1

PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO GERIÁTRICA AMPLA – AGA

Nome Aluno: _______________________________________Data: _____/_____/_______

I. IDENTIFICAÇÃO

Nome:

Sexo:

Profissão: Aposentado: ( ) Sim ( ) Não

Idade: Data de Nascimento:

Naturalidade:

Estado Civil: ( ) Casado ( ) Solteiro ( ) Viúvo ( ) Separado ( ) Outros

Escolaridade:

Telefone:

Cuidador (se houver):

II. QUEIXA PRINCIPAL – QP

III. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL - HDA

IV. REVISÃO DOS PRINCIPAIS SISTEMAS

1. Geral Febre: ( ) Sim ____°C ( ) Não Astenia ( ) Sim ( ) Não

Mal-estar: ( ) Sim ( ) Não Aparência bem cuidada ( ) Sim ( ) Não

2. Órgãos dos Sentidos: Interpretação:

Interpretação:

3. Pele e Anexos: Ceratose actínica ( ) Sim ( ) Não Uso regular de protetor

solar

( ) Sim ( ) Não

Ceratose Seborréica ( ) Sim ( ) Não Neoplasia cutânea ( ) Sim ( ) Não

Xerodermia ( ) Sim ( ) Não Úlcera de membros

inferiores

( ) Sim ( ) Não

Uso regular de creme hidratante ( ) Sim ( ) Não Outras lesões: ( ) Sim ( ) Não

Características:

Olhos Direito Esquerdo

Deficiência visual: ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não

Uso de lentes corretivas ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não

Teste Snellen ( ) < 0,3 ( ) > 0,3 ( ) < 0,3 ( ) > 0,3

Data da última visita ao Oftalmologista: ________/_________/________

Orelha Direito Esquerdo

Deficiência auditiva: ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não

Uso de prótese auditiva ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não

Teste do sussurro (60cm de cada ouvido) ( ) Positivo ( ) Negativo ( ) Positivo ( ) Negativo

Dificuldades para conversação com 3 ou mais pessoas ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não

Data da última visita ao Otorrinolaringologista: ______/_______/________

2

9. Sistema Músculo-Esquelético:

10. Avaliação da Cavidade Oral Mini-Avaliação da Saúde bucal

Observar a presença de: Sim Não

Diminuição da quantidade de alimentos ou mudança no tipo de alimentação por causa dos dentes?

Problemas de mastigação

Edentulismo

Prótese dentária

Xerostomia

Feridas ou lesões na mucosa oral ou língua

Sangramento gengival

Características:

Tosse.....................................( ) sim ( ) não

( )> 4 semanas ( ) < 4 semanas

( ) Seca ( ) Produtiva

Sibilância ............................( ) sim ( ) não

Expectoração purulenta........( ) sim ( ) não

Características:

4. Aparelho Cardiovascular: Dispnéia ( ) Sim ( ) Não

Dor torácica ( ) Sim ( ) Não

Palpitação ( ) Sim ( ) Não

Claudicação mmii ( ) Sim ( ) Não

Especificar característica

de sintoma positivo:

Artralgia .................................................... ( )sim ( )não

Características:

Pés

( ) Joanete ( )Ceratose plantar ( )Úlceras ( ) Unha encravada

( ) calcaneoalgia ( ) Onicomicose ( )Calçados inadequados

5. Aparelho Digestivo:

Disfagia.................................( ) sim ( ) não

Dispepsia .............................( ) sim ( ) não

Náuseas/Vômitos ................ ( ) sim ( ) não

Constipação intestinal......... ( ) sim ( ) não

Diarreia .............................. ( ) sim ( ) não

Incontinência fecal .................( ) sim ( ) não

Dor abdominal ................... ( ) sim ( ) não

Doença Hemorroidária .......... ( ) sim ( ) não

Flatulência .......................... ( ) sim ( ) não

Características:

6. Aparelho Genito-urinário: Incontinência Urinária ..................................( )sim ( )não

( ) recente <30 dias ( ) crônica > 30 dias

( )Limitante ( )Não limitante

Urgência ...............................................................( )sim ( )não

Noctúria ........................................................ .....( )sim ( )não

Data da Menopausa __________

Reposição estrogênica: ( )Sim ( )não

História obstétrica: G___P____A____

Data da última visita ao Ginecologista: __/___/_____

Cefaleia ………………………………….( ) Sim ( ) Não

Tremores ..........................................( ) Sim ( ) Não

( ) repouso ( ) cinético ( ) indeterminado ( ) misto

Tonturas ..........................................................( ) sim ( ) não

Zumbido no ouvido ............................( ) Sim ( ) Não

Distúrbio de marcha............................( ) Sim ( ) Não

Convulsão ..........................................( ) Sim ( ) Não

Distúrbios da fala ........................... .( ) Sim ( ) Não

Características:

7. Sistema Nervoso:

8. Aparelho Respiratório:

3

V. AVALIAÇÃO DA FUNCIONALIDADE GLOBAL

ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA BÁSICAS (AVD’s Básicas segundo Katz (1963) e Likert modificados)

O Index de Independência nas Atividades Básicas de Vida Diária de Sidney Katz é um dos instrumentos mais utilizados para avaliar

as AVD. Avalia a independência no desempenho de seis funções (banho, vestir-se, ir ao banheiro, transferência, continência e

alimentação) classificando as pessoas idosas como independentes ou dependentes.

Avaliações dos resultados: as pessoas idosas são classificadas como independentes ou dependentes no desempenho de seis funções

a partir da utilização de um questionário padrão.

FUNÇÃO

INDEPENDÊNCIA

Faz sozinho, totalmente,

habitualmente e

corretamente atividade

considerada

DEPENDÊNCIA

PARCIAL COMPLETA

Faz parcialmente ou não corretamente a

atividade ou com pouca dificuldade

O idoso não faz a

atividade

considerada Ajuda não humana Ajuda humana

BANHAR-SE

Usa adequadamente chuveiro,

sabão e/ou esponja

Independente para entrar

e sair do banheiro.

Necessidade de

ajuda através do

uso de órtese ou

algum apoio

material para o

banho.

Necessidade de

ajuda humana para

lavar algumas

partes do corpo

(costas ou pernas)

ou supervisão

Recebe assistência

no banho para mais

de uma parte do

corpo (ou não se

banha)

VESTIR-SE

Apanha a roupa do armário ou

gaveta, veste-se e consegue

despir-se. Exclui-se calçados.

Independente para pegar a

roupa e se vestir

Necessidade de

apoio de algum

objeto para se

vestir.

Necessidade de

ajuda humana para

pegar a roupa.

Dependência total

para vestir-se.

USO DO BANHEIRO

Locomove-se até o banheiro,

despe-se e limpa-se e arruma a

roupa.

Independente para ir ao

banheiro e se limpar.

Necessidade de

ajuda através do

uso de órtese ou

marreco, comadre e

urinol para a

higiene

Necessidade de

ajuda humana para

ir ao banheiro ou se

limpar.

Não vai ao banheiro

para o processo de

eliminação

TRANSFERIR-SE

Locomove-se da cama para a

cadeira e vice-versa

Independente para entrar

ou sair do leito, sentar e

levantar da cadeira.

Necessidade de

ajuda através do

uso de órtese ou de

algum apoio

material para

realizar a

transferência

Necessidade de ajuda

humana parcial para

entrar e sair do leito,

sentar e levantar da

cadeira.

Não sai da cama.

Restrito ao leito

CONTROLE

ESFINCTE-

RIANO

Micção

Independência para

controlar a micção

Necessidade de

ajuda através do uso

regular de urinol,

comadre ou

marreco para

controle da micção

e defecação.

