1

PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO GERIÁTRICA AMPLA – AGA

Nome Aluno: _______________________________________Data: _____/_____/_______

I. IDENTIFICAÇÃO Nome:

Sexo: Profissão: Aposentado: ( ) Sim ( ) Não Idade: Data de Nascimento: Naturalidade: Estado Civil: ( ) Casado ( ) Solteiro ( ) Viúvo ( ) Separado ( ) Outros Escolaridade: Telefone: Cuidador (se houver):

II. QUEIXA PRINCIPAL – QP

III. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL - HDA

IV. REVISÃO DOS PRINCIPAIS SISTEMAS 1. Geral Febre: ( ) Sim ____°C ( ) Não Astenia ( ) Sim ( ) Não Mal-estar: ( ) Sim ( ) Não Aparência bem cuidada ( ) Sim ( ) Não

2. Órgãos dos Sentidos: Interpretação:

Interpretação:

3. Pele e Anexos: Ceratose actínica ( ) Sim ( ) Não Uso regular de protetor

solar ( ) Sim ( ) Não

Ceratose Seborréica ( ) Sim ( ) Não Neoplasia cutânea ( ) Sim ( ) Não Xerodermia ( ) Sim ( ) Não Úlcera de membros

inferiores ( ) Sim ( ) Não

Uso regular de creme hidratante ( ) Sim ( ) Não Outras lesões: ( ) Sim ( ) Não Características:

Olhos Direito Esquerdo Deficiência visual: ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não Uso de lentes corretivas ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não Teste Snellen ( ) < 0,3 ( ) > 0,3 ( ) < 0,3 ( ) > 0,3 Data da última visita ao Oftalmologista: ________/_________/________

Orelha Direito Esquerdo Deficiência auditiva: ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não Uso de prótese auditiva ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não Teste do sussurro (60cm de cada ouvido) ( ) Positivo ( ) Negativo ( ) Positivo ( ) Negativo Dificuldades para conversação com 3 ou mais pessoas ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não Data da última visita ao Otorrinolaringologista: ______/_______/________

4. Aparelho Cardiovascular: Dispnéia ( ) Sim ( ) Não Dor torácica ( ) Sim ( ) Não Palpitação ( ) Sim ( ) Não Claudicação mmii ( ) Sim ( ) Não Especificar característica de sintoma positivo:

2

7. Aparelho Respiratório: 9. Sistema Músculo-Esquelético: 10. Avaliação da Cavidade Oral Mini-Avaliação da Saúde bucal

Observar a presença de: Sim Não

Diminuição da quantidade de alimentos ou mudança no tipo de alimentação por causa dos dentes?

Problemas de mastigação

Sensibilidade exagerada a alimentos ou líquidos nos dentes ou gengivas?

Edentulismo

Prótese dentária

Xerostomia

Feridas ou lesões na mucosa oral ou língua

Sangramento gengival

Características:

Tosse.....................................( ) sim ( ) não ( )> 4 semanas ( ) < 4 semanas ( ) Seca ( ) Produtiva

Sibilância ............................( ) sim ( ) não Expectoração purulenta........( ) sim ( ) não Características:

Artralgia .................................................... ( )sim ( )não Características:

Pés ( ) Joanete ( )Ceratose plantar ( )Úlceras ( ) Unha encravada

( ) calcaneoalgia ( ) Onicomicose ( )Calçados inadequados

5. Aparelho Digestivo:

Disfagia.................................( ) sim ( ) não Engasgo ................................( )sim ( ) não Dispepsia .............................( ) sim ( ) não Náuseas/Vômitos ................ ( ) sim ( ) não

Constipação intestinal......... ( ) sim ( ) não Diarreia .............................. ( ) sim ( ) não Incontinência fecal .................( ) sim ( ) não Dor abdominal ................... ( ) sim ( ) não

Doença Hemorroidária .......... ( ) sim ( ) não

Flatulência .......................... ( ) sim ( ) não

Características:

6. Aparelho Genito-urinário: Incontinência Urinária ..................................( )sim ( )não ( ) recente <30 dias ( ) crônica > 30 dias ( )Limitante ( )Não limitante Urgência ...............................................................( )sim ( )não Noctúria ........................................................ .....( )sim ( )não Data da Menopausa __________ Reposição estrogênica: ( )Sim ( )não História obstétrica: G___P____A____ Data da última visita ao Ginecologista: __/___/_____

