PROPEDÊUTICA PROPEDÊUTICA ESTOMATOLÓGICAESTOMATOLÓGICA

Leandro Flores NogueiraLeandro Flores NogueiraProf. Ms. em Ciências MédicasProf. Ms. em Ciências MédicasICT – CURSO DE ODONTOLOGIAICT – CURSO DE ODONTOLOGIA

Novembro/2015

Neoplasias Hematológicas:Neoplasias Hematológicas:

LeucemiasLeucemias

LinfomasLinfomas

Gamapatias MonoclonalGamapatias Monoclonal

Histiocitose X (Doença das Células de Histiocitose X (Doença das Células de

Langerhans)Langerhans)

LeucemiasLeucemias Definição

Proliferação neoplásica generalizada de células

hematopoiéticas oriundas de um mesmo clone

(monoclonal).

Doenças clonais, originadas por uma célula tronco

hematopoiética pluripotente, a qual sofreu uma

alteração genética.

LeucemiasLeucemias

Etiologia

Não está totalmente esclarecida

Acredita-se que alterações citogenéticas sejam resultantes

de um ou mais determinantes ambientais que atuem em um

indivíduo particularmente susceptível

Fatores desencadeantes:

AMBIENTE:

- radiação ionizante (agente leucemogênico)

- drogas e agentes químicos: (cloranfenicol, fenilbutazona, benzeno)

- vírus (HTLV I e HTLV II)

HOSPEDEIRO

- fatores genéticos (vários casos na família, imunodeficiência e disfunção da MO)

LeucemiasLeucemias

Classificação

Leucemias agudas:

infiltrado medular com predominância de blastos, curso clínico agressivo

Leucemias crônicas:

maior proporção de células diferenciadas ou madura, clinicamente tem início insidioso

LeucemiasLeucemias

Leucemias Mielóides

- Aguda – M0 até M7

- Crônica

Leucemias Linfóides

- Aguda – L1 até L3

- Crônica

LeucemiasLeucemias

Leucemias agudas:

- curso rápido, pode ser fatal- células blásticas da série mielóide ou linfóide (MO ou sangue periférico)- mais de 20% de blastos na MO - (OMS)

-Manifestações clínicas:

- anemia, (palidez e fraqueza)- infecção e febre (granulocitopenia)- púrpuras e hemorragias (plaquetopenia)- esplenomegalia, dores ósseas e reumáticas (infiltração de células em diversos órgãos)

LeucemiasLeucemias

Diagnóstico:

- anemia (normocítica e normocrômica)

- presença de eritroblastos

- trompocitopenia (inicialmente ou tardiamente)

- leucocitose com presença de blastos

- adulto (LMA)

- crianças (LLA)

O primeiro sinal ou sintoma de leucemia O primeiro sinal ou sintoma de leucemia ocorre na boca (Weckx ocorre na boca (Weckx et al.et al.1990), sendo 1990), sendo mais comum nas fases agudas da doença mais comum nas fases agudas da doença (Shafer (Shafer et al.et al., 1987), e mais frequentes na , 1987), e mais frequentes na leucemia monocítica (Burkitt)leucemia monocítica (Burkitt)

As lesões primárias que ocorrem na gengiva são As lesões primárias que ocorrem na gengiva são caracterizadas por aumento da papila interdental e da caracterizadas por aumento da papila interdental e da gengiva marginal.gengiva marginal.

A gengiva fica friável, sangra com facilidade e podem A gengiva fica friável, sangra com facilidade e podem ocorrer infecções secundárias.ocorrer infecções secundárias.

Podem ocorrer gengivite, hiperplasia gengival, Podem ocorrer gengivite, hiperplasia gengival, hemorragia, petéquias e ulceração de mucosa no palato, hemorragia, petéquias e ulceração de mucosa no palato, assoalho oral e língua.assoalho oral e língua.

Tratamento

Visa eliminar o clone maligno e repopular a MOcom células normais

Estratégias de tratamento:

- quimioterapia, radioterapia e transplante de MO

Terapia suporte (transfusão):

- concentrado glóbulos vermelhos (anemia)- concentrado plaquetário (trombocitopenia)

Leucemia Linfóide Aguda - (LLA)

- acomete principalmente crianças (adultos também)

- LLA pode ser do tipo B (mais freqüente) ou tipo T

- presença de linfoblastos

- classificação FAB (L1 até L3)

- prognóstico:

- crianças: 2-10 anos (melhor recuperação)

Mal prognóstico:

sexo masc. raça negra, leucocitose, infiltração do SNC e tipo celular L3

tratamento: drogas: quimioterápicas:

Prednisona, Vincristina, L-asparaginase e Daunomicina

cura: 4 a 5 anos em remissão completa

Leucemia Mielóide Aguda - (LMA)

- proliferação anormal dos precursores mielóides com perda da diferenciação e maturação celular

- classificação de FAB – M0 até M7

(baseada na natureza dos blastos e no grau de diferenciação e maturação)

- mais freqüente – sexo masculino

- bastões de AUER em alguns blastos (prova peroxidase e sudan back – positivas)

- tratamento drogas quimioterápicas associadas a (Citarabina (ARA-C), Daunomicina e Tioguanine)

- transplante MO (30 a 50% cura), quando encontrado doador compatível

Leucemias crônicas

- proliferação células madura (linfóide ou mielóide)

- atinge idade média ou senil (sexo masculino mais comum)

- inicialmente assintomática, anorexia, fraqueza, emagrecimento, anemia

- achados clínicos:

esplenomegalia (leucemia mielóide), adenopatia (leucemia linfóide) e * anemia em ambos os tipos

