propedêutica cabeça e pescoço · investigação de hemorragia subaracnoide ou meningite ......

Propedêutica Cabeça e Pescoço

Rebecca Braz Melo

Tamara Gonzaga Pires

Cabeça - Anamnese

• Sintoma comum ou preocupante: Cefaleia!

– A enxaqueca é sua causa mais frequente na prática ambulatorial

– Sinais de causas secundarias:

• Início recente (menos de 6 meses); TCE recente

• Início agudo ou “a pior dor da minha vida”

• Aparecimento após 50 anos

• HAS elevada; vômitos

• Presença de sinais de infecção

• Relato de neoplasia, HIV ou gravidez

• Déficits neurológicos persistentes

Cabeça - Anamnese – Atributos mais importantes: intensidade e padrão

cronológico

• A cefaleia é intensa e de início súbito? - Requer investigação de hemorragia subaracnoide ou meningite

• A cefaleia é recente e persistente? Se agrava de maneira progressiva? – Indicam investigação de abscesso ou massa tumoral

• É episódica? Piorou em algumas horas? – Sugestiona enxaqueca e cefaleias tensionares

Cabeça - Anamnese • Solicite ao paciente que indique a área da dor

– Enxaqueca: unilateral – Cefaleias tensionais: regiões temporais

• Sintomas associados

– Náuseas e vômitos são comuns nas enxaquecas, mas também ocorrem nos tumores cerebrais e hemorragias subaracnoides

• Pródromos como euforia, desejo por alimentos,

fadiga ou tonteira? Aura com sintomas neurológicos – Enxaqueca

Cabeça - Anamnese

• Tossir, espirrar ou mudar de posição tem algum efeito sobre a cefaleia? – Tais manobras podem aumentar a dor do tumor cerebral e da sinusite aguda

• Há história de uso excessivo de medicamento? - Cefaleias diárias crônicas

• Levantamento da história familiar - Enxaqueca

Cabeça – Exame Físico

• Cabelos: verifique quantidade, distribuição, textura e padrão de perda – Cabelos finos: hipertireoidismo

– Cabelos grossos: hipotireoidismo

– Diminutos grânulos ovoides brancos aderidos aos cabelos: lêndeas

• Couro cabeludo: observe se há descamação, nódulos, lesões – Rubor e descamação podem indicar dermatite

seborreica, psoríase, cistos sebáceos inflamados


• Crânio: observe o tamanho e o contorno geral do crânio, registrando as deformidades, depressões, nódulos ou hipersensibilidade – Aumento do crânio: hidrocefalia ou doença de Paget

óssea

– Hipersensibilidade ou assimetria: trauma

• Pele: registre cor, pigmentação, textura, espessura, distribuição de pelos e presença de lesões – Excesso de pelos faciais em mulheres: hisurtismo

– Acne: comum em muitos adolescentes

Cabeça – Exame Físico • Fácies:


• Fácies:

Olhos - Anamnese

• Iniciar com perguntas abertas do tipo “como está sua visão?”, se o paciente referir alterações, investigue!

• O problema piora em tarefas com foco próximo ou distante?

– Dificuldades a curta distância: hipermetropia ou presbiopia

– Dificuldades a longa distância: miopia

Olhos - Anamnese

• A visão está borrada? O início foi gradual ou súbito? A perda da visão foi indolor ou dolorosa?

– Perda visual unilateral indolor: hemorragia vítrea por diabetes ou traumatismo, degeneração macular, descolamento da retina, oclusão da veia da retina ou da artéria central da retina

– Perda visual unilateral dolorosa: úlcera córnea, uveíte

Olhos - Anamnese

– Perda visual bilateral indolor: investigação de medicamentos capazes de alterar a refração, como colinérgicos, anticolinérgicos e esteroides

– Perda visual bilateral dolorosa: investigação de compostos químicos ou radiação

• O inicio da perda visual bilateral foi gradual? – Sugere catarata ou degeneração macular

Olhos - Anamnese

• Existem pontos na visão que o paciente não enxerga(escotomas)? São fixos ou se deslocam no campo visual?

