada velocidade (n = 10).

A uma distância de aproximadamente 1 mm do diâ-metro da broca, canais verticais, paralelos ao longo eixo da perfuração, foram preparados com profundidade 10 mm. Esses canais foram feitos em uma fresadora universal, garantindo, assim, o paralelismo e a padronização das distâncias determinadas. Termopares tipo T de 0,7 mm com tempo de resposta de dois segundos foram utilizados

para medir a variação da temperatura durante as perfura-ções. Com a fi nalidade de se obter a dissipação do calor e condutividade térmica, os canais foram preenchidos com um silicone termocondutor (BonBond – Silicone Heat Sink Compound), onde foram inseridos os termopares (Figura 2).

Um guia metálico de 1 mm de espessura, especial-mente confeccionados para a orientação do local das per-furações, foi posicionado e fi xado com cianocrilato (Super Bonder, Loctite) sobre a superfície preparada para as perfurações. Essa fi xação garantiu a vedação dos canais, evitando o resfriamento dos termopares com a irrigação, bem como a estabilização desses termopares (Figuras 3).

Figura 2Representação

esquemática de como as

amostras foram preparadas.

Figuras 3Sequência do preparo dos corpos de prova. A. Aspecto dos canais feitos em um corpo de prova, destinado à utilização de brocas de 2 mm de diâmetro, para a inserção dos termopares. B. Termopar tipo T. C. Vista dos termopares inseridos nos respectivos canais. D/E. Aspecto do guia posicionado e colado sobre a superfície destinada às perfurações.

72



O conjunto foi posicionado em uma morsa especial-mente confeccionada para a sua fi xação, com dimensões proporcionais ao tamanho da amostra. Esta foi fi xada no fundo de um recipiente de alumínio, que permitiu que todo conjunto permanecesse imerso em água a 36ºC ± 1oC durante os ensaios, simulando a temperatura do corpo. A constante temperatura inicial do osso a 36ºC foi mantida com o banho de água, termicamente regulado com um aquecedor ligado a um termostato (Figura 4).

Para a realização das perfurações, foi utilizado um contra-ângulo redutor (20:1 – W&H 975 AE, W&H Den-talwerk, Áustria) conectado a um motor (BLM 600 Plus Driller). Para garantir uma perfuração unidirecional, foi utilizado um suporte de furadeira de bancada, adaptado com um dispositivo articulado especialmente confec-cionado para a fi xação do contra-ângulo. Uma broca

longa foi encaixada no contra-ângulo para permitir seu posicionamento em relação à direção da perfuração. Para isso, foi utilizado um esquadro metálico, posicionado so-bre o guia cirúrgico, que proporcionará posicionamento perpendicular entre a broca e a base do guia em todas as direções (Figuras 5).

Durante os ensaios, os corpos de prova foram man-tidos a uma temperatura de 36°C. As perfurações foram feitas até atingir a profundidade de 10 mm, com irriga-ção de solução de cloreto de sódio a 0,9% a temperatura ambiente (23°C a 25°C) com pressão intermitente (três segundos e intervalo de um segundo) e padronizada em 2 Kg, controlada por uma balança milesimal com capaci-dade para 5,5 Kg no modelo AS 5.000 (Marte Equipamen-tos de Medição, São Paulo, Brasil). O alívio da pressão por um segundo, ou seja, uma pressão intermitente,

D

Figura 4Corpo de prova fi xado na morsa, imerso em banho de água a 36oC. Aspecto do aquecedor e termostato que mantiveram a temperatura da água.

Figuras 5A. Vista do suporte de furadeira de bancada com contra-ângulo fi xado no dispositivo articulado. B. Vista do esquadro metálico sobre o guia, permitindo o posicionamento da broca para a perfuração.

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permitiu melhor acesso da solução irrigadora na broca e na cavidade óssea, evitando que a porção de tecido ósseo removida fi casse retida nas bordas cortantes da broca, o que poderia causar resistência friccional, resultando em aumento da temperatura. O torque para perfuração foi ajustado a 45 Ncm. Para se registrar as temperaturas durante os ensaios foi utilizado um coletor de dados (ADS 2000 IP-Lynx Tecnologia Eletrônica, Brasil) conectado a um computador. O dispositivo montado para o registro da temperatura foi calibrado em temperaturas conhecidas e alternadas a 55oC e 5oC, durante todo o experimento. A temperatura da água de calibração foi checada com a utilização de um termômetro de mercúrio laboratorial com variação menor que ± 0,02ºC. Utilizando-se esse modelo, a variação do calor gerado e a máxima temperatura atin-gida foram avaliadas durante as perfurações (Figuras 6).

Análise estatísticaOs dados de temperatura e o tempo foram avalia-

dos por meio do teste estatístico da análise de variância (Anova).

O estudo do efeito interação foi conduzido por meio do gráfi co de médias e pelo teste de comparação múltipla de Tukey a 5%.

Resultados

A estatística descritiva dos dados referentes às três condições experimentais é apresentada na Tabela 1.

O resultado do teste Anova, apresentado na Tabela 2, indica diferença entre os valores médios de temperatura dos três grupos de velocidade de perfuração.

Figuras 6Aparato para a elaboração dos ensaios. A. Aspecto geral de todo o aparato montado para os ensaios. B. Sistema de aquisição de dados conectado a um computador.

Estatística 1.200 rpm 1.800 rpm 3.200 rpm

Média 37,34 40,30 42,57

Desvio-padrão 0,682 1,31 1,11

Teste Anova: F = 0,39; gl: 2; 24; p = 0,684

TABELA 1 – ESTATÍSTICA DESCRITIVA DOS DADOS DE TEMPERATURA (ºC) OBTIDOS SOB TRÊS VELOCIDADES DE PERFURAÇÃO (N = 10)

Efeito gl SQ QM F p

Velocidades 2 137,38 68,69 60,08 0,0001*

Resíduo 27 30,87 1,14

Total 29 168,25

TABELA 2 – ANOVA (UM FATOR) PARA OS DADOS DE TEMPERATURA (ºC) OBTIDOS

*p < 0,05. *Médias seguidas de mesma letra não diferem estatisticamente.

TABELA 3 – FORMAÇÃO DE GRUPOS DE MESMO DESEMPENHO QUANTO À TEMPERATURA, APÓS O TESTE DE COMPARAÇÃO MÚLTIPLA DE TUKEY (5%)

Velocidades (rpm) Temperatura média (ºC) Grupos homogêneos*

1200 37,46 A

1800 40,30 B

3200 42,57 C

74 ImplantNews 2012;9(1):69-75


Discussão

O propósito desse estudo in vitro foi avaliar o efeito da velocidade de rotação da broca na geração de calor ao osso. Foram utilizadas apenas brocas de diâmetro 2 mm, uma vez que estudos prévios mostraram que as brocas de menor diâmetro (2 mm) geraram maior temperatura comparada com brocas de maior diâmetro (3 mm)10,17-18. Justifi ca-se o fato, uma vez que o protocolo para a colo-cação de implantes envolve a utilização de brocas com aumento de diâmetro gradativo, com a fi nalidade de se criar um leito com as dimensões compatíveis para receber o implante. Portanto, esse aumento gradativo resulta em remoção de menor quantidade de osso a partir da utiliza-ção da broca inicial de 2 mm de diâmetro; o que confere a esta etapa menor elevação de temperatura durante os procedimentos de perfurações ósseas. Sendo assim, a situação mais crítica com relação a geração de calor ao osso está relacionada a realização da perfuração inicial com a broca de 2 mm de diâmetro.

Neste estudo, foi monitorada a temperatura gerada para três velocidades de perfuração, sendo que os resul-tados mostraram claramente que quanto maior a veloci-dade, maior o calor gerado. Observação diferente foi feita em outro estudo12, baseado em resultados de temperatura obtidos com a utilização de velocidades relacionadas a procedimentos de Ortopedia, bastante diferentes das utili-zadas em cirurgias de implantes. As velocidades variaram de 20.000 a 100.000 rpm e as forças aplicadas foram de 1,5 a 9,0 N. Para os autores, perfurações em alta velocidade e com maior pressão geram menores valores de temperatura.

Nossos resultados também conflitam com os de autores5,15, que afi rmam que quanto maior a velocidade da broca, menor o calor gerado. Os presentes resultados, porém, não podem ser comparados com os de estudo que utilizou15 não só velocidades muito diferentes (2.000, 30.000 e 40.000 rpm), mas também brocas de aço (700XL), atingindo a profundidade de apenas 3 mm em cortical óssea de tíbias de coelhos. Já em outro trabalho5, embora as velocidades utilizadas pelos autores tenham sido bem próximas às do presente trabalho (entre 1.225 e 2.500 rpm), a discrepância nos resultados pode ser atribuída ao fato de que não houve cuidado na padro-nização da pressão exercida.

A pressão exercida durante as perfurações para colo-cação de implantes difere bastante entre operadores. Para avaliar essa diferença, um estudo19 avaliou o desempenho de 20 cirurgiões-dentistas, que foram orientados a reali-zarem perfurações em osso bovino com suas forças habi-tuais, com resultados entre 600 g a 2,4 kg. No presente

trabalho foi utilizada pressão padronizada de 2 kg para avaliação da temperatura gerada durante as perfurações ósseas, considerando esse valor o mais comumente apli-cado em cirurgias. Esse valor também foi utilizado por outros autores10-11,20.

Resultados que geram certa polêmica foram mostra-dos21, onde se relaciona velocidade com pressão exercida durante perfurações ósseas. Utilizou-se a combinação de duas velocidades e duas cargas diferentes e verifi cou-se que as perfurações feitas com velocidade de 1.800 rpm com carga de 1,2 Kg geraram a mesma temperatura que as perfurações feitas a 2.400 rpm com 2,4 kg. Baseado em seus resultados, o autor concluiu que aumentando-se a velocidade, bem como a carga aplicada nas brocas, pode-se obter melhor efi ciência de corte sem aumento signifi cativo da temperatura. Baseado nessa diversidade de observações, pode-se afi rmar que são necessários mais estudos direcionados a investigações da relação entre a força exercida e a velocidade de rotação das brocas.

Os valores obtidos nesta pesquisa encontram-se abaixo do limiar de temperatura (47°C) para a ocorrência de dano ao tecido ósseo morfologicamente evidente, pre-conizado pelos autores4. Concordando com os presentes resultados, autores8 em um estudo in vivo, utilizando ve-locidades de rotação entre 1.500 a 2.000 rpm, obtiveram valores de temperatura compatíveis para manutenção da vitalidade do tecido ósseo submetido a perfurações para instalação de implantes.

Autores7 compararam fresas confeccionadas de mate-riais cerâmicos versus fresas de ligas metálicas convencio-nais e concluíram que o material da fresa pode infl uenciar no aquecimento ósseo, uma vez que temperaturas mais baixas foram obtidas durante as perfurações com brocas cerâmicas. Sugeriram também que tanto maiores profun-didades de perfuração quanto desgaste por uso das fresas geram maiores valores de temperatura.

O controle da geração de calor durante perfurações ósseas para a colocação de implantes é de suma importân-cia, baseado no fato de que quanto menor a temperatura, menor o risco de se criar uma zona desvitalizada ao redor do implante, o que pode representar um fator negativo para previsibilidade do sucesso da osseointegração.

Conclusão

O aumento da velocidade de rotação das brocas durante as perfurações ósseas gerou maiores valores de temperatura.

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Endereço para correspondência:Elen Guerra de LimaAv. Leomil, 17 – Centro11410-160 – Guarujá – SPTel.: (13) [email protected]

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Revisão da Literatura | Caderno Científi co

PROTEÍNAS ÓSSEAS

MORFOGENÉTICAS

Bone morphogenetic proteins: a literature review

RESUMOEste trabalho de revisão da literatura teve por objetivo explicar o fenômeno da osteoindução, dando ênfase aos avanços no uso das proteínas ósseas morfogenéti-cas na reparação do tecido ósseo. As BMPs são da superfamília das TGF-β e estão envolvidas em quimiotaxia, mitose e diferenciação de células mesenquimais no tecido ósseo. Esses fatores de crescimento, muito estudados na atualidade, têm como principal membro osteoindutor a BMP-2 e podem ser purifi cados (obtidos através de osso animal) ou recombinados (através de engenharia genética) para que juntamente com um carreador, ou sozinhos, sejam usados em sítios onde se deseja a formação de novo tecido ósseo. Concluiu-se que as BMPs são uma alternativa viável para o aumento de rebordo alveolar visando a reabilitação com implantes endósseos, sendo necessários mais estudos para assegurar sua efi cácia como uma alternativa ao uso de osso autógeno.Unitermos – Regeneração óssea; Fatores de crescimento; Proteínas ósseas mor-fogenéticas.

ABSTRACTThis aim of this literature review is to explain the osteoinduction principle, giving emphasis on bone morphogenetic proteins for bone tissue repair. BMP’s derived from TGF-β superfamily is involved into chemotaxis, mitosis, and mesenchymal stem cell differentiation at bone tissue level. These growing factors are represented by BMP-2 and can be purifi ed (through animal origin) or recombined (through genetic engineering techniques), to be used with or without a carrier in sites where new bone formation is required. We concluded that BMP’s are an alternative to ridge alveolar augmentation for oral implant rehabilitation, being necessary further studies to assure their effi cacy compared to autogenous bone grafts.Key Words – Bone regeneration; Growth factors; Bone morphogenetic proteins.

Recebido em ago/2011 – Aprovado em set/2011

Dario Paterno Junior*Fabio Shiniti Mizutani**

Gustavo de Paula Maia***

*Doutor, mestre e pós-graduado em Implantodontia – Centro de Estudos Odontológico São Leopoldo

Mandic – Campinas.**Doutor e mestre em Implantodontia – Centro

de Estudos Odontológico São Leopoldo Mandic – Campinas.

***Especialista em Implantodontia – Centro Catarinense de Odontologia.


80

Paterno Jr. D • Mizutani FS • Maia GP


Introdução

Os fatores de crescimento determinaram a abertura de um novo capítulo na história dos biomateriais. As proteínas ósseas morfogenéticas (BMPs) destacam-se como um dos fatores de crescimento mais estudados. Tais substâncias constituem uma família de fatores de crescimento com grande infl uência, especifi camente nos principais mecanismos de reparo ósseo, capazes de induzir a síntese de matriz óssea em regiões ortotópicas ou ectópicas1.

Bone morphogenetic proteins (BMP) ou proteínas ósseas morfogenéticas são fatores de crescimento per-tencentes à superfamília dos Fatores transformadores do crescimento (TGF-β); são glicoproteínas responsáveis pelo recrutamento de células osteoprogenitoras para os locais de formação óssea.

O osso tem considerável potencial de reparação e regeneração. A purifi cação de proteínas osteoindutivas de osso bovino resultou na identifi cação de muitos membros de proteínas ósseas morfogenéticas (BMP). A clonagem de DNA complementar das BMPs (cDNA) revelou que estas formam uma única subfamília dentro da superfamília dos fatores transformadores do crescimento-β (TGF-β).

Em Implantodontia, no que concerne ao crescimento de tecido ósseo, algumas classes de biomateriais podem ser utilizadas, sendo a classifi cação de acordo com seu modo de ação: osteocondução, osteoindução e osteogê-nese e de acordo com o tipo de material2.

Um novo capítulo foi aberto após a descoberta de proteínas contidas dentro da matriz óssea desminerali-zada, essas proteínas denominadas de BMPs (proteína óssea morfogenética) têm a capacidade de induzir a formação de tecido cartilaginoso e depois a aposição óssea em sítios ectópicos. Os primeiros ensaios foram realizados3 utilizando matriz óssea desmineralizada de roedores. A migração e a diferenciação de células em condroblastos, com posterior formação de novo tecido ósseo foi relatada, sem nenhum tipo de elucidação do mecanismo do processo. Provavelmente, um fator cen-tral seria o responsável por este efeito. Esse fator foi relatado como uma substância indutora de formação óssea, presente na matriz óssea. As células indutoras e as células induzidas eram provenientes do hospedeiro e estas mesmas células indutoras seriam descendentes de histiócitos e células do tecido conjuntivo perivascular. O termo osteoindução foi designado para um princípio fundamental de regeneração óssea, desencadeado pela ação das proteínas morfogenéticas ósseas.

Revisão da Literatura

Proteínas extraídas do osso podem induzir a forma-ção local de nova cartilagem e osso quando implantadas em sítios não osteogênicos. Também, há formação ectópica após implantação intramuscular de matriz óssea desmine-ralizada em HCl 0,6 N nos coelhos. Desde a descoberta das proteínas ósseas morfogenéticas como proteínas osseoindutivas por Urist, muitos investigadores têm mostrado que BMPs induzem a diferenciação de células mesenquimais e células-tronco em células osteogênicas capazes de produzir tecido ósseo3.

O trabalho fundamental de um autor mostra como a sequência da cadeia de aminoácidos pode ser obtida para as BMP-1, BMP-2, e BMP-34.

De uma sequência de aminoácidos de extrato al-tamente purifi cado5, autores obtiveram clones de DNA que continham o código de cada proteína. Ao todo, foram obtidas oito proteínas e sete delas, denominadas de BMPs, apresentaram características estruturais semelhantes. Através da purifi cação da BMP presente em osso bovino chegou-se a detalhes sobre identifi cação e clonagem molecular de fatores com atividade da BMP.

A combinação rhBMP-2/Helistat, uma esponja de colágeno reabsorvível, é capaz de estimular neovascula-rização e formação óssea intramembranosa em um defeito de 3 cm na mandíbula de cães. Os enxertos de rhBMP-2/Helistat foram removidos e observados cinco, dez, 14 e 21 dias após a sua implantação. A formação óssea trabecular ocorreu em dez dias6.

De uma sequência de aminoácidos

de extrato altamente purifi cado5,

autores obtiveram clones de

DNA que continham o código de

cada proteína. Ao todo, foram

obtidas oito proteínas e sete

delas, denominadas de BMPs,

apresentaram características

estruturais semelhantes.

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Alguns estudos têm comparado os vários efeitos das BMPs diretamente dentro de um experimento. O autor mostrou que havia diferentes variedades de BMPs em sua capacidade mitogênica em cultura de células periosteais e condrócitos epifi siais e esternal de embriões de galinha. A síntese de DNA aumentou após o tratamento com BMPs-2 e -4 do que o tratamento com BMPs-5 e -6; os efeitos da OP-7 foram marginais e a BMP-3 não teve nenhum efeito. Diferenças no efeito osteogênico têm sido demonstradas em alguns estudos, mas os resultados são de certa maneira confl itantes7. Mais de 40 membros da família TGF-β foram identifi cados, incluindo BMPs, fatores de crescimento e diferenciação (GDF’s), inibinas, activinas, TGF-βs e substâncias inibitórias Müllerianas7 (Tabela 1).

Receptores da BMPO papel fi siológico das BMPs e os receptores de

BMP na formação de osso normal têm sido investigados. Injeções de BMP localmente na superfície da calvária de ratos induzem a formação óssea periosteal na superfície da calvária sem a formação prévia de cartilagem. Sobre expressão de um dominante negativo truncado BMPR-IB em células precursoras de osteoblastos 2T3 inibe a

expressão gênica osteoblástica específi ca e a formação de matriz óssea mineralizada. Em ratos transgênicos, em que a expressão de um gene dominante truncado BMPR-IB transgênico é objetivado à linhagem osteoblástica usando um promotor de colágeno Tipo I osteoblástico específi co, a formação óssea pós-natal, incluindo densidade mineral e volume ósseo estático e a taxa de formação óssea dinâ-mica, está diminuída. Estes resultados mostram que os receptores de BMP exercem papel importante na formação óssea pós-natal8.

O mecanismo de ativação dos receptores de BMP funciona via ligação ao receptor específi co Tipo II, pre-sente na membrana celular e recruta um receptor Tipo I, formando um complexo. Esses receptores são proteínas serina/treonina quinase transmembrana que se autofos-forilam depois da formação do complexo BMP-receptor II-receptor I e adquirem a habilidade de fosforilar proteínas Smad, uma família de transdutores do TGF-β. Smad são uma família de mediadores de receptores de BMP em vertebrados homólogos de Mad (mothers against decan-taplegic, em Drosophila) e Sma (relacionado a Mad em C. elegans) e podem ser classifi cados em três subtipos pela estrutura e função: 1) receptores regulados Smads

TABELA 1 – RESUMO DA IDENTIFICAÇÃO E CLONAGEM DAS BMPS E SEUS PAPÉIS NA OSTEOINDUÇÃO

Fonte: Groeneveld e Burger; 2000.p.9-21.Fonte: Groeneveld e Burger; 2000.p.9-21.

BMP Cloning (ref) Bone induction (ref)

BMP-2 (BMP-2ª) 1988 Indução óssea em sítios subcutânea em ratos

BMP-3 (osteogenina) 1988 Indução óssea em sítios subcutânea em ratos

BMP-4 (BMP-2b) 1988 Indução óssea em sítios subcutânea em ratos

BMP-5 1990 Nenhum relatório sobre osteoindutividade. Papel na embriologia na iniciação da formação de determinados elementos do esqueleto

BMP-6 (Vgr-1) 1990 Indução óssea em sítios subcutaneous em ratos

BMP-7 (OP-1) 1990 Indução óssea em sítios subcutaneous em ratos

BMP-8 (OP-2) 1992 Sem relatos de osteoindução

BMP-9 (GDF-2) 1994 Sem relatos de osteoindução

BMP-10 1995 Sem relatos de osteoindução

BMP-11 1995 Sem relatos de osteoindução

BMP-12 (GDF-11, CDMP-2) 1995 Nenhum relatório sobre osteoindutividade. Inibição da diferenciação de mioblastos terminal

BMP-13 (GDF-6, CDMP-2) 1994 Nenhum relatório sobre osteoindutividade. Inibição da diferenciação de mioblastos terminal. Indução ectópica de tendão e ligamentos de ratos

BMP-14 (GDF-5, CDMP-2) 1994 Nenhum relatório sobre osteoindutividade. Inibição da diferenciação de mioblastos terminal

BMP-15 (CDMP-1) 1996 Sem relato de osteoindução

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(R-Smads); 2) mediadores comuns Smad; 3) inibidores de Smad. R-Smads são fosforilados por receptores serina/treonina quinase ativados (complexo BMP-receptor tipo I- receptor tipo II). R- Smads interagem com um mediador comum Smad para formar um complexo hetero-oligiméri-co, que então transloca para dentro do núcleo e regula a transcripção de vários genes alvos. Ainda não está claro se Smad pode reconhecer sítios ligantes específi cos e ligar o DNA por si próprio9.

Proteínas ósseas morfogenéticas purifi cadasA produção de BMPs purifi cadas é de difícil de-

terminação, tendo aproximadamente 20 microgramas de BMP em 10 quilos de osso bovino. A atividade de BMP se comporta em um sistema de eletroforese, como uma proteína de tamanho de 30 kD. Contudo, o gel de eletroforese a 30 kD sobre condições irredutíveis indica a presença de múltiplas proteínas. Purificação além dessa faixa faz com que a amostra tenha uma redução em sua atividade e, como a redução dissulfídica destrói sua capacidade osteoindutora, polipeptídeos individuais não podem ser usados. Utiliza-se geralmente apenas as proteínas com conhecido poder osteogênico testado in vitro ou in vivo, para então decifrar seu código genético e então recombiná-las10.

Proteínas ósseas morfogenéticas recombinantesAs BMPs podem ser obtidas por um método de

recombinação. Após ter sido purifi cado, esse material é digerido em tripsina, como visto anteriormente, produzin-do um grupo de pequenos peptídeos de cada molécula, no qual sequências de aminoácidos são determinadas. Essas sequências são usadas para designar e sintetizar sondas de oligonucleotídeos (uma fi ta simples de DNA marcado com um radioisótopo como P), que são usados para projetar no genoma bovino ou na biblioteca de DNA complementares. Clones recombinantes (cDNA) foram então identifi cados, registrando as várias sequências de-rivadas de BMP bovino. Esses clones foram usados para projetar (screen) na biblioteca genômica humana, obtendo assim clones recombinantes codifi cados nos equivalentes do ser humano, às proteínas morfogenéticas bovinas4.