Necessidade de

ajuda humana para

controle da micção

ou usa fralda noturna

somente

(supervisão)

Dependência total

através do uso

constante de

cateteres ou fraldas

Evacuação

Independência para

controlar os

movimentos

intestinais

Necessidade de

ajuda através do uso

regular de urinol,

comadre ou

marreco para

controle da

defecação.

Necessidade de

ajuda humana para

controle da

defecação

(supervisão) ou usa

fralda noturna

somente.

Dependência total

através do uso

constante de fraldas

ALIMENTAR-SE

Consegue apanhar a comida do

prato ou equivalente e levar à

boca

Independente para pegar o

alimento e levá-lo até a

boca.

Necessidade de

ajuda através do uso

de adaptadores para

a alimentação

Alimenta-se sozinho

exceto pela

assistência para

cortar a carne e

passar manteiga no

pão.

Dependência total

para a alimentação.

Interpretação:

4

ATIVIDADES INSTRUMENTAIS DE VIDA DIÁRIA (AVD´s instrumentais)

ESCALA DE LAWTON

De acordo com o grau de limitação apresentado para o desempenho das AIVDs é possível determinar se a pessoa idosa

é ou não capaz de manter uma vida independente.

Objetivo: avaliar o desempenho funcional da pessoa idosa em termos de atividades instrumentais que possibilita que a

mesma mantenha uma vida independente.

Avaliações dos resultados: Para cada questão a primeira resposta significa independência, a segunda dependência

parcial ou capacidade com ajuda e a terceira, dependência. A pontuação máxima é 27 pontos. Essa pontuação serve para

o acompanhamento da pessoa idosa, tendo como base a comparação evolutiva. As questões 4 a 7 podem ter variações

conforme o sexo e podem ser adaptadas para atividades como subir escadas ou cuidar do jardim.

Atividade de vida diária

Sem ajuda

Com

ajuda

parcial

Incapaz

Você é capaz de preparar as suas refeições? 3 2 1

Você é capaz de tomar os seus remédios na dose certa e horário correto? 3 2 1

Você é capaz de fazer compras? 3 2 1

Você é capaz de controlar o seu dinheiro ou finanças? 3 2 1

Você é capaz de usar o telefone? 3 2 1

Você é capaz arrumar a sua casa? 3 2 1

Você é capaz de lavar e passar a sua roupa? 3 2 1

Você é capaz de fazer pequenos trabalhos domésticos? 3 2 1

Você é capaz de sair de casa sozinho para lugares mais distantes, usando

algum transporte, sem necessidade de planejamento especiais? 3 2 1

Total Interpretação:

O que o senhor (a) gostaria de fazer e que não está fazendo?

MOBILIDADE

MARCHA........................................................................................................( )

1. Sozinho 2. Ajuda ocasional 3. Ajuda frequente 4. Muleta ou bengala

5.andador 6. Cadeira de rodas 7. Imobilidade completa (acamado)

Tipo de Marcha____________________________

“Timed get up and go” : Tempo gasto: ________ segundos

Duração: ( ) <14 segundos ( ) 14 a 20 segundos ( ) 20 segundos

Interpretação:

QUEDAS

História de quedas no último ano.........................................................( ) sim ( ) não

Número de quedas.......................................................................................... ______/ ano

Repercussão funcional.........................................................................................( )sim ( ) não

Especificar:

Necessidade de ajuda para levantar-se............................................................... ( ) sim ( ) não

FRATURA............................................................................................( ) sim ( ) não

( )vértebra ( )fêmur ( )antebraço ( )outro Data:

( ) Espontânea ( ) Acidental

ESCALA AMBIENTAL DE RISCO DE QUEDAS

LOCAL AVALIAÇÃO SIM NÃO

ÁREAS

DE

Áreas de locomoção desimpedidas

Barras de apoio

5

LOCOMOÇÃO

Revestimentos: uniformes ou tapetes bem fixos

ILUMINAÇÃO

Suficiente para clarear toda a superfície de marcha no

interior de cada cômodo, incluindo degraus

Interruptores: acessíveis na entrada dos cômodos

Sentinela: iluminando o quarto, o corredor e o banheiro

Iluminação exterior: suficiente para iluminar toda a entrada

exterior

Cama com luz indireta

QUARTO

DE

DORMIR

Guarda-roupa: cabides facilmente acessíveis

Cadeira permitindo se assentar para se vestir

Cama de boa altura (45 cm)

