projeto diretrizes demencia no idoso 2009

1Demência do Idoso: Diagnóstico na Atenção Primária à Saúde

Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal

de Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar

condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidas

neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta

a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.

Autoria: Sociedade Brasileira de Medicina de

Família e Comunidade

Academia Brasileira de Neurologia

Demência do Idoso: Diagnóstico naAtenção Primária à Saúde

Elaboração Final: 8 de julho de 2009

Participantes: Ramos AM, Stein AT, Castro Filho ED, Chaves MLF,Okamato I, Nitrini R


2 Demência do Idoso: Diagnóstico na Atenção Primária à Saúde

DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIA:Foram consultadas as bases de dados MEDLINE, por meio do PubMed, abase de dados da Cochrane de Revisões Sistemáticas e o Registro de EnsaiosControlados da Colaboração Cochrane através da BVS. A estratégia de buscafoi baseada em perguntas estruturadas na forma de PICO (Paciente, Intervenção,Controle, Outcome). A sintaxe de busca resultante foi (“Mass Screening ANDDementia AND Primary Health Care”; “Etiology AND Dementia AND PrimaryHealth Care”; “Referral and Consultation AND Dementia”; “Risk Factor ANDPrevention and Control AND Dementia”), Field: All Fields.”Foram encontrados1000 artigos. Em seguida, foram acrescentados os seguintes filtros: Limits:Aged 65+ years, Randomized Controlled Trial, Meta-Analysis, Review, sendoencontrados 183 artigos. Desses, pelo abstract, foram selecionados 75 artigosque foram avaliados em relação a sua força de evidência pela classificaçãodo Oxford Centre for Evidence Based Medicine. Também foram consultadasdiretrizes sobre o assunto. Por fim, foram definidos os artigos que embasaramas recomendações dessa diretriz.

GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência.B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência.C: Relatos de casos (estudos não controlados).D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos

fisiológicos ou modelos animais.

OBJETIVO:Orientar os Médicos de Família e Comunidade no reconhecimento e diagnósticoda demência do idoso.

CONFLITO DE INTERESSE:Nenhum conflito de interesse declarado.



INTRODUÇÃO

A demência pode ser definida como o comprometimentoadquirido da memória associado a um prejuízo em pelo menosuma das outras funções cognitivas da linguagem, gnosias,praxias ou funções executivas, que interferem na capacidadefuncional, desempenho social ou profissional do indivíduo.

Vários estudos avaliaram a frequência de demências empaíses dominantes. Ela varia de 3% aos 70 anos até 20% a30% aos 85 anos, dobrando a cada cinco anos com o aumentode idade. Apresenta grande variação, de acordo com os critériosutilizados para o diagnóstico. No Brasil, a maioria dos dadosnão é muito fidedigna, devido a dificuldades metodológicas nosestudos que foram realizados com esse propósito. A prevalênciavaria de 1,6%, na faixa de 65 a 69 anos, até 38,9%, acima de84 anos, em população de zona urbana do interior de SãoPaulo1(B).

Existem vários tipos de demências: as primárias, que sãodecorrentes de atrofia cortical, sendo o exemplo mais comuma de Alzheimer; as vasculares, que são decorrentes de atrofiasubcortical e com a informação de ataques isquêmicos combreve alteração da consciência e as secundárias que seriamdecorrentes de outras doenças, como hipotireoidismo, AIDS,consumo excessivo de álcool, deficiência de vitamina B12, sífilis,entre outras.

É fundamental uma detalhada história clínica do paciente,confirmada por algum parente, amigo ou cuidador. Odiagnóstico também está baseado em uma avaliação objetivado funcionamento cognitivo e das atividades de vida diárias. Aavaliação cognitiva pode ser feita por testes de rastreamento,que, se houver necessidade, podem ser complementados poroutros testes mais extensos e detalhados. As atividades de vidadiárias básicas, ou instrumentais, podem ser avaliadas porescalas ou questionários aplicados ao familiar, parente oucuidador.



ESTÁ INDICADO REALIZAR ORASTREAMENTO PARA DÉFICIT COGNITIVO

ENTRE OS IDOSOS ATENDIDOS EM ATENÇÃO

PRIMÁRIA À SAÚDE?