Por enquanto, a rhBMP-2 parece ter a atividade completa de formação de cartilagem e osso das BMPs derivadas de osso, tendo muitas linhas evidentes que sugerem que a BMP-2 não é o único fator de crescimento para esta atividade. Em adição, a quantidade de rhBMP-2 necessária para produzir osso é, em ordem de magnitude, maior que a BMP purifi cada. Posto que é possível que a rhBMP-2 feita em sistemas de expressão em células ma-márias é de alguma forma diferente da BMP-2 derivada

do osso e, assim, menos efi caz. Esses fatos sugerem que a atividade natural é alguma combinação das atividades de múltiplas moléculas de BMPs ou representa o sinergismo entre as moléculas. O fato de que muitos RNAm para BMPs são encontrados em tecidos não ósseos também suporta o argumento que múltiplos fatores de crescimento podem normalmente trabalhar juntos para alcançar a con-centração crítica, induzindo formação óssea no animal10.

A engenharia genética, através da tecnologia do DNA recombinante humano, atualmente, é responsá-vel pela produção de grandes quantidades da BMP-2, a rhBMP-2, o que a torna um mecanismo interessante para obtenção de BMP, devido a grande quantidade que pode ser obtida11.

CarreadoresEstudou-se o uso de BMP-2 recombinante humana

e matriz óssea desmineralizada homógena em defeitos mandibulares segmentares em cães, os defeitos tinham 3 cm de espessura e foram estabilizados com placas de reconstrução compostas de aço inoxidável. O propósito deste estudo foi avaliar a habilidade dos implantes de BMP-2 em formar osso e restaurar a continuidade mandi-bular e prover estabilidade funcional. O grupo contendo BMP teve aceleração na consolidação, permitindo a remo-ção das placas de reconstrução com dez semanas e houve formação óssea signifi cativamente maior em comparação aos grupos controles12.

Analisou-se o efeito do uso da BMP bovina na estimulação rápida da osseointegração de implantes endósseos dentais13.

Os autores concluíram que o dispositivo de proteína osteogênica é capaz de induzir a formação de osso em ca-vidades dentárias, dentro de três semanas, na presença ou na ausência de implantes de titânio. Consequentemente, a proteína osteogênica inserida em cavidades inalteradas com implantes pode encurtar, signifi cativamente, o inter-valo de tempo entre a extração do dente e a osseointegra-ção do implante e, assim, reduzir o período de edentulismo total ou parcial. Além disso, este trabalho conseguiu ampliar o uso de terapia com implantes, havendo a pos-sibilidade de se aumentar a taxa de sucesso, eliminando um procedimento cirúrgico, reduzir a quantidade de osso perdido após extração dentária, permitir a inserção de implantes mais longos e minimizar os compromissos protéticos relacionados com reabsorção de crista alveolar.

A BMP é uma proteína difusível, mantendo certo nível de concentração no local da implantação, que é necessário para iniciar uma cascata osteoindutiva in vivo. Liberação gradual de BMP pode ser estabelecida pelo uso de carregadores como hidroxiapatita, colágeno, fi brina de

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coágulo, gesso Paris e polímeros (PLA e PLGA)14.Segundo o autor, para a osseoindução local por

BMPs, a proteína indutora é imobilizada no sítio em com-binação com um carreador durante um período de tempo sufi ciente para infl uenciar a resposta celular. Entretanto, o carreador não fornece nenhum componente adicional necessário para indução óssea6.

Avaliou-se pacientes que foram tratados com rhBMP-2 adicionado em uma esponja de colágeno (ACS) em sítios de extrações humanas ou em sítios que reque-riam aumento de rebordo alveolar. O controle de três anos mostrou que todos os implantes estavam com níveis ósseos marginais saudáveis e não havia sinal de peri-implantite15.

O uso de biomaterial de origem bovina na rege-neração de defeitos ósseos segmentares foi avaliado empregando-se 12 coelhos fêmeas, da raça Norfolk, com idade de seis meses e pesos entre 3-4,5 Kg. Após euta-násia de seis coelhos aos 60 dias e seis aos 150 dias de pós-cirúrgico, os resultados radiográfi cos e histológicos mostraram que a regeneração óssea foi inibida nos defei-tos segmentares tratados com o biomaterial16.

Discussão

As BMPs podem ser obtidas por purifi cação, o que necessita de grande quantidade de tecido ósseo tratado (Kg para obtenção de µg) para se obter uma quantidade muito pequena de bBMP5,9,17, tornando dispendiosa e onerosa a produção em larga escala.

As BMPs recombinantes geralmente são produzidas em sistemas de expressão gênica utilizando-se células mamárias. São proteínas menos imunogênicas, porém, têm menor capacidade de formação óssea por apresentar apenas uma rhBMP, ao invés de um pool de glicoproteínas osteoindutivas como a bBMP, facilitando produção em quantidades maiores4,6,10,18.

As BMPs, quando utilizadas para formar osso, podem ser usadas sozinhas, através da injeção de uma solução de BMP (método menos invasivo) no local onde se deseja a indução de tecido ósseo6,17-18 ou com carreadores que ser-vem também como arcabouço (aumento no volume ósseo formado) e impedem a solubilização das BMPs6,12-15,17,19-25.

Muitos carreadores têm sido usados com sucesso em vários tipos de defeitos. A hidroxiapatita foi utilizada como discos de HA e BMP/atelocolágeno liofi lizado, au-mentando a concentração de fosfatase alcalina quando implantados sob periósteo de crânio em comparação com grupo controle e foram mais efi cazes na análise histológica19. A associação de HA porosa com rhBMP foi mais efetiva em defeitos mandibulares de coelhos do que hidroxiapatita sozinha25.

Liberação gradual de BMP pode ser estabelecida pelo uso de carregadores como hidroxiapatita, coláge-no, fi brina de coágulo, gesso Paris e polímeros (PLA e PLGA)14.

As BMPs se comportam bem quando usadas com biomateriais osteocondutores porosos e é unânime entre os autores sua ótima interação com esponjas de coláge-no Tipo I. Quando utilizadas sozinhas, necessitam de maior concentração de proteínas e não possuem efeito osseoindutor tão efi caz devido a sua solubilidade. De fato, rhBMP-2 pura, quando implantada em altas doses, pode induzir formação óssea. Polímeros podem agir como car-readores efetivos devido ao fato de serem biodegradáveis, adquirirem diferentes graus de solidez e apresentarem baixo grau de retenção tecidual. Além disso, polímeros usados na forma de placa reabsorvível ou formulados em carreadores semi-hígidos não deformáveis para a BMP poderiam induzir a formação óssea com a fi nalidade de reconstruir defeitos ósseos em suas exatas dimensões e com maior força biomecânica. Assim, alguns novos carreadores de polímeros biodegradáveis parecem ser promissores, pois podem funcionar como uma rede que poderá ser totalmente reabsorvida para ser substituída por osso natural6.

Esponja de colágeno Tipo I juntamente com rhBMP-2 foi usada para aumento de rebordo em pacientes que necessitavam de implantes dentários em estudo piloto. Os pacientes submetidos ao aumento foram avaliados três anos após a colocação dos implantes endósseos e em próteses realizadas não houve nenhum problema detectável quanto a osseointegração15.

Alguns autores estudaram a neoformação óssea em sítios onde implantes eram colocados na presença e au-sência de bBMP26-27. Um gel de bBMP era confeccionado e colocado em orifícios criados no ápice do implante. Os resultados mostraram melhor e mais rápida formação óssea do grupo das bBMP do que no grupo controle, sendo que um dos autores sugeriu que ocorria osseoin-tegração do implante (implantes lisos, sem tratamento de superfície) com um mês de implantação26. A utilização de matriz óssea colágena e BMP, juntamente com a inserção de implantes, foi estudada por outro autor13. Exodontias foram realizadas e implantes foram colocados juntamen-te com matriz óssea colágena e BMP, sendo que o autor sugeriu maior rapidez de formação óssea na presença ou ausência do implante, diminuindo o intervalo de indução de tecido ósseo para três semanas em alvéolos submetidos a exodontias.

Alguns autores tiveram resultados de retardo na cicatrização ou aposição óssea inicial quando utilizada membrana não reabsorvível e BMP/carreador, estabi-

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lizando e acelerando a aposição com a reabsorção do biomaterial11; quando utilizados biomateriais densos ou uma mistura de biomateriais (HA) juntamente com a BMP em locais pós-exodontias, houve atraso na cicatrização em comparação ao coágulo (controle)25; quando houve associação de muitos biomateriais (membrana de pericár-dio envolvendo uma mistura de biomateriais contendo: BMPs adsorvidas em hidroxiapatita, colágeno liofi lizado e osso inorgânico), ao mesmo tempo em casos de fratura em patas de coelho, houve atraso signifi cativo no tempo de cicatrização dessas fraturas devido a necessidade de reabsorção dos muitos biomateriais para então haver aposição óssea no local da fratura16.

Conclusão

1. Concluiu-se que as BMPs são uma alternativa viável para o aumento de rebordo alveolar visando a reabili-tação com implantes endósseos.

2. As proteínas ósseas morfogenéticas obtidas através de recombinação parecem ser o melhor método para a utilização em larga escala, sendo que a subclasse

rhBMP-2 apresenta melhores resultados na osteoin-dução.

3. Pode-se utilizar vários tipos de carreadores com suces-so, sendo os polímeros e o colágeno insolúvel Tipo I os mais promissores, mesmo assim, necessitam ser mais estudados em humanos, a respeito dos carreadores que melhor se ajustem às técnicas regenerativas.


Endereço para correspondência:Dario Paterno JuniorAvenida Angélica, 672 – Conjunto 113 – 11º andar – Santa Cecília01228-000 – São Paulo – SPTel.: (11) [email protected]



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IMPLANTES CURTOS: UMA OPÇÃO PARA

REGIÕES ATRÓFICAS E FATORES QUE

INFLUENCIAM OS SEUS ÍNDICES

DE SUCESSO

Short implants: an option for atrophic regions and factors infl uencing their success rates – a literature review

RESUMOAs perdas dentárias podem gerar vários problemas, sendo a atrofi a óssea uma das mais frequentes, difi cultando posteriormente a reabilitação oral. O uso de próteses removíveis e longos períodos de edentulismo podem agravar o quadro de atrofi a. Devido à teoria de que o implante deveria ser o mais longo possível, procedimentos cirúrgicos para suprir esse défi cit de volume ósseo horizontal/vertical foram amplamente estudados como: enxertos em blocos inlays/onlays, distração osteogênica (DOA), enxertos em seio maxilar, regeneração óssea guiada (ROG) e lateralização do nervo alveolar inferior (LNAI). Porém, alto custo biológico, morbidade e literatura não conclusiva levaram a busca por alternativas. Vários estudos vêm demonstrando que os implantes curtos podem apresentar índices de sucesso comparáveis aos dos implantes mais longos. Desta forma, o objetivo deste trabalho foi fazer uma revisão da literatura científi ca a respeito dos implantes curtos abordando as modifi cações em sua macro e microgeometria, o desenvolvimento de novas técnicas cirúrgicas e os conhecimentos de biomecânica, entre outros fatores que aumentaram as taxas de sucesso e sobrevivência dessa modalidade de tratamento.Unitermos – Implantes curtos; Enxertos ósseos; Biomecânica; Implantes dentários.

ABSTRACTTooth loss can cause several problems, being bone atrophy one of the most frequent, compro-mising subsequent oral rehabilitation procedures. The use of removable partial dentures and long periods of tooth loss may worsen this scenario. Due to the theory that the implant should be as long as possible for adequate stability, surgical procedures to address bone defi cits in horizontal/vertical dimensions have been widely studied, such as grafts block inlays/onlays, distraction osteogenesis (DOA), maxillary sinus grafts, guided-bone regeneration (GBR), and inferior alveolar nerve lateralization (IANL). However, the high biological cost, morbidity and inconclusive literature prompt the search for alternatives. Several studies have shown that short implants may have success rates comparable to those in longer implants. Thus, the objective of this study is to review the scientifi c literature addressing the changes in its macro and micro-geometry, the development of new surgical techniques, and knowledge in biomechanics, as well as and other factors that increase the success and survival rates in this treatment modality.Key Words – Short implants; Bone grafts; Biomechanics; Dental implants.

Recebido em mai/2011 – Aprovado em out/2011

Juliano Regis Barbosa*José Ricardo Muniz Ferreira**

Eduardo Cláudio Lopes de Chaves e Mello Dias***

*Especialista em Implantodontia – Faculdade São Leopoldo Mandic.

**Especialista e mestre em Implantodontia – Unigranrio.

***Doutorando em Implantodontia – Faculdade São Leopoldo Mandic;

Mestre e especialista em Implantodontia – Unigranrio; Coordenador do Curso de

Especialização em Implantodontia – São Leopoldo Mandic – Unidade Vila Velha/ES.

Barbosa JR • Ferreira JRM • Dias ECLCM


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Introdução

As perdas dentárias podem gerar vários problemas, sendo a atrofi a óssea uma das mais frequentes, difi cul-tando a posterior reabilitação. O uso de próteses removí-veis e longos períodos de edentulismo podem agravar o quadro de atrofi a, chegando esta perda óssea a alcançar o osso basal. A mandíbula pode perder 60% de seu volume ósseo após a perda dentária, a maior parte dessa perda se dá nos primeiros anos e as áreas que apresentam a maior perda são as posteriores ao forâmen mentual1. A maxila posterior, frequentemente, também representa um desafi o, devido à perda óssea resultante da reabsorção do rebordo alveolar e da pneumatização do seio maxilar, além da baixa densidade óssea encontrada geralmente nessa região2. Já a mandíbula tem sua área disponível para instalação de implantes limitada pela presença do nervo alveolar inferior. Os implantes osseointegrados necessi-tam um mínimo de volume ósseo em altura, espessura e comprimento. Devido à teoria de que o implante deveria ser o mais longo possível, procedimentos cirúrgicos para suprir esse défi cit de volume ósseo horizontal/vertical são amplamente estudados, como: enxertos em blocos inlays/

onlays, distração osteogênica (DOA), enxertos em seio maxilar, regeneração óssea guiada (ROG), lateralização do nervo alveolar inferior (LNAI). Porém, alto custo bio-lógico, morbidade e literatura não conclusiva levaram a busca de alternativas.

Estudos preliminares3-6 apresentavam índices de sucessos abaixo de 85% para os implantes curtos e uma taxa de falha documentada maior para esse tipo de im-plantes, quando comparados a implantes mais longos (Tabela 1). Para melhor entendimento desses resultados, deve-se levar em conta protocolos e materiais utilizados nesses estudos. A modifi cação no tratamento de super-fície, no projeto desses implantes, o desenvolvimento de novas técnicas cirúrgicas e o melhor conhecimento de biomecânica aplicada aos implantes curtos, entre outros fatores, aumentaram as taxas de sucesso e sobrevivência. Vários estudos7-11 vêm demonstrando que os implantes curtos podem apresentar índices de sucesso comparáveis aos dos implantes mais longos (Tabela 2) e que podem ser uma alternativa segura se bem indicados e executados, levando em consideração todos os fatores responsáveis pelo aumento dos índices de sucesso.

A proposta deste trabalho foi fazer uma revisão da literatura científi ca para: comparar as taxas de sucesso dos implantes curtos aos implantes longos, relacionando os fatores responsáveis por essas taxas; relatar, na revisão da literatura, vantagens, desvantagens e indicações dos im-

plantes curtos; avaliar se os implantes curtos são opção de tratamento aos procedimentos cirúrgicos reconstrutivos para instalação de implantes longos em regiões atrófi cas.

Revisão da Literatura

O termo implante curto é algo subjetivo, há autores12 que defi nem implantes curtos como os implantes não superiores a 7,0 mm de comprimento, enquanto outros7 consideram curtos os de até 10,0 mm de comprimento.

Na literatura, diferentes índices de sucesso são en-contrados para os implantes 10,0 mm de comprimento. Alguns trabalhos3-6 demonstram índices abaixo dos 85% (Tabela 1) enquanto outros7-11 possuem índices acima dos 90% (Tabela 2).

Autores3-6, que encontraram baixas taxas de sucessos para os implantes considerados curtos, não levaram em conta, na maioria dos trabalhos, todos os fatores que são responsáveis pelo sucesso dos implantes curtos. Em um trabalho13 de revisão da literatura sobre a infl uência de comprimento e diâmetro dos implantes nas taxas de sobre-vivência foi descrito que publicações recentes relatando adaptação no preparo cirúrgico e uso de implantes com superfícies texturizadas indicaram taxas de sobrevivência de implantes curtos comparáveis àqueles obtidos com im-plantes mais longos, quando todos os fatores relacionados ao sucesso desse tipo de implante forem considerados.

TABELA 1 – TAXAS CUMULATIVAS DE SUCESSO DOS IMPLANTES CURTOS ↓ 85%

TABELA 2 – TAXAS CUMULATIVAS DE SUCESSO DOS IMPLANTES CURTOS ↑ 90%

Referência Ano Amostra Taxa de sucesso Sistemas

3 1995 298 76% Brånemark (Nobel Biocare)

4 2000 152 81% Screw-Vent (Zimmer)

5 2002 1168 67% Brånemark (Nobel Biocare)

6 2003 97 79% 3i (Biomet)

Autores Superfície Comprimento Amostra Tempo/carga Taxa de sucesso

7 Usinada < 10 mm 247 Oito anos 93,7%

8 Rugosa < 10 mm 979 Até sete anos 95,1%

9 Rugosa < 10 mm 111 Um a sete anos 100%

10 Rugosa < 10 mm 96 Três a quatro anos 94,6%

11 Rugosa < 10 mm 745 Um a cinco anos 98,9%

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Um perfeito entendimento dos fatores relacionados aos implantes curtos se faz necessário para obtenção de sucesso com esta modalidade de tratamento. Desta forma, a análise dos fatores que infl uenciam os índices de sucesso dos implantes curtos é apresentada a seguir:

• Fatores relacionados ao projeto dos implantes: ma-croestrutura; microestrutura; interface implante/pilar.

Macroestrutura: os implantes encontrados no mer-cado atual possuem diferentes projetos e distribuição de roscas. As roscas favorecem a estabilidade primária, aumentam a área de superfície, melhoram a precisão de instalação da cabeça do implante e melhoram a trans-missão de carga mastigatória para o osso, favorecendo o prognóstico14. A profundidade da rosca, sua espessura, o ângulo da face e o ângulo da hélice são alguns dos padrões geométricos que determinam a superfície funcional e afetam a biomecânica do implante. Clinicamente, o pro-jeto do corpo deve fornecer estabilidade, sem, entretanto, comprimir excessivamente o osso, pois isso pode levar a fraturas ou a necrose por compressão, o que compromete a osseointegração. Essas características macroscópicas do corpo são fatores que aumentam a área funcional dos implantes, principalmente em implantes curtos, onde o seu menor comprimento precisa ser compensado14.

Microestrutura: as superfícies texturizadas trou-xeram um fortalecimento à interface osso/implante, fa-vorecendo a biomecânica intrínseca dos implantes com melhorias nas propriedades mecânicas, topográfi cas e físicas, conduzindo a uma quantidade maior de formação óssea na superfície, como também a uma qualidade óssea melhor15. A modifi cação na microestrutura do implante, principalmente com superfícies moderadamente rugosas, é um fator responsável pelo considerável aumento de sucesso da Implantodontia e pela tendência de aumento dos índices de sucesso dos implantes curtos8,16.

Interface implante/pilar: um dos principais proble-mas que podem ocorrer com implantes curtos é a perda ós-sea cervical. Sugere-se que a origem dessa perda óssea seja multifatorial, ou seja, que está relacionada a transmissão de forças para o terço cervical das fi xações, a contaminação da interface implante/pilar, a micromovimentação do pilar e a necessidade de estabelecimento de um espaço biológico ao redor do implante. Nenhum dos fatores citados, quando controlados isoladamente, consegue evitar seu aconteci-mento. Dois fatores são apontados como mais relevantes: a presença da conexão (interface implante/pilar) muito próxima ao osso, levando contaminação a essa área e indu-zindo a reabsorção de parte do tecido ósseo para afastar a área contaminada, assim como possíveis micromovimentos do pilar17. Em 2006, autores17 publicaram uma observação

feita durante o controle de implantes de plataforma larga, restaurados com pilares de diâmetros menores (platform

switching), e perceberam que, no decorrer dos anos, a crista óssea se manteve estável ao redor dessas fi xações. Apesar de ainda não comprovada cientifi camente, vários siste-mas de implantes têm adotado a estratégia de plataforma reduzida dos pilares, com o objetivo de manter estável o osso peri-implantar.

• Fatores relacionados ao planejamento feito pelo pro-fi ssional: biomecânica; fatores protéticos.

Biomecânica: a falha e o sucesso no uso dos implan-tes curtos podem ocorrer por diversos fatores biomecâni-cos que devem ser considerados durante o planejamento para melhorar o prognóstico, como: direção das forças de mastigação; altura da coroa protética; densidade ós-sea; número de implantes; esplintagem dos implantes; posicionamento tridimensional; diâmetro e projeto dos implantes18.

Fatores protéticos: todas as etapas são importantes para os índices de sucesso da Implantodontia, mas, sem dúvida, as próteses têm um papel fundamental. Em um trabalho com intuito de avaliar a infl uência de fatores protéticos nas taxas de sobrevivência e as complicações em implantes curtos – relação coroa/implante, mesa oclu-sal, dentição oposta, cantiléver mesial e distal, dimensão mesiodistal das próteses em relação ao número e distri-buição dos implantes, material de revestimento, hábitos parafuncionais –, os autores concluíram que os implantes curtos parecem ser uma solução viável de longo prazo para locais com altura óssea reduzida mesmo quando os parâmetros protéticos parecem não ser favoráveis19.

• Fatores relacionados aos procedimentos realizados pelo profi ssional: técnica cirúrgica; experiência do profi ssional/curva de aprendizagem.

Técnica cirúrgica: estudos3-6 que apresentaram baixos percentuais de sobrevivência com implantes cur-tos ou relataram os implantes curtos como fator de risco (Tabela 1) usavam procedimentos cirúrgicos padronizados de rotina, semelhantes àqueles usados para implantes de maior comprimento, difi cultando a obtenção de adequada estabilidade primária. Muitas técnicas foram criadas para aumentar a estabilidade primária dos implantes curtos. Assim, dependendo da densidade óssea, regiões operadas e projeto do implante, alguns protocolos específi cos são sugeridos. Alguns autores8,12 alteraram a proporção do sítio cirúrgico aumentando essa estabilidade inicial em osso de baixa densidade e sugerem não usar brocas coun-

tersink. Outros autores10 utilizaram técnica escalonada, adaptada e minimamente, o countersink.

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Experiência do profi ssional/curva de aprendiza-gem: na cirurgia deve-se ter, além da precisão, conheci-mento de técnicas modifi cadas, uso adequado dos exames de imagens e guias, cuidado na preparação de sítios em áreas com baixa densidade óssea e em áreas com muita reabsorção na mandíbula, onde o osso basal é muito denso e pode haver risco de superaquecimento7,12. Para minimizar esses danos é necessário usar velocidades de rotações reduzidas (<500 rpm), brocas novas e afi adas e irrigação abundante com soro fi siológico estéril gelado. Em um estudo retrospectivo13 onde 12 trabalhos indica-vam um percentual maior de falhas com implantes curtos, os autores associaram essas falhas a pouca experiência dos cirurgiões.

• Fatores relacionados ao acompanhamento profi ssional e aos cuidados do paciente: manutenção e controle.

Manutenção e controle: após a conclusão do tra-tamento com implantes osseointegrados, os pacientes devem ser orientados a entrar em um programa de controle e manutenção20. A manutenção da estabilidade terciária está diretamente relacionada ao sucesso desses programas, assim como o sucesso do trabalho protético está relacionado à manutenção da osseointegração. Nos implantes curtos, esse controle deve ser ainda mais inten-so. Considerando o pequeno comprimento dos implantes curtos, qualquer perda de inserção óssea poder ser crucial para a longevidade do implante. Os princípios gerais da manutenção dos implantes não diferem dos princípios da manutenção de um paciente que possui somente dentes, quando estes se apresentam periodontalmente saudáveis21.