BANHEIRO

Lavabo: facilmente acessível e bem fixo

Área do chuveiro: antiderrapante

Box: abertura fácil, cortina bem firme

COZINHA

Armários: baixos, sem necessidade de uso de escada

Pia sem vazamentos e que permite entrada de cadeira de

roda se necessário

ESCADA

Revestimento antiderrapante, marcação do primeiro e

último degraus com faixa amarela

Corrimão bilateral

Corrimão sólido

Corrimão que se prolonga além do primeiro e do último

degraus

Espelho do degrau fechado, com lixas antiderrapantes

Uniformidade dos degraus: altura dos espelhos e

profundidade dos degraus constantes

Existe algum local em sua residência que o senhor(a) não frequenta? Por qual motivo?

COGNIÇÃO

Presença de esquecimento.......................................................( ) sim ( ) não ( )NA

Duração da sintomatologia: ______________

Houve alteração do seu funcionamento anterior.....................( )sim ( )não ( )NA

O esquecimento vem piorando progressivamente? ................( )sim ( )não ( )NA

Estado Mental............................................................................................( )

1. Orientado e obedece a instruções simples; 2.Desorientado, mas pode obedecer a instruções simples

3. Desorientado, não obedece a instruções simples; 4. Não mantém contato

MINI-MENTAL

ESCOLARIDADE (anos/escola): ________

Avaliação dos resultados: Pontuação total = 30 pontos. As notas de corte sugeridas são: Analfabetos = 19/ 1 a 3 anos

de escolaridade = 23/ 4 a 7 anos de escolaridade = 24/ > 7 anos de escolaridade = 28.

Mini-Mental de Folstein (1975)

Orientação Temporal

(05 pontos)

Dê um ponto para cada ítem

Ano

Mês

Dia do mês

Dia da semana

Semestre/Hora aproximada

Orientação Espacial

(05 pontos)

Dê um ponto para cada ítem

Estado

Cidade

Bairro ou nome de rua próxima

Local geral: que local é este aqui (apontando ao redor

num sentido mais amplo: hospital, casa de repouso,

própria casa)

Andar ou local específico: em que local nós estamos

(consultório,dormitório, sala, apontando para o chão)

Registro

(3 pontos)

Repetir: GELO, LEÃO e PLANTA

6

Atenção e Cálculo

(5 pontos)

Dê 1 ponto para cada acerto.

Considere a tarefa com melhor

aproveitamento.

Subtrair 100 – 7 = 93 – 7 = 86 – 7 = 79 – 7 = 72 – 7 = 65

Soletrar inversamente a palavra

MUNDO=ODNUM

Memória de Evocação

(3 pontos)

Quais os três objetos perguntados anteriormente?

Nomear dois objetos

(2 pontos)

Relógio e caneta

Repetir

(1 ponto)

“NEM AQUI, NEM ALI, NEM LÁ”

Comando de estágios

(3 pontos)

Dê 1 ponto para cada ação correta)

“Apanhe esta folha de papel com a mão direita, dobre-a

ao meio e coloque-a no chão”

Escrever uma frase completa

(1 ponto )

“Escreva alguma frase que tenha começo, meio e fim”

Ler e executar

(1 ponto )

FECHE SEUS OLHOS

Copiar diagrama

(1 ponto )

Copiar dois pentágonos com interseção

PONTUAÇÃO FINAL (escore = 0 a 30 pontos)

Interpretação:

FECHE SEUS OLHOS

TESTE DO RELÓGIO........................................................................( ) Interpretação:

“Desenhe um relógio com todos os números e marcando 11:10”

Objetivo: Teste válido e confiável para rastrear pessoas com lesões cerebrais. Verifica a habilidade visuoconstrutiva ou praxia

construcional que é a capacidade de desenhar ou construir a partir de um estímulo (no caso, um comando verbal).Independe da

linguagem verbal e por essa razão é considerada uma prova cognitiva não-verbal. A tarefa tende a ser mais complexa e mais abstrata

dada sua natureza integradora com input auditivo e output motor e maior necessidade de utilização de memória.

