B íli   t b  2009Brasília, outubro 2009

hely Helenita Corrêa Ely

“Os povos estão impacientes com a falta impacientes com a falta 

de habilidade dos  sistemas de saúde para sistemas de saúde para aumentar a cobertura  d   t d      que devem atender e as 

mudanças necessárias dque devem ser 

implementadas para atender suas expectativas”.

helyOMS 2008

CenáriosCenáriosCe á osCe á os

• Precariedade no acesso

• Dificuldades no agendamento para as especialidades

á i d d• Práticas centradas nas doenças

• Fragmentação do cuidadog ç

• Rotinas e normas centradas mais na percepção dos profissionais que nas necessidades dos sujeitosprofissionais que nas necessidades dos sujeitos

• Predomínio de tecnologias duras

• O contexto da Odontologia e da Saúde Bucal Coletiva

hely

P l i ã    I i id dP l i ã    I i id dPolarização e IniquidadePolarização e Iniquidade

helyNarvai, Roncalli, 2006

Ainda que tenha reduzido a prevalência e a magnitude da doença cárie, 2/3 do valor do CPOD (64% em 1986 e 60% 2003) são necessidades não atendidas.

helyNarvai, Roncalli, 2006

A população não consegue fazer o valer o direito de     i   d t lógi

A população não consegue fazer o valer o direito de     i   d t lógiacesso aos serviços odontológicosacesso aos serviços odontológicos

De 1980 a 2003 dobrou o número de CD/10.000 habitantes;

A oferta de serviços aumentou com a descentralização;

O sistema público responde por 24% dos atendimentos odontológicos O sistema público responde por 24% dos atendimentos odontológicos 

para 52% dos não‐odontológicos; 

Exodontias corresponde a 14% dos serviços prestados (22% do NE e 8% 

no SE)no SE)

hely

O g i ã  d   d  d   tO g i ã  d   d  d   tOrganização da rede de atençaoOrganização da rede de atençao

• Problemas de saúde •Oferta de serviços

O cuidado na saúde depende da objetividade da oferta de serviços e da subjetividade da demanda. 

Atenção primaria como porta de entrada caracteriza‐se b d d i b lh dcomo uma abordagem que determina o trabalho em todos 

os níveis, organizando e racionalizando recursos.

hely

Que saúde queremos?Que saúde queremos?Q qQ q

ÚSaúde como direitoSaúde como direitoSAÚDE BUCAL

Saúde como direitoSaúde como direito

eqüidade eqüidade eqüidade 

Universalidade                Integralidade

eqüidade 

Universalidade                Integralidade

Exercício de cidadaniahely

Exercício de cidadania

PRODUÇÃO  DE CUIDADO

D fi    g tã   i i lD fi    g tã   i i lDesafios a gestão municipalDesafios a gestão municipal

Garantir acesso ampliado e qualificado

Incorporar tecnologiasIncorporar tecnologias

Promover integralidade

Assegurar rede hierarquizada e regionalizada

Critérios técnicos confiáveis de referencia e contra‐Critérios técnicos confiáveis de referencia e contrareferencia

P líti  i ti t   i itá i   f   id d  Política investimentos prioritários conforme necessidades população

Aumentar eficácia ações

Comprometer e capacitar trabalhadoreshely

p p

Al  diAl  diAlem dissoAlem disso

O trabalho no SUS deve construir‐se como espaço de realização fi i l  d   í i  d   i ti id d  d   lid i d d   i l profissional, de exercício de criatividade, de solidariedade social 

e cidadania.Sirena 2005

Quais instrumentos para operar estas modificações

Nova relação dialética entre SERVIÇOS, NECESSIDADES E DEMANDAS EM SAUDE

helyDEMANDAS EM SAUDE.

Q lid d  d  T b lh    SUSQ lid d  d  T b lh    SUSQualidade do Trabalho no SUSQualidade do Trabalho no SUS

Para todos os níveis do Sistema de Saúde e Para todos os níveis do Sistema de Saúde e chegada a hora de proceder a uma analise critica d     ét d  té i   i t  d  de seus métodos, técnicas, equipamentos, drogas e de tecnologias, visando exclusiva utilização de g ç

tecnologias comprovadamente úteis e financeiramente acessíveis  financeiramente acessíveis. 

OMS 1979

hely

Di t i    P t lDi t i    P t lDiretrizes e ProtocolosDiretrizes e Protocolos

Como qualificar a assistência a saúde para problemas  relevantes ?relevantes ?