• Vantagens, desvantagens e indicações para os implan-tes curtos

As vantagens dos implantes curtos: menor morbida-de e cirurgia simplifi cada; menor risco de lesão neuros-sensitiva; possibilidade de carga imediata; ausência de área doadora; menor tempo de tratamento; menor custo fi nanceiro; menor custo biológico; menor desconforto11.

As desvantagens dos implantes curtos: coroa pro-tética longa; estética comprometida; triângulo preto na ameia; maior retenção de alimento22.

As indicações dos implantes curtos: com base em trabalhos7-11 científi cos que corroboram o uso de implan-tes curtos (Tabela 2), pode-se afi rmar que, se o paciente não se importar em ter uma coroa protética longa, uma ausência de papila na região de ameia e possível ex-posição da zona cervical do implante, o implante curto com superfície tratada e um projeto mais retentivo seria a primeira opção de tratamento para região posterior de

mandíbula atrófi ca16. Em situações clínicas selecionadas para maxilas, o uso de implantes curtos ou implantes inclinados pode ser indicado, quando: o défi cit maxilar é moderado e está principalmente atribuível à pneuma-tização do seio maxilar; a relação entre a crista alveolar da maxila edêntula e o arco antagonista é favorável; o paciente não apresenta um sorriso gengival; expectativas estéticas não são muito elevadas2. Existem situações onde os enxertos em seio maxilar são contraindicados, estando os implantes curtos bem indicados para esses casos, como: alterações da ventilação sinusal; lesões ocupantes do seio maxilar; consumo de drogas; radioterapia⁄quimioterapia; transtornos do sistema imunológico; pacientes que não compreendem o procedimento; pacientes que não querem receber nenhum tipo de enxerto; profi ssionais que não sabem realizar os procedimentos; motivos econômicos23.

Buscando ilustrar o que foi abordado, apresentamos um caso clínico onde implantes curtos foram utilizados na reabilitação da região posterior da mandíbula, com acom-panhamento de três anos após instalação da prótese. Pa-ciente do gênero feminino, 56 anos, sem dados relevantes no histórico médico, apresentou-se com ausência dos ele-mentos 46 e 47. Procedeu-se a moldagem e a montagem em articulador semiajustável, enceramento diagnóstico e confecção de guia multifuncional (Figura 1). Foi então solicitado exame tomográfi co tipo cone-beam com uso do guia tomográfi co, que evidenciou pouca disponibilidade óssea em altura nos sítios avaliados – 7,89 mm e 6,66 mm (Figura 2). Após explicar à paciente as vantagens e as desvantagens dos implantes curtos e das técnicas rege-nerativas, optou-se pela instalação de implantes curtos. Foram instalados implantes Nobel Biocare MK III Shorty RP na região do 46 e WP na região do 47 (Figuras 3 e 4). Após cinco meses, foram instaladas coroas metalocerâmi-cas unidas (Figura 5). O exame radiográfi co de controle após três anos mostrou manutenção da altura da crista óssea, evidenciando o sucesso do tratamento (Figura 6).

Discussão

O tratamento com implantes deve ter custo efetivo, ser breve em sua duração e ser efetuado com procedi-mentos simples e altamente prognosticáveis. Por isso, os procedimentos cirúrgicos para instalação de implantes mais longos em áreas atrófi cas são bastante questionáveis, uma vez que além de trazer maior morbidade ao paciente, maior tempo de tratamento e aumento nos custos têm um percentual de insucessos a ser considerado9. Embo-ra alguns autores24-25 tenham relatado que os implantes curtos devem ser considerados como uma alternativa às cirurgias avançadas de aumento ósseo, outros26 discordam

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Figura 6Aspecto radiográfi co após três anos.

Figura 1Guia multifuncional (tomográfi co e cirúrgico).

Figura 2Aspecto tomográfi co das regiões do 46 e 47, com guia tomográfi co.

Figura 3Guia multifuncional na boca para instalação dos implantes.

Figura 4Instalação de Implantes Nobel Biocare MK III Shorty RP no 46 e WP no 47.

Figura 5Coroas metalocerâmicas unidas instaladas cinco meses

após a instalação dos implantes.

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e há ainda autores27 que dizem não ser possível selecionar uma modalidade de tratamento baseada em evidências para o tratamento de mandíbulas e maxilas edêntulas severamente reabsorvidas em relação a incorporação do enxerto, ao aumento de rebordo alveolar e a sobrevivência dos implantes em longo prazo.

Alguns autores26 defendem a intervenção no rebordo alveolar mandibular, com a fi nalidade de aumentar o prog-nóstico dos implantes em longo prazo usando a técnica do enxerto aposicional. Quando a altura óssea residual sobre o canal mandibular for entre 7,0 mm e 8,0 mm, implantes curtos de 7,0 mm de comprimento podem ser uma escolha preferível, sendo o tratamento mais rápido, mais barato e menos associado com a morbidade do aumento ósseo vertical25. Foi sugerido que implantes com 7-9 mm de comprimento podem ser restaurados com êxito na região posterior da maxila, na forma de coroas individuais8.

A decisão de usar implantes mais longos, talvez, esteja relacionada aos índices de sucessos maiores, en-contrados por alguns autores3-6 para esse comprimento de implantes (Tabela 1), porém, a literatura7-11 vem demons-trando que o comprimento não interfere nos índices de sucesso (Tabela 2) e que as diferenças que foram encon-tradas por diversos autores podem estar relacionadas a outros fatores.

Sabe-se que a transmissão de carga acontece, principalmente, para os primeiros 5-7 mm cervicais da fi xação e análises de modelos de elementos fi nitos mostraram que as forças oclusais são distribuídas prin-cipalmente na crista óssea ao invés de uniformemente ao longo de toda a superfície da interface do implante28. Se a ancoragem cortical do pescoço do implante é alta, a

infl uência do comprimento torna-se menos importante. Além disso, em algumas situações, o tamanho reduzido das fi xações, como nos implantes curtos, pode reduzir o estresse mecânico para implante e parafuso de fi xação da prótese. A análise de elemento fi nito demonstrou que os implantes curtos sofrem menos estresse intraósseo do que os implantes de tamanhos convencionais, por que permitem pequenos movimentos micrométricos dentro do osso, dissipando a carga e assim favorecendo a sua biomecânica28. Porém, para considerarmos os implantes curtos um tipo de tratamento previsível, métodos para diminuir o estresse biomecânico são necessários11.

Uma revisão sistemática com meta-análise sobre a sobrevivência de implantes curtos ( 8 mm ou < 10 mm) comparados a implantes convencionais ( 10 mm) com superfície rugosa instalados em pacientes parcialmente e totalmente desdentados sugeriu que, na prática clínica diária, os clínicos podem usar implantes curtos como uma modalidade de tratamento efi caz para a substituição de dentes perdidos em pacientes desdentados totais ou par-ciais sempre que a instalação de implantes convencionais for impossível ou procedimentos cirúrgicos avançados não forem preferíveis29.

Conclusão

Após a revisão da literatura, as seguintes conclusões foram feitas:• A taxa de sucesso dos implantes curtos é similar à dos

implantes longos, porém, é necessário que os fatores que infl uenciam o aumento dessas taxas e suas indi-cações sejam considerados.

• Os implantes curtos podem ser uma opção de trata-mento aos procedimentos cirúrgicos reconstrutivos para instalação de implantes mais longos.


Endereço para correspondência:Juliano Regis BarbosaAv. Santa Leopoldina, 1.101 – Ed. Barramares – Sala 101 – Coqueiral de Itaparica29102-040 – Vila Velha – ESTel.: (27) 3389-8184/[email protected]; [email protected]

Se a ancoragem cortical do

pescoço do implante é alta, a

infl uência do comprimento torna-

se menos importante. Além disso,

em algumas situações, o tamanho

reduzido das fi xações, como nos

implantes curtos, pode reduzir o

estresse mecânico para implante

e parafuso de fi xação da prótese.

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SOLUÇÕES EM GENGIVA CERÂMICA

NA CORREÇÃO ESTÉTICA DE

IMPLANTES UNITÁRIOS MAL

POSICIONADOS NA REGIÃO ANTERIOR

Pink porcelain solutions on the esthetic management of mal-positioned, single-tooth dental implants in the anterior region – a case report

RESUMOA confecção de uma restauração que cumpra os anseios estéticos e funcionais do paciente com implantes mal posicionados na região anterior representa um desafi o ao protesista. Este trabalho pretendeu relatar um caso clínico onde uma prótese unitária sobreimplan-te foi confeccionada sobre pilar personalizado, com gengiva cerâmica aplicada sobre o pilar e a coroa, para mascarar o inadequado posicionamento do implante. Concluiu-se que a gengiva artifi cial aplicada sobre pilar personalizado e coroa em cerâmica pode ser considerada uma solução protética viável para melhorar a estética da restauração de implantes mal posicionados.Unitermos – Implantes dentários; Prótese dentária; Estética; Gengiva cerâmica.

ABSTRACTSingle-tooth anterior restorations meeting functional and aesthetic demands in case of mal-positioned implants represent a challenge for prosthodontics. Here, we report a case where pink porcelain was built-up onto the customized abutment and defi nitive crown to mask the inappropriate implant positioning. This treatment modality can be considered a viable prosthetic solution to improve aesthetics in such cases.Key Words – Dental implants; Dental prosthesis; Dental esthetics; Pink porcelain build-up.


Euro Luiz Elerati*Mauricéa de Paula Assis**Sérgio Carvalho Costa***

*Mestre em Reabilitação Oral – UVA/RJ; Professor coordenador do Curso de Aperfeiçoamento em

Implantodontia – ABO/Juiz de Fora.**Acadêmica – Faculdade de Odontologia da UFJF.

***Doutor e mestre em Odontologia – USP/Bauru.

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Elerati EL • Assis MP • Costa SC

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Introdução

Os implantes dentários têm sido empregados em diversas situações para reposição de dentes perdidos por cárie, doença periodontal ou trauma, com excelentes resultados estéticos e funcionais em longo prazo. Os princípios da Osseointegração trouxeram o substrato científi co à prática clínica e desde então a Implantodon-tia se incorporou em defi nitivo ao arsenal terapêutico do cirurgião-dentista1. A perda dentária leva à reabsorção do osso alveolar, o que pode impedir o posicionamento adequado dos implantes dentários de acordo com as necessidades protéticas e o planejamento do tratamen-to, a menos que o volume dos tecidos mole e duro seja aumentado antes da implantação2. O posicionamento do implante de forma desfavorável proteticamente é um desafi o para cirurgiões-dentistas e pacientes3, pois podem infl uenciar negativamente o resultado protético pelo comprometimento funcional e estético4.

O mal posicionamento pode ser axial, anteropos-terior, transversal ou vertical3. Implantes colocados em uma posição indesejável são muitas vezes sepultados, removidos e substituídos, ou compensados por alterações protéticas4.

Provavelmente, um dos problemas mais comuns em relação ao tratamento do paciente com implante dentário é a falta de planejamento de tratamento adequado5. O fator local mais importante para o sucesso do tratamento é a qualidade e a quantidade de osso disponível no local do implante6. Porém, o sucesso em longo prazo da terapia com implantes dentários requer uma abordagem de tra-tamento abrangente, incluindo parâmetros importantes, como a situação clínica inicial, a abordagem cirúrgica, a fase provisória e a escolha do material e o desenho do pilar, bem como da restauração defi nitiva7.

Este trabalho buscou relatar um caso clínico onde uma prótese unitária sobreimplante foi confeccionada sobre pilar personalizado, com gengiva cerâmica aplica-da sobre o pilar e a coroa, para mascarar o inadequado posicionamento do implante.


Paciente do gênero feminino, 34 anos, em busca de solução protética para um implante anterior mal posicio-nado, apresentava-se insatisfeita com sua condição esté-tica. Durante o exame clínico/radiográfi co, verifi cou-se a presença de uma coroa provisória com grande extensão cervical sobreimplante na região do dente 21 (Figuras 1 e 2). A estética era insatisfatória devido ao posicionamento inadequado do implante, que emergia aproximadamen-te 4 mm acima da junção amelocementária do incisivo central adjacente (Figura 3). O implante apresentava-se osseointegrado e com ausência de perda óssea (Figura 4). Desta forma, optou-se por mantê-lo em posição e buscar uma alternativa protética para melhorar a condição es-tética. É importante salientar que a linha do sorriso era baixa, com cobertura do contorno gengival dos incisivos centrais durante o movimento labial.

A restauração provisória foi removida e um compo-nente provisório tipo Ucla (Conexão Sistemas de Próte-se, São Paulo, Brasil) foi utilizado para a verifi cação da angulação do implante, que era bastante acentuada para vestibular (Figura 5). Procedeu-se a moldagem para fabri-cação de pilar provisório personalizado e coroa provisória cimentada. O componente provisório em titânio foi prepa-rado de forma a conferir melhor angulação (Figuras 6 e 7) e a restauração provisória em resina acrílica foi acrescida

Figura 1Sorriso inicial.

Figura 2Coroa provisória sobreimplante com estética insatisfatória.

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Figura 3Posicionamento inadequado do

implante em sentido vertical.

Figura 4Imagem sugestiva de osseointegração do implante.

Figura 5Inclinação do implante para

face vestibular.

Figura 6Componente provisório personalizado.

Figura 7Correção da angulação do implante com o pilar provisório.

de gengiva artifi cial no mesmo material, de cor rosada no 06 seguindo o Sistema Tomaz Gomes de caracterização de gengivas (Vipi Indústria, Comércio e Exportação de Produtos Odontológicos Ltda., Pirassununga, Brasil), me-diante mensuração de largura e altura da coroa do dente 11, para replicar suas dimensões e favorecer a estética (Figuras 8 e 9).

O planejamento da coroa defi nitiva incluiu a correção da angulação do implante. Desta forma, preconizou-se

a personalização de um pilar metálico, recoberto por gengiva artificial cerâmica. Como a angulação era severamente acentuada, foi incluída gengiva artifi cial cerâmica nas cores tissue 1 e 3 (Noritake, Miyoshi, Japão), também na coroa, para evitar o alongamento desta (Figura 10). A coroa metalocerâmica foi cimenta-da sobre o pilar com cimento resinoso Relix U100 (3M Espe, St Paul, MN, USA), Figuras 11 e 12. Adquiriu-se uma condição protética superior à apresentada inicial-

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Figura 8Mensuração do incisivo central adjacente.

Figura 9Coroa provisória com gengiva artifi cial.

Figura 10Coroa metalocerâmica e pilar personalizado com gengiva artifi cial.

Figura 11Pilar personalizado instalado.

Figura 12Coroa provisória cimentada.

Figura 13Aspecto do sorriso pós-cimentação.

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Figura 15Radiografi a fi nal após

14 meses.

Figura 14Sorriso após um ano de controle.

mente, com maior saúde dos tecidos peri-implantares, melhora considerável na estética e maior conforto para a paciente (Figura 13).

O caso está em controle há 15 meses, período no qual a paciente demonstra satisfação com os resultados obtidos (Figuras 14 e 15).

Discussão

A ausência de dentes anteriores apresenta um de-safi o estético difícil e vários procedimentos cirúrgicos e restauradores podem ser necessários para alcançar um resultado aceitável8. Atualmente, os implantes são um tratamento viável para a falta de dentes; contudo, podem ser desafi ados com situações anatômicas imprevisíveis5. A função primária de um implante dentário é agir como um pilar para uma prótese, semelhante a uma raiz do dente natural9; porém, sua trajetória, especialmente em uma direção vestibulolingual, raramente coincide com a do dente natural devido, na maioria dos casos, à perda óssea5.

Pacientes esperam, na atualidade, um nível estético e funcional elevado, que era exceção há 15 anos10. Muitos fatores podem infl uenciar a satisfação do paciente com implantes dentários, que incluem idade, sexo, categoria profi ssional e classe socioeconômica11. Este padrão de excelência requer precisão na colocação de cada implante, para que o protesista possa abordar as exigências estéticas de um paciente10. O enceramento diagnóstico, os guias cirúrgicos e os recursos radiográfi cos são ferramentas para administrar a colocação do implante de acordo com as exigências anatômicas, funcionais e estéticas para

otimização da prótese5,10. Recentes avanços em imagens 3D em Odontologia, em combinação com a introdução de softwares de planejamento, revolucionaram o diagnóstico e o tratamento de implante dentário e criaram um ambien-te interdisciplinar em que a comunicação leva ao melhor atendimento e resultado para o paciente12.

Um fator chave para o sucesso estético e funcional de um implante dentário na zona estética é a presença ou a ausência de osso alveolar adequada (altura, volume e espessura da placa cortical) no local do implante, porque o contorno gengival segue o contorno da crista óssea13. O posicionamento inadequado do implante dentário é geralmente decorrente de falhas no planejamento ou na execução da técnica, e apesar de osseointegrado, o implante não apresenta condições de restauração satis-fatórias1,14. Posições ou angulações desfavoráveis podem comprometer o sucesso protético e geralmente não pos-suem solução fácil3,15. Dentre as soluções para estas con-dições, encontram-se o reposicionamento cirúrgico1,3,16, o sepultamento, a remoção ou a compensação protética4,16 com acréscimo de gengiva artifi cial à restauração para favorecer os resultados estéticos8,17-18, este último realizado no caso descrito.

A opção por uma coroa implantossuportada cimen-tada ou parafusada depende da preferência do dentista e da posição do implante7. Quando o implante está com angulação inadequada e com a cabeça em posição mais apical que o recomendado, assim como no caso descrito, a confecção de um pilar personalizado pode favorecer o resultado protético, pois a coroa pode reproduzir em uma morfologia estética e funcionalmente adequada,

100 ImplantNews 2012;9(1):95-100


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22. Misch CE. Prótese sobre implantes. São Paulo: Editora Santos; 2006. cap. 22.

independentemente de onde as entradas de parafuso de acesso estão localizados na infraestrutura18. O desenho e o material do pilar para implantes unitários anteriores devem permitir o ajuste exato dos componentes de aco-plamento e impedir o afrouxamento do parafuso durante a função7. Podem ser utilizados pilares plásticos, metáli-cos15 e cerâmicos7. Neste caso, o material de escolha foi o níquel-cromo, visto que os pilares metálicos ainda são os mais indicados na maioria dos casos protéticos, sem comprometimento da estética e da função, com exceção nos casos de linha de sorriso alto com gengiva delgada e/ou recessões19. É importante não somente obter boa estética dental, mas também a estética gengival20. As-sim, gengiva cerâmica pode ser adicionada ao pilar para substituir o tecido gengival em falta, o que melhora ain-da mais o resultado estético da restauração defi nitiva8, como demonstrado neste caso. A gengiva em cerâmica imita o tecido gengival perdido e fornece um dente com dimensões anatômicas naturais17. A caracterização da gengiva de acordo com as particularidades do tecido mole da paciente foi conseguida seguindo o Sistema Tomaz Gomes, que proporciona maior identidade e particulari-dade ao trabalho21. Aqui, esta foi incluída não apenas no pilar, como também na coroa, para melhorar o contorno e evitar alongamento da coroa, pois apesar do desafi o estético ser imenso neste caso, a obtenção de conforto e saúde dos tecidos peri-implantares também é altamente

relevante. A cerâmica sobremetal foi escolhida para a coroa, devido a sua resistência e longevidade clínica comprovadas, além da menor distribuição de força ao implante e menor custo22.

Conclusão

Podemos concluir que a gengiva artifi cial aplicada sobre pilar personalizado e sobre coroa em cerâmica pode ser considerada uma solução protética viável para melhorar a estética da restauração de implantes mal posicionados.


Endereço para correspondência:Euro Luiz EleratiAv. Barão do Rio Branco, 2.588/1.405 – Centro36016-311 – Juiz de Fora – MGTel.: (32) [email protected]

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A IMPORTÂNCIA DA FISIOTERAPIA

EM CASOS DE PARESTESIA

The role of physiotherapy in cases of paresthesia: a case report

RESUMOA evolução da Implantodontia e a validação da Osseointegração já não deixam dúvidas quanto ao sucesso das cirurgias de instalação de implantes. Com isso, houve mudança nas preocupações pós-cirúrgicas. Dentre elas, pode-se citar a parestesia, que é defi nida como sendo um dos distúrbios que acomete os pacientes e que pode ser um transtorno para os mesmos depois de cirurgias implantológicas. Bom planejamento cirúrgico e cuidados operatórios devem ser rigorosamente seguidos, porém, nem sempre o dano ao nervo consegue ser evitado. Para melhorar o prognóstico desses pacientes, a Fisioterapia entra com um papel importante na avaliação e no tratamento das parestesias. Neste artigo, apresenta-se o caso de um paciente com parestesia pós-instalação de implante dentário que, após algumas sessões fi sioterápicas, teve restituída sua sensibilidade.Unitermos – Implantes dentários; Parestesia; Fisioterapia.

ABSTRACTThe evolution of implant and validation of osseointegration leave no doubts about the success of implant surgeries. Thus, there are changes in post-surgical concerns. Among them, paresthesia can be quoted, which is defi ned as a di-sorder that affects patients and can be a hassle for them after implant surgery. A good surgical planning and care must be strictly followed, but not always nerve damage can be avoided. In order to improve one´s patient prognosis, physiotherapy comes with an important role in the evaluation and treatment of paresthesia. Here, a case is presented were paresthesia was seen after dental implant placement, after some physical therapy sessions, restored his sensitivity.Key Words – Dental implants; Paresthesia; Physiotherapy.


Mariela Francisco Machado* Morgana Machado Guzzatti**

Michele Búrigo***

*Especialista em Implantodontia – Sociedade de Promoção Social do Fissurado Lábiopalatal – Profi s,

Bauru/SP.**Mestre e especialista em Periodontia – Faculdade

São Leopoldo Mandic – Campinas/SP.***Fisioterapeuta especialista em Reeducação

Postural Global – Instituto Philippe Souchard – SP.

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Machado MF • Guzzatti MM • Búrigo M

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Introdução

Alguns procedimentos odontológicos podem gerar agressões a nervos localizados próximos à região de interfe-rência, sendo estes, geralmente, os nervos mentual, alveolar inferior e lingual. Muitas vezes, essas agressões são decor-rentes de fratura mandibular, dentes impactados, extrações, cirurgias ortognáticas, injeção de anestésico, podendo-se citar, também, a cirurgia de instalação de implantes.

Estas agressões apresentam diferentes classifi cações, de acordo com o tipo de agressão ou reação apresenta-da pelo nervo após o procedimento. Quanto à forma de agressão aos nervos, estas são defi nidas como1-2: • Neuropraxia: pequena contusão ou compressão do nervo. A transmissão dos impulsos fi ca interrompida por um tempo, mas há grandes chances de recuperação espontânea. É um bloqueio da condução resultante de um insulto leve ao tronco do nervo. Não há degeneração axonal e a recuperação sensorial é completa, ocorrendo em questão de horas até vários dias. O défi cit sensorial é geralmente leve e caracterizado por uma parestesia com a detecção de algum estímulo, mas pobre discriminação e perturbada interpretação.• Axonotmese: é uma lesão mais signifi cativa, mas, ainda assim, tem chances de recuperação espontânea. É uma lesão onde fi bras aferentes sofrem degeneração, mas o tronco do nervo é grosseiramente intacto, com graus variáveis de lesão tecidual. A recuperação sensorial é boa, mas incompleta. O tempo de curso para a recupe-ração sensorial depende da taxa de regeneração axonal e, geralmente, leva vários meses. O défi cit sensorial é caracterizado por parestesia grave.• Neurotmose: lesão mais grave, com rompimento com-pleto do nervo. Neste grupo não se deve esperar uma re-generação espontânea. É uma ruptura completa do nervo. A recuperação sensorial não é esperada, exceto quando o curso do nervo é através de um canal ósseo, como o canal mandibular. O défi cit sensorial é caracterizado por anestesia ou disestesia.