Cefaleia ………………………………….( ) Sim ( ) Não Tremores ..........................................( ) Sim ( ) Não

( ) repouso ( ) cinético ( ) indeterminado ( ) misto Tonturas ..........................................................( ) sim ( ) não Zumbido no ouvido ............................( ) Sim ( ) Não Distúrbio de marcha............................( ) Sim ( ) Não Convulsão ..........................................( ) Sim ( ) Não Distúrbios da fala ........................... .( ) Sim ( ) Não Características:

8. Sistema Nervoso:

3

V. AVALIAÇÃO DA FUNCIONALIDADE GLOBAL ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA BÁSICAS (AVD’s Básicas segundo Katz (1963) e Likert modificados) O Index de Independência nas Atividades Básicas de Vida Diária de Sidney Katz é um dos instrumentos mais utilizados para avaliar as AVD. Avalia a independência no desempenho de seis funções (banho, vestir-se, ir ao banheiro, transferência, continência e alimentação) classificando as pessoas idosas como independentes ou dependentes. Avaliações dos resultados: as pessoas idosas são classificadas como independentes ou dependentes no desempenho de seis funções a partir da utilização de um questionário padrão.

FUNÇÃO

INDEPENDÊNCIA Faz sozinho, totalmente,

habitualmente e corretamente atividade

considerada

DEPENDÊNCIA PARCIAL COMPLETA

Faz parcialmente ou não corretamente a atividade ou com pouca dificuldade

O idoso não faz a atividade

considerada Ajuda não humana Ajuda humana BANHAR-SE

Usa adequadamente chuveiro, sabão e/ou esponja

Independente para entrar e sair do banheiro.

Necessidade de ajuda através do uso de órtese ou

algum apoio material para o

banho.

Necessidade de ajuda humana para

lavar algumas partes do corpo

(costas ou pernas) ou supervisão

Recebe assistência no banho para mais de uma parte do corpo (ou não se banha)

VESTIR-SE Apanha a roupa do armário ou gaveta, veste-se e consegue despir-se. Exclui-se calçados.

Independente para pegar a roupa e se vestir

Necessidade de apoio de algum objeto para se

vestir.

Necessidade de ajuda humana para

pegar a roupa.

Dependência total para vestir-se.

USO DO BANHEIRO Locomove-se até o banheiro, despe-se e limpa-se e arruma a roupa.

Independente para ir ao banheiro e se limpar.

Necessidade de ajuda através do uso de órtese ou marreco, comadre e urinol para a higiene

Necessidade de ajuda humana para ir ao banheiro ou se

limpar.

Não vai ao banheiro para o processo de

eliminação

TRANSFERIR-SE Locomove-se da cama para a

cadeira e vice-versa

Independente para entrar ou sair do leito, sentar e

levantar da cadeira.

Necessidade de ajuda através do

uso de órtese ou de algum apoio material para

realizar a transferência

Necessidade de ajuda humana parcial para entrar e sair do leito, sentar e levantar da cadeira.

Não sai da cama. Restrito ao leito

CONTROLE ESFINCTE-

RIANO

Micção

Independência para controlar a micção

Necessidade de ajuda através do uso

regular de urinol, comadre ou

marreco para controle da micção

e defecação.

Necessidade de ajuda humana para controle da micção

ou usa fralda noturna somente

(supervisão)

Dependência total através do uso constante de

cateteres ou fraldas

Evacuação

Independência para controlar os movimentos intestinais

Necessidade de ajuda através do uso

regular de urinol, comadre ou

marreco para controle da defecação.

Necessidade de ajuda humana para

controle da defecação

(supervisão) ou usa fralda noturna

somente.

Dependência total através do uso

constante de fraldas

ALIMENTAR-SE Consegue apanhar a comida do prato ou equivalente e levar à boca

Independente para pegar o alimento e levá-lo até a

boca.

Necessidade de ajuda através do uso de adaptadores para

a alimentação

Alimenta-se sozinho exceto pela

assistência para cortar a carne e

passar manteiga no pão.

Dependência total para a alimentação.