Como garantir acesso a exames de alto custo para aqueles g p qque realmente necessitam ?

Como oportunizar acesso a medicamentos especiais para populações especificas ? 

Como agilizar os fluxos entre níveis da atenção que permita redução da morbidade ?

hely

Protocolos e Diretrizes: por que adotá‐los?

Protocolos e Diretrizes: por que adotá‐los?por que adotá‐los?por que adotá‐los?

As pessoas que tomam decisões em saúde deveriam se 

preocupar pelo menos com três fatores‐ evidencias cientificas

para eficácia da intervenção, valores do usuário que sofre a 

intervenção e recursos disponíveis.intervenção e recursos disponíveis.

Polanczyk, 2006

hely

Di t i    P t lDi t i    P t lDiretrizes e ProtocolosDiretrizes e Protocolos

Ferramenta de qualificação da gestão

Instrumento de educação continuada para trabalhadoresInstrumento de educação continuada para trabalhadores

Inovações em saúde necessitam cuidadosa avaliação

Incorporação tecnológica deve ater‐se aos pressupostos da equidade, integralidade, acesso universal e custo‐gefetividade

Formas de assegurar a segurança dos usuários do sistema Formas de assegurar a segurança dos usuários do sistema de saúde 

C t ib i     lh   áti   i t i iContribuir para melhores práticas assistenciais

hely

D fi i ã  d  f tD fi i ã  d  f tDefinição das ferramentasDefinição das ferramentas

Diretrizes clínicas Protocolos assistenciais Rotinas assistenciais

Orientações sistematizadas ou sistematizadas ou 

fluxogramas (algoritmos), baseadas 

 di t i    Descrições ou orientações 

para eficiência e Recomendações sistematizadas que auxiliam na 

em diretrizes e evidencias elaboradas para uso em instituição 

para eficiência e qualidade da assistência –

procedimentos i i é ique auxiliam na 

tomada decisão em situações clinicas especificas

sobre pontos críticos e chaves na tomada 

decisão.

operacionais e técnicos

clinicas especificas

hely

Possíveis formas de usos das Diretrizes Possíveis formas de usos das Diretrizes ClínicasClínicas

Integração entre í i  níveis 

assistenciais 

Acreditação Mecanismo Regulação 

DIRETRIZES CLINICAS

Apoio a tomada de  hely

pdecisão clínica

InterfacesInterfacesCiclo de efetividade clínicaCiclo de efetividade clínica

Avaliação

í l l

Implementação Revisão

Avaliação de Nível Local 

DisseminaçãoEducação

çtecnologias em saúde

PROTOCOLOS

DesenvolvimentoAcreditação 

ServiçosN  R i l

DIRETRIZES

Nível NacionalN. Regional

Pesquisa e desenvolvimento 

Auditoria Indicadores

hely

desenvolvimento tecnologias

Indicadores

Efetividade das diretrizes e protocolos assistenciais

Efetividade das diretrizes e protocolos assistenciaisassistenciaisassistenciais

• Disseminação passiva local ou nacional tem pouco impacto em mudanças nas práticas 

Sem beneficio comprovado Com potencial ou comprovado beneficio

pouco impacto em mudanças nas práticas assistenciais.Envio impresso de material 

educativoEstratégias combinadas

• Adaptação local de protocolos institucionais mais efetivos.

educativo

Disseminação passiva de diretrizes

Opinião de especialistas, lideres locais

• Diferenças nas práticas de saúde e das equipes

diretrizes

Programas de educação  Lembretes eletrônicos, sistema equipes.

• Estratégias combinadas com múltiplas 

g çcontinuada informatizado pro‐ativo de apoio a 

decisão

interfaces mais chance sucesso.Auditoria clínica e retroalimentação indicadores

helyindicadores

Alguns ExemplosAlguns ExemplosAlguns ExemplosAlguns ExemplosImplantação de Protocolo em Ribeirão Preto

Ênfases

• Preenchimento correto de todos os documentos e instrumentos • Preenchimento correto de todos os documentos e instrumentos 

• Transparência dos encaminhamentos entre os diferentes níveis de atenção atenção 

• Permita diagnósticos, caminhos terapêuticos e acompanhamento dos á i       g   l   i   i li d  usuários em sua passagem pelo serviço especializado. 

• Alimentação correta do sistema de informação do SUS. 