Leucemia Linfóide Crônica - (LLC)

- proliferação de células linfóides maduras disfuncionais

- doença lenta e progressiva (rara antes do 40 anos)

- anomalias cromossômicas mais frequentes trissomia 12 (+12q) e a deleção do 13 (-13q14)

Classificadas em:

- tipo B (CD19, CD20 positivos) maioria

- tipo T (CD2, CD3, CD4 e CD5 positivos ) 10 % apenas

LeucemiasLeucemias

Diagnóstico

- tumores linfóides – adenopatias indolores, esplenomegalia,

- Hemograma: leucocitose variável 30.000 a 200.000/ mm3 (linfócitos maduros, prolinfócitos, raramente linfoblastos)

- anemia, trombocitopenia, granulocitopenia

- mielograma

Tratamento:

- varia de acordo com o grau de estadiamento da doença

- quimioterapia nos casos de tumores linfóides e insuficiência medular grave Clorambucil, Ciclofosfamida, Prednisona

- transplante MO – para pacientes mais jovens

Leucemia Mielóide Crônica (LMC)

- 1ª neoplasia descrita por ativação de proto-oncognes celulares - 95% dos pacientes LMC, apresentam cromossomo Philadelfia (cromossomo 22 anormal oriundo da translocação (9;22) (q34; q11)

- proto-oncogene c-abl (cromossomo 9 é transferido para o cromossomo 22 ligando-se ao gene bcr)

- O gene híbrido (bcr/abl)

-> codifica proteína com atividade tirosina quinase aumentada -> interfere no ciclo celular -> proliferação e diferenciação descontrolada das células leucêmicas

LMC - 3 fases:

- Crônica: duração de 3 anos hiperleucocitose, células mielóides maduras

- Acelerada: células perdem gradualmente a capacidade de diferenciação. Presença de basofilia, trombocitose, anemia.

- Crise blástica: (transformação aguda) – 30% de bastos MOou sangue periférico (sobrevida de 2 a 10 meses)

* rara em crianças / comum em adultos jovens e meia idade

Quadro clínico

Instalação insidiosa, descoberta acidental, mal estar, perda de peso ou febreesplenomegalia, associada ou não a hepatomegalia

Diagnóstico

- hemograma: hiperleucocitose 50.000 a acima de 300.000/mm3 (predomínio série granulocítica)

- pseudo desvio a esquerda (sem ordem de maturação das células)- frequente basofilia e e eosinofilia- anemia (maioria dos casos)- trombocitose ( 50%)- trombocitopenia (15%)

Diagnóstico

- mielograma: hiperplasia granulocítica (80 a 95% )

- citogenética: presença do cromossomo Philadelfia (mais de 95% dos indivíduos)

- biologia molecular (ou análise molocular): teste diferencial para detecção do gene bcr-abl (gene híbrido).

Tratamento

- mielossupressão com quimioterápicos: Bussulfan e drogas inibidoras da síntese de DNA (Hidroxiuréia)

- Interferon α - supressão do cromossomo Philadelfia

- Gleevec: inibi a proliferação do clone leucêmico, induzindo a apoptose (não interfere nas células normais)

- transplante MO (única possibilidade de cura; idade do paciente, doador compatível, indicada na fase crônica - 1º ano de diagnóstico)

Síndrome MielodisplásicaSíndrome Mielodisplásica

LinfomasLinfomas

ConceitoConceito

Neoplasias malignas derivadas da expansão de Neoplasias malignas derivadas da expansão de um clone de células linfóidesum clone de células linfóides

O estágio de maturação celular em que ocorre a O estágio de maturação celular em que ocorre a transformação maligna determina o surgimento transformação maligna determina o surgimento de diferentes tipos de linfomas, com de diferentes tipos de linfomas, com características morfológicas, moleculares e características morfológicas, moleculares e biológicas distintas.biológicas distintas.

EpidemiologiaEpidemiologia

Os linfomas representam o terceiro grupo mais comum de Os linfomas representam o terceiro grupo mais comum de lesões malignas da cavidade bucal e região maxilofacial, lesões malignas da cavidade bucal e região maxilofacial, seguindo as lesões de carcinoma de células escamosas e de seguindo as lesões de carcinoma de células escamosas e de glândulas salivares.glândulas salivares.

Na boca, os linfomas são LNH e acometem mais frequentemente a gengiva, palato e língua. Clinicamente, os linfomas de boca apresentam-se como massas de tecido mole, firmes e podem ser indolores ou apresentarem sintomatologia. Os linfomas de boca podem tornar-se ulcerados e assim semelhantes ao carcinoma de células escamosa de boca.

Classificações dos LinfomasClassificações dos Linfomas

RappaportRappaport Lukes e CollinsLukes e Collins KielKiel REALREAL OMSOMS

Classificação dos Linfomas - OMSClassificação dos Linfomas - OMS Linfomas não HodgkinLinfomas não Hodgkin

Neoplasias de células linfóides BNeoplasias de células linfóides B PrecursorasPrecursoras MadurasMaduras

Neoplasia de células T/NKNeoplasia de células T/NK PrecursorasPrecursoras MadurasMaduras

Linfoma de HodgkinLinfoma de Hodgkin

Linfomas não HodgkinLinfomas não Hodgkin Grupo heterogêneo de neoplasias que acomete pacientes de todas Grupo heterogêneo de neoplasias que acomete pacientes de todas

as idades. as idades.