– Pontos em movimento: corpos flutuantes no vítreo

– Pontos fixos: lesões na retina ou nas vias visuais

• Pesquise a presença de diplopia – em adultos pode ser secundária a lesão no tronco cerebral ou cerebelo, ou fraqueza ou paralisia de um ou mais músculos extraoculares

Olhos – Exame Físico

• Acuidade visual:

Utiliza-se o quadro ocular de Snellen; posicione o paciente a uma distância de 6 metros do quadro; o paciente deve cobrir um dos olhos e ler a menor linha impressa possível. Registre a acuidade visual designada ao lado desta linha

Olhos – Exame Físico • Campos visuais: solicite que

o paciente olhe nos seus olhos, enquanto você retribui o olhar. Coloque as 2 mãos a 60cm ou lateralmente aos ouvidos do paciente. Oriente-o a apontar para os seus dedos logo que os veja, enquanto você desloca os dedos em direção ao olhar conjugado. Repetir este padrão nos quadrantes temporais superior e inferior


• Campos visuais: defeitos nos campos visuais que são total ou parcialmente temporais

Olhos – Exame Físico • Conjuntiva e esclerótica: peça ao paciente para

olhar para cima enquanto você comprime as duas pálpebras inferiores com os polegares, expondo a esclerótica e a conjuntiva. Verifique cor, padrão vascular, nódulos ou edemas

Olhos – Exame Físico • Córnea e cristalino: com iluminação oblíqua,

inspecione a córnea de cada olho quanto à presença de opacificação, registre aquelas observadas no cristalino visualizadas através da pupila

Catarata: opacificação do cristalino; mais comum nos idosos

Olhos – Exame Físico • Pupilas: avalie tamanho, formato e simetria; caso

as pupilas estejam aumentadas (>5mm), diminuídas (<3mm) ou assimétricas, meça-as.

– 20% das pessoas normais apresentam anisiocoria

< 0,5mm. Se as reações pupilares estiverem normais, a anisiocoria e benigna.


• Teste de reação pupilar à luz: solicite ao paciente que olhe para um ponto distante e ilumine obliquamente uma pupila de cada vez:

– Reação direta: constrição pupilar no mesmo olho

– Reação indireta: constrição pupilar no olho oposto

Olhos – Exame Físico • Musculatura extraocular: solicite ao paciente que

acompanhe seu dedo enquanto você o movimenta pelas seis principais direções primordiais do olhar conjugado fixo; trace um “H” no ar


• Musculatura extraocular:

– Na paralisia do VI PC, os olhos preservam a conjugação no olhar conjugado lateral direito, mas não no olhar conjugado lateral esquerdo

Olhos – Exame Físico • Musculatura extraocular:

– Teste de convergência: peça ao paciente que acompanhe seu dedo enquanto você o desloca na direção do dorso do nariz dele. Olhos convergentes normalmente acompanham o objeto até cerca de 5 a 8cm do nariz. Há convergência insatisfatória no hipertireoidismo

Orelhas - Anamnese • Iniciar com perguntas do tipo “como está sua

audição?”. Se há percepção de perda auditiva, esta envolve uma ou duas orelhas? Começou de forma brusca ou gradual? Há sintomas associados?

• Perda condutiva: problemas na orelha externa ou media – Ambientes barulhentos

• Perda sensorineural: problemas na orelha interna, nervo coclear ou em suas conexões com o cérebro – Pacientes têm dificuldade na compreensão da fala,

queixam-se que as outras pessoas balbuciam

Orelhas - Anamnese • Indague a respeito de medicamentos capazes de afetar a

audição – aspirina, AINES, furosemida, entre outros • Queixas de otalgia são comuns. Indague a respeito de

febre, dor de garganta, tosse ou IVAS concomitante – dor sugere otite externa ou quando associada a sintomas de infecção respiratória, otite média; pode também ser dor referida

• Há secreções pela orelha? Associada a dor de ouvido ou traumatismo? – cera extremamente mole, restos celulares de inflamação no canal auditivo podem ser secundários a otite média aguda ou crônica

Orelhas - Anamnese

• Vertigem (percepção de estar rodando) – indica problemas no labirinto, lesões no VIII par craniano

• Zumbido é um sintoma comum, que costuma aumentar em frequência com a idade – Associado a perda auditiva e vertigem sugere doença de Ménière

Orelhas – Exame Físico

• Pavilhão auricular: inspecione o pavilhão e tecidos adjacentes, pesquisando deformidades, nódulos, lesões.