Avaliação dos resultados:

1 Ponto: Paciente desenhou e fechou o círculo

1 Ponto: Paciente colocou todos os números

1 Ponto: Os números estão com distribuição visuo-espacial correta

1 Ponto: Colocou os ponteiros (um pequeno da hora e um maior dos minutos)

1 Ponto: Marcou a hora corretamente

Teste normal quando paciente apresenta 5 pontos.

7

FLUÊNCIA VERBAL (1 minuto):

Animais.............................................................................................( ) Interpretação:

Consiste em solicitar à pessoa idosa que diga o maior número possível de animais ou frutas em 1(um) minuto. (considere “boi e

vaca” como dois animais, mas gato e gata um só)

Avaliações dos resultados: É importante verificar como a pessoa idosa utilizou o tempo disponível para a execução da tarefa.

Pacientes com demência, além de produzir emescores baixos, tendem a interromper a geração de palavras após 20 segundos doteste.

Pacientes deprimidos podem apresentar escores baixos, mas tendem a gerarpalavras durante todo o minuto. O teste depende também

da escolaridade e deve ser interpretado da seguinte forma:

- analfabeto ou baixa escolaridade: 9 ou mais animais ou frutas;

- oito ou mais anos de escolaridade: 13 ou mais animais ou frutas.

HUMOR

Você se sente frequentemente triste ou deprimido......................................( )Sim ( ) Não

Duração da sintomatologia:

ESCALA DE DEPRESSÃO GERIÁTRICA ABREVIADA (GERIATRIC DEPRESSION SCALE - GDS)

(versão de 15 questões)

Trata-se de um questionário de 15 perguntas com respostas objetivas (sim ou não) a respeito de como a pessoa idosa

tem se sentido durante a última semana. A Escala de Depressão Geriátrica não é um substituto para uma entrevista

diagnóstica. É uma ferramenta útil de avaliação rápida para facilitar a identificação da depressão em idosos. A cada

resposta compatível com depressão some 1 ponto. As perguntas não podem ser alteradas, deve-se perguntar exatamente

o que consta no instrumento.

Avaliações dos resultados: Uma pontuação entre 0 e 5 se considera normal, 6 a 10indica depressão leve e 11 a 15

depressão severa.

1. O Sr. (a) está satisfeito com a vida? Sim Não

2. O Sr. (a)se afastou das atividades e das “coisas” que lhe interessavam? Sim Não

3. O Sr.(a) sente que sua vida é vazia? Sim Não

4. O Sr.(a) se sente frequentemente aborrecido? Sim Não

5. O Sr. (a)está de bom humor na maior parte do tempo? Sim Não

6. O Sr. (a)tem medo que algo de mal vá lhe acontecer? Sim Não

7. O Sr. (a)se sente feliz na maior parte do tempo? Sim Não

8. O Sr. (a)se sente abandonado, a maior parte do tempo? Sim Não

9. O Sr. (a)prefere ficar em casa do que sair e fazer coisas diferentes? Sim Não

10. O Sr. (a)acha que tem mais dificuldade com a memória, do que a maioria das pessoas? Sim Não

11. O Sr. (a)acha que no momento viver é algo maravilhoso? Sim Não

12. O Sr. (a)julga-se inútil? Sim Não

13. O Sr. (a)se sente cheio de energia? Sim Não

14. O Sr. (a)se sente esperançoso em relação à sua situação atual? Sim Não

15. O Sr. (a)crê que a maioria das pessoas estão em situação melhor que a sua? Sim Não

Pontuação: Interpretação:

Alterações Comportamentais

Comentários:

História de doença psiquiátrica prévia..............................................( ) sim ( ) não

Especificar:

NUTRIÇÃO

Peso (kg) __________

Estatura (m) _____________ Altura do joelho (cm): ______________

Índice de Massa Corporal ( P : E2) _________

8

Interpretação:

V. HISTÓRIA PESSOAL ATUAL E PREGRESSA

TABAGISMO ............................................................................................( ) sim ( ) não

Número de cigarros/dia: Duração/anos: ______ Carga tabágica: _________

Outros:__________________

ETILISMO ............................................................................................( ) sim ( ) não

Tipo de bebida: Dose diária: Duração/anos:

Drogas ilícitas: ( ) Sim _______________ ( ) Não Quais:_____________

SEXUALIDADE

Redução da libido..................................................................................... .......( ) SIM ( ) NÃO

Dispareunia ................................................ ....................................................( ) SIM ( ) NÃO

Atividade sexual.............................................................................................. ( ) SIM ( ) NÃO

9

Disfunção erétil................................................................................................ ( ) SIM ( ) NÃO

SONO

Distúrbio do sono..............................................................................( ) sim ( ) não

( ) insônia ( ) hipersonia

O transtorno do sono interfere com as atividades do dia ...................( ) sim ( ) não

O paciente acorda muito cedo ou muito tarde............................ .......( ) sim ( ) não

O paciente demora a adormecer... ......................................................( ) sim ( ) não

O paciente tem despertares noturnos .................................................( ) sim ( ) não

Noctúria Pesadelos Preocupação Dispnéia Dor Roncos Mioclonia das pernas Sonambulismo

Os cochilos diurnos são...................................................................................( )

(1) Freqüentes (2) Pouco freqüentes mas longos (C) Ausentes

O companheiro(a) relata............................................................................... ( )

1. Roncos excessivos 2. Períodos de apnéia 3. Pernas irriquietas 4. Mioclonia de mmii (espasmos)

ATIVIDADE FÍSICA: .........................................................( ) sim ( ) não

Frequência ( ) regular ( ) ocasional ( ) raro

Tipo: __________________

Orientada por profissional .............................( )Sim ( )Não

DIREÇÃO VEICULAR ........................................................( ) sim ( ) não

USO DE MEDICAMENTOS

Droga Dose Tempo de

Uso

Indicação

Médica

Presença de hipersensibilidade à drogas ou intolerância de qualquer natureza...( ) sim ( ) não

Especificar:

Alergias:

IMUNIZAÇÃO

Vacinação anti-tetânica ......... ( ) Completa ( ) Incompleta ( ) Ausente ( ) Ignorado

Data da última dose:

Se negativo, especificar porque:

Vacinação anti-influenza no último ano................................................( ) sim ( ) não

Se negativo, especificar:

Vacinação anti-pneumocócica .............................................................( ) sim ( ) não

Ano: ________

Se negativo, especificar:

Vacinação anti-amarílica .................................................................( ) sim ( ) não

Ano:______

Se negativo, especificar:

HOSPITALIZAÇÕES CLÍNICAS (DIAGNÓSTICO/ANO)

1 ___________________________________ 2 ___________________________________

3____________________________________

4____________________________________ 5____________________________________

10

CIRURGIAS PRÉVIAS

1___________________________________

2___________________________________ 3___________________________________

DIAGNÓSTICOS ANTERIORES RELATADOS: Diagnóstico Diagnóstico

Doenças Cardiovasculares Orgãos dos Sentidos

Hipertensão arterial Catarata

Insuficiência Cardíaca Glaucoma

Insuficiência Coronariana Degeneração macular

Arritmia cardíaca Outras:

Doença vascular periférica

Outras: Sistema Músculo-Esquelético

Osteoartrite

Doenças Respiratórias Osteoporose

DPOC Outras:

Asma

Tuberculose Doenças Hematológicas

Pneumonia Anemia

Neoplasia Linfoma/Leucemia/Mieloma

Outras: Discrasia sanguínea

Outras:

Doenças Endócrino-Metabólicas

Diabetes mellitus Doenças do Tubo Digestivo

Dislipidemia DRGE

Hipotireoidismo Úlcera Péptica

Hipertireoidismo Colelitíase

Outras: Neoplasia

Outras:

Doenças Neuro-Psiquiátricas Doenças Gênito-urinárias

Demência ITU

Depressão Neoplasia

Parkinsonismo Outras

AVC

Confusão mental aguda

HISTÓRIA FAMILIAR POSITIVA PARA:

Doença cardiovascular prematura...............................................................( ) sim ( )não

(IAM ou morte súbita antes dos 55 anos no pai ou parentes de 1o grau do sexo masculino, ou antes dos 65 anos na

mãe ou parentes de 1o grau do sexo feminino)

Hipertensão arterial sistêmica..................................................................... ( ) sim ( )não

Diabetes mellitus tipo II............................................................................. ( ) sim ( )não

Doença tireoidiana...................................................................................... ( ) sim ( )não

Câncer de cólon ......................................................................................... ( ) sim ( )não

Câncer de mama............ ................................................ ( ) sim ( )não ( ) não se aplica

Câncer de próstata.......................................................... ( ) sim ( )não ( ) não se aplica

Osteoporose/Fratura de fragilidade..................................( ) sim ( ) não

Depressão....................................................................... ( ) sim ( ) não

Demência....................................................................... ( ) sim ( ) não

Outros: _________________________________________________________________________

11

VI. AVALIAÇÃO SÓCIO-FAMILIAR

DIMENSÕES AVALIADAS PERGUNTAS A SEREM

REALIZADAS

Sempre Algumas

vezes

Nunca

A = Adaptation (Adaptação): Representa

a satisfação do membro familiar com a

assistência recebida quando recursos

familiares são necessários. É definida

como a capacidade de utilização de

recursos intra e extra-familiares, frente a

uma situação de estresse familiar, para a

resolução dos problemas que provocaram a

alteração do equilíbrio da referida família.

Estou satisfeito (a) pois posso

recorrer à minha família em

busca de ajuda quando

alguma coisa está me

incomodando ou

preocupando.

2 1 0

P =Partnership (Companheirismo):

Compreendido como a satisfação do

membro familiar com a reciprocidade nas

comunicações familiares e na solução de problemas. Por definição é a capacidade da

família em repartir decisões,

responsabilidades e ações de maneira a

manter seus membros protegidos e

“alimentados”.

Estou satisfeito (a) com

a maneira pela qual

minha família e eu

conversamos e

compartilhamos os

problemas.

2 1 0

G = Growth (desenvolvimento):

Representa a satisfação do membro

familiar com a liberdade disponibilizada

pela família para mudanças de papéis e

para alcance de maturidade ou

desenvolvimento emocional. É definido

como maturidade estrutural e emocional da

unidade familiar bem como seu

desenvolvimento obtido através do apoio,

auxílio e orientações mútuas.

Estou satisfeito (a) com

a maneira como minha

família aceita e apóia

meus desejos de iniciar

ou buscar novas

atividades e procurar

novos caminhos ou

direções.

2 1 0

A = Affection (Afetividade): Indica a

satisfação do membro familiar com a

intimidade e as interações emocionais em

seu contexto familiar. Por definição

representa o cuidado ou a relação afetiva

que existe entre os

membros da família.

Estou satisfeito (a) com

a maneira pela qual

minha família demonstra

afeição e reage às minhas

emoções, tais como

raiva, mágoa ou amor.