30 subtipos histológicos, em sua maioria de origem B30 subtipos histológicos, em sua maioria de origem B

Altamente sensíveis a QTAltamente sensíveis a QT

Acometem os gânglios linfáticos, baço, fígado e medula óssea, mas Acometem os gânglios linfáticos, baço, fígado e medula óssea, mas em 25% dos casos tem apresentação extra-nodal: em 25% dos casos tem apresentação extra-nodal:

estômago, pele, cavidade oral, intestino delgado e sistema nervoso estômago, pele, cavidade oral, intestino delgado e sistema nervoso centralcentral..

Linfomas não HodgkinLinfomas não Hodgkin

Variam desde tumores de crescimento lento e Variam desde tumores de crescimento lento e comportamento indolente, até tumores muito agressivos:comportamento indolente, até tumores muito agressivos:

Indolentes - LLC, Linfoma folicular, Linfoma MALTIndolentes - LLC, Linfoma folicular, Linfoma MALT

Agressivos – Linfoma linfoblástico, Linfoma de grandes Agressivos – Linfoma linfoblástico, Linfoma de grandes células difuso, Linfoma de Burkitt células difuso, Linfoma de Burkitt

Linfomas não Hodgkin na infânciaLinfomas não Hodgkin na infância

Representam 10% dos tumores malignos das criançasRepresentam 10% dos tumores malignos das crianças

Terceiro tumor mais frequente após as leucemias Terceiro tumor mais frequente após as leucemias agudas e tumores cerebraisagudas e tumores cerebrais

Subtipos agressivos, que frequentemente leucemizam e Subtipos agressivos, que frequentemente leucemizam e infiltram o SNCinfiltram o SNC

Linfomas não Hodgkin nos adultosLinfomas não Hodgkin nos adultos

Mais frequentes nos adultos do que nas crianças, Mais frequentes nos adultos do que nas crianças, aumentam a incidência com a idadeaumentam a incidência com a idade

Evolução agressiva ou arrastada de acordo com o Evolução agressiva ou arrastada de acordo com o subtipo histológicosubtipo histológico

Tipos agressivos são curáveis com QT, enquanto os Tipos agressivos são curáveis com QT, enquanto os indolentes ficam sob controle, por até vários anos indolentes ficam sob controle, por até vários anos

Linfomas não Hodgkin Linfomas não Hodgkin Patogênese Patogênese

Lesões genéticas, infecções virais e ativação de Lesões genéticas, infecções virais e ativação de oncogensoncogens

Translocações cromossômicas são as anormalidades Translocações cromossômicas são as anormalidades mais frequentesmais frequentes

Cada translocação costuma estar associada com um Cada translocação costuma estar associada com um subtipo de linfomasubtipo de linfoma

Linfomas não Hodgkin Linfomas não Hodgkin PatogênesePatogênese

Solventes orgânicos, inseticidas, benzenoSolventes orgânicos, inseticidas, benzeno Radio e/ou quimioterapia préviasRadio e/ou quimioterapia prévias

Imunodeficiências congênitasImunodeficiências congênitas

Imunodeficiências adquiridas: Transplantados e Imunodeficiências adquiridas: Transplantados e colagenosescolagenoses

Linfomas não Hodgkin Linfomas não Hodgkin PatogênesePatogênese

Infecções:Infecções:

HIV - associados a Linfomas não Hodgkin de origem B, HIV - associados a Linfomas não Hodgkin de origem B, bastante agressivos e com comprometimento extra bastante agressivos e com comprometimento extra nodal frequente nodal frequente

Herpes vírus tipo 8 (HHV8) – Linfoma de cavidade. Herpes vírus tipo 8 (HHV8) – Linfoma de cavidade. Associado à AIDS e caracterizado pela presença de Associado à AIDS e caracterizado pela presença de derrames serosos (pleura, peritônio e pericárdio) sem derrames serosos (pleura, peritônio e pericárdio) sem adenomegalias.adenomegalias.

Linfomas não Hodgkin Linfomas não Hodgkin PatogênesePatogênese

Infecções:Infecções:

Helicobacter pylori – causa a forma mais comum de linfoma Helicobacter pylori – causa a forma mais comum de linfoma extra nodal, o Linfoma MALT (Mucosa associated lymphoid extra nodal, o Linfoma MALT (Mucosa associated lymphoid tissue) do estômagotissue) do estômago

HTLV1 – retrovírus associado à Leucemia/Linfoma T do adultoHTLV1 – retrovírus associado à Leucemia/Linfoma T do adulto

Hepatite C – Linfoma esplênico de zona marginal e outros Hepatite C – Linfoma esplênico de zona marginal e outros linfomas B indolenteslinfomas B indolentes

Linfomas não Hodgkin Linfomas não Hodgkin PatogênesePatogênese

  InfecçõesInfecções::

Epstein Baar Virus associado com 100% dos casos de linfomas Epstein Baar Virus associado com 100% dos casos de linfomas descritos por Burkitt, endêmico na África. Em países descritos por Burkitt, endêmico na África. Em países industrializados a expressão de EBV ocorre em percentual industrializados a expressão de EBV ocorre em percentual menor menor 

EBV presente em quase 100% dos linfomas B de grandes EBV presente em quase 100% dos linfomas B de grandes células e dos linfomas de Hodgkin em indivíduos portadores do células e dos linfomas de Hodgkin em indivíduos portadores do HIVHIV

EBV presente em 100% dos casos de Linfomas de células T/NK EBV presente em 100% dos casos de Linfomas de células T/NK nasofarígeonasofarígeo     

