prós e contras: o asmático leve controlado deve usar corticóide inalado para sempre? não

Prós e contras: o asmático leve controlado deve usar corticóide inalado

para sempre?

NãoNão

Em asmaEm asma

CE inalatórios são o padrão ouroCE inalatórios são o padrão ouro

Não para sempre, nem para todos Não para sempre, nem para todos os pacientes....os pacientes....

Por que?Por que?

Alguns pacientes não se beneficiamAlguns pacientes não se beneficiam

aderênciaaderência

Remissão espontâneaRemissão espontânea

Não modificam história naturalNão modificam história natural

Não curam Não curam

Potencial de efeitos colateraisPotencial de efeitos colaterais

CEinal são excelentes para a asmaCEinal são excelentes para a asma

Sem CEinal 500 µg beclo500 µg beclo > 500 - < 1000 µg > 500 - < 1000 µg beclobeclo

0

SF 500F 500

SF 250F 250

SF 100F 100

20

80

40

60

%

Bateman. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 836–844

… … mas nem sempremas nem sempre


0

20

80

40

60

%


100

0

10

20

30

40

50

Canonica. Allergy 2007; 62: 668-674Dados de arquivo Nycomed

Uma vez com diagnóstico de asma, você já trocou de uma para outra medicação para asma ou descontinuou o uso porque ….?

Brasil Geral

0

10

20

30

40

50

Sintomas desapareceram ou diminuíram Canonica. Allergy 2007; 62: 668-674

Dados de arquivo Nycomed

Brasil Geral


0

10

20

30

40

50


Teve efeitos adversos

Brasil Geral


0

10

20

30

40

50

Preocupação com potenciais efeitos adversos

Brasil Geral


0

10

20

30

40

50

Medicação era muito cara

Brasil Geral

Uma vez com diagnóstico de asma, você já trocou de uma para Uma vez com diagnóstico de asma, você já trocou de uma para outra medicação para asma ou descontinuou o uso porque ….?outra medicação para asma ou descontinuou o uso porque ….?

0

10

20

30

40

50

Medicação difícil ou inconveniente de usar

Brasil Geral


História natural da asmaHistória natural da asma

50% crianças remissão espontânea50% crianças remissão espontânea

Adultos remissão espontânea, Adultos remissão espontânea, completa, de longa duraçãocompleta, de longa duração- 16 a 29% 16 a 29%

Muitos pacientes, particularmente Muitos pacientes, particularmente com asma discreta têm ciclos de com asma discreta têm ciclos de remissão prolongadaremissão prolongada

Bebê “chiador” não é = bebê asmático Bebê “chiador” não é = bebê asmático

826 RN

Chiado3 anos 6 anos n %

Não Não 425 51,5

Sim Não 164 19,9

Não Sim 124 15

Sim Sim 113 13,7Martinez. N Engl J Med 1995; 332:133–138

Crianças “chiadoras” perdem funçãoCrianças “chiadoras” perdem função

Flu

xo a

just

ado

à id

ade

Flu

xo a

just

ado

à id

ade

Idade (anos)Idade (anos)

Nunca

Morgan. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:1253–1258


Flu

xo a

just

ado

à id

ade

Flu

xo a

just

ado

à id

ade


NuncaTransitório precoce



Flu

xo a

just

ado

à id

ade

Flu

xo a

just

ado

à id

ade


NuncaTransitório precoceInício tardio



Flu

xo a

just

ado

à id

ade

Flu

xo a

just

ado

à id

ade


NuncaTransitório precoceInício tardioPersistente


Adultos com asma perdem funçãoAdultos com asma perdem função


VE

FV

EF

11 aj

ust

ado

à id

ade

aju

stad

o à

idad

e

Lange. NEJM 339:1194, 1998Lange. NEJM 339:1194, 1998

Sem asmaCom asma

Sem asmaCom asma

CEinal não interferem na evolução de CEinal não interferem na evolução de bebês com chiado episódicobebês com chiado episódico