Interpretação:

4

ATIVIDADES INSTRUMENTAIS DE VIDA DIÁRIA (AVD´s instrumentais) ESCALA DE LAWTON De acordo com o grau de limitação apresentado para o desempenho das AIVDs é possível determinar se a pessoa idosa é ou não capaz de manter uma vida independente. Objetivo: avaliar o desempenho funcional da pessoa idosa em termos de atividades instrumentais que possibilita que a mesma mantenha uma vida independente. Avaliações dos resultados: Para cada questão a primeira resposta significa independência, a segunda dependência parcial ou capacidade com ajuda e a terceira, dependência. A pontuação máxima é 27 pontos. Essa pontuação serve para o acompanhamento da pessoa idosa, tendo como base a comparação evolutiva. As questões 4 a 7 podem ter variações conforme o sexo e podem ser adaptadas para atividades como subir escadas ou cuidar do jardim.

Atividade de vida diária Sem ajuda

Com ajuda

parcial Incapaz

Você é capaz de preparar as suas refeições? 3 2 1 Você é capaz de tomar os seus remédios na dose certa e horário correto? 3 2 1 Você é capaz de fazer compras? 3 2 1 Você é capaz de controlar o seu dinheiro ou finanças? 3 2 1 Você é capaz de usar o telefone? 3 2 1 Você é capaz arrumar a sua casa? 3 2 1 Você é capaz de lavar e passar a sua roupa? 3 2 1 Você é capaz de fazer pequenos trabalhos domésticos? 3 2 1 Você é capaz de sair de casa sozinho para lugares mais distantes, usando algum transporte, sem necessidade de planejamento especiais? 3 2 1

Total Interpretação: O que o senhor (a) gostaria de fazer e que não está fazendo?

MOBILIDADE MARCHA........................................................................................................( ) 1. Sozinho 2. Ajuda ocasional 3. Ajuda frequente 4. Muleta ou bengala 5.andador 6. Cadeira de rodas 7. Imobilidade completa (acamado) Tipo de Marcha____________________________ “Timed get up and go” : Tempo gasto: ________ segundos Duração: ( ) <14 segundos ( ) 14 a 20 segundos ( ) ≥20 segundos Interpretação: QUEDAS História de quedas no último ano.........................................................( ) sim ( ) não

Número de quedas.......................................................................................... ______/ ano

Repercussão funcional.........................................................................................( )sim ( ) não

Especificar:

Necessidade de ajuda para levantar-se............................................................... ( ) sim ( ) não

FRATURA............................................................................................( ) sim ( ) não ( )vértebra ( )fêmur ( )antebraço ( )outro Data:

( ) Espontânea ( ) Acidental

ESCALA AMBIENTAL DE RISCO DE QUEDAS LOCAL AVALIAÇÃO SIM NÃO ÁREAS

DE Áreas de locomoção desimpedidas Barras de apoio

5

LOCOMOÇÃO

Revestimentos: uniformes ou tapetes bem fixos

ILUMINAÇÃO

Suficiente para clarear toda a superfície de marcha no interior de cada cômodo, incluindo degraus

Interruptores: acessíveis na entrada dos cômodos Sentinela: iluminando o quarto, o corredor e o banheiro Iluminação exterior: suficiente para iluminar toda a entrada exterior

Cama com luz indireta QUARTO

DE DORMIR

Guarda-roupa: cabides facilmente acessíveis Cadeira permitindo se assentar para se vestir Cama de boa altura (45 cm)

BANHEIRO

Lavabo: facilmente acessível e bem fixo Área do chuveiro: antiderrapante Box: abertura fácil, cortina bem firme

COZINHA

Armários: baixos, sem necessidade de uso de escada Pia sem vazamentos e que permite entrada de cadeira de roda se necessário

ESCADA

Revestimento antiderrapante, marcação do primeiro e último degraus com faixa amarela

Corrimão bilateral Corrimão sólido Corrimão que se prolonga além do primeiro e do último degraus

Espelho do degrau fechado, com lixas antiderrapantes Uniformidade dos degraus: altura dos espelhos e profundidade dos degraus constantes

Existe algum local em sua residência que o senhor(a) não frequenta? Por qual motivo?

COGNIÇÃO

Presença de esquecimento.......................................................( ) sim ( ) não ( )NA Duração da sintomatologia: ______________ Houve alteração do seu funcionamento anterior.....................( )sim ( )não ( )NA O esquecimento vem piorando progressivamente? ................( )sim ( )não ( )NA Estado Mental............................................................................................( )

1. Orientado e obedece a instruções simples; 2.Desorientado, mas pode obedecer a instruções simples 3. Desorientado, não obedece a instruções simples; 4. Não mantém contato

MINI-MENTAL ESCOLARIDADE (anos/escola): ________ Avaliação dos resultados: Pontuação total = 30 pontos. As notas de corte sugeridas são: Analfabetos = 19/ 1 a 3 anos de escolaridade = 23/ 4 a 7 anos de escolaridade = 24/ > 7 anos de escolaridade = 28.