Não foi encontrada evidência suficiente pararecomendar ou não o rastreamento rotineiro dedéficit cognitivo entre os idosos assinto-máticos2,3(D). Devido ao ônus que representaum quadro demencial para o paciente e seusfamiliares e na tentativa de melhorar oprognóstico pelo diagnóstico precoce, éfundamental manter um elevado índice desuspeita para quadros demenciais, levando-se emconsideração qualquer declínio funcional e/ouperda de memória. O paciente que apresentaqueixas de esquecimento deveria ser avaliado eacompanhado para observar sua evolução.

Quando seus familiares ou cuidadoresrelatarem declínio cognitivo ou algumprofissional da saúde suspeitar dele, essasobservações deveriam ser valorizadas, tendoindicação a avaliação cognitiva e cuidadososeguimento. Pacientes com déficit cognitivo levedeveriam ser reconhecidos e acompanhados, jáque possuem maior risco para o desenvolvimentode demência. Não foram encontrados estudosque tenham avaliado o custo efetividade dorastreamento para demências em atençãoprimária à saúde2-6(D).

QUAL O MELHOR MÉTODO PARA SE

REALIZAR O RASTREAMENTO DE DÉFICIT

COGNITIVO OU DEMÊNCIAS EM ATENÇÃO

PRIMÁRIA À SAÚDE?

A grande maioria dos testes disponíveis éútil. Nenhum deles é claramente superior ao

outro. Evidências de revisões sistemáticas têmdemonstrado que o Mini Exame do EstadoMental (MEEM) é adequado para a detecçãode demência entre os indivíduos com suspeitade déficit cognitivo. O MEEM tem sidoamplamente aplicado, sendo, portanto, o melhorestudado. A sua acurácia depende da idade e donível educacional do paciente. A utilização deum ponto de corte arbitrário pode conduzir afalso-positivos entre os pacientes com baixosníveis de escolaridade e resultados falso-negativosentre aqueles com elevado nível educacional6-8(D).Os pontos de corte do MEEM para o Brasil, deacordo com o nível de escolaridade, são: 13 paraanalfabetos, 18 para até oito anos de instrução e26 para os com mais de oito anos de escolaridade.A sensibilidade para analfabetos foi de 82,4%,para indivíduos de escolaridade elementar oumédia de 75,6% e para os de alta escolaridade80% e especificidade de 97,5% para osanalfabetos, 96,6% para os de escolaridadeelementar ou média e de 95,6% para os de altaescolaridade9(B).

Entre indivíduos com suspeita clínica dedéficit cognitivo, o MEEM deveria ser usadopara o diagnóstico de demência. Avaliação dacognição é útil tanto para o diagnóstico inicialquanto para o diagnóstico diferencial dedemências10(D).

Existe uma boa correlação (0,7) entre a escalade avaliação das atividades da vida diária com testescognitivos como o Mini-Mental11(B). Essa escalatem como vantagens o fato de ser breve e de fácilaplicação para clínicos no contexto de atençãoprimária à saúde, tanto para o rastreamento quantopara o registro dos efeitos do tratamento e daprogressão da doença de Alzheimer12(B).



Para os indivíduos com suspeita de síndromedemencial, a combinação de uma escalafuncional que avalia atividades da vida diária eum teste cognitivo aumenta a acurácia para odiagnóstico dessa doença em uma populaçãocomo a nossa, ou seja, heterogênea do ponto devista social e cultural. O Clinical DementiaRating (CDR) avalia a cognição e o compor-tamento, além da influência das perdascognitivas na capacidade de realizar adequa-damente as atividades da vida diária. Esseinstrumento pode evitar o viés da utilização dodesempenho populacional como referência, jáque compara cada indivíduo consigo mesmo e éválido para classificar o grau de demência entreos idosos13(D).

A sequência de testes neuropsicológicos queavaliam a cognição e o comportamento, comoo Wechsler Adult Intelligence Scale Revised (Wais-R) e o Consortium to Establish a Registry forAlzheimer´s Disease (CERAD), poderia serutilizada para o diagnóstico de demências,principalmente para os pacientes entre os quaispermanecem dúvidas após a avaliação inicial eque possuem risco elevado para declíniocognitivo. No entanto, o valor adicional dessestestes para pacientes já submetidos a umacompreensiva avaliação por meio deinstrumentos mais simples ainda não está bemdefinido7,10(D).