Quanto à sintomatologia pós-procedimento, a clas-sifi cação é2:• Anestesia: ausência total de sensibilidade. Pode ser resultado da neurotmose.• Parestesia: alteração de sensibilidade do paciente, sem dor. Pode ser decorrente de uma neuropraxia.• Disestesia: alteração de sensibilidade dolorosa para o paciente e pode ser consequência da formação de um neuroma, que é um padrão anormal de regeneração nervosa e que, muitas vezes, sua remoção cirúrgica é indicada – neurólise3.

A parestesia, portanto, é um distúrbio neurossen-sitivo causado por uma lesão no tecido nervoso ou por trauma cirúrgico. Pode ser defi nida como uma alteração de sensibilidade ocorrida no nervo atingido.

Apesar dessas classifi cações de lesões nervosas, fi ca difícil estabelecer o diagnóstico preciso do paciente e, para isso, vários testes de sensibilidade são utilizados, como: toque estático leve direcional (utilizando escova), testes de sensações de toque (com ponta romba e pon-tiaguda), testes térmicos, testes com discriminação entre dois pontos distintos, testes subjetivos e testes objetivos de avaliação através de escalas, dentre outros4.

Vários métodos de acompanhamento da recuperação de sensação têm sido descritos, mas apenas uma simples avaliação é necessária para o uso clínico de rotina, no próprio consultório e sem necessidade de aparelhagem especial. Estímulos de toque, com alfi netes e térmicos, e medição de dois pontos limiares de discriminação são adequados para detectar evidências de recuperação sen-sorial precocemente5.

Através desses testes, os pacientes com injúrias aos nervos devem ser controlados, periodicamente, e avaliados quanto ao aumento de sensibilidade. Muitas vezes, por não haver melhora, pacientes são indicados a microcirurgia. Em alguns casos, onde é detectável durante a cirurgia que o nervo foi seccionado, imediatamente é realizada a microcirurgia de reparação6.

Neste relato de caso são descritas as técnicas utili-zadas após a instalação de implantes na ajuda do retorno da sensibilidade, o resultado e o prognóstico do paciente após algumas sessões de tratamento fi sioterápico.


Paciente masculino, 58 anos, necessitava de reabi-litação com implantes na região de 36 e 37 (Figura 1), possuía diabetes e hipertensão controlados com medi-camentos e visitas periódicas aos médicos especialistas responsáveis. Após exames complementares de sangue e radiografi a panorâmica avaliados, dois implantes foram instalados na região (Neodent, Cone Morse 3,75/8 mm e 4/8 mm), sem maiores complicações.

No pós-operatório de um dia, o paciente relatou pa-recer sob efeito da anestesia e com perda da sensibilidade. Ao exame clínico, não discriminava pontos distintos da região e não sentia dor ao toque excessivo.

Foi realizado o contratorque dos implantes em alguns milímetros, para evitar possível compressão ao nervo alveolar inferior. Após uma semana de pós-operatório, as

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suturas foram removidas e novos testes de sensibilidade foram refeitos (Figura 2). Sem melhoras signifi cativas, o paciente foi encaminhado para a área de fi sioterapia com o intuito de acelerar o processo de recuperação espontânea da parestesia transitória.

O estímulo da sensibilidade tátil foi realizado na região do mentoniano até o lábio inferior, por meio de ma-

teriais como escovas ou esponjas, entre outros (Figura 3).Em outras sessões foi realizada, também, a estimu-

lação motora do músculo bucinador e risório, durante cinco minutos, através da técnica de tapping – batidas leves, sequenciais e constantes (Figuras 4 e 5). Além disso, como forma de estimulação elétrica, foi utilizado o aparelho TENS (Figura 6).

Figura 1Radiografi a panorâmica.

Figura 2Radiografi a periapical pós-operatória.

Figura 3Estimulação da sensibilidade.

Figura 4Tapping do músculo bucinador.

Figura 5Tapping do músculo risório.

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Discussão

O nervo alveolar inferior (IAN) encontra-se posicio-nado no interior do canal mandibular, onde é protegido de agressões diretas. Porém, quando o canal mandibular é violado, o IAN é passível de lesionar-se7.

Distúrbios funcionais no pós-operatório dos nervos alveolar inferior e lingual, após a cirurgia dentoalveolar, colocam algumas questões. O conhecimento da inci-dência de sensibilidade dos distúrbios de produtividade destes nervos é, portanto, de particular importância para o cirurgião. Na literatura, a frequência de distúrbios de sensibilidade pós-operatória do nervo alveolar inferior é relatada com variação de 0,1-12%8.

As estatísticas e porcentagem de ocorrências de parestesias variam de autor para autor, mas a maioria

acredita que as altas taxas de recuperação da sensibilida-de se dão ao nervo alveolar inferior, por este encontrar-se dentro de um canal2.

Para alguns autores1, um estudo retrospectivo de-monstrou que nos resultados de distúrbios neurossen-soriais transitório e permanente, tratamentos dentários representam um grande problema para os dentistas. Todos os profi ssionais devem ter em mente as relações entre nervo alveolar inferior e raízes dentais/osso para evitar danos aos nervos.

Se a mais frequente etiologia parece estar associada com a remoção de terceiro molar, o estudo destes autores demonstrou aumento constante no número de casos de defi ciência neurossensorial, após o fi nal do tratamento, e sua gravidade depois de instalação de implantes1.

Lesões no nervo alveolar inferior, durante instalação de implantes em região posterior de mandíbula atrófi ca, são uma rara, mas séria, complicação (Figura 7). Através de uma tomografia computadorizada pré-operatória, pode-se ajudar a determinar a distância do canal mandi-bular e suas variáveis, como erro de magnitude, anatomia do canal e técnica operatória, que podem aumentar as chances de complicações.

Lesões do nervo alveolar inferior (IAN) podem ser um risco calculado em grandes cirurgias orais e maxilofaciais. Em cirurgia dentoalveolar e cirurgia de implante, tais le-sões são sempre involuntárias e, geralmente, insuspeitas (Figura 8). Lesões nervosas podem ser dolorosas e afetar a qualidade de vida do paciente9.

De qualquer forma, a recuperação da lesão nervosa pode levar dias, ou meses, e a maioria dos autores con-sidera permanente depois de um ano sem melhora. Tudo depende, também, da etiologia e da gravidade da lesão, além da forma de resposta do paciente9.

Figura 6Aparelho TENS.

Figura 7Distribuição (%) dos distúrbios transitórios e permanentes relacionados com os diversos procedimentos(ED: tratamento endodôntico; SD: procedimento cirúrgico; IP: instalação de implantes). Modifi cada de Libersa2.

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Figura 8Estimativa de novos casos de distúrbios neurossensoriais (%) por dentista no período de 10 anos.(ED: tratamento endodôntico; SD: procedimento cirúrgico; IP: instalação de implantes). Modifi cada de Libersa2.

Figura 9Aparelho para aplicação de laser.

Alguns pacientes fi cam com sintomas graves que causam grande sofrimento e perturbação na vida diária. Para esse grupo, uma abordagem farmacológica é apro-priada. Infelizmente, as drogas disponíveis podem não ser universalmente efi cazes e, na melhor das hipóteses, produzem apenas um alívio parcial dos sintomas5.

O uso da fototerapia laser (Figura 9), para alguns autores10, é um auxiliar de tratamento. Quando aplicado sobre a trajetória do nervo com parestesia, provoca um efeito de bioestimulação sobre as fi bras nervosas trauma-tizadas. As aplicações devem ser repetidas em intervalos de sessões.

O local de aplicação pode ser diferenciado, depen-dendo do nervo atingido, como: fossa pterigopalatina, forâmen mandibular, forâmen mentoniano, trajetória do nervo bucal (intra e extraoral), trajetória do nervo men-toniano (pele da região do mento e mucosa seca e úmida do lábio inferior). Quando a parestesia atinge o nervo

lingual, as aplicações devem ser dirigidas para a trajetória do nervo no soalho e na mucosa lateral da língua10.

Ainda para esses mesmos autores10, o laser utilizado é o infravermelho, com potência de 40-50 mW e densidade de energia de 6-20 J/cm2, divididos por pontos, por pelo menos 1 J/cm2 em cada ponto, com o mínimo de uma série (12 aplicações). A modalidade de aplicação nos pontos de saída de nervos e trajetória das fi bras nervosas, aplicando-se o laser, pontualmente, de centímetro em centímetro.

O laser terapêutico não ocasiona efeito fotodestrutivo e não gera calor ao tecido. A incidência no tecido de menor densidade de potência resulta em biorreação, fotobiomo-dulada por fenômenos biofísicos de interação tecidual11.

A laserterapia, iniciada imediatamente após a injúria do nervo, demonstrou efi cácia no tratamento de lesões de diferentes graus de comprometimento. Sua efi cácia de-pende de correta indicação, dosimetria e, principalmente, dos cuidados prévios com preparo do tecido12.

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Para outros autores13, a efi cácia da laserterapia, no tratamento de lesões do nervo periférico, está diretamente relacionada ao tempo de existência da lesão e da data do início do tratamento que, se possível, deve ser imediata-mente após o trauma. Lesões tratadas imediatamente após a injúria respondem mais rapidamente ao tratamento, ne-cessitando menor número de sessões, quando comparadas a lesões de longo período de existência que necessitam de maior frequência de aplicação.

Conforme alguns autores14, os exteroceptores são responsáveis pelas sensações superfi ciais, recebendo estímulos do ambiente externo através da pele e do teci-do subcutâneo. São responsáveis pela percepção de dor, temperatura, toque leve e pressão.

Ainda para eles14, a “aplicação repetida do mesmo estímulo também pode produzir a resposta motora dese-jada, devido a prioridade de adição temporal dentro do SNC, ao passo que um único estímulo não possa”.

Outros15 dizem que o trabalho muscular é de suma importância na manutenção da atividade, como tenta-tiva de atraso da atrofi a. Paralelamente, os exercícios miofuncionais visam acelerar o retorno dos movimentos e da função da musculatura mímica, contribuindo para o restabelecimento do equilíbrio da identidade do indiví-duo. Para a dissociação dos movimentos com sincinesia usam-se exercícios que visam à utilização independente de um grupo muscular, enquanto o outro está sendo usado em outra função. Como, por exemplo: realizar a protrusão labial, enquanto o paciente deve fechar e abrir os olhos; a seguir, ele deve retrair as comissuras em um sorriso e fechar e abrir os olhos novamente.

Conclusão

A partir dos dados descritos e do caso citado, perce-beu-se que, apesar da parestesia ser um grave distúrbio, soluções fi sioterápicas existem e devem ser indicadas para acelerar a resposta do indivíduo. Quanto antes o paciente procurar o tratamento, melhores serão os resultados após as sessões. Porém, por ser um distúrbio de difícil avaliação de melhora, mais estudos devem ser realizados, a fi m de aprimorar os conhecimentos dos distúrbios neurológicos, seu diagnóstico e consequente prognóstico.


Endereço para correspondência:Mariela Francisco MachadoRua Cecília Darós Casagrande, 15188802-400 – Criciúma – SCTel.: (48) 3433-2738 [email protected]

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OTIMIZAÇÃO ESTÉTICA EM

IMPLANTES DENTÁRIOS

ADJACENTES

Esthetic optimization in adjacent dental implants – a case report

RESUMOA instalação de implantes contíguos na maxila anterior representa um grande de-safi o de planejamento e execução. O objetivo deste estudo foi apresentar um relato de caso, com acompanhamento em longo prazo, em que uma paciente de 23 anos teve implantes dentários inseridos em substituição ao dente 11, que apresentava reabsorções internas e externas, e ao dente 12, que havia sido avulsionado. Tais alterações foram decorrentes de um traumatismo sofrido pela paciente aos 13 anos de idade. Inicialmente, um retalho mucoperiosteal foi elevado, o dente 11 extraído e foi realizada regeneração óssea guiada com enxerto autógeno particulado associado a uma membrana com reforço de titânio. Após sete meses, realizou-se a instalação dos implantes com hexágono externo e, posteriormente, os pilares cerâmicos e as coroas cerâmicas. Adicionalmente, optou-se por realizar facetas cerâmicas nos dentes vizinhos (13 e 21), para harmonização estética, e gengiva cerâmica, para restaurar a ausência parcial da papila entre os implantes. Após seis anos, o nível dos tecidos moles e duros peri-implantares se manteve estável e a paciente relatou satisfação com o resultado estético fi nal. Unitermos – Implante dentário; Estética dental; Regeneração óssea.

ABSTRACTThe installation of adjacent dental implants in the anterior maxilla represents a great challenge concerning both treatment planning and execution. The aim of this study is to present a clinical case, with long-term follow-up, in which a 23 years-old patient had dental implants inserted to replace tooth 11, presenting internal and external resorption, and the avulsed tooth 12. These alterations were due to a traumatism suffered from the patient at his 13 years-old. Initially, a mu-coperiosteal fl ap was raised, the tooth 11 extracted, and guided-bone regeneration performed with particulated autogenous material and a titanium-reinforced barrier. After seven months, external hex dental implants were placed along with ceramic abutments and crowns. Additionally, adjacent teeth (#13 and #21) had ceramic veneers for esthetic harmonization, and pink porcelain was built-up to restore the partial papillary loss between implants. After six years, the level of soft and hard peri-implantar tissues maintained stable over time, and the patient reported satis-faction with the esthetic outcome. Key Words – Dental implants; Esthetics; Bone regeneration.

Recebido em set/2011 – Aprovado em nov/2011

Márcio Plácido Corrêa*Robson Gonçalves Mendonça**

Márcio Roberto de Freitas Souza***João Manoel Miranda Laporte****

Ana Emilia Farias Pontes*****Fernando Salimon Ribeiro*****

*Especialista em Prótese Dentária e mestrando em Ciências Odontológicas – Centro

Universitário da Fundação Educacional de Barretos – Unifeb, Barretos/SP.

**Especialista em Implantodontia, mestre em Clínicas Odontologicas, prof. de

Cirurgia – Universidade Estadual de Feira de Santana – UEFS, Feira de Santana/BA.***Cirurgiao-dentista, médico, residência em Otorrinolaringologia e mestrando em

Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial – São Leopoldo Mandic – Campinas/SP.

****Especialista em Implantodontia, mestrando em Ciências Odontológicas – Centro

Universitário da Fundação Educacional de Barretos – Unifeb, Barretos/SP.

*****Mestres e doutores em Periodontia, profs. do Curso de Mestrado em Ciências

Odontológicas – Centro Universitário da Fundação Educacional de Barretos – Unifeb, Barretos/SP.

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Corrêa MP • Mendonça RG • Souza MRF • Laporte JMM • Pontes AEF • Ribeiro FS

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Introdução

Diversos autores relatam a importância das papilas interdentais, tanto na função de proteção do periodonto quanto no papel que desempenham na estética dento-facial1-6. A restauração da forma da papila interdental, após instalação de implantes em áreas estéticas, tem se tornado um grande desafi o para os implantodontistas7-9.

Muitos trabalhos têm sido desenvolvidos no intuito de se prever a formação da papila nestas regiões, quer seja por altura da crista óssea2,4,6, momento de instalação do implante, ou seja, em alvéolos frescos ou alvéolos cicatrizados10, momento de carga no implante, imediata ou tardia11, posicionamento tridimensional do implante, distâncias horizontais e verticais entre dentes e implantes ou entre implantes adjacentes e os tipos de plataformas e conexões dos implantes3-6,12-13.

O objetivo deste estudo foi apresentar um caso clínico de uma paciente que teve implantes dentários inseridos em substituição aos dentes 11 e 12; focando na descrição

dos passos que levaram ao resultado fi nal, considerado pela paciente como sendo esteticamente bem-sucedido em longo prazo.


Paciente do sexo feminino, 23 anos, procurou aten-dimento em consultório particular relatando queixa principal de ausência de unidade anterior e alteração de cor dos incisivos centrais. Durante registro da anamnese constatou-se que a paciente havia sofrido traumatismo devido a queda de bicicleta aos 13 anos, quando houve avulsão do dente 12. Ao exame clínico, confi rmou-se a ausência do dente 12 e alteração de cor na coroa do dente 21. Radiografi camente, o dente 11 apresentava aspecto de reabsorções interna e externa associadas e na área do dente 12 foi observado defeito ósseo horizontal e vertical (Figuras 1 a 3).

Figura 1Situação inicial,

vista anterior.

Figura 2Situação

inicial, vista oclusal.

Figura 3Radiografi a inicial.

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O plano de tratamento inicial, que foi aceito pela paciente, incluiu extração do dente 11, cirurgia com rege-neração óssea guiada, enxerto ósseo e enxerto de tecido conjuntivo na área do dente 12, instalação de implantes no rebordo cicatrizado em substituição aos dentes 11 e 12 e instalação de faceta cerâmica no dente 21, para proporcionar harmonização estética.

Para extração do dente 11 foi realizada anestesia infi ltrativa cloridrato de lidocaína 1:100.000, incisão intrassulcular nos dentes 11, 13 e 21 e um retalho mu-coperiosteal foi elevado. O dente foi extraído e o defeito ósseo preparado com perfurações na cortical óssea com fresa nº 2 esférica para baixa rotação e irrigação salina abundante. Em seguida, no ramo mandibular, foi feita anestesia, incisão e elevação de retalho mucoperiosteal. O osso foi demarcado com perfurações na cortical óssea com fresa esférica, promovendo pontos sangrantes, que foram unidos com fresa 702 nº 1 em baixa rotação e ir-rigação salina abundante. O bloco ósseo foi destacado e triturado. O osso triturado foi acomodado no defeito ósseo e recoberto por uma membrana de politetrafl uoretileno expandido com reforço de titânio Gore-tex. O retalho foi reposicionado e suturado (Figuras 4 a 8).

Figura 4Defeito ósseo existente.

Figura 5Remoção de osso autógeno no ramo mandibular.

Figura 6Osso autógeno particulado e membrana Gore-tex com reforço de titânio.

Figura 7Membrana posicionada.

Figura 8Sutura.

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Sete meses após foi realizada a instalação de im-plantes dentários em substituição aos dentes 11 e 12. Os implantes eram cilíndricos, com diâmetro de 3,75 mm, pla-taforma protética do tipo hexágono externo de 4,1 mm. O posicionamento tridimensional do implante foi determina-do considerando uma distância de 3 mm entre os implantes e de pelo menos 2 mm entre implantes e dentes, enquanto que no sentido vestibulolingual, a posição ideal foi obti-da pela visualização de uma linha imaginária ligando a margem incisal dos dentes adjacentes. Após o término da perfuração havia 1,5 mm de osso remanescente na vestibular e, no sentido apicocoronário, 2 mm da junção cemento-esmalte dos dentes vizinhos14-17.

Após um período de 120 dias foi realizada a reaber-tura dos implantes. A técnica de reconstrução de papilas de Palacci foi eleita para manipulação do tecido mole, tomando o cuidado de manter uma faixa de mucosa inserida na porção vestibular do retalho. Nesta mesma sessão, um enxerto de tecido conjuntivo foi removido do palato, acomodado e suturado internamente ao retalho, com o objetivo de otimizar a reconstrução estética do defeito horizontal e proporcionar volume vestibular. Em seguida, próteses provisórias em resina acrílica foram parafusadas aos implantes.

Após 90 dias, a condição estética da região anterior foi reavaliada. Observou-se que a papila entre os im-plantes preenchia em torno de 30% da ameia interdental. Para proporcionar um resultado estético mais favorável e preenchimento da ameia, evitando assim a visualização do triângulo negro, foi indicado emprego de gengiva cerâmica. Bem como devido ao desgaste na face mesial do dente 13 e as sucessivas cimentações e remoções de prótese adesiva utilizada como provisória, foi sugerida

faceta cerâmica em forma de fragmento – lente de contato. Após esclarecimento, a paciente foi consultada e aceitou as indicações (Figura 9).

Com a defi nição dos perfi s de emergência pelos provisórios, os transferentes de moldagem foram então personalizados de acordo com a técnica proposta ante-riormente e já descrita na literatura18. No dente 21 foi feito preparo para faceta em cerâmica, com objetivo de corrigir a alteração de cor, e no dente 13 foi prevista a confecção de faceta em lâmina tipo “lente de contato” (fragmento cerâmico) sem a necessidade de preparo, apenas alisa-mento e polimento da superfície do esmalte. A moldagem foi realizada com silicona de adição (Elite HD Regular, Zhermack, Itália), sendo feito afastamento gengival nos dentes 13 e 21 com dois fi os afastadores (Ultrapack 000 e 1, Ultradent Oraltech, Brasil), o segundo removido previamente à inserção da silicona de moldagem. Após colocação dos análogos no molde, dois modelos foram obtidos com gesso pedra Tipo IV (Bego Stone Plus, Bego, Cuxhaven, Alemanha), sendo que no primeiro modelo confeccionou-se máscara gengival destacável (Gengi-fast Rigid, Zhermack, Itália) e no segundo, após isolar os transferentes personalizados com vaselina sólida, foi vazado gesso diretamente ao molde. Foram utilizados intermediários cerâmicos (InCeram Zircônia Abutments, Wilcos do Brasil, Brasil), visando otimizar o resultado es-tético eliminando o metal, além da biocompatibilidade do material cerâmico aos tecidos peri-implantares. Obtidos os modelos, aos intermediários cerâmicos foi aplicada cerâmica Vita VM7 (Vita Zahnfabrik H. Rauter GmbH & Co.KG, Bad Säckingen, Alemanha), copiando o perfi l de emergência, tornando-os adequados aos espaços disponíveis. Foram confeccionadas duas infraestruturas

Figura 9Prótese provisória,

com presença de papila artifi cial

entre os incisivos.

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cerâmicas com o sistema InCeram (Vita) no primeiro modelo e realizada a estratifi cação das coroas sobre as infraestruturas com cerâmica Vita VM7 (Vita), enquanto que o segundo modelo foi duplicado em revestimento refratário (BegoForm, Bego) com auxílio de silicona es-pecífi ca (Elite Double, Zhermack), sobre este modelo em revestimento refratário as facetas foram estratifi cadas com cerâmica Vita VM7 (Vita), Figuras 10 e 11.

Foi feita uma prova diretamente na cavidade oral após a primeira queima da cerâmica para verifi car a cor das restaurações (valor, croma matiz e translucidez) e realizar os ajustes necessários na forma da papila cerâmi-ca. Após os ajustes necessários foi concluída a aplicação de cerâmica e glase.

Os intermediários foram retidos aos implantes com parafuso de cabeça quadrada e torque de 32 N/cm², os canais de acesso vedados com resina fotopolimerizável macia (Clip F, Voco GmbH, Cuxhaven, Alemanha). As facetas foram cimentadas adesivamente com o cimento RelyX ARC (3M Espe, 3M do Brasil, Sumaré, Brasil) na cor A1 e as coroas cimentadas com cimento de ionômero de vidro modifi cado com resina (RelyX Luting 2 – 3M Espe), Figuras 12 a 14.

Foram feitas radiografi as periapicais de controle ime-diatamente após a cimentação e após seis anos; pôde-se observar após seis anos da instalação das próteses a manu-tenção dos níveis ósseos peri-implantares (Figuras 15 a 18).

Figura 10Perfi l de emergência.

Figura 11Abutments cerâmicos e preparo para faceta na unidade 21.

Figura 12Fragmento cerâmico (lente de contato para unidade 13), coroa cerâmica com papila

artifi cial cerâmica (unidade 12), coroa cerâmica (unidade 11) e faceta (para unidade 21).

Figura 13Radiografi a periapical após cimentação das coroas.

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Figura 14Sorriso 60 dias

após cimentação.

Figura 15Vista lateral, 60 dias

após cimentação.

Figura 16Sorriso controle

de seis anos.

Figura 18Radiografi a periapical, controle de

seis anos, demonstrando

manutenção dos níveis

ósseos.

Figura 17Higienização com

fi o super fl oss.

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Discussão

Este artigo relatou um caso de sucesso da reabilitação estética na ausência de incisivo central e lateral do lado direito com enxerto ósseo autógeno, implantes osseoin-tegrados, abutments e coroas cerâmicas.