Mini-Mental de Folstein (1975)

Orientação Temporal (05 pontos)

Dê um ponto para cada ítem

Ano Mês

Dia do mês Dia da semana

Semestre/Hora aproximada

Orientação Espacial (05 pontos)

Dê um ponto para cada ítem

Estado Cidade

Bairro ou nome de rua próxima Local geral: que local é este aqui (apontando ao redor

num sentido mais amplo: hospital, casa de repouso, própria casa)

Andar ou local específico: em que local nós estamos (consultório,dormitório, sala, apontando para o chão)

6

Registro (3 pontos)

Repetir: GELO, LEÃO e PLANTA

Atenção e Cálculo (5 pontos)

Dê 1 ponto para cada acerto. Considere a tarefa com melhor

aproveitamento.

Subtrair 100 – 7 = 93 – 7 = 86 – 7 = 79 – 7 = 72 – 7 = 65

Soletrar inversamente a palavra MUNDO=ODNUM

Memória de Evocação (3 pontos)

Quais os três objetos perguntados anteriormente?

Nomear dois objetos (2 pontos)

Relógio e caneta

Repetir (1 ponto)

“NEM AQUI, NEM ALI, NEM LÁ”

Comando de estágios (3 pontos)

Dê 1 ponto para cada ação correta)

“Apanhe esta folha de papel com a mão direita, dobre-a

ao meio e coloque-a no chão”

Escrever uma frase completa (1 ponto )

“Escreva alguma frase que tenha começo, meio e fim”

Ler e executar (1 ponto )

FECHE SEUS OLHOS

Copiar diagrama (1 ponto )

Copiar dois pentágonos com interseção

PONTUAÇÃO FINAL (escore = 0 a 30 pontos)

Interpretação:

FECHE SEUS OLHOS

TESTE DO RELÓGIO........................................................................( ) Interpretação:

“Desenhe um relógio com todos os números e marcando 11:10”

Objetivo: Teste válido e confiável para rastrear pessoas com lesões cerebrais. Verifica a habilidade visuoconstrutiva ou praxia construcional que é a capacidade de desenhar ou construir a partir de um estímulo (no caso, um comando verbal).Independe da linguagem verbal e por essa razão é considerada uma prova cognitiva não-verbal. A tarefa tende a ser mais complexa e mais abstrata dada sua natureza integradora com input auditivo e output motor e maior necessidade de utilização de memória. Avaliação dos resultados: 1 Ponto: Paciente desenhou e fechou o círculo 1 Ponto: Paciente colocou todos os números 1 Ponto: Os números estão com distribuição visuo-espacial correta 1 Ponto: Colocou os ponteiros (um pequeno da hora e um maior dos minutos) 1 Ponto: Marcou a hora corretamente Teste normal quando paciente apresenta 5 pontos.

7

FLUÊNCIA VERBAL (1 minuto): Animais.............................................................................................( ) Interpretação: Consiste em solicitar à pessoa idosa que diga o maior número possível de animais ou frutas em 1(um) minuto. (considere “boi e vaca” como dois animais, mas gato e gata um só) Avaliações dos resultados: É importante verificar como a pessoa idosa utilizou o tempo disponível para a execução da tarefa. Pacientes com demência, além de produzir emescores baixos, tendem a interromper a geração de palavras após 20 segundos doteste. Pacientes deprimidos podem apresentar escores baixos, mas tendem a gerarpalavras durante todo o minuto. O teste depende também da escolaridade e deve ser interpretado da seguinte forma: - analfabeto ou baixa escolaridade: 9 ou mais animais ou frutas; - oito ou mais anos de escolaridade: 13 ou mais animais ou frutas.