% dias sem sintomas 2 semanas tratamento

% chiado persistente

Bisgaard. N Engl J Med 2006; 354:1998

BudesonidaPlacebo

Efeito de CE sobre a Efeito de CE sobre a VEF VEF11 é mínimo é mínimo

BudesonidaBudesonida PlaceboPlacebo DiferençaDiferença

- 1,79- 1,79 - 2,68- 2,68 0,880,88

Pauwels. Lancet 2003; 361: 1071–76Pauwels. Lancet 2003; 361: 1071–76

CEinal não previnem asmaCEinal não previnem asma

Aos 5 anosAos 5 anos PlaceboPlacebo FluticasonaFluticasona%% %%

ChiandoChiando 4747 5252

Asma Asma

Diagnóstico médico Diagnóstico médico 6464 6161

Usando medicaçãoUsando medicação 6666 6666

Murray. Lancet 2006; 368:754

CEinal não curam asmaCEinal não curam asma

Guilbert. N Engl J Med 2006; 354:1985–1997.

Dia

s liv

res

de

sin

tom

as

É possível suspender o CE inal É possível suspender o CE inal quando a asma se controla?quando a asma se controla?

Triancinolona 400 mcg 2x (n = 54)

Salmeterol 50 mcg 2x (n = 54)

Placebo (n = 56)

Semanas0 16

Triancinolona 400 mcg 2x

- 6

Deykin. JACI 2005; 115:720-6Deykin. JACI 2005; 115:720-6

Perda dePerda de Até Até 14 semanas 14 semanas TotalTotalcontrolecontrole 2 semanas 2 semanas seguintesseguintes

Triancinolona Triancinolona 22 33 55(n=54)(n=54)

Placebo Placebo 1010 1111 2121(n=56) (n=56)

Sim, em vários pacientesSim, em vários pacientes


Storms. Ann Allergy Asthma Immunol. 1998;80:391

Efeitos colaterais são poucos mas não inexistentesEfeitos colaterais são poucos mas não inexistentes

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Orofa

ringe

peso

Cutâneo

Catara

ta

Osteoporo

se

cre

scimento

NuncaRaroOcasionalFreqüente

Uma última questãoUma última questão

Pacientes com asma leve realmente Pacientes com asma leve realmente precisam de corticóide inalatório precisam de corticóide inalatório contínuo?contínuo?

no d

e p

acie

nte

s

no de cursos de 10 dias de budesonida

Budesonida

Zafirlukast

BUD intermitente

10

8

6

4

2

01 2 3

Boushey. NEJM 2005; 352:1519-28

Corticóide inalatório para sempre, nãoCorticóide inalatório para sempre, não

Alguns pacientes não se beneficiamAlguns pacientes não se beneficiam

aderênciaaderência

Remissão espontâneaRemissão espontânea

Não modificam história naturalNão modificam história natural

Não curam Não curam

Potencial de efeitos colateraisPotencial de efeitos colaterais

Você manteria qualquer medicação Você manteria qualquer medicação indefinidamente nestes pacientes?indefinidamente nestes pacientes?

7 anos7 anos

Asma totalmente controlada há 1 anoAsma totalmente controlada há 1 ano


50 anos50 anos



70 anos70 anos


Mulher de 30 anos, administradora de empresas, com asma desde a infância. Quando criança alguns episódios de visitas ao PS, sempre resolvidos apenas com inalação.

Ficou assintomática toda a adolescência. Há 5 anos com asma induzida pelo exercício e despertar noturno 1 vez/mês. Medicada com beclometasona 100 g 2 vezes/dia há 4 anos.

Mantém a beclo 2 vezes/dia + salbutamol de demanda (2-3 vezes/semana). Sem despertar noturno.

Procura atendimento porque quer reduzir a medicação. Prefere ter algum sintoma a correr o risco de efeitos colaterais de longo prazo.

1. Beclo de demanda1. Beclo de demanda 2. Antagonistas de leucotrieno2. Antagonistas de leucotrieno 3. LABA/CEinal cedo3. LABA/CEinal cedo

Fredenburgh. N Engl J Med 2007;357:179-180Fredenburgh. N Engl J Med 2007;357:179-180

CE demandaCE demanda AntileucotrienoAntileucotrieno LABA/CEinalLABA/CEinal

CEinal na asmaCEinal na asma

Padrão ouroPadrão ouro Resposta não uniformeResposta não uniforme Potencial de efeitos colateraisPotencial de efeitos colaterais aderênciaaderência Não modificam história naturalNão modificam história natural Não curamNão curam

Conceito de “Risco Futuro”

Estabilidade da asma

Exacerbações graves

Prevenção da perda de função

Efeitos colaterais das drogas


7 anos7 anos



50 anos50 anos



70 anos70 anos


Asma tem cura?Asma tem cura?