As papilas interdentais são estruturas que desem-penham papel importante na estética dentofacial, com o completo preenchimento dos espaços interproximais, dan-do ao periodonto uma aparência saudável, tendo também a função de preencher o espaço, protegendo a crista óssea e evitando a infl amação causada pelo acúmulo de placa bacteriana e detritos alimentares1. A conformação tanto da papila quanto da gengiva marginal dependente de fatores como biotipo do paciente e localização da crista óssea.

Para solucionar casos de edentulismo em área es-tética, é essencial que o profi ssional se atente às carac-terísticas anatômicas locais e compreenda as alterações que ocorrem após a instalação de implantes dentários. Durante o planejamento, devem ser levados em consi-deração: relação entre lábios, dentes e gengiva; arqui-tetura óssea; anatomia e morfologia dos tecidos moles; biotipo periodontal. Além disto, o profi ssional deve levar em consideração que ao redor do topo de implantes em função ocorre uma remodelação óssea3 e que a altura da papila entre dois implantes adjacentes é de 3,4 mm em média4. Sendo assim, quando implantes são instalados contiguamente, a remodelação óssea que ocorre ao redor de um implante pode unir-se a remodelação do implante vizinho, levando à reabsorção do osso que sustenta a papila e consequentemente promove migração apical dos tecidos moles. Desta forma, o espaço que deveria ser ocupado pela papila fi ca exposto, causando falha estética. Por esta razão, o posicionamento do implante deve ser planejado tridimensionalmente, assim como a trajetória do perfi l de emergência8,19-20.

Vários procedimentos são usualmente necessários para reabilitar dentes ausentes adjacentes com arquite-tura óssea e gengival comprometidas e demandam boa técnica, uma abordagem de reconstrução ou uma combi-nação de ambos. Uma abordagem interdisciplinar pode ser benéfi ca e inclui intervenções cirúrgicas, periodontais e protéticas20.

Neste caso clínico, foi utilizado enxerto de osso au-tógeno para preenchimento do defeito ósseo inicial, para que o implante pudesse ser colocado em posição ideal. Um estudo retrospectivo de três anos avaliou sobrevivência e análise tomográfi ca computadorizada de remodelação óssea em cristas alveolares atrófi cas reconstruídas por meio de enxerto de osso autógeno, comparativamente

a regiões similares com osso nativo. Assim, concluiu-se que as taxas cumulativas de sucesso foram semelhantes em osso nativo e enxertado21.

Por outro lado, em estudo recente22 foram avaliados pacientes que receberam implantes contíguos em área estética previamente enxertada com osso autógeno. Observou-se que o preenchimento completo do espaço interproximal ocorreu em apenas um dos dez pacientes avaliados, enquanto que entre implante e dente natural, este foi observado em 70% dos pacientes. Além disso, os pacientes classifi caram o resultado estético de suas restau-rações implantossuportadas e da mucosa circundante, em todos os casos, como aceitáveis; enquanto os profi ssionais consideraram que seis eram aceitáveis e quatro inaceitá-veis. Ou seja, nas condições estudadas, a satisfação do paciente foi mais facilmente atingida que a do profi ssional. Talvez, isto explique o fato da satisfação estética do paciente do presente relato ter sido alta, apesar do preenchimento da papila não ter atingido o nível ideal. De acordo com a paciente, a inclusão da prótese gengival garantiu um re-sultado estético mais agradável. Esta situação corrobora o resultado de estudos em pacientes com graves defi ciências ósseas horizontais e verticais23-25.

Com relação ao planejamento protético, para a esco-lha do pilar, vários fatores devem ser considerados, como visibilidade da região (por exemplo, linha de sorriso), biotipo gengival, cor dos dentes vizinhos e expectativas estéticas do paciente. Quando houver grande exigência estética, sugere-se que os pilares cerâmicos sejam perso-nalizado, mais especifi camente, em situações de paciente com biotipo periodontal fi no e linha do sorriso alta, pilar de zircônia e coroa de cerâmica devem ser utilizados em combinação26. Complementarmente, a escolha da altura do ponto de contato da prótese também deve ser planejada. Afi nal, a papila entre dentes é cerca de 1 mm a 2 mm coronal em comparação a entre implantes4. No caso presente, o ponto de contato foi deslocado apicalmente, para aumen-tar a chance de preenchimento da papila.

Por fi m, tendo o presente caso sido acompanhado em longo prazo, é natural cogitar que a ciência tenha se desenvolvido neste período. Considerando os conheci-mentos atualmente disponíveis, poderia se cogitar inserir apenas um implante para substituir a perda de dois den-tes adjacentes na região de maxila anterior. A principal vantagem seria que o remodelamento ósseo ocorreria ao redor de apenas um implante e o osso remanescente poderia sustentar a altura dos tecidos moles, preservando a papila e seu contorno9.

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Conclusão

A reabilitação estética de casos com dois implantes adjacentes na maxila anterior ainda representa um grande desafi o para implantodontistas e protesistas e, mesmo utilizando os recursos disponíveis, muitas vezes não se consegue o completo preenchimento da ameia com a pa-pila. No presente caso, a prótese gengival foi utilizada e, assim, garantiu-se a satisfação do paciente com a estética fi nal em longo prazo.


Endereço para correspondência:Márcio Plácido CorrêaRua Barão do Rio Branco, 1.309 – Sala 806 – Ed. Metropolitan Cente44001-205 – Feira de Santana – [email protected]

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122

QUAL O PAPEL DAS OVERDENTURES NA

IMPLANTODONTIA CONTEMPORÂNEA?

Três cirurgiões-dentistas especialistas falam sobre o assunto

que vem se tornando tendência entre os implantodontistas.

Sou favorável a indicação de overdenture na Implantodontia contemporânea. Nesta afi rma-

ção não estou só, muitos profi ssionais desta área também o são, principal-mente os europeus e, mais precisamen-te ainda, os do norte da Europa.

Em junho de 2000 fui convidado a participar do Internacional Con-gress, patrocinado pela Dyna Dental Engineering, durante o IDS, apresen-tando uma palestra e dois pôsteres sobre casos de overdentures sobreim-plante. Obtivemos o primeiro lugar nos pôsteres, entre as dezenas expostas, e menção honrosa no trabalho apresen-tado na palestra. Com orgulho tenho as placas comemorativas deste aconteci-mento em meu consultório. Pudemos perceber, neste evento, a tendência, uma vez que se apresentaram dezenas de profi ssionais ligados a área.

Por que esta tendência?Podemos supor que os pacientes

Artêmio Luiz ZanettiProfessor titular de Prótese – Faculdade de Odontolo-gia da Universidade de São Paulo; Professor respon-sável do curso de Especialização em Implantodontia – Unicid; Professor responsável pelo curso de Mestrado em Prótese – São Leopoldo Mandic – Campinas.

[email protected]

que necessitam de reabilitação com-pleta perderam seus dentes por terem difi culdades de higienizá-los e também predisposição à periodontite, isto é, bai-xa imunidade à placa bacteriana. Ora, sabemos que higienizar um protocolo fi xo é muito mais trabalhoso que higie-nizar nossos dentes e nossa boca. Com a possibilidade que oferecem as over-dentures de serem removidas da boca pelo paciente, a higiene se torna muito mais favorável. Ainda, esta facilidade possibilita ao profi ssional responsável um maior controle e vigilância tanto da higienização, bem como o controle de algum dano que necessite de reparo.

Essas afi rmações poderiam ser vagas se não dissermos um pouco da nossa experiência em overdenture. Atualmente, dirijo a disciplina de pós-graduação lato sensu, nível de especialização em Implantodontia na Universidade Cidade de São Paulo (Unicid).

Nessa mesma Universidade, nos anos de 1980, montamos um espaço para Implantodontia denominado Centro de Estudo de Implantes Os-seointegrados (Ceio).

Nos anos de 1990, fomos con-vidados a pertencer ao Centro de Pesquisas Odontológicas São Leo-poldo Mandic, em Campinas, para coordenar a disciplina de Prótese, stricto sensu, nível de mestrado, onde também executamos prótese sobreimplantes.

Em todas essas atividades pu-demos constatar, com estudo longi-tudinal, a maior efi cácia deste tipo de prótese: enquanto os portadores de overdenture se apresentavam satisfeitos quanto à sua higieniza-ção, os portadores de protocolo fi xo reclamavam e, quando admoestados em relação à higiene, nos diziam ser impossível higienizar com perfeição a prótese fi xada.


123

Temas em Debate


O surgimento dos implantes osseointegráveis na ro-tina dos tratamentos odontológicos proporcionou um grande desenvolvimento, principalmente para

os casos de desdentados totais superiores e sobretudo para desdentados inferiores totais.

A utilização e adaptação às próteses totais, principal-mente às dentaduras inferiores, representam um grande desafi o para o cirurgião-dentista, sendo este um processo intrincado, tanto do ponto de vista fi siológico, bem como na autoestima dos pacientes. As difi culdades de uso e adaptação às próteses totais estão associadas a diversos fatores, como: inconsistência tecidual, diminuição da salivação e grande reabsorção do rebordo, principalmente o inferior.

Somados a tudo isso, observa-se que com o passar do tem-po a coordenação motora vai fi cando reduzida, difi cultando ainda mais a manutenção das próteses se estas forem fi xas.

Diante disso, as overdentures têm papel importante no arsenal de tratamentos disponíveis aos profi ssionais odonto-lógicos, não somente pelo aspecto econômico (menor quanti-dade de implante a ser colocado), como também pelo aspecto fi siológico (prótese com maior retenção, melhora a mastiga-ção e evita traumas aos tecidos de suporte, especialmente em rebordos inferiores) e aspectos psicológicos (dentaduras fi cam estáveis). Além de tudo isso, pelo fato de se utilizar as regiões anteriores da boca (superior e inferior) para a fi xação dos implantes no caso de overdentures, é onde normalmente existe osso com densidade ótima para esta situação (região de incisivo lateral superior e região de canino a canino inferior).

À medida que as pesquisas evoluíram, foi possível evi-denciar cada vez mais o enorme salto que as overdentures alcançaram, principalmente pela grande margem de sucesso que tem este tipo de procedimento.

Para fi nalizar, vamos recorrer ao argumento utilizado por Misch, C.E. em seu livro Implantes Dentais Contemporâneos:“Devido a uma crescente consciência da variedade das situações clínicas, densidade óssea, biomecânica e anseios dos pacientes, esta última década testemunhou uma grande virada nessa fi losofi a e um número cada vez maior de pacientes se benefi cia com retenção e estabilidade maiores, por meio das overdentures implantossuportadas”.

José Cláudio Martins SegallaProfessor adjunto em Prótese Parcial fi xa e Sobreim-plante – Faculdade de Odontologia de Araraquara, [email protected]

A prótese total suportada pela mucosa que reveste os rebordos ósseos remanescentes de áreas desdentadas é uma modalidade

terapêutica consagrada e uma das mais utilizadas até hoje na reabilitação de indivíduos que perderam todos os seus dentes.

Porém, mesmo sendo essas próteses bem exe-cutadas, elas demandam esforços excessivos dos tecidos que as sustentam, causando reabsorções no tecido ósseo no decorrer do seu uso. Associado a esse fenômeno, quando instaladas pela primeira vez, há difi culdade de adaptação funcional de muitos indivíduos a essas próteses, principalmente no caso das inferiores.

Com o emprego cada vez mais constante dos implantes osseointegrados, as overdentures so-breimplantes tornaram-se uma boa alternativa na reabilitação de desdentados totais. Portanto, as over-dentures apresentam-se como uma excelente opção de tratamento para pacientes que necessitam de rea-bilitação com próteses totais removíveis, devolvendo a estes pacientes função e estética, com aumento da retenção e estabilidade, assegurando um aumento da efi ciência mastigatória e conferindo maior conforto e segurança para o usuário de prótese total, principal-mente quando se trata de casos mandibulares com severa reabsorção óssea.

As overdentures retidas por implantes possibi-litam melhorias na efi ciência mastigatória e maior preservação dos tecidos remanescentes com maior controle biomecânico dessas próteses, possibilitando a diminuição de patologias, tais como a síndrome da combinação, na qual o tecido ósseo sofre grandes reabsorções em função do impacto.

Torna-se importante ainda ressaltar que, com o avanço da idade e o aparecimento de doenças que podem comprometer a capacidade motora dos pacientes, estas próteses propiciam facilidade de higienização por parte dos próprios pacientes ou de seus cuidadores. Vale lembrar ainda o baixo custo, o que em um País como o nosso, faz com que seja um trabalho com amplo aspecto social.

Sérgio Carvalho CostaMestre e doutor em Reabilitação Oral – FOB-USP; Professor adjunto de prótese e professor do curso de especialização em Implantodontia – FO-UFMG; Professor do curso de especialização em Prótese – Univale/MG.

[email protected]

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CLÁSSICOS DA DÉCADA

Esta coluna tem como objetivo apresentar aos leitores mais

novos (e fazer com que os mais experientes recordem) os

princípios que consagraram a Implantodontia como ciência

que melhora a qualidade de vida dos nossos pacientes.

A Vez dos Editores

ImplantNews 2012;9(1):125

Nos casos clínicos com defeitos ósseos extensos tipo deiscência, além do biomaterial, o que seria melhor: colocar os implantes imediata ou tardiamente? Em 2002, estes autores de Israel apresentaram um trabalho importante, propondo também uma nova técnica de rotação dos tecidos moles para fechamento dos defeitos, que se tornou clássica em diversos cursos de atualização e especiali-zação.

Os dentes extraídos da arcada maxilar (um ou dois adjacentes) apresentavam defeitos extensos por deiscência em função de problemas periodontais ou periapicais, cáries ex-tensas, ou fraturas radiculares. Após a colocação do biomaterial bovino e da membrana de colágeno, decidiu-se por colocar os implantes imediata-mente ou tardiamente (quatro a seis semanas depois, em função da pre-

sença de fístula e/ou 4 mm ou menos de espessura de tecido mole na região palatina), ao nível ou 1 mm apicais à parede mais coronal do alvéolo, mas nunca menos do que 3 mm ou mais do que 5 mm apicais à margem gengival dos dentes adjacentes.

Os resultados obtidos pelos au-tores foram:

No grupo 1, a média de redução da altura do defeito foi de 91,2%, e no grupo 2, 77,4%. Também, no grupo 1, a taxa de preenchimento ósseo foi de 97,2%, e no grupo 2, de 90,2%. Como

conclusões, observaram que: 1. O uso de uma técnica de rotação do

retalho nos grupos 1 e 2 combinada à enxertia óssea e membrana é um procedimento clínico valioso.

2. A colocação tardia é preferida em relação à colocação imediata, somente quando mais de um im-plante é colocado conforme a tera-

pêutica proposta neste trabalho.3. O volume de preenchimento ósseo

é considerável nos dois grupos, quando os protocolos acima são observados.

Nemcovsky C, Aartzi Z, Moses O, Gelernter I. Healing of marginal defects at implants placed in fresh extraction sockets

or after 4-6 weeks of healing. A comparative study. Clin Oral Implants Res 2002;13:410-9.

DefeitoG1 (imediato) G2 (quatro/seis semanas depois)

Pré Pós Pré Pós

Altura (mm) 6,7 ± 1,76 0,6 ± 0,56 4,6 ± 1,10 1,1 ± 0,78

Largura (mm) 4,3 ± 0,76 0,7 ± 0,70 4,1 ± 0,78 1,3 ± 0,89

Área (mm2) 23,28 ± 9,29 0,57 ± 0,76 14,81 ± 5,36 1,49 ± 1,30

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ImplantNews – O senhor é presiden-te do evento Osteology Foundation, programado para novembro de 2012. Gostaríamos de saber: a biomecânica do tecido ósseo ainda é um ponto científico mal resolvido? Estamos limitados pela tecnologia do nosso tempo?Maurício Gonçalves Araújo – Biome-cânica... Olha, o que mais me chama a atenção ao ouvir você me perguntar sobre a biomecânica é a questão do controle da remodelação e modelação óssea. O fato é que nós, hoje, ainda não sabemos completamente o que controla estes dois mecanismos: dei-xando bem claro que remodelação óssea é uma mudança dentro do osso sem concomitante mudança da forma, enquanto que a modelação óssea é uma mudança na forma e na arqui-tetura do osso. Por exemplo, após a extração dentária há um processo cicatricial, no qual o osso muda de forma, ou seja, uma modelação óssea


“O QUE CHAMA ATENÇÃO NA BIOMECÂNICA É A QUESTÃO

DO CONTROLE DA REMODELAÇÃO E MODELAÇÃO ÓSSEA”,

AFIRMA MAURÍCIO ARAÚJO.

O presidente do National Osteology Symposium Brazil, Maurício G. Araújo,

falou à ImplantNews sobre o evento, que será realizado este ano, entre outros temas.

Em novembro deste ano aconte-cerá, em São Paulo, o National Osteo-logy Symposium Brazil, um encontro internacional que somará práticas clí-nicas da Osteologia e procedimentos avançados com tecnologias compro-vadas de regeneração óssea, tecidual e procedimentos implantodônticos.

Dirigido a cirurgiões-dentistas, especialistas em Implantodontia, Periodontia e Prótese, o evento tem como presidente o cirurgião-dentista

intensa. O que causou exatamente isso? Só a extração do dente; foi o trauma cirúrgico; foi a falta de fun-ção? Ninguém sabe direito.

IN – Remodelação óssea é um assunto que interessa a todos, principalmente na área dos implantes dentários. Os trabalhos mais recentes na literatura mostram que as alterações em qua-se todas as marcas comerciais de implantes são milimétricas. São as superfícies dos implantes que estão melhores ou os pacientes que estão cada vez mais conscientes?MGA – Não. Eu acho defi nitivamen-te que, se há uma redução na perda óssea marginal, é devido à melhora nos sistemas de implantes. Não acho que os nossos pacientes estejam se comportando de maneira diferente, ou seja, controlando melhor a pla-ca bacteriana e fazendo um maior número de visitas periódicas ao dentista.

IN – Carreira: muitos não sabem como o senhor foi convidado para trabalhar com o sueco Jan Lindhe, um dos grandes nomes da Periodon-tia mundial. Conte um pouco desta história. MGA – (risos). Sim, eu posso con-tar. Esta história começa com um professor de Odontopediatria, de Maringá, que estudou com o Lindhe na década de 1960. Ele conseguiu que eu fosse fazer um estágio com o Lindhe, no início da década de 1990. E neste estágio (de três meses), eu, em certo dia, encontrei em cima da bancada do laboratório de histologia da Periodontia uma caixa de lâminas. Abri e coloquei no microscópio, eu não sabia exatamente do que se tra-tava, mas comecei a examiná-las. O professor Lindhe passou ao lado, viu o que eu estava fazendo e pediu que eu descrevesse o que estava vendo. E talvez exatamente por não saber o que havia sido feito, eu fi z uma des-

Maurício G. Araújo, que atua na área de Implantodontia e Periodon-tia. Professor e pesquisador, Araújo é também presidente da secção brasileira do International Team of Implantology (ITI), Suíça, e membro do conselho científi co da Fundação Osteology.

Bem disposto e humorado, Araú-jo concedeu entrevista a Paulo Rosset-ti, editor científi co da ImplantNews, reproduzida a seguir:

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Entrevista


crição muito interessante e original, que inclusive levou à publicação do primeiro trabalho. No dia seguinte fui convidado pelo professor Lindhe para ser seu orientado no doutorado. Depois que terminei o meu douto-rado, voltei ao Brasil, mas continuei minhas pesquisas com ele. E tudo co-meçou há quase 20 anos pelo acaso: com uma caixa de lâminas em cima de uma mesa...

IN – Na sua opinião, quais os rumos dos estudos em periodontite? Os casos aparentemente “sem solução” possuem alguma esperança na gené-tica molecular?MGA – Eu não saberia dizer como este conhecimento pode mudar o tratamento. Talvez na prevenção, uma vez que você pode identifi car pessoas predispostas à doença periodontal e, talvez assim, colocá-las preventiva-mente em um programa de prevenção mais rigoroso. Por outro lado, uma vez que a doença já esteja estabelecida, eu não sei como a genética molecular poderia mudar o seu tratamento.

IN – Estudos recentes mostram que a peri-implantite se assemelha muito à periodontite crônica. No mundo, as taxas de peri-implantite variam entre 25-48%. Qual o cenário no Brasil?MGA – Sobre a semelhança, acho que de certa forma sim. Bem, se você dis-ser que a periodontite crônica é uma doença que afeta diferentes dentes da boca, sem predileção por um ou outro, a peri-implantite também tem esta característica. Talvez, você tenha um dente mais acometido do que o outro e não saiba exatamente o por-quê disto. Por outro lado, a progressão da peri-implantite às vezes pode ser similar à progressão da periodontite agressiva, uma progressão mais rápi-da. Então, neste sentido, ela poderia se assemelhar mais à periodontite agressiva do que à periodontite crô-nica. Eu diria que a peri-implantite

tem características da periodontite crônica e da agressiva.O cenário no Brasil é extremamente semelhante ao relatado em alguns estudos. Estamos fazendo um traba-lho semelhante àqueles realizados na Europa, como o trabalho que você citou inicialmente (fonte da taxa citada na pergunta), e os números são exatamente os mesmos. Aparen-temente, um grupo de pessoas terá peri-implantite.

IN – Por favor, conte-nos a sua ex-periência no ITI, um dos grupos de pesquisa mais fortes do mundo. Como é o convívio, a divisão do conheci-mento, a pesquisa, as reuniões que geram os suplementos das grandes revistas internacionais etc.? Como é a dinâmica?MGA – O grande ponto do ITI é que você tem um grupo de pessoas reu-nidas com mais ou menos o mesmo pensamento: ou seja, pessoas que querem fazer uma Odontologia ba-seada em evidência científi ca para o benefício do paciente. Nós realmente nos importamos com o que está escri-to nos trabalhos. Esse é o princípio que nos une. Nós reconhecemos que isto é importante para nossa prática clínica. Então, neste sentido, nós nos reunimos periodicamente, com inter-valo de poucos anos, para um consen-

so. Neste consenso, nos dividimos em grupos, onde cada grupo estuda um tema diferente. Os membros são nor-malmente pessoas que já publicaram trabalhos científi cos sobre o assunto a ser discutido. Nos reunimos em algu-ma cidade agradável e revisamos toda a literatura, considerando, é claro, os diferentes pesos que um artigo possa ter, dependendo de sua qualidade, se é artigo randomizado, controlado etc. Após os membros de cada grupo che-garem a um consenso, os integrantes de todos os grupos se juntam em uma grande reunião. Após uma discussão ampla, todos chegam a um consenso fi nal. Este é então escrito e publicado. Os nossos membros acham isso muito importante. Como eu falei, o ITI va-loriza a informação científi ca e sua aplicação na prática clínica.

IN – Como professor e com base na experiência mundial/profi ssional, o que o senhor mudou em sua didá-tica? Qual aspecto não deixaria que seus alunos saíssem da faculdade sem ter compreendido/absorvido por completo?MGA – Grande pergunta (risos). Eu diria que seria o papel da placa bacte-riana nas doenças bucais, não apenas na doença cárie, mas nas doenças periodontal e peri-implantar. Os que fazem resina deixando os dentes com

“O grande ponto do ITI é que você tem um grupo

de pessoas reunidas com mais ou menos o mesmo

pensamento: ou seja, pessoas que querem fazer

uma Odontologia baseada em evidência científi ca

para o benefício do paciente. Nós realmente

nos importamos com o que está escrito nos

trabalhos. Esse é o princípio que nos une.”

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sobrecontorno, os que fazem próteses invadindo o espaço biológico, os que fazem próteses sobreimplantes im-possíveis de serem limpas, acho que faltou reconhecer desde o início da sua formação que o controle da placa bacteriana, tanto na saúde quanto na doença, é fundamental.

IN – Do ponto de vista clínico, como transfere os conhecimentos do seu grupo de pesquisas para a prática diária?MGA – Bem, devo dizer que só gosto de fazer pesquisa sobre assunto que tem repercussão na clínica. É o que me atrai: pesquisas sobre o controle de placa, pesquisas sobre motivação, pesquisas sobre o papel da doença periodontal em condições sistêmicas,

pesquisas sobre a preservação ou aumento do rebordo etc. Faço pes-quisas sobre as dúvidas que eu gos-taria de responder. Caso contrário, não faço só por fazer. Acho que em todas sempre vejo qual a aplicação no meu consultório e no consultório dos colegas.