• Favoreça os processos de regulação, planejamento e a avaliação. 

hely

a produção do cuidado como eixo norteador das ações

a ampliação do acesso e extensão da cobertura

construção com os usuários das respostas as suas demandas e necessidades

a inclusão da saúde bucal na estratégia da saúde da família

a implantação de serviços de média complexidade, como complemento a atenção básica,

definir fluxos de funcionamento e protocolos de atendimento para todos os níveis de atenção a fim de garantir a integralidade da atenção.

hely

ç g g ç

http://www.saude.rio.rj.gov.br/media/publicacao_saude_bucal.pdf

O   d  B ti MGO   d  B ti MGO caso de Betim‐MGO caso de Betim‐MG

Experiência na redefinição do modelo tecnoassistencial da rede de saúde  a partir da diretriz operacional do rede de saúde, a partir da diretriz operacional do 

acolhimento.

• Reorganização dos processos de trabalho com foco na demanda dos usuários• Protocolos clínicos contribuíram na definição das atribuições e dos papeis dos trabalhadores• Orientação as condutas clinicas

hely Franco e col.

PROTOCOLO INTEGRADO DEPROTOCOLO INTEGRADO DEATENÇÃO À SAÚDE BUCAL

CURITIBA

hely

hely http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/cg019niceguideline.pdf

http://www.evidence.nhs.uk

hely

CONCLUSIONS: Comparative studies using outcome end points are needed to determine the optimal frequency of dental examinations and bite-wing radiographs for the early detection of caries, and of scaling and polishing to prevent periodontal disease in low-risk persons. There is no scientific evidence that dental examinations, including scaling and polishing, at 6 month intervals, as recommended by the dentists surveyed in this study, is superior to annual or less frequent examinations for low-risk populations. There is also no evidence that in-office fluoride applications offer incremental benefit over less costly methods of delivering fluoride for low-risk populations.offer incremental benefit over less costly methods of delivering fluoride for low risk populations.

Não ha evidencias cientifica para exames dentais incluindo raspagem e polimento gcom intervalo de seis meses para pacientes baixo‐risco. Neste estudo a 

recomendação e de um ano ou mais. Também não há evidencia que aplicação de flúor ofereça um beneficio maior que outros métodos de baixo custo para 

populações de baixo risco a carie.

hely

• Update of: • Update of: – Cochrane Database Syst Rev. 2005;(1):CD004625. 

• Routine scale and polish for periodontal health in out e sca e a d po s o pe odo ta ea tadults.B i  P  W thi gt  HV  Cl k  JE• Beirne P, Worthington HV, Clarkson JE.

• University College Cork, Department of Epidemiology and Public Health, Brookfield Health Sciences Complex, College Road, Cork, Ireland. p.beirne@ucc.ie

hely

Ensaio clínico randomizado avaliando o impacto do uso de protocolo clinico no tratamento da pneumonia comunitária  Ensaio clínico randomizado avaliando o impacto do uso de protocolo clinico no tratamento da pneumonia comunitária  p p

de 1.743 pacientes em 19 hospitais canadenses.p p

de 1.743 pacientes em 19 hospitais canadenses.

• O uso de protocolo clinico esteve associado a redução do numero de leitos utilizados no tratamento de pacientes pinternados por pneumonia. 

• Redução de 18% na internação de baixo risco• Redução de 18% na internação de baixo risco

• Redução de 1,7 dias de terapia antimicrobiana

• Não houve diferença nos desfechos relacionados a qualidade de vida, readmissões, complicações e çmortalidade.

hely

FUMSSAR - Fundação Municipal de Saúde de Santa Rosa

DEPARTAMENTO DE ATENÇÃO BÁSICA DE  SAÚDE

AÇÕES DOS AGENTES DE SAÚDE NOS PROTOCOLO DE ATENDIMENTO ‐ FUMSSARAGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE NO PROTOCOLO DA SAÚDE BUCAL•Esclarecer a comunidade sobre fatores de risco para as doenças bucais orientando‐a sobre as•Esclarecer a comunidade sobre fatores de risco para as doenças bucais, orientando a sobre asmedidas de prevenção.•Identificar pessoas e famílias com fatores de risco para as doenças bucais e encaminhar paraUnidade de Saúde, para receber a devida atenção.•Estimular e encaminhar as pessoas para participar das atividades educativas, preventivas e dosgrupos de saúde bucal.•Buscar pacientes faltosos.•Acompanhar as famílias num trabalho constante de vigilância à saúde•Acompanhar as famílias num trabalho constante de vigilância à saúde