50% crianças remissão espontânea50% crianças remissão espontânea 50% sintomatologia volta50% sintomatologia volta Adultos remissão espontânea, completa, de Adultos remissão espontânea, completa, de

longa duraçãolonga duração

- 16 a 29% 16 a 29% Muitos pacientes, particularmente com asma Muitos pacientes, particularmente com asma

discreta têm ciclos de remissão prolongada.discreta têm ciclos de remissão prolongada. Uma parcela dos asmáticos deixam de ter Uma parcela dos asmáticos deixam de ter

manifestação clínica após a retirada de fator manifestação clínica após a retirada de fator desencadeante.desencadeante.

SintomasSintomas

ExacerbaçãoExacerbação

VEFVEF11

TempoTempo

RemodelamentoRemodelamento

Bebê “chiador” não é = bebê asmático Bebê “chiador” não é = bebê asmático

1246 RN

Chiado3 anos 6 anos n %

Não Não 425 51,5

Sim Não 164 19,9

Não Sim 124 15

Sim Sim 113 13,7Martinez. N Engl J Med 1995; 332:133–138


Flu

xo a

just

ado

à id

ade

Flu

xo a

just

ado

à id

ade


NuncaTransitório precoceInício tardioPersistente


Repercute na idade adultaRepercute na idade adulta


VE

FV

EF

11 aj

ust

ado

à id

ade

aju

stad

o à

idad

e

Lange. NEJM 339:1194, 1998Lange. NEJM 339:1194, 1998

Sem asmaCom asma

Sem asmaCom asma

CEinal não interferem na evolução CEinal não interferem na evolução de bebês com chiado episódicode bebês com chiado episódico

% dias sem sintomas 2 semanas tratamento

% chiado persistente

Bisgaard. N Engl J Med 2006; 354:1998

BudesonidaPlacebo

CEinal não previnem asmaCEinal não previnem asma

Aos 5 anosAos 5 anos PlaceboPlacebo FluticasonaFluticasona%% %%

ChiandoChiando 4747 5252

Asma Asma

Diagnóstico médico Diagnóstico médico 6464 6161

Usando medicaçãoUsando medicação 6666 6666

Murray. Lancet 2006; 368:754

CEinal não curam asmaCEinal não curam asma

Guilbert. N Engl J Med 2006; 354:1985–1997.

STARTSTART

Pauwels RA, Pedersen S, Busse Pauwels RA, Pedersen S, Busse WW, et al. Early intervention with WW, et al. Early intervention with budesonide in mild persistent budesonide in mild persistent asthma: a randomised, double-blind asthma: a randomised, double-blind trial. Lancet 2003; 361:1071–1076trial. Lancet 2003; 361:1071–1076

Probabilidade de exacerbação graveProbabilidade de exacerbação grave

Pauwels. Lancet 2003; 361: 1071–76Pauwels. Lancet 2003; 361: 1071–76

1010

66

44

22

00

88

00 11 22 33

BUDBUD

PlaceboPlacebo

AnosAnos

Por que não usar CEinal de Por que não usar CEinal de demanda?demanda?

BousheyBoushey

Opções de redução de medicaçãoOpções de redução de medicação

Fluticasona 100 2x (n = 168)Fluticasona 100 2x (n = 168)

Montelucaste (n = 165)Montelucaste (n = 165)

Salm50/Flut 100 1x (n = 162)

Semanas0 16

Fluticasona 100 mcg 2x

- 6

NEJM 2007; 356:2027-39NEJM 2007; 356:2027-39

NEJM 2007; 356:2027-39NEJM 2007; 356:2027-39


% f

alh

as d

e tr

atam

ento

% f

alh

as d

e tr

atam

ento

SemanasSemanas

Montelucaste

Fluticasona

Salmeterol/Fluticasona

Tratamento intermitente com CE inalatório em Tratamento intermitente com CE inalatório em asma persistente leve pode ser suficienteasma persistente leve pode ser suficiente