IN – Osteology Foundation. Como ela funciona?MGA – É uma fundação que foi criada para promover, disseminar e fi nanciar pesquisas na área de regeneração de tecido duro e mole na boca. Nós

temos um grupo, um board, do qual eu participo, que se subdivide em dois outros grupos: um chamado educacional, que é responsável pela disseminação do conhecimento nesta área, e outro responsável por analisar e fi nanciar protocolos de pesquisa que nós selecionamos. Esta é a con-tribuição da Fundação Osteology. O grupo educacional, que tem a função de disseminar conhecimento, orga-niza os eventos. Em 2012, teremos um evento no Brasil. Vamos discutir assuntos relacionados a regeneração de tecido duro e mole e a preservação de tecido duro e mole após extração. Neste evento, não sou o único orga-nizador, os doutores Mariano Sanz (Espanha) e Julio Joly (Brasil) divi-dem esta função comigo.

IN – Também existe um livro recente da Osteology Foundation? Qual o assunto?MGA – Duas coisas que nós fi zemos: a primeira, publicar um livro sobre estudos pré-clínicos com animais, na área de regeneração tecidual. Nós analisamos todas as metodologias de estudo pré-clínico, com todos os detalhes: qual o melhor modelo para uma dada pergunta científi ca, qual o melhor modelo para estudo do enxerto ósseo em bloco, levan-tamento do seio maxilar, enxerto de tecido mole etc. Eu acho que este

livro não existia antes na literatura: um livro só com estudos pré-clínicos para técnicas regenerativas. Este é um livro singular e estou muito feliz por ter contribuído. A segunda é já ter dado início à preparação de um livro sobre estudos clínicos, no qual vamos mostrar as diferentes metodologias para responder as mais variadas questões científi cas. Além disso, outra iniciativa importante da Fundação Osteology é a organi-zação de um curso para quem quer ser pesquisador especifi camente na área de regeneração tecidual. Mais informações sobre este curso inédito podem ser obtidas no site da Funda-ção Osteology.

IN – Para encerrar: conte um pouco mais sobre o(s) grupo(s) de pesquisa com o(s) qual(is) o senhor trabalha no Brasil e no exterior.MGA – Eu tenho imenso prazer em trabalhar com estas pessoas. Posso dizer que trabalho com o Lindhe, com o Klaus Lang, com German Gallucci, em diferentes países e com pesquisadores de diferentes continentes e diferentes colegas. E aqui, no Brasil, da mesma forma. Eu trabalho com o pessoal de Maringá, a Flávia Sukekava, Marli Sonohara, Roberto Matsubara, com o pessoal da cardiologia da UEM, Rogério Okawa, com o João Garcez (muitos trabalhos com o João Garcez), com o João Santana (de Salvador), com Wagner Duarte (de Brasília), com o Alessandro Januário, com Luis Lima (de São Paulo), e com outros que, talvez, a minha memória esteja falhando e não me deixa lembrar. Mas, quero dizer que eu não sou uma ilha: não se deve trabalhar sozinho como uma ilha. Você deve dividir e chamar colegas que são às vezes muito melhores do que você e em diferentes áreas, e esta expertise que eles podem dar para você vai melhorar muito o seu resultado fi nal.

“Bem, devo dizer que só gosto de fazer pesquisa sobre

assunto que tem repercussão na clínica. É o que me

atrai: pesquisas sobre o controle de placa, pesquisas

sobre motivação, pesquisas sobre o papel da doença

periodontal em condições sistêmicas, pesquisas sobre a

preservação ou aumento do rebordo etc. Faço pesquisas

sobre as dúvidas que eu gostaria de responder.”


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TRENDMARKING ESPECIAL – VOCÊ NA ERA DIGITALNesta edição, incluímos algumas dicas de aplicativos para smartphones e tablets (apps) que facilitam

o dia a dia do cirurgião-dentista. Embora as opções apresentadas aqui sejam para a tecnologia

da Apple, também existem versões similares no Android. Todas com excelente custo-benefício.

TrendMarking

ShoppingList

Você está na rua e lembra de algo que não tem como anotar? Sabe aquele seu desejo antigo de não carregar mais os papeizinhos? Você leva papel, mas toda vez que precisa de uma caneta ela “fi cou” na sua casa? Aqui, em um simples toque, é possível adicionar ou simplesmente riscar os itens da lista.

Disponível em: http://itunes.apple.com/us/app/shoppinglist/id282758413?mt=8.

Turboscan

Você assina um documento, precisa enviar urgentemente, e não tem um computador ou mesa para escaneamento? Este aplicativo permite que você simplesmente tire uma foto com seu tablet. Depois, o documento é convertido para o formato .pdf ou .jpeg, pronto para ser enviado pelo e-mail. Economia de tempo e praticidade.

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Medscape

Este aplicativo contém informações sobre mais de 8.000 medicamentos. Ainda, é possível veri-fi car se o medicamento utilizado pelo paciente apresenta alguma interação adversa com outro fármaco. Também, traz informações preciosas sobre mais de 4.000 doenças.

Disponível em: http://itunes.apple.com/br/app/medscape/id321367289?mt=8.

World Clock Gold – Time Zones

Vai sair de férias? Este aplicativo permite ver os horários em diversos pontos do mundo, reunindo-os em uma lista só.

Disponível em: http://itunes.apple.com/us/app/id420376541?mt=8&ign-mpt=uo%3D4.


uelee pel, qui, r os

132

BREVE PANORAMA DA ODONTOLOGIA

DE ONTEM, HOJE E AMANHÃ

Eles são professores, doutores e especialistas. Têm experiência e conhecimento. E contam com jovialidade,

amadurecimento e dinamismo para selecionar os trabalhos científi cos e as informações contidas nas

três revistas publicadas pela VM Cultural. Mas, nem sempre têm a possibilidade de externar opiniões

aos leitores das publicações. Para saber o que pensam os editores da ImplantNews, da PerioNews e

da OrtodontiaSPO sobre o passado, o presente e o futuro da Odontologia, e suas respectivas áreas,

a redação reuniu os três profi ssionais em um agradável bate-papo no auditório da editora.

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ImplantNews 2012;9(1):132-6132

Por Cecilia Felippe Nery

A voz dos editores

Da esq. para a dir., Antonio Wilson Sallum, editor científi co da PerioNews, Paulo Rossetti, editor científi co da ImplantNews e Flavio Cotrim-Ferreira, editor científi co da OrtodontiaSPO.

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Projeção


Praticada no Brasil desde os primórdios do descobrimento do País,

ainda que rudimentarmente, a Odontologia evoluiu a passos largos,

passando do Império para a República até chegar aos Tempos Modernos,

com o advento da nova Implantodontia decorrente do princípio da Os-

seointegração. De lá até ao surgimento da tecnologia dos sistemas CAD/

CAM, da Odontologia baseada em evidências científi cas, da propagação

da internet e das pesquisas para recriação de dentes a partir de células-

tronco, entre outras inovações, foi um salto só.

É inquestionável a velocidade com que as mudanças na área odonto-

lógica aconteceram e foram sendo assimiladas pela sociedade brasileira.

Mas, elas não param por aí e tendem a se expandir ainda mais nos próxi-

mos anos. Para falar da evolução da Odontologia nos últimos 10-20 anos,

a redação da VM Cultural conversou com os editores científi cos Paulo

Rossetti (revista ImplantNews), Antonio Wilson Sallum (PerioNews) e

Flavio Cotrim-Ferreira (OrtodontiaSPO). Acompanhe a seguir:

133

Redação – O que mudou na Odon-tologia brasileira nos últimos anos?Antonio Wilson Sallum – A evolução da Odontologia passa pela qualidade dos nossos profi ssionais de hoje, se comparados com aquela Odontologia extremamente mecanicista, algumas puramente artesanais sem grandes publicações científi cas para validar os conhecimentos. Os grandes centros de pensadores foram ao exterior para reciclarem-se, mudando a mentalida-de brasileira em relação à pesquisa. O que observamos é que nos últimos 20 anos, a Odontologia brasileira mergu-lhou na área da pesquisa, colocando o Brasil entre os quatro países do mundo em maior produção científi ca. Hoje, a Odontologia está inserida na saúde sistêmica, isto porque a reabi-litação do ser humano no sentido do aparelho mastigatório, da estética, da função, da parte psicológica en-volve a área de Saúde, uma vez que as infecções bucais estão atreladas à saúde sistêmica.Outro ponto a destacar é a mudança de comportamento dos profi ssionais, que passaram a se proteger e proteger seus pacientes nos procedimentos de-pois do surgimento da Aids. Se de um

lado ela foi uma doença complicada, de outro trouxe efetiva evolução de conhecimentos, de mudança compor-tamental. Podemos dizer que graças a Aids a Imunologia se desenvolveu.Flavio Cotrim-Ferreira – Considero, conforme o Dr. Sallum comentou, muito grande a evolução da Odonto-logia nos últimos 20 anos, que deixou de ser tão empírica para se tornar mais científi ca. Quando cursei a Fa-culdade de Odontologia da USP, entre 1981 e 1986, apenas uma ou duas dis-ciplinas incluíam na sua programação didática a leitura e a interpretação de pesquisas, de modo a criar no aluno uma visão crítica sobre determinado tema. Hoje em dia, os nossos estu-dantes frequentemente leem revistas científi cas durante o curso de gradua-ção e muitas universidades trazem em seus currículos a exigência da redação de uma revisão de literatura, ou até mesmo de um trabalho original, re-presentado pelo TCC (Trabalho de Conclusão de Curso). Um segundo ponto a se ressaltar na evolução da Odontologia brasileira foi o crescimento da interdisciplinarida-de, de modo que o cirurgião-dentista formado nos dias de hoje é consciente

de que uma terapia bem conduzida necessita de uma visão sistêmica por parte do profi ssional. A integração das disciplinas no currículo universitário ou nas grades científi cas de cursos e congressos contribui para este fato.Eu destacaria um terceiro aspecto: a sofi sticação tecnológica da profi ssão, que atualmente conta com equipa-mentos, materiais e procedimentos muito mais desenvolvidos. Esta evo-lução ocorreu com grande intensidade nos setores de diagnóstico, com a popularização do raio X digital, da to-mografi a e da ressonância magnética, e no controle de qualidade dos produ-tos de consumo, fatos que asseguram ao profi ssional maior previsibilidade de resultados. Nestes últimos anos, o Brasil também avançou muito em relação à industrialização de materiais e equipamentos necessários à clínica, de modo que os produtos aqui fabri-cados chegam aos profi ssionais com menores custos e por meio de uma rede de distribuição mais efi ciente que os importados.Paulo Rossetti – Embora, talvez, seja o mais novo dos três, também assisti a um turbilhão de mudanças nos últimos dez anos. A estética se tornou mais evidente, tanto em mí-dia especializada quanto na mídia não especializada; os implantes os-seointegrados e o desenho moderno também foram grandes conquistas que chegaram ao mercado. Hoje, a maioria dos profi ssionais consegue fazer um curso e aprender a colocar implante. Além disso, a história da internet foi algo muito bacana. A grande barreira que vejo, ainda, é o fato do cirurgião-dentista ter de se inteirar mais com a mídia. Ele precisa dessa mídia para fi car mais atuali-zado, precisa saber uma segunda língua, uma vez que a maioria dos periódicos está em outro idioma, e selecionar o que é bom – só para ter uma ideia, hoje, se você digitar dental implants no Medline aparecem mais

134 ImplantNews 2012;9(1):132-6

de 20 mil trabalhos catalogados e não dá tempo de ler tudo, assim, o profi ssional precisa aprender a fi ltrar a informação.Nós estamos na era da Odontologia baseada em evidências, existe uma pirâmide, é preciso então fazer uma separação: a base da pirâmide é a opinião de especialistas e os casos clínicos, e o topo são os grandes es-tudos clínicos, consensos avaliados e controlados. Então, é preciso ter um bom orientador, que por sua vez teve um bom mestre, é uma cadeia e essa cadeia vem ao longo do tempo. Se na escola eu tenho um professor que tem base, com facilidade de fi ltrar a infor-mação, então conseguirei ir longe, ainda que exista a barreira da língua.Mas, resumindo, nos últimos dez anos, estética, implantes e internet são as três vertentes responsáveis pela revolução que estamos vendo.

Redação – Mercado. Como absorver os novos profi ssionais? E como che-gar à população que ainda não tem assistência?Sallum – Nós três, que trabalhamos na área de ensino, observamos pri-meiro a mudança comportamental do perfi l do aluno. Sabemos que nos Estados Unidos há 59 faculdades de Odontologia, no Brasil há mais de 180, que formam cerca de 12 mil cirurgiões-dentistas por ano! Mas, observamos, de maneira geral em todas as áreas, não só na Odontologia, que pelo menos 15% dos graduados nem sempre têm aquelas aptidões e acabam direcionando a vida para outras áreas. Há de 10% a 20% que são extremamente focados e vão ser os grandes profi ssionais da área Mé-dica, da Engenharia, da Odontologia, e têm aqueles 70% que constituem o bolo de qualidade média, fazendo da profi ssão o dia a dia, mas sem preocu-pação, sem atingir a faixa mais com-petitiva. Fatalmente, o mercado acaba regulando, ou seja, profi ssionais de

médio e de alto conhecimento são vistos em todas as profi ssões e cabe ao profi ssional escolher qual parte gostaria de participar, aproveitando as oportunidades. É o que costumo dizer aos meus alunos: “muitas vezes o ônibus passa e, ou você sobe ou não sobe; se subir sorte sua, se não talvez ele não passe mais”.Cotrim – Frequentemente, se diz que o mercado está saturado de cirurgiões-dentistas e que não há espaço para novos profi ssionais se es-tabelecerem. Acredito que a palavra saturação está sendo mal empregada e a Odontologia, assim como as outras profi ssões, é regida pelas necessida-des do mercado consumidor. Onde há mais recursos e pessoas dispostas a pagar pelo tratamento, haverá maior número de profi ssionais. Lo-gicamente, eles se concentram mais nas regiões com maior potencial fi nanceiro e o desequilíbrio entre o número de profi ssionais por estado da federação tende a se reduzir com me-lhor distribuição de renda. Conheço diversos colegas que fecharam seus consultórios na cidade de São Paulo e mudaram-se para regiões mais distantes, de modo a construírem suas carreiras em áreas de grande potencial de desenvolvimento. Do ponto de vista mercadológico cha-ma a atenção a defi ciente formação do cirurgião-dentista nas áreas de

marketing e gestão. O fato de nossa capacitação ser muito técnica e pouco voltada para estas áreas, difi culta o posicionamento e o estabelecimento dos profi ssionais no mercado.Rossetti – Não sei como está hoje na maioria das faculdades, mas em todo curso de graduação de Odon-tologia nunca existiu a preocupação do cirurgião-dentista ser empresá-rio. Na década de 1970 era assim, formava-se hoje e amanhã já estava trabalhando, mas atualmente a coisa não é tão automática. Acho válida essa preocupação de que para abrir uma clínica o profi ssional precisa ter

visão empresarial.

Redação – Qual o papel do Programa Brasil Sorridente? E da iniciativa priva-da para atender a demanda da popu-lação por atendimento odontológico?Sallum – A Odontologia evoluiu cien-tifi camente e, com isso, vemos que algumas especialidades tiveram uma conexão mais forte com a saúde sis-têmica, mesmo porque não tem mais como separar o órgão mastigatório de outros do aparelho digestivo. Por meio de pesquisas fi cou comprovado que a cavidade bucal pode ser reservatório de bactérias que, por sua vez, podem contaminar a parte sistêmica. Nós percebemos que o Programa Brasil Sorridente foi um passo muito impor-tante nessa direção e constatamos que

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Antonio Wilson SallumEditor científi co da PerioNews

O que observamos é que

nos últimos 20 anos, a

Odontologia brasileira

mergulhou na área da

pesquisa, colocando o

Brasil entre os quatro

países do mundo em maior

produção científi ca.

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micas, suas características genéticas e sanguíneas, que tipo de doença está propenso, suas defi ciências, enfi m, toda uma gama de informações que auxiliem na manutenção da saúde. Na área farmacológica, os recursos também são inúmeros e, se em 1950 as pessoas morriam com 42 anos, hoje, a média é de 72 anos e em 2030 será de 100 anos. De fato, os recursos estão cada vez maiores, mas para chegarmos a esse patamar ainda será necessária muita pesquisa.Rossetti – Talvez, o grande desafi o nos próximos dez anos seja aprender a combinar três coisas: Odontologia minimamente invasiva, diagnosticar

corretamente e custo-benefício. A Odontologia deve ser mais focada no planejamento e na prevenção, mas para isso é necessário fazer um bom diagnóstico, pois o que percebemos é que tanto na graduação quanto na pós-graduação, os alunos têm muita dificuldade em diagnosticar e isso não é um processo mecânico; é um processo pensante, que leva tempo. O custo-benefício será consequência das tecnologias que, embora sejam fantásticas, precisam ser acessíveis.Cotrim – Eu resumiria em uma pa-lavra só: individualização. Esta é, a meu ver, é a tendência da Odontolo-gia para os próximos dez ou 20 anos. No fi nal do século XIX, os aparelhos


Projeção

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Paulo RossettiEditor científi co da ImplantNews

o cirurgião-dentista participa, hoje, do PSF – Programa Saúde da Família, ao lado do médico, do fi sioterapeuta, do engenheiro. Isto porque o governo tem tomado ciência da evolução na Odontologia. E como percebemos isso? Por meio dos CEOs – Centros Especializados Odontológicos, que estão sendo montados em várias cida-des do Estado de São Paulo, embora ainda muito tímido para a necessidade do povo brasileiro. O que precisa é modifi car e ampliar a implantação de CEOs no Programa Brasil Sorridente. Só dessa forma é que a população irá se benefi ciar não só de um tratamento do SUS, mas também do atendimento de um clínico geral para extrair um dente e até fazer uma dentadura, além de atendimento nas áreas especializadas.Rossetti – Nos últimos anos, o governo tem se atentado mais em perceber que a Odontologia é uma especialidade da Medicina. Se levarmos em consideração que cárie e doenças periodontais são problemas de saúde pública, tanto CEO quanto PSF têm sido fundamentais na inclusão do cirurgião-dentista nesses pro-gramas. Mas, o atendimento tem de cobrir os três níveis de atenção: preventivo, curativo e reabilitador. O governo sinalizou de forma muito positiva em relação a inclusão do implante dentário no programa e os profi ssionais têm sido treinados nos postos de saúde. O que eles fazem, hoje, é fundamentalmente a parte de Odontologia restauradora e próteses totais; assim, com a entrada dos im-plantes, acredito que muitas pessoas irão se benefi ciar e a tendência é boa. Do lado da iniciativa privada, eu acho que as intenções ainda são tímidas e depende muito daquela história: o empresário precisa entender que o funcionário só crescerá se ele estiver incluído no meio social. Odontologia é saúde e saúde começa pela boca.

Sabemos que muitos empresários estimulam seus funcionários na for-mação profi ssional, mas atendimento odontológico também é fundamental para melhor incluir o indivíduo na sociedade, e isso ainda não é ex-pressivo.Cotrim – Acredito ser possível fa-zer Odontologia de boa qualidade, incentivada pelo Estado. Contudo, para isso acontecer é necessário um treinamento adequado dos profi ssio-nais e o preparo da estrutura material. A Ortodontia só foi incluída no SUS há pouco menos de um ano e ainda encontra-se em uma fase inicial da construção dessa rede de assistência.

Redação – Para onde vamos? Falem sobre os avanços e as tendências na Odontologia para os próximos dez anos.Sallum – A Odontologia hoje caminha a passos largos, estamos vendo as grandes pesquisas na área de rege-neração e de reconstrução óssea e já houve uma revolução monstruosa de conhecimento dentro da Biologia Ce-lular. Além disso, o projeto Genoma é uma realidade e colegas na Inglaterra estão formando germe dental com células-tronco, de tal forma que é possível imaginar que estamos diante de uma Odontologia que terá pela frente um ser humano dotado de um chip com todas as informações sistê-

Do lado da iniciativa privada, eu acho

que as intenções ainda são tímidas

e depende muito daquela história: o

empresário precisa entender que o

funcionário só crescerá se ele estiver

incluído no meio social. Odontologia

é saúde e saúde começa pela boca.

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ortodônticos eram fabricados artesa-nalmente, peça por peça, paciente por paciente. A grande revolução do século passado foi transferir para um processo industrial aquilo que era produzido manualmente, possibili-tando uma redução de custos e uma ampliação da oferta de materiais e equipamentos.Com o advento de novas tecnologias, acredito haver recursos mecânicos e de informática para que a Odon-tologia caminhe novamente para um processo de individualização do tratamento. Esta personalização deverá chegar ao diagnóstico exato do código genético de cada pa-ciente, à produção e prescrição de medicamentos específi cos para uma patologia e até mesmo à manufatura, em impressoras 3D, de acessórios ou equipamentos necessários para cada situação clínica.

Redação – Em suas respectivas áreas, Periodontia, Implantodontia e Orto-dontia, quais as expectativas para o futuro?Sallum – A área da Periodontia é extremamente importante e deve ser cada vez mais preventiva. O que observo é uma evolução não só na

área de instrumentos raspadores, mas também de aparelhos de ultrassom e de pontas mais adequadas. Acredito também que a área de biomateriais irá evoluir ainda mais no tratamento da doença periodontal, embora com o ad-vento dos implantes, além da doença periodontal e da cárie temos as peri-implantites, que está bem dentro do contexto da saúde dos tecidos da ca-vidade bucal. Assim, se faz necessário que o cirurgião-dentista atente para a importância dessa relação interdisci-plinar com outras especialidades para um tratamento mais efi caz. Rossetti – Na área dos implantes vimos nos últimos tempos o sur-gimento de novas técnicas, como cirurgia guiada, cirurgia sem retalho e implantes zigomáticos, entre ou-tras. No entanto, muitas dessas se mostraram complicadas ao longo do tempo porque, se imaginarmos que o implante foi criado para as áreas que não têm dentes e não para substituir estes, é necessário entender isso, e diagnosticar corretamente. Muitas das iatrogenias que vemos acontecem por falta de conhecimento do aparelho estomatognático, da cavidade bucal como um todo; não é só arrancar os dentes e colocar implantes que tudo

vai se resolver. Não é bem assim, o implante não pode ser a solução para tudo. É preciso entender que implante é o recurso que temos, assim como a metalocerâmica e os bráquetes são recursos. O futuro da Implantodontia continua sendo uma Implantodontia mais simples e minimamente invasiva.Cotrim – Na Ortodontia, eu posso falar de vários aspectos:a) a Ortodontia do passado era muito elitista e sua tendência de popula-rização, atingindo cada vez mais pessoas. Esta tendência irreversível é extremamente favorável aos pacien-tes, aos profissionais e à indústria odontológica; b) o ortodontista era muito isolado, acreditava que poderia solucionar todos problemas. No futuro se tornará cada vez mais integrado às outras áreas, tais como Fisioterapia, Fonoaudiologia, Implantodontia, Pe-riodontia e Cirurgia; c) a Ortodontia era muito curativa e tende a ser cada vez mais preventiva; d) a Ortodontia também empregou, durante muitos anos, recursos diagnósticos puramen-te bidimensionais, tais como a teler-radiografi a, e tende a evoluir para a tridimensionalidade, com a tomografi a cone-beam; e) a Ortodontia era muito antiestética, empregando basicamente aparelhos metálicos, e caminha em direção à estética, com o desenvolvi-mento de bráquetes transparentes e da Ortodontia lingual; f) a Ortodontia no início do século passado também era muito lesiva aos tecidos, muito doloro-sa, causava reabsorções radiculares e incômodo aos pacientes. Ao longo do tempo, com o desenvolvimento de fi os produzidos com novas ligas metálicas, a Ortodontia vem se tornando menos agressiva; g) fi nalmente, a pesquisa em Ortodontia focava somente as-pectos macroscópicos e hoje ela de-senvolve estudos de biologia celular, buscando entender melhor os aspec-tos microscópicos da movimentação dental, propiciando maior agilidade e menor dano tecidual.