Linfomas não HodgkinLinfomas não Hodgkin Manifestações clínicasManifestações clínicas

Adenomegalias volumosas superficiais, cervicais, axilares, Adenomegalias volumosas superficiais, cervicais, axilares, inguinais, ou em cadeias profundas,mediastino e abdominaisinguinais, ou em cadeias profundas,mediastino e abdominais

Freqüentemente simétricas ou generalizadas, podem confluir e Freqüentemente simétricas ou generalizadas, podem confluir e fusionar-se, formando grandes massas tumorais compressivasfusionar-se, formando grandes massas tumorais compressivas

Adenomegalias com consistência de borracha e indoloresAdenomegalias com consistência de borracha e indolores

De acordo com a velocidade de crescimento pode haver dor, sinais De acordo com a velocidade de crescimento pode haver dor, sinais flogísticos e fistulizaçãoflogísticos e fistulização

Compressão de estruturas pelas massas tumorais: Síndrome de Compressão de estruturas pelas massas tumorais: Síndrome de veia cava superior, insuficiência respiratória e hidronefroseveia cava superior, insuficiência respiratória e hidronefrose

Linfomas não HodgkinLinfomas não Hodgkin Manifestações clínicasManifestações clínicas

Sintomas constitucionais: febre, sudorese noturna e emagrecimentoSintomas constitucionais: febre, sudorese noturna e emagrecimento

Hepato e esplenomegalia podem ser precocesHepato e esplenomegalia podem ser precoces Podem ser acometidos sítios extra-nodais como pele, ossos, Podem ser acometidos sítios extra-nodais como pele, ossos,

glândulas, SNC, TGI, pulmõesglândulas, SNC, TGI, pulmões

Infiltração meníngea é comum nos linfomas leucemizados ou com Infiltração meníngea é comum nos linfomas leucemizados ou com infiltração da medula óssea, nas histologias agressivasinfiltração da medula óssea, nas histologias agressivas

Linfomas não HodgkinLinfomas não Hodgkin Manifestações clínicasManifestações clínicas

Infiltração da medula óssea causa citopenias: anemia, Infiltração da medula óssea causa citopenias: anemia, leucopenia e trombocitopenialeucopenia e trombocitopenia

Representação leucêmica no sangue periféricoRepresentação leucêmica no sangue periférico Derrames serosos por infiltração neoplásica ou por Derrames serosos por infiltração neoplásica ou por

compressão podem ser precocescompressão podem ser precoces

Linfoma de HodgkinLinfoma de Hodgkin Acomete ambos os sexos, com discreto predomínio do Acomete ambos os sexos, com discreto predomínio do

sexo masculino, raro nas criançassexo masculino, raro nas crianças

Distribuição etária com padrão bimodal – pico de Distribuição etária com padrão bimodal – pico de incidência na 3a década de vida e um pico menor após incidência na 3a década de vida e um pico menor após os 50 anosos 50 anos

Neoplasia maligna com origem sempre nos linfonodos, Neoplasia maligna com origem sempre nos linfonodos, que são acometidos por contigüidade, ocorrendo que são acometidos por contigüidade, ocorrendo disseminação hematogênica tardia, com invasão de disseminação hematogênica tardia, com invasão de medula óssea e fígadomedula óssea e fígado

Linfoma de HodgkinLinfoma de Hodgkin Evolução clínica geralmente lenta e previsível, com alto Evolução clínica geralmente lenta e previsível, com alto

percentual de cura com quimioterapia.percentual de cura com quimioterapia.

Diagnóstico e sub-tipos histológicos bDiagnóstico e sub-tipos histológicos baseiam-se na aseiam-se na freqüência de:freqüência de:

Célula de Reed SternbergCélula de Reed Sternberg

Ambiente de HodgkinAmbiente de Hodgkinformado por linfócitos, plasmócitos, histiócitos, formado por linfócitos, plasmócitos, histiócitos, eosinófilos, neutrófilos e fibrose .eosinófilos, neutrófilos e fibrose .

Linfoma de Hodgkin Linfoma de Hodgkin Fatores de riscoFatores de risco

Predisposição genética e fatores familiaresPredisposição genética e fatores familiares

Infecção viral pelo EBV Infecção viral pelo EBV

Infecção pelo HIVInfecção pelo HIV

Linfoma de Hodgkin Linfoma de Hodgkin Manifestações clínicasManifestações clínicas

Adenomegalias localizadas, geralmente unilaterais, mais Adenomegalias localizadas, geralmente unilaterais, mais freqüentemente em cadeias cervicais, principalmente à freqüentemente em cadeias cervicais, principalmente à esquerdaesquerda

Consistência de borracha, indolores, evoluem por Consistência de borracha, indolores, evoluem por contigüidade e não se fusionam, nem fistulizamcontigüidade e não se fusionam, nem fistulizam

Massas mediastínicas são freqüentesMassas mediastínicas são freqüentes

Em estádios iniciais predominam as apresentações Em estádios iniciais predominam as apresentações supra-diafragmáticassupra-diafragmáticas

Linfoma de Hodgkin Linfoma de Hodgkin Manifestações clínicasManifestações clínicas

Sintomas constitucionaisSintomas constitucionais são freqüentes e podem são freqüentes e podem simular doenças infecciosas:simular doenças infecciosas:

Febre, sudorese noturna e perda de pesoFebre, sudorese noturna e perda de peso > 10% peso > 10% peso em 6 mesesem 6 meses

Pode ocorrer regressão parcial ou total, temporária das Pode ocorrer regressão parcial ou total, temporária das adenomegaliasadenomegalias