Para avaliação cognitiva tem sido utilizadoo MMSE, Severe Impairment Battery (SIB) eprincipalmente a subescala cognitiva da escalade avaliação da doença de Alzheimer (ADAS-cog). Para avaliação global do médico sobre oquadro clínico têm sido utilizadas a Clinician’sInterview-based Impression of Change (CIBIC) e

a CIBIC-plus, que também utiliza informaçõesdos cuidadores para avaliar o desfecho global.Para avaliação funcional ou das atividades davida diária têm sido utilizados instrumentoscomo a escala de deterioração progressiva (PDS).Para avaliação das alterações do comportamentoe dos sintomas psiquiátricos têm sido utilizadascada vez mais escalas como NeuropsychiatricInventory (NPI) e o Behavioral Pathology inAlzheimer’s Disease Rating Scale (BEHAVE-AD). Esses testes são muito utilizados emestudos (pesquisas), especialmente para avaliara resposta ao tratamento medicamentoso. Nãosão utilizados por médicos em atenção primáriaà saúde, sendo na maioria das vezes aplicadospor outros profissionais, como psicólogos.

ESTÁ INDICADO REALIZAR A INVESTIGAÇÃO

DE DEMÊNCIAS COM EXAMES

COMPLEMENTARES EM ATENÇÃO PRIMÁRIA ÀSAÚDE?

Existem controvérsias em relação àinvestigação complementar de demências.

Causas reversíveis de demência, comohipotiroidismo e déficit de vitamina B12, sãoraras, representando menos de 1%. Não foiencontrada evidência suficiente para a solicitaçãorotineira de exames como sorologia para sífilisou testes genéticos, já que não se modificou ovalor preditivo do diagnóstico de demência comesses procedimentos14(B).

De acordo com o Consenso Canadense deDemências (CCD), para todos pacientes queapresentam clínica típica de doença deAlzheimer, os seguintes exames laboratoriaisdeveriam ser solicitados: hemograma completo,



hormônio tireoestimulante (TSH), eletrólitosséricos, glicemia e cálcio sérico4(D).

Segundo a Academia Americana deNeurologia, os pacientes com demência deveriamser submetidos apenas a provas funcionais datireóide e vitamina B12. Testes laboratoriais, comofunção hepática, ácido fólico, HIV, sorologia parasífilis, entre outros, só deveriam ser realizados deacordo com a clínica.

Em países em desenvolvimento como oBrasil, a presença de condições mórbidasassociadas é uma situação mais comum do queem países desenvolvidos, justificando avaliaçãolaboratorial mais ampla de causas poten-cialmente reversíveis de demência15(D). Aavaliação compreende: hemograma completo,concentrações séricas de uréia, creatinina, TSH,enzimas hepáticas TGO, TGP, gama GT,vitamina B12 e cálcio. Reações sorológicas parasífilis e sorologia para HIV devem ser solicitadasapenas para os pacientes com idade inferior a60 anos. Não há informação sobre o custo-efetividade da realização desses exames.

Segundo o CCD, em atenção primária àsaúde, exames de imagem, como a tomografiacomputadorizada de crânio (TCC), deveriam sersolicitados apenas em casos atípicos, ou seja,que apresentem um ou mais dos seguintescritérios: idade menor que 60 anos; declíniocognitivo ou funcional de início rápido, em umou dois meses; período inferior a dois anos deduração da demência; trauma cranioencefálicoimportante e recente; sintomas neurológicosinexplicados, como início recente de cefaleiaimportante ou convulsões; história de câncer,especialmente em sítios ou tipos que possamdesenvolver metástases no cérebro; uso deanticoagulantes ou doença da coagulação;

história de incontinência urinária e distúrbioda marcha que podem representar hidrocefaliade pressão normal; qualquer novo sinal delocalização, como hemiparesia ou reflexo deBabinski; sintomas cognitivos atípicos ou nãousuais, como afasia progressiva4(D).