– Na presença de otalgia, secreção, inflamação, desloque o pavilhão para cima e para baixo ( dor à movimentação sugere otite externa aguda), comprima o tragos e pressione a região logo atrás da orelha (hipersensibilidade atrás da orelha sugere otite média)


• Canal auditivo e tímpano: para visualizá-los é necessário o uso do otoscópio. Retifique o canal auditivo, tracione o pavilhão auricular para cima e para trás. Introduza o espéculo no canal auditivo, direcionando-o para baixo e para frente.

Orelhas – Exame Físico • Canal auditivo e tímpano:

– Inspecione o canal auditivo, registrando secreção, corpos estranhos, eritema, edema cutâneo

– Inspecione o tímpano, registrando sua coloração e contorno – o tímpano se apresenta avermelhado e protruso na otite média purulenta


• Acuidade auditiva: examine uma orelha de cada vez.

– Peça ao paciente que tampe uma das orelhas com o dedo. Em seguida, em pé e a uma distância de 30 a 60 cm do paciente, com a boca coberta, cochiche na orelha não ocluída. Se necessário aumente a intensidade de sua voz para um cochicho de média intensidade, um cochicho forte e depois um tom grave, médio e agudo.


• Condução aérea e óssea: procure diferenciar perda auditiva condutiva da sensorineural. É necessário um diapasão de 512 Hz de frequência. Induza uma vibração no instrumento. – Teste de lateralização (teste de Weber): apoie a base

do diapasão na parte superior da cabeça. Pergunte onde ele escuta o som

• Na perda auditiva condutiva unilateral o som é percebido na orelha alterada

• Na perda auditiva sensorineural unilateral o som é percebido no ouvido íntegro


• Condução aérea e óssea: – Compare a condução aérea com a condução óssea

(teste de Rinne): coloque a base do diapasão em vibração sobre o osso mastoide, atrás da orelha e no mesmo nível do canal auditivo. Quando o paciente deixar de escutar o som, aproxime o diapasão do canal auditivo e verifique se o paciente volta a escutar o som

• Na perda auditiva condutiva a CO=CA ou CO > CA

• Na perda auditiva sensorineural a CA>CO

Nariz e Seios Paranasais

Principais sintomas apresentados:

• Rinorreia

• Congestão nasal

• Espirros

• Prurido nasal

• Epistaxe

• Outros sintomas associados: lacrimejamento ocular, desconforto na garganta, prurido ocular e na orofaringe, tosse, cefaléia.


Anamnese

• Qual a cronologia da doença?

• Relaciona-se a contatos ou ambientes específicos?

• Tem alguma alergia conhecida?

• A congestão nasal é uni ou bilateral?

• Que remédios usou até agora? Por quanto tempo? Qual a eficácia?

• Usa outros medicamentos? (ACO, reserpina, guanetidina e álcool)

• Teve sangramentos? (Avaliar localização, gravidade, sintomas associados)


• Trata-se de problema recorrente?

• Tem equimoses ou sangramentos em outras partes do corpo?

• Sintomas apareceram após IVAS?

• Existe dor quando se inclina o corpo pra frente ou odontalgia no maxilar superior?

• Febre ou cefaléia local?

• Hipersensibilidade sobre os seios paranasais?