PROPOSTA DE UM PROTOCOLO PARA OATENDIMENTO ODONTOLÓGICO DO PACIENTE DIABÉTICO NA ATENÇÃOBÁSICAFrancisco Rodrigues Maia, Antonio Alfredo Rodrigues e Silva e Quelciane Regina Magalhães de Carvalho

hely

Critérios Gerais para Referência ao Centro de Especialidades Odontológicas

Critérios Gerais para Referência ao Centro de Especialidades OdontológicasEspecialidades OdontológicasEspecialidades Odontológicas

Referência para Prótese Dentária

Referência aos Serviços de Endodontia

Referência para Prótese Dentária

ç

Referência aos Serviços Especializados deReferência aos Serviços Especializados de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial

Referência aos Serviços Especializados para Diagnóstico das Lesões de Boca e Câncer Bucalg

Referência aos Serviços Especializados de Periodontia

Referência de Portadores de Necessidades Especiais aohely

Referência de Portadores de Necessidades Especiais ao Tratamento Odontológico no CEO

A   tõ   l ti    CEOA   tõ   l ti    CEOAs questões relativas aos CEOAs questões relativas aos CEO

• CEO na rede de atenção

• CD do CEO fazem parte de uma rede de atenção;• CD do CEO fazem parte de uma rede de atenção;

• Referência com base epidemiológica; 

O i id d  d  h á i    d  RH    l   i lid d• Ociosidade de horários e de RH em algumas especialidades

• Problemas no agendamento e o uso de protocolos definidos com a ( )população(conselho); 

• Organização dos fluxos entre AB‐AE

• Falta disseminação na atenção básica em relação aos protocolos de referência;

• A rigidez dos protocolos‐ desumanidade

hely

Algumas questões relativas a Algumas questões relativas a g qENDODONTIA

g qENDODONTIA

Quando o dente necessitar de prótese  verificar com o Quando o dente necessitar de prótese, verificar com o paciente, o seu real interesse em manter esse dente e dar prosseguimento ao tratamentoprosseguimento ao tratamento.

A avaliação da pertinência do procedimento endodôntico deve ser feito pelo Cirurgião Dentista da Unidade Básica  deve ser feito pelo Cirurgião Dentista da Unidade Básica, sendo o usuário encaminhado com o diagnóstico descrito em Guia de Referência e Contra‐Referência.em Guia de Referência e Contra Referência.

hely

Algumas questões relativas aPERIODONTIA

Algumas questões relativas aPERIODONTIA

N  d   lt  d   t ã    CEO

PERIODONTIAPERIODONTIA

• Numero de consultas de manutenção no CEO• Referência em lista de esperap• Desejo real do paciente

P l d   t ã  bá i• Papel da atenção básica

A Unidade Básica deve encaminhar pacientes com:�� RAP realizada;�� Preservação deste primeiro tratamento;�� Respeitar a vontade do paciente: encaminhando somente aqueles�� Respeitar a vontade do paciente: encaminhando somente aquelesque tenham interesse no tratamento;�� Orientações sobre higiene bucal, controle de placa e profilaxia;

hely

ç g

Algumas questões Algumas questões Algumas questões relativas a

Algumas questões relativas a

ESTOMATOLOGIAESTOMATOLOGIA

Atribuições da rede especializada na p

prevenção e promoção

hely

Avaliação de um protocolo de cuidados odontológicos na qualidade de vida de pacientes com câncer de cabeça e qualidade de vida de pacientes com câncer de cabeça e 

pescoço.

O protocolo de cuidados odontológicos desenvolvido foi capaz de reduzir danos decorrentes da terapia oncológica alem de poder contribuir para uma melhoria da QV ao longo do tempo aos pacientes com câncer de cabeça e pescoço,

hely

E t tiE t tiExpectativasExpectativas

• Revisão dos Protocolos Clínicos

• Adequação de metas propostas

• Adequação da clinica a protocolos que visem Adequação da clinica a protocolos que visem otimização dos trabalhos com relação aos profissionais e usuários.p

• A visão de integralidade na AE.

• Adequação a realidade da área e local.• Adaptação de sistemas de informação para incorporar Adaptação de sistemas de informação para incorporar 

indicadores assistenciais de monitoramento.

hely

OBRIGADA .

helenitaely@pucrs.br

hely