Boushey. NEJM 2005; 352:1519-28

Budesonida 200 mcg 2x (n = 67)

Zafirlukast 200 mg 2x (n = 62)

Budesonida intermitente (n = 70)

Semanas0 52

Prednisona +Prednisona +Budesonide Budesonide

800 mcg 2 x + 800 mcg 2 x + zafirlukastzafirlukast

- 2

Procurar o artigo para colocar o VEF1

no d

e p

acie

nte

s

no de cursos de 10 dias de budesonida

Budesonida

Zafirlukast

BUD intermitente

10

8

6

4

2

01 2 3

Boushey. NEJM 2005; 352:1519-28

Exacerbações foram semelhantesExacerbações foram semelhantes

Dias desde a randomização

% s

em e

xace

rbaç

ões

Budesonida

Zafirlukast

BUD intermitente

Boushey. NEJM 2005; 352:1519-28


Papi. NEJM 2007; 356:2040-52Papi. NEJM 2007; 356:2040-52

Salbut 100/Beclo 250 s/n (n = 102)Salbut 100/Beclo 250 s/n (n = 102)

Salbutamol s/n (n = 101)Salbutamol s/n (n = 101)

Beclo 250 2x (n = 93)Beclo 250 2x (n = 93)

Semanas0 24

Beclometasona 250 mcg 2x

- 4

Salbut 100/Beclo 250 2x (n = 97)Salbut 100/Beclo 250 2x (n = 97)

Papi. NEJM 2007; 356:2040-52Papi. NEJM 2007; 356:2040-52


Dias

% s

em e

xace

rbaç

ões

Salb/Beclo s/nSalb/Beclo s/nBeclo 2 xBeclo 2 x

Salb/Beclo 2xSalb/Beclo 2xSalbutamol s/nSalbutamol s/n

Apresentar o caso do NEJM Apresentar o caso do NEJM exatamente como ele eraexatamente como ele era

Fredenburgh. N Engl J Med 2007;357:179-180Fredenburgh. N Engl J Med 2007;357:179-180

%de médicos que escolheram diferentes opções %de médicos que escolheram diferentes opções de tratamento para asma persistente levede tratamento para asma persistente leve

X% assintomáticos longo prazoX% assintomáticos longo prazo

Procurar slides de estudo de Procurar slides de estudo de redução e suspensãoredução e suspensão

É possível suspender o CE inal É possível suspender o CE inal quando a asma se controla?quando a asma se controla?

Triancinolona 400 mcg 2x (n = 54)

Salmeterol 50 mcg 2x (n = 54)

Placebo (n = 56)

Semanas0 16

Triancinolona 400 mcg 2x

- 6


Perda dePerda de Até Até 14 semanas 14 semanas TotalTotalcontrolecontrole 2 semanas 2 semanas seguintesseguintes

Triancinolona Triancinolona 22 33 55(n=54)(n=54)

Salmeterol Salmeterol 22 1111 1313(n=54)(n=54)

Placebo Placebo 1010 1111 2121(n=56) (n=56)

Sim, em alguns pacientesSim, em alguns pacientes


OPTIMA - Critérios de inclusãoOPTIMA - Critérios de inclusão

22 demanda demanda 2 vezes/semana 2 vezes/semana

Reversibilidade a BDReversibilidade a BD Grupo AGrupo A

- Sem CEinal Sem CEinal 3 meses 3 meses

- VEFVEF11 pós BD pós BD 80% 80%

Grupo BGrupo B- Em uso dose baixa CEinalEm uso dose baixa CEinal

- VEFVEF11 pós BD pós BD 80% 80%

Perfil de pacientes com asma Perfil de pacientes com asma persistente levepersistente leve

VEFVEF11 (% predito) (% predito) 9090

Dias com sintomas/semanaDias com sintomas/semana 33

Despertar noturno/semanaDespertar noturno/semana < 1< 1

22 demanda/semana demanda/semana 77

% de dias não controlados/ano% de dias não controlados/ano 15%15%

O’Byrne. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:1392–1397O’Byrne. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:1392–1397