Pode evoluir com eosinofilia e linfopenia. Quando infiltra Pode evoluir com eosinofilia e linfopenia. Quando infiltra a medula óssea pode causar pancitopenia a medula óssea pode causar pancitopenia

Linfoma de Hodgkin Linfoma de Hodgkin Manifestações clínicasManifestações clínicas

Infiltração do baço ocorre antes da infiltração hepática Infiltração do baço ocorre antes da infiltração hepática

Infiltração da medula óssea, do fígado e os derrames serosos são Infiltração da medula óssea, do fígado e os derrames serosos são raros em fases iniciais e frequentes na doença avançadararos em fases iniciais e frequentes na doença avançada

Não se representa no sangue periféricoNão se representa no sangue periférico

Não causa doença exclusivamente extra-nodalNão causa doença exclusivamente extra-nodal

Infecções por comprometimento da imunidade celular comoInfecções por comprometimento da imunidade celular comoTuberculose, toxoplasmose, Pneumocistose, criptococose, Tuberculose, toxoplasmose, Pneumocistose, criptococose, histoplasmose, estrongiloidíasehistoplasmose, estrongiloidíase

Diagnóstico dos LinfomasDiagnóstico dos Linfomas

Comprovação histopatológica através de biópsia Comprovação histopatológica através de biópsia ganglionar ou de outro sítio envolvido, como por ganglionar ou de outro sítio envolvido, como por exemplo medula óssea, pele, estômagoexemplo medula óssea, pele, estômago

Exame citológico por PAAF não permite estudar a Exame citológico por PAAF não permite estudar a arquitetura do gânglio e dificulta a classificação do arquitetura do gânglio e dificulta a classificação do linfoma. Ajuda na avaliação da recidivalinfoma. Ajuda na avaliação da recidiva

Diagnóstico dos LinfomasDiagnóstico dos Linfomas

Retirar sempre que possível o maior gânglio, Retirar sempre que possível o maior gânglio, INTEIROINTEIRO, , com sua cápsulacom sua cápsula

Fazer o “inprint”, para exame citológico, após seccionar Fazer o “inprint”, para exame citológico, após seccionar o gânglio no maior sentido. Deixar secar as lâminas e o gânglio no maior sentido. Deixar secar as lâminas e corar pelo Giemsacorar pelo Giemsa

Logo após seccioná-lo, colocar o linfonodo no fixador Logo após seccioná-lo, colocar o linfonodo no fixador formol tamponado e enviar ao laboratórioformol tamponado e enviar ao laboratório

Diagnóstico dos LinfomasDiagnóstico dos Linfomas

Se houver adenomegalia generalizada, dar preferência Se houver adenomegalia generalizada, dar preferência para a biópsia nesta ordempara a biópsia nesta ordem

gânglios cervicaisgânglios cervicais gânglios axilares gânglios axilares gânglios inguinaisgânglios inguinais

Biopsiar gânglios intra torácicos ou intra abdominais se Biopsiar gânglios intra torácicos ou intra abdominais se não houver adenomegalias periféricasnão houver adenomegalias periféricas

Diagnóstico dos LinfomasDiagnóstico dos Linfomas Aspectos importantesAspectos importantes

Envio dos dados clínicos completos ao patologistaEnvio dos dados clínicos completos ao patologista

Avaliação conjunta dos casos pelo patologista Avaliação conjunta dos casos pelo patologista especializado com o hematologistaespecializado com o hematologista

Complementação do diagnóstico morfológico com a Complementação do diagnóstico morfológico com a ImunohistoquímicaImunohistoquímica

Estadiamento dos LinfomasEstadiamento dos Linfomas Procedimento obrigatório para determinar o grau de extensão da Procedimento obrigatório para determinar o grau de extensão da

doençadoença

Necessário para escolha do plano terapêuticoNecessário para escolha do plano terapêutico

O estadiamento dos Linfomas baseia-se em:O estadiamento dos Linfomas baseia-se em:

Localização dos linfonodosLocalização dos linfonodos Presença ou ausência de visceromegaliasPresença ou ausência de visceromegalias Doença extra nodalDoença extra nodal Presença ou ausência de sintomas constitucionaisPresença ou ausência de sintomas constitucionais Exames complementaresExames complementares

Estadiamento dos LinfomasEstadiamento dos Linfomas Anamnese e exame físicoAnamnese e exame físico Hemograma, plaquetas e VHSHemograma, plaquetas e VHS BioquímicaBioquímica SorologiasSorologias Biópsia e aspirado de medula ósseaBiópsia e aspirado de medula óssea Endoscopia digestiva, se houver clínicaEndoscopia digestiva, se houver clínica Biópsias de lesões suspeitasBiópsias de lesões suspeitas Exame citológico dos derramesExame citológico dos derrames Tomografia computadorizadaTomografia computadorizada

Evolução, prognóstico e tratamento Evolução, prognóstico e tratamento Linfomas não HodgkinLinfomas não Hodgkin

Os Linfomas de comportamento indolente raramente Os Linfomas de comportamento indolente raramente são diagnosticados em fases iniciaissão diagnosticados em fases iniciais

Caso sejam localizados, podem ser curados com Caso sejam localizados, podem ser curados com RadioterapiaRadioterapia

Quando disseminados,respondem bem à quimioterapia, Quando disseminados,respondem bem à quimioterapia, mas não são curáveis, recidivando várias vezes ao mas não são curáveis, recidivando várias vezes ao longo de anos e podendo sofrer transformação para longo de anos e podendo sofrer transformação para formas histológicas mais agressivasformas histológicas mais agressivas

Evolução, prognóstico e tratamento Evolução, prognóstico e tratamento Linfomas não HodgkinLinfomas não Hodgkin

Os Linfomas agressivos são curáveis com QT que pode ser Os Linfomas agressivos são curáveis com QT que pode ser associada à RT e/ou AcMo anti CD20associada à RT e/ou AcMo anti CD20

Muitos casos são resistentes e recidivam precocemente, com alta Muitos casos são resistentes e recidivam precocemente, com alta mortalidademortalidade

O Transplante de medula óssea, geralmente autólogo, é indicado O Transplante de medula óssea, geralmente autólogo, é indicado para os Linfomas agressivos sensíveis à QT, em recidiva. para os Linfomas agressivos sensíveis à QT, em recidiva.