HUMOR Você se sente frequentemente triste ou deprimido......................................Sim Não Duração da sintomatologia: ESCALA DE DEPRESSÃO GERIÁTRICA ABREVIADA (GERIATRIC DEPRESSION SCALE - GDS) (versão de 15 questões) Trata-se de um questionário de 15 perguntas com respostas objetivas (sim ou não) a respeito de como a pessoa idosa tem se sentido durante a última semana. A Escala de Depressão Geriátrica não é um substituto para uma entrevista diagnóstica. É uma ferramenta útil de avaliação rápida para facilitar a identificação da depressão em idosos. A cada resposta compatível com depressão some 1 ponto. As perguntas não podem ser alteradas, deve-se perguntar exatamente o que consta no instrumento. Avaliações dos resultados: Uma pontuação entre 0 e 5 se considera normal, 6 a 10indica depressão leve e 11 a 15 depressão severa. 1. O Sr. (a) está satisfeito com a vida? Sim Não 2. O Sr. (a)se afastou das atividades e das “coisas” que lhe interessavam? Sim Não 3. O Sr.(a) sente que sua vida é vazia? Sim Não 4. O Sr.(a) se sente frequentemente aborrecido? Sim Não 5. O Sr. (a)está de bom humor na maior parte do tempo? Sim Não 6. O Sr. (a)tem medo que algo de mal vá lhe acontecer? Sim Não 7. O Sr. (a)se sente feliz na maior parte do tempo? Sim Não 8. O Sr. (a)se sente abandonado, a maior parte do tempo? Sim Não 9. O Sr. (a)prefere ficar em casa do que sair e fazer coisas diferentes? Sim Não 10. O Sr. (a)acha que tem mais dificuldade com a memória, do que a maioria das pessoas? Sim Não 11. O Sr. (a)acha que no momento viver é algo maravilhoso? Sim Não 12. O Sr. (a)julga-se inútil? Sim Não 13. O Sr. (a)se sente cheio de energia? Sim Não 14. O Sr. (a)se sente esperançoso em relação à sua situação atual? Sim Não 15. O Sr. (a)crê que a maioria das pessoas estão em situação melhor que a sua? Sim Não Pontuação: Interpretação: Alterações Comportamentais Comentários: História de doença psiquiátrica prévia..............................................( ) sim ( ) não Especificar:

NUTRIÇÃO Peso (kg) __________

Estatura (m) _____________ Altura do joelho (cm): ______________

Índice de Massa Corporal ( P : E2) _________

8

Interpretação:

V. HISTÓRIA PESSOAL ATUAL E PREGRESSA TABAGISMO ............................................................................................( ) sim ( ) não Número de cigarros/dia: Duração/anos: ______ Carga tabágica: _________ Outros:__________________ ETILISMO ............................................................................................( ) sim ( ) não Tipo de bebida: Dose diária: Duração/anos: Drogas ilícitas: ( ) Sim _______________ ( ) Não Quais:_____________ SEXUALIDADE Redução da libido..................................................................................... .......( ) SIM ( ) NÃO Dispareunia ................................................ ....................................................( ) SIM ( ) NÃO Atividade sexual.............................................................................................. ( ) SIM ( ) NÃO

9

Disfunção erétil................................................................................................ ( ) SIM ( ) NÃO SONO Distúrbio do sono..............................................................................( ) sim ( ) não

( ) insônia ( ) hipersonia O transtorno do sono interfere com as atividades do dia ...................( ) sim ( ) não O paciente acorda muito cedo ou muito tarde............................ .......( ) sim ( ) não O paciente demora a adormecer... ......................................................( ) sim ( ) não O paciente tem despertares noturnos .................................................( ) sim ( ) não Noctúria Pesadelos Preocupação Dispnéia Dor Roncos Mioclonia das pernas Sonambulismo Os cochilos diurnos são...................................................................................( )

(1) Freqüentes (2) Pouco freqüentes mas longos (C) Ausentes O companheiro(a) relata............................................................................... ( )

1. Roncos excessivos 2. Períodos de apnéia 3. Pernas irriquietas 4. Mioclonia de mmii (espasmos) ATIVIDADE FÍSICA: .........................................................( ) sim ( ) não

Frequência ( ) regular ( ) ocasional ( ) raro Tipo: __________________

Orientada por profissional .............................( )Sim ( )Não DIREÇÃO VEICULAR ........................................................( ) sim ( ) não USO DE MEDICAMENTOS

Droga Dose Tempo de Uso

Indicação Médica

Presença de hipersensibilidade à drogas ou intolerância de qualquer natureza...( ) sim ( ) não