OPTIMA - Tempo para a primeira OPTIMA - Tempo para a primeira exacerbação graveexacerbação grave

11

0,90,9

0,80,8

0,70,70,70,7

0,60,600 100100 200200 300300 400400

DiasDiasO’Byrne. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:1392–1397O’Byrne. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:1392–1397

Exacerbações graves/ano 0,77Exacerbações graves/ano 0,77

OPTIMA - Tempo para a primeira OPTIMA - Tempo para a primeira exacerbação graveexacerbação grave

11

0,90,9

0,80,8

0,70,70,70,7

0,60,600 100100 200200 300300 400400

BUD200 + FBUD200 + F

BUD 200BUD 200

PlaceboPlacebo

DiasDiasO’Byrne. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:1392–1397O’Byrne. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:1392–1397

PLA

B200

B200+F

34/226

44/227

79/237

Time to first severe exacerbationTime to first severe exacerbationTime to first severe exacerbationTime to first severe exacerbationP

rop

ort

ion

Days

O’Byrne et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001;164 1392-1397O’Byrne et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001;164 1392-1397

Rate for poorly controlled daysRate for poorly controlled daysRate for poorly controlled daysRate for poorly controlled days

PLA B200 B200 + F

Rate

0.00

0.05

0.10

0.150.144

0.0730.083

O’Byrne et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001;164 1392-1397O’Byrne et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001;164 1392-1397

START – Criterios de inclusãoSTART – Criterios de inclusão

Sintomas Sintomas ≥≥ 1 vez/semana mas não 1 vez/semana mas não diáriodiário

ReversibilidadeReversibilidade VEF1 pós BD > 80%VEF1 pós BD > 80%

STARTSTART

VEFVEF11 (% predito) (% predito)

8686

Dias com sintomas/semanaDias com sintomas/semana 44

O’Byrne. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:1392–1397O’Byrne. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:1392–1397

Probabilidade de exacerbação Probabilidade de exacerbação gravegrave

1010

66

44

22

00

88

00 11 22 33

BUDBUD

PlaceboPlacebo

Pauwels. Lancet 2003; 361: 1071–76Pauwels. Lancet 2003; 361: 1071–76AnosAnos

0

2

4

6

8

10

1 2 3nnoo d

e p

acie

nte

s d

e p

acie

nte

s

Cursos de budesonida por 10 diasCursos de budesonida por 10 dias

Boushey. NEJM 2005;352:1519-28Boushey. NEJM 2005;352:1519-28

Paciente tomaria a decisão por você Paciente tomaria a decisão por você

AltanaAltana

Por que manter um medicamento Por que manter um medicamento quando ele não funciona?quando ele não funciona?

GOALGOAL

Por que manter um medicamento Por que manter um medicamento quando ele não funciona?quando ele não funciona?

Nossos dadosNossos dados

NO exalado em vez de escarro induzido?NO exalado em vez de escarro induzido?

(ppb) Pred CE inal

0

10

20

30

40

50



Brasil Geral

0

10

20

30

40

50

Sintomas desapareceram ou diminuíram Canonica. Allergy 2007; 62: 668-674

Dados de arquivo Nycomed

Brasil Geral


0

10

20

30

40

50


Teve efeitos adversos

Brasil Geral


0

10

20

30

40

50

Preocupação com potenciais efeitos adversos

Brasil Geral


0

10

20

30

40

50

Medicação era muito cara

Brasil Geral


0

10

20

30

40

50

Medicação difícil ou inconveniente de usar

Brasil Geral


Controle da asma é possível …Controle da asma é possível …


0

SF 500F 500

SF 250F 250

SF 100F 100

20

80

40

60

%


… … mas nem sempremas nem sempre


0

20

80

40

60

%


100

Controller treatment may be stopped Controller treatment may be stopped if if the patientʼs asthma remains the patientʼs asthma remains controlled on the lowest dose of controlled on the lowest dose of controller and no recurrence of controller and no recurrence of symptoms occurs for one year symptoms occurs for one year ((Evidence DEvidence D).).