Evolução, prognóstico e tratamento Evolução, prognóstico e tratamento Linfomas de HodgkinLinfomas de Hodgkin

Evolução lenta, acometendo novas regiões nodais por contigüidade Evolução lenta, acometendo novas regiões nodais por contigüidade e disseminação hematogênica tardiae disseminação hematogênica tardia

Alto percentual de curas com radioterapia e/ou quimioterapia, Alto percentual de curas com radioterapia e/ou quimioterapia, mesmo nos estádios avançadosmesmo nos estádios avançados

Pode recidivar anos mais tarde, permanecendo uma doença Pode recidivar anos mais tarde, permanecendo uma doença curável com associação de QT de 2a linha e TMO autólogocurável com associação de QT de 2a linha e TMO autólogo

A associação de QT e RT aumenta a chance de neoplasias A associação de QT e RT aumenta a chance de neoplasias secundárias hematológicas como as LMA e os linfomas não secundárias hematológicas como as LMA e os linfomas não Hodgkin.Hodgkin.

Adenomegalias cervicaisAdenomegalias cervicais

Adenomegalias cervicaisAdenomegalias cervicais

Adenomegalias axilaresAdenomegalias axilares

Apresentação extra nodalApresentação extra nodal

Célula de Reed SternbergCélula de Reed Sternberg

Linfoma de HodgkinLinfoma de Hodgkin

                                                     

Micose fungóideMicose fungóide

                                                      

        

                                                             

Linfoma T periféricoLinfoma T periférico

                                       

Linfoma T/NKLinfoma T/NK

Apresentação extranodalApresentação extranodal

Linfoma de BurkittLinfoma de Burkitt

GAMOPATIAS MONOCLONAIS

Gamopatias MonoclonaisGamopatias Monoclonais

• Distúrbios LeucocitáriosDistúrbios Leucocitários• LeucopênicosLeucopênicos

• ProliferativosProliferativos• ReativosReativos• NeoplásicosNeoplásicos

• LinfóidesLinfóides• LeucemiasLeucemias• LinfomasLinfomas• PlasmocitomasPlasmocitomas

• MielóidesMielóides

Gamopatias MonoclonaisGamopatias Monoclonais

• Definição: grupo de doenças caracterizadas pela Definição: grupo de doenças caracterizadas pela existência de um clone neoplásico de plasmócitos existência de um clone neoplásico de plasmócitos ou linfócitos secretores de imunoglobulina ou linfócitos secretores de imunoglobulina homogênea ou seus componentes, que é homogênea ou seus componentes, que é reconhecida como um pico característico na reconhecida como um pico característico na eletroforese de proteínas séricas ou urinárias e eletroforese de proteínas séricas ou urinárias e que podem resultar na deposição de cadeias leves que podem resultar na deposição de cadeias leves ou pesadas em vários tecidos.ou pesadas em vários tecidos.

• Arch Pathol Lab Med 1999; 123:108-113Arch Pathol Lab Med 1999; 123:108-113 / JBN 2003; 25(4):224-7 / JBN 2003; 25(4):224-7

Gamopatias MonoclonaisGamopatias Monoclonais

Patogenia Patogenia • Estímulos Ambientais

• Predisposição Genética

• Expressão de oncogenes

• Inibição de genes supressores

•Anormalidade Citogenética

• Trissomias

• Monossomia

• Translocações

• Hipodiploidias

• Deleções

Gamopatias MonoclonaisGamopatias MonoclonaisMieloma

Mieloma MúltiploPlasmocitoma Solitáro

ÓsseoExtramedular

Sindrome POEMSMacroglobulinemia de Waldestrom

Doenças de Deposição de ProteínasAmiloidoseDeposição de Imunoglobulinas

Gamopatia Monoclonal de Significado IndeterminadoCrônicaTransitória

Gamopatias MonoclonaisGamopatias Monoclonais EpidemiologiaEpidemiologia

Incidência anual aproximada nos EUA

No de casos/ano Sobrevida média (anos)

Mieloma MúltiploDoença de WandenstromAmiloidoseGMSI

13.000 3.000 2.000750.000

3 5 112

Arch Pathol Lab Med 1999; 123:108-113

Mieloma MúltiploMieloma Múltiplo

• Definição: Neoplasia plasmocitária com Definição: Neoplasia plasmocitária com comprometimento multilocalisado do esqueleto.comprometimento multilocalisado do esqueleto.