Flavio Cotrim-FerreiraEditor científi co da OrtodontiaSPO

A grande revolução do século passado

foi transferir para um processo

industrial aquilo que era produzido

manualmente, possibilitando uma

redução de custos e uma ampliação da

oferta de materiais e equipamentos.

Com o advento de novas tecnologias,

acredito haver recursos mecânicos e

de informática para que a Odontologia

caminhe novamente para um processo

de individualização do tratamento.

136 ImplantNews 2012;9(1):132-6

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Depois das edições realizadas em 2010/2011 em Florianópolis, Porto Alegre e Rio de Janeiro, chegou a vez de São Paulo sediar a quarta edição da Série Mistura Fina.

Para a capital paulista, o evento acontecerá nos dias 30 e 31 de março, no Espaço Apas, localizado no Alto da Lapa. Está formatado em dois mó-dulos de imersão, com os grupos do Instituto ImplantePerio, formado por Julio Cesar Joly, Paulo Fernando Mesquita de Carvalho e Robert Carvalho da Silva, e da Rosa Odontologia, composto por José Carlos Martins da Rosa, Darcymar Martins da Rosa e Marcos Alexandre Fadanelli.

“O desafi o atual da Implantodontia está relacionado com a região estética anterior. Ao tratarmos desta zona estética, nós, implantodontistas, nos deparamos com nossas maiores dúvidas e anseios, seja com a exodontia de dentes anteriores ou com rebordos cicatrizados. O que fazer quando da indicação da exodontia de um dente anterior? E quando um abscesso estiver presente? E quando há comprometimento de uma ou mais paredes ósseas? Quais as alternativas de tratamento que podem evitar alterações de margem gengival e papilas? Diante dessas questões, os grupos Implan-tePerio e Rosa Odontologia juntaram forças: discutir resoluções clínicas, baseadas em evidências científi cas, visando à compreensão de quando e como empregar determinadas alternativas de tratamento, tendo sempre como meta fi nal a busca de melhores resultados para os nossos pacientes”, explica José Carlos Martins da Rosa.

A programação está dividida em quatro cursos de imersão. Nas manhãs dos dois dias acontecerão os cursos “Reconstrução simultânea a instalação dos implantes em áreas estéticas” e “Implantes múltiplos em áreas estéticas e alternativas terapêuticas para implantes com limitações estéticas”, ambos ministrados pelo grupo do Instituto ImplantePerio.

Já nas tardes dos dias 30 e 31 serão realizados os cursos “Restaura-ção Dentoalveolar Imediata – RDI” e “Carga imediata em alvéolos com defeitos ósseos com e sem alteração da margem gengival”, com o grupo da Rosa Odontologia.

Eventos

ImplantNews 2012;9(1):139-41

CIRCUITO CHEGA À CAPITAL PAULISTA

Informações e adesões, acesse www.implantnews.com.br/misturafi na ou ligue (11) 2168-3400 e fale com Daiane ou Jaqueline.

Julio Cesar Joly

José Carlos Martins da Rosa

“Certamente, essa edição do Mistura Fina será imperdível, pois confrontará duas fi loso-fi as atuais que almejam o mesmo objetivo: a busca da excelência estética. Ambos os grupos sustentarão suas preferências protocolares em evidências científi cas e na experiência clínica. Um dos pontos altos será a discussão integrada, quando todos os ministradores poderão interagir e emitir suas opiniões”, garante Julio Cesar Joly.

O evento está dimensionado para 350 par-ticipantes e 15 empresas expositoras.

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Entre os dias 10 e 12 de maio acontecerá, no Centro de Convenções Rebouças, em São Paulo, o Estação Novo Horizonte – 1o Encontro Brasileiro de Crescimento Profi ssional do Cirurgião-dentista. Trata-se de um ciclo de palestras que discutirá temas das áreas de gestão, estatística, marketing, relações públicas e comunicação, entre outros.

Dentro dos temas programados serão destaques os cases de sucesso, as pales-tras premium, com cinco apresentações de diferentes experiências que deram certo; além de curso integrado de marketing em serviços, que mostrará a vivência de três especialistas da FGV e da Dom Cabral.

Ainda, no Centro de Convenções Rebouças serão realizados, nos dias 11 e 12 de maio, mais um evento: o “Consenso 2012” (indicação de biomateriais em proce-dimentos implantodônticos e periodontais).

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CRESCIMENTO PROFISSIONAL É O FOCO DO

ESTAÇÃO NOVO HORIZONTE

O MELHOR DA PRÁTICA DA IMPLANTODONTIA NO ABROSS 2012

ENCONTRO DE ESPECIALISTAS DO INEPO

Cerca de 180 profi ssionais, de nove estados brasileiros, participaram do III Encontro de Es-pecialistas em Implantodontia, promovido pelo Inepo – Instituto Nacional de Experimentos e Pesquisas Odontológicas, em dezembro último.

Martha Penna, presidente da SIN Implan-tes, abriu o encontro falando do mercado de implantes e da atuação da empresa, além de reforçar a parceria com o Inepo, instituição voltada para a capacitação e o aperfeiçoamento de profi ssionais em diversas áreas da Odontologia.

A temática do encontro girou em torno da área estética e do tratamento de maxilas atrófi cas e teve como ministradores os professores Carlos Eduardo Francischone, Marcos Rikio Kuabara, Fernando Hayashi e Fernando Pastor.

Ao fi nal do encontro foi inaugurada a Biblioteca do Inepo.

14 a 16 de junho de 2012 – Anhembi – São Paulo

X Encontro Internacional da AcademiaBrasileira de Osseointegração

“Implantodontia 2012 – aplicabilidade e práticas clínicas”. Este é o tema do Abross 2012 – X Encontro Internacional da Academia Brasileira de Osseointegração, que acontecerá de 14 a 26 de junho, no Palácio das Convenções do Anhembi, em São Paulo.

Para esta edição, a programação científi ca será apresentada por destaques da Implan-todontia mundial. Estarão presentes sete pesquisadores internacionais e 30 especialistas brasileiros de reconhecida competência, tendo como destaque os norte-americanos Jay Malmquist, Peter Moy e Luis Fujimoto, os suíços Ronald Jung e Marco Meneghin, o italiano Marco Degidi e o francês Joseph Choukroun.

Paralela ao evento acontecerá a Exposição de Painéis Científi cos e a Exposição Pro-mocional de Tecnologia e Serviços para Implantodontia, com 40 empresas da área.

Eventos

Informações e adesões no site ofi cial do evento: www.encontroabross.com.br.

Por meio de um convênio entre o gIDE – Global Institute for Dental Education, e a UCLA – Uni-versidade da Califórnia Los Angeles, a VM Cultural oferece aos implantodontistas brasileiros o Master Clinician Program gIDE/Ucla, curso que será realizado de 2 a 15 de julho, na Califórnia (EUA). Ministrado pelo pesquisador Sascha Jovanovic e equipe, e coordenado pelo professor Paulo Rossetti, editor científi co da ImplantNews, o curso será realizado em Los Angeles e está dimensionado para 15 alunos. Adesões podem ser feitas até o fi nal de fevereiro.

Mais informações: www.vmcultural.com/gide.

Para mais informações e adesões entre em contato pelo telefone (11) 2168-3400.

entre ntal

ros IDE/

EM JULHO, ACONTECE O MASTER CLINICIAN PROGRAM gIDE-UCLA

141Revista ImplantNews 2012;9(1):4-5

Eventos

Per-Ingvar BrånemarkPresidente de Honra

César AritaPresidente do IN 2013

Presidir o IN 2013 não será uma missão impossível.

A Implantodontia brasileira tem muito o que mostrar,

o setor produtivo aposta no crescimento contínuo desse

mercado e a equipe organizadora tem grande relevância e

experiência internacional. Isso tudo somado e focado em

uma só direção resultará em conteúdo de vanguarda para o

crescimento científi co de todos nós.

2013 será o ano do IN – Latin American Osseointegration

Congress. É a América Latina falando uma só língua,

a língua da melhor prática da Implantodontia.

Comissão Organizadora Central

Promoção RealizaçãoApoio Ins tucional

Paulo Rossetti Carlos Eduardo Francischone

Paulo Perri de Carvalho

Sérgio JaymeHugo Nary FilhoLaércio W. Vasconcelos

Barbro BrånemarkAntonio Wilson Sallum

Jamil A. Shibli

“

ImplantNews 2012;9(1):139-41

”

142142142142 ImplantNews 2012;9(1):142-6

SINMais próxima para chegar mais longe

A SIN está apostando em uma mudança profunda de seu

modelo de distribuição para estabelecer um canal direto

de comunicação com o implantodontista. Em entrevista à

ImplantNews, a presidente da empresa, Martha Penna,

conta como esta e outras medidas estão revolucionando

uma das maiores fabricantes de implantes do País.

Os últimos dois anos foram bastante movi-mentados na SIN – Sistema de Implante. Enquanto a empresa acelera o ritmo para continuar na briga pela liderança do mer-

cado brasileiro de implantes, uma série de mudanças importantes está sendo implementada nas áreas de pro-dução, comercialização e administração.

“Mesmo precisando fazer uma mudança tão profun-da, a empresa não pode parar. É preciso trocar o pneu com o caminhão em movimento”, comenta Martha Penna, presidente da SIN e principal responsável na condução de uma transformação tão delicada. A revolução foi de-sencadeada com a chegada do grupo de investimentos estrangeiro Southern Cross, que tem planos ambiciosos para a fabricante brasileira de implantes. Para levar seu projeto adiante, no entanto, o grupo precisou efetuar mu-danças críticas na empresa para atuar em grande escala. A contratação de Martha, em março de 2010, foi justamente o primeiro passo para que a SIN rompesse com sua antiga estrutura familiar e iniciasse a sua profi ssionalização.

Entre as principais modifi cações está a mudança no modelo de atuação comercial, substituindo as empresas distribuidoras que atuavam como intermediários, pelo contato direto do implantodontista com um representante da própria SIN. A abertura das fi liais é um processo difícil e está só no início, mas Martha já comemora os resultados obtidos nas praças onde o novo modelo já está em vigor.

Nesta entrevista que concedeu à ImplantNews, Martha fala mais sobre como a SIN pretende estar cada vez mais próxima de seus clientes. A executiva, que tem formação em Medicina e grande experiência no setor far-macêutico, revela também outras mudanças em curso na empresa e explica como toda essa transformação poderá levar a SIN ainda mais longe.

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Por Adilson Fuzo

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Mercado IN


ImplantNews – O que norteou a SIN

nesse processo de transição entre a es-

trutura familiar e a profi ssionalizada?

Martha Penna – O primeiro ponto importante é o reconhecimento ao passado da SIN. Trata-se de uma em-presa que começou em um mercado que já era oligopolizado, dominado por duas ou três empresas. Neste cenário, a SIN vem lá do fundo para se tornar a segunda maior fabricante de implantes do País, em um período de apenas oito anos. Então, é preciso fazer uma reverência à sagacidade da Neide e do Dr. Ariel (Neide e Ariel Lenharo, fundadores da SIN).Acho que o mais sábio nesse tipo de transição é manter o que existe de mais interessante na cultura da em-presa. No caso da empresa familiar, o que há de mais positivo é o nível de proximidade do andar administrativo com todos os outros da empresa. A Neide tinha esse tipo de proximidade com sua equipe e sequer tinha sala. Ela andava pela empresa o tempo todo, em um contato muito próximo com as pessoas. Nós tentamos manter esse tipo de cultura por aqui. Outra questão muito interessante: fazemos questão de manter a pro-ximidade da SIN com seus clientes. Fazemos questão de deixar as portas abertas para que nossos clientes

possam entrar em contato tanto com a presidência quanto com os diretores da SIN, como também com nosso exército de representantes que está na rua, que são os nossos embaixa-dores.

IN – Qual foi a principal mudança

desde que você chegou à SIN?

Martha – O modelo anterior de distribuição e promoção da SIN era intermediado por empresas distribui-doras em todo o território nacional. A primeira grande modifi cação que fi zemos foi assumir essa distribuição. Na prática, isso nos aproximou bas-tante do implantodontista.

IN – Isso certamente implicou em um

enorme esforço logístico.

Martha – Muito mais do que isso. A verdade é que, por trás dessa mu-dança, houve uma revolução dentro da empresa. Se antes tínhamos 25 clientes para administrar, hoje aten-demos regularmente de oito mil a dez mil clientes. Passamos a ter uma preocupação muito maior com logís-tica e também com backoffi ce. E mesmo precisando fazer uma mu-dança tão profunda, a empresa não pode parar. É preciso trocar o pneu com o caminhão em movimento. São números que crescem todos os dias. Só em dezembro, incorporamos cerca de mil novos clientes à empresa e este é o nosso ritmo mensal de cres-cimento.

IN – E a SIN já substituiu todos os

seus distribuidores por fi liais próprias?

Martha – Já abrimos no Rio de Janei-ro e em Araçatuba. Estamos abrindo em Santos e Belo Horizonte. Em seguida deve vir Bauru, Campinas, São José, Juiz de Fora e várias outras

cidades. Devemos chegar a 16 fi liais até metade de 2012.É um processo gradativo. Em de-terminados momentos, em função de questões de licença, perdemos a oportunidade de ter fi liais em alguns locais, mas estamos retomando esse espaço. Estamos recolocando as fi liais em vários locais do Brasil à medida que vamos recuperando as licenças.A abertura de uma fi lial não é sim-ples. Há uma sequência burocrática que precisa ser seguida. É preciso aprovar um CNPJ novo na região, aprovar uma planta, fazer as reformas que a Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) pede, conseguir a aprovação do bombeiro etc. É uma maratona que leva um bom tempo.

IN – E a área de produtos da SIN foi

muito afetada pela mudança?

Martha – Esse foi um dos nossos focos de trabalho mais importantes nesse período. Observamos cuidadosa-mente nosso portfólio para encontrar as melhorias que poderíamos fazer. Ouvimos nosso cliente, voltamos ao mercado, criamos um board de espe-cialistas para avaliar nossos produtos, formado não só por professores, mas também pelos próprios usuários, que têm contato com nosso produto no dia a dia.

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144144 ImplantNews 2012;9(1):142-6

Esse trabalho nos levou a lançar um novo implante cone-morse. Como resultado, o produto está tendo uma aceitação espetacular. As vendas estão crescendo incrivelmente. Foi um dos nossos lançamentos mais im-portantes em 2011, juntamente com a ampliação da linha de abutments correspondentes a esses implantes.

IN – E o que está previsto em termos

de lançamento?

Martha – O Ciosp vai marcar a nos-sa entrada ofi cial no segmento de biomateriais. Estamos trazendo para o mercado um produto alemão, de altíssima qualidade, que se destaca especialmente por trazer consigo uma quantidade enorme de estudos clínicos. Nós resolvemos trazer esse produto porque consideramos que ele honra o nível de qualidade dos produtos da SIN. Outra novidade é a mudança na roupa da SIN. Depois de dois anos de transformação, estaremos apre-sentando a nossa nova identidade visual durante o Ciosp. Ficou muito bonita, acho que tem tudo para ser bem recebida.Além disso, será lançada também no Ciosp uma nova embalagem que cria-

Como você sabe, a Implantodontia é uma especialidade cirúrgica. Então, embora o professor seja fundamental para os insights etc., existem questões que são eminentemente práticas. E as mãos de um implantodontista que coloca mais de 100 implantes por mês pode nos guiar pelo caminho correto na formulação de um produto. São in-formações valiosíssimas que estamos tendo o cuidado de ouvir.

IN – Sabemos que outro investimento

importante da SIN está na área de

educação. Como isso está aconte-

cendo?

Martha – Fazemos um cálculo de que existe a demanda de cerca de 120 milhões de implantes na popu-lação brasileira. É claro que só uma parte das pessoas pode pagar por um tratamento como esse, o que nos deixa com cerca de 40 milhões de implantes. Pois bem, em 2011, todas as empresas de implante venderam juntas pouco mais de dois milhões de implantes. Onde estão as pessoas que deveriam receber os 38 milhões de implantes que fi caram faltando? A grande ver-dade é que essas pessoas ainda não sabem que poderiam se benefi ciar

144

mos com designers brasileiros. Esses profi ssionais estudaram a fundo as características do campo cirúrgico e desenvolveram uma embalagem cria-da especialmente para esse ambiente. Veja bem, nós sabemos que uma nova embalagem não é a revolução da Implantodontia, mas temos certeza de que vai trazer um valor agregado ao produto, especialmente na visão do clínico. Para 2012, talvez tenhamos também o lançamento de outro modelo muito interessante de implante que dete-mos a patente. Estamos aguardando a Anvisa.

IN – Foi mencionado algumas vezes o

board de pesquisadores da SIN. Como

esse grupo está estruturado?

Martha – Na verdade, não temos um board fi xo, então não é possível citar nomes. Nós convidamos os profi ssio-nais de acordo com o projeto em ques-tão e a necessidade. Alguns deles são chamados de maneira um pouco mais repetida, outros para avaliações mais específi cas, de acordo com as suas diferentes áreas de atuação.Esses grupos são compostos tanto por professores como por clínicos.

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Mercado IN


do tratamento. E não é só a popula-ção que é mal informada. O próprio cirurgião-dentista que não é espe-cialista deixa de indicar o tratamento com implantes a seus pacientes. Pior: o Brasil nem mesmo tem profi ssionais preparados para colocar esses 38 mi-lhões de implantes. Diante de tudo isso, um dos grandes movimentos que a SIN tem feito é o investimento na educação, sendo que o foco nesse primeiro momento está direcionado a preparação do profi ssional. Em seguida, devemos investir na conscientização do con-sumidor. Hoje, existem diversos cursos no Brasil, nós incentivamos e somos parceiros de uma série deles. Esse foi outro ponto importante que trabalhamos.

IN – Como está o projeto de interna-

cionalização da SIN, tendo em vista

que a própria economia mundial não

caminhou muito bem nos últimos

dois anos?

Martha – É verdade que o mundo está muito mais voltado para os países do Brics do que o contrário. Mas, ainda é uma oportunidade enorme para as empresas brasileiras que estão em setores competitivos, como eu acho que é o nosso caso.O engraçado é que eu vim do setor farmacêutico, onde o governo vive reclamando que a balança comer-cial é desfavorável. No mercado de implantes, por outro lado, o Brasil tem uma oportunidade imensa de exportar, então o governo precisava olhar com mais carinho para este setor e reconhecer o nosso nível de competitividade. A indústria nacional de implantes já domina o mercado brasileiro e, como o País é enorme nessa área, as empresas têm alavan-cagem para atuar no exterior. É claro que a SIN é uma das empre-sas que estão buscando fazer isso.

Começamos a fazer isso pela América Latina com a preocupação de estabe-lecer um modelo mais fi rme. Atuar em parceria com um distribuidor não nos parece o melhor modelo, embora estejamos presentes em alguns países dessa forma. Preferimos atuar com o modelo de joint venture, estrutura-do em alguns países escolhidos no continente. Sabemos que entrar diretamente em um mercado estrangeiro também não é fácil. É preciso conhecer muito bem o mercado, as universidades, os professores, os formadores de opinião etc. No entanto, na Península Ibérica, onde já tínhamos uma atuação mais signifi cativa, conseguimos assumir diretamente a operação recente-mente. Assim, contamos hoje com uma unidade para atender Portugal e Espanha.

IN – Como foi o ano de 2011 para a

SIN?

Martha – Foi um ano de muita trans-formação e de muito crescimento. Nós atravessamos o ano fazendo as modifi cações necessárias na empresa e ao mesmo tempo crescendo muito, justamente, nas regiões onde estáva-mos implantando nosso novo modelo de distribuição direta.É importante ressaltar que a implan-tação desse modelo não consiste exclusivamente na distribuição em si, mas também para a ampliação efeti-va da estratégia da empresa nessas regiões. O que quero dizer é que, quando você dá uma determinada orientação a um distribuidor de tra-balhar mais com um ou outro produto, não lhe é garantido que este distri-buidor levará sua orientação adiante se ele entender que pode obter mais lucro seguindo outra estratégia. En-tão, nos locais onde nós entramos, crescemos muito.De modo geral, o ano foi muito bom

e não vimos crise. Ampliamos nossa produção passando a operar em três turnos e já estamos adquirindo novas máquinas para o ano que vem. Foi um ano bom para o Brasil de forma geral, principalmente no primeiro semestre. Ao longo do ano, percebi que clínicas, universidades e cursos foram bastante concorridos, então tenho motivos para acreditar que foi um ano positivo.

IN – E quais as perspectivas para

2012?

Martha – Eu vejo 2012 como um ano muito promissor. As movimentações que estamos vendo na economia brasileira mostram que o crédito deve continuar relativamente aquecido, o que é muito importante para o estí-mulo do público que vai alimentar esse mercado. Felizmente, indepen-dente dos problemas enfrentados na Europa, o mercado de implantes deve continuar a crescer à medida que se fortalece a classe média brasileira. Acredito que empresas como a SIN, que oferecem boa relação custo-benefício para seus produtos, devem levar vantagem neste cenário.

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146 ImplantNews 2012;9(1):142-6

Mercado IN

A Dentalis Software de Odontologia, empre-sa brasileira especializada no desenvolvimento de soluções em informática para o mercado odontológico, apresentou aos cirurgiões-dentis-tas, no fi nal do ano, uma agenda de consultas totalmente on-line. Para habilitá-la, basta fazer o cadastro no site do Clube Dentalis.

A agenda foi criada para facilitar a organi-zação dos compromissos dos cirurgiões-dentis-tas, de forma que eles possam acessá-las onde estiverem. Fácil de usar em qualquer consul-tório, a agenda pode ser acessada de celulares ou tablets, como o Ipad, de acordo com Sergio Aronis, diretor comercial da Dentalis Software.

A agenda permite confi gurações livres de horários, associação de cores para cada tipo de atendimento, marcação e controle de faltas, blo-queio de horários, envio de torpedos para con-fi rmação de consultas, dentre outros recursos.

SEMANA ODONTOLÓGICA

DO UNIFEB HOMENAGEIA PROFESSORDe 24 a 28 de outubro último foi realizada a XXVII

Semana Odontológica do Unifeb (Centro Universitário da Fundação Educacional de Barretos), promovida pelo curso de Odontologia. A semana recebeu o nome de “Prof. Lúcio Antonio Pereira”, em homenagem ao referido mestre por sua valorosa contribuição na coordenação do curso e como docente da instituição.

O professor Lúcio Antonio Pereira é natural de Conquis-ta/MG e hoje é membro estadual do Conselho Deliberativo da Associação Paulista dos Cirurgiões-Dentistas (APCD), delegado seccional do Conselho Regional de Odontologia de São Paulo (Crosp) e membro fi scal do Sindicato dos Odontologistas da Região Nordeste do Estado de São Paulo.

A Semana reuniu profi ssionais, alunos e professores da área para debaterem as mais recentes técnicas do mercado. O objetivo foi promover o conhecimento prático do mercado de trabalho e as mais modernas descobertas da academia.

Lúcio Antonio Pereira (à esq.)

e Fabiano de Sant’Ana

dos Santos (coordenador

do curso de Odontologia –

Unifeb).

AGENDA ON-LINE DA DENTALIS

PARA CIRURGIÕES-DENTISTAS

Mais informações e habilitação, acesse: http://www.clubedentalis.com.br.

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Biomateriais em Odontologia: princípios, métodos investigati-vos e aplicaçõesO livro, de José Mauro Granjeiro e Glória Dulce de Almeida Soa-res, tem por objetivo auxiliar os profissionais no conhecimento do biomaterial, demonstrando, por meio do trabalho dos próprios pesquisadores, mecanismos para aplicação clínica, de maneira se-gura, e que atinjam as expectativas do paciente. É a mais completa obra sobre biomateriais, mostrando o que há de mais atual no mercado e as recen-tes pesquisas na área.Leia um capítulo do livro e saiba mais sobre ele em: www.vmcultural.com/dentalbooks.