May be considered for use only during periods of previously documented risk for aMay be considered for use only during periods of previously documented risk for a child (Evidence D). If daily long-term control therapy is discontinued after the seasonchild (Evidence D). If daily long-term control therapy is discontinued after the season of increased risk, written asthma action plans indicating specific signs of worseningof increased risk, written asthma action plans indicating specific signs of worsening asthma and actions to take should be reviewed with the caregivers, and a clinicasthma and actions to take should be reviewed with the caregivers, and a clinic contact should be scheduled 2–6 weeks after discontinuation of therapy to ascertaincontact should be scheduled 2–6 weeks after discontinuation of therapy to ascertain whether adequate control is maintained satisfactorily (Evidence D). whether adequate control is maintained satisfactorily (Evidence D). Because ofBecause of seasonal variations in exacerbations among children, such as during the seasonal variations in exacerbations among children, such as during the

seasons ofseasons of increased upper respiratory infections (Johnston et al. 2006), it is possible, increased upper respiratory infections (Johnston et al. 2006), it is possible,

although not yetalthough not yet evaluated systematically, that some of the children described above may evaluated systematically, that some of the children described above may

require dailyrequire daily therapy only during previously documented periods of increased risk of therapy only during previously documented periods of increased risk of

exacerbations forexacerbations for that individual.that individual.

•NHBLI

With respect to the potential role of ICSs in changing the With respect to the potential role of ICSs in changing the natural course of asthma, the relevantnatural course of asthma, the relevant

clinical question is: Are ICSs associated with less disease clinical question is: Are ICSs associated with less disease burden burden after after discontinuation ofdiscontinuation of

therapy? The best available evidence in children 5–12 therapy? The best available evidence in children 5–12 years of age (CAMP 2000) andyears of age (CAMP 2000) and

2–3 years of age (Guilbert et al. 2006) demonstrated that, 2–3 years of age (Guilbert et al. 2006) demonstrated that, although ICSs provide superioralthough ICSs provide superior

control and prevention of symptoms and exacerbations control and prevention of symptoms and exacerbations during treatment, symptoms and airwayduring treatment, symptoms and airway

hyperresponsiveness worsen when treatment is hyperresponsiveness worsen when treatment is withdrawn (EPR Update 2002; Guilbert et al.⎯withdrawn (EPR Update 2002; Guilbert et al.⎯

2006). This evidence suggests that currently available 2006). This evidence suggests that currently available therapy controls but does not modify thetherapy controls but does not modify the

underlying disease process.underlying disease process.

•NHBLI

Etapa 2Etapa 2

Etapa 3Etapa 3

Etapa 4Etapa 4

Etapa 5Etapa 5

Etapa 1Etapa 1

Alberto CukierAlberto Cukier

Divisão de Doenças RespiratóriasDivisão de Doenças Respiratórias

InCor/Hospital das ClínicasInCor/Hospital das Clínicas

Faculdade de Medicina - USPFaculdade de Medicina - USP

Em asma persistente o uso de Em asma persistente o uso de corticóides inalatórios:corticóides inalatórios:

sintomas, melhora funçãosintomas, melhora função

0

2

4

6

8

10

0 2 6

SemanasSemanas

Escore de sintomasEscore de sintomas Salbutamol - Salbutamol - puffspuffs/dia/dia % de variação do PFE% de variação do PFE

Djukanovic. Am Rev Respir Dis 145: 669, 1992

Reduz exacerbaçõesReduz exacerbações

Salmeron. Am Rev Respir Dis 140: 167, 1989

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

0 14 28 42 56

DiasDias

% s

em e

xace

rbaç

ões

% s

em e

xace

rbaç

ões

PlaceboPlacebo

BeclometasonaBeclometasona

0

20

40

60

80

0 12MesesMeses

NNoo d

e in

tern

açõ

es d

e in

tern

açõ

es

Com corticóide inalatórioCom corticóide inalatório Sem corticóide inalatórioSem corticóide inalatório

Reduz o risco de internaçõesReduz o risco de internações

Blais. Am J Respir Crit Care Med 158: 126, 1998Blais. Am J Respir Crit Care Med 158: 126, 1998

NNo o bombinhasbombinhas de CI/ano de CI/ano 0 3 6 9 12

1,01,0

1,51,5

2,02,0

““ Rat

e ra

tio

”R

ate

rati

o”