Na maioria dos casos de demência, aressonância magnética (RM) não oferecebenefícios adicionais, quando comparada àTCC. De acordo com a Academia Americanade Radiologia, a RM deveria ser preferida emrelação à TCC, caso uma delas deva serescolhida16(D). A Academia Americana deNeurologia recomenda que todos os pacientestenham uma RM ou uma TCC não contrastadacomo avaliação inicial. O DepartamentoCientífico de Neurologia Cognitiva e doEnvelhecimento da Academia Brasileira deNeurologia recomenda a TCC, ou depreferência a RM, quando disponível, paratodos os pacientes com provável doença deAlzheimer com a finalidade de afastar outrascausas17(D). Para afastar causas potencialmentereversíveis, como hematomas, hidrocefalia eneoplasias, a TCC tem desempenhosemelhante à RM, com mais acessibilidade emenor custo.

Considerando o contexto social e econô-mico de nosso país, da maioria dos pacientesatendidos em atenção primária à saúde e daprópria disponibilidade de recursos, nossaposição é a de seguir a recomendação do CCD.Além disso, em somente 5% dos casos podehaver lesões não sugeridas previamente pelaclínica, sendo questionável a cura ou aresolução de várias delas.

Segundo a Academia Brasi leira deNeurologia e a Academia Americana de



Neurologia, a punção lombar deveria serconsiderada apenas para pacientes comdemência de início antes dos 65 anos,apresentação ou curso clínico atípico, hidrocefaliacomunicante, e ainda qualquer evidência oususpeita de doença inflamatória ou infecciosa dosistema nervoso central15(D). Punção lombar,eletroencefalograma e testes genéticos como adosagem da apolipoproteína E não estãorecomendados como rotina na investigação dedemências3,4,15(D).

No entanto, na solicitação desses examessempre devem ser levados em consideração aslimitações, os recursos disponíveis e os custosdo meio em que nos encontramos.

QUANDO SE DEVE ENCAMINHAR UM

PACIENTE COM DEMÊNCIA PARA NÍVEIS

SECUNDÁRIOS OU TERCIÁRIOS DE ATENÇÃO

À SAÚDE?

A maioria dos pacientes com demênciapode ser avaliada, tratada e medicadaadequadamente por médicos em atençãoprimária à saúde4,7,18(D).

O encaminhamento para um outro nível deatenção em saúde deve ser considerado nasseguintes condições: quando houver dúvidassobre o diagnóstico após avaliação e seguimento,exigência pela família ou paciente de outraopinião, presença de depressão importante, semresposta ao tratamento, falha no tratamentoespecífico para doença de Alzheimer, diante dequadros atípicos ou sugestivos de etiologiasmenos comuns e quando se considerar oaconselhamento genético para a realização deestudos científicos4,7,10(D).

GENÉTICA

A doença de Alzheimer é uma doençaheterogênea, apresentando forma familiar(transtorno autossômico dominante) eesporádica. A esporádica está associada àapolipoproteína E (apoE). O alelo epsilon 4aumenta o risco de doença de Alzheimer emtrês vezes nos heterozigotos e em 15 vezes noshomozigotos19(A). No entanto, assim como aidade, ela ainda é um fator de risco imutável.

ÁLCOOL

Quando consumido exageradamente é umfator bem estabelecido de risco parademências. No entanto, a literatura temdivulgado alguns estudos sugerindo que oconsumo moderado de vinho20(A), ou deoutras bebidas alcoólicas21(A), parece estarassociado com a redução de risco para doençade Alzheimer, embora essa associação aindaseja inconclusiva.

ÁCIDO FÓLICO E VITAMINA B12

Níveis diminuídos de vitamina B12 ou ácidofólico estão associados com aumento dehomocisteína plasmática. Em estudosobservacionais22(B), a hiperhomocisteinemiatem sido descrita como um fator de riscoindependente para acidente vascular cerebral,podendo também ser um fator de risco paradoença de Alzheimer. No entanto, não foramencontradas evidências suficientes em ensaiosclínicos randomizados para o uso de folato evitamina B12 com o objetivo de diminuir ahomocisteína, reduzindo o risco de declíniocognitivo23(D).



ANTIOXIDANTES

Como o estresse oxidativo é um possívelfator patogênico da doença de Alzheimer, temsido sugerido que vitaminas antioxidantes,como C e E, poderiam ter algum efeitobenéfico na redução do dano causado pelabeta-amilóide. No entanto, os resultadosainda são controversos aguardando umadefinição24(D).