Especificar: Alergias: IMUNIZAÇÃO Vacinação anti-tetânica ......... ( ) Completa ( ) Incompleta ( ) Ausente ( ) Ignorado Data da última dose: Se negativo, especificar porque: Vacinação anti-influenza no último ano................................................( ) sim ( ) não Se negativo, especificar: Vacinação anti-pneumocócica .............................................................( ) sim ( ) não Ano: ________ Se negativo, especificar: Vacinação anti-amarílica .................................................................( ) sim ( ) não Ano:______ Se negativo, especificar: HOSPITALIZAÇÕES CLÍNICAS (DIAGNÓSTICO/ANO)

1 ___________________________________ 2 ___________________________________ 3____________________________________ 4____________________________________ 5____________________________________

10

CIRURGIAS PRÉVIAS 1___________________________________ 2___________________________________ 3___________________________________

DIAGNÓSTICOS ANTERIORES RELATADOS:

Diagnóstico Diagnóstico Doenças Cardiovasculares Orgãos dos Sentidos

Hipertensão arterial Catarata Insuficiência Cardíaca Glaucoma Insuficiência Coronariana Degeneração macular Arritmia cardíaca Outras: Doença vascular periférica Outras: Sistema Músculo-Esquelético Osteoartrite

Doenças Respiratórias Osteoporose DPOC Outras: Asma Tuberculose Doenças Hematológicas Pneumonia Anemia Neoplasia Linfoma/Leucemia/Mieloma Outras: Discrasia sanguínea Outras: Doenças Endócrino-Metabólicas Diabetes mellitus Doenças do Tubo Digestivo Dislipidemia DRGE Hipotireoidismo Úlcera Péptica Hipertireoidismo Colelitíase Outras: Neoplasia Outras:

Doenças Neuro-Psiquiátricas Doenças Gênito-urinárias Demência ITU Depressão Neoplasia Parkinsonismo Outras AVC Confusão mental aguda HISTÓRIA FAMILIAR POSITIVA PARA: Doença cardiovascular prematura...............................................................( ) sim ( )não

(IAM ou morte súbita antes dos 55 anos no pai ou parentes de 1o grau do sexo masculino, ou antes dos 65 anos na mãe ou parentes de 1o grau do sexo feminino)

Hipertensão arterial sistêmica..................................................................... ( ) sim ( )não Diabetes mellitus tipo II............................................................................. ( ) sim ( )não Doença tireoidiana...................................................................................... ( ) sim ( )não Câncer de cólon ......................................................................................... ( ) sim ( )não Câncer de mama............ ................................................ ( ) sim ( )não ( ) não se aplica Câncer de próstata.......................................................... ( ) sim ( )não ( ) não se aplica Osteoporose/Fratura de fragilidade..................................( ) sim ( ) não Depressão....................................................................... ( ) sim ( ) não Demência....................................................................... ( ) sim ( ) não Outros: _________________________________________________________________________

11

VI. AVALIAÇÃO SÓCIO-FAMILIAR DIMENSÕES AVALIADAS PERGUNTAS A SEREM

REALIZADAS Sempre Algumas

vezes Nunca

A = Adaptation (Adaptação): Representa a satisfação do membro familiar com a assistência recebida quando recursos familiares são necessários. É definida como a capacidade de utilização de recursos intra e extra-familiares, frente a uma situação de estresse familiar, para a resolução dos problemas que provocaram a alteração do equilíbrio da referida família.

Estou satisfeito (a) pois posso recorrer à minha família em

busca de ajuda quando alguma coisa está me incomodando ou

preocupando.

2 1 0

P =Partnership (Companheirismo): Compreendido como a satisfação do membro familiar com a reciprocidade nas comunicações familiares e na solução de problemas. Por definição é a capacidade da família em repartir decisões, responsabilidades e ações de maneira a manter seus membros protegidos e “alimentados”.

Estou satisfeito (a) com a maneira pela qual minha família e eu

conversamos e compartilhamos os

problemas.

2 1 0

G = Growth (desenvolvimento): Representa a satisfação do membro familiar com a liberdade disponibilizada pela família para mudanças de papéis e para alcance de maturidade ou desenvolvimento emocional. É definido como maturidade estrutural e emocional da unidade familiar bem como seu desenvolvimento obtido através do apoio, auxílio e orientações mútuas.

Estou satisfeito (a) com a maneira como minha família aceita e apóia

meus desejos de iniciar ou buscar novas

atividades e procurar novos caminhos ou

direções.

2 1 0

A = Affection (Afetividade): Indica a satisfação do membro familiar com a intimidade e as interações emocionais em seu contexto familiar. Por definição representa o cuidado ou a relação afetiva que existe entre os membros da família.