Exame Físico

Pesquisar:

• Presença de assimetrias ou deformidades nasais

• Presença de obstrução nasal

• Aspecto da mucosa nasal (coloração, presença de edema, sangramento ou exsudato)

Exame Físico

Pesquisar:

•Septo nasal (desvios, inflamação, perfuração)

• Qualquer anormalidades, como úlceras ou pólipos

• Hipersensibilidade dos seios paranasais

• Transiluminação dos seios paranasais

Boca e Garganta


• Dor

• Rouquidão

• Odinofagia

• Presença de lesões

• Sangramento gengival

Boca e Garganta

• Qual a cronologia dos sintomas?

• Teve febre?

• Fez uso excessivo da voz?

• Possui alergias?

• É ou foi tabagista?

• Tem hipotireoidismo?

• Observou gânglios aumentados de tamanho ou dolorosos?

Boca e Garganta

EXAME FÍSICO

• Lábios: coloração, umidade, existência de nódulos, ulcerações ou rachaduras.

• Mucosa oral: coloração, presença de úlceras, placas esbranquiçadas e nódulos.

Boca e Garganta

EXAME FÍSICO

• Gengivas: coloração, edema ou ulceração.

• Dentes: pesquisar se há algum faltando, manchado, com formato alterado, em posição anormal ou amolecidos.

• Céu da boca: cor e arquitetura do palato duro.

Boca e Garganta

EXAME FÍSICO

• Língua e assoalho da boca: simetria da protusão (testa nervo hipoglosso), coloração e textura, presença de regiões esbranquiçadas ou avermelhadas, nódulos ou ulcerações. Está indicada a palpação em pacientes tabagistas e etilistas, acima de 50 anos, principalmente em homens.

Boca e Garganta

EXAME FÍSICO

• Faringe: peça ao paciente que abra a boca e diga “ah”. Se uma boa visualização não for possível, comprima firmemente com um abaixador de língua a região média da língua arqueada . Observe a elevação do palato mole (teste para o nervo vago). Examine palato mole, pilares anteriores e posteriores, úvula, amígdalas e faringe posterior. Observe coloração e simetria, presença de exsudtos, edema, ulceração, hipertrofia amigdaliana.

Pescoço


• Dor

• Bócio

• Aparecimentos de nódulos

• Disfonia

• Disfagia

• Dispnéia

• Globus faringeus

Pescoço

Anamnese

• Qual a cronologia dos sintomas?

• Apresenta intolerância ao frio ou calor?

• Sudorese reduzida ou aumentada?

• Perda ou ganho de peso?

• Tem palpitações?

Pescoço

Exame Físico

• Inspecione para verificar simetria, presença de massas, cicatrizes, glândulas ou gânglios visivelmente aumentados.

Pescoço

Exame Físico

• Gânglios linfáticos: palpe-os com as pontas dos dedos indicador e médio. Observar tamanho, formato, mobilidade, se estão isolados ou fundidos, consistência, presença de dor.

1. Pré-auriculares 2. Auriculares posteriores 3. Occipitais 4. Amigdalianos ou tonsilares 5. Submandibulares 6. Submentonianos 7. Cervicais superficiais 8. Cervicais posteriores 9. Cadeia cervical profunda 10. Supraclavicuares

Pescoço

Exame Físico

• Traquéia: inspecione e palpe a traquéia para avaliação de desvios em relação à linha média.

Pescoço

Exame Físico

• Tireóide: incline a cabeça do paciente um pouco para trás e inspecione a região abaixo da cartilagem cricóide. Peça ao paciente que faça uma deglutição e observe o movimento da tireóide para cima, registrando seu cotorno e simetria.

Pescoço

Exame Físico

• Tireóide: Palpe a tireóide com base nas observações da inspeção. Registre tamanho, formato, consistência, presença de nódulos ou hipersensibilidade. Fazer ausculta se a glândula estiver aumentada.

Pescoço

Exame Físico

• Artérias carótidas e veias jugulares: melhor examinadas com o paciente deitado para o exame cardiovascular. Deve-se ficar atento para distensão venosa jugular e pulsações arteriais muito acentuadas.

propedêutica cabeça e pescoço · investigação de hemorragia subaracnoide ou meningite ......

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