DEPRESSÃO E FATORES PSICOSSOCIAIS

As doenças depressivas podem causarsintomas cognitivos, inclusive com manifes-tações em testes psicométricos25(D).

Os pacientes com depressão e déficitcognitivo apresentam maior risco dedesenvolver demência, existindo evidência deque a depressão poderia ser um pródromo oufator de risco para demência26(B). Além disso,ela pode complicar um quadro demencial jáestabelecido. A depressão deveria ser tratadacom as medicações, devendo-se evitar o usode antidepressivos tricíclicos, já que pelos seusefeitos anticolinérgicos poderiam agravar odéficit cognitivo. No entanto, se o pacientejá é portador de doença de Alzheimer, otratamento da depressão não irá melhorar odéficit cognitivo.

Fatores psicossociais, como morar sozinho,baixa atividade, baixa integração social, nuncater casado27(B) e características do trabalho28(B)parecem estar associados com doença deAlzheimer. O estímulo à integração social é umaestratégia interessante de ser aplicada em atençãoprimária à saúde.

BAIXO NÍVEL EDUCACIONAL E TRAUMATISMO

CRANIOENCEFÁLICO

Evidências de estudos epidemiológicossugerem que baixo nível educacional, inferior aseis anos29(B), ou traumatismo cranio-encefálico30(B) podem aumentar o risco dedoença de Alzheimer.

COMPROMETIMENTO COGNITSIVO LEVE

Idosos com comprometimento cognitivo levemostram um prejuízo objetivo na memória(testes com escore de no mínimo 1,5 DP abaixodos seus controles pareados pela idade e níveleducacional), no entanto, não apresentamdeclínio nas atividades da vida diária e nempoderiam ser diagnosticados como portadoresde demência. O acompanhamento dessespacientes mostra taxa de conversão parademência que varia de 1% a 30% ao ano31,32(B).

ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO-ESTERÓIDES

Embora estudos observacionais possam sugerirproteção dos anti-inflamatórios para doença deAlzheimer 33(B), essa condição não foi confirmadapor ensaios clínicos randomizados23(D).Considerando os diversos riscos associados, nãose deve utilizar anti-inflamatórios para tratamentoou prevenção do declínio cognitivo.

TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL

Estudos observacionais sugeriram neuropro-teção estrogênica, que não foi confirmada porensaios clínicos randomizados. Inclusivedemonstrou-se que mulheres tratadas tiveram riscoduas vezes maior de desenvolver declínio cognitivoe demência do que o grupo controle34(A).



BENZODIAZEPÍNICOS

Esse grupo de medicamentos temapresentado resultados conflitantes quanto aorisco do desenvolvimento de déficit cognitivo.Isso provavelmente se deva ao fato de que taisestudos apresentam diferenças metodológicasquanto à exposição e aos desfechos cognitivos.Considerando o seu amplo uso e prescrição, umpequeno aumento no risco de comprometimentocognitivo pode trazer consequências deletériasà saúde35(B).

FATORES VASCULARES

Na fisiopatologia das demências, incluindoa doença de Alzheimer, parecem estar envolvidosfatores vasculares. De modo que fatores de riscocardiovasculares, como hipertensão arterialsistêmica, diabetes, dieta aterogênica, obesidade,elevados níveis de lipídios plasmáticos, quandopresentes na meia idade, parecem estarassociados com maior incidência de

demência36(B). Estudos sobre os efeitos daintervenção terapêutica ou preventiva devem sermelhor avaliados.

POSSÍVEIS FATORES DE RISCO NO INÍCIO DA

VIDA

Há possibilidade de que os quadrosdemenciais apenas se manifestem na velhice,tendo origem décadas atrás. Além disso, algunsestudos sugerem a presença de um componentenão genético da doença de Alzheimer entregêmeos monozigóticos37(D). Dados da literaturasugerem que a doença de Alzheimer resultariade uma complexa interação entre fatoresgenéticos e ambientais durante todo o períodode vida. Então existem estudos tentando verificara correlação de fatores da infância, comocondições perinatais, desenvolvimento cerebrale corporal, condições socioeconômicas,condições ambientais na infância e reservacognitiva com fisiopatologia da doença deAlzheimer38(D).



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