• Histórico: Descrições de Willian Macintyre e Histórico: Descrições de Willian Macintyre e Henry Bence Jones em 1845Henry Bence Jones em 1845

• EpidemiologiaEpidemiologia• paises industrializados: 4/100.000paises industrializados: 4/100.000• países subdesenvolvidos: <1/100.000países subdesenvolvidos: <1/100.000• brancos x negros : 4/100.000 x 10/100.000brancos x negros : 4/100.000 x 10/100.000• Idade > 55 anosIdade > 55 anos• homens x mulheres: 3:2homens x mulheres: 3:2• 1% das mortes por câncer1% das mortes por câncer

Mieloma MúltiploMieloma Múltiplo• Sintomas Clínicos e resultados laboratoriaisSintomas Clínicos e resultados laboratoriais

• dor óssea (70%)dor óssea (70%)• radiografia com lesões líticasradiografia com lesões líticas• mal estar geral e queixas indefinidasmal estar geral e queixas indefinidas• perda de pesoperda de peso• infecções recorrentesinfecções recorrentes• AnemiaAnemia• VHS aumentadoVHS aumentado• sintomas associados à hipercalcemiasintomas associados à hipercalcemia

• cansaço, sede, náuseas, constipação, etc.cansaço, sede, náuseas, constipação, etc.• sintomas associados à hiperviscosidade plasmáticasintomas associados à hiperviscosidade plasmática

• hemorragias, sonolência, sintomas neurológicos isqêmicos, etc.hemorragias, sonolência, sintomas neurológicos isqêmicos, etc.

CRAB: Hipercalcemia, Insuficiência renal, Anemia, Lesão óssea

Mieloma Multiplo: lesões líticas e fraturas patológicasMieloma Multiplo: lesões líticas e fraturas patológicas

Mieloma MúltiploMieloma Múltiplo

• Distribuição das lesões ósseasDistribuição das lesões ósseas• coluna vertebral: 66%coluna vertebral: 66%• costelas: 44%costelas: 44%• crânio: 41%crânio: 41%• pelve: 28%pelve: 28%• femur: 24%femur: 24%• clavícula: 10%clavícula: 10%• escápula: 10% escápula: 10%

Mieloma MúltiploMieloma Múltiplo• Diagnóstico clínico-patológicoDiagnóstico clínico-patológico

• Exames RadiologicosExames Radiologicos• radiografia por raios Xradiografia por raios X• ressonância magnéticaressonância magnética

• Eletroforese de proteínas séricas Eletroforese de proteínas séricas • detecção de proteína monoclonal (pico monoclonal ou banda M)detecção de proteína monoclonal (pico monoclonal ou banda M)• estimativa da concentração da imunoglobulina monoclonalestimativa da concentração da imunoglobulina monoclonal

• Eletroforese de proteínas urináriasEletroforese de proteínas urinárias• detecção e quantificação da proteína de Bence Jonesdetecção e quantificação da proteína de Bence Jones

• Imunoeletroforese ou imunofixaçãoImunoeletroforese ou imunofixação• qualificação e quantificação das imunoglobulinas monoclonais e/ou seus qualificação e quantificação das imunoglobulinas monoclonais e/ou seus

componentescomponentes

• Doseamento de imunoglobulinas por nefelometriaDoseamento de imunoglobulinas por nefelometria• Biópsia de medula ósseaBiópsia de medula óssea

Gamopatias MonoclonaisGamopatias Monoclonais

Tipos de imunoglobulina monoclonal %IgG 52 Mais comumIgA 21 Doença extramedularIgD 2 LeucemizaçãoIgE 0,01IgM 12 Macroglobulinemia de WaldenstromDois tipos (biclonal) <1Apenas cadeias pesada <1Ausência de proteina M 1 Mieloma não secretorApenas PBJ 11

Gamopatias MonoclonaisGamopatias Monoclonais

• Mieloma Solitário Mieloma Solitário • plasmocitoma medular ou extramedularplasmocitoma medular ou extramedular• Imunoglobulina monoclonal <2,5 g/dL e PBJ<500 mg/dLImunoglobulina monoclonal <2,5 g/dL e PBJ<500 mg/dL• 3-5% das neoplasias de plasmócitos3-5% das neoplasias de plasmócitos• estágio inicial do Mieloma Múltiplo (?)estágio inicial do Mieloma Múltiplo (?)

• Síndrome POEMS (Síndrome POEMS (Peripheral neuropathy, Organomegaly, Peripheral neuropathy, Organomegaly,

Endocrine deficiency, Monoclonal gammopathy and Skin pigmentationEndocrine deficiency, Monoclonal gammopathy and Skin pigmentation))• síndrome rara com neuropatia periféricasíndrome rara com neuropatia periférica• sobrevida de 5 anossobrevida de 5 anos

Gamopatias MonoclonaisGamopatias Monoclonais

• Macroglobulinemia de WaldenstronMacroglobulinemia de Waldenstron• secreção de IgM monoclonal secreção de IgM monoclonal • síndrome da hiperviscosidadesíndrome da hiperviscosidade

• fluxo sanguíneo dificultadofluxo sanguíneo dificultado• anemiaanemia• hemorragiahemorragia• neuropatianeuropatia• amiloidoseamiloidose

Gamopatias MonoclonaisGamopatias Monoclonais• AmiloidoseAmiloidose

• deposição de proteína fibrilar formada pordeposição de proteína fibrilar formada por cadeias cadeias λλ • nefrosenefrose• cardiomiopatiacardiomiopatia• DPOCDPOC• distúrbios absortivosdistúrbios absortivos• neuropatia periféricaneuropatia periférica• púrpurapúrpura• síndrome do túnel do carposíndrome do túnel do carpo