Estou satisfeito (a) com a maneira pela qual

minha família demonstra afeição e reage às minhas

emoções, tais como raiva, mágoa ou amor.

2 1 0

R =Resolve (Capacidade Resolutiva) Representa a satisfação do membro familiar com o tempo compartilhado entre eles. Em sua definição, associa-se à decisão, determinação ou resolutividade existente em uma unidade familiar. É o compromisso existente entre os membros de dedicarem-se uns aos outros, com o objetivo de fortalecimento mútuo (envolve geralmente a questão de tempo compartilhado, divisão de bens materiais, prosperidade e espaço). Embora possa compreender todos estes aspectos, o autor considerou mais relevante incluir apenas o tempo compartilhado entre os membros familiares neste domínio.

Estou satisfeito (a) com a maneira pela qual minha família e eu compartilhamos o

tempo juntos.

2 1 0

12

Área social/atividades/interesses: Interesses sociais Grupos de convivência: ( ) Sim ( ) Não Escolas abertas: ( ) Sim ( ) Não Clubes: ( ) Sim ( ) Não Trabalhos voluntários: ( ) Sim ( ) Não

Visitas a parentes: Quais? Frequência: ( ) diária ( ) semanal ( )quinzenal ( )mensal ( )esporádica Visitas a amigos: Quais? Frequência:

Lazer: Religião: Qual? Praticante? Onde? Frequência? A religião/espiritualidade na velhice é:

Em geral, você diria que sua saúde é:

Atualmente Há um ano atrás

Excelente Muito melhor agora do que há um ano atrás

Muito boa Um pouco melhor agora do que há um ano atrás

Boa Quase a mesma coisa do que há um ano atrás

Ruim Um pouco pior agora do que há um ano atrás

Muito ruim Muito pior agora do que há um ano atrás

Na sua opinião qual problema que mais o atinge na vida diária: ( )nenhum ( ) econômico ( ) saúde ( ) pessoal ( ) familiar

Citar um fato marcante da sua vida.

13

XI. DIAGNÓSTICOS PRINCIPAIS 1. Diagnóstico Funcional:

DIAGNÓSTICO FUNCIONAL GLOBAL

COMPROMETIMENTO FUNCIONAL

NÃO SIM

ATIVIDADES DE

VIDA DIÁRIA

AUTO-CUIDADO Semi-dependência Dependência incompleta Dependência completa

AVDS INSTRUMENTAIS Dependência parcial Dependência completa

MOBILIDADE

POSTURA/ MARCHA/

EQUILÍBRIO

Instabilidade Postural Incapacidade Postural

COGNIÇÃO /

HUMOR

COGNIÇÃO

Transtorno Cognitivo Leve Incapacidade Cognitiva

HUMOR

COMUNICAÇÃO

VISÃO

AUDIÇÃO

FALA / VOZ

Outras Funções

Orgânicas:

SAÚDE BUCAL

CONTINÊNCIA URINÁRIA Transitória Permanente

Urgência Esforço Transbordamento Mista Funcional

CONTINÊNCIA FECAL

ESTADO NUTRICIONAL Sobrepeso Obesidade Subnutrição

SONO Insônia Hipersonia

Interação Social

LAZER

SUPORTE FAMILIAR

SUPORTE SOCIAL

SEGURANÇA

AMBIENTAL

2. Diagnósticos dos Sistemas Fisiológicos Principais:

14

XII. PLANO DE CUIDADOS

1. PREVENÇÃO (Primária/Secundária)

• Reposição de cálcio e vit. D: • Imunização: • Screening de câncer: • Atividade física: • Hábitos de vida: • Higiene do sono: • Lazer:

2. TRATAMENTO

• Orientações Gerais:

• MEDICAMENTOS (Medicamentos indicados e contra-indicados ):

3. REABILITAÇÃO

• Física/Cognitiva:

• Ambiental:

• Nutricional:

• Sócio-familiar:

Observações Finais:

15

Instruções (Distância do teste de Snellen):

Padrão: 5 metros

Cálculo: Medir a altura da primeira letra E (20/200) em milímetros. Então, divida esse valor por 88. Finalmente, multiplique por

6. O resultado será a distância em metros que o paciente deverá ficar.

Por exemplo: Se a altura da primeira letra E for 42 milímetros (42/88) x 6 = 2,8 metros