Suissa. NEJM 343: 332, 2000Suissa. NEJM 343: 332, 2000

Reduz a mortalidadeReduz a mortalidade

InflamaçãoInflamaçãoagudaaguda

InflamaçãoInflamaçãocrônicacrônica

Remodela/oRemodela/odas vias aéreasdas vias aéreas

Bousquet, Jeffery, Busse, Johnson, Vignola. Am J Respir Crit Care Med 161:1720, 2000Bousquet, Jeffery, Busse, Johnson, Vignola. Am J Respir Crit Care Med 161:1720, 2000

InflamaçãoInflamaçãoagudaaguda

InflamaçãoInflamaçãocrônicacrônica

Remodela/oRemodela/odas vias aéreasdas vias aéreas

SintomasSintomas(Broncoconstrição)(Broncoconstrição)

ExacerbaçõesExacerbações responsividaderesponsividade

ObstruçãoObstruçãopersistentepersistente

Bousquet, Jeffery, Busse, Johnson, Vignola. Am J Respir Crit Care Med 161:1720, 2000Bousquet, Jeffery, Busse, Johnson, Vignola. Am J Respir Crit Care Med 161:1720, 2000

Budesonide Budesonide 800 800 g/diag/dia

Dompeling. Ann Intern Med,118:770, 93Dompeling. Ann Intern Med,118:770, 93

1.21.2

1.61.6

22

2.42.4

2.82.8

00 66 1212 1818 2424 3030 3636 4242 4848

Tempo (meses)Tempo (meses)

VEFVEF1 1 (l)(l)

Pré BDPré BD

Pós BDPós BD

28 adultos com asma28 adultos com asma28 com DPOC 28 com DPOC

Corticóide inalatório diminui a Corticóide inalatório diminui a velocidade de declínio do VEFvelocidade de declínio do VEF11

Asma persistente leveAsma persistente leve

Dados clínicos pré-tratamentoDados clínicos pré-tratamento Sintomas Sintomas >> 1 vez/semana mas < 1 vez/ dia 1 vez/semana mas < 1 vez/ dia Exacerbações podem afetar atividades e Exacerbações podem afetar atividades e

sonosono Asma noturna > 2 vezes/mêsAsma noturna > 2 vezes/mês PFE ou VEFPFE ou VEF11

• >> 80% predito 80% predito• variabilidade 20-30%variabilidade 20-30%

GINA - 1995GINA - 1995

Selroos, Chest 108: 1228, 1995Selroos, Chest 108: 1228, 1995

105 adultos 105 adultos

Asma persistente leve a Asma persistente leve a moderada sem tratamento moderada sem tratamento prévio com corticóideprévio com corticóide

Início dos sintomas - 6 Início dos sintomas - 6 meses a 10 anosmeses a 10 anos

BudesonidaBudesonida

CE inalatório - quanto antes melhor?CE inalatório - quanto antes melhor?

CE inalatório - quanto antes melhor?CE inalatório - quanto antes melhor?

105 adultos 105 adultos

Asma persistente leve a Asma persistente leve a moderada sem tratamento moderada sem tratamento prévio com corticóideprévio com corticóide

Início dos sintomas - 6 Início dos sintomas - 6 meses a 10 anosmeses a 10 anos

Budesonida – 2 anosBudesonida – 2 anos

Selroos, Chest 108: 1228, 1995Selroos, Chest 108: 1228, 1995

VEFVEF11T

em

po

de

sin

tom

as

- m

ese

sT

em

po

de

sin

tom

as

- m

ese

s

0 10 20 30

6

12

24

60

120

>120

103 adultos com asma 103 adultos com asma << 1 ano 1 ano VEFVEF11 86,7% 86,7%

Terbutalina Terbutalina vsvs budesonida 1200 budesonida 1200 g/diag/dia 2 anos2 anos