• Doença de Deposição de ImunoglobulinasDoença de Deposição de Imunoglobulinas• Deposição de cristais de imunoglobulina monoclonal ou de seus componentesDeposição de cristais de imunoglobulina monoclonal ou de seus componentes• síndrome nefrótica e insuficiência renalsíndrome nefrótica e insuficiência renal

Gamopatias MonoclonaisGamopatias Monoclonais

Doença de Deposição de ImunoglobulinasDoença de Deposição de Imunoglobulinas Deposição de cristais de imunoglobulina monoclonal ou de seus Deposição de cristais de imunoglobulina monoclonal ou de seus

componentescomponentes Nefropatia por cadeias levesNefropatia por cadeias leves Nefropatia por cadeias pesadasNefropatia por cadeias pesadas Nefropatias por cadeias leves e pesadasNefropatias por cadeias leves e pesadas

Gamopatias MonoclonaisGamopatias Monoclonais• Gamopatia Monoclonal de Significado IndeterminadoGamopatia Monoclonal de Significado Indeterminado

• CrônicaCrônica• 1% dos indivíduos >50a e 3% dos indivíduos >70a1% dos indivíduos >50a e 3% dos indivíduos >70a• 1,5% evoluem para MM, MW ou Amiloidose1,5% evoluem para MM, MW ou Amiloidose• Sobrevida de 12 anosSobrevida de 12 anos• Critérios para GMSICritérios para GMSI

• Imunoglobulina monoclonal <2,5g/dLImunoglobulina monoclonal <2,5g/dL• PBJ <50 mg/dLPBJ <50 mg/dL• Plasmócitos medulares <10%Plasmócitos medulares <10%• Sem lesões ósseasSem lesões ósseas• Sem supressão imunológicaSem supressão imunológica

• TransitóriaTransitória• Gamopatia Monoclonal Associado ao TransplanteGamopatia Monoclonal Associado ao Transplante

HISTIOCITOSE XHISTIOCITOSE X

Histiocitose de Células de Langerhans.Histiocitose de Células de Langerhans.

Proliferação de células do sistema Proliferação de células do sistema monocítico-macrofágico e dendríticas.monocítico-macrofágico e dendríticas.

Pode ser devido a estimulação imunológica.Pode ser devido a estimulação imunológica.

Natureza não neoplásica?Natureza não neoplásica?

Pico entre 1-4 anos; Pico entre 1-4 anos; 2:1 em meninos2:1 em meninos..

Formas clínicas: 1) Sd Letterer Siwe – Trombocitopenia, Formas clínicas: 1) Sd Letterer Siwe – Trombocitopenia, anemia, linfadenopatia. Manifestações bucais: ulcerações, anemia, linfadenopatia. Manifestações bucais: ulcerações, hiperplasia gengival, destruição óssea alveolar; hiperplasia gengival, destruição óssea alveolar;

2) Hand-Schuller-Christian – crianças e adultos jovens, 2) Hand-Schuller-Christian – crianças e adultos jovens, AdenopatiaAdenopatia é o sinal inicial. Lesão lítica dos ossos, dor é o sinal inicial. Lesão lítica dos ossos, dor óssea, fraturas patológicas. Acompanhada de diabetes óssea, fraturas patológicas. Acompanhada de diabetes insípido e exoftalmia. insípido e exoftalmia. HepatoesplenomegaliaHepatoesplenomegalia, lesões , lesões pulmonares, infecções recorrentes, pulmonares, infecções recorrentes, febrefebre, erupções difusas., erupções difusas.

HISTIOCITOSE XHISTIOCITOSE X

2) Hand-Schuller-Christian – Manifestações bucais 2) Hand-Schuller-Christian – Manifestações bucais – sinal precoce: gengivite, halitose ulceras, perda – sinal precoce: gengivite, halitose ulceras, perda do osso alveolar semelhante a doença periodontal;do osso alveolar semelhante a doença periodontal;

3) Granuloma Eosinofilico – região posterior da mandíbula – benigno;

Diagnostico Diferencial – Cisto, doença periodontal avançada, Linfoma de burkitt; Osteomielite; sarcomas e milema múltiplos;

HISTIOCITOSE XHISTIOCITOSE X ANATOMOPATOLÓGICOANATOMOPATOLÓGICO:: infiltrado inflamatório. infiltrado inflamatório.

Presença de marcadores imuno-histoquímicos e aumento de Presença de marcadores imuno-histoquímicos e aumento de citocinas. O diagnóstico definitivo é feito quando lesões suspeitas citocinas. O diagnóstico definitivo é feito quando lesões suspeitas apresentam grânulos de Birbeck na microscopia eletrônica e apresentam grânulos de Birbeck na microscopia eletrônica e demonstrar antígeno T6 nas suas superfícies. Essas demonstrar antígeno T6 nas suas superfícies. Essas características auxiliam a diferenciar os pacientes com características auxiliam a diferenciar os pacientes com histiocitoses de células de Langerhans daqueles que apresentam histiocitoses de células de Langerhans daqueles que apresentam desordens histiocíticas não-Langerhans.desordens histiocíticas não-Langerhans.

Pancitopenia Pancitopenia → mielograma e/ou biópsia de medula óssea.→ mielograma e/ou biópsia de medula óssea.

do VHSdo VHS, disfibrinogenemia, , disfibrinogenemia, hipoalbuminemiahipoalbuminemia e ascite. e ascite.

" O que mais preocupa não é nem o grito dos violentos, doscorruptos, dos desonestos, dos sem caráter, dos sem ética.

O que mais preocupa é o silêncio dos bons.“

Martin Luther King

Obrigado!!!!

Dúvidas: leflomed@gmail.com