PGINA 1 de 3E5824J - ASP ADMR E COR DE SEGS LTDA - PORTO PRINT WEB RESIDNCIA

ORIGEM N. PROPOSTA COMPANHIA69 - 92333901

TIPO DE SEGURO:RENOVACAO PORTO

TARIFA:JANEIRO/2015

IMPRESSO:27/01/2015 - 12:16:17

EMISSAO:27/01/2015

RENOVA APLICE PORTO SEGURO37 - 324583

VIGNCIA DAS 24H DO DIA01/02/2015

AT AS 24H DO DIA01/02/2016

PROPOSTA DE SEGURO

C.N.P.J. 61.198.164/0001-60 SUSEP N.: 15414.002288/2005-85

DADOS DO PROPONENTE

NOMEADONAI CESAR MENDONCA

TIPO DE PESSOAFSICA

CPF061403868-53

DATA DE NASCIMENTO20/10/1944

SEXOMASCULINO

ESTADO CIVILCASADO(A)

TIPO DO DOCUMENTOR.G.

N DO DOCUMENTO4230662

ORGO EMISSORssp

DATA EXPEDIO30/05/1984

NACIONALIDADEBRASILEIRA

RESIDE NO BRASIL?SIM

PESSOA EXPOSTA POLITICAMENTE*NOPROFISSOPROFISSO NO INFORMADA

FAIXA DE RENDA MENSALNO DESEJO INFORMAR

E-MAIL DO SEGURADO DESEJA RECEBER A APLICE VIA E-MAIL ?SIM

ENVIAR APLICE PARASEGURADO

TELEFONE RESIDENCIAL(19)34418597

TELEFONE CELULAR(11)998417507

TELEFONE COMERCIAL

ENDEREO RESIDENCIAL

CEP13480-363

CIDADELIMEIRA

ESTADOSP

ENDEREOR. JOAQUIM IGNACIO DE CAMPOS

NMERO195

COMPLEMENTO BAIRROJARDIM MONTEZUMA

ENDEREO COBRANA

CEP13480-363

CIDADELIMEIRA

ESTADOSP

ENDEREOR. JOAQUIM IGNACIO DE CAMPOS

NMERO195

COMPLEMENTO BAIRROJARDIM MONTEZUMA

DADOS DO CORRETOR

SUSEPE5824J

CORRETOR LDERASP ADMR E COR DE SEGS LTDA

TELEFONE(11)50989099

% PART.100.00

E-MAILASP@ASPSEGUROS.COM.BR

CD. DE OPERAO32

DADOS DO SEGURO

RESIDENCIAHABITUAL

CLASSECASA DE ALVENARIA

TELEFONE(19)998417507

CONTATO

CEP13480-363

CIDADELIMEIRA

ESTADOSP

ENDEREOR. JOAQUIM IGNACIO DE CAMPOS

NMERO195

COMPLEMENTO BAIRROJARDIM MONTEZUMA

COBERTURASCOBERTURA OPCIONAIS L.M.I. PRMIO LQUIDO

INCNDIO, EXPLOSO, FUMAA 550.000,00 166,25

DANOS ELTRICOS 10.000,00 227,75

VENDAVAL 3.000,00 52,50

SUBTRAO DE BENS 50.000,00 1.042,75

QUEBRA DE VIDROS 2.000,00 25,35

RESPONSABILIDADE CIVIL FAMILIAR 5.000,00 6,17

PERDA OU PAGAMENTO DE ALUGUEL 3.000,00 3,21

TOTAL PRMIO LQUIDO 1.523,98

PGINA 2 de 3E5824J - ASP ADMR E COR DE SEGS LTDA - PORTO PRINT WEB RESIDNCIA

DESCONTOSDESCONTO PERCENTUAL INFORMAES COMPLEMENTARES

DESCONTO POE 30,00%

CLUSULAS DE SERVIOS

PLANO ESSENCIAL - GRATUITOReparos HidrulicosReparos EltricosReparos de TelefoniaVidraceiroChaveiro Comum

Segurana e VigilnciaLimpezaTransferncia de MveisCobertura Provisria de TelhadosHospedagem

POE (DADOS DO POE)FUNCIONRIOADONAI CESAR MENDONCA

MATRCULA4230662

EMPRESACPP CENTRO DO PROFESSORADO PAULISTA SAO PAULO

VNCULOFUNCIONARIO, PAIS, CONJUGE, FILHOS

QUESTIONRIO OBRIGATRIO

Importante: Declaraes falsas, inexatas ou omissas implicaro na perda de indenizao e cancelamento da aplice, conforme itens 23 e 25das Condies Gerais.