2 1 0

R =Resolve (Capacidade Resolutiva)

Representa a satisfação do membro

familiar com o tempo compartilhado

entre eles. Em sua definição, associa-se à

decisão, determinação ou resolutividade

existente em uma unidade familiar. É o

compromisso existente entre os membros

de dedicarem-se uns aos outros, com o

objetivo de fortalecimento mútuo (envolve

geralmente a questão de tempo

compartilhado, divisão de bens materiais,

prosperidade e espaço). Embora possa

compreender todos estes aspectos, o autor

considerou mais relevante incluir apenas o

tempo compartilhado entre os membros

familiares neste domínio.

Estou satisfeito (a) com

a maneira pela qual

minha família e eu

compartilhamos o

tempo juntos.

2 1 0

12

Área social/atividades/interesses:

Interesses sociais

Grupos de convivência: ( ) Sim ( ) Não

Escolas abertas: ( ) Sim ( ) Não

Clubes: ( ) Sim ( ) Não

Trabalhos voluntários: ( ) Sim ( ) Não

Visitas a parentes: Quais?

Frequência: ( ) diária ( ) semanal ( )quinzenal ( )mensal ( )esporádica

Visitas a amigos: Quais?

Frequência:

Lazer:

Religião:

Qual? Praticante? Onde? Frequência?

A religião/espiritualidade na velhice é:

Em geral, você diria que sua saúde é:

Atualmente Há um ano atrás

Excelente Muito melhor agora do que há um ano atrás

Muito boa Um pouco melhor agora do que há um ano atrás

Boa Quase a mesma coisa do que há um ano atrás

Ruim Um pouco pior agora do que há um ano atrás

Muito ruim Muito pior agora do que há um ano atrás

Na sua opinião qual problema que mais o atinge na vida diária:

( )nenhum ( ) econômico ( ) saúde ( ) pessoal ( ) familiar

Citar um fato marcante da sua vida.

13

XI. DIAGNÓSTICOS PRINCIPAIS

1. Diagnóstico Funcional:

DIAGNÓSTICO FUNCIONAL GLOBAL

COMPROMETIMENTO FUNCIONAL

NÃO SIM

ATIVIDADES DE

VIDA DIÁRIA

AUTO-CUIDADO Semi-dependência Dependência incompleta Dependência completa

AVDS INSTRUMENTAIS Dependência parcial Dependência completa

MOBILIDADE

POSTURA/ MARCHA/

EQUILÍBRIO

Instabilidade Postural Incapacidade Postural

COGNIÇÃO /

HUMOR

COGNIÇÃO

Transtorno Cognitivo Leve Incapacidade Cognitiva

HUMOR

COMUNICAÇÃO

VISÃO

AUDIÇÃO

FALA / VOZ

Outras Funções

Orgânicas:

SAÚDE BUCAL

CONTINÊNCIA URINÁRIA Transitória Permanente

Urgência Esforço Transbordamento Mista Funcional

CONTINÊNCIA FECAL

ESTADO NUTRICIONAL Sobrepeso Obesidade Subnutrição

SONO Insônia Hipersonia

Interação Social

LAZER

SUPORTE FAMILIAR

SUPORTE SOCIAL

SEGURANÇA

AMBIENTAL

2. Diagnósticos dos Sistemas Fisiológicos Principais:

14

XII. PLANO DE CUIDADOS

1. PREVENÇÃO (Primária/Secundária)

• Reposição de cálcio e vit. D:

• Imunização:

• Screening de câncer:

• Atividade física:

• Hábitos de vida:

• Higiene do sono:

• Lazer:

2. TRATAMENTO

• Orientações Gerais:

• MEDICAMENTOS (Medicamentos indicados e contra-indicados ):

3. REABILITAÇÃO

• Física/Cognitiva:

• Ambiental:

• Nutricional:

• Sócio-familiar:

Observações Finais:

15

Instruções (Distância do teste de Snellen):

Padrão: 5 metros

Cálculo: Medir a altura da primeira letra E (20/200) em milímetros. Então, divida esse valor por 88. Finalmente, multiplique por

6. O resultado será a distância em metros que o paciente deverá ficar.

Por exemplo: Se a altura da primeira letra E for 42 milímetros (42/88) x 6 = 2,8 metros