Biomanipulação tecidual – proce-dimentos estéticos reconstrutivos em Periodontia e ImplantodontiaDe Zulene Alves Ferreira, Walter Martins Júnior e colaboradores, o livro mostra os casos clínicos de maior incidência direcionados aos cirurgiões-dentistas que atu-am na interface Implantodontia/Periodontia. Trata-se de um guia de consulta para aprimorar conhe-cimentos em situações cirúrgicas. O objetivo foi apresentar um conteúdo com possibilidades de tratamentos clínicos para a correção das diferentes condições periodontais e peri-implantares.Leia um capítulo do livro e saiba mais sobre ele em: www.vmcultural.com/dentalbooks.

Literatura


Os livros da VM Cultural podem ser adquiridos pelo telefone (11) 2168-3400, com Natália Baltus, ou por meio do endereço eletrônico http://www.vmcultural.com/dentalbooks/, que traz uma sinopse detalhada de cada volume.

LIVROS DA VM CULTURAL CONTRIBUEM

PARA O APRIMORAMENTO PROFISSIONALLançados no segundo semestre de 2011, os livros da VM Cultural têm conteúdo aprovado pelos

leitores. Conheça os quatro títulos disponíveis para aquisição no site da editora.

Visagismo – a arte de persona-lizar o desenho do sorrisoO livro, de Bráulio Paolucci e equipe, acende o debate sobre os impactos psicocomportamen-tais causados por intervenções clínicas e busca colaborar na construção de uma Odontologia mais humanizada. Pretende levar uma nova abordagem ao profissional da área, com

soluções personalizadas aos seus pacientes, por meio de um desenho de sorriso que represente visualmente suas principais características.Leia um capítulo do livro e saiba mais sobre ele em: www.vmcultural.com/dentalbooks.

Contemporânea DentalNews – Série como eu tratoDesenvolvido pelo Instituto Bibancos de Odontologia, o livro reúne 16 profi ssionais das áreas de Estomatologia, Radio-logia, Cirurgia, Periodontia, Dentística, Endodontia, Orto-dontia, Prótese, Implantodon-tia e Fisioterapia que tiveram o desafio de transformar o sorriso de uma paciente em

90 dias. Para otimizar o processo, utilizou-se o sistema Day Clinic, no qual uma equipe transdisciplinar atua simultaneamente afi m de reduzir o tempo de tratamento e diminuir as idas do paciente ao consultório. Leia um capítulo do livro e saiba mais sobre ele em: www.vmcultural.com/dentalbooks.

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Clube de Benefícios


CRESCIMENTO CIENTÍFICO

• Plantão de Dúvidas “Pergunte ao Mestre” ImplantNews-PerioNews.• Login e senha exclusivos para acesso às edi-ções já publicadas.• Descontos especiais em livros publicados pela VM Cultural Editora e, ainda, na adesão a eventos promovidos pela VM Comunicação.• Atualização científi ca internacional – 50% de desconto na assinatura on-line do site gIDE – Global Institute for Dental Education.

CLUBE DE BENEFÍCIOS PROPORCIONA CRESCIMENTO

PROFISSIONAL AOS ASSINANTES IMPLANTNEWS-PERIONEWSVoltado para cirurgiões-dentistas assinantes das duas revistas,

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O Clube de Benefícios ImplantNews-PerioNews é um programa de aprimoramento profi ssional que tem por objetivo ampliar a base de informações dos profi ssionais da Implantodontia e da Periodontia para uma prática mais segura dessas especialidades. Os benefícios oferecidos pelo Clube facilitam diagnós-

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NEWS

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ltoria aos

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NORMAS DE PUBLICAÇÃO

1. OBJETIVOA revista ImplantNews, de periodicidade bimestral, destina-se à publicação de trabalhos inéditos de pesquisa aplicada, bem como artigos de atualização, relatos de casos clínicos e revisão da literatura na área de Implantodontia e de especialidades multidisciplinares que a envolvam.

2. NORMAS2.1. Os trabalhos enviados para publicação devem ser inéditos, não sendo permitida a sua apresentação simultânea em outro periódico.2.2. Os trabalhos deverão ser enviados exclusivamente via correio, gravados em CD, em formato DOC ou RTF (Word for Windows), acompanhados de uma cópia em papel, com informações para contato (endereço, telefone e e-mail do autor responsável).2.2.1. O CD deve estar com a identifi cação do autor responsável, em sua face não gravável, com etiqueta ou caneta retroprojetor (própria para escrever na superfície do CD).2.3. O material enviado, uma vez publicado o trabalho, não será devolvido.2.4. A revista ImplantNews reserva todos os direitos autorais do trabalho publicado.2.5. A revista ImplantNews receberá para publicação trabalhos redigidos em português.2.6. A revista ImplantNews submeterá os originais à apreciação do Conselho Científi co, que decidirá sobre a sua aceitação. Os nomes dos relatores/avaliadores permanecerão em sigilo e

estes não terão ciência dos autores do trabalho analisado.2.7. O trabalho deverá ser entregue juntamente com o Termo de Cessão de Direitos Autorais, assinado pelo(s) autor(es) ou pelo autor responsável.2.7.1. Modelo de Termo de Cessão de Direitos Autorais:[Local e data]Eu (nós), [nome(s) do(s) autor(es)], autor(es) do trabalho intitulado [título do trabalho], o qual submeto(emos) à apreciação da revista ImplantNews para nela ser publicado, declaro(amos) concordar, por meio deste sufi ciente instru-mento, que os direitos autorais referentes ao citado trabalho tornem-se propriedade exclusiva da revista ImplantNews a partir da data de sua submissão, sendo vedada qualquer reprodução, total ou parcial, em qualquer outra parte ou meio de divulgação de qualquer natureza, sem que a prévia e necessária autorização seja solicitada e obtida junto à revista ImplantNews. Declaro(amos) serem verdadeiras as informações do formulário de Confl ito de Interesse. No caso de não aceitação para publicação, essa cessão de direitos autorais será automaticamente revogada após a devolução defi nitiva do citado trabalho, mediante o recebimento, por parte do autor, de ofício específi co para esse fi m. [Assinatura(s)]Importante: autores e coautores deverão preencher individual-mente o formulário com informações próprias. Estas deverão ser acrescentadas ao fi nal do artigo, em forma de texto, como Nota de Esclarecimento.

COMO ENVIAR SEUS TRABALHOS

2.8. As informações contidas nos trabalhos enviados são de responsabilidade única e exclusiva de seus autores.

[Assinatura]

2.9. Os trabalhos desenvolvidos em instituições ofi ciais de ensino e/ou pesquisa deverão conter no texto referências à aprovação pelo Comitê de Ética. A experimentação envolvendo pesquisa com humanos deve ser conduzida de acordo com princípios éticos (Declaração de Helsinki, versão 2008 – http://www.wma.net/en/20activities/10ethics/10helsinki/index.html).

Os trabalhos enviados que não seguirem rigorosamente as Normas de Publicação serão devolvidos automaticamente.

A revista ImplantNews é um periódico científi co que adota o sistema de revisão por pares para seleção dos trabalhos a serem

publicados e segue em suas normas de publicação o estilo de Vancouver (Sistema Numérico de Citação), visando à padronização

universal de expressões científi cas nos trabalhos publicados. Desde janeiro de 2011, todos os trabalhos deverão ser enviados com

o formulário de Confl ito de Interesse preenchido, material que passa a fazer parte do Termo de Cessão de Direitos Autorais.

IMPORTANTE:Envie seu trabalho apenas pelo correio, para:ImplantNewsAtt. Cecilia Felippe Nery (Editora)Rua Gandavo, 70 – Vila Clementino04023-000 – São Paulo – SP

ATENÇÃO: para o envio de Notas Prévias, indique por fora do envelope “Seção Nota Prévia”.Contendo CD identifi cado (com todo o material do artigo), impresso completo do trabalho a ser submetido, Termo de Cessão de Direitos Autorais/Formulário de Confl ito de Inte-

resse devidamente preenchidos e Termo de Consentimento do Paciente, quando necessário.

Em caso de dúvida, entre em contato com a redação: (11) 2168-3400 – <[email protected]>.

APRESENTAÇÃOA Nota Prévia deverá conter: título em português e inglês, nome(s) e titulação do(s) autor(es), resumo/abstract, unitermos/key words, introdução e/ou proposição, material e métodos, discussão, conclusão e referências bibliográfi cas. O autor deverá enviar o Termo de Cessão de Direitos Autorais de acordo com o item 2.7.1. Para a publicação deverão ser observados os itens das “Normas de Publicação”.Limites: texto com, no máximo, 5.000 caracteres (com espaços), 3 imagens com legendas concisas, uma tabela pequena e 5 referências bibliográfi cas.Revisão/edição: os trabalhos serão revisados pelo editor científi co e um parecerista do Conselho Científi co, especialista na área do artigo. O editor se reserva o direito de editar os trabalhos para melhorar a clareza e

compreensão dos leitores.Aderência às Normas de Publicação: trabalhos não prepara-dos de acordo com as normas serão devolvidos aos autores antes do processo de revisão.Introdução: resumir o princípio e o propósito do estudo, fornecendo apenas as referências pertinentes. Mostre claramente a hipótese testada.Material e métodos: apresente detalhes sufi cientes para permitir a confi rmação das observações. Métodos publicados deverão ser referenciados e discutidos brevemente, à menos que hajam modifi cações. Indique os métodos estatísticos, quando aplicável.Resultados: apresente em ordem sequencial no texto, tabela e ilustrações. Não repita no texto todos os dados das tabelas e ilustrações; enfatize apenas observações importantes.

Discussão: enfatize os aspectos novos e importantes e as conclusões que se seguem. Não repita em detalhes dados ou outro material fornecido na Introdução ou nos Resultados. Compare suas observações com outros estudos relevantes; aponte as implicações e limitações.Conclusão: faça de forma a reforçar ou refutar a hipótese.Agradecimentos: pessoas com contribuições substanciais ao trabalho. Especifi que patrocinadores, agências de fomento (citando número do processo). Inclua uma declaração se existe ou não interesse ou vínculo comercial dos autores com o trabalho.Referências bibliográfi cas: siga rigorosamente as normas de citação numérica Vancouver; as referências são de inteira responsabilidade dos autores.

NOTAS PRÉVIAS

Confl ito de Interesse Sim NãoEu recebi apoio fi nanceiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalhoEu, ou os membros da minha família, recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalhoEu, ou os membros da minha família, possuímos ações ou investimentos em organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalhoEu recebi honorários de apresentações vindos de organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalhoVocê está empregado pela entidade comercial que patrocinou o estudo?Você possui patentes ou royalties, trabalhou como testemunha especializada, ou realizou atividades para uma entidade com interesse fi nanceiro nesta área? (forneça uma descrição resumida)


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Normas de Publicação


2.10. Todos os trabalhos com imagens de pacientes, lábios, dentes, faces etc., com identifi cação ou não, deverão conter cópia do Formulário de Consentimento do Paciente, assinado por este.

3. APRESENTAÇÃO3.1. Estrutura3.1.1. Trabalhos científi cos (pesquisas, artigos e teses) – Deverão conter título em português, nome(s) do(s) autor(es), titulação do(s) autor(es), resumo, unitermos, introdução e/ou revisão da literatura, proposição, material(ais) e método(s), resultados, discussão, conclusão, nota de esclarecimento, título em inglês, resumo em inglês (abstract), unitermos em inglês (key words) e referências bibliográfi cas. Limites: texto com, no máximo, 35.000 caracteres (com espaços), 4 tabelas ou quadros e 20 imagens (sendo, no máximo, 4 gráfi cos e 16 fi guras).3.1.2. Revisão da literatura – Deverão conter título em português, nome(s) do(s) autor(es), titulação do(s) autor(es), resumo, unitermos, introdução e/ou proposição, revisão da literatura, discussão, conclusão, nota de esclarecimento, título em inglês, resumo em inglês (abstract), unitermos em inglês (key words) e referências bibliográfi cas. Limites: texto com, no máximo, 25.000 caracteres (com espaços), 10 páginas de texto, 4 tabelas ou quadros e 20 imagens (sendo, no máximo, 4 gráfi cos e 16 fi guras).3.1.3. Relato de caso(s) clínico(s) – Deverão conter título em português, nome(s) do(s) autor(es), titulação do(s) autor(es), resumo, unitermos, introdução e/ou proposição, relato do(s) caso(s) clínico(s), discussão, conclusão, nota de esclarecimento, título em inglês, resumo em inglês (abstract), unitermos em inglês (key words) e referências bibliográfi cas. Limites: texto com, no máximo, 18.000 caracteres (com espa-ços), 2 tabelas ou quadros e 34 imagens (sendo, no máximo, 2 gráfi cos e 32 fi guras).3.2. Formatação de página: a. Margens superior e inferior: 2,5 cm b. Margens esquerda e direita: 3 cm c. Tamanho do papel: carta d. Alinhamento do texto: justifi cado e. Recuo especial da primeira linha dos parágrafos: 1,25 cm f. Espaçamento entre linhas: 1,5 linhas g. Controle de linhas órfãs/viúvas: desabilitado h. As páginas devem ser numeradas3.3. Formatação de texto:a. Tipo de fonte: times new roman b. Tamanho da fonte: 12 c. Título em português: máximo de 90 caracteresd. Titulação do(s) autor(es): citar até 2 títulos principaise. Resumos em português e inglês: máximo de 250 palavras cadaf. Unitermos e key words: máximo de cinco. Consultar Descritores em Ciências da Saúde – Bireme (www.bireme.br/decs/)3.4 Citações de referências bibliográfi casa. No texto, seguir o Sistema Numérico de Citação, no qual somente os números índices das referências, na forma sobrescrita, são indicados no texto. b. Números sequenciais devem ser separados por hífen (ex.: 4-5); números aleatórios devem ser separados por vírgula (ex.: 7, 12, 21). c. Não citar os nomes dos autores e o ano de publicação. Exemplos:Errado: “Bergstrom J, Preber H2 (1994)...”Correto: “Vários autores1,5,8 avaliaram que a saúde geral e local do paciente é necessária para o sucesso do tratamento”; “Outros autores1-3 concordam...”

4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 4.1. Quantidade máxima de 30 referências bibliográfi cas por trabalho.4.2. A exatidão das referências bibliográfi cas é de responsabi-lidade única e exclusiva dos autores.4.3. A apresentação das referências bibliográfi cas deve seguir a normatização do estilo Vancouver, conforme orientações for-necidas pelo International Committee of Medical Journal Editors (www.icmje.org) no “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”. 4.4. Os títulos de periódicos devem ser abreviados de acordo com o “List of Journals Indexed in Index Medicus” (www.nlm.nih.gov/tsd/serials/lji.html) e impressos sem negrito, itálico ou grifo/sublinhado.4.5. As referências devem ser numeradas em ordem de entrada no texto pelos sobrenomes dos autores, que devem ser seguidos pelos seus prenomes abreviados, sem ponto ou vírgula. A vírgula só deve ser usada entre os nomes dos diferentes autores. Incluir ano, volume, número (fascículo) e páginas do artigo logo após o título do periódico. Exemplo:“1. Lorato DC. Infl uence of a composite resin restoration on the gengival. Prosthet Dent 1992;28:402-4.2. Bergstrom J, Preber H. Tobaco use as a risk factor. J Perio-dontal 1994;65:545-50.3. Meyer DH, Fives-Taylor PM. Oral pathogens: from dental plaque to cardiace disease. Cure opin microbial; 1998:88-95.”4.5.1. Nas publicações com até seis autores, citam-se todos.4.5.2. Nas publicações com sete ou mais autores, citam-se os seis primeiros e, em seguida, a expressão latina et al. 4.6. Deve-se evitar a citação de comunicações pessoais, traba-lhos em andamento e os não publicados; caso seja estritamente necessária sua citação, as informações não devem ser incluídas na lista de referências, mas citadas em notas de rodapé.4.7. Exemplos4.7.1. Livro: Brånemark P-I, Hansson BO, Adell R, Breine U, Lindstrom J, Hallen O, et al. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience form a 10-year period. Scan J Plastic Rec Surg 1977;16:1-13.4.7.2. Capítulo de livro: Baron, R. Mechanics and regulation on ostoclastic boné resorption. In: Norton, LA, Burstone CJ. The biology of tooth movement. Florida: CRC, 1989. p. 269-73.4.7.3. Editor(es) ou compilador(es) como autor(es): Brånemark P-I, Oliveira MF, editors. Craniofacial prostheses: anaplastology and osseointegration. Illinois: Quintessence;1997.4.7.4. Organização ou sociedade como autor: Clinical Research Associates. Glass ionomer-resin: state of art. Clin Res Assoc Newsletter 1993;17:1-2.4.7.5. Artigo de periódico: Diacov NL, Sá JR. Absenteísmo odontológico. Rev Odont Unesp 1988;17(1/2):183-9.4.7.6. Artigo sem indicação de autor: Fracture strenght of human teeth with cavity preparations. J Prosth Dent 1980;43(4):419-22.4.7.7. Resumo: Steet TC. Marginal adaptation of composite restoration with and without fl owable liner [resumo]. J Dent Res 2000;79:1002.4.7.8. Artigo citado por outros autores apud: Sognnaes RF. A behavioral courses in dental school. J Dent Educ 1977;41:735-37 apud Dent Abstr 1978;23(8):408-9.4.7.9. Dissertação e tese: Molina SMG. Avaliação do desenvolvimento físico de pré-

escolares de Piracicaba, SP [tese]. Campinas: Universidade Estadual de Campinas;1997.4.7.10. Trabalho apresentado em evento: Buser D. Estética em implantes de um ponto de vista cirúrgico. In: 3º Congresso Internacional de Osseointegração: 2002; APCD - São Paulo. Anais. São Paulo: EVM; 2002. p. 18.4.7.11. Artigo em periódico on-line/internet: Tanriverdi et al. Na in vitro test model for investigation of desinfection of dentinal tubules infected whith enterococcus faecalis. Braz Dent J 1997,8(2):67- 72. [Online] Available from Internet <http://www.forp.usp.br/bdj/t0182.html>. [cited 30-6-1998]. ISSN 0103-6440.

5. TABELAS OU QUADROS5.1. Devem constar sob as denominações “Tabela” ou “Quadro” no arquivo eletrônico e ser numerados em algarismos arábicos.5.2. A legenda deve acompanhar a tabela ou o quadro e ser posicionada abaixo destes ou indicada de forma clara e objetiva no texto ou em documento anexo.5.3. Devem ser autoexplicativos e, obrigatoriamente, citados no corpo do texto na ordem de sua numeração. 5.4. Sinais ou siglas apresentados devem estar traduzidos em nota colocada abaixo do corpo da tabela/quadro ou em sua legenda.

6. IMAGENS (Figuras e Gráfi cos)6.1. Figuras6.1.1. Devem constar sob a denominação “Figura” e ser numeradas com algarismos arábicos.6.1.2. A(s) legenda(s) deve(m) ser fornecida(s) em arquivo ou folha impressa à parte.6.1.3. Devem, obrigatoriamente, ser citadas no corpo do texto na ordem de sua numeração.6.1.4. Sinais ou siglas devem estar traduzidos em sua legenda.6.1.5. Na apresentação de imagens e texto, deve-se evitar o uso de iniciais, nome e número de registro de pacientes. O paciente não poderá ser identifi cado ou estar reconhecível em fotografi as, a menos que expresse por escrito o seu consentimento, o qual deve acompanhar o trabalho enviado.6.1.6. Devem possuir boa qualidade técnica e artística, utilizando o recurso de resolução máxima do equipamento/câmera fotográfi ca.6.1.7. Devem ser enviadas gravadas em CD, com resolução mínima de 300dpi, nos formatos TIF ou JPG e largura mínima de 10 cm.6.1.8. Não devem, em hipótese alguma, ser enviadas incorpo-radas a arquivos de programas de apresentação (PowerPoint), editores de texto (Word for Windows) ou planilhas eletrônicas (Excel).6.2. Gráfi cos6.2.1. Devem constar sob a denominação “Figura”, numerados com algarismos arábicos e fornecidos, preferencialmente, em arquivo à parte, com largura mínima de 10 cm.6.2.2. A(s) legenda(s) deve(m) ser fornecida(s) em arquivo ou folha impressa à parte, ordenadas sequencialmente com as fi guras.6.2.3. Devem ser, obrigatoriamente, citados no corpo do texto, na ordem de sua numeração.6.2.4. Sinais ou siglas apresentados devem estar traduzidos em sua legenda.6.2.5. As grandezas demonstradas na forma de barra, setor, curva ou outra forma gráfi ca devem vir acompanhadas dos respectivos valores numéricos para permitir sua reprodução com precisão.

Calendário de Eventos Nacionais e Internacionais 2012

JANEIRO28 a 31 | 30º CIOSP – Congresso Internacional de Odontologia de São PauloExpo Center Norte – São Paulo, Brasilwww.ciosp.com.br

FEVEREIRO23 a 25 | Expo Dental Madri 2012Parque Federal Juan Carlos – Madri, Espanhawww.ifema.es

23 a 25 | CDS 2012 – 14th Midwinter Meeting of the Chicago Dental SocietyMc Cormick Place West – Chicago, Estados Unidoswww.cds.org/mwm_2012

MARÇO1 a 3 | AO – 27th Annual Meeting of Academy of OsseointegrationPhoenix Convention Center – Phoenix, Estados Unidoswww.osseo.org

2 e 3 | The Dental ShowBirmingham, Grã Bretanhawww.thedentistryshow.co.uk

23 a 23 | Nobel Biocare Symposium 2012Clarion Hotel Post – Gotemburgo, Suéciawww.nobelbiocare.com

30 e 31 | Mistura Fina São PauloEspaço APAS – São Paulo, Brasilwww.implantnews.com.br/misturafi na

ABRIL26 a 28 | 13th Congress of the Worls Federation of Laser DentistryBarcelona, Espanhawww.wfl d–barcelona2012.com

26 a 29 | Excellence in Dentistry 2012Istanbul, Turquiawww.excellence–in–dentistry.org

MAIO9 a 12 | Astra Tech World CongressSwedesh Exhibition & Congress Centre Gotemburgo, Suéciawww.astratechdental.com

10 a 12 | Estação Novo HorizonteCentro de Convenções Rebouças – São Paulo, Brasilwww.estacaonh.com.br

11 e 12 | Consenso 2012 Centro de Convenções Rebouças – São Paulo, Brasilwww.implantnewsperionews.com.br

JUNHO6 a 9 | Europerio7Messe Wien Exhibition &Conference Center – Viena, Áustriawww.europerio7.com

14 a 16 | Abross 2012 – X Encontro Internacional da Academia Brasileira de OsseointegraçãoAnhembi – São Paulo, Brasilwww.encontrosabross.com.br

20 a 23 | IADR General Session & Exhibition International Association for Dental ResearchFoz do Iguaçu, Brasilwww.iadr.com

JULHO2 a 15 | Master Clinician Program giDE/UclaCalifórnia, Estados Unidoswww.vmcultural.com/gideucla

AGOSTO 23 a 25 | IV 3i Brazil International MeetingHotel Sheraton – Porto Alegre, Brasilwww.implantnewsperionews.com.br

29 a 1 de Setembro | 2012 FDI Annual World Dental CongressHong Kong, Chinawww.fdiworldental.com

SETEMBRO6 a 8 | ITI Brazil CongressThe Royal Palm Plaza – Campinas, Brasilwww.iti.org

19 a 22 | 17th World Congress on Dental TraumatologyWindsor Barra Hotel – Rio de Janeiro, Brasilwww.dentaltrauma2012.com

OUTUBRO10 a 13 | EAO – 20th Anniversary Meeting of European Association for OsseointegrationBella Center – Copenhagem, Dinamarcawww.eao.org

18 a 31 | ADA 2012 – American Dental Association Annual MeetingSão Francisco, Estados Unidoswww.ada.org/session

NOVEMBRO8 a 10 | Osteology International MeetingEspaço APAS – São Paulo, Brasilwww.implantnewsperionews.com.br

Uma seleção de eventos que oferece, dentro de suas grades, um grande volume de temas do contexto da reabilitação oral com implantes.

protocolo de higiene

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