QUESTES RESPOSTAS

HOUVE SINISTRO NO LOCAL NOS LTIMOS 12 MESES ? NOA RESIDNCIA ENCONTRA-SE LOCALIZADA EM CONDOMNIO HORIZONTAL ? NOO IMVEL PRPRIO ? SIMO SEGURO EST SENDO CONTRATADO PELO PROPRIETRIO DO IMVEL PARA LOCAO ? NOO IMVEL POSSUI UM PROGRAMA CONTNUO DE REUSO, REAPROVEITAMENTO OU USO EFICIENTE DE GUA ? NO

PARTICIPAO OBRIGATRIA DO SEGURADO

Ser deduzida da Indenizao a ttulo de participao do segurado em cada sinistro, a quantia em moeda corrente equivalente a:DANOS ELTRICOS: 10% das indenizaes com o mnimo de R$ 400,00VENDAVAL: 10% das indenizaes com o mnimo de R$ 500,00

DEMONSTRATIVO DE PRMIO

PRMIO LQUIDO COBERTURAS1.066,79

PRMIO LQUIDO CLUSULAS0,00

PRMIO LQUIDO TOTAL1.066,79

CUSTO DE APLICE0,00

I.O.F.78,73

PRMIO TOTAL VISTA1.145,52

INFORMAO DE COBRANA

FORMA DE PAGAMENTO97 - 7 x Todas Cartao Porto Seguro

VALOR DAS PARCELAS

1 PARCELA(R$)176,02

DEMAIS PARCELAS(R$)176,02

Havendo inadimplncia o pagamento s poder ser efetuado na seguradora acrescido de uma taxa de 0,30% ao dia.DADOS DO CARTO

AUTORIZO O DBITO NO MEU CARTO DE CRDITO ABAIXO:CARTO DE CRDITO415274******5144

VALIDADE DO CARTO12/2017

BANDEIRACARTO PORTO SEGURO

*Pessoa Exposta PoliticamentePessoa que ocupa ou ocupou, nos ltimos 5 anos, cargo poltico ou posio relevante em empresas pblicas ou pblico-privadas, no Brasilou no exterior.O proponente pode no ser pessoa exposta politicamente, mas possuir RELACIONAMENTO PRXIMO onde so considerados parentes,scios, representantes ou quaisquer outras pessoas que se relacionem com alguma pessoa exposta politicamente.*Estrangeiros no residentes no BrasilA Susep, por meio da Circular 445/2012, exige que as seguradoras identifiquem clientes estrangeiros que mantenham negcios no pas, masno sejam residentes.

DECLARAES DO PROPONENTE

PGINA 3 de 3E5824J - ASP ADMR E COR DE SEGS LTDA - PORTO PRINT WEB RESIDNCIA

Declaro que o imvel objeto desta proposta no se encontra em construo, demolio/reconstruo ou reforma. As informaes foramprestadas com exatido, boa f e veracidade e assumo integral responsabilidade, inclusive pelas no escritas de prprio punho. Tomeiconhecimento prvio das Condies Gerais da Aplice correspondente a esta proposta. Estou ciente e de acordo que a Seguradora tem oprazo de 15 dias contados do protocolo da Proposta de Seguro com o respectivo pagamento do prmio ou da 1 parcela do prmio, parase manifestar sobre a concretizao ou no do seguro. No caso de no aceitao da Proposta de Seguro o eventual pagamento deprmio efetuado ser devolvido devidamente corrigido pelo IPCA/IBGE proporcional aos dias decorridos. Declaro estar ciente e expressamenteautorizo a incluso de todos os dados e informaes relacionadas ao presente seguro, assim como de todos os eventuais sinistros eocorrncias referentes ao mesmo, em banco de dados, aos quais a seguradora poder recorrer para anlise de riscos atuais e futuros ena liquidao de processos de sinistros. Havendo Indenizao, autorizo que o valor seja creditado em minha conta bancria a ser indicadano momento oportuno.

Conforme estabelece o artigo 10, 11, "e" da Circular Susep 445/2012, o proponente pessoa jurdica deve informar seguradora os nomesdos controladores at o nvel de pessoa fsica, dos principais administradores e procuradores. Essas informaes devem ser prestadas emformulrio anexo. Na qualidade de representante legal da pessoa jurdica proponente, garanto a veracidade e completude dos dadosfornecidos, nos termos do artigo 766 do Cdigo Civil.

As condies contratuais/regulamento deste produto protocolizadas pela sociedade/entidade junto Susep podero ser consultadas noendereo eletrnico www.susep.gov.br, de acordo com o nmero de processo constante da aplice/proposta.

____________________________LOCAL E DATA

____________________________ASSINATURA DO PROPONENTE

____________________________ASSINATURA DO CORRETOR

SAC: 0800 727 2765 (informaes, reclamaes e cancelamento) - 0800 727 8736 (atendimento exclusivo para pessoas com deficincia auditiva) - Solicitaes de servios/sinistro: 3366-3110 (Gde. So Paulo) - 0800 727 8118 (Demais Localidades) Ouvidoria: 0800 727 1184

Site: www.portoseguro.com.br