Haahtela. NEJM 325:388, 91

103 adultos com asma 103 adultos com asma << 1 ano 1 ano VEFVEF11 86,7% 86,7%

Terbutalina Terbutalina vsvs budesonida 1200 budesonida 1200 g/diag/dia 2 anos2 anos



sintomassintomas

funçãofunção

hiperresponsividadehiperresponsividade


0

1

2

3

0 3 24

MesesMeses

SintomasSintomas


TerbutalinaTerbutalina

2 de demanda2 de demanda


0

1

2

3

0 3 24

MesesMeses

SintomasSintomas

2 de demanda2 de demanda

PFEPFE

Budesonida – 33 L/minBudesonida – 33 L/min

Terbutalina – 5 L/min Terbutalina – 5 L/min




0

1

2

3

4

5

0 3 24

PC

15P

C15

MesesMeses

Budesonida Budesonida


Haahtela. NEJM 325:388, 91 NEJM 331:700, 94

0

1

2

3

4

5

6

0 3 24 36

PC

15

MesesMeses



Estudo 1Estudo 1

Haahtela. NEJM 325:388, 91 NEJM 331:700, 94

0

1

2

3

4

5

6

0 3 24 36

PC

15

MesesMeses


BudesonidaBudesonida PlaceboPlacebo

Budes.Budes.TerbutalinaTerbutalina

Estudo 1Estudo 1 Estudo 2Estudo 2

Céls.Céls. Espessura Espessura EspessuraEspessurainflamatórias inflamatórias do epitéliodo epitélio da MB da MB

Controles (6)Controles (6) 0,73 0,73 33,1 33,1 4,8 4,8

Asma (6)Asma (6)

Pré CE inal.Pré CE inal. 3,46* 3,46* 34,7 34,7 7,0 7,0 Pós CE inal.Pós CE inal. 0,41** 0,41** 36,0 36,0 5,8 5,8 (10 anos)(10 anos) *pré vs controles; **pré vs pós*pré vs controles; **pré vs pós

Lundgren, Eur Resp J, 88 Lundgren, Eur Resp J, 88

Desvantagens dos CE inalatóriosDesvantagens dos CE inalatórios

RouquidãoRouquidão Candidíase oralCandidíase oral


crescimentocrescimento EquimosesEquimoses Pele “fina”Pele “fina” GlaucomaGlaucoma CatarataCatarata Insuficiência adrenalInsuficiência adrenal OsteoporoseOsteoporose



crescimentocrescimento EquimosesEquimoses Pele “fina”Pele “fina” GlaucomaGlaucoma CatarataCatarata Insuficiência adrenalInsuficiência adrenal OsteoporoseOsteoporose


Uso inalatórioUso inalatório ““Medo” de corticóidesMedo” de corticóides

Aderência ao tratamento de longa Aderência ao tratamento de longa duração é baixa duração é baixa

Mais freqüente – suspensão voluntáriaMais freqüente – suspensão voluntária

Raramente – manutenção de doses altasRaramente – manutenção de doses altas

Ocasionalmente – seguem as orientaçõesOcasionalmente – seguem as orientações

Conclusões Conclusões

A resposta clínica aos CE inalatórios em A resposta clínica aos CE inalatórios em asma persistente é evidenteasma persistente é evidente

ConclusõesConclusões

A resposta clínica aos CE inalatórios em A resposta clínica aos CE inalatórios em asma persistente é evidente asma persistente é evidente

As doses de CE inalatórios devem ser As doses de CE inalatórios devem ser reduzidas progressivamente, se a asma reduzidas progressivamente, se a asma estiver controladaestiver controlada



As doses de CE inalatórios devem ser As doses de CE inalatórios devem ser reduzidas progressivamente, se a asma reduzidas progressivamente, se a asma estiver controlada estiver controlada

Duração mínima do tratamento - 1 ano?Duração mínima do tratamento - 1 ano?




Duração mínima do tratamento - 1 ano?Duração mínima do tratamento - 1 ano? A suspensão depende de resposta A suspensão depende de resposta

individualizada, imprevisívelindividualizada, imprevisível




Duração mínima do tratamento - 1 ano?Duração mínima do tratamento - 1 ano? A suspensão depende de resposta A suspensão depende de resposta

individualizada, imprevisívelindividualizada, imprevisível Asma persistente sazonal - tratamento Asma persistente sazonal - tratamento

cíclico?cíclico?

prós e contras: o asmático leve controlado deve usar corticóide inalado para sempre? não

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